1

SLIMME ZORG, MINDER ZORG

Een interventieproject: naar op minder formele zorg

Door: Hub Hamers

In 2012 hebben Marian Adriaansen en Hub Hamers een literatuurstudie naar ‘slimme

zorg, minder zorg’ uitgevoerd. Daarin waren we op zoek naar interventies rond

(kwetsbare) senioren om de druk op de intramurale zorg te verminderen. Het onder-

zoek is beschikbaar (download het pdf bestand). In veel regio’s wordt met dit type in-

terventies geëxperimenteerd. In Landerd, een plattelandsgemeente in noordoost

Noord Brabant, is een project gestart, met de zorgcoöperatie in de lead, om integraal

een reeks interventies te implementeren. Interventies, voortkomend uit onze litera-

tuurstudie, op de volgende aspecten:

a. Leefstijl;

b. Vroegtijdige signalering (het onderkennen van unmet needs);

c. De fysieke omgeving;

d. De sociale omgeving;

e. Netwerk- / mantelzorgondersteuning;

f. Casemanagement/coördinatie in thuissituatie;

g. Herstel bij (tijdelijke) kwetsbaarheid (in het ziekenhuis in het bijzonder); en

h. Diverse vormen van tele-zorg, zorg op afstand e.d. (w.o. domotica).

Diverse zorginstellingen waaronder BrabantZorg en Pantein, ook samenwerkend bin-

nen Samen in Zorg ( http://sameninzorg.nu/ ), werken aan de implementatie mee.

Daarin worden ook bijdragen gevraagd van de 1e. lijnszorg, van de welzijnsinstellin-

gen, van de woningcorporaties en van de gemeente. Maar centraal staat het betrekken

en activeren van burgers, senioren in het bijzonder. Vanuit de HAN wordt expertise

vanuit verschillende lectoraten ingebracht, ook in een koppeling aan het Center of Ex-

pertise ‘Krachtige Kernen’ (Zie: http://specials.han.nl/sites/krachtigekernen/ ).

2

Slimme zorg, minder zorg Terugdringing AWBZ gefinancierde zorg In opdracht van BrabantZorg / Pantein / Coöperatie VGZ

Nijmegen, februari 2012

Lectoraat Innovatie in de care

dr. Marian Adriaansen

Lectoraat Management van Zorg en Dienstverlening

dr. Hub Hamers

Hoge School van Arnhem en Nijmegen

Faculteit Gezondheid, Gedrag en Maatschappij

dr. ing. Hub Hamers/ dr. Marian Adriaansen

Kenniskring Zorg

Postbus 6960

6503 GL Nijmegen

T: +31 (0)24 3530464

M: +31 (0)6 54780268

E: hub.hamers@han.nl

I: www.han.nl

HAN onderzoek

1. Inleiding

De mede met de dubbele vergrijzing samenhangende sterke groei van de collectieve

lasten vraagt om een transitie in de organisatie van de ouderenzorg in Nederland. Om

3

de duurzaamheid van ons stelsel te borgen wordt nu al op veel plekken ingezet op

slimmere zorg, zoals het streven naar productiviteitsverhoging door zorg op afstand, E

Health, etc.. Maar ook wordt gestreefd naar ‘minder zorg’, door bijvoorbeeld te sturen

op meer ondersteuning vanuit de mantelzorg, het bevorderen van de fysieke en socia-

le veiligheid in de eigen woonomgeving. Kortom het komt erop neer “meer met min-

der” of positief geformuleerd “slimme zorg” te realiseren, niet alleen vanwege de kos-

ten maar ook omwille van het voorkomen van ernstige problemen op de arbeidsmarkt

en het bevorderen van kwaliteit van leven door directer aan te sluiten bij de wens van

het merendeel van senioren.

In het kader van de activiteiten ten aanzien van Zorgalliantie.nu! is een verzoek bij de

HAN binnengekomen met betrekking tot het ontwikkelen van ‘slimme zorg, minder

zorg’. Het betreft een verzoek van BrabantZorg, Uvit/Zorgkantoor en Pantein een on-

derzoek uit te voeren met als oorspronkelijke dubbele vraag:

1. Welke indicatoren spelen een bepalende rol bij langer uitblijven van AWBZ gefi-

nancierde zorg of het afnemen van een minder groot volume?

2. Wat is de financiële en maatschappelijke waarde van deze indicatoren?

Deze eerste vragen zijn als volgt geherformuleerd: 1. Welke variabelen spelen een rol bij het uitstellen dan wel reduceren van (beroep

op) AWBZ gefinancierde (intramurale) zorg?

2. Welke van deze variabelen zijn te beïnvloeden (te manipuleren)? 3. Welke is – in dit kader – de kracht van deze (manipuleerbare) variabelen? 4. Welke zijn de (ook financiële) consequenties van het interveniëren op deze varia-

belen?

De eerste drie vragen kunnen in eerste instantie door middel van literatuurstudie be-

naderd worden. Op basis daarvan zou met het opstellen van een mBC (maatschappe-

lijke Business Case) de vierde vraag beantwoord moeten kunnen worden. Binnen een

dergelijke benadering blijft er de nodige onzekerheid, overigens eigen aan de mBC

systematiek uitgevoerd op basis van secundair (veelal geschat) materiaal. Definitief

uitsluitsel biedt een (quasi) experimentele onderzoeksbenadering, een opzet – direct

aansluitend op de literatuurstudie – die een relatief lange doorlooptijd vergt.

Hier rapporteren wij onze bevindingen naar aanleiding van een literatuurstudie, erop

gericht de eerste drie onderzoeksvragen te beantwoorden.

2. Voorlopige literatuurbevindingen

Op basis van parate kennis vanuit beide lectoraten hadden wij vooraf al aangegeven

dat de literatuur de volgende factoren in een (causale) relatie met het wel / niet be-

roep doen op (AWBZ gefinancierde) (intramurale) zorg vermeldt:

o Individuele kenmerken:

- Mate van welbevinden/geluk van de cliënt

- Mate van ervaren autonomie van de cliënt

- Inkomsten (SES)

- (Co)morbiditeit

- Sociaal demografische kenmerken zoals burgerlijke staat, geslacht, e.d.

- Sociaal netwerk

o Omgevingskenmerken:

- Aanwezigheid en kwaliteit/inzet mantelzorg

- Woonomgeving (fysiek, toegankelijkheid, ervaren veiligheid, etc.)

o Wet- en regelgeving:

4

- Opvattingen over mantelzorg (gebruikelijke zorg)

- Inrichting van de WMO

o (Succesvolle) interventies:

- Succesvolheid van preventieve maatregelen passend bij verschillende doel-

groepen (jonge ouderen/oude ouderen/actieve ouderen/fragiele ouderen)

- Geïntegreerde aanpak, casemanagement, e.d.

Al in 1973 presenteerde Andersen een conceptueel model waarin gezondheidsgedrag

een functie is van (ziekte) pre-dispositionerende factoren, factoren die van doen heb-

ben met de beschikbaarheid van aanbod en behoefte. Dit model is lang en door veel

auteurs gebruikt en is zo het basismodel waar het denken over zorggebruik start. We

halen hier een recente studie (Miller, et al., 2010) aan en nemen het door hen ge-

bruikte model hier over.

Figuur 1: Anderson’s Behavioural Model1

Population Characteristics

Predisposing Enabling Need

Health Utilization

- Institutionalization

- Hospitalization

Outcomes

- Functional Impairment

- Mortality

Uiteraard is bovenstaand basismodel verder uit te werken en voor specifieke catego-

rieën te verfijnen. Zo is in de SCP publicatie ‘kwetsbare ouderen’ door van Campen en

zijn medeauteurs (2011) een conceptueel model specifiek voor kwetsbare ouderen op-

gesteld, waarbij zij kwetsbaarheid als volgt definiëren: “Kwetsbaarheid bij ouderen is

een proces van het opeenstapelen van lichamelijke, psychische en/of sociale tekorten

in het functioneren dat de kans vergroot op negatieve gezondheidsuitkomsten (func-

tiebeperkingen, opname, overlijden).” (Ibid, p. 45) Deze definitie is geoperationali-

seerd in de vorm van een eenvoudig af te nemen instrument (de TFI, de Tilburg Frailty

Indicator; ibid. p. 46); het op een rij zetten van mogelijke definities van frailty maakte

onderdeel uit van het promotieonderzoek van Gobben. In Nederland zijn er in 2010

naar schatting 700.00 kwetsbare ouderen; dit aantal loopt in 2030 op tot 1 miljoen

(Ibid, p. 80), een kleinere groei dan je op basis van demografie zou verwachten. Het

aandeel kwetsbare ouderen op het totaal van alle ouderen wordt dus minder dan voor-

heen verwacht (25% in plaats van 27%) Dit hangt vooral samen met het toenemende

opleidingsniveau (Ibid p. 80).

Natuurlijk ligt er een empirische en conceptuele relatie tussen kwetsbaarheid en het

gebruik van voorzieningen, waaronder een opname in een verzorgings- of verpleeg-

huis. Hieronder het conceptuele model (overgenomen van Gobbens, et al., 2010), als

model ook opgenomen in het hierboven genoemde SCP rapport.

Figuur 2: Conceptueel model van kwetsbaarheid

1 Uit Miller, et al., 2010, p. 270; zij citeren Gelberg, Andersen & Leake (2000).

5

leeftijd -- leeftijd - leeftijd -

Gezondheids- Voorkomen / Verminderen van Voorkomen /

bevordering en uitstellen van kwetsbaarheid uitstellen van

preventie kwetsbaarheid ongewenste

uitkomsten

Levensloop- ziekte(n) Lichamelijke kwetsbaarheid Ongewenste

determinanten vermindering van uitkomsten

- leeftijd - voeding beperkingen

- gevolgd onderwijs - mobiliteit

- inkomen vermindering - lichamelijk actief zijn

- geslacht van fysiologische - kracht

- etniciteit reserve - uithoudingsvermogen

- burgerlijke staat - evenwicht gezondheidszorg-

- leefomgeving - zintuiglijke functies gebruik

- leefstijl

- levensgebeurtenissen

- biologische / genetische

factoren Psychische Sociale

kwetsbaarheid kwetsbaarheid sterfte

vermindering van: vermindering van:

- cognitie - sociale relaties

- stemming - sociale steun

- coping

3. Te manipuleren variabelen

Van eerder genoemde variabelen is maar een deel te ‘manipuleren’; leeftijd, SES en

persoonskenmerken zijn nu eenmaal niet of nauwelijks te veranderen. Interventies op

het vlak van aanbod en de structuur daarin zijn wel mogelijk. Wanneer deze interven-

ties invloed hebben op bijv. ervaren fysieke of sociale veiligheid, ervaren autonomie en

welbevinden zullen deze in het verlengde daarvan effect hebben op het beroep op

formele zorg.

