1. ANATOMI DIAFRAGMA PELVIS

• a – b Conjugata vera (anatomica)• a – e Conjugata diagonalis• a – c Conjugata vera (obstetrica)• e – f Pelvic outlet = distantia pubococcygea (9 – 10)• e – g Diameter sagital pelvis minor

(11 – 11,5)• h – d Diameter sagital pelvis major

(12 – 12,5)

2. FISIOLOGI KEHAMILAN :

1) PROSES FERTILISASI SAMPAI DENGAN PARTUS

Pengangkutan ovum ke oviduktusPada ovulasi ovum dibedakan ke dalam rongga abdomen tapi langsung diambil oleh oviduktus, ditangkap

fimbrie. Fimbrie dilapisi oleh silia yaitu tonjolan-tonjolan halus mirip rambut yang bergetar seperti gelombang ke arah interior oviduktus.Pengangkutan sperma ke oviduktus

Setelah ditaruh di vagina saat ejakulasi, sperma-sperma tersebut harus berjalan melewati kanalis servikalis, uterus dan kemudian menuju telur di sepertiga atas oviduktus. Rintangan pertama adalah melewati kanalis servikalis. Sewaktu kadar estrogen tinggi seperti yang terjadi saat folikel matang akan berovulasi, mucus serviks menjadi cukup tipis dan encer untuk dapat ditembus oleh sperma. Setelah sampai uterus, kontraksi miometrium akan mengaduk sperma, saat mencapai oviduktus sperma harus bergerak melawan silia, gerak ini dipermudah oleh kontraksi antipristaltik otot polos oviduktus.FertilisasiFertilisasi (pembuahan), proses penyatuan gamet pria dan wanita, terjadi di daerah ampula tuba uterina ini adalah bagian terlebar tuba dan terletak dekat dengan ovarium.Spermatozoa mungkin tetap dapat hidup di dalam saluran reproduksi wanita selama beberapa hari.

Gambar 1. Proses reaksi akrosom, penembusan sperma menuju sel nukleus ovum

Hanya 1% sperma yang mengendap di vagina masuk ke serviks, tempat sperma tersebut mungkin bertahan hidup berjam-jam.Pergerakan sperma dari serviks ke tuba uterina terutama terjadi melalui dorongan dirinya sendiri, meskipun gerakan tersebut juga mungkin dibantu oleh gerakan cairan yang masuk tercipta oleh silia uterus.Perjalan dari serviks ke oviduktus memerlukan waktu minimal 2 sampai 7 jam, dan setelah mencapai istmus, sperma menjadi kurang gesit dan berhenti bermigrasi.Saat ovulasi, sperma kembali gesit, mungkin karena kemoatraktan yang dihasilkan oleh sel-sel kumulus di sekitar sel telur, dan berenang menuju ampula, tempat pembuahan biasanya terjadi.Spermatozoa tidak mampu membuahi oosit segera setelah tiba di saluran genitalia wanita karena harus menjalani kapasitasi dan reaksi akrosom untuk memperoleh kemampuan ini.Kapasitasi adalah periode pengondisian di saluran reproduksi wanita yang pada manusia berlangsung sekitar 7 jam.Sebagian besar dari pengondisian ini, yang terjadi di tuba uterina, melibatkan interaksi epitelial antara sperma dan permukaan mukosa tuba.Selama periode ini, selubung glikoprotein dan protein plasma semen disingkirkan dari membran plasma yang menutupi regio akrosom spermatozoa.Hanya sperma yang telah terkapasitasi dapat menembus sel-sel korona radiata dan mengalami reaksi akrosom.

Reaksi akrosom yang terjadi setelah pengikatan ke zona pelusida, dipicu oleh protein-protein zona.Reaksi ini memuncak pada pelepasan enzim-enzim yang diperlukan untuk menembus zona pelusida, termasuk bahan mirip akrosin dan mirip tripsin. Fase pembuahan mencakup :Fase 1: Penetrasi Korona RadiataDari 200 sampai 300 juta spermatozoa yang diletakkan di saluran genitalia wanita, hanya 300 sampai 500 yang mencapai tempat pembuahan. Hanya salah satu dari jumlah ini yang membuahi sel telur. Diperkirakan bahwa spermatozoa-spermatozoa yang lain membantu spermatozoa yang membuahi untuk menembus sawar pelindung gamet wanita. Sperma yang telah menjalani kapasitasi dapat bebas melewati sel-sel korona.Fase 2: Penetrasi Zona PelusidaZona ini adalah suatu selubung glikoprotein yang mengelilingi sel telur yang mempermudah dan mempertahankan pengikatan sperma dan memicu reaksi akrosom.Baik pengikatan maupun reaksi akrosom diperantari oleh ligan ZP3, suatu protein zona pelusida.Pelepasan enzim-enzim akrosom (akrosin) memungkinkan sperma menembus zona dan berkontak dengan membran plasma oosit.Permeabilitas zona pelusida berubah ketika kepala sperma berkontak dengan permukaan oosit.Kontak ini menyebabkan pelepasan enzim-enzim lisosom dari granula korteks yang melapisi membran plsama oosit.Sebaliknya, enzim-enzim ini mengubah sifat zona pelusida (reaksi zona) untuk mencegah penetrasi sperma dan menginaktifkan tempat-tempat reseptor spesifik spesies untuk spermatozoa di permukaan zona. Spermatozoa lain dapat ditemukan terbenam di zona pelusida, tetapi hanya satu yang tampaknya dapat menembus oosit.Fase 3: Fusi Membran Sel Sperma dan OositPerlekatan awal sperma ke oosit sebagian diperantarai oleh interaksi integrin oosit dan ligannya, disintegrin di sperma.Setelah melekat, membran plasma sperma dan sel telur menyatu.Karena membran plasma yang membungkus tudung kepala akrosom lenyap sewaktu reaksi akrosom, penyatuan sebenarnya terjadi antara membran oosit dan membran yang membungkus bagian posterior kepala sperma.Pada manusia, baik bagian kepala maupun ekor spermatozoa masuk ke dalam sitoplasma oosit, tetapi membran plasma ditinggalkan di belakang, di permukaan oosit. Segera setelah spermatozoa masuk ke oosit, sel telur berespons dengan tiga cara :Reaksi korteks dan zona. Akibat pembebasan granula oosit di korteks yang mengandung enzim-enzim lisosom maka membran oosit menjadi tidak dapat ditembus oleh spermatozoa lain, dan zona pelusida mengubah strukstur dan komposisinya untuk mencegah pengikatan dan penetrasi sperma. Reaksi-reaksi ini mencegah polispermi (penetrasi lebih dari satu spermatozoa ke dalam oosit).Melanjutkan pembelahan meiotik kedua.Oosit menuntaskan pembelahan meiotik keduanya segera setelah masuknya spermatozoa. Salah satu dari sel anak yang hampir tidak mendapat sitoplasma, dikenal sebagai badan polar kedua; sel anak yang lain adalah oosit definitif. Kromosomnya (22 plus X) tertata dalam sebuah nukleus vesikular yang dikenal sebagai pronukleus wanita.Pengaktifan metabolik sel telur.Faktor yang mengaktifkan ini mungkin dibawa oleh spermatozoa. Pengaktifan pascafusi dapat dianggap untuk meliputi proses selular dan molekular awal yang berkaitan dengan embriogenesis dini.

Gambar 2. Bagian-bagian ovumSementara itu, spermatozoa bergerak maju hingga terletak berdekatan dengan pronukleus wanita.Nukleus spermatozoa membengkak dan membentuk pronukleus pria; ekor terlepas dan berdegenerasi.Secara morfologis, pronukleus pria dan wanita tidak dapat dibedakan, dan akhirnya, keduanya berkontak erat dan kehilangan selubung nukleusnya.Selama pertumbuhan pronukleus pria dan wanita (keduanya haploid), masing-masing pronukleus harus mereplikasikan DNAnya.Jika tidak, masing-masing sel dari zigot dua-sel hanya memiliki separuh dari jumlah normal DNA.Segera setelah sintesis DNA, kromosom tertata pada gelendong sebagai persiapan untuk pembelahan mitotik normal.Dua puluh tiga kromosom ibu dan 23 kromosom ayah

(ganda) memisah secara longitudinal di sentromer, dan kromatid-kromatid yang berpasangan tersebut bergerak ke kutub yang berlawanan sehingga masing-masing sel zigot memperoleh jumlah kromosom dan DNA diploid.Sewaktu kromatid-kromatid berpasangan bergerak ke kutub yang berlawanan, terbentuk suatu alur dalam di permukaan sel yang secara bertahap membagi sitoplasma menjadi dua bagian.

Hasil utama pembuahan adalah sebagai berikut:Pemulihan jumlah diploid kromosom, separuh dari ayah dan separuh dari ibu.Karena itu, zigot mengandung kombinasi baru kromosom yang berbeda dari kedua orang tuanya.Penentuan jenis kelamin individu baru.Sperma pembawa kromosom X menghasilkan mudigah wanita (XX), dan sperma pembawa kromosom Y menghasilkan mudigah pria (XY).Karena itu, jenis kelamin kromosomal mudigah ditentukan saat pembuahan. Inisiasi pembelahan. Tanpa pembuahan, oosit biasanya berdegenerasi 24 jam setelah ovulasi.

Gambar 3. Bagian-bagian sperma dan proses spermatogenesis

CLEAVAGE (PEMBELAHAN)Jika telah mencapai satdium dua-sel, zigot akan mengalami serangkaian pembelahan mitotik sehingga jumlah selnya bertambah. Sel-sel ini, yang semakin kecil pada setiap kali pembelahan, dikenal sebagai blastomer.Sampai stadium delapan sel, sel-sel ini berkumpul secara longgar membentuk gumpalan. Namun, setelah pembelahan ketiga, blastomer memaksimalkan kontak satu sama lain, membentuk suatu bola sel padat yang disatukan oleh taut erat. Proses ini, pemadatan (compaction), memisahkan sel-sel bagian dalam yang berkomunikasi secara ekstensif melalui taut celah (gap junction), dari sel-sel luar.sekitar tiga hari setelah pembuahan, sel-sel mudigah kembali membelah untuk membentuk morula 16-sel (murbei). Sel di bagian dalam morula membentuk massa sel dalam (inner cell mass), dan sel-sel disekitarnya membentuk massa sel luar. Massa sel dalam menghasilkan jaringan mudigah yang sebenarnya, dan massa sel luar membentuk trofoblas yang kemudian berkembang menjadi plasenta.

PEMBENTUKAN BLASTOKISTAPada waktu morula masuk ke rongga uterus, cairan mulai merembas menembus zona pelusida ke dalam ruang antarsel massa sel dalam. Secara bertahap, ruang antar sel menjadi konfluen dan akhirnya terbentuk sebuah rongga, blastokel.Pada waktu ini, mudigah disebut blaskokista. Sel-sel di massa sel dalam yang sekarang disebut embrioblas, terletak di satu kutub, dan sel-sel di massa sel luar, atau trofoblas, menggepeng dan

membentuk dinding epitel blastokista. Zona pelusida telah lenyap sehingga implantasi dapat dimulai.Pada manusia, sel-sel trofoblastik di atas kutub embrioblas mulai menembus di antara sel-sel epitel mukosa uterus sekitar hari keenam.Studi-studi baru mengisyaratkan bahwa L-selektin di sel trofoblas dan reseptor karbohidrat di epitel uterus memerantai perlekatan awal blastokista ke uterus.Selektin adalah protein pengikat karbohidrat yang terlibat dalam interaksi antara leukosit dalam aliran darah “tertangkap”.Mekanisme serupa diperkirakan bekerja pada “penangkapan” blastokista dari rongga uterus oleh epitel uterus.Setelah selektin tertangkap, perlekatan dan invasi lebih lanjut oleh trofoblas melibatkan integrin yang diekspresikan oleh trofoblas dan molekul matriks ekstrasel laminin dan fibronektin.Reseptor integrin untuk laminin mendorong perlekatan, sedangkan reseptor untuk fibronektin merangsang migrasi. Molekul-molekul ini juga berinteraksi di sepanjang jalur transduksi sinyal untuk mengatur diferensiasi trofoblas sehingga implantasi adalah hasil dari kerja sama trofoblas dan endometrium. Karena itu, pada akhir minggu pertama perkembangan, zigot manusia telah melampaui stadium morula dan blastokista dan telah mulai tertanam di mukosa uterus.

UTERUS SAAT IMPLANTASIPada saat implantasi, mukosa uterus berada dalam fase sekretorik, yaitu saat kelenjar-kelenjar dan arteri-arteri uterus bergelung-gelung dan jarinagn menjadi ‘tebal-basah’.Akibatnya, dapat dikenali adanya tiga lapisan di endometrium, yaitu lapisan kompaktum di bagian superfisial, lapisan spongiosum di tengah dan lapisan basale yang tipis.Dalam keadaan normal, blastokista manusia tertanam di endometrium di sepanjang dinding anterior dan posterior korpus uteri, tempat blastokista itu terbenam di antara lubang-lubang kelenjar.Untuk membuahi sebuah ovum, sebuah sperma mula-mula harus melewati korona radiata dan zona pelusida. Enzim-enzim akrosom, yang terpajan saat membran akrosom rusak saat sperma berkontak dengan korona radiata, memungkinkan sperma membuat terowongan menembus sawar-sawar protektif tersebut. Sperma pertama yang mencapai ovum itu sendiri berfusi dengan membran plasma ovum, memicu suatu perubahan kimiawi di membran yang mengelilingi ovum sehingga lapisan ini tidak lagi dapat ditembus sperma lain (Fenomena Black To Polyspermy).Kepala sperma yang berfusi tertarik dan ekor lenyap. Penetrasi sperma ke dalam sitoplasma memicu pembelahan meiosis akhir oosit sekunder. Nucleus sperma dan ovum menyatu membentuk zigot lalu menjadi morula dan masuk uterus setelah uterus sudah bisa dimasuki oleh morula, lalu manjadi blastokista dan terjadi implantasi di dinding endometrium.Fertilisasi berlangsung di oviduktus ketika telur yang dilepaskan dan sperma yang diletakkan di vagina bertemu di tempat ini.Ovum yang telah dibuahi mulai membelah diri secara mitosis.Dalam waktu seminggu ovum tumbuh dan berdiferensiasi menjadi sebuah blastokista yang dapat melakukan implantasi.Sementara itu, endometrium telah mengalami peningkatan vaskularisasi dan dipenuhi oleh simpanan glikogen di bawah pengaruh progesterone fase luteal.Blastokista terbenam di lapisan yang telah dipersiapkan tersebut melalui kerja enzim-enzim yang dikeluarkan oleh lapisan luar blastokista. Enzim ini mencernakan jaringan endometrium kaya nutrient, melaksanakan dua fungsi yaitu membuat lubang di endometrium untuk implantasi blastokista sementara pada saat yang sama membebaskan nutrient dari sel endometrium agar dapat digunakan oleh mudigah yang sedang berkembang.Proses nidasiImplantasiOvum yang sudah dibuahi membelah dengan cepat selama perjalannya dalam tuba falopii.

