21
SKIZOFRENIA PENDAHULUAN Skizofrenia merupakan gangguan psikotik yang paling sering. Hampir 1% penduduk di dunia mendirita skizofrenia selama masa hidup mereka. Gejala skizofrenia biasanya muncul pada usia remaja akhir atau dewasa muda. Awitan pada laiki-laki biasanya antara 15-25 tahun dan pada perempuan antara 25-35 tahun. Prognosis biasanya lebih buruk pada laki-laki bila dibandingkan dengan perempuan. Awitan setelah umur 40 tahun. Etiologi skizofrenia belum pasti. Berdasarkan penelitian bilogik, genetic, fenomenologik dinyatakan bahwa skizofrenia merupakan suatu gangguan atau penyakit. Subtipe skizofrenia yang diidentifikasi berdasarkan variable klinik (berpedoman pada ICD-X) : F20.0. Skizofrenia paranoid F20.1. Skizofrenia disorganisasi (hebefrenik) F20.2. Skizofrenia katatonik F20.3. Skizofrenia tak terinci F20.4. Depresi pasca skizofrenia F20.5. Skizofrenia residual F20.6. Skizofrenia simpleks F20.7. Skizofrenia lainnya F20.8. Skizofrenia yang tak tergolongkan

Skizo Paranoid

  • Upload
    adjis

  • View
    237

  • Download
    3

Embed Size (px)

DESCRIPTION

psikiatri

Citation preview

Page 1: Skizo Paranoid

SKIZOFRENIA

PENDAHULUAN

Skizofrenia merupakan gangguan psikotik yang paling sering. Hampir 1%

penduduk di dunia mendirita skizofrenia selama masa hidup mereka. Gejala

skizofrenia biasanya muncul pada usia remaja akhir atau dewasa muda. Awitan pada

laiki-laki biasanya antara 15-25 tahun dan pada perempuan antara 25-35 tahun.

Prognosis biasanya lebih buruk pada laki-laki bila dibandingkan dengan perempuan.

Awitan setelah umur 40 tahun.

Etiologi skizofrenia belum pasti. Berdasarkan penelitian bilogik, genetic,

fenomenologik dinyatakan bahwa skizofrenia merupakan suatu gangguan atau

penyakit.

Subtipe skizofrenia yang diidentifikasi berdasarkan variable klinik (berpedoman pada

ICD-X) :

F20.0. Skizofrenia paranoid

F20.1. Skizofrenia disorganisasi (hebefrenik)

F20.2. Skizofrenia katatonik

F20.3. Skizofrenia tak terinci

F20.4. Depresi pasca skizofrenia

F20.5. Skizofrenia residual

F20.6. Skizofrenia simpleks

F20.7. Skizofrenia lainnya

F20.8. Skizofrenia yang tak tergolongkan

MANIFESTASI KLINIK

Skizofrenia merupakan penyakit kronik. Sebagian kecil dari kehidupan mereka

berada dalam kondisi akut dan sebagian besar pendertia berada lebih lama (bertahun-

tahun) dalam fase residual yaitu fase yang memperlihatkan gambaran penyakit yang

Page 2: Skizo Paranoid

“ringan”. Selama periode residual, pasien lebih menarik diri atau mengisolasi diri,

dengan “aneh”. Gejala-gejala penyakit biasanya terlihat jelas oleh orang lain.

Pasien dapat kehilangan pekerjaan dan teman karena ia tidak berminat dan tidak

mampu berbuat sesuatu atau karena sikapnya yang aneh. Pemikiran dan pembicaraan

mereka samar-samar sehingga kadang-kadang tidak dapat dimengerti. Mereka

mungkin memiliki keyakinan yang salah yang tidak dapat dimengerti . mereka

mungkin mempunyai keyakinan yang salah yang tidak dapat dikoreksi. Misalnya,

mereka meyakini bahwa mereka mempunyai suatu kekutan dan sensitivitas khusus

dan mempunyai pengalaman “mistik”.

