LI 1. Memahami dan menjelaskan Anatomi usus halus dan usus besar 

LO.1.1 Memahami dan menjelaskan anatomi makroskopis

Struktur usus halus terdiri dari bagian-bagian berikut ini:

A. Duodenum: bentuknya melengkung seperti kuku kuda. Pada lengkungan ini terdapat pankreas. Pada bagian kanan duodenum merupakan tempat bermuaranya saluran empedu (duktus koledokus) dan saluran pankreas (duktus pankreatikus), tempat ini dinamakan papilla vateri. Dinding duodenum mempunyai lapisan mukosa yang banyak mengandung kelenjar brunner untuk memproduksi getah intestinum. Panjang duodenum sekitar 25 cm, mulai dari pilorus sampai jejunum.

B. Jejunum: Panjangnya 2-3 meter dan berkelok-kelok, terletak di sebelah kiri atas intestinum minor. Dengan perantaraan lipatan peritoneum yang berbentuk kipas (mesentrium) memungkinkan keluar masuknya arteri dan vena mesentrika superior, pembuluh limfe, dan saraf ke ruang antara lapisan peritoneum. Penampang jejunum lebih lebar, dindingnya lebih tebal, dan banyak mengandung pembuluh darah.

C. Ileum: ujung batas antara ileum dan jejunum tidak jelas, panjangnya ±4-5 m. Ileum merupakan usus halus yang terletak di sebelah kanan bawah berhubungan dengan sekum dengan perantaraan lubang orifisium ileosekalis yang diperkuat sfingter dan katup valvula ceicalis (valvula bauchini) yang berfungsi mencegah cairan dalam kolon agar tidak masuk lagi ke dalam ileum.

Struktur usus besar

Usus besar merupakan tabung muscular berongga dengan panjang sekitar 5 kaki (sekitar 1,5 m) yang terbentang dari sekum sampai kanalisani. Diameter usus besar sudah pasti lebih besar daripada usus kecil. Rata-rata sekitar 2,5 inci (sekitar 6,5 cm), tetapi makin dekat anus diameternya semakin kecil.

Lapisan-lapisan usus besar dari dalam ke luar adalah selaput lendir, lapisan otot yang memanjang, dan jaringan ikat. Ukurannya lebih besar daripada usus halus, mukosanya lebih halus daripada usus halus dan tidak memiliki vili. Serabut otot longitudinal dalam muskulus ekterna membentuk tiga pita, taenia coli yang menarik kolon menjadi kantong-kantong besar yang disebut dengan haustra. Dibagian bawah terdapat katup ileosekal yaitu katup antara usus halus dan usus besar. Katup ini tertutup dan akan terbuka untuk merespon gelombang peristaltik sehingga memungkinkan kimus mengalir 15 ml masuk dan total aliran sebanyak 500 ml/hari.

Bagian-bagian usus besar terdiri dari :

A. Sekum adalah kantong tertutup yang menggantung di bawah area katup ileosekal apendiks. Pada sekum terdapat katup ileosekal dan apendiks yang melekat pada ujung sekum. Apendiks vermiform, suatu tabung buntu yang sempit yang berisi jaringan limfoit, menonjol dari ujung sekum.

B. Kolon adalah bagian usus besar dari sekum sampai rektum. Kolon memiliki tiga divisi. 1. Kolon ascenden : merentang dari sekum sampai ke tepi bawah hati di sebelah kanan

dan membalik secara horizontal pada fleksura hepatika. 2. Kolon transversum: merentang menyilang abdomen di bawah hati dan lambung

sampai ke tepi lateral ginjal kiri, tempatnya memutar ke bawah fleksura splenik. 3. Kolon desenden : merentang ke bawah pada sisi kiri abdomen dan menjadi kolon

sigmoid berbentuk S yang bermuara di rektum. C. Rektum adalah bagian saluran pencernaan selanjutnya dengan panjang 12-13 cm. Rektum

berakhir pada saluran anal dan membuka ke eksterior di anus.

VASKULARISASI DAN INERVASI

1. Arteriae : berasal dari A.mesentrica superior, cabang –cabangnyamembentuk anyaman yaitu arcade jejunalis da ilei A.ileocolica menujubagian bawah ileum

2. Vena : senama dengan arteri3. Inervasi : simpatis dan parasimpatis berasal dari N. Vagus dari plexusmesentricus

superior.

LO.1.2 Memahami dan menjelaskan anatomi miksroskopis

Duodenum, Jejunum dan Illeum

Usus Halus

Usus halus relatif panjang – kira-kira 6 m – dan ini memungkinkan kontak yang lama antara makanan dan enzim-enzim pencernaan serta antara hasil-hasil pencernaan dan sel-sel absorptif epitel pembatas. Usus halus terdiri atas 3 segmen: duodenum, jejunum, dan ileum.

Membran mukosa usus halus menunjukkan sederetan lipatan permanen yang disebut plika sirkularis atau valvula Kerkringi. Pada membran mukosa terdapat lubang kecil yang merupakan muara kelenjar tubulosa simpleks yang dinamakan kelenjar intestinal (kriptus atau kelenjar Lieberkuhn). Kelenjar intestinal mempunyai epitel pembatas usus halus dan sel-sel goblet (bagian atas).

Mukosa usus halus dibatasi oleh beberapa jenis sel, yang paling banyak adalah sel epitel toraks (absorptif), sel paneth, dan sel-sel yang mengsekresi polipeptida endokrin.

1. Sel toraks adalah sel-sel absorptif yang ditandai oleh adanya permukaan apikal yang mengalami spesialisasi yang dinamakan ”striated border” yang tersusun atas mikrovili. Mikrovili mempunyai fungsi fisiologis yang penting karena sangat menambah permukaan kontak usus halus dengan makanan. Striated border merupakan tempat aktivitas enzim disakaridase usus halus. Enzim ini terikat pada mikrovili,

menghidrolisis disakarida menjadi monosakarida, sehingga mudah diabsorbsi. Di tempat yang sama diduga terdapat enzim dipeptidase yang menghidrolisis dipeptida menjadi unsur-unsur asam aminonya. Fungsi sel toraks usus halus lebih penting adalah mengabsorbsi zat-zat yang dihasilkan pada proses pencernaan.

