SLOVENSKA STROKOVNA TERMINOLOGIJA NA …sfd.si/modules/catalog/products/prodfile/farmakonapril_2009_copy1.pdf · (pozitivna kultura) endoftalmitis ni bil po-trjen. Vsi testni parametri

1

Nacionalni bilten o zdravilih Farmakonizdajata Slovensko farmacevtsko druøtvoin Slovensko zdravniøko druøtvo v sodelovanju zMinistrstvom za zdravje

Naslov uredniøtva:SLOVENSKO FARMACEVTSKO DRUØTVODunajska 184A, SI- 1000 Ljubljana, SLOVENIAkontaktna oseba: Jelka Dolinartel.: 01 569 26 01fax: 01 569 26 02e-mail: [email protected] urednica: Marija Sollner DolencPomoœnik odgovorne urednice: Matija CevcGlavni urednik: Martin MoæinaŒlani: Milena Bergoœ Radoha, Boøtjan Debeljak,Jurij Fürst, Silvo Koder, Mitja Koønik, Mitja Lainøœak, Aleø Obreza, Janez Preæelj,Barbara Razinger Mihovec, Lovro Stanovnik

Slovensko farmacevtsko druøtvo

Slovensko zdravniøko druøtvo

B I L T E N O Z D R A V I L I H

april 2009 øtevilka 30 ISSN 1318-6426

VSEBINA

Miran ØebeøtjenZdravljenje kroniœnegasrœnega popuøœanja

Borut ØtrukeljMedicinska podobna bioloøka zdravila

Milena Bergoœ RadohaPomembne spremembe informacij o zdravilih

Obreza AleøSlovenska strokovna terminologija na podroœju zdravstva

ZDRAVLJENJE KRONIŒNEGASRŒNEGA POPUØŒANJAdr. Miran Øebeøtjen, dr. med.Kliniœni center Ljubljana, Kliniœni oddelekza æilne bolezni

Obravnava bolnika s srœnim popuøœanjem

Postavitev diagnoze:• Anamneza, telesni pregled, rtg pc,

NT-pro BNP, ultra zvok srca

Sploøni ukrepi:• Prepoznavanje in zdravljenje vzroka

(poslabøanja) srœnega popuøœanja

Nefarmakoloøki ukrepi:• Omejitev soli in tekoœine• Opustitev kajenja in uæivanja alkohola• Navodila glede telesne aktivnosti

Farmakoloøki ukrepi:• Uvajanje zaviralcev ACE ali sartanov

(kontrola retentov in elektrolitov)!• Uvajanje zaviralcev beta adrenergiœnih

receptorjev (kompenzirani bolniki!)• Pouœitev bolnika in svojcev o jemanju

diuretikov (samoodmerjanje!)• Odloœitev o uvedbi zaviralcev aldo -

steronskih receptorjev (specializiranaambulanta)

• Nitrati kot simptomatsko zdravilo

Napredovalo srœno popuøœanje:• Nujna napotitev v specializirano am-

bulanto

Kroniœno srœno popuøœanje je œedaljeveœji epidemioloøki problem v razvitemsvetu. Poveœujeta se njegova pojavnostin razøirjenost, predvsem zaradi stara-nja prebivalstva in vse veœjega øtevilakroniœnih koronarnih bolnikov, kar je po-sledica uspeønejøega zdravljenja aku-tnih koronarnih dogodkov. Obolevnost

in tudi umrljivost bolnikov s kroniœnimsrœnim popuøœanjem sta zelo veliki, inpri bolnikih v tretjem in œetrtem funkcij-skem razredu po Newyorøkemzdruæenju za srce (NYHA) primerljivaali celo veœja kot pri nekaterih malignihboleznih. Obolevnost in umrljivost lahkozmanjøamo s hitrim odkrivanjem, pra-vilno diagnostiko in sodobnim naœinomzdravljenja. Seveda lahko z istimiukrepi tudi moœno izboljøamo kakovostæivljenja bolnikov s kroniœnim srœnim po-puøœanjem. Zdravljenje kroniœnegasrœnega popuøœanja je sestavljeno izsploønih nasvetov in drugih nefarmako-loøkih ukrepov, farmakoloøkega zdra-vljenja, uporabe mehaniœnih naprav inkirurøkih postopkov.

Bolniku moramo razloæiti naravo invzroke njegove bolezni, nauœiti ga pre-poznavati simptome poslabøanja bole-zni in ukrepanja ob njih. Pri zdrav ljenjuz zdravili mu poskuøamo œim bolj na-zorno razloæiti pomen vsakega izmedzdravil, ki jih prejema, naœin jemanja inseveda tudi moæne stranske uœinke. Sve-tovati mu moramo tudi glede primer-nega æivljenjskega sloga, ki naj bizajemal zmanjøan vnos tekoœine in soli,telesno aktivnost, prilagojeno bolniko-vim zmoænostim, in prenehanje kajenja,œe bolnik kadi. Potrebni pa so tudi na-sveti glede preventivnih cepljenj, poto-vanj in uæivanja alkohola. Bolnik, dobropouœen o svoji bolezni, bo namreœ ve-liko bolje in uspeøneje sodeloval prizdravljenju svoje bolezni.

