SkausmoABC Nr. 4

skausmo medicina 2005, Nr. 1 (10) 1

Skausmo ABC Þinynas gydytojuiNr. 1 (4)

ÞINYNAS

GYDYTOJUI

Skausmo ABC Nr. 4

ÐIAME NUMERYJE:

SKAUSMO FIZIOLOGIJA.NOCICEPCINË SISTEMA (2)ANTINOCICEPCINË SISTEMA (3)

MIGRENOS PRIEPUOLIS IRJO GYDYMO GALIMYBË (4)

LËTINIO SKAUSMO GYDYMASFENTANILIO TRANSDERMINETERAPINE SISTEMA(FENTANILIO TTS) (6)

NABUMETONAS – PATIKIMAS VAISTAS NUOOSTEOARTRITINIO IR REUMATOIDINIO ARTRITO ( 8 )

KRAUJAVIMAI IÐ VIRÐUTINËSVIRÐKINIMO TRAKTO DALIES,SUSIJÆ SU NVNU VARTOJIMU (1 0 )

FACETINË JUNGTIS IR JOSPAÞEIDIMO SINDROMAS (14)

PAGRINDINËS SKAUSMO SÀVOKOS (16)

Þurnalo priedas „Skausmo ABC“ skirtas

gydytojui praktikui padëti geriau susivok-

ti skausmo medicinos labirintuose. Dau-

guma èia nuðvieèiamø klausimø ne vie-

nam bus naujiena, bet tai neturëtø ste-

binti – tiek skausmo medicinos teorija,

tiek praktika yra dar visai naujos, nors

sparèiai besivystanèios sritys.

Taksonomijos þinios èia pateikiamos

stengiantis neatsilikti nuo svarbiausiø

skausmo medicinos naujienø, o kartu to-

kia forma, kad gydytojui praktikui bûtø

patogu ðiomis þiniomis naudotis.

Ðiame priede „Skausmo ABC“ daugiau-

sia dëmesio skirta pakartoti bendrosioms

skausmo þinioms. Pagrindinës skausmo

sàvokos, skausmo fiziologija, skausmo

terminija – be viso to gydytojui negali-

ma iðsiversti pasitinkant skausmo ligoná,

bendraujant su kolegomis. Tikimës, kad

jûsø þinias apie plaèiai paplitusá apatiná nu-

garos skausmà papildys praneðimas apie

facetinæ jungtá ir jos paþeidimo sindro-

mà, o veido skausmus geriau galësite

diagnozuoti susipaþinæ su atipiniu veido

skausmu. Kitos svarbios skausmo medi-

cinos praktikos aktualijos – migrenos

priepuolio gydymas, taip pat lëtinio skaus-

mo gydymas fentanilio pleistru.

skausmo medicina 2005, Nr. 1 (10)2

Þinynas gydytojui Skausmo ABC Nr. 1 (4)

Pagal stimulo poveikį nociceptoriai esti 2 rūšių:

1. Monomodaliniai, dirginami vieno modalumo sti-mulo – mechaninio, terminio ar cheminio.

2. Polimodaliniai, dirginami visų 3 stimulų – mecha-ninių, terminių ir cheminių.

Pagal aferentinių skaidulų skersmenį ir jautrumą

stimului nociceptoriai skirstomi taip:

1. Aukšto slenksčio mechanoreceptoriai, reaguojan-tys į intensyvų mechaninį stimulą ir įnervuojamiplonai mielinizuotomis A delta 1,0–5,0 mm sker-smens skaidulomis, kurių impulso perdavimo grei-tis 5–30 m/sek.

2. Polimodaliniai receptoriai, reaguojantys į in-tensyvų mechaninį stimulą, aukštesnę kaip42 oC temperatūrą ir cheminį stimulą bei įner-vuojami nemielinizuotomis 0,4–1,1 mm sker-smens skaidulomis, kurių impulso perdavimogreitis 0,5–2,0 m/sek.

Algogenai – tai medžiagos, kurios dirgina nocicep-torius. Tiesiogiai nociceptorius dirgina bradikininas,histaminas, serotoninas, acetilcholinas, ekstraląsteli-nis K+. Prostoglandinai ir tromboksanai įjaudrina (sen-sibilizuoja) nociceptorius mechaniniam, terminiam,cheminiam stimului.

Skausmo neurotransmiteriai – tai medžiagos, ku-rios perneša skausmo signalą (impulsą). PagrindinisA delta skaidulų skausmo neurotransmiteris yra gliu-tamatas, C skaidulų – medžiaga P. Glutamatas, atsi-palaidavęs iš A delta nocicepcinių skaidulų termina-lių, sukelia sinapsinį antro sensorinio neurono atsaką,atsirandantį glutamatui veikiant bent 2 ekscitatoriniųamino rūgščių receptorių potipius: AMPA ir NMDA(N-metil-D-aspartatas). C tipo aferentinės nervinėsskaidulos sintezuoja ir į sinapsinį plyšį išskiria ir ki-tus neuropeptidus neurokininą A ir su kalcitoninogenu susijusį peptidą, kurie veikia per neurokininoreceptorius.

Nocicepcinė sistema – tai sistema, perduodantinervinius impulsus, susijusi su skausmo jutimų atsi-radimu ir generuojanti skausmo suvokimą. Skausmoinformacija perduodama 3 neuronais.

Paviršiniai ir gilieji somatiniai nociceptoriai im-

pulsus perduoda A delta ir C skaiduloms (pirminėsaferentės), kurių 1-asis neuronas esti nugariniame maz-ge (ganglion spinale), jo aksono šakelės plinta į peri-feriją ir per užpakalines šakneles į užpakalinį nugarossmegenų ragą (2-asis neuronas).

Visceraliniai nociceptoriai impulsus į nugaros

smegenis perduoda per autonominės nervų sistemosmažo skersmens mielinizuotas ir nemielinizuotas skai-dulas ir sudaro sinapses nugaros smegenyse.

Pirminės aferentės nugaros smegenų paviršiujekyla ar leidžiasi 3 segmentais, suformuodamos atski-ra pluoštelį (zona terminalis), iš ten dauguma jų per-

SKAUSMO FIZIOLOGIJA:NOCICEPCINË SISTEMA

eina į kitą pusę per nugaros smegenų priekinę pilkąjąjungtį (commisura grisea anterior).

Nugaros smegenų pilkoji medžiaga padalinta į10 laukelių. Nugaros smegenų užpakalinį ragą sudaropirmieji 6 laukeliai, iš jų 2-asis (želatininė medžiaga) –skausmo moduliacijos vieta.

Skausmo moduliacija – tai skausmo signalo kei-timas (stiprinimas ar slopinimas).

Užpakalinio nugaros smegenų rago neuronai bū-

na 2 rūšių:

1. Specifiniai nocicepciniai neuronai, gaunantys in-formaciją iš skausmo pirminių aferenčių. Jie išsi-dėstę daugiausia 1-ojoje plokštelėje ir reaguojatik į labai stiprų stimulą.

2. Plataus dinaminio spektro (angl. wide dynamic

range, WDR) neuronai, gaunantys informaciją išnociceptorių, mechanoreceptorių ir termorecep-torių A delta, C ir A beta (storai mielinizuotos)skaidulomis, esantys 5-ajame laukelyje. Nuo pa-kartotinio dirginimo iš periferijos WDR neuronųaktyvumas padidėja net esant tokiam pačiam dir-giklio stiprumui („wind up“ fenomenas).

Nugarinis gumburo laidas (tractus spinothalamicus)

prasideda 1-ajame juostelės laukelyje, eina aukštyn nu-garos smegenų baltosios medžiagos šoninio pluoštopriekine lateraline dalimi ir vadinamas lateraliniu spi-notalaminiu laidu. Šis laidas greitai praleidžia nerviniusimpulsus ir, įėjęs į gumburą, skyla į 2 pluoštelius. Late-ralinis pluoštelis baigiasi gumburo ventrobazalinėje iružpakalinėje branduolių grupėje. Medialinis tractus spi-

nothalamicus pluoštelis baigiasi intralaminarinių bran-duolių (užpakalinė grupė) komplekse. Tr. spinothala-

micus įeina į lateralinę skausmo perdavimo sistemą,kuri tiksliai lokalizuoja skausmą, atspindi dirgiklio in-tensyvumą, trukmę, pobūdį, t. y. užtikrina sensori-nius-diskriminacinius skausmo aspektus.

Nugarinis tinklinis gumburo laidas (tractus spi-

noreticulothalamicus) prasideda iš gilesnių užpakali-nio nugaros smegenų rago sluoksnių. Pailgosiose sme-genyse šio laido skaidulos persijungia n. gigantocel-

lularis, vidurinėse smegenyse jos persijungia tinkli-niame darinyje bei pilkojoje medžiagoje, esančioje ša-lia smegenų vandentiekio. Iš šių anatominių dariniųimpulsai perduodami į gumburo medialinius ir intra-laminarinius branduolius. Iš čia aksonai eina ne tik įgyrus postcentralis (maža dalis), bet ir į frontalinęskiltį, pagumburį, migdolinius branduolius, limbinęsistemą. Ši skausmą perduodanti sistema, vadinamamedialine arba ekstralemniskine, atsakinga už difuzi-nio, blogai lokalizuoto skausmo iš vidaus organų beiskeleto ir raumenų sistemos perdavimą, ji gali palai-kyti skausmo jutimą bei su juo susijusias emocijas irpasibaigus tiesioginiam dirginimui, taip pat užtikrinaafektinius ir autonominius skausmo aspektus.

