Skenario 3 Blok Hemato

5/28/2018 Skenario 3 Blok Hemato

1/45

LAPORAN TUTORIAL

BLOK VI SKENARIO III

MASIH MEREMBES, DOK

Kelompok A-9

1. Apriska Mega Sutowo Putri (G0012025)2. Astrid Astari Aulia (G0012033)3. Dewi Nur Maharani (G0012059)

4. Gilang Yuka Septiawan (G0012083)5. Khairunnisa Nurul Huda (G0012107)6. Mahira Bayu Adifta (G0012125)7. Prathita Nityasewaka (G0012161)8. Raka Aditya Pradana (G0012175)

9. Rosa Riris Suciningtyas (G0012193)10.Utari Nur Alifah (G0012225)11.Zakka Zayd Z.J. (G0012241)12.Yurike Rizkhika (G0012245)

Tutor:

Briandani Subariyanti, dr.

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA

TAHUN 2013


2/45

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Trombosit adalah sel darah tak berinti yang berasal dari sitoplasma megakariosit.

Diameter trombosit berkisar antara 2-4 nm, volume 7 fl (5-8 fl). Jumlah trombosit normal antara

150-400 X 109/ltr, sedangkan umur trombosit berkisar 7-10 hari. Kira-kira sepertiga dari jumlah

trombosit yang dikeluarkan dari sumsum tulang teratangkap di limpa normal, namun pada kondisi

sphlenomegali masif jumlah ini bisa meningkat sampai 90%. Produksi trombosit diatur oleh

hormon trombopoetin yang diproduksi oleh hepar dan ginjal.

Sel ini memegang peranan penting pada hemostasis karena fungsi utama trombosit

adalah pembentukan sumbat mekanik selama respon hemostasis normal terhadap cedera vascular.

Tanpa trombosit, dapat terjadi kebocoran darah spontan melalui pembuluh darah kecil. Reaksi

trombosit berupa adhesi, sekresi, agregasi dan fusi serta aktivitas prokagulannya sangat penting

untuk fungsinya

Kerusakan atau kelainan pada trombosit akan menyebabkan terganggunya fungsi

trombosit yang dapat menyebabkan berbagai macam penyakit dan kelainan bagi manusia.

Berbagai tipe penyakit berhubungan dengan trombosit memiliki penanganan yang berbeda-beda,

oleh karena itu diperlukan pengetahuan yang mendalam tentang morfologi, fisiologi, dan histologi

trombosit, patologi, patofisiologi, dan patogenesis penyakit yang berhubungan dengan trombosit

sehingga diagnosis dan penatalaksanaan yang tepat dapat ditegakkan.

Skenario III

MASIH MEREMBES, DOK

Seorang anak laki-laki berusia 8 tahun dibawa orang tuanya ke temppat praktek dokter

dengan keluhan perdarahan belum berhenti setelah dikhitan oleh mantri sehari sebelumnya. Pada

riwayat penyakit diperoleh keterangan bahwa sejak kecil pasien mudah memar bahkan jika hanya

mengalami trauma ringan. Salah seorang sepupu laki-laki pasien juga mengalami penyakit yang

sama. Pada pemeriksaan fisik didapatkan darah masih merembes di perban yang membalut penis


3/45

pasien. Dokter meminta pemeriksaan skrining hemostasis untuk pasien tersebut. Untuk

penanganan sementara, dokter memberikan obat hemostatik terhadap pasien.

B. Rumusan Masalah

1. Bagaimana morfologi, fisiologi, dan histologi dari trombosit?2. Bagaimana mekanisme trombopoiesis?3. Bagaimana hemostasis normal dan abnormal serta patofisiologinya?4. Apa sajakah kelainan trombosit?5. Bagaimanakah mekanisme terjadinya gejala klinis pada penyakit yang diderita oleh pasien?6. Apakah hubungan umur, jenis kelamin, dan faktor genetik pada penyakit yang diderita oleh

pasien?

7. Mengapa dokter melakukan skrining hemostasis dan terapi farmakologi?8. Bagaimana langkah penegakan diagnosis banding dalam kasus ini? (Anamnesis dan

pemeriksaan penunjang)

9. Bagaimana penatalaksanaan dan pencegahan penyakit dalam kasus ini?C. Tujuan Pembelajaran

1. Mengetahui morfologi, fisiologi, dan histologi dari trombosit.

2. Mengetahui mekanisme trombopoiesis.

3. Mengetahui hemostasis normal dan abnormal beserta patofisiologinya.

4. Mengetahui berbagai macam kelainan trombosit.

5. Mengetahui mekanisme terjadinya gejala klinis pada penyakit yang diderita oleh pasien.

6. Mengetahui hubungan umur, jenis kelamin, dan faktor genetik pada penyakit yang dideritaoleh pasien

7. Mengetahui indikasi dokter melakukan skrining hemostasis dan terapi farmakologi.8. Mengetahui langkah penegakan diagnosis banding dalam kasus ini.9. Mengetahui penatalaksanaan dan pencegahan penyakit dalam kasus ini.

D. Manfaat

1. Mahasiswa mampu memahami dasar-dasar dari ilmu hematologi.2. Mahasiswa mampu memahami beberapa penyakit yang disebabkan oleh kelainan trombosit.3. Mahasiswa mampu memahami dasar teori mendiagnosis serta tatalaksana kasus penyakit

yang berkaitan dengan kelainan trombosit.


4/45

BAB II

STUDI PUSTAKA DAN PEMBAHASAN

A. Klarifikasi Istilah Khitan adalah pengangkatan semua atau sebagian preputium (lipatan kulit

penutup) penis pria. (Dorland, 2011)

Perdarahan adalah keluarnya darah dari sistem kardiovaskular, disertaipenimbunan dalam jaringan atau dalam ruang tubuh atau disertai keluarnya

darah dari tubuh. (Price, 2003)

Trauma adalah keadaan fisik atau psikis yang disebabkan oleh luka atau cedera.(Dorland, 2011)

Skrining hemostasis adalah suatu keadaan untuk mengetahui penyebab darikesalahan perdarahan (Hillman et al, 2005; Lichtman et al, 2007)

Obat hemostatik adalah zat atau obat yang digunakan untuk menghentikanperdarahan. Obat-obat ini diperlukan untuk mengatasi perdarahan yang meliputi

daerah yang luas. (Gunawan, 2007)

Memar adalah jejak pada suatu bagian tanpa kerusakan kulit. (Dorland, 2011)

B. Studi PustakaTrombositJumlah normal trombosit di dalam darah, yaitu 150 450 x 10 3/uL. 2.5 u. Berumur

710 hari. Diproduksi di sumsum tulang melalui fragmentasi sitoplasma megakariosit.

Jadi trombosit ini bukan sel, melainkan hanya pecahan sitoplasma megakariosit saja.

Diameter trombosit berkisar antara 2-4 nm, volumenya 7 fl (5-8 fl). Hitung trombosit

antara 150-400 x 109 / l, sedagkan umur trombosit berkisar antara 7-10 hari. Kira-kira

sepertiga dari jumlah trombosit yang dikeluarkan dari summsum tulang tertangkap di

limpa normal, namun pada kondisis splenomegali masif, jumlah ini bisa meningkat

hingga 90%. Produksi trombosit diatur oleh hormon trombopoietin yang diproduksi oleh

hepar dan ginjal. (IPD, 2009)

Megakariosit berfungsi sebagai sel induk trombosit, yang mana akan matur dan

kemudian mengalami fragmentasi membentuk trombosit. Satu megakariosit bisa

menghasilkan 4000 trombosit. Produksi trombosit dikendalikan oleh mekanisme humoral

yaitu hormon Trombopoietin Trombopoietin ini disintesis oleh hati sebanyak 90% &


5/45

sisanya (10%) diproduksi di ginjal. (Ini berkebalikan dengan eritropoietin. Pada

eritropoietin, 90% di ginjal, 10% di hati).Trombosit berperan dalam adhesi, sekresi, dan

agregasi, sehingga nantinya berperan dalam hemostatis primer yaitu pembentukan sumbat

trombosit. Pada penampang di mikroskop elektron, trombosit yang normal / belum aktif

(kiri) dindingnya terlihat licin, tidak terlalu cekung, sama seperti eritrosit yaitu tidakpunya inti (karena dia bukan sel), tapi tetap mempunyai organel :

- granula,

- mitokondria (utk pembentukan energi),

- membran punya sistem mikrotubulus.

- Glikoprotein (terutama Ib/IX dan IIb/IIIa)

Prekursor megakariosit-megakarioblast muncul melalui proses diferensiasi dari sel

induk hemopoietik. Megakriosit mengalami pematangan dengan replikasi ini

endomitotik yang sinkron, memperbesar volume sitoplasma sejalan dengan penambahan

lobus inti. Pada berbagai stadium dalam perkembangannya, sitoplasma menjadi granular,

dan trombosit dilepaskan. Tiap megakariosit bertanggung jawab menghasilkan sekitar

4000 trombosit. Trombopoietin adalah pengatur utama prroduksi trombosit yang

dihasilkan di hati dan ginjal, dan reseptor trombosit terhadap trombopoietin adalah C-

MPL. Fungsi dari trombopoietin sendiri adalah meningkatkan jumlah dan kecepatan

maturasi megakariosit. (Hoffbrand et.al, 2005)

Struktur Trombosit

Secara ultrastruktur, trombosit terdiri atas :

1. Zona perifer, yang terdiri atas glikokalik yaitu suatu membran ekstra yangterletak di bagian paling luar dan di dalamnya terdapat membran plasma, serta

lebih dalam lagi terdapat sistem kanal terbuka.

2. Zona sol-gel, yang terdiri atas mikrotubulus, mikrofilamen, sistem tubulus padat(berisi nukleotida adenin dan kalsium). Selain itu juga terdapat trombostenin

yaitu suatu protein penting untuk fungsi kontraktil.

Zona organela, yang terdiri atas granula padat, mitokondria, granula alfa, dan organela

(lisosom dan retikulum endoplasmik). Granula padat berisi dan melepaskan nukleotida

adenin, serotonin, katekolamin, dan faktor trombosit. Sedangkan granula alfa berisi dan

melepaskan fibrinogen, PDGF (platelet derivat growth factor), enzim lisosom. (IPD, 2009)

Morfologi dan fisiologi trombosit

Platelet (disebut juga trombosit) berbentuk cakram kecil dengan diameter 1 sampai 4

mikrometer. Trombosit dibentuk di sumsum tulang dari megakariosit, yaitu sel yang sangat


6/45

besar dalam susunan hematopoietik dalam sumsum; megakariosit pecah menjadi trombosit

kecil, baik di sumsum tulang atau segera setelah memasuki darah, khususnya ketika

memasuki kapiler. Konsentrasi normal trombosit dalam darah ialah antara 150.000 sampai

300.000 per mikroliter.

Trombosit mempunyai banyak ciri khas fungsional sel lengkap, walaupun tidakmempunyai inti dan tidak dapat bereproduksi. Di dalam sitoplasmanya terdapat faktor-faktor

aktif seperti (1) molekul aktin dan miosin, (2) sisa-sisa RE dan aparatus golgi, (3)

mitokondria dan sistem enzim yan g mampu membentuk ATP dan ADP, (4) sistem enzim

yang mensintesis prostaglandin, (5) faktor stabilitas fibrin, (6) faktor pertumbuhan (growth

factor).

Di permukaan membran trombosit terdapat lapisan glikoprotein yang mencegah

pelekatan dengan endotel normal dan justru menyebabkan pelekatan dengan daerah dinding

pembuluh yang cedera, terutama pada sel-sel endotel yang cedera, dan bahkan melekat pada

jaringan kolagen yang terbuka di bagian dalam pembuluh. Selain itu membran mengandung

banyak fosfolipid yang mengaktifkan berbagai tingkat dalam proses pembekuan darah.

(Guyton, 2007)

Endotel

Endotel yang intact (utuh) resisten terhadap pembentukan thrombus. Maksudnya,

endotel ini memiliki aktivitas antitrombotik / antikoagulan. Endotel memiliki beberapa efek,

yaitu :

1. Efek AntitrombositMembran endotel yang intak bermuatan negative dan ini merupakan barrier

(penghalang) terhadap matrix subendotel sehingga mencegah adhesi trombosit.