Farmakoloøko zdravljenje srœnega po-puøœanja je v zadnjih letih moœno na-predovalo. Œeprav ni kontroliranihrandomiziranih øtudij, ki bi dokazaleuœinek diuretikov na preæivetje, so to zdra-vila, ki najhitreje lajøajo simptome srœnegapopuøœanja, kot sta dispeja in otekline, injih zato bolniki neredko jemlje jo tudi vprevelikih koliœinah. Predvsem pri bol-nikih z blagim srœnim popuøœanjem pre-

5


Podatki kaæejo, da je pri bolnikih, ki sezdravijo z raptivo, tveganje za PML.Psoriaza je bolezen, ki prizadene ka-kovost æivljenja in povzroœi veliko pro-blemov s socialnega in psiholoøkegavidika, zelo redko pa ogroæa æivljenje.CHMP je zato sklenil, da je tveganje zaPML, ki navadno vodi do resne priza-detosti bolnika ali smrti, nesprejemljivo.Presodil je, da æe sprejeti ukrepi nezmanjøujejo tveganja dovolj, ker ni mo-goœe zanesljivo napovedati, kateri bol-niki in kdaj bodo zboleli za PML.

Zdravilu so zato zaœasno odvzeli do-voljenje za promet. Pridobiti je treba do-volj novih dokazov, na podlagi katerihbo mogoœe zanesljivo doloœiti skupinobolnikov, pri katerih koristi zdravljenjaodtehtajo tveganje.

Priporoœilo zdravnikom:• Zdravniki naj na novo ne uvajajo

zdravljenja z zdravilom raptiva. • Zdravljenja z raptivo naj ne prekinejo

nenadoma, saj lahko bolezen znovaizbruhne ali se poslabøa. Znova najocenijo zdravljenje pri bolnikih, ki sezdravijo z raptivo, da bi zanje do-loœili drugo, najprimernejøe zdrav -ljenje.

• Vse bolnike, ki so se zdravili raptivo,morajo skrbno spremljati, da bi lahkougotovili morebitne nevroloøke simp-tome in simptome okuæb. Uœinki zdra-vila na imunski sistem trajajo pribliænood 8 do 12 tednov.

Lekarniøki farmacevt naj opozori bol-nika, naj se posvetuje s svojim zdra vni-kom glede nadaljnjega zdravljenja.Dobavo zdravila veledrogerijam soustavili, zdravilo, ki je na zalogi v le-karnah in veledrogerijah pa za zdaj nebo odpoklicano, da se bolnikom zago-tovi nemoten prehod na novo zdravilo.

Imetnik dovoljenja za promet z zdravi-lom je dermatologom, ki so vkljuœeni vzdravljenje z raptivo, posredoval infor-macije kot neposredno obvestilo zazdravstvene delavce (DHPC).

Konœno odloœitev o statusu zdravila bosprejela Evropska komisija in bo obve-zujoœa za vse dræave œlanice.

Moksifloksacin (Avelox) – za-radi resnih neæelenih uœinkovzdravilo drugega izboraO resnih neæelenih uœinkih moksifloksa-cina smo v Farmakonu æe pisali. Pov-zetek glavnih znaœilnosti zdravila innavodilo za uporabo sta dopolnjena znovimi informacijami in priporoœiliglede hepatotoksiœnih uœinkov (tveganjeza fulminantni hepatitis, ki lahko pov-zroœi jetrno odpoved) in buloznih koænihreakcij, npr. Stevens-Johnsonovega sin-droma in toksiœne epidermalne nekro-lize. Opisani so dodatni dejavnikitveganja za podaljøanje intervala QTcin dodana stroæja opozorila glede upo-rabe pri zdravljenju kolitisa, poveza-nega s Clostridium difficille. CHMP je vpostopku arbitraæe prouœil vse podatke,ki vplivajo na razmerje med koristjo intveganjem za peroralno obliko moksif-loksacina. Ocenil je, da je moksifloksa-cin uœinkovit pri zdravljenju spodajnavedenih indikacij, vendar zaradi svo-jega varnostnega profila ni zdraviloprvega izbora. Indikacije za uporabomoksifloksacina so usklajene v postopkuarbitraæe.

Avelox, 400 mg, filmsko obloæenetablete se uporabljajo za zdravljenjebakterijskih okuæb pri bolnikih, starih18 let ali veœ:• pri akutnem bakterijskem vnetju ob-

nosnih votlin (ABS), • pri akutnem poslabøanju kroniœnega

bronhitisa (AEKB).Moksifloksacin se uporablja za zdra-vljenje ustrezno diagnosticiranega ABSin AEKB, in le œe uporaba drugih proti-mikrobnih zdravil ni primerna ali jezdravljenje z njimi neuspeøno. Samo vtem primeru koristi odtehtajo tveganja.V kliniœni praksi je npr. velik deleæ pred-pisanih receptov za sinusitis lahko em-piriœen in brez potrditev bakterijskegaizvora. Poleg tega je za vnetje obnos-nih votlin stopnja spontanega okrevanjavisoka, medtem ko je zdravljenje z mok-sifloksacinom lahko povezano z æivljenj-sko nevarnimi tveganji.

• Pljuœnice, pridobljene v domaœemokolju, razen hudih oblik.Moksifloksacin se uporablja le, œeuporaba protimikrobnih zdravil, ki sepriporoœajo za zaœetno zdravljenje teokuæbe, ni primerna.

