SKRIPSI - repository.unair.ac.idrepository.unair.ac.id/53830/2/FF FK 44 16.pdf · Pneumonia adalah infeksi jaringan paru (alveoli) bersifat akut yang diakibatkan oleh inflamasi pada

SKRIPSI

STUDI PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA

PADA PASIEN PNEUMONIA

(Penelitian dilakukan di Ruang Rawat Inap Rumah Sakit

Universitas Airlangga Surabaya)

ALIN ANINDIA

DEPARTEMEN FARMASI KLINIS

FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS AIRLANGGA SURABAYA

2016

ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

SKRIPSI STUDI PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA ALIN

ii

SKRIPSI

STUDI PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA

PADA PASIEN PNEUMONIA

(Penelitian dilakukan di Ruang Rawat Inap Rumah Sakit

Universitas Airlangga Surabaya)

ALIN ANINDIA

NIM. 051211133047

DEPARTEMEN FARMASI KLINIS

FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS AIRLANGGA SURABAYA

2016



iii



iv



v



vi

KATA PENGANTAR

Alhamdulillah dan Puji syukur telah saya panjatkan kepada Allah

SWT yang telah memberikan rahmat serta hidayah-Nya, sehingga saya

dapat menyelesaikan skripsi yang berjudul “STUDI PENGGUNAAN

ANTIBIOTIKA PADA PASIEN PNEUMONIA” dengan baik dan benar.

Tugas tersebut merupakan salah satu syarat guna memperoleh gelar sarjana

pada Fakultas Farmasi Universitas Airlangga.

Dalam proses penyelesaian tugas ini, pastinya saya mendapat

banyak sekali bantuan dari berbagai pihak baik itu secara material dan

moral. Oleh karena itu saya tidak lupa untuk menyampaikan banyak terima

kasih yang sedalam – dalamnya kepada :

1. Ibu Samirah, S.Si., Apt., Sp.FRS. selaku dosen pembimbing utama dan

Arief Bakhtiar, dr., Sp.P. selaku dosen pembimbing serta yang dengan

sabar meluangkan waktu dan tenaganya dalam memberikan bimbingan,

motivasi, arahan, dorongan, serta semangat dalam menyelesaikan

skripsi ini.

2. Ibu Dr. Umi Athijah, M.S., Apt. selaku Dekan Fakultas Farmasi

Universitas Airlangga yang telah memberikan kesempatan untuk

menyelesaikan program Sarjana S-1 Pendidikan Apoteker.

3. Ibu Dr. Budi Suprapti, M.Si., Apt. selaku Ketua Departemen Farmasi

Klinis beserta para anggota dosen dan staf karyawan, yang telah

memberikan kesempatan dan izin untuk dalam penyelesaian skripsi ini.

4. Ibu Dra. Yulistiani, M.Si., Apt. dan Dewi Wara Shinta, S.Farm.,

M.Farm.Klin., Apt selaku dosen penguji yang telah memberikan saran

dan masukan hingga terselesaikan skripsi ini.



vii

5. M. Ali Mukhtar dan Nailil Munah selaku orang tua yang telah

memberikan kasih sayang, restu, doa, serta dukungan sehingga saya

dengan lancar menempuh S-1 Pendidikan Apoteker.

6. Ibu Khoirotin Nisak, S.Farm., Apt selaku dosen wali atas segala

bimbingan dan perhatian selama menjalankan program S-1 Pendidikan

Apoteker.

7. Seluruh dosen dan staf pengajar Fakutas Farmasi Universitas Airlangga

atas bekal ilmu yang telah diberikan selama masa perkuliahan.

8. Seluruh karyawan Fakultas Farmasi Universitas Airlangga khususnya

karyawan laboratorium Farmasi Klinis atas semua bantuan tenaga dan

waktu yang telah diberikan selama proses penelitian skripsi hingga

usai.

9. Teman-teman tim seperjuangan skripsi (Sandra, Anisah dan Rizky)

yang memberikan tenaga, waktu, ide, semangat, dorongan, dan

motivasi selama pengerjaan skripsi ini.

10. Firmansyah Rachman, teman spesial di hati saya yang sampai saat ini

telah menemani, menyemangati, serta mendoakan saya dalam proses

penyelesaian skripsi.

11. Sahabat-sahabat saya (Marina, Sandra, Rizky, dan Risqi), terima kasih

atas kebersamaannya dalam suka maupun duka, memberikan semangat,

dorongan, dan motivasi selama proses penyelesaian skripsi ini.

12. Teman – teman kelas B Amoksilin (Amoksilin B12) dan Angkatan

2012, yang selama ini telah mendukung, menerima, serta menemani

saya dalam suka dan duka selama awal perkuliahan hingga

penyelesaian skripsi ini.

13. Teman-teman skripsi Departemen Farmasi Klinis 2016, terima kasih

atas semangat serta dukungannya dan terima kasih atas bantuan selama

pengerjaan skripsi ini.



viii

14. Sahabat – sahabat saya semasa SD, SMP, dan SMA yang telah

menyemangati dan mendoakan selama proses penyelesaian skripsi.

15. Semua pihak yang secara langsung maupun tidak langsung

memberikan semangat dalam penyelesaian skripsi ini. Terima kasih

untuk semuanya, semoga sukses.

Kebenaran dan kesempurnaan hanyalah milik Allah SWT. Semoga

selalu mendapat rahmat dan ridho dari-Nya. Besar keinginan saya agar

skripsi ini dapat memberikan manfaat bagi almamater dan dunia

kefarmasian tentunya.

Surabaya, 15 Agustus 2016

Penulis



ix

RINGKASAN

STUDI PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA PADA PASIEN PNEUMONIA

(Penelitian dilakukan di Ruang Rawat Inap Rumah Sakit Universitas Airlangga Surabaya)

Alin Anindia

Pneumonia adalah infeksi jaringan paru (alveoli) bersifat akut yang

diakibatkan oleh inflamasi pada parenkim paru dan pemadatan eksudat pada jaringan paru. Bakteri penyebab paling umum adalah bakteri gram positif, Streptococcus pneumoniae. Berdasarkan klinis dan epidemiologis, pneumonia dapat dibedakan menjadi pneumonia komunitas (CAP) yang didapat di masyarakat dan pneumonia nosokomial (HAP) yang dimulai 48 jam setelah pasien dirawat di rumah sakit. Di Indonesia, Riskesdas melaporkan bahwa kejadian pneumonia mengalami peningkatan pada tahun 2007 dari 2,1% menjadi 2,7% pada tahun 2013. Sedangkan, tingkat resistensi antibiotika secara konsisten yang tertinggi adalah di Asia. Di Malaysia, pada tahun 2011 tingkat resistensi penisilin tertinggi sebesar 31,78%. Di Singapura, melaporkan tingkat tertinggi resistensi antibiotika eritromisin sebesar 52,9% dan sefuroksim sebesar 28,6%

Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis profil terapi antibiotika yang diterima pasien pneumonia dan mengidentifikasi adanya Drug Related

Problems yang mungkin terjadi. Penelitian dilakukan secara prospektif-retrospektif dengan metode time limited sampling selama periode 1 Januari 2015 - 30 Juni 2016. Kriteria inklusi sampel penelitian ini adalah pasien pneumonia rawat inap baik CAP dan HAP usia ≥ 18 tahun, dengan atau tanpa komplikasi dan komorbid.

Hasil penelitian dari sampel 73 pasien menunjukkan bahwa pada pasien laki-laki lebih banyak mengalami CAP (53%) dan pada HAP lebih banyak terjadi pada pasien perempuan (60%) dengan distribusi usia tertinggi ≥ 60 tahun pada CAP dan HAP serta lama perawatan pada CAP < 7 hari dan pada HAP 7-14 hari. Gejala klinik yang sering terjadi adalah sesak napas dengan penyakit penyerta terbanyak adalah TB paru.

Terapi utama pasien pneumonia adalah antibiotika yang dapat digunakan tunggal atau kombinasi. Antibiotika tunggal yang sering digunakan adalah seftriakson untuk CAP (47%) dan HAP (40%), sedangkan kombinasi terbanyak pada CAP adalah seftazidim dengan levofloksasin (18%) dan pada HAP adalah levofloksasin dengan seftazidim atau dengan seftriakson (20%). Dosis dan frekuensi penggunaan antibiotika yang paling



x

banyak digunakan adalah seftriakson 2x1 g pada CAP (56%) dan HAP (40%), levofloksasin 1x750 mg pada CAP (44%) dan HAP (20%), seftazidim 3x1 g pada CAP (26%) dan HAP (40%). Pemberian antibiotika sebagian besar dengan rute intravena. Dalam penelitian ini ditemukan masalah terkait obat yaitu pemberian levofloksasin resisten tidak sesuai hasil kultur.



xi

ABSTRACT

DRUG UTILIZATION STUDY OF ANTIBIOTICS IN PNEUMONIA PATIENT

(Study at Inpatient Unit of Airlangga University Hospital Surabaya)

Alin Anindia

Pneumonia is an acute infection of lung tissue caused by

inflammation of the lung parenchyma and compaction exudate in the lung tissue, caused by Streptococcus pneumoniae. Based on the clinical and epidemiological, pneumonia can be divided into Community-Acquired Pneumoniae (CAP) and Hospital Acquired Pneumoniae (HAP). In Indonesia, Riskesdas reported that the incidence of pneumonia increased from 2.1% in 2007 to 2.7% in 2013. Whereas, the highest level of antibiotics resistancy was in Asia. This study aimed to analyze the profile of patients received antibiotic treatment for pneumonia and identify the presence of Drug Related Problem (DRP). This study was conducted with prospective and retrospective with limited time sampling method during the period of January 1st 2015 to June 30th 2016. Inclusion criteria for this study sample was hospitalized pneumonia patients both CAP and HAP age ≥ 18 years, with or without complications and comorbidities. The results of 73 patients showed that male patients experienced more CAP (53%) and the HAP occurs more frequently in female patients (60%), with the highest age ≥ 60 years distribution in the CAP and HAP as well as the duration of treatment on CAP <7 days and the HAP 7-14 days. Single used antibiotic that is often used in treatment is ceftriaxone for the CAP (47%) and HAP (40%), while the highest combination on the CAP is ceftazidime with levofloxacin (18%) and the HAP is levofloxacin with ceftazidime or with ceftriaxone (20%). The most widely used dose and frequency of antibiotics usage was ceftriaxone 2x1g for CAP therapy (56%) and HAP (40%), levofloxacin 1x750mg for CAP (44%) and HAP (20%), ceftazidime 3x1g for CAP (26%) and HAP (40%). The administration of those antibiotics was mostly via the intravenous route. Drug related problems that found in this study were wrong drug (levofloxacin resistant) and antibiotic adverse drug reaction (gentamicin). Keyword: Drug Utilization Study, pneumonia, Community-Acquired

Pneumonia, Hospital-Acquired Pneumonia, retrospective, prospective,

antibiotic, Drug Related Problem.



xii

DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL .......................................................................... ii

LEMBAR PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH.............. iii

LEMBAR PERNYATAAN BUKAN HASIL PLAGIARISME ........... iv

LEMBAR PENGESAHAN ................................................................ v

KATA PENGANTAR ........................................................................ vi

RINGKASAN .................................................................................... ix

ABSTRACT ........................................................................................ xi

DAFTAR ISI ..................................................................................... xii

DAFTAR TABEL .............................................................................. xvi

DAFTAR GAMBAR ......................................................................... xviii

DAFTAR SINGKATAN .................................................................... xix

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Masalah......................................................... 1

1.2 Rumusan Masalah.................................................................. 5

1.3 Tujuan penelitian ................................................................... 5

1.3.1 Tujuan Umum ................................................................. 5

1.3.2 Tujuan Khusus ................................................................ 5

1.4 Manfaat Penelitian ................................................................. 5

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Paru ....................................................................................... 6

2.1.1 Anatomi Paru .................................................................. 6

2.1.2 Anatomi Saluran Pernafasan ............................................ 7



xiii

2.1.3 Fisiologi Saluran Pernafasan ............................................ 9

2.1.4 Mekanisme Pertahanan Paru ............................................ 10

2.2 Pneumonia............................................................................. 13

2.2.1 Definisi Pneumonia ......................................................... 13

2.2.2 Epidemiologi ................................................................... 13

2.2.3 Etiologi ........................................................................... 14

2.2.4 Klasifikasi ....................................................................... 15

2.2.5 Patofisiologi .................................................................... 16

2.2.6 Gejala Klinik ................................................................... 17

2.2.7 Pemeriksaan Penunjang ................................................... 18

2.3 Tinjauan Tentang Terapi Pneumonia dan Evaluasi Terapi ...... 19

2.3.1 Terapi Antibiotika ........................................................... 19

2.3.1.1 Tinjauan Tentang Antibiotika .................................... 19

2.3.1.2 Pneumonia Komunitas .............................................. 20

2.3.1.3 Pneumonia Nosokomial............................................. 21

2.3.1.4 Jenis dan Dosis Antibiotika Pada Pneumonia Dewasa 24

2.3.1.5 Faktor-faktor Pemilihan Antibiotika .......................... 25

2.3.1.6 Faktor Modifikasi ...................................................... 27

2.3.2 Terapi Suportif ............................................................... 28

2.3.3 Evaluasi Terapi .............................................................. 29

2.4 Antibiotika ............................................................................ 30

2.4.1 Menghambat Sintesis Dinding Sel ................................... 30

2.4.1.1 Penisilin .................................................................... 30

2.4.1.2 Sefalosporin .............................................................. 34

2.4.1.3 Golongan β-laktam lain ............................................. 38

2.4.1.4 Glikopeptida ............................................................. 41



xiv

2.4.2 Menghambat Sintesis Protein Bakteri ............................... 43

2.4.2.1 Aminoglikosida ......................................................... 43

2.4.2.2 Tetrasiklin ................................................................. 44

2.4.2.3 Makrolida ................................................................. 46

2.4.2.4 Oksazolidinon ........................................................... 47

2.4.3 Menghambat Sintesis RNA Bakteri.................................. 48

2.4.3.1 Sulfonamida .............................................................. 48

2.4.3.2 Fluorokuinolon.......................................................... 50

2.4.3.3 Nitroimidazol ............................................................ 52

2.4.4 Kejadian Resistensi Antibiotika ....................................... 53

2.5 Drug Utilization Study (DUS) ................................................ 54

2.5.1 Tipe DUS ........................................................................ 54

2.6 Drug Related Problems (DRP) ............................................... 55

BAB III KERANGKA KONSEPTUAL

3.1 Kerangka Konseptual ............................................................. 57

3.2 Bagan Kerangka Konseptual .................................................. 59

3.3 Bagan Kerangka Operasional ................................................. 60

BAB IV METODE PENELITIAN

4.1 Rancangan Penelitian ............................................................. 61

4.2 Populasi dan Sampel .............................................................. 61

4.2.1 Populasi .......................................................................... 61

4.2.2 Sampel ............................................................................ 61

4.3 Kriteria Inklusi dan Ekslusi .................................................... 61

4.3.1 Kriteria Inklusi ................................................................ 61

4.3.2 Kriteria Eksklusi.............................................................. 62

4.4 Definisi Operasional .............................................................. 62



xv

4.5 Bahan Penelitian .................................................................... 63

4.6 Metode Pengambilan Sampel ................................................ 63

4.7 Instrumen Penelitian .............................................................. 64

4.8 Tempat dan Waktu Penelitian ................................................ 64

4.9 Prosedur Pengambilan Data ................................................... 64

4.10 Analisis Data ....................................................................... 64

BAB V HASIL PENELITIAN

5.1 Demografi Pasien .................................................................. 65

5.2 Gejala Pneumonia .................................................................. 66

5.3 Faktor Modifikasi .................................................................. 67

5.4 Lama Perawatan .................................................................... 68

5.5 Penyakit Penyerta .................................................................. 69

5.6 Pemeriksaan Mikrobiologi ..................................................... 71

5.7 Penggunaan Antibiotika ......................................................... 72

5.8 Profil Outcome Terapi............................................................ 77

5.9 Identifikasi Drug Related Problems (DRP)............................. 78

BAB VI PEMBAHASAN ................................................................. 80

BAB VII KESIMPULAN DAN SARAN

7.1 Kesimpulan ........................................................................... 92

7.2 Saran ..................................................................................... 93

DAFTAR PUSTAKA......................................................................... 94

LAMPIRAN I .................................................................................... 102



xvi

DAFTAR TABEL

Tabel Halaman

II.1 Terapi Empirik Untuk Pneumonia Komunitas ........................... 20

II.2 Pasien Tanpa Faktor Risiko Patogen MDR, Onset Dini dan Semua

Derajat Penyakit ...................................................................... 22

II.3 Pasien Dengan Onset Lanjut Atau Terdapat Faktor Risiko Patogen

MDR Untuk Semua Derajat Penyakit ....................................... 22

II.4 Dosis Antibiotika Untuk Pasien Dengan Onset Lanjut Atau Terdapat

Faktor Risiko Patogen MDR .................................................... 23

II.5 Jenis dan Dosis Antibiotika Pada Pneumonia Dewasa ............... 24

II.6 Antibiotika Penisilin Untuk Terapi Pneumonia ......................... 33

II.7 Antibiotika Sefalosporin Untuk Terapi Pneumonia ................... 37

II.8 Antibiotika Karbapenem Untuk Terapi Pneumonia ................... 39

II.9 Antibiotika β-laktamase Inhibitor Untuk Terapi Pneumonia ...... 40

II.10 Antibiotika Glikopeptida Untuk Terapi Pneumonia ................... 42

II.11 Antibiotika Aminoglikosida Untuk Terapi Pneumonia .............. 44

II.12 Antibiotika Tetrasiklin Untuk Terapi Pneumonia ...................... 45

II.13 Antibiotika Makrolida Untuk Terapi Pneumonia ...................... 47

II.14 Antibiotika Sulfonamida Untuk Terapi Pneumonia ................... 50

II.15 Antibiotika Fluorokuinolon Untuk Terapi Pneumonia............... 51

V.1 Penggolongan Pneumonia Berdasarkan Klinis dan Epidemiologis 65

V.2 Faktor Modifikasi Pasien Pneumonia........................................ 68

V.3 Penyakit Penyerta Pada Pasien Pneumonia Komunitas .............. 69

V.4 Penyakit Penyerta Pada Pasien Pneumonia Nosokomial ............ 70



xvii

V.5 Hasil Kultur Dahak Pasien Pneumonia ..................................... 71

V.6 Kepekaan Antibiotika .............................................................. 72

V.7 Jenis Antibiotika Pasien Pneumonia ......................................... 73

V.8 Penggunaan Antibiotika Tunggal dan Kombinasi Pasien

Pneumonia..................................................................................... 74

V.9 Dosis Antibiotika pada Pasien Pneumonia Komunitas............... 75

V.10 Dosis Antibiotika pada Pasien Pneumonia Nosokomial ............. 76

V.11 Dosis Antibiotika Pasien Pneumonia dengan Gangguan Ginjal . 76

V.12 Profil Outcome Terapi pada Pasien Pneumonia Komunitas ....... 77

V.13 Profil Outcome Terapi pada Pasien Pneumonia Nosokomial ..... 78

V.14 DRP pada Pasien Pneumonia.................................................... 79



xviii

DAFTAR GAMBAR

Gambar Halaman

2.1 Bagian-Bagian Saluran Pernafasan ................................................ 8

2.2 Bagian-bagian Alveolus ................................................................ 9

2.3 Mekanisme Pertahanan Paru ......................................................... 12

2.4 Pasien Yang Gagal Dengan Terapi Empirik .................................. 30

3.2 Bagan Kerangka Konseptual ......................................................... 59

3.3 Bagan Kerangka Operasional ........................................................ 60

5.1 Distribusi Pasien Pneumonia Berdasarkan Jenis Kelamin .............. 65

5.2 Distribusi Pasien Pneumonia Berdasarkan Usia ............................. 66

5.3 Gejala pada Pasien Pneumonia ...................................................... 67

5.4 Lama Perawatan Pasien Pneumonia .............................................. 69



xix

DAFTAR SINGKATAN

APC : Antigen Presenting Cells

ATS : American Thoracic Society

C3 : Komplemen tipe 3

CAP : Community Acquired Pneumonia

CSF : Cerebrospinal Fluid

DCFC : Decompensatio Cordis Functional Class

DMND : Diabetes Melitus Nefropati Disease

DMK : Dokumen Medik Kesehatan

DRP : Drug Related Problems

DUS : Drug Utilization Study

G3 : Generasi ketiga

G4 : Generasi keempat

HAP : Hospital Acquired Pneumonia

HCAP : Health Care Acquired Pneumonia

HHD : Hipertensi Heart Failure

ICU : Intensive Care Unit

IgA : Imunoglobulin A

IgM : Imunoglobulin M

IgG : Imunoglobulin G

IL-4 : Interleukin 4



KBM : Kadar Bakterisidal Minimal

KHM : Kadar Hambat Minimal



xx

LED : Laju Endap Darah

MDR : Multi Drug Resistant

MHC I : Major Histocompatibility Complex I

MHC II : Major Histocompatibility Complex II

MIC : Minimum Inhibitory Concentration

MODS : Multiple Organ Dysfunction Syndrome

MRSA : Metichillin Resistant Staphylococcus Aureus

MSSA : Metichillin Sensitive Staphylococcus Aureus

PBP : Penicillin Binding Protein

PJK OMI : Penyakit Jantung Koroner Old Miocard Infarc

PMN : Polimorfonuklear

PPOK : Penyakit Paru Obstruktif Kronik

RS : Rumah Sakit

TB : Tuberkulosis

TGF β : Transforming Growth Factor β

WHO : World Health Organization



1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Masalah

Pneumonia adalah infeksi jaringan paru (alveoli) bersifat akut yang

diakibatkan oleh inflamasi pada parenkim paru dan pemadatan eksudat pada

jaringan paru. Secara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu

peradangan paru yang disebabkan oleh mikroorganisme seperti bakteri,

virus, jamur, parasit (PDPI, 2014).

Penyebab utama pneumonia pada orang dewasa adalah infeksi

bakteri (Hippenstiel et al., 2006). Bakteri yang paling sering menyebabkan

pneumonia adalah Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,

Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, dan Mycobacterium

tuberculosis serta bakteri atipikal, seperti Mycoplasma pneumoniae dan

Chlamydia pneumoniae. Penyebab lain pneumonia selain bakteri adalah

virus dan jamur. Virus yang menyebabkan pneumonia antara lain

Respiratory Syncytial Virus (RSV), Human metapneumovirus,

Parainfluenza virus tipe 1 dan 3, adenoviruses, Influenza A or B, dan

rhinovirus (Scaparrotta et al., 2013).

Berdasarkan klinis dan epidemiologis pneumonia dapat dibedakan

menjadi pneumonia komunitas dan pneumonia nosokomial. Pneumonia

komunitas adalah peradangan akut pada parenkim paru yang didapat di

masyarakat. Pneumonia nosokomial adalah penyakit pneumonia yang

dimulai 48 jam setelah pasien dirawat di rumah sakit, yang tidak sedang

mengalami inkubasi suatu infeksi saat masuk rumah sakit (PDPI, 2014).

