Садржај

Прва област – неурохирургија страна1. Краниоцеребралне повреде 12. Максилофацијална хирургија 53. Повреде к. стуба и к. мождине 84. Интракранијални тумори, цереброваскуларне болести и инфекције 115. Дискус хернија 156. Повреде периферних нерава 18

Друга област – дигестивна хирургија7. Хируршка обољења једњака 228. Хируршка обољења желуца и дуоденума 279. Хируршка обољења жучних путева и јетре 3110. Хируршка обољења панкреаса 3411. Хируршка обољења танког црева 3612. Хируршка обољења дебелог црева 4013. Акутни абдомен 4414. Херније трбушног зида 45

Трећа област – грудна, кардио и ендокрина хирургија15. Хируршка обољења врата 4716. Повреде грудног коша 5217. Хируршка обољења зида грудног коша и плућа 5618. Хирургија урођених срчаних мана 5919. Хирургија стечених обољења срца 6420. Хируршка обољења дојке 70

Четврта област – урологија, васкуларна хирургија и ортопедија

21. Дијагностика обољења мокраћних путева 7522. Аномалије, повреде и инфекције мокраћних путева 7823. Калкулоза, тумори и обољења м. путева и м. полних органа 8124. Хируршка обољења артерија 8625. Хируршка обољења вена 9026. Ортопедија-повреде 9327. Ортопедија- болести 97

легенда:

поднаслов важан појам појам за који је потребно додатно објашњење које се налази на

крају текста

Краниоцеребралне повреде

Краниоцеребралне повреде су повреде лобање (кранијум) и мозга (церебрум). У ове повреде спадају повреде поглавине (скалпа), повреде костију (преломи), повреде можданог ткива и крварења у лобањи као последица траумеДијагноза се поставља помоћу пажљиве анамнезе, детаљног неуролошког прегледа и допунских прегледа: радиографијe костију лобање, церебралнe ангиографија, CT, NMR, ЕЕГ

Повреде поглавинеМоже бити повређена кожа, поткожно ткиво и galea aponeurotica. Ове повреде су врло честе, јако крваре, али не угрожавају живот повређеног уколико повреда није удружена са повредом кости или мозга.Важно код ове повреде је да се искључе тежа оштећења мозга, лобање или интракранијално крварење одговарајућом дијагностиком.Лечење се састоји у хемостази, хируршкој обради ране и евентуалним реконструкцијама ткива.

Преломи лобањеПреломи лобање могу бити преломи калварије и базе лобање. Преломи костију лица су описани на другом месту.Преломи калварије: могу бити отворени и затворени, линеарни, звездасти, импресиони, раздробљени. Пошто је за прелом лобање потребна велика сила, врло је вероватно дошло до повреде мозга или до интракранијалног крварења. Зато је потребно пажљиво дијагностиковати ове повреде.Лечење може бити неоперативно или оперативно, зависно од врсте прелома.Преломи базе лобање: прелом пода лобањске дупље, често је отворен, али место прелома није доступно прегледу. Знаци су: хематоми око очију (знак ракуна, што указује на прелом предње лобањске јаме), хематоми иза ушију (Бетлов-Battle знак који указује на прелом у задњој лобањској јами), крварење из носа и ушију, истицање ликвора из ушију или носа (otoliquorrhoea, rhinoliquorrhoea). Код прелома базе лобање често је повређен фацијални нерв (n.facialis)Важно је спречити истицање ликвора и спречити настанак инфекције, пошто је у питању отворена повреда

знаци прелома базе лобање и база лобање, поглед одозго

предња лобањска јама

средња лобањска јама

задња лобањска јама

Повреде мозгаРазликујемо три врсте затворених повреда мозга:

1. Commotio (потрес)2. Commpressio (притисак)3. Contusio (нагњечење)

Commotio (потрес): најлакша повреда код које не долази до анатомског оштећења ткива, већ само до функционалног поремећаја. Клиничка слика: губитак свести до 30 минута, мучнина, повраћање, вртоглавица, главобоља. Могућа је и амнезија, али је она пролазног карактера. Комоција не оставља последице, пошто није дошло до разарања можданих ћелијаДијагноза: битно је разликовати потрес од тежих повреда мозга.Лечење: потребно је посматрање повређеног и његово стање свести.

Compressio (притисак): повреда која настаје услед притиска на мождано ткиво. Притисак је изазван отоком мозга или накупљањем крви у лобањи. Тежина повреде зависи од јачине притиска и дужине његовог дејства. Повећан притисак у лобањи смањује прокрвљеност мозга и доводи до мождане исхемије.Клиничка слика: знаци повећаног интракранијалног притиска

Дијагноза: важно је проценити степен поремећаја свести помоћу Глазгов кома скале, измерити интракранијални притисак као и приказати мождано ткиво помоћу CT или NMR

Моторни одговор Извршава усмени налог 6Локализује део тела 5Повлачи екстремитет на бол 4Ненормална флексија 3Екстензија 2Нема одговора 1

Вербални одговор Оријентисано одговара 5Конфузно одговара 4Користи неодговарајуће речи 3Неразумљиви звуци 2Нема одговора 1

Отварање очију Спонтано 4На позив 3На бол 2Нема одговора 1

Збир сва три одговора (моторни+вербални+отварање очију) 3-15

Глазгов кома скала: 3- дубока кома, 15-нормално стање свести

Лечење: Важно је смањити интракранијални притисак и омогућити нормалан проток крви кроз мождано ткиво што се постиже елевацијом главе, давањем кисеоника, манитола, диуретика, антиконвулзивних лекова. Оперативно лечење (краниотомија) се спроводи уколико конзервативно не даје резултате.Contusio (нагњечење): Најтежа повреда, код које долази до разарања можданог ткива. Настаје услед кретања мозга у лобањи дејством јаких сила убрзања (код падова са висине, саобраћајних удеса). Пошто се мождано ткиво

2

не може регенерисати, на месту оштећења се формира неспецифично ожиљно ткиво, које је склоно генерисању ненормалних електричних импулса што доводи до настанка епилептичних напада.

Механизам настанка затворене повреде мозга- услед чеоног и потиљачног удара

Услед наглог покрета главе долази до покрета мозга и до ударца мозга у унутрашњости лобање у правцу кретања. Уколико глава настави кретање у супротном правцу настаје повреда на супротном крају мозга, тзв. contre coup или повреда са супротне стране (тзв.whiplash повреда)

Механизам настанка contre coup- а

Клиничка слика: губитак свести дужи од 30 минута, амнезија некада трајног карактера, знаци повећаног интракранијалног притиска

Дијагноза: CT, NMR, битно је искључити интракранијално крварење и повећање интракранијалног притиска.Лечење: некомпликована контузија мозга се лечи конзервативно, користе се антиконвулзиви ради спречавања епилептичких напада, некад доживотно.

Отворене повреде мозга су нанесене најчешће пројектилима ватреног оружија или тупим предметима великих маса и убрзања. Обично је реч о тешким повредама са разарањем можданог ткива.Клиничка слика зависи од тежине и места повреде као и од евентуалних компликација (инфекција, крварење)У лечењу је битно спречити интракранијално крварење, повећање ИКП услед отока мозга и инфекцију, што се постиже оперативним збрињавањем повреде.

Епидурални и субдурални хематомЕпидурални хематом: Настаје изнад дуре обично услед цепања средње менингеалне артерије, мада може да настане из поцепаних венских синуса дуре или костију лобање. Велики притисак изливене крви доводи до потискивања

3

мозга према супротној страни што доводи до укљештења мозга кроз tentorium cerebri.Клиничка слика: Након ударца главе и кратког губитка свести наступа период у коме се пацијент осећа добро (тзв. луцидни интервал). Након тога наступа кома, раширене и фиксиране зенице и децеребрацијаДијагноза: потребно је сваком пацијенту који је имао јачи ударац у главу праћен губитком свести, посебно ако је дошло до фрактуре лобање, урадити СТ скенЛечење: Хитна евакуација изливене крви кроз краниотомију.

Субдурални хематом: Може бити акутан и хроничан. Акутан је удружен са великим оштећењима мозга и има неповољну прогнозу. Хроничан настаје услед цепања мањих вена након мање трауме главе, обично код старих особа. Услед мањег притиска крви хематом расте дуже време те клиничка слика наступа након неколико дана чак и више месеци.Дијагноза и лечење: као код епидуралног хематома.

Питања:1. Дијагностика краниоцеребралних повреда2. Повреде поглавине3. Преломи лобање4. Шта је комоција и Глазгов кома скала?5. Шта је компресија?6. Шта је контузија?7. Разлика између епидуралног и субдуралног хематома

Задаци:Поновити хемостазу и хируршку обраду ране (хирургија за 3. годину)Поновити механичке повреде (хирургија за 3. годину)Поновити лекцију о епилепсији (неуропсихијатрија, 3. година)

Објашњење појмова:Galea aponeurotica: везивни омотач поглавинског мишића (m.occipitofrontalis) који прекрива кости поглавине (калварије)Отворен прелом базе лобање: обично је пукотинаст прелом, али због близине слузокоже и можданих опни долази до њиховог цепања и стварања комуникације између спољашње средине (унутрашњости носа и увета) и мозга, што се испољава кроз цурење ликвора у спољашњу средину. Манитол: Осмотски диуретик, извлачи воду из ектраћелијског простора у крвоток осмотским дејством, излучује се преко бубрега. (обновити Хирургију за 3. годину, инфузиони раствори) Краниотомија: оперативно отварање лобањеWhiplash: енг. ударац бичемПовећан интракранијални притисак: видети лекцију о туморима мозгаКома: поремећај свести када се болесник не може пробудити ни применом најјачих дражи

4

Максилофацијална хирургија

У оквиру максилофацијалне хирургије описујемо повреде и обољења меких ткива лица и костију лица.

Максилофацијалне повреде:Преломи носа: Због свог истуреног положаја нос је често изложен повредама.Клиничка слика: зависи од интензитета повреде. Може бити присутно крварење из носа (epistaxis), хематоми очних капака, деформитет носа, отежано дисање и болови. Уколико је присутан поремећај свести, указује на повреду мозга.Дијагноза: клиничка слика и РТГ носних костију. Важно је искључити повреду мозга.Лечење: конзервативно,хемостаза тампонадом носа и репозиција носних костију

Повреде фронтобазалне регије: у склопу ове регије се налазе фронтална, етмоидна и сфеноидна кост са синусима. Ове кости су у блиском односу са можданим опнама. Осим тога кранијални нерви пролазе кроз ове кости и подложни су повредамаСпецифичност ових повреда ја могућност каснијих ендокранијумских компликација као последица инфекције из повређених синуса (менингитиси, апсцеси мозга) Ове повреде се могу сматрати отвореним пошто је ова регија преко синусних шупљина и носа у контакту са спољашњом средином.Клиничка слика: није специфична, могу се јавити симптоми као код прелома носа и симптоми повреде мозга.Дијагноза: као код повреде носаЛечење: Уколико постоји сумња на комуникацију са мозгом, потребно је оперативно лечење- реконструкција преломљених костију

Повреде максиле: могу бити изоловане или удружене са повредама фронтобазиларне регије, зигоматичне кости и пода орбите.Типични преломи максиле настају у три нивоа, названих према аутору који их је описао: Le Fort I (изнад корена зуба) Le Fort II (од средње трећине носних костију) Le Fort III (преко корена носа).

Le Fort типичне фрактуре максиле

5

Клиничка слика: бол, који се појачава при загрижају, отежано дисање, деформација лица, патолошка покретљивост горње вилице и крепитације.Дијагноза: РТГ кранијумаЛечење: након изведене хемостазе, врши се оперативна реконструкција костију лица са одговарајућом имобилизацијом. Неопходна је антбиотска профилакса.Прелом пода орбите: Настаје као последица притиска очне јабучице на танки под очне дупље услед дејства тупе силе (нпр. ударац песницом у око)Клиничка слика: ограничена покретљивост ока, дупле слике услед пролапса очне јабучице у максиларни синус који се налази испод пода орбите.Лечење: оперативно, реконструкцијом коштаног пода орбите.

Максилофацијална хируршка обољења:Тумори: Бенигни тумори су релативно чести, могу бити тумори усана, усне дупље, носа, параназалних синуса, као и тумори костију.Малигни тумори су углавно карциноми, главни етиолошки фактори су дуван и алкохол, нарочито уколико су удружени. Најчешће су локализовани на слузокожи уста, носа и синусним шупљинама. Карциноми ове регије имају јако неповољну прогнозу, а лечење подразумева јако мутилантне операције.

Операција због карцинома слузокоже образа

Деформација носног септума (deviatio septi nasi): Код већине људи (до 90%) септум који раздваја носне шупљине није прав. Та искривљеност је обично блага, физиолошка и не доводи до сметњи.Клиничка слика: Јавља се код изражене девијације у виду запушеног носа, главобоље (услед отежане дренаже синуса), ослабљен слух услед лоше ваздушности средњег ува и честе инфекције средњег ува.Лечење: оперативно исправљање девијације

1. Носна шупљина2. Максиларни синус3. Усна дупља4. Фронтални синус5. Етмоидни синус6. Носни септум

6

Питања:1. Максилофацијалне повреде2. Хируршка обољења максилофацијалне регије

Задаци:Погледати модел лобање у кабинету анатомије. Уочити односе максиле са фронталном кости, етмоидном кости, подом орбите, зигоматичном кости. Локализовати синусне шупљине (фронтални, максиларни синус)Уочити близину синуса са можданом дупљом (ендокранијумом)

Објашњење појмова:Крепитација: пуцкетање, крцкање које се јавља услед контакта две неравне површине попут преломљених крајева костијуМутилантно: унакажавајуће

7

Повреде кичменог стуба и кичмене мождине

Анатомија кичменог стуба и кичмене мождине:Кичмени стуб се састоји из кичмених пршљенова и то: 7 вратних, 12 грудних, 5 лумбалних (слабинских), 5 сакралних (стопљени у једну сакралну кост) и 2-3 кокцигеалних (тртичних). Између сваког пршљена се налази еластични међупршљенски диск.

Кичмени стуб и однос спиналних нерава са пршљеновима

Кроз кичмене пршљенове пролази кичмена мождина која је део централног нервног система и од ње се одвајају спинални нерви кроз отворе на кичменом стубу. Кичмена мождина се протеже до 1. лумбалног пршљена, одакле се настављају нерви у виду ''коњског репа'' (cauda equina)

пршљен, поглед одозго поглед са стране пресек кроз пршљен

Улога кичменог стуба је да обезбеди покретљивост трупа и савитљивост и да у исто време буде ослонас телу и заштита кичмене мождине. Кичмени стуб се

спинални нерви

кичмена мождина

физиолошке кривине кичменог стуба

завршетак кичмене мождине

cauda equina

8

састоји од неколико физиолошких кривина (вратна, грудна, лумбална и сакрална)

Повреде кичменог стуба:

Скоро су увек повезане са повредом кичмене мождине и спиналних нерава. Тежина повреде зависи од места повреде као и типа повреде.Кичмена мождина се, као део централног нервног система, након повреде не може регенерисати, те последице остају трајне.Механизам настанка повреде може бит директан (ударац у кичмени стуб) или индиректан (услед претераног савијања кичменог стуба дејством јаке силе или компресијом к. стуба)Све повреде кичменог стуба и кичмене мождине делимо на ''високе'' (повреда вратног дела кичмене мождине) и ''ниске'' (повреде испод вратног дела)

Повреде вратног дела кичменог стуба: У вратном делу кичмене мождине се налази центар за дисање изнад 3. вратног пршљена. Уколико се повреди, престају дисајни покрети услед парализе дијафрагме. Потпуни прекид кичмене мождине у вратном делу доводи до квадриплегије.

Клиничка слика: у случају повреде дисајног центра, престаје дисање и уколико није омогућена вештачка вентилација, пацијент умире. Јавља се бол у врату и леђима, укочен врат. Крвни притисак је снижен и настаје

брадикардија (због повреде симпатичког нервног система), настаје ретенција урина, илеус желуца и свих црева. Настаје квадриплегија (парализа сва четири екстремитета и трупа), квадрианестезија (анестезија сва четири екстремитета и трупа).Дијагноза: Неуролошки преглед, CT или NMRЛечење: У првој помоћи важно је стабилисати вратни део кичме тј. не померати повређеног без одговарајуће имобилизације. Пацијента померају четири особе од којих једна придржава главу. Када сместе повређеног на равну чврсту подлогу, поставља се имобилизација врата чврстом крагном (Шанцова крагна). У болничким условима даља терапија може бити оперативна у случају нестабилних прелома, страних тела, хематома који прете даљем повређивању кичмене мождине или конзервативна. Контервативна терапија подразумева: имобилизација врата са екстензијом, уринарни катетер, назогастрична сонда ради декомпресије желуца. Пацијент нема контролу дефекације па се мора празнити помоћу клизми.

9

Christopher Reeve у улози супермена Christopher Reeve након пада са коња

Пошто се кичмена мождина не може регенерисати, неуролошки дефицит остаје трајан. То значи да је за пацијента са квадриплегијом најважнија нега, која подразумева мере против декубитуса, правилна исхрана, правилно дисање, спречавање плућних комликација, одржавање уринарног катетера и редовно пражњење дебелог црева.

Повреде тораколумбалног дела кичменог стуба: Ове повреде доводе до неуролошког дефицита у доњем делу тела, параплегије (одузетост доњих екстремитета) и параанестезије (анестезија доњих екстремитета). Често могу настати услед остеопеније код старих људи.Клиничка слика: Параплегија, квадриплегија, ниво одузетости зависи од нивоа повреде. Ретенција урина, неконтролисана дефекација.Дијагноза: као код високих повредаЛечење: Оперативно се лечи када к.мождини прете даља оштећења (нестабилан прелом, крварење, страна тела). У супротном, битна је нега која се лакше обавља обзиром да је болесник делимично покретан. Битно је спречити настанак декубитуса, празнити мокраћну бешику и дебело црево.

Питања:1. Анатомске карактеристике кичменог стуба и кичмене мождине2. Висока повреда кичмене мождине3. Ниска повреда кичмене мождине

Задаци:Обновити имобилизацију (хирургија 3.година). На одељењу посматрати и евентуално учествовати у нези пацијента са параплегијом и квадриплегијом. Уочити специфичне потребе повређених, и захтевност неге.Зашто се лумбална пункција ради испод 2. лумбалног пршљена?

Објашњење појмова:Трајне последице након повреде кичмене мождине: истраживања у области матичних ћелија дају наду за могућност регенерације оштећене кичмене мождине, као и за репарацију оних ткива која се не могу регенерисати.Остеопенија: смањење коштане масе, тј густине костију

10

Интракранијални тумори, цереброваскуларне болести и инфекције

Интракранијални тумори:Тумори нервног система представљају 10% од свих тумора, чешћи су код деце (до 20% свих тумора код деце). Од свих малигних болести деце, тумори ЦНС су други по учесталости, након леукемија.Тумори према својој хистолошкој грађи могу бити бенигни или малигни, али за све туморе мозга, без обзира на хистолошку грађу кажемо да су малигни због локализације. То значи да сви тумори који расту унутар лобање заузимају место мозгу притискајући га што не крају доводи до малигног исхода, тј. смрти.Најчешћи тумори мозга су глиоми (до 50%),

менингеоми (до 20%), тумори хипофизе (до 15%), метастатски тумори (до 10%)Клиничка слика: симптоми тумора мозга су генерализовани (услед повећаног интракранијалног притиска) и локализовани (зависе од места деструкције или иритације можданог ткива- фокални тј. жаришни симптоми)Симптоми повећаног ИКП (интракранијалног притиска):

главобоља (услед растезања можданица) повраћање централног типа (без најаве, у млазу) мучнина без повраћања поспаност или смањен ниво свести успорене психичке функције

Фокални (локализовани) симптоми: зависе од локализације тумора, као и од дејства (разарање или иритација мозга) Фронтални режањ: поремећаји планирања

сложених покрета, поремећај расположења, поремећај личности, успорено и неадекватно размишљање

Паријетални режањ: поремећај читања, не препознавање делова тела, немогућност читања и писања, немогућност раздвајања пажње

Окципитални режањ: поремећај вида- не препознавање боја, визуелне халуцинације и

илузије, дефекти видног поља, не препознавање речи Темпорални режањ: не разумевање изговорених речи, не препознавање лица,

немогућност концентрације, губитак краткотрајне меморије, агресивно понашање

Церебелум (мали мозак): поремећај координације покрета, вртоглавица, тремор, испрекидан говор, немогућност хватања предмета

Мождано стабло: поремећај гутања, поремећај дисања, несаница, вртоглавица, отежано кретање, вегетативни поремећаји

малигни тумор на пресеку мозга

паријеталнифронтални

темпорални

окципиталн

церебелуммождано стабло

11

Хипофиза: хормонски поремећајиДијагноза: ЕЕГ (електроенцефалографија), CT, NMR, церебрална ангиографија

постављене ЕЕГ електроде и електроенцефалограм

Лечење: Првенствено оперативно са циљем декомресије мозга, чак и када се тумор не може радикално одстранити. Радиотерапија као допунска терапија или примарна када је тумор недоступан оперативном лечењу

Радиотерапија након операције тумора мозга

Цереброваскуларне болести:Исхемијске болести мозга: Настају због смањеног протока крви кроз мозак. Најчеши разлог је сужење каротидне артерије услед атеросклерозе.Исхемијске болести су: ТИА (транзиторни исхемијски атак)- пролазна исхемија мозга испољава се

као хемипареза, хемианестезија, афазија, пролазно слепило. Траје најдуже 24 часа

РИНД (реверзибилни исхемијски неуролошки дефицит) уколико наведене тегобе трају од 24 часа до 3 недеље, али се повлаче након тога

мождани удар- уколико је исхемијски дефицит трајан, тј. траје дуже од 3 недеље

Лечење: најважније је спречити настанак можданог удара тако што лечимо узрок тј, лечимо сужење каротидне артерије.

Интракранијалне анеуризме: Анеуризме су проширења артерија, најчешће на можданом артеријском прстену. Оне могу да руптурирају и доведу до субарахноидног крварења или да притискају мождано ткиво.Дијагноза се поставља помоћу CT, NMR, церебралне ангиографије.Лечење: уколико је могуће, дијагностиковати анеуризму пре настанка компликација и оперативно је одстранити.

Интракранијално крварење: Постоји пет врста крварења унутар лобање: Епидурално (описано у поглављу о повредама) Субдурално (описано у поглављу о повредама) Субарахноидно крварење- најчешће услед руптуре анеуризме. Клиничка

слика: Јака изненадна главобоља, укочен врат, фотофобија, губитак

12

свести, симптоми повећаног ИКП. Дијагноза: Лумбална пункција доказује присуство крви у ликвору.

Интравентрикуларно крварење: крварење у можданим коморама услед руптуре анеуризме, артериовенских малформација

Интрацеребрално крварење: крварење у можданом ткиву. Обично је изазвано хипертензијом. Клиничка слика зависи од локализације, а најозбиљније је крварење у можданом стаблу које брзо доводи до коме

У лечењу интракранијалног крварења је важно одржавати крвни притисак у нормали и у исто време не дозволити повећање интракранијалног притиска. Повећан интракранијални притисак и снижен крвни притисак доводе до смањене прокрвљености мозга.

Хидроцефалус: повећање количине ликвора у можданим коморама. Дели се на комуникантни (у вези са субарахноидним простором) и некомуникантни (где су отвори можданих комора затворени). Може настати услед урођених аномалија мозга, менингитиса, тумора. Услед повећања притиска у можданим коморама, оне се увећавају што доводи до потискивања нормалног можданог ткива.

Интракранијалне инфекције:

Абсцес мозга: Настаје услед ширења фокалне гнојне инфекције у другом делу тела (ендокардитис, пнеумонија) или услед директног ширења из нпр. фронталног или мастоидног синуса. Клиничка слика је слична као код тумора мозга (симптоми услед повећаног ИКП+фокални симптоми) са тим што се могу јавити и инфективни симптоми (фебрилност, хипотензија, повећан бр. леукоцита, бактериемија).Дијагноза: CT, NMR, бактериолошки преглед ликвораЛечење: Дренажа абсцеса уз системску примену одговарајућих антибиотика.

