TUGAS TUTORIAL

BLOK NEOPLASIA

SKENARIO 1 BENJOLAN DI PAYUDARA

KELOMPOK B-10Ketua : Rachmad Zickrullah

1102008199

Sekretaris : Primi Mutiara Rizka

1102009219

Anggota :

Muhammad Jaka Satria

1102009188

Nike Angela Patrisia

1102009204

Pratiwi Iliyas

1102009215

Rahayu

1102009233

Ramacil Afsan Notoprawiro

1102009235

Ravi Krista

1102009239

Shabrina

1102009262

Ulfani Aprilia Kartini

1102009288

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSIBENJOLAN DI PAYUDARA

Seorang perempuan berumur 55 tahun, ibu rumah tangga, datang ke poliklinik bedah RS YARSI karena ada benjolan di payudara sebelah kanan sudah setahun ini. Mula-mula sbesar biji rambutan , kemudian sekarang sebesar bola tenis. Tidak terasa sakit , janya kadang terasa pegal. Pasien merasa berat badannya turun drastic dalam empat bulan terakhir ini. Pada keluarga terdapat riwayat penderita tumor ganas payudara, yaitu bibi pasien (adik kandung dari ibu pasien). Bibi pasien meninggal karena penyakit ini. Pasien tidak mempunyai anak . sebulan ini timbul luka koreng berbau di kulit di atas benjolan payudara. Pasien juga merasa sesak sebulan terakhir yang bertambah dengan aktifitas tapi tidak berkurang dengan istirahat.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, BB 40kg , TB 160cm, T:110/70 mmHg, N: 88x/menit , RR: 24 x/menit . status lokalis pada payudara kanan didapatkan massa oval lebih kurang 8x7x7cm3 dikuadran medial ats, keras, berbenjol melekat ke didinding dada , peau de orange, ulkus retraksi papilla mamae, dan nipple discharge. Teraba limfonodi aksila 2 buah , ukuran 1cm, saling melekat satu dengan yang lain. Pada pemeriksaan rontgen thorax didapatka coi lesion di lobus superior paru kanan disertai efusi pleura . USG abdomen tidak didapatkan nodul. Biopsy insisi memastikan pasien menderita kanker payudara (stadium terminal) kemudian menjalani operasi simple mastectomy dilanjutkan kemoterapi dan radioterapi . bagaimanakah seharusnya pasien menghadapi penyakit berat dan terminal yang dideritanya di sisi agama islam?SASBEL:

LO. 1. Memahami dan menjelaskan tentang kanker Payudara (Ca Mamae)

1.1 Memahami dan menjelaskan tentang Definisi Ca Mamae1.2 Memahami dan menjelaskan tentang Etiologi Ca Mamae

1.3 Memahami dan menjelaskan tentang Epidemiologi Ca Mamae

1.4 Memahami dan menjelaskan Klasifikasi Ca Mamae

1.5 Memahami dan menjelaskan tentang Patofisiologi Ca Mamae

1.6 Memahami dan menjelaskan tentang Manifestasi Klinis

1.7 Memahami dan menjelaskan tentang Diagnosis Ca Mamae

1.8 Memahami dan menjelaskan tentang Penatalaksanaan Ca Mamae

1.9 Memahami dan menjelaskan tentang Komplikasi Ca Mamae1.10 Memahami dan menjelaskan tentang Prognosis Ca Mamae1.11 Memahami dan menjelaskan tentang Pencegahan Ca Mamae

LO. 2. Memahami dan menjelaskan tentang tindakan positif yang harus dilakukan pasien dalam menghadapi penyakit berat menurut agama islam.

LO.1. Memahami dan menjelaskan tentang Ca Mamae

1.1 Definisi Ca MamaeKanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali. kanker payudara (Carcinoma mammae) didefinisikan sebagai suatu penyakit neoplasma yang ganas yang berasal dari parenchyma.Penyakit ini oleh Word Health Organization (WHO) dimasukkan ke dalam International Classification of Diseases (ICD) dengan kode nomor 17.1.2 Etiologi Ca Mamae1.Faktor reproduksi: nuliparitas, menarche pada umur muda, menopause pada umur lebih tua, dan kehamilan pertama pada umur tua,tidak menikah / tidak menyusui

2.Penggunaan hormon: Hormon estrogen berhubungan dengan terjadinya kanker payudara.

3.Penyakit fibrokistik: Pada wanita dengan adenosis, fibroadenoma, dan fibrosis, tidak ada peningkatan risiko terjadinya kanker payudara. Pada hiperplasis dan papiloma, risiko sedikit meningkat 1,5 sampai 2 kali. Sedangkan pada hiperplasia atipik, risiko meningkat hingga 5 kali.

4.Obesitas: Terdapat hubungan yang positif antara berat badan dan bentuk tubuh dengan kanker payudara pada wanita pasca menopause.

5.Konsumsi lemak: Konsumsi lemak diperkirakan sebagai suatu faktor risiko terjadinya kanker payudara.

6.Radiasi: Eksposur dengan radiasi ionisasi selama atau sesudah pubertas meningkatkan terjadinya risiko kanker payudara.

7.Riwayat keluarga dan faktor genetik: Riwayat keluarga merupakan komponen yang penting dalam riwayat penderita yang akan dilaksanakan skrining untuk kanker payudara. Apabila terdapat BRCA 1, yaitu suatu gen kerentanan terhadap kanker payudara,

8.Faktor Genetik : beberapa gen yang bersifat onkogen dan gen yang bersifat mensupresi tumor.Gen pensupresi tumor yang berperan penting dalam pembentukan kanker payudara diantaranya adalah gen BRCA1 dan gen BRCA2.

9.Sering terkena radiasi ( Bisa dari sering melakukan pemeriksaan kesehatan dengan menggunakan alat X-ray )10.Stress1.3 Epidemiologi Ca Mamae

Insiden kanker payudara sangat bervariasi di seluruh dunia, yang lebih rendah di negara-negara berkembang dan terbesar di lebih-negara maju. Dalam dua belas wilayah dunia, tingkat kejadian tahunan usia-standar per 100.000 perempuan adalah sebagai berikut: di Asia Timur, 18; Selatan Asia Tengah, 22; Sub-Sahara Afrika, 22; Selatan-Asia Timur, 26; Afrika Utara dan Barat asia, 28; Selatan dan Amerika Tengah, 42; Eropa Timur, 49; Eropa Selatan, 56; Eropa Utara, 73; Oseania, 74; Eropa Barat, 78, dan di Amerika Utara, 90.

Di Indonesia berdasarkan Pathological Based Registration kanker payudara mempunyai insidens relatif 11,5%. Diperkirakan di Indonesia mempunyai insidens minimal 20.000 kasus baru pertahun; dengan kenyataan bahwa lebih dari 50% kasus masih berada dalam stadium lanjut. Indonesia menyatakan bahwa urutan lima besar kanker adalah kanker leher rahim, kanker payudara, kelenjar getah bening, kulit dan kanker nasofaring .Kanker payudara merupakan kanker dengan insidens tertinggi No.2 di Indonesia dan terdapat kecenderungan dari tahun ke tahun insidens ini meningkat, seperti halnya di negara barat (Protokol Paraboi, 2003). Di Asia, insidens berdasarkan Age Standardized Ratio (ASR) masih rendah di kebanyakkan negara walaupun angka mencakupi lebih dari 50 per 100 000 penduduk (world standardized rate) di Manila, Philippines dan South Karachi, Pakistan. (Bray, 2004)

Di Inggris 45.000 kasus didiagnosis dan 12.500 kematian per tahun. 60% kasus yang diobati dengan tamoxifen, obat ini menjadi tidak efektif di 35%. Di America kanker payudaraadalah kankerpaling umum di kalanganwanita, kecuali kanker kulit EstimasiAmerican Cancer Societyterbaruuntuk kankerpayudara di AmerikaSerikat adalahuntuk 2012:

Terdapat 226.870kasus baru kankerpayudara invasifdidiagnosispada wanita.

