Skenario D Blok 15 tahun 2012

Seorang laki laki berusia 40 tahun dtang dengan keluhan nyeri punggung bawah yang

persistern setelah berusaha mengangkat beban berat 4 bulan yang lalu.

Pasien dala keadaan sehat seperti biasa hingga kira kira 4 bulan yang lalu dia

merasakan gejala yang akut nyeri punggung bawah. Pasien sedang mengangkat beban

berat dengan membungkuk ke depan ketika tiba tiba dia merasakan nyeri yang tajam,

seperti terbakar dan menyebar di punggung agia bawah dan kaki kanan. Upaya

penggobatan awal seperti peggunaan analgetik , kompres hangat dan pijatan hanya

sedikit manfaatnya. Sejak saat itu, pasien mengkonsumsi asetaminofen oral dan

menggunakan krim analgetik topikal secara rutin. Nyeri dirasakan di daerah

punggung bagian bawah dan sebagaian dari kaki, pnggul dan bokong kanan dan

terkdang disertai rasa lemah di tungkai bawah sebelah kanan nyeri bertambah buruk

dengan aktifitas seperti duduk, membungkuk ke depn, berjalan dn bersin keluhan

keluhan tersebut memberikan hambatan bagi hidupnya yang aktif. Rasa nyerinya

dirasakan berkurang sampai batas waktu tertentu bila berdiri , berbaring lurus da

setelah istirahat beberapa saat. Pasien menyangkal akan adanya riwayat cidera

punggung, sesak nafas, palpitasi , nyeri dada, penurunan berat badan yang abnormal,

penyakit lain atau tindakan pembedahan di masa lalu.

Tambahan informasi pasien

Daftar obat yang sedang digunakan : asetaminofen, krim analgetik tpikal, tidak ada

riwayat penggunaan antiepilepsi, kortikosteroid, obat-obat asma atau obat obat lain.

Tidak mengkonsumsi suplemen kalsium, besi atau vitamin

Pemeriksaan fisik

Vital sign : nadi : 80x/menit , RR : 20x/menit , suhu: 36,7 ºC , TD : 130/80mmHg

Pemeriksaan neurologis:

Ekstremitas

-tidak ada deformitas atau nyeri tekan , tidak ada varisesedem kaki bilateral

-lasseque’s sign (+) pada pengangkatan kaki kanan dengan sudut 45º

-kekuatan dan fleksibilitas lutut dan pergelangan kaki normal

- range movement (ROM) penuh di semua sendi

- otot-otot bilateral simetris dan kekuatan otot +4/5 semua kelompok otot, tidak ada

penurunan ukuran otot

- refleks tendon dalam : +2/4 daerah atas dan bawah billateral

-sensorik : utuh terhadap sentuhan ringan / tusukan jarum di seluruh dermatom

- cara berjalan : normal

Pemeriksaan penunjang :

- lab : darah rutin dan dalam batas normal , BSN : 100 mg/dl , BSPP: 160mg/dl,

hs- CRP < 0,1 mg/ dl

- foto X-ray vertebra lumbalis / sakralis (AP/lateral) : berkurangnya ketebalan

diskus invertebralis dan adanya osteofit di lapisan vertebra lumboskaral .

penonjolan isi diskus nonfokal yang minimal , broad- based , simetris dan

sirkumferensial pada ketinggian L4-L5, tidak terlihat adanya ekstrusi .

- MRI vertebra lumbosakral : herniasi dan degenarasi diskus lumbalis

- CT- scan vertebra lumbosakral : herniasi diskusi setinggi L4-L5.

Klarifikasi istilah

1 Nyeri punggung bawah yang persisten : rasa nyeri pada bagian punggung

bawah yang terus- menerus.

2 analgesik: obat yang mengurangi nyeri tanpa menghilangkan kesadaran .

3 asetamminofen oral : obat golongan analgesik atau antiperautik yg berbentuk

kristal putih digunakan oral.

4 krim analgesik topikal : sediaan setengah padat bersifat emulsi , mengandung

bahan berkhasiat untuk mengurangi nyeri.

5 lasseque sign : metode pemeriksaan sensorik untuk mengetahui adanya iritasi

pada saraf schiatica dan serabut saraf lumbal.

6 range movement : teknik dasar untuk menilai gerakan dan untuk suatu

program intervensi teraupetik

7 modularsi nyeri

-tajam : nyeri somatik superfisial

-seperti terbakar : nyeri spontan neuropati

- menyebar : nyeri yang tidak satu sisi

8 varises edem kaki bilateral: penumpukan cairan ekstrasel pada kedua kaki

akibat pelebaran vena.

9 penonjolan isi diskus nonfokal : penonjolan isi diskus yang difus.

10 osteofit : penunjolan tulang yang terbentuk disepanjang sendi yang biasanya

terbentuk akibat terbentuk akibat kerusakan perumakaan sendi yang

menyebabkan keterbatasan gerak dan rasa sakit

11 ekstrusi : terdesak keluar atau menempati posisi disebelah distal dari posisi

biasa.

12 sirkumferensial: terdapt pada ruang yang terbatas, mengikuti permukaan luar

dan dalam .

13 degenerasi diskus lumbalis: perubahan degenaratif pada diskus lumbalis.

14 diskus invertebralis : lapisan fibrokartilago di antara 2 corpus vertebra yang

berdekatan

15 dermatom : daerah kulit yang dipersarafi oleh serabut saraf aferen dengan satu

kornuposterior sumsum tulang belakang

16 kekuatan oto +4/5 : respon motorik yang ditandai dengan adanya kemampuan

melawan gravitasi dan tekanan ringan .

17 hernia diskus invertebralis: penonjolan nukleus pulposus atau annulus fibrosus

yang menekan radix saraf.

Identifikasi Istilah

I. seorang laki- laki , 40 tahun , mengeluh nyeri punggung bawah yang

persisten setelah mengangkat beban berat 4 bulan yang lalu . keluhan ini

terjadi untuk pertama kalinya.

II. Ia merasakan nyeri yang tajam seperti terbakar dan menyebar di punggung

bawah dan kaki kanan panggul, bokong kanan dan terkadang disertai rasa

lemah ditungkai kanan.

III. Nyeri bertambah buruk dengan aktivitas , seperti duduk, membungkuk ke

depan , berjalan, dan bersin. Nyeri berkurang sampai batas waktu tertentu

bila ia berdiri , berbaring lurus dan istirahat beberapa saat.

IV. Riwayat pasien:

-Riwayat pengobatan: asetaminofen dan krim analgesik topikal, tidak ada

riwayat penggunaan antilepsi , kortikosteroid, obat- obatan asma atau obat

lain , tidak mengonsumsi suplemen kalsium, besi , atau vitamin

-Riwayat aktivitas dan olahraga : bermain tenis secara teratur sejak remaja ,

berolahraga di pusat kebugaran secara teratur dan melakukan latihan beban

setidaknya 2 kali seminggu

- Riwayat pekerjaan: ekskutif bisnis , sering berpergian

V. pemeriksaan neurologis

Ekstremitas

-tidak ada deformitas atau nyeri tekan , tidak ada varisesedem kaki

bilateral

-lasseque’s sign (+) pada pengangkatan kaki kanan dengan sudut 45º

-kekuatan dan fleksibilitas lutut dan pergelangan kaki normal

- range movement (ROM) penuh di semua sendi

- otot-otot bilateral simetris dan kekuatan otot +4/5 semua kelompok otot,

tidak ada penurunan ukuran otot

- refleks tendon dalam : +2/4 daerah atas dan bawah billateral

-sensorik : utuh terhadap sentuhan ringan / tusukan jarum di seluruh

dermatom

- cara berjalan : normal

VI. pemeriksaan penunjang

- lab : darah rutin dan dalam batas normal , BSN : 100 mg/dl , BSPP:

160mg/dl, hs- CRP < 0,1 mg/ dl

- foto X-ray vertebra lumbalis / sakralis (AP/lateral) : berkurangnya

ketebalan diskus invertebralis dan adanya osteofit di lapisan vertebra

lumboskaral . penonjolan isi diskus nonfokal yang minimal , broad- based ,

simetris dan sirkumferensial pada ketinggian L4-L5, tidak terlihat adanya

ekstrusi .

- MRI vertebra lumbosakral : herniasi dan degenarasi diskus lumbalis

- CT- scan vertebra lumbosakral : herniasi diskusi setinggi L4-L5.