• Blage do zmerne medeniœne vnetnebolezni (tj. okuæbe æenskih notranjihgenitalij, tudi salpingitis in endometri-tis), brez spremljajoœega tuboovarij-skega ali medeniœnega abscesa. Priblagih do zmernih medeniœnih vne-tnih boleznih zdravila avelox ni pri-poroœljivo uporabljati v monoterapiji,ampak ga je treba zaradi na-raøœajoœe odpornosti bakterije Neisse-ria gonorrhoeae proti moksifloksacinupredpisati v kombinaciji z drugimustreznim protimikrobnim zdravilom(npr. s cefalosporinom), razen œe jemogoœe izkljuœiti prisotnost proti mok-sifloksacinu odporne bakterije Neis-seria gonorrhoeae. Zdravilo jeindicirano za zdravljenje naøtetihokuæb, œe jih povzroœajo bakterije,obœutljive za moksifloksacin.

Indikacije za raztopino za infun-diranje Avelox, 400 mg/250 ml, sonespremenjene. Upoøtevati je treba uradne smernice opravilni uporabi protimikrobnih zdravil.

Avastin (bevacizumab) – po-roœila o hudih vnetjih oœi in sterilnem endoftalmitisu prineodobreni intravitrealni upo-rabi v KanadiBevacizumab je rekombinantno huma-nizirano monoklonsko protitelo, usmer-jeno proti vaskularnemu endotelijskemurastnemu faktorju (VEGF), ki je kljuœnidejavnik vaskulogeneze in angioge-neze. Tako prepreœi bioloøko delovanjeVEGF in s tem zavre rast tumorjev.

Zdravilo se uporablja za zdravljenje:

• metastatskega raka debelega œre- vesa in danke v kombinaciji s kemo-terapijo na osnovi fluoropirimidina;

• metastatskega raka dojk v kombina-ciji s paklitakselom;

• napredovalega, metastatskega ali po- navljajoœega se nedrobnoceliœnega

6


raka pljuœ, ki ga ni mogoœe operirati, pribolnikih, katerih rakave celice nimajoprevladujoœe ploøœatoceliœne histolo-gije, kot dodatek h kemoterapiji, osno-vani na platini;• napredovalega ali metastatskega

raka ledviœnih celic v kombinaciji zinterferonom alfa-2a.

Znano je, da se zdravilo uporablja tudiza sicer neodobreno zdravljenje bolni-kov z vlaæno obliko starostne degene -racije makule (SDM). V Kanadi soporoœali o dveh skupinah primerov sskupaj 25 spontanimi poroœili o neæele-nih dogodkih pri bolnikih, ki so bili zdra-vljeni s serijo B3002B028 ava stina zaSDM. Simptomi so vkljuœevali vnetjeoœi, fotofobijo, zamegljen vid in nitke voœeh’ (opacitates corporis vitrei), pove-zane z blago do zmerno celiœno reak-cijo v sprednjem in zadnjem prekatu zobœasnimi opaæanji fibrina v sprednjemprekatu. V nobenem primeru infektiven(pozitivna kultura) endoftalmitis ni bil po-trjen. Vsi testni parametri za sprostitevproizvodne serije so bili znotraj mej,predpisanih za odobreno uporabozdravila avastin. Vzroœna povezavamed avastinom in zgoraj omenjenimidogodki ni bila ugotovljena in je pred-met nadaljnjih raziskav. Majhno øtevilospontanih poroœil o neæelenih dogodkih,povezanih z intravitrealno uporabo zdra-vila avastin, je bilo prejeto tudi iz drugihdræav, ki pa niso povezani s to serijozdravila avastin.

Roche je o zgoraj navedenih primerih zDHPC obvestil tudi zdravnike v Slovenijiin pri tem opozoril, da:

• uporaba zdravila avastin v oftalmolo-giji ni odobrena in zdravilo ni biloprouœevano za uporabo pri oftalmo-loøkih indikacijah,

• so proizvodni postopek, farmacevtskaoblika in odmerki zdravila razviti po-sebej za onkoloøke indikacije,

• je zdravilo avastin na voljo v sterilniviali za enkratno uporabo in ne vse-buje konzervansov; pri pripravi ali-kvotov zdravila avastin zaintraokularno uporabo iz viale za en-kratno uporabo se lahko zdravilookuæi.

SLOVENSKA STROKOVNA TERMINOLOGIJA NAPODROŒJU ZDRAVSTVAdoc. dr. Obreza Aleø, mag. farm.Fakulteta za farmacijo, Univerza v Ljubljani

Pri vsakdanjem strokovnem delu se napodroœju zdravstvenih ved pogostosreœujemo s problematiko iskanja ustrez-nih slovenskih izrazov, kar je pomem-bno predvsem pri slovenjenju besedil izraznih tujih jezikov. Postav -ljajo sevpraøanja, kateri vir je dovolj verodo-stojen, da si lahko z njim pomagamo,kadar dvomimo, in je priporoœljiv. Vsvojem prispevku bom na kratko pred-stavil tri publikacije, ki so med strokovnoin tudi laiœno javnostjo precej razøirjenein se med seboj uspeøno dopolnjujejo.Pri posameznih geslih sicer obstajajodoloœene razlike, vendar menim, da sopredlagane reøitve v vseh primerih ustre-zne.V medicini priporoœamo uporabo Slo-venskega medicinskega slovarja, ki jeplod dolgoletnega dela øtevilnih stro-kovnjakov in je izøel v tiskani in tudielektronski obliki. Izmed vseh predsta-vljenih virov ima najobøirnejøi geslovnik,ki poleg medicine zajema tudi gesla izsorodnih ved, ki jih pogosto s skupnimimenom oznaœujemo kot biomedicinskevede. Skupina za medicinsko pisanjepri Zdravniøkem vestniku je na domaœistrani Zdravniøkega vestnika pripravilaoæji nabor izrazov, skupaj s predlogi zanjihovo slovenjenje. Stran omogoœa tudipoøiljanje predlogov za nova gesla, kijih bo komisija s predlagatelji obravna-vala in pozneje objavila.V farmaciji je treba omeniti dve publi-kaciji: Formularium Slovenicum in Far-macevtski terminoloøki slovar. Vsa ko letnoSlovensko dopolnilo k Evropski farma-kopeji (Formularium Slovenicum) je plodveœ kot desetletnega dela komisije zapripravo nacionalnega dodatka k Ev-ropski farmakopeji, ki deluje pod okri-ljem Ministrstva za zdravje RS. Vsebujenajpomembnejøe novosti Evropske far-makopeje v posameznem letu, kamor