Gambar 4. Perjalanan ovum yang telah dibuahi oleh spermaBila kelompok sel yang disebut sebagai morula mencapai cavum uteri maka terbentuklah ”inner cell mass”.

Gambar 5. Perkembangan ovum yang telah di buahi, d. Morula, e dan f. blastokista

Pada stadium Blastosis, mass tersebut di bungkus dengan sel trofoblas primitif. Didalam sel tersebut terjadi produksi hormon secara aktif sejak awal kehamilan dan juga membentuk EPF ( early pregnancy factor ) yang mencegah rejeksi hasil konsepsi .Pada stadium ini, zygote harus mengadakan implantasi untuk memperoleh nutrisi dan oksigen yang memadai.Terjadi perkembangan “inner cell mass” kedalam lapisan ektodermal dan endodermal. Diantara kedua lapisan tersebut terbentuk lapisan mesodermal yang akan tumbuh keluar untuk membentuk mesoderm ekstra embrionik.

gambar 6. Proses nidasiPada stadium ini terbentuk 2 rongga yaitu “yolc sac” dan cavum amnion.Kantung amnion berasal dari ektoderm dan yolc sac dari endoderm. Pada stadium ini, cavum amnion masih amat kecil.

Gambar 7. blastokista2 rongga yang terbungkus oleh mesoderm bergerak kearah blastosis. Batang mesodermal akan membentuk talipusat. Area embrionik yang terdiri dari ektoderm – endoderm dan mesoderm akan membentuk janinCavum anion semakin berkembang sehingga mencapai sampai mencapai dinding blastosis.Bagian dari Yolc sac tertutup dalam embrio dan sisanya membentuk tabung yang akan menyatu dengan tangkai mesodermal.

Proses plasentasiPlasentasi adalah proses pembentukan struktur dan jenis plsenta dimulai setelah embrio nidasi ke endometrium. Plasentasi berlangsung smpai 12-18 minggu setelah fertilisasi.Dalam 3 mggu pasca fertilisasi sirkulasi darah janin dapat diidentifikasi dimulai pembentukan vili korealis

Gambar 8. Bagian-bagian dari plasentaVilli terdapat di seluruh permukaan blastosis. Dengan demikian membesarnya blastosis, desidua superfisial (desidua kapsularis) akan tertekan dan kehamilan akan semakin mengembang ke arah dalam cavum uteri.

Gambar 9. Lapisan-lapisan desidua

Gambar 10. Mudigah in utero

Perkembangan desidua kapsularis secara bertahap memangkas sirkulasi yang melaluinya. Hal ini akan menyebabkan atrofi dan hilangnya viili yang bersangkutan. Permukaan blastosis menjadi halus dan bagian korion ini disebut Chorion Laeve.Pada sisi yang berlawanan, villi mengalami pertumbuhan dan pembesaran dan disebut sebagai Chorion Frondusum.Dengan semakin luasnya ekspansi blastosis, desidua kapsularis menempel dengan desidua vera dan cavum uteri menjadi obliterasiTrofoblas primitif chorion frondusum melakukan invasi desidua.Pada proses ini, kelenjar dan stroma akan rusak dan pembuluh darah maternal yang kecil akan mengalami dilatasi membentuk sinusoid.Trofoblas mengembangkan lapisan seluler yang disebut sitotrofoblas dan lapisan sinsitium yang disebut sinsitiotrofoblas. Struktur yang disebut villi chorialis ini terendam dalam darah ibu. Dengan kehamilan yang semakin lanjut, struktur viili chorialis menjadi semakin komplek dan viili membelah dengan cepat untuk membentuk percabangan-percabangan dimana cabang vasa umbilkalis membentuk percabangan yang berhubungan erat dengan permukaan epitel trofoblas. Sebagian besar cabang villi chorialis yang disebut sebagai villi terminalis mengapung dengan bebas dalam darah ibu sehingga memungkinkan terjadinya tarnsfer nutrien dan produk sisa metabolisme. Sejumlah villi melekat pada jaringan maternal dan disebut sebagai anchoring villi .

Gambar 11. Aliran nutrisi penghubung ibu dan janin

Struktur dan hubungan villi terminalis dapat dipelajari dengan melihat gambar penampangnya.Dengan semakin lajutnya kehamilan, hubungan antara vaskularisasi trofoblas dan maternal menjadi semakin erat.Trofoblas mengalami migrasi kedalam arteri spiralis maternal yang berasal dari ruang intervillous Perubahan fisiologi yang berakibat dilatasi arteri maternal 1/3 bagian dalam miometrium. Perubahan ini berakibat konversi pasokan darah uteroplasenta kedalam vaskularisasi yang bersifat “ low resistance – high flow vascular bed” yang diperlukan untuk tumbuh kembang janin intra uterin.Gambar 12. Perubahan arteri

Dengan semakin lanjutnya kehamilan maka transfer nutrien – sisa metabolisme – hormon dan CO serta O2 plasenta akan semakin meningkat dimana struktur pemisah antara sirkulasi ibu dan anak menjadi semakin tipis. Tidak ada hubungan langsung antara kedua jenis sirkulasi dan “placental barrier” pada akhir kehamilan terletak di microvilli sinsitiotrofoblas yang memperluas permukaan transfer nutrien dan lain lain. Selanjutnya, sinsitiotrofoblas dan mesoderm janin akan semakin tipis dan vas dalam villus mengalami dilatasi. Plasenta yang sudah terbentuk sempurna berbentuk cakram yang berwarna merah dengan tebal 2 -3 cm pada daerah insersi talipusat. Berat saat aterm ± 500 gramTalipusat berisi dua arteri dan satu vena dan diantaranya terdapat ‘Wharton Jelly’yang bertindak sebagai pelindung arteri dan vena sehingga talipusat tidak mudah tertekan atau terlipat, umumnya berinsersi di bagian parasentral plasenta.gambar 13. Aliran darah untuk memberikan nutrisi pada janin

Sirkulasi sistem kardiovaskuler janin

Pada janin, aliran darah tidak mengikuti rute yang sama dengan rute setelah lahir. Perbedaan utama antara

sirkulasi janin dan sirkulasi setelah lahir adalah penyesuaian terhadap kenyataan bahwa janin tidak bernafas, sehingga paru tidak berfungsi. Janin memperoleh O2 dan mengeluarkan CO2, pada sirkulasi janin terdapat dua jalan pintas: (1) foramen ovale, suatu lubang diseptum antara atrium kanan dan kiri. (2) duktus arteriosus, suatu pembuluh yang menghubungkan arteri pulmonalis dan aorta ketika keduanya keluar dari jantung. Peran jalan-jalan pintas ini dapat digambarkan dengan jelas apabila kita megukuti aliran darah melalui jantung janin. Darah beroksigen tinggi di bawa dari plasenta melalui vena umbilikalis dan diteruskan dalam vena cava inferior janin. Dengan demikian, ketika dikembalikan ke atrium kanan dari sirkulasi sistemik, darah adalah campuran dari darah beroksigen tinggi dari vena umbilikalis dan daarah vena yang beroksigen rendah yang kembali dari jaringan janin. Selama masa janin, karena tingginya resistensi yang diakibatkan karena paru yang kolaps,tekanan diseparuh kanan jantung dan sirkulasi paru lebih tinggi dari pada tekanan diseparuh kiri jantung dan sirkulasi sistemik,situasi yang terbalik dibandingkan dengan setelah lahir. Karena perbedaan antara atrium kanan dan atrium kiri sebagian darah campuran yang kembali ke atrium kanan segera disalurkan ke atrium kiri melalui foramen ovale.darah ini kemudian mengalir ke darah ventrikel kiri dan dipompa keluar ke sirkulasi sistemik. Selain memperdarahi jaringan sirkulasi sistemik janin juga mengelirkan darah melalui arteri umbilikalis agar terjadi pertukaran dengan darah ibu melalui plasenta.sisa darah dari atrium kanan yang tidak segera dialihkan ke atrium kiri mengalir ke ventrikel kanan yang memompa darah kedalam arteri pulmonalis.karena tekanan di arteri pulmonalis lebih besar daripada tekanan di aorta,darah di alihkan dari arteri pulmonalis kedalam aorta melalui duktus arteriosus mengikuti penurunan gradient tekanan.Dengan demikian, sebagian darah yang dipompa keluar dari ventrikel kanan yang ditujukan kesirkulasi paru segera dialihkan kedalam aorta dan disalurkan kesirkulasi sistemik,mengabaikan paru yang nonfungsional. Saat lahir,menutup dan menjadi jaringan parut yang dikenal dengan fossa ovalis di septum atrium.duktus arteriosus kolaps dan akhirnya berdegenerasi menjadi untai ligamentosa tipis yang dikenal sebagai ligamentum anteriosum.kadang kedua jalan tersebut itu tidak tertutup sempurna setelah lahir.foramen ovale patent terbuka biasanya menimbulkan banyak masalah karena terdapat daun daun mirip katup disisi kiri septum.daun ini menutup lubang sewaktu tekanan atrium kiri lebih besar dari tekanan atrium kanan.karena tekanan diseparuh kanan jantung dan sirkulasi paru turun pada bayi baru lahir segera setelah proses bernafas dimulai dan paru mengembang,tekanan diseparuh kiri jantung dan sirkulasi sistemik lebih besar daripada

tekanan diparu setelah lahir,dengan demikian tekanan atrium kiri lebih besar daripada tekana atrium kanan pada neonatus berlawanan dengan sebelum lahir.perbedaan tekanan ini menutup daun pada foramen ovale dan mencegah terjadinya percampuran antara kedua atrium walaupun foramen ovale tidak menutup secara sempurna. Duktus arteriosus paten adalah keadaan yang lebih serius.sewaktu terjadi penurunan resistensi paru saat proses bernafas di mulai,tekanan diarteri pulmonalis itu turun dibawa tekanan di aorta,suatu keadaan yang menetap seumur hidup.karena tekanan aorta sekarang lebih besar daripada tekanan arteri pulmonalis,sebagian darah akan dialirkan dari aorta kedalam arteri pulmonalis melalui duktus arteriosus yang tetap terbuka yaitu berlawanan dengan aliran darah melalui duktus ini sebelum lahir.akibat pengalihan yang abnormal ini tidak semua darah yang dipompa melalui ventrikel kiri masuk kesirkulasi sistemik.apabila keadaan keadaan ini diperbaiki secara bedah dengan mengikat duktus arteriosus yang terbuka tersebut.vebtrikel kiri akan melakukan kompensasi dengan hipertrofi (membesar dan menjadi lebih kuat),sehingga dapat dipompa lebih banyak darah.curah jantung tambahan ini menghasilkan sirkulasi sistemik yang adekuat walaupun sebagian dari darah yang keluar vebtrikel kiri dialihkan kesirkulasi paru.Ventrikel paru juga mengalami hipertrofi yang memungkinkan pemompaan darah melawan tekanan arteri pulmonalis yang meningkat,disebabkan oleh banyaknya darah yang mengalir kedalam sirkulasi paru.beban kerja tambahan pada jantung ini akhirnya menyebabkan gagal jantung dan kematian prematur jika kelainan tersebut tidak dikoreksi.

2) PERUBAHAN FISIOLOGI PADA IBU HAMIL

Pada kehamilan, terdapat perubahan pada seluruh tubuh wanita, khususnya pada alat genitalia eksterna dan interna dan pada payudara (mamma). Dalam hal ini, hormone somatomammotropin, estrogen, dan progesterone mempunyai peranan penting. Perubahan yang terdapat pada wanita hamil ialah antara lain sebagai berikut :

1. UterusUterus akan membesar pada bulan-bulan pertama di bawah pengaruh estrogen dan progesterone yang kadarnya meningkat. Pembesaran ini pada dasarnya disebabkan oleh hipertrofi otot polos uterus, disamping itu, serabut-serabut kolagen yang ada pun menjadi higroskopik akibat meningkatnya kadar estrogen sehingga uterus dapat mengikuti pertumbuhan janin. Selanjutnya, pada akhir kehamilan, uterus kembali ke bentuk semula, lonjong seperti telur ayam.Taksiran kasar perbesaran uterus pada perabaan tinggi fundus :

Normal : sebesar buah peer (30g) Kehamilan 12 minggu : 3 jari diatas

simphisis Kehamilan 16 minggu : Pertengahan

antara pusat dan simphisis Kehamilan 20 minggu : Setinggi

umbilikus (sepusat) Kehamilan 28 minggu : sepertiga pusat

xyphpoid Kehamilan 32 minggu : pertengahan

antara umbilikus dan processus xyphoideus dan menjadi segmen bawah uterus

2. Cervix uteriCervix uteri pada kehamilan juga mengalami perubahan karena hormone estrogen. Jika corpus uteri mengandung lebih banyak jaringan otot, maka cervix lebih banyak mengandung jaringan ikat, hanya 10% jaringan otot. Akibat kadar estrogen meningkat, dan dengan adanya hipervaskularisasi, maka konsistensi cervix menjadi lunak. Kelenjar-kelenjar cervix juga mengalami proliferasi hebat. Segera setelah konsepsi, terbentuk suatu bekuan mucus yang sangat kental yang menyubat canalis cervicis uteri. Pada saat partus/sebelumnya, sumbatan mucus akan terlepas dan menimbulkan bloody slow

3. OvariumPada permulaan kehamilan masih terdapat corpus luteum graviditas sampai terbentuknya plasenta pada kira-kira kehamilan 16 minggu. Corpus luteum graviditas mulai mengecil setelah plasenta terbentuk. Corpus ini mengeluarkan hormone estrogen dan progesterone, yang lambat laun fungsi ini akan diambil alih oleh plasenta. Selama kehamilan ovarium beristirahat. Tidak terjadi pembentukan dan pematangan folikel baru, tidak terjadi ovulaasi dan tidak terjadi siklus hormonal menstruasi.