Endotel menghasilkan substansi berupa PGI-2 & NO yang mencegah adhesi trombosit

2. Efek FibrinolitikAda sel lain yang memproduksi Tissue-plasminogen activator (t-PA) yang berfungsi

dalam aktivasi plasminogen menjadi plasmin. Plasmin ini nanti akan melisiskan

fibrin.

3. Efek AntikoagulanMenghasilkan substansi-substansi lain, seperti:

-Heparin like-molecules& thrombomodulin membran

- Inaktivasi trombin & beberapa faktor koagulasi

Di lain sisi, endotel juga mempunyai aktivitas protrombik/ prokoagulan, yaitu :


7/45

1. Menghasilkan vWF (vonWillebrand factor) bersama megakariositFaktor ini penting untuk:

- Adhesi trombosit pada kolagen/ permukaan lain &

- Agregasi trombosit satu sama lain

2. Menghasilkan Tissue factor atau faktor3yang distimulasi olehcytokine (TNF, IL-1). Faktor ini berperan dalam mengaktivasi jalur koagulasi

ekstrinsik. (Dian, 2010)

Histologi Guyton, 2011)

Dinding pembuluh darah ada 3 lapisan:

1. Tunika Intima: terdiri dari selapis endotel yang bersentuhan langsung dengan darahyang mengalir dari lumen, dan selapis jaringan elastin berpori yang disebut membran

basalis.

2. Tunika Media: Terdiri dari sel-sel otot polos, jaringan elastin, proteoglikan,glikoprotein, dan jaringan kolagen.

Dalam keadaan biasa, jumlah jaringan elastin yang membentuk tunika media

aorta dan pembuluh darah besar lainnya lebih menonjol dibandingkan otot polosnya.

Sebaliknya, di 15 pembuluh darah arteri lebih banyak dijumpai sel otot polos yang

membentuk tunika medianya. Perbedaan sel dalam tunika media menjadi tidak jelas

bila sudah memasuki arteriol, bahkan tampaknya, dapat dikatakan bahwa di dalam

arteriol jaringan ikat dari tunika adventitia menjadi lebih dominan. Dalam dinding

kapiler pembuluh darah, tidak didapatkan lagi lapisan tunika media dan yang ada

adalah lapisan sel endotel.

Pada sistem venosa, komponen tunika jumlahnya jauh lebih sedikit

dibandingkan sistem arterial. Tunika media tidak begitu berkembang dan hanya

terdapat pada vena cava dan pembuluh darah vena besar lainnya. Pada vena-vena

kecil dan venula, hanya jaringan ikat tuna adventitia yang lebih dominan. Oleh karena

itu, sistem venosa lebih mudah mengalami dilatasi yang ireguler dan menampung

pembuluh darah lebih besar.

3. Tunika Adventitia: bertindak sebagi pelindung dan terdiri dari banyak jaringan ikat,saraf otonom, dan pembuluh darah limfe serta vasa vasorum.

Kapiler

- Merupakan sel endotel- Terdapat 2 jenis: Fenestra dan Kontinyu.- Fungsi: Pertukaran bahan secara difusi melalui ruang antar sel.


8/45

Arteri

1. ArteriolTunika Intima: Selapis endotel, Jaringan sub endotel tipis, Sabut elastis belum

berupa membrana elastika

Tunika media: 2 5 lapis sel otot polos2. Arteri Kecil

Tunika Intima: Selapis endotel, jaringan sub-endotel tidak jelas, memrana

elastika interna tida jelas

Tunika Media: 40 lapis sel otot polos

Tunika Adventitia: Membrana elastika belum tampak, terdiri atas jaringan ikat

kendur yang mengandung sabut-sabut elastis yang teranyam kendur.

3. Arteri SedangTunika Intima: Selapis endotel dan memrana elastika interna jelas

Tunika Media: Lapisan otot polos sangat tebal (Arteri muscular)

Tunika Adventitia: Jaringan ikat kendur dan terdapat membrana elastika

eksterna

4. Arteri BesarTunika Intima: endotel terdiri atas epitel selapis pipih, sub endotel terdiri atas

jaringan fibroelastis, terdapat anyaman sabut elastis bila lapisannya tebal,

merupakan bentukan berkelok-kelok seperti cacing yang terdiri atas kumpulan

sabut-sabut elastis.

Tunika Media: otot polos 40 60 lapis berselang-seling dengan membran

terfenestrasi

Tunika Adventitia: Terdapat vasa dan nervi vasorum.

Vena

- Dinding tipis, tekanan 1/10 dari arteri- Jaringan elastis konstan karena aliran darah konstan- Terdapat banyak katup- Mudah direnggangkan sehingga dapat berfungsi sebagai reservoir- Dinding tampak kendur- Tunika media tidak berkembang- Tunika adventitia lebih tebal dan dominan


9/45

1. Venulaa. Tunika intima: Selapis endotel

b. Tunika media: Tipis, 1 3 otot polosc. Tunika adventitia: Relatif Tebal

2. Vena kecil dan Vena Sedang: Diagnosis vena tergantung arteri pasangannya3. Vena Besar:

a. Tunika intima: Selapis endotel, jaringan sube ndotel agak tebal, kadangsabut otot polos membujur

b. Tunika media: Tipis, kadang tidak adac. Tunika adventitia: Paling tebal, otot polos membujur. Tidak terdapat

membrana elastika eksterna

Fisiologi

- Menjamin keadekuatan suplai ateri yang dibutuhkan jaringan,mendistribusikannya, dan membuang zat sisa metabolisme

- Sebagai tempat mengalirnya darah dari jantung ke seluruh jaringan tubuh dansebaliknya

Arteri:

Berfungsi sebagai Jalur cepat (Diameter besar dan resistensi rendah) aliran darah

dari jantung ke jaringan, serta sebagai reservoir tekanan (menghasilkan gaya

pendorong saat jantung relaksasi).

Kapiler:

Berfungsi sebagai tempat pertukaran zat secara difusi antara darah dan jaringan.

Hal ini bisa terjadi karena dinding kapiler hanya terdiri dari selapis endotel. Aliran

darah di kapiler paling lambat karena total luas penampang kapiler paling besar.

Vena:

Berfungsi sebagai reservoir darah dan jalan kembali ke jantung. Kapasitas vena

bergantung pada distensibilitas dinding vena dan semua pengaruh tekanan

eksternal yang memeras vena. Tekanan vena biasanya sangat rendah, misal di

vena cava hanya mencapai 4 -5 mmHg. Kecepatan aliran di Vena kecil dan venula

kontinyu, sedangkan di vena sedang dan besar terjadi fluktuasi aliran darah

kembali. Aliran balik vena merupakan volume darah yang masuk ke tiap atrium

per menit dari vena, dipengaruhi beberapa faktor eksternal. Vena memiliki katup

yang memungkinkan aliran darah hanya searah menuju jantung. Rangkaian

arteriol-kapiler-venula disebut mikrosirkulasi/Terminal Vascular Bed


10/45

Hemostasis

Tubuh manusia sering mengalami robekan kapiler halus dan terkadang memutus

pembuluh darah yang lebih besar. Tubuh mampu menghentikan perdarahan dari pembuluh

halus tetapi tidak mampu mengendalikan perdarahan dari pembuluh darah besar tanpa

bantuan eksternal. Pengendalian perdarahan terjadi dalam dua proses yaitu pembentukansumbatan trombosit diikuti pembentukkan bekuan darah. Proses ini bersifat interdependen

dan terjadi berurutan satu sama lain dalam rangkaian proses yang cepat. Pengendalian proses

perdarahan inilah yang disebut denngan hemostasis.

Langkah-langkah hemostasis:

1. Hemostasis primer, terdiri atas trombosit dan pembuluh darah. Disebut hemostasisprimer karena yang pertama terlibat dalam proses penghentian perdarahan bila terjadi

luka atau trauma. Hemostasis primer dimulai dengan vasokontriksi pembuluh darah dan

pembentukan trombosit plak menutup luka dan menghentikan perdarahan. Vasokontriksi

menyebabkan aliran darah menjadi lebih lambat pada daerah yang luka atau trauma.

Keadaan ini akan mempermudah trombosis pada reseptor trombosis Gp I b menempel

pada subendotel pembuluh darah (adhesi) dengan perantaraan faktor von Willebrand.

Trombosit yang teraktivasi ini menyebabkan reseptor trombosit Gp IIb/IIIa siap

menerima ligan fibrinogen dan fibrinogen menghubungkan trombosit yang berdekatan

satu lain dan kemudian terjadi agregasi trombosit dan membentu plak trombosit yang

menutup luka/trauma. Sumbatan bersifat sementara (temporer). Proses ini kemudian

diikuti proses hemostasis sekunder.

2. Hemostasis sekunder, terdiri atas faktor pembekuan dan anti pembekuan. Hemostasissekunder dimulai dengan aktivasi koagulasi melalui jalur ekstrinsik dan intrinsik. Jalur

ekstrinsik yaitu jaringan yang terlepas terikat pada FVII dan menyebabkan FVII menjadi

aktif. FVIIa mengaktifkan FX menjadi Fxa dna bersama FV dan PF3 membentuk

kompleks protrombinase. Selain mengaktifkan FX, FVIIa juga mengaktifkan FIX

menjadi FIXa dalam jalur intrinsik. Kompleks protrombinase akan mengaktifkan

protrombin menjadi trombin dan trombin akan memecahkan fibrinogen menjadi fibrin.

Fibrin akan menggantikan sumbat trombosit sampai terjadi penyembuhan luka. Migrasi

dan proliferasi sel terjadi pada jaringan yang rusak untuk penyembuhan luka.

3. Hemostasis tersier, yaitu sistem fibrinolisis akan diaktifakn dan menjadi lisis dari fibrindan endotel menjadi utuh. Pada umumnya proses penyembuhan berlangsung dalam

waktu 14 hari. (IPD, 2009)


11/45

Mekanisme Hemostasis

1. Konstriksi pembuluh darahSegera setelah pembuluh darah terpotong atau ruptur, dinding pembuluh darah yang

rusak itu sendiri menyebabkan otot polos dinding pembuluh berkontraksi; sehingga

dengan segera aliran darah dari pembuluh yang ruptur berkurang. Kontraksi terjadiakibat dari (1) spasme miogenik lokal, (2) faktor autakoid lokal yang berasal dari

jaringan yang terkena trauma dan platelet darah, dan (3) berbagai refleks saraf.

2. Pembentukan sumbat plateletBila luka pembuluh darah berukuran sangat kecil; setiap hari terbentuk banyak

lubang yang sangat kecil di seluruh tubuh-lubang itu biasanya ditutup oleh sumbat

platelet, bukan oleh bekuan darah.

Pada waktu trombosit bersinggungan dengan permukaan pembuluh yang rusak,

terutama dengan serabut kolagen di dinding pembuluh, trombost mulai membengkak;

bentuknya menjadi ireguler dengan tonjolan-tonjolan yang mencuat dari

permukaannya protein kontraktilnya berkontraksi dengan kuat dan menyebabkan

pelepasan granula yang mengandung berbagai faktor aktif; trombosit itu menjadi

lengket sehingga melekat pada kolagen dalam jaringan dan pada protein yang disebut

faktor von Willebrand yang bocor dari plasma menuju jaringan yang trauma;

trombosit menyekresi sejumlah besar ADP; dan enzim-enzimnya membentuk

tromboksan A2. ADP dan tromboksan kemudian mengaktifkan trombosit yang

berdekatan, dan karena sifat lengket dari trombosit tambahan ini maka akan

menyebabkannya melekat pada trombosit semula yang sudah aktif.

Dengan demikian, pada setiap lokasi dinding pembuluh darah yang luka, dinding

pembuluh yang rusak menimbulkan suatu siklus aktivasi trombosit yang jumlahnya

terus meningkat yang menyebabkannya menarik lebih banyak lagi trombosit

tambahan, sehingga membentuk sumbat trombosit.

