LAPORAN TUTORIAL SKENARIO C BLOK 19

Disusun oleh :

Kelompok B8

Anggota

1. Rahmatul Ikbal2. Chynta Rahma Vanvie3. Nuriasani Yukendri4. M. Arisma D Putra5. Dwi Juwanita Putri6. Ririn Tri Sabrina7. Sri Aryasatyani Binti Bonnie8. Mohd. Quarratul Aiman 9. Jaskeran Kaur Dhaliwal Avtar

Singh

041114010090411140101404111401035041114010390411140105904111401076041114010880411140108904111401092

Tutor :

dr.Yan Effendi

PENDIDIKAN DOKTER UMUM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA

2013

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LatarBelakang

Pada kesempatan ini, dilakukan tutorial studi kasus sebagai bahan pembelajaran untuk

menghadapi tutorial yang sebenarnya pada waktu yang akan datang. Penulis memaparkan kasus

yang diberikan mengenai Hernia Nucleus Pulposus.

1.2 Maksud dan Tujuan

Adapun maksud dan tujuan dari materi praktikum tutorial ini, yaitu :

1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari sistem

pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang.

2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis dan

pembelajaran diskusi kelompok.

3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial dan memahami konsep dari

skenario ini.

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Data Tutorial

Tutor : dr. Yan Effendi

Moderator : Chynta Rahma Vanvie

Sekretaris Meja : Nuriasani Yukendri

Hari, Tanggal : Senin, 9 September 2013

Peraturan : 1. Alat komunikasi di nonaktifkan.

2. Semua anggota tutorial harus mengeluarkan pendapat (aktif).

3. Dilarang makan dan minum.

Skenario C blok 19 tahun 2013

Tn.A, 47 tahun datang berobat ke klinik neurologi RSMH dengan keluhan nyeri pinggang yang

menjalar ke kaki kiri. Nyeri ini dialami sejak 2 hari yang lalu. Nyeri mula-mula terjadi setelah

mengangkat koper dari kabin pesawat. Nyeri pinggang ini sering dialami, tapi bersifat hilang

timbul. Nyeri terasa ketika bersin atau batuk. Riwayat jatuh terduduk dialami 2 tahun lalu. tn.A

bekerja sebagai karyawan bank swasta.

Pemeriksaan Fisik:

Vital Sign: TD= 120/80 mmHg, Nadi= 80x/menit, pernapasan= 24x/menit, Suhu= 370C, VAS=

7.

Pemeriksaan Neurologis:

Laseq dan Kernig Sign (+) pada kaki kiri

Refleks Fisiologi KPR & APR menurun pada kaki kiri

Gangguan sensibilitas berupa hipestesi dari ibu jari kaki ke lutut.

I. KLARIFIKASI ISTILAH

1. Nyeri pinggang : Sensasi nyeri di daerah pinggang.

2. VAS : Visual Analog Scale, Suatu garis lurus yang mewakili intensitas nyeri

yang terus menerus

3. Lasseq sign : Nyeri yang beradiasi ke kaki ketika pinggul dan lututnya di fleksi

kemudian di ekstensikan.

4. Kernig sign : Ketidakmampuan untuk meluruskan tungkai sepenuhnya atau kurang

dari 135˚ ketika duduk atau berbaring dengan paha ditekuk kearah

abdomen.

5. KPR : Knee Press Reflex, merupakan respon berupa ekstensi tungkai disertai

kontraksi otot quadrisep.

6. APR : Achiles Press Reflex, merupakan respon berupa pelantar refleksi dari

kaki dan kontraksi otot gastrocnemius.

7. Hipestesi : Penurunan kepekaan secara abnormal terhadap rangsangan biasanya

berupa sentuhan atau rabaan.

II. IDENTIFIKASI MASALAH

1. Tn.A, 47 tahun datang berobat ke klinik neurologi RSMH dengan keluhan nyeri pinggang

yang menjalar ke kaki kiri. Nyeri ini dialami sejak 2 hari yang lalu.

2. Nyeri mula-mula terjadi setelah mengangkat koper dari kabin pesawat.

3. Nyeri pinggang ini sering dialami, tapi bersifat hilang timbul. Nyeri terasa ketika bersin

atau batuk.

4. Riwayat jatuh terduduk dialami 2 tahun lalu. tn.A bekerja sebagai karyawan bank swasta.

5. Pemeriksaan Fisik:

Vital Sign: TD= 120/80 mmHg, Nadi= 80x/menit, pernapasan= 24x/menit, Suhu= 370C,

VAS= 7.

Pemeriksaan Neurologis:

Laseq dan Kernig Sign (+) pada kaki kiri

Refleks Fisiologi KPR & APR menurun pada kaki kiri

Gangguan sensibilitas berupa hipestesi dari ibu jari kaki ke lutut.

III. ANALISIS MASALAH

1. Tn.A, 47 tahun datang berobat ke klinik neurologi RSMH dengan keluhan nyeri

pinggang yang menjalar ke kaki kiri. Nyeri ini dialami sejak 2 hari yang lalu.

A. Bagaimana Anatomi dari lumbosacral?

ANATOMI DAN FISIOLOGI COLUMNA VERTEBRAE

Tulang vertebrae terdri dari 33 tulang: 7 buah tulang servikal, 12 buah tulang torakal, 5 buah

tulang lumbal, 5 buah tulang sacral. Tulang servikal, torakal dan lumbal masih tetap

dibedakan sampai usia berapapun, tetapi tulang sacral dan koksigeus satu sama lain menyatu

membentuk dua tulang yaitu tulang sakum dan koksigeus.

Diskus intervertebrale merupakan penghubung antara dua korpus vertebrae.Sistem otot

ligamentum membentuk jajaran barisan (aligment) tulang belakang dan memungkinkan

mobilitas vertebrae.

Fungsi kolumna vertebralis adalah menopang tubuh manusia dalam posisi tegak, yang secara

mekanik sebenarnya melawan pengaruh gaya gravitasi agar tubuh secara seimbang tetap

tegak.

Vertebra servikal, torakal, lumbal bila diperhatikan satu dengan yang lainnya ada perbedaan

dalam ukuran dan bentuk, tetapi bila ditinjau lebih lanjut tulang tersebut mempunyai bentuk

yang sama. Korpus vertebrae merupakan struktur yang terbesar karena mengingat fungsinya

sebagai penyangga berat badan.Prosesus transverses terletak pada ke dua sisi korpus vertebra,

merupakan tempat melekatnya otot-otot punggung.Sedikit ke arah atas dan bawah dari

prosesus transverses terdapat fasies artikularis vertebrae dengan vertebrae yang lainnya. Arah

permukaan facet join mencegah/membatasi gerakan yang berlawanan arah dengan permukaan

facet join.

Prosesus spinosus merupakan bagian posterior dan vertebra yang bila diraba terasa sebagai

tonjolan, berfungsi tempat melekatnya otot-otot punggung.

Diskus intervertebralis terdiri dari annulus fibrosus yaitu masa fibroelastik yang membungkus

nucleus pulposus, suatu cairan gel kolloid yang mengandung mukopolisakarida. Fungsi

mekanik diskus intervertebralis mirip dengan balon yang diisi air yang diletakkan diantara ke

dua telapak tangan . Bila suatu tekanan kompresi yang merata bekerja pada vertebrae maka

tekanan itu akan disalurkan secara merata ke seluruh diskus intervertebralis. Bila suatu gaya

bekerja pada satu sisi yang lain, nucleus polposus akan melawan gaya tersebut secara lebih

dominan pada sudut sisi lain yang berlawanan. Keadaan ini terjadi pada berbagai macam

gerakan vertebra seperti fleksi, ekstensi, laterofleksi (CAILLIET 1981)

Lumbar Vertebrae

Vertebra lumbal  terdiri dari 5 ruas, masing masing ruas memiliki unit fungsional yang terdiri

dari dua segmen yaitu bagian depan dan bagian belakang. Bagian depan dari unit fungsional

vertebra lumbal terdiri atas corpus vertebra yang di hubungkan oleh diskus intervertebralis

dan di perkuat oleh ligamentum longitudinal anterior dan ligamentum longitudinal

posterior yang melekat erat pada korpus vertebra.