4. Vagina dan vulvaVagina dan vulva akibat hormone estrogen mengalami perubahan pula. Adanya hipervaskularisasi mengakibatkan vagina dan vulva tampak lebih merah, agak kebiru-biruan (livide). Tanda ini disebut tanda Chadwick. Warna portio pun tampak livide.

5. MammaeMamma akan membesar dan tegang akibat hormone somatomammatropin, estrogen, dan progesterone, akan tetapi belum mengeluarkan air susu. Estrogen menimbulkan hipertrofi system saluran, sedangkan progesterone menambah sel-sel asinus pada mamma. Somatomammatropin mempengaruhi pertumbuhan sel-sel asinus pula dan menimbulkan perubahan dalam sel-sel sehingga terjadi pembuatan kasein, laktalbumin, dan laktoglobulin.Disamping itu, di bawah pengaruh progesterone dan somatomammatropin, terbentuk lemak di sekitar kelompok-kelompok alveolus, sehingga mamma menjadi lebih besar. Papilla mammae akan membesar, lebih tegak, dan tampak lebih hitam, seperti seluruh areola mammae karena hiperpigmentasi. Glandula Montgomery tampak lebih jelas menonjol d permukaan areola mammae.

6. KulitPada kulit terdapat deposit pigmen dan hiperpigmentasi alat-alat tertentu. Pigmentasi ini disebabkan oleh pengaruh melanophore stimulating hormone (MSH) yang meningkat. MSH ini adalah salah satu hormone yang dikeluarkan oleh lobus anterior hipofisis. Kadang-kadang terdapat deposit pigmen di dahi, pipi, dan hidung, dikenal ebagai kloasma gravidarum.Di daerah leher sering terdapat hiperpigmentasi yang sama, juga areola mammae. Linea alba pada pada kehamilan menjadi hitam, dikenal sebagai linea grisea. Tidak jarang dijumpai kulit perut seolah-olah retak, warnanya agak hiperemik dan kebiru-biruan, disebut striae livide. Setelah partus, striae albikantes. Pada seorang multigravida, sering tampak striae livide bersamaan dengan striae albikantes

7. Sistem reproduksiUterus akan membesar pada bulan-bulan pertama dibawah pengaruh estrogen dan progesteron yang

kadarnya meningkat. Berat uterus itu normal lebih kurang 30 gram.

Pada akhir kehamilan (40 minggu), berat uterus itu menjadi 1.000 gram. Perubahan uterus adalah sebagai berikut: pada minggu ke-16 dari luar, fundus uteri kira-kira terletak diantara setengah jarak pusat ke simfisis, pada minggu ke-20 fundus uteri terletak kira-kira dipinggir bawah pusat, pada minggu ke-24 fundus uteri berada tepat dipinggir atas pusat, pada minggu ke-28 fundus uteri terletak kira-kira 3 jari diatas pusat atau sepertiga jarak antara pusat ke prosessus xifodeus, pada minggu ke-39 fundus uteri terletik diantara setengah jarak pusat dari prosessus xifodeus, pada minggu ke-36 fundus uteri terletak kira-kira 1 jari dibawah prosessus xifodeus, pada minggu ke-40 fundus uteri turun kembali dan terletak kira-kira 3 jari dibawah prosessus xifodeus. Hal ini disebabkan oleh kepala janin yang pada primigravida turun dan masuk ke dalam rongga panggul.

Gambar 14. Tinggi fundus uteri menurut lamanya (minggu) kehamailan

Vagina, terjadi pembuluh darah vagina bertambah, hingga warna selaput lendirnya membiru (tanda Chadwick), kekenyalan ( elastis). Vagina bertambah artinya daya direnggang bertambah, sebagai persiapan persalinan (Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung., 1983).

8. HematologiVolume darah ibu dalam kehamilan bertambah secara fisiologik dengan adanya pencairan darah yang disebut hidremia. Volume darah akan bertambah banyak, kira-kira 25% dengan puncaknya pada kehamilan 32 minggu, diikuti dengan cardiac output yang meninggi sebanyak kira-kira 30%. Akibat hemodilusi tersebut, yang mulai jelas timbul pada kehamilan 16 minggu, ibu tang mempunya penyakit jantung dapat jatuh dalam keadaan dekompensasi kordis.Eritropoiesis dalam kehamilan juga meningkat untuk memenuhi kebutuhan transport zat asam yang sangat dibutuhkan dalam kehamilan.

9. Sistem respiratoriusSeorang wanita hamil pada kelanjutan kehamilannya tidak jarang mengeluh tentang rasa sesak dan pendek nafas. Hal ini ditemukan pada kehamilan 32 minggu keatas oleh karena usus-usus tertekan oleh uterus yang membesar kearah diafragma sehingga diafragma kurang leluasa bergerak. Untuk memenuhi kebutuhan oksigen yang meningkat kira-kira 20%, seorang wanita hamil selalu bernafas lebih dalam , dan bagian bawah thoraksnyajuga melebar ke sisi, yang sesudah partus kadang-kadang menetap jika tidak dirawat dengan baik.

10. Sistem urinariusPada bulan-bulan pertama kehamilan, vesica urinaria tertekan oleh uterus yang mulai membesar, sehingga frekuensi berkemih meningkat. Keadaan ini hilang dengan makin tuanya kehamilan bila uterus gravidus keluar dari rongga panggul. Pada akhir kehamilan, bila kepala janin mulai turun ke bawah pintu-atas panggul, keluhan sering berkemih akan timbul lagi karena vesica urinaria mulai tertekan kembali

11. Sistem digestivusPada bulan-bulan pertama kehamilan terdapat perasaan enek/mual (nausea). Mungkin ini akibat kadar hormone estrogen yang meningkat. Tonus-tonus otot traktus digestivus menurun, sehingga motilitas seluruh traktus digestivus juga berkurang. Tidak jarang dijumpai pada bulan-bulan pertama kehamilan gejala muntah (emesis). Biasanya terjadi pagi hari, dikenal dengan morning sickness. Emesis bila terlampau sering dan terlalu banyak dikeluarkan, disebut hiperemesis gravidarum, keadaan ini patologik.

12. Metabolisme dalam kehamilan

Pada wanita hamil, basal metabolic rate (BMR) meninggi, system endokrin juga meningkat, dan tampak lebih jelas galndula thyroid-nya. BMR meningkat hingga 15-20% yang umumnya ditemukan pada trimester terakhir. Kebutuhan karbohidrat meningkat sampai 2300 kal/hari dan 2800 kal/hari (menyusui). Kebutuhan protein 1g/kgbb/hari untuk menunjang pertumbuhan janin. Kadar kolesterol plasma meningkat samapi 300 g/100ml. Ferum dibutuhkan sampai kadar 800mg.

3) PERUBAHAN FISIOLOGI PADA JANIN

Minggu pertama – 8 hari selepas proses persenyawaan berlaku, blastocyst (kini mengandungi 200 sel) merembeskan mukus untuk memberitahu kehadirannya di dalam rahim.

Minggu ke-2 – Blastocyst menggelembung dan sel-sel mula berkembang dan terbahagi kira-kira 2 kali sehari sehinggalah pada hari yang ke-12 jumlahnya telah bertambah dan membantu blastocyst terpaut atau disauh dengan kukuh pada endometrium.Minggu ke-3 – Saiz embrio terbentuk dan saiznya hanyalah sepanjang 0.08 inci/2 mm. Gen janin mula hendak membentuk dalam 3 lapisan benih (sel) daripada organ badan yang akan bergabung.Minggu ke-4 - Janin sudah mulai membentuk struktur asas manusia dimana sel-sel mula bergabung dan pada masa itu embrio sudah mulai memanjang kira-kira 1/4 inci (6 mm = sebesar biji tembikai). Pada masa ini sudah kelihatan pembentukan otak dan tulang belakang serta anggota lain seperti jantung yang mengepam darah ke paru-paru dan aorta (urat besar yang membawa darah daripada jantung).Minggu ke-5 - Embrio akan terus membesar. Terdapat 3 lapisan iaitu ectoderm, mesoderm dan dan endoderm. Ectoderm adalah lapisan yang paling atas. Ianya akan membentuk sistem saraf pada janin tersebut yang seterusnya membentuk otak, tulang belakang, kulit serta rambut. Manakala lapisan mesoderm pula yang berada pada lapisan tengah akan membentuk organ penting yang asas iaitu jantung, buah pinggang, tulang dan organ reproduktif. Sistem peredaran darah adalah yang pertama terbentuk dan berfungsi. Akhir sekali ialah lapisan endoderm iaitu lapisan paling dalam yang akan membentuk organ dalaman seperti usus, hati, pankreas dan pundi kencing.Minggu ke-6 - Sekiranya pemeriksaan secara ultrasound dilakukan, kita akan dapat melihat janin sudah membentuk kepada dan badan. Biasanya getaran jantungnya juga sudah dapat dikesan.Minggu ke-7 – Pembentukan bayi semakin jelas terbentuk. Kepala bayi seolah-olah tertunduk dan berada dalam cecair (air ketuban atau amnotic sac) yang akan memberikan keperluan tumbesaran bayi semasa dalam kandungan.Janin usia 8 Minggu

Seluruh organ tubuh utama bayi telah terbentuk meskipun belum berkembang sempurna. Mata dan telinga mulai terbentuk. Jantung berdetak kuat. Dengan ultrasound kita dapat melihat jantung janin berdenyut.Minggu ke-9 :Telinga bagian luar mulai terbentuk, kaki dan tangan terus berkembang berikut jari kaki dan tangan mulai tampak. Ia mulai bergerak walaupun Anda tak merasakannya. Dengan Doppler, Anda bisa mendengar detak jantungnya. Minggu ini, panjangnya sekitar 22-30 mm dan beratnya sekitar 4 gram.

Minggu ke-10 :Semua organ penting yang telah terbentuk mulai bekerjasama. Pertumbuhan otak meningkat dengan cepat, hampir 250.000 sel saraf baru diproduksi setiap menit. Ia mulai tampak seperti manusia kecil dengan panjang 32-43 mm dan berat 7 gram.

Minggu ke-11 :Panjang tubuhnya mencapai sekitar 6,5 cm. Baik rambut, kuku jari tangan dan kakinya mulai tumbuh. Sesekali di usia ini janin sudah menguap.Gerakan demi gerakan kaki dan tangan, termasuk gerakan menggeliat, meluruskan tubuh dan menundukkan kepala, sudah bisa dirasakan ibu. Bahkan, janin kini sudah bisa mengubah posisinya dengan berputar, memanjang, bergelung, atau malah jumpalitan yang kerap terasa menyakitkan sekaligus memberi sensasi kebahagiaan tersendiri.

Janin usia 12 Minggu

Panjang janin sekarang sekitar 6,5 cm dan bobotnya sekitar 18 gram. Kepala bayi menjadi lebih bulat dan wajah telah terbentuk sepenuhnya. Jari-jari tangan dan kaki terbentuk dan kuku mulai tumbuh. Bayi mulai menggerak-gerakkan tungkai dan lengannya, tetapi ibu belum dapat merasakan gerakan-gerakan ini.Minggu ke-13 :Pada akhir trimester pertama, plasenta berkembang untuk menyediakan oksigen , nutrisi dan pembuangan sampah bayi. Kelopak mata bayi merapat untuk melindungi mata yang sedang berkembang. Janin mencapai panjang 76 mm dan beratnya 19 gram.Kepala bayi membesar dengan lebih cepat daripada yang lain. Badannya juga semakin membesar untuk mengejar pembesaran kepala.