III. Analisis Masalah

1. a. Apa hubungan usia dan jenis kelamin dengan keluhan yang

dialaminya?

Kasus HNP lebih sering terjadi pada pria dewasa, dengan insiden

puncak pada dekade ke-4 dan ke-5, namun sudah mulai terjadi proses

degenerasi sejak usia 30 tahun. Pria beresifko lebih tinggi dari wanita

karena aktivitas pria yang biasanya lebih berat dari wanita, sehingga

beban pada vertebra juga lebih berat pada pria. Diskus yang terdiri

dari rantai hialuronat yang utuh pada usia muda, seiring bertambahnya

usia, rantai itu makin terputus-putus sehingga kekuatan diskus semakin

berkurang untuk menopang beban berat.

b. Bagaimana anatomi tulang belakang?

Kolumna vertebra atau rangkaian tulang belakang adalah

pilar mobile melengkung yang kuat sebagai penahan tengkorak,

rongga thorak, anggota gerak atas, membagi berat badan ke anggota

gerak bawah dan melindungi medula spinalis.

Columna Vertebrae terdiri atas :

7 Cervical Vertebrae

12 Thoracic Vertebrae

5 Lumbal Vertebrae

5 Sacral Vertebrae (Sacrum)

Coccyx

Kolumna vertebra terdiri dari beberapa tulang vertebra yang di

hubungkan oleh diskus Intervertebralis dan beberapa ligamen.

Diskus invertebralis paling tebal di daerah cervical dan lumbal ,

tempat dimana banyak terjadi gerakan columna vertebralis.

Diskus berfungsi sebagai peredam kejut agar tidak terjadi trauma

pada kolumna vertebralis.

Diskus paling lemah terletak diantara L5 dan S1 , hal tersebut

dikarenakan diskus tersebut merupakan tumpuan paling bawah.

Sacrum tidak termasuk karena sacrum turut dilindungi oleh tulang

Illiaca.

Setiap diskus memiliki nukleus pulposus sebagai bantalan dan

peredam kejut saat terjadi benturan atau kejut juga memiliki annulus

fibrosus sebagai pelindung nukleus pulposus agar tidak keluar.

Dengan bertambahnya usia, kadar air nukleus pulposus menurun

dan digantikan fibrokartilago.

c. Bagaimana histologi diskus intervertebralis? Discus invertebratalis menyusun seperempat dari panjang columna vertebralis. Diskus ini paling tebal di daerah cervical dan lumbal, tempat banyak terjadinya gerakan columna vertebratalis. Ciri fisiknya memungkinkannya berfungsi sebagai peredam benturan bila beban pada kolumna vertebratalis mendadak bertambah, seperti bila sesorang melompat dari tempat tinggi. Kelenturannya memungkinkan verebra

yang kaku dapat bergerak satu dengan yang lain. Sayangnya daya pegas ini berangsur angsur menghilang dengan bertambahnya usia.

Discus intervertebralis terdiri dari lempeng rawan hyalin (Hyalin Cartilage Plate), nucleus pulposus (gel), dan annulus fibrosus. Sifat setengah cair dari nukleus pulposus, memungkinkannya berubah bentuk dan vertebrae dapat mengjungkit kedepan dan kebelakang diatas yang lain, seperti pada flexi dan ekstensi columna vertebralis.

- Nukleus pulposusNukleus pulposus pada anak-anak dan remaja merupakan massa lonjong dari zat gelatin yang banyak mengandung air, sedikit serabut kolagen dan sedikit sel sel tulang rawan. Biasanya berada dalam tekanan dan terletak sedikit lebih dekat ke pinggir posterior daripada pingir anterior diskus. Nucleus pulposus yang sebagai sebagai peredam kejut (shock absorber) antara korpus vertebra ini berperan penting dalam pertukaran cairan antara diskus dan kapiler

Kolagen tipe II merupakan komposisi kolagen utama (~80%), juga ada kolagen VI (~15%), IX (~1-2%), XI (~3%), dan III (<1%). Selain kolagen, terdapat pula proteoglikan dan hialuronan rantai panjang. Komponen proteoglikan utama adalah aggrecan yang berikatan dengan hialuronan rantai panjang. Selain itu, jaringan fibril seperti fibronectin, decorin, dan lumican ikut menyusun nukleus pulposus. Daerah ini bermuatan negatif sehingga mempunyai aviditas yang kuat terhadap molekul air dan menghidrasi nukleus atau inti diskus melalui tekanan osmotik. Jumlah air mencapai 80% berat nukleus pulposus pada anak-anak dan dewasa muda

- Anulus fibrosus terdiri dari cincin-cincin fibrosa konsentrik, yang mengelilingi nukleus pulposus. Fungsi anulus fibrosus adalah agar dapat terjadi gerakan antara korpus-korpus vertebra (karena struktur serat yang seperti spiral), menahan nukleus pulposus dan sebagai peredam kejut. Dengan demikian, anulus fibrosus berfungsi serupa dengan simpai di sekitar tong air atau sebagai suatu pegas kumparan, menarik korpus vertebra agar menyatu melawan resistensi nukleus pulposus, sedangkan nukleus pulposus berfungsi sebagai bantalan peluru (laher) antara dua korpus vertebra.

Struktur anular dari diskus dibentuk oleh cincin anulus fibrosus. Anulus fibrosus merupakan struktur lamelar yang terdiri dari 10-20 lapisan konsentrik jaringan ikat kolagen. Struktur anulus sangat irreguler terutama di bagian posterior sehingga bagian itulah yang

menjadi salah satu daerah paling sering terjadinya herniasi. Susunan kolagen anulus fibrosus agak berbeda dengan nukleus pulposus. Yang paling banyak adalah kolagen tipe I (~70-80%), tipe V (~3%), tipe VI (~10%), tipe IX (~1-2%), dan tipe III (<1%). Anulus fibrosus memungkinkan rotasi isovolumik yang berarti diskus intervertebralis mampu berotasi atau menekuk tanpa perubahan volume yang signifikan, dan tidak mempengaruhi tekanan hidrostatik dari nukleus pulposus.

d. Bagaimana etiologi nyeri punggung bawah?

Etiologi low back pain dapat dihubungkan dengan hal-hal sebagai berikut :1. Proses degeneratif, meliputi: spondilosis, HNP, stenosis spinalis, osteoartritis.Perubahan degeneratif pada vertebrata lumbosakralis dapat terjadi pada korpus vertebrae berikut arkus dan prosessus artikularis serta ligamenta yang menghubungkan bagian-bagian ruas tulang belakang satu dengan yang lain. Dulu proses ini dikenal sebagai osteoartrosis deforman, tapi kini dinamakan spondilosis. Perubahan degeneratif ini juga dapat menyerang anulus fibrosis diskus intervertebralis yang bila tersobek dapat disusul dengan protusio diskus intervertebralis yang akhirnya menimbulkan hernia nukleus pulposus (HNP). Unsur tulang belakang lain yang sering dilanda proses degeneratif ini adalah kartilago artikularis yang dikenal sebagai osteoartritis.2. Penyakit InflamasiLBP akibat inflamasi terbagi 2 yaitu artritis rematoid yang sering timbul sebagai penyakit akut dengan ciri persendian keempat anggota gerak terkena secara serentak atau selisih beberapa hari/minggu, dan yang kedua adalah pada spondilitis angkilopoetika, dengan keluhan sakit punggung dan sakit pinggang yang sifatnya pegal-kaku dan pada waktu dingin dan sembab linu dan ngilu dirasakan.3. OsteoporotikSakit pinggang pada orang tua dan jompo, terutama kaum wanita, seringkali disebabkan oleh osteoporosis. Sakit bersifat pegal, tajam atau radikular.4. Kelainan KongenitalAnomali kongenital yang diperlihatkan oleh foto rontgen polos dari vertebrae lumbosakralis sering dianggap sebagai penyebab LBP meskipun tidak selamanya benar. Contohnya adalah lumbalisasi atau adanya 6 bukan 5 korpus vertebrae lumbalis merupakan variasi anatomik yang tidak mengandung arti patologik. Demikian pula pada sakralisasi, yaitu adanya 4 bukan 5 korpus vertebrae lumbalis.