Nociceptoriai (lot. nocens

– kenksmingas) – tai sen-

soriniai ir specifiniai skaus-

mo receptoriai, priimantys

ir surenkantys þalingus –

skausmo – stimulus. Tai

specifiniai receptoriai, lais-

vosios nervinës galûnëlës

arba kaip pakitæ (inkapsu-

liuoti) nerviniai elementai.

Jie pasklidæ daugelyje kûno

audiniø, iðskyrus galvos

smegenø audiná ir kepenø

parenchimà.



Nusileidžiančioji (eferentinė) laidinė sistema slo-pina skausmo informacijos perdavimą į nugarossmegenis. Nervinis impulsas perduodamas į užpa-kalinius nugaros smegenų ragus ir trišakio nervobranduolius smegenų kamiene. Aksonai, išskirian-tys neurotransmiterį dopaminą arba serotoniną, ak-tyvina užpakalinių ragų slopinančiuosius interneu-ronus neuronus, kurie savo ruožtu blokuoja skaus-mo informacijos perdavimą nugaros smegenyse –iš 1-ojo į 2-ąjį neuroną (uždaro „skausmo vartus“).

Siūlės branduoliai (nucleus raphe) – neu-ronų grupė, esanti vidurinių smegenų pilkojoje me-džiagoje, yra antinocicepcinis centras. Pro šį cen-trą nuskausminantis poveikis ateina iš kitų CNSstruktūrų: pagumburio priekinės ir pagrindinės da-lies, priekinės dangčio (tegmentum) dalies ir uo-deguotojo branduolio (nucleus caudatus), prieki-nio ir užpakalinio gumburo branduolių, snapinėsir uodeginės siūlės dalių bei mėlynosios dėmės(locus coeruleus).

„Periferiniai skausmo vartai“ – tai segmen-tinis skausmo impulso slopinimas nugaros sme-genų užpakaliniuose raguose, kurį sukelia inter-neurono dirginimas ir 2-ojo sensorinio neuronopresinapsinis slopinimas. Šio mechanizmo pagrin-das – užpakaliniuose raguose esančios želatini-nės medžiagos (substantia gelatinosa) specifinėmedžiaga – enkefalinas.

Difuzinė skausmo kontrolės sistema pagrįstaskausmo moduliacija, kurią atlieka enkefalininiaiopioidiniai interneuronai, blokuojantys skausmoimpulsus. Ši kontrolės sistema nustatyta atradusgausius opiatinius receptorius bei organizme gami-namus jų endogeninius ligandus: endorfiną, enke-faliną, dinorfiną. Opiatai tokie veiksmingi todėl,kad jungiasi su specifiniais nervų sistemoje esan-čiais opiatiniais receptoriais, slopinančiais skaus-mo impulsų perdavimą. Opiatinių receptorių esa-ma įvairiose galvos ir nugaros smegenų vietose, in-tramuraliniame nerviniame rezginyje, kuris regu-liuoja skrandžio bei žarnyno ir urogenitalinės sis-temos skausmo jutimus.

Opiatiniai receptoriai pagal savo vidinį akty-

vumą, afinitetą skirstomi taip:

a) miu receptoriai, b) delta repeptoriai, c) kapareceptoriai.

Vienas nuo kito jie skiriasi šiais požymiais:dominuojančia lokalizacija CNS, agonisto–antago-nisto poveikiu, klinikinio agonisto poveikiu. Vi-siems opiatiniams receptoriams būdinga tai, kadjie slopina skausmą ir sukelia analgeziją. Neigiamajų savybė – slopina alsavimą. Miu receptoriai la-biausiai slopina terminį stimulą, delta receptoriaislopina tik terminį stimulą, kapa receptoriai ge-

SKAUSMO FIZIOLOGIJA:ANTINOCICEPCINË SISTEMA

riausiai slopina visceralinį skausmą. Opiatinių re-ceptorių santykis kiekvienam individui yra gene-tiškai nulemtas skausmo slenkstis.

Endorfinai (alfa, beta, gama) – tai vieni išendogeninių opioidų neuropeptidų, svarbiausias išjų – beta endorfinas. Beta endorfino daugiausia ran-dama priekinėje hipofizio dalyje, simpatiniame ka-miene, saulės rezginyje, virškinamojo trakto glei-vinėje, kasoje, skydliaukėje. Beta endorfinas jun-giasi su miu opiatiniu receptoriumi.

Enkefalinai (met-, leu-) – tai kiti endogeni-niai opioidai neuropeptidai. Didžiausias kiekis en-kefalinų išsiskiria antinksčiuose, kai juos dirginaAKTH. Daug enkefalino esama virškinamojo trak-to nervinėse struktūrose, CNS – dryžuotame kū-ne, limbinėje sistemoje ir pagumburyje, mažiau –želatininėje medžiagoje, smegenėlėse, žievėje, taippat PNS – n. vagus, n. ischiadicus. Enkefalinaijungiasi su miu ir delta opiatiniais receptoriais.

Dinorfinas – dar vienas endogeninis opioi-das neuropeptidas. Jo esama pagumburyje, tar-pinėje hipofizėje, virškinamojo trakto nervinėsestruktūrose. Dinorfinas jungiasi su kapa opiati-niais receptoriais.

Kiti opioidinių neuropeptidų poveikiai: a)sukelia teigiamas emocijas; b) gerina atminties funk-cijas; c) veikia endokrinines liaukas, didina AKTH,augimo hormono, prolaktino gamybą; d) veikia sker-saruožius raumenis (per dopamino išskyrimą).

Periferinė skausmo kontrolės disfunkcija.

Kai pažeidus audinius algogenai – histaminas irbradikininas – aktyvuoja nociceptorius, o seroto-ninnas sensibilizuoja nocicepcines skaidulas, įprocesą gali būti įtraukti aplinkiniai sveiki audi-niai. Tada nervinės galūnėlės antidrominiu būduišlaisvina medžiagą P, ši jau veikia mastocitus irstimuliuoja histamino išsiskyrimą. Histaminas sti-muliuoja gretimus nervus ir aksono reflekso būduvėl išlaisvina medžiagą P. Tai sukelia didelę ir pla-čią antrinę hiperalgeziją.

Nugaros smegenų skausmo kontrolės disfunk-

cija. Pažeidus nervinį audinį periferijoje, nugarossmegenyse atsiranda sensorinių pakitimų, kuriuoslemia konvergencija tarp raumenų, sąnarių, odosnocicepcijos. Užsitęsę intensyvūs aferentiniai im-pulsai gali sukelti žymų nugaros smegenų užpaka-linių ragų hiperdirglumą, centrinę sensibilizaciją,netgi sinapsinių ryšių reorganizaciją tarp neuronų.

Centrinė antinocicepcinės sistemos disfunk-

cija. Ji atsiranda dėl CNS monoaminų (serotoni-no, noradrenalino) mažėjimo – mažėja skausmoslenkstis, tarsi sumažėja organizmo pasipriešini-mas skausmui. Tai lėtinio psichosomatinio skaus-mo atsiradimo esmė.



KlinikaMigrenai būdingi pasikartojantys, stipraus skaus-mo priepuoliai, trunkantys iki 72 val., dažnesnimoterims nei vyrams (santykis 3:1). Migrenos prie-puolis turi 4 stadijas:1) prodromas, kurio simptomai pasireiškia ke-

lios valandos ar dienos iki atsirandant galvosskausmui;

2) aura, pasireiškianti prieš pat galvos skausmą;3) galvos skausmas;4) sveikimas arba skausmo baigtis.

Prodromas pasireiškia nuotaikos ir elgesio poky-čiais: padidėjusiu dirglumu, irzlumu, bloga nuotai-ka, sumažėjusiu darbingumu ir kt. Aura – tai kom-pleksas neurologinių židininių simptomų prieš patgalvos skausmą ar jo metu. Vizualinė aura pasireiš-kia skotomomis (juodomis dėmėmis regos lauke),žybčiojimais, zigzagais, gali pasireikšti ir ryškesniregos sutrikimai ar net regos haliucinacijos. Gali būtisensityvinė aura, pasireiškianti parestezijomis (tir-pimu) apie lūpas, veide, rankoje. Aura trunka ikivalandos. Galvos skausmas turi jam būdingus po-žymius. Skausmo lokalizacija labai tipinė kiekvie-nam atvejui, paprastai vienpusė (hemikranija).Skausmo pobūdis – iš pradžių pulsuojantis, sin-chroniškas širdies darbui, pulsui. Vėliau skausmasgali išplisti į kitą pusę, darosi difuzinis. Tipiški skaus-mą lydintys simptomai – fotofobija (šviesos baimė)ir sonofobija (garsų baimė). Dažnai skausmą lydi irpykinimas. Per sveikimo stadiją galvos skausmassilpnėja, tačiau jaučiamas nuovargis, padidėjęs dir-glumas ir sumažėjęs protinis darbingumas.