2. Sel-sel goblet terletak terselip diantara sel-sel absorpsi, jumlahnya lebih sedikit dalam duodenum dan bertambah bila mencapai ileum. Sel goblet menghasilkan glikoprotein asam yang fungsi utamanya melindungi dan melumasi mukosa pembatas usus halus.

3. Sel-sel Paneth (makrofag) pada bagian basal kelenjar intestinal merupakan sel eksokrin serosa yang mensintesis lisosim yang memiliki aktivitas antibakteri dan memegang peranan dalam mengawasi flora usus halus.

4. Sel-sel endokrin saluran pencernaan. Hormon-hormon saluran pencernaan antara lain: sekretin, dan kolesistokinin (CCK). Sekretin berperan sekresi cairan pankreas dan bikarbonat. Kolesistokinin berperan merangsang kontraksi kandung empedu dan sekresi enzim pankreas. Dengan demikian, aktivitas sistem pencernaan diregulasi oleh sistem saraf dan hormon-hormon peptida.

Lamina propria sampai serosa

Lamina propria usus halus terdiri atas jaringan penyambung jarang dan pembuluh darah dan limfe, serabut-serabut saraf, dan sel-sel otot polos. Tepat di bawah membrana basalis, terdapat lapisan kontinyu sel-sel limfoid penghasil antibodi dan makrofag, membentuk sawar imunologik pada daerah ini. Lamina propria menembus ke dalam inti vili usus, bersama dengan pembuluh darah dan limfe, saraf, jaringan penyambung, miofibroblas, dan sel-sel otot polos. Bercak PEYERI (Peyer’s path).

Submukosa pada bagian permulaan duodenum terdapat kelenjar-kelenjar tubulosa bercabang, bergelung yang bernuara ke dalam kelenjar intestinal yang disebut kelenjar duodenum (Brunner), yang berfungsi menghasilkan glikoprotein netral untuk menetralkan HCl lambung, melindungi mukosa duodenum terhadap pengaruh asam getah lambung, dan mengubah isi usus halus ke pH optimal untuk kerja enzim-enzim penkreas. Sel-sel kelenjar Brunner mengandung uragastron yaitu suatu hormon yang menghambat sekresi asam klorida lambung.

Disamping kelenjar duodenum, submukosa usus halus sering mengandung nodulus limfatikus. Pengelompokkan nodulus ini membentuk struktur yang dinamakan bercak Peyer.

Usus besar terdiri atas membran mukosa tanpa lipatan kecuali pada bagian distalnya (rektum) dan tidak terdapat vili usus. Epitel yang membatasi adalah toraks dan mempunyai daerah kutikula tipis. Fungsi utama usus besar adalah:

1. untuk absorpsi air dan

2. pembentukan massa feses,

3. pemberian mukus dan pelumasan permukaan mukosa, dengan demikian banyak sel goblet.

Lamina propria kaya akan sel-sel limfoid dan nodulus limfatikus. Nodulus sering menyebar ke dalam dan menginvasi submukosa. Pada bagian bebas kolon, lapisan serosa ditandai oleh suatu tonjolan pedunkulosa yang terdiri atas jaringan adiposa – appendices epiploidices (usus buntu).

Pada daerah anus, membran mukosa mempunyai sekelompok lipatan longitudinal, collum rectails Morgagni. Sekitar 2 cm di atas lubang anus mukosa usus diganti oleh epitel berlapis gepeng. Pada daerah ini, lamina propria mengandung pleksus vena-vena besar yang bila melebar berlebihan dan mengalami varikosa mengakibtakan hemoroid.

Appendix merupakan diverticulum kecil langsing dan buntu yang berasal dari caecum. Dalam potongan melintang, lumennya sempit dan biasanya dengan batas yang tidak teratur, sering mengandung debris sel dan dapat menyumbat seluruh lumen appendix. Epitel permukaan terutama tersusun oleh sel silindris dengan striated border, dan sel gobletnya sedikit. Di dalam kriptus, terdapat sedikit sel Paneth, dan banyak sel enteroendokrin. Muscularis mucosa biasanya tidak sempurna. Submukosa tebal dan mengandung pembuluh darah dan saraf, dan muscularisnya tipis tetapi masih memperlihatkan kedua lapisan. Tunica serosa identik dengan yang meliputi usus lainnya.

Appendix seringkali menjadi tempat peradangan akut dan kronik, sehingga sukar mendapatkan appendix yang normal. Biasanya terdapat eosinofil dan neutrofil dalam lamina propria dan submucosa. Dalam jumlah banyak, eosinofil dan neutrofil berturut-turut menunjukkan adanya infeksi menahun dan infeksi akut.

LI 2. Memahami dan menjelaskan fisiologi saluran pencernaan bawah

Usus halus mempunyai dua fungsi utama yaitu pencernaan dan absorbsi bahan – bahan nutrisi, air, elektrolit dan mineral. Proses pencernaan dimulai dalam mulut dan lambung oleh kerja ptialin, asam klorida, dan pepsin terhadap makanan yang masuk. Proses pencernaan dilanjutkan di dalam duodenum terutama oleh kerja enzim – enzim pankreas yang menghidrolisis karbohidrat, lemak, dan protein menjadi zat – zat yang lebih sederhana. Adanya bikarbonat dalam sekret pankreas membantu menetralkan asam dan memberikan pH optimal untuk kerja enzim – enzim. Sekresi empedu dari hati membantu proses pencernaan dengan mengemulsikan lemak sehingga memberikan permukaan yang lebih luas bagi kerja lipase pankreas. Proses pencernaan disempurnakan oleh sejumlah enzim dalam getah usus (sukus enterikus). Banyak di antara enzim – enzim ini terdapat pada brush border vili dan mencernakan zat – zat makanan sambil diabsorbsi. Isi usus digerakkan oleh peristaltik yang terdiri atas dua jenis gerakan, yaitu segmental dan peristaltik yang diatur oleh sistem saraf autonom dan hormon. Pergerakan segmental usus halus mencampur zat-zat yang dimakan dengan sekret pankreas, hepatobiliar, sekresi usus, dan pergerakan peristaltik mendorong isi dari salah satu ujung ke ujung lain dengan kecepatan yang sesuai untuk absorpsi optimal dan suplai kontinu isi lambung. Absorpsi adalah pemindahan hasil-hasil akhir pencernaan karbohidrat, lemak dan protein (gula sederhana, asam-asam lemak dan asam-asam amino) melalui dinding usus ke sirkulasi darah dan limfe untuk digunakan oleh sel-sel tubuh. Selain itu air, elektrolit dan vitamin juga diabsorpsi.