5. Gangguan SirkulatorikAneurisma aorta abdominalis dapat membangkitkan LBP yang hebat dan dapat menyerupai sprung back atau HNP. Gangguan sirkulatorik yang lain adalah trombosis aorta terminalis yang perlu mendapat perhatian karena mudah didiagnosa sebagai HNP. Gejalanya disebut sindrom Lerichie. Nyeri dapat menjalar sampai bokong, belakang paha dan tungkai kedua sisi.

6. TumorDapat disebabkan oleh tumor jinak seperti osteoma, penyakit Paget, osteoblastoma, hemangioma, neurinoma,meningioma. Atau tumor ganas yang primer seperti mieloma multipel maupun sekunder seperti macam-macam metastasis.7. ToksikKeracunan logam berat, misalnya radium.8. InfeksiAkut disebabkan oleh kuman piogenik (stafilokokus, streptokokus) dan kronik contohnya pada spondilitis tuberkulosis (penyakit Pott), jamur, osteomielitis kronik.9. Problem PsikoneurotikHisteria atau depresi, malingering, LBP kompensatorik. LBP yang tidak mempunyai dasar organik dan tidak sesuai dengan kerusakan jaringan atau batas-batas anatomis.

e. Bagaimana hubungan mengangkat beban berat 4 bulan yang lalu

dengan keluhan yang dialaminya ? karena adanya beban yang di

angkat bapak tersebut menyebabkan penekanan pada radix pada

daerah lumbal dan lumbal merupakan mobilisasi utama penahan beban

ketika sesorang mengangkat sesuatu.

f. Bagaimana patofisiologi nyeri punggung bawah yang persisten?

Pada penyakit hernia diskus lumbal. Discus yang sering terkena ialah

yang terletak di antara vertebra L4 dan L5, dan antara vertebra L5 dan

sacrum. Gejala awal nyeri punggung biasanya disebabkan oleh cedera

discus. Otot-otot punggung dalam keadaan kejang, terutama pada sisi

hernia, sebagai akibat penekanan radix saraf spinalis.. Nyeri menjalar

ke arah tungkai dan kaki sesuai dengan distribusi saraf yang

bersangkutan. radix posterior (sensorik) yang paling sering tertekan

adalah L5 dan S1,dan pada daerah ini terdapat saraf ischiadicus L4

sampai S3 sehingga adanya penekanan pada bagian saraf ini

megakibatkan penyebaran nyeri yang terasa dibagian belakang,

punggung dan lateral tungkai dan menjalar ke telapak kaki.dan adanya

rasa nyeri yang tajam dan terbakar menandakan adanya inervasi dari

saraf somatic supervisial.

2. a. Bagaimana fisiologi sensasi nyeri? (jenis)

b. Bagaimana mekanisme nyeri pada kasus ini?

o Transduksi stimuli akibat kerusakan jaringan dalam saraf sensorik

menjadi aktivitas listrik kemudian ditransmisikan melalui serabut

saraf bermielin A delta dan saraf tidak bermielin C ke kornu

dorsalis medulla spinalis, thalamus, dan korteks serebri

o Impuls listrik tersebut dipresepsikan dan didiskriminasikan sebagai

kualitas dan kuantitas nyeri setelah mengalami modulasi sepanjang

saraf perifer dan disusun saraf pusat

o Rangsangan yang dapat membangkitkan nyeri dapat berupa

rangsangan mekanik, suhu (panas atau dingin) dan agen kimiawi

yang dilepaskan karena trauma/inflamasi.

o Iritasi neuropatik [ada serabut saraf dapat menyebabkan 2

kemungkinan,

a. Kompresi yang hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf

yang kaya nosireseptor dari nervi nevorum yang menimbulkan

nyeri inflamasi. Nyeri dirasakan sepanjang serabut saraf dan

bertambah dengan peregangan serabut saraf misalnya karena

pergerakan.

b. Kompresi yang mengenai serabut saraf. Pada kondisi ini terjadi

perubahan biomolekular di mana terjadi akumulasi salura ion

Na dan ion lainnya. Penumpukan ini menyebabkan timbulnya

mechano-ot spot yang peka terhadap rangsangan mekanikal dan

termal. Hal ini merupakan dasar pemeriksaan laseque

c. Mengapa nyeri menyebar di punggung bawah , kaki kanan, panggul

dan bokong kanan?

Penyebaran nyeri berhubungan dengan saraf yang terjepit, dalam kasus

ini adalah pleksus sakralis (L4-L5). Saraf utama pleksus sakralis

adalah saraf iskiadikus, saraf terbesar dalam tubuh. Saraf iskiadikus

menembus bokong dan turun ke bawah melalui bagian belakang paha.

Cabang-cabangnya yang amat banyak mempersarafi otot paha

posterior, tungkai dan kaki, dan hampir seluruh kulit tungkai.

Kemungkinan kebocoran terjadi di bagian kanan annulus fibrosus

intervertebralis, sehingga nyeri yang disebabkan jepitan saraf akibat

herniasi itu bisa menjalar hingga punggung bawah, kaki kanan,

panggul dan bokong kanan.

d. Bagaimana mekanisme rasa lemah di tungkai bawah kanan pada

kasus ini? Karena adanya rasa nyeri pada daerah lumbal yang

dipersyarafi oleh sciatica yang lokasinya juga menjalar ke tungkai

rasa lemah

3. Bagaimana pengaruh aktivitas pada kasus ini dengan keluhan yang

dialaminya?

Melengkungnya punggung ke depan akan menyebabkan

menyempitnya atau merapatnya tulang belakang bagian depan,

sedangkan bagian belakang merenggang, sehingga nucleus pulposus

akan terdorong ke belakang. Prolapsus discus intervertebralis, hanya

yang terdorong ke belakang yang menimbulkan nyeri, sebab pada

bagian belakang vertebra terdapat serabut saraf spinal serta akarnya,

dan apabila tertekan oleh prolapsus discus intervertebralis akan

menyebabkan nyeri yang hebat pada bagian pinggang, bahkan dapat

menyebabkan kelumpuhan anggota bagian bawah.

4. a. Mengapa hanya memberikan sedikit manfaat pada obat yang

digunakan? (asetaminofen, krim analgesik topikal , kompres panas ,

dan pijatan)

Karena pemberian pengobatan awal tersebut hanya sebatas pengobatan

konservatif atau bersifat simptomatis dan belum mengatasi penyebab rasa

nyeri yang sebenarnya sehingga gejala tersebut bisa muncul kembali.

b. apa pengaruh obat- obatan tersebut?

Obat-obatan ini merupakan jenis terapi konservatif yang berifat

simptomatik, yaitu untuk mengurangi gejala dan tidak mengatasi

etiologi, sedangkan HNP mempunyai gejala klinis yang progresif, bila

etiologi tidak diatasi, maka gejala juga tidak berkurang hanya dengan

obat-obatan atau tindakan simptomatik saja.

c. apa pengaruh aktivitas dan olahraga dengan keluhan yang

dialaminya? Aktivitias dan olahraga pergerakan sendi meningkat

sementara bantalan sendi (nukleus pulposus) sudah mengalami

degenerasi + penekanan radix pada daerah lumbal nyeri

d. apa pengaruh pekerjan dengan keluhan yang dialaminya?

Pasien ini memiliki pekerjaan sebagai eksekutif bisnis yang sering berpergian, menandakan bahwa pasien ini sering duduk. Duduk yang terlalu lama dapat menjadi salah satu faktor resiko terjadinya HNP.

5. a. Bagaimana interpretasi pem. Neurologis ?

- lasseque’s sign (+) : adanya tahanan yang tidak mencapai 70º yaitu

hanya 45º.

-Kekuatan otot +4/5 :adanya melawan gaya berat dan dapat mengatasi

tahanan yg sedikit diberikan

- kekuatan refleks tendon dalam +2/4 : normal

Rate the reflex with the following scale5+ Sustained Clonus4+ Very brisk, hyperreflexive, with clonus3+ Brisker or more reflexive than normally2+ Normal1+ Low normal, diminished0,5+ A reflex that is only elicited with reinforcement0 No response

b. Bagaimana mekanisme abnormal (pem neurologis)?

Karena adanya gangguan pada daerah lumbal yang dipersayarafi oleh

sciatica dimana berperan selain sebagai sensorik juga terdapat peran

motorik

c.Bagaimana cara pemeriksaan neurolgis (ekstremitas)?