Deze algemeen geformuleerde hypothese wordt in de beleidspraktijk van alledag voor

waar gehouden. Veel initiatieven op het vlak van wonen, welzijn en thuiszorg zijn ge-

grond in deze redenering; initiatieven die veelal in een ketenbenadering met woning-

corporaties, gemeenten, welzijns- en zorginstellingen opgepakt worden. Ook het intro-

duceren van casemanagement bij (beginnende) dementie en de herintroductie van de

‘wijkzuster’ past in dit type interventies met een veronderstelde positieve uitkomst. In

deze gedachtegang past het ook domotica te introduceren inclusief

spreek/luisterverbindingen, e-health, het leveren van allerhande diensten, de investe-

ring in sociale gemeenschappen, etc. Op diverse plekken in het land worden op dit ge-

bied maatschappelijke Business Cases (mBC) uitgeschreven, ook om te tonen welke

kosten/baten er zijn, en waar deze gemaakt worden c.q. terechtkomen.

Kortom, denkend aan interventies liggen er diverse opties om het beroep op collectief,

AWBZ gefinancierde zorg uit te uitstellen of te reduceren. We kunnen het conceptueel

model m.b.t. kwetsbaarheid volgend, interventies aangrijpen op ‘levensloopdetermi-

nanten’, liefst op een zo jong mogelijke leeftijd. In de populatie senioren kan ‘ge-

stuurd’ worden op leefomgeving, maar zeker ook op leefstijl. Ook is denkbaar rondom

‘levensgebeurtenissen’ interventies te organiseren, bijvoorbeeld rondom een acute zie-

6

kenhuisopname. Het streven is dan om tijdelijke kwetsbaarheid daadwerkelijk tijdelijk

te doen zijn. Verder zijn er een reeks preventieve interventies mogelijk op het vlak van

lichamelijke, psychische en sociale kwetsbaarheid. De veronderstelling hierbij is dat

vroegsignalering een positief effect op kwaliteit van leven heeft en dat dit de afhanke-

lijkheid van (formele) zorg vermindert.

We presenteren de bevindingen van onze literatuurstudie langs mogelijke ‘interventie-

lijnen’ betreffende levensloopdeterminanten, in het bijzonder gericht op leefomgeving

en leefstijl en gericht op de verschillende vormen van kwetsbaarheid.

Voordat we deze exercitie doen, gaan we in op macroverbanden tussen populatieken-

merken, het macro aanbod aan voorzieningen en het (dreigend) gebruik van (gezond-

heidszorg)voorzieningen. Deze bevindingen zijn voor een belangrijk deel gebaseerd op

studies die gebruik maken van geaggregeerde data.

4. Aanpak

Primair is via Pubmed is gezocht, aanvankelijk via zoektermen als: admission in nurs-

ing home, admission risk, elderly, care homes for elderly, institutionalization, nursing

home placement, nursing home admissions, systematic review, old age, NHA (nursing

home admission). Vervolgens ook op zoektermen als frailty (seniors) en case ma-

nagement om specifieke literatuur in beeld te brengen. Daarna is de literatuurlijst

aangevuld met enkele ontbrekende (ook en vooral Nederlandse) publicaties door mid-

del van de reeds genoemde SCP publicatie over kwetsbare ouderen. Uiteindelijk is een

groot aantal titels teruggebracht tot ca. 50 publicaties die ten behoeve van het litera-

tuuronderzoek inhoudelijk verwerkt zijn.

5. Bevindingen

Uit het al aangehaalde SCP rapport (van Campen, red., 2011) weten we dat van de

meeste kwetsbare 65-plussers, circa 550.000 senioren (van de in totaal 700.00 kwets-

bare ouderen in Nederland), zelfstandig wonen; de rest verblijft in een verzorgingshuis

of in een verpleeghuis. Driekwart van alle verzorgingshuisbewoners en vrijwel alle ver-

pleeghuisbewoners kunnen volgens de gehanteerde definitie van kwetsbaarheid als

kwetsbare ouderen worden beschouwd. Fysieke en psychische kwetsbaarheid gaan

vaak samen (Ibid p. 99).

Het blijkt dat kwetsbare ouderen een twee- tot driemaal grotere kans hebben binnen

drie jaar te overlijden dan de groep niet-kwetsbare ouderen. Kwetsbare ouderen zijn

vaker hoogbejaard, vrouw of alleenstaand en ze komen vaak uit lage sociaaleconomi-

sche klassen (Ibid p. 88). Doorslaggevend voor hun kwetsbaarheid is het hebben van

meer dan een aandoening en problemen bij beweging en het leiden van de eigen huis-

houding.

Uit deze recente SCP studie blijkt dat de kans dat zelfstandig wonende kwetsbare 65-

plussers in een verzorgingshuis/verpleeghuis worden opgenomen tot zes keer zo groot

is als bij niet-kwetsbare ouderen (Ibid p. 101). Deze uitkomst is gecontroleerd voor

leeftijd, sekse en opleiding. Langdurige fysieke kwetsbaarheid blijkt een krachtige

voorspeller van een opname en van overlijden, onafhankelijk van psychische en sociale

kwetsbaarheid (Ibid p. 103). Lichamelijke en psychische kwetsbaarheid hangen sa-

men. Dit geldt ook in geringere mate voor psychische en sociale kwetsbaarheid. Psy-

chisch kwetsbare mensen hebben een grote kans op opname en op overlijden (Ibid p.

116); ook als deze vorm van kwetsbaarheid tijdelijk is. Sociale kwetsbaarheid alleen is

geen voorspeller voor opname; wel draagt het bij aan een vergrote kans op overlijden,

7

maar deze relatie lijkt indirect te zijn (via een hoge leeftijd, mede samenhangend met

een psychische kwetsbaarheid) (Ibid p. 133).

De SCP auteurs achten het waarschijnlijk dat met een vroegtijdige signalering door

huisartsen en andere hulpverleners van (verslechtering van) lichamelijke, psychische

en sociale problemen opname in een intramurale voorziening voorkomen kan worden.

Ook wordt in deze studie aandacht gevraagd voor het verschijnsel van tijdelijke

kwetsbaarheid; herstel daarvan blijkt mogelijk, ook op hoge leeftijd. Dit is vooral van

belang omdat ook tijdelijke kwetsbaarheid een positief verband heeft met overlijden

en opname, maar tijdelijk blijkt daadwerkelijk tijdelijk te kunnen zijn. Dit alles roept

om (beleidsmatige) aandacht voor (kwetsbare) ouderen, juist om kwetsbaarheid te

voorkomen, herstel te bevorderen bij tijdelijke kwetsbaarheid en zo de overlevings-

kansen te doen toenemen en opname in een zorginstelling te voorkomen dan wel uit

te stellen (Ibid p.91).

Het SCP rapport baseert zich deels op eerdere (ook buitenlandse) onderzoeken. Veel

van de data zijn echter afkomstig uit diverse Nederlandse bronnen, zoals bijvoorbeeld

uit de LASA studie.

Het lijkt ons verstandig eerst in de breedte onderzoeksbevindingen in ogenschouw te

nemen. Er is veel onderzoek gedaan in de vorm van zogenoemd secundaire analyse,

veelal op basis van reeds bestaand en geaggregeerd materiaal. Immers, het verrichten

van onderzoek op basis van geaggregeerde data is om meerdere redenen aantrekke-

lijk, in het bijzonder vanwege de betrouwbare, periodiek, continue aanwezigheid van

dergelijke data, die bovendien veelal al voor andere doeleinden verzameld zijn. Nadeel

is het gevaar dat er verkeerde conclusies worden getrokken die samenhangen met het

aggregatieniveau (in het bijzonder ecological fallacy).

Er blijken desondanks verschillende interessante studies uitgevoerd te zijn. Zo is in

2007 een studie (Muramatsu, et al., 2007) verschenen waarin het risico op een opna-

me in een verpleeghuis voor oudere Amerikanen werd bepaald in relatie tot de inzet

per staat op ‘home- and community-based services” (HCBS). De resultaten wijzen uit

dat het een goede investering lijkt om alternatieven in de thuissituatie te bieden met

het oog op het voorkomen van een opname. De onderzoekers bepleiten nader onder-

zoek op het niveau van individuele senioren.

Een vergelijkbare studie werd recent gepubliceerd (Miller, et al., 2011) waarbij op het

niveau van (Amerikaanse) staten bekeken is wat de relatie is tussen het gebruik van

verpleeghuizen enerzijds en kenmerken van het aanbod anderzijds. In het analysemo-

del zijn daarnaast sociaal demografische kenmerken meegenomen. Ook in deze studie

wordt geconstateerd dat een grotere investering in ‘home- & community-based servi-

ces’ geassocieerd is met een lager gebruik van verpleeghuiszorg. Sociaal demografi-

sche kenmerken en de prevalentie van chronisch zieken blijken eveneens geassocieerd

met gebruik van verpleeghuiszorg.

In een onlangs verschenen studie (Shapiro, et al., 2011) heeft men ook gebruik ge-

maakt van voor andere doeleinden opgeslagen data. Binnen dit onderzoek heeft men

echter een interventie- en een controlegroep kunnen samenstellen en de data op indi-

vidueel niveau kunnen analyseren. Hierbij heeft de (65 plus) interventiegroep kunnen

profiteren van thuis- en gemeenschapsvoorzieningen in tegenstelling tot de controle-

groep. Vervolgens zijn de personen in beide groepen gevolgd en is hun zorgconsump-

tie vastgesteld. De veronderstelde relatie blijkt vooral aanwezig met betrekking tot in-

tramurale zorg (nursing home); besparing op andere medische kosten als bijvoorbeeld

artsbezoek, medicatie en langdurige thuiszorg, kunnen niet overtuigend aangetoond

worden.