Lemak dalam bentuk trigliserida dihidrolisa oleh enzim lipase pankreas ; hasilnya bergabung dengan garam empedu membentuk misel. Misel kemudian memasuki membran sel secara pasif dengan difusif, kemudian mengalami disagregasi, melepaskan garam empedu yang kembali ke dalam lumen usus, dan asam lemak serta monogliserida ke dalam sel. Sel kemudian membentuk kembali trigliserida dan digabungkan dengan kolesterol, fosfolipid, dan apoprotein untuk membentuk kilomikron, yang keluar dari sel dan memasuki lakteal. Asam lemak kecil dapat memasuki kapiler dan secara langsung menuju ke vena porta. Garam empedu diabsorpsi ke dalam sirkulasi enterohepatik dalam ileum distalis. Dari kumpulan 5 gram garam empedu yang memasuki kantung empedu, sekitar 0,5 gram hilang setiap hari; kumpulan ini bersirkulasi ulang 6 kali dalam 24 jam. Protein oleh asam lambung di denaturasi, pepsin memulai proses proteolisis. Enzim protease pankreas (tripsinogen yang

diaktifkan oleh enterokinase menjadi tripsin, dan endopeptidase, eksopeptidase) melanjutkan proses pencernaan protein, menghasilkan asam amino dan 2 sampai 6 residu peptida. Transport aktif membawa dipeptida dan tripeptida ke dalam sel untuk diabsorpsi.

Karbohidrat, metabolisme awalnya dimulai dengan menghidrolisis pati menjadi maltosa (isomaltosa), yang merupakan disakarida. Kemudian disakarida ini, bersama dengan disakarida utama lain, laktosa dan sukrosa, dihidrolisis menjadi monosakarida glukosa, galaktosa, dan fruktosa. Enzim laktase, sukrase, maltase, dan isimaltase untuk pemecahan disakarida terletak di dalam mikrovili ’brush border’ sel epitel. Disakarida ini dicerna menjadi monosakarida sewaktu berkontak dengan mikrovili ini atau sewaktu mereka berdifusi ke dalam mikrovili. Produk pencernaan, monosakarida, glukosa, galaktosa, dan fruktosa, kemudian segera diabsorpsi ke dalam darah porta.

Air dan elektrolit, cairan empedu, cairan lambung, saliva, dan cairan duodenum menyokong sekitar 8-10 L/hari cairan tubuh, kebanyakan diabsorpsi. Air secara osmotik dan secara hidrostatik diabsorpsi atau melalui difusi pasif. Natrium dan klorida diabsorpsi dengan pemasangan zat telarut organik atau secara transport aktif. Kalsium diabsorpsi melalui transport aktif dalam duodenum dan jejenum, dipercepat oleh hormon parathormon (PTH) dan vitamin D. Kalium diabsorpsi secara difusi pasif.

Usus besar mempunyai berbagai fungsi yang semuanya berkaitan dengan proses akhir isi usus. Fungsi usus besar yang paling penting adalah mengabsorpsi air dan elektrolit, yang sudah hampir lengkap pada kolon bagian kanan. Kolon sigmoid berfungsi sebagai reservoir yang menampung massa feses yang sudah dehidrasi sampai defekasi berlangsung. Kolon mengabsorpsi air, natrium, khlorida, dan asam lemak rantai pendek serta mengeluarkan kalium dan bikarbonat. Hal tersebut membantu menjaga keseimbangan air dan elektrolit serta mencegah dehidrasi. Gerakan retrograd dari kolon memperlambat transit materi dari kolon kanan dan meningkatkan absorpsi. Kontraksi segmental merupakan pola yang paling umum, mengisolasi segmen pendek dari kolon, kontraksi ini menurun oleh antikolinergik, meningkat oleh makanan, kolinergik. Sepertiga berat feses kering adalah bakteri; 10¹¹-10¹²/gram dimana bakteri Anaerob lebih banyak dari bakteri aerob. Bacteroides paling umum, Escherichia coli berikutnya. Gas kolon berasal dari udara yang ditelan, difusi dari darah, dan produksi intralumen. Bakteri membentuk hidrogen dan metan dari protein dan karbohidrat yang tidak tercerna.

LI 3. Memahami dan menjelaskan Ileus obstruktif 

LO.3.1. Memahami dan menjelaskan definisi ileus obstruktif 

Obstruksi Intestinal (Ileus) adalah gangguan pasase dari isi usus akibat sumbatan sehingga terjadi penumpukkan cairan dan udara di bagian proksimal dari sumbatan tersebut.Akibat sumbatan tersebut, terjadi peningkatan tekanan intraluminer dan terjadi gangguan resorbsi usus serta meningkatnya sekresi usus. Ditambah adanya muntah akibat suatu refluks obstruksi maupun karena regurgitasi dari lambung yang penuh mengakibatkan terjadi dehidrasi, febris dan syok.

LO.3.2. Memahami dan menjelaskan etiologi ileus obstruktif 

Berdasarkan mekanisme terjadinya obstruksi, maka obstruksi mekanik dapat dibagi menjadi :

A. Obstruksi pada lumen usus (Intra luminer)

1. Polipoid tumor

2. Intussusception

3. Gaelstone Ileus

4. Feces, meconium bezoar (pada bayi)

B. Kelainan pada dinding usus (Intra mural), kebanyakan kongenital

Pada bayi :

1. Atresia

2. Stenosis

3. Duplikasi

Pada penderita dewasa :

1. Neoplasma

2. Keradangan

3. Crohn disease

4. Post radiasi

5. Sambungan usus

C. Kelainan di luar usus (Extra luminer)

1. Adhesion (perlengketan)

2. Hernia eksterna

3. Neoplasma

4. Abses

LO.3.3. Memahami dan menjelaskan klasifikasi ileus obstruktif 

Menurut sifat sumbatannya

Menurut sifat sumbatannya, ileus obstruktif dibagi atas 2 tingkatan :

a) Obstruksi biasa (simple obstruction) yaitu penyumbatan mekanis di dalam lumen usus tanpa gangguan pembuluh darah, antara lain karena atresia usus dan neoplasma

b) Obstruksi strangulasi yaitu penyumbatan di dalam lumen usus disertai oklusi pembuluh darah seperti hernia strangulasi, intususepsi, adhesi, dan volvulus.