- pemeriksaaan lasegue :

pasien yangsedang berbaring diluruskan (ekstensi) kedua tungkai.

Kemudian satu tungkai diangkat lurus , dibengkokkan (fleksi) pada

persendian panggulnya. Tungkai yang satunya lagi harus selalu berada

dalam keadaan ekstensi (lurus). Pada keadaan normal , kita dapat

mencapai sudut 70º sebelum timbul rasa sakit dan tahanan. Bila sudah

timbul tahanan sebelum mencapai 70º, maka disebut tanda

lassegue(+).

Pemeriksaan refleks dalam ada 2 yaitu :

- refleks kuadriseps femoris (refleks tendon lutut , refleks

patella)

pada pemeriksaan ini tungkai diflexikan dan digantungkan, misalnya

pada tepi tempat tidur. Kemudian , diketok pada tendon muskulus

kuadriseps femoris , dibawah atau diatas patella , (biasanya di bawah

patella) . kuadriseps femoris akan berkontraksi dan mengakibatkan

gerakan ekstensi tungkai bawah . lengkung refleks ini melalui

L2,L3,L4.

- refleks triseps sure (refleks tendon achilles)

Pada pemeriksaan ini tungkai bawah difleksikan sedikit kemudian kaki

dipegang pada ujungnya untuk memberikan sikap dorsofleksi ringan

pada kaki. Setelah itu, tendon achilles diketok hal ini mengakibatkan

berkonraksinya m. Triceps sure dan memberikan gerak plantar fleksi

pada kaki . lengkung refleks ini melalui S1 dan S2 .

6. a. Bagaimana interpretasi pem. Penunjang ? bahwa ditemukan

penonjolan pada diskus L4-L5

b. Bagaimana mekanisme abnormal pem. Penunjang?

osteofit : fase terakhir ( restabilisasi) dari degeneration cascade di lumbar memicu terbentuknya penonjolan tulang ( osteofit ) untuk membantu menstabilisasi sendi vertebraeberkurangnya ketebalan: proses degenerasi diskus sehingga kehilangan water content, dan materi isinya berubah menjadi fibrokartilago sehingga tampak lebih tipis ( mengkerut )penonjolan isi nonfokal broad based simetris dan sirkumferensial: menandakan masih dalam fase bulging ( protrusi ) dan belum merobek annulus fibrosus. Dikonfirmasi melalui gambaran tidak adanya ekstrusi

7. Bagaimana DD kasus ini?

HNP Spondilosis Spondilitis ankylosing

Cauda equina syndrome

Gejala Klinis Nyeri radikuler, hilangnya sensibilias, atrofi, kelemahan

Nyeri radikuler, hilangnya sensibilitas, spasem otot, kekakuan

Nyeri radikuler, membaik/memberat saat olahraga, kekakuan di pagi hari

Manifestasi jauh (inkontinensia, “kelemahan” pada pria), bersifat unilateral atau bilateral

Lokasi lumbal Lumbal dan servikal

Lumbal dan torakal Lumbal

Usia/jenis kelamin

20-60 tahun / pria lebih sering

Wanita > pria Pria > wanita Pria lebih sering

Pemeriksaan radiologi

Penyempitan diskus

Penyempitan diskus dan ada osteofit

Penyempitan diskus, pada tahap akhir timbul kalsifikasi diskus dan ligemen,

Terjadi penyempitan ronga cauda equina

terdapat sindesmofit

8. Penegakkan Diagnosis dan Working Diagnosis kasus ini?

Iskialgia diskogenik parastesi atau hipestesi pada zona sensory otonom karena iritasi dari radix. Low back pain selalu mendahului iskialgia diskogenik

Kegiatan yang menimbulkan peninggian tekanan di dalam ruang araknoid seperti batuk , bersin dan mengejan , memprovokasi iskialgia diskogenik.

Faktor trauma hampir selalu ada kecuali pada proses neoplasma atau infeksi.

Pemeriksaan fisik Lordosis lumbosakral mendatar

Tulang belakang lumbosakral memperlihatkan pembatasan lingkup gerak

Nyeri tekan daoat dibangkitkan pada penekanan pada lamina L4, L5, dan S1 , sesuai dengan lokasi lesi iritatif

Test lasegue positif pada derajat kurang dari 70

Tes Naffziger

Kelemahan otot, hipestesi

Reflex tendon menurun atau hilang

Pemeriksaan penunjang

CT scan, MRI, foto X-ray

9. Apa Etiologi dan faktor resiko dalam kasus ?

Faktor resiko :

Beberapa faktor diduga mempengaruhi terjadinya HNP. Kebiasaan

merokok merupakan salah satu faktor risiko herniasi diskus lumbal.

Rokok dapat menurunkan tekanan oksigen pada diskus avaskular

secara signifikan melalui vasokonstriksi. Herniasi diskus lumbal juga

dapat terjadi akibat batuk kronik dan hal lain yang menyebabkan

stresor pada diskus. Sebagai contoh, duduk tanpa penyangga tulang

lumbal dapat meningkatkan tekanan pada diskus. Berkemudi juga

merupakan faktor risiko karena resonansi getaran sebesar 5 Hz dari

jalan raya dapat mempengaruhi spinal. Maka dari itu, individu dengan

waktu berkendara yang lama seperti supir memiliki faktor risiko

masalah spinal yang lebih tinggi.

10. Bagaimana patofisiologi dan patogenesis kasus ini?

Patofisiologi

Daerah lumbal adalah daerah yang paling sering mengalami hernisasi

pulposus, kandungan air diskus berkurang bersamaan dengan

bertambahnya usia. Selain itu serabut menjadi kotor dan mengalami

hialisasi yang membantu perubahan yang mengakibatkan herniasi

nukleus purpolus melalui anulus dengan menekan akar – akar syaraf

spinal. Pada umumnya harniassi paling besar kemungkinan terjadi di

bagian koluma yang lebih mobil ke yang kurang mobil (Perbatasan

Lumbo Sakralis dan Servikotoralis). Sebagian besar dari HNP terjadi

pada lumbal antara VL 4 sampai L 5, atau L5 sampai S1. Arah herniasi

yang paling sering adalah posterolateral. Karena radiks saraf pada

daerah lumbal miring kebawah sewaktu berjalan keluar melalui

foramena neuralis, maka herniasi discus antara L 5 dan S 1.

Perubahan degeneratif pada nukleus pulpolus disebabkan oleh

pengurangan kadar protein yang berdampak pada peningkatan kadar

cairan sehingga tekanan intra distal meningkat, menyebabkan ruptur

pada anulus dengan stres yang relatif kecil. Adanya trauma baik secara

langsung atau tidak langsung pada diskus inter vertebralis akan

menyebabkan komprensi hebat dan transaksi nucleus pulposus (HNP).

Nukleus yang tertekan hebat akan mencari jalan keluar, dan melalui

robekan anulus tebrosus mendorong ligamentum longitudinal terjadilah

herniasi.

11. Bagaimana manifestasi klinis kasus?

Nyeri punggung yang onsetnya perlahan-lahan, bersifat tumpul atau

terasa tidak enak, sering intermiten, wala kadang onsetnya mendadak

dan berat.

Diperhebat oleh aktivitas atau pengerahan tenaga serta mengedan,

batuk atau bersin.

Menghilang bila berbaring pada sisi yang tidak terkena dengan tungkai

yang sakit difleksikan.

Sering terdapat spasme refleks otot-otot paravertebrata yang

menyebabkan nyeri sehingga membuat pasien tidak dapat berdiri tegak

secara penuh.

Setelah periode tertentu timbul skiatika atau iskialgia.

Tanda dan gejala   Hernia Lumbosakralis (masuki LI)

        Gejala pertama biasanya terjadi nyeri punggung bawah (low back

pain) yang mula-mula berlangsung secara periodik, kemudian menjadi

menetap. Gejala patognomonik adalah nyeri lokal pada tekanan atau

ketokan yang terbatas antara 2 prosesus spinosus dan disertai nyeri

menjalar kedalam bokong dan tungkai. “Low back pain” ini disertai rasa

nyeri yang menjalar ke daerah iskhi sebelah tungkai (nyeri radikuler) dan

secara refleks mengambil sikap tertentu untuk mengatasi nyeri tersebut.

Gejala-gejala diskus intervertebral lumbalis yang prolaps adalah:

      Kekakuan/ketegangan, kelainan bentuk tulang belakang.