Op dit gebied zijn meerdere reviews uitgebracht, bijvoorbeeld door Miller et al.

(2000). In deze studie worden de data uit 78 publicaties bij elkaar gebracht. Hieruit

8

blijkt dat fysiek functioneren, ziektelast en eerdere ziekenhuisopnamen de sterkste

voorspellers zijn.

Ook de al vaker aangehaalde SCP studie rapporteert dat de internationale literatuur

aantoont dat woon- en zorgvoorzieningen een tehuisopname kunnen voorkomen, hier-

bij verwijzend naar een onderzoek uit 2001 (Gitlin, et al., 2001). Een ander voorbeeld

is van recente datum, van de hand van Luppa en zijn collega’s (Luppa, et al., 2010).

Deze auteurs stellen dat de resultaten laten zien dat voorspellers van opname in een

verpleeg- of verzorginshuis voornamelijk betrekking hebben op cognitieve en functio-

nele verslechtering, een gebrek aan ondersteuning en tekort aan assistentie bij ADL

(activiteiten van het dagelijks leven), waarbij zij overigens stellen dat er behoefte is

aan een meer theoretische onderbouwing van risicomodellen. Ook Chen & Thompson

(2010) onderkennen enkele belangrijke ondersteunende factoren als succesfactoren, in

het bijzonder vormen van thuis- en community-based dienstverlening. Uit hun empi-

risch materiaal komt naar voren dat het inzetten van betaalde hulpkrachten bij ADL,

persoonlijke verzorging en een bewust oog voor (nog niet ingevulde) behoefte van se-

nioren bescherming tegen opname bieden. (Ibid, p. 267) Deze beide laatste studies

zijn gebaseerd op het volgen van cohorten.

Diverse auteurs hebben intensief onderzoek gedaan naar de rol van de burgerlijke

staat en de kans geïnstitutionaliseerd te worden als senior. Zo concludeert Martikani-

nen (2008) voor Finland dat alleen wonende mannen onafhankelijk van o.a. leeftijd

70% meer kans hebben te worden opgenomen. Voor vrouwen wordt een percentage

van 29% genoemd. Een deel van de verklaring kan gevonden worden door o.a. SES,

inkomen en huisvesting in de analyse te betrekken. De overall conclusie is dat de

combinatie van dergelijke variabelen ca. 35% van het verschil in risico op institutiona-

lisering verklaart; het hebben van een echtgenoot/echtgenote draagt het meeste bij

en blijkt uiterst opnamevoorkomend, voor zowel vrouwen en mannen. Overigens blijkt

dit veel minder op te gaan voor situaties waarin men samenwoont zonder gehuwd te

zijn omdat men dan mogelijk makkelijker uit elkaar gaat (Moustgaard & Martikainen,

2009). Een hoger risico op een scheiding betekent vervolgens dat samenwonenden

vaker de kans lopen om potentiële steun en zorg door de partner te verliezen. De

vraag is in hoeverre deze bevindingen ook voor de Nederlandse situatie gelden; wij

vermoeden dat de situatie hier niet zoveel anders zal zijn.

McCann, et al. (2011) hebben in Ierland onderzoek gedaan naar de relatie tussen

huishoudensamenstelling en (blijvende) intramurale opname. En ook uit deze studie

komt naar voren dat senioren die alleen wonen het grootste risico lopen om opgeno-

men te worden in vergelijking met gehuwden. De aanwezigheid van kinderen in de

woning verminderde dit risico aanmerkelijk, vooral bij gehuwde senioren.

In het eerder aangehaalde artikel van Chen (2010) worden in een longitudinaal onder-

zoek waarbij ouderen zes jaar zijn gevolgd, de relaties beschreven tussen persoonsge-

bonden factoren, het gebruik van diverse vormen van dienstverlening in de samenle-

ving en het uiteindelijk zelfstandig blijven wonen. Vervolgens blijkt uit diverse (vooral

Amerikaanse) studies dat kosten bespaard kunnen worden via het terugbrengen van

het aantal intramurale dagen door diverse vormen van dienstverlening in de samenle-

ving (zie o.a. aanvullend op boven aangehaald onderzoek: Shapiro, et al., 2011 en

Ouslander, et al., 2011).

Een ander thema is de voorspelbaarheid van opname in de intramurale ouderenzorg

c.q. het teruggaan naar een t(e)huissituatie na opname in een ziekenhuis. Hierover

rapporteerden o.a. Gehlbach, et al. (2011), in een studie naar patiënt gerelateerde

factoren bij ontslag uit een ziekenhuis naar een zorgvoorziening. Opname werd ver-

9

oorzaakt door een ernstige ziekte. Veel ernstig zieke patiënten worden naar andere ca-

re voorzieningen geplaatst in plaats van naar huis te gaan na ontslag uit een zieken-

huis. Daarbij blijken naast ademhalingsproblemen vooral cognitieve en neuro-

musceloskeletale beperkingen een rol te spelen. Deze studie heeft in feite alleen klini-

sche variabelen meegenomen en doet geen uitspraken over de mogelijke rol van ande-

re (sociale, sociaal psychologische) factoren. Een enigszins vergelijkbaar onderzoek

met globaal dezelfde bevindingen is van Goodwin, et al. (2011). In Nederland is recent

onderzoek rondom deze vraagstelling uitgevoerd door Buurman-van Es (met behulp

van het DEFENCE model) (2011) en Hoogerduin (2010). Beide onderzoeken vertrok-

ken vanuit de veronderstelling dat screening bij opname van alle opgenomen ouderen

boven een bepaalde leeftijd, leidt tot vroegtijdige herkenning van risico’s op functie-

verlies en tot een verbeterde nazorg. Het initiatief tot deze interventie ligt in het zie-

kenhuis. Deze veronderstelling blijkt te kloppen; vroegtijdige signalering leidt tot min-

der opnamen in de ouderenzorg na een ziekenhuisopname en tot een passend

(hulp)aanbod in de thuissituatie. Dit is een voorbeeld hoe tijdelijke kwetsbaarheid kan

worden omgebogen.

Deze onderzoeken en reviews overziend, kunnen we enkele voorlopige conclusies trek-

ken. In de eerste plaats is er als verwacht een duidelijke relatie tussen morbiditeit

(ziekte, fysiek of psychische beperkingen/handicaps) en intramurale opname in de ou-

derenzorg. Maar er blijken ook diverse andere factoren een rol te spelen, vooral be-

schermend en ondersteunend van karakter. Dat kan op een heel persoonlijk niveau

liggen (burgerlijke staat, inwonende kinderen) of in de vorm van collectieve voorzie-

ningen thuis en/of in de wijk. Daarnaast komt uit diverse studies naar voren dat ener-

zijds het ontstaan en voorkomen van morbiditeit en anderzijds het kunnen omgaan

met ziekte en beperkingen (coping) niet at random verdeeld is: vooral het opleidings-

niveau en de SES lijken met betrekking tot zowel het ontstaan als ook de omgang met

reeds ontstane kwetsbaarheid relevante factoren.

Kortom, de voorlopige conclusie is tweeledig. Enerzijds doemt een complex model op

waarmee (causale) relaties tussen achterliggende persoonsgebonden variabelen, het

ontstaan van morbiditeit en het omgaan daarmee (inclusief het feitelijk gebruik van

(zorg)voorzieningen) beschreven kunnen worden. Anderzijds blijken er zeker moge-

lijkheden op verschillende manieren en op verschillende momenten in het leven van

ouder wordende burgers zo te interveniëren, dat een uitstel dan wel een afstel van een

intramurale opname gerealiseerd kan worden. Een verdere zoektocht naar relevante

relaties lijkt zinvol om zo meer diepgaand zicht te krijgen in deze complexiteit; daarin

ontkomen wij er niet aan af en toe terug te grijpen op enkele al hiervoor gepresen-

teerde studies. Om daar grip op te houden hanteren wij het conceptuele model als op-

genomen in de SCP studie als uiteindelijk in te vullen schema.2

Levensloopdeterminanten

Uit een recent gepubliceerd Fins onderzoek van Bonsdorff, et al. (2011) blijkt dat een

slechte arbeidssituatie op middelbare leeftijd (44-58 jaar) een goede voorspeller is van

(vroege) sterfte, maar ook een goede voorspeller wat betreft optredende beperkin-

2 Vroegtijdige screening op kwetsbaarheid is als onderwerp ook door andere onderzoekers opge-

pakt. Bijvoorbeeld in de regio Nijmegen met behulp van het EASY CARE model van Melis et al. (2005); ook Eijken is op deze methodiek gepromoveerd. In het kader van het Nationaal Pro-gramma Ouderenzorg (per 1 januari 2012 beëindigd) zijn er in de regio Nijmegen veel senioren via de huisartsenpraktijk gescreend. Ook in Groningen is een eigen ‘frailty-instrument’ ontwikkeld en toegepast.

10

gen/handicaps op latere leeftijd (28 jaar later). Juist omdat uit diverse, hierna te be-

spreken, studies duidelijk is dat er een relatie is tussen gezondheid en beperkingen

enerzijds en het gebruik van (intramurale) gezondheidsvoorzieningen – als een be-

langrijke schakel met betrekking tot het ontstaan/verergeren van kwetsbaarheid – ligt

er een indirecte relatie tussen arbeid en SES enerzijds en het gebruik op oudere leef-

tijd van zorgvoorzieningen anderzijds.

In een al wat oudere studie van Bryant, et al. (2000) worden factoren benoemd die

bijdragen aan een goede (gepercipieerde) gezondheid bij senioren. De belangrijkste

voorspellers blijken het aantal en de stabiliteit van chronische aandoeningen, mobiliteit

en een beter fysiek functioneren en de afwezigheid van depressie. Ook factoren die be-

trekking hebben op een positieve inschatting van de eigen gezondheid speelden een

directe rol.

Het SCP rapport toont de relatie van verschillende persoonsgebonden achtergrondvari-

abelen en het ontstaan en het beloop van kwetsbaarheid. Hierin sluit men aan o.a. bij

studies over het SES gebonden verschil in gezondheid en mortaliteit. Nederlanders

met een lage SES zijn – over alle leeftijden – ongezonder (van Campen, 2011, p.