3. Pembekuan darah pada pembuluh yang rupturBekuan mulai terbentuk dalam waktu 15 sampai 20 detik bila trauma pada dinding

pembuluh sangat hebat, dan dalam 1 sampai 2 menit bila traumanya kecil. Zat-zat

aktivator dari dinding pembuluh darah yang rusak, dari trombosit, dan dai protein-

protein darah yang melekat pada dinding pembuluh darah yang rusak, akan

mengawali proses pembekuan darah.

4. Pembentukan jaringan fibrosa atau penghancuran bekuan darah


12/45

Setelah bekuan darah terbentuk, dua proses berikut dapat terjadi: (1) bekuan dapat

diinvasi olehfibroblas, yang kemudian membentuk jaringan ikat pada seluruh bekuan

tersebut, atau (2) dapat juga bekuan itu dihancurkan. Biasanya bekuan yang terbentuk

pada luka kecil di dinding pembuluh darah akan diinvasi oleh fibroblas, yang mulai

terjadi beberapa jam setelah bekuan itu terbentuk (dipermudah, paling tidak olehfaktor pertumbuhan yang disekresi oeh trombosit). Hal ini berlanjut sampai terjadi

pembentukan bekuan yang lengkap menjadi jaringan fibrosa dalam waktu kira-kira 1

sampai 2 minggu.

Sebaliknya, bila sejumlah besar darah merembes ke jaringan dan terjadi bekuan yang

tidak dibutuhkan, zat khusus yang terdapat dalam bekuan itu sendiri menjadi

teraktivasi. Zat ini berfungsi sebagai enzim yang menghancurkan bekuan itu. (Guyton,

2007)

Peran trombosit dalam hemostasis

Trombosit berperan penting dala kedua proses hemostasis. Trombosit dalam keadaan normal

bersirkulasi ke seluruh tubuh melalui aliran darah tanpa menempel di sel-sel endotel vaskular.

Akan tetapi, dalam beberapa detik setelah terjadi kerusakan suatu pembuluh, trombosit

tertarik ke daerah tersebut sebagai respons terhadap kolagen yang terpajan di lapisan

subendotel pembuluh darah yang rusak. Trombosit melekat ke protein tersebut (disebut faktor

von Willebrand) yang menunjukkan adanya kerusakan permukaan pembuluh dara, dan

mengeluarkan beberapa zat kimia vasoaktif, termasuk serotonin dan ADP. Serotonin

menyebabkan vasokonstriksi, yang membantu penurunan aliran darah ke area luka sehingga

membatasi perdarahan. Serotonin dan zat kimia lainnya termasuk ADP, juga akan

menyebabkan trombosit berubah bentuk dan menjadi lengket, dimulai dengan proses

pembentukan yang disebut sumbat atau plak trombosit di dalam pembuluh darah yang rusak.

Trombosit lainnya ditarik ke area luka dan selanjutnya membentuk sumbatan. Tromboksan

A2dihasilkan dari trombosit dan membantu menarik lebih banyak trombosit ke daerah luka.

Fibrinogen, adalah suatu protein plasma yang bersirkulasi, menghubungkan antara area yang

terpajan dengan trombosit, menciptakan suatu jembatan untuk membantu menstabilisasi

sumbatan yang terbentuk. Sumbat trombosit tersebut akan menambal luka, dan bila terdapat

defisiensi salah satu faktor yang terlibat akan menyebabkan perdarahan berlebihan.

Agregasi trombosit (Kapita selekta hematologi Hoffbrand)

ADP dan tromboksan A2 yang dilepaskan menyebabkan makin banyak trombosit yang

beragregasi pada tempat cedera vaskular. ADP menyebabkan trombosit membengkak dan


13/45

mendorong membran trombosit pada trombosit yang berdekatan untuk melekat satu sama lain.

Bersamaan dengan itu, terjadi reaksi pelepasan lebih lanjut terhadap ADP dan tromboksan

A2. Umpan balik positif ini menyebaban pembesaran sumbat trombosit.

Bekuan darahSumbat trombosit menjadi bekuan sejati seiring dengan pembesaran ukuran dan menghambat

sirkulasi eritrosit dan makrofag. Keseluruhan bekuan distabilkan dan diperkuat jaringan

serabut fibrin yang dihasilkan dari serabut fibrinogen. Produksi fibrin yang stabil merupakan

langkah akhir pada komponen lain yang penting dalam hemostasis disebut kaskade

koagulasi.

Reaksi koagulasi

o Terdapat total 13 protein yang terlibat dalam jalur koagulasi.o Pada kebanyakan kondisi fisiologis, proses koagulasi pertama kali melalui jalur eksterinsik

kemudian memperkuat jalur intrinsik. Kedua jalur ini pada akhirnya bekerja sama dan

perfungsi dengan pengaktifan salah satu protein, yaitu faktor X yang bertanggung jawab

merngubah protrombin menjadi trombin. Trombin adalah katalis kunci yang mengatur

perubahan fibrinogen menjadi fibrin dan menyebabkan koagulasi.

Pembatasan fungsi trombosit

Penimbunan trombosit yang berlebihan dapat menyebabkan penurunan aliran darah ke

jaringan yang memanjang atau mengakibatkan sumbatan menjadi sangat besar sehingga

terlepas dari tempat semula dan mengalir ke hilir sebagai embolus, yang menyumbat aliran ke

hilir. Untuk mencegah itu, maka sel-sel endotel terdekat yang tidak cedera melepas zat lain

yang dapat membatasi lamanya agregasi trombosit. Zat utamnya adalah prostaglandin I2

yang juga disebut prostasiklin dan oksidanitrat, yang merupakan vasodilator penting.

(Elizabeth, 2009)

Protein C dan protein S

Trombin yang berikatan dengan reseptor permukaan sel endotel yaitu trombomodulin

membentuk kompleks yang akan mengaktifkan protein C yang merupakan preotease serin

tergantung vitamin K, yang mempu menghancurkan faktor V dan VIII yang aktif, sehingga

mencegah pembentukan trombin lebih lanjut. Kerja protein diperkuat oleh protein S, yaitu


14/45

suatu protein lain yang bergantung pada vitamin K, yang mengikat protein C pada permukaan

trombosit. Selain itu protein C juga meningkatkan fibrinolisis.

Pemeriksaan Fungsi Hemostasis

1. Hitung darah dan pemeriksaan sediaan hapus darahTrombositopenia sering merupakan penyebab perdarahan abnormal, oleh karena itu pada

pasien yang diduga menderita kelainan perdarahan, pertama kali harus dilakukan

pemerkisaan hitung darah lengkap dan pemeriksaan apusan darah perifer. Selain untuk

memastikan adanya trombositopenia, tindakan ini juga mungkin dapat menemukan

penyebabnya, misal leukemia akut.

2. Uji skrining pembekuan darahMemungkinkan penilaian terhadap sistem ekstrinsik dan intrinsik pembekuan darah dan

juga perubahan sentral fibrinogen menjadi fibrin.

a. Waktu Protrombin (PT) mengukur faktor VII, X, V, protrombin dan fibrinogen. Nilainormal 10-14 detik, dan nilai ini sering di diekspresikan sebagai INR (international

normalized ratio)

b. aPTT mengukur faktor VII, IX, XI, dan XII, selain faktor V, X, protrombin, danfibrinogen. Nilai normalnya 30-40 detik.

c. Perpanjangan dari PT dan aPTT yang disebabkan karena defisiensi faktor koagulasidapat dikoreksi dengan penambahan plasma normal ke dalam plasma yang diperiksa.

Apabila tidak dapat dikoreksi atau hanya sebagian tekoreksi, dicurigai kemungkinan

adanya inhibitor koagulan.

d. Waktu trombin (TT) cukup sensitif untuk menilai defisiensi fibrinogen atau adanyahambatan terhadap trombin. Nilai normalnya antara 14-16 detik.

3. Pemeriksaan khusus faktor-faktor pembekuanSebagian besar pemeriksaan faktor didasarkan pada protrombin time atau masa

protrombin, termasuk juga misalnya fibrinogen, faktor vW, dan faktor VIII. Pada

pemeriksaan ini semua faktor kecuali faktor yang akan diukur terdapat dalam plasma

substrat. Ini biasanya memerlukan pasokan plasma dari pasien. Efek koreksi plasma yang

diperiksa terhadap masa pembekuan plasma substrat defisien yang menunjang kemudian

dibandingkan efek koreksi plasma normal. Hasilnya diinyatakan sebagai persentase

terhadap aktivitas normal.

4. Masa perdarahan


15/45

Adalah pemeriksaan yang berguna untuk fungsi trombosit yang abnormal. Pemeriksaan

ini meliputi pemasangan dan pemompaan manset tekanan darah pada lengan atas, setelah

itu dibuat insisi kecil pada permukaan fleksor kulit lengan bawah. Perdarahan normalnya

berhenti 3-8 menit.

5. Pemeriksaan fungsi trombositTes ini mengukur penurunan penyerapan sinar pada plasma kaya trombosit sebagai

agregat trombosit. Agregasi primer berasal dari rangsangan agen eksternal, sedangkan

agregasi sekunder berasal dari agen internal dari trombosit sendiri. Agen agregasi yang

sering digunakan misalnya : ADP, kolagen, ristosetin, asam arakidonat, dan adrenalin.

6. Pemeriksaan fibrinolisisPeningkatan aktivator plasminogen dalam sirkulasi dapat dideteksi dengan

memendeknya euglobulin clot lysis time. Beberapa teknik immunologik digunakan untuk

mendeteksi produk degradasi dari fibrin maupun fibrinogen.

(Hoffbrand, 2009)


16/45

Mekanisme Pembekuan Darah Klasik

Granula mengandung serotonin vasokonstriktor yang kuat, faktor adenosin difosfat (ADP),

fibrinogen, faktor von Willebrand, faktor III dan IV, kalsium dan enzim. Faktor inidilepaskan dan diaktifkan akibat respons terhadap cedera.

Faktor Pembekuan Plasma :

I = Fibrinogen (prekursor fibrin)

II = Protrombin (prekursor enzim proteolitik trombin dan akselerator pada konversi

protrombin )

III = Tromboplastin (aktivator lipoprotein jaringan pada protrombin )

IV = Kalsium

V = Akselarator plasma darah

VII = Akselerator konversi protrombin serum

Ca2+

, F X, F VII

Faktor X Faktor X aktif

Faktor IX aktif

Fibrin

Faktor IX

Ca2+

, PF3, Faktor VIII

Ca2+

, Faktor IV

Jala stabil

Fibrinogen

TrombinProtrombin

Tromboplastin jar.

Faktor III

Karusakan jaringan

Pembuluh darah

rusak

Permukaan benda

asing

Faktor XI

Faktor XII Faktor XII aktif

Faktor XI aktif

Ca2+

Faktor VPF

3

Faktor XII


17/45

VIII = Globulin Anti hemofilik ( AHG )

IX = Faktor Christmas (aktivitas protrombin )

X = Faktor Stuart Power (PTA)

XI = Pendahulu Tromboplastin Plasma (PTA)

XII = Faktor HagemanXIII = Faktor penstabil fibrin

Semua faktor protein plasma berada dalam sirkulasi darah, kecuali faktor III dan IV. Setiap

faktor merupakan enzim pemecah protein yang akan mengaktivasi prokoagulan selanjutnya,

kecuali I, V, VIII, XIII. Semua faktor disintesis di hati, kecuali faktor VIII, XI, XIII. Vitamin

K penting untuk disintesis oleh faktor II, VII, IX, X (Price et.al, 2003)

Kaskade Koagulasi Baru/Selular(Adams dan Bird, 2009; Ruseva dan Dimitrova, 2011)

Dibagi menjadi Insiasi, Amplifikasi, Propagasi, dan Fibrinolisis.