Субдурални емпијем: Настаје као компликација синузитиса, менингитиса или због отворених повреда мозга. Због инфламације и отока мозга настаје повишен ИКП са свим последицама раније описаним.Клиничка слика је тешка, брзо се развија и брзо настаје кома и смрт.Лечење: краниотомија(ради декомпресије), дренажа гноја и антибиотици

Питања:1. Интракранијални тумори2. Клиничка слика тумора мозга3. Цереброваскуларне болести4. Интракранијалне инфекције

Задаци:Детаљно обновити анатомију ЦНС-а: грађа мозга, васкуларизација, мождане коморе, ликвор, менинге.

13

Обновити поглавља о функцијама мождане коре из неуропсихијатрије.Пронаћи текстове који говоре о новим начинима неге болесника након операције мозга.

Објашњење појмова:Главобоља: мождано ткиво нема рецепторе за бол, те је потпуно болно неосетљиво. Управо због тога, могуће су стереотаксичне операције при очуваној свести

Willis-ов артеријски прстен: артерије мозга каротидног и вертебралног слива чине анастомотски прстен на бази мозга, чиме се обезбеђује константан прилив крви у мозак чак и онда када је једна од артерија ван функције .

Прокрвљеност можданог ткива: зависи од ИКП и од крвног притиска: што је већи ИКП а мањи крвни притисак, то је прокрвљеност гора зато што долази до колапса артеријског лумена.

а бУравнотеженост ИКП и крвног притиска (а) насупрот повећаном ИКП и

сниженом крвном притиску (б)

Емпијем: накупљање гноја у телесној шупљи

Willis-ов артеријски прстен

Стереотаксична операција

Нормалан проток

смањен проток због суженог крвног суда

14

Дискус хернија

Дискус хернија је пролапс интервертебралног (међупршљенског) диска и компресија нервног корена.Углавном настаје у лумбалном делу кичменог стуба (између L4-L5 и L5-S1 пршљенског тела) због великог притиска на те пршљенове и вратном делу због велике покретљивости вратних пршљенова.

Лумбална дискус хернија:Етиологија: Настаје најчешће код младих високих витких људи, услед неправилног дизања терета. Том приликом долази до цепања анулуса фибросуса (прстен од чврстог везивног ткива) и до пролапса нуклеус пулпосуса (мекано језгро диска). Хернијација чешће настаје латерално притискајући нервне коренове, или ређе медијално притискајући кичмену мождину тј. кауду еквину.Клиничка слика:

1. Карактеристичан (анталгичан) положај тела. Пацијент нагињањем на страну смањује притисак на оболели диск, тиме смањује бол.

2. Бол у лумбалном пределу, тзв. радикуларни бол- низ глутеус и задњу страну бута и потколенице све до прстију. Бол се појачава при кашљању, кијању и при савијању тела, а смирује се у лежећем положају

3. Парестезија (неосетљивост) предње стране или задње стране потколенице, зависно од нивоа херније

4. Угашен тетивни рефлекс скочног зглоба

Нуклеус пулпосус

Анулус фибросус

Хернијација нуклеус пулпосуса и притисак на нервни корен

Нервни корен Изглед нормалног

интервертебралног диска

Изглед латерално пролабираног интервертебралног диска

15

5. Немогућност ходања на прстима или пети, зависно од нивоа херније

6. Атрофија мишића потколенице

Дијагноза: Поставља се помоћу CT, NMR и електромиографије.Лечење: Конзервативно лечење је препоручено код болесника који немају трајна неуролошка оштећења, тј. код оних који имају блажу клиничку слику.

мировање у лежећем положају на равној тврдој подлози са ногама савијеним у колену. На тај начин се изравњавањем лумбалне кривине смањује притисак на интервертебралне дискове

аналгетици (Нестероидни антиинфламаторни лекови-аспирин, бруфен, диклофен)

кортикостериди- смањују оток нервних коренова сузбијајући запаљење изазвано механичком иритацијом

седативи- смањују грч мишића и делују умирујуће витамини Б комплекса- помажу у регенерацији евентуално оштећених

нерава физикална терапија

Оперативно лечење је резервисано за пацијенте којима конзервативна терапија не помаже, тј. упркос њој стање се погоршава, као и за оне код којих постоји трајни неуролошки дефицит који се погоршава. Операција се састоји од уклањања нуклеуса пулпосуса који притиска корен нерва.

Цервикална дискус хернија:Настаје због прекомерних покрета врата, некада као последица трауме главе и врата. Ређа је од лумбалне дискус херније.Клиничка слика: бол у врату, укочен врат, болови у горњим ектремитетима, слабост мишића руку. Уколико је притиснута кичмена мождина може настати квадриплегија.Дијагноза: иста као код лумбалне дискус хернијеЛечење: Конзервативно- имобилизација врата, аналгетици, седативи, физикална терапија (топлота). Оперативно лечење се примењује када конзервативно лечење нема ефекта.

Питања:1. Патолошка анатомија и етиологија дискус херније2. Клиничка слика лумбалне дискус херније3. Дијагноза и лечење лумбалне дискус херније4. Цервикална дискус хернија

16

Задаци:Поновити лекцију о повредама кичменог стуба. Упоредити клиничку слику повреде нервних коренова и повреде кичмене мождине.

Објашњење појмова:Латерални пролапс: чешћи је него медијални због јаких лигамената који прекривају задњу страну пршљенског тела, те хернија ''склизне'' поред лигамента на корен нерва.Анталгичан: онај који спречава настанак бола, који делује супротно чиниоцима који изазивају болРадикуларан: од речи radix, што значи корен. Радикуларан бол је бол ''из корена'' нерваЕлектромиографија: мерење брзине електричне спроводљивости нерва и мишића

17

Повреде периферних нерава

Периферни нервни систем чине нерви који се налазе ванцентралног нервног система- кичмене мождине и мозга. Периферни нерви могу бити моторни, сензитивни и аутономни, а најчешће су мешовити. Периферни нерви се за разлику од централних могу регенерисатиАнатомија периферног нерва: Периферни нерв је састављен од великог броја нервних ћелија, тј. аксона.

Шема нервне ћелије и њен изглед под микроскопом

Аксони (нервна влакна) су груписани у фасцикулусе, а фасцикулуси чине нерв. Свака од ових група нерава је обложена овојницама. Ендонеуриум раздваја поједина нервна влакна, перинеуриум раздваја фасцикулусе а епинеуриум обавија цео нерв

Попречни пресек периферног нерва

Типови повреде периферног нерва:1. Неуропраксија (Neuropraxia): најлакши тип повреде код кога не долази

до анатомског разарања ткива. Одговара комоцији. Пример за ову повреду је привремена парализа ноге уколико дуго стоји прекрштена или компресија руке током сна.

telo ćelije

18

2. Аксонотмесис (Axonotmesis): Анатомско оштећење нервних влакана без оштећења овојница. Уколико су овојнице неоштећене регенерација нерва је успешна и функција се обнавља. Ова повреда настаје услед растезања или дуготрајног притиска на нерв. Пример за ову повреду је синдром карпалног тунела.

3. Неуротмесис (Neurotmesis): Прекид аксона и омотача. Најтежа повреда, долази до регенерације само у случају да су прекинути крајеви близу један другом. Чак и када наступи регенерација, функција се никада не враћа у нормалу. Пример за ову повреду су разне врсте отворених повреда код којих долази до пресецања нерва.

Клиничка слика повреде зависи од типа нерва: повреда моторног нерва: наступа парализа или

пареза, зависно од тежине повреде. Уколико не дође до регенерације нерва, наступа атрофија мишића

повреда сензитивног нерва: настаје анестезија или парестезија, зависно од тежине повреде. Уколико не дође до регенерације нерва, може да настане каузалгија, патолошки хроничан бол у виду печења

повреда аутономног нерва: симпатички и парасимпатички нервни систем регулише аутономну функцију коже, као и унутрашњих органа. Наступа црвенило коже, појачано знојење, губитак длака, атрофија коже. Уколико је оштећен аутономни нерв унутрашњег органа, настаје дисфункција тог органа. (срце, ж.кеса, панкреас, итд.)

Дијагноза: поставља се на основу неуролошког прегледа и електромиографије.Лечење: уколико је у питању неуропраксија или аксонотмеза, лечење је конзервативно уз примену физикалне терапије која спречава компликације у виду атрофија и контрактура.У случају неуротмезе, лечење је оперативно са циљем да се прекинути крајеви нерва приближе и омогући регенерација. То се постиже микрохируршким техникама шивења нерва. Регенерација нерва се одвија брзином од око 1мм дневно.

Клиничка слика повреде појединих нерава:Повреда plexus brachialis-a: два типа повреде: ''горња'' (повреда горњег

стабла брахијалног плексуса) и ''доња'' (повреда доњег стабла брахијалног плексуса).Повреде настају код деце услед порођајне трауме или код одраслих, обично услед спортских повреда.Код горње повреде рука виси поред тела, покрети у рамену нису могући, док су покрети шаке могући. Сензибилитет је оштећен у пределу рамена.

Регенерација нерва након потпуног прекида

19

Код доње повреде настаје парализа мишића шаке и флексора шаке, сензибилитет је оштећен у пределу инервације улнарног нерва.Повреда n. radialis-a: Пошто нерв пролази близу хумеруса, повреде су

честе услед притиска на надлактицу или прелома надлактице.Доводи до парализе екстензора што даје клиничку слику ''висеће шаке''. Сензибилитет је незнатно оштећен, због прекривања инервације од суседних нерава

Повреда n. medianus-a: Настаје најчешће због повреда раменог и лакатног зглоба. При покушају затварања песнице палац, кажипрст и средњи прст остају опружени што личи на тзв. ''проповедничку шаку''. Поремећај сензибилитета се најјасније види у дисталном делу кажипрста.

Повреда n. ulnaris-a: Повреде најчешће настају у пределу лакта и длана. Услед одузетости мишића и атрофија настаје слика ''канџасте шаке''. Приликом покушаја да се сви прсти скупе, то је изводљиво са прва три прста, али не и са малим и домалим прстом. Сензибилитет је оштећен на унутрашњој страни шаке

(страна малог прста)

Повреда n. femoralis-a: Настаје најчешће као последица дискус херније горњих лумбалних пршљенова. Карактеристична је слабост m. quadriceps femoris-a услед чеда је ход отежан, нарочито пењање уз степенице, па пацијент мора да придржава ногу. Сензибилитет је оштећен са предње и бочне стране бута.Повреда n.ishiadicus-a: Описана је у поглављу о дискус хернијиПовреда n. peroneus communis-a: Настаје услед прелома фибуле као и

притиска гипсаном имобилизацијом. Настаје ''висеће стопало'' , тј. пацијент не може да дорзално флектира стопало (савије стопало на горе). Услед тога, не може да хода на пети. Ход таквог пацијента се назива ''петлов ход'', пошто пацијент мора да подигне ногу да врхом стопала не би додирнуо тло.Повреда n. tibialis-a: Није могућа плантарна флексија

стопала (савијање стопала на доле), услед чега пацијент хода на пети, а не може на прстима.

Питања:1. Типови повреде периферних нерава и лечење2. Клиничка слика повреде појединих нерава3. Синдром карпалног тунела

''Висеће стопало''

20

Задаци:Поновити анатомију и физиологију периферног нервног система. Направити паралелу са истим поглављима из неуропсихијатрије.

Објашњење појмова:Синдром карпалног тунела: Карпални тунел је узак пролаз у пределу зглоба ручја кроз који пролазе нерви, крвни судови и тетиве за шаку. Услед разних узрока (метаболичких, хормонских, трауматских) долази до сужења тог пролаза и притиска на наведене структуре

Парализа: потпуна непокретностПареза: слабост, непотпуна одузетостАнестезија: потпуни губитак осећаја додира и болаПарестезија: поремећај осећаја додира, најчешће у виду трњења, боцкања, жарења, топлотеКонтрактуре: услед атрофије мишића, маса мишића се смањује, а мишић фиброзира. Услед тога настаје скраћење мишића што доводи до повлачења екстремитета у неприродан дефинитивни положај

Контрактура стопала и прста шаке

Карпални тунел кроз који пролазе нерви, тетиве и крвни судови

21

Хируршка обољења једњака

Анатомија једњака: Једњак (oesophagus) је цевасти мишићни орган, део дигестивног тракта. Наставља се на ждрело (фаринкс) и завршава се у желуцу.Улога једњака је да спроводи храну од уста до желуца и спречи њено враћање. Већим делом пролази кроз грудни кош, а мањим кроз врат и трбушну дупљу. У грудном кошу се налази у средогруђу (медијастинум) и у његовој близини се налазе аорта, плућни крвни судови, вена кава, дисајни путеви.

Приказ једњака у грудном кошу и дужина једњака у односу на секутиће

По грађи једњак је мишићни орган без спољашњег омотача (сероза). Остали цевасти органи дигестивног тракта су са спољашње стране обавијени серозним омотачем.Функција једњака је да спроводи храну, што чини ритмичним контракцијама мишићног зида. Храна полази кроз два сфинктера, горњи сфинктер је крикофарингеални мишић, доњи сфинктер је мишићно задебљање на прелазу из једњака у желудац. Сфинктери усмеравају храну у једном смеру и спречавају њено враћање.

Рефлуксна болест:Излагање једњака желудачном соку доводи до појаве рефлуксне болести. То је честа болест опште популације, а најчешћа болест једњака.Узроци рефлуксне болести су:

АортаТрахеа

Диафрагма

Езофагус

Вена кава Желудац

Горњи сфинктер

Доњи сфинктер

Сероза

Мишићни слојеви

Субмукоза

Мукоза

Пресек кроз зид танког црева

22

слабост доњег езофагеалног сфинктера (хијатална хернија, урођена слабост сфинктера, преједање)

недовољна покретљивост једњака (лежање након јела, смањено лучење пљувачке, поремећај рефлекса гутања)

повећан притисак у желуцу (преједање, надимање желуца услед неправилне исхране, сужење пилоруса, дилатација желуца)

Услед рефлукса киселог желудачног садржаја у једњак настаје надражај слузокоже једњака, враћања тог садржаја у уста. Клиничка слика: горушица, подригивање, мучнина, повраћање, бол у грудима, хронични кашаљ и промуклост (услед преливања из једњака у ларинкс и трахеју). Компликације: Хронична болест може да доведе до езофагитиса, стриктура (сужења), и Баретовог езофагуса (види следећи поднаслов)Дијагноза: ЕГДС (езофагогастродуоденоскопија), езофагографија, манометрија сфинктера, pH мониторинг.

Лечење: Конзервативно саветом да леже са подигнутим узглављем, да једу мање а чешће, да избегавају одећу која стеже, да избегавају оброке пре спавања, алкохол, кафу, чоколаду. Лековима: антацидима (Ranitidin, Controloc), прокинетицима (Cisap).Оперативно лечење: резервисано за пацијенте којима не помаже конзервативно лечење, код којих се симптоми погоршавају и код оних који имају компликацију рефлуксне болести. Операција се назива фундопликацијаBarret- ов једњак: Стање трансформације слузокоже једњака у слузокожу

желуца. Ова промена се дешава услед хроничног излагања једњака желудачном соку. Због такве промене слузокоже једњака може да настане улкус (чир) на једњаку, сужење једњака и најважније карцином једњака.Карцином једњака је 40 пута чешћи код пацијената са Баретовим једњаком него у општој популацији. Зато је оперативно лечење препоручено као мера превенције компликације Баретовог једњака.

Поремећаји мотилитета:Zenker-ов дивертикулум: Настаје услед поремећене координације

мишића ждрела и једњака услед чега настаје повећање притиска у почетном делу једњака при акту гутања. Услед хронично повишеног притиска у једњаку зид једњака се растеже кроз крикофарингеални мишић стварајући избочење које се назива дивертикулум. Овај дивертикулум спада у такозване ''пулзионе'' дивертикулумеКлиничка слика: дисфагија (dysphagia - отежано гутање), регургитација (повраћање несварене хране из једњака), задах из уста (foetor ex ore или halitosis), појачано лучење пљувачке (hypersalivatio). Услед поновљених аспирација хране честе су хроничне респираторне инфекције.

Zenker-ов дивертикулум

Ларинкс

Једњак

23

Дијагноза: контрастна езофагографијаЛечење: миотомија горњег езофагеалног сфинктера и одстрањење дивертикулума. Дивертикулуми тела једњака: могу да настану услед поремећаја мотилитета једњака, нпр. услед сегменталног спазма, дифузног спазма (''пулзиони''), али могу да настану и тзв. ''тракциони'' дивертикулуми услед запаљења лимфних чворова медијастинума.Дијагноза: езофагографија, лечење: миотомија једњака у случају поремећаја мотилитета или одстрањење инфламираних лимфних чворова у случају тракционих дивертикулума.Ахалазија: услед нервне дегенерације доњи езофагеални сфинктер постаје

хипертензиван и не успева да се релаксира како би пропустио храну у желудац. Једњак се шири изнад суженог сфинктера и то проширење се назива престенотично проширење (пре стенозе- сужења) Клиничка слика: храна се задржава у једњаку и доводи до дисфагије, регургитације, бола иза грудне кости.Дијагноза: езофагографија, манометрија сфинктера. Лечење: миотомија доњег езофагеалног сфинктера.

Карцином једњака:Настаје углавном код старијих особа, на бази Баретовог једњака, услед хроничног алкохолизма и пушења дувана, као и због одређене врсте хране (димљено усољено месо и конзерванси) Клиничка слика: дисфагија, губитак телесне тежине су најчешћи симптоми. Код неких пацијената клиничка слика се испољава тек када тумор захвати околне органе. Карактеристика дисфагије је да је она прогресивна, што значи да пацијент на почетку не може да гута чврсту храну, затим кашасту и на крају не може да гута ни течности. Карцином има лошу прогнозу пошто једњак нема серозни омотач услед чега се несметано шири у околне органе.

Дијагноза: езофагографија која слично као код ахалазије показује престенотично проширење. ЕГДС са биопсијом.Лечење: оперативно уклањање једњака са околним лимфним чворовима и хемотерапија. Исхрана пацијента након такве операције може бити помоћу гастростоме, или једњак може бити реконструисан од желуца, танког или дебелог црева.

престенотично проширење

сужење (стеноза) Езофагографија код ахалазије

Једњак конструисан од желуца у природном положају

Једњак конструисан од желуца постављен иза стернума

24

Повреде једњака:Корозивне повреде једњака: Настају дејством корорзивних супстанци, јаких база или киселина. Унос тих супстанци може бити намеран (покушај суицида) или случајан (деца, старе и слабовиде особе).Клиничка слика: јак бол у устима и иза стернума, повраћање крви. Касније настаје дисфагија, услед сужења која настају због ожиљака на једњаку.Лечење: у првој помоћи, током првог сата од повреде, могу се применити неутрализујућа средства, зависно од агенса (за базе лимунов сок, сирће, за киселине млеко, беланце). Контраиндиковано је изазивати повраћање, пошто се

оштећење може повећати и довести до перфорације.Најважније у лечењу је спречити настанак перфорације једњака. Зато избегавамо дијагностичке процедуре попут ЕГДС или контрастне езофагографије са баријумом.Инфузиони раствори се дају ради кориговања хиповолемије, антибиотици да спречимо настанак инфекције и исхрана је преко јејуностоме.

Перфорација једњака: најчешће су последица дијагностичких и терапеутских процедура (ЕГДС, сонде). Долази до изливања садржаја једњака у медијастинум у коме се налазе витални органи и настанак медијастинитиса који има изузетно лошу прогнозу

уколико се не уочи и лечи на време.. Важно је правовремено дијагностиковати перфорацију, пошто се клиничка слика брзо развија и лечење постаје неизвесно.Лечење: оперативно зашивање места перфорације, антибиотици и дренажа медијастинума.

Питања:1. Анатомија једњака2. Рефлуксна болест и Баретов једњак3. Поремећаји мотилитета4. Карцином једњака5. Повреде једњака

Задаци:Посматрати постављање назогастричне сонде. Уколико је могуће, видети гастростому и јејуностому и начин исхране кроз такве стоме.Посматрати извођење езофагографије и ЕГДС и описати редослед поступака. Каква се контрастна средства користе за езофагографију?

Објашњење појмова:Рефлукс: повраћај, враћање, ток у супротном правцу од нормалногДилатација: проширењеГорушица: осећај киселости у устима праћен жарећим болом у грлуДивертикулум: кесаста избочина у цевастом органу, бочни извратМиотомија: myos-мишић+ tomos-пресек, оперативно пресецање мишићаПулзионо: pulsio-притисак, напињање према споља

Тимус

срце, аорта, трахеа, бронхије

аорта, једњак, нерви

Медијастинум и органимедијастинума

25

Тракционо: tractio- вучење, потезање, истезањеШирење карцинома: карцином је малигна болест која врши инвазију свих структура, па и серозних опни, али серозна опна може донекла да успори раст тумора и да га преусмери ка унутра услед чега тумор даје симптоме пре инвазије околних структура.Баријумска езофагографија: уколико се баријум кроз перфорацију једњака излије у медијастинум, настаће хемијско запаљење медијастинума праћено тешком инфекцијом. За дијагнозу перфорације једњака се могу користити јодна контрастна средства.

26

Хируршка обољења желуца и дуоденума - улкусна болест, ерозивни гастритис и тумори

Анатомија желуца и дуоденума: Желудац је мишићно секреторни орган дигестивног тракта чија је улога у варењу хране. Желудац лучи хлороводоничну киселину и пепсин који разграђују храну и врши перисталтичке покрете мешања којима се храна уситњава и у малим деловима прелази у дуоденум.У дуоденуму се луче панкреасни ензими који разлажу храну и жуч која има улогу у емулговању масти.На желуцу постоје два сфинктера, један на завршетку једњака (доњи езофагеални сфинктер), други на завршетку желуца и назива се пилорус.

Пошто се у желуцу лучи јака хлороводонична киселина, желудац има механизме којима штити слузокожу од корозивног дејства ове киселине. Најважнији механизам је мукозни слој који прекрива слузокожу желуца и спречава директан контакт HCl са ћелијама слузокоже.У дуоденуму се заједно са панкреасним ензимима луче бикарбонати који неутралишу HCl из желуца.Желудац је инервисан вагусним нервом који подстиче покрете желуца као и лучење желудачне киселине.

Улкусна болест:Улкус или чир је рана на слузокожи желуца или дуоденума настала корозивним дејством хлороводоничне киселинеЕтиологија: улкусна болест настаје због повећаног лучења HCl или/и због смањене отпорности слузокоже на дејство HCl. Фактори који доводе до ових промена су: инфекција Helicobacter pylori бактеријом, хроничан стрес, НСАИЛ (нестероидни антинфламаторни лекови- аспирин, бруфен, диклофен...), алкохол, дуван, поремећаји мотилитета желуца.

Клиничка слика: Доминантан симптом је бол у горњој половини трбуха који се код дуоденалног улкуса умањује узимањем хране, а код желудачног улкуса појачава узимањем хране. Остали симптоми су неспецифични, попут мучнине, горушице, губитка апетита, смањења телесне тежине. Дијагноза: најважнији дијагностички поступци су ЕГДС са биопсијом, гастродуоденографија и тестови на присуство Helicobacter pylori.

Компликације:

жучна кеса

јетра

оментум

дуоденум

положај желуца

желудачни

дуоденални

фундус желуца

27

1. Крварење : може бити окултно (прикривено, макроскопски невидљиво) и манифестно (макроскопски видљиво) што се испољава као мелена или хематемеза. Због богате мреже крвних судова желуца и дуоденума ова крварења су често обилна и животно угрожавајућа. Хронична крварења доводе до настанка анемије.

2. Перфорација : настаје када улкус пробије целу дебљину зида желуца или дуоденума и садржај се излије у трбушну дупљу или околне шупље органе (нпр. колон). Услед изливања желудачног садржаја у трбушну дупљу настаје надражај перитонеума тј. акутни абдомен.