Minggu ke-14 :Tiga bulan setelah pembuahan, panjangnya 80-110 mm dan beratnya 25 gram. Lehernya semakin panjang dan kuat. Lanugo, rambut halus yang tumbuh di seluruh tubuh dan melindungi kulit mulai tumbuh pada minggu ini. Kelenjar prostat bayi laki-laki berkembang dan ovarium turun dari rongga perut menuju panggul.Detak jantung bayi mulai menguat tetapi kulit bayi belum tebal karena belum ada lapisan lemak

Minggu ke-15 :

Tulang dan sumsum tulang di dalam sistem kerangka terus berkembang. Jika bayi Anda perempuan, ovarium mulai menghasilkan jutaan sel telur pada minggu ini. Kulit bayi masih sangat tipis sehingga pembuluh darahnya kelihatan. Akhir minggu ini, beratnya 49 gram dan panjang 113 mmBayi sudah mampu menggenggam tangannya dan mengisap ibu jari. Kelopak matanya masih tertutupJanin usia 16 Minggu

Panjang janin sekarang sekitar 16 cm dan bobotnya sekitar 35 gram. Dengan bantuan scan, kita dapat melihat kepala dan tubuh bayi, kita juga dapat melihatnya bergerak-gerak. Ia menggerak-gerakkan seluruh tungkai dan lengannya, menendang dan menyepak. Inilah tahap paling awal di mana ibu dapat merasakan gerakan bayi. Rasanya seperti ada seekor kupu-kupu dalam perutmu. Tetapi, ibu tidak perlu khawatir jika belum dapat merasakan gerakan ini. Jika si bayi adalah anak pertama, biasanya ibu agak lebih lambat dalam merasakan gerakannya.Minggu ke-17 :Dengan panjang 12 cm dan berat 100 gram, bayi masih sangat kecil. Lapisan lemak cokelat mulai berkembang, untuk menjada suhu tubuh bayi setelah lahir. Tahukah Anda ? Saat dilahirkan, berat lemak mencapai tiga perempat dari total berat badannya.Rambut, kening, bulu mata bayi mulai tumbuh dan garis kulit pada ujung jari mulai terbentuk. Sidik jari sudah mulai terbentuk.Minggu ke-18 :Mulailah bersenandung sebab janin sudah bisa mendengar pada minggu ini. Ia pun bisa terkejut bila mendengar suara keras. Mata bayi pun berkembang. Ia akan mengetahui adanya cahaya jika Anda menempelkan senter yang menyala di perut. Panjangnya sudah 14 cm dan beratnya 140 gram.Bayi sudah bisa melihat cahaya yang masuk melalui dinding rahim ibu. Hormon Estrogen dan Progesteron semakin meningkat.

Minggu ke-19 :Tubuh bayi diselimuti vernix caseosa, semacam lapisan lilin yang melindungi kulit dari luka. Otak bayitelah mencapai jutaan saraf motorik karenanya ia mampu membuat gerakan sadar seperti menghisap jempol. Beratnya 226 gram dengan panjang hampir 16 cm.

Janin usia 20 Minggu

Bayi masih berenang-renang dalam lautan air ketuban. Ia tumbuh dengan pesat, baik dalam bobot maupun panjangnya yang sekarang telah mencapai 25 cm, yaitu separuh dari panjangnya ketika ia dilahirkan nanti dan bobotnya sudah sekitar 340 gram. Bayi membuat gerakan-gerakan aktif yang dapat dirasakan ibu. Mungkin ibu memperhatikan ada saat-saat di mana bayi tampaknya tidur, dan saat-saat lain di mana ia melakukan banyak gerak.Minggu ke-21 :Usus bayi telah cukup berkembang sehingga ia sudah mampu menyerap atau menelan gula dari cairan lalu dilanjutkan melalui sistem pencernaan manuju usus besar. Gerakan bayi semakin pelan karena beratnya sudah 340 gram dan panjangnya 20 cm

Minggu ke-22 :Indera yang akan digunakan bayi untuk belajar berkembang setiap hari. Setiap minggu, wajahnya semakin mirip seperti saat dilahirkan. Perbandingan kepala dan tubuh semakin proporsional

Minggu ke-23 :Meski lemak semakin bertumpuk di dalam tubuh bayi, kulitnya masih kendur sehingga tampak keriput. Ini karena produksi sel kulit lebih banyak dibandingkan lemak. Ia memiliki kebiasaaan “berolahraga”, menggerakkan otot jari-jari tangan dan kaki, lengan dan kaki secara teratur. Beratnya hampir 450 gram. Tangan dan kaki bayi telah terbentuk dengan sempurna, jari juga terbentuk sempurna.Janin usia 24 Minggu

Sekarang panjang bayi sekitar 32 cm dan bobotnya 500 gram. Ibu dapat merasakan bagian-bagian tubuh bayi yang berbeda yang menyentuh dinding perutnya. Otot rahim ibu meregang dan terkadang ibu merasakan sakit di bagian perutnya.Minggu ke-25 :Bayi cegukan, apakah Anda merasakannya? Ini tandanya ia sedang latihan bernafas. Ia menghirup dan mengeluarkan air ketuban. Jika air ketuban yang tertelan terlalu banyak, ia akan cegukan.Tulang bayi semakin mengeras dan bayi menjadi bayi yang semakin kuat. Saluran darah di paru-paru bayi sudah semakin berkembang. Garis disekitar mulut bayi sudah mulai membentuk dan fungsi menelan sudah semakin membaik. Indera penciuman bayi sudah semakin membaik karena di minggu ini bagian hidung bayi (nostrils) sudah mulai berfungsi. Berat bayi sudah mencapai 650-670 gram dengan tinggi badan 34-37 cm.Minggu ke-26 :Bayi sudah bisa mengedipkan matanya selain itu retina matanya telah mulai terbentuk. Aktifitas otaknya yang berkaitan dengan pendengarannya dan pengelihatannya sudah berfungsi. Berat badan bayi sudah mencapai 750-780gram, sedangkan tingginya 35-38 cm.Minggu ke-27 :Minggu pertama trimester ketiga, paru-paru, hati dan sistem kekebalan tubuh masih harus dimatangkan. Namun jika ia dilahirkan, memiliki peluang 85% untuk bertahan. Indra perasa mulai terbentuk. Bayi juga sudah pandai mengisap ibu jari dan menelan air ketuban yang mengelilinginya. Berat umum bayi seusia si kecil 870-890 gram dengan tinggi badan 36-38 cm.

Minggu ke-28 :Minggu ini beratnya 1100 gram dan panjangnya 25 cm. Otak bayi semakin berkembang dan meluas. Lapisan lemak pun semakin berkembang dan rambutnya terus tumbuh.Lemak dalam badan mulai bertambah. Walaupun gerakan bayi sudah mulai terbatas karena beratnya yang semakin bertambah, namun matanya sudah mulai bisa berkedip bila melihat cahaya melalui dinding perut ibunya. Kepalanya sudah mengarah ke bawah. Paru-parunya belum sempurna, namun jika saat ini ia terlahir ke dunia, si kecil kemungkinan besar telah dapat bertahan hidup.

Minggu ke-29 :Kelenjar adrenalin bayi mulai menghasilkan hormon seperti androgen dan estrogen. Hormon ini akan menyetimulasi hormon prolaktin di dalam tubuh ibu sehingga membuat kolostrum (air susu yang pertama kali keluar saat menyusui).Sensitifitas dari bayi semakin jelas, bayi sudah bisa mengidentifikasi perubahan suara, cahaya, rasa dan bau. Selain itu otak bayi sudah bisa mengendalikan nafas dan mengatur suhu badan dari bayi. Postur dari bayi sudah semakin sempurna sebagai seorang manusia, berat badannya 1100-1200 gram, dengan tinggi badan 37-39 cm.

Janin usia 30 Minggu

foto janin 30 mingguKepala bayi sekarang sudah proporsional dengan tubuhnya. Ibu mungkin mengalami tekanan di bagian diafrakma dan perut. Sekarang bobot bayi sekitar 1700 gram dan panjangnya sekitar 40 cm.

Minggu ke-31 :Plasenta masih memberikan nutrisi yang dibutuhkan bayi. Aliran darah di plasenta memungkinkan bayi menghasilkan air seni. Ia berkemih hampir sebanyak 500 ml sehari di dalam air ketubanPerkembangan fisik bayi sudah mulai melambat pada fase ini, hanya berat badan bayilah yang akan bertambah. Selain itu lapisan lemak akan semakin bertambah dibawah jaringan kulitnya. Tulang pada tubuh bayi sudah mulai mengeras, berkembang dan mulai memadat dengan zat-zat penting seperti kalsium, zat besi, fosfor. Berkebalikan denganperkembangan fisiknya, pada fase ini perkembangan otaknyalah yang berkembang dengan sangat pesat dengan menghasilkan bermilyar sel. Apabila diperdengarkan musik, bayi akan bergerak. Berat badan bayi 1550-1560 gram dengan tinggi 41-43 cm.

Minggu ke-32 :Jari tangan dan kaki telah tumbuh sempurna, begitu pula dengan bulu mata, alis dan rambut di kepala bayi yang semakin jelas. Lanugo yang menutupi tubuh bayi mulai rontok tetapi sebagian masih ada di bahu dan punggung saat dilahirkan. Dengan berat 1800 gram dan panjang 29 cm, kemampuan untuk bertahan hidup di luar rahim sudah lebih baik apabila di dilahirkan pada minggu ini.Kulit bayi semakin merah, kelopak matanya juga telah terbuka dan system pendengaran telah terbentuk dengan sempurna. Kuku dari jari mungil tangan dan kaki si kecil sudah lengkap dan sempurna. Rambutnya pun semakin banyak dan semakin panjang. Bayi sudah mulai bisa bermimpi .

Minggu ke-33 :Bayi telah memiliki bentuk wajah yang menyerupai ayah dan ibunya. Otak bayi semakin pesat berkembang. Pada saat ini juga otak bayi sudah mulai bisa berkoordinasi antara lain, bayi sudah menghisap jempolnya dan sudah bisa menelan. Walaupun tulang-tulang bayi sudah semakin mengeras tetapi otot-otot bayi belum benar-benar bersatu. Bayi sudah bisa mengambil nafas dalam-dalam walaupun nafasnya masih di dalam air. Apabila bayinya laki-laki maka testis bayi sudah mulai turun dari perut menuju skrotum. Berat 1800-1900 gram, dengan tinggi badan sekitar 43-45

Minggu ke-34 :Bayi berada di pintu rahim. Bayi sudah dapat membuka dan menutup mata apabila mengantuk dan tidur, bayi juga sudah mulai mengedipkan matanya. Tubuh bunda sedang mengirimkan antibodi melalui darah bunda ke dalam darah bayi yang berfungsi sebagai sistem kekebalan tubuhnya dan proses ini akan tetap terus berlangsung bahkan lebih rinci pada saat bunda mulai menyusui. Berat Badan bayi 2000-2010 gram, dengan tinggi badan sekitar 45-46 cm.Minggu ke-35 :Pendengaran bayi sudah berfungsi secara sempurna. Lemak dari tubuh bayi sudah mulai memadat pada bagian kaki dan tangannya, lapisan lemak ini berfungsi untuk memberikan kehangatan pada tubuhnya. Bayi sudah

semakin membesar dan sudah mulai memenuhi rahim bunda. Apabila bayi bunda laki-laki maka di bulan ini testisnya telah sempurna. Berat badan bayi 2300-2350 gram, dengan tinggi badan sekitar 45-47 cm.Janin usia 36 MingguBayi sudah hampir sepenuhnya berkembang. Sewaktu-waktu ia dapat turun ke rongga pinggul ibu. Kulit bayi sudah halus sekarang dan tubuhnya montok. Apabila ia bangun, matanya terbuka dan ia dapat membedakan antara terang dan gelap. Sekarang panjang bayi sekitar 50 cm dan bobotnya berkisar antara 2500 hingga 4500 gram.Janin usia 37 hingga 42 MingguKepala bayi turun ke ruang pelvik. Bentuk bayi semakin membulat dan kulitnya menjadi merah jambu. Rambutnya tumbuh dengan lebat dan bertambah 5cm. Kuku terbentuk dengan sempurna. Bayi sudah bisa melihat adanya cahaya diluar rahim. Bayi pada saat ini sedang belajar untuk mengenal aktifitas harian, selain itu bayi juga sedang belajar untuk melakukan pernafasan walaupun pernafasannya masih dilakukan di dalam air. Berat badan bayi di minggu ini 2700-2800 gram, dengan tinggi 48-49 cmBayi siap lahir. Ibu tidak perlu khawatir jika bayinya tidak lahir tepat pada waktu yang telah diperkirakan. Persentasenya hanya 5% bayi lahir tepat pada tanggal yang diperkirakan

4) DIAGNOSIS KEHAMILAN

1.PresumsiAdalah perubahan yang dirasakan ibu / Kemungkinan /Dugaan hamil.Tanda- tanda dugaan hamil :

a. Amenorea (terlambat datang bulan)b. Mual dan Muntah

Biasanya terjadi pada bulan-bulan pertama kehamilan hingga akhir triwulanpertama. Gejala ini sering terjadi pada pagi hari disebut morning sickness of pregnancy. Bila terlampau sering, dapat mengakibatkan gangguan kesehatan disebut dengan Hiperemesis Gravidarum

c. Mengidam.Pada beberapa wanita ditemukan adanya (ngidam makanan) yang mungkinberkaitan dengan persepsi individu wanita tersebut mengenai apa yang bisamengurangi rasa mual dan muntah. Kondisi lainnya adalah “Pica” (mengidam)yang sering dikaitkan dengan anemia akibat defisiensi zat besi ataupun adanyasuatu tradisi.

d. Sinkope atau PingsanPingmentasi Kulit

Sekitar Pipi (Cloasma Gravidarum) Keluarnya Melanophore Stimulating Hormone (MSH) hipofisis anteriormenyebabkan

pigmentasi pada kulit. Dinding perut-Stria livide dan albican-Linea Ningra dan alba Sekitar Payudara-Hiperpigmentasi areola mamae-Putting susu makin menonjol-Kelenjar

montgomery menonjol-Pembuluh darah manifes sekitar payudarae. Salivasi berlebihanf. Anoreksia atau tidak ada selera makan. Biasanya timbul pada TM I, kemudian nafsu makan akan

muncul kembalig. Epulis (Hipertropi dari papil gusi)

a. VaricesKarena pengaruh dari estrogen dan progesteron terjadi penampakan pembuluh darah vena, terutama bagi mereka yang mempunyai bakat. Penampakanpembuluh darah itu terjadi disekitar genetalia eksterna, kaki, betis dan payudaradan dapat menghilang setelah persalinan.

b. Payudara tegangPengaruh estrogen dan progesteron dan somamotropin menimbulkan depositlemak, air dan garam pada payudara. Payudara membesar dan tegang, ujungsyaraf tertekan menyebabkan rasa sakit terutama pada hamil pertama.

c. Sering KencingUterus yang membesar pada TM I akan menyebabkan tertekannya kandungkencing. Pada TM II umumnya keluhan ini hilang oleh karena uterus yangmembesar keluar dari rongga

panggul dan pada TM III gejala ini dapat timbul lagikarena janin mulai masuk ke ruang panggul dan menekan kembali kandungkencing.

d. ObstipasiKarena pengaruh hormon progesterone Dapat menghambat peristaltik usus sehingga menyebabkan kesulitan untuk BAB.