137). Ouderen met een laag opleidingsniveau of met een laag inkomen zijn ongezon-

der, hebben vaker en eerder fysieke beperkingen of handicaps, overlijden eerder en

lopen een grotere kans opgenomen te worden in een intramurale instelling (Ibid p.

137). Het blijkt dat kwetsbaarheid gerelateerd is aan de eigen SES (Ibid p. 139). De

kans opgenomen te worden is bij laagopgeleiden twee maal zo groot als bij hoger op-

geleiden (Ibid p. 141); zelfs een laag inkomen sec (onafhankelijk van leeftijd, sekse,

opleiding en beloop van kwetsbaarheid) is gerelateerd aan opname (Ibid p. 142).

Juist omdat kwetsbaarheid (en dan vooral fysieke en psychische kwetsbaarheid) zo

sterk gerelateerd zijn aan intramurale opname, is het goed specifieker te beschrijven

waarmee het beloop van kwetsbaarheid samenhangt.

Steeds komt duidelijk naar voren dat iemands (eigen) sociaal economische status, in

het bijzonder ook de eigen opleiding, gerelateerd is aan het optreden van kwetsbaar-

heid. Daarbij blijken de drie vormen van kwetsbaarheid afzonderlijke fenomenen te

zijn. Fysieke en psychische kwetsbaarheid hangen sterk samen; psychische kwets-

baarheid is licht gecorreleerd met sociale kwetsbaarheid. In het bijzonder voorspelt

(langdurige) fysieke kwetsbaarheid (onafhankelijk van andere variabelen) een opname

in een verzorgingshuis of verpleeghuis en overlijden. Ook (tijdelijke) psychische

kwetsbaarheid is een voorspeller voor zowel overlijden alsook opname. En daarbij zien

we dat vooral ketsbare mannen een grote kans hebben opgenomen te worden. Sociale

kwetsbaarheid alleen leidt niet tot overlijden / opname, maar sociale kwetsbaarheid in

combinatie met hoge leeftijd en fysieke/psychische kwetsbaarheid is sterk gerelateerd

aan overlijden en het optreden van een opname in een verzorgings- of verpleeghuis.

Tussen vrouwen en mannen zijn er meer opmerkelijke verschillen: vrouwen zijn vaker

kwetsbaar, terwijl mannen vaak overlijden zonder ooit kwetsbaar geweest te zijn. Sa-

menvattend: vaker kwetsbaar zijn ouderen, vrouwen, senioren waarvan de partner is

gestorven, en senioren met een lage opleiding. Ten slotte komt bij het SCP onderzoek

naar voren dat diverse leefstijlgebonden factoren als bijvoorbeeld BMI en roken gere-

lateerd zijn aan kwetsbaarheid.

Zelfmanagement

Van mensen met een chronische ziekte verwacht men veel van zelfmanagement juist

om een klinisch betere uitkomst te verkrijgen, maar ook om te bewerkstelligen dat

men zo lang mogelijk en zoveel mogelijk zelfstandig kan blijven wonen en regie op het

eigen leven kan houden. In het rapport “Preventie bij ouderen: focus op zelfredzaam-

heid” wordt aangegeven dat het voor ouderen van belang is een zelfstandig leven van

goede kwaliteit te (blijven) leiden en aan de samenleving te blijven deelnemen. Im-

11

mers ziekte is niet (altijd) te vermijden; maar ook dan blijft het van belang zoveel mo-

gelijk zelfredzaam te blijven. Ook een rapport van de Raad voor Volksgezondheid en

Zorg pleit in de nota “Beleid gericht op gedrag en gezondheid in plaats van zorg en

ziekte” voor een omslag in het denken: ‘van zorg en ziekte naar gedrag en gezond-

heid’.

Het is dus van belang om te bezien welke barrières er zijn, juist om goed vorm te ge-

ven aan zelfmanagement. Bayliss, et al. (2007) richten zich in het bijzonder op barriè-

res gerelateerd aan slechte gezondheid en slecht fysiek functioneren. Zij concluderen

dat onafhankelijk van ziekte en slecht fysiek functioneren diverse – voor interventie

vatbare – psychosociale factoren een rol spelen. Potentiële beperkingen wat betreft

zelfmanagement met betrekking tot matig fysiek functioneren zijn dus vooral geasso-

cieerd met een hoog niveau aan morbiditeit. Daarnaast hebben financiële beperkingen,

weinig inkomen, matig psychisch functioneren (in het bijzonder depressie) en de

(slechte) kwaliteit van de patiënt-dokter communicatie een beperkende invloed op het

vermogen tot zelfmanagement.

Woonomgeving & verhuisgeneigdheid

Er zijn correlaties tussen de fysieke omgeving, de sociale omgeving en (het ontstaan

van) kwetsbaarheid. En daarmee lijkt er een relatie te zijn tussen de fysieke en sociale

woonomgeving en afhankelijkheid van (formele) zorg. Echter de relaties zijn niet hel-

der, zeker niet in termen van causaliteit. Zo blijken ouderen die langdurig kwetsbaar

zijn zich niet veilig voelen in hun buurt; wat oorzaak en wat gevolg is weten we niet

(van Campen, 2011, p. 14).

En hoewel ouderen honkvast blijken (van Campen, 2011, p. 158, zie ook Kullberg,

2005) zetten woningcorporaties in op het realiseren van diverse vormen van ouderen-

huisvesting, juist met het oog op toegankelijkheid, fysieke en sociale veiligheid maar

natuurlijk ook om wat betreft huisvesting vraag en aanbod te matchen. Daarom is het

van belang zicht te hebben op de neiging onder senioren (planmatig) te verhuizen. Op

dit vlak is in de Nederlandse situatie wel toepassingsgericht, (lokaal en regionaal) be-

leidsonderbouwend onderzoek naar gedaan; we wijzen o.a. op Kullberg (2004). In de

SCP studie wordt aangegeven dat de meeste onderzoekers ervan uitgaan dat een

meerderheid van de senioren zolang mogelijk op de eigen plek willen blijven wonen;

“aging in place” (van Campen 2011, p.150), met vermijding van al te grote verande-

ringen (verwijzend naar o.a. Gilleard, et al., 2010). Van belang is telkens om te onder-

kennen in hoeverre er een relatie is tussen de verwachting te verhuizen als uitgespro-

ken door de senior en het feitelijk verhuisgedrag. Uit een Amerikaanse studie van Ser-

geant, et al. (2010) blijkt dat de verwachting al dan niet te verhuizen gecorreleerd is

aan feitelijk verhuisgedrag binnen 2 jaar, maar niet voorspellend is wat betreft opna-

me in een verpleeghuis in die periode. Andere relevante factoren zijn gezondheid en

functioneren, fysieke omgeving, (informele) sociale ondersteuning en voorzieningen in

de samenleving. Hoe dan ook lijkt het duidelijk dat ouderen, vooral als zij al gezond-

heidsproblemen hebben (en dus al kwetsbaar zijn), hogere eisen stellen aan de veilig-

heid van de buurt, de directe woonomgeving en de woning zelf. De SCP studie geeft

aan dat bij de wens te verhuizen veiligheid een betekenisvolle rol speelt (van Campen,

2011, p. 149; zie ook Kingston, et al., 2001).

Tang & Lee (2011) rapporteren over de relatie tussen het sociale netwerk en voorne-

mens over het dan niet (willen) verhuizen. Hun onderzoekspopulatie betreft relatief

gezonde zelfstandig thuis wonende oudere bewoners. Het voorgenomen verhuisgedrag

is gerelateerd aan kennis betreffende thuis- en gemeenschapsvoorzieningen en de ge-

bezigde sociale activiteiten. De bevindingen onderstrepen het belang van het ontwik-

kelen van sociale- en informatienetwerken en sociale activiteiten ten behoeve van se-

nioren zelf en vooral ook hun ondersteuners. Ouderen dienen een inschatting te ma-

12

ken van hun eigen kwetsbaarheid en hun mogelijkheden te kunnen blijven wonen waar

ze wonen. Met het ouder worden wordt het problematischer deze inschatting te ma-

ken, omdat het lastiger wordt informatie te verwerven over voor hen beschikbare

diensten en voorzieningen. Het sociale netwerk is hierbij voor hen van groot belang,

evenals het oppakken van sociale activiteiten. Tegelijkertijd geeft hen dit weer nieuwe

mogelijkheden te bouwen aan het eigen netwerk. Ouder wordende Amerikanen prefe-

reren in hun eigen woning en gemeenschap te blijven; dat is voor Nederlandse senio-

ren niet anders. Het sociale (ondersteunende) netwerk (familie, vrienden, kennissen,

welzijnsorganisaties, hulpverleners etc.) kan hen helpen in het verkrijgen van informa-

tie om tot een goede afweging te komen met betrekking tot een mogelijke verhuizing.

Zonder iets over de causale richting te zeggen, wordt in het SCP onderzoek geconsta-

teerd dat senioren die zich niet veilig voelen in hun buurt een verhoogd risico op (blij-

vende) kwetsbaarheid hebben (van Campen 2011, p. 159). Ervaren toegankelijkheid

van de woning bij zelfstandig wonende senioren is gerelateerd aan een (weliswaar

kleinere) kans op psychische kwetsbaarheid en psychische kwetsbaarheid is gerela-

teerd aan het optreden van een opname.

(Vroeg)tijdig signaleren en interveniëren/ Niet ingevulde behoefte

Een recente studie van Chen, et al. (2010) geeft aan dat er twee belangrijke factoren

zijn die ouderen ondersteunen om in hun eigen omgeving te blijven namelijk het ge-

bruik van betaalde hulp bij hun ADL en het bewustzijn van niet ingevulde behoeften.

Het is daarom van belang dat ouderen ondersteun krijgen bij het onderkennen van

hun niet ingevulde behoeften en dat zij in een vroegtijdig stadium dienstverlening en

passende voorzieningen binnen hun eigen omgeving zoeken en niet te wachten tot ze

serieuze problemen op het gebied van hun ADL hebben.

