SKLERODERMA

A. Definisi

Skleroderma merupakan penyakit yang kompleks, dimana terjadinya perluasan proses fibrosis, perubahan vaskularisasi dan autoimun terhadap berbagai antigen merupakan ciri-ciri yang utama, skleroderma juga terbagi dalam dua bentuk: skleroderma lokalisata dan skeleroderma sistemik. Sebuah penyakit yang jarang terjadi dengan penyebab yang belum diketahui, dimana proses pengerasan dapat terlihat di kulit, biasanya muncul setelah terjadi infeksi tetapi juga muncul pda penyakit diabetes dan akan hilang secara spontan dalam rentang waktu bulan atau tahun. Didapatkan asam mukopoli-sakarida di dalam dermis

Skleroderma lokalisata adalah bentuk skleroderma yang menyerang kulit secara lokal tanpa disertai kelainan sistemik dengan gejala khas bercak-bercak putih kekuning-kuningan dan keras, seringkali mempunyai halo ungu di sekitarnya. Penyakit ini dimulai dengan stadium inisial yang inflamatorik, kemudian memasuki fase sklerodermatik. Skleroderma sistemik mirip skleroderma lokalisata, penyakit jaringan ikat yang tidak diketahui penyebabnya, ditandai oleh fibrosis kulit, penyakit ini kemudian menyerang paru-paru, traktus gastrointestinal, ginjal dan jantung. Kerusakan sel endotel di pembuluh darah mengakibatkan fibrosis dan sklerosis pada organ yang dikhawatirkan.

Gb. 1. A,B. Difusi kutan pada sklerosis sistemik. Kulit sklerosis pada sklerosis sistemik difusi kutan melebar sampai proksimal siku dan lutut, dan sering meliputi dada dan dinding abdominal. Kontraktur jarigan lunak yang berat dapat terjadi, dan ulserasi, khususnya ada bidang ekstensor. Sklerosis kulit terparah pada 18 bulan pertama dari penyakit ini. Fenomena Raynaund dapat terjadi setelah onset dari kulit berubah.

Gb. 2. Gambaran sklerosis lokalisata yang menunjukkan perubahan pada wajah yang terlihat seperti topeng, tidak dapat membuka mulut, sklerodaktil, dan ulserasi.

Klasifikasi:

Dua varian utama skleroderma adalah kutaneus difus (20% kasus) dan kutaneus

terbatas (80% kasus).

1. Tipe difus yang lebih sedikit ini ditandai dengan penebalan kulit pada ekstremitas

bagian distal dan proksimal serta batang tubuh dan sering melibatkan ginjal, paru

dan jantung. Tipe difus adalah jenis yang progresif dan sering merusak banyak

organ dalam, tidak hanya kulit saja.

2. Tipe terbatas menonjolkan sindrom CREST (kalsinosis, fenomena Raynaud,

disfungsi esofagus, sklerodaktili dan teleangiektasia), perubahan pada kulit hanya

terbatas pada wajah, jari jemari dan bagian distal ekstremitas.

Varian ketiga yang jarang didapatkan adalah overlap syndrome; sindrom ini terdiri

dari skleroderma yang terasosiasi dengan penyakit jaringan ikat lainnya, misalnya

lupus sistemik (SLE), artritis rheumatoid, polimiositis dan sindrom Sjögren

Berdasarkan pola distribusi dan luasnya keterlibatan kulit, Skleroderma dapat

dibagi menjadi dua kelompok yaitu:

1. Skleroderma Lokal

Yaitu beberapa bentuk skleroderma yang mengenai kulit secara lokal tanpa

disertai kelainan sistemik. Termasuk dalam kelompok ini adalah :

a. Plaque Morphea : Perubahan setempat yang dapat ditemukan dibagian tubuh

mana saja, fenomena raynaud sangat jarang ditemukan. Fenomena Raynaud

adalah perubahan warna yang episodik (palor, sianosis, eritem) yang

dicetuskan oleh lingkungan yang dingin atau stres emosional. Perubahan

spesifik umumnya terjadi pada jari tangan, dapat juga mengenai jari kaki, daun

telinga, lidah dan hidung.

b. Linear Sclerosis : Terdapat pada anak-anak, ditandai perubahan skleroderma

pada kulit dalam bentuk garis-garis dan umumnya disertai atrofi otot dan

tulang dibawahnya

c. Skeleroderma en coup de sabr : Merupakan varian skleroderma linier, dimana

garis yang sklerotik terdapat pada ekstremitas atas atau bawah atau daerah

frontoparietal yang mengakibatkan deformitas muka dan kelainan tulang.