lahko øtejemo prevode izbranih mono-grafij in zbirnih indeksov slovenskih, an-gleøkih in latinskih imen standardnihizrazov, zdravilnih uœinkovin, pomoænihsnovi, drog, pripravkov iz drog, medi-cinskih pripomoœkov, cepiv, serumov,pripravkov iz krvi in reagentov.Komisija plodno sodeluje tudi z zuna-njimi sodelavci in Inøtitutom za slovenskijezik Frana Ramovøa, Sekcijo za termi-noloøke slovarje pri ZRC SAZU. Plodtega sodelovanja je tudi projekt pripraveFarmacevtskega termino loøkega slo-varja, ki bo predvidoma izøel leta2010. Slovar bo urejen podobno kotdrugi terminoloøki slovarji in bo naenem mestu zdruæeval najpomembnejøagesla iz farmacije, prav tako pa bodovkljuœena nekatera podroœja, ki do zdajniso bila sistematiœno urejena in pred-stavljena, npr. pregled pomoænih snovis øtevilnimi sinonimi.Med strokovnimi terminoloøkimi slovarjivas æelim opozoriti øe na Biokemijski ter-minoloøki slovar, ki ga je pripravila Ter-minoloøka sekcija Slovenskegabiokemijskega druøtva in je dostopenna spletni strani:http://bio.ijs.si/SBD/TerminolSlov_ver01.pdf.V svoji vsebini prinaøa koristne napotkeza slovenjenje izrazov z oæjega po-droœja biokemije. Podroœje zdravstvenih ved se nenehnorazvija, zato se tudi neprestano pojav -ljajo novi strokovni izrazi v tujih jezikih,ki jih moramo sloveniti. Zato mora delokomisij, ki se ukvarjajo s terminologijo,tudi v prihodnje potekati s takønim za-gonom.

Seznam elektronskih naslovov:Slovenski medicinski slovar:Informacije na:[email protected] (potrebno geslo)

Zdravniøki vestnik:http://vestnik.szd.si/ (prost vstop)

Formularium Slovenicum:http://www.formularium.si/ (plaœljiv dostop)

Farmacevtski terminoloøki slovar:v izdelavi (po letu 2010 predvidoma prost vstop)

Biokemijski terminoloøki slovar:http://bio.ijs.si/SBD/TerminolSlov_ver01.pdf

FARMAKON 2009.xp:Layout 1 2.4.09 10:36 Page 1

32


veliki odmerki diuretikov vodijo v po-veœano aktivacijo renin-angiotenzin-aldosteronskega sistema, kar sevedaposlabøa njihovo prognozo. Zato diu-retikov ne smemo nikoli uporabljati kotmonoterapijo srœnega popuøœanja.Najbolje je, œe si bolnik diuretik od-merja sam glede na simptome in znakesrœnega popuøœanja, vendar je zato po-trebna dobra pouœenost bolnikov o na-ravi bolezni in o delovanju teh zdravil.V veœini primerov uporabljamo diuretikezanke, medtem ko so tiazidni diuretikidovolj le pri zelo blagem srœnem po-puøœanju. Hipokaliemija je bila edenpogostejøih stranskih uœinkov, ki pa jezdaj ob razøirjeni uporabi zaviralcevangiotenzinske konvertaze (ACE) zeloredek zaplet zdravljenja. Nevarnejøe jeposlabøanje ledviœne insuficience, pred-vsem ob neustrezno velikih odmerkih.

Zaviralci ACE so temeljno zdravilo prizdravljenju bolnikov s srœnim po-puøœanjem. Poleg tega, da zmanjøajoumrljivost in stopnjo hospitalizacij, iz-boljøajo kakovost æivljenja bolnikov ssrœnim popuøœanjem. Œeprav imajo ra-zliœni zaviralci ACE razliœne farmako-loøke znaœilnosti, je sploøno sprejeto,da je uœinek vseh pribliæno enak, torejlahko govorimo o tako imenovanemclass effektu. Bolj kot vrsta zaviralcevACE je pomembno, da vse titriramo doodmerkov, katerih uœinkovitost so doka-zali v velikih kontroliranih raziskavah pribolnikih s srœnim popuøœanjem, in ne ledo odmerkov, s katerimi doseæemo po-polno ali delno odpravo simptomov inznakov srœnega popuøœanja. Kaøelj kotstranski uœinek zaviralcev ACE se poja-vlja pri pribliæno 10 odstotkih bolnikov.Vendar je lahko to simptom poslabøanjasrœnega popuøœanja in ne stranskiuœinek zaviralcev ACE. Opustitev zavi-ralca ACE, dokler ne ugotovimo, ali jekaøelj posledica poslabøanja bolezni,je nedopustna. Ponavadi se kaøelj po-javlja pri vseh zdravilih iz te skupine,zato je medsebojna zamenjava leredko uœinkovita. Drugi stranski uœinkizdravljenja z zaviralci ACE so øe hipo-tenzija, hiperkaliemija in poslabøanjeledviœne funkcije. Nevarnost hipotenzijeje naj veœja na zaœetku zdravljenja, hi-per kaliemija je pogostejøa pri bolnikih,