Menurut letak sumbatannya

Menurut letak sumbatannya, maka ileus obstruktif dibagi menjadi 2 :

a) Obstruksi tinggi, bila mengenai usus halus

b) Obstruksi rendah, bila mengenai usus besar

Menurut etiologinya

Menurut etiologinya, maka ileus obstruktif dibagi menjadi 3 :

1. Lesi ekstrinsik (ekstraluminal) yaitu yang disebabkan oleh adhesi (postoperative), hernia (inguinal, femoral, umbilical), neoplasma (karsinoma), dan abses intraabdominal.

2. Lesi intrinsik yaitu di dalam dinding usus, biasanya terjadi karena kelainan kongenital (malrotasi), inflamasi (Chron’s disease, diverticulitis), neoplasma, traumatik, dan intususepsi.

3. Obstruksi menutup (intaluminal) yaitu penyebabnya dapat berada di dalam usus, misalnya benda asing, batu empedu.

LO.3.4. Memahami dan menjelaskan patofisiologi ileus obstruktif 

Lumen usus yang tersumbat secara progresif akan teregang oleh cairan dan gas (70% dari gas yang ditelan) akibat peningkatan tekanan intralumen, yang menurunkan pengaliran air dan natrium dari lumen ke darah. Oleh karena sekitar 8 liter cairan diekskresikan ke dalam saluran cerna setiap hari, tidak adanya absorpsi dapat mengakibatkan penimbunan intralumen dengan cepat. Muntah dan penyedotan usus setelah pengobatan dimulai merupakan sumber kehilangan utama cairan dan elektrolit. Pengaruh atas kehilangan ini adalah penciutan ruang cairan ekstrasel yang mengakibatkan syok—hipotensi, pengurangan curah jantung, penurunan perfusi jaringan dan asidosis metabolik. Peregangan usus yang terus menerus mengakibatkan penurunan absorpsi cairan dan peningkatan sekresi cairan ke dalam usus. Efek lokal peregangan usus adalah iskemia akibat distensi dan peningkatan permeabilitas akibat nekrosis, disertai absorpsi toksin-toksin bakteri ke dalam rongga peritoneum dan sirkulasi sistemik untuk menyebabkan bakteriemia.

Segera setelah timbulnya ileus obstruktif pada ileus obstruktif sederhana, distensi timbul tepat di proksimal dan menyebabkan muntah refleks. Setelah mereda, peristaltik melawan obstruksi dalam usaha mendorong isi usus melewatinya yang menyebabkan nyeri episodik kram dengan masa relatif tanpa nyeri di antara episode. Gelombang peristaltik lebih sering timbul setiap 3 sampai 5 menit di dalam jejunum dan setiap 10 menit di didalam ileum. Aktivitas peristaltik mendorong udara dan cairan melalui gelung usus, yang menyebabkan gambaran auskultasi khas terdengar dalam ileus obstruktif. Dengan berlanjutnya obstruksi, maka aktivitas peristaltik menjadi lebih jarang dan akhirnya tidak ada.

Jika ileus obstruktif kontinu dan tidak diterapi, maka kemudian timbul muntah dan mulainya tergantung atas tingkat obstruksi. Ileus obstruktif usus halus menyebabkan muntahnya lebih dini dengan distensi usus relatif sedikit, disertai kehilangan air, natrium, klorida dan kalium, kehilangan asam lambung dengan konsentrasi ion hidrogennya yang tinggi menyebabkan alkalosis metabolik. Berbeda pada ileus obstruktif usus besar, muntah bisa muncul lebih lambat (jika ada). Bila timbul, biasanya kehilangan isotonik dengan plasma. Kehilangan cairan ekstrasel tersebut menyebabkan penurunan volume intravascular, hemokonsentrasi dan oliguria atau anuria. Jika terapi tidak diberikan dalam perjalanan klinik, maka dapat timbul azotemia, penurunan curah jantung, hipotensi dan syok.

Pada ileus obstruktif strangulata yang melibatkan terancamnya sirkulasi pada usus mencakup volvulus, pita lekat, hernia dan distensi. Disamping cairan dan gas yang mendistensi lumen dalam ileus obstruksi sederhana, dengan strangulasi ada juga gerakan darah dan plasma ke dalam lumen dan dinding usus. Plasma bisa juga dieksudasi dari sisi serosa dinding usus ke dalam cavitas peritonealis. Mukosa usus yang normalnya bertindak sebagai sawar (penghambat) bagi penyerapan bakteri dan produk toksiknya, merupakan bagian dinding usus yang paling sensitif terhadap perubahan dalam aliran darah. Dengan strangulasi yang memanjang maka timbul iskemik dan sawar rusak. Bakteri (bersama dengan endotoksin dan eksotoksin) bisa masuk melalui dinding usus ke dalam cavitas peritonealis.

Disamping itu, kehilangan darah dan plasma maupun air ke dalam lumen usus cepat menimbulkan syok. Jika kejadian ini tidak dinilai dini, maka dapat menyebabkan kematian. Ileus obstruktif gelung tertutup timbul bila jalan masuk dan jalan keluar suatu gelung usus tersumbat. Jenis ileus obstruktif ini lebih bahaya dibandingkan ileus obstruksi yang lainnya, karena ia berlanjut ke strangulasi dengan cepat sebelum terbukti tanda klinis dan gejala ileus obstruktif. Penyebab ileus obstruktif gelung tertutup mencakup pita lekat melintasi suatu gelung usus, volvulus atau distensi sederhana. Pada keadaan terakhir ini, sekresi ke dalam gelung tertutup dapat menyebabkan peningkatan cepat tekanan intalumen, yang menyebabkan obstruksi aliran keluar ke vena.