Ligamentum longitudinal anterior berjalan di bagian anterior corpus vertebrae, besar dan kuat,

berfungsi sebagai alat pelengkap penguat antara vertebrae yang satu dengan yang

lainnya.ligamentum longitudinal posterior berjalan di bagian posterior corpus vertebrae, yang

juga turut memebntuk permukaan anterior kanalis spinalis. Ligamentum tersebut melekat

sepanjang kolumna vertebralis, sampai di daerah lumbal yaitu setinggi L 1, secara progresif

mengecil, maka ketika mencapai L 5 – sacrum ligamentum tersebut tinggal sebagian lebarnya,

yang secara fungsional potensiil mengalami kerusakan. Ligamentum yang mengecil ini secara

fisiologis merupakan titik lemah dimana gaya statistik bekerja dan dimana gerakan spinal

yang terbesar terjadi, disitulah mudah terjadi cidera kinetik.

Ligamentum anterior dan ligamentum posterior mengelilingi diskus internalvertebralis, yaitu

kartilago yang terletak diantara dua buah vertebra yang berfungsi sebagai shock absorber atau

penahan saat vertebrae bergerak.

Diskus intervertebralis terdiri dari annulus fibrosus yaitu masa fibroelastik yang

membungkus nucleus pulposus, suatu cairan gel kolloid yang mengandung

mukopolisakarida. Fungsi mekanik diskus intervertebralis mirip dengan balon yang diisi air

yang diletakkan diantara ke dua telapak tangan . Bila suatu tekanan kompresi yang merata

bekerja pada vertebrae maka tekanan itu akan disalurkan secara merata ke seluruh diskus

intervertebralis. Bila suatu gaya bekerja pada satu sisi yang lain, nucleus polposus akan

melawan gaya tersebut secara lebih dominan pada sudut sisi lain yang berlawanan. Keadaan

ini terjadi pada berbagai macam gerakan vertebra seperti fleksi, ekstensi, laterofleksi

(CAILLIET 1981)

Neuro-anatomi Vertebrae lumbalis

Syaraf sciatic adalah syaraf terbesar dan terpanjang pada tubuh.Perjalanan syaraf ini dimulai

dari daerah punggung bawah melewati pantat dan berlanjut kebawah sampai daerah belakang

dari kaki. Syaraf sciatic mengontrol gerakan pada banyak otot di paha dan dikaki dan

menyalurkan input sensory (masukan syaraf sensorik ) dari otak.

Otot-otot yang dipersyarafi bagian lumbal vertebrae

Otot punggung bawah dikelompokkan kesesuai dengan fungsi gerakannya.

1. Otot yang berfungsi mempertahankan posisi tubuh tetap tegak dan secara aktif

mengekstensikan vertebrae lumbalis adalah : M. quadraus lumborum, M. sacrospinalis, M.

intertransversarii dan M. interspinalis.

2. Otot fleksor lumbalis adalah muskulus abdominalis mencakup : M. obliqus eksternus

abdominis, M. internus abdominis, M. transversalis abdominis dan M. rectus abdominis, M.

psoas mayor dan M. psoas minor.

3. Otot latero fleksi lumbalis adalah M. quadratus lumborum, M. psoas mayor dan minor,

kelompok M. abdominis dan M. intertransversarii.

Syaraf dan Mekanisme Nyeri Persyarafan Daerah Lumbosakral

• Daerah lumbosakral mempunyai beberapa tipe persarafan sensoris spesifik yang

menentukan perbedaan kualitas nyeri.

• N. iliohypogastricus, n. ilioinguinalis dan n. cutaneus femoris lateris, dan n. femoralis

keluar dari atas ke bawah.

• N. iliohypogastricus dan ilioinguinalis masuk dinding lateral dan anterior abdomen.

• N. iliohypogastricus mempersarafi kulit bagian bawah dinding anterior abdomen dan n.

ilioinguinalis berjalan melalui canalis inguinalis untuk mempersarafi kulit daerah inguinal.

• N. cutaneus femoris lateralis menyilang fossa iliaca di depan m. iliacus dan masuk ke

paha di belakang ujung lateral ligumentum inguinale. Ia mempersarafi kulit sekitar

permukaan lateral paha.

• N. femoralis berjalan turun dan lateral antara m. psoas dan m. iliacus dan masuk ke paha

di belakang ligamentum inguinale dan lateral terhadap selubung femoral. Di dalam abdomen

ia mempersarafi m. iliacus.

• Pada daerah anterior fibula dan tibia terdapat persarafan n. fibularis profundus dan n.

fibularis superficialis. Pada lateral fibula terdapat persarafan n. fibularis communis dan pada

lateral tibia terdapat n. saphenus yang merupakan salah satu cabang terusan n. femoralis.

Saraf-saraf ini berhubungan langsung dengan Nn. digitales dorsales pedis yang terdapat pada

ossa digitorum.

b. Persarafan apa saja yang terlibat pada kasus ini ?

1. Pada kasus Tn. A dari pemeriksaan penunjang telah terjadi protrusion diskus di L4-L5 ;

L5-S1. Kompresi pada nervus yang sering terjadi adalah N. Ischiadicus mengingat

nervus ini merupakan cabang plexus yang terbesar dan merupakan saraf terbesar dari

dalam tubuh,

Nervi Distribusi

N. femoralis (L2-4) M. iliacus, m. quardicep femoris, m.pectineus, m.

Sartorius, m saphenus (untuk bagian kulit sisi medial

dan tungkai bawah), cabang –cabang articular untuk

articulation coxae dan genus

N. Obratorius (L2-4) m. gracilis, m.adductor brevis, m. adductor longus, m.

obturator eksternus, m. pectineus, m. adductor

magnus (bagian adductor), dan kulit bagian

permukaan paha

N. Ischiadicus (L4-5, S1-S3)

N. Peroneus communis

N. Peroneus superficialis

M. bicep brevis (caput brevis); kulit, N. cutaneus

surae lateralis, ramus communicans surae lateralis,

sisi lateral kaki, dan jari kelingking

M. peroneuslongus dan brevis; kulit, tungkai bagian

bawah dan dorsum pedis

M. tibialis anterior, M.extensor hallucis longus, M.

N. Peroneus profundus

N. tibialis

N. plantaris medialis

N. plantaris lateralis

digitorum longus, M.peroneus tertius, M. extensor

digitorum brevis, kulit, celah antar jari pertama dan

kedua; rami articulares untuk articulation

tibiofibularis, talocruralis, dan articulations pedis,

M. semitendinosus, M. biceps femoris (caput

longum), M. semimebranosus, M. adductor magnug

( bagian hamstring), M. gastrocnemeus, M. soleus, M.

plantaris, M. popliteus, M.tibialis posterior, M. flexor

digitorum longus, M. flexor halucis longus; kulit, sisi

medial tumit; rami articulare untuk articulation coxae,

genus, dan talocruralis,

M. abductor hallucis, M. flexor digitorum brevis, M.

flexor hallucis brevis, M.lumbricalis 1; kulit;

sisimedial telapak kaki; rami articulares untuk

articulations pedis

M. flexor accesorius, M. abductor digitiminimi, M.

flexor digitiminimi brevis, M. lumbricales II,III, dan

IV, M.adductor hallucis, semua Mm. interossei; kulit

dan sisi lateral telapak kaki

c. Bagaimana Etiologi nyeri pinggang menjalar ke kaki kiri ?

Ischialgia atau juga dikenal dengan Sciatica (Sciatic) yaitu suatu nyeri yang diakibatkan

oleh suatu kondisi dimana Saraf Ischiadikus yang mempersarafi daerah bokong sampai kaki

terjepit, dalam kasus itu yang terjepit adalah Saraf Ischiadikus sebelah kanan ataupun sebelah

kiri.