ki soœasno prejemajo øe antagoniste al-dosteronskih receptorjev, poslabøanjeledviœne funkcije pa je najbolj nevarnopri bolnikih z obojestransko zoæitvijo led-viœnih arterij, kar je izredno redko. Za-radi vsega tega je treba pri bolnikih ssrœnim popuøœanjem, ki jim uvedemo za-viralec ACE, kontrolirati raven serumskihretentov in elektrolitov enkrat na tedenpo njihovi uvedbi, pozneje pa vsaj na trimesece. Pri bolnikih, ki ne prenaøajo za-viralcev ACE, lahko uvedemo antagoni-ste angiotenzinskih receptorjev (sartani),ki so se pokazali enako uœinkoviti kot za-viralci ACE pri bolnikih s srœnim po-puøœanjem. V nekaterih raziskavah se jekombinacija zaviralcev ACE in sartanovpokazala celo uœinkovitejøa kot sami za-viralci ACE.

Renin-angiotenzin-aldosteronski sistem jetarœa zdravljenja z zaviralci ACE. Ven-dar je pri bolnikih s srœnim po-puøœanjem v veœji meri in bolj zgodajpri poteku bolezni aktiviran simpatiœnisistem. Ta aktivacija se sprva zdi uœin-kovita, predvsem s poveœanjem fre-kvence srca in poveœanjemkontraktilnosti, vendar je dolgoroœnoøkodljiva. Terapija z zaviralci adrener-giœnih receptorjev beta ima tako patofi-zioloøko osnovo, ki se je pri bolnikihtudi potrdila v velikih kontroliranih razi-skavah. V nasprotju z ACE zaviralci, prizdravljenju z zaviralci adrenergiœnih re-ceptorjev beta ne moremo priœakovatikratkoroœnih izboljøanj, saj je ta terapijausmerjena k izboljøanju dolgotrajne pro-gnoze bolnikov s srœnim popuøœanjem.Nasprotno se pri nekaterih bolnikih nazaœetku terapije celo malo poslabøajosimptomi srœnega popuøœanja, kar pane bi smel biti vzrok za opustitev zdra-vljenja s temi zdravili. Pomembno je, daterapijo z zaviralci adrenergiœnih re-ceptorjev beta zaœnemo z zelo majh-nimi odmerki, ki jih moramo postopomapoveœevati do odmerkov, ki so bili uœin-koviti v velikih kontroliranih raziskavah.V teh raziskavah so se kot uœinkoviti po-kazali bisoprolol, metoprolol in karve-dilol. Kaæe se, da je karvediololnekoliko uœinkovitejøi kot drugi zaviralciadrenergiœnih receptorjev beta, vendarimamo zdaj premalo trdnih dokazov,da bi lahko bolnikom s srœnim po-

puøœanjem svetovali le karvedilol. Stran-ski uœinki zaviralcev adrenergiœnih re-ceptorjev beta so predvsembradikardija, hipotenzija, atrioventriku-larni bloki in poslabøanje srœnega po-puøœanja, ki pa je najveœkrat prehodno.

Raven aldosterona je pri bolnikih ssrœnim popuøœanjem, predvsem pri tistihv III. in IV. razredu po NYHA, po-veœana kljub zdravljenju z zaviralciACE. Œeprav je bila na zaœetku kom-binacija spirinolaktona in zaviralcaACE videti kot prenevarna za zdravlje-nje bolnikov s srœnim popuøœanjem, seje izkazala kot uœinkovita, predvsem pribolnikih z napredovalim srœnim po-puøœanjem. V nasprotju z zaviralci adre-nergiœnih receptorjev beta in zaviralciACE so uœinkoviti æe majhni odmerkispirinolaktona. Seveda ga ne smemopredpisovati bolnikom z napredovaloledviœno insuficienco; potrebne so tudiredne kontrole ledviœnih retentov in se-rumskih elektrolitov. Namesto spirino-laktona lahko uporabljamo tudieplerenon, ki je selektivnejøi zaviralecaldosteronskih receptorjev, vendar jezdaj, predvsem zaradi cene, namenjenbolnikom z ishemiœno boleznijo srca insrœnim popuøœanjem, pri katerih so opa-zni stranski uœinki zdravljenja s spirino-laktonom.

Srœni glikozidi delujejo blago iono-tropno, zavirajo sproøœanje renina inpoveœajo delovanje parasimpatiœnegaæivœevja. Njihova uporaba je indici-rana predvsem pri bolnikih s preddvor-nim migetanjem, ne glede na stopnjosrœnega popuøœanja in vrsto disfunkcije.Upoœasnijo odgovor prekatov in iz-boljøajo njihovo delovanje terzmanjøajo pogostost hospitalizacij (tudipri bolnikih s sinusnim ritmom), nimamopa dokazov o njihovem vplivu na iz-boljøanje preæivetja. Stranski uœinki sopredvsem bradikardija, poveœanje stop-

veœjem predoziranju pa tudi zmede-nost, nauzea in motnje vida in tudi tahiin bradikardne aritmije.