Inisiasi:

Penemuan bahwa paparan darah terhadap sel mengekspresikan Tissue Factor (TF) padapermukaan sel adalah diperlukan untuk menginisiasi koagulasi darah in vivo. Dimulai dariplatelet inaktif dan FII,V,VIII,IX,X,XI dan juga inhibitor: Tissue Factor Pathway Inhibitor(TFPI) dan Antithrombin III (ATIII). Proses koagulasi dicegah dengan cara memisahkan duatipe sel hingga sebuah luka menyebabkan aktivasi koagulasi. Dalam seketika, di regio yangterbatas, sel intra dan ekstravaskular akan kontak. Inisiasi koagulasi dalam sel ber-TF, sudahditerima secara umum bahwa koagulasi diinisiasi oleh TF secara in vivo. Sel yangmengekspresikan TF normalnya ditemukan di luar vaskulatur dan untuk mencegah inisiasidari koagulasi ketika kondisi normal. Beberapa sel yang berkoagulasi juga dapatmengekspresikan TF di permukaan memrannya, namun TF ini inaktif dalam keadaan normaldan kegunaannya tidak jelas. Seketika setelah terjadi luka dan darah terpapar pada sel yangmembawa TF, FVIIa secara cepat berikatan dengan TF yang terpapar. Adalah FVIIa satu-satunya protein koagulasi yang secara rutin bersirkulasi di dalam darah secara aktif daninaktif (1% aktif). Kompleks FVIIa/TF mengaktivasi FVII tambahan dan sedikit FIX dan FX.FXa berasosiasi dengan kofaktor, FVa, untuk membentuk kompleks prothrombinase di

permukaan sel yang membawa TF. FV dapat diaktivasi dengan Fxa atau protease nonkoagulan. Semua Fxa yang berdisosiasi dari sel pembawa TF secara cepat diinhibisi di fasefluida oleh TFPI dan ATIII. Jadi, adanya inhibitor ini secara aktif melokalisasi aktivitas Fxadi permukaan dimana ia dibentuk. Fxa tidak dapat ke permukaan sel lain melalui fase fluida.

Kebalikannya, FIXa dapat berpindah dari sel pembawa TF dimana ia dibentuk menujuplatelet atau permukaan lain, karena tidak dihambat TFPI dan diinhibisi ATIII dengan sangatlambat. Aktivitas rendah dari jalur TF terus berlanjut di jarak ekstravaskular. Oleh arena itu,FVII mungkin berikatan dengan TF ekstravaskular mensi tidak ada luka, dan FX serta FIXdapat diaktivasi ketika mereka lewat. Ide ini konsisten dengan temuan bahwa aktivasi levelrendah dari peptida faktor koagulasi muncul di darah normal. Hal ini disebut koagulasi basaldan tidak menjadikan pembentukan gumpalan karena banyaknya komponen proses koagulasi(trombosit dan FVII/vWF) yang tetap ada di ruang vaskuler. Progres koagulasi diatas

pembuatan sedikit thrombin ada ketika hanya inisiasi ketika luka membuat platelet dajn


18/45

protein besar keluar dari ruang vaskuler. TF diekspresikan banyak jaringan, terutama padaotak, jantung, paru-paru, ginjal, testis, dan plasenta,

Amplifikasi: Pengubahan thrombin ekstrinsik menjadi intrinsik

Pada fase amplifikasi, FIXa dengan kofaktor teraktivasi, FVIIIa, membuat sebuah kompleks

tenase faktor intrinsik FIXa/FVIIIa. Ketika ditempelkan ke permukaan membran (Secaraoptimal pada platelet, namun juga pada mikropartikel, endotel, dan sel lain) dengan adanyakalsium. Pembentukan kompleks tenase intrinsik diperlukan untuk derajat amplifikasi dari

proses penggumpalan yang dibutuhkan untuk hemostasis, dengan meningkatkan produksiFXa (Pembuatan 50 -100 kali lebih banyak daripada yang diproduksi TF/FVIIa) dandipercepat oleh produksi thrombin. Efisiensi reaksi dari kompleks tenase (FIXa/FVIIIa) dankompleks prothrombinase (FXa/FVa) diperkuat oleh co-lokalisasi atas membran fosfolipiddengan adanya kalsium, melalui banyak urutan magnitude. Semua faktor yang teraktivasiakan membuat loopumpan balik positif, yang akan menyebabkan pembuatan thrombin secaracepat sampai cukup untuk membentuk gumpalan yang stabil. Thrombin beraksi atas platelet

melalui interaksinya dengan reseptor platelet GpIb yang bekerja sebagai scaffolding, yangmenyebabkan dapat terjadinya interaksi dengan komponen membran platelet lain, seperti

protease-activated protein-1 (PAR-1), yang akan menyebabkan degranulasi dari granula-adan ekspresi membran FVa, dan juga aktibasi dari reseptor GpIIb/IIIa. Hal ini akan bekerjasebagai pemerkuat agregasi platelet, juga menyediakan permukaan fosfolipid bermuatannegatid, dengan paparan dari fosfatidilserin (PS) dari dalam ke luar membran sel, yang akanmuncul sebagai akibat dari aktivasi enzim seperti lipid scramblase, yang ikut berperan dalamregulasi asimetri dari membran. Thrombin juga membuat peningkatan kadar FVIIIa, dengan

pembebasan FVIII dari komplesnya dengan vWF, dan juga aktivasi FXI menjadi FXIa, yangmelokalisasi ke permukaan platelet dan menyebabkan aktivasi lanjutan terhadap enzim jalur

intrinsik. Trombosit yang ikut adalah kemungkinan besar yang ikut pada hemostatik plugawal, dan akan diaktivasi oleh kolagen lokal di tempat luka vaskular. Platelet COAT(Collagen and Thrombin Stimulated) diperkirakan juga memperkuat potensi pembuatanthrombin, karena kekuatan yang telah diperkuat untuk mengikat kompleks tenase daan

prothrombinase. Mereka juga ditempatkan untuk pembuatan efektif thrombin jumlah besardalam fase amplfikasi dan propagasi. Kombinasi dari semua aksi ini akan secara efisienmeningkatkan kadar thrombin yang dibuat.

Propagasi: Pembuatan Thrombin dengan deposisi Fibrin

Propagasi bergantung pada rekrutmen dari platelet teraktivasi di lokasi luka, untuk

memberikan lokalisasi yang baik atas komponen-komponen yang dibutuhkan untukpembuatan optimal dari thrombin, termasuk kompleks tenase intrinsik, kompleksprothrombinase, kalsium, dan permukaan fosfolipid untuk secara efisien melakukan co-lokalisasi atas emua komponen ini. Reaksi ini bergantung pada jumlah trombosit pada angkayang cukup dan dengan potensial untuk aktivasi termediasi thrombin. Hasil Thrombin Burstakan berakhir pada pembuatan fibrin dari fibrinogen untuk memproduksi gumpalan fibrinstabil. Monomer coalesce fibrin soluble menjadi gel fibrin polimer, dan aksi dari FXIIIa,diaktivasi oleh thrombin, secara kovalen cross-link dengan fibrin, untuk membentuk jaringan


19/45

fibrin stabil. Thrombin yang dihasilkan juga mengaktivasi Thrombin-activatable FibrinolysisInhibitor (TAFI) yang berguna untuk menjaga gumpalan dari fibrinolisis dimediasi plasmin.TAFI secara proteolitik memecah residu lisin dari gumpalan fibrin, yang akan melepas situs

perngikatan dari plasminogen menjadi fibrin dan akan mengurangi efektivitas dari lisisgumpalan dimediasi plasmin.


20/45

Gambar II. 1&2: Overview Kaskade Koagulasi Terbaru Dan Detailnya (Diadaptasi dari: Adams dan

Bird, 2009). Penjelasan: II.2: 3 Fase Koagulasi: (1) Paparan TF subendotel mengakibatkan pembentukan

dari kompleks tenase ekstrinsik, dengan kombinasi FVIIa. Sedikit FIXa, FXa, dan thrombin terbentuk.

(2) Amplifikasi: Pembentukan Kompleks Tenase Intrinsik dan Prothrombinase pada fosfatidilserin

permukaan membran trombosit, dengan pembentukan thrombin meningkat. (3) Propagasi: Thrombin

Burst berakhir di pembentukan secara faali dari cross-linked fibrin dengan kadar yang dibutuhkan,

menyebabkan gumpalan stabil.

Fibrinolisis: Sebuah Resolusi

Fibrinolis penting untuk melepas penggumpalan yang dibentuk oleh aktivasi dari

mekanisme hemostasis, di situasi yang diperlukan dan pada thrombosis patologis erta

artherosklerosis, yang berkaitan dengan deposisi dari fibrin intravaskuler. Prinsip mediator

dari fibrinolisis adalah plasmin, yang merusak fibrin di lisin spesifik dan residu arginin, yang

menyebabkan produksi dari degradasi fibrin. Plasmin diproduksi oleh penghancur proteolitik

dari plasminogen tersirkulasi dengan dua efektor utama, Tissue-type plasminogen activator

(t-PA), yang dilepas dari sel endotel sebagai respon terhadap protrhombin dan oklusi vena,

dan Urokinase-type plasminogen activator(u-PA), yand disekresi sebagai prourokinase, dan

diaktivasi oleh plasmin dan faktor kontal (kininogen, prekallikrein, dan FXIII). Aktivator-ativator dari fibrinolisis diatur oleh Plasminogen Activator Inhibitor(PAI), yang muncul pada

kelebihan darah yang banyak pada darah yang mengalir, yang menyebabkan kompleks

aktivasi dengan t-PA dan u-PA, menjadi sebuah rate-limiting factor untuk menentukan

banyaknya konversi plasmin.


21/45

KELAINAN HEMOSTASIS DAN TROMBOSIT

Trombositopenia

Trombositopenia adalah keadaan pada saat jumlah trombosit dalam sirkulasi darah berada di

bawah normal (Dorland 1998). Jadi, jika terjadi perdarahan akan sulit dihentikan, karena

darah sulit membeku. Penyebab umum trombositopenia antara lain ialah kegagalan produksitrombosit yang merupakan kegagalan sumsum tulang belakang. Hal ini umumnya disebabkan

oleh toksisitas obat atau infeksi virus. Selain itu, dapat pula disebabkan oleh peningkatan

destruksi/konsumsi trombosit karena reaksi autoimun, infeksi, purpura pascatransfusi, dan

induksi obat seperti heparin; distribusi trombosit abnormal pada splenomegali; dan

kehilangan akibat dilusi pada transfusi darah simpan dalam jumlah sangat besar pada pasien

dengan perdarahan. Hal ini disebabkan trombosit tidak stabil pada suhu penyimpanan 4 C

sehingga jumlahnya dapat menurun drastis bila darah disimpan lebih dari 24 jam (Hoffbrand

et al. 2005). Trombositopenia yang disebabkan virus di antaranya terjadi pada penderita DBD

dan tifus. (repository.ipb.ac.id, 2013)

Trombositosis

Trombositemi/trombositosis adalah peningkatan jumlah trombosit di atas 350000/mm3 atau

400000/mm3. Terdapat 3 kelainan utama penyebab trombositemi, yaitu : kelainan klonal

(Trombositemi esensial/primer dan kelainan mieloproliferatif lain), familial (mutasi

trombopoietin) dan trombositosis reaktif terhadap berbagai penyebab akut dan kronis.

Trombositemi primer sering ditemukan secara tidak sengaja pada pemeriksaan hematologi

pada penderita yang asimtomatis. Trombositemi esensial pertama kali dilaporkan oleh di

Guglielmo pada tahun 1920 dan Epstein dan Goedel pada tahun 1934. Pada saat itu,

Trombositemi esensial dianggap merupakan bagian dari penyakit mieloproliferatif yang lain

(Polisitemia vera, Lekemi mielositik kronik, Mielofibrosis dengan mieloid metaplasia).1,2

Pada tahun1960, Trombositemi esensial ditentukan sebagai suatu penyakit mieloproliferatif

yang berbeda.1 Pada makalah ini akan dibicarakan definisi, patofisiologi, kriteria diagnostik,

terapi, komplikasi dan prognosis Trombositemi esensial. (pustaka.unpad.ac.id, 2013)

Hemofilia

Hemofilia adalah penyakit gangguan koagulasi herediter yang diturunkan secara X-linked

resesif. Gangguan terjadi pada jalur intrinsik mekanisme hemostasis herediter, dimana terjadi

defisiensi atau defek dari faktor pembekuan VIII (hemofilia A) atau IX (hemofilia B).