Nervus ischiadicus merupakan saraf motoris perifer yang apabila terganggu akan terjadi

gejala kelumpuhan atau kelemahan pada otot yang dipersarafinya. Kelemahan tersebut

bersifat lemas (flaksid) atau menurunnya tonus otot (hipotoni atau bahkan atoni). Refleks

otot juga akan menghilang. Nervus ischiadicus juga mengandung serabut sensorik dari radiks

dorsalis Lumbal IV sampai dengan Sakral III. Bagian distalnya bercabang dua yaitu nervus

tibialis dan nervus peroneus komunis. Permukaan anteroeksternal dari tungkai bawah dan

dorsum pedis merupakan kawasan nervus peroneus, sedangkan telapak kaki, tumit, dan

permukaan tepi luar kaki termasuk kawasan sensorik nervus tibialis. Nyeri tekan sepanjang

perjalanan nervus ischiadicus dapat ditimbulkan pada ischialgia akibat Hernia Nucleus

Pulposus (HNP), artritis sakroiliaka, koksitis, dan neuritis primer nervus ischiadicus,

spondilothiasis.

Gejala yang sering ditimbulkan akibat Ischialgia adalah: Nyeri punggung bawah, Nyeri

daerah bokong, Rasa kaku/ terik pada punggung bawah, Nyeri yang menjalar atau seperti

rasa kestrum, yang dirasakan dari bokong menjalar ke daerah paha, betis bahkan sampai kaki,

tergantung bagian saraf mana yang terjepit. Rasa nyeri sering ditimbulkan setelah melakukan

aktifitas yang berlebihan, terutama banyak membungkukkan badan atau banyak berdiri dan

berjalan. Rasa nyeri juga sering diprovokasi karena mengangkat barang yang berat. Jika

dibiarkan maka lama kelamaan akan mengakibatkan kelemahan anggota badan bawah/

tungkai bawah yang disertai dengan mengecilnya otot-otot tungkai bawah tersebut.

d. Bagaimana Mekanisme nyeri pinggang yang menjalar ke kaki kiri ?

Diawali dengan bertambahnya usia, kandungan air di dalam nucleus pulposus berkurang

dan digantikan oleh fibrokartilago. Serabut-serabut kolagen annulus berdegenerasi dan

sebagai akibatnya annulus tidak lagi berada dalam tekanan. Pada usia lanjut ini, discus

menjadi tipis, kurang lentur, dan tidak dapat dibedakan lagi antara nucleus dengan annulus.

Daya pegas annulus fibrosus yang berkurang karena usia, didukung juga dengan adanya

riwayat jatuh terduduk yang dialami pasien 2 tahun yang lalu menyebabkan beban

kompresi/dorongan yang kuat terhadap columna vertebra sehingga mendorong nucleus

pulposus menembus tepi dalam annulus fibrosus. Hal ini menimbulkan suatu prolapsed disk

atau suatu penonjolan dari diskus intervertebralis sehingga menonjol ke dalam canalis

vertebralis dan menekan radiks saraf spinal. (HNP)

Nyeri timbul akibat adanya penekanan pada syaraf sciatic atau Nervus Ischiadicus yang

berjalan dari L4-S3. Nervus Ischiadius merupakan saraf terbesar dalam tubuh manusia yang

mempersarafi kulit regio cruralis dan pedis serta otot-otot di bagian dorsal regio femoris,

seluruh otot pada crus dan pedis, serta seluru h persendian pada ekstremitas inferior.

Syaraf sciatic berasal dari medula spinalis L4-S3 berjalan melalui foramen infra

piriformis, sebelah lateral n.cutaneus femoris posterior, berjalan descenden di sebelah dorsal

m. Rotator triceps, sebelah dorsal m.quadratus femoris, sebelah ventral caput longum

m.biceps femoris lalu berada di antara m.biceps femoris dan m.semimembranosus, masuk ke

fossa poplitea dan bercabang menjadi dua menjadi n. Tibialis dan n. Peroneus communis

yang mempersarafi tungkai kaki.

Selain itu, di L4-L5, juga terdapat n.gluteus superior dan n.gluteus inferior yang

mempersarafi daerah bokong.

Berdasarkan anatomi di atas, maka kita dapat mengerti mengapa nyeri dapat menjalar

dari punggung bawah, ke bokong dan tungkai kaki. Semuanya berdasarkan perjalanan syaraf

itu sendiri pada dermatom tertentu.

e. Bagaimana epidemiologi dari keluhan Tn.A ?

HNP merupakan penyebab nyeri punggung bawah yang penting. Prevalensinya berkisar

antara 1-2% populasi dunia. HNP lumbalis paling sering terjadi (90%) mengenai diskus

intervertebralis L4-L5 dan L5-S1. Herniasi diskus intervertebralis ditemukan pada 5% pria

dan 45 wanita. Insiden herniasi diskus lumbal meningkat dengan jelas setelah umur 19 tahun.

2. Nyeri mula-mula terjadi setelah mengangkat koper dari kabin pesawat.

A. Apa hubungan Tn.A menurunkan koper dari kabin pesawat dengan keluhan?

Pada saat pasien melakukan aktivitas yang berat seperti mengangkat barang yang berat, akan

timbul gaya yang menekan pada discus intervertebralis sehingga mendorong nucleus pulposus

menembus tepi dalam annulus fibrosus menimbulkan suatu prolapsed disk atau suatu

penonjolan dari diskus intervertebralis sehingga menonjol ke dalam canalis vertebralis dan

menekan radiks saraf spinalis. Hal ini menimbulkan rasa nyeri pada pinggang (Low Back

Pain) sepanjang cabang saraf yang tertekan. Hal ini juga diperparah dengan riwayat pasien

yang pernah jatuh terduduk 2 tahun yang lalu yang merupakan factor kuat terjadinya Hernia

Nucleus Pulposus.

b. Bagaimana cara yang tepat mengangkat dan menurunkan beban ?

Atur Posisi Kaki. Berdiri dengan kedua kaki sedikit dibuka (selebar bahu).

Tekuk Lutut. Usahakan agar bagian pinggang tidak ikut menekuk untuk menjaga

kestabilan lengkung tulang belakang.

Kencangkan Otot Perut Atas. Otot perut berfungsi untuk menyokong tulang belakang

sewaktu mengangkat beban.

Mengangkat Dengan Kedua Tungkai. Gunakan kekuatan otot tungkai, bukan otot

punggung (lebih lemah), untuk mengangkat beban. Selagi mengangkat beban, jagalah

kestabilan lengkung tulang punggung.

Dekatkan Barang Ke Tubuh. Semakin dekat jarak barang dengan tubuh sewaktu

diangkat, semakin ringan beban yang harus ditanggung oleh punggung.

Menjaga Punggung Tetap Tegak. Ketika hendak menaruh kembali suatu beban, tekuklah

lutut (punggung tetap tegak) dan gunakan otot tungkai untuk menahannya. Lakukan secara

perlahan dan jangan memutar tubuh karena dapat mengakibatkan cedera.

3. Nyeri pinggang ini sering dialami, tapi bersifat hilang timbul. Nyeri terasa ketika bersin

atau batuk.

A. Mengapa nyeri pinggang yang dialami bersifat hilang timbul ?

Nyeri yang dirasakan Tn. A hilang timbul karena dipengaruhi oleh aktivitas yang dilakukan

oleh pasien. Pada saat pasien melakukan aktivitas yang berat seperti mengangkat barang yang

berat, mengejan, bersin, atau batuk, akan timbul gaya yang menekan pada discus

intervertebralis sehingga menimbulkan suatu prolapsed disk yang menonjol ke dalam canalis

vertebralis dan menekan radiks nervi spinalis menimbulkan rasa nyeri pada pinggang

sepanjang cabang saraf yang tertekan. Nyeri berkurang seperti pada saat berbaring lurus

karena tidak membutuhkan peregangan sehingga tekanan internal diskus sama di semua

bagian diskus sehingga prolapse diskus tidak akan semakin menekan saraf sciatic/

N.ishchiadicus dan menimbulkan nyeri

b. Mengapa nyeri semakin terasa saat bersin atau batuk ?

Batuk Bersin menimbulkan kontraksi otot rangka, kontraksi ini menyebabkan tekanan intra

abdominal dan tekanan intra torakal meningkat yang menyebabkan dorongan ke bawah

sehingga menghasilkan tekanan yang berlebih untuk menekan diskus intervertebralis, memicu

timbulnya prolapsed disk dan menekan radiks nervi spinalis atau nervus ischiadicus. Hal ini

lah yang menyebabkan timbulnya rasa nyeri pada saat batuk dan bersin.

c. Apa saja factor pencetus lain yang menyebabkan nyeri semakin terasa ?

