70
SKJELLENDE UTSLETT Lars Kåre Fagerheim Konstituert overlege Hudavdelingen, SUS 15.02.12

skjellende utslett - legeforeningen.no utslett.pdf · Pityriasis rubra pilaris / Keratosis pilaris / Pityriasis rosea . PSORIASIS Generelt Plakk Guttat Andre Nummulat Invers Neglpsoriasis

Embed Size (px)

Citation preview

SKJELLENDE UTSLETT Lars Kåre Fagerheim

Konstituert overlege

Hudavdelingen, SUS

15.02.12

DISPOSISJON

Psoriasis Generelt Guttat Plakk Andre (Nummulat / Invers / Neglpsoriasis / Pustuløs)

Eksem Atopisk Seborrhoisk Kontakt (irritativt og allergisk) Pompholyx

Sopp

Rosacea

Solskader og hudcancer

Parapsoriasis

Kutane T-celle lymfomer (CTCL)

Pityriasis rubra pilaris / Keratosis pilaris / Pityriasis rosea

PSORIASIS

Generelt

Plakk

Guttat

Andre

Nummulat

Invers

Neglpsoriasis (OBS! Acrodermatitis continua Hallopeau)

Pustuløs

PSORIASIS

Definisjon: A common, chronic, disfiguring, inflammatory and proliferative condition of the skin, in which both genetic and environmental influences play a critcal role

Klinikk: karakteristisk røde, skjellende, indurerte og skarpt avgrensede plakk typisk på ekstensorflater og i hodebunn av varierende varighet og alvorlighet og med forskjellige morfologiske subtyper (10 %)

Insidens: geografisk betinget, svært vanlig i skandinavia med en prevalens på opptil 4 %

PLAKKPSORIASIS

Det er en tung genetisk komponent forbundet med utviklingen av psoriasis, og anamnese er derfor svært indikativ i utredningen

Hos pasienter som utvikler psoriasis uten evident familiær historie antar man det kreves forandringer i flere gener kombinert med miljøpåvirkninger som traumer (Koebner fenomen*), medikamenter (NSAIDs, ACE--|,

Litium, antimalarials, β--| og kortisonsep.), stress, sollys*, infeksjoner (strep. guttat 1/3 plakkpsorias), alkohol, røyk, hormoner (pubertet, graviditet og østrogenbehandling), HIV og AIDS

KOENBER

PLAKKPSORIASIS

Diagnose: ANAMNESE, klinisk presentasjon og biopsi

Behandling:

Det er viltig å definere et mål samtidig som pasienten gjøres oppmerksom på at det oftest er en kronisk varig tilstand som i beste fall vil komme og gå avhengig av miljøpåvirkninger

Langt de fleste trenger kun lokalt kortison gr. III-IV (Daivobet) både på kropp og i hodebunn

Ved sekundærinfeksjon er KP bad og kombinasjonspreparater (Betnovat med Chinoform) å foretrekke foran AB i utgangspunktet

Ved psoriasis som krever kontinuerlig smøring på større områder er lysbehandling (UVB TL-01 og PUVA) er et rimelig alternativ

PLAKKPSORIASIS

Behandlingsgjenstridig psoriasis kan kreve systemisk behandling, men da overveies først risk/benefit, siden cost/benefit etter nasjonale kriterier

Methotrexate (10-20 mg/uke), Acitretin (Neotigason 25-75 mg/dag), Cyclosporin-A (Sandimmun 2,5-5,0 mg/kg/dag) og Fumarsyre (Fumaderm) er vanligst og har flere potensielle bivirkninger å ta hensyn til

Biologiske preparater krever PASI 10 (evt. høy PASI på andre systemiske medikamenter), men også DLQI og type psoriasis, inkl. lokalisasjon, vektlegges sammen med LIS anbudene som varierer årlig

PSORIASIS PREDILAKSJONSSTEDER

PLAKKPSORIASIS

GUTTAT PSORIASIS

Akutt, dråpeformet psoriasis er vanligst hos de unge, spesielt etter halsbetennelse