Ileus obstruktif kolon biasanya kurang akut (kecuali bagi volvulus) dibandingkan ileus obstruksi usus halus. Karena kolon bukan organ pensekresi cairan dan hanya menerima sekitar 500 ml cairan tiap hari melalui valva ileocaecalis, maka tidak timbul penumpukan cairan yang cepat. Sehingga dehidrasi cepat bukan suatubagian sindroma yang berhubungan dengan ileus obstruksi kolon. Bahaya paling mendesak karena obstruksi itu karena distensi. Jika valva ileocaecalis inkompeten maka kolon terdistensi dapat didekompresi ke dalam usus halus. Tetapi jika valva ini kompeten, maka kolon terobstruksi membentuk gelung tertutup dan distensi kontinu menyebabkan ruptura pada tempat berdiameter terlebar, biasanya di sekum. Hal didasarkan atas hukum Laplace, yang mendefinisikan tegangan di dalam dinding

organ tubular pada tekanan tertentu apapun berhubungan langsung dengan diameter tabung itu. Sehingga karena diameter kolon melebar di dalam sekum, maka area ini yang biasanya pecah pertama.

LO.3.5. Memahami dan menjelaskan manifestasi klinis ileus obstruktif 

Obstruksi sederhana

Pada obstruksi usus halus proksimal akan timbul gejala muntah yang banyak, yang jarang menjadi muntah fekal walaupun obstruksi berlangsung lama. Nyeri abdomen bervariasi dan sering dirasakan sebagai perasaan tidak enak di perut bagian atas.

Obstruksi bagian tengah atau distal menyebabkan kejang di daerah periumbilikal atau nyeri yang sulit dijelaskan lokasinya. Kejang hilang timbul dengan adanya fase bebas keluhan. Muntah akan timbul kemudian, waktunya bervariasi tergantung sumbatan. Semakin distal sumbatan, maka muntah yang dihasilkan semakin fekulen. Obstipasi selalu terjadi terutama pada obstruksi komplit. Tanda vital normal pada tahap awal, namun akan berlanjut dengan dehidrasi akibat kehilangan cairan dan elektrolit. Suhu tubuh bisa normal sampai demam. Distensi abdomen dapat minimal atau tidak ada pada obstruksi proksimal dan semakin jelas pada sumbatan di daerah distal. Peristaltik usus yang mengalami dilatasi dapat dilihat pada pasien yang kurus. Bising usus yang meningkat dan metabolic sound dapat didengar sesuai dengan timbulnya nyeri pada obstruksi di daerah distal.

Obstruksi disertai proses strangulasi

Gejalanya seperti obstruksi sederhana tetapi lebih nyata dan disertai dengan nyeri hebat. Hal yang perlu diperhatikan adalah adanya bekas operasi atau hernia. Bila dijumpai tanda-tanda strangulasi berupa nyeri iskemik dimana nyeri yang sangat hebat, menetap dan tidak menyurut, maka dilakukan tindakan operasi segera untuk mencegah terjadinya nekrosis usus.

Obstruksi pada kolon

Obstruksi mekanis di kolon timbul perlahan-lahan dengan nyeri akibat sumbatan biasanya terasa di epigastrium. Nyeri yang hebat dan terus menerus menunjukkan adanya iskemia atau peritonitis. Borborygmus dapat keras dan timbul sesuai dengan nyeri. Konstipasi atau obstipasi adalah gambaran umum obstruksi komplit. Muntah lebih sering terjadi pada penyumbatan usus besar. Muntah timbul kemudian dan tidak terjadi bila katup ileosekal mampu mencegah refluks. Bila akibat refluks isi kolon terdorong ke dalam usus halus, akan tampak gangguan pada usus halus. Muntah fekal akan terjadi kemudian. Pada keadaan valvula Bauchini yang paten, terjadi distensi hebat dan sering mengakibatkan perforasi sekum karena tekanannya paling tinggi dan dindingnya yang lebih tipis. Pada pemeriksaan fisis akan menunjukkan distensi abdomen dan timpani, gerakan usus akan tampak pada pasien yang kurus, dan akan terdengar metallic sound pada auskultasi. Nyeri yang terlokasi, dan terabanya massa menunjukkan adanya strangulasi.

LO.3.6. Memahami dan menjelaskan diagnosis dan diagnosis banding  ileus obstruktif 

ANAMNESIS

Pada anamnesis obstruksi tinggi sering dapat ditemukan penyebab misalnya berupa adhesi dalam perut karena pernah dioperasi atau terdapat hernia. Gejalaumum berupa syok,oliguri

dan gangguan elektrolit. Selanjutnya ditemukan meteorismus dan kelebihan cairan diusus, hiperperistaltis berkala berupa kolik yang disertai mual dan muntah. Kolik tersebut terlihat pada inspeksi perut sebagai gerakan usus atau kejang usus dan pada auskultasi sewaktu serangan kolik, hiperperistaltis kedengaran jelas sebagai bunyi nada tinggi. Penderita tampak gelisah dan menggeliat sewaktu kolik dan setelah satu dua kali defekasi tidak ada lagi flatus atau defekasi.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Pemeriksaan Fisik

Gambaran fisik pasien yang menderita ileus obstruktif bervariasi dan tergantung kapan dilakukan pemeriksaan. Jika pemeriksaan dilakukan beberapa jam atau sehari setelah mulainya obstruksi mekanik sederhana, maka akan terbukti beberapa gejala-gejala ileus. Tetapi jika dibiarkan lewat beberapa hari, maka tanda tambahan akan bermanifestasi. Alasan ini didasarkan atas respon patofisiologi terhadap ileus obstruktif. Gambaran pertama dalam pemeriksaan pasien yang dicurigai menderita ileus obstruktif merupakan adanya tanda generalisasi dehidrasi, yang mencakup kehilangan turgor kulit maupun mulut dan lidah kering. Karena lebih banyak cairan disekuestrasi ke dalam lumen usus, maka bisa timbul demam, takikardia dan penurunan tekanan dalam darah. Dalam pemeriksaan abdomen diperhatikan kemunculan distensi, parut abdomen (yang menggambarkan perlekatan pasca bedah), hernia dan massa abdomen. Pada pasien yang kurus bukti gelombang peristaltik terlihat pada dinding abdomen dan dapat berkorelasi dengan nyeri kolik.