2. Sklerosis sistemik

a. Sklerosis sitemik difusa : Dimana penebalan kulit terdapat di ekstremitas,

muka dan seluruh tubuh.

b. Sklerosis sistemik terbatas : Penebalan kulit terbatas pada distal siku dan lutut

tetapi dapat juga mengenai muka dan leher. Sinonimnya adalah sindroma

CREST (calcinosis, esophageal dysmotility, sclerodactily, teleangiectasis).

c. Sklerosis sistemik sine skleroderma : secara klinis tidak didapatkan kelainan

kulit walaupun terdapat kelainan organ dan gambaran serologis yang khas

untuk sklerosis sistemik.

d. Sklerosis sistemik pada overlap syndrome : Arthritis rheumatoid atau penyakit

otot inflamasi

e. Penyakit jaringan ikat yang tidak terdiferensiasi : bila didapatkan fenomena

Raynaud dengan gambaran klinis atau laboratorik sesuai dengan sklerosis

sitemik

Faktor yang mempengaruhi timbulnya Skeleroderma:

a. Faktor Genetik

Sekitar 1,6% pasien skleroderma memiliki resiko relatif sebesar 13 yang

menunjukkan pentingnya faktor genetik. Resiko penyakit autoimun lain termasuk

systemic lupus erythematosus (SLE) dan rheumatoid arthritis (RA) juga

meningkat pada keturunan pertama pasien skleroderma. Penelitian genetik saat ini

difokuskan pada polimorfisme gen kandidat, terutama gen yang berhubungan

dengan regulasi imunitas, inflamasi, fungsi vaskuler dan homeostasis jarigan ikat.

Hubungan yang lemah antara single nucleotide polymorphisms (SNPs) dengan

skleroderma telah dilaporkan pada gen yang mengkode angiotensin-converting

enzyme (ACE), endothelin 1, nitric oxide synthase, B-cell markers (CD19),

kemokin (monocyte chemoattractantprotein 1) dan reseptor kemokin, sitotokin

(interleukin (IL)-1 alpha, IL-4, dan tumor necrosis factor (TNF)-alpha), growth

factors dan reseptornya (connective tissue growth factor [CTGF] and

transforming growth factor beta [TGF-beta]) dan protein matriks ekstraseluler

(fibronectin, fibrillin, and SPARC).

b. Faktor Lingkungan

Resiko relatif faktor genetik yang rendah pada skleroderma menunjukkan

pentingnya faktor lingkungan pada kerentanan penyakit ini. Agen infeksius

terutama virus, paparan toksin lingkungan dan pekerjaan serta obat-obatan telah

dicurigai dapat mencetuskan skleroderma. Pada pasien dengan skleroderma

ditemukan peningkatan antibodi terhadap human cytomegalovirus (hCMV) dan

antitopoisomerase I autoantibodies yang dapat memicu terjadinya apoptosis dan

aktifasi fibroblast kulit. Beberapa peneliti melaporkan terjadinya peningkatan

insiden skleroderma pada pekerja yang terpapar silika. Paparan kerja lainnya yang

mungkin berhubungan dengan skleroderma adalah polyvinyl chloride, epoxy

resins dan aromatic hydrocarbons (toluene, trichloroethylene).

B. Gejala dan Tanda

Gajala Klinis:

Secara umum Skleroderma mempengaruhi jaringan ikat, terutama pada kulit

dan dinding pembuluh darah, dan, pada tingkat yang lebih rendah, dapat

mempengaruhi hati saluran pencernaan, paru-paru dan ginjal.

Cutaneous symptoms (Gejala pada Kulit):

Gejala yang timbu pada kulit, sering dikaitkan atau didahului dengan

fenomena Raynaud dan arthralgias pada jari, hal ini biasanya menjadi tanda-tanda

awal perjalanan penyakit Skeleroderma. Oleh karena itu gejala awal ini dapat

membantu untuk menegakkan diagnosis dan memulai terapi.

Tanda:

akumulasi jaringan ikat yang berlebihan

fibrosis

pembentukan autoantibodi terhadap sejumlah antigen seluler

dan perubahan degeneratif pada kulit, otot rangka, sinovium, pembuluh darah,

saluran pencernaan, ginjal, paru dan jantung.