Een studie van Casado, et al. (2011) sluit hierbij nauw aan, specifiek gericht op kwets-

bare ouderen en hun mantelzorgers. Zij stellen dat het belangrijk is te kijken naar be-

hoefte aan diensten en voorzieningen juist bij hen die geen toegang tot voorzieningen

kunnen of willen hebben of die weinig een beroep kunnen doen op informele zorg. Om

de vertaalslag naar de Nederlandse situatie te maken: ook uit het eerder aangehaald

SCP onderzoek blijkt dat senioren die professionele hulp krijgen / aanvragen, pas op

dat moment ook vragen om voorzieningen in de woning. Wellicht te laat omdat men

pas op dat (veelal late) moment voor dergelijke voorzieningen in de woning geïndi-

ceerd wordt.

Sociaal netwerk / sociale steun

Dat gehuwd zijn, vooral voor oudere mannen een beschermende factor voor institutio-

nele zorg is, moge algemeen bekend zijn. Toch is het aardig enkele kenmerkende on-

derzoeksbevindingen op een rij te zetten. Zo gaat een studie van Nihtilä en Martikai-

nen (2008) (voor de Finse situatie) nadrukkelijk in op de rol van socio-economische

factoren en gezondheidskenmerken.

In het verlengde van voorafgaande studie is (ook voor de Finse situatie) bekeken hoe

‘samenwonend’ zich verhoudt tot ‘gehuwd’, en dan uiteraard wat betreft het bescher-

mend effect in relatie tot institutionalisering. Uit de studie van Moustgaard, et al.

(2009) blijkt dan dat samenwonen zeker beschermend is, maar aanzienlijk minder dan

de huwelijkse staat. Van belang is de constatering dat samenwonen ook onder senio-

ren sterk toegenomen is en naar verwachting verder zal toenemen. Oudere samenwo-

nenden zijn minder geprivilegieerd dan gehuwden en lopen een grotere kans op beëin-

diging van hun samen wonen.

Een recente studie in Ierland van McCann, et al. (2011) komt tot soortgelijke bevin-

dingen. Zij wilden in deze studie de afzonderlijke bijdragen – in relatie met intramurale

opname– van burgerlijke staat, woonarrangement en de aanwezigheid van kinderen

vaststellen. Alleenstaande senioren bleken de grootste kans op opname te hebben.

13

Wanneer de senior in een huis met kind(eren) woont blijkt dit evenveel bescherming te

bieden als samenwonen met een echtgenoot. Met als gevolg dat de aanwezigheid van

inwonende mantelzorg een belangrijke beïnvloedende factor is.

Case management

Een deel van de literatuur is optimistisch over de effecten van casemanagement. Deze

wordt vaak ingezet bij dementerenden en lijkt daarbij zinvol. Maar deze bevindingen

zijn zeker niet eensluidend. Zo blijkt uit het proefschrift van Janssen (2007) dat de ef-

fecten ook bij dementerenden betrekkelijk zijn; de tevredenheid is hoog, maar verder

is er nauwelijks enig effect. Mogelijk is dit te wijten aan het niet eenduidig uitvoeren

van deze methodiek. In de discussie komen we hierop terug en bieden enkele door-

kijkjes in deze (meer specifieke) literatuur.

6. Discussie

Het model van Gobbens volgend – en dit ‘bekleden’ met informatie uit een groot aantal

(inter- en nationale) studies – liggen er op diverse momenten in het leven van een se-

nior en langs verschillende insteken mogelijkheden om de kans op een opname in de

langdurige ouderenzorg te voorkomen dan wel deze uit te stellen.

Er is algemene consensus dat het hebben van een of veelal meerdere (chronische)

ziektes en fysieke en psychische beperkingen en handicaps de kans vergroot op een

opname in de vorm van een langdurige institutionalisering in een ouderenzorgvoorzie-

ning. In de lijn met het model van Gobbens concluderen wij dat lichamelijke én psychi-

sche kwetsbaarheid de kans op een opname zeer vergroot; dat geldt voor iedere factor

apart. Sociale kwetsbaarheid op zich is geen voorspeller van een opname. Sociale

kwetsbaarheid maakt de kans op een opname bij lichamelijke of psychische kwets-

baarheid extra groot.

Opmerkelijk is de constatering dat 4 van de 10 kwetsbare senioren geen verpleging

/verzorging ontvangen: deze groep is (veel) jonger, heeft meer bewegingsvrijheid, is

meer zelfredzaam, heeft nog een partner of zij wonen met kinderen in hun directe om-

geving. Deze senioren hebben meer hulpbronnen tot hun beschikking en redden het

daardoor zelfstandig wonend thuis.

Vervolgens constateren wij dat er veel winst te boeken is bij het uitstellen van het

moment dat er kwetsbaarheid optreedt. We weten dat daarin leefstijl een factor van

belang is. De invloed van SES en vooral van de (eigen) opleiding is hierin doorslagge-

vend. Dit komt o.a. tot uiting in het optreden van minder kwetsbaarheid op populatie-

niveau in de toekomst. Door het stijgende opleidingsniveau over de leeftijdscohorten

heen is het aantal kwetsbare senioren in de toekomst minder dan puur op basis van

demografische ontwikkelingen verwacht mocht worden. Uiteraard betreft het hier niet

direct te manipuleren variabelen, zeker niet op basis van vroege interventies gericht

op preventie in het leven van individuen op pakweg middelbare leeftijd (anti-rook

campagnes, BMI gerelateerde programma’s e.d.). Maar daarmee blijven dit type ac-

ties ook op hogere leeftijd van belang, rondom bewegen en breder het stimuleren van

een gezonde leefstijl. Natuurlijk heeft dit alles vooral met primaire preventie van doen.

Maar daarnaast kunnen er vormen van gerichte (secundaire) preventie worden ingezet

die het ontstaan van lichamelijke kwetsbaarheid in tijd doen opschuiven. Er zijn bo-

vendien programma’s die tegelijkertijd ook een preventief effect hebben wat betreft

het ontstaan van psychische en sociale kwetsbaarheid.

Wel is een kanttekening op zijn plaats. Het beïnvloeden op leefstijl bijvoorbeeld via

primaire preventie heeft tot gevolg dat mensen langer gezond blijven én ouder wor-

den. Het is dus maar de vraag in hoeverre dit de totale intramurale zorgconsumptie

14

‘lifetime’ op individueel niveau (en daarmee ook collectief) vermindert. Dat zou wel

eens in slechts beperkte mate het geval kunnen zijn.

In de derde plaats kunnen we uit de literatuur concluderen dat in het bijzonder licha-

melijke en psychische kwetsbaarheid tijdelijk van aard kan zijn. Herstel is mogelijk,

maar daarin is een brede inzet geboden, waarbij de lichamelijke, de psychische en de

sociale kwetsbaarheid verminderd worden dan wel dat op deze fronten ondersteuning

en compensatie georganiseerd wordt. Dit vergt een actieve aanpak zeker ook bij ont-

slag uit (veelal) het ziekenhuis soms via een tijdelijke opname gericht op revalidatie,

reactivering en herstel, om een blijvende opname in de ouderenzorg te voorkomen

dan wel uit te stellen. Als voorbeeld verwijzen we naar het transitie experiment

Transmurale Zorg Brug, met als doel het behoud van zelfredzaamheid, het bevorderen

van kwaliteit van leven en het voorkomen van functieverlies bij ouderen die acuut in

het ziekenhuis opgenomen werden3. Al deze projecten hebben gemeen dat de oudere

bij binnenkomst in het ziekenhuis gescreend wordt op mogelijke risicofactoren.

Ten slotte valt er in de zelfstandige woonsituatie van de (dreigend) kwetsbare senior

veel winst te boeken. Uit het vooral Amerikaanse onderzoek blijkt dat een inzet op

thuiszorg en maatschappelijke ondersteuning lonend is; deze inzet krijgt ook in Neder-

land in toenemende mate de aandacht. Verwacht mag worden dat er op onderdelen

verdere winst te boeken is, bijvoorbeeld bij de inzet van de casemanager en/of wijk-

verpleegkundige zal de verdere winst in termen van het voorkomen of uitstellen van

opname beperkt mogelijk zijn. Recente publicaties over extra inspanning in de extra-

murale sfeer in de Nederlandse situatie - casemanagement bij dementie, de inzet van

de wijkverpleegkundige – geven positieve effecten te zien en lijken bovendien kosten-

effectief, vooral als dit in de vorm van een maatschappelijke business case neergezet

wordt (zie bijvoorbeeld Peeters, et al., 2011, Van der Meer 2011 en Eysma, 2011). Dit

geheel is in de lijn van het vele buitenlandse (vooral Amerikaanse) onderzoek op dit

vlak. Toch is het (wetenschappelijk) een vraag hoe optimistisch we over casemanage-

3 Om dit doel te bereiken wordt gebruik gemaakt van het DEFENCE zorgmodel

(zie: http://www.effectieveouderenzorg.nl/Zorgmodel/TweedelijnDEFENCE.aspx). Stap 1: Een screening voor alle ouderen van 70 jaar of ouder op de aan-of afwezigheid van een verhoogd risico op functieverlies. Dit is de Identification of Seniors At Risk Hospitalized Patient

(ISAR HP), een gebruiksvriendelijke vragenlijst die bestaat uit vier korte ja-nee vragen. Deze stap kan worden uitgevoerd door de afdelingsverpleegkundige of door het geriatrie team. Bij een score van 2 of meer heeft een oudere een verhoogd risico op functieverlies en gaat door naar stap 2. Stap 2: Een systematisch diagnostisch onderzoek (Comprehensive Geriatric Assessment (CGA)). Het CGA wordt afgenomen bij ouderen met een positieve ISAR-HP-score, dus met een verhoogd risico op functieverlies. Het CGA bestaat uit 18 vragen over veelvoorkomende problemen bij ou-deren. De vragen zijn samengesteld uit (internationaal) en dus getoetste meetinstrumenten. Het CGA wordt afgenomen door een getrainde geriatrie verpleegkundige met deskundigheidsniveau 5 en maakt deel uit van het geriatrie team van het ziekenhuis. Na afname van het CGA maakt deze verpleegkundige een overzicht van geconstateerde proble-men. De verpleegkundige laat zowel de oudere als de geriater deze problemen prioriteren (“wat vindt u een probleem dat verdere aanpak nodig heeft?”). Vervolgens wordt bepaald welke pro-blemen er wel of niet aangepakt gaan worden. Voor (bijna) ieder aan te pakken probleem is er vervolgens een stappenplan dat de verpleegkundige kan gebruiken voor verdere diagnostiek en interventies. Na overleg met de geriater en de oudere worden doelen, interventies en afspraken vastgelegd in een zorgbehandelplan. Overdracht van zorg De transitiecoach zal in het TZB project de uitvoering van dit zorgbehandelplan samen met de patiënt en diens huisarts tot uitvoering brengen tijdens een aantal huisbezoeken. Het eerste huis-bezoek vindt plaats binnen 1-2 dagen na ontslag uit het ziekenhuis.