Terdapat 63.300kasus barukarsinoma in situ(CIS)akan didiagnosis (CIS adalah noninvasive danadalah bentukawal kankerpayudara)

Tentang39.510wanita akan meninggalakibat kanker payudara

(American Cancer Society, 2012)

1.4 Klasifikasi Ca MamaeKlasifikasi berdasarkan:

A. TNM

Tumor primer (T)

Tx: Tumor primer tidak dapat ditentukan

To: Tidak terbukti adanya tumor primer

Tis : Kanker in situ, paget dis pada papila tanpa teraba tumor

T1 : Tumor < 2 cm

T1a: Tumor < 0,5 cm

T1b: Tumor 0,5 1 cm

T1c : Tumor 1 2 cm

T2: Tumor 2 5 cm

T3 : Tumor diatas 5 cm

T4 : Tumor tanpa memandang ukuran, penyebaran langsung ke dinding thorax atau kulit.

T4a : Melekat pada dinding dada

T4b : Edema kulit, ulkus, peau dorange, satelit

T4c : T4a dan T4b

T4d : Mastitis karsinomatosis

Nodus limfe regional (N)

Nx : Pembesaran kelenjar regional tidak dapat ditentukan

N0 : Tidak teraba kelenjar axila

N1 : Teraba pembesaran kelenjar axila homolateral yang tidak melekat.

N2 : Teraba pembesaran kelenjar axila homolateral yang melekat satu sama lain atau melekat pada jaringan sekitarnya.

N3 : Terdapat kelenjar mamaria interna homolateral

N3a: Metastasis ke kgb infraklavikular ipsilateral.

N3b: Metastasis ke kgb mamaria interna dan kgb aksila.

N3c: Metastasis ke kgb supraklavikula.

Metastase jauh (M)

Mx : Metastase jauh tidak dapat ditemukan

M0 : Tidak ada metastase jauh

M1 : Terdapat metastase jauh, termasuk kelenjar subklavikula

(American Cancer Society, 2012)

B. STADIUM KANKER PAYUDARA

1. Stadium I : tumor kurang dari 2 cm, tidak ada limfonodus terkena (LN) atau penyebaran luas.

2. Stadium IIa : tumor kurang dari 5 cm, tanpa keterlibatan LN, tidak ada penyebaran jauh. Tumor kurang dari 2 cm dengan keterlibatan LN

3. Stadium IIb : tumor kurang dari 5 cm, dengan keterlibatan LN. Tumor lebih besar dari 5 cm tanpa keterlibatan LN

4. Stadium IIIa : tumor lebih besar dari 5 cm, dengan keterlibatan LN. semua tumor dengan LN terkena, tidak ada penyebaran jauh

5. Stadium IIIb : semua tumor dengan penyebaran langsung ke dinding dada atau kulit semua tumor dengan edema pada tangan atau keterlibatan LN supraklavikular.

6. Stadium IV : semua tumor dengan metastasis jauhC. Histopatologi

Berdasarkan WHO Histological Classification of breast tumor, kanker payudara diklasifikasikan sebagai berikut:

1.Non invasive carcinomaa)Ductalcarcinoma in situ

a) Ductal carcinoma in situ

Ductal carcinoma in situ, juga disebut intraductal cancer, merujuk pada sel kanker yang telah terbentuk dalam saluran dan belum menyebar. Saluran menjadi tersumbat dan membesar seiring bertambahnya sel kanker di dalamnya. Kalsium cenderung terkumpul dalam saluran yang tersumbat dan terlihat dalam mamografi sebagai kalsifikasi terkluster atau tak beraturan (clustered or irregular calcifications) atau disebut kalsifikasi mikro (microcalcifications) pada hasil mammogram seorang wanita tanpa gejala kanker.

DCIS dapat menyebabkan keluarnya cairan puting atau munculnya massa yang secara jelas terlihat atau dirasakan, dan terlihat pada mammografi. DCIS kadang ditemukan dengan tidak sengaja saat dokter melakukan biopsy tumor jinak. Sekitar 20%-30% kejadian kanker payudara ditemukan saat dilakukan mamografi. Jika diabaikan dan tidak ditangani, DCIS dapat menjadi kanker invasif dengan potensi penyebaran ke seluruh tubuh.

DCIS muncul dengan dua tipe sel yang berbeda, dimana salah satu sel cenderung lebih invasif dari tipe satunya. Tipe pertama, dengan perkembangan lebih lambat, terlihat lebih kecil dibandingkan sel normal. Sel ini disebut solid, papillary atau cribiform. Tipe kedua, disebut comedeonecrosis, sering bersifat progresif di awal perkembangannya, terlihat sebagai sel yang lebih besar dengan bentuk tak beraturan.

A

BGambar Ductal Carcinoma in situ (A) dan Sel-sel kanker menyebar keluar dari ductus, menginvasi jaringan sekitar dalam mammae (B)

b) Lobular carcinoma in situ

Meskipun sebenarnya ini bukan kanker, tetapi LCIS kadang digolongkan sebagai tipe kanker payudara non-invasif. Bermula dari kelenjar yang memproduksi air susu, tetapi tidak berkembang melewati dinding lobulus. Mengacu pada National Cancer Institute, Amerika Serikat, seorang wanita dengan LCIS memiliki peluang 25% munculnya kanker invasive (lobular atau lebih umum sebagai infiltrating ductal carcinoma) sepanjang hidupnya.

Gambar 1.13 Lobular carcinoma in situ

1. Invasive carcinoma

a) Pagets disease dari papilla mammae

Pagets disease dari papilla mammae pertama kali dikemukakan pada tahun 1974. Seringnya muncul sebagai erupsi eksim kronik dari papilla mammae, dapat berupa lesi bertangkai, ulserasi, atau halus. Paget's disease biasanya berhubungan dengan DCIS (Ductal Carcinoma in situ) yang luas dan mungkin berhubungan dengan kanker invasif. Biopsi papilla mammae akan menunjukkan suatu populasi sel yang identik (gambaran atau perubahan pagetoid). Patognomonis dari kanker ini adalah terdapatnya sel besar pucat dan bervakuola (Paget's cells) dalam deretan epitel. Terapi pembedahan untuk Paget's disease meliputi lumpectomy, mastectomy, atau modified radical mastectomy, tergantung penyebaran tumor dan adanya kanker invasif.

b) Invasive ductal carcinoma

a. Adenocarcinoma with productive fibrosis (scirrhous, simplex, NST) (80%)

Kanker ini ditemukan sekitar 80% dari kanker payudara dan pada 60% kasus kanker ini mengadakan metastasis (baik mikro maupun makroskopik) ke KGB aksila. Kanker ini biasanya terdapat pada wanita perimenopause or postmenopause dekade kelima sampai keenam, sebagai massa soliter dan keras. Batasnya kurang tegas dan pada potongan meilntang, tampak permukaannya membentuk konfigurasi bintang di bagian tengah dengan garis berwarna putih kapur atau kuning menyebar ke sekeliling jaringan payudara. Sel-sel kanker sering berkumpul dalam kelompok kecil, dengan gambaran histologi yang bervariasi. b. Medullary carcinoma (4%)

