56
SKENARIO 3 RONA MERAH DI PIPI Seorang wanita, 30 tahun, masuk Rumah Sakit YARSI dengan keluhan demam yang hilang timbul sejak 6 bulan yang lalu. Keluhan lainnya mual, tidak nafsu makan, mulut sariawan, nyeri pada persedian, rambut rontok dan pipi berwarna merah bila terkena sinar matahari. Pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu subfebris, konjungtiva pucat, terdapat sariawan di mulut. Pada wajah terlihat malar rash. Pemeriksaan fisik lain tidak didapatkan kelainan. Dokter menduga pasien menderita Sistemic Lupus Eritematosus. Kemudian dokter menyarankan Pemeriksaan laboratorium hematologi, urin dan marker autoimun (autoantibodi misalnya anti ds-DNA). Dokter menyarankan untuk dirawat dan dilakukan follow up pada pasien ini. Dokter menyarankan agar pasien bersabar dalam menghadapi penyakit karena membutuhkan penanganan seumur hidup.

SKENARIO 3 MPT

Embed Size (px)

DESCRIPTION

wrap up MPT Skenario 3

Citation preview

Page 1: SKENARIO 3 MPT

SKENARIO 3

RONA MERAH DI PIPI

Seorang wanita, 30 tahun, masuk Rumah Sakit YARSI dengan keluhan demam yang

hilang timbul sejak 6 bulan yang lalu. Keluhan lainnya mual, tidak nafsu makan, mulut sariawan,

nyeri pada persedian, rambut rontok dan pipi berwarna merah bila terkena sinar matahari.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu subfebris, konjungtiva pucat, terdapat sariawan

di mulut. Pada wajah terlihat malar rash. Pemeriksaan fisik lain tidak didapatkan kelainan.

Dokter menduga pasien menderita Sistemic Lupus Eritematosus.

Kemudian dokter menyarankan Pemeriksaan laboratorium hematologi, urin dan marker

autoimun (autoantibodi misalnya anti ds-DNA). Dokter menyarankan untuk dirawat dan

dilakukan follow up pada pasien ini. Dokter menyarankan agar pasien bersabar dalam

menghadapi penyakit karena membutuhkan penanganan seumur hidup.

Page 2: SKENARIO 3 MPT

Kata- kata Sulit

1. Malar rash : eritema berbatas tegas, datar, atau berelevasi pada wilayah pipi dan sekitar

hidung.

2. Sistemik Lupus Eritematosus: penyakit autoimun yg melibatkan berbagai organ dengan

manifestasi klinis yang bervariasi.

3. Suhu Subfebris : suhu tubuh yang tidak terlalu tinggi (37,5o – 38o C).

4. Konjungtiva : membran tipis bening yang melapisi permukaan bagian dalam kelopak

mata dan menutup bagian depan sklera (bagian putih mata).

5. Autoimun : respon imun terhadap antigen jaringan sendiri yang disebabkan oleh

mekanisme normal yang gagal berperan untuk mempertahankan self - tolerance sel B, sel

T, atau keduanya.

Pertanyaan

1. Gejala dari SLE?

2. Apa penyebab suhu subfebris?

3. Apa saja seseorang yang menyebabkan terkena SLE?

4. Apakah SLE hanya menyerang pada wanita?

5. Apa saja pemeriksaan lab untuk mendeteksi SLE?

6. Apa saja bentuk bentuk penyakit lupus?

7. Kenapa butuh penanganan seumur hidup?

8. Termasuk demam apa kah pada penderita lupus?

9. Apa penyebab relaps pada penderita lupus?

10. Apa saja diagnosis banding pada penyakit lupus?

11. Apakah pandangan islam untuk SLE?

12. Kenapa demam nya hilang timbul?

13. Bagaimana mekanisme autoimun pada lupus?

Page 3: SKENARIO 3 MPT

Jawaban

1. Konstitusional yaitu penurunan berat badan,kelelahan,demam,rambut rontok, dan lain

lain.

Klinik yaitu kulit,hematologi,ginjal,serositis ada dua yaitu perioritis dan pericarditis.

Gejala-gejala SLE :

- Kelelahan - Artritis - Malar Rash

- Demam - Mialgia

- Arthralgia - Penurunan berat badan

2. Karena hipotalamus terangsang oleh interleukin dan TNF

3. . Faktor : (multi faktor)

- Sinar UV (lingkungan)

- Keturunan

- Hormone

- Ras

- Obat

- Defisiensi komplemen

- Infeksi (bakteri, virus, protozoa)

4. Tidak, tetapi wanita lebih berpeluang karena memiliki hormone esterogen yang dapat

meningkatkan ekspesi imun.

5. 1. Tes ANA

2. Tes ds-DNA

3. Tes antibody Anti - S

6. 1. Diskoit lupus ( kulit)

2. SLE

3. Drug indused lupus

4. Neonata lupus

5. cutaneous erimatosus lupus

7. Karena lupus tidak bias disembuhkan hanya bias bertahan.

Page 4: SKENARIO 3 MPT

8. -

9. Stress, sinar matahar langsung,beban kerja teralu berat,salah memakai obat.

10. SLE, APS, reumatiod artritis, sistemik sclerosis, sistenia gravis

11. Harus percaya bahwa setiap penyakit ada obatnya, tawakkal, ikhlas, sabar, ikhtiar dalam

menghadapi cobaanNya

12. –

13. Antibody menjadi hiperaktif sehingga tidak bias membedakan antigen dan antibody.

Page 5: SKENARIO 3 MPT

Sasaran Belajar

LI 1. Memahami dan Menjelaskan Penyakit Autoimun

LO 1.1. Menjelaskan Definisi Autoimun

LO 1.2. Menjelaskan Etiologi Autoimun

LO 1.3. Menjelaskan Klasifikasi Autoimun

LO 1.4. Menjelaskan Mekanisme Autoimun

LI 2. Memahami dan Menjelaskan Systemic Lupus Erytematosus

LO 2..1. Menjelaskan Definisi Systemic Lupus Erytematosus

LO 2.2. Menjelaskan Etiologi Systemic Lupus Erytematosus

LO 2.3 Menjelaskan Patogenesis Systemic Lupus Erytematosus

LO 2.4. Menjelaskan Patofisiologi Systemic Lupus Erytematosus

LO 2.5. Menjelaskan Manifestasi Klinis Systemic Lupus Erytematosus

LO 2.6. Menjelaskan Diagnosis dan Diagnosis Banding Systemic Lupus Erytematosus

LO 2.7. Menjelaskan Penatalaksanaan Systemic Lupus Erytematosus

LO 2.8. Menjelaskan Komplikasi Systemic Lupus Erytematosus

LO 2.9. Menjelaskan Prognosis Systemic Lupus Erytematosus

LI 3. Memahami dan Menjelaskan Pemeriksaan Laboratorium Penyakit Autoimun

LO 3.1. Menjelaskan Pemeriksaan ANA

LO 3.2. Menjelaskan Pemeriksaan ds DNA

LO 3.3. Menjelaskan Pemeriksaan Antibody Anti - S

LI 4. Memahami dan Menjelaskan Sikap Seorang Muslim dalam Menghadapi Suatu Penyakit

Page 6: SKENARIO 3 MPT

HIPOTESAAutoimun adalah suatu kelainan system imun imana antibody tidak bias membedakan antigen dengan antibody,salah satunya adalah SLE yang disebabkan oleh beberapa factor seperti genetic,lingkungan,obat,dan lain lain,dengan manifestasi tertentudan dapat ditegakkan dengan beberapa pemeriksaan penunjang,dan penyakit ini berlangsung seumur hidup,maka harus dihadapi dengan sabar,ikhlas dan tawakal.

Page 7: SKENARIO 3 MPT

1. Memahami dan menjelaskan penyakit Autoimun

1.1. Menjelaskan definisi penyakit Autoimun

Autoimunitas adalah respon imun terhadap antigen jaringan sendiri yang disebabkan

oleh mekanisme normal yang gagal berperanuntuk mempertahankan self-tolerance sel

Bm sel T dan keduanya.

Penyakit autoimun adalah kerusakan jaringan atau gangguan fungsi fisiologis

yang ditimbulkan oleh respon autoimun. (Bratawidjaja,2012)

Penyakit kompleks imun adalaj sekelompok penyakit yang didasari oleh adanya endapan kompleks imun pada organ spesifik, jaringan tertentu atay beredar dalam pembuluh darah (Circullating Imune Complex).Biasanya antibodi berupa IgG dan IgM, tetapi pada penyakit tertentu juga terlihat peranan IgE dan IgA. (Sudoyo, 2009)

1.2 Memahami dan menjelaskan Etiologi Autoimun (reskay)

1. Genetik

Beberapa peneliti menemukan adanya hubungan antara penyakit LES dengan gen

Human Leukocyte Antigen (HLA) seperti DR2, DR3 dari Major Histocompatibility Complex

(MHC) kelas II. Individu dengan gen HLA DR2 dan DR3 mempunyai risiko relatif menderita

penyakit LES 2-3 kali lebih besar daripada yang mempunyai gen HLA DR4 dan HLA DR5.