Di Amerika Serikat, The National Nosocomial Infection

Surveillance menemukan dari semua pasien dengan infeksi nosokomial

dengan ICU sebanyak 31% disebabkan oleh pneumonia. (Tores and



2

Cilloniz, 2015). Sebuah penelitian di Denmark, penderita pneumonia

dengan usia >50 tahun pada pria sebanyak 4,2% dan pada wanita sebanyak

3,4%. Hal ini menunjukkan bahwa risiko pneumonia pada pria lebih besar

dibandingkan wanita. Di Prancis, penderita pneumonia dengan HIV

sebanyak 12% (Torres et al., 2013). The Asian Network for Surveillance

of Resistant Pathogens (ANSORP) melakukan studi bahwa dari 955 orang

dewasa dari delapan negara, seperti India, Jepang, Korea Selatan, China,

Malaysia, Singapura, Taiwan dan Thailand mengalami CAP. Angka

kematian secara keseluruhan adalah 7,3% (Ivan et al., 2013).

Di Indonesia, Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) melaporkan

bahwa kejadian pneumonia sebulan terakhir mengalami peningkatan pada

tahun 2007 dari 2,1% menjadi 2,7% pada tahun 2013. Hasil Survei

Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) melaporkan bahwa prevalensi

pneumonia dari tahun ke tahun terus meningkat, yaitu 7,6% pada tahun

2002 menjadi 11,2% pada tahun 2007 (Anwar & Dharmayanti, 2014).

Terdapat sebelas provinsi (33,3%) yang mengalami kenaikan periode

prevalensi pneumonia pada tahun 2013 (Depkes RI, 2014).

Antibiotika merupakan terapi utama untuk penyakit pneumonia.

Pemberian antibiotika diharapkan mampu membunuh bakteri patogen dan

mencapai jaringan tempat bakteri patogen tumbuh. Penentuan antibiotika

yang tepat dapat mengurangi adverse drug reactions (American Thoracic

Society, 2005; Dahlan, 2014).

Sesuai dengan pedoman yang ada, terapi antibiotika

direkomendasikan untuk penyakit pneumonia baik pneumonia komunitas

(CAP) maupun pneumonia nosokomial (HAP). Untuk pasien CAP rawat

inap, diberikan terapi fluorokuinolon respirasi atau β-laktam+makrolida

atau doksisiklin. Jika tidak parah, diberikan ampisilin+makrolida (Mandell



3

et al., 2007; Richard and Tracy, 2011).

Terapi antibiotika empiris yang direkomendasikan untuk

pneumonia onset dini HAP tanpa faktor risiko patogen MDR digunakan β-

laktam/anti β-laktamase atau sefalosporin G3 atau fluorokuinolon. Untuk

pneumonia onset lanjut HAP dengan faktor ririsko patogen MDR digunakan

kombinasi terapi antibiotika spektrum luas untuk mengcover MDR basil

gram negatif dan untuk MRSA digunakan vankomisin (PDPI, 2003 ; PPA,

2009).

Antibiotika yang paling sering digunakan pada pasien pneumonia

adalah golongan β-laktam seperti sefalosporin dan golongan fluorokuinolon

(File Jr, 2002). Mekanisme kerja sefalosporin yakni menghambat

pertumbuhan bakteri dengan mengganggu reaksi transpeptidase dari sintesis

dinding sel bakteri. Lebih stabil terhadap bakteri β-laktamase dan karena itu

mempunyai aktivitas spektrum luas. Sefalosporin terbagi dalam empat

generasi, sefalosporin G1 lebih aktif terhadap bakteri gram positif dan

generasi selanjutnya lebih sensitif terhadap bakteri gram negatif.

Seftriakson dan seftazidim merupakan antibiotika golongan sefalosorin G3.

Seftriakson dan seftazidim tidak diserap baik di saluran pencernaan

sehingga harus diberikan secara parenteral. Seftriakson sebanyak 93-96%

terikat pada protein plasma <70 mcg/ml. Orang dewasa dengan fungsi ginjal

dan hati yang normal dengan distribusi paruh 0,12-0,7 jam dan paruh

eliminasi 5,4-10,9 jam. Seftazidim lebih aktif terhadap Pseudomonas

aeruginosa. Terikat pada protein serum kira-kira 5-24%. Seftazidim tidak

dimetabolisme dalam tubuh dan 80-90% dari dosis dieliminasi dalam urin

dalam waktu 24 jam. Rata-rata waktu paruh eliminasi setelah pemberian

seftazidim adalah 1,4-2 jam (McEvoy, 2011; Deck & Winston, 2015).



4

Selanjutnya, golongan fluorokuinolon seperti levofloksasin dengan

mekanisme kerja menghambat DNA-girase pada organisme yang rentan

sehingga menghambat relaksasi DNA superkoil dan meningkatkan

kerusakan untai DNA. Bioavailabilitas levofloksasin 99%. Konsentrasi

plasma maksimum dan minimum levofloksasin berturut-turut 6,4 μg/ml dan

0,6 μg/ml. Levofloksasin terikat pada protein serum kira-kira 24-38%.

Didistribusikan secara cepat dan luas ke dalam jaringan dan cairan tubuh,

termasuk kulit, dan paru (Rang et al., 2012).

Dalam studi di beberapa negara, tingkat resistensi antibiotika

secara konsisten yang tertinggi adalah di Asia. Penelitian terbaru di

Malaysia, pada tahun 2011 memperkirakan tingkat resistensi penisilin yang

tertinggi sebesar 31,78%. Di Singapura, dilaporkan tingkat tertinggi

resistensi antibiotika eritromisin sebesar 52,9% dan sefuroksim sebesar

28,6% (Ivan et al., 2013). Pada tahun 2003 sampai 2008 di Amerika Serikat,

dari 1300 pasien HCAP yang diteliti, 118 pasien mengalami resistensi

antibiotika. Bakteri yang mengalami resistensi antara lain MRSA

(Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus) sebanyak 49,2%,

Pseudomonas aeruginosa sebanyak 29,5%, Streptococcus pneumoniae

sebanyak 1,5%. Adanya resistensi antibiotika merupakan salah satu

penyebab terjadinya kegagalan terapi pada penyakit infeksi seperti pada

pneumonia (Karl et al., 2012).

Berdasarkan beberapa penelitian di berbagai negara terutama di

Indonesia angka prevalensi dan resistensi antibiotika pada pneumonia masih

tinggi. Selain itu, tidak tertutup kemungkinan efek samping penggunaan

antibiotika sering terjadi dan penggunaan obat lain juga harus diperhatikan

karena dapat meningkatkan peluang terjadinya Drug Related Problems

(DRP). Sebelumnya belum ada penelitian tentang penggunaan antibiotika



5

pada pasien pneumonia di Rumah Sakit Universitas Airlangga (RSUA)

Surabaya. Oleh karena itu, perlu dilakukan penelitian tentang studi

penggunaan antibiotika terhadap pasien pneumonia di Rumah Sakit

Universitas Airlangga (RSUA) Surabaya.

1.2 Rumusan Masalah

Bagaimana pola penggunaan antibiotika pada pasien pneumonia di

Rumah Sakit Universitas Airlangga (RSUA) Surabaya?

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan Umum

Mengkaji pola penggunaan antibiotika pada pasien pneumonia di

Rumah Sakit Universitas Airlangga (RSUA) Surabaya

1.3.2 Tujuan Khusus

1. Mengkaji pola terapi antibiotika (jenis, rute pemberian, dosis,

aturan pakai, dan lama penggunaan obat) pada pasien pneumonia

di Rumah Sakit Universitas Airlangga (RSUA) Surabaya.

2. Mengidentifikasi Drug Related Problems (DRP) yang terjadi

setelah pemberian antibiotika meliputi kesesuaian dosis, interaksi

dan efek samping antibiotika.

1.4 Manfaat Penelitian

Hasil penelitian ini diharapkan dapat digunakan sebagai bahan

masukan dalam upaya meningkatkan pelayanan kefarmasian di rumah sakit.



6

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Paru

2.1.1 Anatomi Paru

Paru merupakan organ yang elastis, berbentuk kerucut dan

letaknya di dalam rongga dada atau toraks. Kedua paru saling terpisah oleh

mediastinum sentral yang berisi jantung dan beberapa pembuluh darah

besar. Setiap paru mempunyai apeks (bagian atas paru) dan basis. Pembuluh

darah paru, saraf dan pembuluh limfe memasuki paru pada bagian hilus dan

membentuk akar paru (Ward et al., 2010).

Paru kanan dibagi menjadi tiga lobus oleh fisura interlobularis

sedangkan paru kiri dibagi menjadi dua lobus. Lobus-lobus tersebut dibagi

lagi menjadi beberapa segmen sesuai dengan segmen bronkusnya. Paru

kanan dibagi menjadi 10 segmen sedangkan paru kiri dibagi menjadi 9

segmen (Ward et al., 2010).

Setiap paru dilapisi oleh selaput tipis diantaranya pleura viseralis,

pleura parietalis, diafragma, perikardium, dan mediastinum. Suatu lapisan

tipis yang kontinyu mengandung kolagen dan jaringan yang elastis disebut

dengan pleura. Pleura ini melapisi rongga dada (pleura parietalis) dan

menyelubungi setiap paru (pleura viseralis). Pleura parietalis dihubungkan

oleh saraf interkostal dan saraf frenikus sedangkan pleura viseralis tidak

memiliki persarafan sensorik. Diantara pleura parietalis dan viseralis

terdapat suatu lapisan tipis yaitu cairan pleura yang berfungsi untuk

memudahkan kedua permukaan untuk bergerak selama pernafasan dan

untuk mencegah pemisahan toraks dan paru (Ward et al., 2010).



7

2.1.2 Anatomi Saluran Pernafasan

Saluran penghantar udara hingga mencapai paru dimulai dari

hidung, faring, laring, trakea, bronkus, dan bronkiolus. Saluran pernafasan

dari hidung sampai bronkiolus dilapisi oleh membran mukosa yang bersilia.

Gerakan bersilia mendorong lapisan mukus ke posterior di dalam rongga

hidung dan ke superior di dalam sistem pernafasan bagian bawah menuju

faring. Dari sini lapisan mukus akan tertelan atau dibatukkan keluar

(Alsagaff & Mukty, 2009; Ward et al., 2010).

Bronkus utama kanan dan kiri tidak simetris. Bronkus kanan lebih

pendek, lebih lebar dan merupakan kelanjutan dari trakea yang arahnya

hampir vertikal. Sebaliknya, bronkus kiri lebih panjang dan lebih sempit

dan merupakan kelanjutan dari trakea dengan sudut yang lebih tajam (Ward

et al., 2010).

Cabang utama bronkus kanan dan kiri membagi diri lagi menjadi

bronkus lobar, bronkus segmental dan bronkus subsegmental. Kemudian

percabangan ini berjalan terus menjasi bronkus yang ukurannya semakin

kecil sampai akhirnya menjadi bronkiolus terminalis, yaitu saluran udara

terkecil yang hampir tidak mengandung alveoli. Setelah bronkiolus

terminalis terdapat asinus yang merupakan unit fungsional paru (tempat

pertukaran gas). Asinus terdiri dari bronkiolus respiratorius, duktus

alveolaris dan sakus alveolaris (Alsagaff & Mukty, 2009; Ward et al., 2010).

Duktus alveolaris dan sakus alveolus merupakan perluasan

bronkioli respiratorius. Alveoli yang merupakan kantung- kantung

berdinding tipis tersusun berkelompok pada duktus alveolaris, sehingga



8

struktur yang membentuk keduanya juga serupa. Dinding alveoli yang

disebut juga alveolar-capillary membrane berperan dalam pertukaran gas

dari udara ke darah (Levitzky, 2007; Alsagaff & Mukty, 2009).

Alveolar-capillary membrane merupakan tempat pertukaran gas

secara pasif. Lapisan alveolus dan endotel kapiler dihubungkan oleh

jaringan interstitial yang terdiri dari jaringan elastis, retikuler, dan kolagen.

Serabut yang membentuk jaringan interstitiel dapat mencegah terjadinya

perluasan yang berlebihan dari alveoli serta memberi sifat elatis pada paru

(Levitzky, 2007; Alsagaff & Mukty, 2009).

Gambar 2.1 Bagian-Bagian Saluran Pernafasan (Saladin, 2014)



9

Gambar 2.2 Bagian-bagian Alveolus (Saladin, 2014)

Keterangan : a. Bagian alveolus dan peredaran darah b. Struktur alveolus c. Struktur membran pernafasan

2.1.3 Fisiologi Saluran Pernafasan

Sistem pernafasan atau sistem respirasi berfungsi untuk

menyediakan oksigen (O2) dan mengeluarkan gas karbondioksida (CO2)

dari tubuh. Penyediaan O2 dan pengeluaran CO2 merupakan fungsi yang

vital bagi kehidupan. Oksigen merupakan sumber tenaga bagi tubuh yang

harus disuplai terus-menerus sedangkan CO2 adalah bahan toksik yang

harus segera dikeluarkan dari dalam tubuh. Pertukaran O2 dan CO2

berlangsung secara difusi antara udara di dalam paru dengan darah di dalam



10

kapiler paru melalui dinding alveolus yang sangat tipis (Mc Phee, 2006;

Levitzky, 2007).

2.1.4 Mekanisme Pertahanan Paru

Mekanisme pertahanan utama dari saluran napas adalah epitel

permukaannya yang cukup istimewa yaitu epitel respiratorius atau epitel

bertingkat silindris bersilia dan bersel goblet. Epitel silindris bersilia

merupakan sel yang terbanyak. Silia ini terus bergerak untuk menangkap

dan mengeluarkan partikel asing. Sel goblet mukosa merupakan bagian

apikal mengandung droplet khusus yang terdiri dari glikoprotein (Ward et

al., 2010).

Selain itu, epitel respiratorius dilapisi oleh 5-10 μm lapisan mukus

gelatinosa (fase gel) yang mengambang pada suatu lapisan cair yang sedikit

lebih tipis (fase sol). Lapisan gel atau mukus dan cair atau sol mengandung

mekanisme pertahanan imunitas humoral dan seluler. Lapisan gel terdiri

atas glikoprotein, IgG, IgM, dan faktor komplemen. Lapisan cair terdiri atas

sekresi sekrosa, laktoferin, lisozim, inhibitor sekresi leukoprotease, dan

sekretorik IgA (Ward et al., 2010).

Mukus mengandung beberapa faktor yang dihasilkan oleh sel-sel

epitel dan sel lain atau yang berasal dari sel plasma: antiprotease seperti α1-

antitripsin yang menghambat aksi protease yang dilepaskan oleh bakteri

dan neutrofil yang mendegradasi protein. Protein surfaktan A, terlepas dari

aksinya pada tegangan permukaan, memperkuat fagositosis dan

mengopsonisasi bakteri dan partikel lain. Lisozim disekresi dalam jumlah



11

besar pada jalan napas dan memiliki sifat antijamur dan bakterisidal;

bersama dengan protein antimikroba, laktoferin, peroksidase, dan defensin

yang berasal dari neutrofil, enzim tersebut memberikan imunitas

nonspesifik pada saluran napas (Ward et al., 2010).

IgA merupakan salah satu bagian dari sekret hidung (10% dari

total protein sekret hidung). Bakteri yang sering mengadakan kolonisasi

pada saluran napas atas sering mengeluarkan enzim proteolitik dan bakteri

gram negatif mempunyai kemampuan untuk merusak IgA. Immunoglobulin

sekretori (IgA) adalah immunoglobulin utama dalam sekresi jalan napas dan

dengan IgM dan IgG mengaglutinasi dan mengopsonisasi partikel antigenik.

IgA juga menahan perlekatan mikroba ke mukosa. IgA sekretori terdiri dari

suatu dimer dua molekul IgA yang dihasilkan oleh sel-sel plasma (limfosit

B teraktivasi) dan suatu komponen sekretori glikoprotein. Kompleks IgA

sekretori kemudian dipindahkan ke permukaan luminal sel epitel dan

dilepaskan ke dalam cairan bronkial (Ward et al., 2010).

Makrofag adalah fagosit mononuklear yang berada di seluruh

saluran pernafasan. Bertugas sebagai penjaga di saluran napas, memberikan

perlindungan terhadap mikroorganisme yang dihirup dan partikel lainnya

dengan melalui fagositosis. Makrofag alveolar merupakan sel utama dalam

alveoli yang berfungsi dalam pembersihan protein surfaktan dan penekanan

respon imun yang tidak diperlukan dengan memproduksi sitokin anti-

inflamasi seperti interleukin-10 (IL-10) dan Transforming Growth Factor β

(TGF β). Namun, pada infeksi yang lebih parah, mereka dapat memulai

respon inflamasi (Ward et al., 2010; Dockrell et al., 2013).



12

Di dalam jaringan limfoid mukosa terdapat sel dendrit yang berasal

dari sumsum tulang. Sel dendrit berfungsi sebagai Antigen Precenting Cells

(APC) dan mengirim sinyal aktivasi kepada limfosit T untuk memulai

respon imun (immunostimulatory cells). Sel dendrit akan mengekspresikan

MHC II pada level yang tinggi serta MHC I dan reseptor komplemen tipe 3

(C3). Sinyal dari Th (CD4+) akan menginduksi limfosit untuk menghasilkan

sitokin. Aktivasi limfosit B dibantu oleh sel Th2 (IL-4, IL-5, IL-13) serta

membentuk diferensiasi sel B menjadi klon yang memproduksi antibodi

berupa sekterotik IgA (Kolls, 2013).

Gambar 2.3 Mekanisme Pertahanan Paru (Mc Phee, 2006)

Keterangan : A. Pertahanan imun B. Pertahanan non imun

A B



13

2.2 Pneumonia

2.2.1 Definisi Pneumonia

Pneumonia merupakan suatu penyakit infeksi pada parenkim paru

yang disebabkan oleh sejumlah bakteri yang berbeda, virus parasit, atau

jamur. Infeksi ini menyebabkan peradangan pada paru dan akumulasi

eksudat pada jaringan paru (Mc Phee, 2006). Selain itu pneumonia juga

didefinisikan sebagai peradangan parenkim paru, distal dari bronkiolus

terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius, dan alveoli, serta

menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas

setempat (Dahlan, 2014).

2.2.2 Epidemiologi

Di Amerika Serikat, The National Nosocomial Infection

Surveillance menemukan dari semua pasien dengan infeksi nosokomial

dengan ICU sebanyak 31% disebabkan oleh pneumonia. Di Eropa, sebuah

studi di Italia melaporkan bahwa 9,1% dari semua pasien yang dirawat

berkembang infeksi nosokomial disebabkan oleh pneumonia (Tores and

Cilloniz, 2015). Sebuah penelitian di Denmark, penderita pneumonia

dengan usia >50 tahun pada pria sebanyak 4,2% dan pada wanita sebanyak

3,4%. Hal ini menunjukkan bahwa risiko pneumonia pada pria lebih besar

dibangdingkan wanita. Di Spanyol, penderita pneumonia dengan usia ≥65

tahun sebanyak 14% (Torres et al., 2013).

The Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens

(ANSORP) melakukan studi bahwa dari 955 orang dewasa dari delapan



14

negara, seperti India, Jepang, Korea Selatan, China, Malaysia, Singapura,

Taiwan dan Thailand mengalami CAP. Angka kematian secara keseluruhan

adalah 7,3%. Dalam studi lain dari 255 orang dewasa Asia mengalami

kematian akibat pneumonia pneumokokus resisten antibiotika sebesar

13,3% dan mengalami peningkatan menjadi 31,9% (Ivan et al., 2013).

Di Indonesia, Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) melaporkan

bahwa kejadian pneumonia sebulan terakhir mengalami peningkatan pada

tahun 2007 dari 2,1% menjadi 2,7% pada tahun 2013. Hasil Survei

Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) melaporkan bahwa prevalensi

pneumonia dari tahun ke tahun terus meningkat, yaitu 7,6% pada tahun

2002 menjadi 11,2% pada tahun 2007 (Anwar & Dharmayanti, 2014).

Terdapat sebelas provinsi (33,3%) yang mengalami kenaikan periode

prevalensi pneumonia pada tahun 2013 (Depkes RI, 2014).

2.2.3 Etiologi

Penyebab terbanyak pneumonia komunitas untuk pasien rawat

jalan disebabkan oleh bakteri misalnya Streptococcus pneumoniae,

Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus Influenzae, Chlamidophila

pneumoniae, dan virus respirasi. Untuk pasien rawat inap (non ICU)

disebabkan oleh bakteri misalnya Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma

pneumoniae, Chlamidophila pneumoniae, Haemophilus Influenzae,

Legionella spp, aspirasi, dan virus respirasi. Untuk pasien rawat ICU

disebabkan oleh bakteri misalnya Streptococcus pneumoniae, Haemophilus



15

influenzae, Staphylococcus aureus, Legionella spp, dan basil gram negatif

( Richard and Tracy, 2011; PDPI, 2014).

Patogen penyebab pneumonia nosokomial berbeda dengan

pneumonia komunitas. Pneumonia nosokomial dapat disebabkan oleh

kuman bukan Multi Drug Resistance (MDR) misalnya Streptococcus

pneumoniae, Haemophilus Influenzae, Methicillin Sensitive Staphylococcus

aureus (MSSA) dan kuman MDR misalnya Pseudomonas aeruginosa,

Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter spp dan Gram

positif seperti Methicillin Resistance Staphylococcus aureus (MRSA).

Pneumonia nosokomial yang disebabkan jamur, kuman anaerob dan virus

jarang terjadi (ATS, 2005; Blackford et al., 2015)

2.2.4 Klasifikasi

Berdasarkan klinis dan epidemiologis pneumonia dapat

dikelompokkan menjadi 2 yaitu Pneumonia komunitas (Community

Acquired Pneumoniae), Pneumonia nosokomial (Hospital Acquired

Pneumoniae) (PDPI, 2014).

Pneumonia komunitas (Community Acquired Pneumoniae) adalah

peradangan akut pada parenkim paru yang didapat di masyarakat . Bakteri

yang sering didapat pada pneumonia komunitas adalah Streptococcus

pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae,

Chlamidophila pneumoniae, Staphylococcus aureus, dan Klebsiella

pneumoniae, serta bakteri gram negatif lain seperti Legionella spp (Richard

and Tracy, 2011; PDPI, 2014).



16

Pneumonia nosokomial (Hospital Acquired Pneumoniae) adalah

penyakit pneumonia yang dimulai 48 jam setelah pasien dirawat di rumah

sakit, yang tidak sedang mengalami inkubasi suatu infeksi saat masuk

rumah sakit. Pneumonia nosokomial (HAP) dibagi lagi menjadi pneumonia

berhubungan dengan penggunaan ventilator atau Ventilator Acquired

Pneumonia (VAP) dan pneumonia yang didapat di pusat perawatan

kesehatan atau Health Care Associated Pneumoniae (HCAP). Organisme

yang paling sering menyebabkan terjadinya pneumonia nosokomial adalah

Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, MSAA (Methicillin

Sensitive Staphilococcus Aureus), MRSA (Methicillin Resistant

Staphilococcus Aureus), Acinetobacter spp, Klebsiella pneumoniae, dan

Escherchia coli (ATS, 2005; Blackford et al., 2015).

2.2.5 Patofisiologi

Dalam keadaan sehat, tidak terjadi pertumbuhan mikroorganisme

di paru. Keadaan ini disebabkan oleh mekanisme pertahanan paru. Apabila

terjadi ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh, mikroorganisme dapat

berkembang biak dan menimbulkan penyakit. Risiko infeksi di paru sangat

tergantung pada kemampuan mikroorganisme untuk sampai dan merusak

permukaan epitel saluran napas. Ada beberapa cara mikroorganisme

mencapai permukaan saluran napas diantaranya (1) Inokulasi langsung (2)

Penyebaran melalui pembuluh darah (3) Inhalasi bahan aerosol (4)

Kolonisasi di permukaan mukosa (PDPI, 2014).