2.Tanda tidak pasti kehamilan Tanda tidak pasti kehamilan dapat ditentukan dengan :1. Pembesaran uterus2. Pada pemeriksaan dalam dijumpai :

- Tanda Hegar Pada minggu-minggu pertama istmus uteri mengadakan hipertropi sehingga lebihpanjang dan lebih lunak. Pada VT jika 2 jari tangan dalam diletakkan pada forniksposterior dan tangan yang satunya pada dinding perut depan diatas simpisis, makaistmus uteri sedemikianlunaknya, seolah-olah corpus uteri tidak berhubungandengan serviks.

- Tanda Brackston HicksKontraksi tidak teratur yang tidak menimbulkan rasa nyeri pada waktu pemeriksaan.Maka kadang-kadang corpus uteri yang lunak menjadi lebih keras. Hal tersebutdisebabkan karena timbulnya kontraksi.

- Tanda Piscasek Uterus membesar kesalah satu jurusan hingga menonjol jelas kejurusan tersebut.Sehingga pertumbuhan uterus tidak rata, uterus lebih cepat tumbuh didaerahimplantasidari blastosit dan daerah insersi plasenta.

- Tanda Goodell Pelunakkan serviks dikarenakan pembuluh darah dalam serviks bertambah dankarena timbulnya oedema dari serviks dan hiperplasia kelenjar-kelenjar serviks. Jaringan ikat pada serviks banyak mengandung kolagen, akibat kadar estrogenmeningkat, menyebabkan hipervaskularisasi maka kosistensi serviks menjadi lunak.

- Tanda ChadwicksPeningkatan vaskularisasi yang menimbulkan warna unggu kebiruan pada mukosavagina, vulva dan serviksakibat meningkatnya hormon estrogen. Warna portio pun tampak livide.

3.Teraba BalotementAdalah gerakan janin yang belum engaged, teraba pada minggu ke 16-18.Balotement adalah tehnik mempalpasi suatu struktur terapung dengan menekanperlahan struktur tersebut dan merasakan pantulannya. Jari pemeriksa dalam vaginamendorong dengan lembut kearah atas, janin terdorong keatas kemudian janin turun kembali dan jari merasakan benturan lunak.1. Pemeriksaan Tes Biologis Kehamilan positif

Tanda pasti kehamilana. Teraba bagian-bagian janin dan dapat dikenal bagian-bagian janinb. Terdengar dan dapat dicatat bunyi jantung janinc. Dapat dirasakan gerakan janind. Pada pemeriksaan dengan sinar Rotgen tampak kerangka janin.e. Dengan alat USG dapat diketahui kantung janin, panjang janin, dan dapat diperkirakan tuanya kehamilan

serta dapat menilaipertumbuhan janinIII. Pemeriksaan Diagnostik KehamilanPemeriksaan Diagnostik Kehamilan. Riwayat Pemeriksaan fisik Pemeriksaan panggul Uji Lab

Uji kehamilan UrinUji semacam ini tersedia dipasaran atau distribusi medis. Uji tersebut dinyatakanpositif jika konsentrasi hCG dalam urin mencapai 25 mI, biasanya terjadi pada saattidak menstruasi atau 12-14 hari setelah konsepsi. Uji dengan hasil positif mempunyai nilai prediksi terhadap kehamilan sebanyak 99,5 %. Hasil negatif palsudapat terjadi karena rendahnya konsentrasi hCG, sebagai akibat urin yang terlaluencer, tanggal yang tidak akurat, KE atau gangguan pada ovum

Serum Beta hCGa. Dideteksi 7 sampai 11 hari setelah konsepsib. Dilakukan 2 kali setiap 2 hari selama 10 mingguc. Penyebab turunnya hCG biasanya karena aborsi spontan, ovum yang terganggu,dan kehamilan yang dipertahankan setelah 12 minggu.

PENENTUAN USIA KEHAMILANSalah satu cara Penentuan usia kehamilan dapat dilakukan dengan taksiran kasar pembesaran dan tinggi

fundus Uteri yang dilakukan melaluipemeriksaan atau palpasi. Taksiran kasar perbesaran uterus pada perabaan tinggi fundus :

- tidak hamil / normal : sebesar telur ayam (+ 30 g)- kehamilan 8 minggu : telur bebek- kehamilan 12 minggu : telur angsa- kehamilan 16 minggu : pertengahan simfisis-pusat- kehamilan 20 minggu : pinggir bawah pusat- kehamilan 24 minggu : pinggir atas pusat- kehamilan 28 minggu : sepertiga pusat-xyphoid- kehamilan 32 minggu : pertengahan pusat-xyphoid-kehamilan 36-42 minggu : 3 sampai 1 jari bawah xyphoid

PENENTUAN PERKIRAAN PARTUSPenetuan perkiraan partus pada wanita dengan siklus haid teratur atau28 hari itu digunakan rumus

Naegele, Rumus ini menggunakan Hari Pertama haid Terakhir sebagai patokan Rumus. perkiraan partus menurut rumus ini adalah :

Hari +7, Bulan – 3, dan tahun + 1, Misalnya haid terakhir tanggal 1-5-1990, perkiraan partus menurut rumus ini jatuh pada tanggal 8-2-1991. (Prawirohardjo, Sarwono, 1999, Ilmu Kebidanan, Edisi 3, Jakarta :YBP)

Tanda Artinya Kapan terjadi

Perasaan seolah-olah bayi telah turun ke bawah

Lightening, yaitu turunnya bayi. Kepala bayi telah masuk ke dalam panggul ibu

Mulai dari beberapa minggu sampai beberapajam sebelum persalinan dimulai

Keluar cairan dari vagina (jernih, berwarna pink atau sedikit mengandung darah)

Show, yaitu lendir kental yang tertimbun di serviks selama kehamilan. Ketika serviks mulai berdilatasi, lendir ini terdorong ke dalam vagina

Beberapahri sebelum persalinan dimulai atau pada awal persalinan

Keluar cairan encer yang memancar atau mengucur dari vagina

Selaput ketuban pecah, yaitu pecahnya kantung berisi cairan yg mengelilingi bayi selama dalam kandungan

Mulai dari beberapa jam sebelum persalinan dimulai sampai setiap saat selama persalinan

Pola kram yg teratur, yg Kontraksi, yaitu mengkerut & mengendurnya Pada awal persalinan

mungkin dirasakan sebagai nyeri punggung atau kram menstruasi

rahim. Semakin dekat saat persalinan, kontraksi ini semakin kuat & bisa menyebabkan nyeri karena serviks membuka & bayi bergerak di sepanjang jalan lahir

5) PROSES PERSALINAN NORMAL

Persalinan normal adalah peristiwa lahirnya bayi hidup dan plasenta dari dalam uterus dengan presentasi belakang kepala melalui vagina tanpa mengunakan alat pertolongan pada usia kehamilan 30-40 minggu atau lebih dengan berat badan bayi 2500 gram atau lebih dengan lama persalinan kurang dari 24 jam yang dibantu dengan kekuatan kontraksi uterus dan tenaga mengejan.

Sedangkan menurut WHO persalinan normal adalah peralinan yang dimulai secara spontan ( dengan kekuatan ibu sendiri dan melalui jalan lahir ), beresiko rendah pada awal persalinan dan presentasi belakang kepala pada usia kehamilan antara 37-42 minggu setelah persalinan ibu maupun bayi berada dalam kondisi baik.

FISIOLOGI PERSALINAN

Proses persalinan dapat terjadi dengan adanya perubahan hormone estrogen, progesterone, prostaglandin, uterus yang menjadi besar dan meregang, tekanan pada ganglion cervicale dan penurunan fungsi plasenta. Selain hal tersebut, persalinan juga dipengaruhi oleh 3 faktor P, yaitu :

1. Power ( Tenaga )His ( kontraksi otot rahim ). Dimana menurut faalnya. His persalinan dapat dibagi atas:

His Pembukaan : His yang menimbulkan pembukaan pada servik His Pengeluaran: His yang mendororng anak keluar, biasanya disertai dengan keinginan mengejan

2. Passage ( Jalan Lahir )Terdiri atas tulang panggul dan jaringan-jaringan lunak.

3. Tanda dan gejala janin dalam plasenta Tanda Dan Gejala Persalinan

1. His ( kontraksi rahim ) makin terjadi dan kuat

2. Adanya pengeluaran lendir bercampur darah

3. Pada pemeriksaan dalam diketahui perlunakan, perdarahan dan pembukaan serviks

Proses persalinan terdiri dari 4 kala, yaitu :

Kala I

Mulainya kontraksi uterus hingga mencapai pembukaan lengkap.

Kala I dibagi menjadi 2 fase ;

a. Fase Laten

Dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan servik secara bertahap.

Pembukaan servik hingga 3 cm Berlangsung ± 8 jam

b. Fase Aktif

Cervik membuka dari 4 cm – 10 cm. biasanya dengan kecepatan 1cm atau lebih tiap 5 cm.

Fase ini dapat dibagi menjadi 3 macam :

Fase Akselerasi = Dari pembukaan 3-4 cm yang dicapai dalam 2 jam.

Fase Dilatasi Maksimal = Dari pembukaan 4-9 cm yang dicapai dalam 2 jam

Fase Deselerasi = Dari pembukaan 9-10 cm selama 2 jam

Kala II

1. Dimulai dari pembukaan sampai bayi lahir. Lamanya pada primi ± 1 jam dan pada multi ± ½ jam.2. Adapun tanda dan gejala kala II

Ibu mempunyai keinginan untuk meneran

1. Ibu merasakan tekanan yang semakin meningkat pada rectum dan vagina2. Perineum menonjol

3. Vulva – vagina dan spingter anal membuka

Yang harus dipantau dalam kala II

- Kelahiran bayi ( penilaian cepat akan warna, tangisan, gerakan )

- Nadi ibu

- TFU

Kontraksi uterus

- Janin ke 2

Diagnosis kala II persalinan dapat ditegakkan atau dasar hasil VT, yang menunjukkan:

- Pembukaan cervik lengkap

- Terlihatnya kepala bayi diintroitus vagina.

Kala III

1. Dimulainya setelah bayi lahir dengan lahirnya plasenta yang berlangsung 6-15 menit2. Management aktif kala III

- Pemberian ocytosin

- Massage fundus uteri

- PTT

Tanda keluarnya plasenta

- Semburan darah tiba-tiba

- Tali pusat memanjang

- Perubahan ukuran dan bentuk uterus

Keuntungan management aktif kala III

- Kala III meningkat

- Mengurangi jumlah kehilangan darah

- Mengurangi kejadian retensio plasenta

Yang harus dipantau pada kala III

- Kontraksi uterus

- Tanda pelepasan plasenta

- Perdarahan

Kala IV

Masa 2 jam setelah plasenta lahir

Yang perlu diobservasi:

- Tekanan darah

- Nadi

- Suhu

- Tinggi fundus uteri

- Kontraksi

- Perdarahan pervaginam

- Lamanya persalinan

Primigravida Multigravida

Kala I

Kala II

Kala III

12,5 jam

80 menit

10 menit

7 jam 20 menit

30 menit

10 menit

Persalinan 14 jam 8 jam

Mekanisme jalan lahir diantaranya adalah :

1. penurunan (kepala masuk PAP)

2. fleksi

3. Putar paksi dalam

4. putar paksi luar

5. ekstensi/defleksi

6. ekspulsi

• Kepala masuk melintasi pintu atas panggul (promontorium, sacrum, linea inominata, ramus superior ossis pubis dan pinggir atas sympisis) dengan sutura sagitalis melintang, dalam sinklitismus arah sumbu kepala janin tegak lurus dengan bidang pintu atas panggul. Dapat juga terjadi keadaan :

1. Asinklitismus anterior : arah sumbu kepala membuat sudut lancip ke depan dengan pintu atas panggul

2. Asinklitismus posterior : arah sumbu kepala membuat sudut lancip ke belakang dengan pintu atas panggul.

• Fleksi

fleksi yaitu posisi dagu bayi menempel dada dan ubun-ubun kecil lebih rendah dari ubun-ubun besar.

Kepala memasuki ruang panggul dengan ukuran paling kecil ( diameter suboksipitobregmatika = 9,5 cm) dan didasar panggul kepala berada dalam fleksi maksimal.

• Putar paksi dalam

Kepala yang turun menemui diafragma pelvis yang berjalan dari belakang atas ke bawah depan. Kombinasi elastisitas diafragma pelvis dan tekanan intra uterin oleh his yang berulang-ulang ( kepala mengadakan rotasi ) ubun-ubun kecil berputar kearah depan dibawah simpisis.

• Defleksi

Setelah kepala berada di dasar panggul dengan ubun-ubun kecil di bawah simpisis ( sebagai hipomoklion), kepala mengadakan defleksi berturut turut lahir bregma, dahi, muka dan akhirnya dagu.

• Putaran paksi luar

Gerakan kembali sebelum putaran paksi dalam terjadi, untuk menyesuaikan kedudukan kepala dengan punggung anak

• Ekspulsi

Bahu melintasi pintu atas panggul dalam keadaan miring dan menyesuaikan dengan bentuk panggul, sehingga di dasar panggul, apabila kepala telah lahir, bahu berada dalam posisi depan-belakang dan bahu depan lahir lebih dahulu, baru kemudian bahu belakang.

