Skenario B (blok 16)

Mrs. Cek Noni, a 30 years old house wife, was admitted to the emergency room in

mental hospital (RSEB) Palembang with attempted suicide. Se looked very

depressed and sometimes crying.

Her family mentioned that there’s change in her behaviour since 2 years ago, she

gradually became more and more withdrawn to her self and preferred to stay in

her room all day long.

One year ago she complained about hearing voices/hallucinations such as an

conversation or something commenting on her. Later the voice became more

disturbing, commanding her to do something which was difficult or impossible to

refuse. The last command forced her to hurt herself.

The premorbid personality is schizoid and after the age 20 years it’s clear that her

personality become more disturbing especially to her family and also the

neighbours. She became isolated and no social interaction at all. In the last one

year, she became more deteriorated, lacked of self care and couldn’t do house

chore. Her speech was limited and the sentences were very disorganized.

According her family there was no clear stressor on her before these behaviour

changes. In autoanamnesis, the patient was very quiet, sometimes cried and

difficult to answer the question. Her answers was in one or two words, not so

clear and sometimes she refused to talk at all

A. Klarifikasi istilah

1. depressed : kondisi mental yang dikarakteristikkan dengan

kesedihan yang berlebihan

2. halusinasi : persepsi meyakinkan dalam indera sensorik apapun

(misal penglihatan, pendengaran, pengecapan,

penghiduan, perabaan) bebas dari rangsangan yang

absah.

3. schizoid : kepribadian yang bersifat introversi dan menarik diri

dari kehidupan sosial

4. deteriorated : memburuk

5. withdrawn : menyendiri—menarik diri dari lingkungan sekitar

(kehidupan sosial)

6. suicide : bunuh diri—tindakan yang ingin merusak dirinya

sendiri dengan sengaja

7. disorganized : tidak terorganisasi – tidak berurutan

8. stressor : hal yang membuat suatu respon yang tidak spesifik

dari tubuh terhadap suatu demand (stress)

9. behaviour changes : perubahan tingkah laku

10. social interaction : interaksi antar sesama manusia

11. autoanamnesis : wawancara langsung kepada pasien yang

bersangkutan

12. GAF scale : skala yang digunakan untuk membantu perencanaan

terapi dan meramalkan prognosis

B. Identifikasi masalah

1. Mrs. Cek noni, 30 tahun seorang ibu rumah tangga, datang ke ruang

emergency di rumah sakit jiwa karena percobaan bunuh diri.

2. menurut keluarganya ada perubahan tingkah laku seja 2 tahun lalu, dia

menjadi lebih menarik diri dan lebih senang berdiam diri di kamarnya

sepanjang hari.

3. satu tahun lalu, dia mendengar suara seperti percakapan atau sesuatu

mengomentari dia yang selajutnya menjadi semakin mengganggu serta

memerintahkan untuk melakukan sesuatu yang irasional sampai perintah

untuk melukai dirinya yang tidak bisa dia tolak.

4. satu tahun terakhir, dia enjadi lebih memburuk, mengunci dirinya dan tidak

bisa melakukan pekerjaan rumah, bicaranya terbatas dan kalimat yang ia

keluarkan tidak terorganisasi.

5. personalitinya: skizoid dan setelah 20 tahun semakin jelas mengganggu

terutama untuk keluarga dan tetangganya. Dia menjadi terisolasi dantidak

ada interaksi sosial sama sekali.

6. berdasrkan anmnesis:

aloanamnesis : tidak ada stressor sebelum kepribadian berubah

autoanamnesis : pasien sangat diam, kadang menangis dan sulit

untuk menjawab pertanyaan. Jawaban 1atau 2 kata, tidak jelas, dan

kadang menolak untuk bicara.

C. Analisis masalah

1. a. Mengapa pasien mau bunuh diri?

b. Mengapa pasien terkihat depresi dan kadang menangis?

2. a. Mengapa pasien bersikap antisosial?

3. a. Apa yang menyebabkan dia berhalusinasi?

b. mengapa dia tidak bisa meolak perintah yang berasal dari pikirannya?

4. a. Mengapa pasien menjadi semakin memburuk, kurang merawat diri,

tidak mampu melakukan pekerjaan rumah, bicaranya terbatas dan

kalimat yang dia ucapkan tidak terorganisasi?

5. a. Bagaimana gambaran kepribadian skizoid?

b. Apa kaitan kepribadian skizoid dengan gangguan yang dialami pasien?

c. mengapa gangguan kepribadian tampak jelas pada usia setelah 20

tahun?

6. a. Mengapa pasien mengalami gangguan sedangkan stressornya tidak ada?

7 a. Bagaimana penegakan diagnosis pada kasus ini?

b. Apa saja diagnois bandingnya?

c. Apa diagnosis kerjanya?

d. bagaimana penatalaksanaan untuk pasien ini?

e. bagaimana prognosisnya?

f. Apa komplikasinya?

g. Apa kompetensi dokter umum pada kasus ini?

D. Hipotesis

Mrs.Cek noni, 30 tahun ibu rumah tangga, melakukan percobaan bunuh diri

karena menderita skizofrenia dan dilatarbelakangi dengan gangguan kepribadian

permorbid schizoid

E. Sintesis

1.a.Mengapa pasien mencoba bunuh diri?

Bunuh diri

Bunuh diri adalah kematian yang ditimbulkan oleh diri sendiri dan

sengaja.

a. Faktor yang terkait

1. Jenis kelamin.

Laki-laki tiga kali lebih sering melakukan bunuh diri

dibandingkan wanita, suatu angka yang stabil pada

keseluruhan usia. Tetapi, wanita adalah empat kali lebih

mungkin berusaha bunuh diri dibandingkan laki-laki.

2. Metoda.

Biasa nya laki-laki menggunakan pistol, menggantung diri,

atau lompat dari tempat yang tinggi. Sedangkan perempuan

biasanya menggunakan zat psikoaktif overdosis atau racun.

3. Usia.

Pada laki- laki puncak bunuh diri adalah setelah usia 45 tahun.

Pada wanita jumlah terbesar wanita yang bunuh diri di atas

usia 55 tahun.

4. Ras.

Angka bunuh diri di antara orang kulit putih adalah hampir

dua kali lebih besar dari angka di antara bukan kulit putih,

tetapi angka tersebut masih diragukan.

5. Agama.

6. Status perkawinan.

Perkawinan yang di perkuat oleh anak tampak nya secara

bermakna menurunkan resiko bunuh diri.

7. Pekerjaan.

8. Status sosial.

Semakin tinggi status social seseorang, semakin besar risiko

bunuh diri, tetapi penurunan status social juga meningkatkan

risiko.

9. Kesehatan fisik.

10. Kesehatan mental.

Factor psikiatrik yang sangat penting dalam bunuh diri adalah

penyalahgunaan zat, gangguan depresif, skizofrenia, dan

gangguan mental lain nya.

Stressor yang berhubungan dengan bunuh diri pada orang

yang berusia di bawah 30 tahun adalah : perpisahan,

penolakan, pengangguran dan masalah 5okum.