Biasanya bermanifestasi pada anak laki-laki namun walaupun jarang, hemofilia pada wanita


22/45

juga telah dilaporkan. Wanita umumnya bertindak sebagai karier hemofilia. Secara

imunologis, hemofilia dapat memiliki varian-varian tertentu. Diagnosis Hemofilia dapat

dilakukan dengan antara lain: deteksi karier, manifestasi klinis dan uji lab. (digilib.unsri.ac.id,

2013)

Hemofilia berasal dari bahasa Yunani Kuno, yang terdiri dari dua kata yaitu haimayang berarti darah danphiliayang berarti cinta atau kasih sayang.

Hemofilia adalah suatu penyakit yang diturunkan, yang artinya diturunkan dari ibu kepada

anaknya pada saat anak tersebut dilahirkan.

Darah pada seorang penderita hemofilia tidak dapat membeku dengan sendirinya secara

normal. Proses pembekuan darah pada seorang penderita hemofilia tidak secepat dan

sebanyak orang lain yang normal. Ia akan lebih banyak membutuhkan waktu untuk proses

pembekuan darahnya.

Penderita hemofilia kebanyakan mengalami gangguan perdarahan di bawah kulit; seperti luka

memar jika sedikit mengalami benturan, atau luka memar timbul dengan sendirinya jika

penderita telah melakukan aktifitas yang berat; pembengkakan pada persendian, seperti lulut,

pergelangan kaki atau siku tangan. Penderitaan para penderita hemofilia dapat

membahayakan jiwanya jika perdarahan terjadi pada bagian organ tubuh yang vital seperti

perdarahan pada otak.

Hemofilia A dan B

Hemofilia terbagi atas dua jenis, yaitu :

- Hemofilia A; yang dikenal juga dengan nama :

- Hemofilia Klasik; karena jenis hemofilia ini adalah yang paling banyak kekurangan

faktor pembekuan pada darah.

- Hemofilia B; yang dikenal juga dengan nama :

- Christmas Disease; karena di temukan untuk pertama kalinya pada seorang bernama

Steven Christmas asal Kanada

- Hemofilia kekurangan Factor IX; terjadi karena kekurangan faktor 9 (Factor IX) protein

pada darah yang menyebabkan masalah pada proses pembekuan darah.

Bagaimana ganguan pembekuan darah itu dapat terjadi?

Gangguan itu dapat terjadi karena jumlah pembeku darah jenis tertentu kurang dari

jumlah normal, bahkan hampir tidak ada. Perbedaan proses pembekuan darah yang

terjadi antara orang normal (Gambar 1) dengan penderita hemofilia (Gambar 2).


23/45

Gambar 1dan Gambar 2 menunjukkan pembuluh darah yang terluka di dalam darah

tersebut terdapat faktor-faktor pembeku yaitu zat yang berperan dalam menghentukan

perdarahan.

a. Ketika mengalami perdarahan berarti terjadi luka pada

pembuluh darah (yaitu saluran tempat darah mengalir keseluruhtubuh), lalu darah keluar dari pembuluh.

b. Pembuluh darah mengerut/ mengecil.

c. Keping darah (trombosit) akan menutup luka pada pembuluh.

d. Faktor-faktor pembeku da-rah bekerja membuat anyaman

(benang - benang fibrin) yang akan menutup luka sehingga

darah berhenti mengalir keluar pembuluh.

Gambar II.3

a. Ketika mengalami perdarahan berarti terjadi luka pada

pembuluh darah (yaitu saluran tempat darah mengalir keseluruh

tubuh), lalu darah keluar dari pembuluh.

b. Pembuluh darah mengerut/ mengecil.

c. Keping darah (trombosit) akan menutup luka pada pembuluh.d. Kekurangan jumlah factor pembeku darah tertentu,

mengakibatkan anyaman penutup luka tidak terbentuk

sempurna, sehingga darah tidak berhenti mengalir keluar

pembuluh.

Gambar II.4

Seberapa banyak penderita hemofilia ditemukan ?

Hemofilia A atau B adalah suatu penyakit yang jarang ditemukan. Hemofilia A terjadi

sekurang - kurangnya 1 di antara 10.000 orang. Hemofilia B lebih jarang ditemukan,

yaitu 1 di antara 50.000 orang.


24/45

Siapa saja yang dapat mengalami hemofilia ?

Hemofilia tidak mengenal ras, perbedaan warna kulit atau suku bangsa.

Hemofilia paling banyak di derita hanya pada pria. Wanita akan benar-benar

mengalami hemofilia jika ayahnya adalah seorang hemofilia dan ibunya adalah

pemabawa sifat (carrier). Dan ini sangat jarang terjadi. (Lihat penurunan Hemofilia)Sebagai penyakit yang di turunkan, orang akan terkena hemofilia sejak ia dilahirkan,

akan tetapi pada kenyataannya hemofilia selalu terditeksi di tahun pertama

kelahirannya.

Tingkatan Hemofilia

Hemofilia A dan B dapat di golongkan dalam 3 tingkatan, yaitu :

Klasifikasi Kadar Faktor VII dan Faktor IX di dalam darah

Berat Kurang dari 1% dari jumlah normalnya

Sedang 1% - 5% dari jumlah normalnya

Ringan 5% - 30% dari jumlah normalnya

Penderita hemofilia parah/berat yang hanya memiliki kadar faktor VIII atau faktor IX

kurang dari 1% dari jumlah normal di dalam darahnya, dapat mengalami beberapa kali

perdarahan dalam sebulan. Kadang - kadang perdarahan terjadi begitu saja tanpa sebab

yang jelas.

Penderita hemofilia sedang lebih jarang mengalami perdarahan dibandingkan hemofilia

berat. Perdarahan kadang terjadi akibat aktivitas tubuh yang terlalu berat, seperti olah

raga yang berlebihan.

Penderita hemofilia ringan lebih jarang mengalami perdarahan. Mereka mengalami

masalah perdarahan hanya dalam situasi tertentu, seperti operasi, cabut gigi atau

mangalami luka yang serius. Wanita hemofilia ringan mungkin akan pengalami

perdarahan lebih pada saat mengalami menstruasi.


25/45

Penyakit Von Willebrand

Apa itu penyakit Von Willebrand ?

Penyakit Von Willebrand (vWD) adalah kelainan perdarahan yang paling banyak diderita

orang.

Faktanya, ia bukan penyakit tunggal, tetapi penyakit keluarga.Jenis penyakit inidisebabkan oleh masalah Von Willebrand Factor (vWF). Ini adalah protein dalam darah

yang diperlukan untuk pembekuan darah. Gen yang membuat vWF bekerja pada dua jenis

sel yaitu :

- Sel endotel yaitu yang melapisi pembuluh darah dan

- trombosit

Jika tidak terdapat cukup vWF dalam darah, atau tidak bekerja dengan baik, maka dalam

proses pembekuan darah memerlukan waktu lebih lama.

Bagaimana darah dapat membeku dalam keadaan normal ?

Dalam tubuh darah diangkut dalam pembuluh darah. Jika ada cedara jaringan, terjadi

kerusakan pembuluh darah dan akan menyebabkan kebocoran darah melalui lubang pada

dinding pembuluh darah. Pembuluh dapat rusak dekat permukaan seperti saat terpotong.

Atau ia dapat rusak di bagian dalam tubuh sehingga terjadi memar atau perdarahan dalam.

Trombositadalah sel kecil yang beredar dalam darah. Setiap trombosit

berukuran garis tengah kurang dari 1/10,000 centimeter. Terdapat 150 to 400

miliar trombositdalam 1 liter darah normal. Trombositmempunyai peranan

penting untuk menghentikan perdarahan dan memulai perbaikan pembuluh

darah yang cedera.

Jika pembuluh darah terluka, ada empat tahap untuk membentuk bekuan darah

yang normal.

Tahap 1 Pembuluh darah terluka dan mulai mengalami perdarahan.

Tahap 2 Pembuluh darah menyempit untuk memperlambat aliran darah ke daerah yang luka.

Tahap 3 Trombosit melekat dan menyebar pada dinding pembuluh darah yang rusak. Ini

disebut adesi trombosit. Trombosit yang menyebar melepaskan zat yang

mengaktifkan trombosit lain didekatnya sehingga akan menggumpal membentuk

sumbat trombositpada tempat yang terluka. Ini disebut agregasi trombosit.

Tahap 4 Permukaan trombosityang teraktivasi menjadi permukaan tempat terjadinya bekuan

darah. Protein pembekuan darah yang beredar dalam darah diaktifkan pada


26/45

permukaan trombositmembentuk jaringan bekuanfibrin.

Protein ini (Faktor I, II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII dan XIII dan Faktor Von Willebrand )

bekerja seperti kartu domino, dalam reaksi berantai. Ini disebut cascade koagulasi (Lihat

Gambar II.5.)

Gambar II.5a. cascade koagulasi normal Gambar II.5b. cascade koagulasi hemofilia

Bagaimana Penyakit Von Willebrand terjadi pada proses pembekuan darah normal ?vWD dapat terjadi pada dua tahap terakhir pada proses pembekuan darah.

Pada tahap ke 3, seseorang dapat berkemungkinan tidak memiliki cukup Faktor Von

Willebrand (vWF) di dalam darahnya atau faktor tersebut tidak berfungsi secara normal.

Akibatnya vWF tidak dapat bertindak sebagai perekat untuk menyangga trombositdi sekitar

daerah pembuluh darah yang mengalami kerusakan. Trombosit tidak dapat melapisi dinding

pembuluh darah.

Pada tahap ke 4, vWF membawa Faktor VIII. Faktor VIII adalah salah satu protein yang

dibutuhkan untuk membentuk jaringan yang kuat. Tanpa adanya faktor VIII dalam dalamjumlah yang normal maka proses pembekuan darah akan memakan waktu yang lebih lama.

Seberapa sering penyakit Von Willebrand ditemukan ?

Dokter sekarang berpendapat bahwa vWD dapat mengenai 1 diantara 100 orang. Karena

banyak orang - orang ini hanya mengalami perdarahan ringan, maka hanya sejumlah kecil

yang tahu bahwa dirinya membawa pernyakit ini.

Siapa saja yang dapat terkena penyakit Von Willebrand ?

Penyakit Von Willebrand dapat mengenai pria dan wanita. Namun, karena banyak wanita

dengan vWD mengalami perdarahan haid yang banyak dan perdarahan lama setelah

melahirkan, lebih banyak wanita yang mempunyai gejala dibandingkan pria.

Anak - anak juga dapat menderita vWD. Mereka dilahirkan dengan penyakit ini. Hal ini

karena lala adalah kelainan yang diturunkan.


27/45

Dapatkah vWD diturunkan dari orang tua ke anaknya ?

Ya, jika salah satu dari kedua orang tua punya vWD, mereka dapat menurunkan penyakit ini

ke anak - anaknya.

Mengapa disebut penyakit Von Willebrand ?

Nama ini adalah nama seorang dokter Finlandia , Erik Von Willebrand, yang pertama kali

menguraikan kondisi ini pada 1925. Ia menyadari bahwa penyakit ini tidak sama dengan

hemofilia, yang dalam kondisi beratnya jatuh pada laki - laki.

Dalam keadaan bagaimana penyakit Von Willebrand dikatakan berat ?

Ini tergantung pada jenis penyakit. Untunglah ada pengobatan yang efektif untuk semua jenis

vWD.

Apa lagi, beberapa peneliti menemukan bahwa " ... vWD ringan dapat bermanfaat bagi

kesehatan . " Para peneliti berkata demikian di karenakan vWD membuat trombosit lebih

sulit untuk saling melekat. Sehingga seseorang dengan vWD akan lebih sedikit mengalami

sumbatan pembuluh darah, sebagai penyebab serangan jantung atau stroke. (hemofilia.or.id.,

2013)

Diagnosis dan diagnosis banding

Salah satu cara untuk menentukan diagnosis suatu kelainan pada pembekuan darah

adalah dengan tes pembekuan darah.

1. Waktu perdarahanBila ujung jari atau cuping telinga ditusuk dengan jarum tajam, perdarahan

biasanya berlangsung 1-6 menit. Lama perdarahan sangat tergantung pada dalamnya

luka dan derajat hiperemia di jari atau cuping telinga pada saat tes dilakukan. Waktu

perdarahan akan memanjang bila kekurangan salah satu faktor pembekuan, dan akan

sangat memanjang bila kekurangan trombosit.