Penampilan dan kebiasaan-kebiasaan mereka mengalami kemunduran serta afek

mereka terlihat tumpul. Meskipun mereka dapat mempertahankan intelegensia yang

mendekati normal, pada sebagian besar pasien, performa uji kognitifnya buruk.

Pasien dapat mengalami anhedonia yaitu ketidak mampuan merasakan rasa

senang. Apsien juga mengalami deteriorasi yaitu perburukan yang terjadi secara

berangsur-angsur. Episode pertama psikotik sering didahului oleh suatu periode

tertentu, misalnya prilaku dan pikiran eksenrik (fase prodromal)

Kepribadian prepsikotik, dapat ditemui pada beberapa pasien skizofrenia yang

ditandai dengan penarikan diri dan terlalu kaku (rigid) secara social, sangat pemalu,

dan sering mengalami kesulitan disekolah meskipun IQ nya normal. Suatu pola yang

sering ditemui yaitu keterlibatan dalam aktivitas antisosial ringan dalam satu atau dua

tahun sebelum episode pasikotik. Beberapa pasien, sebelum didiagnosis skizofrenia,

mempunyai gangguan kepribadia schizoid, ambang, antisosial, atau antiskozotipal.

Skizofrenia sering memperlihatkan berbagai campuran gejala-gejal dibawah :

1. Gangguan Pikiran

Gangguan proses pikir

Pasien biasanya mengalami gangguan proses pikir. Pikiran mereka sering

tidak dapat dimengerti oleh orang lain dan terlihat tidak logis. Tanda-tandanya

adalah :

Page 3: Skizo Paranoid

- Asosiasi longgar : ide pasien sering tidak nyambung. Ide tersebut dapat

melompat dari satu topik ke topik lain yang tiak berhubungan sehingga

membingungkan pendengar. Gangguan ini sering terjadi misalnya di

pertengahan kalimat sehingga pembicaraan sering tidak koheren.

- Pemasukan berlebihan : arus pikiran pasien secara terus menerus mengalami

gangguan karena pikirannya sering dimasuki informasi yang tidak relevan.

- Neologisme : pasien menciptakan kata-kata baru (yang bagi mereka

mungkin mengandung arti simbolik)

- Terhambat : pembicaraan tiba-tiba berhenti (sering pada pertengahan

kalimat) dan disambung kembali beberapa saat (atau beberapa menit)

kemudian, biasanya dengan topik yang lain. Ini dapat menunjukkan bahwa

ada interupsi. Biasanya pikiran-pikiran lain masuk ke dalam ide pasien.

Perhatian pasien sering sangat mudah teralih dan jangka waktu atensi

singkat.

- Klang asosiasi : pasien memilih kata-kata berikut mereka berdasarkan bunyi

kata-kata yang baru saja diucapkan dan buka isi pikirannya.

- Ekolalia : pasien mengulang kata-kata atau kalimat-kalimat yang baru saja

diucapkan oleh seseorang.

- Konkritisasi : pasien dengan IQ rata-rata normal atau lebih tinggi, sangat

buruk kemampuannya berpikir abstraknya.

- Alogia : pasien berbicara sangat sedikit tetapi bukan disebabkan oelh

resistensi yang disengaja (miskin pembicaraan) atau dapat berbicara dalam

jumlah normal tetapi sangat sedikit ide yang disampaikan (miskin isi

pembicaraan).

Page 4: Skizo Paranoid

2. Gangguan isi pikir

Waham

Waham adalah suatu kepercayaan yang palsu yang menetap yang tak sesuai

dengan fakta dan kepercayaan tersebut mungkin “aneh” (misalnya, mata saya

adalah komputer yang dapat mengontrol dunia) atau bias pula “tidak aneh”

(hanya sangat tidak mungkin, misalnya, FBI mengikuti saya) dan tetap

dipertahankan meskipun telah diperlihatkan bukti-bukti yang jelas untuk

mengoreksinya. Waham sering ditemui pada gangguan jiwa berat dan beberapa

bentuk waham yang spesifik sering ditemukan pada skizofrenia. Semakin akut

skizofrenia semakin sering ditemui waham disorganisasi atau waham tidak

sistematis :

- Waham kejar

- Waham kebesaran

- Waham rujukan, yaitu pasien meyakini ada “arti” dibalik peristiwa-peristiwa

dan meyakini bahwa peristiwa atau perbuatan oarng lain tersebut seolah-olah

diarahkan kepeda mereka.