Klinikk: Lesjoner på 2-3 mm til 1 cm Ø spredt på hele kroppen. Initialt lite skjelling, varierende antall og farge, men uttalt kløe

Anamnese er særedeles viktig; akutt strep. hals og påfølgende småpapuløst kløende utslett hos unge pasienter med psoriasis i familien for øvrig

Behandling: gr. III kortoson (Daivobet) eller lys (smalspektret UVB TL-01) kan ofte behandle pasienten i årevis eller for godt

GUTTAT PSORIASIS

GUTTAT PSORIASIS

NUMMULAT PSORIASIS

INVERS PSORIASIS

NEGLPSORIASIS OG ACRODERMATITIS CONITUA HALLOPEAU

PUSTULØS PSORIASIS

EKSEM

Atopisk

Seborrhoisk

Kontakt (irritativt og allergisk)

Pompholyx

ATOPISK EKSEM

Definisjon: Itchy, chronic or chronically relapsing, inflammatory skin condition characterized by itchy papules typically with a flexural distribution which become excoriated and lichenified, and that is frequently associated with other atopic conditions

Tilstanden er vanskelig å definere fordi det mangler et diagnostisk verktøy og klinisk er svært varierende

ATOPISK EKSEM

Klinikk: Kløe, makulært erytem, papler eller vesikler, tørt, flassende eksem, excoriasjoner, lichenifisering og sekundær infeksjon. Varierer med alder

Spedbarn: debut mellom 2-6 måneder, ofte på kinn og abdomen. Bleieområdet er typisk spart. Eksemet klør, er makuløst og flassende med sår og sekundærinfeksjon. Varierer med klima/temperatur, infeksjoner, teething

Barn: fra rundt 2 års alder med affeksjon av leddbøy, hals og nakke, håndledd, ankler og negler hvor eksemet kan bli lichenifisert og sekundærinfisert

Voksne: eksemet manifesterer seg mer til ansikt, hvor det kan affisere lepper, øyelokk og ører, men også leddbøy

ATOPISK EKSEM

ATOPISK EKSEM

Insidens: svært vanlig, med evidens for økende prevalens i industriland kontra utviklingsland

Etiologi: stor genetisk komponent, men også miljø spiller en viktig rolle

Immunforsvaret, hvor både T-lymfocytt-shift og pro-fillagrin mutasjoner er viktig i utviklingen av atopi, påvirkes av begge komponenter

Diagnose: ANAMNESE er svært viktig, med fokus på familiær historie av atopi (eksem, allergi og asthma), klinikk og dens variasjon. OBS! Denny-Morgan furer

ATOPISK EKSEM

ATOPISK EKSEM

Komplikasjoner: atopisk håndeksem, sekundære infeksjoner, allergisk- og irritativt kontakteksem, mat- og medisinsensitivitet/allergi, alopeci og elveblest

Behandling: Grunnbehandling med fuktighetskrem er basis for enhver

atopiker (Cano- og Miniderm, Decubal, Lipikar Baume AP)

Kortison gr. I-II i ansikt (Mildison, Locoid lipid) og skritt, gr. II-III på kropp (Locoid lipid, Elocon), kombinasjon ved sopp (Daktacort) og bakterier (Betnovat m/ Chinoform)

Salver og kremer uten kortison (Protopic og Elidel)

KP-bad og krystallviolett ved sekundærinfeksjon hos barn

Lysbehandling i refraktære tilfeller og som smørepause

Systemisk behandling (Sandimmun, Imurel)

SEBORRHOISK EKSEM

Definisjon: Chronic dermatitis with distinct morphology (red, sharply demarked lesions with greasy scales) and distribution (scalp, face and upper trunk). Dandruff appears to be the precursor of development, as it increases the presence of the yeast Malassezia