Tampilan Sklerosis sistemik terbatas Sklerosis sistemik difus

Kulit yang terlibat Terbatas pada jari, lengan

distal, wajah, progresifitas

lambat

Difus: jari-jari,

ekstremitas, wajah,

badan, progreifitas cepat

Fenomena Raynaud Mendahului keterlibatan

kulit, berhubungan

dengan iskemia

Sejalan dengan

keterlibatan kulit

Fibrosis pulmonal Mungkin terjadi, moderat Sering, awal dan berat

Hipertensi arteri

pulmonal

Sering, lambat, mungkin

terisolasi

Dapat terjadi,

berhubungan dengan

fibrosis pulmonal

Krisis renal

Skeleroderma

Sangat jarang 15% terjadi, diawal

Kalsinosis kultis Sering, menonjol Dapat terjadi, ringan

Karakteristik

autoantibody

Antisentomer Antitopoisomerase

Gambaran Klinis

Skleroderma lokalisata:

Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang spesifik untuk mendiagnosa skleroderma lokalisata, tetapi tes sering dilakukan untuk mengevaluasi tingkat dari inflamasi dan masalah yang terkait dengan skleroderma lokalisata, serta untuk memastikan pasien tidak mempunyai penyakit lain. Biopsi kulit dapat dilakukan untuk memastikan diagnosis.Gambaran klinis dari skleroderma lokalisata terbagi 5, yaitu:

- Morfea soliter (morfea en plaque)Lesi terdiri atas sebuah bercak sklerotik yang numuler atau sebesar telapak

tagan. Bercak biasanya berbentuk bulat, berbatas jelas, dan berkilat seperti lilin. Warna bercak merah kebiru-biruan, kadang-kadang seperti gading dengan halo ungu (violaceus ilia ring). Hal tersebut berarti lesi masi inflamatorik (aktif). Bagian tengan bercak berawarna putih kekuningan seperti gading.

Didalam lesi, rambut berkurang, begitu juga respon keringat menurun. Bercak atau plak tersebut keras dan berindurasi, tetapi tidak melekat erat pada jaringan di bawahnya.

- Morfea gutataBentuk ini sangat jarang. Lesi terdiri atas bercak kecil dan bulat yang atrofik. disekitarnya terdapat hal ungu kebiru-biruan. Beberapa lesi berkelompok, lokalisasi biasanya di dada atau di leher.

- Skleroderma linear (Skleroderma en coup de sabre)Lesi soliter dan unilateral. Biasanya lesi di kepala, dahi atau ekstrimitas. Pada

lesi terdapat atrofi dan depresi. Berbeda dengan morfea biasa, yang terletak di seuperfisial, maka skleroderma linear menyerang laisan-lapisan kulit dalam.

Bila penyakit mulai pada usia dekade pertama atau kedua, maka seringkali disertai deformitas. Yang dapat dijumpai ialah hemi-atrofi dari sebuah ekstrimitas atau wajah, kontraktur di wajah, atau anomali kolumna vertebrata.

- Morfea segmentalBila berada di satu atau lebih ekstrimitas. Disamping ada indurasi, ada atrofi

pada lemak subkutis dan otot. Akibatnya ialah kontraktur otot dan tendon, serta ankilosis pada sendi tangan dan kaki.

- Morfea generalisataBentuk tersebut merupakan kombinasi empat bentuk diatas. Morfea tersebar

luas dan disertai atrofi otot-otot, sehingga timbul disabilitas. Lokasi terutama di badan bagian atas, abdomen, bokong, dan tungkai.

Semua bentuk morfea biasanya dalan tiga sampai lima bulan menjadi inaktif, bahkan kemudian menghilang dalam beberapa tahun, kecuali skleroderma linear, yang biasanya makin meluas.

Skleroderma sistemik:

American Rheumatism Association (ARA) mengajukan kriteria pendahuluan untuk klasifikasi sklerosis sistemik progresif. Kriteria ini terdiri atas:

- Kriteria Mayor:Skleroderma proksimal terlihat penebalan, penegangan dan pengerasan kulit yang simetrik pada kulit jari dan kulit proksimal terhadap sendi metakarpofalangeal atau metatarsofalangeal. Perubahan ini dapat mengenai seluruh ekstrimitas, muka, leher dan batang tubuh (toraks dan abdomen)

- Kriteria Minor: Sklerodaktil: Perubahan kulit seperti tersebut diatas, tetapi hanya terbatas pada

jari. Pencengkungan jari atau hilangnya substansi jari. Daerah yang mencekung pada

ujung jari atau hilangnya substansi jaringan jari terjadi akibat iskemia. Fibrosis basal dikedua paru. Gambaran linier atau lineonodular yang reticular

terutama di bagian basal kedua paru tampak pada gambaran foto dada standar. Gambaran paru mungkin menimbulkan bercak difus atau seperti sarang lebah. Kelainan ini bukan merupakan kelainan primer paru.

Diagnosis sklerosis sistemik ditegakkan bila didapatkan 1 kriteria mayor atau 2 atau lebih kriteria minor.