11. Pasien psikiatrik

b. Motivasi bunuh diri :

• Episode depresi mayor, di mana bunuh diri bertujuan untuk

menghilangkan depresinya. Episode depresi ini didapatkan

pada 80% penderita skizofrenia.

• Pasien merasa sendiri (mungkin juga merasa tidak ada lagi

yang mempedulikannya), terkucil, putus asa, sehingga pasien

mankind merasa tidak mampu lagi menghadapi hidup, dan

memutuskan untuk mengakhiri hidupnya.

• Tak mampu beradaptasi dengan stress yang ada, baik tekanan

yang berasal dari dalam dirinya sendiri berupa gangguan

kejiwaan dengan halusinasi yang sangat mengganggu atau

dengan adanya depresi maupun tekanan dari luar berupa

perilaku dari keluarga yang seolah-oleh menuntutnya, atau

adanya kejadian traumatic tertentu.

• Halusinasi auditorik (command hallucinations) berupa suara-

suara yang memerintahkannya untuk melukai tubuhnya atau

membunh dirinya sendiri.

• Menurut literatur Ilmu Kedokteran Jiwa Darurat Kaplan,

tema umum yang menyebabkan bunuh diri termasuk krisis

yang membuat penderitaan yang amat sangat dan rasa putus

asa dan tak berdaya, konflik antara hidup dan stress yang tak

tertahankan, penyempitan dari pilihan jalan keluar yang

dilihat pasien serta keinginan untuk melarikan diri dari hal

itu.

• Pikiran bunuh diri terjadi pada orang yang rentan dalam

reaksi terhadap beraneka stressor pada tiap umur. Ditambah

lagi pasien mengalami deteriorasi akibat gangguan

kejiwaannya yang menyebabkan dirinya lebih rentan

terhadap stress.

• Adanya tindakan impulsif karena marah dan kecewa.

• Perasaan putus asa dan hidup tak berguna lagi.

• Penyalahgunaan obat (amphetamine dan kokain).

Kesimpulan :

Pada kasus percobaan bunuh diri pasien adalah karena penyakit

schizophrenia yang dideritanya kemungkinan menyebabkan Ny. Cek Noni

mengalami depresi sekunder dan juga karena haliusinasi auditori yang

tidak mampu ditolaknya menyebabkan pasien mencoba bunuh diri untuk

lari dari masalah yang dialaminya

c. Patogenesis seseorang melakukan bunuh diri :

mekanisme bunuh diri besar kemungkinan berkaitan dengan

serotonin. Penurunan dari serotonin → rigiditas dari fungsi

kognitif dan penurunan dari 5-hydroxy-Indoleacetic-acid

(5HIAA) di lumbar CSF → perilaku usaha bunuh diri.

Bagan 1. Mekanisme timbulnya keinginan bunuh diri dan deteriorasi

1.b.Mengapa ia terlihat depresi dan terkadang menangis ?

Gangguan mood—depresi adalah diagnosis yang paling sering

berhubungan dengan bunuh diri. Bunuh diri di antara pasien depresif

kemungkinan terjadi pada saat onset atau akhir episode depresif.

Kemungkinan pasien sedang dalam keadaan yang disebit Krisis susidal

Suiside itu merupakan suatu kulminasi berbagai macam proses intrapsikik

yang melukiskan , baik keadaan jiwa individu, maupun proses hubungan

antar manusia.

Sebelum seseorang melakukan bunuh diri, ia lebih dulu mengalami suatu

fase yang disebut” krisis suicidal”. Dalam krisis ini ia mengalami

ketegangan yang rasanya tidak dapat di tahan lagi.saat-saat itu penuh

dengan perasaan sedih dan putus asa.

Kita dapat mengetahui adanya krisi suicidal dari : 1.Isyarat. dan 2. Jeritan

minta tolong.

Depresi :

a. Etiologi

Segala stress negatif dengan tingkat tinggi yang berlangsung lama

sehingga pasien merasa lelah dan putus asa.

b. Neuromekanisme

– Adanya persepsi suatu stimulan stress menyebabkan

dilepaskannya kortisol dari kelenjar adrenal. Pengaturan ini

diatur oleh LHPA (Limbic Hypothalamus Pituitary Axis).

– Mekanisme feedback yang sangat halus dijalarkan melalui

hubungan saraf dengan hippocampus. Feedback ini

memungkinkan reseptor di hippocampus untuk mengatur

hormonal dan respon pikir yang tinggi terhadap stress.

Dengan kata lain, dengan reseptor hippocampus kita dapat

memutuskan bagaimana harus menghandle/memperlakukan

stress.

– Depresi dapat terjadi jika aktivitas LHPA berlebihan

(hiperaktivitas). Tidak hanya terlalu banyak produksi

kortisol, tetapi juga didapati level MR dan GR rendah di

hippocampus dan kortek prefrontal, area otak untuk fungsi

luhur dan pelaksana fungsi

2. Mengapa pasien bersikap menarik diri dari lingkungan ?

a. definisi: keadaan dimana pasien berusaha menarik diri dari

lingkungan luar.

b. etiologi: disebabkan oleh retaknya kepribadian pada penderita

schizofrenia.

c. Proses terjadinya: Pasien merasa seolah-olah ada tembok yang

memisahkan dirinya dengan orang lain. Ia dapat mengeluh pula

bahwa seolah-olah sangatlah sukar untuk mengadakan hubungan

perasaan dan fikiran dengan orang lain atau ia seolah-olah merasa

diasingkan dari orang lain dan karena faktor itulah pasien menarik

dirinya dari kehidupan sosial.

Hal lain yang menjadi penyebab pasien menarik diri dari lingkungan

adalah karena pasien memiliki kepribadian schizoid yang sifat-sifatnya

ialah pemalu, suka menyendiri, perasa, pendiam, menghindari hubungan

jangka panjang dengan orang lain. Individu ini menunjukkan respon yang

terbatas terhadap isyarat atau rangsangan social. Ciri utama cara

menyesuaikan dan membela dirinya ialah menarik diri, mengasingkan diri,

dan sering aneh (eksentrik). Terdapat juga cara pemikiran otistik,

melamun berlebihan, dan ketidakmampuan menyatakan rasa permusuhan.

(W.F. Maramis)

3.a. Apa yang menyebabkan pasien mengalami halusinasi pendengaran ?

a. Definisi

Halusinasi adalah persepsi klien melalui panca indera terhadap

lingkungan tanpa ada stimulus atau rangsangan yang nyata.