GydymasMigrenos priepuolio gydymas yra svarbi bendromigrenos gydymo sudėtinė dalis.

Migrenos priepuoliui gydyti skiriami:

1) paprastieji analgetikai (paracetamolis);2) nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU);

MIGRENOS PRIEPUOLIS IR JOGYDYMO GALIMYBËMigrena yra idiopatinis epizodinis galvos skausmas, lydimas ávairiø neu-rologiniø, virðkinimo trakto ir autonominës nervø sistemos sutrikimø.Skiriamos 7 migrenos rûðys, ið jø daþniausios – migrena be auros (60–70 proc), migrena su aura (20–25 proc.).

3) sudėtiniai analgeziniai preparatai;4) selektyvūs 5-HT receptorių agonistai (triptanai).

Viena iš migrenos priepuolio gydymo galimybių– ketopropfenas („Ketonal“). Tai NVNU, pro-pioninės rūgšties derivatas. Jis daro žymų povei-kį pažeistam audiniui – tai susiję su arachidoni-nės rūgšties metabolizmu, stipria ciklooksigena-zės (COX) inhibicija ir prostaglandinų, trombok-sanų sintezės slopinimu, lipoksigenazės inhibici-ja ir leukotrienų, monohidroksinės rūgšties (HE-TE) slopinimu, bradikinino inhibicija, lizosomi-nių membranų stabilizacija.

Ketoprofenui būdinga:

1) greita reabsorbcija, metabolizmas, ekskrecija;2) trumpas (2 val.) skilimo pusperiodis;3) maža kumuliacija;4) nežymūs šalutiniai poveikiai virškinamajam

traktui, inkstams;5) retos alerginės reakcijos. Ketoprofenas veikia

ūminį, poūmį, lėtinį uždegimą, malšina ūminįvidutinio stiprumo (4–5 VAS balai) skausmą.

Klinikinių studijų rezultatai rodo, kad ketoprofe-nas efektyviai gydo migrenos priepuolius.

Ketoprofeno skyrimas migrenos priepuoliamsgydyti pagrįstas dvejopu jo mechanizmu: 1) anti-bradikininiu poveikiu; 2) analgeziniu poveikiu. Bra-dikininas – viena iš vazoaktyviųjų medžiagų irskausmo slenkstį mažinančių medžiagų, taip patvienas iš svarbiausių skausmo mediatorių migre-nos patogenezėje.

Per migrenos priepuolį intramuskuliariai ski-riama 100 mg ketoprofeno, ir tai gali būti labaiefektyvu. Ketoprofeno poveikis yra greitas,skausmo intensyvumas labai sumažėja praėjus 15min. po injekcijos, poveikis trunka 3 val. ir ilgiau.Prireikus injekciją galima pakartoti. Dėl greitosabsorbcijos ir trumpo veikimo pusperiodžio šisvaistas gerai toleruojamas.

Klinikiniø studijø rezultatai rodo, kad ketopro-

fenas efektyviai gydo migrenos priepuolius



Morfinas yra standartinis opioidas, pagal kurįlyginami visi kiti opoidai. Lėtiniam skausmuigydyti dažniausiai skiriamas lėto veikimo ge-riamasis morfinas.

Praėjusį dešimtmetį skausmo gydymuinaudojamų opioidų arsenalą papildė naujavaisto forma – fentanilio TTS. Fentanilio TTSvertinta daugelyje klinikinių studijų. Nusta-tyta, kad fentanilio TTS efektyviai gydo lėti-nį skausmą ir sukelia mažiau šalutinių povei-kių negu kiti opioidai. Fentanilio TTS pleist-rai yra patogūs naudoti ligoniams, kurie turirijimo sutrikimų, vaistų vartojimo prisilaiky-mo problemų, sąmonės sutrikimų, taip pattiems, kuriems reikia keisti opioidus dėl jųšalutinių poveikių.

Fentanilio pleistro pagrindą sudaro trans-derminėje sistemoje esantis fentanilis. Taisintetinis opioidas, pirmiausia veikiantisopioidinius miu receptorius. Fentanilis – ma-žos molekulinės masės junginys, pasižymin-tis stipriu veikimu ir tirpumu riebaluose. Dėlšių savybių jį galima panaudoti transdermi-nei terapinei sistemai. Naudojant šį pleistrą,vaistas skiriamas pastovia doze 25, 50, 75 ar100 mkg/val. Pleistrai keičiami kas 3 d. Ka-dangi fentanilis kaupiasi odoje, jo koncen-tracija serume didėja palaipsniui ir susilygi-na per 12 ir 24 val., o paskui jo koncentracijaper 72 val. išlieka sąlyginai pastovi. Kai plaz-moje pasiekiama pastovi fentanilio koncen-tracija, dozė gali būti palaikoma tiek, kiek bū-na keičiami pleistrai.

Iš studijų, kuriose skausmas vertintasįvairiomis skalėmis, gauta duomenų, kad li-goniai vėžiniam skausmui, taip pat neonko-loginiam lėtiniam skausmui gydyti daugiaulinkę naudoti fentanilio TTS, negu lėto veiki-mo morfiną. Kaip rodo randomizuotų tyrimų

NAUJI TYRIMØ DUOMENYS

Skausmas – viena ið daþniausiø prieþasèiø, dël kuriø ligoniai lankosi pas gydy-

tojus. Daþnai jis gydomas nepakankamai ar netinkamai. Vëþinio skausmo

gydymo pagrindas – opioidai, efektyviai maþinantys skausmà. Tai stipriausi

analgetikai, tik dël ávairiø prieþasèiø jø vartojama nepakankamai. Literatûro-

je nurodoma, kad opioidai taip pat veiksmingi ir gydant neonkologiná skaus-

mà, o baimë dël pripratimo prie jø nepagrásta. Randomizuotø studijø, kurio-

mis buvo tiriamas intraveniniø opioidø veiksmingumas, gydant lëtiná neonko-

loginá skausmà, rezultatai árodo morfino ir fentanilio TTS veiksmingumà.

LËTINIO SKAUSMO GYDYMAS FENTANILIOTRANSDERMINE TERAPINE SISTEMA(FENTANILIO TTS)

duomenys, transderminis fentanilis lėtinį vė-žinį skausmą gydo taip pat efektyviai, kaip irlėto veikimo morfinas.

Naudojant šiuos fentanilio pleistrus,dažniausi šalutiniai poveikiai, kaip ir kitųopioidinių analgetikų, būna pykinimas, vė-mimas ir vidurių užkietėjimas. Bet randomi-zuotų studijų duomenys rodo, kad viduriųužkietėjimo pasitaikė rečiau negu vartojantmorfino preparatus. Dažniausia pavojingašalutinė reakcija tiriant jį JAV premarketin-go studijose buvo hipoventiliacija – ji pasi-reiškė maždaug 2 proc. tirtųjų. Šalutinėsodos reakcijos (bėrimas, eritema, papulės,niežėjimas, patinimas pleistro vietoje) pa-stebėtos 1–3 proc. ligonių.

Vertinant fentanilio TTS efektyvumą irsaugumą gydant onkologinį ir neonkologinįskausmą, palyginus su morfino preparatais,atlikta bendra įvairių studijų analizė. Anali-zuotos 28 studijos ir vertinta, kaip šie vaistaikeitė vidutinio stiprumo ir stipraus skausmogydymą – pradėjus gydyti ir po 28 d. gydy-mo. Vaisto saugumas tirtas, įvertinant šalu-tinius poveikius, atsiradusius per 28 d. nuopreparato vartojimo pradžios. Išanalizuoti1220 ligonių duomenys. Tyrimų rezultatai ro-do, kad fentanilio TTS ir morfino preparataibuvo efektyvūs malšinant skausmą nuo 1-osiki 28-os dienos. Tačiau fentanilio TTS grupė-je gydomasis poveikis buvo statistiškai pati-kimai geresnis negu grupėje, gydytoje morfi-no preparatais. Šis poveikis žymiausiai pasi-reiškė gydytiesiems dėl neonkologinio skaus-mo. Vertinant šalutinius poveikius ligoniams,gydytiems dėl onkologinio skausmo (3 ligo-niai iš 10) ir dėl lėtinio neonkologinio skaus-mo (7 iš 10), konstatuota, kad šalutiniai po-veikiai žymiai rečiau pasireiškė grupėje, ga-



vusioje fentanilio TTS, negu morfino prepa-ratus (atitinkamai 72 ir 87 proc., p<0,001). Fen-tanilio TTS grupėje preparato vartojimą nu-traukė 16 proc., o grupėje, vartojusioje mor-fino preparatus, – 23 proc. ligonių. Viduriųužkietėjimas ir mieguistumas buvo dažnes-nis morfiną gavusiųjų grupėje, negu fentani-lio TTS grupėje. Skirtumas taip pat statistiš-kai patikimas tiek onkologinio skausmo gy-dymo grupėje, tiek neonkologinio skausmogydymo grupėje. Šio tyrimo rezultatai paro-dė, kad fentanilio TTS veiksmingai ir saugiaigydo lėtinį skausmą, mažiau sukelia viduriųužkietėjimą ir mieguistumą.