      Nyeri radikuler pada paha, betis, dan kaki

      Kombinasi paresthesi, lemah, dan kelemahan reflex

12. Bagaimana tatalaksana kasus?

Pada kasus ini, sudah dibutuhkan operasi karena HNP yang dialami

sudah mengalami defisit neurologis, seperti gangguan raba-rasa dan

kekuatan otot).

Pernerapan terapi pada pasien HNP dapat berupa konservatif:

istirahat mutlak di tempat tidur, terapi farmakologis, fisioterapi,

latihan, traksi, dan korset pinggang. Terapi operatif dilakukan jika

ditemukan indikasi, antara lain

Indikasi terapi bedah:

- setelah dirawat 4 minggu secara konservatif, nyeri menetap atau

progresif bertambah

- ada gangguan miksi, defekasi, atau seksual (sindroma conus-cauda)

- defisit neurologis memburuk

- paresis otot tungkai bawah

- kompresi radiks

Jenis pembedahan yang bisa dilakukan pada pasien HNP adalah

Laminotomi (pemotongan sebagian lamina di atas atau di bawah

saraf yang tertekan), Laminektomi (pemotongan sebagian besar

lamina atau vertebra), dan Disektomi (pemotongan sebagian atau

keseluruhan diskus intervertebralis). Sementara, ada juga yang

disebut Minimally Invasive Operation.

Dengan cara ini, insisi yang diperlukan tidak lebar,

dimungkinkannya visualisasi lokasi patologi melalui mikroskop atau

endoskop, trauma pembedahan yang dialami pasien jauh lebih

sedikit, dan pasien dapat pulih lebih cepat.

Larangan

Peregangan yang mendadak pada punggung

Jangan sekali-kali mengangkat benda atau sesuatu dengan

tubuh dalam keadaan fleksi atau dalam keadaan membungkuk.

Hindari kerja dan aktifitas fisik yang berat untuk mengurangi

kambuhnya gejala setelah episode awal.

Saran yang harus dikerjakan

Istirahat mutlak di tempat tidur, kasur harus yang padat.

Diantara kasur dan tempat tidur harus dipasang papan atau

“plywood” agar kasur jangan melengkung. Sikap berbaring

terlentang tidak membantu lordosis lumbal yang lazim, maka bantal

sebaiknya ditaruh di bawah pinggang. Orang sakit diperbolehkan

untuk tidur miring dengan kedua tungkai sedikit ditekuk pada sendi

lutut. Bilamana orang sakit dirawat di rumah sakit, maka sikap tubuh

waktu istirahat lebih enak, oleh karena lordosis lumbal tidak

mengganggu tidur terlentang jika fleksi lumbal dapat diatur oleh

posisi tempat tidur rumah sakit.

Istirahat mutlak di tempat tidur berarti bahwa orang sakit tidak

boleh bangun untuk mandi dan makan. Namun untuk keperluan

buang air kecil dan besar orang sakit diperbolehkan meninggalkan

tempat tidur. Oleh karena buang air besar dan kecil di pot sambil

berbaring terlentang justru membebani tulang belakang lumbal lebih

berat lagi.

Analgetika yang non adiktif perlu diberikan untuk

menghilangkan nyeri.

Selama nyeri belum hilang fisioterapi untuk mencegah atrofi

otot dan dekalsifikasi sebaiknya jangan dimulai setelah nyeri sudah

hilang latihan gerakan sambil berbaring terlentang atau miring harus

diajurkan.

Traksi dapat dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas yang

sesuai dapat dilakukan “pelvic traction”, alat-alat untuk itu sudah

automatik. Cara “pelvic traction”, sederhana kedua tungkai bebas

untuk bergerak dan karena itu tidak menjemukan penderita. Maka

pelvic traction dapat dilakukan dalam masa yang cukup lama bahkan

terus-menerus. Latihan bisa dengan melakukan flexion excersise dan

abdominal excersise.

Masa istirahat mutlak dapat ditentukan sesuai dengan

tercapainya perbaikan. Bila iskhilagia sudah banyak hilang tanpa

menggunakan analgetika, maka orang sakit diperbolehkan untuk

makan dan mandi seperti biasa. Korset pinggang atau griddle support

sebaiknya dipakai untuk masa peralihan ke mobilisasi penuh.

Penderita dapat ditolong dengan istirahat dan analegtika

antirheumatika serta nasehat untuk jangan sekali-kali mengangkat

benda berat, terutama dalam sikap membungkuk. Anjuran untuk

segera kembali ke dokter bilamana terasa nyeri radikuler penting

artinya. Dengan demikian ia datang kembali dan “sakit pinggang”

yang lebih jelas mengarah ke lesi diskogenik.

13. Bagaimana komplikasi kasus ini?

Ada beberapa komplikasi yang mungkin dari HNP, yakni :

Nyeri pada pinggang dan kaki yang berkepanjangan

Kelumpuhan pada kaki

Kehilangan fungsi berkemih dan buang air besar

Kerusakan saraf belakang yang permanen (sangat jarang)

Komplikasi juga dapat terjadi pasca operasi (<2%), seperti

perdarahan luka operasi, infeksi, dan kelumpuhan (<0,5%)

14. Apa prognosis kasus ini?

Dubia et bonam

15. Apa KDU kasus ini?

Kompetensi 2

Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan

pemeriksaanpemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter

(misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter

mampu merujuk pasien secepatnya ke spesialis yang relevan dan

mampu menindaklanjuti sesudahnya.

V. Hipotesis

Seorang laki-laki , 40 th , mengeluh nyeri punggung bawah yang

persisten setelah mengangkat beban berat 4 bulan yang lalu karena HNP

(Hernia Nukleus pulposus)

VI. Keterbatasan Ilmu dan Learning Issue

Pokok

Bahasan

What I

Know

What I don’t

Know

What I have

to Prove

How I Will

Learn

Vertebra - Anatomi

Fisiologi sistem

Pengaruh

sciatica terhadap

gangguan HNP

Text book

dan jurnal

Hernia Nukleus

Pulposus

- Etiologi

Patofisiologi

Manifestasi Klinik

Tatalaksana

Komplikasi

HNP dapat

menyebabkan

iscialgia

Pengaruh obat - Asteaminofen

Krim analgesik

topikal

Efek samping

Efek obat

VI. SINTESIS

Anatomi Tulang belakang

Columna vertebralis adalah pilar utama tubuh. Merupakan struktur

fleksibel yang dibentuk oleh tulang-tulang tak beraturan, disebut

vertebrae.

Vertebrae dikelompokkan sebagai berikut :

-     Cervicales (7)

-         Thoracicae (12)

-         Lumbales (5)

-         Sacroles (5, menyatu membentuk sacrum)

-         Coccygeae (4, 3 yang bawah biasanya menyatu)

Tulang vertebrae ini dihubungkan satu sama lainnya oleh ligamentum dan tulang

rawan.

Bagian anterior columna vertebralis terdiri dari corpus vertebrae yang dihubungkan

satu sama lain oleh diskus fibrokartilago yang disebut discus invertebralis dan

diperkuat oleh ligamentum longitudinalis anterior dan ligamentum longitudinalis

posterior.

Diskus invertebralis menyusun seperempat panjang columna vertebralis. Diskus ini

paling tebal di daerah cervical dan lumbal, tempat dimana banyak terjadi gerakan

columna vertebralis, dan berfungsi sebagai sendi dan shock absorber agar kolumna

vertebralis tidak cedera bila terjadi trauma.

Discus intervertebralis terdiri dari lempeng rawan hyalin (Hyalin Cartilage Plate),

nucleus pulposus (gel), dan annulus fibrosus. Sifat setengah cair dari nukleus

pulposus, memungkinkannya berubah bentuk dan vertebrae dapat mengjungkit

kedepan dan kebelakang diatas yang lain, seperti pada flexi dan ekstensi columna

vertebralis.

Dengan bertambahnya usia, kadar air nucleus pulposus menurun dan diganti oleh

fibrokartilago. Sehingga pada usia lanjut, diskus ini tipis dan kurang lentur, dan sukar

dibedakan dari anulus.

Ligamen longitudinalis posterior di bagian L5-S1 sangat lemah, sehingga HNP sering

terjadi di bagian postero lateral.

Gambar . Diagram yang menunjukkan herniasi discus intervertebralis

ke arah postero-lateral dan menekan akar  saraf spinal.