Sedangkan halusinasi pendengaran adalah kondisi dimana pasien

mendengar suara, terutamanya suara–suara orang yang sedang

membicarakan apa yang sedang dipikirkannya dan memerintahkan

untuk melakukan sesuatu.

b. Etiologi

Menurut Stuart (2007), faktor penyebab terjadinya halusinasi adalah:

Faktor predisposisi

1) Biologis

Abnormalitas perkembangan sistem saraf yang berhubungan

dengan respon neurobiologis yang maladaptif baru mulai

dipahami. Ini ditunjukkan oleh penelitian-penelitian yang berikut:

a) Penelitian pencitraan otak sudah menunjukkan keterlibatan

otak yang lebih luas dalam perkembangan skizofrenia. Lesi

Bagan 2. Mekanisme timbulnya gejala-gejala psikosis pada kasus

pada daerah frontal, temporal dan limbik berhubungan dengan

perilaku psikotik.

b) Beberapa zat kimia di otak seperti dopamin neurotransmitter

yang berlebihan dan masalah-masalah pada system reseptor

dopamin dikaitkan dengan terjadinya skizofrenia.

c) Pembesaran ventrikel dan penurunan massa kortikal

menunjukkan terjadinya atropi yang signifikan pada otak

manusia. Pada anatomi otak klien dengan skizofrenia kronis,

ditemukan pelebaran lateral ventrikel, atropi korteks bagian

depan dan atropi otak kecil (cerebellum). Temuan kelainan

anatomi otak tersebut didukung oleh otopsi (post-mortem).

2) Psikologis

Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi

respon dan kondisi psikologis klien. Salah satu sikap atau keadaan

yang dapat mempengaruhi gangguan orientasi realitas adalah

penolakan atau tindakan kekerasan dalam rentang hidup klien.

3) Sosial Budaya

Kondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan orientasi realita

seperti: kemiskinan, konflik sosial budaya (perang, kerusuhan,

bencana alam) dan kehidupan yang terisolasi disertai stress.

Faktor Presipitasi

Secara umum klien dengan gangguan halusinasi timbul gangguan

setelah adanya hubungan yang bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan

tidak berguna, putus asa dan tidak berdaya. Penilaian individu terhadap

stressor dan masalah koping dapat mengindikasikan kemungkinan

kekambuhan (Keliat, 2006).

Menurut Stuart (2007), faktor presipitasi terjadinya gangguan

halusinasi adalah:

1) Biologis

Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang

mengatur proses informasi serta abnormalitas pada mekanisme

pintu masuk dalam otak yang mengakibatkan ketidakmampuan

untuk secara selektif menanggapi stimulus yang diterima oleh otak

untuk diinterpretasikan.

2) Stress lingkungan

Ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi terhadap

stressor lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan

perilaku.

3) Sumber koping

Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi

stressor.

c. Jenis

Halusinasi pendengaran

Halusinasi pendengaran merupakan gangguan perseptual yang

bervariasi dari bunyi-bunyian yang kacau tanpa arti (bunyi desis,

detak, dengung, dll) yang disebut dengan akoasma sampai suara-

suara yang terorganisir jelas berupa ucapan-ucapan atau

percakapan yang disebut phonema. Complete auditory

hallucinations merupakan first rank pada skizofrenia yang

merupakan halusinasi pendengaran yang terjadi pada kesadaran

jernih, berupa suara pembicaraan yang berasal dari luar kepala

pasien , percakapan atau mengulangi dengan keras setiap pikiran

pasien. Bahkan dapat berupa perintah untuk melakukan sesuatu

kadang dapat membahayakan.

Halusinasi penglihatan

Stimulus visual dalam bentuk kilatan cahaya, gambar geometris,

gambar kartun, bayangan yang rumit atau kompleks. Bayangan

bias yang menyenangkan atau menakutkan seperti melihat

monster.

Halusinasi penghidu

Membaui bau-bauan tertentu seperti bau darah, urin, dan feses

umumnya bau-bauan yang tidak menyenangkan. Halusinasi

penghidu sering akibat stroke, tumor, kejang, atau dimensia.

Halusinasi pengecapan

Halusinasi pengecapan biasanya bersamaan dengan halusinasi

pembauan. Gejala ini dapat ditemukan pdaa keadaan skizofrenia

dan kelainan organik akut.

Halusinasi haptik

Halusinasi haptik dapat berupa perasaan ada binatang yang

merayapi tubuhnya, disebut sebagai formication.

Halusinasi nyeri

Mengalami nyeri atau ketidaknyamanan tanpa stimulus yang jelas.

Rasa tersetrum listrik yang datang dari tanah, benda mati atau

orang lain.

Kinistetik

Merasakan pergerakan sementara berdiri tanpa bergerak.

d. Gejala Halusinasi

Menurut Stuart dan Sundeen (1998) yang dikutip oleh Nasution

(2003), seseorang yang mengalami halusinasi biasanya

memperlihatkan gejala-gejala yang khas yaitu:

- Menyeringai atau tertawa yang tidak sesuai.

- Menggerakkan bibirnya tanpa menimbulkan suara.

- Gerakan mata abnormal.

- Respon verbal yang lambat.

- Diam.

- Bertindak seolah-olah dipenuhi sesuatu yang mengasyikkan.

- Peningkatan sistem saraf otonom yang menunjukkan ansietas

misalnya peningkatan nadi, pernafasan dan tekanan darah.

- Penyempitan kemampuan konsenstrasi.

- Dipenuhi dengan pengalaman sensori.

- Mungkin kehilangan kemampuan untuk membedakan antara

halusinasi dengan realitas.

- Lebih cenderung mengikuti petunjuk yang diberikan oleh

halusinasinya daripada menolaknya.

- Kesulitan dalam berhubungan dengan orang lain.

- Rentang perhatian hanya beberapa menit atau detik.

- Berkeringat banyak.

- Tremor.

- Ketidakmampuan untuk mengikuti petunjuk.

- Perilaku menyerang teror seperti panik.

- Sangat potensial melakukan bunuh diri atau membunuh orang lain.

- Kegiatan fisik yang merefleksikan isi halusinasi seperti amuk dan

agitasi.

- Menarik diri atau katatonik.

- Tidak mampu berespon terhadap petunjuk yang kompleks.

- Tidak mampu berespon terhadap lebih dari satu orang.

e. Tahapan halusinasi

Tahapan terjadinya halusinasi terdiri dari 4 fase menurut Stuart dan

Laraia (2001) dan setiap fase memiliki karakteristik yang berbeda,

yaitu:

Fase I : Klien mengalami perasaan mendalam seperti ansietas,

kesepian, rasa bersalah dan takut serta mencoba untuk berfokus

pada pikiran yang menyenangkan untuk meredakan ansietas. Di

sini klien tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai, menggerakkan

lidah tanpa suara, pergerakan mata yang cepat, diam dan asyik

sendiri.

Fase II : Pengalaman sensori menjijikkan dan menakutkan. Klien

mulai lepas kendali dan mungkin mencoba untuk mengambil jarak

dirinya dengan sumber yang dipersepsikan. Disini terjadi

peningkatan tanda-tanda sistem saraf otonom akibat ansietas

seperti peningkatan tanda-tanda vital (denyut jantung, pernapasan

dan tekanan darah), asyik dengan pengalaman sensori dan

kehilangan kemampuan untuk membedakan halusinasi dengan

realita.

Fase III : Klien berhenti menghentikan perlawanan terhadap

halusinasi dan menyerah pada halusinasi tersebut. Di sini klien

sukar berhubungan dengan orang lain, berkeringat, tremor, tidak

mampu mematuhi perintah dari orang lain dan berada dalam

kondisi yang sangat menegangkan terutama jika akan berhubungan

dengan orang lain.