Faktor fisik/pekerjaan mengangkat berat, mencabut / berulang yg diperberat dgn

batuk,bersin, tarikan pinggang,

BMI kelebihan berat badan dapat meningkatkan beban pada diskus.

Merokok meningkatkan tekanan intradiscal dan mengakibatkan pembengkakan pada

diskus dan timbul hernia : nikotin menyebabkan penurunan aliran darah pada vertebra dan

merusak metabolism diskus intervertebralis sehingga diskus lebih sensitive dan stress fisik

4. Riwayat jatuh terduduk dialami 2 tahun lalu. tn.A bekerja sebagai karyawan bank

swasta.

A. Bagaimana hubungan riwayat jatuh terduduk 2 tahun yang lalu dengan keluhan

yang dialami sekarang ?

Peningkatan beban kompresi yang mendadak pada columna vertebralis menyebabkan nucleus

pulposus yang semicair menjadi gepeng. Dorongan keluar nucleus ini sebenarnya dapat

ditahan oleh adanya daya pegas dari annulus fibrosus disekelilingnya, namun apabila

dorongan terlalu kuat bagi annulus fibrosus untuk menahannya, seperti pada kasus ini yaitu

adanya riwayat jatuh terduduk yang dialami pasien 2 tahun lalu, memicu timbulnya prolapse

pada diskus intervertebralis sehingga menonjol ke dalam canalis vertebralis dan menyebabkan

timbulnya HNP. Dengan faktor bertambahnya usia juga, kandungan air di dalam nucleus

pulposus berkurang dan digantikan oleh fibrokartilago, serta serabut-serabut kolagen annulus

berdegenerasi. Sehingga pada usia lanjut, discus ini tipis, kurang elastis, dan tidak dapat

dibedakan lagi antara nucleus dengan annulus. Hal-hal inilah yang memicu terjadinya hernia

lumbosakral sehingga menekan radiks saraf spinalis dan menimbulkan keluhan nyeri

pinggang hingga tungkai pada Tn.A.

b. Bagaimana hubungan pekerjaan Tn.A dengan keluhan yang dialami sekarang?

Pekerjaan yang sering duduk, seperti mungkin sebagai pegawai bank pada kasus ini

meningkatkan tekanan pada diskus intervertebralis. Hal ini disebabkan oleh karena pada saat

duduk pusat beban berat bedan terletak pada lumbosakral atau pada L5-S1, sehingga dapat

memicu prolapsed pada diskus, dan menekan nervus ischiadicus yang menimbulkan rasa

nyeri seperti pada keluhan.

5. Pemeriksaan Fisik: DJ,

Vital Sign: TD= 120/80 mmHg, Nadi= 80x/menit, pernapasan= 24x/menit, Suhu= 370C,

VAS= 7.

Pemeriksaan Neurologis:

Laseq dan Kernig Sign (+) pada kaki kiri

Refleks Fisiologi KPR & APR menurun pada kaki kiri

Gangguan sensibilitas berupa hipestesi dari ibu jari kaki ke lutut.

b. Bagaimana Interpretasi dan mekanisme abnormal dari pemeriksaan neurologi?

Pemeriksaan neurologis Pada kasus InterpretasiLasseq and kernig sign + pada kaki kiri Normalnya -Refleks fisiologisKPR

APR

Menurun

Menurun

Seharusnya refleks tidak menurunSeharusnya refleks tidak menurun

Gangguan sensibilitas dari ibu jari ke lutut

Hipestesi Seharusnya tidak ada gangguan sensibilitas

Laseg dan kernig ( + ) → Mekanisme: abnormal , Apabila pada Tes Lasseque dan Kernig

(+) menandakan adanya peregangan pada nervus iskhiadikus yang disebabkan oleh karena

hernia nukleus pulposus yang menekan saraf.

Refleks fisiologis KPR dan APR menurun pada kaki kiri → Mekanisme : abnormal,

penekanan terhadap radiks S1 menyebabkan penurunan APR. Penekanan terhadap radiks L4

menyebabkan penurunan KPR.

Gangguan sensibilitas berupa hipestesi dari ibu jari ke lutut → Mekanisme : abnormal,

penekanan yang sudah menimbulkan pembekakan radiks posterior pada ( L4, L5 dan S1 ) dan

kerusakan structural yang lebih berat, menimbulkan gejala hipestesia atau parastesia.

c. Bagaimana cara pemeriksaan VAS?

Pada pemeriksaan VAS (visual analog scale) ini ada sebuah garis horizontal yang dibagi

secara rata menjadi 10 segmen dengan nomor 0 sampai 10.

Pasien di beri tahu bahwa 0 menyatakan “ tidak ada nyeri sama sekali “ dan 10 menyatakan

“ nyeri paling parah yang mereka dapat bayangkan “.

Pasien kemudian diminta untuk menandai angka menurut mereka paling tepat dapat

menjelaskan tingkat nyeri yang mereka rasakan ada suatu waktu.

VAS modifikasi yang digunakan untuk anak (atau orang dewasa dengan gangguan

kognitif) menggantikan angka dengan kontinum wajah tersenyum sampai menangis.

Pasien perlu ditanyai mengenai gejala yang berkaitan dengan nyeri yang dialaminya.

d. Bagaimana cara pemeriksaan Lasseq dan Kernig sign?

Tes Lasegue (Straight Leg Raising Test)

Pemeriksaan dilakukan dengan cara :

a. Pasien yang sedang berbaring diluruskan (ekstensi) kedua tungkainya.

b. Secara pasif, satu tungkai yang sakit diangkat lurus, lalu dibengkokkan (fleksi) pada

persendian panggulnya (sendi coxae), sementara lutut ditahan agar tetap ekstensi.

c. Tungkai yang satu lagi harus selalu berada dalam keadaan lurus (ekstensi).

d. Fleksi pada sendi panggul/coxae dengan lutut ekstensi akan menyebabkan stretching

nervus iskiadikus (saraf spinal L5-S1).

e. Pada keadaan normal, kita dapat mencapai sudut 70 derajat atau lebih sebelum timbul

rasa sakit dan tahanan.

f. Bila sudah timbul rasa sakit dan tahanan di sepanjang nervus iskiadikus sebelum

tungkai mencapai sudut 70 derajat, maka disebut tanda Lasegue positif (pada

radikulopati lumbal).

Tes Lasegue

Tes Kernig

Pemeriksaan dilakukan dengan cara :

a. Pasien yang sedang berbaring difleksikan pahanya pada persendian panggul

sampai membuat sudut 90°.

Setelah itu tungkai bawah diekstensikan pada persendian lutut sampai membentuk

sudut lebih dari 135° terhadap paha.

b. Bila teradapat tahanan dan rasa nyeri sebelum atau kurang dari sudut 135°, maka

dikatakan Kernig sign positif.

e. Bagaimana cara pemeriksaan reflex fisiologis KPR & APR ? keran, ririn

- Knee Pess Refleks (KPR) 

Pasien diminta untuk duduk pada tempat yang agak tinggi sehingga kedua tungkai tergantung

bebas atau pasien diminta berbaring terlentang dengan fleksi tungkai pada sendi lutut.

Kemudian ketuklah tendo patella dengan hummer atau palu perkusi sehingga terjadi ekstensi

tungkai disertai kontraksi otot kuadriseps.

- Achilles Pess Refleks (APR) 

Tungkai difleksikan pada sendi lutut dan kaki didorsofleksikan. Kemudian ketuklah tendo

Achilles, sehingga terjadi plantar flexi dari kaki dan kontraksi otot gastroknemius.

f. Bagaimana cara pemeriksaan gangguan sensibilitas?

Pemeriksaan sensibilitas ada 3 , yaitu :

1.      Pemeriksaan Sensasi taktil

Yaitu, sensasi rabaan

·        Alat yang digunakan: (pilih salah satu)

§      Kuas halus

§      Kapas

§      Bulu

§      Tissue

§      Ujung jari tangan

·        Cara pelaksaan:

§      Ucapkan salam dan perkenalan

§      Menjelaskan apa yang akan dilakukan

§      Posisikan pasien dalam keadaan berbaring dan mata tertutup

§      Pasien dimohon santai dan jangan tegang

§      Daerah yang dirangsang harus bebas dari pakaian, bulu/rambut.