17

Bakteri yang masuk bersama sekret bronkus ke dalam alveoli

menyebabkan reaksi radang berupa edema dari seluruh alveoli disusul

dengan infiltrasi sel-sel PMN. Sel-sel PMN mendesak bakteri ke permukaan

alveoli dan dengan bantuan leukosit yang lain melalui psedopodosis

sitoplasmik mengelilingi bakteri tersebut kemudian difagosit (Soedarsono,

2010).

Pada waktu terjadi proses infeksi, akan tampak 4 zona pada daerah

peradangan, yaitu :

1. Zona luar : alveoli yang terisi dengan mikroorganisme dan cairan

edema.

2. Zona permulaan konsolidasi : terdiri dari sel-sel PMN dan beberapa

eksudasi sel darah merah.

3. Zona konsolidasi yang luas : daerah dimana terjadi fagositosis yang

aktif dengan jumlah sel PMN yang banyak.

4. Zona resolusi : daerah tempat terjadi resolusi dengan mikroorganisme

yang mati, leukosit dan makrofag alveolar.

• Hepatisasi merah : daerah perifer tempat dimana terdapat edema

dan perdarahan.

• Hepatisasi abu abu : daerah konsolidasi luas.

(PDT, 2005 ; Soedarsono, 2010).

2.2.6 Gejala Klinik

Gejala klinik pada pneumonia komunitas biasanya ditandai dengan

demam, menggigil, suhu tubuh meningkat dapat sampai ≥38°C (aksilia),



18

batuk dengan perubahan karakteristik sputum/purulen (batuk dengan dahak

mukoid atau purulen yang terkadang disertai dengan darah), nyeri dada, dan

sesak nafas, leukosit ≥ 10.000 atau 4.500, pada pemeriksaan fisik ditemukan

tanda-tanda konsolidasi, suara nafas bronki dan ronki (PDPI, 2014).

Pada penderita pneumonia nosokomial ditandai dengan foto toraks,

adanya terdapat infiltrat baru atau progresif, suhu tubuh > 38°C, sekret

purulen, leukositosis dan gangguan imun yang dapat dijumpai gangguan

kesadaran oleh hipoksia (PDPI, 2003; Dahlan, 2014).

Pada pneumonia virus ditandai dengan gejala demam, malaise, dan

mialgia yang berhubungan dengan batuk kering. Dapat diperoleh bentuk

manifestasi lain yang berupa infeksi paru seperti efusi pleura,

pneumotoraks/hidropneumo toraks (Dahlan, 2014).

2.2.7 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang terdiri dari dua macam, yaitu gambaran

radiologis dan data laboratorium. Untuk gambaran radiologis, foto toraks

merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk menegakkan diagnosis.

Namun, foto toraks saja tidak dapat secara khusus untuk menentukan

penyebab pneumonia, hanya menjadi petunjuk ke arah diagnosis etiologi.

Data laboratorium yang dilakukan untuk menegakkan diagnosis adalah

pemeriksaan jumlah leukosit untuk menandai adanya infeksi bakteri. Pada

pneumonia, terjadi peningkatan jumlah leukosit (lebih dari 10.000/μl

kadang-kadang mencapai 30.000/μl) dan pada hitung jenis leukosit terjadi

peningkatan LED. Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan



19

pemeriksaan dahak, kultur darah dan serologi. Hal ini bertujuan untuk pra

terapi dan evaluasi terapi selanjutnya. Analisis gas darah dilakukan untuk

menilai tingkat hipoksia dan kebutuhan oksigen (Ward et al., 2010; Dahlan,

2014).

2.3 Tinjauan Tentang Terapi Pneumonia dan Evaluasi Terapi

Pengobatan pneumonia terdiri atas pemberian antibiotika dan

terapi suportif (Soedarsono, 2010). Pertama kali yang harus diperhatikan

pada penderita pneumonia adalah evaluasi terhadap fungsi pernafasan

sebelum diberikan terapi. Terapi awal pneumonia bakterial diberikan secara

empiris, dengan penggunaan antibiotika spektrum luas sebelum spesifik

patogen penyebab diketahui. Setelah diberikan antibiotika spektrum sempit

sesuai patogen penyebabnya, diharapkan dapat meminimalkan resistensi

(Blackford et al., 2015).

2.3.1 Terapi Antibiotika

2.3.1.1 Tinjauan Tentang Antibiotika

Antibiotika adalah zat antibakteri yang dihasilkan oleh berbagai

macam mikroorganisme (bakteri, jamur, dan actinomycetes) yang menekan

pertumbuhan mikroorganisme lainnya. Antibiotika berbeda dalam bentuk

fisik, kimia, efek farmakologi, spektrum antimikroba, dan mekanisme kerja

(Chambers, 2006).



20

2.3.1.2 Pneumonia Komunitas

Tabel II.1 Terapi empirik untuk Pneumonia Komunitas (Community

Acquired Pneumoniae) (Richard and Tracy, 2011; PDPI,

2014)

Rawat jalan Pasien yang sebelumnya sehat atau tanpa riwayat

pemakaian antibiotika 3 bulan sebelumnya

- Golongan β-laktam atau β-laktam + anti β-

laktamase atau

- Makrolid baru ( klaritromisin, azitromisin)

Pasien dengan komorbid atau mempunyai riwayat

pemakaian antibiotika 3 bulan sebelumnya

- Fluorokuinolon respirasi (levofloksasin 750

mg, moksifloksasin) atau

- Golongan β-laktam + anti β-laktamase atau

- β-laktam + makrolid

Rawat inap non

ICU

- Fluorokuinolon respirasi (levofloksasin 750

mg, moksifloksasin) atau

- β-laktam + makrolid

Rawat inap

intensif

Tidak ada faktor risiko infeksi pseudomonas

- β-laktam (sefotaksim, seftriakson, atau

ampisilin sulbaktam) + makrolid baru

atau fluorokuinolon respirasi intravena

(IV)



21

Pertimbangan

khusus

Bila ada faktor risiko infeksi pseudomonas

- Antipneumokokkal, antipseudomonas β-

laktam (piperacilin-tazobaktam,

sefepime, imipenem atau meropenem) +

levofloksasin 750 mg atau β-laktam

seperti tersebut diatas + aminoglikosida

dan azitromisin atau

- β-laktam seperti tersebut diatas +

aminoglikosida dan antipneumokokkal

Fluorokuinolon ( untuk pasien yang

alergi penisilin, β-laktam diganti dengan

aztreonam)

Bila curiga disertai infeksi MRSA

- Tambahkan vankomisin atau linezolid

2.3.1.3 Pneumonia Nosokomial

Terapi empirik untuk Pneumonia Nosokomial (Hospital Acquired

Pneumoniae)



22

Tabel II.2 Pasien Tanpa Faktor Risiko Patogen MDR, Onset Dini dan

Semua Derajat Penyakit (ATS, 2005; Blackford et al., 2015)

Patogen potensial Antibiotika yang digunakan

1. Streptocoocus pneumoniae

2. Haemophilus influenzae

3. MSSA

4. Antibiotika sensitif basil gram

negatif enterik :

- Escherichia coli

- Klebsiella pneumoniae

- Enterobacter spp

- Proteus spp

- Serratia marcescens

1. β-laktam + antiβ-laktamase

(Amoksisilin klavulanat)

2. Sefalosporin G3 nonpseudomonal

(Seftriakson, sefotaksim)

3. Kuinolon respirasi

(Levofloksasin, Moksifloksasin)

Tabel II.3 Pasien Dengan Onset Lanjut Atau Terdapat Faktor Risiko

Patogen MDR Untuk Semua Derajat Penyakit (ATS, 2005;

Blackford et al., 2015)

Patogen potensial Terapi Antibiotika kombinasi

Patogen MDR tanpa atau dengan

patogen yang telah disebutkan

diatas:

1. Pseudomonas aeruginosa

2. Klebsiella pneumoniae

3. Acinetobacter sp

1. Sefalosporin antipseudomonal

(sefepim, seftasidim, sefpirom) atau

Karbapenem antipseudomonal

(Meropenem, imipenem) atau β-

laktam/ penghambat β laktamase

(Piperasilin/tasobaktam) +



23

4. MRSA Fluorokuinolon antipseudomonal

(siprofloksasin atau levofloksasin)

2. Aminoglikosida (amikasin,

gentamisin atau tobramisin) +

Linesolid atau vankomisin atau

Teikoplanin

Tabel II.4 Dosis Antibiotika Untuk Pasien Dengan Onset Lanjut Atau

Terdapat Faktor Risiko Patogen MDR (ATS, 2005;

Blackford et al., 2015)

Antibiotika Dosis

Sefalosporin antipseudomonal

1. Sefepim

2. Seftasidim

3. Sefpirom

1-2 g setiap 8 – 12 jam

2 g setiap 8 jam

1 g setiap 8 jam

Karbapenem

1. Meropenem

2. Imipenem

1 g setiap 8 jam

500 mg setiap 6 jam / 1 g setiap

8 jam

Β-laktam/ penghambat β-laktamase

1. Piperasilin-tasobaktam

4,5 g setiap 6 jam

Aminoglikosida

1. Gentamisin

2. Tobramisin

7 mg/kg BB/hari

7 mg/kg BB/hari



24

3. Amikasin 20 mg/kg BB/hari

Kuinolon antipseudomonal

1. Levofloksasin

2. Siprofloksasin

750 mg/hari

400 mg setiap 8 jam

Vankomisin 15 mg/kg BB/12 jam

Linesolid

Teikoplanin

600mg setiap 12 jam

400mg/ hari

2.3.1.4 Jenis dan Dosis Antibiotika Pada Pneumonia Dewasa

Tabel II.5 Jenis dan Dosis Antibiotika Pada Pneumonia Dewasa (Blackford

et al., 2015)

Golongan

Antibiotika

Nama Antibiotika Dosis (Dosis

Total/Hari)

Penisilin Ampisilin-sulbaktam

Amoksisilin/amoksisilin-

klavulanat

Piperasilin/tasobaktam

6-12 g

0,75-1 g

12-18 g

Sefalosporin Seftriakson

Sefotaksim

Seftazidim

Sefepim

1-2 g

2-12 g

4-6 g

2-6 g

Makrolida Klaritromisin

Eritromisin

0,5-1 g

1-2 g



25

Azitromisin 500 mg/hari selama

sehari kemudian

250 mg/hari selama

4 hari

Florokuinolon Levofloksasin

Siprofloksasin

750 mg

1,2 g

Tetrasiklin Doksisiklin

Tetrasiklin HCl

100-200 mg

1-2 g

Aminoglikosida Gentamisin

Tobramisin

7,5 mg/kg

7,5 mg/kg

Karbapenem Imipenem

Meropenem

2-4 g

1-3 g

Lainnya Vankomisin

Linezolid

Klindamisin

2-3 g

1,2 g

1,8 g

2.3.1.5 Faktor-Faktor Pemilihan Antibiotika

a. Faktor Pasien

Cara pemberian obat berdasarkan tingkat keparahan ISNBA dan

keadaan umum (kesadaran), mekanisme imunologis, umur, defisiensi

genetik, kehamilan, alergi. Pasien berobat jalan dapat diberikan obat oral,

pasien rawat inap diberikan obat intravena.



26

b. Faktor Antibiotika

Tidak mungkin mendapatkan satu jenis antibiotika yanga ampuh

untuk semua jenis kuman. Karena itu penting dipahami berbagai aspek

tentang antibiotika untuk efisiensi pemakaian antibiotika. Secara praktis

dipilih antibiotika yang ampuh dan secara empirik telah terbukti merupakan

obat pilihan utama dalam mengatasi kuman penyebab yang paling mungkin

pada pneumonia berdasarkan data antibiogram mikrobiologi dalam 6-12

bulan terakhir. Efektivitas antibiotika tergantung kepada kepekaan kuman

terhadap antibiotika ini, penetrasinya ke tempat lesi infeksi, toksisitas,

interaksi dengan obat lain dan reaksi pasien seperti alergi.

c. Faktor Farmakologis

Farmakokinetik antibiotika mempertimbangkan proses bakterisidal

dengan Kadar Hambat Minimal (MIC) yang sama dengan Kadar

Bakterisidal Minimal (KBM), dan bakteriostatik dengan KBM yang jauh

lebih tinggi daripada KHM. Farmakodinamik menilai kemampuan

antibiotika untuk melakukan penetrasi ke lokasi infeksi di jaringan dan

keampuhannya antibiotika hingga obat ini ampuh untuk dipakai terhadap

patogen penyebab. Antibiotika dengan Cmax/MIC rasio >8-10, atau AUC:

MIC Ratio diatas 100, akan dapat menekan terjadinya perkembangan

resistensi patogen. Hal ini penting terutama pada pengobatan pasien

immunocompromised (Dahlan, 2014).



27

2.3.1.6 Faktor Modifikasi

Dalam hal mengobati penderita pneumonia komunitas perlu

diperhatikan ada tidaknya faktor modifikasi, yaitu keadaan yang dapat

meningkatkan risiko infeksi dengan mikroorganisme patogen tertentu atau

spesifik misalnya Streptococcus pneumoniae yang resisten penisilin.

a. Pneumokokus resisten terhadap penisilin

1. Umur lebih dari 65 tahun

2. Memakai obat-obat golongan β-laktam selama tiga bulan terakhir

3. Pecandu alkohol

4. Penyakit gangguan kekebalan

5. Penyakit penyerta yang multipel

b. Bakteri enterik Gram negatif

1. Penghuni rumah jompo

2. Mempunyai penyakit dasar kelainan jantung paru

3. Mempunyai kelainan penyakit yang multipel

4. Riwayat pengobatan antibiotika

c. Pseudomonas aeruginosa

1. Bronkiektasis

2. Pengobatan kortikosteroid >10 mg/hari

3. Pengobatan antibiotika spektrum luas > 7 hari pada bulan terakhir

4. Gizi kurang

(ATS, 2001; PDPI, 2014).

Beberapa hal yang merupakan faktor modifikasi pada pneumonia

nosokomial diantaranya penyakit kronik (seperti penyakit jantung, PPOK,



28

diabetes, akhololisme, azotemia), perawatan di rumah sakit yang lama,

koma, pemakaian obat tidur, perokok, intubasi endotrakeal, malnutrisi, usia

lanjut, pengobatan steroid, riwayat pengobatan antibiotika, waktu operasi

yang lama, sepsis, syok hemoragik, infeksi berat di luar paru dan cidera

paru akut serta bronkiektasis (PDPI, 2003).

2.3.2 Terapi Suportif

Terapi suportif yang umum disesuaikan dengan kondisi pasien.

Diberikan terapi O2 untuk mencapai PaO2 80 – 100 mmHg atau saturasi 95-

96% berdasarkan pemeriksaan analisis gas darah. Humidifikasi dengan

nebulizer untuk pengenceran dahak yang kental, disertai nebulizer untuk

pemberian bronkodilator bila terdapat bronkospasme. Fisioterapi dada untuk

pengeluaran dahak, khususnya anjuran untuk batuk dan nafas dalam.

Keutuhan kapiler paru sering terganggu pada pneumonia, dan paru lebih

sensitif terhadap pembebanan cairan. Pemberian cairan pada pasien harus

diatur dengan baik, termasuk pada keadaan gangguan sirkulasi dan gagal

ginjal. Pemberian kortikosteroid pada fase sepsis berat perlu diberikan,

tetapi tidak bermanfaat pada keadaan renjatan septik. Pemberian obat

inotropik seperti dobutamin atau dopamin kadang-kadang diperlukan bla

terdapat komplikasi gangguan sirkulasi atau gagal ginjal prerenal. Bila

terjadi gagal nafas, diberikan nutrisi yang cukup kalori terutama didapatkan

dari lemak (50%), untuk menghindari produksi CO2 yang berlebihan

(Glover and Reed, 2008; Dahlan, 2014).



29

2.3.3 Evaluasi Terapi

Setelah dilakukan terapi, pasien diharapkan mencapai outcome

terapi berupa kondisi pasien mengalami perbaikan yang bisa dilihat dari

data klinis, data laboratorium dan data radiologis berupa rontgen dada.

Selama terapi, pasien dimonitoring berdasarkan parameter klinis yang

sesuai untuk memastikan efektivitas dan keamanan regimen terapi. Pada

pasien dengan pneumonia komunitas atau pneumonia dengan tingkat

keparahan dari ringan sampai sedang, dilakukan evaluasi seperti frekuensi

batuk, penurunan produksi sputum, dan penurunan demam, serta gejala

konstitusional lainnya mulai dari malaise, mual, muntah, dan lesu

(Blackford et al., 2015).

Jika pasien membutuhkan terapi oksigen tambahan, perlu

dilakukan penyesuaian jumlah yang akan diberikan. Sebuah perbaikan dari

gejala ini harus diamati secara bertahap dan terus-menerus. Pengamatan

awal harus diamati dalam 2 hari pertama dan waktu untuk menyelesaikan

pengamatan biasanya tidak lebih dari 10 hari (5 sampai 7 hari). Pada pasien

dengan penyakit yang mendasari pneumonia atau substansial nosokomial

atau keduanya, parameter tambahan dapat diamati, seperti melihat jumlah

sel darah putih dan rontgen dada. Dilakukan pengamatan dalam waktu 2

hari setelah diberikan terapi antibiotika (Blackford et al., 2015).

Jika dalam waktu 2 hari dari mulai terapi antibiotika status klinis

pasien memburuk, dilakukan penyesuaian kembali secara kritis terapi

antibiotika. Pasien harus dievaluasi secara hati-hati untuk mencegah adanya

komplikasi penyakit yang lain. Selain itu, harus mempertimbangkan



30

kemungkinan untuk merubah terapi antibiotika dengan spektrum yang lebih

luas dari terapi sebelumnya. Selain itu, penggunaan terapi antifungi harus

dipertimbangkan (Blackford et al., 2015).

Jika setelah diberikan pengobatan secara empiris tidak ada

perbaikan, harus ditinjau kembali diagnosisnya, faktor-faktor pasien, obat-

obat yang telah diberikan dan bakteri penyebabnya.

Gambar 2.4 Pasien Yang Gagal Dengan Terapi Empirik (PDPI, 2014)

2.4 Antibiotika

2.4.1 Menghambat Sintesis Dinding Sel

2.4.1.1 Penisilin

Antibiotika β-laktam adalah agen antimikroba yang sering

digunakan. Golongan β-laktam umunya bersifat bakterisid dan sebagian

besar efektif terhadap organisme gram positif dan negatif. Mekanisme kerja

dari golongan ini yaitu menghambat pembentukan peptidoglikan yang

- Gagal jantung - Emboli - Keganasan - Reaksi Obat - Perdarahan

Pasien tidak respons dengan pengobatan empiris yang telah diberikan

Salah diagnosis Diagnosis sudah benar

Faktor pasien : - Kelainan lokal - Respon yang tidak adekuat - komplikasi

Faktor obat : - salah pilih obat - salah dosis/ pemberian obat -komplikasi - reaksi obat

Faktor patogen : - kuman resisten obat - Bakteri patogen yang lain - jamur atau virus



31

merupakan komponen dinding sel bakteri, dengan mengganggu reaksi

transpeptidasi dalam dinding sel bakteri Deck & Winston, 2015).

(1) Klasifikasi

a. Penisilin (misalnya, penisilin G)

Penisilin golongan ini paling aktif melawan bakteri gram positif,

kokus gram negatif, dan anaerob yang tidak memproduksi enzim β-

laktamase. Akan tetapi, penisilin ini mempunyai aktivitas rendah terhadap

batang gram negatif dan rentan terhidrolisis oleh enzim β-laktamase.

Penisilin G tidak stabil dalam keadaan asam sehingga digunakan secara

intramuskular atau intravena (Neal, 2012; Deck & Winston, 2015).

b. Antistafilokokal penisilin (misalnya, Nafsilin)

Penisilin golongan ini resisten terhadap stafilokokal β-laktamase.

Aktif terhadap stafilokokus dan streptokokus tetapi tidak aktif melawan

enterokokus, bakteri anaerob dan kokus gram negatif (Deck & Winston,

2015).

c. Penisilin spektrum luas (misalnya, Ampisilin dan Penisilin

antipseudomonal)

Penisilin golongan ini memiliki spektrum yang sama dengan

golongan penisilin, lebih aktif terhadap bakteri gram negatif tetapi relatif

rentan terhadap hidrolisis oleh enzim β-laktamase (Deck & Winston, 2015).

(2) Mekanisme Kerja

Mekanisme kerjanya dengan mencegah ikatan silang (cross-

linkage) antara rantai lurus polimer peptidoglikan yang menyusun dinding

sel bakteri yaitu berupa jembatan pentaglycine (Neal, 2012). Antibiotika β-



32

laktam memiliki struktur yang analog dengan substrat D-Alanil-D-Alanin

bakteri dan terikat kovalen pada sisi aktif oleh Penicillin-binding proteins

(PBPs). Setelah antibiotika β-laktam terikat pada PBP, reaksi transpeptidase

bakteri terhambat, sintesis peptidoglikan terhenti dan sel bakteri akan mati

(Deck & Winston, 2015).

(3) Farmakokinetika

Absorbsi obat secara peroral berbeda-beda pada masing-masing

penisilin, tergantung pada stabilitas terhadap asam dan ikatan protein.

Absorbsi nafsilin pada saluran cerna tidak teratur, sehingga tidak cocok

untuk pemberian peroral. Dikloksasilin, ampisilin, dan amoksisilin stabil

terhadap asam dan relatif diabsorbsi dengan baik, menghasilkan konsentrasi

serum dalam kisaran 4-8 mcg/ml setelah dosis oral 500 mg. Absorpsi

sebagian besar penisilin oral (kecuali amoksisilin) terganggu oleh makanan

sehingga harus diberikan setidaknya 1-2 jam sebelum atau sesudah makan.

Absorpsi pada pemberian parenteral terjadi secara utuh dan cepat.

Pemberian secara intravena lebih dipilih daripada rute intramuskular karena

iritasi dan nyeri lokal dari injeksi intramuskular dosis besar (Deck &

Winston, 2015).

Penisilin terdistribusi secara luas dalam jaringan tubuh dan

jaringan. Konsentrasi penisilin dalam sebagian besar jaringan serupa dengan

konsentrasinya dalam serum. Penisilin cepat diekskresi oleh ginjal, hanya

sebagian kecil diekskresi melalui jalur lain. Sekitar 10% ekskresi ginjal

terjadi melalui filtrasi glomerulus dan 90% di tubulus ginjal. Ampisilin dan



33

penisilin berspektrum luas diekskresi lebih lambat daripada penisilin G dan

mempunyai waktu paruh 1 jam (Deck & Winston, 2015).

(4) Efek Samping

Penisilin umumnya dapat ditoleransi dengan baik dan tidak

memiliki efek samping. Sebagian besar efek samping yang serius

berhubungan dengan hipersensitivitas. Determinan antigenik adalah produk

degradasi penisilin, terutama asam penisiloat dan produk dari hidrolisis

yang terikat pada protein host. Ruam kulit dan demam dapat terjadi.

Keadaan yang lebih serius adalah syok anafilaksis akut, yang meskipun

jarang dapat berakibat fatal. Ketika diberikan secara oral, penisilin,

terutama yang berspektrum luas, akan megganggu flora normal usus. Hal

tersebut dapat menyebabkan gangguan gastrointestinal (Rang et al., 2012).