Medullary carcinoma adalah tipe khusus dari kanker payudara, berkisar 4% dari seluruh kanker payudara yang invasif dan merupakan kanker payudara herediter yang berhubungan dengan BRCA-1. Peningkatan ukuran yang cepat dapat terjadi sekunder terhadap nekrosis dan perdarahan. 20% kasus ditemukan bilateral. Karakterisitik mikroskopik dari medullary carcinoma berupa (1) infiltrat limforetikular yang padat terutama terdiri dari sel limfosit dan plasma; (2) inti pleomorfik besar yang berdiferensiasi buruk dan mitosis aktif; (3) pola pertumbuhan seperti rantai, dengan minimal atau tidak ada diferensiasi duktus atau alveolar. Sekitar 50% kanker ini berhubungan dengan DCIS dengan karakteristik terdapatnya kanker perifer, dan kurang dari 10% menunjukkan reseptor hormon. Wanita dengan kanker ini mempunyai 5-year survival rate yang lebih baik dibandingkan NST atau invasive lobular carcinoma.

c. Mucinous (colloid) carcinoma (2%)

Mucinous carcinoma (colloid carcinoma), merupakan tipe khusus lain dari kanker payudara, sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif, biasanya muncul sebagai massa tumor yang besar dan ditemukan pada wanita yang lebih tua. Karena komponen musinnya, sel-sel kanker ini dapat tidak terlihat pada pemeriksaan mikroskopik.

d. Papillary carcinoma (2%)

Papillary carcinoma merupakan tipe khusus dari kanker payudara sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif. Biasanya ditemukan pada wanita dekade ketujuh dan sering menyerang wanita non kulit putih. Ukurannya kecil dan jarang mencapai diameter 3 cm. McDivitt dan kawan-kawan menunjukkan frekuensi metastasis ke KGB aksila yang rendah dan 5- and 10-year survival rate mirip mucinous dan tubular carcinoma.

e. Tubular carcinoma (2%)

Tubular carcinoma merupakan tipe khusus lain dari kanker payudara sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif. Biasanya ditemukan pada wanita perimenopause dan pada periode awal menopause. Long-term survival mendekati 100%.

II. Invasive lobular carcinoma (10%)

Invasive lobular carcinoma sekitar 10% dari kanker payudara. Gambaran histopatologi meliputi sel-sel kecil dengan inti yang bulat, nucleoli tidak jelas, dan sedikit sitoplasma. Pewarnaan khusus dapat mengkonfirmasi adanya musin dalam sitoplasma, yang dapat menggantikan inti (signet-ring cell carcinoma). Seringnya multifokal, multisentrik, dan bilateral. Karena pertumbuhannya yang tersembunyi sehingga sulit untuk dideteksi.

(Sumber Gilang, 2007)

III. Kanker yang jarang (adenoid cystic, squamous cell, apocrine)

Tabel 1.2. Distribusi lokasi tumor menurut histologisnya pada semua pasien 1

Location

Lobular (%)

Ductal (%)

Combination (%)

Nipple

2.2

1.7

1.9

Central

6.0

5.3

6.1

Upper inner

7.3

9.2

8.3

Lower inner

3.8

4.7

3.9

Upper outer

37.0

36.9

37.1

Lower outer

5.8

6.4

5.7

Axillary tail

0.8

0.8

0.6

Overlapping*

18.6

18.2

19.9

NOS (not otherwise specified)

18.6

16.8

16.5

1.5 Patofisiologi

Menurut Sylvia A. Price (2006) penyebab kanker payudara belum dapatditentukan namun terdapat beberapa faktor risiko yang telah ditetapkan,keduanya adalah lingkungan dan genetik. Faktor-faktor yang berkaitan denganpeningkatan risiko kanker payudara adalah tempat tinggal di negaraberkembang bagian barat, keadaan sosioekonomi yang rendah, ras, riwayatpenyakit payudara proliferatif, awitan dini menarke, terlambatnya kelahirananak pertama, menopouse yang terlambat, keadaan nulipara, terapi hormoneksogen, terpajan radiasi, dan faktor-faktor makanan (obesitas dan asupanalkohol yang tinggi).Carcinoma mammae berasal dari jaringan epitel dan paling seringterjadi pada sistem duktal, mula mula terjadi hiperplasia sel sel denganperkembangan sel sel atipik. Sel - sel ini akan berlanjut menjadi carsinomainsitu dan menginvasi stroma. Carsinoma membutuhkan waktu 7 tahun untukbertumbuh dari sel tunggal sampai menjadi massa yang cukup besar untukdapat diraba ( kira kira berdiameter 1 cm). Pada ukuran itu kira kiraseperempat dari carsinoma mammae telah bermetastasis. Carsinomamammae bermetastasis dengan penyebaran langsung ke jaringan sekitarnyadan juga melalui saluran limfe dan aliran darah ( Price, Sylvia, Wilson Lorrairee,2006)1.6 Manifestasi Klinis

Manifestasi Kanker Payudara

Manifestasi klinis yang menandakan adanya serangan kanker yang umum dapat dilihat dan dirasakan :

Muncul benjolan di payudara yang permanen, terdapat perubahan bentuk dan ukuran payudara, benjolan di sekitar aksila. benjolan pada payudara yang dapat diraba dengan tangan, makin lama benjolan ini makin mengeras dan bentuknya tidak beraturan. Timbul benjolan kecil dibawah aksila.

Kelainan kulit berupa ruam pada kulit di sekitar payudara, areola atau puting terlihat bersisik, memerah, dan bengkak diakibatkan karena proses inflamasi.

Bentuk, ukuran atau berat salah satu payudara berubah.

Gejala yang berjauhan dari payudara seperti nyeri tulang, berat badan yang menurun, sesak nafas, nyeri kepala, muntah dapat merupakan petunjuk adanya metastase. Payudara memerah dan membengkak

Keluar darah, nanah, atau cairan encer dari nipple payudara.

Kulit payudara mengerut seperti kulit jeruk (peau dorange)

Bentuk atau arah nipple berubah, misalnya puting susu tertekan ke dalam (retraksi).

( Sylvia, 2005)

Massa tumor

Sebagian besar bermanifestasi sebagai massa payudara yang tidak nyeri. Sering kali ditemukan secara tidak sengaja. Lokasi bisa di kuadran mana saja dengan konsistensi agak keras, batas tidak tegas, permukaan tidak licin, mobilitas kurang.Perubahan kulit

a. Tanda lesung/cawak : ketika tumor mengenai ligamen glandula mammae, ligamen tersebut memendek hingga kulit setempat menjadi cekung disebut tanda cekung.b. Perubahan kulit jeruk (peau dorange) : ketika vasa limfatik subkutis tersumbat sel kanker, hambatan drainase limfe menyebabkan udem kulit, folikel rambut tenggelam ke bawah tampak sebagai tanda kulit jeruk.

c. Nodul satelit kulit : ketika sel kanker didalam vasa limfatik subkutis masing-masing membentuk nodul metastasis, disekitar lesi primer dapat muncul banyak nodul tersebar, secara klinis disebut tanda satelit.

d. Invasi, ulserasi kulit : ketika tumor menginvasi kulit, terlihat tanda berwarna kemerahan atau gelap. Lokasi dapat berubah menjadi iskemik, ulserasi membentuk bunga terbalik.

