KASUS BESAR
BAB IPENDAHULUAN
Skizofrenia adalah sekelompok gangguan psikotik dengan gangguan
dasar pada kepribadian, distorsi khas proses pikir, kadang-kadang
mempunyai perasaan bahwa dirinya sedang dikendalikan oleh kekuatan
dari luar dirinya, waham yang kadang-kadang aneh, gangguan
persepsi, afek abnormal yang terpadu dengan situasi nyata atau
sebenarnya, dan autisme. Meskipun demikian, kesadaran yang jernih
dan kapasitas intelektual biasanya tidak terganggu. Sedangkan
gangguan skizoafektif adalah kelainan mental yang rancu yang
ditandai dengan adanya gejala kombinasi antara gejala skizofrenia
dan gejala gangguan afektif diaman keduanya sama-sama menonjol pada
saat yang bersamaan, atau dalam beberapa hari yang satu sesudah
yang lain, dalam satu episode penyakit yang sama.(3)Ketidakmampuan
bersosialisasi pada penderita skizofrenia tergantung dari tingkat
keparahan simptom psikologis yang dialami penderita, dimana semakin
dominan tingkah laku simptomatologik menguasai seluruh tingkah
lakunya, semakin buruk juga ketidakmampuan bersosialisasi yang
dialami oleh penderita.(7)Sebagai suatu kelompok, pasien dengan
gangguan skizoafektif memiliki prognosis yang lebih buruk daripada
pasien dengan gangguan depresif maupun gangguan bipolar, tetapi
memiliki prognosis yang lebih baik daripada pasien dengan
skizofrenia. (3)
BAB IITINJAUAN PUSTAKA
A. DefinisiSkizofrenia adalah istilah yang digunakan untuk
menggambarkan suatu gangguan psikiatrik mayor yang ditandai dengan
adanya perubahan pada persepsi, pikiran, afek, dan perilaku
seseorang. Kesadaran yang jernih dan kemampuan intelektual biasanya
tetap terpelihara, walaupun defisit kognitif tertentu dapat
berkembang kemudian.(3)Gejala skizofrenia secara garis besar dapat
di bagi dalam dua kelompok, yaitu gejala positif dan gejala
negatif. Gejala positif berupa isi pikiran tidak wajar (waham),
gangguan asosiasi pikiran (inkoherensi), gangguan persepsi
(halusinasi), gangguan perasaan, perilaku aneh atau tak terkendali
(disorganized). Gejala negatif adalah alam perasaan (afek) tumpul
atau mendatar, menarik diri atau isolasi diri dari pergaulan,
miskin kontak emosional (pendiam, sulit diajak bicara), pasif,
apatis atau acuh tak acuh, sulit berpikir abstrak dan kehilangan
dorongan kehendak atau inisiatif.(3)
B. Fase atau Perjalanan PenyakitPerjalanan penyakit skizofrenia
sangat bervariasi pada tiap-tiap individu. Perjalanan klinis
skizofrenia berlangsung secara perlahan-lahan, meliputi beberapa
fase yang dimulai dari prodromal, fase aktif dan keadaan residual
Tanda dan gejala prodromal skizofrenia dapat berupa cemas, gundah
(gelisah), merasa diteror atau depresi. Penelitian retrospektif
terhadap pasien dengan skizofrenia menyatakan bahwa sebagian
penderita mengeluhkan gejala somatik, seperti nyeri kepala, nyeri
punggung dan otot, kelemahan dan masalah pencernaan Perkembangan
gejala prodromal yang berlangsung beberapa hari sampai beberapa
bulan.(3)Fase aktif skizofrenia ditandai dengan gangguan jiwa yang
nyata secara klinis, yaitu adanya kekacauan dalam pikiran, perasaan
dan perilaku. Penilaian pasien skizofrenia terhadap realita
terganggu dan pemahaman diri (tilikan) buruk sampai tidak ada.