Nauji tyrimų duomenys taip pat rodo,kad fentanilio TTS yra veiksminga gydantosteoratrito, reumatoidinio artrito ir nuga-ros skausmus. Dviejų naujų didelių rando-mizuotų studijų rezultatai parodė, kad opio-idiniai analgetikai kaip fentanilio TTS – efek-tyvi priemonė malšinti vidutiniam ar stip-riam skausmui osteoartrito, reumatoidinio ar-trito ar nugaros skausmų atvejais. Tyrimųrezultatai, paskelbti 4-ajame EFIC kongrese,rodo, kad ligoniai, kenčiantys ilgalaikį stip-rų neonkologinį skausmą, gali būti gydomiefektyviau. Tyrimo metu fentanilio TTS bu-vo gydyti 263 ligoniai – 159, sergantys os-teoartritu, o 104 – reumatoidiniu artritu. 45proc. ligonių teigė, kad skausmas malšina-mas gerai arba labai gerai, 35 proc. – kadvidutiniškai. Be to, šis skausmo gydymo me-todas pagerino ligonių funkcines galimybes– apsirengti, praustis, valgyti; pagerėjo jųgyvenimo kokybė.

Kitoje studijoje, kur vertinta, kaip fenta-nilio TTS gydo lėtinį nugaros skausmą, 683ligonių gydymo efektyvumas tirtas 13 mėn.Pusei ligonių buvo skirtas 3 d. fentaniliopleistras, o kiti 2 k./d. gydyti geriamuoju mor-finu. Bendras nuskausminimo poveikis bu-vo panašus, bet grupėje, kurioje ligoniai nau-dojo fentanilio TTS, geriau numalšintas esantramybei ar naktį jaučiamas skausmas. Šaluti-niai poveikiai pastebėti 48 proc. vartojusiųjųmorfino preparatus ir 31 proc. tų, kurie gydy-

ti fentanilio TTS. Tyrėjų teigimu, tradicinisšių ligų gydymas pagrįstas uždegimo slopi-nimu, tačiau skausmas nebūna reikiamai gy-domas. Dar neįprasta gydyti tokius ligoniusstipriai veikiančiais analgetikais, nors naujityrimai rodo, kad tokie analgetikai žymiai pa-gerina lėtinio skausmo ligonių būklę, tad il-gai veikiantys opioidai turėtų būti skiriamilėtiniam skausmui gydyti. Naudojant fenta-nilio TTS pleistrus, pasiekiamas dvigubas po-veikis – sumažėja skausmas ir pagėja ligoniofunkcinė būklė. Be to, fentanilio šalutiniai po-veikiai mažesni negu morfino. Daugeliui li-gonių jie pasireiškė silpnai ir su laiku mažėjo.Daugelis ligonių teigė, kad skausmas efek-tyviai malšintas ir nedidinant dozės.

Studijų metu yra aprašyta atvejų, kaiskausmui malšinant fentanilio pleistru, buvoskirtos didelės dozės. Anksčiau didžiausiosaprašomos fentanilio TTS dozės buvo 500–520 mkg/val. Atviroje prospektyvinėje Rad-bucho studijoje, kurioje buvo tirti 1005 ligo-niai, daugiausia lėtiniam onkologiniam skaus-mui gydyti naudoję fentanilio TTS, dažniau-siai taikyta 100 mkg/val. dozė. Didžiausia do-zė buvo 900 mkg/val.

Didžiausia literatūroje aprašyta dozė bu-vo 3400 mkg/val. – ji buvo skirta ligonei dėlPancosto naviko sukelto neuropatinioskausmo (34 pleistrai po 100 mkg/val.). Ta-čiau ir tokios dozės nepakako skausmui nu-malšinti – tai pavyko tik atlikus epidurinį nu-skausminimą.

Didelių fentanilio TTS dozių skyrimą ri-boja odos paviršiaus plotas. Tokių doziųpleistrai gali būti skiriami: kai reikia skirti di-džiules opioidų dozes; kai neįmanoma vais-tus skirti paranteraliai; kai neįmanoma atliktiepidurinio nuskausminimo. Kad būtų įvertin-tas didelių fentanilio dozių panaudojimas, rei-kėtų atlikti daugiau tyrimų.

Fentanilio TTS – efektyvi priemonė mal-šinti onkologiniam ir neonkologiniam skaus-mui. Dėl fentanilio TTS savybių šį gydymągalima efektyviai ir saugiai taikyti malšinantskausmą klinikinėje praktikoje.

„Naudojant fentanilio TTS pleistrus, pasie-

kiamas dvigubas poveikis – sumaþëja

skausmas ir pagëja ligonio funkcinë bûklë“



Nabumetonas mažina skausmą ir uždegimą, o kli-nikinėje praktikoje daugiausia naudojamas gydytisergančiuosius osteoartritu (OA) ar reumatoidiniuartritu (RA). Nabumetono klinikinis veiksmingu-mas yra ištirtas sergantiesiems ankilozuojančiuspondilitu, juveniliniu artritu, taip pat nuo minkš-tųjų audinių traumų. Gydant osteoartritą, optimaliperoralinė nabumetono dozė – 1 g/d., ją ligoniaigerai toleruoja. Nabumetono terapinis poveikis gau-tas žymiai geresnis negu placebo ir panašus kaipkitų neselektyvių COX inhibitorių. Gydant RA,optimali nabumetono dozė yra 1 g vakare, tačiauligoniams, kuriems ši dozė neveiksminga ir simp-tomai išlieka, rytą dar galima skirti 0,5–1 g. Gy-dant RA, nebumetono veiksmingumas panašus kaipapsirino, diklofenako, piroksikamo, ibuprofeno irnaprokesno. Visame pasaulyje pastarąjį dešimtmetįatliktos klinikinės studijos ir tyrimai, kuriais buvovertintas šio vaisto saugumas, parodė, kad nabu-metonas gerai toleruojamas. Šalutiniai poveikiaidažniausiai kaip ir kitų COX inhibitorių.

Dažniausi šalutiniai nabumetono poveikiai – vi-duriavimas, dispepsija, galvos ir pilvo skausmas, py-kinimas. Kaip ir kiti COX inhibitoriai, nabumetonaspadidina virškinamojo trakto opaligės perforacijų irkaujavimo riziką. Bet keliose studijose tokie šaluti-niai reiškiniai nustatyti retai, panašiai kaip ir kitiemsCOX-2 selektyviems inhibitoriams, ir buvo žymiairetesni negu vartojant neselektyvius COX inhibito-rus. Šios nabumetono savybės siejamos su nerūgšti-nėmis jo cheminėmis savybėmis, taip pat su jo kaipCOX-1/COX-2 inhibitoriaus savybėmis. Tyrimaisnustatyta, kad nabumetono metabolitas 6-MNA pri-klausomai nuo dozės veikia trombocitų agregaciją, ta-čiau neveikia kraujavimo laiko. Keliose studijose nu-statyta, kad nabumetonas mažai veikia ir inkstų funk-ciją. Nabumetonas pasižymi panašiomis antiuždegi-minėmis ir analgetinėmis savybėmis, kaip ir kiti COX-2 selektyvūs inhibitoriais, o kol kas nėra duomenųapie žymesnį jo šalutinį poveikį virškinamajam trak-tui ir kitus šalutinius poveikius [1].

Nabumetono šalutiniai poveikiai vertinti meta-analize iš 13 klinikinių tyrimų, kuriuose nabumeto-nas buvo skirtas 49 501 ligoniui, atrinktam pagaltam tikrus kriterijus. Nustatyta, kad dažniausi šalu-tiniai poveikiai buvo dispepsijos simptomai, vidu-rių užkietėjimas, viduriavimas – tai sudarė 98,6 proc.visų virškinamojo trakto šalutinių poveikių. Ligo-niai, kuriems buvo skiriami kiti NVNU, šalutiniaipoveikiai pasireiškė dažniau, negu tiems, kurie var-tojo nabumetoną (p=0,007). Vertinant šalutinius po-veikius pagal vaistų skyrimo laikotarpį metais, opos,kraujavimai ir perforacijos 10–36 k. dažniau pasi-reiškė ligoniams, kurie vartojo kitą NVNU, o ne na-

Nabumetonas – neste-

roidinis vaistas nuo uþde-

gimo (NVNU), kurio far-

makologinis poveikis pasi-

reiðkia per metabolità 6-

metoksi-2-naftilacetatinæ

rûgðtá. Nabumetonas yra

nerûgðtinis darinys, po

absorbcijos jis intensyviai

skaldomas per pirmàjá

metabolizmà ir suskyla iki

pagrindinio jo veiklaus

metabolito, kuris pasiþy-

mi COX-2 inhibitoriaus

savybëmis.