Satu jenis dari sklerosis sistemik adalah sindrom C.R.E.S.T. Pada skleroderma tipe ini ditemukan:

Calcinosis: Kalsinosis dari kalsium yang terdapat dibawah kulit jari tangan dan kaki. Raynaud’s phenomenon: Fenomena Raynaud dengan sirkulasi pembuluh darah yang

buruk. Esophagus: Dismotilitas esophagus. Sclerosis: Sklerosis jari tangan dan kaki.

Teleangiectasia: Teleangiekstasis pada wajah dan bibir juga ada jari dan kuku

(a) (b)Gambar 7: (a) Penebalan dan Peregangan kulit pada wajah, (b) Sclerodactyly dengan ulserasi

digital; hilangnya lipatan kulit dan kontraktur sendi, rambut jarang.

Gb. 3. Gejala klinis dan pemeriksaan histology pada pasien dengan skleroderma. Panel A memperlihatkan hyperkeratosis di kuku pasien fase edema pada skleroderma lokalisata. Panel B memperlihatkan ulserasi di ujung jari pada pasien skleroderma lokalisata. Panel C memperlihatkan sebuah infiltrate limfohistiositik di sekitar pembuluh darah pada preparat kulit. Pada Panel D, sebuah spesimen biopsy kulit dari pasien dengan skleroderma sistemik memperlihatkan deposisi dari matriks kolagen keluar dari dermis sampai jaringan lemak subkutan. Panel A memperlihatkan penebalan pada pertengahan arteri interlobulus (panah) dan dua arteri yang meruncing (asterisk) di ginjal dari pasien skleroderma. Sebagian gromerulus telah tidak bekerja dan epitel dari tubular mengalami atrofi. Fibrosis dengan infiltrasi sel mononuklear terjadi di interstitium.

C. Epidemiologi

Skleroderma adalah penyakit dengan distribusi yang luas diseluruh dunia dan menyerang semua ras. Skleroderma hanya terbatas pada ekstremitas distal dan muka yang disebut dengan sindroma CREST (calcinosis, esophageal dysmotility, sclerodactily, teleangiectasis). Prevalensi penyakit ini relatif rendah karena banyaknya kasus yang tidak dilaporkan, apalagi pada kasus yang tidak disertai kelainan kulit. Penelitian pada masyarakat umum di Carolina Selatan Amerika Serikat, mendapatkan prevalensi sebesar 19-75 kasus per 100.000 penduduk dengan perbandingan wanita dan laki-laki 1,9-4 : 1. Pada penelitian di Tennesee Amerika Serikat , ternyata jumlah pasien skleroderma pada wanita usia reproduksi (20-44 tahun) sebesar 15 kali jumlah pasien laki-laki pada usia yang sama, sedangkan pada wanita usai 45 tahun atau lebih frekuensinya hanya 1,8 kali laki-laki pada usia yang sama. Penelitian di Inggris, Australia dan Jepang menunjukkan insiden yang lebih rendah dibandingkan di Amerika Serikat.

Hubungan penyakit ini dengan ras tidak jelas, walaupun skleroderma pada ras kulit berwarna lebih banyak dibandingkan kulit putih. Selain itu beberapa beberapa faktor lingkungan mungkin berhubungan dengan timbulnya skleroderma misalnya debu silica dan implantasi silikon. Beberapa bahan kimia seperti vinilklorida, epoksin-resin, trikoloroetilen serta obat-obatan seperti bleomisin, pentazosin dan L-triptofan juga diketahui berhubungan dengan timbulnya skleroderma. Pajanan terhadap vinilklorida diketahui berhubungan dengan timbulnya skleroderma yang disertai fenomena Raynaud, akroosteolisis dan fibrosis paru. Sedangkan pemakaian bleomisin pada kanker testis terutama bila dikombinasi dengan sisplatinum ternyata berhubungan dengan timbulnya skleroderma, fenomena Raynaud dan fibrosis paru.

Prevalensi di Inggris tahun 2004 ditemukan frekuensi yang lebih tinggi yaitu 12 diantara 100.000 penduduk, serupa dengan penelitian di Amerika utara tahun 2003 dan penelitian tahun 2001 di Australia.

Kesimpulan dari studi demografik didapatkan bahwa penyakit ini jarang terjadi pada anak-anak dan insidennya meningkat sesuai dengan penambahan usia. Insiden yang jarang ini menunjukkan bahwa faktor genetik dan lingkungan berperan penting dalam kerentanan yang terjadi pada populasi.