(3)Fase residual ditandai dengan menghilangnya beberapa gejala
klinis skizofrenia. Yang tinggal hanya satu atau dua gejala sisa
atau gejala negatif yang tidak terlalu nyata secara klinis, yaitu
dapat berupa penarikan diri (withdrawal) dan perilaku aneh. (3)
C. EtiologiSampai saat ini penyebab dari gangguan skizofrenia
masih belum diketahui secara pasti. Namun, terdapat beberapa
pendekatan yang dominan dalam menganalisa penyebab skizofrenia,
antara lain : 1. Faktor Genetik Faktor keturunan juga menentukan
timbulnya skizofrenia. Hal ini telah dibuktikan dengan penelitian
tentang keluarga-keluarga penderita skizofrenia terutama anak-anak
kembar satu telur. Angka kesakitan bagi saudara tiri ialah 0,9 -
1,8%; bagi saudara kandung 7 15%; bagi anak dengan salah satu
orangtua yang menderita skizofrenia 7 16%; bila kedua orangtua
menderita skizofrenia 40 68%; bagi kembar dua telur (heterozigot) 2
-15%; bagi kembar satu telur (monozigot) 61 86%. (7)Skizofrenia
melibatkan lebih dari satu gen, sebuah fenomena yang disebut
quantitative trait loci. Skizofrenia yang paling sering kita lihat
mungkin disebabkan oleh beberapa gen yang berlokasi di
tempat-tempat yang berbeda di seluruh kromosom. Ini juga
mengklarifikasikan mengapa ada gradasi tingkat keparahan pada
orang-orang yang mengalami gangguan ini (dari ringan sampai berat)
dan mengapa risiko untuk mengalami skizofrenia semakin tinggi
dengan semakin banyaknya jumlah anggota keluarga yang memiliki
penyakit ini.(4)
2. Faktor Biokimia Skizofrenia mungkin berasal dari
ketidakseimbangan kimiawi otak yang disebut neurotransmitter, yaitu
kimiawi otak yang memungkinkan neuron-neuron berkomunikasi satu
sama lain. Beberapa ahli mengatakan bahwa skizofrenia berasal dari
aktivitas neurotransmitter dopamine yang berlebihan di
bagian-bagian tertentu otak atau dikarenakan sensitivitas yang
abnormal terhadap dopamine. Banyak ahli yang berpendapat bahwa
aktivitas dopamine yang berlebihan saja tidak cukup untuk
skizofrenia. Beberapa neurotransmitter lain seperti serotonin dan
norepinephrine tampaknya juga memainkan peranan.(4)
3. Faktor Psikologis dan Sosial Faktor psikososial meliputi
adanya kerawanan herediter yang semakin lama semakin kuat, adanya
trauma yang bersifat kejiwaan, adanya hubungan orang tua-anak yang
patogenik, serta interaksi yang patogenik dalam keluarga.Banyak
penelitian yang mempelajari bagaimana interaksi dalam keluarga
mempengaruhi penderita skizofrenia. Sebagai contoh, istilah
schizophregenic mother kadang-kadang digunakan untuk
mendeskripsikan tentang ibu yang memiliki sifat dingin, dominan,
dan penolak, yang diperkirakan menjadi penyebab skizofrenia pada
anak-anaknya. Keluarga pada masa kanak-kanak memegang peranan
penting dalam pembentukan kepribadian. Orangtua terkadang bertindak
terlalu banyak untuk anak dan tidak memberi kesempatan anak untuk
berkembang, ada kalanya orangtua bertindak terlalu sedikit dan
tidak merangsang anak, atau tidak memberi bimbingan dan anjuran
yang dibutuhkannya.(4)
D. Patogenesis1. Skizofrenia dan DopaminSemua jenis obat
antipsikotik yang tersedia dapat mengurangi gejala skizofrenia
dengan menurunkan neurotransmiter dopaminergik. Turunnya
neurotransmiter dopaminergic mengurangi gejala dari pasien dengan
skizofrenia dan meningkatkan kemampuan persepsi mereka. Pasien yang
diterapi dengan obat-obat tersebut secara terus menerus menunjukkan
penurunan munculnya halusinasi dan waham, pasien juga lebih baik
dalam mengatur kebiasaannya.Teori dopamin pada skizofrenia masih
mempunyai beberapa kekurangan. Pertama Blokade pada
neurotransmitter dopaminergik tidak sepenuhnya mengurangi gejala
skizofrenia. Kedua, meskipun gejala positif skizofrenia berkurang
ketika neurotransmitter dopaminergic diturunkan dengan obat
antipsikotik, level metabolit dopamin dan receptor dopamin ketika
diukur sebelum dan setelah pengobatan masih dalam batas harga
normal. Ketiga, peranan dopamin bagi otak lebih komplek daripada
pergantian secara sederhana dari gejala psikotik. Selama periode
psikotik akut, banyak orang yang menderita skizofrenia nampak
menunjukkan perangsangan reseptor dopamin yang berlebihan di
ganglia basalis, yang diukur dengan penggunaan ligan radioaktif
dari single-photon-emission yang tertomografi. Bagaimanapun juga,
penurunan aktivitas dopaminergik pada korteks serebral pada lobus
frontal dapat menjadi satu faktor konstribusi dalam penanganan
gangguan kognitif yang sering ditemukan pada pasien yang menderita
skizofrenia. Oleh karena itu, investigasi pada patofisiologi
skizofrenia mengembangkan lebih jauh lagi mengenai dopamin, para
peniliti menggali lebih dalam mengenai pengobatan farmakologi dari
skizofrenia, yang tidak mengabaikan dopamin sebagai target, telah
memperluas bidang penyelidikan mereka termasuk neurotransmiter yang
lain.(5)Tidak ada lesi tunggal yang dapat menyebabkan skizofrenia.