§      Sentuhkan alat pada daerah tertentu seringan mungkin.

§      Pasien dimohon untuk mengatakan ‘ya’ atau ‘tidak’ terhadap yang dirasakan,

mengatakan tempatnya dimana, dan lebih terasa yang kanan atau kiri.

§      Bandingkan bagian tubuh kiri dan kanan.

2.      Pemeriksaan Sensasi Nyeri ( pain)

Yaitu sensasi sakit

·        Alat yang digunakan:

§      Jarum

·        Cara pelaksanaan:

§      Ucapkan salam dan perkenalan

§      Menjelaskan apa yang akan dilakukan

§      Posisikan pasien dalam keadaan berbaring dan mata tertutup

§      Pasien dimohon santai dan jangan tegang

§      Daerah yang dirangsang harus bebas dari pakaian, bulu/rambut.

§      Pemeriksa harus lebih dulu mencoba jarum terhadap dirinya.

§      Sentuhkan alat pada daerah tertentu seringan mungkin.

§      Pasien dimohon untuk mengatakan ‘ya’ atau ‘tidak’ terhadap yang dirasakan,

mengatakan tempatnya dimana, dan lebih terasa yang kanan atau kiri.

§      Pasien dimohon membedakan 2 titik rangasangan ( normalnya, orang bisa ngebedain 2

titik yang jaraknya lebih dari 1 cm)

§      Bandingkan bagian tubuh kiri dan kanan.

3.      Pemeriksaan Sensasi Thermal

Yaitu sensasi suhu (dingin / panas)

·        Alat yang digunakan:

§      Tabung berisi air dingin(5-10’C) / panas(40-45’C)

·        Cara pelaksanaan:

§      Ucapkan salam dan perkenalan

§      Menjelaskan apa yang akan dilakukan

§      Posisikan pasien dalam keadaan berbaring dan mata tertutup

§      Pasien dimohon santai dan jangan tegang

§      Daerah yang dirangsang harus bebas dari pakaian, bulu/rambut.

§      Pemeriksa harus lebih dulu mencoba tabung dingin/panas terhadap dirinya.

§      Tempelkan tabung dingin/panas pada kulit pasien di daerah tertentu.

§      Pasien dimohon mengatakan apakah terasa dingin /panas.

§      Bandingkan bagian tubuh kanan dan kiri.

6. Apa saja Differential Diagnosis pada kasus ini?

- Spasme otot,

- Spondilolistesis,

- Osteo Arthritis

7. Bagaimana cara menegakkan diagnosis pada kasus ini?

Anamnesis

Adanya nyeri di pinggang bagian bawah yang menjalar ke bawah (mulai dari bokong, paha

bagian belakang, tungkai bawah bagian atas). Hal ini dikarenakan mengikuti jalannya N.

Ischiadicus yang mempersarafi tungkai bagian belakang.

Nyeri mulai dari pantat, menjalar kebagian belakang lutut, kemudian ke tungkai

bawah (sifat nyeri radikuler).

Nyeri semakin hebat bila penderita mengejan, batuk, mengangkat barang berat.

Nyeri bertambah bila ditekan antara daerah disebelah L5 – S1 (garis antara dua

krista iliaka).

Nyeri Spontan

Sifat nyeri adalah khas, yaitu dari posisi berbaring ke duduk nyeri bertambah

hebat, sedangkan bila berbaring nyeri berkurang atau hilang.

Pemeriksaan Motoris

Gaya jalan yang khas, membungkuk dan miring ke sisi tungkai yang nyeri

dengan fleksi di sendi panggul dan lutut, serta kaki yang berjingkat.

Motilitas tulang belakang lumbal yang terbatas.

Pemeriksaan Sensoris

Lipatan bokong sisi yang sakit lebih rendah dari sisi yang sehat.

Skoliosis dengan konkavitas ke sisi tungkai yang nyeri, sifat sementara.

Tes-tes Khusus

Tes Laseque (Straight Leg Raising Test = SLRT)

Tungkai penderita diangkat perlahan tanpa fleksi di lutut sampai sudut 90°.

Gangguan sensibilitas, pada bagian lateral jari ke 5 (S1), atau bagian medial dari

ibu jari kaki (L5).

Gangguan motoris, penderita tidak dapat dorsofleksi, terutama ibu jari kaki (L5),

atau plantarfleksi (S1).

- Tes dorsofleksi : penderita jalan diatas tumit

- Tes plantarfleksi : penderita jalan diatas jari kaki

Kadang-kadang terdapat gangguan autonom, yaitu retensi urine, merupakan

indikasi untuk segera operasi.

Kadang-kadang terdapat anestesia di perineum, juga merupakan indikasi untuk

operasi.

Tes provokasi : tes valsava dan naffziger untuk menaikkan tekanan intratekal.

Tes kernique

Tes Refleks

Refleks tendon achilles menurun atau menghilang jika radiks antara L5 – S1

terkena.

8. Apa Working Diagnosis pada kasus ini?

Radikulopati et causa Hernia Nucleus Pulposus.

9. Apa saja Faktor resiko pada kasus ini?

Faktor Resiko yang tidak dapat dirubah.

- Umur : Makin bertambah umur, resiko makin tinggi.

- Jenis kelamin : Laki-laki lebih banyak dari wanita.

- Riwayat cedera punggung/HNP sebelumnya.

Faktor resiko yang dapat diubah.

Pekerjaan dan aktivitas

Olah raga tidak teratur, latihan berat dalam jangka waktu yang lama

Merokok.

Berat badan berlebih.

Batuk lama dan berulang.

10. Apa saja Pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan pada kasus ini?

- Darah rutin : tidak spesifik

- Urine rutin : tidak spesifik

- Liquor cerebrospinalis : biasanya normal. Jika terjadi blok akan didapatkan peningkatan

kadar protein ringan dengan adanya penyakit diskus. Kecil manfaatnya untuk diagnosis.

- Myelogram: mungkin disarankan untuk menjelaskan ukuran dan lokasi dari hernia. Bila

operasi dipertimbangkan maka myelogram dilakukan untuk menentukan tingkat protrusi

diskus.

- MRI tulang belakang: bermanfaat untuk diagnosis kompresi medula spinalis atau kauda

ekuina. Alat ini sedikit kurang teliti daripada CT scan dalam hal mengevaluasi gangguan

radiks saraf.

- Foto : foto rontgen tulang belakang. Pada penyakit diskus, foto ini normal atau

memperlihatkan perubahan degeneratif dengan penyempitan sela invertebrata dan

pembentukan osteofit.

- EMG : untuk membedakan kompresi radiks dari neuropati perifer

- Myelo-CT: untuk melihat lokasi HNP

Radiologi: Foto Polos Myelografi CT

11. Jelaskan Pathogenesis pada kasus ini!

Menurut Snell, Richard S. (2006), discus intervertebralis antara lain terdiri dari Annulus

Fibrosus dan Nucleus Pulposus. Annulus Fibrosus terdiri atas jaringan fibrokartilago, di

dalamnya serabut-serabut kolagen tersusun dalam lamel-lamel yang konsentris, dimana lamel-

lamel yang lain berjalan dalam arah sebaliknya. Serabut-serabut yang lebih perifer melekat

erat pada ligamentum longitudinal anterius dan posterius columna vertebralis. Nucleus

Pulposus pada anak-anak dan remaja terdiri dari zat gelatin yang banyak mengandung air,

sedikit serabut kolagen, dan sedikit tulang rawan. Biasanya berada dalam tekanan dan terletak

sedikit lebih dekat ke pinggir posterior daripada pinggir anterior discus. Sifat nucleus

pulposus yang setengah cair memungkinkan berubah bentuk dan vertebra dapat menjungkit ke

depan dan kebelakang di atas yang lain, seperti gerakan fleksi dan ekstensi columna

vertebralis. Permukaan atas dan bawah corpus vertebra yang berdekatan yang menempel pada

discus diliputi oleh cartilage hialin yang tipis.