D. Etiologi

Untuk skleroderma lokalisata, etiologinya belum diketahui. Tetapi terdapat beberapa faktor familial. Kehamilan dapat menyebabkan presipitasi atau agravasi pada morfea. Ada laporan yang menngabarkan penyakit ini muncul setelah terjadi infeksi, seperti morbili, varisela dan borrelia burgdorferi, ada juga yang menyatakan pemicunya termasuk trauma dari vaksin bacille calmette-guerin (BCG), injeksi vitamin b, terapi radiasi, penisilamin, dan bromokriptin. Tetapi bagaimanapun tidak ada satupun yang merupakan penyebab langsung yang terbukti.

Sedangkan sklerosis sistemik ialah penyakit kompleks yang berkaitan dengan faktor genetik dan lingkungan. Tentang faktor genetic, terdapat perbedaan mengenai jenis kelamin. Perbandingan wanita dan pria ialah 2:1 sampai 21:1. Sklerosis sistemik juga berhubungan dengan HLA, misalnya HLA-A1, B8-DR3 atau dengan DR3 dan DR-2, terjadi pula peningkatan pemecahan kromosom. Faktor lingkugan yang diduga berhubungan ialah debu silika, polivinyl klorida, hidrokarbon aromatik. Juga obat-obatan misalnya bleomisisn, pentazokin dan L-triptofon. Adanya faktor pencetus akan menstimulasi sistem imun, baik selular maupun humoral.

E. Patogenesis

Skleroderma lokalisata:

Epidermis bisa terlihat normal atau menipis dan terjadi atrofi disertai hilangnya rete ridges. Pada awalnya lapisan dermis akan mengalami edema, pembengkakan dan degenerasi dari jaringan kolagen fibril, yang kemudian menjadi homogen dan eosinofilik. Kemungkinan adanya kekurangan infiltrat limfatik pada perivaskular. Infiltrat selular dari limfosit, sel plasma, dan makrofag, dari perivaskular atau difusi, terjadi 84% dalam satu kali proses. Kemudian dermis akan menebal, dengan kolagen yang padat dan beberapa fibroblast yang terlihat. Jaringan elastis akan berkurang. Kulit bagian paling luar, dermis, dan lemak subkutan akan hilang dengan cepat. Beberapa kelenjar keringat mungkin dapat bertahan, jauh di dalam massa sklerosis sistemik sklerotik yang padat. Pembuluh darah dermis akan terlihat menebal. Lebih singkatnya, Inflamasi dapat memicu sel jaringan ikat untuk memproduksi banyak kolagen yang merupakan bagian utama dari banyak jaringan. Kolagen yang berlebihan dapat menyebabkan fibrosis, yang terlihat seperti jaringan parut.

Skleroderma sistemik:

Secara pasti, patogenesis sklerosis sistemik tidak diketahui. Diduga, faktor pencetus yang sampai sekarang belum diketahui, mengaktifkan sistem imun dan menimbulkan kerusakan sel endotel. Kerusakan sel endotel akan mengaktifkan trombosit, sehingga trombosit mengeluatkan berbagai mediator, seperti PDGF, TGF-B dan CTAP-III. Yang akan menyebabkan proliferasi fibroblast dan sintesis matriks oleh fibroblast. Aktifasi sistem imun juga akan berakhir pada proliferasi fibroblast dan sintesis matriks. Aspek utama dari penyakit ini termasuk inflamasi pembuluh darah, dan sel yang diproduksi jaringan ikat. Faktor genetik spertinya juga penting seperti penyakit kompleks lainnya. Faktor keturunan yang berperan adalah jenis kelamin, rasio wanita dengan laki-laki adalah 2:1 sampai 20:1, walaupun demikian faktor hormone seks pada patogenesis penyakit ini belum diketahui.

F. Diagnosis

Pemeriksaan penunjang yang diperlukan adalah autoantibodi antitopo-I (Scl 70) dan

antisentromer, karena memiliki spesifisitas yang baik pada sklerosis sistemik. Selain itu,

evaluasi terhadap berbagai organ yang mungkin terkena juga harus dilakukan. Bila

keadaan meragukan dapat dilakukan biopsi kulit.

Gambar 9. (C.) Infiltrasi limfosit disekitar pembuluh darah paa specimen kulit pasien Skeleroderma. (D) Deposisi matriks kolagen yang melewati dermis dan meluas ke jaringan lemak subkutan. (E) Penebalan tunika intima dan media arteri interlobar dari biopsi ginjal pasien skleroderma.