3. Обструкција услед стенозе пилоруса: пилорус је најужи део желуца и место где најчешће настаје улкус. Када улкус зарасте, ствара се ожиљак који доводи до сужења пилорусног канала

4. Малигна алтерација : бенигни улкус ретко може да постане малигни тумор, али малигни тумори желуца често изгледају као улкуси, и врло је важно направити разликују између малигног тумора и бенигног улкуса.

Лечење: Некомпликована улкусна болест се лечи конзервативно одговарајућом дијетом, антацидима (алуминијумским, магнезијумским и калцијумским солима), блокаторима хистаминских (H2) рецептора (ranitidine, famotidine), блокаторима протонске пумпе (controloc, omeprazole), простагландинима (misoprostol), лековима који облажу слузницу (сукралфат, колоидни бизмут), антибиотицима који делују на Helicobacter pylori (амоксицилин, метронидазол, тетрациклини)Компликације улкусне болести се лече оперативно: крварење се може лечити ендоскопском хемостазом или оперативном хемостазом и уклањањем вагусне инервације желуца уз надокнаду крви. Перфорација се лечи прешивањем места перфорације и уклањањем вагусне инервације. Обструкција се лечи премоштавањем места препреке или проширењем пилоруса. Малигни улкуси желуца се лече исто као све малигне болести желуца, тј. уклањањем желуца и одговарајућом реконструкцијом.

Ерозивни гастритис:Представља површинске ерозије желудачне слузокоже, за разлику од улкуса, ове ерозије су на већим површинама и не продиру дубоко.Ерозивни гастритис је изазван:

стресом (тешке повреде, велике опекотине, сепса) уносом лекова и хемикалија (аспирин, NSAIL, алкохол) повреда ЦНС (долази до појачаног лучења гастрина који стимулише

стварање хлороводоничне киселине)Клиничка слика: крварење (хематемеза и мелена) које често није праћено болом. Дијагноза: важно је разликовати ерозивни гастритис од крварења из улкуса.Лечење се састоји у конзервативној контроли крварења лековима, надокнади издубљене крви и испирању желуца.

Тумори:Најзначајнији тумор желуца је карцином желуца који чини 95% свих малигних тумора желуца.Фактори ризика су конзерванси у храни, димљена храна, слана храна, Helicobacter pylori инфекција, улкус на желуцу, дуван.

28

Карцином желуца је подељен на четири типа према макроскопском изгледу:

I. Полипоидни (вегетативни), изнад нивоа слузокоже, као полипII. Улцерозни, испод нивоа слузокоже, подсећа на улкус

III. Улцерозно инфилтративниIV. Инфилтративни (linitis plastica), у нивоу слузокоже, захвата све

слојеве зида

Клиничка слика: Доминантни симптоми су губитак апетита и губитак телесне масе. Остали ређи симптоми су крварење (хематемеза, мелена и окултно крварење), мучнина, повраћање, дисфагија, маса у трбуху која се палпираДијагноза: ЕГДС са биопсијом, контрастна гастрографија, ЦТ и НМРЛечење: Основно лечење је ресекција желуца (одстрањење желуца) са одстрањењем околних лимфних чворова. Да би се омогућила ентерална исхрана пацијента, танко црево се на одговарајући начин спаја са једњаком и дуоденумом.

Хијатус хернија (дијафрагмалне херније):На дијафрагми се налазе отвори кроз које пролазе једњак, аорта, вена кава, лимфни судови. Ти отвори представљају слабе тачке дијафрагме кроз које могу да прођу трбушни органи у грудни кош, тј. да настане дијафрагмална кила. Најчешћа кила дијафрагме је хијатус хернија, где је килни отвор на месту где једњак пролази у трбушну дупљу. Кроз овај отвор најчешће пролази желудац, али могу проћи и други трбушни органи (нпр. танко црево)

Постоје 4 типа хијатус хернија:1. Клизајућа

(слајдинг) хернија: пролапс доњег езофагеалног сфинктера у грудну дупљу

2. Параезофагеална хернија: пролапс фундуса желуца у грудну дупљу, док је доњи езофагеални сфинктер у трбушној дупљи

3. Комбинована

(клизајућа+параезофагеална)

4. Хернија желуца и других абдоминалних органа (најчешће танког црева и оментума)

Клиничка слика: дисфагија, горушица, регургитација. Ови симптоми се појачавају у лежећем положају и након обилног оброка. Компликације су

29

крварење (хематемеза, перфорација киле у грудну дупљу, поремећаји срчаног ритма.Дијагноза: контрастна радиографија једњака и желуца, езофагогастроскопија.Лечење: конзервативно, мањи оброци, лежање на високом узглављу, антациди. Оперативно лечење се састоји у сужавању отвора на дијафрагми комбиновано са фиксирањем желуца у трбушној дупљи.

Питања:1. Анатомија и физиологија желуца и дуоденума2. Улкусна болест: етиологија, клиничка слика, дијагноза и лечење3. Компликације улкусне болести и лечење4. Ерозивни гастритис5. Карцином желуца

Задаци:Поновити фармакологију улкусне болести. Посматрати гастроскопију и постављање назогастричне сонде. Посматрати лаважу желуца.

Објашњење појмова:Емулговање: емулзија је спој две међусобно нераствориве супстанце (нпр. масти и воде) у јединствену течност финим распршавањем једне супстанце у другој. Пример за емулзију је млеко у коме су честице масти фино распршене у води али нису растворене. Да би настала емулзија потребно је помоћно средство- емулгатор које одржава распршене честице у стабилном стању. Пилорус: Сфинктер на завршном делу желуца који контролише пролаз хране у дуоденум и спречава повратак садржаја из дуоденума.

Helicobacter pylori: бактерија која делује на заштитни слој слузи растварајући га и омогућавајући директан контакт

30

Хируршка обољења жучних путева и јетре

Анатомија и физиологија јетре, жучних путева и жучи: Јетра је орган који се назива и ''хемијска фабрика'' нашег тела зато што се у јетри одигравају многи метаболички (биохемијски) процеси важни за синтезу бројних једињења, као и процеси разградње отпадних и токсичних материја. У јетри се стварају протеини (албумин, фактори коагулације, глобулини), жуч, угљени хидрати, липиди. Разграђују се лекови, алкохол, токсини, метаболички распадни продукти, филтрира се крв из дигестивног тракта. Јетра игра важну улогу у нашем имуном систему одстрањујући микрорганизме из циркулације путем ретикулоендотелног система.Жуч настаје у јетри, јетреним жучним путевима доспева у заједнички жучни канал (ductus choledochus) одакле иде у жучну кесу (cholecysta) и у дуоденум кроз папилу. Жучна кеса има улогу у акумулацији и концентрацији жучи.Улога жучи је да емулгује масти и на тај начин олакшава њихову разградњу и ресорпцију. Осим тога, жуч даје боју столици.

Запаљења жучне кесе:Запаљења жучне кесе су најчешћа обољења жучних путева и јетре. Настају најчешће због калкулозе жучних путева. Калкулоза жучних путева настаје чешће код жена (хормонски узроковано), услед присуства бактерија у жучи, због успореног тока жучи, и због метаболичкох узрока (промена састава жучи)Акутно запаљење жучне кесе (Cholecystitis acuta): Настаје најчешће због обструкције врата жучне кесе калкулусом. Унутар жучне кесе се накупља жуч, стварају се услови за настанак инфекције. Зид жучне кесе отиче, настаје исхемија са последичном некрозом и перфорацијом зида.Клиничка слика: бол испод десног ребарног лука и у десном рамену. Изразита мучнина и повраћање, повишена телесна температура и у случају перфорације знаци акутног запаљења перитонеума.Дијагноза: Ултразвучни прегледЛечење: Конзервативним мерама могуће је смирити запаљење и одложити операцију уколико је то потребно. Основни начин лечења је оперативно одстрањење жучне кесе (cholecystectomia)Хронично запаљење жучне кесе (Cholecystitis chronica): Настаје такође због калкулозе жучне кесе, али калкулус у овом случају не врши потпуну обструкцију врата жучне кесе, те жуч може делимично да отиче. Честа запаљења жучне кесе доводе до задебљање зида жучне кесе, честих инфекција и до стварања нових какулуса.Клиничка слика: Бол као код акутног запаљења, само мање изражен. Повремена мучнина, губитак апетита, без израженог повраћања. Ови симптоми се јевљају повремено током дужег временског периода.Дијагноза: ултразвучни преглед

жучна кеса

дуоденум

жучни канал

папила

Место болне осетљивости код акутног запаљења жучне кесе

31

Лечење: Оперативно одстрањење жучне кесе (cholecystectomia) која се може извести класично или лапароскопски.

Холедохолитијаза (Choledocholithiasis):Калкулуси у заједничком жучном каналу могу доспети из жучне кесе (чешће) или могу настати у самом жучном каналу (ређе). Доводе до застоја у току жучи, накупљања жучи у јетри и настанка инфекције.Клиничка слика: Услед немогућности отицања, жуч се ресорбује у крвоток и настаје иктерус. Из крвотока жуч се излучује урином и мокраћа је тамна (''као тамно пиво''). Пошто жуч не доспева у црева, нама емулговања масти, столица је масна и светла (ахолична). Уколико настане инфекција жучних путева (холангитис) стање се драматично погоршава, настаје сепса и септични шок што може да има фаталне последице.Дијагноза: Дијагноза се поставља ултразвучним прегледом, лабораторијским налазима крви и урина, и

ERCP Лечење: Калкулуси се могу уклонити неоперативно, помоћу ERCP-а, или оперативно уз уградњу тзв. Т дрена.

Хируршка обољења јетре:Цисте и бенигни тумори: Цисте могу бити паразитне (ехинококне) и непаразитне. Ехинококне цисте настају због паразита Echinococcus granulosus који најчешће ствара цисте у јетри, али и на плућима, мозгу, слезини. Преноси се са животиња (пси) или са непраног поврћа. Клиничка слика: најчешће је асимптоматска, понекад се може напипати туморска маса у пределу јетре. Увећавањем цисте потискују се околни органи услед чега касније настају симптоми. Дијагноза: радиографија јетре, ЦТ, лабораторијски тестови (еозинофилија, алергијски тестови, итд.). Лечење: оперативно одстрањење цистиБенигни тумори: најчешћи су хемангиом (бенигни тумор порекла крвних судова) и аденом. Аденоми настају због употребе оралних контрацептива и могућа је њихова малигна трансформација. Бенигне туморе лечимо конзервативно (праћење, укидање оралних хормона) или оперативно уколико се увећавају, или сумњамо да су малигни.Малигни тумори: Најчешћи је карцином јетре и углавном настаје на јетри оболелој од цирозе услед вирусних хепатитиса или услед дејства различитих токсина (укључујући и алкохол).Клиничка слика је углавном неспецифична: губитак телесне тежине, бол у трбуху, увећана јетра, асцитес. Дијагноза: лабораторијски тестови (алкална фосфатаза, туморски маркери), ЦТ, НМР, биопсија.Лечење је оперативно, одстрањењем дела јетре са тумором.Инфекције јетре: Абсцеси јетре, који могу бити пиогени (гнојни), фунгални (гљивични) и амебни.Пиогени абсцеси најчешће настају инфекцијом која се шири путем жучних путева, мада може да настане и инфекцијом из дигестивног тракта или другим

калкулус у главном жучном воду

калкулус пред папилом

дуоденум

32

путевима. Клиничка слика је тешка са знацима сепсе. Лечење је антибиотицима и евентуланој оперативној дренажи абсцеса.Гљивични абсцеси се јављају углавном код имунокомпромитованих пацијената (АИДС)Амебни абсцеси настају због инфекције паразитом Entamoeba Histolytica (узрочник амебне дизентерије). Клиничка слика амебног абсцеса је слична као код пиогеног абсцеса, али је блажа, са тенденцијом ка ширењу и компликацији овог абсцеса. Лечење је углавном

конзервативно, антипаразитицима (метронидазол)

Питања:1. Анатомија и физиологија жучи2. Акутни и хронични холециститис3. Холедохолитијаза4. Хируршка обољења јетре

Задаци:На одељењу пронаћи Т дрен. Видети Т дрен на пацијенту и садржај који се празни кроз тај дрен.

Објашњење појмова:ERCP-(Endoskopska Retrogradna Cholangio Pancreatografija): комбинација контрастног радиографског прегледа и ендоскопије. Ендоскопом се долази до отвора папиле у дуоденуму кроз коју се убризгава контраст у жучне и панкреасне путеве. На снимку убризгани контраст приказује наведене структуре. Осим дијагностичке употребе, користи се и терапијски за уклањање калкулуса из жучних путева, проширење папиле, итд.

Т дрен: Дрен чији је завршетак у облику слова Т, служи специфично за дренажу жучи зато што омогућава несматан ток и истовремено уклањање вишка жучи.

Абсцес

33

Хируршка обољења панкреаса

Анатомија и физиологија панкреаса: Панкреас је жлезда са ендокрином и егзокрином функцијом. Егзокрино панкреас лучи ензиме варења као што су ензими за разлагање масти (липазе), протеина (протеазе, пептидазе), угљених хидрата (амилазе). Ендокрино лучи хормоне (инсулин, глукагон, соматостатин). Налази се у луку дуоденума и изводни канали панкреаса се спајају са жучним изводним каналима и заједно изливају у дуоденум.Ензими варења се луче у неактивном облику, у дуоденуму долази до њихове активације.

Акутни и хронични панкреатитис:Акутни панкратитис: реч је о запаљењу панкреаса изазваном прераном активацијом панкреасних ензима. Услед те активације панкреасни ензими разарају ткиво панкреаса уместо хране. Зато се каже да у акутном панкреатитису панкреас ''сам себе вари''. Поред ове ензимске разградње панкреаса, долази до бактеријске инфекције, тако да је на крају обично реч о комбинованом ензимско-бактеријском запаљењу. Услед разарања панкреаса, инфицирани садржај долази у контакт са трбушном дупљом што доводи до настанка акутног запаљења перитонеума (акутни абдомен) Зависно од тежине запаљења, смртност може бити и до 100%.Етиологија: најчешћи узроци су:

1. Холедохолитијаза: калкулуси из жучних путева запуше панкреасне водове, што доводи до ране активације панкреасних ензима

2. Алкохол: тачан механизам активације ензима алкохолом није познат, али се претпоставља да доводи до разарања панкреасних ћелија и сужења папиле

3. Масна исхрана (хиперлипидемија): претпоставља се да масне киселине из хране доводе до оштећења епитела панкреасних канала

Клиничка слика: Бол који нагло настаје, у средини трбуха и шири се појасно на леђа. Бол је изузетно јак и непрекидан. Мучнина и поваћање су наглашени. Температура је повишена уколико се панкреатитис компликује инфекцијом.Дијагноза: клинички преглед, ултразвук, ЦТ, НМР. Лабораторијски се врши претрага серума и урина на ензиме (амилазе)Лечење: У почетку болести лечење је козервативно са циљем да се смири запаљење и спречи настанак инфекције. Најважније је укинути пероралну исхрану и испразнити желудац. Даља исхрана је парентерална. Надокнађују се

ductus choledochus

панкреасни вод

папила

жучна кеса

34

течности инфузионим растворима, и превентивно се могу дати антибиотици широког спектра дејства.Оперативно лечење је у случају појаве инфекције када се инфективно жариште мора одстранити и дренирати. Такође, оперативно се може поставити катетер за перитонеумску лаважу, тј. испирање трбушне дупље.Хронични панкреатитис: Честа блага запаљења панкреаса доводе до хроничног запаљења и постепеног разарања панкреасног ткива које бива замењено ожиљним ткивом. Услед тога настаје панкреасна егзокрина и ендокрина инсуфицијенција. Најважнији узрок хроничног панкреатитиса је хронични алкохолизам.Клиничка слика: Болови у трбуху слични као код акутног панкреатитиса, који се периодично понављају. Како болест напредује, болови се јављају све чешће у почетку неколико пута годишње, касније чак и свакодневно. Пацијент губи телесну тежину зато што слаби егзокрина функција (недовољно варење хране- недовољна ресорпција хранљивих материја). Развија се дијабетес мелитус због ендокрине инсуфицијенције.Дијагноза: дијагностички је врло важно разликовати хронични панкреатитис од тумора панкреаса (ЦТ, НМР, ултразвук, ЕРЦП).Лечење: Првенствено уклонити узрок, тј. забранити унос алкохола. Пошто је оштећење панкреаса иреверзибилно, у случају панкреасне инсуфицијенције надокнађивати панкреасне ензиме (капсулама ензима које се узимају са храном) и инсулин. Оперативно лечење је неопходно у случају неиздржљивих болова као и због сужења панкреасних водова ожиљком.

Тумори панкреаса:Најчешћи тумор панкреаса је карцином панкреаса, који је малигни тумор егзокриног панкреаса. Остали значајни тумори су ендокрини тумори (тумори који луче ендокрине хормоне) као што су инсулином, гастрином, соматостатином.Карцином панкреаса: јавља се најчешће у глави панкреаса. Клиничка слика: најважнији симптом је безболна жутица која се јавља због притиска тумора на жучне путеве. Други симптом је бол који зрачи у леђа и указује да се тумор проширио ка кичменом стубу што је лош прогностички знак. Дијагноза: ЦТ, НМР, ултразвук, ЕРЦП са биопсијом. Лечење: Оперативно уколико тумор није захватио околне органе и није дао метастазе. У супротним, лечење је палијативно са циљем да се умање болови и омогући отицање жучи.Ендокрини тумори: Ови тумори могу бити малигни или бенигни, а заједничка карактеристика им је да неконтролисано луче ендокрине хормоне. Први симтоми су ендокрини поремећаји, нпр. необјашњиве хипогликемије (код инсулинома), појачано лучење желудачне киселине (гастрином), диабетес мелитус и дијареја (соматостатином). Лечење: оперативно уклањање тумора.

Питања:1. Акутни панкреатитис2. Хронични панкреатитис3. Тумори панкреаса

Задаци:Обновити анатомију и физиологију панкреаса

35

Хируршка обољења танког црева

Анатомија и физиологија танког црева: Танко црево се може назвати најважнијим органом дигестивног тракта. Човек може преживети без једњака, желуца, панкреаса, већег дела јетре, дебелог црева, али не може да преживи одстрањење већег дела танког црева. У танком цреву се одвија витални процес ресорпције хранљивих материја. Поред ове функције, танко црево је ендокрини орган и има велику улогу у имуном систему.Танко црево се састоји из три дела: дуоденум (дванаестопалачно црево), јејунум и илеум. Укупна дужина танког црева је око 3 метра. Дуоденум је описан у оквиру обољења желуца и дуоденума. Илеум се завршава у почетном делу дебелог црева- цекуму. На крају илеума се налази сфинктер који пропушта периодично храну у једном смеру од танког ка дебелом цреву. Танко црево добија крв углавном путем једне артеријe: a. mesentericae superior.Храна кроз танко црево пролази помоћу перисталтичких покрета црева, таласа, који гурају храну кроз црево. Ови таласи су аутономни и не зависе од наше воље, мада можемо да утичемо у узвесној мери на фреквенцу ових таласа.

Илеус:Илеус је непролазност црева за садржај тј. храну. Илеус може настати у било ком цреву, од једњака до дебелог црева.Постоје две врсте илеуса:

Механички илеус Функционални (динамички) илеус

Механички илеус настаје због механичке препреке која сужава лумен црева. Узрок може бити ван црева (ожиљци и тумори ван црева који притискају црево и спречавају пролазак хране, килни отвори кроз које се црева укљеште), у зиду црева (разни тумори и запаљења зида црева која доводе до задебљања зида) и у лумену црева (страна тела, калкулуси, тумори који расту у лумен црева)Функционални илеус може бити паралитички (када су црева непокретна тј. потпуно опуштена) и спастички (када су црева у непрекидном грчу и перисталтичких таласа нема те храна неможе да пролази). Узрок паралитичног

arteria mesenterica superior

јејунум и илеум

илеоцекална валвула

дуоденум

отвор апендикса

апендикс

36

илеуса је најчешће постоперативна парализа црева због дејства анестезије или операција на цревима, која је пролазна, а узрок спастичног илеуса су тровања тешким металима, метаболички поремећаји, неки лекови.Клиничка слика:

1. Бол дифузно у трбуху у виду грчева (колике)2. Мучнина и повраћање (садржај из желуца садржи остатке хране, из

дуоденума садржи жуч, из танког црева садржај је кашаст. Уколико садржај у цревима стоји дуже време подсећа на фекалије и такво повраћање се назива мизерере)

3. Метеоризам тј. надутост трбуха (црева су испуњена гасом)

4. Пацијент нема столицу и гасовеУколико илеус траје дуже време, у цревима се стварају токсини и размножавају бактерије што доводи до настанка септичног шока и смрти.Дијагноза: поставља се на основу клиничке слике, и нативне радиографије трбуха на којој се виде течно-гасни нивоиЛечење: Механички илеуси се лече оперативно, уклањањем узрока који је довео до прекида пролазности црева. Функционални илеуси се лече конзервативно: прекид уноса хране, дренажа садржаја из црева, парентерална исхрана, инфузиони раствори и лекови који убрзавају перисталтику (само код паралитичног илеуса)

Кронова болест (Morbus Crohn)Кронова болест је хронично запаљенско обољење непознатог узрока. Чешће се јавља код млађих људи до 30 године живота. Може се јавити на било ком делу дигестивног тракта, од уста до ануса, али се најчешће јавља на завршном делу илеума због чега је раније називан ''илеитис терминалис''. Највероватнији узрок овог запаљења је аутоимуна

реакција.Патофизиологија: на слузокожи црева настају многобројне ранице (улкуси) који ожиљно зарастају и доводе до сужења црева. Такође улкуси могу да пробију зид црева и доведу до изливања садржаја у трбушну дупљу или шупље органе (мокраћна бешика, дебело црево, жучни путеви). Овакве промене не захватају само један део црева, оне могу вити вишеструке између којих се налазе сегменти необолелог црева (такозвана ''оштећења на прескок'')Болест је доживотна, неизлечива, са ремисијама од по неколико година чак и деценија, до болести која за кратко време доведе до тешке цревне инсуфицијенције.Клиничка слика: дифузан бол у трбуху праћен проливастом столицом у којој може бити присутна свежа крв. Остали неспецифични симптоми су повишена температура, губитак телесне тежине, малаксалост.

37

Компликације су обструкција (услед сужења црева) што доводи до илеуса и перфорација која доводи до акутног абдомена (уколико се садржај излије у трбушну дупљу) или фистуле (уколико се садржај црева излива у шупљи орган)Дијагноза: Контрастна радиографија (пасажа танког црева), нативна радиографија (у случају обструкције). Често се дијагноза поставља на операционом столу зато што је клиничка слика неспецифична и може подсећати на акутно запаљење апендикса или гинеколошка обољења.Лечење: Првенствено конзервативно, пошто је болест доживотна и циљ је да се скрати период запаљења и продуже ремисије. Оперативно лечење се примењује само у случају компликација, тј. обструкције и стенозе са циљем да се сачува што је могуће више танког црева.

Акутна оклузија мезентеријалне артерије:Arteria mesenterica superior је артерија која доводи крв танком цреву из аорте. Њене анастомозе са осталим артеријама су недовољне да обезбеде крв танком цреву уколико дође до зачепљења мезентеријалне артерије. Зато зачепљење (оклузија) горње мезентеријалне артерије доводи до исхемије танког црева са последичном некрозом.Најчешћи узроци ове оклузије су тромбоза и емболија артерије. Тромбоза настаје услед атеросклерозе мезентеријалне артерије, прскања атероматозне плоче и стварања угрушка на тако измењеном зиду артерије. Емболија најчешће настаје откидањем тромба створеног у срцу и његовим заглављивањем у стаблу горње мезентеричне артерије.Клиничка слика: Бол, дифузан и интензиван, настаје због исхемије црева. Паралитични илеус, са свим симптомима илеуса. Проливаста столица са примесама крви. Уколико се болест не препозна на време и не лечи, настаје некроза танког црева која може бити комплетна што води у неизбежну смрт или делимична када је лечење могуће.Дијагноза: важно је препознати болест у почетку када је лечење могуће, тј. пре настанка некрозе црева. Дијагноза се поставља на основу артериографије мезентеријалних крвних судова.Лечење: Након правовремено постављене дијагнозе, тј. пре настанка некрозе, узрок зачепљења се може одстранити (оперативно или артериографски, приликом дијагностике). Уколико већ настане некроза, лечење се своди на оперативно уклањање изумрлог дела црева. Пошто човек не може да преживи без већег дела танког црева, некроза целог танког црева води у неминовну смрт.