2. Waktu pembekuanCaranya bervariasi, namun yang paling banyak dipakai adalah dengan

menempatkan darah dalam tabung gelas reaksi yang bersih, kemudian


28/45

menggoyangkan tabung itu setiap 30 detik sampai terbentuk bekuan. Dengan cara ini

waktu pembekuan normal adalah 6 sampai 10 menit.

Waktu pembekuan sangat bervariasi, bergantung pada metode yang digunakan, jadi

waktu pembekuan tidak digunakan lagi pada banyak klinik.

3. Waktu protrombinWaktu protrombin memberi petunjuk tentang kadar protrombin dalam darah.

Metode untuk menentukan waktu protrombin:

Darah yang diambil dari pasien segera diberi oksalat agar tidak ada protrombin yang

berubah menjadi trombin. Kemudian, sejumlah besar ion kalsium dan faktor jaringan

dicamour secara cepat ke dalam darah oksalat. Kalsium yang berlebihan

menghilangkan efek oksalat, dan faktor jaringan mengaktifkan reaksi protrombin

menjadi trombin melalui jalur pembekuan ekstrinsik. Waktu yang diperlukan untuk

terjadinya pembekuan disebut waktu protrombin. Pendeknya wakt ditentukan

terutama oleh kadar protrombin. Waktu protrombin normal kira-kira 12 detik.

Semakin tinggi kadar protrombin dalam darah, semakin kecil waktu protrombin.

(Guyton, 2007)

Farmakologi Obat Hemostatik (Dewoto, 2011)

Hemostatik terbagi menjadi dua yaitu Hemostatik Lokal dan Hemostatik Sistemik

1. Hemostatik LokalYang termasuk dalam golongan ini dapat dibagi lagi menjadi beberapa kelompok

berdasarkan mekanisme hemostasisnya.

a. Hemostatic SerapHemostatik serap (absorbable hemostatics) menghentikan perdarahan dengan

pembentukan suatu bekuan buatan atau memberikan jala serat-serat yang

mempermudah pembekuan bila diletakkan langsung pada permukaan ang

berdarah. Dengan kontak pada permukaan asing, trombosit akan pecah dan

membebaskan factor ang memulai proses pembekuan darah. Hemostatic golongan

ini berguna untuk mengatasi perdarahan ang berasal dari pembuluh darah kecil

saja, misalnya kapiler, dan tidak efektif untuk menghentikan perdarahan arteri

atau vena yang tekanan intravaskularnya cukup besar. Termasuk kelompok ini

antara lain spons gelatin, oksisel (selulosa oksida) dan busa fibrin insani (human

fibrin foam). Spons gelatin dan oksisel dapat digunakan sebagai penutup luka


29/45

yang akhirnya akan diabsorpsi. Hal ini menguntungkan karena tidak memerlukan

penyingkiran yang memungkinkan perdarahan ulang, seperti yang terjadi pada

penggunaan kain kasa. Untuk absorpsi yang sempurna dari kedua zat ini

diperlukan waktu sampai 6 jam. Selulosa oksida dapat mempengaruhi regenerasi

tulang dan dapat mengakibatkan pembentukan kista bila digunakan jangkapanjang pada patah tulang. Selain itu karena dapat menghambat epitelisasi,

selulosa oksida tidak dianjurkan untuk digunakan dalam jangka panjang. Busa

fibrin insani yang berbentuk spons, setelah dibasahi, dengan tekanan sedikit dapat

menutup dengan baik permukaan yang berdarah.

b. AstringenZat ini bekerja local dengan mengendapkan protein darah sehingga perdarahan

dapat dihentikan. Sehubungan dengan cara penggunaannya, zat ini dinamakan

juga styptic. Yang termasuk kelompok ini antara lain feri klorida, nitras argenti,

asam tanat. Kelompok ini digunakan untuk menghentikan perdarahan kapiler,

tetapi kurang efektif bila dibandingkan dengan vasokonstriktor yang digunakan

local.

c. KoagulanObat kelompok ini pada penggunaan local menimbulkan hemostasis dengan

dua cara, yaitu dengan mempercepat perubahan protrombin menjadi thrombin dan

secara langsung menggumpalkan fibrinogen.

Activator protrombin. Ekstrak yang mengandung activator protrombin dapat

dibuat antara lain dari jaringan otak yang diolah secara kering dengan asetat.

Beberapa racun ular memiliki pula aktivitas tromboplasin ang dapat menimbulkan

pembekuan darah. Salah satu contoh adalah Russells viper venom yang sangat

efektif seagai hemostatic local dan dapat digunakan umpamamya umtuk alveolus

gigi yang berdarah pada pasien hemophilia; untuk tujuan ini kapas dibasahi

dengan larutan segar 0.1% dan ditekankan ke dalam alveolus sehabis ekstraksi

gigi.

Trombin. Zat ini tersedia dalam bentuk bubuk atau larutan untuk penggunaan

local. Sediaan ini tidak boleh disuntikkan IV, sebab segera menimbulkan

pembekuan dengan bahaya emboli


30/45

d. VasokonstriktorEpinefrin dan norepinefrin berefek vasonkonstriksi, dapat digunakan untuk

menghentikan perdarahan kapiler suatu permukaan. Cara penggunaannya ialah

dengan mengoleskan kapas yang telah dibasahi dengan larutan 1:1000 tersebut

pada permukaan yang berdarah.Vasopresin, yang dihasilkan oleh hipofisis pernah digunakan untuk mengatasi

perdarahan pasca-bedah persalinan, tetapi banyak efek samping dan tealah

ditinggalkan penggunaannya. Namun perkembangan terakhir menunjukkan

kemungkinan kegunaannya kembali bila disuntikkan lansung ke dalam korpus

uteri untuk mencegah perdarahan yang berlebih selama operasi korektif

ginekologik.

2. Hemostatik SistemikDengan memberikan transfuse darah, seringkali perdarahan dapat dihentikan dengan

segera. Hal ini terjadi karena pasien mendapatkan semua factor pembekuan darah yang

terdapat dalam darah transfuse. Keuntungan lain dari transfuse ialah perbaikan volume

sirkulasi. Perdarahan yang disebabkan oleh defisiensi factor pembekuan darah tertentu dapat

diatasi dengan mengganti/memberikan factor pembekuan yang kurang.

a. Faktor Antihemofilik (Faktor VIII) dan Cryoprecipitated Antihemophilic FactorKedua zat ini bermanfaat untuk mencegah atau mengatasi perdarahan pada pasien

hemophilia A (defisiensi factor VIII yang sifatnya herediter) dan pada pasien yang darahnya

mengandung penghambat factor VIII. Cryoprecipitated antihemophilic factor didapat dari

plasma donor tunggal dan kaya akan factor VIII, fibrinogen dan protein plasma lain. Akan

tetapi jumlah factor VIII yang dikandung bervariasi dan hal ini berbeda dengan preparat

konsentrat factor antihemofilik yang mengandung factor VIII dalam jumlah baku. Selain

untuk pasien hemophilia A, cryoprecipitated antihemophilic factor juga dapat digunakan

untuk pasien dengan penyakit von Willebrand, penyakit herediter yang selain terdapat

defisiensi factor VIII juga terdapat gangguan suatu factor plasma yaitu kofaktor ristosetin

yang penting untuk adhesi trombosit dan stabilitas kapiler. Kofaktor ristosetin ini biasanya

hilang selama proses pembuatan sediaan konsentrat factor antihemofilik.

Efek samping. Cryoprecipitated antihemophilic factor mengandung fibrinogen dan

protein plasma lain dalam jumlah yang lebih banyak dari sediaan konsentrat factor VIII,


31/45

sehingga kemungkinan terjadinya reaksi hipersensitivitas lebih besar pula. Efek samping lain

yang dapat timbul pada penggunaan kedua jenis sediaan ini ialah hepatitis virus, anemia

hemolitik, hiperfibrinogenemia, menggigil dan demam.

Posologi. Kadar factor antihemofilik 20-30% dari normal yang diberikan IV biasanya

diperlukan untuk mengatasi perdarahan pada pasien hemophilia. Biasanya hemostasis dicapaidengan dosis tunggal 15-20 unit/kgBB. Pada pasien hemophilia sebelum operasi diperlukan

kadar antihemofilik sekurang-kurangnya 50% dari normal dan pacabedah diperlukan kadar

20-25% dari normal untuk 7-10 hari.

b. Kompleks Faktor IXSediaan ini mengandung factor II, VII, IX, dan X, serta sejumlah kecil protein plasma lain

dan digunakan untuk pengobatan hemophilia B, atau bila diperlukan factor-faktor yang

terdapat dalam sediaan tersebut untuk mencegah perdarahan. Akan tetapi karena ada

kemungkinan timbulnya hepatitis, preparat ini sebaiknya tidak diberikan pada pasien

nonhemofilia. Efek samping lain adalah thrombosis, demam, menggigil, sakit kepala,

flushing, dan reaksi hipersensitivitas berat (syoh anafilaksis)

Posologi. Kebutuhan tergantung dari keadaan pasien. Perlu dilakukan pemeriksaan

pembekuan sebelum dan selama pengobatan sebagai petunjuk untuk menentukan dosis. Satu

unit/kgBB meningkatkan aktibitas factor IX sebanyak 1.5%. Selama fase penyembuhan

setelah operasi diperlukan kadar factor IX 25-30% dari normal.

c. DesmopresinDesmopresin merupakan vasopressin sintetik yang dapat meningkatkan kadar factor VIII

dan vWf untuk sementara. Peningkatan kadar factor pembekuan tersebut paling besar terjadi

pada 1-2 jam dan menetap sampai dengan 6 jam. Pemberian lebih sering dari tiap 2 atau 3

hari dapat menurunkan respons terapeutik.

Obat ini diindikasikan untuk hemostatic jangka pendek pada pasien dengan defisiensi

factor VII yang ringan sampai sedang dan pada pasien penyakit von Willebrand tipe 1.

Efek samping antara lain sakit kepala, mual, flushing, sakit dan pembengkakak pada

tempat suntikan. Juga dilaporkan terjadinya peningkatan tekanan darah yang ringan dan harus

hati-hati penggunaannya pada pasien hipertensi dan penyakit arteri koronaria. Obat ini sering

digunakan IV dengan dosis 0.3 ug secara infus dalam waktu 15-30 menit.

d. FibrinogenSediaan ini hanya digunakan bila dapat ditentukan kadar fibrinogen dalam darah pasien

dan daya pembekuan yang sebenarnya. Fibrinogen mungkin diberikan pada pasien sebagai

plasma, cryoprecipitate factor VII, atau konsentrat factor VIII (lyophilized).


32/45

e. Vitamin KSebagai hemostatic, vitamin K memerlukan waktu untuk dapat menimbulkan

efek, sebab vitamin K harus merangsang pembentukan factor-faktor pembekuan darah

lebih dahulu

f. Asam AminokaproatAsam Aminokaproat merupakan penghambat bersaing dari activator plasminogen dan

penghambat plasmin. Plasmin sendiri berperan menghancurkan fibrinogen, fibrin dan factor

pembekuan darah lain oleh karena itu asam aminokaproat dapat membantu mengatasi

perdarahan berat akibat fibrinolysis yang berlebihan. Dugaan adanya fibrinolysis yang

berlebihan dapat didasarkan atas hasil tes labolatorium berupa TT dan PT yang memanjang,

hipofibrinogenemia atau kadar plasminogen yang menurun. Akan tetapi beberapa dari hasil

laboratorium di atas biasanya didapatkan pula pada pasien DIC, yang merupakan

kontraindikasi pemberian asam aminokaproat, karena dapat menyebabkan pembentukan

thrombus yang mungkin bersifat fatal. Oleh karena itu asam aminokaproat hanya digunakan

untuk mengatasi perdarahan fibrinolysis berlebihan yang bukan disebabkan oleh DIC. Bila

terdapat keraguan, kriteria untuk membedakan kedua keadaan tersebut adalah hitung

trombosit, tes parakoagulasi protamine dan lisis bekuan euglobulin. Pada DIC: hitung

trombosit menurun, tes parakoagulasi protamin positif dan lisis bekuan euglobulin normal.