Fase IV : Pengalaman sensori menjadi mengancam jika klien

mengikuti perintah halusinasi. Di sini terjadi perilaku kekerasan,

agitasi, menarik diri, tidak mampu berespon terhadap perintah

yang kompleks dan tidak mampu berespon lebih dari 1 orang.

Kondisi klien sangat membahayakan.

Pada kasus pasien mengalami halusinasi auditori. Berikut penjelasan lebih

lengkapnya

Halusinasi Auditori

a. Etiologi

Beberapa kondisi yang dapat menimbulkan halusinasi auditori :

– Schizophrenia (halusinasi ini timbul pada sekitar 70% penderita)

– Lesi pada batang otak (yang sering diakibatkan strokes);

– Tumor kepala

– Encephalitis

– Abscesses otak

– Kehilangan pendengaran

– Aktivasi epilepsi

– Wake-initiation of lucid dreams (WILD)

– 15% pasien dengan gangguan mood (mood disorders) seperti mania or depression dapat terjadi halusinasi auditori.

b. Klasifikasi

– Musical hallucination

– Command hallucination

– Arguing hallucination ; dll

c. Neuromekanisme

Universitas Yale menghipotesiskan bahwa halusinasi auditory dapat muncul akibat hubungan kombinasi multifaktorial 3 elemen utama, yaitu :

– Penurunan konektivitas otak

– Buruknya interaksi social (isolasi sosial)

– Emosi yang melonjak

Teori dasar halusinasi :

i. Topological theories

Menjelaskan bahwa halusinasi timbul akibat ketidak-normalan

aktivitas otak. Sebagai contoh, pada halusinasi auditori terjadi

aktivasi abnormal pada regio visual dan auditori otak. Stimulasi

elektrik juga dapat menimbulkan keabnormalan aktivotas otak

seperti yang terjadi pada evaluasi presurgical pada pasien epilepsy.

ii. Hodological theories

Teori ini menekankan bahwa halusinasi dapat timbul akibat

perubahan/ gangguan pada jalur koneksi antar region otak. Sebagai

contoh, pada pasien schizophrenia studi brain imaging menemukan

perubahan dan gangguan pada aktivitas di jalur koneksi pada lobus

frontalis dan temporalis.

iii. Ffytche hypothesis

Ffytche menyimpulkan bahwa halusinasi tidak dapat timbul

melalui mekanisme hodological atau topological yang berdiri

sendiri, halusinasi dapat timbul bila terdapat kombinasi antara

kedua teori itu.

Mengapa bentuk halusinasi auditorinya mendesak dan menyalahkan

dirinya ?

– Jenis halusinasi dengar ditentukan oleh tipe kepribadian dan gangguan

mental pasien. Sebagai contoh, command hallucination merupakan

bentuk perwujudan isi hati dan ketakutan pasien ketika bersosialisasi,

sifat over-sensitive terhadap tanggapan orang lain yang belum tentu

negative dan kecendrungan untuk menyalahkan diri sendiri akan

kegagalannya dalam bergaul.

– Suara serta jenis kata-kata yang muncul pada saat halusinasi diduga

ditentukan oleh memory pasien, segala macam memori kejadian,

memori suara yang pernah didengar pasien ter-recall kembali pada

saat serangan.

– Namun jenis command yang muncul dapat juga diciptakan oleh pasien

sendiri tanpa adanya suatu memori command tersebut.

Dampak pada kehidupannya

Dampak dari halusinasi suara berbentuk command adalah tekanan

terhadap perintah tersebut sehingga penderita yang tidak tahan dengan

tekanan tersebut akan melakukan hal yang diperintahkan, atau berusaha

melakukan hal-hal untuk menghentikan tekanan dari halusinasi suara,

seperti pada kasus dimana Cek Nonik berusaha untuk bunuh diri.

3.b. Mengapa Gejala halusinasi semakin buruk dan bahkan tidak mampu

menolak perintah dari halusinasinya ?

karena adanya sikap autis yang semakin memburuk. Mrs.Cek Noni

semakin menyendiri dan tidak melakukan interaksi sosial sehingga ia

semakin hidup dalam khayalannya. Ia tidak dapat menolak perintah dari

halusinasinya untuk melukai dirinya sendiri karena adanya passivity

feeling di mana ia menjadi pihak yang pasif sementara hallusinasinya

menjadi pihak yang aktif mengendalikan jiwanya. Selain itu, adanya

withdrawal thought and thought insertion di mana halusinasi

mendominasi pikirannya.

Selain itu, pasien mengalami kedangkalan afek dan emosi (emotinal

blunting) dikarenakan hilangnya motivasi yang membuat kehilangan

energi dan minat dalm hidup, energinya hanya cukup buat makan dan

tidur. Pasien menjadi acuh tak acuh terhadap hal penting untuk dirinya

sendiri.

4. Mengapa pasien menjadi deteriorasi, kurang mampu mengurus dirinya

sendiri, dan tidak dapat mengerjakan pekerjaan rumahnya sendiri, serta

bicaranya terbatas dan kalimatnya tidak terstruktur ?

Deteriorated

a. Etiologi

Hal ini terjadi karena adanya overaktifitas dari dopamine yang

mempengaruhi reseptor dopamine di daerah mesocortical yang

berkaitan dengan timbulnya gejala negative tersebut.

b. Neuromekanisme

Neuromekanisme yang dapat menyebabkan penurunan kemampuan

cognitive pada Cek Noni meliputi

a. Acetylcholine & Nicotine

– Neurotransmiter ini berperan penting bagi fungsi belajar,

ingatan jangka pendek, rasa semangat, dan kemampuan

cognitive lain.

– Kekurangan atau gangguan pada sistem kolinergik yang

menye- babkan penurunan fungsi acetylcholine akan

menyebabkan fungsi cognitive seseorang juga menurun.

– Pada studi post-mortem pasien schizophrenia ditemukan

penurunan reseptor muscarinic dan nikotinik pada caudate-

putamen, hippocampus, dan beberapa region pada korteks

prefrontal. Reseptor-reseptor ini berperan penting dalam

regulasi sistem neurotransmitter termasuk fungsi cognitive,

sehingga dihipotesiskan bahwa deteriorasi pada pasien

schizophrenia, salah satunya, disebabkan adanya gangguan

sistem kolinergik ini.

b. Serotonin

Terdapat 2 jalur serotonergic utama yang terganggu pada

pasien schizophrenia:

– Projeksi dari dorsal raphe nuclei ke substantia nigra

– Projeksi dari rostral raphe nuclei naik menuju cerebral

cortex, region limbic dan basal ganglia.

Up regulasi dari jalur-jalur ini mengakibatkan hypofungsi dari

sistem dopaminergic, dan menyebabkan gejala-gejala

penurunan intelejensia dan symptom negative pada pasien

schizophrenia.

Gambar 1. Jalur neurotrasmiter asetilkolin

c. Dopamin

Dopamine merupakan suatu neurotransmitter yang memiliki 4

cabang utama jalur dopaminergic, yaitu :

– jalur nigrostriatal, yang berkaitan dengan inisiasi

pergerakan, motor control, koordinasi sensorimotor dan

kebiasaan.