MENJELASKAN CARA MEMIMPIN PERSALINAN NORMAL

A. Persiapan

1. Pasien

2. Instrumen dan medikamentosa

3. Bayi

4. Penolong

B. Pengenalan kala II

1. His datang 4-5 kali dalam 10 menit

2. Ibu mengedan terus menerus,anus membuka, perinium menonjol

3. Pada periksa dalam (PD) didapatkan :

a. Pembukaan lengkap, porsiotidak teraba

b. Penurunan Hodge III (+)

c. Denominator UUK kiri atau kanan atas

d. Selaput ketuban masih utuh atau sudah pecah

C. Pimpinan kala II

1. Setiap ada his, pimpin ibu mengedan pada fase akme atau puncak his dan minta ibu untuk menarik lipat sendi lutut dengan mengaitkan pada lipat siku agar tekanan abdomen menjadi efektif.

2. Istirahatkan ibu apabila his menghilang, letakan kemnbali tungkai ibu di atas ranjang persalinan dan dengar denyut jantung bayi pada waktu terdebut (tiap 5 menit).

3. Pimpin berulang- ulang sampai bayi maju kearah vulva

( bila langka episiotomi diperlukan, lanjutkan ke langkah D dan bila episiotomi tidak diperlukan, lanjutkan ke langkah E )

D. EPISIOTOMI

Episiotomy adalah sebuah irisan bedah melalui perineum yang dilakukan unuk memperlebar vagina dengan maksud untuk membantu proses kelahiran bayi. Perlebaran ini dapat dilakukan di garis tengah ("midline") atau dari sebuah sudut dari ujung belakang dari vulva, dijahit kembali setelah melahirkan. Ini merupakan suatu prosedur umum dalam kedokteran yang dilakukan kepada wanita.

E. EKSPULSI KEPALA

1. Pada his berikut minta pasien untuk untuk mengait lipat lutut, pimpin untuk mengedan sekuat mungkin.

2. Dengan satu tangan, tahan belakang kepala (untuk mengatur defleksi kepala), letakkan telapak tangan lain pada perineum dengan membentangkan telunjuk dan ibu jari sehingga bagian di antara kedua jari tersebut, dapat mendorong perineum untuk membantu lahirnya berturut-turut UUB, mata,hidung, mulut dan dagu (hilangkan tahanan pada belakang kepala secara bertahap).

3. Lepaskan pegangan pada belakang kepala dan perineum, perhatikan proses putaran paksi luar (UUK kembali kearah punggung bayi).

4. Ambil kain/handuk bersi, seka muka, mulut, hidung dan kepala bayi dari dara, air ketuban atau ferniks kaseosa. Bersikan pula lipat paha, perineum dan daerah di sekitar bokong ibu.

F. MELAHIRKAN BAYI.

1. Dengan tangan kiri dan kanan, pegang kepala bayi secara biparietal (ibu jari pada pipi depan, jari telunjuk dan tengah pada bawah dagu, jari manis dan kelingking pada belakang leher dan bawah kepala). Sambil meminta ibu untuk mengedan, gerakan bayi kebawah sehingga lahir bahu depan.

2. Gerakan bayi keatas sehingga lahir bahu belakang.

Kembalikan bayi pada posisi sejajar lantai, lahirkan berturut-turut dada dan lengan, perut, pinggul dan tungkai.

Perhatikan:

Pada pertolongan persalinan dengan meja/ranjang persalinan yang dapat dilepas atau meja ginokologi ( bagian bokong atau kaki), setelah kedua bahu lahir, topangkan badan bayi pada lengan bawa kanan, tangan kiri memegang bagian belakang tubuh bayi).

Letakan bayi di antara kedua paha ibu (untuk ranjang atau meja ginekologi, letakan bayi di atas perut ibu dan minta asisten untuk memegangnya agar tidak terjatuh).

MANAJEMEN AKTIF KALA III (lihat prosedur manajemen aktif kala III).

Bila plasenta telah lepas, lahirkan plasenta secara BRANDT –ANDREW:

a. Penolong pada sisi kanan ibu.

b. Regangkan tali pusat dengan menarik klem penjepit dengan salah satu tangan.

c. Dengan 4 jari tangan lain, dorong korpus uteri ke dorsokranial hingga plasenta masuk ke segmen bawah rahim dan lumen vagina.

d. Regangkan lagi tali pusat,tekan suprasimfisis secara simultan agar plasenta terdorong keluar.

e. Lahirkan plasenta dengan menarik tali pusat. Tampung plasenta dengan tangan kiri (atau mangkok logam).

Penegangan Tali Pusat Terkendali

1. Memindahkan klem pada tali pusat.2. Meletakan satu tangan di atas kain yang ada di perut ibu, tepat diatas tulang pubis dan menggunakan

tangan ini untuk melakukan palpasi kontraksi dan menstabilkan uterus. Memegang tali pusat dan klem dengan tangan yang lain.

3. Menunggu uterus berkontraksi dan kemudian melakukan penegangan ke arah bawah pada tali pusat dengan lembut. Lakukan tekanan yang berlawanan arah pada bagian bawah uterus dengan cara menekan uterus ke arah atas dan belakang (dorso kranial) dengan hati-hati untuk membantu mencegah terjadinya inversio uteri. Jika plasenta tidak lahir setelah 30-40 detik, hentikan penegangan tali pusat dan menunggu hingga kontraksi berikut mulai.

Jika uterus tidak berkontraksi, meminta ibu atau seseorang anggota keluarga untuk melakukan rangsangan puting susu.

Mengeluarkan Plasenta

1. Setelah plasenta terlepas, meminta ibu untuk meneran sambil menarik tali pusat ke arah bawah dan kemudian ke arah atas, mengikuti kurva jalan lahir sambil meneruskan tekanan berlawanan arah pada uterus.

Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak sekitar 5-10 cm dari vulva. Jika plasenta tidak lepas setelah melakukan penegangan tali pusat selama 15 menit:

Mengulangi pemberian oksitosin 10 unit I.M Menilai kandungan kemih dan lakukan kateterisasi kandung kemih dengan

menggunakan teknik aseptik jika perlu. Meminta keluarga untuk menyiapkan rujukan. Mengulangi penegangan tali pusat selama 15 menit berikutnya. Merujuk ibu jika plasenta tidak lahir dalam waktu 30 menit sejak kelahiran bayi.

2. Jika plasenta terlihat di introitus vagina, melanjutkan kelahiran plasenta dengan menggunakan kedua tangan. Memegang plasenta dengan dua tangan dan dengan hati-hati memutar plasenta hingga selaput ketuban terpilin. Dengan lembut perlahan melahirkan selaput ketuban tersebut.

Jika selaput ketuban robek, memakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril dan memeriksa vagina dan serviks ibu dengan seksama. Menggunakan jari-jari tangan atau klem atau forseps disinfeksi tingkat tinggi atau steril untuk melepaskan bagian selaput yang tertinggal.

Pemijatan Uterus

1. Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, lakukan masase uterus, meletakkan telapak tangan di fundus dan melakukan masase dengan gerakan melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi (fundus menjadi keras).

Menilai pendarahan

1. Memeriksa kedua sisi plasenta baik yang menempel ke ibu maupun janin dan selaput ketuban untuk memastikan bahwa plasenta dan selaput ketuban lengkap dan utuh. Meletakkan plasenta di dalam kantung plastik atau tempat khusus.

Jika uterus tidak berkontraksi setelah melakukan masase selama 15 detik mengambil tindakan yang sesuai.

2. Mengevaluasi adanya laserasi pada vagina dan perineum dan segera menjahit laserasi yang mengalami pendarahan aktif.

H. PENJAHITAN LUKA EPISIOTOMI

Tujuan menjahit laserasi atau episiotomi adalah untuk menyatukan kembali jaringan tubuh (mendekatkan) dan mencegah kehilangan darah yang tidak perlu (memastikan hemostasis). Ingat bahwa setiap kali jarum masuk ke dalam jaringan tubuh, jaringan akan terluka dan menjadi tempat yang potensial untuk timbulnya infeksi. Oleh sebab itu pada saat menjahit laserasi atau episiotomi gunakan benang yang cukup panjang dan gunakan sesedikit mungkin jahitan untuk mencapai tujuan pendekatan dan hemostasis.

Keuntungan-keuntungan teknik penjahitan jelujur:

Mudah dipelajari (hanya perlu belajar satu jenis penjahitan dan satu atau dua jenis simpul) Tidak terlalu nyeri karena lebih sedikit benang yang digunakan

Menggunakan lebih sedikit jahitan

Mempersiapkan penjahitan

1. Bantu ibu mengambil posisi litotomi sehingga bokongnya berada di tepi tempat tidur atau meja. Topang kakinya dengan alat penopang atau minta anggota keluarga untuk memegang kaki ibu sehingga ibu tetap berada dalam posisi litotomi.

2. Tempatkan handuk atau kain bersih di bawah bokong ibu.

3. Jika mungkin, tempatkan lampu sedemikian rupa sehingga perineum bisa dilihat dengan jelas.

4. Gunakan teknik aseptik pada saat memeriksa robekan atau episiotomi, memberikan anestesi lokal dan menjahit luka (Lihat Bab 1).

5. Cuci tangan menggunakan sabun dan air bersih yang mengalir.

6. Pakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau yang steril.

7. Dengan menggunakan teknik aseptik, persiapkan peralatan dan bahan-bahan disinfeksi tingkat tinggi untuk penjahitan (peralatan dan bahan-bahan ini tercantum di lampiran 5)

8. Duduk dengan posisi santai dan nyaman sehingga luka bisa dengan mudah dilihat dan penjahitan bisa dilakukan tanpa kesulitan.

9. Gunakan kain/kasa disinfeksi tingkat tinggi atau bersih untuk menyeka vulva, vagina dan perineum ibu dengan lembut, bersihkan darah atau bekuan darah yang ada sambil menilai dalam dan luasnya luka.

10. Periksa vagina, serviks dan perineum secara lengkap. Pastikan bahwa laserasi/sayatan perineum hanya merupakan derajat satu atau dua (lihat Bab 5). Jika laserasinya dalam atau episiotomi telah meluas, periksa lebih jauh untuk memeriksa bahwa tidak terjadi robekan derajat tiga atau empat. Masukkan jari yang bersarung tangan ke dalam anus dengan hati-hati dan angkat jari tersebut perlahan-lahan untuk

mengidentifikasi sfingter ani. Raba tonus atau ketegangan sfingter. Jika sfingter terluka, ibu mengalami laserasi derajat tiga atau empat dan harus dirujuk segera. Ibu juga dirujuk jika mengalami laserasi serviks.

11. Ganti sarung tangan dengan sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril yang baru setelah melakukan pemeriksaan rektum.

12. Berikan anestesia lokal (kajilah teknik untuk memberikan anestesia lokal di bawah ini.

13. Siapkan jarum (pilih jarum yang batangnya bulat, tidak pipih) dan benang. Gunakan benang kromik 2-0 atau 3-0. Benang kromik bersifat lentur, kuat, tahan lama dan paling sedikit menimbulkan reaksi jaringan.

14. Tempatkan jarum pada pemegang jarum dengan sudut 90 derajat, jepit dan jepit jarum tersebut.

Memberikan anestesia lokal

Berikan anestesia lokal pada setiap ibu yang memerlukan penjahitan laserasi atau episiotomi. Penjahitan sangat menyakitkan dan menggunakan anestesia lokal merupakan asuhan sayang ibu. Jika ibu dilakukan tindakan episiotomi dengan anestesia lokal, lakukan pengujian pada luka untuk mengetahui bahwa bahan anestesia masih bekerja. Sentuh luka dengan jarum yang tajam atau cubit dengan forseps atau cunam. Jika ibu merasa tidak nyaman, ulangi pemberian anestesia lokal.

Gunakan tabung suntik steril sekali pakai dengan jarum ukuran 22 panjang 4 cm. Jarum yang lebih panjang atau tabung suntik yang lebih besar bisa digunakan, tapi, jarum harus berukuran 22 atau lebih kecil tergantung pada tempat yang memerlukan anestesia. Obat standar untuk anestesia lokal adalah 1% lidokain tanpa epinefrin (silokain). Jika lidokain 1% tidak tersedia, gunakan lidokain 2% yang dilarutkan dengan air steril atau normal salin dengan perbandingan 1:1 (sebagai contoh, larutkan 5 ml lidokain 2% dengan 5 ml air steril atau normal salin untuk membuat larutan lidokain 1%).

1. Jelaskan pada ibu apa yang akan anda lakukan dan bantu ibu merasa santai.2. Hisap 10 ml larutan lidokain 1% ke dalam alat suntik sekali pakai ukuran 10 ml (tabung suntik yang lebih

besar boleh digunakan, jika diperlukan). Jika lidokain 1 % tidak tersedia, larutkan 1 bagian lidokain 2% dengan 1 bagian normal salin atau air steril yang sudah disuling.

3. Tempelkan jarum ukuran 22 sepanjang 4 cm ke tabung suntik tersebut.

4. Tusukkan jarum ke ujung atau pojok laserasi atau sayatan lain tarik jarum sepanjang tepi luka (ke arah bawah di antara mukosa dan kulit perineum).

5. Aspirasi (tarik pendorong tabung suntik) untuk memastikan bahwa jarum tidak berada di dalam pembuluh darah. Jika darah masuk ke tabung suntik, jangan suntikkan lidokain dan tarik jarum seluruhnya. Pindahkan posisi jarum dan suntikkan kembali.

Alasan: Ibu bisa mengalami kejang dan kematian bisa terjadi jika lidokain disuntikkan ke dalam pembuluh darah.

1. Suntikkan anestesia sejajar dengan permukaan luka pada saat jarum suntik ditarik perlahan-lahan.2. Tarik jarum hingga sampai ke bawah tempat di mana jarum tersebut disuntikkan.