Tanda demikian menunjukkan obstruksi strangulata. Gambaran klasik dalam mekanik sederhana adalah adanya episodik gemerincing logam bernada tinggi dan bergelora (rush) pada waktu penderita dalam kondisi tenang. Gelora tersebut bersamaan dengan nyeri kolik. Pada obstruksi strangulata tidak ditemukan tanda ini. Selanjutnya yang diharuskan dari pemeriksaan adalah pemeriksaan rektum dan pelvis. Apabila dalam pemeriksaan ini ditemukan tumor serta adanya feses di dalam kubah rektum menggambarkan terjadinya obstruksi di proksimal. Jika darah makroskopik ditemukan di dalam rektum, maka sangat mungkin bahwa obstruksi didasarkan atas lesi intrinsik di dalam usus.

Pemeriksaan colok dubur 

1. Isi rektum menyemprot : Hirschprung disease2. Adanya darah dapat menyokong adanya strangulasi, neoplasma3. Feses yang mengeras : skibala4. Feses negatif : obstruksi usus letak tinggi5. Ampula rekti kolaps : curiga obstruksi6. Nyeri tekan : lokal atau general peritonitis

B. Pemeriksaan Radiologi

Pemeriksaan sinar-X dan foto abdomen yang tegak dan berbaring sangat bermanfaat dalam mendiagnosa ileus obstruktif. Jika penderita tidak dapat duduk selama 15 menit, maka posisi dekubitus lateral kiri dapat dilakukan untuk foto abdomen. Adanya gelung usus yang terdistensi dengan batas udara-cairan dalam pola anak tangga pada foto tegak menggambarkan bahwa penderita menderita ileus obstruktif. Hal ini karena fakta bahwa udara biasanya tidak terlihat pada usus halus dan hanya terbukti pada usus yang terdistensi.

Informasi dari foto juga dikumpulkan sebagai bahan diagnosa. Pada foto abdomen, gelung usus berbeda pada usus halus dan kolon. Usus halus ditandai dengan posisinya yang berada di dalam abdomen sentral dan adanya valvulae conniventes yang muncul sebagai garis yang melintasi keseluruhan lebar lumen. Kolon teridentifikasi dengan posisinya di sekeliling abdomen dan dibatasi oleh adanya tanda haustra yang hanya sebagian melintasi diameter lumen. Pada obstruksi mekanik sederhana lanjut pada usus halus, tak ada gas yang terlihat di dalam kolon. Obstruksi kolon dengan valva ileocaecalis kompeten, maka distensi gas dalam kolon merupakan satu-satunya gambaran penting. Jika valva ileocaecalis inkompeten, maka distensi usus halus dan kolon ada. Pada obstruksi strangulasi, perjalanan klinik lebih cepat dan harus segera dilakukan pemeriksaan. Distensi usus (jika ada) pada obstruksi strangulasi lebih sedikit dibandingkan pada obstruksi mekanis sederhana.

C. Pemeriksaan Penunjang Lain1. HB (hemoglobin), PCV (volume sel yang ditempati sel darah merah) : meningkat

akibat dehidrasi 2. Leukosit : normal atau sedikit meningkat ureum + elektrolit, ureum meningkat, Na+

dan Cl- rendah. 3. Rontgen toraks : diafragma meninggi akibat distensi abdomen

a. Usus halus (lengkung sentral, distribusi nonanatomis, bayangan valvula connives melintasi seluruh lebar usus) atau obstruksi besar (distribusi perifer/bayangan haustra tidak terlihat di seluruh lebar usus)

b. mencari penyebab (pola khas dari volvulus, hernia, dll) 4. Enema kontras tunggal (pemeriksaan radiografi menggunakan suspensi barium sulfat

sebagai media kontras pada usus besar) : untuk melihat tempat dan penyebab5. CT Scan pada usus halus : mencari tempat dan penyebab, sigmoidoskopi untuk

menunjukkan tempat obstruksi.

DIAGNOSIS BANDING

Pada ileus paralitik nyeri yang timbul lebih ringan tetapi konstan dan difus, dan terjadi distensi abdomen. Ileus paralitik, bising usus tidak terdengar dan tidak terjadi ketegangan dinding perut. Bila ileus disebabkan oleh proses inflamasi akut, akan ada tanda dan gejala dari penyebab primer tersebut. Gastroenteritis akut, apendisitis akut, dan pankreatitis akut juga dapat menyerupai obstruksi usus sederhana.

LO.3.7. Memahami dan menjelaskan tatalaksana ileus obstruktif 

Tujuan utama penatalaksanaan adalah dekompresi bagian yang mengalami obstruksi untuk mencegah perforasi. Tindakan operasi biasanya selalu diperlukan. Menghilangkan penyebab obstruksi adalah tujuan kedua. Kadang-kadang suatu penyumbatan sembuh dengan sendirinya tanpa pengobatan, terutama jika disebabkan oleh perlengketan. Penderita penyumbatan usus harus di rawat dirumah sakit.

1. PersiapanPipa lambung harus dipasang untuk mengurangi muntah, mencegah aspirasi dan mengurangi distensi abdomen (dekompresi). Pasien dipuasakan, kemudian dilakukan juga resusitasi cairan dan elektrolit untuk perbaikan keadaan umum. Setelah keadaan optimum tercapai barulah dilakukan laparatomi. Pada obstruksi parsial atau karsinomatosis abdomen dengan pemantauan dan konservatif.

2. OperasiOperasi dapat dilakukan bila sudah tercapai rehidrasi dan organ-organ vital berfungsi secara memuaskan. Tetapi yang paling sering dilakukan adalah pembedahan sesegera mungkin. Tindakan bedah dilakukan bila :a. Strangulasib. Obstruksi lengkapc. Hernia inkarseratad. Tidak ada perbaikan dengan pengobatan konservatif (dengan pemasangan NGT,

infus,oksigen dan kateter).3. Pasca Bedah

Pengobatan pasca bedah sangat penting terutama dalam hal cairan dan elektrolit. Kita harus mencegah terjadinya gagal ginjal dan harus memberikan kalori yang cukup. Perlu diingat bahwa pasca bedah usus pasien masih dalam keadaan paralitik.