Sciatica

Syaraf sciatic adalah syaraf terbesar dan terpanjang pada tubuh. Perjalanan

syaraf ini dimulai dari daerah punggung bawah melewati pantat dan berlanjut

kebawah sampai daerah belakang dari kaki. Syaraf sciatic mengontrol gerakan pada

banyak otot di paha dan dikaki dan menyalurkan input sensory (masukan syaraf

sensorik ) dari otak. Ketika syaraf sciatic teriritasi dan meradang maka akan

menimbulkan gejala yang bernama scitica

Sciatica umumnya menyebabkan nyeri punggung bawah dan nyeri pada kaki. Sciatica

ini kebanyakan terjadi oleh karena tekanan pada syaraf scitic dari herniasi diskus pad

tulang belakang. Sciatica kebanyakan terjadi pada usia 30-50 tahun dan dapat etrjadi

pada siapa saja. Sciatica umumnya hanya mengenai pada satu sisi dari anggota

ekstremitas bawah, dan nyeri akan disalurkan dari punggung bawah dan kebawah

sampai area belakang kaki sesuai dengan alur perjalanan syaraf tersebut. Tergantung

dari syaraf sciatic yang teriritasi atau meradang, nyeri yang timbul juga tersalurkan

dari kaki ke tumit. Untuk alasan inilah, jika anda mengalami gejala sciatica,

lakukanlah pengecekan pada dokter yang atau physiotherapist untuk memastikan

dugaan tersebut

Penyebab Umum Sciatica

Ada banyak alasan yang dapat menimbulkan sciatica, penyebab paling umum yang

dapat menimbulkan sciatica adalah :

• Herniasi Diskus

Sciatica dapat terjadi ketika salahsatu diskus dari punggung bawah mengalami

prostusi (keluar dari tempat semula) dan menekan akar syaraf sciatic. Tekanan dari

diskus ini menyebabkan iritasi pada syaraf dan menyebabkan peradangan dan

akibatnya timbul nyeri pada sepanjangperjalanan syaraf sciatic. Dan herniasi dickus

pada punggung bawah ini paling umum menyebabkan sciatica

• Lumbar Spinal Stenosis

Lumbal spinal stenosis atau penyempitan lumbal spinalis berarti terjadi penyempitan

pada saluran spinalis pada daerah punggung bawah. Ketika saluran spinalis

menyempit pada area punggung bawah, penyempitan tersebut dapat menekan syaraf

yang merupakan gabungan dari syaraf sciatic

• PiriformisSyndrome

Otot piriformis adalah otot yang kecil yang letaknyadalam tertutup oleh otot daerah pantat. Otot ini membantu gerakan abduksi atau mengangkat hip kesamping dan eksternal rotasi sendi hip. Perjalanan syaraf sciatic melewati otot ini dan sebagian syaraf ini tertutup juga oleh otot piriformis. Hasilnya ketika otot piriformis menegang akan berpengaruh juga pada syaraf sciatic, sehingga ketegangan otot tersebut dapat menekan syaraf sciatic dan menyebabkan iritasi serta peradangan

PROLAPSED OF NUCLEUS PULPOSES

Prolapse of Nucleus Pulposus adalah penonjolan nucleus pulposus atau anulus

fibrosus diskus invertebralis daerah lumbar ke 5 yang dapat menekan radiks saraf;

disebut juga herniated, protruded, atau ruptured

disk dan herniated nucleus pulposus

Ada 4 tahap terjadinya Herniated Nucelus

Pulposus:

A. Melesatnya discus intervertebralis / prolapsus discus

Secara teoritis semua tulang belakang (vertebra) dapat mengalami prolapsus discus

intervertebralis hernia nucleus pulposus (HNP), tetapi yang biasa terjadi pada

perbatasan lumbalis IV dan V, dan lumbalis V – sakralis I.

Penyebabnya :

Mengangkat beban yang berat dengan punggung melengkung, yang semestinya lurus.

---Factor resiko:

Faktor risiko yang tidak dapat dirubah

1. Umur: makin bertambah umur risiko makin tinggi2. Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita3. Riawayat cedera punggung atau HNP sebelumnya

Faktor risiko yang dapat dirubah

1. Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat ataumenarik barang-barang berta, sering membungkuk atau gerakan memutarpada punggung, latihan fisik yang berat, paparan pada vibrasi yangkonstan seperti supir.2. Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih,latihan yang berat dalam jangka waktu yang lama.3. Merokok. Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuandiskus untuk menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah.4. Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapatmenyebabkan strain pada punggung bawah.5. Batuk lama dan berulang

Mekanisme terjadinya :

Melengkungnya punggung ke depan akan menyebabkan menyempitnya atau

merapatnya tulang belakang bagian depan, sedangkan bagian belakang merenggang,

sehingga nucleus pulposus akan terdorong ke belakang. Prolapsus discus

intervertebralis, hanya yang terdorong ke belakang yang menimbulkan nyeri, sebab

pada bagian belakang vertebra terdapat serabut saraf spinal serta akarnya, dan apabila

tertekan oleh prolapsus discus intervertebralis akan menyebabkan nyeri yang hebat

pada bagian pinggang, bahkan dapat menyebabkan kelumpuhan anggota bagian

bawah.

Patofisiologi

Discus invertebralis menyusun seperempat panjang dari columna vertebralis.

Discus ini paling tebal di daerah cervical dan lumbal, tempat banyak terjadi gerakan

columna vertebralis. Struktur ini dapat dianggap sebagai discus semielastis, yang

terletak diantara corpus vertebrae yang berdekatan dan bersifat kaku. Ciri fisiknya

memungkinkan discus invertebralis berfungsi sebagai peredam benturan bila beban

pada columna vertebralis mendadak bertambah, seperti bila seseorang melompat dari

temppat yang tinggi. Kelenturannya memungkinkan columna vertebralis yang kaku

bergerak satu sama lain. Sayangnya daya pegas ini berangsur-angsur menghilang

seiring dengan pertambahan usia.

Setiap discus terdiri atas anulus fibrosus dan nucleus pulposus.

Anulus fibrosus terdiri atas jaringan fibrocartilago, didalamnya serabut-serabut

kolagen tersusun dalam lamel-lamel yang konsentris.

Nucleus pulposus pada anak-anak dan remaja merupakan massa lonjong dari zat

gelatin yang banyak mengandung air, sedikit serabut kolagen, dan sedikit sel-sel

tulang rawan. Biasanya terletak didalam tekanan dan terletak sedikit lebih dekat ke

pinggir posterior discus daripada anterior. Sifat nucleus pulposus yang setengah cair

memungkinkannya berubah bentuk dan vertebra dapat menjungkit ke depan atau ke

belakang diatas yang lain, seperti gerakan fleksi dan ekstensi columna vertebralis.

Peningkatan beban kompresi yang mendadak pada columna vertebralis

menyebabkan nucleus pulposus yang semi cair menjadi gepeng. Dorongan keluar dari

nucleus ini dapat ditahan oleh anulus fibrosus di sekelilingnya. Kadang-kadang

dorongan keluar ini terlalu kuat bagi anulus, sehingga anulus menjadi robek dan

nucleus pulposus keluar dan menonjol kedalam canalis vertebralis, tempat nucleus

pulposus ini dapat menekan radix nervus spinalis, nervus spinalis, bahkan medulla

spinalis. Keadaan seperti ini disebut hernia diskus invertebralis. Herniasi tersebut

biasanya menggelembung berupa massa padat dan tetap menyatu dengan badan

diskus, walaupun fragmen-fragmennya kadang-kadang dapat menekan keluar

menembus ligamentum longitudinalis posterior dan masuk serta berada bebas dalam

kanalis vertebralis.

Discus yang paling sering terkena adalah discus di daerah pertemuan antara

bagian yang relatif mudah bergerak dengan yang kurang bergerak, yaitu pada daerah

pertemuan cervicothoracis dan lumbosacralis.Hernia nucleus pulposus ini

mengakibatkan penonjolan sentral di garis tengah dibawah ligamentum longitudinale

posterius vertebrae atau peonjolan lateral disamping ligamentum posterius dekat

foramen intervertebrale.

Hernia discus intervertebralis terbagi menjadi dua berdasarkan tempat terjadinya,

yaitu Hernia discus intervertebralis cervicalis dan Hernia discus intervertebralis

lumbalis.