e. Perubahan inflamatorik : tampil sebagai keseluruhan kulit mammae berwarna merah bengkak,mirip peradangan, dapat disebut juga tanda peradangan. Tipe ini sering pada kanker mammae waktu hamil atau laktasi. (De Jong, 2005)Perubahan papilla mammae

a. Retraksi,distorsi papilla mammae : umumnya akibat tumor menginvasi jaringan sub papilar.b. Sekret papilar : sering karna karsinoma dalam duktus besar atau tumor mengenai duktus besar.c. Perubahan eksematoid : merupakan manifestasi spesifik (paget) klinis tampak aerola, papilla mammae tererosi, berkusta, sekret, deskuamasi sangat mirip eksim. (De jong, 2005)Perkembangan Kanker Menurut Stadium

a. Stadium I (Stadium Dini)

Besarnya tumor tidak lebih dari 2-2,25 cm, dan tidak terdapat penyebaran (metastase) pada kelenjar getah bening ketiak. Pada stadium I ini, kemungkinan penyembuhan secara sempurna adalah 70 %. Untuk memeriksa ada atau tidak metastase ke bagian tubuh yang lain, harus diperiksa di laboratorium. (Jennifer, 2011)

b. Stadium II

Tumor sudah lebih besar dari 2,25 cm dan sudah terjadi metastase pada kelenjar getah bening di ketiak. Pada stadium ini, kemungkinan untuk sembuh hanya 30-40 % tergantung dari luasnya penyebaran sel kanker. Pada stadium I dan II biasanya dilakukan operasi untuk mengangkat sel-sel kanker yang ada pada seluruh bagian penyebaran, dan setelah operasi dilakukan penyinaran untuk memastikan tidak ada lagi sel-sel kanker yang tertinggal.

c. Stadium III

Tumor sudah cukup besar, sel kanker telah menyebar ke seluruh tubuh, dan kemungkinan untuk sembuh tinggal sedikit. Pengobatan payudara sudah tidak ada artinya lagi. Biasanya pengobatan hanya dilakukan radiasi dan kemoterapi (pemberian obat yang dapat membunuh sel kanker). Kadang-kadang juga dilakukan operasi untuk mengangkat bagian payudara yang sudah parah. Usaha ini hanya untuk menghambat proses perkembangan sel kanker dalam tubuh serta untuk meringankan penderitaan penderita semaksimal mungkin. (Jennifer, 2011)

d. Stadium IV

Sudah mengalami metastase jauh, seperti pada paru, tulang, hati ataupun otak.

1.7 Diagnosis

1. Tindakan SADARI

Melihat Perubahan Di Hadapan Cermin.Lihat pada cermin , bentuk dan keseimbangan bentuk payudara (simetris atau tidak). Cara melakukan :

Tahap 1Melihat perubahan bentuk dan besarnya payudar, perubahan putting susu, serta kulit payudara di depan kaca. Sambil berdiri tegak depan cermin, posisi kedua lengan lurus ke bawah disamping badan.

Tahap 2Periksapayudara dengan tangan diangkat di atas kepala.Dengan maksud untuk melihat retraksi kulit atau perlekatan tumor terhadap otot atau fascia dibawahnya.

Tahap 3Berdiri tegak di depan cermin dengan tangan disamping kanan dan kiri. Miringkan badan ke kanan dan kiri untuk melihat perubahan pada payudara.

Tahap 4Menegangkan otot-otot bagian dada dengan berkacak pinggang/ tangan menekan pinggul dimaksudkan untuk menegangkan otot di daerah axilla.

Melihat Perubahan Bentuk Payudara Dengan Berbaring.Tahap 1. PersiapanDimulai dari payudara kanan.Baring menghadap ke kiri dengan membengkokkan kedua lutut. Letakkan bantal atau handuk mandi yang telah dilipat di bawah bahu sebelah kanan untuk menaikan bagian yang akan diperiksa. Kemudian letakkan tangan kanan di bawah kepala.Gunakan tangan kiri untuk memeriksa payudara kanan .Gunakan telapak jari-jari untuk memeriksa sembarang benjolan atau penebalan.Periksa payudara dengan menggunakan Vertical Strip dan Circular.

Tahap 2. Pemeriksaan Payudara dengan Vertical StripMemeriksa seluruh bagian payudara dengan cara vertical, dari tulang selangka di bagian atas ke bra-line di bagian bawah, dan garis tengah antara kedua payudara ke garis tengah bagian ketiak. Gunakan tangan kiri untuk mengawali pijatan pada ketiak. Kemudian putar dan tekan kuat untuk merasakan benjolan. Gerakkan tangan perlahan-lahan ke bawah bra line dengan putaran ringan dan tekan kuat di setiap tempat. Di bagian bawah bra line, bergerak kurang lebih 2 cm kekiri dan terus ke arah atas menuju tulang selangka dengan memutar dan menekan. Bergeraklah ke atas dan ke bawah mengikuti pijatan dan meliputi seluruh bagian yang ditunjuk.

Tahap 3. Pemeriksaan Payudara dengan Cara Memutar.Berawal dari bagian atas payudara buat putaran yang besar.Bergerak sekeliling payudaradengan memperhatikan benjolan yang luar biasa.Buat sekurang-kurangnya tiga putaran kecil sampai ke puting payudara.Lakukan sebanyak 2 kali.Sekali dengan tekanan ringan dan sekali dengan tekanan kuat.Tahap 4. Pemeriksaan Cairan Di Puting Payudara (nipple discharge)Menggunakan kedua tangan, kemudian tekan payudara untuk melihat adanya cairan abnormal dari puting payudara.

Tahap 5. Memeriksa Ketiak meraba ada benjolan abnormal atau tidak.2. Pemeriksaan klinisA. Anamnesis

Keluhan utama penderita : adanya benjolan pada payudara, rasa nyeri , kelur cairan dari puting susu (nipple discharge), retraksi papilla, eksema disekitar areola, keluhan kulit berupa dimpling, venektasi, ulserasi, atau ada peude orange.

Adanya keluhan pasien di organ organ lain yang berhubungan dengan metastasis, seperti adanya batuk , sesak, rasa penuh di ulu hati, nyeri tulang atau sakit kepala hebat.

B. Pemeriksaan fisik

Teknik pemeriksaan

1. Posisi tegak (duduk)

Lengan pasien jatuh bebas disamping tubuh , pada inspeksi dilihat simetri payudara kanan dan kiri , perubahan kulit berupa peude orange , kemerahan, dimpling, edema dan ulserasi.

2. Posisi berbaring

Bahu atau punggung diganjal bantal, palpasi dilakukan dengan mempergunakan falang distal dan falang medial jari II,III,IV yang dikerjakan secara sistematis mulai dari cranial setingga iga kedua sampai kesentral (sentrifungal) berakhir didaerah papil . lalu dilakukan pemeriksaan papil , dengan cara menekan daerah lokalisasi tumor didapatkan 4 kuadran (medial atas, medial bawah, lateral ats, lateral bawah) , juga memperhatikan bentuk dan batas tumor.

3. Pemeriksaan kelenjar getah bening

a. Aksila

Dilakukan dalam posisiduduk , diaderah fossa aksila , pada perabaan ditentukan ukuran, konsistensi ,jumlah, terfiksasi satu smaa lain atau ke jaringan sekitar

b. Supra dan infraklavicula , serta leher utama, bagian bawah dipalpasi dengan cermat.