Питања:1. Илеус2. Кронова болест3. Акутна оклузија мезентеријалне артерије

Задаци:На одељењу се распитати о исхрани болесника. Када започињу ентералну исхрану након операција, каква је ентерална исхрана и како се уводи.

Објашњење појмова:Илеум-Илеус: Обратите пажњу на то да је илеум део црева а илеус болест

38

Терминално: Завршно, у овом случају запаљење завршног дела танког црева (илеума)Аутоимуно: Уколико имуни систем организма препознаје сопствене ћелије као стране, долази до аутоимуне реакције тј. разарања сопствених ћелијаРемисија: Период без болестиАнастомоза: спој, пречица. Нпр. између артерија мозга постоје анастомозе у виду Willis-овог артеријског прстена што спречава настанак исхемије мозга уколико се једна од артерија запушиНекроза танког црева: у току су експерименти трансплантације танког црева, што уколико постане успешно даје наду пацијентима са овом фаталном компликацијом.

39

Хируршка обољења дебелог црева

Колон или дебело црево има улогу у ресорпцији воде и електролита и улогу у одлагању фекалија и њиховој правовременој елиминацији.Састоји се из: цекума (слепог црева), апендикса (црвуљка), асцедентног (усходног) колона, хепатичне флексуре (кривине у близини јетре), трансферзалног (попречног) колона, лијеналне флексуре (кривине у близини слезине), десцедентног (нисходног) колона, сигмоидног колона, ректума и ануса.На почетку дебелог црева налази се тзв. илеоцекална валвула, тј. сфинктерни мишић који дозвољава пролазак садржаја у јеном смеру, од илеума ка цекуму. На крају дебелог црева, анусу, налази се други сфинктер, анални сфинктер, који је под контролом наше воље и омогућава пражњење дебелог црева у одговарајућим околностгима.Дебело црево има своје перисталтичке покрете који мешају фекалне масе и усмеравају их ка анусу.

Акутно запаљење апендикса (appendicitis acuta):Апендикс или црвуљак је дугачак око 7 цм, црвуљастог облика са јако узаним луменом. Отвор се налази на цекуму. Улога апендикса је имунолошка, док у варењу и ресорпцији хране нема никакву улогу.Акутно запаљење апендикса настаје због зачепљења узаног лумена апендикса копролитима или увећаним лимфним ткивом апендикса. Акутно запаљење апендикса је далеко чешће код младих људи (деце и адолесцената) због развијеног лимфног ткива апендикса. Код старих људи је ретко зато што апендикс временом облитерише, тј. атрофира.

цекум

апендикс

усходни колон

хепатична флексура

лијенална флексура

нисходни колон

сигмоидни колон

ректум

анус

попречни колон

апендикс илеумцекум

40

Клиничка слика: прво настаје губитак апетита затим настаје бол у доњој десној четвртини трбуха, изражен на додир након тога повраћање

симптоми најчешће настају наведеним редоследом.осим наведених симптома, јавља се:

повишена телесна температура, разлика између аксиларно и ректално измерене температуре је већа од једног степена

дијареја, мучнина акутни абдомен, у случају перфорације апендикса

Најважнија компликација је перфорација апендикса и изливање садржаја у трбушну дупљу.Дијагноза: основни дијагностички поступци (анамнеза и физикални преглед) су најважнији и у већини случајева довољни за постављење дијагнозе. Могуће је користити ултразвук да би смо искључили друга обољења.Лечење: основни начин лечења је оперативно одстрањење апендикса. Некомплокована запаљења се могу лечити и лапароскопским одстрањењем апендикса.

Малигни тумори колона- карциноми:Најчешћа локација карцинома дебелог црева је на сигмоидном колону и ректуму (око 75% свих карцинома колона)Етиолошки фактори: најважнији етиолошки фактор је генетски, тј. наслеђе. Остали фактори су фактори исхране, као што су разни адитиви хране, димљено и усољено месо, животињске масти и исхрана сиромашна биљним влакнима. У остале факторе ризика спада дувански дим, јонизујуће зрачење, алкохол.Клиничка слика:

Крварење које може бити макроскопско (хематохесис) или микроскопско тј. окултно.

Губитак телесне тежине у кратком периоду времена Наизменичне опстипације и дијареје Илеус у случају зачепљења црева тумором Акутни абдомен у случају перфорације дебелог црева

Дијагноза: Поред стандардног физикалног прегледа ради се дигиторектални преглед (''ректални туше'') пошто је локализација карцинома врло често на дохват прста. Најважнији дијагностички поступак је колоноскопија са биопсијом. Остали поступци су иригографија и тест на окултно крварење (тзв. хемокулт тест). Лечење: Оперативно одстрањење тумора са делом дебелог црева. Уколико је тумор на почетном делу колона, операција се назива десна хемиколектомија, уколико је на завршном делу колона назива се лева хемиколектомија. Уколико је на ректуму и анусу, одстрањује се ректум и анус, а завршетак дебелог црева се изводи на трбушни зид- колостома. Друга могућност је да се остави анални сфинктер и очува природан пут пражњења дебелог црева, што се чешће изводи.

карцином колона који је довео до сужења црева

41

Бенигне болести колона и ректума:Улцерозни колитис: запаљенско обољење дебелог црева, слично кроновој болести, само што за разлику од ње напада искључиво дебело црево. Клиничка слика: Дијареја, која може бити крвава и слузава, крварење, грчевити болови и лажни позиви на столицу. Најважнија компликација је малигна алтерација- ова запаљенска болест може изазвати настанак карцинома. Друга важна компликација је изражено крварење.Дијагноза: колоноскопија са биопсијомЛечење: конзервативно са циљем да се продуже ремисије и умањи запаљење. Оперативно лечење је одстрањење дебелог црева што се примењује у случају неуспеха конзервативног лечења, услед израженог крварења и због ризика од појаве карцинома.

Хемороидална болест: У слузокожи аналног отвора се налази хемороидални венски плексуси: унутрашњи и спољашњи. Услед повећања венског притиска долази до увећања тих вена што представља хемороидалну болест.Етиологија: Хронична обстипација, повећање телесне тежине, дуго седење доводе до увећања венског притиска у малој карлици и проширења хемороидалних вена.Клиничка слика: Код проширења унутрашњих хемороида: безболно крварење, пролапс хемороида кроз анални отвор. Код проширења спољашњих хемороида: бол, тромбоза без израженог крварења.

Дијагноза се поставља ректалним прегледомЛечење: конзервативно, регулацијом столице, хепаринским мастима, аналгетичким мастима. Оперативно одстрањење хемороида када конзервативне мере не помогну или када су хемороиди већег степена.

Аноректални абсцеси и фистуле: Абсцеси се могу формирати у растреситом везивном ткиву у околини ректума. Настају због инфекција тзв. крипти, тј. жлезда у слузници ануса и ректума. Инфекција тих крипти се преноси на околно ткиво када настаје абсцес.Клиничка слика: бол у пределу ануса, изражен при дефекацији, висока фебрилност, понекад оток и црвенило аналне регије.Лечење: дренажа абсцеса кроз кожу или ректум, зависно од локације абсцеса.

унутрашњи

спољашњи

Пролабирани унутрашњи хемороиди

42

Питања:1. Акутни апендицитис2. Карцином колона3. Бенигне болести колона и ректума- хемороидална болест, улцерозни

колитис, абсцеси и фистуле

Задаци:На вежбама посматрати негу болесника са колостомом. Посматрати колоноскопију и иригографију.

Објашњење појмова:Апендикс: appendix vermiformis, у преводу црвуљасти додатак Улога апендикса: претпоставља се да је у ранијим еволутивним етапама човека апендикс имао извесну дигестивну функцију, која је касније замењена имунолошком функцијом. Вероватно је апендикс закржљали део цекума који је код наших предака био издужен.Копролит: копрос (фекакалије)+ литос (камен). Стврднуте фекалије које зачепе ионако узани отвор апендикса према цекуму, те се у апендиксу стварају услови за настанак инфекције која неможе да се дренира у цекум.Ректално измерена температура: Ректална температура је нормално већа од аксиларне до 1 целзијусовог степена. Уколико је разлика већа, реч је о запаљењу у трбушној дупљи, нпр. апендицитис, запаљења јајника, кронова болест и слично.Окултно: прикривено, скривено, које се неможе видети.Хемиколектомија: Хеми (пола) + колектомија (одстрањење колона). Одстрањење половине дебелог црева.Колостома: колон (дебело црево) + стома (отвор). Отвор на трбушном зиду кроз који је спроведено дебело црево ради његовог пражњења. Поред колостоме постоји езофагостома, гастростома, јејуностома, илеостома, цекостома.

Различите локализације абсцеса

43

Бол код хемороидалне болести: унутрашњи хемороиди су безболни зато што настају на слузокожи ректума која нема нервне завршетке. Са друге стране, спољашњи хемороиди су болни зато што се налазе испод аналне слузнице богате нервним влакнима.Крипте: ''канали'' на аналној слузници кроз које се излива садржај аналних жлезда.

44

Акутни абдомен

Симптоми и знаци акутног дифузног запаљења трбушне марамице (перитонеума) називају се једним именом акутни абдомен. Трбушна марамица обавија све унутрашње органе и трбушни зид и богата је нервним завршецима. Осим тога, трбушна марамица има способност упијања течности које се налазе у њој.Запаљење трбушне марамице обично настаје због изливања контаминираног садржаја из шупљих органа у трбушну дупљу нпр. услед перфорације желуца, дуоденума, дебелог црева, жучне кесе услед чега настаје:

инфекција у трбушној дупљи, зато што је садржај из дигестивног тракта контаминиран бројним микроорганизмима

хемијски надражај, посебно услед изливања желудачног (HCl и пепсин) и панкреасног сока (панкреасни ензими)

паралитички илеус токсични, тј. септични шок услед ресорпције изливеног садржаја у

системску циркулацијуКлиничка слика:

1. Дифузни бол, непрекидан, појачава се при покретима и при додиру трбушног зида

2. Спастична затегнутост трбушног зида, која настаје рефлексно и ван је вољне контроле. Каже се да је трбух ''тврд као даска''

3. Знаци паралитичног илеуса- мучнина, повраћање, нема перисталтичких покрета

4. Знаци септичног шока, висока температура, грозница, поремећај свести

Дијагноза: поставља се на основу клиничке слике. Међутим, много је важније открити узрок акутног абдоменаЛечење: код акутног абдомена лечимо узрок, тако да нпр. уклањамо жучну кесу уколико је перфорирала, прешивамо желудац, уклањамо део црева, итд.Акутни абдомен је хитно стање које се мора ургентно лечити хируршки. Нелечени акутни абдомен доводи до сигурне смрти, тј. смртност код нелеченог бактеријског перитонитиса је 100%

Питања:1. Патофизиологија акутног абдомена2. Клиничка слика и лечење

Задаци:Поновити анатомију перитонеума и трбушне дупље

Објашњење појмова:Акутни абдомен: није болест, већ скуп симптома заједничких за многе хируршке болести

45

Херније трбушног зида

Хернија или кила је пролапс абдоминалних органа ван перитонеалне дупље кроз стечене или урођене дефекте трбушног зида.Кила настаје када постоји слабост трбушног зида, тј. слабост мишића и њихових овојница. Кроз те слабе тачке, услед притиска унутар трбуха, трбушни органи обавијени перитонеумом пролазе кроз те дефекте у поткожно ткиво. Уколико је килни отвор узак, може доћи до укљештења органа што може довести до исхемије тог органа и његове некрозе са катастрофаним последицама.Свака кила има килни отвор, килну кесу и садржај килне кесе. Отвор може бити урођен дефект трбушног зида или стечен. Килна кеса је перитонеум, а садржај су абдоминални органи (танко црево, оментум, дебело црево, апендикс, оваријум)Клиничка слика: услед присуства килне кесе у поткожном ткиву настаје оток који се некада може потиснути назад у трбушну дупљу, а некада не. Кила је болна у почетку, тј. у настајању када долази до растезања перитонеума. Уколико дође до укљештења, бол је изражен, и клиничка слика зависи од укљештеног органа (нпр. уколико је укљештено танко црево, храна не може да пролази кроз црево, настаје илеус, услед исхемије и некрозе црева може да дође до перфорације црева и акутног абдомена)

Најчешће киле су: ингвинална кила феморална кила умбиликална (пупчана) кила епигастрична кила инцизионална кила парастомална кила

Ингвинална кила: килни отвор је на месту где код мушкараца пролази семена врпца, а код жена лигаменти материце. Ово је најчешћа кила, и чешћа је код мушкараца него код жена. Ингвиноскротална кила је она ингвинална кила код које је килна кеса доспела у скротум

46

Феморална кила: килни отвор је на месту где крвни судови из трбуха прелазе у бут (феморални крвни судови). Чешћа је код жена.Умбиликална (пупчана) кила: килни отвор је на пупчаном прстену. Обично

настаје код гојазних људи, у трудноћи, код пацијената са асцитесом, када се трбушни зид развлачи и тиме шири пупчани прстен.

Епигастрична кила: килни отвор настаје на средишњој линији трбуха, обично од грудне кости до пупка. Реч је о урођеном дефекту средишње линије, тј. споја трбушних

мишића леве и десне стране.

Инцизионална кила: или кила у ожиљку, настаје након операција трбуха када трбушни мишићи и њихобе овојнице не срасту довољно чвсто те килна кеса прође кроз такав дефект.

Парастомалне киле: киле које настају поред стома (колостома, илеостома, итд.)

Лечење: Једини могући начин излечења кила трбушног зида је оперативно лечење. У суштини постоје два типа операција, тзв. тензионе (затварање килног отвора хируршким концима без употребе имплантата) и безтензионе операције (затварање килног отвора употребом имплантата- мрежица).Лечење је ургентно уколико је дошло до укљештења киле, тј. органа у килној кеси.Неоперативно лечење се примењује код оних пацијената који не могу да поднесу оперативно лечење (обично јако старе особе). Неоперативним лечењем се кила не може излечити, већ се потискује у трбушну дупљу разним појасевима.

Питања:1. Патофизологија и клиничка слика хернија2. Врсте кила и лечење

Задаци:На хируршком одељењу видети имплантате- мрежице које се уграђују код хернија.

Објашњење појмова:Херније: друге киле као што је хијатус хернија или дискус хернија су описане у одговарајућим лекцијамаМрежице: Направљене су од вештачких материјала који не изазивају одбрамбену реакцију ткива, те их организам прихвата и не разграђује. Остају у телу доживотно.

47

Хируршка обољења врата

Анатомија врата:Кроз врат пролазе или се у њему налазе витални органи: штитна жлезда, каротидне артерије, југуларне вене, трахеја и ларинкс, једњак, вратни део кичменог стуба са кичменим мождином. Осим тога, у врату се налазе бројни мишићи, нерви и лимфни судови.

Због тога што се у врату налазе бројне виталне структуре смештене на малом простору, врат се описује као посебна целина.Најбитнија обољења врата су тортиколис, вратно ребро, тумори (урођене цисте и фистуле врата), стеноза каротидних артерија (описана у поглављу обољења крвних судова) и обољења штитне жлезде.

Тортиколис:Тортиколис или кривошија је обољење код кога долази до кривљења врата због раних узрока.Чест разлог кривошије је порођајна повреда стерноклеидомастоидног мишића. Услед такве повреде долази до кривљења врата на оболелу страну због ожиљног скраћења мишића. На месту повреде мишића може се напипати квржица (ожиљно задебљање). Уколико се не лечи на време долази до деформације костију лобање.

Зато је важно одмах након порођаја дијагностиковати такву повреду, која се лечи физикалном терапијом. Оперативно лечење је неопходно уколико неоперативно лечење не помогне или се закасни са њим.Остали узроци су обољења вратног дела кичменог стуба, обољења вида (дуготрајно неправилно држање главе), неуролошка обољења. физикална

терапија

штитна жлезда

каротидне артерије и југуларне вене

стерноклеидомастоидни мишић

ларинкс и трахеја

вратни део кичменог стуба

једњак

48

Вратно ребро (синдром торакалне апертуре):Урођено обољење где се јавља прекобројно ребро у вратном делу кичменог стуба, изнад нормалног првог ребра.Такво ребро може бити једнострано или обострано. Доводи до притиска на крвне судове руке и на нерве брахијалног плексуса (синдром торакалне апертуре).

Услед притиска на артерију субклавију, долази до појаве анеуризме у којој се формира тромб који се може откачити и довести до емболизације артерија руку са пратећом исхемијом.

Уколико је притиснута аксиларна вена, смањује се отицање крви из вена руке што доводи до отока, цијанозе и бола у руци.

Када су притиснути нерви, обично се јављају симптоми повреде улнарног нерва.Дијагноза се поставља радиографијом вратног дела кичменог стуба, ангиографијом и неуролошким прегледом.Лечење је оперативно, уклањањем сувишног ребра, некада и уклањањем првог ребра.

Тумори (урођене цисте и фистуле врата):На врату се тумори најчешће јављају на штитној жлезди, ларинксу, лимфним чворовима. Тумори штитне жлезде су описани у оквиру обољења штитне жлезде, овде ће бити описане урођене аномалије- цисте и фистуле врата.

Урођене цисте и фистуле врата су заправо ембрионални остаци шкржних лукова, који се нормално повлаче током феталног развоја. У неким случајевима, могу заостати делови шкржних лукова у виду цисти које се испуњавају бистром течношћу. Уколико циста ''провали'' кроз кожу, настаје фистула кроз коју се цеди садржај цисте.Овакве цисте и фистуле се не повлаче спонтано, већ је их је неопходно хируршки одстранити. Важно је разликовати овакве промене од других обољења (нпр. гнојних обољења) пошто је терапија другачија.

Увећање лимфних чворова врата: врат је богат лимфним чворовима који дренирају лимфу из главе (усне дупље, ждрела, зуба, горњих дисајних путева, штитне жлезде) а са том лимфом и бројне микроорганизме, али и малигне ћелије.У највећем броју случајева, увећање лимфних чворова врата је бенигно стање, последица неког запаљења ждрела, ува, крајника, зуба, итд. Понекад је овакво увећање последица малигних обољења главе и врата, посебно уколико увећање лимфних чворова траје дуже времена.

Хируршка обољења штитне жлезде:Дифузна токсична струма (Graves- ова болест):Аутоимуна болест, код које се стварају антитела која стимулишу рад штитне жлезде. То доводи до

вратно ребро

49

прекомерног стварања хормона штитне жлезде што се испољава тзв. тиротоксикозом.Клиничка слика: класично се описују три знака Graves-ове болести:

1. струма (увећање штитне жлезде)

2. тиротоксикоза (''тровање'' хормонима штитне жлезде- тахикардија, замор, неподношење топлоте, тремор, емотивна нестабилност, поремећаји спавања)

3. егзофталмус (избечене очи, оток око очију)

Дијагноза: лабораторијски се налазе високе вредности хормона штитне жлезде, клиничким прегледом. Важно је искључити друга обољења, посебно туморе.Лечење: лековима (антитироидни лекови који сузбијају стварање хормона), радиоактивним јодом (убризгавање радиоактивног јода доводи до разарања ткива штитне жлезде) и оперативно (уклањање већег дела штитне жлезде)

Хипотироидизам:Недовољна функција штитне жлезде. Уколико се хормони штитне жлезде не стварају у довољној мери током феталног развоја и након рођења, настаје клиничка слика тзв. кретенизма (ретардација менталног, неуролошког и физичког раста)Хипотироидизам код одраслих најчешће настаје због разарајућег тироидитиса, или јатрогено- лечењем којим се уклања ткиво штитне жлезде, без одговарајуће надокнаде хормона.Клиничка слика код одраслих је неспецифична: замор, добијање телесне тежине, неподношење хладноће, опстипација. У тежим формама, настаје тзв. микседем- оток меког ткива лица, око очију (лице постаје ''заокругљено''), кожа је сува и рапава, губитак косе, деменција, брадикардија, хипотензија.Дијагноза: лабораторијски се налазе ниске вредности хормона штитне жлезде.Лечење: надокнада хормона штитне жлезде. Код деце је надокнаду потребно започети што пре, да би се ублажило заостајање у развоју и настанак кретенизма

Тироидитис:Запаљење штитне жлезде, најчешће аутоимуног узрока. Ређе се јављају гнојна запаљења.Клиничка слика: благо увећање штитне жлезде, која је тврда и безболна. Обично је функција штитне жлезде очувана, мада може настати потпуно разарање жлезде, или повећана функција (тиротоксикоза)

Оток врата услед увећања штитне жлезде

Егзофталмус

50

Струма (нетоксична струма): Обична, нетоксична струма је увећање штитне жлезде код пацијента са нормалном функцијом жлезде, без појаве тумора или запаљења.Може бити наследна (генетски поремећај) или ендемична (настаје у крајевима у којима су воде сиромашне јодом- источна Србија). Клиничка слика: пацијенти се жале на осећај притиска у врату, отежано гутање и дисање.Дијагноза: битно је искључити друга обољења штитне жлезде, посебно туморе.Лечење: Ендемска струма се лечи и превенира додавањем јода води и соли. У тежим случајевима, када је изразито отежано дисање и гутање, одстрањује се део штитне жлезде.Тумори штитне жлезде: Бенигни тумори: много чешћи од малигних. Често не захтевају никакво лечење, али је неопходно обавити одговарајућу дијагностику, да би их разликовали од малигних.Малигни тумори: фактори ризика за настанак карцинома штитне жлезде су излагање штитне жлезде јонизујућем зрачењу и наследни фактори (генетски)Дијагноза: сцинтиграфија, која може да укаже на функцију штитне жлезде, ултразвучни преглед, биопсија (класична, интраоперативна или пункциона биопсија), и генетски преглед (претрага генома за одређеним онкогенима)

Лечење: Бенигни тумори се лече када праве одређене тегобе (притисак на структуре врата, нарушавање изгледа) или када дијагноза није јасна (није сигурно да ли је тумор бенигни или малигни).Малигни тумори се лече искључиво оперативно, уклањањем штитне жлезде и лимфних чворова и каснијом надокнадом хормона. Јонизујуће зрачење може бити допунско лечење.

Питања:1. Тортиколис. Graves-ова болест2. Вратно ребро. Тумори штитне жлезде3. Тумори врата4. Хипотироидизам, тироидитис, струма

Задаци:Поновити дијагностичке методе- сцинтиграфија, биопсија, ултразвук (хирургија 3.година). Уколико је могуће, видети сцинтиграфски снимак штитне жлезде.

Пункциона биопсија

Сцинтиграфски снимак штитне жлезде на коме се види тумор

51

Објашњење појмова:Стерноклеидомастоидни мишић: (m. sternocleidomastoideus) мишић бочни прегибач врата, припаја се на мастоидном делу лобање и стернуму (грудној кости)Вратно ребро: нормално, у вратном делу кичменог стуба се не налази ребро. Прво ребро нормално полази са првог грудног пршљена.Синдром торакалне апертуре: (thoracic outlet syndrome) торакална (грудна) апептура је ''улаз'' у грудни кош, отвор кроз који пролазе крвни судови, нерви и други органи из главе, врата и руку у грудни кош.Фистула: патолошки отвор, пролаз између два шупља органа или између шупљег органа и коже.Онкоген: ген, део генома који доводи до трансформације нормалне ћелије у малигну

52

Повреде грудног коша

Анатомија грудног коша:Грудни кош се састоји из зида грудног коша и органа грудног коша.Зид грудног коша се састоји од костију (ребра, грудна кост, грудни део кичменог стуба) и меких ткива (коже, поткоже, мишића и паријеталне плеуре). Од мишића је најбитнија дијафрагма, пљоснати мишић који је разапет између грудне и трбушне дупље.