NABUMETONAS („RELIFEX“) – PATIKIMASVAISTAS NUO OSTEOARTRITOIR REUMATOIDINIO ARTRITO

bumetoną. Tai buvo nustatyta tiek endoskopiniais,tiek ir kitais tyrimais. Šiose studijose ligoniai žymiaidažniau pasitraukdavo iš studijų ar buvo hospitali-zojami dėl šalutinių poveikių, sukeltų NVNU, neidėl nabumetono. Šia metaanalize nustatyta, kad na-bumetonas yra saugus vaistas gydant artritą [2].

Kitoje studijoje, atliktoje Kanadoje, buvo tirta18 424 ligonių, kurie vartojo keturis NVNU – na-bumetoną, artroteką, diklofenaką su gleivinę ap-saugančiais vaistais ir naprokseną. Buvo tiriamosvisos mirties priežastys. Multivariacinė analizė pa-rodė, kad tos grupės ligonių, kurie vartojo nabume-toną, mirtingumas buvo 1/3 ar 1/5 mažesnis, negugrupės, kurioje buvo vartojamas diklofenakas arnaproksenas [3].

Nabumetono veiksmingumas buvo tirtas vyres-nio amžiaus sergantiesiems artritu. Randomizuotudvigubai aklu tyrimu buvo tiriami 65 m. ir vyresniligoniai, sergantys vidutino ir sunkaus laipsnio ar-tirtu. Gydymui skirta 1000–1200 mg/d. nabumeto-no ar 100–150 mg/d. dikofenako. Šalutiniai povei-kiai (pvz., kraujavimas iš virškinamojo trakto) daž-nesni buvo ligoniams, gydytiems diklofenaku, negutiems, kurie gydyti nabumetonu. Ligoniams, kurievartojo diklofenaką, dažniau buvo kepenų fermentųpakitimų. Tyrimu nustatyta, kad nabumetonas pa-sižymi panašiu veiksmingumu kaip ir diklofenakas,tačiau saugesnis vyresnio amžiaus ligoniams [4].

Nabumetonas 1 k./d. yra veiksmingas nuo reu-matoidinio artrito suaugusiesiems. Multicentriniutyrimu nustatyta, kad nabumetonas po 30 mg/kg(iki 2000 km/d.) taip pat saugus vaikams, sergan-tiems juveniliniu RA. Tirti 99 ligoniai, kurių am-žiaus vidurkis buvo 9,2 m. Gydymo veiksmingu-mas vertintas pagal visus efektyvumo kriterijus.Šalutinių poveikių dažnis buvo panašiai kaip su-augusiesiems, sergantiems RA. Nustatyta, kad na-bumetonas, palyginti su kitais NVNU, yra veiks-mingas ir saugus vaistas nuo juvenilinio artrito [5].

Slopindami COX fermentus, NVNU paskati-na hipersensityvumo reakcijas. Tirta, koks nabu-metono poveikis ligoniams, alergiškiems neselek-tyviems NVNU. Vienu tyrimu 24 ligoniams, kuriebuvo alergiški dviem NVNU, skiriant vienkartinębandomąją nabumetono dozę, alerginių reakcijų ne-pastebėta. Šie preliminarūs duomenys rodo, kadnabumetonas gali būti efektyvus ir toleruojamasligoniams, kuriems išsivysčiusios alerginės reakci-jos nuo aspirino ar kitų neselektyvių NVNU [6].

Nabumetonas yra veiksmingas gydyti sąnariųligoms įvairaus amžiaus ligonių grupėse. Tyrimairodo, kad tai saugus vaistas, darantis nežymių po-veikių virškinamajam traktui, tad jį vartoti saugiaunei neselektyvius NVNU.



Iki šiol su NVNU susijusių kraujavimų iš viršu-

tinės virškinimo trakto dalies tyrimai parodė skir-

tingą kraujavimo riziką – priklausomai nuo var-

tojamo preparato. Pastaraisiais metais atsirado

daug naujų NVNU – aceklofenakas, deksketop-

rofenas, nimesulidas, meloksikamas, celekoksi-

bas, rofekoksibas. Kol kas nedaug duomenų apie

jų ryšį su kraujavimais iš viršutinės virškinimo

trakto dalies. Šiai spragai užpildyti buvo atlik-

tas multicentrinis randomizuotas atvejų kontro-

linis tyrimas, o ypatingas dėmesys atkreiptas į

naujuosius NVNU.

Pacientai ir tyrimo metodaiTyrime dalyvavo 10 Ispanijos ligoninių (1998–

2001 m.) ir 8 Italijos ligoninės (1999–2001 m.).

Šios ligoninės aptarnauja 5,5×106 gyventojų po-

puliaciją; iš viso ištirta 10 734 897 pacientų metų.

Pirmiausia į tyrimą atrinkti visi vyresni nei

18 m. pacientai, kurių patekimo į ligoninę prie-

žastis buvo ūminis kraujavimas iš viršutinės virš-

kinimo trakto dalies dėl dvylikapirštės žarnos

ar skrandžio opos, ūminio skrandžio gleivinės

pažeidimo, erozinio duodenito ar mišraus pa-

žeidimo. Tolesniam tyrimui nepasirinkti pacien-

tai, kuriems atlikus endoskopinį tyrimą nusta-

tyta kita kraujavimo priežastis, taip pat tie, ku-

rie vartojo antikoaguliantus, sirgo kraujo ligomis

ar buvo nepatikimi.

Kiekvienam atvejui atrinkta iki 3 kontroli-

nių pacientų – jie pasirinkti atsitiktinai, atsižvel-

giant į gydymo centrą, atvykimo į ligoninę datą

(2 mėn. laikotarpiu), lytį ir amžių (+/–5 m.).

Kontrolinę grupę sudarė pacientai, į ligoninę pa-

tekę dėl traumos, nesusijusios su alkoholio var-

tojimu, taip pat atvykę dėl planinių operacijų

(pvz., kirkšninės išvaržos, prostatos adenomos,

Toksinis nesteroidiniø vaistø nuo uþdegimo (NVNU) poveikis virðkinimo

traktui iki ðiol nebuvo visiðkai aiðkus. Multicentriniu randomizuotu tyrimu

siekta ávertinti kraujavimo ið virðutinës virðkinimo trakto dalies rizikà, susi-

jusià su NVNU bei analgetikø vartojimu. Ypatingas dëmesys skirtas nau-

jiems ðiø vaistø grupiø preparatams. Nustatyta, kad NVNU sukelti krau-

javimai ið virðutinës virðkinimo trakto dalies esti daþna hospitalizacijø prie-

þastis. Kraujavimo rizika priklauso nuo ne tik nuo individualaus paciento

opinës anamnezës, bet ir nuo vartoto preparato, jo dozës ir kitø vartoja-

mø vaistø. Tyrimo rezultatai nepatvirtino, kad didesnis selektyvumas

COX-2 susijæs su maþesne kraujavimo rizika.

KRAUJAVIMAI IÐ VIRÐUTINËSVIRÐKINIMO TRAKTO DALIES,SUSIJÆ SU NVNU VARTOJIMU

kataraktos ar kt.) ir pacientai, sergantys ūminė-

mis su vaistų vartojimu nesusijusiomis ligomis

(pvz., ūminiu plaučių uždegimu, nesant rizikos

veiksnių, ūminiu apendicitu, patekę dėl svetim-

kūnių ir kt.).

Per pirmąsias 14 stacionarizavimo dienų ty-

rimo dalyviams pateiktos struktūrizuotos anke-

tos, sudarytos iš klausimų apie bendruosius de-

mografinius duomenis, taip pat apie ligos eigą,

atkreipiant dėmesį į buvusias skrandžio ir žarny-

no ligas, sąnarių ligas, skausminius sindromus,

širdies ir kraujagyslių ligas (širdies nepakanka-

mumą, išeminę širdies ligą), endokrinines ligas

(cukrinį diabetą), rūkymą, alkoholio ir kavos

vartojimą, pastarųjų 22 d.–3 mėn. laikotarpiu var-

totus vaistus, jų dozes. Kad duomenys apie vaistų

vartojimą būtų kuo tikslesni, pacientai turėjo iš-

vardinti dažniausius simptomus, išduodančius ne-

opioidinių analgetikų ir NVNU vartojimą, taip pat

prašyta prisiminti firminius dažniausiai vartojamų

neopioidinių analgetikų, NVNU, antitrombinių vais-

tų, kalcio kanalų blokatorių ir vaistų, vartojamų

dispepsijai ir opaligei gydyti, pavadinimus.

Vaistø vartojimo apibrëþimasVaistų ir alkoholio vartojimas buvo apibrėžtas

vartojimu 7 d. laikotarpiu iki dienos, kada prasi-

dėjo kraujavimas iš viršutinės virškinimo trakto

dalies. Kiekvienu atveju vertinta, kad kraujavi-

mas sukeltas vaistų poveikio. Kontrolinei gru-

pei atskaitos diena pasirinkta diena, kada prasi-

dėjo kraujavimas, pacientas buvo stacionarizuo-

tas ar išryškėjo simptomai.