Tapi, adanya peran dari faktor genetik dan lingkungan yang
mempengaruhi fungsi dan perkembangan dari otak hal tersebut juga
yang dapat menyebabkan skizofrenia. Penghambatan interneuron
biasanya terjadi, hal ini dapat ditunjukan dengan adanya penurunan
jumlah dari mereka, pengeluaran enzim yang mensintesis penghambat
neurotransmitter -asam aminobutrat yang menurun, penurunan
pengeluaran dari neuropeptide seperti kolesistokinin dan
somatostatin yang dilepaskan selama neurotransmisi, dan pengurangan
migrasi neuron ke korteks dari lapisan putih otak. Sebagai tambahan
pada perubahan spesifik pada interneuron, terdapat pengurangan
secara umum dari neuropil kortikal, seperti dendrit dan akson yang
mengubungkan neuron, menggambarkan proses kerusakan pada pyramidal
maupun penghambat neuron menjadi bentuk penghubung sinapsis. Pada
beberapa area dalam otak, terjadi berkurangnya jumlah total neuron
secara nyata.(5)2. Penemuan NeuropatologiPada penemuan secara
neuropatologi, Magnetic Resonance Imaging (MRI) menunjukan adanya
pembesaran ventrikel dan penurunan volume dari beberapa bagian
otak, termasuk didalamnya hipokampus dan korteks temporosuperior.
Dengan menganalisis hasil dari MRI dapat dikatakan bahwa terjadi
penurunan bagian neuronal baik pada hipokampus maupun pada korteks
prefrontal, yang diindikasikan dengan level dari neuronal asam
amino N-asetilaspartat. Meskipun terjadi penurunan dari jaringan
otak, pencitraan otak secara fungsional dengan tomografi
emisi-positron dan MRI fungsional menunjukan adanya hiperaktivitas
pada hipokampus dan korteks prefrontal lateral dorsal, mungkin
terus menerus dikuti dengan kehilangan penghambat fungsi neuron. 3.
Temuan genetika pada skizofreniaPerbedaan temuan neurobiologi pada
skizofrenia terbayang dengan adanya keberagaman dari temuan
genetik. Temuan genetik secara epidemiologi, seperti adanya indeks
besar yang berkaitan dengan skizofrenia antara kembar monozigot dan
kembar dizigot dan insidensi tinggi dari penyakit pada anak yang
diadopsi yang mana ibu biologisnya mengidap skizofrenia, terdapat
resiko sebesar 70%. Walaupun demikian, skizofrenia tidak terlihat
sebagai monogen, dan terdapat sejumlah kromosom locus yang nantinya
akan bekaitan terhadap penyakit yang telah bereplikasi. Polimorfim
nukleotid tunggal berhubungan dengan skizofrenia, yang beberapa
telah menunjukan adanya penurunan fungsi neural, telah ditemukan
dalam gen dengan locus ini, termasuk regulator Protein G pada
kromosom 1, protein pada kromosom 6 yang berhubungan dengan
struktur sinaps, faktor pertumbuhan pada kromosom 8 yang
berhubungan dengan pertumbungan sinapsis, respon modulator pada
kromosom 13 yang mempengaruhi N-metil D-aspartat glutamate, sebuah
reseptor pada kromosom 15 untuk asetilkolin dan enzim pada kromosom
22 yang mempengaruhi metabolisme dopamin. Mekanisme neuronal
glutamatergik, kolinergik, dan dopaminergic dipengaruhi oleh faktor
genetik ini dan dikaitkan dengan berbagai macam aspek pada
disfungsi kognitif termasuk ketidakmampuan dalam perasaan dan
pengingat.(5)Sebagai tambahan untuk faktor genetik, komponen
lingkungan dari patogenesis pada skizofrenia, mempunyai resiko
sebanyak 30%, termasuk kerusakan otak ketika perinatal dan masa
anak-anak dan stres psikososial selama masa kehidupan seperti
terpisah dari keluarga . (5)
E. Pedoman Diagnostik Menurut PPDGJ-III1. Harus ada sedikitnya
satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya dua gejala
atau lebih bila gejala-gejala itu kurang jelas atau kurang
tajam)(8) :a. Isi Pikiran1) thought eco = isi pikiran dirinya
sendiri yang berulang atau bergema dalam kepalanya (tidak keras),
dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya sama, namun kualitasnya
berbeda.2) thought insertion or withdrawl = isi pikiran yang asing
dari luar masukke dalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya
diambil keluar oleh sesuatu dari luar dirinya (withdrawl)3) thought
broadcasting = isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang lain
atau umum mengetahuinya.b. Waham1) delusion of control = waham
tentang dirinya dikendalikan oleh suatu kekuatan tertentu dari
luar2) delusion of passivity = waham tentang dirinya tidak berdaya