Peneliti lain menemukan bahwa penderita penyakit LES yang mempunyai epitop antigen HLA-

DR2 cenderung membentuk autoantibodi anti-dsDNA, sedangkan penderita yang mempunyai

epitop HLA-DR3 cenderung membentuk autoantibodi anti-Ro/SS-A dan anti-La/SS-B.

Penderita penyakit LES dengan epitop-epitop HLA-DR4 dan HLA-DR5 memproduksi

autoantibodi anti-Sm dan anti-RNP.

2. Defisiensi komplemen

Pada penderita penyakit LES sering ditemukan defisiensi komplemen C3 dan atau C4,

yaitu pada penderita penyakit LES dengan manifestasi ginjal. Defisiensi komplemen C3 dan

atau C4 jarang ditemukan pada penderita penyakit LES dengan manifestasi pada kulit dan

susunan saraf pusat. Individu yang mengalami defek pada komponen-komponen

komplemennya, seperti Clq, Clr, Cls mempunyai predisposisi menderita penyakit LES dan

nefritis lupus. Defisiensi komplemen C3 akan menyebabkan kepekaan terhadap infeksi

Page 8: SKENARIO 3 MPT

meningkat, keadaan ini merupakan predisposisi untuk timbulnya penyakit kompleks imun.

Penyakit kompleks imun selain disebabkan karena defisiensi C3, juga dapat disebabkan karena

defisiensi komplemen C2 dan C4 yang terletak pada MHC kelas II yang bertugas mengawasi

interaksi sel-sel imunokompeten yaitu sel Th dan sel B. Komplemen berperan dalam sistem

pertahanan tubuh, antara lain melalui proses opsonisasi, untuk memudahkan eliminasi kompleks

imun oleh sel karier atau makrofag. Kompleks imun akan diikat oleh reseptor komplemen

(Complement receptor = C-R) yang terdapat pada permukaan sel karier atau sel makrofag. Pada

defisiensi komplemen, eliminasi kompleks imun terhambat, sehingga jumlah kompleks imun

menjadi berlebihan dan berada dalam sirkulasi lebih lama.

3. Hormon

Pada individu normal, testosteron berfungsi mensupresi sistem imuns sedangkan

estrogen memperkuat sistem imun. Predominan lupus pada wanita dibandingkan pria

memperlihatkan adanya pengaruh hormon seks dalam patogenesis lupus. Pada percobaan di tikus

dengan pemberian testosteron mengurangi lupus-like syndrome dan pemberian estrogen

memperberat penyakit.

4. Lingkungan

Pengaruh fisik (sinar matahari), infeksi (bakteri, virus, protozoa), dan obat-obatan dapat mencetuskan atau memperberat penyakit autoimun. Mekanismenya dapat melalui aktivasi sel B poliklonal atau dengan meningkatkan ekspresi MHC kelas I atau II.

1.3 Memahami dan menjelaskan Klasifikasi Autoimun

Untuk membuktikan bahwa autoimunitas merupakan sebab penyakit tertentu, diperlukan sejumlah kriteria yang harus dipenuhi. Bukti terbaik adanya autoimunitas pada manusia adalah transfer pasif IgG melalui placenta yang terjadi pada kehamilan trimester ketiga, yang dimana dapat menjelaskan jika ada terjadinya penyakit autoimun sementara pada janin dan neonatus.

Kriteria AutoimunKriteria Notes

Autoantibody atau sel T autoreaktif dengan spesifitas untuk organ yang terkena ditemukan penyakit

Kriteria ditemukan pada kebanyakan penyakit endokrin autoimun. Lebih sulit ditemukan pada antigen sasaran yang tidak diketahui seperti pada AR(Arthritis Reumatoid). Autoantibody lebih mudah ditemukan dibandingkan sel T autoreaktif, tetapi autoantibody dapat juga ditemukan pada beberapa subjek normal.

Page 9: SKENARIO 3 MPT

Autoantibody dan atau sel T ditemukan di jaringan dengan cedera

Benar pada beberapa penyakit endokrin, LES, dan beberapa gromerulonefritis.

Ambang autoantibody atau respons sel T menggambarkan aktivitas penyakit

Hanya ditemukan pada penyakit autoimun sistemik akut dengan kerusakan jaringan progresif cepat seperti pada LES, vaskulitis sistemik atau penyakit antiglomerulus membran basal.

Penurunan respons autoimun memberikan perbaikan pada penyakit

Keuntungan imunsurpresi terlihat pada beberapa penyakit, terbanyak immunosurpressant tidak specific dan berupa anti-inflammation.

Transfer antibody atau sel T ke pejamu sekunder menimbulkan penyakit autoimun pada resipien

Ditemukan pada model hewan. Pada manusia dengan transfer transplasental antibody IgG autoreaktif selama kehamilan trimester terakhir dan dengan timbulnya penyakit autoimun pada resipien transplant sumsum tulang bila donor memiliki penyakit autoimun.

Imunisasi dengan autoantigen dan kemudian induksi respons autoimun menimbulkan penyakit

Banyak protein self menginduksi respons autoimun pada hewan bila disuntikkan dengan ajuvan yang benar. Lebih sulit dibuktikan pada manusia, tetapi imunisassi rabies dengan jaringan otak mamalia yang terinfeksi (tidak infectious) dapat menimbulkan ensefalomielitis autoimun.

Penyakit autoimun dapat di anggap sebagai segolongan penyakit yang jika di susun secara

berurutan akan membentuk spektrum. Pada ujung spektrum yang satu terdapat penyakit autoimun yang

spesifik organ dan pada ujung lainnya terdapat penyakit autoimun yang non-spesifik organ.

a. Penyakit autoimun spesifik organ

Pada penyakit autoimun organ spesifik, umumnya mempengaruhi organ tunggal dan

respons autoimun ditujukan langsung pada antigen di dalam organ tersebut. Sebagian

besar kelainan spesifik organ melibatkan satu atau beberapa kelenjar endokrin. Target

antigen dapat berupa molekul yang diekspresikan pada permukaan sel hidup (terutama

reseptor hormon) atau molekul intraseluler (terutama enzim intraseluler).

Sel endokrin berfungsi sebaagai APC bagi protein selnya sendiri yang dikenal oleh sel T dan sel B

autoreaktif yang mengakibatkan destruksi sel-sel endokrin secara enzimatik dan oksidatif. Contoh

Page 10: SKENARIO 3 MPT

penyakitnya adalah: Tiroiditis Hashimoto, Tiritoksisitas Grave’s dan Sindroma myxedema primer

(Tiroiditis atrofik).

a. Penyakit autoimun non-spesifik organ

Umumnya terjadi pada beberapa organ dan jaringan di seluruh tubuh. Penyakit autoimun

non-spesifik organ mempengaruhi organ multipel dan biasanya berkaitan dengan respons

autoimun terhadap molekul yang tersebar di seluruh tubuh, terutama molekul intraseluler

yang berperan dalam transkripsi dan translasi kode genetik (DNA dan unsur inti sel

lainnya). Diawali dengan pembentukan kompleks imun yang mengendap dan

mengakibatkan inflamasi melalui berbagai mekanisme termasuk aktivasi komolemen dan

rekrutmen fagosit. Contoh: Lupus eritematous sistemik dan artritis reumatoid.

Penyakit organ Antibodi

terhadap

Tes diagnosis

Organ

spesifik

T. hashimoto tiroid tiroglobulin RIA

Grave D. Tiroid TSH recep Immunofluorescen

Pernisious

anemia

Del darah

merah

Intrinsik

faktor

Immunofluorescen

IDDM Pankreas Sel beta

Infertilitas

laki

sperma Sperma Aglutinasi

immunofluorescen

Non-

organ

spesifik

Virtiligo Kulit

persendian

Melanosit Immunofluorescen

Rheumatoid

arthritis

Kulit

Ginjal

sendi

IgG IgG-latex

Aglutination

SLE Sendi

organ

DNA

RNA

nucleiprotein

DNA

RNA

latex Aglutination

Page 11: SKENARIO 3 MPT

1.4 Memahami dan menjelaskan Mekanisme Autoimun

Ada empat dasar mekanisme yang menyebabkan kejadian penyakit autoimun

1) Mediasi Antibodi : Keberadaan antibodi spesifik melakukan perlawanan terhadap antigen tertentu (protein) mendorong kerusakan dan timbulnya tanda-tanda penyakit. Contohnya ; auto-immune mediated hemolytic anemia, dimana targetnya adalah permukaan sel darah merah ; myesthenia gravis dimana targetnya adalah acetylcholine receptor pada neuromuscular junction ; hypoadrenocorticism (Addisons’s) dimana targetnya adalah sel dari kelenjar adrenal (Aronson, 1999 : Mims, 1982).