RezultataiIš 10 734 897 tyrime vertintų pacientų metų

užregistruota 4309 kraujavimo iš viršutinės virš-



kinimo trakto dalies atvejų. Tai sudaro 401,4

kraujavimo atvejo 1 mln. gyventojų per metus.

Po antrojo pacientų atrankos etapo atvejų

kontrolinėje analizėje dalyvavo 2813 pacientų ir

7193 kontroliniai pacientai. Per pirmąsias 14 ty-

rimo dienų apklausta 97 proc. pacientų ir 99 proc.

kontrolių. Išsilavinimo lygis, atsisakymo daly-

vauti tyrime, neraštingumo atvejų dažnis bei ne-

patikimų pacientų skaičius atvejų ir kontrolinė-

je grupėse nesiskyrė.

1 savaitės iki kraujavimo epizodo laikotarpy-

je NVNU vartojo 41 proc. (1154) atvejų grupės ir

11,4 proc. (818) kontrolinės grupės tiriamųjų.

Kraujavimo iš viršutinės virškinimo trakto dalies

rizika, vartojant NVNU, svyravo nuo 1,4 (95

proc. tikimybės pasikliautinas intervalas (PI) 0,6–

3,3), vartojant aceklofenaką, iki 24,7 (95 proc.

tikimybės PI 8,0–77,0), vartojant ketorolaką.

Naujuosius NVNU vartojo santykinai nedaug

pacientų, todėl gauti nemaži 95 proc. PI. Krau-

javimo iš virškinimo trakto rizikos veiksniai,

pvz., opinė ar kraujavimo anamnezė, protonų

siurblio inhibitorių, antitrombinių vaistų, nitra-

tų vartojimas selektyvius COX-2 inhibitorius

vartojusiems kontrolinės grupės pacientams

(n=80) nesiskyrė nuo neselektyvius COX-2 in-

hibitorius vartojusių atitinkamos grupės asme-

nų (n=746) rizikos.

Opinė anamnezė buvo susijusi su didesne

kraujavimų iš virškinimo trakto rizika. Santyki-

nė kraujavimo rizika pacientams, kuriems buvo

buvę dispepsijos reiškinių, buvo 2,0 (95 proc.

PI 1,7–2,30, sirgusiems opalige ši rizika buvo

3,5 (95 proc. PI 2,9–4,2), o pacientams, kuriems

jau buvo buvę kraujavimo iš virškinimo trakto

epizodų – net 12,9 (95 proc. PI 10,6–15,8). Var-

tojantiems antitrombinius vaistus pacientams

santykinė kraujavimų rizika buvo 3,4 (95 proc.

PI 2,9–4,1). Tyrime dalyvavo 140 atvejų grupės

ir 54 kontrolinės grupės pacientų, vartojančių

NVNU ir antitrombinių vaistų derinį; šiems pa-

cientams kraujavimo rizika buvo didesnė – 16,6

(95 proc. PI 11,3–24,2). Visais NVNU grupės

preparatų vartojimo atvejais trumpalaikis vais-

tų vartojimas (vaistų vartojimas ?3 d. per pas-

kutinę savaitę, nevartojus vaisto 2–4 sav.) buvo

susijęs su didesne kraujavimo rizika (8,9, 95

proc. PI 7,0–11,2), negu ilgalaikis vaisto vartoji-

mas (vaisto vartojimas paskutinę savaitę ir prieš

2–4 sav.) – šiuo atveju kraujavimo rizika buvo

4,4 (95 proc. PI 3,4–5,5).

Visų vaistų, išskyrus ketorolako, vartojimo

atvejais rizikos įvertinimui taip pat darė įtaką vais-

tų dozės. Didelė kraujavimų rizika, vartojant net

ir mažas vaistų dozes, buvo nuo sketorolako, pi-

roksikamo, naprokseno, aspirino, ketoprofeno ir

indometacino. Kraujavimų rizika, vartojant rofe-

koksibą, nuo vaisto dozės nepriklausė. Rizikos ir

vaisto dozės ryšys, vartojant meloksikamą, ne-

įvertintas, kadangi šį vaistą vartojo mažai tiria-

mųjų. Paracetamolį vartojusiems asmenims krau-

javimų rizika nuo dozės nepriklausė.

1648 tyrimo dalyviams (59 proc.) nustaty-

tas infekuotumas H. pylori. Pacientams, varto-

jusiems lizino kloniksikatą ir metamizolį, H. py-

lori infekcija patvirtinta dažniau, tačiau žymaus

infekuotumo dažnio skirtumo skirtingus NVNU

vartojusiems pacientams nenustatyta.

Rezultatø aptarimasApytiksliai 38 proc. (t. y. 152 atvejai 1 mln.

gyventojų per metus) visų kraujavimų iš viršuti-

nės virškinimo trakto dalies buvo susiję su

NVNU vartojimu. Rofekoksibas pasirodė susi-

jęs su netikėtai didele kraujavimo rizika – 7,2

(95 proc. PI 2,3–23,0). Pacientams, nevartojan-

tiems kitų vaistų, ši rizika buvo tokia pat didelė.

Rofekoksibo rizikos vertė atitinka apytiksliai pu-

sę su naprokseno vartojimu didelėmis dozėmis

susijusios rizikos. Gautieji rezultatai nepriešta-

rauja tyrimo VIGOR rezultatams, pagal kuriuos

su rofekoksibo ir naprokseno vartojimu susijusi

rizika buvo atitinkamai 0,6 ir 1,4 atvejų 100 pa-

cientų per metus. Kadangi naprokseno sukelta

rizika, palyginti su ibuprofenu ir diklofenaku,

yra didelė, autoriai siūlo persvarstyti naprokse-

no vartojimą klinikinėje praktikoje bei kliniki-

niuose tyrimuose. Vertinant kraujavimų riziką,

susijusią su celekoksibo vartojimu, gautieji re-

zultatai buvo panašūs į neseniai atlikto kohorti-

nio tyrimo rezultatus – kraujavimų rizika, var-

tojant celekoksibą, buvo mažesnė. Pažymėtina,

kad kraujavimų rizika selektyvius COX-2 inhi-

bitorius vartojusiems pacientams nesiskyrė nuo

įprastinius NVNU vartojusiųjų rizikos.

Tyrimo rezultatai nepatvirtino prielaidos, kad

selektyvūs COX-2 inhibitoriai saugesni. Pvz.,

paaiškėjo, kad, vartojant meloksikamą, skirtin-

guose tyrimuose traktuojamą kaip vidutinio ar

didelio selektyvumo COX-2 inhibitorių, krauja-

vimų rizika esti vidutinė. Tai patvirtina ankstes-

nių tyrimų rezultatus, pagal kuriuos meloksik-

amo sukelto kraujavimo dažnis nebuvo mažes-

nis už diklofenako, naprokseno ar piroksikamo

sukelto kraujavimo dažnį. Su kitu selektyviu

COX-2 inhibitoriumi – nimesulidu – susijusi

kraujavimų rizika per šį tyrimą, kaip ir per anks-

tesnius tyrimus, buvo vidutinė, nors turimi ap-

žvalginių tyrimų rezultatai yra prieštaringi. Su

piroksikamo, kurio selektyvumas COX-2 inhi-

bitoriui in vitro yra panašus ar net didesnis negu

ibuprofeno, vartojimu susijusi kraujavimų iš virš-

kinimo trakto rizika buvo viena didžiausių. Ro-

fekoksibo selektyvumas COX-2 yra apie 50 k.

didesnis, tačiau jo sąlygota rizika buvo vidutinė.

Kaip ir anksčiau atliktuose tyrimuose, mažos



Vaistas Atvejai (proc.) Kontrolës (proc.) Reliatyvi rizika (95 proc. PI)

NVNU

Aceklofenakas 15 (0,5) 30 (0,4) 1,4 (0,6–3,3)

Aspirinas (acetilsalicilio rûgðtis) 591 (21,1) 403 (5,7) 8,0 (6,7–9,6)

Deksketoprofenas 16 (0,6) 8 (0,1) 4,9 (1,7–13,9)Diklofenakas 100 (3,6) 98 (1,4) 3,7 (2,6–5,4)

Ibuprofenas 60 (2,1) 58 (0,8) 3,1 (2,0–4,9)

Indometacinas 29 (1,0) 16 (0,2) 10,0 (4,4–22,6)

Ketorolakas 33 (1,2) 6 (0,1) 24,7 (8,0–77,0)

Meloksikamas 14 (0,5) 11 (0,2) 5,7 (2,2–15,0)

Naproksenas 52 (1,9) 27 (0,4) 10,0 (5,7–17,6)

Nimesulidas 48 (1,7) 46 (0,6) 3,2 (1,9–5,6)

Piroksikamas 119 (4,3) 40 (0,6) 15,5 (10,0–24,2)

Rofekoksibas 10 (0,4) 10 (0,1) 7,2 (2,3–23,0)

Kiti NVNU 34 (1,2) 33 (0,5) 3,6 (2,0–6,6)

NVNU+antitrombiniai vaistai 140 (5,0) 54 (0,8) 16,6 (11,3–24,2)

Analgetikai

Lizino kloniksikatas 26 (0,9) 47 (0,7) 1,3 (0,7–2,6)

Metamizolis 117 (4,2) 155 (2,2) 1,9 (1,4–2,6)

Paracetamolis (acetaminofenas) 376 (13,4) 612 (8,6) 1,2 (1,0–1,5)

Propifenazonas 17 (0,6) 38 (0,5) 1,3 (0,6–2,8)

Lentelë. 1 SAVAITÆ IKI KRAUJAVIMO EPIZODO VARTOTI VAISTAI

ibuprofeno ir diklofenako dozės buvo susijusios

su maža kraujavimų rizika. Aceklofenakas, net ir

skiriant vaistą didelėmis dozėmis, buvo susijęs

su maža kraujavimo rizika.