Terdapat beberapa tes laboratorium yang dapat digunakan untuk mengkonfirmasi

diagnosis atau mengevaluasi keparahan organ-organ tertentu yang dicurigai terkena. Tes-

tes laboratorium yang dapat dilakukan antara lain:

1. Blood test-Sejumlah tes darah dapat menunjuk kea rah Skeleroderma, pemeriksaan

yang dapat dilakukan antara lain :

Rheumatoid factor (Rematoid factor)

Erythrocyte sedimentation rate (Laju sedimentasi eritrosit)

Antinuclear antibody (Antinuklear Antibodi)

Skeleroderma antibody (Skleroderma Antibodi)

Anticentromere antibody (Anticentromere Antibodi)

2. Imaging Test- Tes ini dapat memvisualisasikan organ-organ internal untuk melihat

bagaimana penyakit tersebut dapat mempengaruhi organ. Pada area tertentu dapat

dilakukan pemeriksaan menggunkan imaging-test yang dapat dipilih berdasarkan

gejala yang ditimbulkan. Yang termasuk dalam imaging test antara lain :

Sinar-X :tes yang menggunakan radiasi untuk mengambil gambar dari struktur

di dalam tubuh.

CT Scan :tipe dari x-ray yang menggunakan komputer untuk membuat gambar

dari struktur di dalam tubuh.

MRI Scan :tes yang menggunakan gelombang magnetik untuk membuat

gambar dari struktur di dalam tubuh.

Nailfold capillaroscopy : tes ini memungkinkan kita melihat gambaran dari

nailfold yang diperbesar untuk memeriksa kapiler.

3. Skin Biopsi : Sebuah sampel kecil dari kulit bisa dihapus dan diperiksa di

laboratorium untuk karakteristik tertentu yang menunjukkan skleroderma

G. Diagnosis Banding

Diagnosis biasanya tidak sulit, perkembangan berbahaya plak yang berbatas tegas dan berbekas di kulit, dengan atau tanpa hemiatrophy, yang mungkin terjadi dalam kondisi lainnya. Jika ada perbatasan berwarna ungu, diagnosis menjadi lebih mudah.. Lesi Morfea terjadi pada sarkoidosis. Lesi dapat mulai sebagai eritema pembuluh darah, dan biasanya mirip dengan naevus makula vaskular. Pada fase akut, kondisi ini harus dibedakan dari scleroedema dari Buschke, tetapi dalam kondisi awal morphoea jauh lebih akut, dan lesi dapat memasuki sebuah fase menular. Lesi hipopigmentasi kadang-kadang sangat sulit untuk didiagnosa, tetapi riwayat bebearapa lesi yang berbatas tegas biasanya membantu dalam menegakkan diagnosis. Lesi atrofi berpigmen menyerupai lesi atrofi Pierini dan Pasini terjadi pada satu pasien dalam satu fase. Lesi yang terdapat pada perut mungkin akan membingungkan dengan apa penyakit centrifugalis infantilis abdominalis lipodystrophia. Plak atrofi morphoea dapat terjadi sebagai hasil dari suntikan intramuskular vitamin K atau suntikan subkutan kortikosteroid.

Pada saat kondisi sedang memproduksi pseudoSkeleroderma mungkin harus menjadi pertimbangan dalam mendiagnosis penyakit ini. Melorheostosis adalah suatu kondisi langka di mana ada kelainan abnormal pada tulang dan jaringan lunak yang berdekatan, biasanya terbatas pada satu ekstremitas. Kepadatan tulang endosteal dari tulang panjang yang terlihat pada radiografi, dan marker yang digunakan menyerupai lilin akan mengalir sepanjang tulang

yang terinfeksi. Pada anak-anak, presentasi yang biasa terlihat adalah anggota tubuh yang memiliki kontraktur asimetris, dalam kejadiannya memiliki hubungan dengan penebalan kulit dan wajah, dan masalah pembuluh darah distal diperburuk oleh pembedahan masalah ortopedi, termasuk angioma, dan malformasi arteriovenous.

H. Penatalaksanaan

Sampai saat ini belum ada terapi yang dapat menyembuhan Skeleroderma. Obat-obat

yang tersedia hanya untuk menyembuhkan atau mengobati gejala.

penatalaksanaan skleroderma terbatas dan difusa sesuai keterlibatan organ(CTGF : connective tissue growth factor; GAVE : gastric antral venous ectasia; GERD : gastroesophageal reflux disease; MCP-1 : macrophage chemoattractant protein 1; MMF, mycophenylate mofetil; MTX : methotrexate; NTG, nitroglycerin; OT/PT : occupational therapy/physical therapy; PAH : pulmonary arterialhypertension; PDE-5 : type 5 phosphodiesterase; RP : Raynaud’s pheno menon;SRC:Skeleroderma renal crisis; SSRI, specifi c serotonin receptor uptake inhibitor; Stem cell Tx, stem cell transplantation; TGF-β, transforming growth factor beta.)