15

ment (naast dementie ook bij andere categorieën4) mogen zijn (zie bijv. ook Gravelle,

et. al., 2007; Béland, et. al., 2006). Bij dementerenden lijkt de inzet van casemana-

gement tot grote tevredenheid te leiden, vooral bij de mantelzorg; in hoeverre dat ook

leidt tot het uitstellen van een opname is nog niet helder (Janssen, 2007). En hoewel

in een studie in Engeland blijkt dat, hoewel men beleidsmatig en operationeel stuurt

op een brede inzet van casemanagement, er geen significante verschillen gevonden

worden wat betreft ziekenhuis(spoed)opnamen, aantal ziekenhuisdagen en mortaliteit.

Diverse onderzoeken in de V.S. geven wisselende resultaten.5 We zien vrijwel telkens

dat investeringen in de thuissituatie en in de gemeenschap zich terugbetalen in de

vorm van minder opname in de (langdurige) intramurale ouderenzorg. Dit alles spoort

in hoge mate met het al aangehaalde onderzoek van Shapiro et al., (2011), die bena-

drukken dat de kostenreductie vooral in de (langdurige) intramurale setting gereali-

seerd wordt, door het uitstellen of verminderen hiervan. De werkzame inzet blijkt vol-

gens deze en andere onderzoekers (Shanon, et al., 2006 en Weissert, et al., 2003)

vooral de inzet van case management te zijn. Ook Onder, et. al. (2007) concluderen in

een studie over 11 Europese landen dat zorg in de thuissituatie gebaseerd op case

management het risico op institutionalisering vermindert en waarschijnlijk de kosten

reduceert. Bevindingen die vooralsnog nog niet overal gerepliceerd zijn, zeker niet wat

betreft de Nederlandse situatie. Desondanks, verwijzend naar een systematische re-

view van enkele Nederlandse auteurs (Oeseburg, et. al., 2009), zijn er sterke aanwij-

zingen dat ook in Nederland case management kosteneffectief zal zijn. Maar definitief

uitsluitsel is er niet, ook hangend lopend (buitenlands) onderzoek (zie bijv. Kristens-

son, et. al. 2010) waarbij men nog geen effect kon aantonen, maar aangeeft de on-

derzoekspopulatie langer te gaan volgen en zo na te gaan of de beoogde en veronder-

stelde effecten alsnog vastgesteld kunnen worden.

De idee van vroegtijdige herkenning van kwetsbaarheid wordt door veel auteurs aan-

bevolen. Ook in de SCP publicatie wordt gesteld dat door vroegtijdige signalering en

interventie opname en overlijden kunnen worden voorkomen. De constatering dat veel

senioren pas nadat zij professionele zorg ingeroepen hebben (en daar dus voor geïndi-

ceerd zijn, en dus al kwetsbaar zijn) aanpassingen aan hun woning laten verrichten6

onderstreept dat men nogal eens (te) laat in het proces op weg naar kwetsbaarheid de

woon- en leefsituatie aanpast aan nieuw ontstane behoeften.

De idee van het bevorderen van sociale netwerken, en daarin ondervonden ondersteu-

ning, vindt steun in de literatuur; zowel om sociale kwetsbaarheid te voorkomen maar

ook om verschillende vormen van ondersteuning te verkrijgen, ook als men al (licha-

melijk en/of psychisch) kwetsbaar is geworden. Bovendien kunnen senioren via hun

sociale netwerk beter geïnformeerd zijn over wat mogelijk is aan (formele en informe-

le) zorg en ondersteuning, maar ook om meer verantwoord keuzen te kunnen maken.

Deze keuzen zijn gericht op het heden (leefstijl/leefwijze) alsook op de toekomst, bij-

voorbeeld ten aanzien van de plek (woning, woonomgeving) waar je het best oud kunt

worden. Tot slot komt uit de literatuur naar voren dat het wonen in een veilige woon-

4 Want hoewel in omvang en naar zorgconsumptie is de dementerende categorie wel de belang-

rijkste is de categorie psychisch kwetsbare senioren aanzienlijk breder (zie ook Janssen, 2007). 5 Overigens trachten we binnen het lectoraat Langdurige Zorg een verklaring hiervoor te vinden, en denken we deze op het spoor te zijn, in analogie met de bevinding van Janssen, (maar ook met Koekkoek) namelijk dat de interventies niet of maar gedeeltelijk worden uitgevoerd omdat er juist veel in de relatie wordt gestoken. Verder is veel onderzoek (in het kader van het programma Nationaal Programma Ouderenzorg) in een afrondende fase; de resultaten komen 2012 beschik-baar. 6 Hier wreekt zich het denken in schotten (WMO-AWBZ). Het naar voren halen van de woning-

aanpassing leidt wellicht tot minder AWBZ maar tot meer (eerdere) kosten in de WMO; zolang we het niet eens worden in termen van een mBC blijft deze discussie stokken, en is een gemeente niet gemakkelijk bereid deze (eerdere/hogere) WMO investeringen te doen.

16

omgeving binnen een vertrouwde sociale structuur en netwerk een goed toeven be-

vordert, waardoor een dreigende (psychische en sociale) kwetsbaarheid meer op af-

stand gehouden zou kunnen worden. Voor deze bewering is overigens geen hard be-

wijs voorhanden, er is wel een samenhang gevonden voor de beoogde richting wat be-

treft causaliteit. Senioren blijken liever in een eigen (beschermde) woonomgeving te

verblijven dan in een institutionele omgeving (zie bijv. Kelley-Gillespie, et. al., 2007).

En dat bevordert op zich weer de kwaliteit van leven, tenminste indien benodigde con-

dities op het gebied van welzijn, veiligheid, zorg en andere ondersteunende diensten)

ingevuld zijn. We mogen op basis van het literatuuroverzicht het nodige verwachten

van interventies die ervoor zorgen dat senioren de mogelijkheid krijgen een optimale

fit met hun sociale en fysieke omgeving te houden dan wel te krijgen. En daarin volop

de mogelijkheden krijgen om zelfmanagement overeind te houden en zo grip op hun

leven te houden.

7. Aanzet tot mogelijke interventies

Globaal onderscheiden we twee typen interventies. De eerste soort grijpt aan op leef-

stijl en heeft als effect dat het aantal gezonde jaren toeneemt. Daarmee verschuift –

door het uitstellen van het moment dat (lichamelijke of psychische en hoewel minder

van belang sociale) kwetsbaarheid optreedt – het moment dat opname dreigt. Een

ander effect van dit type interventie is dat men langer leeft. We gaan ervan uit dat de

winst aan gezonde levensjaren tweemaal zo groot is als de winst in jaren overall. Con-

creet: als ‘meer bewegen’ bijvoorbeeld te beginnen op 65 jarige leeftijd leidt tot het

opschuiven van het ontstaan van kwetsbaarheid met 4 maanden, dan schuift het mo-

ment van overlijden met 2 maanden op; dit alles uiteraard hypothetisch en alleen om

hier ons tentatief rekenmodel te voeden.

De tweede soort interventie grijpt niet zozeer op het ontstaan van kwetsbaarheid aan,

maar op hoe beter met een eenmaal optredende kwetsbaarheid om te gaan, bijvoor-

beeld door de inzet van ondersteunende domotica (bijvoorbeeld tele-zorg) en casema-

nagement. Daarmee verschuift niet zozeer het moment van overlijden, wel het mo-

ment van opname. We veronderstellen dat de helft van die ‘uitstelperiode’ extra inzet

van zorg thuis vergt. Op het moment dat de opname uiteindelijk plaatsvindt zal de be-

nodigde zorg bij de opname (een stap extra op de ZZP ladder) intensiever van aard

zijn.

Bovenstaande insteek geeft de mogelijkheid om voor verschillende interventies reken-

kundige modellen c.q. te toetsen hypothesen op te stellen. Deze rekenkundige model-

len kunnen tevens gebruik worden in het opstellen van een maatschappelijke business

case per interventie.

We hebben enkele vingeroefeningen gedaan, niet ter bewijsvoering maar om te schet-

sen hoe de winst-/verliesrekening van verschillende interventies zou kunnen uitpak-

ken. Deze vingeroefening dient nadrukkelijk empirisch getoetst te worden!

In deze vingeroefening zijn we van de volgende – vanuit de literatuur intuïtief berede-

neerde – aannamen uitgegaan. Daarbij zijn we uitgegaan van een uitstellend effect

wat betreft de opname; een uiteindelijk eventueel even lang verblijf, omdat de overlij-

densdatum later komt te liggen, hebben we in onderstaand model niet verdisconteerd.

Ook de kosten verbonden aan pensioen- en AOW-uitkeringen zijn in ons model niet

meegenomen. Telkens is aangegeven hoeveel de bedoelde interventie aan winst aan

‘verblijftijd’ in de thuissituatie oplevert; aangenomen is dus dat bij het succesvol vol-

gen van een stop roken programma op 65 jarige leeftijd dit 0,4 jaar (3 maanden ‘uit-

stel’) oplevert; als kosten hebben we 100 Euro (eenmalige cursuskosten) opgevoerd,

als succesratio hebben we 0,1 (10%) genomen, dus aannemende dat 10% van de

deelnemers daadwerkelijk stopt. Onder bewegen verstaan wij het (levenslang, tot 80

17

jaar, vanaf het opgenomen startmoment) volgen van een bewegingsprogramma; als

succesratio 0,8, kosten van het programma met 240 Euro per jaar (gesommeerd over

de jaren heen). Onder domotica verstaan we een breed pakket, internet gedragen,

waarin beeld-beeld & spreek-luisterverbindingen mogelijk zijn, ook de inzet van het

(zorg)loket op afstand, maar ook sociale digitale functies etc. De kosten: eenmalig

1600 Euro bij start, vervolgens 600 Euro per jaar, met als succesratio hier van 0.9.

In de eerste berekening is geen extra inzet van zorg etc. in thuissituatie opgenomen;

de bespaarde kosten betreft minder aanspraak op intramurale zorg, hier gemiddeld op

30.000 Euro (een jaar intramurale VV opname) gezet. In de tweede berekening is wel

extra inzet voor zorg thuis opgenomen, voor de helft over de periode van uitstel, voor

een bedrag van 57 Euro per dag (deels zorgverzekering, deels WMO). In deze bereke-

ning zijn we uitgegaan van een bedrag van 43.000 Euro voor een jaar intramurale

zorg.