IðvadosNVNU sukeltų kraujavimų iš viršutinės virški-

nimo trakto dalies rizika priklauso nuo vaisto,

jo dozės, kitų vartojamų vaistų ir individualių

paciento rizikos veiksnių (pvz., opinės anam-

nezės). Iš naujesnių vaistų aceklofenakas ir ni-

mesulidas buvo susiję su mažesne kraujavimų

rizika, o deksketoprofenas, meloksikamas ir

rofekoksibas – su vidutine kraujavimų rizika.

Nuostatos, kad selektyviai COX-2 veikiantys

preparatai yra saugesni, tyrimo rezultatai ne-

patvirtino. Su ypač didele kraujavimų rizika pa-

sirodė esantys susiję ketorolakas, piroksikamas,

indometacinas, naproksenas ir aspirinas – net

skiriami nedidelėmis dozėmis. Todėl pacien-

tams, kuriuos vargina ne uždegiminės kilmės

raumenų ir kaulų sistemos skausmai, pirmojo

pasirinkimo vaistai turėtų būti su mažiausia

kraujavimų iš virškinimo trakto rizika susiję

NVNU ir kiti analgetikai, skiriami mažiausio-

mis efektyviomis dozėmis.

Parengë gyd. S. Buèytë

Skausmas turëtø mus paþadinti. Þmonës stengiasi slëpti savo skausmà. Bet jie klysta.

Skausmà reikia neðiotis kaip radijà. Jausdami skausmà, jûs jauèiate jëgà.

Viskas priklauso nuo to, kaip jûs su tuo susidorojate. Skausmas yra jausmas, o jausmai

– dalis jûsø ir realybës. Jei gëdijatës jausmø, slepiate juos, tai leidþiate visuomenei

griauti jûsø realybæ. Jûs turëtumëte kilti ir kovoti uþ savo teisæ jausti skausmà...

J I M M O R R I S O N (1943-1971)



AnatomijaFacetinė (zigapofizealinė) jungtis – tai porinė jung-tis tarp stuburo slankstelių ataugų (processus arti-

cularis inferior et superior). Ji yra sinovialinė, hia-lininės kremzlės dengiamu paviršiumi, o sąnarinistarpas yra fibrozinėje kapsulėje. Facetinės jung-ties kryptis, palyginti su sagitaline plokštuma, yraįstrižinė, o palyginti su skersine plokštuma, suda-ro 90o kampą.

FunkcijaFacetinė jungtis yra užpakalinėje stuburo judesiosegmento (SJS) dalyje (1 pav.). Užpakalinė SJSdalis, kurią sudaro slankstelio lankas ir ataugos,labai svarbi stuburo biomechanikai, dinaminei jofunkcijai. Facetinė jungtis atsakinga už SJS fleksijąir ekstenziją, be to, riboja rotaciją ir apsaugo tarps-lankstelinius diskus ir raiščius nuo sužalojimo.

ÁnervacijaFacetinę jungtį įnervuoja nugarinio nervo užpaka-linės šakos medialinė šaka (ramus medialis rami

posterioris nervi spinalis). Kadangi šios šakos įner-vacija tenka 3 pagrečiui esančioms facetinėms jung-tims, vienoje facetinėje jungtyje atsiradusi sensori-nė iritacija gali išplisti per 3 SJS ir pasireikšti skaus-mo bei neurologine simptomatika 3 nugarinių ner-vų įnervacijos zonose.

Paþeidimo etiologija1. Trauminė: hiperfleksija ar hiperekstenzija,

dažnai su rotacija, sukelia raiščių sužalojimus,atsiranda sąnarinių paviršių uždegimas, o pro-cesas apima ir bursas.

2. Degeneracinė: dėl tarpslankstelinio disko irfacetinės jungties degeneracinių procesų. Pa-viršiai sklerozuojasi, raukšlėjasi.

FACETINË JUNGTIS IRJOS PAÞEIDIMO SINDROMASFacetinës jungties sindromas (FJS) – daþna prieþastis, dël kurios atsiranda apatinës nu-

garos dalies ir kojos skausmas. Atskirø autoriø duomenimis, FJS pasireiðkia net 79 proc.

ðios kategorijos asmenø ir daþniausiai atsiranda dël paþeidimo L4/L5 ir L5/S1 jungtyse.

1 pav. STUBURO JUDESIO SEGMENTAS

3. Padėties: dėl ydingų fleksinių-ekstenzinių arrotacinių judesių, esant stabilizuojančių rau-menų disfunkcijai (predisponuoja aukštakul-nių batų avėjimas, juosmeninė hiperlordozė,krūtinės kifozė, įtempta m. tensor fasciae

latae, nepakankamai išvystytas m. gluteus

maximus).

Klinika1. Sėdmens ir šlaunies skausmas.2. Skausmas ypač stiprėja atsilenkiant.3. Apatinės nugaros dalies sustingimo jausmas

po ilgesnio nejudrumo.4. Kojos raumenų mėšlungiai (ypač apatinėje šlau-

nies dalyje).

Diagnostika1. Tempimo simptomų nėra (pseudolasego simp-

tomas gali būti).2. Neurologinių pažeidimo simptomų nėra (re-

fleksų susilpnėjimas gali būti).3. Stuburo judesio apribojimas ties pažeistais SJS.4. Lokalus paravertebrinis raumenų hipertonusas

ties pažeistais SJS.5. Ekstenzijos testas – dubuo atsikiša į priekį ir

pakrypsta į šoną.6. Fleksijos testas – liemuo pasisuka į skaus-

mo pusę.

Paraklinikiniai metodai1. Stuburo rentgenografija (ne tik priekinė–užpaka-

linė, bet ir įstrižinė projekcija).2. Stuburo kompiuterinė tomografija.3. Diagnostinė facetinės jungties blokada anes-

tetiku.

Gydymas1. Fleksinių ir ekstenzinių judesių ribojimas

(korsetu).2. Švelni apatinės nugaros dalies trakcija.3. Fizinė terapija (šildomosios, elektrinės pro-

cedūros).4. Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo kartu su

miorelaksantais.5. Facetinės jungties blokada anestetiku ir steroidi-

niu hormonu (skausmo klinikoje).6. Perodinė radiodažninė rizotomija (skausmo

centre).7. Chirurginė operacija (facetinės jungties nesta-

bilumo, cistos atveju).

Facetinë

jungtis

Nugarinis

nervas



KlinikaAtipiniam veido skausmui (AVS) būdingas degi-nančio, maudžiančio, spaudžiančio, veržiančiopobūdžio skausmas, trunkantis minutes ar va-landas, o kartais ir pastovus. Jei skausmo pro-veržiai savo kokybe panašūs į trišakės neuralgi-jos skausmą, jo lokalizacija būna netipinė – pa-sireiškia pakaušinėje, šoninėje veido ar ausies sri-tyje. AVS gali būti labai intensyvus, skausmoepizodai – žymiai ilgesni, trunkantys minutėmisar valandomis, kartais pastovūs. Tik kartais AVSbūna aštrus ar duriantis.

Diferencinë diagnostikaAtipinį veido skausmą būtina skirti nuo trišakėsneuralgijos, temporomandibulinio sąnario sindro-mo, migrenos, klasterinio galvos skausmo.

Triðakë neuralgijaJi pasireiškia stipraus skausmo protrūkiais vie-noje ar keliose trišakio nervo šakų įnervacijoszonose. Skausmo protrūkiai – lyg smūgiai, grei-ti, pasikartojantys (iki keleto kartų per minutę),bet nesinchroniški su širdies darbu ar pulsu. Pa-cientas paprastai krūpčioja, net ašaroja dėl ne-pakeliamo skausmo.

Temporomandibulinis skausmasSavo kokybe ir lokalizacija gali būti panašus įatipinį veido skausmą. Bet šiam skausmui bū-dingas vieno ar abiejų temporomandibulinių są-narių vietinis paburkimas ir skausmo paūmėji-mas kramtant, kalbant, nuo žandikaulio šoniniųjudesių. Medikamentinis gydymas dažnai būnaneefektyvus, prireikia taikyti invazinįgydymą(blokadas) kartu su kineziterapija.