Органи грудног коша су срце, велики крвни судови (аорта, вена кава, плућна артерија и плућне вене), плућа и велики дисајни путеви (трахеја и главни бронхи). Сви органи грудног коша су обавијени висцералном плеуром.Физиологија дисања: Плућа су сунђерасти органи испуњени дисајним путевима, алвеолама, крвним судовима, али плућа немају мишиће. Да би ваздух улазио у плућа, неопходна је сила која ''растеже'' тј. шири плућа. Ту силу стварају мишићи зида грудног коша, пре свега дијафрагма. Својом контракцијом повећава запремину грудне дупље, стварајући негативни притисак (вакум) што повлачи плућа тј. растеже их. Дакле, плућа се пасивно померају према покретима зида грудног коша.

Да би се покрети дисања одвијали без отпора, између паријеталне и висцералне плеуре се налази мала количина течности која ''подмазује'' ове површине. Иначе између две плеуре се осим те течности нормално не налази ништа, тј. ове две површине су у блиском контакту- клизе једна преко друге.

Преломи ребара:Могу бити

једноставни, преломи једног или два ребра

удисај (инспиријум)

издисај (експиријум)

плућа и плеурални простор

53

серијски, преломи три или више ребара у једној линији торакални капак, двоструки серијски прелом

Једноставни преломи: то су они преломи који не доводе до појаве компликација. Обично је реч о прелому једног или два ребра. Лечење ових прелома се састоји у смањењу болова аналгетицима, и забрани дуготрајног мировања. Имобилизација је контраиндикована зато што постоји могућност настанка пнеумоније, која се јавља када у плућима заостаје секрет због недовољних дисајних покрета. Ово је посебно важно код старијих особа, код којих је таква пнеумонија смртоносна.Компликације прелома: уколико преломљени крајеви ребара повреде плућно ткиво, може настати хемоторакс и пнеумоторакс који су описани касније.Серијски преломи: уколико је преломљено више ребара, са преломима у низу, дисање може бити отежано. Лечење је углавном конзервативно, сузбијање бола, повећавање обима дисајних покрета, а некада је потребно оперативно лечење.Торакални капак: Двоструки серијски прелом ребара. Сегмент ребара између прелома је нестабилан, и приликом дисајних покрета прави тзв. парадоксалне покрете, што отежава дисање. Уколико је торакални капак велики, може значајно да омета дисање. Код мањих торакалних капака лечење је углавном конзервативно, док је код великих капака некада потребна вештачка, асистирана вентилација уз оперативну стабилизацију прелома.

Пнеумоторакс:Пнеумоторакс је присуство ваздуха између висцералне и паријеталне плеуре. Нормално се између ове две плеуре налази мала количина подмазујуће течности, без присуства ваздуха. У овом простору влада негативан притисак (вакум), и уколико овај простор дође у контакт са спољашњом средином, ваздух ће се ''усисати'' и доћи ће до колапса плућа (плућа се скупе пошто више нема вакума који држи плућа растегнутим)

Ваздух у грудном кошу

колабирано плућно крило

54

Плеурални простор левог и десног плућног крила нису у комуникацији, те када ваздух уђе у једну половину грудног коша, друга половина није поремећена.Пошто плућно крило колабира, оно неможе да се вентилира и смањује се обим размене гасова, што води у хипоксију и хиперкапнију.Настаје због повреде зида грудног коша (''спољашњи'') или дисајних путева и плућа (''унутрашњи'').Врсте пнеумоторакса:

отворени : када ваздух слободно улази и излази из грудног коша. Отвор је слободан, ваздух несметано циркулише између грудног коша и спољашње средине

вентилни (тензиони) : када ваздух улази у грудни кош, али не може да изађе. Отвор кроз који улази ваздух се понаша као вентил- пропушта ваздух у једном смеру. Клиничка слика наступа јако брзо са фаталним исходом.

спонтани : када настане због неких обољења плућа, као што је емфизем, урођене буле (мехури ваздуха на површини плућа), неке инфекције, тумори, итд. Назива се спонтани зато што настаје наизглед без узрока

Клиничка слика: бол, изражен при дисању, отежано дисање (диспнеја),убрзано и плитко дисање (тахипнеја), тахикардија, цијаноза.Дијагноза: нативни рентгенски снимак грудног кошаЛечење: потребно је затворити отвор кроз који улази ваздух и евакуисати ваздух торакалном дренажом.

Торакална дренажа: Служи за евакуацију патолошког садржаја из грудне дупље- ваздуха, крви, гноја. Дрен се уводи у грудни кош у петом међуребарном простору (простору између петог и шестог ребра) у средњој аксиларној линији. Садржај из грудне дупље се може извући активно, помоћу аспиратора или пасивно, тзв. подводном дренажом.

Хематоторакс:Хематоторакс је присуство крви између паријеталне и висцералне плеуре.

Торакална дренажа

55

Обично настаје због повреде интеркосталних артерија, код прелома ребара, али и због повреде плућа и великих крвних судова у грудном кошу. Може бити удружен са пнеумотораксом (хематопнеумоторакс).Лечење је торакална дренажа уз хируршку хемостазу.

Повреде органа грудног коша:Повреде плућа:Отворене повреде плућа ватреним или хладним оружјем су удружене са повредама зида грудног коша, тј. настаје пнеумоторакс и хематоторакс, који су описани.Од затворених повреда значајна је контузија плућа, која код младих особа може да настане без повреде зида грудног коша (због еластичности ребара младих људи). Услед контузије долази до отежаног дисања, те се пацијенти често морају прикључити на уређаје за вештачку вентилацију.Повреде срца:Контузија срца: клиничка слика је слична као код инфаркта миокарда, пошто се разара миокард. Настаје код трећине пацијената са повредама грудног коша. Лечење је конзервативно, осим у случају када је контузија удружена са тампонадом.Тампонада срца: излив крви у срчану кесу, услед повреде миокарда или коронарних крвних судова. Излив у срчаној кеси притиска срце са спољашње стране, што спречава нормалне контракције срца. Лечење је ургентна пункција перикарда и евакуација изливене крви. Некада је потребна оперативна евакуација.Повреда торакалне аорте: расцепи на торакалној аорти, уколико су велики, доводе до смрти у року од неколико минута. Уколико су мањи, крв се накупља у медијастинуму, и лечење је хитно прешивање повреде.

Питања:1. Физиологија дисања2. Преломи ребара3. Пнеумоторакс4. Хематоторакс и повреде органа грудног коша

Задаци:Посматрати извођење торакалне дренажа.

Објашњење појмова:Парадоксални покрети: нормално, при инспиријуму се грудни кош шири, а при експиријуму скупља. Парадоксални покрети су супротни од ових покрета, тј. приликом инспиријума торакални капак се увлачи, а приликом експиријума избочујеХипоксија и хиперкапнија: хипоксија је смањена концентрација кисоника у крви, а хиперкапнија је повећана концентрација угљен диоксида у крви

56

Хируршка обољења зида грудног коша и плућа

Урођени деформитети зида грудног коша:Pes excavatum: најчешћи деформитет грудне кости, када грудна кост није равна, већ расте ка унутрашњости грудног коша. То се испољава удубљењем на средини грудног коша. Дефект је углавном козметички, док у ређим случајевима омета дисање и срчани рад.Pes carinatum (кокошије груди) : увлачење ребарних хрскавица око грудне кости, услед чега грудна кост долази до изражаја.Лечење: уколико су изражени или ометају нормално дисање и срчани рад, лечење је оперативно.

Плеурални излив:Плеурални излив је накупљање течности у плеуралном простору. То није болест, већ симптом неке болести која доводи до стварања те течности.Постоје две врсте излива:

трансудат: излив у коме има мало протеина и мало крвних ћелија. Настаје због повећања притиска у крвним судовима плућа услед чега се течност ''цеди'' кроз капиларе. Обично настаје због срчаних обољења, цирозе јетре, обољења бубрега, итд.

ексудат: излив богат протеинима и крвним ћелијама. Настаје због оштећења капилара плућа и плеуре неком инфекцијом или тумором

Дијагноза: рентгенски снимак грудног коша и дијагностичка пункција ради биохемијске, микробиолошке и цитолошке анализе садржајаЛечење: најбитније је да се утврди узрок ексудата, пошто се код излива мора лечити узрок. Сам излив се уклања торакалном дренажом, уколико омета дисање.Емпијем плеуре:Емпијем плеуре је гнојна инфекција плеуре, тј. присуство гноја у грудној дупљи. Настаје најчешће као компликација пнеумонија.Клиничка слика је тешка са знацима септичног шока, услед ресорпције гноја.Лечење се састоји у евакуацији гноја торакалном дренажом

Абсцес плућа и бронхиектазије:Абсцес плућа:Абсцес плућа је шупљина у плућима испуњена гнојем. Настаје обично као компликација некротизирајуће пнеумоније, обично због аспирације пљувачке или желудачног садржаја. Ова аспирација настаје обично код бесвесних болесника, код којих је поремећен рефлекс гутања (пацијенти у коми)Клиничка слика: фебрилност, искашљавање велике количине смрдљивог испљувка и хемоптизија. Уколико се гној излије у грудни кош, настаје емпијем плеуре.

Абсцесна шупљина

57

Дијагноза: радиграфија грудног коша.Лечење: антибиотици и дренажа (бронхоскопски или оперативно)

Бронхиектазије:Бронхиектазије су проширења периферних бронха у којима се задржава бронхијални секрет што погодује настанку хроничне инфекције. Могу бити локализоване, у само једном сегменту плућа или дифузне, по целим плућима.Клиничка слика: искашљавање слузаво гнојног секрета у великим количинама (500 до 1000 мл на дан), умерена фебрилност или без фебрилности. Ови симптоми се хронично јављају током више година.Дијагноза: бронхоскопија, контрастна бронхографија, CT скенерЛечење: углавном је конзервативно, положајна дренажа, физикална терапија, антибиотици. Оперативно лечење је за оне пацијенте којима конзервативно лечење не помаже, и код којих су бронхиектазије локализоване, пошто се уклања део плућа.

Тумори плућа:Најважнији тумор плућа је карцином плућа.Фактори ризика: најбитнији фактор ризика је дувански дим. Остали фактори ризика су аерозагађење (издувни гасови, чађ), индустријске хемикалије (азбест) и тешки метали (никл, хром)Карцином плућа је најчешћа малигна болест људи, која се јавља код 70/100 000 мушкараца и 40/100 000 жена.Клиничка слика: симптоми се могу поделити:

симптоми локалног раста тумора: хронични кашаљ, хемоптизије симптоми услед локалног ширења: бол у грудима (захватање плеуре),

зачепљење горње шупље вене, диспнеја (због плућног излива), промуклост (због захватања нерава)

симптоми метастатског ширења: најчешће у мозак или кости

Дијагноза: Када се јаве симптоми, тумор је у великом броју случајева неизлечив. зато је врло битно да се тумор дијагностикује пре него што се јаве симптоми. Пошто се тумор најчешће јавља код пушача са дугим пушачким ''стажом'', они се морају подвргнути прегледима након 50 године живота.Од дијагностичких поступака се користе: радиографија плућа, CT скенер, бронхоскопија, биопсија сумњивих лимфних чворова.Лечење: основни начин лечења је оперативни одстрањењем дела плућа или плућног крила. Хемотерапија или радиотерапија се примењују допунски (што зависи од стадијума тумора)

Питања:1. Урођени деформитети зида грудног коша и плеурални излив2. Абсцес плућа и бронхиектазије3. Карцином плућа

положајна дренажа

58

Задаци:Посматрати извођење плеуралне пункције. На одељењу се распитати колико оболелих од карцинома плућа су пушачи

Објашњење појмова:Excavatio: удубљењеCarina: кљун, кобилицаТрансудат, ексудат: трансудација- пролазак течности кроз неоштећене мембране (транс- кроз), ексудација- пролазак течности кроз оштећене мембране (екс- ван)

59

Хирургија урођених срчаних мана

Анатомија и физиологија срца:Срце је подељено на леву и десну половину преградом на којој се нормално не налазе отвори, тј. крв не може да прелази из леве у десну половину срца и обрнуто. Левом половимом срца тече оксигенисана крв из плућа, која се разноси по целом организму. Десном половином срца тече редукована крв, богата угљен диоксидом из тела ка плућима.Лева и десна половина срца су подељене на предкоморе и коморе: лева преткомора и лева комора, десна преткомора и десна комора.

Између преткомора и комора се налазе валвуле, тј. залисци који пропуштају крв у једном смеру, од преткомора ка коморама, спречавајући враћање крви из комора у преткоморе.Ток крви кроз организам: У десну преткомору се улива редукована крв из шупљих вена (v. cava), горње и доње. Из десне преткоморе

крв кроз валвулу пролази у десну комору. Из десне коморе кроз валвулу плућне артерије крв одлази у плућну артерију, из ње у плућа.У плућима долази до размене гасова, избацује се угљен диоксид, уноси се кисеоник. Таква крв богата кисеоником (оксигенисана) се путем плућних вена доводи у леву преткомору. Из леве преткоморе кроз валвулу крв доспева у леву комору, из леве коморе кроз аортну валвулу крв доспева у аорту која допрема крв свим органима и ткивима. Из органа и ткива се враћа редукована крв путем вена које се уливају у доњу или горњу шупљу вену.

десна преткомора

десна комора

лева преткомора

лева комора

аорта

плућна артерија

вена кава

преграда између леве и десне половине срца

десно плућно крило

органи и ткива трупа

глава и мозак

лево плућно крило

механизам рада валвула

Запазити да кроз десну половину срца пролази редукована, а кроз леву оксигенисана крв.

60

Урођене срчане мане делимо у пет група:1. Обструктивне левостране мане које отежавају проток крви ка органима

(стеноза аортне валвуле и аортна коарктација)2. Мане са лево- десним шантом, тј. оптерећењем плућног крвотока

(атријални септални дефект, вентрикуларни септални дефект, дуктус артериозус перзистенс)

3. Мане са десно- левим шантом које доводе до цијанозе (тетралогија Fallot, атрезија плућне артерије, као и све оне мане код којих настаје цијаноза)

4. Комбиноване мане (више удружених мана)5. Мане са ненормалним положајем крвних судова (транспозиција крвних

судова, нпр. из десне коморе полази аорта, а из леве плућна артерија)

Дијагноза: све срчане мане се дијагностикују клиничким прегледом (изглед коже- цијаноза, бледило; аускултација- шумови), рентгенским прегледом срца (са и без контраста), ултразвучни преглед, ЕКГ

Стеноза аортне валвуле и аортна коарктација:Стеноза аортне валвуле је сужење аортне валвуле што доводи до смањеног протока крви кроз валвулу, а тиме и до оптерећења леве коморе и смањеног дотока крви у периферне органе тела.Аортна коарктација је сужење аорте, што има сличне последица као стеноза аортне валвулe.

Клиничка слика: јавља се хипертензија, срчана инсуфицијенција и недовољна развијеност тела. Нелечене аномалије се завршавају смртним исходом, животни век особе са оваквом маном је до 30 година.Лечење: потребно је оперативно уклонити сужење пре него што настане срчана инсуфицијенција.

Атријални и вентрикуларни септални дефект:Нормално, између леве и десне преткоморе као и између леве и десне коморе нема отвора. Између леве и десне половине срце се налази преграда, тј. септум. Атријални септални дефект (АСД) је ''рупа'' на септуму између леве и десне преткоморе. Вентрикуларни септални дефект (ВСД) је такође ''рупа'' на септуму између леве и десне коморе.

место коарктације

61

Кроз овакве ''рупе'' крв леве и десне половине срца се меша, прво крв из леве половине срца прелази у десну, а затим како расте притисак у плућном крвотоку, крв из десне половине прелази у леву половину срца.Клиничка слика: пошто је притисак крви у левој половини срца већи него у десној, крв ће из леве половине (преткоморе или коморе, зависно од дефекта) прелазити у десну половину срца. То значи да ће већа количина крви пролазити кроз десно срце, плућну артерију и коначно, кроз плућа. Услед тога долази до оптерећења плућног крвотока и до његовог оштећења. Повећан притисак у плућном крвотоку доводи до пуцања плућних капилара, хемоптизије, до плеуралног излива (трансудат), оптерећења мишића десног срца. Даље оштећење плућног крвотока доводи до повећања притиска у плућном крвотоку, због чега овај шант мења смер, и крв из десне половине срца прелази у лево, услед чега настаје цијаноза.Лечење: потребно је оперативно затворити ове отворе пре него што дође до оштећења плућног крвотока. Уколико дефекти нису велики, постоји могућност спонтаног затварања до 3. године живота.

Дуктус артериосус перзистенс (ДАП):Током феталног развоја, постоји крвни суд између плућне артерије и аорте, који се назива дуктус артериозус. Он служи да крв у феталном периоду ''заобиђе'' плућа, тј. да се крв из артерије пулмоналис директно улива у аорту. То је зато што фетус не дише плућима, већ кисоник добија преко плаценте, од мајке. Нормално се овај крвни суд затвори након рођења, када дете продише, и крв почне да тече кроз плућа. Уколико се не затвори, крв ће тећи из аорте у плућну артерију и оптерећивати плућни крвоток. (Крв тече из аорте у плућну артерију зато што је притисак у аорти већи него у плућној артерији)

Клиничка слика: слична је као код атријалног и вентрикуларног септалног дефекта, дакле настаје преоптерећење плућног крвотока, тиме и десне половине срца. како се повећава притисак у десној половини срца, тако шант мења смер и

ВСД

АСД

ДАП

62

крв почиње да тече из плућне артерије кроз дуктус у аорту, услед чега настаје цијаноза.Лечење: У почетку, у првим данима по рођењу дуктус се може затворити медикаментозно у великом броју случајева. Уколико се дуктус не затвори, потребно је оперативно затварање дуктуса, пре него што настане цијаноза.

Тетралогија Fallot (Фало):Реч је о комплексној срчаној мани код које постоје четири дефекта:

1. вентрикуларни септални дефект2. аорта између леве и десне коморе3. отежан ток кроз плућну артерију4. хипертрофија десне коморе

Услед оваквих поремећаја, крв из десне коморе је усмерена ка аорти, редукована крв улази у системски крвоток (десно- леви шант) и настаје цијаноза.

Клиничка слика: цијаноза и диспнеја су главни симптоми. Дете успорено расте, има повремене губитке свести. Карактеристичан симптом је чучање- деца са овом маном се брзо замарају, те повремено током физичког напрезања (игре) чучну. Лечење: оперативним лечењем се коригују аномалије у раном детињству да се омогући норалан раст и развој.

Питања:1. Анатомија и физиологија срца2. Подела срчаних мана. Стеноза аортне валвуле и коарктација аорте3. Атријални и вентрикуларни септални дефект4. Дуктус артериозус перзистенс5. Тетралогија Fallot

Задаци:У кабинету анатомије проучити грађу срца на моделу.

Објашњење појмова:Плућна артерија, плућне вене: артерије су они крвни судови који воде крв од срца, а вене су они крвни судови који воде крв ка срцу. У артеријама је углавном оксигенисана крв, осим у случају плућне артерије која носи

1

2

3

4Тетралогија Fallot: четири поремећаја

63

редуковану крв. Исто тако, плућне вене носе оксигенисану крв, док остале вене носе редуковану крв.Шант: ненормалан ток крви, мешање оксигенисане и редуковане крви. Лево- десни шант значи да крв тече из леве у десну половину срца, десно- леви да крв тече из десне у леву половину срца.Атријум: преткомораВентрикулум: комораЦијаноза: клинички симптом модре пребојености коже и слузница. Настаје када је артеријска крв богата угљен диоксидом. Може бити централна (када се венска крв меша са артеријском – код урођених срчаних мана или код обољења плућа када се крв не оксигенише довољно) или периферна (када је ток крви успорен и повећана елиминација угљен диоксида у периферни крвоток)Чучање: Чучањем се код болесника са тетралогијом Fallot осим одмарања повећава системски васкуларни отпор, чиме се крв усмерава ка плућима и тиме побољшава оксигенација.

64

Хирургија стечених обољења срца

Анатомија и физиологија:Коронарне артерије, лева и десна, снабдевају крвљу срчани мишић. Коронарне артерије полазе из корена аорте и воде крв ка мишићу леве и десне коморе. Мишић леве коморе је развијенији од мишића десне коморе, зато што је потребан већи рад за пумпање крви у системску циркулацију него у плућну. Зато је и потрошња кисеоника много већа у у мишићу леве коморе. Мишић леве коморе се снабдева крвљу углавном преко леве коронарне артерије, и уколико престане доток крви кроз ту артерију, долази до исхемије и некрозе мишића- инфаркт миокарда, и слабости срца.

Валвуле: У срцу постоје 4 валвуле: у десној половини срца:

1. трикуспидална валвула (између десне преткоморе и коморе)

2. валвула плућне артерије (између десне коморе и аорте)

у левој половини срца:3. митрална или бикуспидална

валвула (између леве преткоморе и коморе)

4. аортна валвула (између леве коморе и аорте)

Валвуле делују као вентили, пропуштају крв у једном смеру, од преткомора ка коморама и од комора према плућној артерији и аорти.

Перикард или срчана марамица облаже срце са спољашње стране. Има два листа, један је висцерални, на срчаном мишићу, други је паријетални, обавија висцерални лист. Између та два листа се налази простор испуњен малом

валвула плућне артерије

аортна валвула

трикуспидална валвула

митрална валвула

десна коронарна артерија лева коронарна

артерија

65

количином бистре течности. Улога перикарда и ове течности је да смањи трење срца са околним структурама приликом срчаног рада.

Спроводни систем срца: аутоматизам срчаног рада је обезбеђен спроводним системом срца, који обезбеђује стварање и спровођење импулса крог срчани мишић тачно одређеним редоследом.

Нормално се импулси стварају у SA (синоатријалном) чвору, фреквенцијом од 70-80/мин. Импулси се преносе кроз мишић преткомора, доводећи до контракције преткоморе. Затим тај импулс активира AV (атриовентрикуларни) чвор из кога импулс одлази Пуркињијевим влакнима до мишића комора и . На тај начин се обезбеђује да прво дође до контракције преткомора (убризгавање крви у коморе) а затим контракција комора (убризгавање крви у аорту или плућну артерију)

Коронарна болест:Најчешћи узрок смрти у савременом друштву је коронарна болест, која чини 50% свих смртних случаја.Основни узрок коронарне болести је атеросклероза коронарних артерија. Атеросклероточне плоче доводе до зачепљења артерија, смањење протока крви и исхемија миокарда са последичном некрозом. Тачан узрок настанка атеросклерозе није познат, али су познати фактори ризика: дувански дим, гојазност, хиперлипидемија, хипертензија, мањак телесних активности, шећерна болест.

Атеросклерозна плоча на коронарној артерији може да прсне, и доведе до тромбозе, што резултира наглим зачепљењем артерије, наглом исхемијом тј. инфарктом.Постоје две врсте коронарне болести:

1. ангина пекторис: пролазна исхемија срчаног мишића, без некрозе2. инфаркт миокарда: исхемична некроза срчаног мишића, која може да

доведе до изненадне смрти или до конгестивне срчане слабости

нормална артерија

атеросклеротска плоча

тромб у зачетку

тромб који је запушио артерију

атеросклероза

SA чвор

AV чвор

Пуркињијева влакна

66

Практично, ангина пекторис и инфаркт миокарда су два стадијума исхемије миокарда- ангина пекторис настаје због мањег сужења коронарних артерија, када се срчани мишић ''гуши'' али не умире, док је инфаркт стадијум у коме је срчани мишић ''угушен'' тј. мртав.Када дође до некрозе срчаног мишића, исход зависи од степена некрозе и општег стања болесника. Мањи инфаркти код млађих људи могу проћи са минималним тегобама са благо умањеном срчаном снагом, док код старијих особа и мањи инфаркти могу довести до изненадне смрти или срчане слабости.Клиничка слика: Ангина пекторис: бол или стезање у грудима, иза грудне кости. Може бити стабилна (када се јавља при напору) или нестабилна (када се јавља без видљивог узрока). Стабилна се обично јавља због физичког напрезања, емотивног стреса или након јела. Уколико је ангина пекторис нестабилна, бол се може јавити и без видљивог узрока, у мировању. Осим бола у грудима, пацијент може имати бол у раменима, доњој вилици, горњем делу трбуха.