1. Non farmakologi

Makan makanan yang mudah dikunyah dan berprotein tinggi dan banyak

mengandung vitamin. Nikotin harus dihilangkan karena efek vasoconstrictoriy

nya.

"Menjaga tubuh tetap hangat" oleh pakaian pelindung seperti celana hangat,

sarung tangan, kaus kaki dan sepatu. Pemanasan tangan selama lima menit

setiap empat jam dalam bak air hangat menyebabkan perbaikan klinis yang

signifikan.

Menghindari paparan zat berbahaya lingkungan seperti silika, ethylens

terklorinasi, pelarut, monomer dari plastik atau obat-obatan tertentu untuk

menghentikan efek mereka pathogenetically progresif.

2. Farmakologi

Terapi ini diarahkan pada:

a. Vaskular sistem

PAH (Pulmonary Arterial Hypertension)

Disfungsi endothel pada PAH menyebabkan peningkatan endothelin dan

penurunan nitric oxide dan prostasiklin. Pemberian Continuous intravenous

epoprostenol (Flolan) dan subcutaneous atau intravenous treprostinil

(Remodulin) yang sudah disahkan oleh US Food and Drug Administration

(FDA) dipakai sebagai terapi lini pertama penatalaksanaan PAH fs NYHA IV.

Efek prostasiklin yang selektif pada pembuluh darah pulmonal, memberikan

tempat untuk pemberiannya dengan cara inhalasi untuk menghindari efek

sitemiknya. Pemberian Iloprost (Ventavis) tampaknya memberikan perbaikan

fungsi dan hemodinamik serta menurunkan kecepatan progresifitas penyakit.

Skeleroderma Renal Crisis (SCR)

Definisi SCR adalah terjadinya hipertensi maligna dan anemia hemolitik

mikroangiopati pada pasien Skeleroderma. Penatalaksanaan SCR adalah

dengan ACE inhibitor (kaptopril, 75-150 mg per hari secara oral). Obat ini

tetap dapat diberikan walaupun fungsi ginjal menurun dengan drastis. Jika

diperlukan dapat dilakukan dialysis. Pada kelainan ginjal pemberian steroid

dan plasmafaresis tidak ada gunanya.

Raynaud’s Phenomenon (RP)

Terapi utama RP adalah menghangatkan badan. Pemakaian sarung tangan,

penghangat tangan dan penghangat ekstremitas lain dapat dipakai. Calcium-

channel blockers seperti amlodipine, nifedipine atau felodipine, adalah terapi

medikal pertama pada RP. Kalsium channel blockers menghambat penyerapan

kalsium intraseluler dan akibatnya kontraksi sel otot polos pada dinding

pembuluh, yang dimediasi oleh protein kinase tergantung kalsium. Tiga dosis

10 mg nifedipin atau nicardipin dapat mengurangi frekuensi dan keparahan

serangan Raynaud. Dosis rendah selective serotonin reuptake inhibitors

(SSRIs) juga digunakan karena dapat menhambat efek agregasi dan aktivasi

trombosit. Diantara SSRI, fluoxetine (Prozac, Symbyax, Sarafem) responnya

baik dalam beberapa penelitian. ACE inhibitor dan ARB tidak efektif untuk

RP. Iskemi dan ulserasi jari ditatalaksana dengan pemberian Iloprost secara

intermiten serta obat-obatan lain yang dipakai pada PAH.

b. Sistem kekebalan tubuh (radang, immunmodulation, autoimunitas)

Cyclophosphamide

Cyclophosphamide (CYC) telah digunakan sebagai terapi utama untuk

penyakit paru interstisial skleroderma. Dalam uji coba terkontrol baru-baru ini,

cyclophosphamide meningkatkan kapasitas vital paksa (FVC) sebesar 2,9%

dibandingkan dengan placebo

Transplantasi Stem Cell autologous

Immunoablasi dengan imun rekonstitusi dengan menggunakan stem cell

perifer autologous telah dipertimbangkan untuk Skeleroderma. Berbagai studi

terus menerus dilakukan untuk membandingkan anatara transplantasi sel induk

dengan CYC dalam penatalaksanaan Skeleroderma

Methotrexate

Percobaan acak terkontrol mengevaluasi efisiensi dari metotreksat dalam

Skeleroderma dalam mengontrol stabilitas penyakit yang lebih besar

dibandingkan dengan plasebo. Methotrexate digunakan untuk kasus awal

Skeleroderma dengan Skeleroderma terbatas pada kulit dan muskuloskeletal

sistem, termasuk myositis.

Mofetil Mycophenolate

Belum ada penelitian acak buta ganda untuk Mofetil mycophenolate dalam

penatalaksanaan skleroderma. Bukti yang ada sekarang menunjukkan Mofetil

mycophenolate mungkin efektif pada skleroderma.