- Waham penyiaran pikiran yaitu kepercayaan bahwa orang lain dapat

membaca pikiran mereka

- Waham penyisipan pikiran yaitu kepercayaan bahwa pikiran orang lain

dimasukkan kedalam benak pasien.

3. Gangguan persepsi

Halusinasi

Halusinasi paling sering ditemui, biasanya berbentuk pendengaran tetapi bias

juga berbentuk penglihatan, penciuman, dan perabaan. Halusinasi pendengaran

(paling sering suara satu atau beberapa orang) dapat pula berupa komentar-

komentar tersebut dapat berbentuk ancaman atau perintah-perintah yang

langsung ditujukan kepada pasien (halusinasi komando). Suara-suara sering

Page 5: Skizo Paranoid

(tetapi tidak selalu) diterima pasien sebagai sesuatu yang dari luar kepala pasien

sebagai sesuatu yang berasal dari luar kepala pasien dan kadang-kadang pasien

dapat mendengar pikiran-pikiran mereka sendiri berbicara keras (sering

memalukannya atau suara yang memalukan). Suara-suara cukup nyata menurut

pasien kecuali pada fase awal skizofrenia.

Ilusi dan depersonalisasi

Pasien juga dapat mengalami ilusi atau depersonalisai. Ilusi yaitu adanya

misinterpretasi panca indera terhadap obje. Depersonalisasi yaitu adanya

perasaan asing terhadap diri sendiri. Derealisasi yaitu adanya perasaan asing

terhadap lingkungan sekitarnya misalnya dunia terlihat tidak nyata.

4. Gangguan Emosi

Pasien skizofrenia dapat memperlihatkan berbagai emosi dan dapat berpindah

dari satu emosi ke emosi lain dalam jangka waktu singkat. Ada tiga afek dasar

yang sering (tetapi tidak patognomik):

1. Afek tumpul atau datar

2. Afek tak serasi

3. Afek labil

5. Gangguan Perilaku

Berbagai perilaku tak sesuai atau aneh dapat terlihat seperti gerakan tubuh

yang aneh dan menyeringai, perilaku ritual, sangat ketolol-tololan, agresif, dan

prilaku seksual yang tidak pantas.

Page 6: Skizo Paranoid

Skizofrenia Tipe Paranoid

Tipe paling stabil dan tersering. Gejala terlihat sangat konsisten, pasien dapat

atau tidak bertindak sesuai dengan wahamnya, pasien sering tidak kooperatif dan sulit

untuk kerjasama, mungkin agresif, marah, atau ketakutan, tetapi pasien jarang sekali

memperlihatkan perilaku disorganisasi. Waham dan halusinasi menonjol, sedangkan

afek dan pembicaraan hampir tidak terpengaruh. Beberapa contoh geja paranoid yang

sering ditemui:

a. Waham kejar, rujukan, kebesaran, waham dikendalikan, dipengaruhi, dan

cemburu.

b. Halusinasi akustik berupa ancaman, perintah, atau menghina.

ETIOLOGI

Belum ditemukan etiologi yang pasti mengenai skizofrenia. Ada beberapa hasil

penelitian yang dilaporkan saat ini.