Bolniki s srœnim popuøœanjem so bolj iz-postavljeni trombemboliœnim zapletom,predvsem tisti z dilatativno obliko kar-


4


osnovne celiœne linije (master cell bank),nato pa mora vsak izdelovalec pripra-viti svoj tehnoloøki proces in optimiratisvoje stabilnostne øtudije. Naj manjøasprememba v procesu, v medijih, fer-mentorskih pogojih in genotipu celiœnelinije lahko povzroœi spremembo v struk-turi konœne bioloøke rekombinantneuœinkovine, predvsem pri kompleks-nejøih glikoproteinih (eritropoetin, mo-noklonska protitelesa, nekateriinterferoni itd). To se je doslej velikokratpotrdilo v praktiœnih evalvacijah primer-jave rekombinantnih zdravilnih uœinko-vin. Tudi v œloveøkem organizmu sedogaja podobno: molekula eritropo-etina nastane v 14 izooblikah, ki semed seboj razlikujejo po stopnji gliko-zilacije, kar se kaæe v razpolovni dobiin razliœni jakosti.

Na podlagi teh izkuøenj priprave re-kombinantnih zdravilnih uœinkovin je re-gulatorna oblast v ZDA in predvsem vEU doloœila, da na podroœju bioloøkihzdravil ni generikov, ampak so uvedlenov termin v klasifikaciji proizvodnjezdravil: medicinska podobna bioloøkazdravila, skrajøano tudi bioloøko pod-obna zdravila ali kratko v æargonu bio-similarji ang. biosimilars, follow-onbiologics, second entry biologics. Torejgre za novo kategorijo, ki je kvalitativnone moremo primerjati z generiki, sajmora skupina bioloøko podobnih zdra-vil, preden pridobi dovoljenje za pro-met, izkazati zadovoljivo kliniœnoøtudijo, resda na manjøem øtevilu bolni-kov kot originator. Pri eritopoetinih je taøtevilka do registracije vsaj 300 bolni-kov, pri preprostejøem rekombinantnemproteinu inzulina pa bi se regulatroneoblasti zadovoljile s øtevilko 100–120.Øtevilo bolnikov ni popolnoma natanœnodoloœeno, tudi registracijski proces te-melji na principu: »od primera do pri-mera, od koraka do koraka«.

Celoten proces pridobitve dovoljenjaza promet z bioloøko podobnim zdra -vilom poteka po centraliziranem po-stopku na Agenciji za zdravila EMEA vLondonu. Glede predpisov bioloøkopodobnih zdravil lahko trdimo, da je Ev-ropska unija v prednosti predZdruæenimi dræavami Amerike, saj je

EMEA æe leta 2005 in 2006 izdalaprve smernice (CHMP 437/04, Gui-deline on Similar Biological MedicinalProducts;EMEA/CHMP/BWP/49348/2005, Guideline on Similar Biologi-cal Medicinal Products Containing Bio-technology-derived Proteins as activesubstance: Quality Issues; EMEA/CHMP/BMWP/42832/2005, Guidelineon Similar Biological Medicinal Pro-ducts Containing Biotechnology-derivedProteins as active substance: non Clini-cal and Clinical Issues).

V ZDA se na FDA konœuje proces po-stopka za pridobitev dovoljenja za pro-met z bioloøko podobnimi zdravili.Bioloøko podobna medicinska zdravilamorajo torej v procesu registracije pocentraliziranem postopku v EU dokazatiprimerljivo kakovost in uœinkovitost tertudi varnost, kar lahko doseæejo le sod-obne farmacevtske druæbe z najna-prednejøo tehnologijo. Pomanjkljivosti,ki jih kot izvedenci za bioloøka zdravilana EMEA v Londonu opaæamo, so pred-vsem øibkejøa biotehnoloøka tradicijadruæb, ki so vstopile v ta zahteven delproizvodnje najsodobnejøih zdravil,zato je za veœjo varnost uveden na-tanœen farmakovigilanœni naœrt sprem-ljanja neæelenih uœinkov. Po drugi stranije zanimiv podatek, da so se neæeleniuœinki na primer pri eritropoetinu v dvehprimerih pojavili pri originatorjih in nepri bioloøko podobnih eritropoetinih, aso jih orignatorji zaradi izkuøenj indobre farmakovigilance takoj reøili. Topriœakujemo tudi, œe bi se podobnozgodilo bioloøko primerljivemu zdravilu,zato je pozorno spremljanje vseh uœin-kov te skupine zdravil pomembno in po-trebno.

POSEBNA OPOZORILAMilena Bergoœ Radoha, mag. farm.Javna agencija za zdravila in medicinskepripomoœke

Raptiva (efalizumab)zaœasen odvzem dovoljenja za prometZdravilo raptiva vsebuje uœinkovino efa-lizumab (humanizirano monoklonskoprotitelo) in se uporablja za zdravljenjeodraslih bolnikov z zmerno do hudo kro-niœno psoriazo s plaki, ki ne prenaøajoali se ne odzivajo na druga sistemskazdravila, skupaj s ciklosporinom, meto-treksatom in PUVA (psoraleni v kombi-naciji z obsevanjem z ultravijoliœni æarkiA), ali pa je njihova uporaba kontrain-dicirana.