2) Mediasi Immune Kompleks: Antibodi diproduksi melawan protein didalam tubuh, komplek ini dalam bentuk molekul besar yang bersikulasi keseluruh tubuh. Pada systemic lupus erythematosus (SLE), antibodi dibentuk justru merusak beberapa komponen-komponen didalam inti selnya ( sehingga anti-nuclear antibody test (ANA) dilakukan untuk SLE). Sebagian besar antibodi-antibodi yang diproduksi merusak double stranded DNA, dan membentuk komplek terlarut yang tersirkulasi yang akan memecah kulit dan menyebabkan peningkatan sensitivitas pada ultraviolet dan berbagai gejala lainnya. Karena darah tersaring melalui ginjal, maka kompleks tersebut akan tertahan dalam glomeruli dan pembuluh darah yang menyebabkan ginjal kekuarangan protein sehingga mengalami glomeulonephritis. Kondisi ini juga merusak pembuluh darah lainnya, dan dimungkinkan terjadinya haemorhagi, sebagaimana akumulasi dari cairan synovial dan menyebabkan tanda-tanda arthritis dan kesakitan persendian. Rheumatoid arthritis diakibatkan dari immune complexes (kelompok antibodi IgM mengikat rheumatoid factor) merusak bagian dari sistem kekebalan hewan (bagian dari molekul Ig G). Bentuk komplek ini dideposit di ruang persendian synovial yang menyebabkan respon peradangan, pembengkakan persendian dan kesakitan. Kolagen dan cartilage dirusak dan seringkali digantikan dengan fibrin sehingga menyebabkan fuses dari persendian – ankylosis (Aronson, 1999).

3) Mediasi Antibodi dan sel T cell : Sel T adalah salah satu dari dua tipe (yang satunya disebut sel B) sel darah putih yang memediasi reaksi immune. Ketika dihadapkan pada suatu antigen tertentu, sel T terprogram untuk mencari dan merusak protein tertentu itu pula dikemudian hari. Jika seekor hewan terekspose

Page 12: SKENARIO 3 MPT

pada suatu antigen, maka menjadi lebih berkemampuan untuk memberikan respon lebih banyak dan lebih cepat dalam memberikan perlawanan terhadap antigen tertentu itu dikemudian hari. Inilah dasar pelaksanaan vaksinasi. Pada kejadian Thyroiditis (autoimmune hypothyroidism) tampaknya memberikan dampak mixed ethiology, dimana beberapa antigen yang menjadi target dan juga sekaligus hormon penting thyroglobulin yang diproduksi oleh tyroid menjadi dikenali. Autoantibodi terhadap antigen-antigen pada ephitel sel thyroid juga dikenali. Thyroid menjadi terinvasi oleh sejumlah besar sel T, sel B demikian pula sel Makrophage yang akan "menelan" dan menghancurkan sel-sel lainnya. Sel T yang terprogram secara spesifik terhadap thyroglobulin ini telah diidentifikasi (Aronson, 1999 : Salyers dan Whitt, 1994 : Madigan dkk, 1997).

4) Difisiensi complemen : Ketika antigen dan antibodi bereaksi, maka akan mengaktivasi kelompok enzime serum (sistem komplemen) yang memberikan hasil akhir berupa lisis dari molekul antigen atau memungkinkan sel phagosite seperti macrophage untuk lebih mudah melakukan perusakan. Hewan yang mengalami defisiensi enzimes activated pada awal sistem komplemen akan penderita penyakit autoimmune, seperti pada kasus penyakit SLE (Aronson, 1999 : Roitt, 1991).

LO. 2 Mampu memahami penyakit Lupus Eritematosus Sistemik (nanda)

2.1 Definisi

SLE merupakan penyakit autoimun yang ditandai oleh produksi antibodi yang

berlebih terhadap komponenkomponen inti sel yang berhubungan dengan

manifestasi klinis yang luas. Penyakit ini multi sistim dengan etiologi dan

patogenesis yang belum jelas. Terdapat banyak bukti bahwa patogenesis SLE

bersifat multifaktor yang melibatkan faktor lingkungan (terpapar oleh matahari),

genetik (keturunan) dan hormonal (berkaitan dengan hormon testosteron dan LH

untuk laki-laki dan estrogen untuk perempuan, dengan penderita lebih banyak pada

wanita). Terganggunya mekanisme pengaturan imun seperti eliminasi dari sel-sel

yang mengalami apoptosis dan kompleks imun berperan penting terhadap

terjadinya SLE. Hilangnya toleransi imun, banyaknya antigen, meningkatnya sel

T helper, terganggunya supresi sel B dan perubahan respon imun dari Th1 ke

Th2 menyebabkan hiperreaktivitas sel B dan terbentuknya autoantibody.

2.2 Etiologi

1. Genetik:

Page 13: SKENARIO 3 MPT

a. Sering pada anggota keluarga dan saudara kembar monozigot (25%) dibanding

kembar dizigotik (3%), berkaitan dengan HLA seperti DR2, DR3 dari MHC kelas

II.

b. Individu dengan HLA DR2 dan DR3 risiko 2-3 kali dibanding dengan HLA DR4

dan HLA DR5.

c. Gen HLA diperlukan untuk proses pengikatan dan presentasi antigen, serta

aktivasi sel T.

d. Haploptip (pasangan gen yang terletak dalam sepasang kromosom yang

menetukan ciri seseorang), HLA menggangu fungsi sistem imun yang

menyebabkan peningkatan autoimunitas.

Penemuan terakhir menyebutkan tentang gen dari kromosom 1. Hanya 10% dari penderita

yang memiliki kerabat (orang tua maupun saudara kandung) yang telah maupun akan

menderita lupus. Statistik menunjukkan bahwa hanya sekitar 5% anak dari penderita lupus

yang akan menderita penyakit ini.

2. Defisiensi komplemen

a. Defisiensi C3 / C4 jarang pada yang manifestasi kulit dan SSP.

b. Defisiensi C2 pada LES dengan predisposisi genetik.

c. 80% penderita defisiensi komplemen herediter cenderung LES.

d. Defisiensi C3 menyebabkan kepekaan tehadap infeksi meningkat, yang akan

menyebabkan predisposisi penyakit kompleks imun.

Defisiensi komplemen menyebabkan eliminasi kompleks imun terhambat, menaikkan jumlah

kompleks imun yang beredar dalam sirkulasi lebih lama, lalu mengendap di jaringan yang

menyebabkan berbagai macam manifestasi LES.

3. Hormon

a. Estrogen : imunomodulator terhadap fungsi sistem imun humoral yang akan

menekan fungsi sel Ts dengan mengikat reseptor menyebabkan peningkatan

produksi antibodi.

b. Androgen akan induksi sel Ts dan menekan diferensiasi sel B (imunosupresor).

c. Imunomodulator adalah zat yang berpengaruh terhadap keseimbangan sistem

imun.

3 jenis imunomodulator :

Page 14: SKENARIO 3 MPT

Imunorestorasi

Imunostimulasi

Imunosupresi

4. Autoantibodi

Antigen Spesifik Prevalensi (%) Efek Klinik Utama

Anti ds-DNA 70 – 80 % Gangguan ginjal, kulit

Nukleosom 60 – 90 % Gangguan ginjal, kulit

Ro 30 – 40 % Gangguan ginjal, kulit

Gangguan jantung fitus

La 15 – 20 % Gangguan jantung fetus

Sm 10 – 30 Gangguan ginjal

Reseptor NMDA 33 – 50 % Gangguan otak

Fosfolipid 20 – 30 % Trombosis, abortus

α Actinin 20 % Gangguan ginjal

C1q 40 – 50 % Gangguan ginjal

5. Lingkungan

a. Bakteri atau virus yang mirip antigen atau berubah menjadi neoantigen.

b. Sinar UV akan meningkatkan apoptosis, pembentukan anti DNA kemudian terjadi

reaksi epidermal lalu terjadi kompleks imun yang akan berdifusi keluar endotel

setelah itu terjadi inflamasi.

Faktor fisika / kimia

Amin aromatik

Hydrazine

Obat – obatan (prokainamid, hidralazin, klorpromazin, isoniazid, fenitoin,

penisilamin)

Merokok

Pewarna rambut

Sinar ultra violet (UV)

Faktor makanan

Page 15: SKENARIO 3 MPT

Konsumsi lemak jenuh yang berlebihan

L – canavenine (kuncup dari alfalfa)

Agen infeksi

Retrovirus

DNA bakteri / endotoksin

Hormon dan estrogen lingkungan (environmental oestrogen)

Terapi sulih hormone (HRT), pil kontrasepsi oral

Paparan estrogen prenatal

Etiologi penyakit SLE berdasarkan pada:

a. Jenis Kelamin

Wanita lebih banyak menderita lupus dibandingkan pria (10:1)

b. Hormon estrogen

Hormon wanita ini menjadi salah satu faktor penyebab lupus, hampir pada

semua wanita yang menderita lupus pada usia produktif

c. Ras/Suku

Lupus sering terjadi pada wanita afrika (kulit hitam) dan asia (kulit kuning

langsat) di banding wanita berkulit putih

d. Genetik

10% dari penderita lupus memiliki anggota keluarga yang juga menderita

lupus

e. Stress/infeksi

Jika seseorang memiliki kecendrungan genetik untuk menderita lupus,

maka stress atau adanya infeksi dapat memacu penyakit ini. (reskay)

2.3 PatogenesisFaktor pemicu akan memicu sel T autoreaktif yang akan menyebabkan induksi dan

ekspansi sel B. Lalu, akan muncul antibodi terhadap antigen nukleoplasma, meliputi DNA,

Page 16: SKENARIO 3 MPT

nukleoprotein, dan lain- lain yang akan membentuk kompleks imun.Kompleks imun dalam keadaan normal, dalam sirkulasi diangkut oleh eritrosit ke hati dan limpa lalu dimusnahkan oleh fagosit. Tetapi dalam LES, akan terdapat gangguan fungsi fagosit, yang akan menyebabkan kompleks imun sulit dimusnahkan dan mengendap di jaringan. Lalu, kompleks imun tersebut akan mengalami reaksi hipersensitivita tipe IV.