Pada fibrinolysis primer : hitung trombosit normal, tes parakoagulasi protamin negative dan

lisis bekuan euglobulin berkurang. Tetapi fibrinolysis jarang terjadi tersendiri, biasanya

terjadi sekunder akibat DIC.

Mekanisme Gejala Klinis Pada Skenario

a. MemarSeseorang bisa mudah memar karena kerapuhan kapiler dalam kulit. Cedera kecil

pada kapiler dapat menyebabkan darah merembes dan membentuk bintik bintik merah

pada kulit (petechiae) atau bercak ungu kebiruan (purpura).

Tanda biru dan hitam pada memar pada kulit yang memar ditimbulkan oleh adanya bekuan

darah deoksigenasi di dalam kulit, namun darah ini akan segera dibersihkan oleh plasmin

diikuti oleh sel fagositosik sebagai pembersih. Plasmin diaktifkan oleh faktor XII.

Fungsi Plasmin :

1. Mencegah pembentukan bekuan darah yang berlebihan

2. Membersihkan bekuan (Lauralee, 2011)

b. Perdarahan tidak berhenti


33/45

Perdarahan Tidak berhenti dapat disebabkan oleh banyak hal. Penjelasan lebih lanjut

lihat pada Bagian Diagnosis dan Diagnosis Banding.

c. Hubungan perdarahan, memar, dan traumaPenyebab perdarahan yang paling sering dijumpai adalah hilangnya integritas dinding

pembuluh darah, yang memungkinkan darah keluar. Keadaan ini paling sering disebabkanoleh trauma eksternal seperti cedera yang pernah kita alami yang disertai memar. Perubahan

warna pada memar disebabkan oleh darah yang terkumpul dalam ruang interstisial jaringan

yang terkena trauma. Dinding pembuluh darah dapat pecah sebagai akibat suatu penyakit

serta trauma. (Price et.al, 2003)

Hubungan Usia, Jenis Kelamin, dan Faktor Genetik

Usia menentukan pada kadar pengobatan. Jika pada pasien pediatri/ geriatri

pengobatan harus diperpanjang dan dosis dikurangi. Perdarahan pada pasien geriatri pun akan

lebih berat karena kemampuan untuk homeostasis sudah berkurang. Bahkan pada pasien

geriatri dibutuhkan sebuah anamnesis yang lebih komprehensif, termasuk obat-obatan yang

sudah pernah dikonsumsi. Pada pasien produktif semua jenis terapi dapat dilakukan secara

optimal karena kondisi tubuh dalam keadaan paling tinggi (South-Paul et al, 2007). Jenis

kelamin mempengaruhi pada diagnosis, jika terjadi pada perempuan, maka Hemofilia dapat

disingkirkan, karena hemofilia pada perempuan bersifat lethal.

DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING

Etiologi kesalahan pada perdarahan (Lichtman et al, 2007)

Tabel II.1 Kesalahan perdarahan berdasarkan mutasi gen (Diadaptasi dari: Licthman, 2007)

Defisiensi Gene Uku

ran

Gen

Jumlah mutasi berdasarkan tipe Jum

lah

Tota

l

Prom

oter

Miss

ense

Nons

ense

Splic

ing

Insertion/

Deletion

Gros

s

delet

ion

Prothrom

bin

Prothrombin

20.3 33 2 2 5 42

Faktor V Faktor

V

72.3 11 8 5 14 38

Faktor VII Faktor

VII

14.2 7 85+2

*

8 17 14 133


34/45

Faktor X Faktor

X

26.7 47+1

*

5 5 2 60

Faktor XI Faktor

XI

22.7 27 11 7 8 53

Faktor

XIII

Faktor

XIII A

176.

6

29 4 10 14 1 58

Faktor

XIII

Faktor

XIII B

28.0 1 1 2 4

Kombinasi

Faktor V

and VIII

LMAN

1

(ERGI

C-53)

29.4 1 3 4 10 18

Combined

Faktors V

and VIII

MCFD

2

13.9 2 2 3 7

Faktor

Vitamin K

dependen

-

glutam

yl

carbox

ylase

12.4 2 2

Faktor

Vitamin K

dependen

Vitami

n K

epoxide

reducta

se

1 1

*= Kodon pembentuk awal

Pendekatan klinis (Hillman et al, 2005; Lichtman et al, 2007):

Evaluasi pada pasien dengan tendensi perdarahan sangat umum dalam bidang kedokteran

klinis. Diperlukan identifikasi dari elemen kunci atas riwayat pasien dan pemeriksaan fisik

serta integrasi dengan data pemeriksaan lab dan manuver terapeutik.

Evaluasi Klinis:


35/45

5 W:

- Who: umur, jenis kelamin, ras, riwayat keluarga atas keabnormalan perdarahan- When: Asosiasi apapun dengan keadaan penyakit seperti trauma, operasi, atau obat

yang dimakan harus diidentifikasi. Detail waktu atas onset dan bagaimana perdarahanjuga penting.

- Where: Tempat perdarahan, apakah di kulit, atau mukus, atau traktus GI, organ padar,otot, atau sendi harus diidentifikasi.

- What: Karakteristik fisik dari perdarahan, terutama pada perbedaan hemorrhagekapiler dan purpura, ekimosis, dan pembentukan hematoma yang terlihat dengan

perdarahan pembuluh besar, harus dideskripsikan.

Tabel II.2: Klasifikasi Perdarahan (Diadaptasi dari: Lichtman et al, 2007)

Tipe

Mayor

Kelainan Contoh

Didapat Thrombocytopenias Autoimmune and alloimmune, drug-induced,

hypersplenism, hypoplastic (primary, suppressive,

myelophthisic), DIC, thrombotic thrombocytopenic

purpura

Liver diseases Cirrhosis, acute hepatic failure, liver

transplantation, thrombopoietin deficiencyRenal failure

Vitamin K deficiency Malabsorption syndrome, hemorrhagic disease of

the newborn, prolonged antibiotic therapy,

malnutrition, prolonged biliary obstruction

Hematologic disorders Acute leukemias (particularly promyelocytic),

myelodysplasias, monoclonal gammopathies,

essential thrombocythemia

Acquired antibodiesagainst coagulation

factors

Neutralizing antibodies against factors V, VIII, andXIII, accelerated clearance of antibody-factor

complexes, e.g., acquired von Willebrand disease,

hypoprothrombinemia associated with

antiphospholipid antibodies

Disseminated Acute (sepsis, malignancies, trauma, obstetric


36/45

intravascular

coagulation

complications) and chronic (malignancies, giant

hemangiomas, missed abortion)

Drugs Antiplatelet agents, anticoagulants, antithrombins,

and thrombolytic, myelosuppressive, hepatotoxic,

and nephrotoxic agentsVascular Nonpalpable purpura ("senile," solar, and factitious

purpura), use of corticosteroids, vitamin C

deficiency, child abuse, thromboembolic, purpura

fulminans; palpable-purpura (Henoch-Schnlein,

vasculitis, dysproteinemias), amyloidosis

Diturunkan Deficiencies of

coagulation factors

Hemophilia A (factor VIII deficiency), hemophilia

B (factor IX deficiency), deficiencies of fibrinogen

factors II, V, VII, X, XI, and XIII and von

Willebrand disease

Platelet disorders Glanzmann thrombasthenia, Bernard-Soulier

syndrome, platelet granule disorders.

Fibrinolytic disorders 2-Antiplasmin deficiency, plasminogen activator

inhibitor-1 deficiency

Vascular Hemorrhagic telangiectasias

Connective tissue

disorders

Ehlers-Danlos syndrome

Berbasis dengan data-data ini, dapat hampir selalu ditentukan penyebab perdarahan. Pasien

dengan malignansi hematologis atau yang sedang menjalani kemoterapi dosis tinggi

mempunyai risiko tinggi atas trombositopenia berat. Sebaliknya, pada pasien yang diberi

warfarin dapat dicurigai memiliki produksi faktor koagulan dependen vitamin K. pasien

dengan penyakit hepar memiliki risiko defisiensi multifaktor dan juga defek pada strukturfibrinogen dan fungsinya. Untuk koagulopati kongenital, absensi dari penyakit komplikasi

atau paparan obat antikoagulan dapat menjurus pada defek keturunan. Namun demikian,

bertanya tentang derajat mudah memar dianggap sebagai pertanyaan tidak berguna karena

derajat mudahnya kememaran sulit untuk diukur, meski oleh diri sendiri.


37/45

Pendekatan Pada Pasien

Tabel II.3 Evaluasi Pasien dengan kelainan perdarahan (Diadaptasi dari Hillman et al,

2005)

Step1:

Masalah trombosit?Trombositopenia atau defek pada

fungsi platelet

Platelet countBleeding time

Step

2:

Defisiensi Faktor tunggal?

Faktor VII, VIII, IX, X, V, XI,

fibrinogen

PT, aPTT

Step

3:

Defisiensi Faktor multipel?

Vitamin K deficiency, liver disease,

warfarin

PT, aPTT, TT

Faktor assays

Step

4:

Antikoagulan yang bersirkulasi?

Heparin, Faktor VIII or IX

antibody, lupus anticoagulant

aPTT with 1:1 mix

aPTT with polybrene

TT

Reptilase time

Step

5:

Koagulopati konsumtif?

TTP, HUS, vasculitis, sepsis,

obstetrical complication, trauma,

liver disease

DIC screen:

Platelet count, PT, aPTT, TT, fibrinogen,

antithrombin III, 2-antiplasmin, D-Dimer

assay, blood smear review

Step 1: Masalah trombosit?

Hemorrhage petechial (timbulnya bintik merah kecil) adalah hal pertama yang harus

diperhatikan dalam kelainan pltelet. Jika trombositopenia dan defek fungsional sudah berat,

akan terjadi pula mudah memar, perdarahan mukosa, epistaksis, menometorraghia

(Perdarahan uterus yang lama dan berlebihan), dan kecenderungan merembesnya darah pada

pembuluh kecil ketika operasi. Tes screening laboratorik pada orang dengan kecurigaan defek

platelet adalah hitung trombosit, dan dengan platelet normal adalah bleeding time untuk

evaluasi fungsi. Perdarahan tidak merefleksikan beratnya trombositopenia pada penderita.

Pada pasien normal, trombosit


38/45

Bleeding Time adalah tes konvensional paling baik untuk mengecek fungsi trombosit,

namun tidak untuk skrining atau pemeriksaan rutin, oleh karena itu pemeriksaan ini hanya

untuk pasien dengan riwayat perdarahan yang condong pafa defek herediter fungsi platelet,

seperti pasien yang memiliki lala.

Step 2: Apakah pasien memiliki koagulopati turunan, defisiensi faktor tunggal?

Pasien dengan kekurangan faktor berat, misal hemofilia FVIII dan FIX, biasanya akan

datang dengan riwayat sering berdarah dimulai dari lahir dan berlanjut hingga dewasa. Ketika

defisiensi kurang berat maka pasien akan melaporkan riwayat perdarahan aneh setelah trauma

atau operasi, hemarthrosis yang tidak dapat dijelaskan, atau hematoma otot. Terbalik

dibandingkan pasien defek platelet, individu dengan kekurangan faktor sulit untuk

mendapatkan purpura, hemarthrosis, hematoma, dan perdarahan pembuluh besar.

Pemeriksaan PT dan aPTT adalah yang paling baik. Kedua pemeriksaan ini harus

dilihat secara berpasangan. Bila PT secara signifikan memanjang dan aPTT normal, maka

pasien mengalami defisiensi FVII. Bila aPTT memanjang dan PT normal, maka defisiensi

FVIII atau FIX. Interpretasi pemeriksaan ini hanya valid pada pasien dengan riwyat klinis

tidak menerima obat antikoagulan, dan yang tidak memiliki penyakit hepar atau koagulopati

konsumtif. PT sangat sensitif meskikarena pengurangan faktor yang sangat kecil. Karena itu,

PT memanjang dan aPTT normal adalah tipikal pada pasien yang memiliki terapi warfarin

atau penyakit hepar. Sebaliknya, apTT lebih sensitif pada heparin dan antikoagulan yang

tersirkulasi yang jarang memanjangkan PT. kemungkinan ini harus disingkirkan terlebih

dahulu sebelum menentukan diagnosis defisiensi faktor tunggal .