Netto baten 65 jaar 70 jaar 75 jaar 80 jaar

Gewonnen jaar

Stop roken 0,4 0,3 0,2 0,1

Bewegen 0,4 0,3 0,2 0,1

Domotica 0,4 0,3 0,2 0,1

Zonder extra th. Totale kosten in Euro’s

Stop roken 1100 800 500 200

Bewegen 6000 4800 3600 2160

Domotica 200 500 800 1100

Extra thuiszorg

Stop roken -2501 -1889 -1276 -663

Bewegen 5989 4791 3600 2157

Domotica 709 881 1054 1227

Het stop roken programma is kosteneffectief minder interessant omdat het succesratio

laag is. Het bewegingsprogramma komt qua kosten jaarlijks terug, maar is toch rela-

tief goedkoop en komt kosteneffectief in beide berekeningen over alle leeftijden heen

als beste naar voren.

Ten slotte. Veel is empirisch bekend maar de feitelijke sterkte voor de onderscheiden

relaties c.q. de (relatieve) kracht per interventie is voor de Nederlandse situatie niet

bekend. Veel factoren zijn op onderdelen onderzocht en veel factoren worden door de

meeste auteurs en ook beleidsmakers omarmd. Echter, de feitelijke empirische onder-

bouwing op basis van (quasi experimenteel) interventieonderzoek is maar beperkt

voorhanden (zie bijv. Eklund, 2009, met 9 studies die aan de criteria voldoen, met

overall positieve aanwijzingen dat gecoördineerde en geïntegreerde interventies het

zorggebruik terugdringen; geen definitief bewijs). Veel van het door ons bekeken on-

derzoek eindigt met de aanbeveling longitudinaal onderzoek uit te voeren, op individu-

eel niveau, door senioren (of in de interventie- of in de controlegroep) te volgen, om

zo het zorggebruik vast te leggen, in combinatie met momenten in het leven van seni-

oren; welke gebeurtenissen zijn van belang en in het bijzonder ‘welke interventies

hebben het beoogde effect, in welke mate?’ Ook worden de nodige methodologische

aanbevelingen gedaan, in termen van onderzoeksdesign en psychometrische aanwij-

zingen bijv. hoe outcome te meten.

18

8. Typen interventies

De volgende interventies zouden – op basis van onze literatuurstudie – het overwegen

waard zijn. Interventies op de volgende aspecten:

i. Leefstijl;

j. Vroegtijdige signalering (het onderkennen van unmet needs);

k. De fysieke omgeving;

l. De sociale omgeving;

m. Netwerk- / mantelzorgondersteuning;

n. Casemanagement/coördinatie in thuissituatie;

o. Herstel bij (tijdelijke) kwetsbaarheid; en

p. Diverse vormen van tele-zorg, zorg op afstand e.d. (w.o. domotica).

Uit de literatuur komt naar voren dat het stimuleren dat senioren blijven bewegen, op

hun eigen niveau, aan te bevelen is. Juist omdat dergelijke (leefstijl) interventies rela-

tief gemakkelijk te organiseren zijn, een fors effect kunnen hebben en mogelijk het

opvolggedrag redelijk hoog is, zou voor een dergelijke interventie gekozen kunnen

worden. Bovendien liggen er enerzijds mogelijkheden om tegelijkertijd de sociale

structuur te verstevigen, bijvoorbeeld bij een collectieve gemeenschapsaanpak. Ander-

zijds zou een aanbod via domotica gebonden technologie georganiseerd kunnen wor-

den waardoor opvolggedrag bij al kwetsbare, weinig mobiele senioren ook in de eigen

woning positief kan zijn. Uiteraard is op dit idee nader te variëren bijvoorbeeld in rela-

tie tot andere aspecten van de leefstijl (gezond, lekker eten en het tegengaan van ro-

ken als voor de hand liggende mogelijkheden).

Met voegtijdige signalering is in diverse gemeenten al jaren ervaring opgedaan. De

gemeente Aalten is hiervan een vroeg voorbeeld, waarbij door regelmatig thuisbezoek

tijdig ingespeeld kan worden op veranderende omstandigheden. Daarbij kan bijvoor-

beeld gedacht worden aan het tijdig verhuizen – als het nog kan – naar een meer pas-

sende woonsituatie (toegankelijkheid, veilige omgeving, een meer passende sociale

omgeving, wellicht met meer mogelijkheden rondom domotica, etc.). Ook is denkbaar

(HAN) studenten in te zetten om door middel van regelmatige huisbezoeken te scree-

nen op kwetsbaarheid. Hierbij is het belangrijk aan te sluiten op in de regio al gangba-

re screeningspraktijken.

Het bieden van een fysiek veilige omgeving (toegankelijkheid, valpreventie e.d.) pas-

send bij de vragen en behoeften van (dreigend kwetsbare) senioren lijkt van belang.

Enerzijds vanwege de preventieve effecten op (lichamelijke) kwetsbaarheid, anderzijds

vanwege het te verwachten effect op het algehele psychische en sociale welzijn. Ook

zou een dergelijke omgeving een zekere compensatie kunnen bieden tegen het verder

optredend ‘verval’. In het directe verlengde ligt de mogelijkheid te interveniëren op de

sociale omgeving. Het bieden van een sociaal veilige buurt is voor kwetsbaar wordende

senioren van groot belang. Het effect van het sociale netwerk is langs verschillende

dimensies helder; een daarvan lijkt te liggen op het punt van de informatie-

uitwisseling. Alles bij elkaar zijn er direct (op psychische en sociale kwetsbaarheid) en

indirect (op lichamelijke kwetsbaarheid) effecten te verwachten bij een dergelijk type

interventies. Vanuit deze interventie is het een volgende stap om te bouwen aan een

structuur voor netwerk- /mantelzorgondersteuning; overwogen moet worden voor de

meest kwetsbare senioren vormen van case management in te zetten; wellicht kan op

diverse ‘sites’ de weer opnieuw geïntroduceerde wijkverpleegkundige deze rol specifiek

invulling geven.

Wat betreft herstel bij tijdelijke kwetsbaarheid hebben we eerder een concreet voor-

beeld gegeven hoe om te gaan met ontslag na een (acute) ziekenhuisopname; een

dergelijke interventie in een regio zal opgepakt moeten worden in samenwerking met

het betreffende ziekenhuis en van daaruit operationeel vorm moeten krijgen.

19

Tot slot zien we in veel regio’s experimenten rondom domotica in de thuissituatie

waarmee tele-zorg mogelijk wordt, het medicijngebruik geoptimaliseerd wordt, senio-

ren zich veiliger voelen door beeldschermcontact met zorgverleners, etc. Het ligt voor

de hand dit type interventies nauwgezet te volgen en op hun effect te evalueren om op

die wijze uitspraken te kunnen doen over de kosteneffectiviteit hiervan.

9. Een (quasi) experimenteel onderzoek

Het literatuuronderzoek wordt (mede) gebruikt als opmaat tot een (quasi) experimen-

teel onderzoek, waarbij de verschillende vormen van interventies in hun effect bestu-

deerd worden. Een (quasi) experimenteel design wordt gevolgd: het betreft een longi-

tudinaal prospectief onderzoek waarbij er interventiegroep(en) en controlegroep(en)

onderscheiden worden.

Het gaat telkens om thuiswonende (deels al bij de eerste meting kwetsbare) senioren,

gerandomiseerd op niet te manipuleren variabelen (leeftijd, pathologie en SES in het

bijzonder).

Uiteraard zullen we vervolgens de interventie(s) moeten ‘bedenken’, maar gezien het

belang van de context en gezien de veelal voorziene investeringen in de fysieke en so-

ciale omgeving liggen diverse typen (al dan niet, per ‘site’ gecombineerde) interventies

voor de hand. De controlegroep is woonachtig in een niet veranderde omgeving; de

interventiegroep woont in een omgeving waarin bewust gestuurd wordt op het bevor-

deren van de sociale/fysieke veiligheid, het scheppen van een digitaal netwerk “met

zorg op afstand in het geval dat”, het ondersteunen van kwetsbare senioren en hun

mantelzorg door middel van verschillende vormen van nieuwe technologie. Vervolgens

gaan we beide groepen volgen in de tijd.

Uiteraard vergt een dergelijk onderzoek een lange adem en zijn er aanzienlijke kosten

aan verbonden. Maar de interesse naar de bevindingen zal groot zijn. Een dergelijk

onderzoek zouden we kunnen opzetten in een combinatie met meerdere (maatschap-

pelijke) aanbiedende partijen (zorginstellingen, maar ook bijv. corporaties) en finan-

cierende partijen (zorgverzekeraars, gemeenten), liefst in verschillende delen van het

land. Het onderzoek wordt door een consortium van bijv. de HAN en Radboud Univer-

siteit (i.c. IQ Health Care en Eerste Lijns Geneeskunde) uitgevoerd. Voor de financie-

ring van een dergelijk onderzoek zouden we additionele middelen moeten organiseren.

Het idee voor een dergelijk onderzoek is ook al besproken binnen het (landelijk) plat-

form Kleinschalig Wonen met Domotica; ook binnen dit gezelschap (ca. 10 zorginstel-

lingen, enkele woningcorporaties, Vilans, Syntens en VWS) bestaat belangstelling aan

een dergelijk onderzoek op een nader af te spreken wijze te participeren.

20

10. Geraadpleegde literatuur

1) Bayliss, E.A. Ellis, J.L., Steiner, J.F., Barriers to Self-Management and Quality-of-Life Outcomes in Seniors With Multimorbidities. Ann Fam Med. 2007,5:395-402.