– Jalur mesolimbic, yang memegang peranan dalam fungsi

cognitiv dan minimal pada fungsi motivational. Di jalur

mesolimbic inilah yang berkaitan dengan halisinasi, delusi,

depresi.

– mesocortical, berperan dalam attenti- on, motivasi individu,

dan sistem reward. Ada gangguan pada jalur ini dapat

menimbulkan gangguan berupa inkoherensi, disorganized

speech.

Gambar 2. Jalur neurotrasmiter Serotonin

– tuberoinfundibular, berkaitan dengan pengaturan

pereleasean prolaktin.

Kurang dapat mengurus diri sendiri, dan tidak dapat mengerjakan

pekerjaan rumah :

– Hal ini merupakan dampak tidak langsung dari penurunan cognitive

yang terjadi pada Cek Noni.

– Gangguan afek dan emosi, dimana terjadi kedangkalan afek dan

emosi (emitional blunting), menyebabkan pasien menjadi acuh tak

acuh terhadap hal-hal yang penting untuk dirinya sendiri,seperti

keadaan keluarga nya dan masa depannya.

– Juga terjadi gangguan kemauan, pasien mengalami kelemahan

kemauan, sehingga tidak mau melakukan apa apa.

Gambar 3. Jalur neurotrasmiter Dopamin

Cara bicara yang terbatah-batah dan tidak terorganisir

– Hal ini dimungkinkan karena terjadi gangguan pada sistem

dopaminergik jalur mesocortical.

– Jalur ini berperan dalam attention, motivasi individu, dan sistem

reward. Ada gangguan pada jalur ini dapat menimbulkan gangguan

berupa inkoherensi, disorganized speech.

Dampak pada kehidupannya

– Gangguan pada kemampuan cognitive-nya secara langsung akan

berdampak pada gaya hidup pasien, kehilangan banyak kemampuan

yang menunjang kehidupan yang normal dan sehat akan

mengganggu kesehatan pasien dan terutama menimbulkan beban

bagi orang lain.

– Protes dari lingkungan sekitar yang terbeban kemudian akan

menyebabkan rasa bersalah pasien sehingga akan memperparah

gangguan mentalnya (sistem lingkaran setan pasien gangguan

mental).

Mengapa keadaan pasien semakin memburuk?

Progresivitas kondisi ini sejalan dengan semakin memburuknya

schizophrenia pasien (sistem neurotransmitter yang semakin kacau).

Faktor lain yang juga berperan adalah sistem lingkaran setan pasien

gangguan mental yang telah disinggung pada poin C.

5a. Bagaimana gambaran kepribadian schizoid?

Gangguan kepribadian ini mempunyai ciri dimana penderita menunjukkan

pola penarikan sosial yang lama. Adapun sifat yang dimiliki oleh

kepribadian ini antara lain pemalu, suka menyendiri, perasa, pendiam,

menghindari hubungan jangka panajang pada orang lain. Penderita juga

menunjukkan respon yang terbaas terhadap isyarat atau rangsangan sosial.

Ciri utama cara menyesuaikan dan membela dirinya ialah menarik diri,

mengasingkan diri dan sering aneh (eksentrik). Terdapat juga cara

pemikiran otistik, melamun berlebihan dan ketidakmampuan menyatakan

rasa permusuhan,

Pedoman diagnosis berdasarkan kriteria PPDGJ III dijelaskan pada

diagnosis multiaksial aksis II

5.b. Apa kaitan kepribadian schizoid dengan gejala dan gangguan yang

dialami pasien ?

Karena ciri dari pribadi schizoid itu sendiri yang lebih suka menarik diri

dari lingkungan mengakibatkan dirinya tidak memiliki teman. Hal ini yang

mungkin melatarbelakangi pasien menderita schizophrenia depresi

bunuh diri.

5.c. Mengapa kepribadian yang suka menarik diri sendiri semakin tampak

jelas setelah pasien berumur 20 tahun ?

Penegakan diagnosis pasien dinyatakan telah menderita gangguan

kepribadian adalah jika telah berusia diatas 16—17 tahun.

Pada kasus ini, membuktikan bahwa pada tiap peningkatan umur, di mana

stressor juga ikut meningkat, dibutuhkan defense mechanism yang kuat.

Gangguan kepribadian menyebabkan defense mechanism yang lemah

dari pasien.

Hal yang harus dilakukan jika dalam perkembangan mentalnya seorang

anak telah meunjukkan gejala-gejala schizoid adalah dengan melakukan

psikoterapi—cognitive-behavioral therapy (CBT), terapi keluarga dan

terapi psikodinamika— atau jika diperlukan ditambahkan farmakoterapi

dengan antipsikotik dosis kecil, antidepresan, psikostimulan untuk

mencegah pasien jatuh dalam kondisi schizophrenia.

6. Mengapa pasien mengalami gangguan mental, sedangkan tidak ditemukan stressor yang jelas ?

Stresor yang tidak jelas menunjukkan depresi tidak berasal dari keluarga

ataupun lingkungan tetapi berasal dari dalam dirinya sendiri. Hal ini

berkaitan dengan prognosis yang buruk.

7.a. Penegakan diagnosis :

a. Anamnesis– Identitas pasien : Ny. Cek Noni, umur 30 tahun seorang ibu rumah

tangga.– Alasan berobat : Percobaan bunuh diri.– Riwayat gangguan

i. 2 tahun lalu : bersikap menarik diri dari lingkunganii. 1 tahun lalu : halusinasi auditory

– Riwayat perkawinan : baik

– Riwayat keluarga schizophrenia & gangguan afektif : Tidak ada

– Tidak ada stressor yang jelas dalam 12 bulan terakhir

b. Pemeriksaan tambahan :

– Fisik-diagnostik– Status mentalis (perilaku umum, berbicara, afek, pola pikir, isi

pikir, waham dan salah interpretasi, halusinasi, fenomena obsesi, orientasi, daya ingat, perhatian dan konsentrasi, pengetahuan umum, intelegensia, insight dan judgment).

– Laboratorium– Radiologik– Evaluasi psikologik– Lain-lainPada kasus hasil pemeriksaan fisik : normal

Skala GAF : 40-31

Status intelegensi : dalam rentang normal

Penegakan diagnosis multiaksial dengan pedoman PPDGJ-III

1) Aksis I : F20 (Skizofrenia):

Pedoman diagnosis:

Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan

biasanya dua gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam

atau kurang jelas):

a) Isi pikiran

”thought echo” = Isi pikiran dirinya sendiri yang berulang

atau bergema dalam kepalanya (tidak keras), dan isi pikiran

ulangan, walaupun isinya sama, namun kualitasnya

berbeda.

”thought insertion” = Isi pikiran yang asing dari luar masuk

ke dalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil

keluar oleh sesuatu dari luar dirinya (withdrawal).

”thought broadcasting” = Isi pikirannya tersiar keluar

sehingga orang lain atau umum mengetahuinya.

b) Waham

”delusion of control” = Waham tentang dirinya dipengaruhi

oleh suatu keadaan tertentu dari luar.

”delusion of influence” = Waham tentang dirinya

dipengaruhi oleh suatu kekuatan tertentu dari luar.