2.4 PatofisiologiPenyakit sistemik lupus eritematosus ( SLE ) tampaknya terjadi akibat terganggunya

regulasi kekebalan yang menyebabkan peningkatan auto anti bodi yang berlebihan. Gangguan imunoregulasi ini ditimbulkan oleh kombinasi antara faktor-faktor genetik, hormonal ( sebagaimana terbukti oleh awitan penyakit yang biasanya terjadi selama usia reproduktif ) dan lingkungan ( cahaya matahari, luka bakar termal ). Obat-obat tertentu seperti hidralasin ( Apresoline , prokainamid ( Pronestyl ), isoniazid, klorpromazin dan beberapa preparat antikonvulsan disamping makanan kecambah alfalfa turut terlibat dalam penyakit SLE akibat senyawa kimia atau obat-obatan.Pada sistemik lupus eritematosus, peningkatan produksi auto anti bodi diperkirakan terjadi akibat fungsi sel T-Supresor yang abnormal sehingga timbul penumpukan kompleks imun dan kerusakan jaringan. Inflamasi akan menstimulasi antigen yang selanjutnya merangsang anti bodi tambahan, dan siklus tersebut berulang kembali.

Adanya satu atau beberapa faktor pemicu yang mempunyai prediposisi genetic akan menghasilkan tenaga pendorong abnormal terhadap sel T CD4+, mengakibatkan hilangnya toleransi sel T terhadap self-antigen. Sebagai akibatnya muncullah sel T autoreaktif yang akan menyebabkan induksi serta ekspansi sel B, baik yang memproduksi auto antibody maupun yang berupa sel memori. Ujud pemicu ini masih belum jelas. Sebagian dari yang diduga termasuk didalamnya ialah hormon seks, sinar ultraviolet dan berbagai macam infeksi.Pada SLE, antibodi yang berbentuk ditunjukkan terhadap antigen yang terutama terletak pada nukleoplasma. Antigen sasaran ini meliputi DNA, protein histon dan non-histon. Kebanyakan di antaranya dalam keadaan alamiah terdapat dalam bentuk agregat protein dan atau kompleks protein-RNA yang disebut partikel ribonukleoprotein (RNA). Cirri khas autoantigen ini ialah bahwa mereka tidak tissue-spesific dan merupakan komponen integral semua jenis sel.Antibodi ini secara bersama-sama disebut ANA (anti-nuclear antibody). Dengan antigennya yang spesifik, ANA membentuk komplek imun yang beredar dalam sirkulasi. Kompleks imun ini akan mengendap pada berbagai macam organ dengan akibat terjadinya fiksasi komplemen pada organ tersebut. Peristiwa ini menyebabkan aktivasi komplemen yang menghasilkan subtansi penyebab timbulnya reaksi radang.Bagian yang penting dalam patogenesis ini ialah terganggunya mekanisme regulasi yang dalam keadaan normal mencegah automunitas patologis pada individu yang resisten.Onset penyakit dapat spontan atau didahului oleh faktor presipitasi seperti kontak dengan sinar matahari, infeksi virus/bakteri, obat misalnya golongan sulfa, penghentian kehamilan dan trauma fisis/psikis. Setiap serangan biasanya disertai gejala umum yang jelas seperti demam, malaise, kelemahan, nafsu makan berkurang, berat badan menurun dan iritabilitas. Yang paling menonjol ialah demam, kadang-kadang disertai menggigil.Gejala yang paling sering pada SLE pada system musculoskeletal, berupa arthritis atau artralgia (93%) dan acapkali mendahului gejala-gejala lainnya. Yang paling sering terkena adalah sendi

Page 17: SKENARIO 3 MPT

interfalangeal proksimal diikuti oleh lutut, pergelangan tangan, metakarpofalangeal, siku dan pergelangan kaki, sering terkena adalah kaput femoris.(riesha)2.5 Gejala klinis

Macam-Macam Lupus Eritematosus Sistemik

a. Lupus eritematosus sistemik

- Merupakan tipe lupus yang paling serius

- Menyerang organ tubuh seperti otak, hati, paru dan ginjal

b. Lupus diskoid

- Hanya menyerang kulit yang menyebabkan rash pada muka, leher,

kulit kepala dan telinga

c. Lupus obat

- Disebabkan oleh reaksi dari beberapa jenis obat

- Ketika terjadi penghentian obat, maka gejalanya akan hilang

d. Lupus neonatal

- Lupus yang dipindahkan dari ibu ke bayi

Kulit

Sebesar 2 sampai 3% lupus discoid terjadi pada usia dibawah 15 tahun. Sekitar

7% Lupus diskoid akan menjadi LES dalam waktu 5 tahun, sehingga  perlu

dimonitor secara rutin Hasil pemeriksan laboratorium menunjukkan adanya

antibodi antinuclear (ANA) yang disertai peningkatan kadar IgG yang tinggi dan

lekopeni ringan.

Serositis (pleuritis dan perikarditis)

Gejala klinisnya berupa nyeri waktu inspirasi dan pemeriksaan fisik dan

radiologis menunjukkan efusi pleura atau efusi parikardial.

Ginjal

Page 18: SKENARIO 3 MPT

Pada sekitar 2/3 dari anak dan remaja LES akan timbul gejala lupus nefritis.

Lupus nefritis akan diderita sekitar 90% anak dalam tahun pertama

terdiagnosanya LES. Berdasarkan klasifikasi WHO, urutan jenis lupus nefritis

yang terjadi pada anak berdasarkan prevalensinya adalah : (1) Klas IV, diffuse

proliferative glomerulonephritis (DPGN) sebesar 40%-50%; (2) Klas II,

mesangial nephritis (MN) sebesar 15%-20%; (3) Klas III, focal proliferative (FP)

sebesar  10%-15%; dan (4) Klas V, membranous pada > 20%.

Hematologi

Kelainan hematologi yang sering terjadi adalah limfopenia, anemia,

trombositopenia, dan lekopenia.

Pneumonitis interstitialis

Merupakan hasil infiltrasi limfosit. Kelainan ini sulit dikenali dan sering tidak

dapat diidentifikasi. Biasanya terdiagnosa setelah mencapai tahap lanjut.

Susunan Saraf Pusat (SSP)

Gejala SSP bervariasi mulai dari disfungsi serebral global dengan kelumpuhan

dan kejang sampai gejala fokal seperti nyeri kepala dan kehilangan memori.

Diagnosa lupus SSP ini membutuhkan evaluasi untuk mengeksklusi ganguan

psikososial reaktif, infeksi, dan metabolik.  Trombosis vena serebralis bisanya

terkait dengan antibodi antifosfolipid. Bila diagnosa lupus serebralis sudah

diduga, konfirmasi dengan CT Scan perlu dilakukan.

Arthritis

Dapat terjadi pada lebih dari 90% anak dengan LES. Umumnya simetris, terjadi

pada beberapa sendi besar maupun kecil. Biasanya sangat responsif terhadap

terapi dibandingkan dengan kelainan organ yang lain pada LES. Berbeda dengan

JRA, arthritis LES umumnya sangat nyeri, dan nyeri ini tak proporsional dengan

hasil pemeriksaan fisik sendi. Pemeriksaan radiologis menunjukkan osteopeni

Page 19: SKENARIO 3 MPT

tanpa adanya perubahan pada tulang sendi.Anak dengan JRA polyarticular yang

beberapa tahun kemudian dapat menjadi LES.

Fenomena Raynaud

Ditandai oleh keadaan pucat, disusul oleh sianosis, eritema dan kembali hangat.

Terjadi karena disposisi kompleks imun di endotelium pembuluh darah dan

aktivasi komplemen lokal.