MEDIKAMENTOSA

Obat pertama :

1. Prostigmin 3 x 1 sampai IV untuk memacu mobilitas usus2. Antibiotik

OBAT ANTIEMETIKAntagonis reseptor H1, Antagonis reseptor muskarinik, Antagonis reseptor dopamine, Antagonis reseptor serotonin, Cannabinoid, Steroid

1. Antagonis reseptor H1

Contoh : Cinnarizine, cyclizine, dimenhydrinate, promethazine

Tidak dapat digunakan untuk mual-muntah karena rangsangan pada CTZ. Efektif untuk mabuk kendaraan dan mual muntah karena rangsangan pada lambung. Diberikan sebelum timbul gejala mual-muntah

a. Puncak antiemetik : 4 jam, bertahan selama 24 jamb. KI : wanita hamil trimester I (kec. Promethazine)

2. Antagonis reseptor muskarinik

Contoh : Hyoscine

Untuk mual-muntah karena gangguan labirin dan rangsangan lokal di lambung. Tidak dapat digunakan untuk mual muntah karena rangsangan pada CTZ

a. Puncak antiemetik : 1-2 jamb. ES : drowsiness, mulut kering, penglihatan kabur, retensi urin

3. Antagonis reseptor dopamin

Contoh : Metoklopramid, Domperidone, Phenothiazine

Metoklopramid

a. Bekerja di CTZb. ES : karena blokade reseptor dopamin di SSP →gangguan pergerakan pada anak2 dan

dewasa muda, mengantuk, fatigue/lemah. Stimulasi release prolaktin → galaktore dan gangguan menstruasi. Efek pada motilitas usus → diare

Domperidone

a. Antagonis reseptor D2. Antiemetik untuk vomitting postoperatif dan akibat kemoterapi kanker

b. ES : diare

Phenothiazine

Dapat digunakan untuk vomitting karena rangsangan pada CTZ. Tidak efektif untuk muntah karena rangsangan di lambung. Cara kerja → antagonis reseptor D2 di CTZ, menghambat reseptor histamine dan muskarinik. Pemberian p.o., rektal, atau parenteral

4. Antagonis serotonin

Contoh : ondansetron, granisetron

a. Sangat baik utk terapi mual-muntah akibat obat sitotoksik. Pemberian p.o, injeksi IV pelan, infus

b. ES : sakit kepala, gangguan GIT

5. Cannabinoida. Derivat cannabinol sintetik → menurunkan muntah karena rangsangan pada CTZ.b. ES : drowsiness, dizziness, mulut kering, perubahan mood,hipotensi postural,

halusinasi, dan reaksi psikotik

6. Steroid

Glukokortikoid → deksametason dan metilprednisolon

Mekanisme kerja → belum diketahui dan sinergisme dengan ondansetron

PENCAHAR

1. Bulk Laxative : meningkatkan volume residu padat yg tidak diabsorpsi

Contoh : Metilselulose, sterculia, agar, bran, ispaghula husk

Polimer polisakarida tidak dapat dipecah. Mekanisme kerja menahan air di lumen usus merangsang peristaltis abeberapa hari. ES : ringan

2. Osmotic Laxative : meningkatkan jumlah air 

Meningkatkan volume cairan di lumen bowel→ mempercepat transfer makanan ke usus halus → massa yg sangat besar masuk kolon → distensi→ekspulsi faeces

3. Faecal Softener : mengubah konsistensi faeces

Contoh : Docusate sodium

Menghasilkan feses yg lebih lumak. Efek stimulan laksatif lemah

4. Stimulant Purgative : meningkatkan motilitas dan sekresi

Contoh : Bisacodyl, sodium picosulfat, preparat senna

Meningkatkan peristaltis dengan cara stimulasi mukosa usus. ES : kram abdomen, jangka panjang → atonia colon

OBAT YG MENINGKATKAN MOTILITAS GIT

1. Domperidone

Antagonis reseptor D2 antiemetik. Memblok adrenoreseptor a-1 dan menurunkan efek relaksanya , menurunkan tekanan sfingter esofagus bawah meningkatkan motilitas GIT. Tidak menstimulasi sekresi asam lambung. Digunakan untuk gangguan pengosongan lambung dan refluks esofagitiskronis. ES : hiperprolaktinemia

2. Metoklopramid

Efek sentral → antiemetic

Efek lokal → percepatan pengosongan lambung tanpa menstimulasi sekresiasam lambung

Efeknya kecil pada motilitas usus bag. Bawah. Digunakan untuk refluks gastroesofagus dan gangguan pengosongan lambung. Tidak dapat digunakan untuk ileus paralitik.

3. Cisapride

Menstimulasi release ACh pada pleksus myenterik di GIT bag. Atas. Digunakan untuk refluks esofagitis dan gangguan pengosongan lambung. Tidak mempunyai efek antiemetic. ES : diare, kram abdomen, takikardi (jarang).

LO.3.8. Memahami dan menjelaskan komplikasi ileus obstruktif 

Komplikasi yang dapat terjadi seperti elektrolit (kimia darah dan mineral) tidak seimbang, dehidrasi , lubang (perforasi) pada usus infeksi, penyakit kuning (menguningnya kulit dan mata). Jika obstruksi memblok suplai darah ke usus, dapat menyebabkan infeksi dan kematian jaringan (gangren). Risiko kematian jaringan terkait dengan penyebab penyumbatan dan berapa lama setelah muncul. Hernia, volvulus, dan intususepsi membawa risiko gangren yang lebih tinggi.

Pada bayi yang baru lahir, ileus paralitik yang menghancurkan dinding usus (necrotizing enterocolitis) mengancam nyawa dan dapat menyebabkan infeksi darah dan paru-paru.

LO.3.9. Memahami dan menjelaskan prognosis ileus obstruktif

Obstruksi yang tak mengakibatkan strangulasi mempunyai angka kematian sekitar 5%. Kebanyakan yang meninggal adalah pasien yang sudah lanjut usia. Obstruksi yang disertai dengan strangulasi mempunyai angka kematian 8%. Kalau operasi dilakukan dalam jangka waktu 36 jam sesudah timbulnya gejala yang bersangkutan.

LO.3.10. Memahami dan Menjelaskan Pencegahan Ileus Obstruktif

Upaya pencegahan terhadap penyakit harus dilakukan sedini mungkin baik pencegahan primordial, primer, sekunder dan tersier untuk mengurangi angka morbiditas dan mortalitas. Demikian juga pada penyakit ileus obstruktif, tindakan pencegahan harus dilakukan untuk mencegah terjadinya ileus obstruktif dan menghindari akibat fatal yang disebabkan ileus obstruktif.