”delusion of passivity” = Waham tentang dirinya tidak

berdaya dan pasrah terhadap suatu kekuatan dari luar

(tentang ”dirinya” = secara jelas merujuk ke pergerakan

tubuh/anggota gerak atau ke pikiran, tindakan, atau

penginderaan khusus)

”delusional perception” = Pengalaman inderawi yang tak

wajar, biasanya bersifat mistik atau mukjizat.

c) Halusinasi auditorik

Suara halusinasi yang berkomentar secara terus-menerus

terhadap perilaku pasien.

Mendiskusikan perihal pasien di antara mereka sendiri (di

antara berbagai suara yang erbicara).

Jenis suara halusinasi yang berasal dari salah satu bagian

tubuh.

d) Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya

setempat dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil,

misalnya perihal keyakinan agama atau politik tertentu, atau

kekuatan dan kemampuan di atas manusia biasa (misalnya

mampu mengendalikan cuaca, atau berkomunikasi dengan

makhluk asing dari dunia lain).

Atau paling sedikit 2 gejala di bawah ini yang harus selalu ada

secara jelas:

e) Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja,

apabila disertai baik oleh waham yang mengambang maupun

yang setengah berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas,

ataupun disertai oleh ide-ide brlebihan (over-valued ideas)

yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama

berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus-menerus.

f) Arus pikiran yang terputus (break) atau mengalami sisipan

(interpolation), yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan

yang tidak relevan, atau neologime.

g) Perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh gelisah

(excitement), posisi tubuh tertentu (posturing), atau

fleksibilitas cerea negativisme, mutisme, dan stupor.

h) Gejala-gejala ”negatif”, seperti sikap sangat apatis, bicara

yang jarang, dan respons eemosional yang menumpul atau

tidak wajar, biasanya yang mengakibatkan penarikan diri dari

pergaulan sosial dan menurunnya kinerja sosial; tetapi harus

jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi

atau medikasi neuroleptika.

• Adanya gejala-gejala khas tersebut di atas telah berlangsung

selama kurun waktu 1 bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap

fase nonpsikotik prodormal).

• Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam

mutu keseluruhan (overall quality) dari beberapa aspek perilaku

pribadi (personal behaviour), bermanifestasi sebagai hilangnya

minat, hdup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam

diri sendiri (self-absorbed attitute), dan penarikan diri secara sosial.

2) Aksis II: F60.1 Gangguan kepribadian skizoid

Kriteria PPDGJ dalam menentukan adanya gangguan kepribadian

schizoid adalah

sedikit aktivitas yang memberikan kesenangan

emosi dingin, afek datar atau tak peduli (detachment)

Kurang mampu mengekspresikan kelembutan, kehangatan, dan

kemarahan pada orang lain

Tampak nyata ketidak pedulian terhadap pujian atau kecaman

Kurang tertarik untuk mengalami pengalaman seksual dengan

orang lain

Hampir selalu memilih aktivitas yang dilakukan sendiri

Preokupasi dengan fantasi dan introspeksi yang berlebihan

tidak memilikiteman dekat atau hubungan pribadi yang akrab

(kalau ada cuma satu) dan tidak punya keinginan untuk

melakukannya

sangat tidak sensitive terhadap norma social yang berlaku

Untuk diagnosis dibutuhkan minimal 3 kriteria di atas.

3) Aksis III: Tidak ada

4) Aksis IV: Tidak ada

5) Aksis V : GAF = 40-31 (beberapa disabilitas dalam hubungan dengan

realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi)

7.b. Diagnosis Banding :

Schizofrenia subtipe paranoid

Shizofreniform : lama durasi gejala yang sekurangnya 1 bulan, tetapi

kurang daripada 6 bulan

Shizoafektif subtipe depresi : episode depresi berkembangan berkembang

bersama-sam shizofrenia

Gangguan mental organik : adanya penyakit atau gangguan sistemik atau

otak yang dapat didiagnosis tersendiri

Bagan 3. Diagnosis Banding Gangguan Psikotik berdasarkan Rujukan PPDGJ-III

7.c. Diagnosis Kerja

Ny. Cek Noni mengalami schizofrenia

a. Definisi

Pada penderita schizophrenia ada disintegrasi kepribadian dan

kepecahan pribadi. Tingkah laku emosionalnya dan intelektualnya jadi

ambigious (majemuk), serta mengalami gangguan serius, dan

mengalami regresi atau dementia total.

Dia melarikan diri dari kenyataan hidup dan berdiam dalam dunia

fantasinya. Tampaknya dia tidak bisa memahami lingkungannya, dan

responnya selalu maniakal atau kegila-gilaan. Perasaan selalu tidak

cocok, mengalami gangguan intelektual berat, sehingga pikirannya

melompat-lompat tanpa arah.

b. Etiologi

- Sebab organis : ada perubahan-perubahan dalam struktur saraf

sentral.

- Tipe pribadi yang schizothyme atau jasmaniah yang asthenis (tidak

berdaya), dan mempunyai kecenderungan menjadi schizophrenia.

- Gangguan kelenjar-kelenjar : ada disfungsi pada endokrin seks,

kelenjar adrenal, dan kelenjar pituitary (kelenjar di bawah otak).

Atau akibat dari masa klimakterik atau menstruasi. Kadang-kadang

karena kelenjar-kelenjar tiroid dan adrenal yang mengalami atrofi.

- Ada degenerasi pada energi mental. Lebih dari separo dari jumlah

penderita schizophrenia mempunyai keluarga yang psikotis atau

sakit mental.

- Sebab-sebab psikologis : kebiasaan-kebiasaan infantil yang buruk

dan salah. Individu tidak memiliki adjustment terhadap

lingkungannya. Ada konflik-konflik antara superego dan id.

c. Patogenesis

Schizophrenia merupakan penyakit penyimpangan fisiologi otak.

Manifestas pada schizophrenia muncul dari perubahan proses fisiologi

informasi yang tergantung pada kerusakan cytoarchitectural,

biochemical, atau komponen electrophysiological dari sistem saraf.

d. Gejala fisik

- Ganguan motorik berupa retardasi jasmani dan lambat gerak-

geraknya.

- Ada tingkah laku yang stereotipis, kadang-kadang ada gerak-gerak

motorik yang lamban, tidak teratur, dan kaku.

- Tingkah lakunya sering aneh-aneh (eksentrik).

e. Gejala psikis

- Intelektual dan ingatannya jadi sangat mundur. Dia jadi sangat

introvert, dan menjadi pemimpi siang. Tidak ada kontak, atau

sedikit sekali kontak dengan lingkungannya. Besar tendensi untuk

menyendiri dari realitas, dan menjadi autistis.

- Mengalami regresi atau degenerasi mental. Lalu jadi acuh tak acuh

dan apatis, tanpa minat pada alam sekitarnya, dan tanpa kontak

sosial.

- Dia menjadi jorok dan kotor sekali. Menipislah perasaan

kemesraan dan afeksinya. Sering tidak tahu malu serta bertingkah

laku amoral.

- Dihinggapi macam-macam angan-angan dan pikiran yang keliru.