MigrenaMigrenai būdingi pasikartojantys, stiprausskausmo priepuoliai, trunkantys iki 72 val., daž-nesni moterims nei vyrams (santykis 3:1). Skaus-mas neretai prasideda aura.

Skausmo lokalizacija labai tipinė kiekvienamatvejui, pobūdis pradžioje – pulsuojantis, sin-chroniškas širdies darbui, pulsui. Tipiški šioskausmo gretutiniai simptomai – fotofobija (švie-

ATIPINIS VEIDO SKAUSMAS

sos baimė) ir sonofobija (garsų baimė). Dažnaiskausmą lydi ir pykinimas. Skausmo priepuolįnutraukia miegas, taip pat vaistai: ergotaminas,nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, serotoninoreceptorių agonistai (triptanai).

Klasterinis galvos skausmasKlasteriniam galvos skausmui būdingas aštrusorbitinės, supraorbitinės ar/ir smilkininės sritiesskausmas, trunkantis 15–180 min. Jį lydi jungi-nės paraudimas, ašarojimas, nosies užsikimši-mas, rinorėja, miozė, vokų edema. Priepuolių bū-na iki 8 per dieną. Lokalizuojasi toje pačioje pu-sėje. Vyrai serga dažniau (santykis 9:1).

Diagnostiniai tyrimaiVaizdiniai tyrimai (galvos magnetinio rezonansotomografija ar kompiuterinė tomografija) dažnainerodo jokių pakitimų. Tačiau kartais jie reika-lingi kaip diferencinės diagnostikos metodai, sie-kiant atmesti trišakio nervo šakų ar šaknelių neu-romas bei kaulų defektus, spaudžiančius triša-kio nervo šakas.

GydymasAVS gydymas mažiau sėkmingas nei trišakės neu-ralgijos. Tai lemia atipinio veido skausmo polivalen-tinė etiologija, simptomatika ir nozologija. Tarp ne-opioidinių preparatų efektyviausi tricikliai antidep-resantai, mažiau – antikonvulsantai. Bet kiekvienuatveju reikia labai atsižvelgti į skausmo pobūdį. Jeiskausmas šaudantis (kaip trišakės neuralgijos), kar-bamazepinas efektyvesnis nei tricikliai antidepre-santai. Tačiau jei skausmas deginantis, geliantis, gy-dymą reikėtų pradėti tricikliais antidepresantais. Jeiskausmas kaustantis, spaudžiantis (vyrauja raume-ninis skausmo komponentas), galima gydyti ir nau-jos kartos preparatais – selektyviaisiais neuroniniųkalio kanalų atvėrikliais (angl. selective neuronal po-

tasium channel opener, SNEPCO).Kai nustatyta aiški skausmo priežastis, ga-

lima gydyti chirurgiškai – n. infraorbitalis, n.ma-

xilaris ar g. sphenopalatinum sekcija. Tik reikė-tų gerai apsvarstyti visas galimas pasekmes dėlpooperacinio kauzalginio skausmo (kompleksi-nio regioninio skausmo sindromo).

Atipinis veido skausmas – tai skausmo sindromas, kuris kliniðkai pasireið-kia triðakio nervo ánervacijos zonoje, bet nëra tipiðkas triðakio nervoneuralgijai ir nuo jos pirmiausia skiriasi skausmo kokybe.



Skausmas yra nemalonus jutimimis ir emocinis po-tyris, susijęs su esamu ar galimu audinių ar nervųsistemos pažeidimu arba nusakomas šio pažeidi-mo terminais. Skausmas visada subjektyvus (Tarp-tautinė skausmo studijų asociacija, 1979).

Skausmo kompleksiškumas – kiekvienam in-dividui būdinga psichofiziologinių funkcijų visu-ma, kurią sudaro: a) nocicepcija; b) skausmo pojū-tis; c) kančia; d) pakitusi elgsena (J. Loeser, 1980).

Nocicepcija – iinformacija apie audinių pažei-dimą per specialiuosius receptorius, perduodamaA delta ir C skaidulomis į nervų sistemą.

Skausmo pojūtis – informacijos apie audinio pa-žeidimą transformacija į nervų sistemos funkciją iršios informacijos įvertinimas galvos smegenyse.

Paviršinis skausmas kyla dėl žalingo povei-kio receptoriams, esantiems odoje, ir būna tiksliailokalizuojamas.

Giluminis skausmas kyla dėl žalingo poveikioreceptoriams, esantiems sąnariuose, kauluose, rau-menyse; jo lokalizavimas nėra tikslus.

Visceralinis skausmas kyla dėl poveikio re-ceptoriams vidaus organuose, jį sukelia greitas irstiprus tuščiavidurių organų (žarnų) tempimas arlygiųjų raumenų spazmai.

Ūminis skausmas praneša apie audinių pažei-dimą, tai „aliarmo“ ženklas. Jis paprastai apimatik pažeistą sritį, kartu pasireiškia kiti audinių pa-žeidimo (ligos) požymiai. Ūminis skausmas pa-prastai išnyksta išnykus pažeidimui (ligai).

PAGRINDINËS SKAUSMO SÀVOKOSSkausmas informuoja apie gresiantá pavojø, nes já sukelia þalingi, audiná ardan-tieji stimulai. Skausmas þmogui praneða apie odos, gleiviniø paþeidimà, apienuvargusius nuo darbo raumenis, apie bet kurio organo ar audinio sutrikimà.Skausmas atveda þmogø pas gydytojà. Kita vertus, nepakeliamas skausmas galisutrikdyti þmogaus sàmonæ, já gali iðtikti ðokas, net mirtis. Skausmas yra gyvy-bës signalas, 5-asis homeostazës rodiklis.

Lėtinis skausmas rodo ilgai trunkantį audiniųpažeidimą. Jis būna praradęs savo signalinę funk-ciją ir pasireiškia kaip savarankiškos ligos simpto-mas. Be skausmo pojūčio, sutrinka emocijos – at-siranda bloga nuotaika, nerimas, baimė, hipochod-riškumas. Gali sutrikti aukštoji nervinė veikla: blo-gėja atmintis, pasireiškia nuovargis, nemiga. Vys-tosi autonominės distonijos sindromas.

Nocicepcinis skausmas dar vadinamas fiziolo-giniu skausmu. Tai fiziologinis atsakas į įprastinįskausmą sukeliančius dirgiklius. Tačiau skausmopojūčiui užsitęsus, jis gali tapti lėtiniu nocicepci-niu skausmu, t. y. patologiniu skausmu.

Neuropatinis skausmas būna patologinis, kaipatsakas į įvairius dirgiklius, arba spontaninis, su-keltas nervų sistemos disfunkcijos ar pažeidimo.

Psichogeninis skausmas susijęs su nuotaikossutrikimais, labiau difuziškas ir mažiau lokalizuo-tas; jo plitimas neatitinka anatominės lokalizacijos.

Skausmo komponentai: a) sensorinis-skiriama-sis; b) aktyvusis-emocinis; c) autonominis (vege-tacinis); d) motorinis. Sensorinis-skiriamasis kom-ponentas rodo dirgiklio vietą, intensyvumą ir truk-mę. Aktyvusis-emocinis komponentas nusako, kadskausmo pojūtis yra nemalonus. Autonominis (ve-getacinis) komponentas nurodo autonominius po-kyčius, ypač kai skausmas visceralinis. Motoriniskomponentas yra tarsi apsauginis refleksas „pasi-traukti“, „pabėgti“ nuo skausmo, kartu jis sukeliaraumenų įtampą.

ALODINIJA – skausmas, priklausantis nuo stimulo, kuris paprastai nesukelia skausmo.

ANALGEZIJA – skausmo nebuvimas, esant reakcijai á skausmingà stimulà.

ANESTHESIA DOLOROSA – skausmas nejautrioje srityje.

KAUZALGIJA – ilgalaikis (pastovus) deginanèio skausmo sindromas.

DIZESTEZIJA – nenormalus jutimas, spontaniðkas ar iðprovokuotas, visada nemalonus.

HIPERALGEZIJA – sustiprëjæs atsakas á skausmingà stimulà.

HIPERESTEZIJA – sustiprëjæs jutimas (iðskyrus specialiuosius jutimus).

HIPERPATIJA – skausminis sindromas, kuriam bûdinga nenormali skausminë reakcija á dirgiklá ar pasikartojanèius

dirgiklius kartu su padidëjusiu skausmo jutimo slenksèiu.

HIPOALGEZIJA – sumaþëjæs skausminis atsakas á skausmà sukeliantá dirgiklá.

NEURALGIJA – skausmas, iðplitæs á nervà ar nervus.

ÞALINGAS STIMULAS – vienas ið stimulø, kurie paþeidþia normalius audinius.

SKAUSMO TOLERAVIMO RIBA – aukðèiausias skausmo lygmuo, kurá subjektas pasiruoðæs iðkæsti.

PARESTEZIJA – nenormalus jutimas (tiek spontaninis, tiek iðprovokuotas).

Skausmo medicinos þodynëlis

Documents

SkausmoABC Nr. 4