Gejala yang lain:

1. Sakit pada sendi (arthralgia) 95 %

2. Demam di atas 38oC 90 %

3. Bengkak pada sendi (arthriis) 90 %

4. Penderita sering merasa lemah, kelelahan (fatigue) berkepanjangan 81 %

5. Ruam pada kulit 74 %

6. Anemia 71 %

7. Gangguan ginjal 50 %

8. Sakit di dada jika menghirup nafas dalam 45 %

9. Ruam bebentuk kupu-kupu melintang pada pipi dan hidung 42 %

10. Sensitif terhadap cahaya sinar matahari 30 %

11. Rambut rontok 27 %

12. Gangguan abnormal pembekuan darah 20 %

13. Jari menjadi putih/biru saat dingin (Fenomena Raynaud’s) 17 %

14. Stroke 15 %

15. Sariawan pada rongga mulut dan tenggorokan 12 %

16. Selera makan hilang > 60 % (nanda)

2.6 Diagnosis dan Diagnosis BandingNoKriteria Definisi

1 Bercak malar (butterfly rash)

Eritema datar atau menimbul yang menetap di daerah pipi, cenderung menyebar ke lipatan nasolabial

2 Bercak diskoid Bercak eritema yang menimbul dengan adherent keratotic

Page 20: SKENARIO 3 MPT

scaling dan follicular plugging, pada lesi lama dapat terjadiparut atrofi

3 Fotosensitif Bercak di kulit yang timbul akibat paparan sinar matahari, pada anamnesis atau pemeriksaan fisik

4 Ulkus mulut Ulkus mulut atau nasofaring, biasanya tidak nyeri

5 Artritis Artritis nonerosif pada dua atau lebih persendian perifer, ditandai dengan nyeri tekan, bengkak atau efusi

6 Serositif a. Pleuritis Riwayat pleuritic pain atau terdengar pleural friction rub atau terdapat efusi pleura pada pemeriksaan fisik

atau

b. Perikarditis

Dibuktikan dengan EKG atau terdengar pericardial friction rub atau terdapat efusi perikardial pada pemeriksaan fisik

7 Gangguan ginjal a. Proteinuria persisten > 0,5 g/hr atau pemeriksaan +3 jika pemeriksaan kuantitatif tidak dapat dilakukan

atau

b. Cellular cast : eritrosit, Hb, granular, tubular atau campuran8 Gangguan saraf Kejang Tidak disebabkan oleh obat atau kelainan metabolik

(uremia, ketoasidosis atau ketidakseimbangan elektrolit)

atau

Psikosis Tidak disebabkan oleh obat atau kelainan metabolik (uremia, ketoasidosis atau ketidakseimbangan elektrolit)

9 Gangguan darah Terdapat salah satu kelainan darah

Anemia hemolitik à dengan retikulositosisLeukopenia à < 4000/mm3 pada > 1 pemeriksaanLimfopenia à < 1500/mm3 pada > 2 pemeriksaanTrombositopenia à < 100.000/mm3 tanpa adanya intervensi obat

10 Gangguan imunologiTerdapat salah satu kelainan

Anti ds-DNA diatas titer normal

Anti-Sm(Smith) (+)

Antibodi fosfolipid (+) berdasarkan

Page 21: SKENARIO 3 MPT

kadar serum IgG atau IgM antikardiolipin yang abnormal

antikoagulan lupus (+) dengan menggunakan tes standar

tes sifilis (+) palsu, paling sedikit selama 6 bulan dan dikonfirmasi dengan ditemukannya Treponema palidum atau antibodi treponema

11 Antibodi antinuklear Tes ANA (+)

*Empat dari 11 kriteria positif menunjukkan 96% sensitivitas dan 96% spesifisitasSebagai tambahan dari sebelas kriteria tersebut, pengujian lainnya dapat membantu mengevaluasi pasien dengan lupus eritematosus sistemik untuk menentukan keparahan organ-organ yang terlibat. Termasuk diantaranya darah rutin dengan laju endap darah, pengujian kimia darah, analisa langsung cairan tubuh lainnya, serta biopsi jaringan. Kelainan cairan tubuh dan sampel jaringan dapat membantu diagnosis lanjut lupus eritematosus sistemik

Diagnosis bandingDengan adanya gejala di berbagai organ, maka penyakit-penyakit yang didiagnosis banding

banyak sekali. Beberapa penyakit yang berasosiasi dengan LES mempunyai gejala-gejala yang dapat menyerupai LES, yaitu arthritis reumatika, sklerosis sistemik, dermatomiositis, dan purpura trombositopenik (rian)

2.7 PenatalaksanaanPenyuluhan dan intervensi psikososial merupakan hal penting dalam penatalaksanaan

penderita yang baru terdiagnosis SLE. Sistemik Lupus Eritematosus merupakan golongan

penyakit yang dapat relaps dan remisi. Penatalaksanaan ditujukan pada manifestasi yang terjadi

pada penyakit imun ini dan pada strategi-strategi pencegahan seperti :

Perlindungan terhadap sinar UV (penderita mengalami fotosensitifitas)

Profilaksis antibiotik (penderita menjalani tindakan-tindakan invasif)

Pengaturan kehamilan (terutama pada penderita nefritis lupus/penderita

mendapat terapi antimalaria atau siklifosfamid)

Evaluasi serta terapi terhadap infeksi

Pemantauan klinis yang ketat, dengan penilainan perkembangan penyakit secara rutin,

penting untuk menentukan kebutuhan terapi antiinflamasi dan imunosupresi, terutama untuk

meminimalkan kerusakan ginjal dan sistem saraf pusat. Penderita SLE mendapat terapi

tergantung tingkat keparahan yang dialami:

Terapi konservatif

Page 22: SKENARIO 3 MPT

Diberikan apabila penyakit ini tidak mengancam nyawa dan tidak berhubungan dengan

kerusakan organ.Bila dipertimbangkan pemberian glukokortikoid dapat diberikan prednison 0.5

mg/kgBB/hari.

Arthritis, arthralgia, myalgia

Merupakan keluhan yang sering dijumpai pada penderita SLE. Keluhan ringan

seperti ini dapat diberikan analgetik sederhana/obat antiinflamasi nonsteroid, tetapi

pemberiannya dihentikan bila menunjukkan efek samping yang memperberat

keadaan umum penderita, seperti pada sistem gastrointestinal, hepar, dan ginjal

sehingga diperlukan pemantauan kreatinin serum berkala. Bila pemberian analgetik

dan OAINS tidak berespon baik, pertimbangkan pemberian obat antimalaria :

Hidroksiklorokuin 400mg/hari (bila hingga 6 bulan tidak memberikan respon

baik, maka pemberian dihentikan).Hidroksiklorokuin (> 6 bulan pemakaian) dan

klorokuin (> 3 bulan pemakaian) perlu diperiksa oftalmologik karena beresiko toksik

terhadap retina.

Bila pemberian OAM tidak berespon baik, pertimbangkan pemberian

kortikosteroid dosis rendah (< 15 mg/pagi hari).Metotreksat (7.5-15 mg/minggu) dan

diberikan berdampingan dengan obat anti artritis.

Bila terjadi artralgia pada 1 atau 2 sendi yang “menetap” dan bukan merupakan

bukti tambahan peningkatan aktivitas penyakit, kemungkinan penderita mengalami

osteonekrosis (terutama pada penderita terapi kortikosteroid). Osteonekrosis awal,

sering tidak menunjukkan gambaran bermakna pada foto radiologik konvensional,

sehingga memerlukan pemeriksaan MRI.

Lupus kutaneus

Sekitar 70% mengalami fotosensitifitas.Eksaserbasi akut SLE timbul bila

penderita terpapar sinar UV, inframerah, fluoresensi. Sehingga perlu diberikan

sunscreen berupa cream, minyak, lotion, atau gel yang mengandung PABA (ρ-

aminobenzoit acid) dan esternya, benzofenon, salisilat, sinamat yang kesemuanya

dapat menyerap sinar UV α dan β (pemakaian diulang setelah mandi dan

berkeringat).

Page 23: SKENARIO 3 MPT

Glukokortikosteroid lokal (cream, salep, atau injeksi) dapat dipertimbangkan pada

dematitis lupus, pemilihan preparat harus diperhatikan karena bersifat diflorinasi (atrofi kulit,

depigmentasi, teleangiektasis, dan fragilitis), anjuran preparat steroid untuk kulit :

Muka [steroid lokal berkekuatan rendah dan tidak diflorinasi

(hidrokortison)]

Badan dan lengan [steroid lokal berkekuatan sedang (betametason valerat

dan triamsinolon asetonid)]

Palmar dan plantar pedis dengan lesi hipertrofik (glukokortikoid

berkekuatan tinggi contohnya betametason dipropionat, penggunaan

cream dibatasi selama 2 minggu dan diganti dengan yang berkekuatan

rendah)

OAM sangat baik untuk mengatasi lupus kutaneus, baik subakut maupun diskoid. OAM

mempunyai efek :

o Sunblocking

Mengikat melanin

o Antiinflamasi

o Imunosupresan

Berhubungan dengan ikatannya pada membran lisosomal sehinggga mengganggu metabolisme

rantai α dan β HLA II.

o Mengurangi pelepasan IL-1, IL-6, TNF-α oleh makrofag, IL-2 dan IFN-γ

oleh sel T.

Pada penderita resisten OAM, dapat dipertimbangkan pemberian glukokortikoid sistemik

dan obat eksperimental lainnya.

Dapson dapat dipertimbangkan pemberiannya pada penderita lupus diskoid, vaskulitis,

lesi LE berbula, selain itu perhatikan efek sampingnya seperti :

o Methemoglobinemia

o Sulfhemoglobinemia

o Anemia hemolitik (memperburuk ruam LE kulit)

Page 24: SKENARIO 3 MPT

Fatigue dan keluhan sistemik

Fatigue merupakan keluhan yang sering terjadi, demikian juga penurunan berat badan,

dan demam.Fatigue juga dapat timbul akibat terapi glukokortikoid, sedangkan penurunan berat

badan dan demam diakibatkan oleh pemberian quinakrin.Seringkali hal ini tidak memerlukan

terapi spesifik, cukup dengan menambah waktu istirahat dan mengatur jam kerja.Pada keadaan

yang berat dapat menunjukkan peningkatan akitivitas SLE dan pemberian glukokortikoid

sistemik dapat dipertimbangkan.