- Sering ia mengarang kata-kata atau istilah-istilah baru tanpa

mengandung arti sesuatupun (neologisme), atau kata-kata tadi

diperpendek atau ditelannya.

- Emosinya : banyak gangguan emosional; jadi acuh tak acuh, apatis,

ada introversion dna tendens-tendens sosial. Emosinya tidak

konkruen, yaitu bila ada kejadian yang menyenangkan dia malahan

jadi bersedih hati, atau sebaliknya.

- Gangguan kepribadiannya : breakdown mental secara total. Sama

sekali dia tidak menghiraukan keadaan dirinya. Tiba-tiba ia

dihinggapi perasaan kebencian yang meluap-luap, sehingga ia jadi

eksplosif sekali, dan bisa sangat berbahaya. Dia bisa membunuh

atau melukai orang-orang di sekitarnya.

f. Klasifikasi :

F20.0 Skizofrenia ParanoidPedoman Diagnostik Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia Sebagai tambahan :– Halusinasi dan/ atau waham yang harus menonjol;

a) Suara-saura halusinasi yang mengancam pasien atau memberi perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit, mendengung atau tawa

b) Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual

c) Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan, dipengaruhi, keyakinan bahwa dia sedang dikejar-kejar

Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik secara relatif tidak nyata/ tidak menonjol

F20.1 Skizofrenia HeberfrenikPedoman Diagnostik Memenuhi kriteria umum diagnosis skozofrenia. Diagnosis heberfrenia untuk pertama kali hanya ditegakkan pada

usia remaja atau dewasa muda (onset biasanya 15-25 tahun). Kepribadian premorbid menunjukkan ciri khas: pemalu dan sering

menyendiri Untuk diagnosis hebefrenia perlu pengamatan kontinu selama 2

atau 3 bulan lamanya, untuk memastikan bahwa gambaran berikut memang benar bertahan :– Perilaku yang tidak bertanggung jawab, kecenderungan selalu

menyendiri, dan perilaku menunjukkan hampa tujuan dan hampa perasaan;

– Afek pasien dangkal dan tidak wajar/disertai cekikikan/perasaan puas diri/ senyum sendiri/sikap tinggi hati/tertawa menyeringai/keluhan hipokondrikal, ungkapan diulang-ulang

– Proses pikir mengalami disorganisasi dan pembicaraan tak menentu serta inkoheren.

Gangguan afektif dan dorongan kehendak, serta gangguan proses pikir umumnya menonojol, perilaku tanpa tujuan dan tanpa maksud

F20.2 Skizofrenia KatatonikPedoman Diagnostik Memenuhi kriteria umum diagnosis skozofrenia. Satu atau lebih dari perilaku berikut ini harus mendominasi

gambaran klinisnya :a) Stupor atau mutismeb) Gaduh-gelisahc) Menampilkan posisi tubuh tertentud) Negativismee) Rigiditasf) Fleksibilitas cerea (posisi yang dapat dibentuk)g) Gejala-gejala lain seperti ”command autism”

Pada pasien yang tidak komunikatif dengan manifestasi perilaku dari gangguan katatonik, diagnosis skizofrenia mungkin harus ditunda sampai diperoleh bukti yang memadai tentang adanya gejala-gejala lain.

F20.3 Skizofrenia Tak TerinciPedoman Diagnostik Memenuhi kriteria umum diagnosis skozofrenia. Tidak memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia paranoid,

heberfrenik, atau katatonik: Tidak memenuhi kriteria untuk skizofrenia residual atau depresi

pasca-skizofrenia.

F20.4 Depresi pasca-skizofreniaPedoman Diagnostik Diagnosis harus ditegakkan hanya kalau :

a) Pasien telah menderita skizofrenia (memenuhi kriteria umum skizofrenia) selama 12 bulant terakhir ini

b) Beberapa gejala skizofrenia masih tetap ada (tidak lagi mendominasi gambaran klinisnya)

c) Gejala-gejala depresif menonjol dan mengganggu memenuhi paling sedikit kriteria untuk episode depresif, dan telah ada dalam kurun waktu paling sedikit 2 minggu

Apabila pasien tidak lagi menunjukkan gejala skizofrenia, diagnosis menjadi Episode Depresif, bila masih jelas harus tetap antara (F20.0 – F 20.3)

F20.5 Skizofrenia ResidualPedoman Diagnostik Untuk diagnosis yang meyakinkan, persyaratan berikut ini harus

dipenuhi semua :a) Gejala ”negatif” dari skizofrenia yang menonjol, misalnya

perlambatan psikomotorik, aktivitas menurun, pasif dan ketiadaan inisiatif, miskin dalam kuantitas dan isi pembicaraan, afek menumpul, komunikasi non-verbal yang buruk, perawatan diri dan kinerja yang buruk

b) Setidaknya ada riwayat satu episode psikotik yang jelas di masa lampau untuk menegakkan diagnosis skizofrenia

c) Sedikitnya sudah melampaui kurun waktu satu tahun dimana intensitas dan frekuensi gejala yang nyata seperti waham dan

halusinasi telah sangat berkurang (minimal) dan telah timbul sindrom ”negatif” dari skizofrenia

d) Tidak terdapat dementia atau penyakit/ gangguan otak organik lain.

F20.6 Skizofrenia SimpleksPedoman Diagnostik Diagnosis skizofrenia simpleks sulit dibuat secara meyakinkan

karena tergantung pada pemantapan perkembangan yang berjalan perlahan dari :– Gejala “negatif” yang khas dari skizofrenia residual tanpa

didahului halusinasi, waham atau manifestasi lain dari episode psikotik

– Disertai dengan perubahan-perubahan perilaku pribadi yang bermakna, bermanifestasi sebagai kehilangan minat yang mencolok, tidak berbuat sesuatu, tanpa tujuan hidup, dan penarikan diri secara sosial

Gangguan ini kurang jelas gejala psikotiknya dibandingkan dengan sub tipe skizofrenia lainnya.

7.d. Penatalaksanaan :

a. Dirawat di rumah sakit jiwa

Hal ini diperlukan untuk mengawasi dengan ketat kondisi impulsif

pasien yang akan mencoba untuk bunuh diri.

b. Pengobatan somatik/ terapi biologik

i. Farmakoterapi

Biasanya menggunakan transquilizer mayor (obat antipsikotik/

neuroleptik), pilihan pertamanya adalah obat antipsikotik klasik

tipikal dan jika tidak ada kemajuan maka digunakan obat

generasi baru obat antipsikotik atipikal.

– antipsikotik generasi pertama (APG I) dan. APG I bekerja

dengan memblok reseptor D2 di mesolimbik, mesokortikal,

nigostriatal dan tuberoinfundibular → dg cepat menurunkan

gejala positif. ESO (pada pemakaian jangka panjang) berupa:

gangguan ekstrapiramidal, tardive dyskinesia, peningkatan kadar

prolaktin yang akan menyebabkan disfungsi seksual /

peningkatan berat badan dan memperberat gejala negatif maupun

kognitif. Selain itu APG I menimbulkan efek samping

antikolinergik seperti mulut kering pandangan kabur gangguan

miksi, defekasi dan hipotensi. APG I dapat dibagi lagi menjadi

potensi tinggi bila dosis yang digunakan kurang atau sama

dengan 10 mg diantaranya adalah trifluoperazine,

fluphenazine, haloperidol dan pimozide. Obat-obat ini

digunakan untuk mengatasi sindrom psikosis dengan gejala

dominan apatis, menarik diri, hipoaktif, waham dan halusinasi.