Step 3: Apakah pasiem memiliki defisiensi beberapa faktor koagulasi vitamin K

dependen?

Penyakit hepar dan terapi warfarin secara tipikal memproduksi defisiensi faktor

multipel berhubungan dengan jalur ekstrinsik dan intrinsik. Pasien dengan penyakit hepar

berat juga dapat memperlihatkan defek dari produksi fibrinogen dari jumlah dan fungsinya.

Oleh karena itu, penting untuk melihat riwayat malnutrisi, malabsorbsi vitamin K, ingesti

coumarin, atau gejala dan tanda dari penyakit hepar.

Jenis perdarahan juga dapat dijadikan petunjuk. Jika pada defisiensi faktor tunggal,

hemorrhage petechial tidak didapatkan, pasien biasanya memperlihatkan kombinasi mudah

memar, purpura meluas, dan perdarahan membran mukosa/traktus GI. Pada pasien dengan

penyakit hepar sering didapatkan perdarahan GI atas dramatis.


39/45

PT, aPTT, TT, dan Fibrinogen Assay adalah kunci tes laboratorikuntuk identifikasi

defisiensi faktor multipel. PT sangat sensitif terhadapat reduksi kecil faktor K-dependen

( FVII, FIX, FX, dan FII (prothrombin)). Kekurangan vitamin K akan menyebabkan PT

sangat panjang dan aPTT agak panjang/normal. Mirip dengan pasien yang memiliki penyakit

hepar stadium awal dan yang menerima warfarin. Sebaliknya, pada pasien dengan penyakithepar berat memperlihatkan PT, aPTT, dan TT yang memanjang. Latter merefleksikan

disfibronegemia dan pembentukan produk breakdown fibrinogen dan fibrin sebagai inhibitor

TT. Pada pasien penyakit hepar sangat berat juga akan menimbulkan discrepancy antara

assay von Clauss fibrinogen yang mendeteksi fibrinogen yang dapat berkoagulasi dan assay

imunologis dari fibrinogen total.

Step 4: Apakah ada antikoagulan dalam sirkulasi?

Antikoagulan dalam sirkulasi dapat menjelaskan mengapa pasien cenderung

mengalami perdarahan. Administrasi Heparin dan adanya FVIII dan FIX secara spontan akan

menyebabkan perdarahan abnormal. Pada kedua keadaan tersebut, aPTT memanjang. Namun,

pemanjangan aPTT bisa juga karena antikoagulan lupus (seperti pada sindrom antifosfolipid).

Namun, antikoagulan lupus tidak menyebabkan perdarahan, lebih kepada thrombosis arterial

atau vena. Ketika ada antikoagulan lupus, aPTT biasanya memanjang lebih daripada PT.

Pemanjangan aPTT karena heparin bisa diperbaiki oleh agen netralisasi polybrene. Adanya

atikoagulan lupus atau inhibitor FVIII dapat dikonfirmasi dengan adanya kagagalan aPTT

untuk normal setelah pencampuran 1:1 antara plasma pasien dan plasma normal yang

seharusnya dapat memperbaiki aPTT secara parsial atau penuh. Antikoagulan lupus dapat

dideteksi oleh koreksi aPTT dengan penambahan fosfolipid berlebih. Spesifisitas dari

inhibitor terhadap FVII atai FIX dapat ditentukan dengan pencampuran plasma pasien dengan

plasma normal dan plasma defisiensi faktor spesifik.

Step 5: Apakah pasien memiliki Koagulopati Konsumtif?

Tergantung dari proses penyakit, pasien dapat menunjukkan konsumsi atau aktivasi

platelet yang tinggi dalam kaskade koagulasi keseluruhan. Mikrotrombi dengan tanda dan

gejala kerusakan organ multipel, biasanya, ren, otak, dan kulit, biasanya dengna kondisi

seperti pupura trombositopenik trombosit (TTP), sindrom hemolitik uremik (HUS), dan

beberapa vaskulitis. Trombositopenia sekunder karena konsumsi platelet adalah paling berat

pada TTP dan lebih ringan pada HUS atau vaskulitis. Fragmentasi eritrosit (skistositosis dan

LDH meningkat) adalah kondisi tip-off adanya kondisi mikroangiopati.


40/45

Full-blown disseminated intravascular coagulation (DIC) sering dilihat pada pasien pasca

trauma mayor dengan sepsis atau komplikasi obstetri, yaitu koagulopati pada apsien dengan

penyakit kritis. Biasnaya pasien mengalami perdarahan meluas, termasuk purpura, merembes

karena needle puncture dan tempat masuknya kateter, perdarahan membran mukus dan GI,sera perdarahan hebat karena operasi.

Tabel II.4: Manifestasi Klinis dan asosiasinya dengan kelainan hemostasis spesifik

(Diadaptasi dari: Lichtman et al, 2007)

Manifestasi Klinis Kelainan Hemostasis

Mucocutaneous bleeding Thrombocytopenias, platelet dysfunction, von

Willebrand disease

Cephalhematomas in newborns,

hemarthroses, hematuria, and

intramuscular, intracerebral and

retroperitoneal hemorrhages

Severe hemophilias A and B, severe deficiencies of

factor VII, X, or XIII, severe type 3 von Willebrand

disease, afibrinogenemia

Injury-related bleeding and mild

spontaneous bleeding

Mild and moderate hemophilias A and B, severe

factor XI deficiency, moderate deficiencies of

fibrinogen and factors II, V, VII, or X, combined

factors V and VIII deficiency, 2-antiplasmin

deficiency

Bleeding from stump of umbilical

cord and habitual abortions

Afibrinogenemia, hypofibrinogenemia,

dysfibrinogenemia, or factor XIII deficiency

Impaired wound healing Factor XIII deficiency

Facial purpura in newborns Glanzmann thrombasthenia, severe

thrombocytopenia

Recurrent severe epistaxis and

chronic iron deficiency anemia

Hereditary hemorrhagic telangiectasias


41/45

Gambar II.6-II.9: Algoritma hasil pemeriksaan laboratorium (Diadaptasi dari Lichtman et al,

2007)

Diagnosis Definitif dan Tatalaksana

Evaluasi rutin pasien adalah suatu rencana yang cukup untuk tatalaksana awal, dan

pasti dibutuhkan untuk pasien kritis dengan perdarahan yang mengancam jiwanya. Pada

trombositopenia berat atau defek fungsional platelet atay keduanya harus diberikan transfusi


42/45

trombosit pada situasi gawat darurat. Pada defisiensi faktor tunggal pun seperti ini dengan

adinistrasi faktor yang bersangkutan yang telah dimurnikan atau dengan plasma beku segar.

Tatalaksana dengan vitamin K dan plasma beku segar juga dapat efektif pada pasien dengan

defisiensi multipel dari faktor K-dependen yang terjadi karena coumadin atau penyebab lain.

Untuk pasien DIC, terapi efektif tergantung pada kemampuan dokter untuk mengambilkontrol atas kelainan klinis yang mendasari koagulopati konsumtif. Ketika kondisi tersebut

terkontrol, maka pasien DIC akan merespon baik untuk selanjutnya dilakukan penggantian

platelet, fibrinogen, dan faktor koagulasi, penggunaan protein C teraktivasi dapat

mengameliorasi DIC dan meningkatkan sruvival rate pasien.

Tatalaksana jangka panjang dibutuhkan diagnosis dari kondisi pasien, diagnosis ini

membutuhkan konsultan hematologi dan laboratorium referensi hemostasis.

Beri FVIII dan F christmas (IX) I.V. 20 unit/kg untuk penanganan awal, alasannya

adalah untuk tatalaksana awal jika terjadi hemofilia dan tidak ada indikasi perdarahan hingga

sendi, jika ada perdarahan hingga sendi tidak disarankan langsung menggunakan transfusi

faktor koagulasi. (Karena pasien Pediatri, 8 th, maka: menggunakan rumus:

= (8/12+8 dari dosis dewasa); atau dapat diukur dari BB denganrumus BB/60 x Dosis dewasa) dan aprotinin karena setelah pembedahan (dosis sangat kecil)

(Katzung, 2007).

Pencegahan

Pencegahan dilakukan dengan cara melihat penyakit yang diderita serta pengaruh

genetiknya. Jika penderita mengalami Hemofilia yang mempunyai kelainan genetik pada

kromosom seks X, maka harus diberikan edukasi terhadap orang tuanya untuk lebih berhati-

hati terhadap seluruh anak laki-lakinya. Namun, jika penderita menderita vWD yang

menurun secara autosomal resesif, maka tidak hanya pada keluarga inti, namun juga perlu

diberikan konsultasi kepada keluarga besar.


43/45

BAB III

KESIMPULAN DAN SARAN

A. KesimpulanSang anak tidak dapat langsung didiagnosis penyakitnya, antara vWD dan

Hemofilia A/B karena belum keluar hasil laboratorium dan skrining hemostasisnya.

Namun untuk pemberian awal disarankan langsung memberikan transfusi FIX dan

FVIII sebagai tatalaksana awal Hemofilia, sebab jika kecurigaan Hemofilia terbukti

akan meningkatkan morbiditas jika tidak langsung diterapi. Setelah itu, harus

dilakukan sebuah edukasi terhadap pasien dan orang tuanya, termasuk gaya hidup dan

edukasi genetik.

B. Saran- Diskusi tutorial diharapkan lebih aktif dalam penyampaian pendapat dan mencari

permasalah lebih kritis dan komprehensif

- Skenario diharapkan lebih baik lagi dalam mengajak mahasiswa untuk berpikir kritisdan mandiri.


44/45

DAFTAR PUSTAKA

Adams RLC dan Bird RJ. Review article: Coagulation cascade and therapeutics update:Relevance to nephrology. Part 1: Overview of coagulation, thrombophilias and history of

anticoagulants. Nephrology 2009. 14; 462 470.

Ikatan Dokter Penyakit Dalam Indonesia. 2009.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 3 Edisi5. Jakarta: Interna Publishing.

Corwin J. Elizabeth. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC.

Dewoto HR. 2011. Antikoagulan, Antitrombotik, Trombolitik, dan Hemostatik. Dalam:Gunawan et al. 2011. Farmakologi dan Terapi Ed: 5. Jakarta: Badan Penerbit FKUI

Gunawan, S. dkk. 2007. Farmakologi dan Terapi Edisi 5. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.

Guyton, Arthur C. Hall, John E. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11. Jakarta:EGC.

Hans PK, Peter JG. Plasminogen-Activator Inbibitor Type 1 and Coronary ArteryDisease. N Eng J Med 2000, 342 : 1792 1801.

Hillman et al. (2005).Hematology in Clinical Practice: 4thEdition. New York: McGraw-Hill.

Hoffbrand A. V., Pettit J. E., Moss P.A.H. 2005. Kapita Selekta Hematologi. Jakarta: EGC.

Katzung BG. (2007).Basic and Clinical Pharmacology, 10thEdition. New York: McGraw-Hill

Lichtman et al. (2007). Williams Hematology, 7thEd. New York: McGraw-Hill

Ruseva AL dan Dimitrova AA.A NEW UNDERSTANDING OF THE COAGULATIONPROCESS THE CELL-BASED MODEL. J Biomed Clin Res 2011. 4:1

Sherwood, Lauralee. 2011. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem edisi 6. Jakarta: EGC.

Sylvia A Price, Lorraine M Wilson. 2003. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-ProsesPenyakit edisi 6 volume 1. Jakarta: EGC.

Sylvia A Price, Lorraine M Wilson. 2003. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-prosesPenyakit Edisi 6 Volume 2. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.

http://digilib.unsri.ac.id/download/DIAGNOSIS%20HEMOFILIA.pdf [diaksespada:4April2013]

http://medicastore.com/penyakit/770/Kelainan_Perdarahan.html [Diakses pada: April, 2013]

http://old.pediatrik.com/isi03.php?page=html&hkategori=ePDT&direktor

Documents

Skenario 3 Blok Hemato