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Mamografia

História → 1.913 –Albert

Salomon, cirurgião alemão

primeira comunicação da utilidade no uso de radiografia de peças cirúrgicas.

Observação da disseminação tumoral para linfonodos axilares.

→ 1.930 –Rochester Memorial Hospital -Nova York -primeira radiografia in vivo.

Albert Salomon

→ 1.938 –Jacob Gershon-Cohen e Albert Stricklee descrevem:

características mamográficas em função da idade do status menstrual.

→ 1.949 –Raul Leborgne / Uruguai revitaliza interesse pela mamografia, demonstrou em 30% dos casos de Ca na sua casuística, presença de microcalcificações radiologicamente visíveis: “como se fossem grãos de sal jogados na película”.

Jacob Gershon-Cohen Raul Leborgne

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→ Jacob G.C. foi o 1º a relacionar a significância deste achado com o Ca; Enfatizou o uso de técnica cuidadosa; Pioneiro em reconhecer a importância do uso da compressão mamária;Descreveu e enfatizou as diferenças -calcificações malignas e benignas.

→1.960 –Robert Egan-técnica de alta Ma e baixa kV. Excelente resultado obtido nos seus 1ºs 1.000 pacientes; Revitalizou o interesse pela mamografia;1.962 -publicou 53 casos de Ca clinicamente ocultos; 2.000 mamografias obtidas consecutivamente.

Robert L. Egan

→ Responsável direto -

difusão do método

dentro da

comunidade médica

americana.

Programa de centros

de treinamento em

todo o país com

intuito de formar

médicos e técnicos

em mamografia.

→1.965 -1ª unidade dedicada à Mamografia. Ganhos consideráveis com foco fino de 0,7 mm ânodo de molibdênio ao invés de Tungstênio com Dispositivo de compressão. Equipamento trouxe mais detalhes e mais contraste com relação aos anteriores.

→1.971 -1ª unidade comercialmente disponível de xeromamografia.

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Controle de Qualidade em Mamografia

O controle de qualidade é importante para um diagnóstico preciso.Vários parâmetros

podem ser citados como:

* O equipamento deve estar calibrado;

* Processadora funciona adequadamente;

* Filmes armazenados corretamente;

* Câmara escura estruturada;

* treinamento técnico.

O programa de controle de qualidade deve ter no mínimo avaliação sobre:

* Monitoração de exposição o trabalhador(dosimetria);

* Análise de taxa de rejeição de radiografias(motivos);

* Monitoração do processamento de filmes- sensitometria;

* Análise departamental (contato écran-filme,armazenamento de filmes,revelador e fixador,câmara escura, negatoscópio,);

* Educação continuada;

* Monitoração da unidade mamográfica (calibração da tensão,tempo de exposição,qualidade do feixe, camada semi - redutora, controle automático de exposição,verificação do ponto focal e resolução do sistema qualidade da imagem,dose na mama, estudo da colimação e coincidência de campos de luz e e de raios X, verificação da força de compressão);

Posicionamentos em Mamografia

Incidências Padrão: Em geral devem ser obtidas duas projeções de cada mama tanto para estudos de rastreamento quanto para uma avaliação diagnóstica.

Incidências Complementares: São necessárias quando uma anormalidade suspeitada é detectada no rastreamento ou pelo exame clínico.

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Incidência Crânio – Caudal:

* A compressão é aplicada a partir da porção

cranial da mama, ou seja, o feixe de raios X indo

da cabeça em direção aos pés;

* A mama deve formar um ângulo de 90º em

relação à caixa torácica;

* Deve ser tracionada, e sem soltá- la, efetuar a

compressão.

* Nesta incidência deve se mostrar toda a área

de parênquima, atrás a área de gordura e mais

posteriormente o músculo peitoral.

Incidência Médio Lateral Obliqua:

* Esta projeção deve permitir a obtenção de uma imagem da mama desde o ápice da axila para baixo até a prega infra-mamária;

* A mama é projetada com o feixe de raios X indo da região medial para a região lateral obliqua;

* A angulação do tubo de raios X pode variar de 45º a 60º de acordo com o eixo da mama da paciente;

* A técnica deve, com uma das mãos, tracionar a mama para a frente ou longe da parede do tórax e com a outra sobre o ombro da paciente, abraçando-a para que ela mantenha o ombro relaxado sobre o bucky.