Tabel II.6 Antibiotika Penisilin untuk Terapi Pneumonia (McEvoy, 2011)

Antibiotika Dosis dan Klirens Kreatinin

Amoksisilin Dosis: oral 875 mg tiap 12 jam atau 500 mg tiap 8 jam.

Adjustment dosis: - ClCR 10-30: 250 atau 500mg/12jam - ClCR <10: 250 atau 500mg/24jam

Ampisilin Dosis: oral 250 mg 4 kali sehari

Dikloksasilin Dosis oral : Pada infeksi ringan/sedang 125 mg setiap 6 jam. Pada infeksi berat 250 mg setiap 6 jam



34


Oksasilin Dosis IV atau IM : Pada infeksi ringan/sedang 250-500 mg setiap 4-6 jam. Pada infeksi berat 1 g setiap 4-6 jam

Adjusment dosis : ClCR<10 perlu dilakukan adjusment dosis dan

frekuensi sesuai dengan kerusakan ginjal

2.4.1.2 Sefalosporin

Sefalosporin terbagi dalam empat generasi, berdasarkan spektrum

antibakterinya. Sefalosporin generasi pertama lebih aktif terhadap bakteri

gram positif dan generasi selanjutnya lebih sensitif terhadap bakteri gram

negatif (Deck & Winston, 2015).

(1) Klasifikasi

a. Sefalosporin Generasi Pertama

Yang termasuk dalam generasi ini adalah sefadroksil, sefazolin,

sefaleksin, sefalothin, sefapirin, dan sefradin. Obat-obat ini sangat aktif

terhadap bakteri gram positif kokus seperti pneumokokus, stafilokokus dan

streptokokus. Sefalosporin tidak aktif terhadap MRSA, Esherichia coli,

Klebsiella pneumonia, dan Proteus mirabilis sering peka, tetapi aktivitas

terhadap Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter, Serratia mercescent,

Citrobacter, dan Acinobacter lemah (Deck & Winston, 2015).

b. Sefalosporin Generasi Kedua

Yang termasuk dalam generasi ini adalah sefaklor, sefamandol,

sefonisid, sefuroksim, sefprozil, lorakarbef, dan seforanid sefamisin yang

terkait secara struktural, seperti sefosiktin, sefmetazol, dan sefotetan, yang



35

memiliki aktivitas terhadap bakteri anaerob. Generasi ini bersifat lebih aktif

terhadap bakteri gram negatif dibanding generasi pertama dan mempunyai

aktivitas terhadap bakteri anaerob. Sefuroksim dapat digunakan untuk terapi

pneumonia komunitas karena sefuroksim aktif terhadap β-laktamase yang

diproduksi oleh Klebsiella pneumonia, Haemophylus influenza, dan

Penicillin Resistant Pneumococci (Deck & Winston, 2015).

c. Sefalosporin Generasi Ketiga

Yang termasuk dalam generasi ini adalah sefoperazon, sefotaksim,

seftazidim, seftrizoksim, seftriakson, sefiksim, sefpodoksim, proksetil,

sefdinir, sefditoren pivoksil, seftibuten, dan moksalaktam. Sefalosporin

generasi ketiga mempunyai spektrum yang lebih luas terhadap bakteri gram

positif dan gram negatif dibandingkan dengan sefalosporin generasi kedua.

Beberapa dari golongan ini dapat menembus blood brain barrier.

Seftazidim dan sefoperazon merupakan golongan sefalosporin generasi

ketiga yang aktif terhadap Pseudomonas aeruginosa (Deck & Winston,

2015). Seftazidim memiliki aktivitas yang sangat baik terhadap

Pseudomonas dan bakteri gram negatif lainnya. Seftazidim lebih aktif

secara in vitro terhadap Pseudomonas daripada piperasilin. Seftriakson

memiliki aktivitas in vitro yang mirip dengan seftrizoksim dan sefotaksim

(Petri and Jr, 2011).

d. Sefalosporin Generasi Keempat

Sefepim merupakan salah satu contoh obat sefalosporin generasi

keempat. Obat ini lebih resisten terhadap hidrolisis oleh β-laktamase

kromosomal (yang diproduksi oleh enterobakter). Sefepim memiliki



36

aktivitas yang baik terhadap Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae,

Staphylococcus aureus, dan Streptococcus pneumoniae. Sefepim sangat

aktif terhadap Haemophilus dan Neisseria. Tidak seperti seftazidim,

sebagaimana sefepim memiliki aktivitas yang baik terhadap sebagian besar

strain Penicillin Resistant Streptococci, dan mungkin digunakan untuk

pengobatan infeksi Enterobacter (Deck & Winston, 2015).

(2) Mekanisme Kerja

Sefalosporin memiliki mekanisme dan aktivitas farmakologi yang

sama dengan penisilin. Sefalosporin lebih stabil terhadap enzim β-laktamase

dan memiliki spektrum antibakteri yang lebih luas, namun sefalosporin

tidak aktif terhadap enterokokus dan Listeria monocytogenes (Neal, 2012;

Deck & Winston, 2015).

(3) Efek Samping

Reaksi hipersensitivitas, sangat mirip dengan reaksi terhadap

penisilin, dan mungkin terjadicross sensitivity. Sekitar 10% dari individu

hipersensitiv terhadap penisilinakan memiliki reaksi alergi terhadap

sefalosporin. Nefrotoksisitastelah dilaporkan (terutama sefradine), seperti

drug-induced alcohol intolerance.Diare umum terjadi dandapat disebabkan

oleh C. difficile (Rang et al., 2012).



37

Tabel II.7 Antibiotika Sefalosporin untuk Terapi Pneumonia (McEvoy,

2011)


Sefotaksim Dosis: IV atau IM 1 g setiap 6-8 jam Adjustment dosis (IV):

- ClCR ≥20 : 1-2g/8jam - ClCR <20 : 0,5-1g/8jam

Sefepim Dosis: IV 1-2 g tiap 12 jam selama 10 hari Adjustment dosis:

- ClCR 30-60 : 500mg/24jam (dosis awal 500mg); 1g/24jam (dosis awal 1g); 2g/24jam (dosis awal 2g)

- ClCR 11-29 : 500mg/24jam (dosis awal 500mg); 500mg/24jam (dosis awal 1g); 1g/24jam (dosis awal 2g)

- ClCR <11 : 250mg/24jam (dosis awal 500mg); 250mg/24jam (dosis awal 1g); 500mg/24jam (dosis awal 2g)

Seftazidim Dosis: 0,5-1 g tiap 8 jam Adjustment dosis: ClCR ≤50mL/menit dosis

inisial 1 g dan dilanjutkan - ClCR 31-50 : 1g/12jam - ClCR 16-30 : 1g/24jam - ClCR 6-15: 500mg/24jam - ClCR <5: 500mg/48jam

Seftriakson Dosis: IV atau IM 1 g tiap 12 atau 24 jam



38

2.4.1.3 Golongan β-laktam lain

a. Karbapenem (misalnya, meropenem, imipenem dan

ertapenem)

Mengandung cincin β-laktam yang berfusi dan sistem cincin lima

anggota yang berbeda dengan penisilin karena tidak jenuh dan mengandung

atom karbon sebagai pengganti atom sulfur. Golongan ini mempunyai

aktivitas spektrum luas dibandingkan dengan sebagian besar antibiotika β-

laktam lainnya (Petri and Jr, 2011).

Imipenem memiliki spektrum yang luas, aktif terhadap banyak

basil gram negatif, termasuk Pseudomonas aeruginosa, bakteri gram positif

dan anaerob. Resisten terhadap sebagian besar laktamase kecuali

metalolaktamase. Imipenem diinaktivasi oleh dehidropeptidase dalam tubuli

ginjal sehingga konsentrasi dalam urin rendah. Dalam penggunaan klinik,

imipenem digunakan bersama dengan inhibitor dehidropeptidase renal,

yakni cilastatin (Petri and Jr, 2011).

Meropenem memiliki aktivitas in vitro mirip dengan imipenem,

dengan aktivitas Pseudomonas aeruginosa tahan imipenem tetapi lebih aktif

terhadap bakteri aerob gram negatif, lebih lemah terhadap bakteri gram

positif. Sangat resisten terhadap enzim β-laktamase. Penggunaan dengan

meropenem menunjukkan efek terapetik yang sebanding dengan imipenem.

Ertapenem lebih lemah daripada imipenem dan meropenem dalam

aktifitasnya melawan Pseudomonas aeruginosa dan jenis acinetobakter

(Neal, 2012; Deck & Winston, 2015).



39

Tabel II.8 Antibiotika Karbapenem untuk Terapi Pneumonia (McEvoy,

2011)


Imipenem-

Cilastatin

Dosis: IM 500 atau 750 tiap 12 jam, max 1500mg/hari

Adjusment dosis : ClCR<20 perlu dilakukan adjusment dosis dan frekuensi sesuai dengan kerusakan ginjal

Meropenem Dosis: 1 g tiap 8 jam Adjustment dosis:

- ClCR >50: 1g/8jam - ClCR 26-50: 1g/12jam - ClCR 10-25: 500mg/12jam - ClCR <10: 500mg/24jam

b. Monobaktam

Obat yang memiliki cincin β-laktam monosiklik. Golongan ini

relatif resisten terhadap enzim β-laktamase dan aktif terhadap batang gram

negatif. Tidak aktif terhadap bakteri gram positif atau anaerob. Aztreonam

adalah satu-satunya mononaktam yang tersedia di USA dan memiliki

spektrum antibakteri yang menyerupai aminoglikosida. Pasien yang alergi

terhadap penisilin tidak memberikan reaksi alergi terhadap aztreonam (Neal,

2012; Deck & Winston, 2015). Aztreonam hanya memiliki aktivitas

terhadap bakteri gram negatif, tidak mempunyai aktivitas terhadap bakteri

gram positif dan bakteri anaerob. Akan tetapi, aktivitas terhadap

Enterobacteriaceae sangat baik, seperti pada Pseudomonas aeruginosa.

Aztreonam dapat diberikan secara intramuskular atau intravena. Konsentrasi



40

puncak aztreonam pada plasma rata-rata mendekati 50 μg/mL setelah dosis

1 g intramuskular (Petri and Jr, 2011).

c. β-laktamase inhibitor (misalnya, asam klavulanat, sulbaktam

dan tazobaktam)

Golongan ini memiliki struktur yang menyerupai molekul β-laktam

tetapi mempunyai efek antibakterinya yang sangat lemah. Merupakan

inhibitor yang kuat dan bisa melindungi antibiotika golongan penisilin

terhadap inaktivasi oleh enzim β-laktamase. Kombinasi penisilin-β-

laktamase inhibitor diindikasikan untuk pengobatan empiris untuk infeksi

akibat patogen dan infeksi gabungan antara aerob dan anaerob, misalnya

pada keadaan infeksi intraabdominal (Deck & Winston, 2015).

Tabel II.9 Antibiotika β-laktamase Inhibitor untuk Terapi Pneumonia

(McEvoy, 2011)


Amoksisilin -

klavulanat

Dosis oral : 500 mg setiap 12 jam atau 250 mg setiap 8 jam. Untuk infeksi berat 875 mg setiap 12 jam atau 500 mg setiap 8 jam

Adjusment dosis : - ClCR 10-30 : 250-500 mg setiap 12 jam - ClCR<10: 250-500 mg setiap 24 jam

Ampisilin -

Sulbaktam

Dosis IV atau IM : 1.5 g (1 g ampisilindan0.5 g sulbaktam) hingga 3g (2g ampisilin dan 1g sulbaktam) diberikan secara IV setiap 6 jam

Adjusment dosis : - ClCR ≥30 : 1.5g (1 g ampisilin dan 0.5 g

sulbaktam) hingga 3g (2g ampisilin dan 1g



41

sulbaktam) setiap 6-8 jam. - ClCR 15-29 : 1.5 g (1 g ampisilin dan 0.5 g

sulbaktam) hingga 3g (2g ampisilin dan 1g sulbaktam) setiap 12-24 jam

Piperasilin -

tazobaktam

Dosis : IV 3.375g (3 g piperacillin dan 0.375 g tazobaktam) setiap 6 jam selama 7-10 hari. Nosokomial Pneumonia : IV 4.5g (4g piperasilin dan 0.5g tazobaktam) setiap 6 jam selama 7-14 hari; dapat dikombonasi dengan aminoglikosida.

Adjusment dosis : - ClCR 20-40 : 2.25 g setiap 6 jam - ClCR <20 : 2.25 g setiap 8 jam

2.4.1.4 Glikopeptida

(1) Mekanisme kerja

Glikopeptida adalah peptida nonribosomal siklik atau polisiklik

terglikosilasi yang dihasilkan oleh kelompok actinomycetes. Target

golongan ini adalah bakteri gram positif yang mekanismenya menghambat

sintesis dinding sel dengan berikatan secara kuat pada ujung D-Ala-D-Ala

pada pentapeptida peptidoglikan yang baru terbentuk. Vankomisin terikat

kuat pada D-Alanil-D-Alanin dari pentapeptida peptidoglikan. Hal ini

menghambat transglikosilase, mencegah ikatan silang sehingga

peptidoglikan menjadi lemah dan terjadi lisis. Membran sel yang rusak

meningkatkan efek antibakterinya (Deck & Winston, 2015).



42

(2) Farmakokinetika

Vankomisin kurang diabsorbsi di saluran cerna dan diberikan per

oral hanya untuk terapi enterokolitis akibat C. difficile yang disebabkan

oleh penggunaan antibiotika berlebihan. Dosis parenteral harus diberikan

secara intravena (500 mg tiap 6 jam atau 1 g tiap 12 jam). Infus intravena

selama 1 jam dalam dosis 1 g menghasilkan kadar dalam darah sebesar 15-

30 mcg/mL selama 1-2 jam. Obat ini didistribusikan secara luas dalam

tubuh. Obat ini 90% diekskresikan melalui filtrasi glomerulus. Pada

keadaan insufisiensi ginjal, dapat terjadi akumulasi vankomisin yang nyata

(Deck & Winston, 2015).

(3) Efek Samping

Termasuk demam, ruam dan flebitis lokaldi tempat penyuntikan.

Ototoksisitas dan nefrotoksisitas dapat terjadi, dan reaksi hipersensitivitas

kadang-kadang muncul (Rang et al., 2012).

Tabel II.10 Antibiotika Glikopeptida untuk Terapi Pneumonia (McEvoy,

2011)


Vankomisin Dosis IV : 500 mg setiap 6 jam atau 1 g setiap 12 jam

Adjusment dosis : - ClCR <1.5 : dosis normal setiap 12 jam - ClCR 1.5-5 : dosis normal selama 3-6 hari - ClCR >5 : dosis normal selama 10-14 hari



43

2.4.2 Menghambat Sintesis Protein Bakteri

2.4.2.1 Aminoglikosida

(1) Mekanisme Kerja

Mekanisme kerjanya adalah aminoglikosida berikatan dengan

reseptor pada subunit 30S protein ribosom bakteri. Sintesis protein ribosom

dihambat oleh aminoglikosida dihambat melalui tiga cara yaitu menganggu

kompleks inisiasi pembentukan peptida, menyebabkan kesalahan

pembacaan mRNA yang menyebabkan penggabungan asam amino yang

salah ke dalam peptida, dan menguraikan polisom menjadi monosom yang

tidak berfungsi (Deck & Winston, 2015). Aminoglikosida bersifat

bakterisida, aktif terhadap banyak bakteri gram negatif dan beberapa bakteri

gram positif (Neal, 2012).

(2) Farmakokinetika

Aminoglikosida diabsorbsi dalam jumlah yang sangat sedikit dari

saluran cerna yang utuh, hampir seluruh jumlah obat yang masuk peroral

diekskresikan ke dalam feses. Setelah suntikan intramuskular,

aminoglikosida diabsorbsi dengan baik dan mencapai kadar puncak di

dalam darah dalam waktu 30-90 menit. Aminoglikosida biasanya diberikan

secara intravena dalam infus selama 30-60 menit, setelah fase distribusi

singkat terlampaui, aminoglikosida akan mencapai kadar dalam serum yang

mendekati kadar aminoglikosida serum yang dicapai pada pemberian

intramuskular. Waktu paruh normal untuk aminoglikosida dalam serum

adalah 2-3 jam, yang meningkat 24-48 jam pada pasien dengan gangguan

ginjal cukup berat (Deck & Winston, 2015).



44

Tabel II.11 Antibiotika Aminoglikosida untuk Terapi Pneumonia (McEvoy,

2011)


Gentamisin Dosis: IM/IV 3-5 mg/kg/hari dalam dosis terbagi Adjustment dosis :

- ClCR >60: 7mg/kg/hari - ClCR 30-60: 7mg/kg/36jam

Amikasin Dosis: IV 20 mg/kg/hari Adjustment dosis:

- ClCR >60: 20 mg/kg/hari - ClCR 30-60: 20 mg/kg/36jam

2.4.2.2 Tetrasiklin

(1) Mekanisme Kerja

Mekanisme kerjanya adalah menghambat ikatan antara tRNA dan

asam amino. Bersifat bakteriostatik dan memiliki spektrum antibakteri yang

luas. Tetrasiklin berikatan secara reversibel pada subunit 30S ribosom

bakteri, mencegah ikatan aminoasil-tRNA pada lokasi reseptor di kompleks

mRNA ribosom yang mencegah penambahan asam amino ke peptida yang

sedang terbentuk. Tetrasiklin bekerja aktif terhadap banyak bakteri gram

positif, gram negatif, Chlamydia (uretritis non spesifik, trakoma,

psittakosis), rickettsia (Q-fever), mikoplasma, dan protozoa (Neal, 2012).

Doksisiklin, minosiklin, dan tigesiklin memiliki ketahanan resistensi yang

lebih baik dibanding tetrasiklin lainnya (Deck & Winston, 2015).

(2) Farmakokinetika



45

Absorpsi doksisiklin setelah pemberian peroral adalah 95-100%.

Tigesiklin oral memiliki absorpsi yang buruk maka harus diberikan melalui

rute intravena. Absorpsi tetrasiklin terganggu oleh adanya makanan (kecuali

doksisiklin dan minosiklin), produk susu, antasid, dan pH alkali (Deck &

Winston, 2015). Dosis pemberian tetrasiklin 1-2 g sehari dalam 2-4 dosis

terbagi. Durasi pengobatan biasanya 1-4 minggu (McEvoy, 2011).

(3) Efek Samping

Efek yang tidak diinginkan yang paling umum adalah gangguan

saluran pencernaan (mual, muntah, dan diare). Efek ini disebabkan oleh

iritasi lokal langsung di saluran cerna dan dapat ditangani degan

memberikan obat bersama dengan makanan. Selain itu, tetrasiklin juga

dapat merubah flora normal usus, karena golongan ini merupakan chelating

agent Ca2+ , tetrasiklin dapat terdeposit pada tulang dan gigi, menyebabkan

perubahan warna dan kadang-kadang hipoplasia pada gigi dan deformitas

tulang. Golongan ini sebaiknya tidak diberikan kepada anak-anak, wanita

hamil atau ibu menyusui (Rang et al., 2012).

Tabel II.12 Antibiotika Tetrasiklin Untuk Terapi Pneumonia (McEvoy,

2011)

Antibiotika Dosis

Tigesiklin Dosis inisial 100 mg, kemudian dilanjutkan dengan 50 mg setiap 12 jam, selama 5-14 hari

Doksisiklin Dosis oral : 100 mg setiap 12 jam pada hari pertama diikuti 100 mg setiap 12-24 jam.

Dosis IV : 200 mg pada hari pertama diikuti 100-200 mg per hari



46

2.4.2.3 Makrolida

Makrolida adalah sekelompok senyawa yang saling terkait erat dan

memiliki ciri khas adanya cincin lakton makrosiklik (biasanya mengandung

14 atau 16 atom) tempat melekatnya gula deoksi (Deck & Winston, 2015).

Bisa digunakan sebagai alternatif untuk penderita yang sensitif terhadap

penisilin, terutama infeksi yang disebabkan oleh streptokokus, stafilokokus,

pneumokokus, dan klostridia (Neal, 2012). Obat prototipe golongan ini,

eritromisin, yang tersusun dari 2 gugus gula yang melekat pada cincin

lakton 14-atom. Klaritromisin dan azitromisin adalah turunan semisintesis

eritromisin (Deck & Winston, 2015).

Klaritromisin diturunkan dari eritromisin melalui penambahan satu

gugus metil dan memiliki stabilitas asam serta absorpsi oral lebih baik

daripada eritromisin. Mekanisme kerjanya sama dengan eritromisin, yakni

inhibitoris atau bakterisidal. Inhibisi sintesis protein terjadi melalui ikatan

dengan RNA ribosom 50S, yang mencegah reaksi translokasi aminoasil dan

pembentukan kompleks inisiasi. Klaritromisin dan eritromisin hampir

identik dalam hal aktivitas. Streptokokus dan stafilokokus yang resisten

terhadap eritromisin juga resisten terhadap klaritromisin (Deck & Winston,

2015).

Azitromisin merupakan senyawa cincin makrolida lakton 15-atom,

turunan dari eritromisin melalui penambahan nitrogen termetilasi ke dalam

cincin lakton. Spektrum aktivitas dan penggunaan klinisnya hampir identik

dengan klaritromisin. Azitromisin efektif terhadap M. avium kompleks dan



47

T. gondii. Azitromisin sangat aktif terhadap klamidia (Deck & Winston,

2015).

Tabel II.13 Antibiotika Makrolida untuk Terapi Pneumonia (McEvoy,

2011)

Antibiotika Dosis

Klaritromisin Dosis: - Tablet atau suspensi oral 250 mg tiap 12 jam

selama 7 hari untuk H. influenza atau 7-14 hari untuk S. pneumoniae, C. pneumoniae atau M. pneumonia

- Tablet extended-release 1 g 1 kali sehari selama 7 hari

Azitromisin Dosis: - Tablet atau suspensi oral 500 mg dosis

tunggal dalam hari pertama, diikuti 250 mg tiap hari untuk hari ke-2 sampai ke-5

- Suspensi oral lepas lambat 2 g dosis tunggal - IV kemudian oral: inisiasi dengan IV 500

mg sekali sehari untuk ≥ 2 hari, kemudian sulih terapi oral 500 mg sekali sehari sampai lengkap 7-10 hari terapi.

2.4.2.4 Oksazolidinon

Linezolid adalah anggota oksazolidinon, suatu golongan antibakteri

sintesis baru. Obat ini aktif terhadap organisme gram positif termasuk

stafilokokus, streptokokus, enterokokus, kokus anaerob gram positif dan

batang gram positif. Obat ini merupakan agen bakteriostatik, kecuali pada



48

streptokokus akan bersifat bakterisidal. Linezolid menghambat sintesis

protein dengan mencegah pembentukan kompleks ribosom yang mengawali

sintesis protein. Lokasi ikatannya yang unik yaitu pada RNA ribosomal 23S

pada subunit 50S, menyebabkan tidak memiliki resistensi silang dengan

obat golongan lainnya (Deck & Winston, 2015).

Bioavailabilitas linezolid setelah pemberian peroral adalah 100%

dan waktu paruhnya 4-6 jam. Obat ini dapat menjadi pilihan untuk terapi

infeksi yang disebabkan oleh bakteri gram positif yang resisten terhadap

banyak obat. Dosis oral linezolid yakni 400 mg setiap 12 jam selama 10-14

hari (McEvoy, 2011). Efek samping yang tidak diinginkan termasuk

trombositopenia, diare, mual, dan pusing (Rang et al., 2012).