dan pasrah terhadap suatu kekuatan dari luar3) delusion of
influence = waham tentang dirinya dipengaruhi oleh suatu kekuatan
tertentu dari luar4) delusion perception = pengalaman inderawi yang
tak wajar, yang bermakna sangat khas bagi dirinya, biasanya
bersifat mistik atau mukjizat.c. halusinasi auditorik1) Suara
halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap perilaku
pasien 2) Mendiskusikan perihal pasien diantara mereka sendiri
(diantara berbagai suara yang berbicara)3) Jenis suara halusinasi
lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh. d. waham-waham
menetap jenis lainnya yang menurut budaya setempat dianggap tidak
wajar dan sesuatu yang mustahil, mislanya perihal keyakinan agama
atau politik tertentu atau kekuatan dan kemampuan di atas manusia
biasa (misalnya mampu mengendalikan cuaca atau berkomunikasi dengan
makhluk asing dari dunia lain)2. Atau paling sedikit dua gejala
dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas:a. Halusinasi yang
menetap dari panca-indera apa saja, apabila disertai baik oleh
waham yang mengembang maupun yang setengah berbentuk tanpa
kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai oleh ide-ide
berlebihan yang menetap atau apabila terjadi setiap hari selama
berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus menerus.b. Perilaku
katatonik, seperti keadaan gaduh-gelisah, posisi tubuh tertentu
(posturing), atau fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme, dan
stuporc. Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami
sisipan (interpolation) yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan
yang tidak relevan atau neologisme.d. Gejala gejala negatif seperti
sikap sangat apatis, bicara yang jarang, dan response emosional
yang menumpul atau tidak wajar, biasanya yang mengakibatkan
penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunnya kinerja sosial;
tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh
depresi atau medikasi neuroleptika.3. Adanya gejala gejala khas
tersebut di atas telah berlangsung selama kurun waktu satu bulan
atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik
prodromal)4. Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna
dalam mutu keseluruhan dari beberapa aspek perilaku pribadi
(personal behaviour), bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup
tak bertujuan, sikap larut dalam diri sendiri, tidak berbuat
sesuatu, dan penarikan diri secara sosial. (Maslim, 2002)Menurut
DSM-5 :Kriteria DiagnosisA. Dua atau lebih dari gejala berikut,
setiap gejala harus terlihat signifikan selama 1 bulan. Paling
tidak satu dari (1),(2, atau (3) :1. Delusi2. Halusinasi3.
Disorganisasi bicara4. Perilaku Katatonik5. Gejala NegatifB. Untuk
gangguan yang signifikan sejak onset dari gangguan. efek dari
fungsi satu atau lebih area mayor, seperti bekerja, hubungan
interpersonal, perawatan diri, di bawah level yang harus dicapai (
atau onset pada anak anak atau dewasa, ada kegagalan untuk mencapai
level yang diharapkan dari interpersonal, akademik, atau
pekerjaan)C. Tanda tanda berkelanjutan dari gangguan yang menetap
setidaknya selama 6 bulan. Selama periode 6 bulan ini, harus
termasuk setidaknya 1 bulan dari gejala yang terdapat pada kriteria
A dan mungkin termasuk periode prodormal atau gejala-gejala
residual. Selama prodormal atau periode residual ini, tanda-tanda
dari gangguan dapat bermanifestasi oleh gejala negatif atau dua
atau lebih dari gejala kriteria A yangD. Gangguan Skizoafektif dan
depresi atau gangguan bipolar dengan gejala psikotik telah
disingkirkan karena 1) tidak ada depresi mayor atau episode maniak
yang tampak pada fase aktif gejala atau 2) jika episode mood tampak
selama fase aktif gejala, yang menampakkan minoritas adri total
durasi dari periode aktif dan residual dari penyakit.E. Gangguan
tidak termasuk pada bagian dari efek psikologikal atau kondisi
medikal lainnya.F. Jika ada riwayat gangguan spektrum autisme atau
gangguan berkomunikasi dari onset masa anak anak, diagnosis
tambahan dari skizofrenia telah di buat hanya jika delusi dan
halusinasi yang prominen. Dalam tambahan untuk gejala yang
dibutuhka dari skizofrenia, harus juga ada selama 1 bulan. F.
Klasifikasi1. Skizofrenia Paranoid (F 20.0)Pedoman Diagnostika.
Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia. b. Sebagai
tambahan:1) Halusinasi dan/atau waham harus menonjola) Suara-suara
halusinasi yang mengancam pasien atau memberi perintah, atau
halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit
(whistling), mendengung (humming), atau bunyi tawa (laughing)b)
Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual,
atau lain-lain perasaan tubuh. Halusinasi visual mungkin ada tetapi
jarang menonjolc) Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi
waham dikendalikan (delusion of control), dipengaruhi (delusion of
influence), atau passivity (delussion of passivity), dan keyakinan
dikejar-kejar beraneka ragam, adalah yang paling khas2) Gangguan
afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik
secara relatif nyata/ tidak menonjol. 2. Skizofrenia Hebefrenik (F
20.1)Pedoman Diagnostika. Memenuhi kriteria umum diagnosis
skizofrenia. b. Diagnosis hebefrenia untuk pertama kali hanya
ditegakkan pada usia remaja atau dewasa muda (onset biasanya mulai
15-25 tahun). c. Kepribadian premorbid menunjukkan ciri khas :
pemalu dan senang menyendiri (solitary), namun tidak harus demikian
untuk menentukan diagnosis.d. Untuk diagnosis hebefrenia yang
menyakinkan umumnya diperlukan pengamatan kontinu selama 2 atau 3
bulan lamanya, untuk memastikan bahwa gambaran yang khas berikut
ini memang benar bertahan :1) Perilaku yang tidak bertanggung jawab
dan tak dapat diramalkan, serta mannerisme; ada kecenderungan untuk
selalu menyendiri (solitary), dan perilaku menunjukkan hampa tujuan
dan hampa perasaan2) Afek pasien dangkal dan tidak wajar, sering
disertai oleh cekikikan atau perasaan puas diri, senyum sendiri,
atau oleh sikap, tinggi hati, tertawa menyeringai, mannerisme,
mengibuli secara bersenda gurau, keluhan hipokondrial, dan ungkapan
kata yang diulang-ulang3) Proses pikir mengalami disorganisasi dan
pembicaraan tak menentu serta inkoheren.e. Gangguan afektif dan
dorongan kehendak, serta gangguan proses pikir umumnya menonjol.
Halusinasi dan waham mungkin ada tetapi biasanya tidak menonjol.
Dorongan kehendak dan yang bertujuan (determination) hilang serta
sasaran ditinggalkan, sehingga perilaku penderita memperlihatkan
ciri khas, yaitu perilaku tanpa tujuan dan tanpa maksud. Adanya
suatu preokupasi yang dangkal dan bersifat dibuat-buat terhadap
agama, filsafat dan tema abstrak lainnya, makin mempersukar orang
memahami jalan pikiran pasien.3. Skizofrenia Katatonik (F
20.2)Pedoman Diagnostika. Memenuhi kriteria umum diagnosis
skizofrenia. b. Satu atau lebih dari perilaku berikut ini harus
mendomaninasi gambaran klinisnya:1) Stupor (amat berkurangnya dalam
reaktivitas terhadap lingkungan dan dalam gerakan serta aktivitas
spontan) atau mutisme (tidak berbicara)2) Gaduh gelisah (tampak
jelas aktivitas motorik yang bertujuan, yang tidak dipengaruhi oleh
stimuli eksternal)3) Menampilkan posisi tubuh tertentu (secara
sukarela mengambil dan mempertahankan posisi tubuh tertentu yang
tidak wajar atau aneh)4) Negativisme (tampak jelas perlawanan yang
tidak bermotif terhadap semua perintah atau upaya untuk
menggerakkan, atau pergerakkan ke arah berlawanan)5) Rigiditas
(mempertahankan posisi tubuh yang kaku untuk melawan upaya
menggerakkan diri)6) Flexibilitas cerea (mempertahankan anggora
gerak dan tubuh dalam posisi yang dapat dibentuk dari luar)7)
Gejala-gejala lain seperti komen, automatism (kepatuhan secara
otomatis terhadap perintah), dan pengulangan kata-kata serta
kalimat-kalimatc. Pada pasien yang tidak komunikatif dengan
manifestasi perilaku dari gangguan katatonik, diagnosis skizofrenia
mungkin harus ditunda sampai diperoleh bukti yang memadai tentang
adanya gejala-gejala lain. Penting untuk diperhatikan bahwa
gejala-gejala katatonik bukan petunjuk diagnostik untuk
skizofrenia. Gejala katatonik dapat dicetuskan oleh penyakit otak,
gangguan metabolik, atau alkohol dan obat-obatan, serta dapat juga
terjadi pada gangguan afektif.(8)4. Skizofrenia Tak Terinci
(Undifferentiated) (F 20.3)Pedoman Diagnostika. Memenuhi kriteria
umum diagnosis skizofrenia. b. Tidak memenuhi kriteria untuk
diagnosis skizofrenia paranoid, hebefrenik, atau katatonikc. Tidak
memenuhi kriteria untuk skizofrenia residual atau depresi pasca
skizofrenia5. Depresi Pasca-skizofrenia (F 20.4)Pedoman
Diagnostika. Diagnosis harus ditegakkan hanya kalau:1) Pasien telah
menderita skizofrenia (yang memenuhi kriteria umum skizofrenia)
selama 12 bulan terakhir ini2) Beberapa gejala skizofrenia masih
tetap ada (tetapi tidak lagi mendominasi gambaran klinisnya), dan3)
Gejala-gejala depresif menonjol dan mengganggu, memenuhi paling
sedikit kriteria untuk episode depresif dan telah ada dalam kurun
waktu paling sedikit 2 minggub. Apabila pasien tidak lagi
menunjukkan gejala skizofrenia, diagnosis menjadi Episode Depresif.