4. Pemeriksaan penunjang Ada beberapa pemeriksaan penunjang. Namun secara umum terbagi dua yaitu non-invasif dan invasif.a. Non-invasif

1. Mammografi

Dengan menggunakan tehnik dosis rendah 0,1 rad per studi dibandingkan dengan foto thoraks yang hanya menggunakan 0,025 rad per studi14. Berdasarkan hasil observasi, walapun diberikan jauh lebih besar namun, tidak ada laporan kasus yang menunjukkan bahwa terjadi kanker payudara yang diakibatkan karena terpapar oleh radiasi dari mamografi.

Teradapat indikasi untuk mamografi baik skirining ataupun diagnosis. Pasien dengan tumor atau area yang asimetris, ND, retraksi kulit atau adenopati aksila harus dievaluasi dengan mammografi. Studi ini tidak terlalu berguna pada remaja diakibatkan karena densitas payudara tapi diindikasikan jika diduga terjadi proses keganasan. False-negative rate `berkisar antar 10-15%. Untuk itu dokter harus bersungguh-sungguh ketika melakukan pemeriksaan fisik.

2. Ultrasound

Ultrasound telah digunakan sejak awal 50-an. Alat tersebut sangat berguna dan akurat dalam mengevaluasi densitas payudara dan dalam membedakan antara kista dengan massa padat. Namun, untuk massa yang lebih kecil antara 5-10 mmtidak dapat divisualisasi dan massa pada jaringan lemak payudara sulit dievaluasi. Keuntungannya adalah tidak ada radiasi dan tidak nyeri.13

3. Computed Tomography dan Magnetic Resonannce Imaging Scans

Penggunaan CT dan MRI untuk scanning untuk mengevaluasi kelainan payudara sekarang sudah mulai diselidiki. Tehnik ini mengambil peran dalam mengevaluasi aksila, mediastinum dan area supraklavikula untuk adenopati dan membantu dalam melakukan staging pada proses keganasan.

Publikasi terkini menyatakan bahwa MRI dapat mengidentifikasi secara tepat antara tumor primer atau residual dan secara akurat memprediksi ekstensi penyakit pada pasien dengan diagnosis kanker payudara.18b. Invasif

1. Sitologi Aspirasi

Sitologi aspirasi dilakukan menggunakan jarum halus (ukurang 20 atau yag lebih kecil) dengan spuit untuk mengaspirasi sel pada area yang dicurigai, lalu dismear di atas slide dan difiksasi segera dan diwarnai untuk evaluasi sitologi. Jika specimen diambil secara tepat, prosedur ini sangat akurat. Namun, pemeriksaan ini tidak dapat untuk memeriksa gambaran histopatologi jaringan sebab pemeriksaan ini tidak mampu mengambil struktur jaringan sekitarnya. Tehnik stereotaktik untuk sampling lesi nonpalpable sudah menjadi hal umum di Amerika Serikat.

Kelemahan tehnik ini adalah ketidakmampuan untuk menentukan secara akurat reseptor esterogen dan progesteron pada specimen yag sangat kecil. Untuk mengetahui reseptor menggunakan tehnik ini sudah dikembangkan namun masih belum merata keberadaannya di laboratorium patologi anatomi

2. Core Needle Biopsy (CNB)

Biopsi jarum menggunakan jarum bor yang besar sering dilakukan. Hal tersebut lebih invasive dibandingkan dengan aspirasi jarun. CNB lebih akurat dan bisa digunakan untuk menentukan reseptor esterogen dan progesteron serta bisa dilakukan untuk memeriksa gambaran histopatologi. Biopsi ini bisa dilakukan secara stereotaktik atau dengan bantuan ultrasound.

3. Biopsi Biopsi Eksisi

Istilah biopsi eksisi merujuk pada istilah yang berarti biopsi dengan mengangkat seluruh masa yang terlihat dan biasanya dengan sedikit batas jaringan yang sehat. Hal tersebut perlu direncanakan secara hati-hati dan curiga lesinya bersifat ganas. Secara umum, lebih disukai sikumsareolar atau insisi curvilinear sepanjang garis Langer. Kebanyakan biopsi bisa dilakukan dengan lokal anastesi. Namun, demi kenyamanan pasien biasa dilakukan dengan sedasi intravena. Potong beku biasa dilakukan dan bisa disimpan untuk tes reseptor esterogen dan progesterone.

Biopsi Insisi

Untuk lesi yang besar dan sulit utuk dilakukan biopsy eksisi biasanya dilakukan biopsy insisi dengan hanya mengambil sedikit jaringan. Hal ini bisa dilakukan dalam anastesi local dan cukup nyaman pada pasien poli.

Needle-Guided Biopsy (NGB)

Skrinning mammografi bisa digunakan untuk melihat lesi yang mencurigakan sebelum muncul secara klinis. Dan haltersebut bisa dijadikan patokan dalam melakukan biopsy jarum dengan bantuan mammografi. Tehnik ini dilakukan atas dasar prinsip menghilangkan lesi secara presisi tanpa mengorbankan jaringan sehat sekitarnya.

Ultrasound-Guided Biopsy (UGB)

Untuk lesi yang tidak teraba namun, terlihat gambarannya melalui ultrasound. Bisa dilakukan biopsy dengan bantuan ultrasound. UGB dilakukan dengan pasien pada posisi supine, dan payudara discan menggunakan transducer. Lalu kulitnya ditandai dengan pensil; lalu dilakukan biopsy secara standard. Aspirasi kista juga bisa dilakukan dengan bantuan ultrasound13 Nipple Discharge Smear (NDS)

Setelah menekan daerah putting maka akan keluar cairan. Cairan yag keluar bisa diusap pada gelas kaca difiksasi dan dilihat untuk dievaluasi secara sitologi. Dilaporkan, sitologi dari NDS memiliki hasil negative palsu sebesar 18% dan positif palsu sebesar 2,5% jadi dibutuhkan ketelitian dan kehati-hatian dalam menginterpretasi hasil tersebut.

Nipple Biopsy

Perubahan epithelium dari putting sering terkait dengan gatal atau nipple discharge biasa diperbolehkan untuk dilakukan biopsi puting. Sebuah potongan nipple atau areola complex bisa dieksisi dalam local anstesia dengan tepi yang minimal.

(De Jong , 2005)

1.8 Penataksanaan1. Pengobatan pada stadium dini akan memberi harapan kesembuhan dan harapan hidup yang baik. Baker (J.Hopkins), 1977, mengatakan harapan hidup 5 dan 10 tahun untuk stadium 1 adalah 90 % dn 80 % , stadium 2 adalah 70 dan 50 %.

2. Jenis-jenis pengobatan

Pada stadium I, II, III awal (stadium operabel) , sifat pengobatan adalah kuratif. Semakin dini semakin ntinggi kurasinya . Pengobatan pada stadium I, II, II a adalah operasi primer, terapi lainnya hanya bersifat ajuvant . Untuk stadium I,II pengobatan adalah bradikal mastektomi atau modified radikal mastektomi , dengan atau tanpa radiasi dan sitostatika ajuvant. Berdasarkan protocol di RSCM/FKUI, diberikan terapi radiasi pasca operasi radikal mastektomi atau modified radikal mastektomi , tergantung dari kondisi kelenjar getah bening aksila. Jika kelenjar getah bening aksila mengandung metastase maka diberikan terapi radiasi adjuvant dan sitostatika ajuvant . Jika kelenjar getah bening aksila tidak mengandung metastase, maka terapi radiasi dan sitostatika ajuvant tidak diberikan. Stadium IIIa, adalah simple mastektomi dengan radiasi dengan sitostatika ajuvant.

Stadium IIIb dan IV, sifat pengobatannya adalah paliasi, yaitu terutama untuk mengurangi penderitaan penderita dan memperbaiki kualitas hidup.