Glede na poroœila o resnih neæelenihuœinkih zdravila, s tremi potrjenimi pri-meri progresivne multifokalne levkoen-cefalopatije (PML) vred, pri bolnikih, kiso zdravilo prejemali veœ kot tri leta, jeCHMP na podlagi pregleda razpo-loæljivih podatkov presodil, da koristizdravila raptiva ne odtehtajo veœ nje-govih tveganj. Zato je predlagalzaœasen odvzem dovoljenja za promet.Progresivna multifokalna levkoencefalo-patija (PML) je redka, napredujoœa, de-mielinizacijska bolezen osrednjegaæivœevja, ki navadno vodi do resne pri-zadetosti bolnika ali smrti. PML povzroœiaktivacijo virusa JC, polioma virusa, kiga ima v latentni obliki do 80 % zdra-vih odraslih ljudi. Aktivacijo navadnopovzroœi le pri imunsko oslabljenih bol-nikih. Dejavniki, ki vodijo do aktivacijelatentne okuæbe, øe niso v celoti pojas-njeni. Poleg pojava PML je bila upo-raba zdravila raptiva povezana tudi zdrugimi resnimi neæelenimi uœinki, sku-paj z Guillain-Barréjevim sindromom terMiller-Fisherjevim sindromom, encefaliti-som, encefalopatijo, meningitisom,sepso in oportunistiœnimi okuæbami(okuæbami, ki se pojavljajo pri ljudeh zoslabljenim imunskim sistemom).

diomiopatije. O veœji uœinkovitosti an-tiagregacijske ali antikoagulantne tera-pije pri bolnikih v sinusnem ritmu in ssrœnim popuøœanjem nimamo podatkoviz velikih kontroliranih raziskav, zato jetem bolnikov ne moremo priporoœatibrez zadrækov. Antiagregacijska tera-pija je seveda indicirana pri bolnikih sspremljajoœo ishemiœno boleznijo srca,periferno okluzivno æilno boleznijo alicerebrova skularno bole znijo. Antikoa-glulantna terapija je potrebna pri bolni-kih z anamnezo trombemboliœnihdogodkov, pri bolnikih s trombom vlevem ventriklu in pri bolnikih atrijsko fi-brilacijo.

Ob napredovanju srœnega popuøœanjase pogosto odloœimo za zdravljenje zzdravili, ki imajo pozitiven ionotropniuœinek kot posledica neposredne stimu-lacije adrenergiœnih receptorjev beta(dobutamin) oziroma inhibicije fosfodie-steraze (milrinon). Dobutamin izboljøakontraktilnost miokarda, vendar poveœatudi frekvenco srca, deluje proaritmo-geno in pospeøuje apoptozo. Ti uœinkivodijo k poveœani porabi kisika v srœnimiøici, tako ta terapija ni primerna pred-vsem za bolnike z ishemiœno miokar-diopatijo. Milrinon ima bolj izraæenevazodilatatorne uœinke kot dobutamin,sicer pa so stranski uœinki enaki. Obezdravili izboljøata kratkoroœno pro-gnozo bolnikov s srœnim popuøœanjem,medtem ko dolgoroœno poveœata nji-hovo umrljivost. V zadnjem œasu pri nasuporabljamo levosimendan, ki ima v pri-merjavi s prej omenjenimi zdravili do-loœene prednosti. Ne vpliva toliko napoveœanje srœne frekvence in s tem nepoveœuje porabe kisika v srœni miøici.Zato je posebej uœinkovit pri bolnikih ssrœnim po-puøœanjem ishemiœne ge-neze. Tudi njegov proaritmogeni uœinekje v primerjavi z zdravili, ki jih upora-bljamo zdaj, mnogo manjøi in s tem jeveliko manjøa tudi moænost motenjritma. Poleg tega ima zdravilo tudi va-zodilatatorne uœinke, ki so pri teh bolni-kih tudi zelo zaæeleni in koristni.Levosimendan je tudi edino zdravilo, prikaterem ni treba opuøœati zdravljenja zzaviralci receptorjev beta oziroma je vkombinaciji z zaviralci receptorjev betaøe bolj uœinkovito. Pri nas nimamo sin-

tetiœnega B natriuretskega peptida, ki seje izkazal kot varno zdravilo v zdrav -lje-nju akutnega srœnega popuøœanja, ra-ziskave o dolgoroœnem vplivu napreæivetje bolnikov s srœnim po-puøœanjem pa øe potekajo.

Vedno bolj se v svetu uporabljajo tudidrugi naœini zdravljenja bolnikov ssrœnim popuøœanjem, med katerimi sonajpomembnejøi vstavljanje biventriku-larnih srœnih spodbujevalcev in defibri-latorjev, mehanska podpora prekata,presaditev krvotvornih matiœnih celic inne nazadnje tudi presaditev srca.

Priporoœena literatura:Störk S, Hense HW, Zentgraf C, Uebelacker I,Jahns R, Ertl G, Angermann CE. Pharmacotherapyaccording to treatment guidelines is associatedwith lower mortality in a community-based sampleof patients with chronic heart failure A prospec-tive cohort study. Eur J Heart Fail. 2008,10:1236–1245.

Patel UD, Hernandez AF, Liang L, Peterson ED,LaBresh KA, Yancy CW, Albert NM, Ellrodt G,Fonarow GC.Quality of care and outcomesamong patients with heart failure and chronic kid-ney disease: A Get With the Guidelines — HeartFailure Program study. Am Heart J. 2008, 156:674–681.