Bila gejala skizofrenia masih jelas dan menonjol, diagnosis harus
tetap salah satu dari subtipe skizofrenia yang sesuai (F 20.0 F
20.3)
6. Skizofrenia Residual ( F 20.5)Untuk suatu diagnosis yang
meyakinkan, persyaratan berikut ini harus dipenuhi semua:a. Gejala
negatif dari skizofrenia yang menonjol misalnya perlambatan
psikomotorik, aktivitas menurun, afek yang menumpul, sikap pasif
dan ketiadaan inisiatif, kemiskinan dalam kuantitas atau isi
pembicaraan, komunikasi nonverbal yang buruk seperti dalam ekspresi
muka, kontak mata, modulasi suara, dan posisi tubuh, perawatan diri
dan kinerja sosial yang burukb. Sedikitnya ada riwayat satu episode
psikotik yang jelas dimana masa lampau yang memenuhi kriteria untuk
diagnostik skizofreniac. Sedikitnya sudah melampaui kurun waktu
satu tahun dimana intensitas dan frekuensi gejala yang nyata
seperti waham dan halusinasi telah sangat berkurang (minimal) dan
telah timbul sindrom negatif dari skizofreniad. Tidak terdapat
dementia atau penyakit / gangguan otak organik lain, depresi kronis
atau institusionalisasi yang dapat menjelaskan disabilitas negatif
tersebut.7. Skizofrenia Simpleks (F. 20.6)a. Diagnosis skizofrenia
simpleks sulit dibuat secara meyakinkan karena tergantung pada
pemantapan perkembangan yang berjalan perlahan dan progresif
dari:1. Gejala negatif yang khas dari skizofrenia residual tanpa
didahului riwayat halusinasi, waham, atau manifestasi lain dari
episode psikotik.2. Disertai dengan perubahan perilaku pribadi yang
bermakna bermanifestasi sebagai kehilangan minat yang mencolok,
tidak berbuat sesuatu, tanpa tujuan hidup, dan penarikan diri
secara sosialb. Gangguan ini kurang jelas gejala psikotiknya
dibandingkan subtipe skizofrenia lainnya 8. Skizofrenia lainnya
(F20.8) dan Skizofrenia YTT (F20.9)
G. Penatalaksanaan 1. Terapi MedikamentosaObat pertama yang
efektif untuk terapi skizofrenia dikembangkan selama tahun 1950an.
Obat ini disebut sebagai antipsikotik konvensional atau generasi
pertama.Ada berbagai obat antipsikotik konvensional, seperti
haloperidol chlorpromazine, fluphenazine, droperidol, pimozine,
sulpiride, perphenazine, flupenthixol, zuclopenthixol, dan
trifluoperazine (APA, 2004). Kelebihan utama obat ini adalah
mengobati gejala positif skizofrenia (APA, 2004; Keith et al,
2004). Namun, obat ini kurang efektif terhadap gejala negatif
skizofrenia. Obat ini tersedia dalam bentuk tablet, cairan,
suntikan jangka pendek dan jangka panjang.(1)Sejumlah obat baru
untuk skizofrenia dengan efikasi yang lebih luas untuk berbagai
gejala skizofrenia dan dapat memperbaiki kemampuan berfungsi pasien
telah tersedia sejak 20 tahun terakhir atau lebih. Obat
antipsikotik baru ini dikenal sebagai antipsikotik atipikal atau
antipsikotik generasi kedua. Obat baru ini meliputi aripiprazole,
clozapine, olanzapine, paliperidone, quetiapin, dan risperidone
Obat ini tampaknya memiliki lingkup efek yang lebih luas untuk
gejala skizofrenia. Obat ini efektif untuk mengobati gejala positif
seperti halusinasi dan delusi serta dapat juga membantu dalam
mengobati gejala negatif. Obat ini juga tersedia dalam bentuk
tablet, cairan dan suntikan jangka pendek dan jangka panjang (APA,
2004). (1)Cara pemberian obat antipsikotik adalah pemberian dimulai
dengan dosis awal sesuai dosis anjuran, kemudian dinaikkan setiap
2-3 hari sampai mencapai dosis efektif (mulai timbul peredaan
sindrom psikosis), dosis dievaluasi setiap 2 minggu dan bila perlu
dinaikkan, dosis optimal dipertahankan sekitar 8-12 minggu
(stabilisasi), kemudian dosis diturunkan setiap 2 minggu sampai ke