Untuk stadium IIIB atau yang dinamakan locally advanced pengobatan utama adlaah radiasi dan dapat diikuti oleh modalitas lain yaitu hormonal terapi dan sitostatika (khemoterapi).

Stadium IV pengobatan yang primer adalah yang bersifat sistemik yaitu hormonal dan khemoterapi. Radiasi terkadanag diperlukan untuk paliasi pada daerah-daerah tulang weight bearing yang mengandung metastase atau pada tumor bed yang berdarah difuse dan berbau yang mengganngu sekitarnya.

Perlu dikemukakan disini suatu metoda pengobatan kanker payudara stadium dini yang dikembangkan di luar negeri dan mulai diperkenalkan di Indonesia , yaitu Breast conserving Treatment. Cara ini yaitu hanya dengan mengangkat tumor (tumorektomi atau segmentektomi atau kwadrantektomi) dan diseksi aksila dan diikuti dengan radiasi kuratif.

Hanya dikerjakan untuk stadium I atau II ( 3cm, unutk yang lebih besar belum dikerjakan dan mempunyai prognosa yang lebih jelek dari terapi radikal). Oleh karena itu penerapan cara ini memerlukan pertimbangan yang lebih jauh, antara lain :

1. Penentuan stadium harus betul-betul akurat .

2. Tersedianya fasilitas terapi radiasi yang cukup, karena pada breast conserving treatrment ini antara operasinya dan radiasi merupakan satu kesatuan

3. Pendidikan masyarakat/penderita yang baik dan mau control secara teratur

4. Dan teknik di seksi aksila benar-benra dikerjakan dengan baik. Diseksi aksila disni dikerjakanlebih sulit, karena otot-otot pectoral tetap intake dan jaringan payudara sendiri masih ada yang menghambat pembukaan lapangan operasi aksila dengan baik.

Hormonal terapi

1. Dari pemberian terapi hormonal ini adlaah kenyataan bahwqa 30-40% kanker payudara adalah hormone dependen. Terapi ini semakin berkembang dengan ditemukannya estrogen dan progesterone reseptor. Pada kanker payudara dengan estrogen reseptor dan progesterone reseptor yang positif respons terapi hormonal sampai 77 %

2. Hormonal terapi merupakan terapi utama pada stadium UV disamping khemoterapi , karena kedua-duanya merupakan terapi sistemik

3. Dibedakan 3 golongan penderita menurut status menstruasi , yaitu :

Pre menopause

1-5 tahun menopause

Post menopause

Untuk premonopouse terapi hormonal berupa terapi ablasi yaitu bilateral oopharek tomi.

Untuk post menopause terapi hormonal berupa pemberian obat anti estrogen

Untuk 1-5 tahun menopause, jenis terapi hormonal tergantung dari aktivitas efek estrogen. Efek estrogen positif dilakukan terapi ablasi, efek estrogen negative dilakukan pemberian obat-obatan anti estrogen.

Jenis terapi hormonal

Obat antiestrogen

Tamoksifen. Merupakan penyekat reseptor estrogen, mekanisme utamanya adalah berikatan dengan reseptor estrogen secara kompetitif, menyekat transmisi informasi ke dalam sel tumor sehingga berefek terapi. Efek samping thrombosis vena dalam, karsinoma endometrium dan lain-lain

Inhibitor Aromatase

Obat inhibitor aromatase menghambat kerja enzim aromatase, sehingga mengahmbat atau mengurangi perubahan androgen menjadi estrogen. Jenis inhibitor dewasa ini yang diapkai adalah generasi ketiga, meliputi golongan nonsteroid anastrozol, letrozol, dan golongan steroid eksemestan. Efek sampingnya berupa osteolisis.

Obat sejeis LH-RH (Luteinizing hormpne- releasing hormone).

Obat yang diapaki dewasa ini adalah goserelin, efeknya menghambat sekresi gonadotropin, mengahmabt fungsi ovarium secara keseluruhan, sehingga kadar estradiol serum menurun

Obat sejenis Progesteron

Yang sering digunakan di klinis adalah Medroksiprogesteron asetat (MPA) dan megosterol asetat ( MA). Mekanisme obat ini adlaah melalui umpan balik hormone progestin menyebabkan inhibisi aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal, androgen menurun , hingga mengurangi sumber perubahan ,enjadi estrogen dengan hasil turunnya kadar estrogen

Khemoterapi

Terapi ini bersifat sistemik, bekerja pada tingkat sel. Terutama diberikan pada kanker payudara yang sudah lanjut, bersifat paliatif, tapi dapat pula diberikan pada kanker payudara yang sudah dilakukan operasi mastektomi< bersifat terapi ajuvant. Biasanya diberikan terapi kombinasi CMF ( C: Cyclophosphamide=endoxan; M : Methotrexate; F: Fluorouracil)

1. Kemoterapi pra-operasi, terutama kemoterapi sistemik, bila perlu dapat dilakukan kemoterapi intra-arterial

2. Kemoterapi adjuvant pasca operasi : dewasa ini indikasi kemoterapi adjuvant pasca operatif relative luas, terhadap semua pasien karsinoma invasive dengan diameter terbesar tumor lebih besar atau sama dengan 1 cm harus dipikirkan kemoterapi adjuvant.

3. Kemoterapi terhadap kanker mammae stadium lanjut atau rekuren dan metastatic. Kemoteraapi adjuvant karsinoma mammae selain sebagian kecil masih memakai regimen CMF, semakin banyak yang memakai kemoterapi kombinasi berbasis golongan antrasiklin

Radioterapi

1. Radioterapi murni kuratif, radioterapi murni terhadap kanker mammae terutama digunakan untuk pasien dengan kontraindikasi atau menolak terapi

2. Radioterapi Adjuvan. Menurut pengaturan waktu radioterapi dapat dibagi menjadi radioterapi praoperasi dan pasca operasi. RAdioterapi pra operasi terutama untuk pasien stadium lanjut lokalisasi, dapat membuat sebagian kanker mammae non operabel menjadi operabel. Radioterapi pascaoperasi adalah radioterapi seluruh mammae pasca operasi konservasi mammae dan radioterapi adjuvant pasca mastektomi

3. Radioterapi Paliatif, terutama untuk terapi paliatif kasus stadium lanjut dengan rekurensi, metastasis

Terapi Biologis

Overekspresi onkogen berperan penting dalam timbul dan berkembangnya tumor, antibody monoclonal yang dihasilkan melalui teknik transgenetik dapat menghambat perkembangan tumor> Herseptin berfek nyata terhadap karsinoma mammae dengan overekspresi gen cerB-2 (HER-2). Herseptin adalah suatu antibody monoclonal hasil teknologi transgenic yang berfek antiprotein HER 2 secara langsung

Sebelum merencanakan terapi Ca Mammae, diagnosis klinis harus dipastikan dengan pemeriksaan histopatologis dan metastasis terlebih dahulu. Kemudian dapat dilakukan terapi dengan pilihan:

Pembedahan : Terdiri dari kuratif dan paliatif

Tindakan pertama yang harus dilakukan adalah pemeriksaan PA untuk diagnosis dengan sediaan beku. Hasil pemeriksaan PA dilakukan selama 15 menit, apabila hasilnya tumor jinak maka selesaikan operasi, namun bila hasilnya tumor ganas dilakukan bedah kuratif.

Bedah kuratif yang dapat dilakukan :

Mastektomi radikal, mastektomi radikal yang diperluas, mastektomi yang dimodifikasi.