Pencegahan Primordial

Pencegahan primordial merupakan upaya pencegahan pada orang-orang yang belum memiliki faktor risiko terhadap ileus obstruktif. Biasa dilakukan dengan promosi kesehatan atau memberikan pendidikan kesehatan yang berkaitan ileus obstruktif atau dengan melakukan penyuluhan untuk meningkatkan pengetahuan dan kemampuan masyarakat dalam menjaga kesehatannya oleh kemampuan masyarakat.

Pencegahan Primer

Pencegahan tingkat pertama ini merupakan upaya mempertahankan orang yang agar tetap sehat atau mencegah orang yang sehat menjadi sakit. Pencegahan primer berarti mencegah terjadinya ileus obstruktif. Upaya pencegahan ini dimaksudkan untuk mengadakan pencegahan pada masyarakat. Pencegahan primer yang dilakukan antara lain :

a. Bergaya hidup sehat dengan cara menjaga diri dan lingkungannya b. Dengan meningkatkan asupan makanan bergizi yang meningkatkan daya tahan tubuh c. Diet Serat

Berbagai penelitian telah melaporkan hubungan antara konsumsi serat dan insidens timbulnya berbagai macam penyakit. Hasil penelitian membuktikan bahwa diet tinggi serat mempunyai efek proteksi untuk kejadian penyakit saluran pencernaan.

d. Untuk membantu mencegah kanker kolorektal, makan diet seimbang rendah lemak dengan banyak sayur dan buah, tidak merokok, dan segera untuk skrining kanker kolorektal setahun sekali setelah usia 50 tahun.

e. Untuk mencegah hernia, hindari angkat berat, yang meningkatkan tekanan di dalam perut dan mungkin memaksa satu bagian dari usus untuk menonjol melalui daerah rentan dinding perut Anda.

Pencegahan Sekunder

Pencegahan sekunder yang dapat dilakukan terhadap ileus obstruktif adalah dengan cara mendeteksi secara dini, dan mengadakan penatalaksanaan medik untuk mengatasi akibat fatal ileus obstruktif

Pencegahan Tersier

Tujuan pencegahan tertier adalah untuk mengurangi ketidakmampuan, mencegah kecacatan dan menghindari komplikasi yang dapat memperparah keadaan. Tindakan perawatan post operasi serta melakukan mobilitas/ambulasi sedini mungkin.

LI 4. Memahami dan menjelaskan hukum tindakan operasi menurut islam

Terkadang seorang muslim diuji oleh Allah dengan suatu penyakit, dia ingin sembuh dari penyakit tersebut, dia mengetahui bahwa berobat dianjurkan, akan tetapi penyakit di mana dia diuji oleh Allah dengannya, jalan menuju kepada kesembuhannya menurut dokter adalah operasi. Tidak sedikit penyakit dimana  kesembuhannya tergantung setelah operasi medis, tanpa operasi penyakit penderita akan memburuk dan membahayakan, jika tim medis melakukannya dan penderita sembuh dengan izin Allah berarti mereka telah menyelamatkannya.Tanpa ragu ini termasuk perbuatan yang dipuji. Adapun dari sunnah maka ada beberapa hadist yang bisa dijadikan pijakan dalam menetapkan dibolehkannya operasi medis, di antaranya:

1. Hadits hijamah (berbekam)Dari Ibnu Abbas bahwa Nabi saw berbekam di kepalanya. (HR. Al-Bukhari). Dari Jabir bahwa dia menjenguk orang sakit. Dia berkata “ aku tidak meninggalkan tempat ini sebelum kamu berbekam karena aku mendengar rasulullah saw bersabda” Padanya terdapat kesembuhan”.(HR. Al-Bukhari). Hadits tersebut menetapkannya disyariatkannya hijamah dan sudah dimaklumi bahwa hijamah dilakukan dengan membedah atau menyayat tempat tertentu pada tubuh untuk menyedot darah kotor dan membuangnya.Jadi disyariatkannya hijamah merupakan dasar dibolehkannya membedah tubuh untuk membuang penyakit atau penyebab penyakit.

2. Hadits Jabir bin Abdullah Jabir bin Abdullah berkata, “ Rasulullah SAW mengirim seorang tabib kepada Ubay bin Katab maka tabib tersebut memotong pembuluh darahnya dan menempelnya dengan besi panas”. (HR. Muslim). Dalam hadis ini nabi SAW menyetujui apa yang dilakukan oleh tabib tersebut terhadap Ubay bin Kaab, dan apa yang dilakukan oleh tabib tersebut adalah salah satu bentuk operasi medis yaitu pemotongan terhadap anggota tertentu. Kemudian dari sisi pertimbangan kebutuhan penderita kepada operasi tidak lepas dari dua kemungkinan yaiut menyelamatkan hidup dan menjaga kesehatan, pertimbangan yang dalam kondisi tertentu bisa mencapai tingkat dharurat maka tidak ada alasan yang rajih menolak operasi medis. Syariat Islam tidak melarang operasi medis secara mutlak dan tidak membolehkan secara mutlak, syariat meletakkan larangan pada tempatnya dan pembolehan pada tempatnya, masing-masing diberihak dan kadarnya. Jika operasi medis memenuhi syarat-syarat yang diletakkan syariat maka dibolehkan karena dalam kondisi ini target yang diharapkan yaitu kesembuhan dengan izin allah bisa diwujudkan, sebaliknya jika tim medis berpandangan bahwa operasi tidak bermanfaat, tidak diwujudkan sasarannya atau justru menambah penderitaan penderita maka dalam kondisi ini syariat melarangnya. Inilah syarat-syarat dibolehkannya operasi medis yang diletakkan oleh fuqaha Islam dalam buku-buku mereka, syarat-syarat ini diambil dari dasar-dasar kaidah syariat.

1) Hendaknya operasi medis disyariatkan.

2) Hendaknya penderita membutuhkannya.

3) Hendaknya penderita mengizinkan.

4) Hendaknya tim medis menguasai.

5) Hendaknya peluang keberhasilan lebih besar.

6) Hendaknya tidak ada cara lain yang lebih minim mudharatnya.

7) Hendaknya operasi medis berakibat baik.

8) Hendaknya operasi tidak berakibat lebih buruk dari pada penyakit penderita.