1. Biologi

Tidak ada gangguan fungsional dan struktur yang patognomik ditemukan

pada penderita skizofrenia. Meskipun demikian beberapa gangguan organik

dapat terlihat (telah direplika dan dibandingkan) pada subpopulasi pasien,

gangguan yang paling banyak dijumpai yaitu pelebaran ventrikel tiga dan lateral

yang stabil yang kadang-kadang sudah terlihat sebelum awitan penyakit atropi

bilateral lobus temporal medial dan lebih spesifik yaitu girus parahipokampus,

hipokampus dan amigdala, disorientasi spasial sel piramid hipokampus, dan

dorsolateral. Beberapa penelitian melaporkan bahwa semua perubahan ini

tampaknya statis dan telah dibawa sejak lahir (tidak ada glosis), dan pada

beberapa kasus perjalanannya progresif. Lokasinya menunjukkan gangguan

perilaku yang ditemui pada skizofrenia; misalnya gangguan hipokampus

dikaitkan dengan impermen memori dan atropi lobus frontalis dihubungkan

Page 7: Skizo Paranoid

dengan simptom negatif skizofrenia. Penemuan lain yaitu adanya antibodi

sitomegalovirus dalam cairan serebrospinal (CSS), limfosit atipikal tipe P

(terstimulasi), gangguan fungsi hemisfer kiri, gangguan transmisi dan

pengurangan ukuran korpus kalosum, penurunan aliran darah dan metabolisme

glukosa di lobus frontal, kelainan EEG, EPP300 auditrorik (dengan QEEG), sulit

memusatkan perhatian, dan perlambatan waktu reaksi, serta berkurangnya

kemampuan menamakan benda.

Pada individu yang berkembang menjadi skizofrenia terdapat peningkatan

insiden komplikasi persalinan (prematur, BBLR, lahir pada masa epidemi

influenza), lebih besar kecenderungan lahir pada akhir musim dingin atau awal

musim panas, dan terdapat gangguan neurologi minor. Kemaknaan penemuan-

penemuan ini belum diketahui. Bagaimanapun, ini menunjukkan adanya dasar

biologik dan heterogenous skizofrenia.

2. Biokimia

Hipotesis yang paling banyak yaitu adanya gangguan neurotransmitter sentral

yaitu terjadinya peningkatan aktivitas dopamin sentral (hipotesis dopamin).

Hipotesis ini dibuat berdasarkan tiga penemuan utama :

1. Efektifiatas obat-obat neuroleptik (misalnya fenotiazin) pada skizofrenia, ia

bekerja meblok reseptor dopamin pasca sinaps (tipe D2).

2. Terjadinya psikosis akibat penggunaan amfetamin. Psikosis yang terjadi

sukar dibedakan, secara klinik, dengan psikosis skizofrenia paranoid akut.

Amfetamin melepaskan dopamin sentral. Selain itu, amfetamin juga

memperburuk skizofrenia.

3. Adanya peningkatan jumlah reseptor D2 di nukleus kaudatus, nukleus

akumben, dan putamen pada skizofrenia. Penelitian reseptor D1, D5, dan D4,

saat ini, tidak banyak memberikan hasil. Teori lain yaitu peningkatan

serotonin di susunansaraf pusat (terutama 5-HT2A) dan kelebihan NE di

forebrain limbik (terjadi pada beberapa penderita skizofrenia). Setelah

Page 8: Skizo Paranoid

pemberian obat yang bersifat antagonis terhadap neurotransmitter tersebut

terjadi perbaikan klinik skizofrenia.

3. Genetika

Skizofrenia mempunyai komponen yang diturunkan secara signifikan,

kompleks dan poligen. Sesuai denagn penelitian hubungan darah

(konsanguinitas), skizofrenia adalah gangguan bersifat keluarga (misalnya;

terdapat dalam keluarga). Semakin dekat hubungan kekerabatan semakin tinggi

risiko. Pada penelitian anak kembar, kembar monozigot mempunyai risiko 4-6

kali lebih sering menjadi sakit bila dibandingkan denga kembar dizigot. Pada

penelitian adopsi, anak yang mempunyai orang tua skizofrenia diadopsi, waktu

lahir, oleh keluarga normal, peningkatan amgka satiknya sema dengan bila anak-

anak tersebut diasuh sendiri oleh orang tuanya yang skizofrenia.

Frekuensi kejadian gangguan non-psikotik meningkat pada keluarga

skizofrenia dan secara genetik dikaitkan dengan gangguan kepribadian ambang

dan skizotipal (gangguan spektrum skizofenia), gangguan obses-kompulsif, dan

kemungkinan dihubungkan dengan gangguan kepribadian paraniod dan

antisosial.