Bedah radikal dibagi menjadi:

Bedah radikal menurut halsted, yaitu pengangkatan payudara dengan sebagian besar kulir, M.Pectoralis Major dan Minor, dan semua Kelenjar Aksila.

Bedah radikal modifikasi Patey, yaitu Muskulus dipertahankan

Bedah Konservatif, yaitu diseksi aksila, eksisi luas dan radioterapi

Tumor dikatakan operable jika dengan bedah radikal, seluruh tumor dan penyebaran kelenjar limfe dapat diangkat.

Bila kemungkinan tersedia sarana penyinaran pascabedah, terapi dapat dengan mempertahankan payudara, yaitu dengan Lumpektomi, Segmentektomi, atau kuadrantektomi. Bila dilakukan pengangkatan mammae, maka pertimbangkan kemungkinan rekonstruksi mammae dengan implantasi prostesis atau cangkok flap muskulokutan atau kalau tidak bisa bisa dengan prostesis eksterna buatan dengan bra.

(De Jong : 2005)

Simple mastektomi/mastektomi total yaitu prosedur yang mengangkat semua jaringan payudara yang terkena tumor. Jika mastektomi ini dikombinasi dengan prosedur untuk mengangkat limfonodus di aksila, maka disebut Mastektomi radikal dimodifikasi.

Gambar 1 Lumpektomi

Gambar 2 Prostesis Bra

Perawatan paliatif berdasarkan stadium, yaitu:

1. Pada stadium IIIb dilakukan biopsi insisi, dilanjutkan radiasi. Bila relaps, tambahkan dengan pengobatan hormonal dan kemoterapi.

a. Pada pasien premenopause dilakukan ooferoktomi bilateral.

b. Pada pasien 1-5 tahun menopause periksa efek estrogen. Bila (+) lakukan seperti (a). bila negatif, lakukan seperti (c). Observasi selama 6-8 minggu. Bila respon baik, teruskan terapi, tetapi bila respons (-) dilakukan kemoterapi dengan CMF (CAF) minimal 12 siklus selama 6 minggu.

c. Pada pasien pascamenopause lakukan terapi hormonal inhibitif/aditif.

2. Pada stadium IV

a. Pada pasien premenopause dilakukan ooferoktomi bilateral. Bila (+), berikan aminoglutetimid atau tamofen. Bila relaps/respon (-), berikan kemoterapi CMF (CAF).

b. Pada pasien 1-5 tahun menopause periksa efek estrogen. Efek estrogen dapat diperiksa dengan estrogen/progesteron reseptor (ER/PR). Bila positif, lakukan seperti (a). bila negatif lakukan seperti (b).

c. Pada pasien pascamenopause berikan obat-obatan hormonal seperti tamoksifen, estrogen, progesteron, atau kortikosteroid. (FK UI, 2000)

1.9 Komplikasi

Komplikasi karsinoma mammae adalah metastasis melalui pembuluh darah atau saluran limfe ke organ paru, hati, tulang dan otak.

Metastasis tumor ganas payudara dapat terjadi melalui dua jalan :

Metastasis melalui sistem vena

Metastasis tumor ganas payudara melalui sistem vena akan menyebabkan terjadinya metastasis ke paru-paru dan organ-organ lain. Akan tetapi dapat pula terjadi metastasis ke vertebra secara langsung melalui vena-vena kecil yang bermuara ke v. Interkostalis dimana v. Interkostalis ini akan bermuara ke dalam v. Vertebralis. V. Mammaria interna merupakan jalan utama metastasis tumor ganas payudara ke paru-paru melalui sistem vena.

Metastasis melalui sistem limfe

Metastasis tumor ganas payudara melalui sistem limfe adalah ke kelenjar getah bening aksila. Pada stadium tertentu, biasanya hanya kelenjar aksila inilah yang terkena.

a. Metastasi ke kelenjar getah bening sentral. Kelenjar getah bening sentral ini merupakan kelenjar getah bening yang tersering terkena metastasis. Menurut beberapa penyelidikan hampir 90% metastasis ke kelenjar aksila adalah ke kelenjar getah bening sentral.

b. Metastasis ke kelenjar getah bening interpektoral.

c. Metastasis ke kelenjar getah bening subklavicula.

d. Metastasis ke kelenjar getah bening mammaria eksterna. Metastasis ini adalah paling jarang terjadi dibanding dengan kelenjar-kelenjar getah bening aksila lainnya.

e. Metastasis ke kelenjar getah bening aksila kontralateral. Jalan metastase ke kelenjar getah bening kontralateral sampai saat ini masih belum jelas. Bila metastase tersebut melalui saluran limfe kulit, sebelum sampai ke aksila akan mengenai payudara kontralateral terlebih dahulu. Padahal pernah ditemukan kasus dengan metastasis ke kelenjar getah bening aksila kontralateral tanpa metastasis ke payudara kontralateral. Diduga jalan metastasis tersebut melalui deep lymphatic fascial plexus di bawah payudara kontralateral melalui kolateral limfatik.

f. Metastasis ke kelenjar getah bening supraklavicula. Bila metastasis karsinoma mammae telah sampai ke kelnjar getah bening subklavicula, ini berarti bahw metastasis tinggal 3-4 cm dari grand central limfatik terminus yang terletak dekat pertemuan v. Subklavicula dan v. Jugularis interna. Bila sentinel nodes yang terletak di sekitar grand central limfatik terminus telah terkena metastasis, dapat terjadi stasis aliran limfe. Sehingga bisa terjadi aliran membalik, menuju ke kelenjar getah bening supraklavicula dan terjadi metastasis ke kelenjar tersebut. Penyebaran ini disebut sebagai penyebaran tidak langsung. Dapat pula terjadi penyebaran ke kelanjar supraklavicula secara langsung dari kelenjar subklavicula tanpa melalui sentinel nodes.

g. Metastasis ke kelenjar getah bening mammaria interna ternyata lebih sering dari yang diduga. Biasanya terjadi pada karsinoma mamma di sentral dan kuadran medial. Dan biasanya terjadi setelah metastasis ke aksila.

h. Metastasis ke hepar. Selain melalui sistem vena, ternyata dapat terjadi metastasis karsinoma mammae ke hepar melalui sistem limfe. Keadaan ini terjadi bila tumor primer terletak di tepi medial bagian bawah payudara. Metastasis melalui sistem limfe yang jalan bersama-sama vasa epigastrika superior. Bila terjadi metastasis ke kelenjar preperikardial akan terjadi stasis aliran limfe dan bisa terjadi aliran balik limfe ke hepar dan terjadi metastasis hepar.

Metastasis di parenkim paru pada rontgenologis memperlihatkan gambaran coin lesion yang multiple dengan ukuran yang bermacam-macam. Metastasis ini seperti pula mengenai pleura yang dapat mengakibatkan pleural effusion. Metastasis ke tulang vertebra akan terlihat pada gambaran rontgen sebagai gambaran osteolitik atau destruksi yang dapat pula menimbulkan fraktur patologis berupa fraktur kompresi.