2.4.3 Menghambat Sintesis RNA Bakteri

2.4.3.1 Sulfonamida

(1) Mekanisme Kerja

Mekanisme kerjanya dengan menghambat sintesis asam folat

bakteri secara reversibel. Beberapa jenis bakteri membutuhkan asam para-

amino benzoat (p-amino benzoic acid/PABA) dari luar untuk membentuk

asam dihidrofolat, suatu bahan esensial dalam sintesis asam nukleat.

Sulfonamida memiliki struktur analog dengan PABA yang secara

kompetitif menghambat enzim dihidropteorat sintetase dan mencegah

produksi asam folat yang digunakan dalam sintesis DNA bakteri.

Sulfonamida menghambat bakteri gram positif dan negatif, nokardia,



49

Chlamydia trachomatis dan beberapa jenis protozoa (Neal, 2012; Deck &

Winston, 2015).

(2) Farmakokinetika

Kebanyakan sulfonamida diberikan secara oral (kecuali sulfalazin)

dan diserap dengan baik dan terdistribusi secara luas ditubuh. Obat dapat

masuk ke dalam inflammatory exudates dan menembus plasenta dan sawar

darah otak. Golongan ini dimetabolisme terutama di hati dan produk

utamanya adalah turunan asetat yang tidak memiliki aktivitas antibakteri

(Rang et al., 2012).

Kombinasi sulfonamida dengan penghambat dihidro folat

reduktase (trimetoprim) menghasilkan aktivitas yang sinergik karena

menghambat sekuensial dari asam folat. Sulfonamida jarang digunakan

sebagai terapi tunggal, biasanya dalam kombinasi tetap dengan trimetroprim

(sulfametoksazol-trimetroprim) yang dapat diberikan secara intravena. Obat

ini aktif terhadap S.aureus dan MRSA (Deck & Winston, 2015).

(4) Efek Samping

Efek samping serius yang memerlukan terapi adalah hepatitis,

reaksi hipersensitivitas (ruam termasuk Sindrom Stevens-Johnson dan

necrolysis toksik epidermal , demam, reaksi anafilaktik, depresi sumsum

tulang dan gagal ginjal akut. Efek samping moderat termasuk mual, muntah,

sakit kepala dan depresi mental (Rang et al., 2012).



50

Tabel II.14 Antibiotika Sulfonamida Untuk Terapi Pneumonia (McEvoy,

2011)


Sulfametoksazol -

Trimetoprim

Fixed dose combination : 800 mg sulfametoksazol dan 160 mg trimetoprim

Adjusment dosis ClCR 15 – 30 : 50% dari dosis normal

2.4.3.2 Fluorokuinolon

(1) Mekanisme Kerja

Mekanisme kerjanya dengan menghambat enzim DNA girase. Hal

ini akan mencegah proses relaksasi DNA supercoil positif yang diperlukan

dalam proses replikasi dan transkripsi pada keadaan normal. DNA bakteri

berbentuk double strands panjang yang tidak mungkin muat dalam sel

bakteri, untuk itu dibentuk menjadi supercoil (gulungan). Fluoroinolon

berpenetrasi cukup baik ke dalam jaringan dan sel (Neal, 2012; Deck &

Winston, 2015). DNA girase merupakan target utama fluorokuinolon untuk

sebagian besar bakteri gram negatif (seperti E.coli) (Petri and Jr, 2011).

(2) Farmakokinetika

Pada pemberian oral, fluorokuinolon diserap dengan baik

(bioavailabilitasnya 80-95%) dan terdistribusi secara luas dalam cairan

tubuh dan jaringan. Waktu paruhnya dalam serum berkisar dari 3-10 jam.

Waktu paruh golongan ini relatif lama memungkinkan diberikan dalam

dosis sekali sehari. Penyerapan oralnya diganggu oleh kation divalen,

termasuk kation yang terkandung dalam antasida (Deck & Winston, 2015).



51

(3) Efek samping

Efek samping yang terkadang timbul akibat pemberian

fluorokuinolon seperti siprofloksasin dan levofloksasin antara lain

gangguan saluran cerna (mual, muntah, diare, nyeri perut), pusing, gelisah,

insomnia, rash (Rang et al., 2012).

Tabel II.15 Antibiotika Fluorokuinolon untuk Terapi Pneumonia (McEvoy,

2011)


Siprofloksasin Infeksi ringan hingga sedang - Dosis oral : 500 mg setiap 12 jam selama 7-

14 hari - Dosis IV : 400 mg setiap 12 jam selama 7-14

hari Infeksi berat

- Dosis oral : 750 mg setiap 12 jam selama 7-14 hari

- Dosis IV : 400 mg setiap 8 jam selama 7-14 hari

Infeksi ringan, sedang, aau Pneumonia nosokomial Dosis IV : 400 mg setiap 8 jam selama 10-14 hari

Adjusment dosis : - ClCR 30-50 : 250-500 mg setiap 12 jam - ClCR 30-50 (dengan infeksi berat) : 750 mg

setiap 12 jam - ClCR 5-29 : 250-500 mg setiap 18 jam - ClCR 5-29 (dengan infeksi berat): 750 mg

setiap 18 jam



52


Levofloksasin Dosis: oral atau IV - 500 mg tiap 24 jam selama 7-14 hari - 750 mg tiap 24 jam selama 5 hari untuk S.

pneumonia, H. influenza, C. pneumonia, atau M. pneumonia

Adjustment dosis: - ClCR ≥50: 750mg/24 jam - ClCR 20-49: 750mg/48jam - ClCR < 20: 750 mg satu kali, kemudian

500mg/48jam Moksifloksasin Dosis: oral atau IV 400 mg 1 kali sehari selama 7-

14 hari

2.4.3.3 Nitroimidazol

Termasuk dalam golongan ini adalah metronidazol. Golongan ini

mempunyai spektrum yang luas dan aktif terhadap bakteri anaerob dan

beberapa jenis protozoa. Mekanisme kerjanya obat ini berdifusi ke dalam

mikroorganisme dimana gugus nitro mengalami reduksi. Selama proses

reduksi ini intermediet rekatif kimia terbentuk yang akan menghambat

sintesis DNA atau merusak DNA (Neal, 2012). Setelah pemberian oral,

metronidazol akan diabsorbsi dengan baik dan mencapai konsentrasi puncak

plasma pada 1-2 jam setelah pemberian. Efek samping yang sering terjadi

adalah mual, diare, stomatitis, dan neuropati perifer dalam penggunaan

jangka panjang (Deck & Winston, 2015). Dosis pemberian IV sebesar 7.5

mg/kgBB setiap 6 jam (McEvoy, 2011).



53

2.4.4 Kejadian Resistensi Antibiotika

Dalam penggunaan antibiotika ada kemungkinan terjadi resistensi

suatu mikroba terhadap antibiotika. Resistensi merupakan suatu keadaan

atau sifat tidak terganggunya kehidupan sel mikroba oleh anti mikroba atau

antibiotika. Dalam studi di beberapa negara di dunia, tingkat resistensi

antibiotika secara konsisten yang tertinggi adalah di Asia. The Asian

Network for Surveillance of Resistant Pathogens (ANSORP) baru-baru

ini melakukan studi mengenai resistensi antibiotika terhadap Streptococcus

pneumoniae. Selain itu, sebuah penelitian terbaru di Malaysia, pada tahun

2011 memperkirakan tingkat resistensi penisilin menunjukkan tingkat yang

tinggi sebesar 31,78%. Di Singapura, dilaporkan tingkat tertinggi resistensi

antibiotika eritromisin sebesar 52,9% dan sefuroxim sebesar 28,6% (Ivan et

al., 2013).

Dari hasil penelitian yang dilakukan oleh Karl pada tahun 2003

sampai 2008 di Amerika bahwa dari 1300 pasien HCAP yang diteliti, 118

pasien mengalami resistensi CAP. Bakteri yang mengalami resistensi

antara lain MRSA (Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus) sebanyak

49,2%, Pseudomonas aeruginosa sebanyak 29,5%, Enterobacteriaceae

sebanyak 11,4%, bakteri gram negatif non enterik sebanyak 8,3%,

Streptococcus pneumoniae sebanyak 1,5%. Adanya resistensi antibiotika

merupakan salah satu penyebab terjadinya kegagalan terapi pada penyakit

infeksi seperti pada pneumonia (Karl et al., 2012).



54

2.5 Drug Utilization Study (DUS)

Drug Utilization Study (DUS) didefinisikan oleh World Health

Organization (WHO) sebagai studi pemasaran, distribusi, peresepan dan

penggunaan obat dalam masyarakat yang dititikberatkan di bidang

kesehatan, sosial, dan ekomoni (Lee et al., 2013). Tujuannya adalah untuk

mengetahui dan memfasilitasi penggunaan obat yang baik dan benar oleh

masyarakat (WHO, 2003).

Bagian yang perlu perhatian khusus dari DUS terletak pada faktor-

faktor yang berpengaruh dan terlibat dalam peresepan, peracikan,

pemberian, dan penggunaan obat. Sedangkan DUS secara umum bertujuan

untuk mengidentifikasi dan menganalisis masalah yang meliputi

kepentingan, penyebab, dan konsekuensinya, menetapkan keputusan dalam

memecahkan masalah dan memperkirakan dampak dari tindakan yang

dilakukan.

2.5.1 Tipe DUS

a. Kualitatif

Studi kualitatif digunakan untuk menilai kelayakan pemanfaatan

obat, biasanya dengan menghubungkan data resep untuk alasan peresepan

obat. Kriteria yang telah ditentukan eksplisit diciptakan terhadap aspek-

aspek kualitas, kebutuhan medis, dan kesesuaian resep obat. Kriteria

penggunaan obat mungkin didasarkan pada parameter seperti indikasi

penggunaan, dosis harian, dan lama terapi (Lee et al., 2013).



55

b. Kuantitatif

Studi kuantitatif digunakan untuk memperkirakan penggunaan obat

berdasarkan usia, jenis kelamin, kelas sosial, jenis penyakit dan

karakteristik yang lain, serta dapat juga digunakan untuk mengkalkulasi

reaksi efek samping obat; untuk memonitor penggunaan obat dengan

kategori terapi yang spesifik dimana masalah-masalah utama bisa

diantisipasi; untuk memonitor efek dari aktivitas obat, sebagai marker untuk

perkiraan kasar dari prevalensi penyakit; untuk merencanakan pemasukan,

produksi, dan distribusi obat serta memperkirakan untuk belanja obat (Lee

et al., 2013).

Dengan mempelajari pola penggunaan pada pasien, dapat

diidentifikasi suatu Drug Related Problems (DRP) yang berhubungan

dengan penggunaan obat oleh pasien.

2.6 Drug Related Problems (DRP)

Drug Related Problems merupakan kejadian yang tidak diinginkan

yang terjadi pada penggunaan obat oleh pasien. Berdasarkan penyebabnya,

DRP dikategorikan menjadi tujuh kategori, yaitu (Cipolle et al., 2007) :

a. Pasien membutuhkan obat baru atau tambahan obat

b. Pasien mendapatkan obat yang tidak dibutuhkan

c. Pasien mendapatkan obat yang salah

d. Pasien mendapatkan obat yang benar dengan dosis yang terlalu kecil

e. Pasien mendapatkan reaksi samping dari obat yang digunakan



56

f. Pasien mendapat obat yang benar dengan dosis yang terlalu besar

g. Pasien tidak patuh dalam penggunaan obat

Dalam mempelajari pola penggunaan obat juga dapat diidentifikasi

terjadinya interaksi obat. Penggunaan obat secara kombinasi akan

meningkatkan risiko terjadinya interaksi obat. Interaksi obat mungkin dapat

meningkatkan absorbsi, distribusi, atau ekskresi salah satu obat oleh obat

lain atau kombinasi kerja dari kedua obat.



57

BAB III

KERANGKA KONSEPTUAL DAN OPERASIONAL

3.1 Kerangka Konseptual

Pneumonia merupakan keadaan infeksi jaringan paru (alveoli)

bersifat akut yang diakibatkan oleh inflamasi pada parenkim paru dan

pemadatan eksudat pada jaringan paru. Terjadi karena adanya infeksi

bakteri, virus atau jamur tetapi paling banyak terjadi infeksi pada bakteri.

Infeksi terjadi karena mekanisme pertahanan paru mengalami kerusakan

atau penurunan kekebalan tubuh. Ketika mekanisme pertahanan dari paru

turun dengan dibarengi masuknya organisme-organisme penyebab

pneumonia seperti Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,

Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Mycobacterium

tuberculosis.

Pengobatan pada penderita pneumonia biasanya diberikan terapi

antibiotika yang efektif terhadap organisme tertentu. Antibiotika yang

digunakan harus tepat sasaran dan rasional untuk menghindari resistensi

bakteri. Resistensi bakteri dapat menjadi ancaman pelayanan kesehatan

yang diberikan, karena dapat menyebabkan kegagalan dalam pengelolaan

penderita penyakit infeksi. Pemilihan antibiotika sangat bergantung pada

identifikasi bakteri penyebab pneumonia, ada atau tidaknya faktor

modifikasi dan resistensi.

Untuk pasien pneumonia nosokomial tanpa faktor risiko MDR,

seperti Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, MSSA, dan

antibiotika sensitif basil gram negatif enterik digunakan β-laktam dengan

anti β-laktamase atau sefalosporin generasi tiga nonpseudomonal atau

kuinolon respirasi.



58

Untuk pasien pneumonia nosokomial dengan faktor risiko MDR,

seperti Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter sp

digunakan sefalosporin antipseudomonal atau karbapenem antipseudomonal

atau β-laktam dengan fluorokuinolon antipseudomonal dan aminoglikosida,

untuk MRSA digunakan vankomisin.

Untuk pasien pneumonia komunitas rawat inap non-ICU,

digunakan fluorokuinolon respirasi atau β-laktam dengan makrolida,

ertapenem untuk pasien tertentu, dengan doksisiklin adalah alternatif untuk

makrolida. Fluorokuinolon biasanya digunakan untuk pasien yang alergi

terhadap penisilin.

Perubahan peta medan kuman dan resistensi dapat mempengaruhi

regimentasi antibiotika empiris pada pasien pneumonia. Pemberian berbagai

terapi mengarah pada perlunya peran farmasis dalam perencanaan

penyediaan obat dan pemahaman yang tepat tentang cara penggunaannya.

Oleh karena itu, perlu dilakukan studi penggunaan obat (Drug Utilization

Study) pada pasien pneumonia dengan tujuan untuk melihat profil terapi.

Adanya penggunaan obat lain juga harus diperhatikan tentang Drug Related

Problems yang terjadi.



59

3.2 Bagan Kerangka Konseptual

Gambar 3.2 Bagan Kerangka Konseptual

Perubahan peta medan kuman Resistensi

Drug Utilization Study (DUS)

Drug Related Problems (DRP)

Pneumonia Mekanisme pertahanan

alveolus menurun

Inflamasi akut parenkim paru dan pemadatan eksudat

pada alveolus

Etiologi

Streptococcus

pneumoniae

Haemophilus influenzae

Staphylococcus aureus

Klebsiella pneumoniae

Manajemen terapi

Antibiotika Obat lain

Pertimbangan data klinik, laboratorium, dan faktor modifikasi

CAP IRNA non ICU

CAP IRNA dengan ICU

Sefalosporin G3 + makrolida atau β-laktam/penghambat β-laktamase + makrolida atau fluorokuinolon

Sefalosporin G3 /penghambat β-laktamase + fluorokuinolon/ makrolida

HAP tidak ada faktor risiko MDR

HAP ada faktor risiko MDR

β-laktam/ Sefalosporin G3 nonpseudomonal/ Kuinolon respirasi

Antibiotika anti pseudomonal /β-laktam dan aminoglikosida, MRSA vankomisin

Streptococcus

pneumoniae,Haemophilus

influenzae, MSSA, basil gram negatif

Pseudomonas

aeruginosa, Klebsiella

pneumoniae, Acinetobacter sp

Haemophilus

influenzae,

Staphylococcus aureus, basil gram negatif

Streptococcus

pneumoniae,

Chlamidophila

pneumoniae



60

3.3 Bagan Kerangka Operasional

Gambar 3.3 Bagan Kerangka Operasional

Kriteria inklusi : pasien rawat inap dengan diagnosis

pneumonia baik CAP dan HAP usia ≥ 18 tahun, dengan atau

tanpa komplikasi dan komorbid

Data pasien, klinik, laboratorium dan

mikrobiologi

Terapi antibiotika

Jenis, dosis, rute pemberian, interval

pemberian, interaksi obat

Pengumpulan dan pemindahan data ke lembar pengumpulan data

Rekapitulasi data

Analisis data

Pasien dengan diagnosis pneumonia

Kriteria eksklusi : pasien dengan diagnosis

pneumonia rawat inap < 3 hari seperti pasien rujukan

dan pulang paksa



61

BAB IV

METODE PENELITIAN

4.1 Rancangan Penelitian

Jenis penelitian yang dilakukan adalah penelitian observasional

deskriptif prospektif dan retrospektif karena peneliti tidak memberikan

perlakuan atau intervensi tertentu kepada subyek penelitian dan

pengumpulan data dilakukan dari peristiwa yang sedang terjadi maupun

yang sudah terjadi serta dianalisis secara deskriptif untuk mendeskripsi

secara sistematis, faktual dan akurat terhadap suatu populasi tertentu.

4.2 Populasi dan Sampel

4.2.1 Populasi

Populasi penelitian adalah seluruh pasien di Rumah Sakit

Universitas Airlangga dengan diagnosis pneumonia.

4.2.2 Sampel

Sampel penelitian adalah pasien dengan diagnosis akhir

pneumonia yang menjalani rawat inap di Rumah Sakit Universitas

Airlangga yang memenuhi kriteria inklusi.

4.3 Kriteria Inklusi Dan Eksklusi

4.3.1 Kriteria Data Inklusi

Pasien rawat inap di Rumah Sakit Universitas Airlangga Surabaya

dengan diagnosis pneumonia baik CAP dan HAP usia ≥ 18 tahun, dengan

atau tanpa komplikasi dan komorbid.



62

4.3.2 Kriteria Data Eksklusi

Pasien dengan diagnosis pneumonia rawat inap < 3 hari (seperti

pulang paksa dan dirujuk ke rumah sakit lain) dan pneumonia pada

penderita yang terinfeksi HIV di Rumah Sakit Universitas Airlangga

Surabaya.

4.4 Definisi Operasional

Rekam Medik adalah catatan mengenai hal ihwal pasien semenjak

datang di rumah sakit (masuk rumah sakit), mendapatkan

perawatan dan pengobatan sampai pasien dipulangkan.

Pasien Penumonia adalah pasien pneumonia (CAP dan HAP) usia

≥ 18 tahun, yang dirawat di ruang Rawat Inap dan yang sudah

KRS selama periode 1 Januari 2015 – 30 Juni 2016 dengan atau

tanpa komplikasi dan komorbid.

Antibiotika adalah semua jenis antibiotika yang diterima oleh

pasien pneumonia (CAP dan HAP) berdasarkan golongannya

untuk mengobati infeksi bakteri.

Dosis antibiotika adalah jumlah antibiotika yang diberikan pada

satu kali pemberian.

Lama penggunaan antibiotika adalah lama penggunaan antibiotika

pada pasien yang menjalani rawat inap di rumah sakit.

Data klinis adalah data yang berhubungan dengan gejala klinis

yang ditunjukkan pasien pneumonia selama dirawat yang meliputi

tekanan darah, suhu tubuh, denyut nadi dan frekuensi pernafasan.

Data laboratorium adalah data hasil analisis pemeriksaan

laboratorium pasien pneumonia selama di rumah sakit yang



63

berhubungan dengan adanya infeksi bakteri pneumonia meliputi

leukosit, LED.

Data mikrobiologi adalah data pemeriksaan sputum/dahak, darah,

urine, dan pus dari pasien.

Drug Related Problems adalah semua permasalahan yang terkait

obat baik yang terjadi dalam terapi pasien pneumonia meliputi

kesesuaian dosis, interaksi antar antibiotika atau dengan obat lain,

efek samping dan lain-lain selama pasien di rawat di rumah sakit.

Efek samping adalah suatu kejadian yang tidak diinginkan pasien

akibat dari penggunaan terapi antibiotika yang diketahui dari

kondisi pasien pneumonia berupa timbulnya gejala dan disertai

perburukan data klinis dan data laboratorium.

Outcome terapi adalah hasil dari terapi yang diinginkan berupa

pasien pneumonia sembuh total atau menuju ke arah perbaikan

dilihat dari data klinis dan data penunjang meliputi data lab dan

data radiologis.

4.5 Bahan Penelitian

Rekam medik pasien rawat inap di Rumah Sakit Universitas

Airlangga dengan diagnosis pneumonia.

4.6 Metode Pengambilan Sampel

Metode pengambilan sampel penelitian menggunakan metode time

limited sampling. Jumlah sampel tergantung pada rentang waktu yang telah

ditentukan.



64

4.7 Instrumen Penelitian

Instrumen penelitian adalah lembar pengumpul data untuk masing-

masing sampel.

4.8 Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian ini dilakukan di : Ruang rawat inap dan Rekam

Medik di Rumah Sakit Universitas

Airlangga Surabaya

Penelitian dilakukan pada : 10 April 2016 – 30 Juni 2016

4.9 Prosedur Pengumpulan Data

Semua data dari rekam medik kesehatan yang memuat identitas

pasien, riwayat penyakit pasien, data klinik, data laboratorium, diagnosis

dan terapi obat yang diterima pasien (macam dan kombinasi obat, dosis,

rute pemakaian, interval pemberian, frekuensi, efek samping dan lama

penggunaan) dipindahkan ke dalam lembar pengumpulan data kemudian

direkapitulasi ke tabel induk. Setelah direkapitulasi, dilakukan pengolahan

dan analisis data.

4.10 Analisis Data

a. Mendeskripsikan pola penggunaan antibiotika terhadap pasien

pneumonia yang disajikan dalam bentuk tabel, diagram, dan

uraian.

b. Mengkaji jenis, rute pemakaian, dosis, aturan pakai, lama

penggunaan obat dan distribusi kasus pneumonia di rumah sakit.

c. Mengidentifikasi adanya Drug Related Problems (DRP) yang

terjadi, diantaranya dalam hal kesesuaian dosis antibiotika dan

kemungkinan adanya interaksi obat.



65

BAB V

HASIL PENELITIAN

5.1 Demografi Pasien

Data dari hasil penelitian diperolah pasien pneumonia yang

menjalani perawatan di ruang rawat inap Rumah Sakit Universitas

Airlangga yang sesuai dengan kriteria inklusi selama periode 1 Januari 2015

– 30 Juni 2016 sebanyak 73 pasien terdiri dari 68 pasien pneumonia

komunitas dan 5 pasien pneumonia nosokomial. Distribusi pasien

pneumonia baik pneumonia komunitas (CAP) dan pneumonia nosokomial

(HAP) berdasarkan jenis kelamin dan usia dapat dilihat pada gambar 5.1

dan 5.2.

Tabel V.1 Penggolongan Pneumonia Berdasarkan Klinis dan Epidemiologis

Penggolongan Pneumonia Jumlah Pasien

Pneumonia Komunitas 68

Pneumonia Nosokomial 5

Jumlah 73

Gambar 5.1 Distribusi Pasien Pneumonia Berdasarkan Jenis Kelamin

53%

47%

Pneumonia Komunitas

Laki-laki

Perempuan

40%

60%

Pneumonia Nosokomial

Laki-laki

Perempuan



66

Gambar 5.2 Distribusi Pasien Pneumonia Berdasarkan Usia

5.2 Gejala Pneumonia

Gejala yang dialami oleh pasien pneumonia antara lain sesak,

batuk, demam, perubahan karakteristik sputum, dan nyeri dada. Gejala

pneumonia yang muncul berdasarkan data hasil penelitian dapat dilihat pada

gambar 5.3.