Бол траје око 5-10 минута и спонтано пролази, или се давањем нитроглицерина може одмах уклонити.Осим бола јавља се диспнеја, губитак свести, тахикардијаИнфаркт миокарда: бол сличан као код ангине пекторис, али дужег трајања, тахикардија, диспнеја, малаксалост, губитак свести, знојење, страх од смрти. Бол не пролази након давања лекова.Изненадна смрт: некада инфаркт миокарда може настати без упозоравајућих симптома. Смрт може настати изненада, наизглед из пуног здрављаСрчана слабост: уколико пацијент преживи инфаркт миокарда, настаје срчана слабост мањег или већег интензитета. Степен слабости зависи од величине инфаркта, тј. величине преосталог здравог миокарда. Испољава се едемима у доњим екстремитетима (тзв. ''срчани'' едеми), едемом плућа (плеурални излив), хронични кашаљ и хемоптизије (због повећаног притиска у плућима, мале количине крви ислазе у алвеоле)Дијагноза:Врло је битно поставити дијагнозу на време, тј. пре него што дође до некрозе миокарда. То постижемо помоћу:

ЕКГ (електрокардиографија) коронарографије (коронарна ангиографија) ултразвучног прегледа (доплер ултразвук)

симптоми ангине пекторис: бол у грудима провоциран хладноћом, кретањем, дуванским димом, обилним оброком

67

лабораторијских претрага (ензими срчаног мишића који се ослобађају услед оштећења мишића)Лечење:Не може се превише нагласити важност превенције- одвикавање од дувана, смањење телесне тежине, снижење крвног притиска, физичка активност, правилна исхрана, лечење дијабетеса, лекови за смањење липида у крви.Основни принцип лечења је успоставити коронарну циркулацију. То постижемо:

лековима: као што је нитроглицерин (којим се смањује периферни васкуларни отпор), аспирин и хепарин (спречавамо тромбозу на атероматозној плочи), антихипертензиви (смањују оптерећење срца), кисеоник (обогаћивање крви кисеоником)

коронарни бај пас (bypass): заобилажење суженог сегмента коронарне артерије венским крвним судом или артеријом са другог дела тела

дилатација стенозе: посебним катетерима се

долази до места препреке која се дилатира

надувавањем балона на врху катетера (балон дилатација) и на то место поставља стент, тј. ''цевчица'' која спречава поновно сужење.

Валвуларне болести:На свакој валвули може да настане:

стеноза (сужење) инсуфицијенција (када валвула пропушта крв у оба смера) комбинација стенозе и инсуфицијенције

Клиничка слика: зависи од врсте оштећења као и од валвуле. У принципу, оштећења валвула леве половине срца доводе до оптерећења леве половине срца и застоја крви у плућима (плућни едем, диспнеја, хемоптизије).

балон дилатација са уградњом стента

bypass

горња анастомоза са аортом

доња анастомоза са здравим делом коронарне артерије

препрека (атеросклероза)

68

Оштећења валвула десне половине срца доводи до венског оптерећења (отоци ногу, увећање јетре, асцитес)Дијагноза: помоћу ултразвучног прегледа, ЕКГ-а, радиографије срца процењујемо степен оштећења. Према томе се одлучујемо на оперативно или конзервативно лечење.Лечење: Имамо неколико врста оперативног лечења:

вештачке валвуле: валвуле од вештачких материјала, најчешће од керамике. Предности ових валвула су дуго трајање (доживотно), али велика склоност ка појави тромба на валвули, па због тога пацијент доживотно узима антикоагулантну терапију

валвуле од биолошког материјала: хомографти (валвуле направљене од људског ткива), ксенографти (валвуле од животињских ткива, најчешће говеда или свиње). Предност је да обично није потребна антикоагулантна терапија, али је век ових валвула ограничен (50% се мора заменити након 15 година)

поправка постојећих валвула: када оштећење није велико, валвула се може преправити одређеним хируршким процедурама

Перикардитис:Перикардитис може бити акутни и хронични.Акутни перикардитис: може бити изазван вирусном инфекцијом, бактеријском инфекцијом, траумом, туморима, итд. Доводи до перикардног излива који притиска срчани мишић (тампонада срца)Лечење: зависи од узрока перикардитиса. Уколико је излив велики, врши се пункција перикарда и евакуација садржаја.

Хронични перикардитис: узрок је углавном непознат, вероватно је последица повављаних акутних вирусних перикардитиса. Долази до слепљивања паријеталног и висцералног листа перикарда, услед чега се формира чврст ожиљак. Тако ожиљно измењен перикард притиска срце и спречава његове нормалне контракције. уколико тако измењен перикард калцификује, такво стање се назива ''срце у оклопу''Лечење: перикардектомија- одстрањење перикарда.

Хирургија аритмија:Аритмије доводе до поремећене механичке функције срца, могу да прекину срчану активност. Многе аритмије се могу лечити лековима, док је за неке потребно оперативно лечење.Врсте оперативног лечења:

нормални перикард перикардна

тампонада

69

пресецање патолошких или нормалних спроводних влакана срца. Тиме се прекидају ненормални електрични импулси

уградња pace-maker-а (пејс мејкер). Електрични уређаји који се уграђују поткожно, имају жицу која доспева до преткомора преко које се одашиљу електрични импулси у одређеном ритму. На тај начин се срце вештачки стимулише.

уградња аутоматских дефибрилатора. У случају изненадног срчаног застоја изазваног аритмијама, аутоматски дефибрилатори се активирају, пропусте струју кроз срце (''ресетују'' срце) након чега се успостави нормална срчана активност.

Питања:1. Анатомија и физиологија коронарних артерија, валвула, перикарда и

спроводног система срца2. Коронарна болест3. Обољења валвула4. Перикардитис и хирургија аритмија

Задаци:Посматрати извођење коронарографије и припрему болесника.

Објашњење појмова:Хиперлипидемија: повећана количина масноћа у крви. постоји више фракција липида, подељени према густини (LDL- low density lipoproteins, VLDL- very low density lipoproteins, HDL- high density lipoproteins, холестерол)Bypass: (by- поред; pass-пролаз) заобилазницаТампонада срца: излив у срчаној кеси може да притисне срчани мишић са спољашње стране, и да спречи срце да се контрахује. Излив може бити бистра течност, као код перикардитиса, или крв, услед повреде срца.Pace-maker: (pace: ритам; make: правити) онај који води ритам

70

Хируршка обољења дојке

Дојка или млечна жлезда је на рођењу присутна код оба пола. Код жена у пубертету долази до увећања млечне жлезде под утицајем женских полних хормона. Код мушкараца ткиво дојке се нормално не увећава.Основна улога дојке је лактација. Током трудноће долази до увећања ткива дојке и лучења млека. Осим тога, током менструалног циклуса долази до цикличног увећања и смањења дојке под утицајем полних хормона.

Централни пигментовани део дојке се назива ареола, у чијем центру се налази брадавица дојке. Лимфа из дојке се дренира највећим делом ка лимфним чворовима пазушне јаме.Преглед дојки:Због честе појаве карцинома дојке, који је излечив у раним стадијумима (када се открије на време), од изузетне важности је самопреглед дојке. Жена прегледа своје дојке сама, одређеним редоследом.Самопреглед дојки:

1. Прво се дојке посматрају испред огледала у усправном положају са спуштеним, потом са подигнутим рукама, са свих страна. Посебно треба тражити:

увлачење брадавице промена боје коже дојки оток коже, у виду наранџине коре чворићи на кожи изразита асиметрија дојки

2. Затим се палпира дојка и пазушна јама целом шаком у усправном положају. Почиње се од дојке, тако да се пажљиво опипа цела дојка, посебно предео ареоле. Важно је не пропустити ни један део дојке, зато се дојка систематично прегледа. Након опипавања дојке, опипа се пажљиво пазушна јама. Посебно треба тражити израслине и тврде промене.

3. Овакву палпацију поновити у лежећем положају. Лежећи положај омогућује да се ткиво дојке ''разлије'' по грудним мишићима, услед чега се промене могу лакше напипати, посебно код већих груди.

Након самопрегледа, уколико жена опипа неку промену, обраћа се лекару који обавља преглед након кога се могу обавити допунски прегледи:

ареола

брадавица

пресек млечне жлезде

мамографски приказ дојке

71

Мамографија: Нативна радиографија дојке. Могу се дијагностиковати промене од 5мм и веће. Ради се као прва дијагностичка метода код жена старијих од 35 година. Треба га избегавати код млађих жена због јонизујућег зрачења.

Ултразвучни преглед: Неинвазивни нешкодљиви преглед, препоручљив за млађе жене. Међутим, мање је прецизан од мамографије, не могу се открити промене мање од 1цм.Биопсија: најчешће се изводи пункциона биопсија, тј, биопсија танком иглом, када се аспирирају ћелије из сумњиве промене и анализирају цитолошки.

Инфекције дојке (маститис):Најчешћа инфекција дојке је бактеријска инфекција у периоду лактације (лактациони маститис). Настаје због отежаног излучивања млека када се млеко задржава у дојци и инфицира се.Клиничка слика: Бол, оток и црвенило захваћене дојке. Бол се појачава на додир. Из брадавице може да се појави жуто смеђа течност са примесама крви.Лечење: Спречава се правилним дојењем, уколико се ствара већа количина млека, редовним измузавањем дојки. Уколико настане, потребно је прекинути лактацију, дренирати остатке млека из дојке посебним пумпама, давати антибиотике и уколико настане абсцес, оперативно га дренирати.

Бенигни тумори дојке:Фиброцистична дисплазија:

Најчешћа бенигна промена на дојкама. Јавља се код преко 60% жена. Реч је о хиперплазији (бујању) ткива дојке, са секрецијом течности и формирањем цисти, које могу да се фиброзно измене формирајући ожиљак.Клиничка слика: доминантан симптом је бол, који се јавља у другој половини менструалног циклуса, услед лучења течности под утицајем хормона. Могу се напипати тврдине, које су најчешће цисте.Дијагноза: потврђује се пункцијом цисте и цитолошком анализом те течности.

цисте

пункциона биопсија

оперативна биопсија

мамографија

72

Лечење: није потребно посебно лечење, осим у случају да је промена сумњива на малигну, када се мора оперативно одстранити.Фиброаденом:Клиничка слика: тврд, безболан тумор, јасно ограничен, обично величине око 2-4цм. Настаје под утицајем естрогена.Одстрањује се уколико је велики или се сумња на малигну промену.Филодни тумори:Углавном су бенигни, али одређени типови могу бити малигни. По изгледу је мултицистичан, меснатог изгледа на пресеку. Клинички, тумор је брзорастући, јасно ограничен, углавном је великих димензија, преко 5цм. Велики тумори могу да деформишу изглед дојке.Лечење: тумор се одстрањује у целости, и уколико је бенигни лечење је тиме завршено. Уколико је малигни, оперише се као карцином дојке.Гинекомастија:Гинекомастија није тумор, већ представља увећање дојки код мушкараца. То увећање настаје код млађих мушкараца, због хормонске неравнотеже, или код старих мушкараца због недовољног лучења мушких полних хормона. Може бити једнострана или обострана. Лечи се хормонском терапијом, осим уколико се сумња на малигни тумор, када је операција као код карцинома дојке.

Карцином дојке:Најчешћи малигни тумор жена, чини трећину свих карцинома.Фактори ризика за настанак карцинома дојке су генетски (карцином дојке код најближих чланова породице), жене које не рађају децу, жене које не доје, јонизујуће зрачење, исхрана животињским мастима, гојазност.Важно је нагласити да је излечење карцинома дојке могуће и са одличном прогнозом уколико се карцином лечи у почетним стадијумима. Излечење је мало вероватно уколико се са лечењем започне касно. Зато је од изузетне важности рано откривање, тј. редовни самопреглед дојки.Клиничка слика: Највећи дијагностички проблем код карцинома дојке је тај што не даје скоро никакве посебне симптоме у почетку болести, када је релативно лако излечив. Кад се јаве симптоми, болест је обично узнапредовала и прогноза је лоша упркос лечењу. Дакле, једини начин да се тумор открије на време је редовни самопреглед дојки и остали дијагностички поступци, пре него што настану симптоми.Симптоми узнапредовале болести: дојка је отечена, тврда, болна, кожа дојке је црвена, наборана ''као поморанџина кора''. Дојка је асиметрична, деформисана. Брадавица је увучена, појављује се секрет на брадавици. У пазушној јами се могу напипати лимфни чворови.

кожа као поморанџина кора

увучена брадавица

тврда, отечена дојка

73

Дијагноза: након самопрегледа дојке, уколико жена осети промену у дојци, обавља се лекарски преглед, након чега се код млађих жена може урадити ултразвучни преглед, код старијих мамографија. Након тога уколико је потребно, ради се биопсија уочене промене.Лечење: Стандардно лечење је оперативно одстрањење дојке и лимфних чворова пазушне јаме – радикална мастектомија. Након операције може се применити зрачење и/или хемиотерапија.

Осим радикалне мастектомије, у случају да је тумор откривен у најранијој фази, може се радити такозвана ''квадрантектомија'', тј одстрањење само дела дојке.Уколико је тумор узнапредовао, некротисао, улцерисао, дао удаљене метастазе тј. постао неизлечив, раде се палијативне операције.Након мастектомије, могућа је козметска операција реконструкције изгледа дојке помоћу имплантата. Осим након мастектомије, имплантати се уграђују ради увећања груди (аугментација дојки).

Питања:1. Преглед дојки2. Инфекције и бенигни тумори дојке3. Карцином дојке

Задаци:Едуковати жене из најближе околине за самопреглед дојки. Објаснити значај самопрегледа и раног откривања тумора дојки.

Објашњење појмова:Тумори дојке код мушкараца: иако су ретки (100 пута ређи) од тумора дојки жена, мора се мислити и на ту могућност уколико настане увећање мушких дојки.

Изглед грудног коша након радикалне мастектомије

силиконски имплантат

аугментација здравих дојки

74

Самопреглед дојки: Важнији је од лекарског прегледа, зато што жена може дојке пажљивије да прегледа, и са већом прецизношћу открије промене у својим дојкама него лекар.Аугментација: увећање

75

Дијагностика обољења мокраћних путева

Анатомија и физиологија:У мокраћне путеве спадају бубрези, уретери, мокраћна бешика и уретра. Бубрези су органи у којима се крв филтрира, и из крви одстрањују отпадне материје, токсини, заједно са електролитима и водом. Такав филтрат је урин. Он се путем уретера из бубрежних чашица улива у мокраћну бешику. Из мокраћне бешике се урин излива у спољашњу средину кроз уретру. На почетном делу уретре се налази сфинктер који је под вољном контролом.У мушке полне органе спадају: простата, тестиси, семеводи, семене кесице, скротум, пенис.

Тестиси имају двојаку функцију, ендокрину и егзокрину. Ендокрина функција је производња мушких полних хормона, док се ендокрина функција састоји у продукцији сперматозоида и семене течности. Семена течност путем семевода доспева до семених кесица у околини простате. Семени водови и мокраћни водови се у простати спајају и семена течност се излива у спољашњу средину кроз уретру.Тестиси се налазе у скроталним кесама, због одговарајуће температуре: функција тестиса је могућа само на температури која је за око 5 степени нижа од телесне температуре. У супротном тестис нема функцију и атрофира.Пенис је орган од сунђерастог ткива које има особину да се испуњава крвљу током ерекције. Врх пениса, гланс пениса, је прекривен кожном дупликатуром која се назива препуцијумПростата се налази непосредно испод бешике, и има улогу у стварању простатичне течности која се меша са семеном течности и помаже функцији сперматозоида.

Симптоми обољења мокраћних путева:Полакиурија: учестало мокрење. Нормалан ритам мокрења је 4-5 пута током дана и једном или ниједном током ноћи.Никтурија: учестало ноћно мокрење, неколико пута током ноћиДизурија: отежано и болно мокрење. Пацијент мора да се напиње да би мокриоИнконтиненција: немогућност задржавања мокраће, она истиче без вољне контроле. Може бити: потпуна, када се у бешици не задржава ни најмања количина мокраће; ортостатска, када се јавља само у усправном положају; стрес инконтиненција, када се јавља услед наглог повишења абдоминалног притиска (смех, кашаљ, терет)

ректум

бешика

простата

76

Енуреза: невољно пражњење мокраћне бешике. Нормална је код деце до три године. Може бити ноћна (enuresis nocturna) или дневна.Пиурија: појава већег броја леукоцита у урину, гној у уринуХематурија: крв у урину. Може бити микроскопска (присуство мањег броја еритроцита у урину, без промене изгледа мокраће) и макроскопска (урин је јасно црвен, крвав). Такође, може бити неопластична и узрокована бенигним болестима. Неопластична хематурија је безболна, непровоцирана, обилна, изненадно настаје и изненадно престаје, не смирује се са мировањем. Хематурија изазвана бенигним болестима, као што је калкулоза, је провоцирана болом, смирује се са престанком бола, тј. са мировањем и обично је микроскопска.Полиурија: измокравање веће количине урина (веће од 2 литре дневно)Олигурија: смањено лучење мокраће (мање од 500 мл на дан)Анурија: мокраћа не доспева до бешике, због нестварања мокраће у бубрезима или због препреке у бубрезима или уретерима. Дневно излучивање је мање од 50 мл.Бол: типичан бол бубрега или уретера се назива бубрежна или ренална колика. То су јаки болови који се јављају у виду напада, шире се из лумбалне регије ка напред према препонама и унутрашњој страни бутине. Бол код обољења бешике се локализује у доњем делу трбуха, изнад пубичне кости, и обично се појачава при мокрењу. Код обољења уретре болови се јављају на почетку и на крају мокрења.

Преглед уролошких болесника:Бубрези се нормално не могу палпирати осим када су увећани или код изразито мршавих. Може се проценити осетљивост бубрега. Перкусијом бубрежних ложа се показује осетљивост бубрега.Мокраћна бешика се може палпирати на болну осетљивостПростата се прегледа ректалним тушеом, тј. дигиторекталним прегледом (кажипрстом се кроз анални отвор палпира простата)

Лабораторијска испитивања:Урин: анализира се биохемијски (киселост, специфична тежина, протеини), микробиолошки (бактерије у седименту урина, уринокултура) цитолошки (еритроцити, леукоцити, малигне ћелије)Серум: анализом биохемијских параметара серума (уреа, креатинин, калијум , калцијум, натријум, фосфатаза) могу се утврдити поремећаји бубрежне функције. Налаз ПСА (Простата Специфичног Антигена) указује на постојање карцинома простате.

Остала испитивања:Ултразвук: могу се прегледати сви органи уринарног тракта као и простата и тестиси. Због своје нешкодљивости и неинвазивности широко се користи у урологији.

77

Рендгенско испитивање: Нативним снимком се могу видети калкулуси Интравенска урографија (ИВУ) је контрастни преглед уринарног тракта

давањем контраста интравенски који се излучује путем бубрега. Уретроцистографија: убризгавање контраста кроз

уретру у мокраћну бешику Ретроградна уретеропијелографија: убацивање

контраста у уретере помоћу посебног кататера при чему се приказују уретери и пијелон бубрега (бубрежне чашице)

Антероградна пијелографија: убризгавање контраста директно у бубрежне чашице пункцијом преко коже.

Реновазографија: контрастно снимање крвних судова бубрега

Сцинтиграфија бубрега: убризгавање радиоизотопа који се везује за бубрежни паренхим.

Ендоскопско испитивање: Уретроскопија и цистоскопија: ендоскопски преглед уретре и мокраћне

бешике Трансуретрална ресекција (ТУР): посебан

ендоскоп којим се могу обавити мање интервенције попут бипосија и уклањања мањих тумора са уретре, простате и мокраћне бешике.

Катетери и бужије: катетери су цеви, чврсте и мекане, које служе за евакуацију урина. Бужије служе за дилатацију мокраћних путева, у облику шипки различитих дебљина.

Питања:1. Симптоми обољења мокраћних путева2. Преглед уролошких болесника, лабораторијска и остала испитивања

Задаци:Посматрати припрему болесника за дијагностичке процедуре. Посматрати извођење дијагностичких процедура и описати их

Објашњење појмова:Неопластично: неоплазма је ненормално бујање ткива, малигни туморРетроградно: у супротном смеру од нормалног токаАнтероградно: у смеру тока.

78

Аномалије, повреде и инфекције урогениталних органа

Урођене аномалије:

Аномалије бубрега: Агенезија бубрега: недостатак једног или оба бубрега.

Једнострана агенезија је чешћа од обостране, и без симптома. Битно је препознати ово стање, да би се у случају обољевања јединог бубрега учинило све да се он не одстрани.

Потковичасти бубрег: аномалија код које су бубрези спојени доњим половима, у облику потковице. Често је удружена са другим аномалијама. Могу се јавити болови услед притиска тако спојеног бубрега на нерве кичменог стуба. У главном се не лечи. Важно је препознати ово стање да се не би помислило да је реч о тумору, и одстранила оба бубрега.

Аномалије положаја (ектопије): бубрег може бити локализован у карлици, илијачној јами, лумбално или чак у грудном кошу. Такође, оба бубрега могу бити са десне или са леве стране

Полицистична болест: наследни поремећај који карактерише појава бројних цисти на бубрезима и осталим органима услед чега долази до оштећења функције бубрега што води ка бубрежној инсуфицијенцији.

Аномалије мокраћне бешике и уретре: Екстрофија мокраћне бешике: недостатак дела предњег

трбушног зида удружен са дефектом зида мокраћне бешике услед чега је мокраћна бешика у директној вези са спољашњом средином.

Еписпадија: аномалија код које је отвор уретре на горњој страни пениса. Ређе се јавља код девојчица. Доводи до инконтиненције. Лечи се затварањем уретре у реном детињству.

Хипоспадија: једна од најчешћих урођених аномалија код које је отвор уретре на доњој страни пениса. Најчешће је отвор близу врха пениса, и симптоми су најблажи. Код тежих облика отвор је близу корена пениса и честе су уринарне инфекције и дизурија.

Повреде: Повреде бубрега: најчешћа повреда урогениталних

органа је повреда бубрега. Може бити отворена, најчешће убодна рана или ватреним оружјем. Често је комбинована са повредама других органа. Затворена повреда настају услед ударца тупог предмета у предео бубрега или услед наглих покрета тела (приликом пада или саобраћајних несрећа). Симптоми су бол, шок, мучнина, хематоми лумбално, акутни абдомен, хематурија.

Лечење зависи од тежине повреде, лаке повреде се лече конзервативно, тешке повреде оперативно реконструкцијом повређеног ткива, а најтеже

79

повреде, попут разарања целог бубрега, нефректомијом тј. одстрањењем бубрега.

Повреде мокраћне бешике: најчешће настају због ударца у пуну мокраћну бешику приликом падова, саобраћајних удеса када долази до руптуре бешике. Могу бити интраперитонеалне, када се урин излива у трбушну дупљу, или екстраперитонеалне, када се урин излива у растресито везивно ткиво ретроперитонеума. Услед ресорпције урина у крвоток, настаје токсични шок, праћен септичним стањем због развоја инфекције услед изливања мокраће. Лечење је оперативно, зашивањем бешике.

Повреде уретре: настају ударцем или падом на седални предео, или јатрогено неопрезном катетеризацијом уретре. Руптура уретре може бити комплетна или некомплетна. Лечење је углавном конзервативно, уз привремену цистистомију

Повреде скротума и тестиса: настају због удараца у гениталном пределу. Најважнији симптом је нагли јак бол често праћен стањем шока. Лечење зависи од тежине повреде, код тежих повреда лечење је оперативно.

Инфекције: Пијелонефритис: запаљење бубрега најчешће бактеријског узрока.