Corticosteroids

Prednisolon (awalnya: 40-100 mg / hari, dosis pemeliharaan: 10-15 mg / hari)

atau metilprednisolon pada umumnya menghambat peradangan tetapi juga

memberikan suatu efek katabolik pada sintesis kolagen (atrofi). Metil

prednisolon diindikasikan dalam pengobatan inflamasi dari SSC,

sklerodermatomyositis, khususnya pada arthritis, miositis alveolitis, dan

vaskulitis. Namun, ada bukti bahwa kortikosteroid (> 15 mg / hari

prednisolon) meningkatkan risiko memicu krisis SSC ginjal. Selain itu,

berbagai signifikan efek samping karena pengobatan jangka panjang

pemeliharaan seperti hipertensi hiperglikemia, osteoporosis , ulserasi peptik,

atrofi otot.

c. Fibrosis

Terlepas dari kenyataan bahwa fibrosis merupakan komponen utama dalam

patofisiologi skleroderma, sampai saat ini belum ada obat anti fibrosis yang

terbukti efektif untuk saat ini. Agen nonspecifik, termasuk D-penicillamine dan

rekombinan relaksin manusia, telah gagal dalam uji klinis. Pentingnya ekspresi

faktor pertumbuhan transformasi beta (TGF-beta) dalam patogenesis skleroderma

telah mendorong evaluasi agen yang dapat menghambat TGF-beta. Meskipun

penggunaan anti- antibodi TGF-beta telah diusulkan dalam studi-studi awal aman,

namun bukti klinis masih harus diamati. Terapi antisitokin lain belum berhasil

pada skleroderma.

Therapeutic recommendations

vasoactive substances

calcium channel blockers

Nifedipin 3 x 10 mg/d

ACE-inhibitors Captopril 12,5 - 100 mg/d

Enalapril 5 - 15 mg/d

prostacyclin analogs Iloprost 0,5 - 2 ng/kg/min for 6 h i.v.; 5-10 days

antiinflammatory and immunesuppressive substances

Glucocorticoids Methylprednisolone initially 60-80 mg/d; reduction to maintenance dose

Azathioprine 1,5 - 3 mg/d

Cyclophosphamide 2,0 - 2,5 mg/kg/d p.o. or 0,5 - 1 g/m_/month i.v.

antifibrotic substances

D-Penicillamin 150 - 300 - (750) mg/d slow dose increase

Penicillin G 10 Mega IE i.v. (30 min) for 10 - 14 days

PUVA

gastroenterologics

proton pump inhibitor

Omeprazol 20 - 40 mg/d

H2-receptor blocker Ranitidin 150 - 300 mg/d

gastroprocinetics Metoclopramid 3 x 10 mg/d p.o.

I. Prognosis

Angka harapan hidup 5 tahun pasien sklerosis sistemik adalah sekitar 68%. Harapan hidup akan makin pendek dengan makin luasnya kelainan kulit dan banaknya keterlibatan organ viseral. Pada sklerosis sistemik difus, kematian biasanya terjadi karena hipertensi pulmonal dan malabsorbsi.

Pasien sklerosis sistemik mempunyai risiko yang tinggi untuk mendapatkan keganasan, terutama karsinoma payudara, paru dan limfoma non hodgkin. Hal ini turut meningkatkan angka kematian pasien sklerosis sistemik.

Satu hal yang unik adalah bahwa risiko timbulnya adenokarsinoma esofagus rendah, walaupun terdapat metaplasi mukosa esophagus distal (metaplasia barret).

DAFTAR PUSTAKA

Armando G., M,D., Enrico V.A., M.D., Thomas K., M.D. 2009. Mechanism of Disease Skeleroderma. The New England Journal of Medicine

Djuanda A, Hamzah M, Aisah S. Ilmu penyakit kulit dan kelamin. Edisi ke-6. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2010.

Sudoyo A, Setiyohadi B, Alwi I, K Simandibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ke-5. Jakarta: Interna Publishing; 2009.

Paul KB. ABC of Dermatology. 4th ed. London; 2003. Plewrg G, Jansen T. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine 7 th ed Vol 1

& 2. USA; 2008. Li S., M.D., phD, Zulian F, M.D., Beam T. 2012. Pediatric Localized

Skeleroderma. American College of Rheumatology, John H, John S, Mark D. Clinical dermatology, 3th ed. USA; 2003. Setiyohadi B., 2006, Sklerosis Sistemik, Buku ajar ilmu penyakit dalam, Pusat

penerbitan departemen ilmu penyakit dalam, Jakarta