Insidence: vanlig tilstand med prevalens på 3-5 % i USA

Etiologi: sammenhengen mellom Malassezia og flass er ukjent, men antistoff mot M. er høyere hos pasienter med mye flass, og cellemediert respons er ulik

SEBORRHOISK EKSEM

SEBORRHOISK EKSEM

Diagnose: klinikk og anamnese er viktig. Har andre i familien samme problem? Periodevis? Påvirkning? Typisk er erytem og fettet flass i hodebunn, hårlinjen, pannen (glabella og øyenbryn), nese, nasolabialfurer, kinn, hake og sentralt på bryst – alle områder med høy tetthet av sebakøse kjertler

DD: spesielt Rosacea og Lupus kan likne klinisk, men krever annen behandling. Biopsi kan kreves

Behandling: det finnes ingen kur! Supprimeres med Hydrocortison, Fungoral krem/sjampo, Alphosyl (tjæresjampo), Daktacort, Protopic, Salicylsyre 5 %

SEBORRHOISK EKSEM

KONTAKTEKSEM

Allergisk eller irritativt ?

Anamnese er svært viktig. Mange pasienter med håndeksem har atopisk bakgrunn. Det er oftere en irritativ påvirkning av denne sårbarheten som står bak et kronisk håndeksem, enn en reell allergi

Mange pasienter henvises for allergisk utredning uten at det er gjort opp noen vurdering av om en allergi er mer sannsynlig enn irritanter via arbeid eller hobby, eller om det er atopi i pasient- eller familieanamnesen

Klinisk er det så å si umulig å skille

KONTAKTEKSEM - IRRITATIVT

Irritativt kontakteksem dannes som et resultat av hudens respons til fysisk eller toksisk påvirkning

Deles inn i akutt/toksisk irritativt kontakteksem og kronisk/kummulativ irritativt kontakteksem

En ’irritant’ er enhvert fysisk eller kjemisk produkt som produserer en cellulær endring over nok tid ved tilstrekkelig konsentrasjon

Irritanter inkluderer kjemikalier, vann, vaskemidler, støv, skitt, såpe, kjølevæske, olje- og oljeprodukter samt fysisk tungt eller friksjonsartet manuelt arbeid

KONTAKTEKSEM - ALLERGISK

Allergisk kontakteksem krever sensitering, hvor et eksternt produkt først kombineres med interne proteiner og danner immunologisk minne som senere aktiveres ved re-kontakt med det eksterne produktet

Re-kontakt ved tilstrekkelig konsentrasjon utvikler et kontakteksem hvor klinikk avhenger av individuelle faktorer, type produkt, grad av penetrasjon etc.

Lappetester (Epikutantester) er det beste diagnostiske verktøy, utviklet av Jadassohn i 1895

Ved klinisk mistanke: Repeat open application test (ROAT) på dorsum av underarm x 1 daglig i 2 uker

KONTAKTEKSEM - ALLERGISK

Fotoallergisk kontakteksem utvikles ved at enkelte produkter omformes til irritanter av sollys

Husk at også partikler også kan indusere allergisk kontakteksem via luft, hvor man får et klinisk bilde med eksem på luft/lyseksponerte områder

KONTAKTEKSEM

Behandling: Ved både irritativt og allergisk eksem er det et poeng å

unngå de utløsende faktorer, være seg fra jobb eller hobby

Enkelte er dog ikke interessert i å endre på situasjonen tross påvist allergi eller sannsynliggjøring av irritativ påvirkning

Det kan være svært viktig å påvise eller veilede unge før fremtidig utdannings- og yrkesvalg

Det er ikke alltid mulig å unngå alle allergener eller irritanter - de kan være tilstede rundt oss til enhver tid

Noen ganger kan derfor topikalt kortison, Protopic, lys og systemisk behandling likevel være indisert, men gullstandard er altså abstinens fra påvirkning

POMPHOLYX

Tidligere kalt dyshidrotisk eksem og affiserer hender (80 %), føtter (10 %) eller begge (10 %) med eksem i to stadier:

Akutt pompholyx med multiple små og intenst kløende eller brennende blemmer/vesikler dypt i huden som i milde former kun har litt skjelling, men i alvorlige tilfeller danner store blemmer og fissurer/sår som hindrer arbeid

Kronisk pompholyx viser et polymorft og intermitterende bilde med blemmer, skjelling og fissurering som tilheler i enkelte områder samtidig som andre områder er affisert

Affeksjon av neglfold kan gi negldystrofi og kronisk paronychia

POMPHOLYX

POMPHOLYX

Etiologi: ukjent, men mange mener det skyldes svette

Komplikasjoner: som annen håndeksem påvirker lokale irritanter som vann, sprit og manuelt arbeid, psykisk stress, allergi som nikkel, parfymer og konserveringsmidler. Videre er man utsatt for sekundærinfeksjon med bakterier og sopp

Forløpet er kronisk, men kan gå i lange remisjoner

Behandling: gr. III-IV kortison, UVB, PUVA, KP-bad, antibiotika ved sekundærinfeksjon og Methotrexate (Iontoforese og Botox ?)

SOPP – TINEA CORPORIS

Etiologi: overfladisk dermatofyttinfeksjon med Trichphyton, Microsporum eller Epidermophyton

Insidens: svært vanlig; T. rubrum ca. 90 %

Klinikk: overfladisk ofte sirkulært anordnet som gir opphav til begrepet ’ringorm’. Typisk randsone med lett flassende hyperkeratose og hypopigmenterte, makuløse områder sentralt

Behandling: prøver til dyrkning kan utføres på legekontoret ved å skrape randsonen godt (~ til blødning!) og sende inn mellom to objektivglass el. Topikalt eller systemisk med Terbinafin eller -Azoler

TINEA CORPORIS

ROSACEA

Etiologi: ukjent, men klima, kjemikalier/kosmetikk, microber (demodex midd) og vaskularitet kan bidra

Insidens: vanlig tilstand

Klinikk: flushing i ansikt med et spektrum av kliniske subtyper med erytem, telangiectasier, ru hud og inflammatorisk papulopustuløs type akne

OBS! Oculær affeksjon skal vurderes av øyelege

Behandling: biopsi for dd: Utløsende årsak bør identifiseres (varme, kulde, krydder, alkohol, kaffe, stress) før behandling med Metronidazol, Rozex, Finacea, Tetracyclin evt. Isotretinoin

ROSACEA

ROSACEA - PAPULOPUSTULØS

SOLSKADER OG HUDCANCER

Etiologi: solutløst, akkumulert

Insidens: svært vanlig!

Forløp: anamnese er viktig; Yrke, hobby, solmønster som ung (brent?), utenlandsjobb/-reiser, hudtype…

Klinikk: ru og hås hud på soleksponerte områder (ansikt/isse, armer, legger og V-utskjæring) ofte med lett hyperpigmentering og telangiectasier. Reelle keratoser og hudcarcinomer utvikler seg ofte fra generell solskadet hud med elastose og atrofi

Behandling: biopsi med påfølgende Solaraze, Aldara, Aberela, Efudix, cryo, PDT, CO2-laser, knivkirurgi

SOLSKADER OG HUDCANCER

PARAPSORIASIS

Etiologi: ukjent

Insidens: sjelden. Universal tilstand, ofte etter fylte 50

Forløp: skilles fra andre kroniske inflammatoriske dermatoser ved relasjon til- og ovelapping med lymfoproliferative tilstander og representerer et kontinuum fra kronisk uspes. dermatitt til CTLC

Klinikk: gruppe kutane sykdommer karakterisert av skjellende makler eller lett eleverte plakk som kan likne psoriasis

Behandling: avhenger av type parapsoriasis

PARAPSORIASIS

Small plaque parapsorasis; Kalles også digitat dermatose grunnet presentasjonen

Benign tilstand hvor fuktighetskrem er nok til å begrense skjellingen, men hvor både topikalt kortison gruppe III-IV og UVB lysbehandling kreves for best mulig klinisk respons

Large plaque parapsoriasis; Kan progrediere til CTCL og skal følges hver 6 måned.