Pada hernia discus intervertebralis lumbalis, discus yang paling sering terkena adalah

yang terletak antara vertebra L4 dan L5, dan antara vertebra L5 dan sacrum 1.

Herniasi ke lateral dapat menekan satu atau dua radix dan seringkali menekan radix

yang menuju ke foramen intervertebrale tepat dibawahnya.

Gejala awal nyeri punggung biasanya disebabkan oleh cedera discus. Otot-otot

punggung dalam keadaan kejang, terutama pada sisi hernia, sebagai akibat penekanan

radix nervous spinalis. Nyeri menjalar kearah tungkai dan kaki sesuai dengan

distribusi saraf yang bersangkutan.

Keluhan awal biasanya nyeri punggung bawah yang onsetnya perlahan-lahan, bersifat

tumpul atau terasa tidak enak, sering intermitten, walaupun nyeri tersebut kadang-

kadang onsetnya mendadak dan berat. Nyeri ini terjadi akibat regangan ligamentum

longitudinalis posterior, karena diskus itu sendiri tidak memiliki serabut nyeri . Nyeri

yang terjadi akibat herniasi diskus intervertebralis ini khas dan diperhebat oleh

aktivitas atau pengerahan tenaga serta mengedan, batuk, atau bersin. Nyeri ini

biasanya menghilang bila berbaring pada sisi yang tidak terkena dengan tungkai yang

tidak sakit difleksikan.

Setelah periode waktu tertentu, timbul nyeri pinggul dari sisi posterior atau

postelateral paha serta tungkai sisi yang terkena, yang biasanya disebut skiatika atau

iskialgia. Gejala ini sering disertai rasa baal dan kesemutan yang menjalar ke bagian

kaki yang dipersarafi oleh serabut sensorik radix yang terkena. Gejala ini dapat

dibangkitkan dengan test Lasegue yaitu tungkai lurus diangkat pada posisi pasien

berbaring terlentang.Pada pasien normal, tungkai dapat diangkat sampai membentuk

sudut hampir 90 derajat tanpa rasa nyeri, sedangkan pada pasien dengan skiatika,

nyeri yang khas ditimbulkan dengan elevasi sudut 30-40 derajat. Akhirnya defisit

sensorik, kelemahan otot, dan gangguan refleks dapat terjadi.

Gejala-gejala :

• Nyeri di pingang bagian bawah, dapat menyebar sampai bokong dan paha.

• Rasa nyeri dapat langsung timbul setelah cedera atau beberapa jam kemudian,

bahkan dapat beberapa hari kemudian. Kalau nyeri terdapat di bagian pinggang dan

pinggul, disebut lumbago, dan apabila nyeri sampai ke bokong disebut isias.

• Rasa nyeri dapat seperti pegal-pegal yang terus-menerus atau seperti tertikam, dan

apabila digunakan akan terasa lebih nyeri, sehingga kadang-kadang si penderita

tidak mau menggerakkan pinggangnya seolah-olah terkunci. Batuk ataupun bersin

dapat menambah rasa nyeri, demikian dengan perubahan sikap dari duduk ke berdiri

merupakan siksaan yang besar.

PATOGENESIS

Lifestyle

Fleksi & Ekstensi lumbar(weightlifting)

Gerakan memutar lumbar (tenis)

Laki-laki 40 tahun

Degenerasi Diskus Invertebralis

Foto X-Ray, MRI , CT-Scan

Eksekutif bisnis, sering bepergian ( banyak duduk)

Penurunan jumlah proteoglycan

(water content ↓)

Microtrauma & Stress

Gangguan difusi nutrisi untuk perbaikan & pembuangan zat

sisa

nucleus pulposus digantikan fibrokartilago (

terutama di posterior diskus)

Kehilangan elastisitas

Pe↑ tek. intradiskus

Pe↑ aktivitas MMP

Menghancurkan protein matriks ekstrasel diskus

Perubahan struktural ( narrowing central kanal,

projeksi os VB)Diskus bulging (prone to tear)

Protrusi nukleus

Mengangkat beban berat

Stimulus mekanik ke radiks dorsal root

Pelepasan neuropeptida

Induksi pelepasan agen inflamasi

Stimulasi reseptor nosiseptif Nyeri neuropatik ( induksi mekanik)

Ischialgia Diskogenic

Hilang dengan posisi tubuh lurus Treatment awal tidak bermanfaat

Lasseque sign (+)

Tanda dan gejala   Hernia Lumbosakralis (masuki LI)

        Gejala pertama biasanya terjadi nyeri punggung bawah (low back pain) yang

mula-mula berlangsung secara periodik, kemudian menjadi menetap. Gejala

patognomonik adalah nyeri lokal pada tekanan atau ketokan yang terbatas antara 2

prosesus spinosus dan disertai nyeri menjalar kedalam bokong dan tungkai. “Low

back pain” ini disertai rasa nyeri yang menjalar ke daerah iskhi sebelah tungkai (nyeri

radikuler) dan secara refleks mengambil sikap tertentu untuk mengatasi nyeri tersebut.

Gejala-gejala diskus intervertebral lumbalis yang prolaps adalah:

      Kekakuan/ketegangan, kelainan bentuk tulang belakang.

      Nyeri radikuler pada paha, betis, dan kaki

      Kombinasi paresthesi, lemah, dan kelemahan reflex

Tatalaksana

Pernerapan terapi pada pasien HNP dapat berupa konservatif: istirahat mutlak di

tempat tidur, terapi farmakologis, fisioterapi, latihan, traksi, dan korset pinggang.

Terapi operatif dilakukan jika ditemukan indikasi, antara lain

Indikasi terapi bedah:

- setelah dirawat 4 minggu secara konservatif, nyeri menetap atau progresif bertambah

- ada gangguan miksi, defekasi, atau seksual (sindroma conus-cauda)

- defisit neurologis memburuk

- paresis otot tungkai bawah

- kompresi radiks

Jenis pembedahan yang bisa dilakukan pada pasien HNP adalah Laminotomi

(pemotongan sebagian lamina di atas atau di bawah saraf yang tertekan),

Laminektomi (pemotongan sebagian besar lamina atau vertebra), dan Disektomi

(pemotongan sebagian atau keseluruhan diskus intervertebralis). Sementara, ada juga

yang disebut Minimally Invasive Operation.

Dengan cara ini, insisi yang diperlukan tidak lebar, dimungkinkannya visualisasi

lokasi patologi melalui mikroskop atau endoskop, trauma pembedahan yang dialami

pasien jauh lebih sedikit, dan pasien dapat pulih lebih cepat.

Larangan

Peregangan yang mendadak pada punggung

Jangan sekali-kali mengangkat benda atau sesuatu dengan tubuh dalam

keadaan fleksi atau dalam keadaan membungkuk.

Hindari kerja dan aktifitas fisik yang berat untuk mengurangi kambuhnya

gejala setelah episode awal.

Saran yang harus dikerjakan

Istirahat mutlak di tempat tidur, kasur harus yang padat. Diantara kasur dan

tempat tidur harus dipasang papan atau “plywood” agar kasur jangan melengkung.

Sikap berbaring terlentang tidak membantu lordosis lumbal yang lazim, maka bantal

sebaiknya ditaruh di bawah pinggang. Orang sakit diperbolehkan untuk tidur miring

dengan kedua tungkai sedikit ditekuk pada sendi lutut. Bilamana orang sakit dirawat

di rumah sakit, maka sikap tubuh waktu istirahat lebih enak, oleh karena lordosis

lumbal tidak mengganggu tidur terlentang jika fleksi lumbal dapat diatur oleh posisi

tempat tidur rumah sakit.

Istirahat mutlak di tempat tidur berarti bahwa orang sakit tidak boleh bangun

untuk mandi dan makan. Namun untuk keperluan buang air kecil dan besar orang

sakit diperbolehkan meninggalkan tempat tidur. Oleh karena buang air besar dan kecil

di pot sambil berbaring terlentang justru membebani tulang belakang lumbal lebih

berat lagi.

Analgetika yang non adiktif perlu diberikan untuk menghilangkan nyeri.

Selama nyeri belum hilang fisioterapi untuk mencegah atrofi otot dan

dekalsifikasi sebaiknya jangan dimulai setelah nyeri sudah hilang latihan gerakan

sambil berbaring terlentang atau miring harus diajurkan.