Serositis (radang membran serosa)

Nyeri dada dan abdomen merupakan tanda serositis.Keadaan ini dapat diatasi dengan

salisilat, OAINS, OAM, atau glukokortikoid dosisi rendah (< 15 mg/hari).Pada keadaan berat

diberikan glukokortikoid sistemik.

Terapi agresif

Pemberian glukokortikoid dosis tinggi segera saat mulai timbul manifestasi serius SLE

dan mengancam nyawa, misalnya :

Vaskulitis

Lupus kutaneus berat

Poliartritis

Poliserositis

Miokarditis pneumonitis lupus

Glomerulonefritis (bentuk proliferatif)

Anemia hemolitik

Trombositopenia

Sindrom otak organik

Defek kognitif berat

Mielopati

Neuropati perifer

Krisis lupus (demam tinggi, prostrasi)

Page 25: SKENARIO 3 MPT

Dosis glukokortikoid lebih penting untuk diperhatikan dibandingkan dengan jenisnya

yang akan diberikan. Sebaiknya hindari pemberian deksametason karena berefek panjang, lebih

baik menggunakan prednison karena lebih mudah untuk mengatur dosisnya.Pemberian

glukokortikoid oral sebaiknya diberikan pada pagi hari.Pada manifestasi berat dapat diberikan

prednison 1-1.5 mg/kgBB/hari.

Pemberian bolus metilprednisolon intravena 1 gram atau 15 mg/kgBB/hari selama 3-5

hari, dapat dipertimbangkan sebagai pengganti glukokortikoid dosis tinggi, kemudian dilanjutkan

dengan prednison oral 1-1.5 mg/kgBB/hari. Efek terapi dapat terlihat secepat mungkin atau

mungkin 6-10 minggu kemudian.Toksisitas SLE merupakan masalah tersendiri pada

penatalaksanaan SLE.

Setelah pemerian glukokortikoid dosis tinggi selama 6 minggu, maka harus dilakukan

penurunan dosis bertahap (5-10%) setiap minggu agar tidak timbul ekserbasi akut.Setelah dosis

prednison mencapai 30 mg/hari, maka penurunan dosis dilakukan 2.5 mg/minggu.Setelah dosis

prednison mencapai 10-15 mg/hari, penurunan dosis dilakukan 1 mg/minggu.Bila timbul

ekserbasi akut, naikkan dosis hingga dosis efektif sampai beberapa minggu, kemudian turunkan

dosis kembali.

Bila dalam 4 minggu pemberian glukokortikoid tidak menunjukkan perbaikan yang

nyata, maka pertimbangkan untuk memberikan imunosupresan lain atau terapi agresif lainnya.

Obat sitotoksik adalah bolus siklofosfamid intravena 0.5-1 gr/m2 dalam 250 ml NaCl 0.9%

selama 60 menit diikuti dengan pemberian cairan 2-3 liter/24 jam setelah pemberian obat.

Siklofosfamid diindikasikan pada :

Penderita SLE dengan terapi steroid dosis tinggi (steroid sparing agent)

Penderita SLE dengan kontraindikasi terhadap steroid dosis tinggi

Penderita yang kambuh setelah diterapi dengan steroid jangka panjang

lama atau berulang

Glomerulonefritis difus awal

SLE dengan trombositopenia yang resisten terhadap steroid

Penurunan GFR atau peningkatan kreatinin serum tanpa adanya faktor-

faktor ekstrarenal lainnya.

SLE dengan manifestasi SSP

Page 26: SKENARIO 3 MPT

Pada penderita dengan penurunan fungsi ginjal sampai 50%, dosis siklofosfamid

diturunkan sampai 500-750 mg/m2.Setelah pemberian siklofosfamid, segera pantau jumlah

leukosit darah, bila mencapai 1500/ml maka dosis siklofosfamid berikutnya diturunkan

25%.Kegagalan menekan jumlah leukosit sampai 4000/ml menunjukkan dosis yang tidak

adekuat, sehingga harus ditingkatkan 10% pada pemberian berikutnya.Siklofosfamid diberikan

selama 6 bulan dengan interval 1 bulan, kemudian tiap 3 bulan selama 2 tahun.Selama pemberian

siklofosfamid diberikan, dosis steroid diturunkan secara bertahap dengan memperhatikan

aktifitas lupusnya. Toksisitas siklofosfamid meliputi :

Nausea

Vomitus alopesia

Sistitis hemoragika

Keganasan kulit

Penekanan fungsi ovarium dan azoospermia

Obat sitotoksik lain dengan toksisitas dan efektifitas yang lebih rendah dari siklofosfamid

adalah azatioprin yang merupakan analog purin yang dapat digunakan sebagai alternatif

siklofosfamid dengan dosis 1-3 gr/kgBB/hari peroral. Obat ini dapat diberikan selama 6-12 bulan

pada penderita SLE, setelah penyakitnya dapat dikontrol dengan steroid seminimal mungkin,

maka dosis azatioprin dapat diturunkan perlahan dan dihentikan. Toksisitas dari azatioprin

meliputi :

Penekanan sistem hemopoetik

Peningkatan enzim hati

Mencetuskan keganasan

Imunosupresan lain yang dapat digunakan adalah siklosporin-A dosis rendah (3-6

mg/kgBB/hari) dan mofetil mikofenolat. Siklosporin A dapat digunakan pada SLE baik tanpa

manifestasi renal maupun dengan nefropati membranosa. Selama pemberian harus diperhatikan

tekanan darah dan kada kreatinin darah, bila kadar kreatinin darah meningkat 20% dari kadar

sebelum pemberian siklosporin maka dosis harus diturunkan.

Terapi lain masih dalam taraf penelitian yaitu :

Page 27: SKENARIO 3 MPT

Terapi hormonal

Imunoglobulin

Afaresis

o Plasmafaresis

o Leukofaresis

o Kriofaresis

Yang paling banyak digunakan yaitu danazol, merupakan androgen yang dapat mengatasi

trombositopenia pada SLE.Mekanismenya tidak diketahui secara pasti. Pemberian Ig intravena

juga dapat mengatasi trombositopenia, dengan dosis 300-400 mg/kgBB/hari selama 5 hari

berturut-turut, diikuti dosis pemeliharan setiap bulan untuk mencegah kekambuhan. Pemberian

Ig kontraindikasi mutlak dengan penderita defisiensi IgA pada penderita SLE.

Penatalaksanaan non-farmako :

Edukasi

Edukasi penderita memegang peranan penting mengingat SLE merupakan

 penyakit yang kronis. Penderita perlu dibekali informasi yang cukup tentang berbagai

macam manifestasi klinis yang dapat terjadi, tingkat keparahan penyakit yang

 berbeda-beda sehingga penderita dapat memahami dan mengurangi rasa cemas yang

 berlebihan. Pada wanita usia reproduktif sangat penting diberikan pemahaman bahwa

 bila akan hamil maka sebaiknya kehamilan direncanakan saat penyakit sedang remisi,

sehingga dapat mengurangi kejadian flare up dan risiko kelainan pada janin maupun

 penderita selama hamil.

Dukungan sosial dan psikologis.

Hal ini bisa berasal dari dokter, keluarga, teman maupun mengikut sertakan peer 

group atau support group sesama penderita lupus. Di Indonesia ada 2 organisasi

pasien Lupus, yakni care for Lupus SD di Bandung dan Yayasan Lupus Indonesia di

Jakarta. Mereka bekerjasama melaksanakan kegiatan edukasi pasien dan masyarakat

mengenai lupus. Selain itu merekapun memberikan advokasi dan bantuan finansial

untulk pasienyang kurang mampu dalam pengobatan.

Page 28: SKENARIO 3 MPT

Istirahat

Penderita LES sering mengalami fatigue sehingga perlu istirahat yang cukup, selain perlu dipikirkan penyebab lain seperti hipotiroid, fibromialgia dan depresi.

Tabir surya

Pada penderita SLE aktifitas penyakit dapat meningkat setelah terpapar sinar matahari, sehingga dianjurkan untuk menghindari paparan sinar matahari yang berlebihan dan menggunakan tabir surya dengan SPF > 30 pada 30-60 menit sebelum terpapar, diulang tiap 4-6 jam.

Monitor ketat

Penderita SLE mudah mengalami infeksi sehingga perlu diwaspadai bila terdapat demam yang tidak jelas penyebabnya.Risiko infeksi juga meningkat sejalan denganpemberian obat immunosupresi dan kortikosteroid.Risiko kejadian penyakit kejadiankardiovaskuler, osteoporosis dan keganasan juga meningkat pada penderita SLE,sehingga perlu pengendalian faktor risiko seperi merokok, obesitas, dislipidemia dan hipertensi. (riesha)

2.8 Komplikasi

Komplikasi lupus eritematosus sistemik

1. Serangan pada Ginjal

a)      Kelainan ginjal ringan (infeksi ginjal)

b)      Kelainan ginjal berat (gagal ginjal)

c)      Kebocoran ginjal (protein terbuang secara berlebihan melalui urin).