dosis maintenance, dosis dipertahankan selama 6 buulan sampai 2
tahun (diselingi drug holiday 1-2 hari/minggu), selanjutnya
dilakukan tappering off (dosis diturunkan tiap 2-4 minggu) sampai
dapat dihentikan (1)Karena penderita Skizofrenia memakan obat dalam
jangka waktu yang lama, sangat penting untuk menghindari dan
mengatur efek samping yang timbul. Mungkin masalah terbesar dan
tersering bagi penderita yang menggunakan antipsikotik konvensional
gangguan (kekakuan) pergerakan otot-otot yang disebut juga Efek
samping Ekstra Piramidal (EEP). Dalam hal ini pergerakan menjadi
lebih lambat dan kaku, sehingga agar tidak kaku penderita harus
bergerak (berjalan) setiap waktu, dan akhirnya mereka tidak dapat
beristirahat. Efek samping lain yang dapat timbul adalah tremor
pada tangan dan kaki. Kadang-kadang dokter dapat memberikan obat
antikolinergik (biasanya benztropine) bersamaan dengan obat
antipsikotik untuk mencegah atau mengobati efek samping ini. Efek
samping lain yang dapat timbul adalah tardive dyskinesia dimana
terjadi pergerakan mulut yang tidak dapat dikontrol, protruding
tongue, dan facial grimace. Kemungkinan terjadinya efek samping ini
dapat dikurangi dengan menggunakan dosis efektif terendah dari obat
antipsikotik. Apabila penderita yang menggunakan antipsikotik
konvensional mengalami tardive dyskinesia, dokter biasanya akan
mengganti antipsikotik konvensional dengan antipsikotik atipikal.
Peningkatan berat badan juga sering terjadi pada penderita
Sikzofrenia yang memakan obat. Hal ini sering terjadi pada
penderita yang menggunakan antipsikotik atipikal. Diet dan olah
raga dapat membantu mengatasi masalah ini 2. Terapi Psikososiala.
Terapi perilakuTeknik perilaku menggunakan hadiah ekonomi dan
latihan ketrampilan sosial untuk meningkatkan kemampuan sosial,
kemampuan memenuhi diri sendiri, latihan praktis, dan komunikasi
interpersonal. Perilaku adaptif adalah didorong dengan pujian atau
hadiah yang dapat ditebus untuk hal-hal yang diharapkan, seperti
hak istimewa dan pas jalan di rumah sakit. Dengan demikian,
frekuensi perilaku maladaptif atau menyimpang seperti berbicara
lantang, berbicara sendirian di masyarakat, dan postur tubuh aneh
dapat diturunkan.b. Terapi berorientasi keluargaTerapi ini sangat
berguna karena pasien skizofrenia seringkali dipulangkan dalam
keadaan remisi parsial, keluarga dimana pasien skizofrenia kembali
seringkali mendapatkan manfaat dari terapi keluarga yang singkat
namun intensif (setiap hari). Setelah periode pemulangan segera,
topik penting yang dibahas didalam terapi keluarga adalah proses
pemulihan, khususnya lama dan kecepatannya. Seringkali, anggota
keluarga, didalam cara yang jelas mendorong sanak saudaranya yang
terkena skizofrenia untuk melakukan aktivitas teratur terlalu
cepat. Rencana yang terlalu optimistik tersebut berasal dari
ketidaktahuan tentang sifat skizofrenia dan dari penyangkalan
tentang keparahan penyakitnya. Ahli terapi harus membantu keluarga
dan pasien mengerti skizofrenia tanpa menjadi terlalu mengecilkan
hati.(3)
c. Terapi kelompokTerapi kelompok bagi skizofrenia biasanya
memusatkan pada rencana, masalah, dan hubungan dalam kehidupan
nyata. Kelompok mungkin terorientasi secara perilaku, terorientasi
secara psikodinamika atau tilikan, atau suportif. Terapi kelompok
efektif dalam menurunkan isolasi sosial, meningkatkan rasa
persatuan, dan meningkatkan tes realitas bagi pasien skizofrenia.
Kelompok yang memimpin dengan cara suportif, bukannya dalam cara
interpretatif, tampaknya paling membantu bagi pasien skizofrenia.d.