Dengan bertambahnya usia, kandungan air di dalam nucleus pulposus berkurang dan

digantikan oleh fibrokartilago. Serabut-serabut kolagen annulus berdegenerasi dan sebagai

akibatnya annulus tidak lagi berada dalam tekanan. Pada usia lanjut, discus ini tipis, kurang

lentur, dan tidak dapat dibedakan lagi antara nucleus dengan annulus. Ligamen longitudinalis

posterior di bagian L5-S1 sangat lemah, sehingga HNP sering terjadi di bagian postero lateral.

Peningkatan beban kompresi yang mendadak pada columna vertebralis menyebabkan nucleus

pulposus yang semicair menjadi gepeng. Dorongan keluar nucleus ini sebenarnya dapat

ditahan oleh adanya daya pegas dari annulus fibrosus disekelilingnya, namun apabila

dorongan terlalu kuat bagi annulus fibrosus untuk menahannya, seperti pada kasus ini yaitu

adanya riwayat jatuh terduduk yang dialami pasien 2 tahun yang lalu, memicu nucleus

pulposus menembus tepi dalam annulus fibrosus sehingga terjadi penonjolan pada diskus

intervertebralis dan timbul HNP.

Hernia Nucleus Pulposus ini paling sering terjadi dan mengenai segmen vertebra L4-L5 dan

L5-S1 karena di daerah tersebut terjadi transisi dari segmen yang lebih banyak bergerak ke

segmen yang kurang bergerak. Herniasi paling sering terjadi ke arah posterolateral karena

nucleus pulposus cenderung terletak lebih di posterior. Apabila terjadi Hernia pada pada

segmen L4-L5 atau L5-S1 akan terjadi penekanan pada saraf sciatic atau Nervus Ischiadicus

yang melintasi L4-L5 sampai dengan S1-S3. N. Ischiadicus adalah saraf terbesar dan

terpanjang pada tubuh masing-masing hampir sebesar jari. Pada setiap sisi tubuh, saraf

sciatic/N.ishciadicus menjalar dari tulang punggung bawah ,di belakang persendian pinggul,

turun ke bokong dan dibelakang lutut. Di sana saraf sciatic terbagi dalam beberapa cabang

dan terus menuju kaki. Penekanan atau iritasi pada radiks saraf inilah yang akan

menyebabkan penjalaran nyeri berupa nyeri radikular dari pinggang sampai ke tungkai

yang disebut ischalgia, yaitu rasa nyeri yang menjalar sepanjang perjalanan nervus

ischiadicus dan lanjutannya ke perifer.

- Cedera pada Radiks L4, nyeri dermatom : sisi medial betis.

L5, nyeri dermatom : sisi lateral tungkai bawah & punggung

kaki.

S1, nyeri dermatom : pinggir lateral kaki.

S2, nyeri dermatom : bagian posterior tungkai atas.

12. Bagaimana Penatalaksanaan yang dapat dilakukan pada kasus ini?

Konservatif Non farmakologis :

a. Bed rest mutlak 2- 3 minggu dgn bed yg padat tidak melengkung dgn posisi relaks /

bantal “comfort”.

b. Pemanasan di daerah yg sakit

c. Latihan / mobilisasi bertahap dgn bantuan korset

d. Traksi hanya sedikit membantu

e. Menghindari “ over movement “ pasca sakit

Farmakologis

a. Analgetik dan NSAID.

- Contoh analgetik : paracetamol, aspirin, tramadol.

- Contoh NSAID : ibuprofen, Natrium diklofenak, ethodolak, selekoksib,

perlu diperhatikan efek samping obat.

b. Obat pelemas otot (Muscle Relaxan) : tinazidin, esperidone, karisoprodol.

c. Opioid.

d. Kortikosteroid oral.

e. Analgetik adjuvant : Amitriptilin, carbamazepin dan gabapentin.

b. Terapi fisik.

a.Traksi pelvis.

b. Ultrasoundwave. Diatermi, kompres pana, kompres dingin.

c.Transkutaneus elektrikal nerve stimulation.

d. Korset lumbal atau penumpang lumbal yang lain.

e.Latihan dan modifikasi gaya hidup.

c. Akupuntur.

d. Penyuluhan pasien.

2. Terapi bedah.

Terapi bedah perlu dipertimbangkan bila : setelah satu bulan dirawat secara konservatif tidak

ada perbaikan, ischialgia yang berat, Ischia yang menetap atau bertambah berat, ada

gangguan miksi, defekasi dan seksual, ada bukti terganggunya radik saraf, adanya paresis

otot tungkai bawah.

13. Apa saja komplikasi yang dapat terjadi pada kasus ini?

Komplikasi yang dapat timbul dari hernia nukleus pulposus adalah atrofi otot-otot ekstremitas

inferior. Otot-otot yang mengalami atrofi tergantung dari radix saraf yang mengalami lesi. Lesi

pada radix saraf L4 menyebabkan atrofi pada m.quadriceps femoris, lesi pada radix saraf S1

menyebabkan atrofi pada m.gastroknemius dan m.soleus. Atrofi yang tidak mendaptkan

rehabilitasi akan menyebabkan kelumpuhan ekstremitas inferior.

14. Bagaimana pencegahan yang baik pada kasus ini?

 Latihan Punggung Setiap Hari

- Berbaringlah terlentang pada lantai atau matras yang keras. Tekukan satu lutut dan

gerakkanlah menuju dada lalu tahan beberapa detik. Kemudian lakukan lagi pada kaki yang

lain. Lakukanlah beberapa kali.

 

-Berbaringlah terlentang dengan kedua kaki ditekuk lalu luruskanlah ke lantai.Kencangkanlah

perut dan bokong lalu tekanlah punggung ke lantai, tahanlah beberapa detik kemudian relaks.

Ulangi beberapa kali.

 

-Berbaring terlentang dengan kaki ditekuk dan telapak kaki berada flat dilantai. Lakukan sit up

parsial,dengan melipatkan tangan di tangan danmengangkat bahu setinggi 6 -12 inci dari lantai.

Lakukan beberapa kali.

Berhati-Hatilah Saat Mengangkat

- Gerakanlah tubuh kepada barang yang akan diangkat sebelum mengangkatnya.

- Tekukan lutut , bukan punggung, untuk mengangkat benda yang lebih rendah

- Peganglah benda dekat perut dan dada

- Tekukan lagi kaki saat menurunkan benda

 -Hindari memutarkan punggung saat mengangkat suatu benda

Lindungi Punggung Saat Duduk dan Berdiri

- Hindari duduk di kursi yang empuk dalam waktu lama.

- Jika memerlukan waktu yang lama untuk duduk saat bekerja, pastikan bahwa lutut sejajar

dengan paha. Gunakan alat Bantu (seperti ganjalan/bantalan kaki) jika memang diperlukan.

- Jika memang harus berdiri terlalu lama,letakkanlah salah satu kaki pada bantalan kaki secara

bergantian.

- Berjalanlah sejenak dan mengubah posisisecara periodik.

- Tegakkanlah kursi mobil sehingga lutut daapt tertekuk dengan baik tidak teregang.

- Gunakanlah bantal di punggung bila tidak cukup menyangga pada saat duduk dikursi.

Tetaplah Aktif dan Hidup Sehat

-Berjalanlah setiap hari dengan menggunakan pakaian yang nyaman dan sepatu berhak rendah.

-Makanlah makanan seimbang, diit rendah lemak dan banyak mengkonsumisayur dan buah

untukmencegah konstipasi. 

-Tidurlah di kasur yang nyaman.

-Hubungilah petugas kesehatan bila nyeri memburuk atau terjadi trauma.

15. Apa prognosis pada kasus ini?

Quo ad vitam : Bonam

Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

Sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan terapi konservatif, sebagian kecil

akan berkembang menjadi kronik meskipun telah diterapi. Pada pasien yang dioperasi, 90%

akan membaik tertutama nyeri tungkai, tetapi kemungkinan terjadinya kekambuhan adalah 5%

dan bias pada diskus yang sama atau berbeda. Gejala sisa berupa nyeri neuropatik, parestesia

sering ditemukan

16. Bagaimana SKDI pada kasus ini?

3a.Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-

pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium

sederhana atau X-ray. Dokter dapat memutuskan dan memberi terapi pendahuluan, serta

merujuk ke spesialis yang relevan (bukan kasus gawat darurat).