2. Serangan pada Jantung dan Paru

a)      Pleuritis

b)      Pericarditis

c)      Efusi pleura

d)     Efusi pericard

Page 29: SKENARIO 3 MPT

e)      Radang otot jantung atau Miocarditis

f)       Gagal jantung

g)      Perdarahan paru (batuk darah).

3. Serangan Sistem Saraf

a)      Sistem saraf pusat

·         Cognitive dysfunction

·         Sakit kepala pada lupus

·         Sindrom anti-phospholipid

·         Sindrom otak

·         Fibromyalgia.

b)      Sistem saraf tepi

·         Mati rasa atau kesemutan di lengan dan kaki

c)      Sistem saraf otonom

·         Gangguan suplai darah ke otak dapat menyebabkan kerusakan jaringan otak, dapat menyebabkan kematian sel-sel otak dan kerusakan otak yang sifatnya permanen (stroke). Stroke dapat menimbulkan pengaruh sistem saraf otonom.

4. Serangan pada Kulit

·         Lesi parut berbentuk koin pada daerah kulit yang terkena langsung cahaya disebut lesi diskoid

·         Ciri-ciri lesi spesifik ditemukan oleh Sonthiemer dan Gilliam pada akhir 70-an :

a)      Berparut, berwarna merah (erythematosus), berbentuk koin sangat sensitif terhadap sengatan matahari. Jenis lesi ini berupa lupus kult subakut/cutaneus lupus subacute. Kadang menyerupai luka psoriasis atau lesi tidak berparut berbentuk koin.

b)      Lesi dapat terjadi di wajah dengan pola kupu-kupu atau dapat

Page 30: SKENARIO 3 MPT

mencakup area yang luas di bagian tubuh

c)      Lesi non spesifik

- Rambut rontok (alopecia)

- Vaskullitis : berupa garis kecil warna merah pada ujung lipatan kuku dan ujung jari. Selain itu, bisa berupa benjolan merah di kaki yang dapat menjadi borok.

- Fotosensitivitas : pipi menjadi kemerahan jika terkena matahari dan kadang di sertai pusing.

5. Serangan pada Sendi dan Otot

- Radang sendi pada lupus

- Radang otot pada lupus

6. Serangan pada Mata

7. Serangan pada Darah

·         Anemia

·         Trombositopenia

·         Gangguan pembekuan

·         Limfositopenia

8. Serangan pada Hati

2.9 Prognosis

Angka harapan hidup :

5 tahun : 85-88%

10 tahun : 76-87%

Page 31: SKENARIO 3 MPT

Penyebab utama kematian pada SLE adalah akibat :

Infeksi penyakit

Nefritis lupus

Konsekuensi gagal ginjal (termasuk terapinya)

• Penyakit kardiovaskular

Lupus sistem saraf pusat

Trombosis arteri mempunyai prognosis buruk. Penyakit ginjal merupakan indikator prognosis

yang paling buruk pada SLE, dikarenakan tuter antibodi pengikat DNA positif/meningkat, yang berkaitan

dengan keterlibatan ginjal, dikaitkan dengan prognosis yang lebih buruk.

Beberapa tahun terakhir ini prognosis penderita lupus semakin membaik, banyak penderita yang

menunjukkan penyakit yang ringan. Wanita penderita lupus yang hamil dapat bertahan dengan aman

sampai melahirkan bayi yang normal, tidak ditemukan penyakit ginjal ataupun jantung yang berat dan

penyakitnya dapat dikendalikan. Angka harapan hidup 10 tahun meningkat sampai 85%. Prognosis yang

paling buruk ditemukan pada penderita yang mengalami kelainan otak, paru-paru, jantung dan ginjal yang

berat. (reskay)

LO.3 Mahasiswa Mampu Memahami dan Menjelaskan Pemeriksaan Lab Sistemic Lupus Erimatosis

Pemeriksaan laboratorium meliputi pemeriksaan :

1.. Hematologi

Ditemukan anemia,leukopenia,trombocytopenia.

2. Kelainan imunologi

Ditemukan ANA,Anti-Ds-DNA,rheumatoid factor,STS false positive,dan lain-lain.

ANA sensitive tapi tidak spesifik untuk SLE.Antibody double-stranded DNA(Anti-Ds DNA) dan anti-Sm spesifik tapi tidak sensitive.Depresi pada serum complement(didapatkan pada fase aktif)dapat berubah menjadi normal pada remisi.Anti-Ds DNA juga berhubungan dengan aktivitas daripada perjalanan penyakit SLE ,tetapi anti-Sm tidak.

Suatu varietas antibody antinuclear lain dan juga anticytoplasmic (Ro,La,Sm,RNP,Jo-1)berguna secara diagnostik pada penyakit jaringan ikat dan kadang ditemukan pada SLE dengan negatif ANA.

Serologi Tes Siphillis false positive dapat ditemukan 5-10% penderita.Mereka disertai antikoagulan

Page 32: SKENARIO 3 MPT

lupus,yang manifestasi sebagai perpanjangan Partial Thrombiplastin(PTT).

Kadar complemen serum menurun pada fase aktif dan paling rendah kadarnya pada SLE dengan nefritis aktif.

Urinalisis dapat normal walaupun telah terjadi proses pada ginjal.Untuk menilai perjalanan SLE pada ginjal dilakukan biopsy ginjal dengan ulangan biopsy tiap 4-6 bulan.Adanya silinder eritrosit dan silinder granuler menandakan adanya nefritis yang aktif.

3.Pemeriksaan penunjang

Darah tepi lengkap, LED, urinalisis, sel LE, ANA*, antibodi anti doublestranded-DNA*,

antibodi antifosfolipid, antibodi lain (anti-Ro, anti-La, anti-RNP), faktor rheumatoid, titer

komplemen C3, C4,dan CH50*, titer IgM ,IgG, dan IgA, uji Coombs, kreatinin, ureum darah*,

protein urin >0.5 gram/24 jam (Nefritis)*, dan pencitraan (foto Rontgen toraks*, USG ginjal,

MRI kepala).

Dalam menegakkan diagnosis tidak semua pemeriksaan laboratorium ini harus ada, tetapi

pemeriksaan awal (diberi tanda*) sebaiknya dilakukan.

Ada beberapa pemeriksaan laboratorium yang dapat membantu dokter untuk membuatdiagnosa SLE, antara lain :

3.1 Tes ANAYaitu :pemeriksaan untuk menentukan apakah auto-antibodi terhadap inti selsering muncul di dalam darah3.2 Tes ds-DNAYaitu : untuk menentukan apakah pasien memiliki antibodi terhadap materigenetik di dalam sel.

3.3 Tes Antibody anti-S Yaitu : untuk menentukan apakah ada antibodi terhadap Sm (protein yangditemukan dalam sel protein inti).

Berikut tabel dibawah, jenis autoantibody yang berperan dalam SLE dan prevalensinya.Autoantibody pada penderita SLE.

Incidence %

Antigen detected Clinical importance

Page 33: SKENARIO 3 MPT

Antinuclear antibodies

98 Multiple nuclear Substrat sel manusia lebih sensitive dari murine. Pemeriksaan

negatif yang berturut-turut menyingkirkan SLE.

Anti-DNA 70 DNA(ds) Spesifik untuk SLE;Anti-ssDNA tidak.Titer yang

tinggi berkorelasi dengan nephritis dan tingkat aktivitas SLE.

Anti-Sm 30 Protein complexed to 6 species or small nuclear RNA

Spesifik untuk SLE.

Anti-RNP 40 Protein complexed to U1RNA Titer tinggi pada sindrom dengan manifestasi

polimyositis,scleroderma,lupus dan

mixed connective tissue disease.

Jika + tanpa anti-DNA, resiko untuk nephritis rendah.

Anti-Ro(SS-A) 30 Protein complexed to y1-y5 RNA.

Berhubungan dengan Sjorgen’s

Syndrome, subacute cutaneus lupus,

inherited C’ deficiencies, ANA-negative lupus, lupus in

eldery,neonatal lupus,congenital heart block.

Dapat menyebabkan nephritis.

Anti-La(SS-B) 10 Phosphoprotein Selalu berhubungan dengan anti-Ro.Resiko

nephritis rendah bila +.

Berhubungan dengan Sjorgen’s Synd.

Antihistone 70 Histones Lebih banyak pada drug induced lupus(95%)

daripada spontaneous lupus.

Antiphospholipid 50 Phospholipid 3 tipe- lupus anticoagulan(LA),

anticardiolipin(aCL),dan false-positive

test for syphilis(BFP).LA dan

aCL berhubungan dengan clotting,

fetal loss,thrombocytopenia,valvular heart

disease.Antibodi pada β2-glycoprotein I

Page 34: SKENARIO 3 MPT

bagian dari grup ini.

Antierythrocyte 60 Erythrocyte Jumlah sedikit dari antibody ini dapat mrnnyebabkan hemolisis.

Antiplatelet 30 Platelet surface + cytoplasma Berhubungan dengan thrombocytopenia pada 15% penderita.