Psikoterapi individualHubungan antara dokter dan pasien adalah
berbeda dari yang ditemukan di dalam pengobatan pasien
non-psikotik. Menegakkan hubungan seringkali sulit dilakukan;
pasien skizofrenia seringkali kesepian dan menolak terhadap
keakraban dan kepercayaan dan kemungkinan sikap curiga, cemas,
bermusuhan, atau teregresi jika seseorang mendekati. Pengamatan
yang cermat dari jauh dan rahasia, perintah sederhana, kesabaran,
ketulusan hati, dan kepekaan terhadap kaidah sosial adalah lebih
disukai daripada informalitas yang prematur dan penggunaan nama
pertama yang merendahkan diri. Kehangatan atau profesi persahabatan
yang berlebihan adalah tidak tepat dan kemungkinan dirasakan
sebagai usaha untuk suapan, manipulasi, atau eksploitasi (3)e.
Perawatan di Rumah SakitIndikasi utama perawatan rumah sakit adalah
untuk tujuan diagnostik, menstabilkan medikasi, keamanan pasien
karena gagasan bunuh diri atau membunuh, prilaku yang sangat kacau
termasuk ketidakmampuan memenuhi kebutuhan dasar.Tujuan utama
perawatan dirumah sakit yang harus ditegakkan adalah ikatan efektif
antara pasien dan sistem pendukung masyarakat. Rehabilitasi dan
penyesuaian yang dilakukan pada perawatan rumahsakit harus
direncanakan. Dokter harus juga mengajarkan pasien dan pengasuh
serta keluarga pasien tentang skizofrenia. Perawatan di rumah sakit
menurunkan stres pada pasien dan membantu mereka menyusun aktivitas
harian mereka. Lamanya perawatan rumah sakit tergantung dari
keparahan penyakit pasien dan tersedianya fasilitas pengobatan
rawat jalan. Rencana pengobatan di rumah sakit harus memiliki
orientasi praktis ke arah masalah kehidupan, perawatan diri,
kualitas hidup, pekerjaan, dan hubungan sosial. Perawatan di rumah
sakit harus diarahkan untuk mengikat pasien dengan fasilitas
perawatan termasuk keluarga pasien. Pusat perawatan dan kunjungan
keluarga pasien kadang membantu pasien dalam memperbaiki kualitas
hidup. (3)
H. PrognosisWalaupun remisi penuh atau sembuh pada skizofrenia
itu ada, kebanyakan masih memiliki gejala sisa dengan tingkat
keparahan yang bervariasi. Sampai saat ini belum ada metode yang
dapat memprediksi siapa yang menjadi sembuh siapa yang tidak,
tetapi ada beberapa faktor yang dapat mempengaruhinya seperti usia
tua, faktor pencetus yang jelas, onset akut, riwayat sosial yang
baik, menikah, riwayat sosial/pekerjaan pramorbid baik, gejala
depresi, menikah, riwayat keluarga gangguan mood sistem pendukung
baik, dan gejala positif ini akan memberikan prognosis yang
baik.Sedangkan onset muda, tidak ada faktor pencetus, onset tidak
jelas, riwayat sosial buruk, autistik, tidak menikah/janda/duda,
riwayat keluarga skizofrenia, system pendukung buruk, gejala
negatif, riwayat trauma prenatal, sering relaps dan riwayat agresif
akan memberikan prognosis yang buruk.(7)
DAFTAR PUSTAKA
1. APA Clinical Guidelines. American Psychiatric Association.
2004. Practice Guidelines for the treatment of patients with
schizophrenia. 2. Brannon GE, MD. 2012. Schizoaffective Disorder.
http://emedicine.medscape.com/article/294763-overview#aw2aab6b2b5aa
Diakses pada tanggal 06 Januari 2015 jam 08.26.3. Buchanan RW,
Carpenter TW. 2005. Schizophrenia: Introduction and overview.
Kaplan & Sadocks comprehensive textbook of psychiatry (7th
ed.). Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, Inc.4.
Durland VM, and Barlow DH. 2007. Essentials of Abnormal Psychology.
3rd edition Pacific Grove, CA: Wadsworth5. Freedman R. 2003.
Schizophrenia. The New England Journal of Medicine. Colorado:
University of Colorado Health Sciences Center6. Mansjoer Arief, et
al. (editor). 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3 Jilid 1.
Jakarta: Media Aesculapis.7. Maramis WF. 2006. Catatan Kuliah
Kedokteran Jiwa. Cetalan ketujuh. Surabaya: Penerbit Airlangga
University Press.8. Maslim R. (editor). 2013. Diagnosis Gangguan
Jiwa : Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III dan DSM - 5. Jakarta: Bagian
Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atmajaya
25