Task Force for Diagnosis and Treatment of Acuteand Chronic Heart Failure 2008 of European So-ciety of Cardiology, Dickstein K, Cohen-Solal A,Filippatos G, McMurray JJ, Ponikowski P, Poole-Wilson PA, Strömberg A, van Veldhuisen DJ, AtarD, Hoes AW, Keren A, Mebazaa A, NieminenM, Priori SG, Swedberg K; ESC Committee forPractice Guidelines, Vahanian A, Camm J, DeCaterina R, Dean V, Dickstein K, Filippatos G,Funck-Brentano C, Hellemans I, Kristensen SD,McGregor K, Sechtem U, Silber S, Tendera M,Widimsky P, Zamorano JL. ESC Guidelines for thediagnosis and treatment of acute and chronicheart failure 2008: the Task Force for the Dia-gnosis and Treatment of Acute and Chronic HeartFailure 2008 of the European Society of Cardio-logy. Developed in collaboration with the HeartFailure Association of the ESC (HFA) and endor-sed by the European Society of Intensive CareMedicine (ESICM). Eur Heart J. 2008, 29:2388–2442.Smernice za diagnostiko in zdravljenje kro-niœnega srœnega popuøœanja, (Slovenska kardio-logija, Letn, III, Suppl 1). Ljubljana: Zdruæenjekardiologov Slovenije, 2007. 26 str.

MEDICINSKA PODOBNA BIOLOØKA ZDRAVILAProf. dr. Borut ØtrukeljUniverza v Ljubljani, Fakulteta za farmacijo

V zadnjih nekaj letih je potekla pa-tentna zaøœita nekaterim pomembnimbioloøkim zdravilom, kot so eritropoetina in b, rastni hormon, inzulin, filgrastim(G-CSF), interferon b itd. Pri sinteznih,strukturno preprostejøih uœinkovinah bipo preteku patentne zaøœite na sveto-vni trg vstopila generiœna zdravila, kimorajo po sprejeti definiciji izkazatiidentiœnost v strukturi, obliki uœinkovinein jakosti. Takøna generiœna zdravilaniso podvræena zahtevnim kliniœnim øtu-dijam, temveœ generik opravi le bioe-kvivalenœne raziskave in se sklicuje nakliniœne podatke originatorja.

V sodobnem svetu je trg izjemno obœut-ljivo reguliran in zdravstveni sistemipodpirajo tako delitev, saj potrebu-jemo inventivno farmacevtsko indu-strijo, ki mora biti dobro zaøœitena spatentnimi pravicami, in tudi sodobnogeneriœno farmacevtsko industrijo, ki zgeneriœnimi zdravili zmanjøuje stroøkezdravil, mora pa izkazovati primerljivokakovost, uœinkovitost in varnost.

Z razvojem tehnologije rekombinantneDNA pa je nastopilo obdobje bioloøkihzdravil, ki se od sinteznih zdravil razli-kujejo po velikosti in kompleksnosti, sajso bioloøka zdravila navadno nekaj sto-krat do tisoœkrat veœja od povpreœnihsinteznih zdravilnih uœinkovin, predvsempa se razlikuje tudi tehnoloøki proces.Medtem ko lahko pri sinteznih zdravilihpo razliœnih tehnoloøkih poteh pridemodo strukturno identiœne zdravilne uœin-kovine, pri bioloøkih zdravilih to ni tako,saj je v sistem bioprodukcije vkljuœenkompleksen celiœni sistem. Ta zdravilase namreœ izdeluje v prokariontskih alievkariontskih celiœnih linijah. Proces iz-delave rekombinantne bioloøke zdra-vilne uœinkovine se zaœne z izdelavo


nje atrioventrikularnega bloka, ob

32








Srœni glikozidi delujejo blago iono-tropno, zavirajo sproøœanje renina inpoveœajo delovanje parasimpatiœnegaæivœevja. Njihova uporaba je indici-rana predvsem pri bolnikih s preddvor-nim migetanjem, ne glede na stopnjosrœnega popuøœanja in vrsto disfunkcije.Upoœasnijo odgovor prekatov in iz-boljøajo njihovo delovanje terzmanjøajo pogostost hospitalizacij (tudipri bolnikih s sinusnim ritmom), nimamopa dokazov o njihovem vplivu na iz-boljøanje preæivetja. Stranski uœinki sopredvsem bradikardija, poveœanje stop-nje atrioventrikularnega bloka obveœjem predoziranju pa tudi zmede-nost, nauzea in motnje vida in tudi tahiin bradikardne aritmije.



4






















32








Srœni glikozidi delujejo blago iono-tropno, zavirajo sproøœanje renina inpoveœajo delovanje parasimpatiœnegaæivœevja. Njihova uporaba je indici-rana predvsem pri bolnikih s preddvor-nim migetanjem, ne glede na stopnjosrœnega popuøœanja in vrsto disfunkcije.Upoœasnijo odgovor prekatov in iz-boljøajo njihovo delovanje terzmanjøajo pogostost hospitalizacij (tudipri bolnikih s sinusnim ritmom), nimamopa dokazov o njihovem vplivu na iz-boljøanje preæivetja. Stranski uœinki sopredvsem bradikardija, poveœanje stop-nje atrioventrikularnega bloka obveœjem predoziranju pa tudi zmede-nost, nauzea in motnje vida in tudi tahiin bradikardne aritmije.



4






















1







VSEBINA



















bulanto





5























6


















1







VSEBINA



















bulanto





5























6


















Documents

SLOVENSKA STROKOVNA TERMINOLOGIJA NA …sfd.si/modules/catalog/products/prodfile/farmakonapril_2009_copy1.pdf · (pozitivna kultura) endoftalmitis ni bil po-trjen. Vsi testni parametri