Antilymphocyte 70 Lymphocyte surface Kemungkinan berhubungan

dengan leukopenia dan abnormal fungsi sel T.

Antiribosomal 20 Ribosomal P protein Berhubungan

dengan psikosis atau depresi dengan CNS SLE.

Page 35: SKENARIO 3 MPT

ANA Anti-Native DNA

Rheumatoid Factor

Anti-Sm Ani-SS-A

Anti-SS-B

Anti SCL-70

Anti Centromere

Anti-Jo-1

ANCA

Rheumatoid Arthritis

30-60

0-5 72-85 0 0-5 0-2 0 0 0 0

SLE 95-100

60 20 10-25 15-20 5-20 0 0 0 0-1

Sjorgen Syndrome

95 0 75 0 60-70 60-70 0 0 0 0

Diffuse scleroderma

80-95

0 25-33 0 0 0 33 1 0 0

Limited scleroderma(CREST syndrome)

80-95

0 33 0 0 0 20 50 0 0

Polymiositis

80-95

0 33 0 0 0 0 0 20-30

0

Wegener’s granulomatosis

0-15

0 50 0 0 0 0

ANA = Antinuclear antibody , ANCA = Anticytoplasmic antibody

Semua angka diatas menunjukan frekwansi dalam %.

Frekwensi pemeriksaan abnormal yang didapatkan pada pemeriksaan laboratorium pad SLE.

Anemia 60%

Page 36: SKENARIO 3 MPT

Leukopenia 45%

Trombocytopenia 30%

False test for syphilis 25%

Lupus anticoagulant 7%

Anti-cardiolipin antibody 25%

Direct coomb test positive 30%

Proteinuria 30%

Hematuria 30%

Hypocomplementemia 60%

ANA 95-100%

Anti-native DNA 50%

Anti-Sm 20%

___________________________________________________________

Beberapa obat dapat menyebabkan ANA tes positf dan kadang-kadang sindroma mirip lupus.Gejala menghilang jika obat dihentikan segera.

Obat-obat yang dapat memicu timbulnya SLE  terhadap orang dengan predisposisi genetic.

Definite ascociation

Chlorpromazine                     Methyldopa

Hydralazine                            Procainamide

Isoniazid                                 Quinidine

Possible ascociation

Beta-blocker                           Methimazole

Page 37: SKENARIO 3 MPT

Captopril                                 Nitrofurantion

Carbamazepine                     Penicillinamine

Cimetidine                              Phenitoin

Ethosuximide              Propylthiouracil

Hydrazine                              Sulfasalazine

Levodopa                               Sulfonamide

Lithium                                    Trimethadione

Unlikely ascociation

Allopurinol                               Penicillin

Chlortalidone                          Phenylbutazone

Gold salt                                  Reserpine

Griseofulvin                            Streptomycin

Methysergide           Tetracycline

Oral contraceptive (reskay)

LO.4 Mahasiswa Mampu Memahami dan Menjelaskan Pandangan Islam dalam Menghadapi Penyakit Sistemic Lupus Erimatosis Secara etimologi, sabar (ash-shabr) berarti: al-habs atau al-kaff (menahan).

Kata “shabara” berarti “rabatha” (mengikat) atau “autsaqa” (menguatkan).

Secara istilah, definisi sabar adalah: menahan diri dalam melakukan sesuatu

ataumeninggalkan sesuatu untuk mencari keridhaan Allah.

Hakikat sabar adalah ketika kita mampu mengendalikan diri untuk tidak berbuat keji

dan dosa, ketika mampu menaati semua perintah Alloh, ketika mampu memegang teguh akidah

islam, dan serta tidak mengeluh atas musibah dan keburukan apapun yang menimpa kita.

Allah berfirman:

Page 38: SKENARIO 3 MPT

“Dan Allah mencintai orang-orang yang sabar.” (Ali Imran: 146).

“Dan orang-orang yang bersabar dalam kesulitan, penderitaan dan dalam peperangan.Mereka

itulah orang-orang yang benar imannya dan mereka itulah orang-orang yang bertaqwa.”

(Al-Baqarah: 177).

ربهم وجه ابتغاء صبروا والذين

“Dan orang-orang yang sabar karena mencari keridhaan Rabbnya” (Ar-Ra’d: 22)

Kesabaran dapat menghapuskan dosa. Rasulullah menggambarkan dalam sebuah

haditsnya; Dari Abu Hurairah ra. bahwa Rasulullan saw. bersabda, “Tidaklah seorang muslim

mendapatkan kelelahan, sakit, kecemasan, kesedihan, mara bahaya dan juga kesusahan, hingga

duri yang menusuknya, melainkan Allah akan menghapuskan dosa-dosanya dengan hal

tersebut.” (HR. Bukhari & Muslim).

Sabar terbagi kepada tiga macam:

1.) Sabar dalam menjalankan perintah-perintah dalam agama

Sebagaimana Allah sebutkan dalam firman-Nya:

/ األنفال [ Zر]ين[ الَّص\اب ZَعZَم Zه\ الَّل ]َّن\ ِإ وا cر[ وZاصdب dمc ر]يُحcُك ZَبZَهdذZ وZَت cوا َّل ZَشdفZ َفZت ُعcوا ZاَزZ Zَن َت ZاَلZو cهZ ول cُس ZرZو Zه\ الَّل Zِط]يُعcوا ]46وZَأ

“Dan taatlah kepada Allah dan Rasul-Nya dan janganlah kamu berbantah-bantahan, yang menyebabkan kamu menjadi gentar dan hilang kekuatanmu dan bersabarlah. Sesungguhnya Allah beserta orang-orang yang sabar.”

Dalam ayat yang mulia ini Allah memerintahkan untuk bersabar setelah perintah untuk berbuat taat kepada-Nya dan kepada rasul-Nya. Ini menunjukkan bahwa dalam melakukan ketaatan kepada Allah dan rasul-Nya amat butuh pada kesabaran.

2.) Sabar dalam mengendalikan diri dari hal-hal yang diharamkan dalam agama

Untuk hal ini Allah sebutkan dalam firman-Nya:

Page 39: SKENARIO 3 MPT

“kamu sungguh – sungguh akan diuji terhadap hartamu dan dirimu. Dan (juga) kamu sungguh – sungguh akan mendengar dari orang – orang yang diberi kitab sebelum kamu dan dari orang – orang yang mempersekutukan Allah, gangguan yang banyak yang menyakitkan hati .jika kamu bersabar dan bertakwa, maka seseungguhnya yang demikian itu termasuk urusan yang patut di utamakan.”(Ali Imran : 186).

3.) Sabar dalam menghadapi cobaan dan ujian (musibah) dari Allah

Seperti Allah sebutkan dalam firman-Nya:

) Zر]ين[ الَّص\اب ر] vَشZ اج]ُعcوَّنZ) (155وZب Zر dه] Zي ]ل ِإ \ا ]ن وZِإ \ه] ]َّل ل \ا ]ن ِإ cوا َقZال xٌةZ َمcَّص]يب dمcهd Zت صZابZ َأ ]َذZا ِإ Zذ]ين\ dه]مd) 156ال Zي ُعZَّل Zَك[ Zِئ cول َأ

/ البقرة [ ZوَّنcُدZ dُمcهdت ال cمcَه Zَك[ Zِئ cول وZَأ xٌةZُمdْح ZرZو dه]مv ب Zر dَم]ن xاٌتZوZ ]157-155صZَّل

“Dan berikanlah berita gembira kepada orang-orang yang sabar. yaitu) orang-orang yang apabila ditimpa musibah, mereka mengucapkan: “Inna lillaahi wa innaa ilaihi raaji’uun.” Mereka itulah yang mendapat keberkatan yang sempurna dan rahmat dari Tuhan mereka dan mereka itulah orang-orang yang mendapat petunjuk.”(Al-Baqarah:155-157). (riesha)

Page 40: SKENARIO 3 MPT

DAFTAR PUSTAKA

Baratawidjaja KG, Rengganis I. (2010). Imunologi Dasar. Jakarta : Balai Penerbit FKUI.

Davey P. (2002). Medicine at a Glance. England : Blackwell Science Ltd.

Djuanda A, Hamzah M, Aisah S. (2005). Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Jakarta : Balai

Penerbit FKUI.

Isbagio H, Kasjmir Y.I, Setyohadi B, Suarjana N. (2006). Ilmu Penyakit Dalam. Edisi V, vol III

Jakarta : Departemen Penyakit Dalam FKUI.

http://www.anneahira.com/sabar-dan-ikhlas.htm

http://cetrione.blogspot.com/2008/07/systemic-lupus-erithematosus.html

http://medicastore.com/penyakit/538/Lupus_Eritematosus_Sistemik.html

Sudoyo A, Setiyohadi B, Alwi I.dkk. (2009). Buku Ajar Penyakit Dalam. Ed 5.Jilid III. Jakarta :

Interna Publishing

Sudoyo A, Setiyohadi B, Alwi I.dkk. (2009). Buku Ajar Penyakit Dalam. Ed 5.Jilid I . Jakarta :

Interna Publishing

Page 41: SKENARIO 3 MPT