IV. KERANGKA KONSEP

Umur 47 tahun Riwayat trauma jatuh duduk 2 tahun lalu

Mengangkat beban berat

Prolapse diskus intervertebralis

Elastisitas diskus intervertebralis ↓

Batuk dan BersinMenekan nucleus pulposus ke tepi dalam annulus

fibrosus

Tekanan pada corpus vertebrae

meningkat Tekanan intra abdomen meningkat

Kompresi N.Ischiadicus

Kontraksi otot rangka

Gaya dorong ke caudal

Penekanan kuat pada diskus intervertebralis

Menekan diskus intervertebralis

V. KESIMPULAN

Tn.A 47 tahun datang ke klinik neurologi RSMH dengan keluhan nyeri pinggang yang

menjalar ke kaki kiri dikarenakan menderita radikulopati et causa HNP.

V. LEARNING ISSUES

1. Anatomi Vertebra dan Lumbosacral

Gambar 1. Tulang punggung, columna vertebralis (Putz, 2006)

Tulang punggung manusia terdiri dari beberapa segmen yang disebut columna vertebralis.

Berurutan dari atas ke bawah yaitu vertebra sacralis, thoracalis, lumbalis, sacralis, dan coccygis

(Martini, 2009).

Gambar 2. Vertebra dilihat dari superior (Putz, 2006)

Setiap ruas dari vertebra memiliki beberapa struktur yang dapat diidentifikasi dari superior yaitu

corpus vertebra, processus spinosus, processus transversus, formen vertebralis, arcus vertebra

(pediculus dan lamina).

Gambar 3. Vertebra segmen servikal potongan median (Putz, 2006)

Gambar 4. Vertebra segmen lumbal potongan median (Putz, 2006)

Struktur yang dapat diidentifikasi pada potongan median yaitu ligamentum longitudinalis

anterior, ligamentum longitudinalis posterior, ligamnetum supraspinalis (di atas processus spinosus),

articulatio zygagophysialis (Martini, 2009).

Struktur yang terdapat diantara dua corpus vertebra yaitu discus intervertebralis yang terdiri dari

nucleus pulposus dan anulus fibrosus. Nucleus pulposus yang terletak pada bagian sentral

semigelatinosa diskus dapat diibaratkan sebagai bantalan peluru yang berfungsi sebagai peredam kejut

(shock absorber). Struktur ini mengandung berkas-berkas serat kolagenosa, sel jaringan ikat, dan sel

tulang rawan. Struktur yang mengelilingi nucleus pulposus yaitu anulus fibrosus yang terdiri dari

cincin-cincin fibrosa konsentrik. Struktur ini bisa diibaratkan sebagai pegas yang berfungsi sebagai

peredam kejut, menahan nucleus pulposus dan agar dapat terjadi gerakan antar corpus vertebra (Price,

2005).

Discus intervertebralis, baik nucleus pulposus maupun anulus fibrosus adalah struktur yang tidak peka

nyeri. Bagian yang peka nyeri adalah ligamentum longitudinalis anterior, ligamentum longitudinalis

posterior, corpus vertebra dan periosteumnya, articulatio zygoaphophyseal, ligamentum

supraspinosum, fascia, dan otot (Nugraheni, 2010).

• N. femoralis berjalan turun dan lateral antara m. psoas dan m. iliacus dan masuk ke paha di

belakang ligamentum inguinale dan lateral terhadap selubung femoral. Di dalam abdomen ia

mempersarafi m. iliacus.

• Pada daerah anterior fibula dan tibia terdapat persarafan n. fibularis profundus dan n. fibularis

superficialis. Pada lateral fibula terdapat persarafan n. fibularis communis dan pada lateral tibia

terdapat n. saphenus yang merupakan salah satu cabang terusan n. femoralis. Saraf-saraf ini

berhubungan langsung dengan Nn. digitales dorsales pedis yang terdapat pada ossa digitorum.

Anatomi Lumbosacral

Tulang vertebrae terdri dari 33 tulang: 7 buah tulang servikal, 12 buah tulang torakal, 5 buah tulang

lumbal, 5 buah tulang sacral. Tulang servikal, torakal dan lumbal masih tetap dibedakan sampai usia

berapapun, tetapi tulang sacral dan koksigeus satu sama lain menyatu membentuk dua tulang yaitu

tulang sakum dan koksigeus.

Diskus intervertebrale merupakan penghubung antara dua korpus vertebrae.Sistem otot ligamentum

membentuk jajaran barisan (aligment) tulang belakang dan memungkinkan mobilitas vertebrae.

Fungsi kolumna vertebralis adalah menopang tubuh manusia dalam posisi tegak, yang secara mekanik

sebenarnya melawan pengaruh gaya gravitasi agar tubuh secara seimbang tetap tegak.

Vertebra servikal, torakal, lumbal bila diperhatikan satu dengan yang lainnya ada perbedaan dalam

ukuran dan bentuk, tetapi bila ditinjau lebih lanjut tulang tersebut mempunyai bentuk yang sama.

Korpus vertebrae merupakan struktur yang terbesar karena mengingat fungsinya sebagai penyangga

berat badan.Prosesus transverses terletak pada ke dua sisi korpus vertebra, merupakan tempat

melekatnya otot-otot punggung.Sedikit ke arah atas dan bawah dari prosesus transverses terdapat

fasies artikularis vertebrae dengan vertebrae yang lainnya. Arah permukaan facet join

mencegah/membatasi gerakan yang berlawanan arah dengan permukaan facet join.

Prosesus spinosus merupakan bagian posterior dan vertebra yang bila diraba terasa sebagai tonjolan,

berfungsi tempat melekatnya otot-otot punggung.

Diskus intervertebralis terdiri dari annulus fibrosus yaitu masa fibroelastik yang membungkus nucleus

pulposus, suatu cairan gel kolloid yang mengandung mukopolisakarida. Fungsi mekanik diskus

intervertebralis mirip dengan balon yang diisi air yang diletakkan diantara ke dua telapak tangan . Bila

suatu tekanan kompresi yang merata bekerja pada vertebrae maka tekanan itu akan disalurkan secara

merata ke seluruh diskus intervertebralis. Bila suatu gaya bekerja pada satu sisi yang lain, nucleus

polposus akan melawan gaya tersebut secara lebih dominan pada sudut sisi lain yang berlawanan.

Keadaan ini terjadi pada berbagai macam gerakan vertebra seperti fleksi, ekstensi, laterofleksi

(CAILLIET 1981)

Lumbar Vertebrae

Vertebra lumbal  terdiri dari 5 ruas, masing masing ruas memiliki unit fungsional yang terdiri dari dua

segmen yaitu bagian depan dan bagian belakang. Bagian depan dari unit fungsional vertebra lumbal

terdiri atas corpus vertebra yang di hubungkan oleh diskus intervertebralis dan di perkuat oleh

ligamentum longitudinal anterior dan ligamentum longitudinal posterior yang melekat erat pada

korpus vertebra.

Ligamentum longitudinal anterior berjalan di bagian anterior corpus vertebrae, besar dan kuat,

berfungsi sebagai alat pelengkap penguat antara vertebrae yang satu dengan yang lainnya.ligamentum

longitudinal posterior berjalan di bagian posterior corpus vertebrae, yang juga turut memebntuk

permukaan anterior kanalis spinalis. Ligamentum tersebut melekat sepanjang kolumna vertebralis,

sampai di daerah lumbal yaitu setinggi L 1, secara progresif mengecil, maka ketika mencapai L 5 –

sacrum ligamentum tersebut tinggal sebagian lebarnya, yang secara fungsional potensiil mengalami

kerusakan. Ligamentum yang mengecil ini secara fisiologis merupakan titik lemah dimana gaya

statistik bekerja dan dimana gerakan spinal yang terbesar terjadi, disitulah mudah terjadi cidera

kinetik.

Ligamentum anterior dan ligamentum posterior mengelilingi diskus internalvertebralis, yaitu

kartilago yang terletak diantara dua buah vertebra yang berfungsi sebagai shock absorber atau penahan

saat vertebrae bergerak.