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Projeções complementares:

Devido a curva e inclinação do tórax e da geometria da mama, provavelmente sempre haverá tecidos que não serão projetados no detector. Uma vez que projeções padrão foram obtidas, entretanto, não há nenhum limite às manobras e a outras projeções que podem ser utilizadas para responder a questões especificas.Porém na rotina as mais conhecidas são:

→Compressão seletiva

→ Magnificação com compressão seletiva

→ Crânio caudal exagerada

→ Incidência de Clivagem

→ Incidência “ Rolada”

→ Incidência em perfil com tubo em 90º

→ Incidência axilar

→ Incidência de “Cleópatra”

→ Incidência de mamas com implante de silicone(Prótese)

• Crânio caudal exagerado:

Esta incidência permite a visualização de tecido glandular

que estende-se lateralmente para fora do filme. A

paciente deve girar seu corpo de modo que a região

lateral da mama possa ser tracionada e radiografada.

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Incidência de Clivagem:

Esta incidência tem por

finalidade incluir os

tecidos mediais da

mama. A técnica deve

se colocar atrás da

paciente e tracionar

ambas mamas para a

compressão. A

técnica manual é a

mais indicada.

Incidência de Clivagem

Incidência Mama Rolada:

• Esta incidência tem por finalidade desfazer imagens suspeitas que possam ter sido “ criadas” pela somatória de duas ou mais estruturas. A mama é posicionada em crânio-caudal e rolada para a esquerda ou para a direita e efetua-se a compressão.

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Considerada como um

complemento da CC, é a

terceira incidência mais

utilizada. Fornece melhor

compreensão das relações

tridimensionais das

estruturas mamárias.

Esta projeção fornece uma

imagem mais nítida de uma

lesão nos tecidos mediais

da mama.

Incidência em Perfil com tubo em 90º

Incidência Axilar

• A região da axila e a a superior do braço são colocadas sobre o bucky, de modo que a parte posterior do braço da paciente fique quase debruçada. Neste caso a mama não é uma preocupação, apenas a região axilar

Incidência de Cleópatra

Se uma anormalidade for

suspeitada na cauda

axilar da mama, estes

tecidos podem ser

isolados na mamografia

utilizando esta incidência,

que projeta somente os

tecidos laterais, que se

estendem de maneira

ascendente na axila,

sobre o detector

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Implante Mamário

A mama com implante mamário deve ser avaliada

de duas formas: Tracionando todo o

conjunto(mama+prótese) e em manobra de

Eklund (manobra de mobilização), quando não

há restrição para tal.

→Próteses endurecidas

→Próteses aderidas ao parênquima mamário

→Próteses com paredes abauladas ou onduladas

→Áreas irregulares na parede da prótese

Ressonância Magnética da Mama

→ Embora a Mamografia seja o melhor método diagnóstico para detecção precoce ainda existem alguns problemas.

→ A aparência mamográfica dos carcinomas pode imitar muitas condições benignas.

→ A detecção e a exclusão da malignidade nas mamas com cicatrização extensa (após cirúrgicas múltiplas ou extensas, após irradiação ou ao redor de implantes) podem ser difíceis e as vezes precária.

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→ A imagem da mama contralateral pode

produzir informação clinicamente

importante:

- detecção do carcinoma multicêntrico;

- avaliação simultânea dos problemas

bilaterais;

- informação diagnóstica adicional a

partir da comparação entre as mamas.

→ A alta resolução espacial e o alto contraste são

pré requisitos para a visualização adequada de

pequenas lesões;

→ A espessura do corte deve ser menor que 4mm

(1 a 2mm), portanto cortes finos e a redução de

do movimento são pré requisitos importantes

para avaliação segura.

→ Algoritmos de pós processamento da imagem

podem permitir correção retrospectiva do

movimento e ajudar a alinhar os conjuntos de

dados do pré e pós-contraste.

→ A qualidade da

imagem

necessária pode

ser atingida

apenas quando

uma bobina

mamária

adequada é

utilizada.

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→ O artefato cardíaco aumenta após a administração de Gd. São bandas visualizadas que seguem a fase do gradiente de codificação. Dependendo da direção da fase do gradiente de codificação, os artefatos cardíacos podem atravessar a mama esquerda ou as axilas.

→ Quando a imagem é produzida no plano sagital ou coronal, o médico pode direcionar o artefato cardíaco para longe das mamas e das axilas, orientando a fase de codificação ao longo do eixo z.

Seqüência de pulso

→ As seqüências de tridimensionais(3D) rápidas em gradientes eco foram consideradas mais sensíveis para visualização do meio de contraste paramagnético. Comparadas com as técnicas em 2D, elas permitem uma resolução espacial e temporal alta com RSR alta.