Behandling med gruppe III-IV kortison, UVB og PUVA

Pityriasis lichenoides acuta et varoliformis;

Pityriasis lichenoides chronica; Akutt og kronisk tilstand av samme klinikk med multiple,

små polymorft rødbrune papler og fin skjelling

SMALL PLAQUE PARAPSORIASIS

LARGE PLAQUE PARAPSORIASIS

LARGE PLAQUE PARAPSORIASIS ?

PLEVA / PLC

KUTANE T-CELLE LYMFOMER (MYCOSIS FUNGOIDES)

Etiologi: ukjent (Immunologisk ? Miljø ?)

Insidens: svært sjelden. MF står for 50 % av CTCL

Forløp: typisk svært indolent malignitet hvor man kan ta multiple biopsier over tid som kun viser dermatitt, før man uten nødvendig klinisk endring ser histologiske forandringer med klonal ekspansjon av CD4+ celler

Klinikk: deles inn i stadier fra flekker, plakk, tumores og erytrodermi kutant til nodal-, blod- og organaffeksjon systemisk. Pasienter dør oftere med enn av MF

Behandling: avhenger av stadium og skal vurderes tverrfaglig sent. Dermovat og lys er riktig i tidlig stadia

PITYRIASIS RUBRA PILARIS

Etiologi: ukjent (immunrespons til antigen trigger ?)

Insidens: svært sjelden

Voksne: kronisk papulosquamøs tilstand

Barn: kan gå i spontan remisjon etter måneder til år

Klinikk: skjellende, røde plakk som kan utvikles til erytromdermi med utsparte øyer av normal hud, akral affeksjon, palmoplantar keratoderma og follikulære hyperkeratotiske papler

Behandling: fuktighetskrem og sterk topisk kortison kan gi symptomlindring, men ofte kreves retinoider eller immunmodulerende behandling

PRP-ADULT

ERYTRODERMI MED UTSPARINGER

PRP-JUVENIL

PLANTAR KERATODERMA

AKRAL AFFEKSJON

FOLLIKULÆR PAPULØS KERATOSE

KERATOSIS PILARIS

Etiologi: overproduksjon av keratin som tetter porene

Insidens: svært vanlig hos barn og unge

Klinikk: follikulær keratose oppleves som nupper typisk på overarmer, lår og nates, men også ansikt

Behandling: fuktighetskremer med peeling effekt som Eucering med Karbamid, Locobase LPL, Salicylvaselin. Andre reseptbelagte preparater som Aberela og Obagi (A-syre derivater), Finacea (Azelainsyre) og Differin (Adapalen) kan også forsøkes. Lysbehandling har dokumentert god effekt, men vil ikke prioriteres

FOLLIKULÆR PLUGGING

NUPPETE ’KYLLING’ HUD

FOLLIKULÆR CLOSE-UP

ANSIKT

PITYRIASIS ROSEA

Etiologi: ukjent (mulig viralt utløst ?)

Insidens: relativt vanlig, typisk hos unge ellers friske

Klinikk: rosa, lett skjellende og symmetriske lesjoner på 1-2 cm Ø med en klassisk større primærmedaljong 1-2 uker før hos opp mot 80 %. Opptrer høst og vår, benign og selvlimiterende (fra 6 uker til 6 måneder). Lesjonene følger t-skjorten og kan klø, men en invers type finnes hvor lesjonene sitter på armer og bein

Behandling: ved symptomer som kløe og irritasjon kan fuktighetskremer, antihistaminer og lys hjelpe. Ellers unngå ull, tette klær og overdreven såpevask

SMÅSPETTET UTSLETT OG PRIMÆRMEDALJONG

SMÅSPETTET UTSLETT OG PRIMÆRMEDALJONG

KILDER

Rook’s Textbook of Dermatology, Volume 1 og 2