3. Arahkan lagi jarum ke daerah di atas tengah luka dan ulangi langkah ke-4. Tusukkan jarum untuk ketiga kalinya seperti yang ditunjukkan di Gambar L-4.1 dan sekali lagi ulangi langkah ke-4 sehingga tiga garis di satu sisi luka mendapatkan anestesia lokal. Ulangi proses ini di sisi lain dari luka tersebut. Setiap sisi luka akan memerlukan kurang lebih 5 ml lidokain 1% untuk mendapatkan anestesia yang cukup.

4. Tunggu selama dua menit dan biarkan anestesia tersebut bekerja dan kemudian uji daerah yang dianestesia dengan cara dicubit dengan forseps atau disentuh dengan jarum yang tajam. Jika ibu merasakan jarum atau cubitan tersebut, tunggu dua menit lagi dan kemudian uji kembali sebelum mulai menjahit luka.

Penjahitan laserasi pada perineum

1. Cuci tangan secara seksama dan gunakan sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril. Ganti sarung tangan jika sudah terkontaminasi, atau jika tertusuk jarum maupun peralatan tajam lainnya.

2. Pastikan bahwa peralatan dan bahan-bahan yang digunakan untuk melakukan penjahitan sudah didisinfeksi tingkat tinggi atau steril.

3. Setelah memberikan anestesia lokal dan memastikan bahwa daerah tersebut sudah di anestesi, telusuri dengan hati-hati menggunakan satu jari untuk secara jelas menentukan batas-batas luka. Nilai kedalaman luka dan lapisan jaringan mana yang terluka. Dekatkan tepi laserasi untuk menentukan bagaimana cara menjahitnya menjadi satu dengan mudah.

4. Buat jahitan pertama kurang lebih 1 cm di atas ujung laserasi di bagian dalam vagina. Setelah membuat tusukan pertama, buat ikatan dan potong pendek benang yang lebih pendek dan ikatan.

5. Tutup mukosa vagina dengan jahitan jelujur, jahit ke bawah ke arah cincin himen.

6. Tepat sebelum cincin himen, masukkan jarum ke dalam mukosa vagina lalu ke bawah cincin himen sampai jarum ada di bawah laserasi. Periksa bagian antara jarum di perineum dan bagian atas laserasi. Perhatikan seberapa dekat jarum ke puncak luka.

7. Teruskan ke arah bawah tapi tetap pada luka, menggunakan jahitan jelujur, hingga mencapai bagian bawah laserasi. Pastikan bahwa jarak setiap jahitan sama dan otot yang terluka telah dijahit. Jika laserasi meluas ke dalam otot, mungkin perlu untuk melakukan satu atau dua lapis jahitan terputus-putus untuk menghentikan perdarahan dan/atau mendekatkan jaringan tubuh secara efektif.

8. Setelah mencapai ujung laserasi, arahkan jarum ke atas dan teruskan penjahitan, menggunakan jahitan jelujur untuk menutup lapisan subkutikuler. Jahitan ini akan menjadi jahitan lapis ke dua Periksa lubang bekas jarum. Jahitan lapis kedua ini akan meninggalkan luka yang tetap terbuka berukuran 0,5 cm atau kurang. Luka ini akan menutup dengan sendirinya pada saat penyembuhan luka.

9. Tusukkan jarum dan robekan perineum ke dalam vagina. Jarum harus keluar dari belakang cincin himen.

10. Ikat benang dengan membuat simpul di dalam vagina. Potong ujung benang dan sisakan sekitar 1,5 cm. Jika ujung benang dipotong terlalu pendek, simpul akan longgar dan laserasi akan membuka.

11. Ulangi pemeriksaan vagina dengan lembut untuk memastikan bahwa tidak ada kasa atau peralatan yang tertinggal di dalam.

12. Dengan lembut masukkan jari paling kecil ke dalam anus. Raba apakah ada jahitan pada rektum. Jika ada jahitan yang teraba, ulangi pemeriksaan rektum enam minggu pascapersalinan. Jika penyembuhan belum sempurna (misalkan jika ada fistula rektovaginal atau jika ibu melaporkan inkontinensia alvi atau feses), ibu segera dirujuk ke fasilitas kesehatan rujukan.

13. Cuci daerah genital dengan lembut dengan sabun dan air disinfeksi tingkat tinggi, kemudian keringkan. Bantu ibu mencari posisi yang lebih nyaman.

14. Nasehati ibu untuk:

menjaga perineumnya selalu bersih dan kering

hindari penggunaan obat-obatan tradisional pada perineumnya

cuci perineumnya dengan sabun dan air bersih yang mengalir tiga sampai empat kali per hari

kembali dalam seminggu untuk memeriksa penyembuhan lukanya. Ibu harus kembali lebih awal jika ia mengalami demam atau mengeluarkan cairan yang berbau busuk dari daerah lukanya atau jika daerah tersebut menjadi lebih nyeri.

Ingat:

Tidak usah menjahit laserasi derajat satu yang tidak mengalami perdarahan dan men-dekat dengan baik. Gunakan sesedikit mungkin jahitan untuk mendekatkan jaringan dan memastikan hemostasis.

Selalu gunakan teknik aseptik.

Jika ibu mengeluh sakit pada saat penjahitan dilakukan, berikan lagi anestesia lokal untuk memastikan kenyamanan ibu, inilah yang disebut asuhan sayang ibu.

Penjahitan episiotomi

Secara umum prosedur untuk menjahit episiotomi sama dengan menjahit laserasi perineum. Jika episiotomi sudah dilakukan, lakukan penilaian secara hati-hati untuk memastikan lukanya tidak meluas. Sedapat mungkin, gunakan jahitan jelujur. Jika ada sayatan yang terlalu dalam hingga mencapai lapisan otot, mungkin diperlukan penjahitan secara terputus untuk merapatkan jaringan.

I. PEMANTAUAN KALA IV.

1. Ganti baju ibu dengan baju bersi dan kering. Pasang pispot datar dan lebar pada bagian bokong untuk memantau dara yang keluar.

2. Tutup perut bawah dan tungkai dengan selimut.

3. Pantau tanda vital, kontraksi uterus dan perdarahan tiap 15 menit hingga 2 jam pasca kala III.

4. Beri obat-obatan yang di perlukan dan minum secukupnya.

5. Bila setelah 2 jam kondisi ibu stabil dan tidak ada komplikasi, pasangkan kasa penyerap dan celana. Pakaikan kain dan selimut ibu. Bawa keruang perawatan dan lakukan rawat gabung sesegera mungkin.

3. ANEMIA PADA IBU HAMIL

DEFINISIAnemia adalah kondisi ibu dengan kadar haemoglobin (Hb) dalam darahnya kurangdari 12 gr% (Wiknjosastro, 2002). Sedangkan anemia dalam kehamilan adalah kondisi ibu dengan kadar haemoglobin dibawah 11 gr% pada trimester I dan III atau kadar <10,5 gr%pada trimester II (Saifuddin, 2002). Anemia dalam kehamilan yang disebabkan karena kekurangan zat besi, jenis pengobatannya relatif mudah, bahkan murah. Darah akan bertambah banyak dalam kehamilan yang lazim disebut Hidremia atau Hipervolemia. Akan tetapi, bertambahnya sel darah kurang dibandingkan denganbertambahnya plasma sehingga terjadi pengenceran darah. Perbandingan tersebut adalahsebagai berikut: plasma 30%, sel darah 18% dan haemoglobin 19%. Bertambahnya darah dalam kehamilan sudah dimulai sejak kehamilan 10 minggu dan mencapai puncaknya dalamkehamilan antara 32 dan 36 minggu .

Secara fisiologis, pengenceran darah ini untuk membantu meringankan kerja jantung yang semakin berat dengan adanya kehamilan.PENYEBABKebanyakan anemia dalam kehamilan disebabkan oleh defisiensi besi dan perdarahan akut bahkan tidak jarang keduannya saling berinteraksi. Penyebab anemia pada umumnyaadalah sebagai berikut:

- Kurang gizi (malnutrisi)- Kurang zat besi dalam diet- Malabsorpsi- Kehilangan darah banyak seperti persalinan yang lalu, haid dan lain-lain- Penyakit-penyakit kronik seperti TBC paru, cacing usus, malaria dan lain-lain

TANDA-TANDA ANEMIA YANG KLASIK:o Peningkatan kecepatan denyut jantung karena tubuh berusaha memberi oksigen lebihbanyak ke

jaringano Peningkatan kecepatan pernapasan karena tubuh berusaha menyediakan lebih banyak oksigen kepada

darah.o Pusing, akibat berkurangnya darah ke otak o Terasa lelah karena meningkatnya oksigenasi berbagai organ termasuk otot jantungdan rangka.o Kulit pucat karena berkurangnya oksigenasi.o Mual akibat penurunan aliran darah saluran cerna dan susunan saraf pusat.o Penurunan kualitas rambut dan kulit.

GEJALA ANEMIA PADA IBU HAMILGejala anemia pada kehamilan yaitu ibu mengeluh cepat lelah, sering pusing, mataberkunang-kunang, malaise, lidah luka, nafsu makan turun (anoreksia), konsentrasi hilang,nafas pendek (pada anemia parah) dan keluhan mual muntah lebih hebat pada hamil muda.Bertambahnya darah dalam kehamilan sudah mulai sejak kehamilan umur 10 minggudan mencapai puncaknya antara 32 dan 35 minggu.batas Hb untuk kehamilan 10 g/100 ml.Hb antara 10 dan 12 g/100 ml dianggap anemia fisiologi atau pseudoanemia.Frekuensi anemia antara 10 dan 20 %. Karena defisiensi makanan sangat pentingdalam hal ini. Menurut Hoo Swie Tjiong frekuensi anemia dalam kehamilan setinggi 18,5 %,pseudoanemia 57,9 %, dan wanita hamil dengan Hb 12 g/100 ml atau lebih sebanyak 23,6 % Hb rata-rata 12,3 g/100ml pada trimester I. 11,3 g/100 ml pada trimester II, dan 10,8 g/100 mlpada trimester III. Hal itu disebabkan karena pengenceran darah menjadi semakin nyatadengan lanjutnya umur kehamilan, sehingga frekuensi anemia pada kehamilan meningkat pula.

Faktor - faktor risiko Berikut adalah beberapa faktor yang dapat meningkatkan risiko untuk mendapat anemia :

a. Wanita yang mengandung yang tidak dapat makan dengan baik kerana mual ataumuntah.b. Wanita yang mengandung kembarc. Sela masa kehamilan yang terlalu rapat.d. Makanan yang tidak baik - kekurangan berbagai jenis vitamin. Wanita yang tidak mendapatkan ferum

dengan cukup adalah lebih mudah mendapat anemia.e. Merokok dan meminum alkoholf. Penggunaan obat-obat antikonvulsi.

KLASIFIKASI ANEMIA DALAM KEHAMILAN.Klasifikasi anemia dalam kehamilan adalah sebagai berikut:

1. Anemia Defisiensi BesiAdalah anemia yang terjadi akibat kekurangan zat besi dalam darah. Pengobatannyayaitu, keperluan zat besi untuk wanita hamil, tidak hamil dan dalam laktasi yangdianjurkan adalah pemberian tablet besi.

a. Terapi Oral adalah dengan memberikan preparat besi yaitu fero sulfat, fero glukonat atau Na-fero bisirat. Pemberian preparat 60 mg/ hari dapat menaikan kadar Hb sebanyak 1 gr%/ bulan. Saat ini program nasional menganjurkan kombinasi 60 mgbesi dan 50 nanogram asam folat untuk profilaksis anemia.

b. Terapi Parenteral baru diperlukan apabila penderita tidak tahan akan zat besi per oral,dan adanya gangguan penyerapan, penyakit saluran pencernaan atau masakehamilannya tua . Pemberian preparat parenteral dengan ferum dextran sebanyak 1000 mg (20 mg) intravena atau 2 x 10 ml/ IM pada gluteus, dapat meningkatkan Hblebih cepat yaitu 2 gr%.

Untuk menegakan diagnosa Anemia defisiensi besi dapat dilakukan dengan anamnesa. Hasil anamnesa didapatkan keluhan cepat lelah, sering pusing, mata berkunang-kunang dankeluhan mual muntah pada hamil muda. Pada pemeriksaan dan pengawasan Hb dapatdilakukan dengan menggunakan alat sachli, dilakukan minimal 2 kali selama kehamilan yaitutrimester I dan III. Hasil pemeriksaan Hb dengan Sachli dapat digolongkan sebagai berikut:

Hb 11 gr% : Tidak anemia Hb 9-10 gr% : Anemia ringan Hb 7 – 8 gr%: Anemia sedang Hb < 7 gr% : Anemia berat

Kebutuhan zat besi pada wanita hamil yaitu rata-rata mendekatai 800 mg. Kebutuhanini terdiri dari, sekitar 300 mg diperlukan untuk janin dan plasenta serta 500 mg lagidigunakan untuk meningkatkan massa haemoglobin maternal. Kurang lebih 200 mg lebihakan dieksresikan lewat usus, urin dan kulit. Makanan ibu hamil setiap 100 kalori akanmenghasilkan sekitar 8 – 10 mg zat besi. Perhitungan makan 3 kali dengan 2500 kalori akanmenghasilkan sekitar 20 – 25 mg zat besi perhari. Selama kehamilan dengan perhitungan 288 hari, ibu hamil akan menghasilkan zat besi sebanyak 100 mg sehingga kebutuhan zat besimasih kekurangan untuk wanita hamil.

2. Anemia Megaloblastik Adalah anemia yang disebabkan oleh karena kekurangan asam folik, jarang sekali karenakekurangan vitamin B12. Pengobatannya:

a. Asam folik 15– 30 mg per harib. Vitamin B12 3 X 1 tablet per haric. Sulfas ferosus 3 X 1 tablet per hari d. Pada kasus berat dan pengobatan per oral hasilnya lamban sehingga dapat diberikantransfusi darah.