Potensi rendah bila dosisnya lebih dan 50 mg diantaranya adalah

Chlorpromazine dan thiondazine digunakan pada penderita

dengan gejala dominan gaduh gelisah, hiperaktif dan sulit tidur.

– antipsikotik generasi ke dua (APG ll). Sering disebut sebagai

serotonin dopamin antagonis (SDA) atau antipsikotik atipikal.

Bekerja melalui interaksi serotonin dan dopamin pada ke

empat jalur dopamin di otak →↓ efek samping extrapiramidal

dan sangat efektif mengatasi gejala negatif. Obat yang tersedia

untuk golongan ini adalah clozapine, olanzapine, quetiapine

dan rispendon.

ii. Obat lainya : lithium, antikonvulsan, benzodiazepine

iii. Terapi biologis lain : ECT sebagai pilihan terakhir jika tidak ada

kemajuan dengan penggunaan obat-obatan

Pasien harus selalu di-follow up. Berikut merupakan prinsip-prinsip

farmakoterapi :

1) Cermat menentukan gejala sasaran yang akan diobati;

2) Suatu antipsikotik yang telah bekerja dengan baik di masa lalu

pasien harus digunakan lagi;

3) Lama minimal percobaan antipsikotik adalah 4—6 minggu pd

dosis adekuat→jika tidak berhasil ganti dg antipsikotik dari kelas

lain;

4) Penggunaan mutidrugs jarang diindikasikan; dan

5) Pasien dipertahankan pada dosis efektif yang serendah mungkin

yang diperlukan untuk mencapaipengendalian gejala selama

episode psikotik.

Cara / Lama pemberian Mulai dengan dosis awal sesuai dengan dosis

anjuran dinaikkan setiap 2-3 hr sampai mencapai dosis efektif

(sindrom psikosis reda), dievaluasi setiap 2 minggu bila perlu

dinaikkan sampai dosis optimal kemudian dipertahankan 8-12 minggu

(stabilisasi). Diturunkan setiap 2 minggu (dosis maintenance) lalu

dipertahankan 6 bulan sampai 2 tahun ( diselingi drug holiday

1-2/hari/minggu) setelah itu tapering off (dosis diturunkan 2-4minggu)

lalu stop.

Untuk pasien dengan serangan sindrom psikosis multiepisode, terapi

pemeliharaan paling sedikit 5 tahun (ini dapat menurunkan derajat

kekambuhan 2,5 sampai 5 kali). Pada umumnya pemberian obat

antipsikosis sebaiknya dipertahankan selama 3 bulan sampai 1 tahun

setelah semua gejala psikosis reda sama sekali. Pada penghentian

mendadak dapat timbul gejala cholinergic rebound gangguan lambung,

mual, muntah, diare, pusing dan gemetar. Keadaan ini dapat diatasi

dengan pemberian anticholmnergic agent seperti injeksi sulfas atropin

0,25 mg IM, tablet trhexyphenidyl 3x2 mg/hari.

Kegagalan dalam terapi mungkin diakibatkan oleh ketidakpatuhan

pasien dalam mengkonsumsi obat atau karena pasien mengalami

pengalaman yang tidak menyenangkan (sedasi berlebihan, reaksi

distonik akut) setelah mengkonsumsi obat, atau karena

ketidakmampuan pasien dalam membeli obat (seperti Clozepin) yang

harganya mahal.

c. Terapi psikososial

Ada beberapa macam metode yang dapat dilakukan antara lain :

i. Psikoterapi individual

o Terapi suportif

o Sosial skill training

o Terapi okupasi

o Terapi kognitif dan perilaku (CBT)

ii. Psikoterapi kelompok

iii. Psikoterapi keluarga

iv. Manajemen kasus

v. Assertive Community Treatment (ACT)

7.e. Prognosis :

Walaupun remisi penuh atau sembuh pada skizofrenia itu ada,

kebanyakan orang mempunyai gejala sisa dengan keparahan yang

bervariasi. Secara umum 25% individu sembuh sempurna, 40%

mengalami kekambuhan dan 35% mengalami perburukan. Sampai saat

ini belum ada metode yang dapat memprediksi siapa yang akan menjadi

sembuh siapa yang tidak, tetapi ada beberapa faktor yang dapat

mempengaruhinya.

Berikut faktor-faktor yang mempengaruhi prognosis (sumber Kaplan &

Sadock):

– Prognosis baik :

• Riwayat keluarga ttg gangguan mood / affect

• Perilaku dan personalitas premorbid yang baik

• Sudah menikah

• Onset akut

• Gejala kelainan mood terutama kelainan depresif

• Gejala positif (Positive symptoms)

• Sistem pembantu (support systems) yang baik

– Prognosis buruk :

• Riwayat keluarga skizofrenia

• Riwayat trauma perinatal

• Onset pada usia muda

• Perilaku dan personalitas premorbid yang buruk

• Lajang, bercerai, atau menjanda

• Insidious onset

• Tanpa sebab yang jelas

• Tanda dan gejala gangguan neurologis

• Cenderung menarik diri autistic behavior

• Gejala negatif (Negative symptoms)

• Tidak ada remisi dalam 3 tahun

• Sering kambuh

• Riwayat kekerasan

• Sistem pembantu (support systems) yang buruk

Pada kasus :

- Onset lama (-)

- Menikah : (+)

- System pendukung yang baik : (+)

- Tidak ada Riwayat keluarga schizophrenia : (+)

- Gejala positif ; halusinasi, waham (+)

- Gejala kelainan mood (terutama kelainan depresif) : (+)

- Tidak ada faktor precipating : (-)

- Penarikan diri, tingkah laku autistic : (-)

- Gejala negative; alogia (kemiskinan bicara, kemiskinan isi

bicara), apati (kurang memperhatikan diri sendiri) (-)

Kesimpulan : dubia at malam

7.f. Komplikasi :

- Pasien biasanya meninggal karena percobaan bunuh diri yang

dilakukan.

- Efek samping dari penggunaan terapi yang cukup serius seperti tardive

dyskinesia (ESO antagonis reseptor dopamin)

7.g. Kompetensi dokter umum

3B Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik

dan pemeriksaan-pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter

(misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter

dapat memutuskan dan memberi terapi pendahuluan, serta merujuk ke

spesialis yang relevan (kasus gawat darurat).

Daftar Pustaka

Kaplan, Harold, dkk. Sinopsis Psikiatri Ilmu Pengetahuan Perilaku Psikiatri

Klinis Jilid satu. 2010. Jakarta : Binarupa Aksara Publisher.

Maslim, Rusdi. Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas. PPDGJ III. 2001.

Jakarta : PT. Nuh Jaya.