Клиничка слика: бол у слабинама, повишена температура, полакиурија. У урину се могу наћи протеини и леукоцити. Лечење је углавном конзервативно, антибиотицима, мировањем већом количином течности.Пијелонефритис се може искомпликовати пурулентним нефритисом (гнојним запаљењем бубрега) или перинефритичним абсцесом (абсцесом у околини бубрега). Овакве компликације се често морају лечити оперативно, дренажом гноја, али се понекад мора одстранити бубрег због разарања бубрежног паренхима.Секундарни пијелонефритис настаје због застоја у отицању мокраће, најчешће због калкулуса, тумора или урођених аномалија.

Циститис: запаљење мокраћне бешике, најчешће изазван грам негативним бактеријама, као што је Ешерихија коли. Чешће настаје код жена због кратке уретре и близине аналног отвора отвору уретре.Клиничка слика: полакиурија, никтурија, дизурија, хематурија, обично микроскопска.Лечење: мировање, унос веће количине течности, антибиотици према налазу уринокултуре.

Акутни простатитис: простата је изложена инфекцији из мокраћних путева. Настаје нагло и испољава се полакиуријом, дизуријом, боловима при дефекацији и мокрењу.Дијагноза се поставља ректалним прегледом простате која је увећана и изразито болна. Присутна је пиурија и гнојни исцедак из простате након ректалног прегледа.Лечење је углавном конзервативно, антибиотицима, аналгетицима. Оперативно лечење је потребно када се формира абсцес и онда је потребна дренажа абсцеса.

Хронични простатитис: настаје током дужег временског преиода, узрочници су често бактерије, али се понекад узрочници не могу изоловати. Настаје код мушкараца у трећој и четвртој деценији живота, али се може јавити и код младих мушкараца.

80

Клиничка слика је блажа од акутног запаљења, нема фебрилне реакције, бол је туп и благ и појачава се након дужег седења или услед хладноће.Лечење: антибиотици се примењују само када се докажу бактерије као узрочници. У осталим случајевима лечење је симптоматско: веће количине течности, више кретања, аналгетици, избегавање хладноће.

Орхитис и епидидимитис: орхитис је запаљење тестиса, епидидимитис је запаљење семених канала уз тестис, епидидимиса. Епидидимис и тестис су у блиском односу, те се запаљење једног органа преноси на други, тј, назива се орхиепидидимитис.Инфекција најчешће долази из мокраћних путева. Код млађих мушкараца узрочници су бактерије које се преносе сексуалним контактом (хламидија, микоплазма) док су код старијих мушкараца урзрочници грам негативне бактерије из мокраћних путева.Клиничка слика: оток тестиса, бол који је оинтензиван и често онемогућава кретање и повишена телесна температура.Дијагноза: изузетно је важно код млађих мушкараца правилно дијагностиковати обољење које се може заменити са торзијом тестиса (видети у следећој лекцији)Лечење: антибиотици, мировање, елевација скротума, и некад примена локалних анестетика.Посебна врста орхитиса је орхитис изазван вирусом мумпса (заушке). Клиничка слика је слична као код бактеријског оргитиса, али је лечење искључиво симптоматско, без примене антибиотика.

Питања:1. Урођене аномалије урогениталних органа2. Повреде урогениталних органа3. Инфекције урогениталних органа

Задаци:Посматрати катетеризацију мокраћне бешике код жена и мушкараца

Објашњење појмова:Агенезија: нестварање. Генеза- стварање, агенеза- нестварањеЕктопија: ненормални положајЕписпадија и хипоспадија: епи- изнад, хипо- испод

81

Калкулоза, тумори и обољења мокраћних путева и мушких полних органа

Калкулоза уринарног тракта:Калкулуси у се могу јавити у било ком делу уринарног тракта. Настају због локалних или општих узрока. Локални узроци су страна тела у уринарном тракту, инфекције, застој урина, траума мокраћних путева.Општи узроци су поремећај метаболизма калцијума, оксалата, мокраћне киселине, цистина, као и врста исхране. Сматра се да преобилна исхрана доводи до формирања калкулуса. Калкулуси могу довести до обструкције мокраћних путева, појаве болова, хематурије и инфекције. Болови су често јаки код малих покретних калкулуса, а велики непокретни калкулуси могу бити без болова. Хематурија код калкулозе је праћена боловима и најчешће микроскопска. Постоји повезаност калкулозе и инфекције: инфекција може да проузрокује калкулозу, и калкулоза може да урокује настанак инфекције..Калкулоза бубрега: Клиничка слика: болови у виду грчева, тзв. реналне колике. Бол је изненадан, јак, праћен мучнином, вртоглавицом, бледилом, некада уз губитак свести. Бол се шири наниже и надоле ка бешици, полним органима и унутрашњој страни бутине. Некада пацијент може приметити крв у урину. Са смирењем болова, престаје и крварење.Калкулус може довести до застоја мокраће у бубрезима и инфекције, и у тежим случајевима може доћи до тзв. хидронефрозе

Дијагноза: најважнији преглед је ултразвучни преглед бубрега, када се калкулус може видети. Лабораторијским прегледом се могу наћи повишене вредности калцијума, осалата, фосфата у крви и мокраћи. Клкулуси се могу видети на рентгенском контрастном прегледу или нативном (само поједини калкулуси који не пропуштају рентгенске зраке)Лечење:

1. Медикаментозно: апликација спазмолитика и аналгетика који умањују болове и тиме повећавају могућност избацивања калкулуса из бубрега.. Узимањем велике количине воде, помажемо ''спирање'' калкулуса. Лекови на бази етеричних уља доводе до растварања калкулуса. Све ове мере могу да елиминишу мање калкулусе (до 5мм величине). У случају калкулозе метаболичког порекла, потребно је регулисати метаболички поремећај.

2. Дезинтеграција калкулуса: калкулуси се могу здробити на два начина- оперативним приступом бубрезима и наслањањем сонде на

калкулус преко које се преносе ултразвучни таласи који разарају калкулусе и

помоћу екстракорпоралне литотрипсије ударним таласима који се преносе преко коже до калкулуса и доводе до његовог дробљења

3. Оперативно (нефролитотомија): само за велике калкулусе који се не могу одстранити медикаментозно или разарањем калкулуса

82

Калкулоза уретера: реч је о калкулусу који је из бубрега застао у уретерима.Клиничка слика: слична је калкулози бубрега, уз иритацију мокраћне бешике и клиничке слике циститиса. Калкулус може спречити отицање мокраће, услед чега се мокраћа накупља у уретеру, настаје мегауретер (увећање уретера) и хидронефроза.Лечење: Најчешће помаже гореописана медикаментозна терапија, што доводи до спонтане елиминације калкулуса. Уколико не помогне потребно је применити разбијање калкулуса, или ређе, оперативно одстранити калкулус.Калкулоза мокраћне бешике: настаје често код старијих мушкараца због застоја мокраће услед тумора простате. Такође, може настати и због операција на мокраћној бешици и присуства станих тела (нпр. хируршког конца) у мокраћној бешици.Клиничка слика: болови у пределу бешике који се појачавају при мокрењу и при кретању. Присутна је хематурија. Калкулус може да нагло прекине млаз мокраће током мокрења у усправном положају услед чега су пацијенти принуђени да мокре у нефизиолошком положају (нпр. лежећи на леђима)Лечење: одстрањење мањих калкулуса може бити спонтано, док се већи могу разбити ендоскопски. Јако велики калкулуси се одстрањују оперативно. Након одстрањења калкулуса потребно је отклонити узрок калкулозе (тумор простате, стана тела, итд.)

Тумори уринарног тракта:Бенигни тумори уринарног тракта су ретки, и уколико постоје, реч је о премалигним стањима, тј. о малигним туморима у почетном стадијуму нпр. папиломи, полипи, кондиломи. Ово важи осим у случају тумора простате, где су бенигни тумори далеко чешћи од малигних (видети даље у тексту)

Малигни тумори бубрега: делимо их на туморе код одреслих (најчешће карциноми) и код деце (Вилмсов тумор- нефробластом).Вилмсов тумор (нефробластом) је малигни тумор бубрега код деце најчешће до 4. године живота. Често је без посебних симптома. Обично се открива тако што родитељи напипају тумор у трбуху детета. Од осталих симптома може се јавити бол, хематурија и хипертензија. Лечење је првенствено оперативно, и може се допунити хемио и радиотерапијомКарцином бубрега је најчешћи малигни тумор бубрега код одраслих. Клиничка слика је карактеристична: хематурија која је изненадна, безболна, непровоцирана. Бол, у виду тиштања, непријатности, али може и као бубрежна колика. Тумор који се може напипати у лумбалном пределу. Остали симптоми могу бити: анемија, хипертензија, повишена темпертура, хепатомегалија. Лечење је првенствено оперативно, састоји се у радикалној нефректомији (уклањање бубрега са околним ткивом и лимфним чворовима)

Малигни тумори мокраћне бешике: најчешће се јављају код старијих људи (шеста и седма деценија живота). Фактори ризика су канцерогени који се излучују мокраћом, као што су супстанце дуванског дима (2 до 6 пута већи ризик), вештачки заслађивачи, дуготрајна употреба неких лекова, као и хронична запаљења мокраћне бешике.Клиничка слика: хематурија која је неопластична (видети претходне лекције), полакиурија, дизурија, замућена мокраћа (пиурија).Дијагноза се најсигурније поставља цистоскопијом са биопсијом промене.

83

Лечење је првенствено оперативно, уклањањем дела мокраћне бешике уколико је тумор у почетним фазама, или целе мокраћне бешике. Уколико се укони цела бешика, пацијент мокри преко уретеростоме (уретери који се изводе на трбушни зид) или се уретери могу извести на илеум, и мокраћа се празни преко црева. Други начин лечења је формирање мокраћне бешике од црева (танког или дебелог)

Тумори простате: могу бити бенигни (чешће) и малигни.Бенигни тумор простате или бенигна хиперплазија простате је често обољење мушкараца преко 50 године живота. Долази до бујања ткива простате без познатог узрока, што доводи до обструкције уретре и отежаног мокрења.Малигни тумор, карцином простате је ређи од бенигних тумора. Клиничка слика бенигних и малигних тумора је слична.Клиничка слика: разликујемо три стадијума болести: у првом стадијуму пацијент има полакиурију, никтурију и дизурију, али празни мокраћну бешику у потпуности. У другом стадијуму долази до непотпуне ретенције мокраће, након мокрења у бешици заостаје неколико статина милилитара мокраће. У трећем стадијуму долази до потпуне ретенције мокраће, мокраћна бешика је пуна, пацијент има непрекидне нагоне на мокрење, а избације врло мале количине мокраће. Компликације: због немогућности избацивања мокраће долази до оштећења бубрега, уринарне инфекције и калкулозе мокраћне бешике.Дијагноза: простата се може палпирати дигиторекталним прегледом тј. ректалим тушеом. На тај начин се може приметити разлика у тврдоћи простате, која је код бенигне хиперплазије мека, а код карцинома тврда. Ултразвуком можемо видети величину простате. Ултразвук се може урадити преко трбушног зида или трансректалном сондом. Од лабораторијских прегледа је важан ПСА (видети у претходим лекцијама)Лечење бенигних тумора је конзервативно у најранијим стадијумима, док се у каснијим стадијумима оперише на два начина: трансуретрална ресекција простате (ТУРП) или отворена метода одстрањења простате.

Пре операције ТУРП

После операције ТУРП

илеални кондуит- резервоар мокраће направљен од танког црева

84

Малигни тумори тестиса: најважнији фактор ризика је крипторхизам, неспуштен тестис (види даље). Клиничка слика: безболно увећање тестиса, за разлику од болног увећања тестиса код орхиепидидимитиса.Дијагноза: битна је правилна дијагноза, да би се искључило запаљење тестиса.Лечење: оперативно, ориектомија. Допунски се примењују хемио и радиотерапија, пошто су ови тумори осетљиви на ову врсту терапије.

Обољења мушких полних органа:Охитис и епидидимитис (орхиепидидимитис), запаљење простате, тумори простате, тумори тестиса су обољења мушких полних органа описана у одговарајућим лекцијама. Од осталих обољења значајни су:Крипторхизам: неспуштени тестиси. Тестиси се формирају у абдоминалној дупљи и током феталног развоја се спуштају кроз ингвинални канал до скротума. На рођењу су тестиси углавном присутни у скротуму, неспуштање тестиса се јавља код око 20% превремено рођене деце и 2-4% на време рођене деце. Тестис који није спуштен се може наћи у ингвиналном каналу или ређе у абдоминалној дупљи. Такав неспуштени тестис је изложен телесној температури и због тога не може да се развија и после одређеног времена атрофира. Афункционалан атрофиран тестис у ингвиналном каналу је 30-50 пута склонији настанку малигних тумора. Уколико се налази у трбушној дупљи, могућност настанка малигног тумора је 200 пута већа. Уколико су тестиси обострано неспуштени, и не лече се на време настаје стерилитет.Дијагноза се поставља на порођају, палпацијом скротума.Лечење је углавном оперативно спуштање тестиса, у принципу што раније, да би се избегло оштећење тестиса. Уколико је касно дијагностиковано, и настала атрофија тестиса, тада је потребно такав тестис одстранити због могућности настанка малигног тумора. Торзија тестиса: увртање тестиса око своје петељке услед чега се укљеште крвни судови и настаје акутна исхемија тестиса. Настаје због јаког рефлекса мишића који држе тестис (кремастера), најчешће код адолесцената.Клиничка слика: нагло настали јак бол у тестисима, обично после неке физичке активности, праћен болом у доњем делу трбуха, мучнином и повраћањем.Дијагноза: врло је битно на време дијагностиковати ово стање пошто може да наступи некроза тестиса. Некада се торзија дијагностикује и оперативно.Лечење: Неопходна је хитна оперативна деторквација (одвртање) тестиса и фиксација да би се спречило накнадно увртање, а као мера прве помоћи мануелна деторквацијаФимоза и парафимоза: Фимоза је стање када је препуцијум дугачак и отвор препуцијума сужен, па се не може превући преко гланса пениса. Парафимоза настаје када се тако сужен препуцијум на силу превуче преко гланса, и не може бити враћен у нормалан положај услед чега је гланс исхемичан и може настати гангрена.

85

Лечење: фимоза се лечи циркумцизијом (обрезивање). Парафимоза се лечи прво мануелном репозицијом (уколико је изводива) и циркумцизијом, или хитним пресецањем препуцијума

Питања:1. Калкулоза мокраћних путева2. Тумори уринарног тракта и обољења мушких полних органа

Задаци:Посматрати извођење литотомије (екстракорпоралне литотрипсије)

Објашњење појмова:Хидронефроза: разарања бубрега и претварање бубрега у афункционалну врећу пуну урина.Спазмолитици: лекови који опуштају глетке мишићне ћелије, од којих је саграђен уринарни тракт. Када се опусте глаткомишићне ћелије долази до попуштања бола.

циркумцизија

лечење парафимозе

86

Хируршка обољења артерија

Артеријски систем чине аорта и њене гране. Артерије су сви крвни судови који воде крв од срца, углавном носе оксигенисану крв, осим плуће артерије.Артерије су еластичне цеви чији зид се састоји из три слоја:

1. Tunica intima: танак омотач од једног слоја ћелија који има и ендокрину улогу (простагландини, тромбоксан, итд.)

2. Tunica muscularis (media): најдебљи слој састављен од мишићних влакана које омогућавају контракцију зида артерија

3. Tunica adventitia: спољашњи омотач који је састављен од колагених и еластичних влакана важних за јачину крвног суда

Анеуризме:Анеуризме су локална трајна проширења крвних судова, тј. артерија.Најчешћи узрок настанка анеуризми су атеросклеротичне промене, затим повреде зида крвног суда, или инфекције.Посебан облик анеуризми су дисекантне анеуризме, тј, анеуризме које настају раслојавањем зида крвног суда. Услед цепања интиме и медије, крв се накупља између медије и адвентиције.Анеуризме се чешће јављају на абдоминалној аорти, поплитеалној, феморалној и илијачној артерији. Дисекантне анеуризме се најчешће јављају на грудној аорти.Компликације анеуризми су притисак на околне структуре, руптура, тромбоза и емболизација тромбом из анеуризме.Анеуризме аорте: могу настати на било ком делу аорте, али најчешће настају на абдоминалној аорти (око 90%). Анеуризме абдоминалне аорте (скраћено ААА) настају најчешће испод реналних артерија. ААА настаје најчешће због атеросклерозе.Болесници са ААА имају често знаке атеросклеротичне болести других артерија (коронарне, каротидне, итд.)Све ААА имају тенденцију ширења што води ка истањењу зида и руптури анеуризме. Сматра се да је преживљавање код ААА већих од 6 цм мање од 25% током 5 година живота (од 100 пацијената са анеуризмом већом од 6 цм након пет година остаће живо 25).ААА могу да руптурирају преко предњег зида у трбушну дупљу што доводи до искрварења и смрти у року од неколико минута. У случају руптуре преко задњег зида аорте, у ретроперитонеални простор, преживљавање може бити неколико часова.Закључак је да је руптура анеуризме фатална компликација, и да се мора спречити правовременим дијагностиковањем и лечењем свих анеуризми преко 4 цм, док се анеуризме преко 6 цм морају хитно лечити.Клиничка слика: највећи број анеуризми је без симптома. Изненадни јак бол, хипотензија, бледило су знаци почетне руптуре.Дијагноза: Најважнији дијагностички преглед је ултразвук. Дијагноза ААА се често поставља узгредно, након прегледа других трбушних органа. Зато се препоручује преглед аорте код сваког ултразвучног прегледа трбуха.

87

Лечење: ресекција оболелог дела аорте и постављање графта од од вештачких материјала. Свака ААА већа од 6 цм се мора што пре оперисати. ААА од 4-6 цм се мора оперисати током одређеног временског периода, док се мање ануризме морају пратити. Уколико се примети њихово увећање, и оне се морају оперисати

Акутне оклузије артерија:Могу бити ендолуминалне (зачепљење које долази из лумена крвног суда) и екстралуминалне (када се артерија зачепи притиском из спољашњости артерије)Ендолуминалне:

Тромбоза: настаје најчешће на месту атероматозне промене која прсне и на њој се формира тромб који зачепи лумен артерије.

Емболија: део тромба, ваздушни мехурови, масне капљице, делови из распаднутих атероматозних плоча, делови тумора, итд., могу да зачепе артеријуЕкстралуминалне:

код повреда са стварањем хематома који потискује крвни суд, или коштаних фрагмената, тумора, оток ткива

код дисекантних анеуризми крв између слојева зида може да притисне и зачепи лумен крвног суда.

Клиничка слика: настаје јак бол у захваћеном делу тела, губитак пулса, бледило, парестезије, парезе. Касније настају знаци некрозе и гангрене. Клиничка слика зависи од захваћене артерије, нпр. емболија мезентеријалне артерије доводи до исхемије танког црева (описано у дигестивној хирургији), емболија и тромбоза коронарних артерија доводи до инфаркта миокарда (описано у кардиохирургији), каротидних артерија до можданог удара описано у неурохирургији), итд.Дијагноза: клинички преглед, ултразвук (доплер), ЦТ скенер. Ангиографија се користи као допунска метода.Лечење: Прво је потребно утврдити узрок оклузије. Уколико је реч о тромбози или емболији, лечење је медикаментно и хируршки. Хепарин служи да спречи увећање насталог тромба. Тромболитица (урокиназа, стрептокиназа) служе за растварање насталог тромба. Најчешће примењено хируршко лечење је емболектомија- увођење катетера са балоном на врху у зачепљени крвни суд и вађење тромба или емболуса. Остали узроци (екстралуминални) се лече одговарајућом операцијом.

88

Хроничне оклузије артерија:Најчешће настају због атеросклерозе која доводи до сужења артерије и смањеног протока кроз њу, тј. настаје хронична исхемија.Најчешће и најзначајније оклузије су

оклузија артерија ногу, оклузија каротидних и вертебралних артерија (исхемијске болести

мозга), коронарних артерија (коронарна болест).

Оклузије артерија доњих екстремитета: могу настати у три нивоа: аортоилијачна регија (на рачви аорте), феморопоплитеална регија (у пределу бута и потколенице) и круропедална регија (у пределу потколенице и стопала)Клиничка слика: у зависности од степена оклузије, разликујемо четири стадијума:

1. стадијум: осећај тежине, замора, трњење.2. стадијум: појава интермитентне клаудикације (грчеви у мишићима због

исхемије) при оптерећењу. Пацијент има клаудикационе болове након ходања на одређеној раздањини (нпр. бол се јавља након 50 метара хода, 200 метара хода, итд.). након престанка оптерећења, бол се повлачи

3. стадијум: бол у мировању. Степен сужења је такав, да мишићи не добијају довољно кисеоника чак ни у мировању. Кожа је бледа, танка, без длака. Рефлекси су ослабљени или угашени због исхемије нерава.

4. стадијум: стадијум некрозе. Настају улкуси, гангрена, инфекција. Овај стадијум је иреверзибилан и једино лечење је ампутација.

Дијагноза: најважнији дијагностички поступак је ултразвучни преглед (доплер ултразвук)Лечење: код благих степена оклузије лечење је конзервативно: престанак пушења, дијета без масноћа, свакодневне шетње. Од лекова, вазодилататорни лекови, аспирин.Хируршко лечење је за теже степене оклузије, састоји се у дилатацији, стенту, бај пасу или постављање вештачког крвног суда.Уколико је наступила некроза, једино могуће лечење је ампутација ноге, која може бити у нивоу стопала, потколенице или натколенице, што зависи од нивоа некрозе.

Дијабетесно стопало:Дијабетичари имају склоност ка ранијем и бржем развитку атероматозних промена на артеријама, еслед чега чешће и раније настаје исхемија ногу. Поред тога, дијабетичари имају промене на периферним нервима (дијабетесна

бај пас помоћу вештачког крвног суда

89

полинеуропатија) услед чега не осећају бол и често настаје траума која се искомпликује инфекцијом (тесна обућа нпр.)Клиничка слика: оток стопала, бол, црвенило. Некротичне ране на кожи стопала из којих се често цеди гној, као и некроза појединих прстију. Карактеристична је појава улкусне ранеЛечење: хируршко отклањање некротичног ткива и дренажа гноја, са свакодневним превијањем, мировање, елевација ноге, антибиотици,. Поред тога, потребна је регулација нивоа шећера у крви.

Ово обољење се лечи јако дуго, због слабе прокрвљености ткива. Често је неопходна ампутација стопала уколико инфекција прети да се прошири навише.

Питања:1. Анеуризме2. Акутне оклузије артерија и дијабетично стопало3. Хроничне оклузије артерија

Задаци:Посматрати лечење дијабетичног стопала.

90

Хируршка обољења вена

Вене су крвни судови који воде крв ка срцу. Обично носе редуковану крв, богату угљен диоксидом. Вене су за разлику од артерија танких зидова, и у њима влада мањи притисак негу у артеријама. Нпр. у артеријском систему крвни притисак је реда величина око 100 mmHg, док је у венама крвни притисак око 10 mmHg. У артеријама крвни притисак мало зависи од положаја тела, тј. од гравитације, док је у венама крвни притисак под утицајем гравитације. тако, у стојећем положају у вени кави притисак крви у нивоу срца износи мање од 10 mmHg док у венама ногу износи чак преко 100 mmHg. У лежећем положају притисак у венама ногу значајно опада.Управо због тога, најчешће оболевају вене доњих екстремитета.На доњим екстремитетима постоје два слива вена: површни и дубоки.Површни слив вена чине вена сафена магна и вена сафена парва које се налазе поткожно, и углавном дренирају крв из коже поколенице и стопала. Кроз њих се дренира око 10% венске крви ногу.Дубоке вене ногу се вене које прате артерије, и налазе се дубоко испод мишића. Оне дренирају највећи део крви ногу. Између површних и дубоких вена постоје комуникације.Вене ногу су карактеристичне по томе што имају залиске, који као код срца, усмеравају крв према срцу, тј. спречавају враћање крви уназад.Крв из вена ногу се пумпа према срцу помоћу мишића потколеница: контракције мишића потколеница наизменично притискају дубоке вене истискујући крв из њих. Крв се усмерава ка срцу захваљујући залисцима.