0.00%

50.00%

100.00%

30-39 40-49 50-59 ≥60

Jum

lah

Pasi

en

Usia

Pneumonia Komunitas

1,5% 4,4% 20,6%

73,5%

0%

20%

40%

60%

30-39 40-49 50-59 ≥60

Jum

lah

Pasi

en

Usia


20% 20% 20%

40%



67

Gambar 5.3 Gejala pada Pasien Pneumonia

5.3 Faktor Modifikasi

Faktor modifikasi adalah kondisi yang dapat meningkatkan risiko

infeksi dengan mikroorganisme patogen tertentu/spesifik. Tidak semua

pasien pneumonia komunitas mempunyai faktor modifikasi. Faktor

modifikasi pasien pneumonia komunitas dapat dilihat pada Tabel V.2.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

Sesak nafas Batuk Demam Dahak

Frek

uens

i

Gejala

Pneumonia Komunitas

*Satu pasien bisa lebih dari satu gejala

40%

30,5%

19% 10,5%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

Sesak nafas Batuk Demam Dahak

Frek

uens

i

Gejala


*Satu pasien bisa lebih dari satu gejala

43%

29%

14% 14%



68

Tabel V.2 Faktor Modifikasi Pasien Pneumonia

Pneumonia Komunitas (CAP)

Faktor Modifikasi Frekuensi Persentase (%)

Usia > 65 tahun 34 50

Sepsis 19 28

Penyakit jantung dan paru 52 76

Penyakit metabolik (DM, penyakit hati, dan ginjal) 31 46

Pneumonia Nosokomial (HAP)

Faktor Modifikasi Frekuensi Persentase (%)

Usia > 65 tahun 2 40

Sepsis 2 40

Penyakit jantung dan paru 5 100

Penyakit metabolik (DM, penyakit hati, dan ginjal) 4 80

*Satu pasien bisa menderita lebih dari satu faktor modifikasi

5.4 Lama Perawatan

Lama perawatan pasien pneumonia di ruang rawat inap Rumah

Sakit Universitas Airlangga dapat dilihat dari data rekam medik. Sebagian

besar pasien pneumonia untuk Pneumonia Komunitas (CAP) dirawat

selama <7 hari (53%), sedangkan untuk Pneumonia Nosokomial (HAP)

dirawat selama 7-14 hari (100%). Lama perawatan pasien pneumonia dapat

dilihat pada gambar 5.4.



69

Gambar 5.4 Lama Perawatan Pasien Pneumonia

5.5 Penyakit Penyerta

Berdasarkan diagnosis yang ditetapkan, dapat diketahui ada

tidaknya penyakit penyerta pada pasien pneumonia. Penyakit penyerta

terbanyak yang diderita pasien pneumonia komunitas (CAP) dan pneumonia

nosokomial (HAP) adalah TB paru. Penyakit penyerta pada pasien

pneumonia dapat dilihat pada Tabel V.3 dan V.4.

Tabel V.3 Penyakit Penyerta Pada Pasien Pneumonia Komunitas

Penyakit Penyerta Frekuensi Persentase (%)

TB Paru 20 29

Diabetes Melitus 18 26

Sepsis 17 25

PPOK ekserbasi akut 16 24

Efusi Pleura 6 9

DCFC 6 9

DMND 6 9

Anemia 5 7

Hipertensi 4 6

1,5% 0%

20% 40% 60%

Lama Perawatan

Jum

lah

Pas

ien

Pneumonia Komunitas

53% 44%

1,5%

100%

0%

50%

100%

150%

< 7 hari 7-14 hari

Jum

lah

Pa

sie

n

Lama Perawatan


0%



70


HHD 4 6

HipoK 4 6

Asma ekserbasi akut 3 4

PJK OMI anteroseptal 3 4

Stroke Infark Trombotik 3 4

Asma Bronchiale 2 3

Infeksi Saluran Kemih 2 3

Edema paru 2 3

Syok septik 2 3

HipoNa 2 3

Asidosis Metabolik 2 3

Vomiting 2 3

Ensefalopathy 1 2

Gagal nafas 1 2

HipoAlb 1 2

*Satu pasien bisa menderita lebih dari satu penyakit penyerta

Tabel V.4 Penyakit Penyerta Pada Pasien Pneumonia Nosokomial Penyakit Penyerta Frekuensi Persentase (%)

TB Paru 4 80

Diabetes Melitus 3 60

Sepsis 2 40

Hipertensi 2 40

DCFC 1 20

DMND 1 20

Efusi pleura 1 20

Asidosis Metabolik 1 20

Infeksi Saluran Kemih 1 20

HipoK 1 20



71


PJK OMI anteroseptal 1 20

*Satu pasien bisa menderita lebih dari satu penyakit penyerta

5.6 Pemeriksaan Mikrobiologi

Pemeriksaan mikrobiologi tidak dilakukan pada semua pasien

pneumonia. Berdasarkan hasil penelitian dari 73 pasien, sebanyak 10 pasien

pneumonia komunitas melakukan pemeriksaan kultur dengan 3 pasien

memberikan hasil adanya pertumbuhan mikroorganisme. Pada pasien

pneumonia nosokomial hanya 1 pasien yang melakukan pemeriksaan kultur

yang dapat dilihat pada Tabel V.5.

Tabel V.5 Hasil Kultur Dahak Pasien Pneumonia


Hasil Kultur Jumlah Pasien Persentase (%)

Tidak ada pertumbuhan kuman aerob 7 11

Streptococcus viridians 1 2

Pseudomonas aeruginosa 1 2

Staphylococcus koagulase negatif 1 2


Hasil Kultur Jumlah Pasien Persentase (%)

Tidak ada pertumbuhan aerob 1 20

Berdasarkan hasil kultur 3 pasien pneumonia komunitas yang

menunjukkan adanya pertumbuhan mikroorganisme, dapat diketahui

antibiotika yang sensitif, intermediate, atau resisten terhadap

mikroorganisme tersebut dapat dilihat pada Tabel V.6.



72

Tabel V.6 Kepekaan Antibiotika

Bakteri Sensitif Intermediate Resisten Σ Pasien

Streptococcus

viridans

Klindamisin, linezolid,

vankomisin, kloramfenikol

Trimetoprim – Sulfametoksazol,

eritromisin

Penisilin, oksasilin, gentamisin,

levofloksasin, siprofloksasin

1

Pseudomonas

aeruginosa

Piperasilin-tazobaktam,

seftazidim, amikasin, gentamisin, doripenem, meropenem, imipenem,


Aztreonam

ampisilin, amoksisilin-klavulanat,

trimetoprim-sulfametoksazol,

kloramfenikol

1

Staphylococcus

koagulase

negatif

Linezolid, kloramfenikol,

tetrasiklin, penisilin, eritromisin, gentamisin,

Trimetoprim – Sulfametoksazol

-

Oksasilin, klindamisin,


1

5.7 Penggunaan Antibiotika

Antibiotika yang diterima oleh pasien pneumonia bervariasi baik

tunggal maupun kombinasi. Penggunaan antibiotika tunggal atau kombinasi

tergantung pada kondisi pasien. Dosis antibiotika yang digunakan juga

harus diperhatikan agar dapat memberikan efek yang maksimal. Jenis

antibiotika yang digunakan dan penggunaan antibiotika tunggal atau

kombinasi dapat dilihat pada Tabel V.7 dan V.8. Penggunaan dosis

antibiotika dapat dilihat pada Tabel V.9 dan V.10.



73

Tabel V.7 Jenis Antibiotika Pasien Pneumonia


Antibiotika Frekuensi Persentase (%)

Sefalosporin

Seftriakson 44 65

Seftazidim 19 28

Sefiksim 6 9

Fluorokuinolon Levofloksasin 44 65

Siprofloksasin 1 2

Karbapenem Meropenem 6 9

Makrolida Azitromisin 3 4

Aminoglikosida Gentamisin 1 2

Linkomisin Klindamisin 1 2


Antibiotika Frekuensi Persentase (%)

Sefalosporin Seftriakson 3 60

Seftazidim 2 40

Fluorokuinolon Levofloksasin 3 60

Keterangan: - Satu pasien dapat menerima lebih dari satu macam antibiotika

(tunggal/kombinasi) - Persentase dihitung berdasarkan jumlah pasien yang mendapatkan antibotika

tersebut dengan jumlah total CAP 68 pasien dan HAP 5 pasien



74

Tabel V.8 Penggunaan Antibiotika Tunggal dan Kombinasi Pasien

Pneumonia


Jenis Antibiotika Frekuensi Persentase (%)

Tunggal

Seftriakson 32 47

Levofloksasin 17 25

Seftazidim 6 9

Meropenem 4 6

Sefiksim 3 4

Siprofloksasin 1 2

Kombinasi dua antibiotika

Seftazidim + Levofloksasin 12 18

Seftriakson + Levofloksasin 10 15

Sefiksim + Levofloksasin 3 4

Seftriakson + Azitromisin 2 3

Levofloksasin + Meropenem 1 2

Levofloksain + Azitromisin 1 2

Seftazidim + Klindamisin 1 2

Gentamisin + Meropenem 1 2


Jenis Antibiotika Frekuensi Persentase (%)

Tunggal

Seftriakson 2 40

Seftazidim 1 20

Levofloksasin 1 20

Kombinasi dua antibiotika

Seftriakson + Levofloksasin 1 20

Seftazidim + Levofloksasin 1 20

Keterangan: - Satu pasien dapat menerima lebih dari satu macam antibiotika

(tunggal/kombinasi)



75

- Persentase dihitung berdasarkan jumlah pasien yang mendapatkan antibotika tersebut dengan jumlah total CAP 68 pasien dan HAP 5 pasien

Tabel V.9 Dosis Antibiotika pada Pasien Pneumonia Komunitas

Antibiotika Frekuensi dan Dosis Rute Dosis Pustaka* Σ

Pasien (%) Ket.

Seftriakson 2x1 g iv

1 g tiap 12 atau 24 jam, maks 4g/hari (iv/im)

38 56 sesuai

2x2 g iv 1 2

Levofloksasin

1x750 mg iv 500 mg tiap 24 jam

(po/iv) 750 mg tiap 24 jam

(po/iv)

30 44

sesuai 1x500 mg iv 12 18

1x500 mg po 6 9

Seftazidim 3x1 g iv 0,5-1 g tiap 8 jam

(iv/im) 2 g tiap 8 jam (iv)

18 26 sesuai

Sefiksim 2x100 mg po 200-400 mg/hari (po) 6 9 sesuai

Meropenem 3x1 g iv

0,5-1 g tiap 8 jam (iv)

6 9 sesuai

Azitromisin 1x500 mg po 1x500 mg/ hari selama 3 hari (po) 3 4 sesuai

Klindamisin 4x300 mg po 150 – 300 mg setiap 6 jam (po) 1 2 sesuai

Gentamisin 1x160 mg iv 5-7 mg /kgBB/ hari (iv) Maks. 240-360 mg/hari 1 2 sesuai

Siprofloksasin 2x400 mg iv 400 mg setiap 12 jam (iv) 1 2 sesuai



76

Tabel V.10 Dosis Antibiotika pada Pasien Pneumonia Nosokomial

Antibiotika Frekuensi dan Dosis Rute Dosis Pustaka* Σ

Pasien (%) Ket.

Seftriakson 2x1 g iv 1 g tiap 12 atau 24 jam, maks 4 g/hari (iv/im) 2 40 sesuai

Levofloksasin 1x750 mg iv 500 mg tiap 24jam

(po/iv) 750 mg tiap 24jam

(po/iv)

1 20 sesuai

1x500 mg iv 1 20

Seftazidim 3x1 g iv 0,5-1 g tiap 8 jam

(iv/im) 2 g tiap 8 jam (iv)

2 40 sesuai

* pustaka: McEvoy, gerald k., 2011. ahfs drug information essentials: point-of-care drug

information for health care professionals. bethesda: american society of health-system pharmacists inc.

Tabel V.11 Dosis Antibiotika Pasien Pneumonia dengan Gangguan Ginjal

No. Pasien Antibiotika Frekuensi

dan Dosis Rute Klirens Kreatinin Dosis Pustaka* Ket.

2 Levofloksasin 750 mg setiap 2 hari sekali iv 31,86 ClCR 20-49:

750mg/48jam sesuai


750mg/48jam sesuai


750mg/48jam sesuai


750mg/48jam sesuai

* Pustaka: McEvoy, Gerald K., 2011. AHFS Drug Information Essentials: Point-of-Care

Drug Information for Health Care Professionals. Bethesda: American Society of Health-System Pharmacists Inc.



77

5.8 Profil Outcome Terapi

Profil outcome terapi pasien pneumonia dapat dilihat dari

perubahan parameter infeksi dan gejala klinis pasien setelah mendapatkan

terapi antibiotika. Profil outcome terapi dapat dilihat pada Tabel V.12 dan

V.13.

Tabel V.12 Profil Outcome Terapi pada Pasien Pneumonia Komunitas

Parameter Infeksi dan Gejala Klinik Pasien Nilai Jumlah

Pasien

Sebelum Terapi Antibiotika

Setelah Terapi Antibiotika

Nilai rata - rata Nilai rata - rata

Leukosit (103/µL) Normal

Diatas normal

4,0 -12,0

> 12

17 23

8,41 18,75

7,58 15,70

Suhu (°C) Dibawah normal

Normal Diatas normal

< 36,0

36,0-38,0 > 38,0

9 28 3

35,58 37,83 38,85

34,61 36,52 38,10

Nadi (kali/menit) Normal

Diatas normal

60 - 90

>90

16 24

79

105,81

76,21

102,33

Laju pernapasan (kali/menit)


12 - 20 > 20

13 27

19,94 24,83

18,22 23,15

Keterangan: - Data outcome terapi didapat dari pasien yang memiliki dua data parameter

infeksi/gejala klinik yaitu saat sebelum dan setelah terapi antibiotika - Jumlah pasien yang sebelum dan sesudah mendapatkan terapi antibotika

dengan jumlah total CAP 40 pasien



78

Tabel V.13 Profil Outcome Terapi pada Pasien Pneumonia Nosokomial

Parameter Infeksi dan Gejala Klinik Pasien Nilai Jumlah

Pasien

Sebelum Terapi Antibiotika

Setelah Terapi Antibiotika

Nilai rata - rata Nilai rata - rata

Leukosit (103/µL) Normal

Diatas normal

4,0 - 12,0

> 12,0

3 2

9,98 17,38

8,54 14,76

Suhu (°C) Dibawah normal


< 36,0

36,0-38,0 > 38,0

1 4 -

35,7 37 -

34,9 36 -

Nadi (kali/menit) Normal

Diatas normal

60 - 90

>90

3 2

85,7 111,5

78,7 104,5

Laju pernapasan (kali/menit)


12 - 20 > 20

2 3

19 24

18 21,7

Keterangan: - Data outcome terapi didapat dari pasien yang memiliki dua data parameter

infeksi/gejala klinik yaitu saat sebelum dan setelah terapi antibiotika - Jumlah pasien yang sebelum dan sesudah mendapatkan terapi antibotika

dengan jumlah total HAP 5 pasien

5.9 Identifikasi Drug Related Problems (DRP)

Terapi yang diterima oleh pasien pneumonia kemungkinan dapat

menimbulkan Drug Related Problem seperti interaksi antibiotika antara obat,

dan obat dengan makanan. Kemungkinan interaksi, mekanisme terjadinya

interaksi, efek yang timbul, mula terjadinya, tingkat keparahan dan

dokumentasi dapat dilihat pada Tabel V.14.



79

Tabel V.14 DRP pada Pasien Pneumonia

* Pustaka: Stockley, I. H., and Sweetman, S. C., 2008. Stockley’s Drug Interactions 8th Edition. London. Royal Pharmaceutical Society of Great Britain.

Kategori DRP

No pasien

Antibiotika Problem Cara Mengatasi

DRP potensial

Terapi yang tidak efekfif (Ineffective

drug)

63 Levofloksasin

Penggunaan levofloksasin tidak

sesuai hasil kultur dan sensitivitas (resisten)

Penggantian antibiotika

disesuaikan dengan hasil kultur dan uji

sensitivitasnya untuk menghindari

resistensi

DRP potensial Efek obat yang tidak diinginkan (Adverse

Drug

Reaction)

63 Gentamisin

Efek samping gentamisin

menyebabkan nefrotoksisitas

Memantau kadar kreatinin serum

setelah pemberian gentamisin sebagai

indikator untuk melihat ada tidaknya efek akut pada ginjal

Kategori DRP

No pasien

Antibiotika Mekanisme Interaksi Cara Mengatasi

DRP potensial Interaksi

obat (Drug

Interaction)

63 Gentamisin

dengan furosemid

Furosemid meningkatkan induksi

kerusakan ginjal aminoglikosida dengan

menurunkan klirens kreatinin dari gentamisin sehingga mempotensiasi

efek peningkatan gentamisin serum dalam

darah

Memantau kadar kreatinin serum

setelah pemberian gentamisin sebagai

indikator untuk melihat ada tidaknya efek akut pada ginjal



80

BAB VI

PEMBAHASAN

Penelitian tentang penggunaan antibiotika pada pasien pneumonia

bertujuan untuk mengetahui profil antibiotika yang diterima oleh pasien

pneumonia. Penelitian ini dilakukan secara prospektif dan retrospektif pada

pasien dengan diagnosis pneumonia yang dirawat di ruang rawat inap

Rumah Sakit Universitas Airlangga. Pada pasien pneumonia yang masuk

rumah sakit (MRS) selama periode 1 Januari 2015 - 30 Juni 2016,

didapatkan sampel sebanyak 73 pasien yang memenuhi kriteria inklusi yang

terdiri dari 68 pasien pneumonia komunitas dan 5 pasien pneumonia

nosokomial.

Berdasarkan hasil penelitian (gambar 5.1), diperoleh data

demografi pasien dengan distribusi jenis kelamin pasien pneumonia baik

pneumonia komunitas (CAP) untuk laki-laki sebanyak 36 pasien (53%) dan

perempuan sebanyak 32 pasien (47%), sedangkan pneumonia nosokomial

(HAP) untuk laki-laki sebanyak 2 pasien (40%) dan perempuan sebanyak 3

pasien (60%). Pasien pneumonia komunitas lebih banyak terjadi pada laki-

laki karena laki-laki lebih cenderung sering merokok daripada perempuan

(Baik et al., 2000). Sedangkan distribusi berdasarkan usia (gambar 5.2),

diketahui pasien dengan usia ≥ 60 tahun menunjukkan jumlah terbesar pada

pneumonia, untuk pneumonia komunitas sebanyak 50 pasien (73,5%),

sedangkan untuk pneumonia nosokomial sebanyak 2 pasien (40%).

Berdasarkan Permenkes 2014, batasan usia lanjut di Indonesia adalah lebih

dari 60 tahun. Pada usia lanjut terjadi penurunan fungsi organ tubuh dan

respons imun seiring dengan proses penuaan sehingga lebih mudah terkena

infeksi (High, 2015).



81

Gejala yang sering muncul pada pasien pneumonia adalah sesak

nafas baik pneumonia komunitas sebanyak 42 pasien (40%) dan pneumonia

nosokomial sebanyak 3 pasien (43%). Adanya peradangan alveolar dan

edema menghasilkan area ventilasi rendah dan perfusi normal. Untuk

mempertahankan ventilasi yang cukup, maka pasien harus meningkatkan

respiratory rate (Conroy et al., 2009). Gejala lainnya yang muncul (gambar

5.3) antara lain batuk pada CAP (30,5%) dan HAP (29%). Demam pada

CAP (19%) dan HAP (14%). Dahak pada CAP (10,5%) dan HAP (14%).

Mekanisme batuk yang terjadi pada pneumonia dimulai dari iritasi dari

ujung saraf di laring dan trakea dari post nasal drip.

Pelepasan mediator pro inflamasi di lokasi replikasi bakteri. Paparan dari

ujung saraf sekunder untuk kerusakan epitel saluran napas. Hal tersebut

meningkatkan efek neuropeptida seperti substansi P sekunder menurun di

endopeptidase netral pada permukaan sel epitel. Deformasi reseptor iritan

oleh akumulasi sekresi dan debris menyebabkan saluran napas mengalami

hiperresponsif dan bronkospasme (Boushey and Pek, 2003). Faktor

modifikasi dapat meningkatkan risiko infeksi tetapi tidak semua pasien

pneumonia mempunyai faktor modifikasi. Berdasarkan hasil penelitian,

penyakit jantung dan paru merupakan faktor modifikasi terbanyak pada

pneumonia komunitas (76%) maupun pneumonia nosokomial (100%). Hal

ini disebabkan pada penyakit paru seperti TB dapat menimbulkan

komplikasi yaitu pneumonia, karena selain disebabkan oleh bakteri

Mycobacterium tuberculosis pasien juga diduga terinfeksi bakteri enterik

Gram negatif (PDPI, 2014).

Lama perawatan pasien pneumonia beragam karena bersifat

individual berdasarkan respons pengobatan dan komorbid (PDPI, 2014).

Sebagian besar pasien pneumonia komunitas dirawat selama <7 hari dengan



82

jumlah 36 pasien (53%), sisanya 7-14 hari sebanyak 30 pasien (44%), 1

pasien dirawat selama 15-21 hari (1,5%), dan 1 pasien lainnya (1,5%)

dirawat selama >21 hari. Sedangkan untuk pneumonia nosokomial semua

pasien dirawat selama 7-14 hari (100%) (gambar 5.4). Berdasarkan PDPI

2014, lama pengobatan 7-10 hari pada pasien yang menunjukkan respons

dalam 72 jam pertama. Namun, menurut hasil penelitian sebagian basar

pneumonia komunitas dirawat selama <7 hari, lebih cepat memberikan

respons perbaikan kondisi. Biasanya pasien pneumonia yang dirawat 14 hari

sudah menunjukkan perbaikan kondisi. Untuk pasien yang dirawat > 14 hari,

ada beberapa faktor yang menyebabkan pasien tersebut harus dirawat lebih

lama seperti adanya sepsis berat, MODS, usia lanjut (> 65 tahun), dan efusi

pleura.

Penyakit penyerta pada pasien pneumonia baik pneumonia

komunitas maupun pneumonia nosokomial beragam. Berdasarkan data hasil

penelitian diperoleh, penyakit penyerta terbanyak adalah TB paru pada CAP

sebanyak 20 pasien (29%) dan HAP sebanyak 4 pasien (80%). Indonesia

berada pada ranking kelima negara dengan beban TB tertinggi di dunia.

Estimasi prevalensi TB semua kasus adalah sebesar 660.000 dan estimasi

insidensi berjumlah 430.000 kasus baru per tahun. Jumlah kematian akibat

TB diperkirakan 61.000 kematian per tahunnya (WHO, 2010). TB paru

disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis ditansmisikan dari penderita

ke orang sehat melalui batuk atau bersin. Salah satu gejala dari TB paru

adalah penurunan berat badan dan keringat malam. Terapi yang digunakan

untuk mengobati TB paru adalah OAT (Peloquin, 2008). Penyakit penyerta

yang dialami pasien lainnya dapat dilihat pada tabel V.3 dan V.4.