→ A gordura geralmente exibe intensidade alta de sinal e pode interferir com a detecção de áreas pequenas de realce, a menos que cada imagem pós - contraste seja intencionalmente comparada com a imagem pré - contraste.

Realce de Contraste

→ Uma dosagem de 0,1 a 0,2 mmol/L de

contraste por quilograma de peso corporal

é recomendado. Pelo fato do volume total

de meio de contraste paramagnético ser

baixo, a injeção deve ser seguida por

outra injeção de pelo menos 20 ml de

solução salina. Isto serve para lavar o

tubo e as veias distais.

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Influência do ciclo menstrual no realce pós contraste em paciente na pré

menopausa:

A: Imagem de RM pré contraste, na 2º semana do ciclo menstrual

B: Imagem por RM pós –contraste, adquirida durante a 4º semana do ciclo. O realce

intenso é visto em toda mama.

C e D: Imagens pré e pós contraste na mesma paciente durante a 2º semana do

ciclo.

Indicações para RM com Meio de contraste

1 – A cicatrização que é difícil de avaliar após a cirurgia, implantes de silicone,irradiação;

2 – Tecido da mama denso e risco alto, mesma mama antes de cirurgia limitada, procura de tu primário, se outros métodos forem negativos, monitoração de terapia adjuvante.

→ RAZÂO: A acurácia da imagem convencional é limitada e a detecção da malignidade na cicatrização fibrosa é excelente pela RM com meio de contraste. Essas indicações combinam alto risco de câncer de mama e avaliação difícil com imagens convencionais.

Contra indicações ao meio de contraste na RM

1 – diferenciação de microcalcificação

2 – diferenciação de inflamação e carcinoma

3 – “Triagem” na mama densa ou encaroçada

4 – diferenciação que é também pela biópsia percutânea.

→ RAZÂO: Alta taxa falso-positiva, possível falso-negativo pela RM isolada, muita sobreposição;

Até mesmo sensibilidades da biópsia e da RM são comparáveis, RM é de longe menos específica com menor custo benefício.

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USG Mama

Os primeiros a descreverem o uso do USG para exame da

mama foram Wild e Neal em 1951 ao divulgarem estudos

realizados in vivo, em dois tumores, um maligno e um benigno,

descrevendo suas características acústicas.

Por ser um exame sem radiação ionizante, de execução

simples e rápida, e não utilizar compressão, é mais tolerado e

aceito pelas pacientes.

Além disso, por ser o único método por imagem em tempo real

amplamente acessível na atualidade, a USG representa ótimo

guia para direcionamento dos procedimentos invasivos,

permitindo a escolha do menor trajeto da pele até a área de

interesse, com maior rapidez e mínimo desconforto para a

paciente.

É muito útil para diferenciação de cistos e massas sólidas

Massas sólidas,

homogêneas

Múltiplos cistos

* ARTEFATOS: se não evitados, podem causar possível erro no diagnóstico; porém alguns auxiliam, como exemplo:

Reforço acústico

posterior Sombra Acústica

Posterior

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INDICAÇÕES PARA USG DE MAMA

1) Diferenciação entre cistos e massas sólidas: determinar a natureza da massa vista em mamografia ou encontradas à palpação;

2) Avaliação de massa palpável não visível em mama densa: o tecido pode obscurecer parcial ou completamente massas na mamografia; então a USG determina a natureza do cisto ou massa;

3) Avaliação de massa não completamente avaliada em mamografia devido à localização: massas que, devido dificuldade de posicionamento do paciente, não são totalmente visualizados;

4) Avaliação de massa palpável em pacientes jovens: pacientes abaixo dos 30 anos possuem o tecido mamário mais sensível à radiação, por isso utiliza-se o USG;

5) Orientação para procedimentos intervencionistas: orientação para aspiração de cistos, biópsia de massas sólidas e/ou localização pré-operatória com agulha ou fio.

TRANSDUTORES

Transdutores de alta

sensibilidade – imagens

de alta resolução

Transdutores lineares –

próprio para exame da

mama

USO IMPRÓPRIO DA USG DE MAMA

A USG quando utilizada inapropriadamente resulta num

prejuízo de tempo para o paciente, principalmente quando há

necessidade de realização de biópsia.

Havendo demora no resultado desta técnica o carcinoma

pode sofrer alterações consideráveis e muito prejudiciais.

1) Diferenciação entre massas sólidas benignas e malignas: para

diferenciação destas massas mostrou-se com bons resultados a

aplicação do USG Doppler;

2) Avaliação da densidade assimétrica vista na mamografia: só é útil

quando esta densidade tiver forma de massa ou anormalidade

palpável; pode ser associada à biópsia.