2) Béland F., Bergman H., Lebel P., Dallaire L., Fletcher J., Contrandriopoulos A.P.,

Tousignant P., Integrated services for frail elders (SIPA) : a trial of a model for

Canada. Can J Aging. 2006, 25(1):5-42

3) Boekholdt, M., Coolen, J., Bewegingen in de zorg voor kwetsbare ouderen. Over-

zicht van experimenten in het Nationaal Programma Ouderenzorg. Den Haag,

ZonMW, 2010.

4) Bonsdorff, von M.B., Seitsamo, J., Ilmarinen, J., Nygard, CH., Bonsdorff von M,

Rantanen, T., Work ability in midlife as a predictor of mortality and disability in

later life: a 28-year prospective follow-up study. CMAJ March 8, 2011 vol. 183 no.

4 First published January 31, 2011, doi: 10.1503/cmaj.100713

5) Bryant, L.L., Beck, A. Fairclough, D.L., Factors That Contribute to Positive Per-

ceived Health in an Older Population. J Aging Health. 2000, 12(2): 169-192

6) Burns RA, Anstey KJ, Windsor TD. Subjective well-being mediates the effects of resilience and mastery on depression and anxiety in a large community sample of young and middle-aged adults. Aust N Z J Psychiatry. 2011 Mar;45(3):240-8.

7) Campen, van C. (red.), Kwetsbare ouderen. Sociaal Cultureel Planbureau, Den

Haag, februari 2011. 8) Casado, B.L., Vulpen, van K.S., Davis, S.L., Unmet Needs for Home and Commu-

nity-Based Services Among Frail Older Americans and Their Caregivers. J Aging Health. 2011, 23(3): 529-553.

9) Chen Ya-Mei, Adams Thompson E., Understanding Factors That Influence Success of Home- and Community-Based Services in Keeping Older Adults in Community Settings. J Aging Health. April 2010, 22(3): 267-291.

10) Daniels, R., Rossum, E. van, Witte, L. de, Kempen, G., Heuvel, W. van den, Inter-ventions to prevent disability in frail community-dwelling elderly. A systemic re-

view. BMC Health Services Research, 2010, 8: p. 278. 11) Eklund, K., Wilhelson, K., Outcomes of coordinated and integrated interventions

targeting frail elderly people: a systemic review of randomized controlled trials. Health and Social Care in the Community. 2009, 17(5): 447-458.

12) Eysma, I.D., Casemanagement Dementie in de Zorgketen Dementie Eindhoven

e.o., presentatie op 28 november 2011 13) Gehlbach, B.K., Salamanca, V.R., Levitt, J.E., Sachs, G.A., Sweeney, M.K.

Pohlman, A.S., Charbeneau, J. Krishnan, J.A. Hall, J.B., Patient-Related Factors Associated With Hospital Discharge to a Care Facility After Critical Illness Am J Crit

Care 2011; 20:378-386

21

14) Gilleard, C., Hyde, M, Higgs, P. The impact of Age, Place, Aging in Place, and At-tachment to Place on the Well-Being of the Over 50s in England. Research on Ag-

ing 2010, 29(6): 590-605. 15) Gitlin, L.N., Corconan, M., Winter, L., Boyce, A., Marcus, S., A randomized con-

trolled trial of a home environmental intervention: Effect on efficacy and upset in caregivers and on daily function of persons with dementia. The Gerontologist 2001, 4(1): 4-22.

16) Goodwin, J., Howrey, B., Zhang, D, Kuo, Y., Risk of Continued Institutionalization

After Hospitalization in Older Adults. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2011 decem-ber; 66A(12): 1321-1327.

17) Gravelle H, Dusheiko M, Sheaff R, Sargent P, Boaden R, Pickard S, Parker S, Ro-

land M. Impact of case management (Evercare) on frail elderly patients: controlled

before and after analysis of quantitative outcome data. BMJ. 2007 Jan 6; 334

(7583):31. 18) Kelley-Gillespie N., Farley O., The effect of housing on perceptions of quality of life

of older adults participating in a Medicaid long-term care demonstration project. J Gerontol Soc Work. 2007, 49(3):205-28

19) Kingston, P., Bernard, M., Biggs, S., Nettleton, H., Assessing the health impact of

age-specific housing. Health and Social Care in the Community.2001, 9(4): 228-234.

20) Kristensson J. Ekwall A.K., Jakobsson U., Midlöv P., Hallberg I.R., Case managers for frail older people: a randomised controlled pilot study. Scand J Caring Sci. 2010 Dec;24(4): 755-63.

21) Kullberg, J. (2004). Verhuisgedrag. In : M.M.Y. de Klerk (red.), Zorg en wonen

voor kwetsbare ouderen. Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau (SCP-

publicatie 2004/4). 22) Kullberg, J. (2005). Ouderen van nu en van de toekomst; hun financiele span-

kracht, zorgbehoefte en woonwensen. Den Haag, Sociaal Cultureel Planbureau (SCP-werkdocument 113).

23) Janssen (2007). Effectiveness of case management among older adults with de-

mentia symptoms and their informal caregivers. Proefschrift. Amsterdam: Vrije

Universiteit Amsterdam

24) Luppa, M., Luck, T., Weyerer, S., König, HH., Brähler, E., Riedel-Heller, S.G., Pre-diction of institutionalization in the elderly. A systematic review. Age Ageing. 2010, 39 (1): 31-38.

25) Martikainen, P., Why older people living with a spouse are less likely to be institu-

tionalized: The role of socioeconomic factors and health characteristics. Scand J Public Health. 2008, 36(1): 35-43.

26) McCann, M., Donnelly, M., O'Reilly, D., Living arrangements, relationship to people

in the household and admission to care homes for older people. Age Ageing. 2011, 40(3): 358-363.

27) Meer, E.H. van der, De Wijkzuster terug in West-Brabant: worden we er beter van?

Een onderzoek naar de maatschappelijke kosten en baten Kruisvereniging West-

Brabant, september 2011.

22

28) Miller, E.A., Weissert, W.G., Predicting Elderly People’s Risk for Nursing Home

Placement, Hospitalization, Functional Impairment, and Mortality: A Synthesis.

Med Care Res Rev. 2000, 57(3): 259-29

29) Miller N.A., Relations among home- and community-based services investment and

nursing home rates of use for working-age and older adults: a state-level analysis.

Am J Public Health. 2011, 101(9): 1735-41. Epub 2011 Jul 21.

30) Moustgaard, H., Martikainen, P., Nonmarital Cohabitation Among Older Finnish

Men and Women: Socioeconomic Characteristics and Forms of Union Dissolution. J

Gerontol B Psychol Sci Soc Sci, 2009, 64B (4): 507-516.

31) Muramatsu N., Yin H., Campbell R.T., Hoyem R.L., Jacob M.A., Ross C.O., Risk of

nursing home admission among older americans: does states' spending on home-

and community-based services matter? J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci. 2007,

May;62(3): S169-178.

32) Nihtilä E., Martikainen, P., Why older people living with a spouse are less likely to

be institutionalized: The role of socioeconomic factors and health characteristics

Scand J Public Health. 2008, 36(1): 35-43

33) Oeseburg B., Wynia K., Middel B., Reijneveld S., Effects of case management for

frail older people or those with a chronic illness: a systemic review. Nurs Res.

2009, May-Jun;58(3): 201-10.

34) Onder G., Liperoti., Soldato M., Carpenter I., Steel K., Bernabei R., Landi F., Case

management and risk of nusing home admission for older adults in home care: the

results of the AgeD in Home Care Study. J Am Geriatr Soc. 2007, 55(3): 439-44.

35) Ouslander, J.G., Berenson, R.A., Reducing unnecessary hospitalizations of nursing

home residents. N Engl J Med. 2011, Sep 29; 365(13): 1165-7.

36) Peeters J.M., Francke A.L., Pot A.M., Organisatie en invulling van casemanagement

dementie in Nederland, Nivel, Trimbos-instituut, 2011.

37) Puts, M., Deeg, D., The effect of frailty on residential/nursing home admission in

the Netherlands independent of chronic diseases and functional limitations.

Eur/Aging. 2005, 2: 264-274.

38) Severink, N. Gelukkig en gezond oud worden: welbevinden, hulpbronnen en zelf-

managementvaardigheden. Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie. 2009, 40(6):

244-252.

39) Shanon, G.R., Wilber, K.H., Allen, D., Reductions in costly healthcare service utili-

zation: Findings from the care advocate program. Journal of the American Geriatric

Society. 2006, 54: 1102-1107.

40) Shapiro, A., Taylor, M. Effects of a community-based early intervention program

on the subjective well-being, institutionalization, and mortality of low-income eld-

ers. The Gerontologist. 2002, 42: 334-341.

23

41) Shapiro, A., Loh, C-P., Glenn, M., Medicaid Cost-Savings for Home- and Commu-nity Based Service Programms for Older Persons in Florida. Journal of Applied

Geontology, 2011, 30(1): 3-21.

42) Sergeant, J.F., Ekerdt, D.J., Chapin, R.K., Older Adults’ Expectations to Move: Do

They Predict Actual Community-Based or Nursing Facility Moves Within 2 Years? J

Aging Health October 2010, 22(7): 1029-1053.

43) Stichting Geriant, DVD Dementie, liever thuis, over hulp thuis aan mensen met

dementie, 2011.

44) Tang, F., Lee, Y., Social Support Networks and Expectations for Aging in Place and

Moving. Research on Aging July, 2011, 3(4): 444-464.

45) Thomése, F., Broese van Groenou, M., Adaptive strategies after health decline in

later life: increasing the person-environment fit by adjusting the social and physi-

cal environment. European Journal of Aging, 2006, 3(4): 697-713.

46) Weissert, W.G., Hirth, R.A., Chernew, M.E., Diwan, S., Kim, J. Case management:

Effects of improved risk and value information. The Gerontologist, 2003, 43: 797-

805.

47) Gezondheidsraad: Adviesrapport van de Gezondheidsraad.

Preventie bij ouderen: focus op zelfredzaamheid

48) Adviezen van de Raad voor Volksgezondheid en Zorg.

Beleid gericht op gedrag en gezondheid in plaats van zorg en ziekte