Terapi antibiotika empiris segera diberikan setelah diagnosis

ditegakkan dan diperlukan juga pemeriksaan mikrobiologi dengan



83

pewarnaan dan kultur dengan spesiemen dahak. Namun, tidak semua pasien

pneumonia dilakukan pemeriksaan mikrobiologi. Hal tersebut dapat

disebabkan karena sebagian besar pasien mengikuti jaminan kesehatan

seperti BPJS yang tidak bisa mengcover semua biaya sehingga hanya

dilakukan terapi empiris dan pemeriksaan mikrobiologi hanya dilakukan

pada beberapa pasien dengan kondisi yang tidak menunjukkan perbaikan

klinis.

Kultur bakteri dilakukan untuk mengetahui etiologi penyebab

pneumonia. Sebanyak 73 pasien pneumonia, hanya sebagian kecil pasien

melakukan pemeriksaan mikrobiologi. Berdasarkan data penelitian hasil

kultur 10 pasien pneumonia komunitas, sebanyak 7 pasien menunjukkan

hasil tidak ada pertumbuhan kuman aerob, sedangkan untuk pneumonia

nosokomial, hanya 1 pasien dengan hasil tidak ada pertumbuhan kuman

aerob. Dari hasil kultur pneumonia komunitas, 3 pasien menunjukkan

adanya pertumbuhan mikroorganisme. Mikroorganisme yang menginfeksi

dari masing-masing pasien adalah Pseudomonas aeruginosa,

Staphylococcus koagulase negatif, dan Streptococcus viridans (tabel V.5).

Data dari beberapa rumah sakit di Indonesia tahun 2012 menunjukkan

bahwa penyebab terbanyak pneumonia komunitas di ruang rawat inap dari

bahan sputum adalah kuman Gram negatif seperti Klebsiella pneumoniae,

Acinetobacter baumanii, Pseudomonas aeruginosa sedangkan gram positif

seperti Streptococcus pneumoniae, Streptococcus viridans, Staphylococcus

aureus ditemukan dalam jumlah sedikit (PDPI, 2014). Hal ini akan

mempengaruhi regimen terapi antibiotika yang diberikan. Berdasarkan hasil

kultur tersebut, dapat diketahui antibiotika apa saja yang masih sensitif,

intermediate, atau resisten yang akan menjadi pertimbangan pemilihan

antibiotika (tabel V.6). Terapi antibiotika secara empiris harus didasarkan



84

pada tata surveilans bakteri patogen penyebab infeksi di rumah sakit

setempat (Depkes, 2011).

Berdasarkan parameter farmakokinetika, antibiotika dibagi menjadi

dua kelompok. Kelompok yang pertama adalah time dependent bactericidal

action. Antibiotika yang termasuk kelompok ini adalah β-laktam (penisilin,

sefalosporin, karbapenem, dan monobaktam), linkosamid, makrolid,

oksazolidinon, vankomisin dan tigesiklin. Peningkatan konsentrasi

antibiotika tidak akan meningkatkan efek bakterisidal. Namun, untuk

menghambat pertumbuhan bakteri konsentrasi antibiotika harus tetap berada

diatas MIC dan durasi paparan antibiotika harus maksimal. Kelompok yang

kedua adalah concentration dependent bactericidal action. Antibiotika yang

termasuk kelompok ini adalah aminoglikosida dan florokuinolon. Efek

bakterisidal pada kelompok ini bergantung pada konsentrasi. Konsentrasi

puncak dalam serum (Cmax) akan menimbulkan efek bakterisidal yang

maksimum. Apabila konsentrasi menurun, maka aktivitas bakterisidal akan

menurun (Levison and Levison, 2009; Depkes, 2011).

Antibiotika yang diterima pasien beragam sesuai dengan kondisi

pasien baik dalam penggunaan tunggal maupun kombinasi. Satu pasien

dapat menerima lebih dari satu macam antibiotika. Pada tabel V.7 jenis

antibiotika yang paling banyak digunakan pada pneumonia adalah

seftriakson (golongan sefalosporin generasi 3) dan levofloksasin (golongan

fluorokuinolon), pada pneumonia komunitas dengan jumlah 44 pasien (65%)

dan pneumonia nosokomial dengan jumlah 3 pasien (60%).

Seftriakson menjadi antibiotika terbanyak yang digunakan baik

pada pneumonia komunitas dan pneumonia nosokomial. Mekanisme kerja

seftriakson adalah menghambat sintesis dinding sel bakteri dengan

mengikat satu atau lebih penicillin-binding proteins (PBPs) yang



85

menghambat langkah akhir transpeptidase dari sintesis peptidoglikan pada

dinding sel bakteri, kemudian menghambat dinding sel bakteri (Rang et al.,

2012). Seftriakson merupakan antibiotika berspektrum luas yang efektif

terhadap sebagian besar bakteri aerob, baik gram positi atau gram negatif,

dan memiliki aktivitas terhadap sebagian bakteri anaerob gram negatif,

lebih aktif terhadap enterobacteriaceae, termasuk strain yang memproduksi

β-laktamase (Depkes, 2011). Bentuk sediaan seftriakson adalah injeksi

kering 1 g direkonstitusi dengan larutan 10 ml NaCl 0,9%. Seftriakson

diberikan melalui infus intermiten dalam 100 ml NaCl 0,9 % selama 15

sampai 30 menit (Gray et al., 2011).

Selain itu, levofloksasin juga menjadi antibiotika terbanyak yang

digunakan baik pada pneumonia komunitas dan pneumonia nosokomial.

Mekanisme kerja levofloksasin adalah menghambat DNA-girase pada

organisme yang rentan sehingga menghambat relaksasi DNA superkoil dan

meningkatkan kerusakan untai DNA (Rang et al., 2012). Levofloksasin

lebih poten secara farmakodinamik dibandingkan dengan siprofloksasin

(Lister and Sanders, 1999). Bioavailabilitas levofloksasin 99%. Konsentrasi

plasma maksimum dan minimum levofloksasin berturut-turut 6,4 μg/ml dan

0,6 μg/ml. Levofloksasin terikat pada protein serum kira-kira 24-38%.

Didistribusikan secara cepat dan luas ke dalam jaringan dan cairan tubuh,

termasuk kulit, dan paru (McEvoy, 2011). Levofloksasin juga mempunyai

penetrasi yang baik ke dalam jaringan paru. Kadar levofloksasin di dalam

jaringan paru pada umumnya 2 sampai 5 kali lebih tinggi dibandingkan

dengan kadar dalam plasma. Levofloksasin dimetabolisme dalam jumlah

kecil dan sebagian besar diekskresi melalui urin dalam bentuk utuh dan

sisanya melalui feses. Rata-rata waktu paruh eliminasi plasma setelah

pemberian levofloksasin adalah 6-8 jam (Fish and Chow, 2005). Bentuk



86

sediaan levofloksasin adalah 5 mg/mL dalam 100 mL botol infus. Berikan

infus intravena selama 30 menit untuk 250 mg atau 60 menit untuk 500 mg

(Gray et al., 2011).

Antibiotika kedua yang sering digunakan adalah seftazidim.

Mekanisme kerja seftazidim sama dengan seftriakson. Seftazidim dipilih

karena karena aktif terhadap Pseudomonas aeruginosa dan tidak diberikan

pada pasien yang mengalami penurunan fungsi ginjal (Depkes, 2014; Deck

& Winston, 2015). Seftazidim tidak diserap baik di saluran pencernaan

sehingga harus diberikan secara parenteral. Terikat pada protein serum kira-

kira 5-24%. Seftazidim tidak dimetabolisme dalam tubuh dan 80-90% dari

dosis dieliminasi dalam urin dalam waktu 24 jam. Rata-rata waktu paruh

eliminasi setelah pemberian seftazidim adalah 1,4-2 jam (Norrby et al.,

1999; McEvoy, 2011). Bentuk sediaan seftazidim adalah injeksi kering 1 g

direkonstitusi dengan larutan 10 ml NaCl 0,9 %. Larutan injeksi seftazidim

disuntikkan perlahan-lahan selama 3-5 menit dan infus intermiten dalam

100 ml NaCl 0,9 % selama 15 sampai 30 menit (Gray et al., 2011).

Antibiotika ketiga yang sering digunakan adalah meropenem dan

sefiksim masing-masing sebanyak 6 pasien (9%) (tabel V.7). Mekanisme

kerja meropenem sama seperti seftazidim. Meropenem dipertimbangkan

sebagai antibiotika alternatif, tidak digunakan sebagai terapi lini pertama

untuk pneumonia komunitas. Meropenem digunakan jika penyebab

pneumonia komunitas adalah Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, atau

bakteri Gram negatif lainnya dan bakteri anaerob (Mandell et al., 2007).

Pada penelitian ini, sebagian besar meropenem diberikan pada pasien

pneumonia komunitas sebagai pengganti antibiotika yang diberikan

sebelumnya karena kondisi pasien yang belum menunjukkan tanda-tanda

perbaikan klinis. Sedangkan untuk sefiksim (golongan sefalosporin generasi



87

3) memiliki aktivitas yang besar terhadap bakteri Gram negatif (Deck &

Winston, 2015). Sefiksim biasanya diberikan pada pasien pneumonia

komunitas sebagai sulih terapi. Perubahan antibiotika intravena ke oral

harus memperhatikan ketersediaan antibiotika oral yang efektifitasnya

mampu mengimbangi efektifitas antibiotika intravena yang digunakan

(PDPI, 2014).

Antibiotika tunggal yang paling banyak digunakan pada

pneumonia komunitas dan pneumonia nosokomial adalah seftriakson (tabel

V.8). Dipilih karena termasuk golongan antibiotika dengan spektrum luas.

Seftriakson tidak diserap baik di saluran pencernaan sehingga harus

diberikan secara parenteral. Tingkat protein yang mengikat tergantung

konsentrasi. Sebanyak 93-96% terikat pada protein plasma <70 mcg/ ml,

84-87% pada 300 mcg/ml, dan ≤ 58% pada 600 mcg/ml. Seftriakson

dimetabolisme sebagian kecil di usus setelah eliminasi empedu. Orang

dewasa dengan fungsi ginjal dan hati yang normal dengan distribusi paruh

0,12-0,7 jam dan paruh eliminasi 5,4-10,9 jam (McEvoy, 2011).

Kombinasi antibiotika yang paling sering digunakan pada

pneumonia komunitas dan pneumonia nosokomial adalah kombinasi

seftazidim + levofloksasin (tabel V.8). Berdasarkan pedoman pneumonia

komunitas, kombinasi sefalosporin + fluorokuinolon diberikan jika dicurigai

penyebabnya Pseudomonas aeruginosa. Kombinasi seftazidim dan

levofloksasin memberikan efek sinergis terhadap Pseudomonas aeruginosa

(Deck & Winston, 2015). Kombinasi seftriakson + azitromisin pada pasien

no.4 dan 51 dan levofloksain + azitromisin pada pasien no.18 diberikan

karena dicurigai pasien terinfeksi bakteri atipikal. Azitromisin diindikasikan

untuk pneumonia yang disebabkan oleh bakteri atipikal dengan manifestasi

khusus yakni pasien mengalami pusing dan badan terasa linu. Bakteri



88

atipikal yang sering dijumpai adalah Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia

pneumoniae, Legionella spp (PDPI, 2014). adanya Kombinasi seftazidim

dengan klindamisin diberikan pada pasien no. 23 karena hasil kultur

menunjukkan dari semua antibiotika yang diuji sensitifitasnya, klindamisin

menunjukkan sensitifitas terhadap bakteri Streptococcus viridans. Sama

seperti kombinasi gentamisin dengan meropenem, merupakan hasil kultur

yang menunjukkan dari semua antibiotika yang diuji sensitifitasnya,

gentamisin memberikan hasil sensitifitas terhadap bakteri Staphylococcus

koagulase negatif.

Kombinasi antibiotika diberikan pada pasien dengan kondisi

pneumonia berat atau adanya faktor modifikasi. Penggunaan kombinasi

antibiotika ditujukan untuk meningkatkan aktivitas antibiotika pada infeksi

spesifik (efek sinergis) dan memperlambat atau mengurangi risiko

timbulnya bakteri resisten (Depkes, 2011). Pada pasien pneumonia

nosokomial, penggunaan antibiotika secara tunggal dan kombinasi. Untuk

pasien no. 53, 60, 66 diberikan antibiotika tunggal karena pasien terinfeksi

bakteri pada onset dini (< 5 hari) dan diduga tanpa faktor risiko MDR.

Sedangkan, pasien no. 32 dan 68 diberikan kombinasi antibiotika karena

pasien terinfeksi bakteri pada onset lanjut (> 5 hari) dan diduga terdapat

faktor risiko MDR (ATS, 2005; Blackford et al., 2015).

Dosis antibiotika yang digunakan pada pasien pneumonia telah

sesuai dengan pustaka (tabel V.9 dan V.10). Sebagian besar dosis

seftriakson yang diberikan pada pasien adalah 1 g diberikan setiap 12 jam

(CAP= 56% dan HAP= 40%). Pada pasien no. 51 diberikan dengan dosis 2

g diberikan setiap 12 jam. Dosis ini sesuai karena dosis maksimal yang

diperbolehkan adalah 4g/hari (McEvoy, 2011). Dosis levofloksasin yang

diberikan kepada pasien sebagian besar adalah 750 mg diberikan setiap 24



89

jam (CAP= 44% dan HAP= 20%). Regimen levofloksasin dosis tinggi (750

mg), memperbesar aktivitas antibakterial yang bergantung pada konsentrasi,

menurunkan potensi resistensi, dan meningkatkan kepatuhan pasien

(Noreddin and Elkhatib, 2010). Seperti pada pasien no. 2, 14, 27, 57

dilakukan penyesuaian dosis levofloksasin yang diberikan 750 mg setiap 2

hari (tabel V.11). Hal tersebut dikarenakan pasien mengalami gangguan

ginjal yaitu kadar kreatinin meningkat sehingga antibiotika levofloksasin

berada dalam tubuh lebih lama, menyebabkan kemungkinan terjadinya

nefrotoksik (Simmons and Hopkins, 2009).

Dosis seftazidim yang diterima oleh sebagian besar pasien adalah 1

g diberikan setiap 8 jam (CAP= 26%, HAP= 40%). Dosis ini sesuai karena

dosis maksimal yang diperbolehkan adalah 6g/hari (McEvoy, 2011).

Seftazidim dan antibiotika yang termasuk dalam golongan β-laktam bersifat

time dependent. Lamanya antibiotika berada dalam darah dalam kadar

diatas konsentrasi hambat minimum (KHM) sangat penting untuk

memperkirakan outcome klinik atau kesembuhan (Depkes, 2011). Dosis

antibiotika lain yang diterima pasien pneumonia komunitas adalah sefiksim

100 mg diberikan setiap 12 jam (9%), meropenem 1 g diberikan setiap 8

jam (9%), dosis tersebut sesuai dengan pustaka (BNF, 2014). Azitromisin

500 mg diberikan setiap 24 jam (4%), siprofloksasin 400 mg diberikan

setiap 12 jam (2%). Dosis diatas sudah sesuai pustaka (McEvoy, 2011).

Lama penggunaan azitromisin selama 3 hari sudah sesuai dengan pustaka

(McEvoy, 2011). Untuk dosis antibiotika yang merupakan penggantian

setelah hasil kultur keluar adalah klindamisin 300 mg diberikan setiap 6 jam

dan gentamisin 160 mg diberikan setiap 24 jam, dosis tersebut juga sudah

sesuai. Begitu pula dengan pneumonia nosokomial, dosis antibiotika

seftriakson, seftazidim dan levofloksasin yang digunakan juga sesuai



90

pustaka (McEvoy, 2011). Antibiotika seftriakson, seftazidim, levofloksasin,

siprofloksasin, meropenem, dan gentamisin diberikan secara intravena

karena pertimbangan kondisi infeksi pneumonia yang berat sehingga pasien

harus diobati sesegera mungkin setelah didiagnosis (BTS, 2009).

Monitoring terapi antibiotika pasien pneumonia, diharapkan terjadi

perbaikan kondisi yang dilihat dari parameter infeksi meliputi data klinik

seperti penurunan suhu tubuh, respiratory rate (RR), dan denyut nadi.

Selain itu, perbaikan kondisi juga dapat dilihat dari data laboratorium

seperti penurunan leukosit. Berdasarkan hasil penelitian (Tabel V.12 dan

V.13) pasien yang mengalami leukositosis sebanyak 40 pasien. Rata - rata

leukosit pasien pneumonia komunitas saat sebelum terapi antibiotika adalah

18,75(103/µl) dan setelah terapi antibiotika adalah 15,70(103/µl). Sedangkan,

pada pasien pneumonia nosokomial, rata - rata leukosit pasien saat sebelum

terapi antibiotika adalah 17,38(103/µl) dan setelah terapi antibiotika adalah

14,76(103/µl). Hal tersebut menunjukkan bahwa rata - rata pasien

mengalami penurunan leukosit meskipun tidak mencapai nilai normal. Hal

tersebut disebabkan pasien mengalami penyakit penyerta atau komplikasi

selain pneumonia. Untuk parameter lainnya juga mengalami penurunan.

Dapat disimpulkan bahwa setelah mendapatkan terapi antibiotika, pasien

pneumonia mengalami penurunan reaksi inflamasi pada tubuh, yang

ditunjukkan dengan penurunan nilai parameter infeksi (kondisi klinis

membaik).

Pasien pneumonia tidak hanya mendapatkan terapi antibiotika saja,

tetapi juga mendapatkan terapi obat lain yang disesuaikan dengan kondisi

pasien. Dari keseluruhan obat yang diterima pasien, dapat diidentifikasi

DRP yang terjadi. Dalam pemilihan antibiotika sebagai terapi, ada beberapa

pasien mendapatkan antibiotika yang tidak sesuai (Ineffective drug) dan



91

efek samping dari antibiotika yang digunakan. Pasien no. 63 berpotensi

mengalami DRP efek samping dari gentamisin. Efek samping dari

gentamisin antara lain menyebabkan ototoksisitas (gangguan pendengaran),

dan nefrotoksisitas (gangguan ginjal). Cara untuk mengatasinya dengan

memantau kadar kreatinin serum setelah pemberian gentamisin sebagai

indikator untuk melihat ada tidaknya efek akut pada ginjal (Stockley and

Sweetman, 2008). Untuk pasien no. 63 juga berpotensi mengalami DRP

terapi antibiotika yang tidak efektif (Ineffective drug). Penggunaan

antibiotika levofloksasin tidak tepat karena berdasarkan hasil kultur yang

keluar, levofloksasin merupakan antibiotika yang resisten terhadap pasien

tersebut, namun tetap diberikan. Akibatnya antibiotika tersebut mengalami

resistensi berulang, sekaligus berpotensi menimbulkan efek samping dan

reaksi alergi. Selain itu, pasien no.63 juga berpotensi mengalami DRP

interaksi antibiotika dengan obat lain yakni gentamisin dengan furosemid,

namun interaksinya tidak terlalu signifikan. Mekanisme interaksinya

furosemid meningkatkan induksi kerusakan ginjal aminoglikosida dengan

menurunkan klirens kreatinin dari gentamisin sehingga mempotensiasi efek

peningkatan gentamisin serum dalam darah (Stockley and Sweetman, 2008).

Cara mengatasinya dengan memantau kadar kreatinin serum setelah

pemberian gentamisin sebagai indikator untuk melihat ada tidaknya efek

akut pada ginjal (tabel V.14).



92

BAB VII

KESIMPULAN DAN SARAN

7.1 Kesimpulan

Berdasarkan hasil penelitian dari 73 pasien pneumonia terdiri dari

68 pasien pneumonia komunitas dan 5 pasien pneumonia nosokomial yang

dirawat di ruang Rawat Inap Rumah Sakit Universitas Airlangga (1 Januari

2015 – 30 Juni 2016) dapat disimpulkan:

1. Antibiotika empiris yang diberikan pada pasien pneumonia komunitas

adalah seftriakson (47%), levofloksasin (25%), seftazidim +

levofloksasin (18%), seftriakson + levofloksasin (15%), seftazidim

(9%), meropenem (6%), sefiksim + levofloksasin (4%), sefiksim (4%),

seftriakson + azitromisin (3%). Pemberian antibiotika sebagian besar

dengan rute intravena.

2. Antibiotika empiris yang diberikan pada pasien pneumonia

nosokomial adalah seftriakson (40%), seftazidim (20%),

levofloksasin (20%), seftriakson + levofloksasin (20%), seftazidim +

levofloksasin (20%). Pemberian antibiotika sebagian besar dengan

rute intravena.

3. Dosis dan frekuensi penggunaan antibiotika yang paling banyak

digunakan adalah seftriakson 2x1 g pada CAP (56%) dan HAP (40%),

levofloksasin 1x750 mg pada CAP (44%) dan HAP (20%), seftazidim

3x1 g pada CAP (26%) dan HAP (40%). Dosis dan frekuensi

penggunaan antibiotika pada pasien pneumonia telah sesuai dengan

pustaka.

4. DRP (Drug Related Problem) yang potensial terjadi adalah kesalahan

pemberian antibiotika (Ineffective drug) levofloksasin yang ternyata



93

resisten, adanya efek samping dari gentamisin (nefrotoksisitas) dan

interaksi obat antara gentamisin dan furosemid.

7.2 Saran

1. Perlu dilakukan monitoring terhadap ketepatan penggunaan

antibiotika terhadap pasien pneumonia, karena penggunaan

antibiotika yang tidak tepat dapat meningkatkan risiko terjadinya

resistensi.

2. Pemeriksaaan mikrobiologi dan uji sensitivitas perlu dilakukan

pada pasien pneumonia yang tidak menunjukkan perbaikan kondisi

klinis.

3. Mengingat kompleksnya terapi antibiotika serta obat lain yang

diterima penderita pneumonia dan risiko terjadinya DRP (Drug

Related Problems), diperlukan peran aktif farmasis dalam

melakukan pelayanan farmasi klinis sebagai bagian dari tim

kesehatan.



94

DAFTAR PUSTAKA

Alsagaff H., Mukty A., 2009. Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru. Surabaya :

Airlangga University Press. Hal. 122-135. American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America. 2001.

Guidelines for the Management of Adults with Community-acquired Pneumonia. US: Am J Respir Crit Care Med Vol 163. p. 1730–1754.

American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America. 2005.

Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. US: Am J Respir Crit Care Med Vol 171. p. 388–416.

Anwar, A. Dharmayanti, I., 2014. Pneumonia pada Anak Balita di Indonesia.

Kesmas, Jurnal Kesehatan Masyarakat Nasional Vol. 8, No. 8, Mei. Hal. 359-365.

Baik, I., Curhan, G.C., Rimm, E.B., Bendich, A., Willet, W.C., and Fawzi,

W.W., 2000. A Prospective Study of Age and Lifestyle Factors inRelation to Community-Acquired Pneumonia in US Men and Women. Arc Intern Med. Vol 160, p. 3082-3088.

Blackford, Martha G., Glover, Mark L., and Reed, Michael D., 2015.

Respiratory Tract Infections Lower, In : DiPiro, Joseph T., Wells, B. G., Schwinghammer, Terry L., DiPiro, Cecily V. (Eds.). Pharmacotherapy Handbook 9th Edition. New York: McGraw-Hill. p. 410-417.

Boushey, H. A., and Pek, W. Y., 2003. Cough in Lower Airway Infections,

In : Chung, K. F., Widdicombe, J. G., and Boushey, H. A. Cough: Causes, Mechanisms and Therapy. UK. Blackwell Publishing Ltd. p. 83-86.