3. Anemia Hipoplastik Adalah anemia yang disebabkan oleh hipofungsi sumsum tulang, membentuk sel darahmerah baru. Untuk diagnostik diperlukan pemeriksaan-pemeriksaan diantaranya adalahdarah tepi lengkap, pemeriksaan pungsi ekternal dan pemeriksaan retikulosi.

4. Anemia Hemolitik Adalah anemia yang disebabkan penghancuran atau pemecahan sel darah merah yanglebih cepat dari pembuatannya. Gejala utama adalah anemia dengan kelainan-kelainangambaran darah, kelelahan, kelemahan, serta gejala komplikasi bila terjadi kelainan padaorgan-organ vital Pengobatannya tergantung pada jenis anemia hemolitik serta penyebabnya. Biladisebabkan oleh infeksi maka infeksinya diberantas dan diberikan obat-obat penambah darah.Namun pada beberapa jenis obat-obatan, hal ini tidak memberi hasil. Sehingga transfusidarah berulang dapat membantu penderita ini.

EFEK ANEMIA PADA IBU HAMIL, BERSALIN DAN NIFASAnemia dapat terjadi pada setiap ibu hamil, karena itulah kejadian ini harus selaludiwaspadai. Anemia yang terjadi saat ibu hamil Trimester I akan dapat mengakibatkan: Abortus, Missed Abortus dan kelainan kongenital. Anemia pada kehamilan trimester II dapatmenyebabkan: Persalinan prematur, perdarahan antepartum, gangguan pertumbuhan janindalam rahim, asfiksia aintrauterin sampai kematian, BBLR, gestosis dan mudah terkenainfeksi, IQ rendah dan bahkan bisa mengakibatkan kematian. Saat inpartu, anemia dapatmenimbulkan gangguan his baik primer maupun sekunder, janin akan lahir dengan anemia,dan persalinan dengan tindakan yang disebabkan karena ibu cepat lelah. Saat post partum anemia dapat menyebabkan: tonia uteri, rtensio placenta, pelukaan sukar sembuh, mudahterjadi febris puerpuralis dan gangguan involusio uteri

4. KEBUTUHAN GIZI PADA IBU HAMIL DAN MENYUSUI

Menu disusun menurut petunjuk baku “4 sehat 5 sempurna”. Hendaknya selalu makan sayur-sayuran dan buah-buahan yang berwarna karena nilai gizinya tinggi untuk kesehatan. Ibu hamil memerlukan tambahan beberapa zat untuk pertumbuhan janinnya agar sehat dan hanya dapat diperoleh dari makanan,

Makanan diperlukan antara lain untuk pertumbuhan janin, plasenta, uterus, buah dada dan kenaikan metabolisme.anak aterm memerlukan : 400 g protein, 220 g lemak, 80 g karbohidrat, dan 40 g mineral. Uterus dan plasenta masing-masing 500 g dan 55 g protein. Kebutuhan total protein 950 g protein, Ca 30 g, Fe 0,8 g dan asam folat 300 µg per hari.

Kebutuhan makanan sehari-hari ibu tidak hamil, hamil, dan menyusui

Kalori dan zat makanan Tidak hamil hamil Menyusui

Kalori 2000 2300 3000

Protein 55 g 65 g 80 g

Kalsium 0,5 gr 1 g 1 g

Zat besi 12 g 17 g 17 g

Vitamin A 5000 IU 6000 IU 7000 IU

Vitamin D 400 IU 600 IU 800 IU

Tiamin 0,8 mg 1 mg 1,2 mg

Riboflavin 1,2 mg 1,3 mg 1,5 mg

Niasin 13 mg 15 mg 18 mg

Vitamin C 60 mg 90 mg 90 mg

Bagian Tubuh Tanda Cukup Gizi Tanda Kurang GiziKeadaan umum - Gesit, responsible Lesu, apatisBerat badan - Normal sesuai tinggi dan bentuk

tubuhLebih kurang (sering kurang)

Postur - Tegak, tungkai lengan lurus Bahu menurun, dada cekung, bungkuk.

Otot - Kuat, kenyal, sedikit lemak di bawah kulit

Lemah, jalan tidak tegak

Pencernaan - Nafsu makan baik Kurang nafus makan, pencernaan kurang baik, diare, sembelit

Jantung - Detak dan tekanan normal.- Tekanan darah normal sesuai usia.

Detak jantung tak ada, bising, cepat, irama abnormal, tekanan darah meningkat.

Vitalitas umum - Ketahanan baik, energik, cukuptidur,penuh semangat.

Mudah letih, kurang tenaga, mudah mengantuk, lesu.

Rambut - Mengkilat,keras, tak mudah rontok, kepala normal.

Seperti serabut, tak mengkilau, kurus, jarang, mudah rontok.

Kulit - Licin, cukup lembab, warna segar. Kasar, kering, pucat banyak pigmen, kering bintik-bintik merah.

Muka dan leher - Warna sama, licin tampak sehat. Keabuan, bersisik, bengkak, kehitaman dibawah mata, sisik disekitar hidung dan mulut.

Bibir - Licin, warna bagus, lembab tidak bengkak.

Kering, bersisik, merah dan bengkak, luka disudut bibir serta bibir pecah-pecah.

Mulut - Tidak luka dan selaput merah Bengkak dan mulut kotorGusi - Merah normal tak ada perdarahan Mudah berdarah

Lidah - Merah normal, licin, tidak ada luka. Bengkak, merah tua, jongot membesar atau mengecil.

Gigi - Tak berlubang, tidak nyeri,mengilat, lurus dagu normal bersih tidak ada perdarahan.

Lubang dak tambal, ompong, pisisi tak beraturan.

Mata - Bersinar, bersih, selaput besar merah tidak ada perdarahan

Selaput dalam mata pucat, merah.

Kelenjar - Tidak ada pembesaran Pembesaran genodokKuku - Keras dan kemerahan Bentuk seperti sendok dan

rapuh.Tungkai - Kaki tidak bengkak, normal Bengkak, nyeri betis, lemah.

5. HUKUM ISLAM TENTANG PUASA BAGI IBU HAMIL

Kondisi fisik seorang wanita dalam menghadapi kehamilan dan saat-saat menyusui memang berbeda-beda. Namun, pada dasarnya, kalori yang dibutuhkan untuk memberi asupan bagi sang buah hati adalah sama, yaitu sekitar 2200-2300 kalori perhari untuk ibu hamil dan 2200-2600 kalori perhari untuk ibu menyusui. Kondisi inilah yang menimbulkan konsekuensi yang berbeda bagi para ibu dalam menghadapi saat-saat puasa di bulan Ramadhan. Ada yang merasa tidak bermasalah dengan keadaan fisik dirinya dan sang bayi sehingga dapat menjalani puasa dengan tenang. Ada pula para ibu yang memiliki kondisi fisik yang lemah yang mengkhawatirkan keadaan dirinya jika harus terus berpuasa di bulan Ramadhan begitu pula para ibu yang memiliki buah hati yang lemah kondisi fisiknya dan masih sangat tergantung asupan makanannya dari sang ibu melalui air susu sang ibu.

Kedua kondisi terakhir, memiliki konsekuuensi hukum yang berbeda bentuk pembayarannya.

1. Untuk Ibu Hamil dan Menyusui yang Mengkhawatirkan Keadaan Dirinya Saja Bila BerpuasaBagi ibu, untuk keadaan ini maka wajib untuk mengqadha (tanpa fidyah) di hari yang lain ketika telah sanggup berpuasa.

Keadaan ini disamakan dengan orang yang sedang sakit dan mengkhawatirkan keadaan dirinya. Sebagaimana dalam ayat,

“Maka jika di antara kamu ada yang sakit atau dalam perjalanan (lalu ia berbuka), maka wajib baginya berpuasa) sebanyak hari yang ditinggalkan itu pada hari-hari yang lain.”(Qs. Al Baqarah[2]:184)

Berkaitan dengan masalah ini, Ibnu Qudamah rahimahullah mengatakan, “Kami tidak mengetahui ada perselisihan di antara ahli ilmu dalam masalah ini, karena keduanya seperti orang sakit yang takut akan kesehatan dirinya.” (al-Mughni: 4/394)

2. Untuk Ibu Hamil dan Menyusui yang Mengkhawatirkan Keadaan Dirinya dan Buah Hati Bila Berpuasa

Sebagaimana keadaan pertama, sang ibu dalam keadaan ini wajib mengqadha (saja) sebanyak hari-hari puasa yang ditinggalkan ketika sang ibu telah sanggup melaksanakannya.

Imam Nawawi rahimahullah mengatakan, “Para sahabat kami (ulama Syafi’iyah) mengatakan, ‘Orang yang hamil dan menyusui, apabila keduanya khawatir dengan puasanya dapat membahayakan dirinya, maka dia berbuka dan mengqadha. Tidak ada fidyah karena dia seperti orang yang sakit dan semua ini tidak ada perselisihan (di antara Syafi’iyyah). Apabila orang yang hamil dan menyusui khawatir dengan puasanya akan membahayakan dirinya dan anaknya, maka sedemikian pula (hendaklah) dia berbuka dan mengqadha, tanpa ada perselisihan (di antara Syafi’iyyah).’” (al-Majmu’: 6/177, dinukil dari majalah Al Furqon)

3 .Untuk Ibu Hamil dan Menyusui yang Mengkhawatirkan Keadaan si Buah Hati saja

Dalam keadaan ini, sebenarnya sang ibu mampu untuk berpuasa. Oleh karena itulah, kekhawatiran bahwa jika sang ibu berpuasa akan membahayakan si buah hati bukan berdasarkan perkiraan yang lemah, namun telah ada dugaan kuat akan membahayakan atau telah terbukti berdasarkan percobaan bahwa puasa sang ibu akan membahayakan. Patokan lainnya bisa berdasarkan diagnosa dokter terpercaya – bahwa puasa bisa membahayakan anaknya seperti kurang akal atau sakit -. (Al Furqon, edisi 1 tahun 8)

Untuk kondisi ketiga ini, ulama berbeda pendapat tentang proses pembayaran puasa sang ibu. Berikut sedikit paparan tentang perbedaan pendapat tersebut.

Dalil ulama yang mewajibkan sang ibu untuk membayar qadha saja.

Dalil yang digunakan adalah sama sebagaimana kondisi pertama dan kedua, yakni sang wanita hamil atau menyusui ini disamakan statusnya sebagaimana orang sakit. Pendapat ini dipilih oleh Syaikh Bin Baz dan Syaikh As-Sa’di rahimahumallah

Dalil ulama yang mewajibkan sang Ibu untuk membayar fidyah saja.

Dalill yang digunakan adalah sama sebagaimana dalil para ulama yang mewajibkan qadha dan fidyah, yaitu perkataan Ibnu Abbas radhiallahu’anhu, “Wanita hamil dan menyusui, jika takut terhadap anak-anaknya, maka mereka berbuka dan memberi makan seorang miskin.” ( HR. Abu Dawud)

dan perkataan Ibnu ‘Umar radhiallahu’anhu ketika ditanya tentang seorang wanita hamil yang mengkhawatirkan anaknya, maka beliau berkata, “Berbuka dan gantinya memberi makan satu mud gandum setiap harinya kepada seorang miskin.” (al-Baihaqi dalam Sunan dari jalan Imam Syafi’i, sanadnya shahih)

Dan ayat Al-Qur’an yang dijadikan dalil bahwa wanita hamil dan menyusui hanyaf membayar fidyah adalah, “Dan wajib bagi orang yang berat menjalankannya (jika mereka tidak berpuasa) membayar diyah (yaitu) membayar makan satu orang miskin.” (Qs. Al-Baqarah [2]: 184)

Hal ini disebabkan wanita hamil dan menyusui yang mengkhawatirkan anaknya dianggap sebagai orang yang tercakup dalam ayat ini.

Pendapat ini adalah termasuk pendapat yang dipilih Syaikh Salim dan Syaikh Ali Hasan hafidzahullah.

Dalil ulama yang mewajibkan sang Ibu untuk mengqadha dengan disertai membayar fidyah

Dalil sang ibu wajib mengqadha adalah sebagaimana dalil pada kondisi pertama dan kedua, yaitu wajibnya bagi orang yang tidak berpuasa untuk mengqadha di hari lain ketika telah memiliki kemampuan. Para ulama berpendapat tetap wajibnya mengqadha puasa ini karena tidak ada dalam syari’at yang menggugurkan qadha bagi orang yang mampu mengerjakannya.

Sedangkan dalil pembayaran fidyah adalah para ibu pada kondisi ketiga ini termasuk dalam keumuman ayat berikut,

“…Dan wajib bagi orang-orang yang berat menjalankannya (jika mereka tidak berpuasa) membayar fidyah, (yaitu) memberi makan seorang miskin…” (Qs. Al-Baqarah [2]:184)

Hal ini juga dikuatkan oleh perkataan Ibnu Abbas radhiallahu’anhu, “Wanita hamil dan menyusui, jika takut terhadap anak-anaknya, maka mereka berbuka dan memberi makan seorang miskin.” (HR. Abu Dawud, dishahihkan oleh Syaikh Al Bani dalam Irwa’ul Ghalil). Begitu pula jawaban Ibnu ‘Umar radhiallahu’anhu ketika ditanya tentang wanita hamil yang khawatir terhadap anaknya, beliau menjawab, “Hendaklah berbuka dan memberi makan seorang miskin setiap hari yang ditinggalkan.”

Adapun perkataan Ibnu Abbas dan Ibnu ‘Umar radhiallahu’anhuma yang hanya menyatakan untuk berbuka tanpa menyebutkan wajib mengqadha karena hal tersebut (mengqadha) sudah lazim dilakukan ketika seseorang berbuka saat Ramadhan