Проширене вене ногу:Реч је о обољењу површинских вена ногу. Главни разлог проширења површних вена је урођена слабост зида вена (слабост везивног ткива). Остали фактори су помажући, као што је дуго стајање у месту, дуго седење (одређена занимања), повећана телесна тежина, трудноћа. Чешће настаје код жена.Клиничка слика: симптоми су неспецифични, најчешћи је бол који је туп, замор ногу, ноћни грчеви. Тегобе углавном нису јако изражене. Такође, важна је естетска промена на ногама, пошто је обољење чешће код жена.Најважнија компликација проширених вена је тромбоза и запаљење –тромбофлебитис (видети даље у тексту)Дијагноза се поставља прегледом.Лечење може бити:

конзервативно: саветовати мање стајања у месту, више кретања, елевација ногу, смањење телесне тежине, и најважније, ношење еластичних чарапа или еластичних завоја. Еластичне чарапе су практичније од завоја у

91

ванболничким условима. Постављају се ујутро и носе целог дана, а скидају се пре спавања.

оперативно: уколико се проширене вене не могу контролисати конзервативним мерама, потребно је њихово уклањање или лигирање.

склеротерапија: убризгавање склерозирајућег средства у вену што доводи до ожиљавања те вене, тј, њене облитерације (претварање вене у фиброзну траку без функције)

Запаљење површних вена ногу (тромбофлебитис):Комбинација тромбозе и инфекције вена. Тромбоза површних вена ногу настаје најчешће код проширених вена, пошто је ток крви успорен. На тромбу се умножавају бактерије које доспевају из малих повреда коже стопала и потколеница (пошто површне вене дренирају крв из коже стопала и потколеница).Тромбофлебитис такође може да се развије након инфузија, тј. након интравенске примене лекова.Клиничка слика: бол у ногама, оток ногу, црвенило и бол при палпацији. У почетку, тромбофлебитис може бити локализован (обично на потколеници), да би се проширио све до ушћа површних вена у вену феморалис.Ова болест се може искомликовати тромбозом дубоких вена ногу, уколико тромб доспе до вене феморалис, и у том случају може бити фатална.Лечење: Еластични завоји, кретање, аналгетици, хепарин. Уколико је ифекција изражена, применити антибиотике. Оперативно лечење се примењује уколико тромбоза прети да се прошири у феморалну вену. Тада је потребно лигирати (подвезати) површне вене.

Тромбоза дубоких вена ногу (флеботромбоза):Тромбоза дубоких вена је потенцијално фатална компликација која се често јавља код болесника након хируршких захвата. Јавља се чешће након тешких и дуготрајних операција, код болесника се малигним туморима, код старих и дехидрираних болесника са поремећајима коагулације крви.Основни узроци за настанак тромбозе дубоких вена су:

1. Успорен ток крви: проширене вене, дуготрајно лежање2. Повреда ендотела вена: притисак на вену, операције у близини вена3. Поремећај коагулација (појачана коагулабилност): услед многобројних

трансфузија, дехидратације, лекова.Клиничка слика: код већине болесника тромбоза дубоких вена је асимптоматска. Уколико постоје симптоми они су неспецифични: осећај тежине у ногама, бол, оток, цијаноза коже.Најважнија компликација ове болести је емболија плућне артерије. Наиме, тромб из дубоких вена ногу путем вене феморалис доспева до доње шупље вене, из ње у десу преткомору, десну комору и у плућну артерију. Уколико се комплетно зачепи главно стабло плућне артерије, наступа тренутна смрт. Уколико је тромб мањи, заглавиће се у мањим гранама плућне артерије, и настаје плућна емболијаДијагноза: поставља се ултразвучним прегледом (доплер ултразвук), флебографијом, мерењем крвног притиска.Превенција: од изузетне је важности, пошто је ова компликација релативно честа у хирургији, потенцијално смртоносна и

92

подмукла (пошто је често без икаквих симптома). Потребно је убрзати ток венске крви и смањити могућност коагулације давањем одговарајућих лекова.Састоји се из:

1. Рана мобилизација: пацијент треба да устане што раније након операције из постеље. Дуго лежање погодује појави тромба.

2. Примена еластичних завоја или чарапа који смањују промер венских судова и на тај начин крв брже протиче

3. Смањење коагулабилности крви: хепарин (нискомолекуларни хепарин), перорални антикоагуланси

Лечење: Спречавање увећања већ насталог тромба применом антикоагулантних лекова, као што је хепарин, орални антикоагуланси.Уклањање тромба оперативно, тзв. тромбектомијаСпречавање тромба да, уколико се откачи, доспе у плућну артерију помоћу тзв. ''кава филтера'' тј. мрежа које се оперативно постављају у доњу шупљу вену, и заустављају тромбне масе из доњих екстремитета да дођу до срца и плућне артерије.

Питања:1. Проширене вене ногу2. Тромбофлебитис3. Флеботромбоза

Задаци:Превенција тромбозе дубоких вена: практична примена

:

93

Ортопедија- повреде

Ортопедска хирургија је грана хирургије која се бави повредама и обољењима мишићно- скелетног система.Повреде у ортопедији су увек сложене: често су у повреду укључени кости, зглобови, мека ткива, мишићи, тетиве, лигаменти, крвни судови и нерви.Повреде коштано зглобног система су фрактуре, луксације и дисторзије.

Фрактуре (преломи):Прелом је прекид континуитета кости. Врсте прелома:

1. Непотпун прелом- фисура (напрслина)2. Попречни прелом3. Коси прелом, спирални прелом4. Сегмантални прелом5. Коминутивни (раздробљени) прелом6. Интраартикуларни прелом (који захвата зглоб)7. Дислоцирани преломи (промена положаја преломљених фрагмената у

односу на нормалан положај)

Осим ове поделе, преломе делимо на отворене и затворене, према томе да ли је кожа оштећена или не тј. према

томе да ли је кост у контакту са спољашњом средином. Такође, преломи могу бити

трауматски- због дејства јаке силе на нормалну кост патолошки- због дејства минималне силе на кост измењену

патолошким процесима: инфекције костију (остеомијелитиси), тумори костију, урођена слабост костију, остеопороза, итд.Посебна врста прелома је прелом у виду ''зелене гранчице'' који се јавља код деце, пошто су дечије кости мекане.Дијагноза: прегледом повређеног дела тела могу се наћи сигурни и несигурни знаци прелома: сигурни знаци су деформација, патолошка покретљивост, крпитације. Несигурни знаци су бол, оток, губитак функције.Сигурна дијагноза се поставља радиографским прегледом, у најмање две

равни (снимак из два различита угла). Снимак мора да обухвати и два суседна зглоба.Лечење: може бити оперативно или неоперативно (видети хирургију 3. година)

321 4 5 6 7

94

Преломи појединих костију:Преломи кичменог стуба: од изузетне важности због кичмене мождине и кичмених нерава. (видети 1. област, неурохирургија)Преломи карлице: за ове преломе је потребно дејство изузетно јаке силе, и ови преломи спадају у најтеже, пошто су удружени са повредама осталих органа. Све преломе карлице делимо на стабилне и нестабилне, где су нестабилни преломи посебно захтевни за лечење.Преломи горњих екстремитета:

Прелом клавикуле: чести преломи, посебно код деце. Пошто се кост налази непосредно под кожом, дијагноза се поставља једноставно. Пацијент придржава руку са повређене стране. Лечење је имобилизација завојем тзв. ''осмицом''. Оперативно се лече тежи преломи.

Преломи хумеруса: чешће настају код старијих особа, настају најчешће због пада на испружену руку. Може да дође до повреде радијалног нерва (''висећа шака''). Лечење код некомпликованих прелома је конзервативно, помоћу висећег гипса. Компликовани преломи се лече оперативно.

Преломи подлактице: подлактицу чине две кости, радијус и улна. Могу бити преломљене обе кости, обично дејством директне силе. Овакви преломи су сложени за репозицију, па се често лече оперативно. Изолован прелом једне кости је обично удружен са ишчашењем друге кости. Прелом улне је праћен ишчашењем главице радијуса. Прелом радијуса је најчешће на тзв. ''типичном месту'' (fractura radii loco tipico), тј у близини ручног зглоба. Већина прелома се лечи конзервативно. Уколико је прелом нестабилан, потребно је оперативно лечење.Преломи доњих екстремитета:

Прелом бутне кости: може доћи до прелома главе, врата и тела бутне кости. Преломи бутне кости су изазвани дејством јаких сила, па су ови преломи често удружени са повредама крвних судова, мишића, нерава. Клиничка слика: јак бол, немогућност померања бута, видљив деформитет. Важне су компликације ових прелома, првенствено тромбоза дубоких вена ногу и плућна емболија. Такође, код повреде врата и глеве бутне кости може настати некроза главе бутне кости. Лечење је често оперативно, некада је потребна уградња вештачког зглоба кука. Битна је брза мобилизација повређеног ради спречавања емболије плућа. Такође, примењује се и имобилизација директном екстензијом.

Прелом потколенице: Код прелома горњег окрајка тибије потребно је искључити неуроваскуларне повреде у затколеној јами. Код прелома доњег окрајка тибије постоји опасност од исхемијске некрозе доње трећине тибије. Честе су

95

компликације ових прелома због лоше васкуларизације: преломи споро зарастају, честе су инфекције, настају тромбозе у дубоким венама. Лечење је често оперативном имобилизацијом. У случају тешких компликација, некада је потребна ампутација потколенице.

Луксације (ишчашења):То су повреде зглобе код које су зглобне површине раздвојене.Врсте луксација:

Трауматска луксација- луксација нормалног зглоба дејством јаке силе Хабитуална луксација- ишчашење оштећеног зглоба, када је потребна

мала сила да избаци зглоб из лежишта. Зглоб може бити урођено слаб, или ослабљен честим повредама или болестима.

Запуштена луксација- нелечена луксација, услед чега зглобне површине дегенеришу, и зглоб трајно губи функцију.Дијагноза: најсигурније се поставља рентгенским прегледомЛечење: репозиција зглоба. Често је потребно репозицију обавити у општој анестезији, пошто се на тај начин опуштају мишићи и пацијент не осећа бол. Након репозиције потребна је имобилизација тог зглоба да би се омогућио опоравак зглобних веза. Ова имобилизација не сме да траје предуго, да не би дошло до укочења зглоба.Уколико је луксација удружена са преломом зглоба, често је потребно оперативно лечење.

Луксације појединих зглобова: Луксације кичмених пршљена: посебно значајне у вратном делу, због

могућности повреде вратног дела кичмене мождине. (видети 1. област, неурохирургија)

Ишчашење рамена: један од најнестабилнијих зглобова је зглоб рамена пошто је чешица раменог зглоба релативно мала у односу на главу хумеруса, и зглоб рамена има велику амплитуду покрета. Честе су хабитуалне луксације у овом зглобу, које пацијанти науче да сами репонирају. Клиничка слика: бол и укоченост рамена уз изражен деформитет. Лечење је репозиција овог зглоба Хипократовим маневром или Стимсоновим методом, о општој анестезији или оперативно.

Ишчашење лакта: зглоб лакта формирају три кости: хумерус, радијус и улна. Један од најчешћих механизама ишчашења је тзв. извучен лакат (pronatio dolorosa). Настаје код деце од 1-5 година живота, због наглог повлачења дететове руке. Услед тога долази до луксације главице радијуса. Дете не покреће руку и јако плаче. Лечење је једноставно, репозицијом зглоба лакта лаганим увртањем подлактице.

96

Ишчашење зглоба кука: врло тешка повреда која настаје дејством јаких сила. Може бити удружена са преломима главице фемура и чашице (ацетабулума). Настаје дејством врло снажне силе, обично при саобраћајним удесима ударац у колено са ногом савијеном у куку. Неопходна је хитна репозиција зглоба кука да би се спречила некроза главице бутне кости.

Дисторзије (уганућа):То су повреде лигамената и мишића који држе зглоб, при чему зглобне површине нису раздвојене. Повреде лигамената могу бити подељене у три нивоа тежине:

I. Истезање лигамената без прекида влаканаII. Делимични прекид лигамената (појединих влакана)

III. Потпуни прекид лигаментаКлиничка слика: бол, појачање бола при покретима зглоба, оток зглоба, поткожни хематоми. Дијагноза: поставља се клиничким прегледом. Потребно је искључити преломе зглоба, као и ишчашења.Лечење: први и други степен повреде се лечи конзервативно: мировање, хладни облози у првих 24 часа, елевација ноге, имобилизација.Трећи степен повреде се мора лечити оперативно, хируршким састављањем прекинутог лигамента.Дисторзије зглоба колена: зглоб колена је најчешће повређиван зглоб. Настају најчешће код младих људи, спортиста. Зглоб колена има сложене унутрашње везе, и повреда зависи од дејства силе.Лечење дисторзија 1. и 2. степена је краткотрајна имобилизација и рана рехабилитација. Уколико је дошло до повреде унутрашњих веза колена, лечење је оперативно или артроскопски.Дисторзије скочног зглоба: Обично је реч о дисторзијама 1. и 2. степена које настају при спортским активностима, или услед хода по неравном терену у неодговарајућој обући, када долази до ''искретања ноге''. Код дисторзија 3. степена зглоб постаје нестабилан.Лечење дисторзија 1. и 2. степена је конзервативно, мировање, аналгетици, хладни облози у почетку, касније мировање, елевација ноге и имобилизација. Дисторзије 3. степена се лече оперативном реконструкцијом лигамената.

Питања:1. Фрактуре2. Луксације и дисторзије

Задаци:Обновити имобилизацију, хирургија 3. година

97

Ортопедија- обољења

Врсте обољења кости и зглобова:

Инфекције кости и зглобова:Запаљење костију (остеомијелитис) и запаљење зглоба (артритис): Инфекција настаје директним ширењем, из околног ткива, или хематогено, путем крви, из удаљених жаришта инфекције.Изазивачи су најчешће бактерије, а ређе гљивице.

Остеомијелитис: Болест чешће настаје у дечијој доби, од 3-15 године. Најчешће настаје на фемуру и тибији. Клиничка слика: висока температура, локално бол и оток. Уколико болест пређе у хроничан облик, изражено је разарање кости, са лакшом клиничком сликом Када се болест открије на време лечење је конзервативно, антибиотицима. Уколико се формира апсцес, потребна је његова хируршка дренажа.

Артритис: Запаљење зглобних површина и зглобне хрскавице доводи до разарања зглоба, што доводи до укочености зглоба (анкилоза). Болест је чешћа код деце. Клиничка слика: симптоми сепсе, тешко опште стање. Локално бол и оток зглоба. Лечење мора бити брзо да би се спречило разарање зглоба: антибиотици, пункција и дренажа гноја, некада и операција.

Развојна обољења: Остеогенезис имперфекта: Стакласте, ломљиве кости. Урођено обољење

костију, где се због генетског дефекта не ствара квалитетна кост, те је она подложна лаком ломљењу. Клиничка слика: кости се ломе при малим повредама, због чега су преломи чести, деца заостају у развоју, тешко проходају. Лечење: важна је превенција прелома. Болест је неизлечива.

Ахондроплазија: наследно обољење, узрок патуљастог раста. Поремећен је развој хрскавице, која је важна у расту дугих цевастих кости. Због тога су екстремитети кратки док је труп нормално развијен, као и већина костију главе. Висина таквих особа је око 100 цм. Лечење код деце је оперативно, продужавањем костију посебним врстама имобилизације (Илизаров)

Рахитис: настаје због недостатка витамина Д у дечијем узрасту. Због тога су кости мекане, криве се. Клиничка слика: глава је велика, четвртаста, ноге су криве у облику слова О или Х. Често је деформисана кичма. Лечење је надокнада витамина Д, сунчање, одговарајућа исхрана, касније и оперативно исправљањем деформитета.

Остеопороза: губитак коштане масе. настаје због метаболичких поремећаја, хормона, исхране, али и физиолошки током процеса старења. најчешће ј е погођен кичмени стуб на коме могу настати патолошки преломи. Лечење се састоји у препознавању узрока и његовом лечењу.

98

Дегенеративна и реуматска обољења: Артрозе (дегенеративни артритис): настају због нормалног процеса

старења, због хроничног преоптерећења зглоба (поремећај положаја, одређене професије), или због патолошких процеса у зглобовима (инфекције, реуматизам, итд.). Клиничка слика: бол (у почетку само после напора, касније и у миру), ограничење покрета (праћени ''крцкањем''- крепитацијама у зглобу), контрактура зглоба (глоб се ''укочи'' у неком неприродном положају). Лечење је неоперативно и оперативно. Неоперативно подразумева аналгетике и физикалну терапију. Оперативно лечење се састоји у замени оболелог зглоба вештачким, или укочење зглоба ради уклањања бола.

Гихт: настаје због поремећаја метаболизма пурина, и карактерише се таложењем соли мокраћне киселине у везивним ткивима и зглобовима. Клиничка слика: јак бол у захваћеном зглобу, најчешће зглобу палца на стопалу, скочни зглоб, зглобови шака. Лечење је конзервативно, лековима који смањују продукцију мокраћне киселине и повећавају излучивање.

Реуматоидни артритис: системско запаљење зглобова непознатог узрока. Настаје разарање зглобних површина што води у деформацију и срастање зглобова. Клиничка слика: карактеристична је јутарња укоченост зглобова, или после дужег периода мировања. Касније болови постају чешћи, покрети су ограничени. На крају болести зглобови су укочени и деформисани. Лечење је конзервативно, нестероидни антиинфламаторни лекови, кортикостроиди, имуносупресиви. Оперативно лечење је замена оболелог зглоба вештачким, или укочење зглоба ради престанка болова у физиолошком положају.

Тумори кости:Примарни тумори кости могу бити бенигни као што су остеом, хондром, коштане цисте или малигни, као што је остеосарком, Јуингов (Ewing) тумор, хондросарком. Тумори најчешће настају на дугим цевастим костима: фемур, тибија, хумерус. Од ових примарних тумора кости треба разликовати секундарне, метастатске туморе, који су далеко чешћи од примарних тумора (25 пута чешћи). Најчешће у кости метастазирају карциноми простате, дојке, плућа.Клиничка слика: бол је најчешћи симптом, али пошто је неспецифичан, често се занемарује. Други симптом су патолошке фрактуреЛечење је првенствено оперативно, често су потребне ампутације екстремитета. Додатно се лече хемиотерапијом и радиотерапијом

Обољења по регијама:

Обољења кичменог стуба: Тортиколис: кривошија, описана у обољењима врата Вратно ребро: синдром торакалне апертуре, описано у обољењима врата Сколиозе: искривљеност кичменог стуба у фронталној равни (по страни,

на лево или десно). Постоје функционалне и структуралне сколиозе.

99

Функционалне су последица неког обољења или положаја тела (нпр. ношење терета на једној страни тела). Структуралне сколиозе су последица урођених или стеченох обољења кичменог стуба. Најчешће су структуралне сколиозе непознатог узрока, у дечијем добу или адолесценцији. Клиничка слика: асиметрија трупа, грудног коша, услед чега се смањује капацитет плућа и отежава срчани рад. Лечење: за правилно лечење је важно рано откривање и одговарајуће физикалне вежбе. веће сколиозе се лече имобилизацијом или оперативно.

Хиперкифозе: повећана савијеност грудног дела кичменог стуба (грба). Може бити урођена или стечена (као последица болести кичменог стуба). Хиперкифоза је често удружена са сколиозом. Лечење зависи од тежине хиперкифозе: мањи деформитети се лече физикалним вежбама и имобилизацијом, док се тежи деформитети лече оперативно.

Обољења горњих екстремитета: Хабитуална луксација рамена: описана у ортопедским повредама Смрзнуто раме: услед дуже имобилизације стварају се прираслице које

спречавају покрете у раменом зглобу. У почетку зглоб је болан и укочен, касније бол престаје, али укоченост остаје. Лечење је у почетку кортикостероидима, аналгетицима и имобилизација. Касније је могуће у општој анестезији насилно покренути зглоб и покидати прираслице. У случају дуже имобилизације може доћи до артрозе рамена. Онда је једино лечење замена зглоба рамена вештачким.

Тениски лакат: или латерални епикондилитис, настаје због прекомерног истезања мишића подлактице. То доводи до микроповреда припоја мишића на латералном епикондилусу. Лечење је мировање, кортикостероиди, физикалне вежбе.

Фолкманова контрактура: или исхемијска контрактура шаке. Настаје због дуготрајне неправилне имобилизације, повреде хумеруса или подлактице које притискају крвне судове и доводе до исхемије мишиће подлактице. Услед тога настају атрофије мишића праћене скраћењем тетива. најважнија је превенција,

Обољења доњих екстремитета: Развојни поремећај кука (''урођено

ишчашење кука''): испољава се као ишчашење

100

кука код деце, и као артроза код одраслих. Настаје због урођене неразвијености зглобне чашице кука (ацетабулум) и слабости зглобних веза услед чега је зглоб нестабилан, и лако се ишчаши. Да би се зглоб кука правилно развио, потребно је да ацетабулум и глава фемура буду у контакту. Најбољи контакт се постиже када је нога савијена у куку и бутине лако раширене. Уколико се ово обољење не лечи на време, настаје трајно укочење зглоба кука. Дијагноза овог обољења се поставља најбоље ултразвучним прегледом зглоба кука. Лечење: да би се омогућио правилан развој зглоба кука, код здраве деце и оне са недовољно развијеним зглобом, препоручује се широко повијање. Уколико је нестабилност зглоба већа, примењују се гаћице по Пајићу, Павликови ременчићи или имобилизација, некада са екстензијом. Код одраслих, када је дошло до срастања зглоба кука, могуће је једино оперативно лечење.

Артроза кука: дегенеративно обољење зглоба кука, настаје обично код старијих особа или услед хроничног оптерећења зглоба или хроничних болести кука. Долази до разарања зглобних површина, услед чега се јавља бол, укоченост зглоба и скраћење ноге, као и промене у коленима и кичменом стубу због поремећене статике. Лечење је у почетку болести конзервативно, касније је потребно оперативно лечење, најчешће замена зглоба кука вештачким зглобом.

Артроза колена (гонартрозис): дегенеративно обољење хрскавице зглоба коена. Настаје због старења, ендокриних поремећаја, повећане телесне тежине, повреде. Клиничка слика: болесници храмљу, тешко исправљају или савијају коена. Колено је отечено и деформисано. У колену се чују крепитације и прескакање у зглобу. Лечење: конзервативно, мировање, аналгетици имобилизација. Оперативно лечење је замена колена вештачким, или оперативно фиксирање зглоба.

101

Пес еквино варус (згрчено стопало), пес калканео валгус (удичасто стопало), пес кавус (издубљено стопало), пес планус (равно стопало): урођена обољења. Згрчено и удичасто стопало су деформитети у нивоу скочног зглоба који онемогућавају нормалан ход. Лече се у почетку физикалном терапијом и имобилизацијом. У случају неуспеха ове терапије, лечење је оперативно. Издубљено стопало има наглашен лук стопала што доводи до поремећаја статике стопала, болова и деформитета прстију. Лечи се ортопедским улошцима и ципелама, уколико конзервативна терапија не помогне, лечење је оперативно. Равно стопало (равни табани) је чест поремећај, који се карактерише спуштањем лука стопала при стајању. Лечење најчешће није потребно, саветује се удобна обућа. У случају изражених тегоба при ходању, код одраслих, саветује се оперативно лечење.

Чукљеви (халукс валгус): обољење предњег дела стопала код кога је палац усмерен упоље, и зглоб палца долази до изражаја. Настаје због неудобне обуће. (ово обољење не постоји код људи који не користе обућу). Чукаљ омета нормалан ход, задебљава и често је његово запаљење. У каснијим фазама болести палац се још више криви, и подвлачи се под 2. прст. Може доћи до ишчашења палца и окоштавања зглоба палца. Лечење: у почетним стадијумима саветује се ношење комотне обуће са тупим врхом. Касније је лечење оперативно.

Питања:1. Врсте ортопедских обољења (инфекције, развојна, дегенеративна,

реуматска обољења и тумори)2. Обољења појединих регија (обољења к. стуба, горњих и доњих

екстремитета)

Задаци:Посматрати и изводити широко повијање

пес еквино варус

пес кавуспес калканео валгус

пес планус

халукс валгус

102