Traksi dapat dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas yang sesuai dapat

dilakukan “pelvic traction”, alat-alat untuk itu sudah automatik. Cara “pelvic

traction”, sederhana kedua tungkai bebas untuk bergerak dan karena itu tidak

menjemukan penderita. Maka pelvic traction dapat dilakukan dalam masa yang cukup

lama bahkan terus-menerus. Latihan bisa dengan melakukan flexion excersise dan

abdominal excersise.

Masa istirahat mutlak dapat ditentukan sesuai dengan tercapainya perbaikan.

Bila iskhilagia sudah banyak hilang tanpa menggunakan analgetika, maka orang sakit

diperbolehkan untuk makan dan mandi seperti biasa. Korset pinggang atau griddle

support sebaiknya dipakai untuk masa peralihan ke mobilisasi penuh.

Penderita dapat ditolong dengan istirahat dan analegtika antirheumatika serta

nasehat untuk jangan sekali-kali mengangkat benda berat, terutama dalam sikap

membungkuk. Anjuran untuk segera kembali ke dokter bilamana terasa nyeri

radikuler penting artinya. Dengan demikian ia datang kembali dan “sakit pinggang”

yang lebih jelas mengarah ke lesi diskogenik.

ISCHIALGIA

Ischialgia merupakan nyeri yang terasa sepanjang tungkai. Ditinjau dari arti katanya,maka ischialgia adalah nyeri yang terasa sepanjang N.ischiadicus. Jadi ischialgia didefinisakan sebagai nyeri yang terasa sepanjang nervus ischiadivus dan lanjutannya sepanjang tungkai.

Nyeri daerah pinggang pada dasarnya dapat berupa:

1. Nyeri radikuler (sering)2. Nyeri alih (referet pain)3. Nyeri tidak menjalar

Penderita dengan nyeri radikuler memperlihatkan low back pain serta nyeri radikuler sepanjang nervus ischiadicus.

Etiologi

Ischialgia timbul karena terangsangnya serabut-serabut sensorik dimana nervus ischiadicus berasal yaitu radiks posterior L4, L5, S1, S2, S3.

Penyebab ischialgia dapat dibagi dalam :

1. Ischialgia diskogenik, biasanya terjadi pada penderita hernia nukleus pulposus (HNP) 2. Ischialgia mekanik1. Spondiloarthrosis defermans2. Spondilolistetik3. Tumor cauda4. Metastasis carsinoma di corpus vertebrae lumbosakral

5. Fraktur corpus lumbosakral6. Fraktur pelvis, radang atau neoplasma pada alat- alat dalam rongga panggul sehingga menimbulkan tekanan pada pleksus lumbosakralis.3. Ischailgia non mekanik (medik)1. Radikulitis tuberkulosa2. Radikulitas luetika3. Adhesi dalam ruang subarachnoidal4. Penyuntikan obat-obatan dalam nervus ischiadicus5. Neuropati rematik, diabetik dan neuropati lainnya

Patologi

Vertebrae manusia terdiri dari cervikal, thorakal, lumbal, sakral, dan koksigis. Bagian vertebre yang membentuk punggung bagian bawah adalah lumbal 1-5 denagn discus intervertebralis dan pleksus lumbalis serta pleksus sakralis. Pleksus lumbalis keluar dari lumbal 1-4 yang terdiri dari nervus iliohipogastrika, nervus ilioinguinalis, nervus femoralis, nervus genitofemoralis, dan nervus obturatorius. Selanjutnya pleksus sakralis keluar dari lumbal4-sakral4 yang terdiri dari nervus gluteus superior, nervus gluteus inferior, nervus ischiadicus, nervus kutaneus femoris superior, nervus pudendus, dan ramus muskularis.

Nervus ischiadicus adalah berkas saraf yang meninggalkan pleksus lumbosakralis dan menuju foramen infrapiriformis dan keluar pada permukaan tungkai di pertengahan lipatan pantat. Pada apeks spasium poplitea nervus ischiadicus bercabang menjadi dua yaitu nervus perineus komunis dan nervus tibialis.

Ischialgia timbul akibat perangsangan serabut-serabut sensorik yang berasal dari radiks posterior lumbal 4 sampai sakral 3, dan ini dapat terjadi pada setiap bagian nervus ischiadicus sebelum sampai pada permukaan belakang tungkai

Gambaran klinis

Yang harus di perhatikan dalam anamnesa antara lain :

1. Lokasi nyeri, sudah berapa lama, mula nyeri, jenis nyeri (menyayat, menekan, dll), penjalaran nyeri, intensitas nyeri, pinggang terfiksir, faktor pencetus, dan faktor yang memperberat rasa nyeri2. Kegiatan yang menimbulkan peninggian tekanan didalam subarachnoid seperti batuk, bersin dan mengedan memprivakasi terasanya ischialgia diskogenik3. Faktor trauma hampir selalu ditemukan kecuali pada proses neoplasma atau infeksi

Pemeriksaan fisik

1. Inspeksi

Perhatikan keadan tulang belakang, misalnya skoliosis, hiperlordosis atau lordosis lumbal yang mendatar

2. Palpasi

Nyeri tekan pada tulang belakang atau pada otot-otot di samping tulang belakang

3. Perkusi

Rasa nyeri bila prosesus diketok

4. Reflek

- KPR ↓ dan atau APR ↓

- Laseque, patrick, antipatrick, naffziger

Penatalaksanaan

1. Penatalaksanaan umum

- Istirahat lebih kurang 2-3 minggu

- Analgetik

- NSAID

- Rehabilitasi (Mobilisasi)

2. Penatalaksanaan khusus

Diberikan sesuai dengan etiologi ischialgia

Pemeriksaan penunjang

1. Foto rontgen lumbosakral2. Elektromielografi3. Myelografi4. CT scan5. MRI

Asetaminofen (masuki d LI)

Asetaminofen (paracetamol) dapat menghambat prostaglandin (mediator nyeri) di

otak, tetapi sedikit aktivitasnya sebagai penghambat prostaglandid perifer. Namun

tidak memiliki aktivitas anti-inflamasi dan tidak menyebabkan gangguan saluran

cerna maupun efek kardiorenal, sehingga aman untuk semua usia.

Tahun 2006 dipublikasikan dalam salah satu jurnal Bertolini A, et. al dengan topik

Parasetamaol : New Vistas of An Old Drug, mengenai aksi pereda nyeri dari

parasetamol ini. Ternyata di dalam tubuh efek analgetik dari parasetamol diperantarai

oleh aktivitas tak langsung reseptor canabinoid CB1. Di dalam otak dan sumsum

tulang belakang, parasetamol mengalami reaksi deasetilasi dengan asam arachidonat

membentuk N-arachidonoylfenolamin, komponen yang dikenal sebagai zat

endogenous cababinoid. Adanya N-arachidonoylfenolamin ini meningkatkan kadar

canabinoid endogen dalam tubuh, disamping juga menghambat enzim siklooksigenase

yang memproduksi prostaglandin dalam otak. Karena efek canabino-mimetik inilah

terkadang parasetamol digunakan secara berlebihan.

Krim analgesik topikal

Merintangi pembentukan rangsang reseptor nyeri perifer

Merintangi pemnyatuan rangsang nyeri dalam saraf sensoris

Blokade pusat nyeri dalam sistem saraf pusat (biasanya pada analgesik sentral)

Kortikosteroid

Mekanisme Kerja kortikosteroid

Seperti hormon steroid lain, adrenokortikoid mengikat reseptor sitoplasmik intraseluler pada jaringan target. Ikatan kompleks antara kortikosteroid dengan reseptor prot ein akan masuk ke dalam inti sel dan diikat oleh kromatin. Ikatan reseptor protein-kortikosteroid-kromatin mengadakan transkripsi DNA, membentuk mRNA dan mRNA merangsang sintesis protein spesifik.

Kesimpulan : HNP dengan Manifestasi iscialgia discogenik

DAFTAR PUSTAKA

Guyton , Arthur C ,John E . Hall. 2008. Buku Ajar Kedokteran Edisi 11. Jakarta :EGC

Price, Sylvia A., Lorraine M. Wilson . 2006 . Patofisologi Volume 2 Edisi 6. Jakarta :

EGC

Snell , Richard S. 2006 : Anatomi Klinik Edisi 6 , Jakarta :EGC