Diskus intervertebralis terdiri dari annulus fibrosus yaitu masa fibroelastik yang membungkus

nucleus pulposus, suatu cairan gel kolloid yang mengandung mukopolisakarida. Fungsi mekanik

diskus intervertebralis mirip dengan balon yang diisi air yang diletakkan diantara ke dua telapak

tangan . Bila suatu tekanan kompresi yang merata bekerja pada vertebrae maka tekanan itu akan

disalurkan secara merata ke seluruh diskus intervertebralis. Bila suatu gaya bekerja pada satu sisi yang

lain, nucleus polposus akan melawan gaya tersebut secara lebih dominan pada sudut sisi lain yang

berlawanan. Keadaan ini terjadi pada berbagai macam gerakan vertebra seperti fleksi, ekstensi,

laterofleksi (CAILLIET 1981)

Neuro-anatomi Vertebrae lumbalis

Syaraf sciatic adalah syaraf terbesar dan terpanjang pada tubuh.Perjalanan syaraf ini dimulai dari

daerah punggung bawah melewati pantat dan berlanjut kebawah sampai daerah belakang dari kaki.

Syaraf sciatic mengontrol gerakan pada banyak otot di paha dan dikaki dan menyalurkan input sensory

(masukan syaraf sensorik ) dari otak.

Otot-otot yang dipersyarafi bagian lumbal vertebrae

Otot punggung bawah dikelompokkan kesesuai dengan fungsi gerakannya.

4. Otot yang berfungsi mempertahankan posisi tubuh tetap tegak dan secara aktif mengekstensikan

vertebrae lumbalis adalah : M. quadraus lumborum, M. sacrospinalis, M. intertransversarii dan M.

interspinalis.

5. Otot fleksor lumbalis adalah muskulus abdominalis mencakup : M. obliqus eksternus abdominis,

M. internus abdominis, M. transversalis abdominis dan M. rectus abdominis, M. psoas mayor dan M.

psoas minor.

6. Otot latero fleksi lumbalis adalah M. quadratus lumborum, M. psoas mayor dan minor, kelompok

M. abdominis dan M. intertransversarii.

Syaraf dan Mekanisme Nyeri Persyarafan Daerah Lumbosakral

• Daerah lumbosakral mempunyai beberapa tipe persarafan sensoris spesifik yang menentukan

perbedaan kualitas nyeri.

• N. iliohypogastricus, n. ilioinguinalis dan n. cutaneus femoris lateris, dan n. femoralis keluar dari

atas ke bawah.

• N. iliohypogastricus dan ilioinguinalis masuk dinding lateral dan anterior abdomen.

• N. iliohypogastricus mempersarafi kulit bagian bawah dinding anterior abdomen dan n.

ilioinguinalis berjalan melalui canalis inguinalis untuk mempersarafi kulit daerah inguinal.

• N. cutaneus femoris lateralis menyilang fossa iliaca di depan m. iliacus dan masuk ke paha di

belakang ujung lateral ligumentum inguinale. Ia mempersarafi kulit sekitar permukaan lateral paha

2. HERNIA NUCLEUS POLPOSUS

PENDAHULUAN

Hernia nucleus Pulposus (HNP) mempunyai banyak sinonim antara lain : hernia diskus

intervertebralis, rupture disk, slipped disk, dan sebagainya. HNP merupakan salah satu penyebab dari

nyeri punggung bawah (NPB) yang penting.Pervalensinya berkisar antara 1-2% darii populasi.HNP

lumbalis paling sering (90%) mengenai diskus intervetebralis L5-S1, L4-L5. Biasanya NPB oleh karena

HNP lumbalis akan membaik dalam waktu kira-kira 6 minggu. Tindakan pembedahan jarang diperlukan

kecuali pada keadaan tertentu.

DEFINISI

HNP adalah suatu keadaan dimana sebagian atau seluruh bagian dari nucleus pulposus

mengalami penonjolan kedalam kanalis spinalis.

PATOFISIOLOGI

Diskus interveterbralis menghubungkan kopus vetebre satu sama lainnya, dari servikal sampai

lumbal/sacral. Diskus ini berfungsi sebagai penyangga beban dan peredam kejut (shock absorber).

Diskus intervetebralis terdiri dari dua bagian utama yaitu :

1. Annulus fibrosus. Terbagi menjadi tiga lapis :

a. Lapisan terluar terdiri dari lamena fibro kolagen yang berjalan menyilang konsentris mengelilingi

nucleus pulposus sehingga bentuknya seakan-akan menyerupai gulungan per.

b. Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kargilagenus.

c. Daerah transisi.

Serat annulus di bagian anterior diperkuat oleh ligamentum longitudinal anterior yang kuat sehingga

diskus intervetebralis tidak mudak menerobos daerah ini.Pada bagian posterior serat-serat annulus paling

luar dan tengah sedikit dan ligamentum longitudinal posterior kurang kuat sehingga mudah rusak.Mulai

daerah lumbal I, ligamentum longitudinal posterior makin mengecil sehingga pada ruang intervetebra L5-

S1 tinggal separoh dari lebar semula sehingga mengakibatkan mudahnya terjadi kelainan pada daerah ini.

2. Nucleus pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglikan (hialuronic long chain)

mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai sifat sangat higroskopis. Nucleus pulposus

berfungsi sebagai bantalan dan berperan menahan tekanan/beban.

Kemampuan menahan air dari nucleus pulposus berkurang progresif seiring bertambahnya usia. Mulai

usia 20 tahun terjadi perubahan degenerasi yang ditandai dengan penurunan vaskularisasi ke dalam diskus

disertai berkurangnya kadar air dalam nucleus sehingga diskus mengkerut, sebagai akibatnya nucleus

menjadi kurang elastis.

Pada siklus yang sehat bila mendapat tekanan maka nucleus pulposus menyalurkan gaya tekan

kesegala arah dengan sama besar. Kemampuan menahan air mempengaruhi sifat fisik nucleus. Penurunan

kadar air nucleus mengurangi fungsinya sebagai bantalan, sehingga bila ada gaya tekan maka disalurkan

ke annulus secara asimetris, akibatnya bias terjadi cedera atau robekan pada annulus.

Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena :

1. Daerah lumbal, khususnya L5-S1 mempunyai tugas yang berat, yaitu menyangga berat badan.

Diperkirakan hamper 75% berat badan disangga oleh sendi L5-S1.

2. Mobilitas daerah lumbal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi diperkirakan

hamper 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan pada sendi L5-S1.

3. Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum longitudinal

posterior hanya separuh menutupi permukaan posterior diskus. Arah herniasi yang paling sering adalah

posterolateral.

Klasifikasi HNP

Macnab’s Classification membagi HNP berdasarkan pemeriksaan MRI menjadi :

Bulging Disc, suatu penonjolan atau konveksitas dari diskus melewati batas diskus tetapi

anulus tetap intak.

Proalapsed Disc, suatu penonjolan dari diskus melalui annulus fibrosus yang mengalami

robekan yang tidak komplit.

Extruded Disc, suatu penonjolan dari diskus melalui annulus fibrosus yang mengalami

robekan komplit, dan nucleus pulposus mendesak ligamentum longitudinalis posterior.

Sequesteres Disc, sebagian dari nucleus pulposus keluar melalui annulus fibrosus yang telah

robek, kehilangan kontinuitas dengan nucleuos pulposus yang berada didalam diskus dan telah

berada dalam kanal.

Stages of Disc Herniation

1. Disc Degeneration: chemical changes associated with aging causes discs to weaken, but without a herniation.

2. Prolapse: the form or position of the disc changes with some slight impingement into the spinal canal. Also called a bulge or protrusion.

3. Extrusion: the gel-like nucleus pulposus breaks through the tire-like wall (annulus fibrosus) but remains within the disc.

4. Sequestration or Sequestered Disc: the nucleus pulposus breaks through the annulus fibrosus and lies outside the disc in the spinal canal (HNP).

VI. DAFTAR PUSTAKA

Snell, Richard S. 2006. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Jakarta : EGC

Snell, Richard S. 2002. Neuroanatomi Klinik. Jakarta : EGC

Kamus Kedokteran Dorland. 2011. Jakarta: EGC.

Price S. A, Wilson L. M, 1995. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 4

Volume 2. Jakarta : EGC

Dorland. Kamus Kedokteran