4. Faktor keluarga

Kekacauan dan dinamika keluarga memegang peranan penting dalam

menimbulkan kekambuhan dan mempertahankan remisi. Pasien yang pulang

sakit relaps pada tahun berikutnya bila dibandingkan dengan pasien yang

ditempatkan di residential. Pasien yang beresiko adalah pasien yang tinggal

bersama keluarga yang hostilitas. Memperlihatkan kecemasan ayng berlebihan,

sangat protektif terhadap pasien, terlalu ikut campur, sangat pengeritik (disebut

ekspresi emosi tinggi). Pasien skizofrenia sering tidak “dibebaskan” oleh

keluarganya.

Page 9: Skizo Paranoid

Beberapa penelitian mengidentifikasi suatu cara komunikasi yang patologi

dan aneh pada keluarga-keluarga skizofrenia. Komunikasi sering samar-samar

atau tidak jelas dan sedikit tidka logis. Padatahun 1956, betson menggambarkan

suatu karakteristik “ikatan ganda” yaitu pasien sering diminta oleh anggota

keluarga untuk merespon pesan yang bentuknya kontradiksi sehingga

membingungkan. Penelitian terbaru menyatakan bahwa pada komunikasi

keluarga tersebut mungkin disebabkan oleh dampak memiliki anak skizofrenia.

DIAGNOSIS PPDGJ III

Suatu deskripsi sindrom dengan variasi penyebabnya (banyak belum diketahui)

dan perjalanan penyakit (tak selalu bersifat kronik atau “deteriorating”) yang luas,

serta sejumlah akibat yang tergantung pada pertimbangan pengaruh genetic, fisik, dan

sosial budaya.

Pada umumnya ditandai oleh penyimpangan yang fundamental dan karakteristik

dari pikiran dan persepsu, serta oleh afek yang tidak wajar (inappropriate) atau

tumpul (blunted). Kesadaran yang jernih (clear consciousness) dan kemampuan

intelektual biasanya tetap terpelihara, walaupun kemunduran kognitif tertentu dapat

berkembang kemudian.

Pedoman diagnostik

1. Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya dua

gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas) :

- “through echo” = isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema

dalam kepalanya (tidak keras), dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya

sama, namun kualitasnya berbeda; atau

- “through insertion or withdrawal” = isi pikiran yang asing dari luar masuk

kedalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh

sesuatu daru luar dirinya (withdrawal); dan

Page 10: Skizo Paranoid

- “through broadcasting” = isi pikirannya tersiar ke luar sehingga orang lain

atau umum mengetahuinya

- “delusion of control” = waham tentang dirinya dikendalikan oleh sesuatu

kekuatan tertentu dari luar; atau

- “delusion of influence” = waham tentang dirinya dipengaruhi oleh sesuatu

kekuatan tertentu dari luar; atau

- “delusion of passivity” = waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah

terhadap suatu kekuatan dari luar;

(tentang “dirinya” = secara jelas merujuk ke pergerakan tubuh/anggota gerak

atau ke pikiran, tindakan, atau penginderaan khusus);

- “delusion of perception” = pengalaman inderawai yang tidak wajar, yang

bermakna sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik atau mukjizat;

- Halusinasi auditorik

o Suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap

perilaku pasien atau,

o Mendiskusikan perihal pasien diantara mereka sendiri (diantara berbagai

suara yang berbicara), atau

o Jenis suara halusinasi yang berasal dari salah satu begian tubuh.

- Waham – waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat

dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya perihalkeyakinan

agama atau politik tertentu, atau kekuatan dan kemampuan di atas manusia

biasa (misalnya mampu mengendalikan cuaca, atau berkomunikasi dengan

mahluk asing dari dunia lain).

2. Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini harus selalu ada secara jelas :

- Halusinasi menetap dari panca-indera apa saja apabila disertai baik oleh

waham yang mengambang afektif yang jelas, ataupun disertai oleh ide-ide

Page 11: Skizo Paranoid

berlebihan (over-valued ideas) yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari

selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus menerus;

- Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan

(interpolation), yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak

relevan, atau neologisme;

- Perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh-gelisa (excitement), posisi tubuh

tertentu (posturing), atau fleksibilitas cerea, negativism, mutisme, dan

stupor;

- Gejala-gejala “negatif” seperti sikap sangat apatis, bicara yang jarang, dan

respons emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya yang

mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan social dan menurunnya kinerja

sosial; tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh

depresi atau medikasi neuroleptika;

3. Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun waktu

satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik prodromal);

4. Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu

keseluruhan (overall quality) dari beberapa aspek prilaku pribadi (personal

behavior), bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak

berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri secara sosial.

Page 12: Skizo Paranoid

F20.0 Skizofrenia Paranoid

Pedoman diagnostik

- Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia

- Sebagai tambahan :

o Halusinasi dan/atau waham harus menonjol;

Suara – suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi

perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi

pluit (whistling), mendengung (humming), atau bunyi tawa (laughing);

Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual, atau

lain-lain perasaan tubuh halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang

menonjol;

Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan

(delusion of control), dipengaruhi (delusion of influence), atau

“passivity” (delusion of passivity), dan keyakinan dikejar-kejar yang

beraneka ragam, adalah yang paling khas;

- Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik

secara relatif tidak nyata/tidak menonjol.

PENGOBATAN

1. Terapi biologik

Skizofrenia diobati dengan antipsikotika (AP). Obat ini dibagi dalam dua

kelompok, berdasarkan mekanisme kerjanya, yaitu dopamine receptor antagonist

(DRA) atau antipsikotika generasi I (APG-I) dan serotonin-dopamine antagonist

(SDA) atau antipsikotika generasi II (APG-II). Obat APG-1 disebut juga

antipsikotika konvensional atau tipikal sedangkan APG-II disebut juga

antipsikotika baru atau atipikal.

Sebaiknya skizofrenia diobati dengan APG-II dengan kisaran dosis ekuivalen

klorpromazin 300-600 mg/hari atau kadang-kadang mungkin lebih. Pemeliharaan

Page 13: Skizo Paranoid

dengan dosis rendah antipsikotika diperlukan, setelah kekambuhan pertama.

Dosis pemeliharaan sebaiknya diteruskan untuk beberapa tahun.

Obat APG-I berguna terutama untuk mengontrol gejala-gejala positif

sedangkan untuk gejala negatif hampir tidak bermanfaat. Obat APG-II

bermanfaat baik untuk gejala positif maupun gejala negatif.

Gold standar baru adalah APG-II. Meskipun harganya mahal tetapi

manfaatnya sangat besar. Pilihlah APG-II yang efektif dan efek samping yang

lebih ringan dan dapat digunakan secara aman tanpa memerlukan pemantauan

jumlah sel darah putih setiap minggu. Gunakanlah APG-II yang aman yang anda

tidak harus memantaunya secara ketat.

2. Terapi Psikososial

Terapi utama skizofrenia adalah farmakologi. Psikoterapi jangka panjang

yang berorientasi tilikan, tempatnya sangat terbatas dan tidak direkomendasikan.

Di sisi lain metode terapi psikososial berorientasi suportif sangat bermanfaat

terutama pada terapi jangka panjang skizofrenia.

PROGNOSIS

Skizofrenia merupakan gangguan yang bersifat kronik. Pasien secara berangsur-

angsur menjadi semakin menarik diri, dan tidak berfungsi setelah bertahun-tahun.

Pasien dapat mempunyai waham dengan taraf ringan dan halusinasi yang tidak

begitu jelas (samar-samar). Sebagian gejala akut dan gejala yang lebih dramatik

hilang dengan berjalnnya waktu, tetapi pasien secara kronik membutuhkan

perlindungan atau menghabiskan waktunya bertahun-tahun di dalam rumah sakit

jiwa.