95

BTS. 2009. Guidelines for the Management of Community Acquired

Pneumonia in Adults: update 2009. Thorax An Intrnational Journal of Respiratory Medicine. Vol 64 Suppl III, p. iii1-iii55.

Chambers, Henry. F., 2006. Chemotherapy Of Microbial Diseases-General

Principles Of Antimicrobial Therapy, In : Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis Of Therapeutics. 11th Ed. New York: McGraw-Hill.

Cipolle, R.J., Strand, L.M., and Morley, P.C., 2007. Pharmaceutical Care

Practice: The Clinician’ Guide. 2nd Ed. New York : McGraw-Hill. Conroy, et al., 2009. Atlas of Pathophysiology. 3th Ed. Philadelphia:

Lippincott Williams & Wilkins. p. 101-102. Da Cunha, G. R., Caierão, J., Pedro, A. d’Azevedo, Cícero, A. G. D., 2014.

Antimicrobial Resistnce in Streptococcus Pneumonia : Mechanisms and Current Epidemiology. Clin Biomed Res. 34(2) p. 97-112.

Dahlan, Zul, 2014. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Edisi 6,

Jakarta : Balai Penerbit FKUI, hal 1608-1624. Deck, Daniel H. and Winston, Lisa G., 2015. Aminoglycosides &

Spectinomycin. In: Katzung, Bertram G., Masters, Susan B., and Trevor, Anthony J. (Eds.). Basic and Clinical Pharmacology, 13th Ed. New York : McGraw-Hill. p. 799-806.

Deck, Daniel H. and Winston, Lisa G., 2015. Beta-Laktam & Other Cell-

Wall- & Membrane-active Antibiotics. In: Katzung, Bertram G., Masters, Susan B., and Trevor, Anthony J. (Eds.). Basic and Clinical Pharmacology, 13th Ed. New York : McGraw-Hill. p. 769-787.



96

Deck, Daniel H. and Winston, Lisa G., 2015. Sulfonamides, Trimetorpim & Quinolons. In: Katzung, Bertram G., Masters, Susan B., and Trevor, Anthony J. (Eds.). Basic and Clinical Pharmacology, 13th Ed. New York : McGraw-Hill. p. 807-814.

Deck, Daniel H. and Winston, Lisa G., 2015. Tetracyclines, Macrolides,

Clindamycin, Chloramphenicol, Streptogramins, & Oxazolidinones. In: Katzung, Bertram G., Masters, Susan B., and Trevor, Anthony J. (Eds.). Basic and Clinical Pharmacology, 13th Ed. New York : McGraw-Hill. p. 788-798.

DepKes RI., 2014. Profil Kesehatan Indonesia Tahun 2013. Jakarta :

Kementerian Kesehatan RI. Hal. 139-140. Departemen Kesehatan RI. 2011. Peraturan Menteri Kesehatan Republik

Indonesia Nomor 2406/MENKES/PER/XII/2011 tentang Pedoman Umum Penggunaan Antibiotik. Jakarta: Departemen Kesehatan RI.

Departemen Kesehatan RI. 2014. Keputusan Direktur Jenderal Bina

Kefarmasian dan Alat Kesehatan Nomor HK.02.03/III/1346/2014 tentang Pedoman Penerapan Formularium Nasional. Jakarta: Direktorat Jenderal Pelayanan Kefarmasian dan Alat Kesehatan Departemen Kesehatan RI.

Departemen Kesehatan RI. 2014. Peraturan Menteri Kesehatan Republik

Indonesia Nomor 79 Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Geriatri di Rumah Sakit. Jakarta: Departemen Kesehatan RI.

Dockrell, D. H. , Paul J. Collini, and Helen M. Marriott., 2013.

Alveolar Macrophages. In: A. Prince (ed.). Mucosal Immunology of Acute Bacterial Pneumonia. New York: Springer Science&Business Media. p. 1-48.

Fish, D. N., and Chow, A. T., 2005. The Clinical Pharmacokinetics of

Levofloxacin. Adis International limited. p. 101-119.



97

Glover, M. L., and Reed, M. D., 2008. Lower Respiratory Tract Infection,

In : DiPiro, Joseph T., Hamilton, Cindy W., Schwinghammer, Terry L., Wells, Barbara G. Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach, 7th Ed., New York: McGraw-Hill. p. 1761-1778.

Gray, A., Wright, J., Goodey, V., and Bruce, L., 2011. Injectable Drugs

Guide. UK. Royal Pharmaceutical Society of Great Britain. High, K., 2015. Evaluartion of Infection in the Older Adult. Diakses dari

http://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-ifection-in-the-older-adult pada tanggal 8 agustus 2016

Hippenstiel, S. Opitz, B., Schmeck, B., Suttort, N., 2006. Lung Epithelium

as a sentinel and effector system in pneumonia molecular mechanisms of pathogen recognition and signal transduction. www.respiratory-research.com diakses tanggal 27 November 2015. p. 1-17.

Ivan, F. H., Tantawichien, T., Huang Tsai, Y., Patil, S., Zotomayor, R.,

2013. Regional epidemiology of invasive pneumococcal disease in Asian adults: epidemiology, disease burden, serotype distribution, and antimicrobial resistance patterns and prevention. Singapore : International Journal of Infectious Diseases (ELSIVIER) p. 364–373.

Karl J. Madaras-Kelly., Richard E. Remington., Vincent S. Fan., Kevin L.

Sloan., 2012. Predicting Antibiotic Resistance to Community-Acquired Pneumonia Antibiotics in Culture-Positive Patients With Healthcare-Associated Pneumonia. Northwestern United States : Journal of Hospital Medicine Vol.7 No 3. p. 195-202.

Kolls, J. K., 2013. CD4 T-Cell Immunity in the Lung. In: A. Prince (ed.).

Mucosal Immunology of Acute Bacterial Pneumonia. New York: Springer Science&Business Media. p. 67-82.



http://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-ifection-in-the-older-adult

http://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-ifection-in-the-older-adult

http://www.respiratory-research.com/

98

Lacy, C.F., Armstrong, L.L., Goldman, M.P., and Lanco, L.L., 2007. Drug Information Handbook. 17th Ed. : Lexi-Comp.

Lee, D., Sumit R. Majumdar., Helene L. Lipton. 2013. Special Applications

of Pharmacoepidemiology, In : Strom, B. L., Kimmel, S. E., Hennessy, S. (Eds.). Textbook of Pharmacoepidemiology. 2nd Edition. John Wiley & Sons, Ltd. p. 339-406.

Levison, M. E., and Levison, J. H., 2009. Pharmacokinetics and

Pharmacodynamics of Antibacterial Agents. USA. Infect Dis Clin N Am (23). p. 791–815.

Levitzky, M. G., 2007. Pulmonary Physiology. 7th Edition. New York:

McGraw-Hill. p. 1-10. Mandell, L. A.., Richard G. Wunderink., Antonio Anzueto., John G.

Bartlett., G. Douglas Campbell., Nathan C. Dean., Scott F. Dowell., Thomas M. File, Jr., Daniel M. Musher., Michael S. Niederman., Antonio Torres., and Cynthia G. Whitney., 2007. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adult: 44 (Suppl 2). p. 27-72.

McEvoy, Gerald K., 2011. AHFS Drug Information Essentials: Point-of-

Care Drug Information for Health Care Professionals. Bethesda: American Society of Health-System Pharmacists Inc.

Mc Phee, S. J., W. F. Ganong., (Eds.). 2006. Pathophysiology of Disease

An Introduction to Clinical Medicine. 1st Ed., Stamf rd, Connecticut : Appleton and Lange.

Neal, Michael J., 2012. Medical Pharmacology at a Glance, Ed. 7th . Great

Britain : MPG Books Ltd. p. 80-85.



99

Noreddin, A.M. and Elkhatib, W.F., 2010. Levofloxacin in the treatment of Community-Acquired Pneumonia. Expert Review of Anti-infective Therapy. Vol. 8 No. 5, p. 500-514.

Norrby, S. R., Burman, L. A., Linderholm, H., and Trollfors, B., 1999.

Ceftazidime: Pharmacokinetics Inpatients and Effects On The Renal Function. Sweden. Journal of Antimicrobial Chemotherapy. (10) p. 199-206.

PDT. 2005. Pedoman Diagnosis dan Terapi Bagian Bag/SMF Ilmu

Penyakit Paru. Edisi ke-3. Surabaya: RSUD Dr. Soetomo, Hal 15-20.

Peloquin, C.A., 2008. Tuberculosis. In:Dipiro, J.T., Talbert, R.L, Yee, G.C.,

Matzke, G.R., Wells, B.G., and Posey, L.M. (Eds.). Pharmacotherapy A Phatophysiologic Approach. 7th Ed. New York: Mc Graw Hill. p. 1839-1856.

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI), 2014. Pneumonia Komunitas.

Pedoman Praktis Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. Hal. 1-52.

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI), 2003. Pneumonia

Nosokomial. Pedoman Praktis Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. Hal. 1-32.

Petri, William A. And Jr., 2011. Penicillins, Cephalosporins, and other β-

lactam Antibiotics. In: Brunton, L., Chabner, B., and Knollman, B. (Eds.). Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 12th Ed. New York: Mc Graw Hill.

Rang, H. P., Dale, M. M. & Ritter, J. M., 2012. Rang & Dale’s

Pharmacology.. 7th penyunt. London: Elsevier Inc.



100

Richard R. Watkins., Tracy L. Lemonovich., 2011. Diagnosis and Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. American Academy of Family Physician. 83(11) p.1299-1306.

RSUD Dr. Soetomo, Surabaya.2009. Pedoman Penggunaan Antibiotika

RSUD Dr. Soetomo. RSUD Dr. Soetomo. Saladin, K. S. 2014. Human Anatomy, 4th Ed., New York: McGraw-Hill

Education. p. 631-652. Scaparrotta, A. Attanasi, M., Di Pillo, A., Chiarelli, F., 2013. Pediatric

Lower Respiratory Infections. www.esciencecentral.org/ebooks. p.1-27.

Simmons, W. D., and Hopkins, A. M. 2009. Clinical Directive for Renal

Function-Based Dose Adjustments in Adults. UWHC Center for Drug Policy.

Soedarsono, 2010. Pneumonia. In : Alsagaff, Hood; Wibisono, M. Yusuf;

Winariani. Buku Ajar Ilmu Penyakit Paru. Surabaya : Graha Masyarakat Ilmiah Kedokteran Universitas Airlangga, hal. 153-183.

Stockley, I. H., and Sweetman, S. C., 2008. Stockley’s Drug Interactions

8th Edition. London. Royal Pharmaceutical Society of Great Britain.

Torres A., Cillóniz C., 2015. Clinical Management of Bacterial Pneumonia.

Springer International Publishing Switzerland. p. 7-28. Torres A., Willy E. P., Giovanni V., Francesco B., 2013. Risk factors for

community-acquired pneumonia in adults in Europe: a literature review. Europe. [email protected]. p. 1057–1065.



http://www.esciencecentral.org/ebooks.%20p.1-27

http://www.esciencecentral.org/ebooks.%20p.1-27

mailto:[email protected]

101

Ward, Jeremy P.T., Ward, Jane, Leach, Richard M., Wiener, Charles M., 2010. The Respiratory System At a Glance. 3rd Edition. England: Willey-Blackwell. p. 80-81.

WHO, 2003. Introduction of Drug Utilization Study. Geneva: World

Health Organization. p. 8-19.



102

Lampiran I

Tabel Induk

Identitas Pasien Tanggal MRS

Data Klinik Data Laboratorium Terapi Antibiotika

Terapi Lain

Pasien no.2 Tn. RBT (L) Status Pembiayaaan: BPJS - ASKES Usia : 62 tahun Lama Perawatan: 9 hari Keadaan KRS: mulai membaik Keluhan utama : Penurunan kesadaran RPS: penurunan kesadaran sejak tadi siang jam 11.00, lemas, kejang(-),mual muntah(-) RPD: DM(+), infeksi paru(+)

11-05-2016

Suhu: 37,5oC Nadi: 72x/menit RR: 20x/menit TD: 181/75mmHg

Data Laboratorium: Hb: 12,8g/dl; HCT: 38,6%; Trombosit: 734x10^3/L Leukosit: 17,6 x103/µL BUN: 30,3 mg/dL; Krea: 1,89 mg/dL; Na: 140 mmol/L; K: 3,6 mmol/L Data Radiologi: Kesimpulan : pneumonia

Seftriakson 2x1 gram (iv)

Infus PZ 500cc/24 jam Furosemid 1-0-0 (iv) Omeprazole 2x40 mg (iv) Prosogan 2x1 (iv) Lantus 0-0-14 unit (sc) Lisinopril 10mg-0-0 (po) Sonde diabetasol 6x100 cc (po) Sukralfat 3xCII (po) Paracetamol 3x500 mg (po)

12-05-2016


Data Laboratorium: BUN: 26,2 mg/dL; Krea: 1,83 mg/dL; Alb: 3,24 g/dL

Terapi tetap Infus PZ 500cc/24 jam Furosemid 1-0-0 (iv) Omeprazole 2x40 mg (iv) Prosogan 2x1 (iv) Lantus 0-0-16 unit (sc) CDP colin 2x500 mg (iv) Alinamin F 2x1 amp (iv) Lisinopril 10mg-0-0 (po) Sonde diabetasol 6x100 cc (po) Sukralfat 3xCII (po)



103

Riwayat pengobatan: glibenklamid Alergi : - Diagnosis: CAP+ DM+ HHD+ HT st II+DCFC II+ sepsis+ stroke infark trombolik

Amlodipin 0-0-10 mg (po) Paracetamol 3x500 mg (po)

13-05-2016

Suhu: 37,9oC Nadi: 89x/menit RR: 21x/menit TD: 170/100 mmHg

Data Laboratorium: Hb: 12,0g/dl; HCT: 36,5%; Trombosit: 620x10^3/L Leukosit: 16,23 x103/µL BUN: 25 mg/dL; Krea: 1,87 mg/dL

Terapi tetap Infus PZ 500cc/24 jam Furosemid 1-0-0 (iv) Omeprazole 2x40 mg (iv) Lantus 0-0-20 unit (sc) CDP colin 2x500 mg (iv) Alinamin F 2x1 amp (iv) Lisinopril 10mg-0-0 (po) Sonde diabetasol 6x100 cc (po) Sukralfat 3xCII (po) Amlodipin 10-0-10 mg (po) Paracetamol 3x500 mg (po) ASA 1x100 mg (po)

14-05-2016


Seftriakson 2x1 gram (iv) Levofloksasin 1x750 mg (iv)

Infus PZ 500cc/24 jam Furosemid 1x1 (po) Omeprazole 2x40 mg (iv) Lantus 0-0-20 unit (sc) CDP colin 2x500 mg (iv) Alinamin F 2x1 amp (iv) Lisinopril 10mg-0-0 (po) Sonde diabetasol 6x150 cc (po) Amlodipin 10-0-10 mg (po) Paracetamol 3x500 mg (po) ASA 1x100 mg (po) Valsartan 0-80mg-0 (po)

15-05-2016

Suhu: 37,7oC Nadi: 75x/menit RR: 24x/menit


Infus PZ 500cc/24 jam Furosemid 1x1 (po) Omeprazole 2x40 mg (iv)



104

TD: 175/76mmHg

Lantus 0-0-24 unit (sc) CDP colin 2x500 mg (iv) Alinamin F 2x1 amp (iv) Lisinopril 10mg-0-0 (po) Sonde diabetasol 6x150 cc (po) Amlodipin 10-0-10 mg (po) Paracetamol 3x500 mg (po) ASA 1x100 mg (po) Valsartan 0-80mg-0 (po) Bisoprolol 20mg-0-0 (po)

16-05-2016



Infus PZ 500cc/24 jam Furosemid 1x1 (po) Omeprazole 2x40 mg (iv) Lantus 0-0-24 unit (sc) CDP colin 2x500 mg (iv) Alinamin F 2x1 amp (iv) Lisinopril 10mg-0-0 (po) Sonde diabetasol 6x150 cc (po) Amlodipin 10-0-10 mg (po) Paracetamol 3x500 mg (po) ASA 1x100 mg (po) Valsartan 0-80mg-0 (po) Bisoprolol 20mg-0-0 (po) Simvastatin 0-0-20 mg (po)

17-05-2016

Suhu: 37oC Nadi: 66x/menit RR: 20x/menit TD: 170/87mmHg

Data Laboratorium: Hb: 11,2 g/dl; HCT: 34,7%; Trombosit: 441x10^3/L Leukosit: 15,77 x103/µL


Infus PZ 500cc/24 jam Furosemid 1x1 (po) Omeprazole 2x40 mg (iv) Lantus 0-0-16 unit (sc) CDP colin 2x500 mg (iv)



105

Alinamin F 2x1 amp (iv) Lisinopril 10mg-0-0 (po) Sonde diabetasol 6x150 cc (po) Amlodipin 10-0-10 mg (po) Paracetamol 3x500 mg (po) ASA 1x100 mg (po) Valsartan 0-80mg-0 (po) Bisoprolol 20mg-0-0 (po) Simvastatin 0-0-20 mg (po)

18-05-2016



Terapi tetap

19-05-2016

Suhu: 36oC Nadi: 59x/menit RR: - TD: 149/70mmHg


Terapi tetap

Pasien no.14 Ny. WES (P) Status Pembiayaaan: BPJS - Mandiri Usia : 58 tahun Lama Perawatan: 8 hari Keadaan KRS: membaik

22-03-2016


Data Laboratorium: Hb: 9,4 g/dl; HCT: 31,1%; Trombosit: 411x10^3/L Leukosit: 19,92 x103/µL BUN: 31,2 mg/dL; Krea: 1,85 mg/dL; Na: 137 mmol/L; K: 5,1 mmol/L Data Radiologi:


Infus PZ 1000cc/24 jam O2 nasal 2 lpm ASA 1x100 mg (po) D.40% 3 flash (iv) Simvastatin 0-0-20 mg (po) Ambroxol 3x30 mg (po)



106

Keluhan utama : nyeri perut RPS: nyeri di perut kiri sejak hari ini, batuk(+), mual(+), muntah(-), BAB(-) sejak 3 hari yang lalu RPD: DM (+), HT(-) Riwayat pengobatan: Diatab 3x2 tab, OMZ 2x1 tab, ambroxol 3x1 tab, furosemid tab 1-0-0 Alergi : - Diagnosis: Pneumonia (CAP) + DMND + PJK omi anteroseptal

Kesimpulan : Cardiomegali dengan sclerotic arcos aorta dan edema paru, Efusi pleura kiri

23-03-2016


Terapi tetap Infus PZ 1000cc/24 jam O2 nasal 2 lpm Lantus 0-0-8 unit (sc) ASA 1x100 mg (po) D.40% 3 flash (iv) Simvastatin 0-0-20 mg (po) Ambroxol 3x30 mg (po)

24-03-2016

Suhu: 36oC Nadi: 86x/menit RR: 24x/menit TD: 131/49mmHg

Terapi tetap Infus PZ 500cc/24 jam O2 nasal 2 lpm Lantus 0-0-10 unit (sc) ASA 1x100 mg (po) Simvastatin 0-0-20 mg (po) Ambroxol 3x30 mg (po) Tuzalos 3x1 tab (po)

25-03-2016

Suhu: 35,8oC Nadi: 92x/menit RR: - TD: 149/83mmHg

Data Laboratorium: Hb: 8,3 g/dl; HCT: 27,5%; Trombosit: 442x10^3/L Leukosit: 15,33 x103/µL


Terapi tetap

26-03-2016


Data Radiologi: Kesimpulan : - Cardiomegali dengan

congetive pulmonum - Masih tampak efusi


Infus PZ 500cc/24 jam O2 nasal 2 lpm Lantus 0-0-8 unit (sc) ASA 1x100 mg (po) Simvastatin 0-0-20 mg (po)



107

pleura bilateral Ambroxol 3x30 mg (po) Tuzalos 3x1 tab (po) Laxadyne syr 3xCI (po)

27-03-2016



Terapi tetap

28-03-2016



Terapi tetap

29-03-2016


Data Laboratorium: Hb: 9,9 g/dl; HCT: 32,3%; Trombosit: 546x10^3/L Leukosit: 17,23 x103/µL BUN: 32,2 mg/dL; Krea: 1,80 mg/dL


Terapi tetap

Pasien no.27 Tn. TCL (L) Status Pembiayaaan: BPJS - Mandiri Usia : 61 tahun Lama Perawatan: 7 hari

26-12-2015


Data Laboratorium: Hb: 9,7 g/dl; HCT: 25,5%; Trombosit: 534x10^3/L Leukosit: 15,62 x103/µL SGOT: 71 U/L; SGPT: 26 U/L; BUN: 21 mg/dL; Krea: 2,48


Infus NaCl 3% 500cc/24 jam O2 nasal 4 lpm Antrain 3x1 amp (iv) Nebul combivent+ bisolvon 20 tetes/6 jam Ondansentron 3x8 mg (iv) Prosogan 2x1 (iv) Kapsul garam 3x1 (po)



108

Keadaan KRS: membaik Keluhan utama : sesak nafas RPS: sesak nafas, badan lemas sudah 1 hari, pingsan 1 hari SMRS, mual muntah(-) RPD: DM(-), HT(+) Riwayat pengobatan: Amlodipin 10mg Alergi : - Diagnosis: Pneumonia (CAP) + anemia + hiponatremia

mg/dL; Na: 101 mmol/L; K: 2,7 mmol/L Data Radiologi: Kesimpulan : Cor prominent, pneumonia

Sukralfat syr 3xCI (po)

27-12-2015


Data Laboratorium: Na: 117 mmol/L


Terapi tetap

28-12-2015



Infus NaCl 3% 500cc/24 jam O2 nasal 4 lpm Nebul combivent+ bisolvon 20 tetes/6 jam Ondansentron 3x8 mg (iv) Prosogan 2x1 (iv) Kapsul garam 3x1 (po) Sukralfat syr 3xCI (po) Gliseril guaikolat 3x1 tab (po) Spasmium 3x1 tab (po)

29-12-2015


Data Laboratorium: Na: 130 mmol/L


Terapi tetap

30-12-2015

Suhu: 36,5oC Nadi: 96x/menit RR: 22x/menit

Seftriakson 2x1 gram (iv) Levofloksasin

Infus PZ (PZ:D5 = 1:2) 1500cc/24 jam O2 nasal 4 lpm



109

TD: 137/76mmHg

1x750 mg (iv) Nebul combivent+ bisolvon 20 tetes/6 jam Ondansentron 3x8 mg (iv) Prosogan 2x1 (iv) Kapsul garam 3x1 (po) Sukralfat syr 3xCI (po) Gliseril guaikolat 3x1 tab (po) Spasmium 3x1 tab (po) Laxadine syr 3xCI (po)

31-12-2015



Infus PZ (PZ:D5 = 1:2) 1500cc/24 jam O2 nasal 4 lpm Nebul combivent+ bisolvon 20 tetes/6 jam Ondansentron 3x8 mg (iv) Prosogan 2x1 (iv) Kapsul garam 3x1 (po) Gliseril guaikolat 3x1 tab (po) Spasmium 3x1 tab (po) Laxadine syr 3xCI (po)

01-01-2016



Terapi tetap



Documents

SKRIPSI - repository.unair.ac.idrepository.unair.ac.id/53830/2/FF FK 44 16.pdf · Pneumonia adalah infeksi jaringan paru (alveoli) bersifat akut yang diakibatkan oleh inflamasi pada