(Bedah FK UI , Bedah De jong 2005)

1.10 PrognosisAda faktor prognostik yang berhubungan dengan kanker payudara: pementasan, ukuran tumor dan lokasi, kelas, apakah penyakit sistemik (telah menyebar, atau bepergian ke bagian lain dari tubuh), kambuhnya penyakit, dan usia pasien. Tahap yang paling penting, karena memperhitungkan ukuran pertimbangan, keterlibatan status, lokal kelenjar getah bening dan apakah penyakit metastasis hadir. Semakin tinggi stadium saat diagnosis, prognosis lebih buruk. Penilaian didasarkan pada bagaimana dibiopsi, Lebih dekat ke sel-sel kanker normal, semakin lambat pertumbuhan mereka dan semakin baik prognosisnya. Wanita yang lebih muda cenderung memiliki prognosis yang lebih buruk dibandingkan wanita pasca-menopause karena beberapa faktor. Oleh karena itu, wanita yang lebih muda biasanya pada stadium yang lebih lanjut saat didiagnosis. Mungkin juga ada faktor biologis yang berkontribusi terhadap risiko lebih tinggi kekambuhan penyakit untuk wanita muda dengan kanker payudara. demikian juga, status HER2/neu mengarahkan pengobatan. Pasien yang sel kanker positif untuk HER2/neu memiliki penyakit yang lebih agresif dan dapat diobati dengan trastuzumab, antibodi monoklonal yang menargetkan protein ini. Peningkatan CA15-3, dalam hubungannya dengan fosfatase alkali, ditunjukkan untuk meningkatkan kemungkinan kekambuhan kanker payudara awal. (breast cancer prognosis ,www.newsmedical.net)1.11 Pencegahan

Pencegahan primer

Pencegahan primer pada kanker payudara merupakan salah satu bentuk promosi kesehatan karena dilakukan pada orang yang "sehat" melalui upaya menghindarkan diri dari keterpaparan pada berbagai faktor risiko dan melaksanakan pola hidup sehat.Pencagahan primer ini juga bisa berupa pemeriksaan SADARI (pemeriksaan payudara sendiri) yang dilakukan secara rutin sehingga bisa memperkecil faktor risiko terkena kanker payudara.Pencegahan sekunder

skrining dengan mammografi tetap dapat dilaksanakan dengan beberapa pertimbangan antara lain:

Wanita yang sudah mencapai usia 40 tahun dianjurkan melakukan cancer risk assessement survey.

Pada wanita dengan faktor risiko mendapat rujukan untuk dilakukan mammografi setiap tahun.

Wanita normal mendapat rujukan mammografi setiap 2 tahun sampai mencapai usia 50 tahun.

Pencegahan tertier

Pencegahan tertier biasanya diarahkan pada individu yang telah positif menderita kanker payudara.

LO.2 Memahami dan menjelaskan tentang tindakan positif yang harus dilakukan pasien dalam menghadapi penyakit berat menurut agama islam.

Tawakal

Tawakal adalah menyerahkan semua urusan kepada pihak lain atau menggantungkan kepadanya. Hal ini disebabkan karena ia percaya penuh kepada yang diserahi karena ia tidak mampu menangani sendiri. (lihat an Nihayah fi Gharibil hadist, Ibnu Atsir, 5/221 ).

Imam Ibnu Rajab berkata : Hakekat tawakal adalah hati benar-benar bergantung kepada Allah SWT guna memperoleh maslahat dan menolak madharat dari urusan dunia dan akherat dan menyerahkan semua urusan kepada-Nya. (Jamiul Ulum wal Hikam, hal. 588, hadist no. 49 ).

Syaikh Ibnu Utsaimin berkata : Tawakal adalah menyandarkan permasalahan kepada Allah dalam mengupayakan yang dicari dan menolak apa-apa yang tidak disenangi disertai percaya penuh kepada Allah dan menempuh sebab yang diizinkan syariat.

Taubat

Kata taubat dalam bahasa Arab berarti kembali. Dalam konteks Islam, taubat adalah menjauhi apa yang Allah SWT larang kemudian kembali melakukan apa yang Allah SWT perintahkan.

Subjek dari taubat adalah seseorang yang beriman kepada Allah, dan hal vital bagi kaum Muslim untuk mengetahui bahwa keselamatan kita diakhirat berlandaskan taubat kita terhadap Allah, seperti firman Allah; Dan bertaubatlah kamu sekalian kepada Allah, hai orang-orang yang beriman supaya kamu beruntung [Quran, 24: 31].Dan diayat lain Allah berfirman: Sesungguhnya Allah menyukai orang-orang yang bertaubat dan menyukai orang-orang yang mensucikan diri.[Qs 2:222]Empat tingkatan taubat, yaitu:

1. Tingkat pertama adalah orang yang telah bertaubat dan selalutetap menempuh jalan yang baik sampai akhir hayatnya. Hatinya tidak pernah teringat dan tergerak untuk mengulangi perbuatan dosa dimasa launya. Inilah yang disebut dengan istiqamah, konsisten dalam taubatnya. Taubat yang semacam inilah yang dinamakan taubatan nasuha, dan jiwa orang yang melakukannya telah sampai ke tingkat jiwa yang tenang, yang disebut Nafsu Muthmainnah (jiwa yang tenang). Dalam surat At-Tahrim ayat 8, Allah SWT berfirman :"Hai orang- orang yang beriman! bertaubatlah dengan sebenarnya (taubatan nasuha) mudah- mudahan Tuhan kamu menghapuskan kesalahan kamu dan memasukkan kamu ke dalam surga yang mengalir sungai- sungai didalamnya................."( Qs At- Tahrim: 8).

2. Tingkat kedua ialah orang bertaubat yang telah menempuh jalan istiqomah untuk memperbaikai dirnya , tetapi dia terkadang tidak bisa menahan dirinya dari ketertarikan untuk berbuat dosa karena dipengaruhi oleh lingkungannya. Meskipun demikian, setiap dia berbuat dosa , dia segera mencela dirinya dan menyesali perbuatannya. Jiwa orang seperti ini dinamakan Nafsul Lawwamah (jiwa yang suka mencela) karena mencela dirinya yang telah terdorong mengerjakan perbuatan dosa.

3. Tingkat ketiga, yaitu orang yang telah bertaubat tetapi kemudian dikuasai oleh hawa nafsu sehingga dia terjerumus untuk berbuat dosa kemabli. Meskipun demikian , ia tetap mengerjakan perintah Allah. Jiwa orang ini dinamakan Nafsu Musawwilah (jiwa yang pandai menipu).

4.Tingkat keempat adalah orang yang telah melakukan taubat tetapi kemudian melakukan kembali perbuatan maksiat dan dosa yang pernah dilakukannya. Ia selalu mengikuti kata hatinya untuk berbuat dosa sehingga lalai terhadap peringatan Tuhan. Jiwa orang ini disebut Nafsu Amarah (jiwa yang suka menyuruh berbuat kesalahan).Daftar Pustaka

Price.Sylvia A.,Wilson.Lorraine M, (2005). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Sjamsuhidayat R, Wim de Jong, (2005). Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, (2000). Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3 Jilid II. Jakarta. Media Aesculapius FKUI. Kowalak, Jennifer P., William Welsh, (2011). Buku Ajar Patofisiologi. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC.

http://www.news-medical.net/health/Breast-Cancer-Prognosis-%28Indonesian%29.aspx Anonim. diambil dari http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/21568/5/Chapter%20I.pdf pada Sabtu, 31 Maret 2012 pukul 0.37 WIB. America Cancer Society. Breast Cancer. 2012. Diambil dari http://www.cancer.org/Cancer/CancerBasics/what-is-cancer pada Selasa, 27 Maret 2012 00.34 WIB Doenges M. (2000), Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, EGC, Jakarta Moningkey, Shirley Ivonne, 2000. Epidemiologi Kanker Payudara. Medika;.Jakarta. Buku kumpulan kuliah ilmu bedah hal 359-361

Gbr. Insidensi Kanker Payudara di Seluruh Dunia sumber (News Medical 2012)