56
Institutionen för Hälsa och samhälle Vårdvetenskap, CD51-80 poäng SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION ENLIGT VIPS- MODELLEN EN JOURNAL- OCH ENKÄTSTUDIE Författare Handledare: Tammy Blom Charlotte Hillervik Examinator: Henny Olsson

SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION ENLIGT VIPS- MODELLEN517738/FULLTEXT01.pdf · Institutionen för Hälsa och samhälle Vårdvetenskap, CD51-80 poäng SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION

  • Upload
    leliem

  • View
    215

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION ENLIGT VIPS- MODELLEN517738/FULLTEXT01.pdf · Institutionen för Hälsa och samhälle Vårdvetenskap, CD51-80 poäng SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION

Institutionen för Hälsa och samhälle Vårdvetenskap, CD51-80 poäng

SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION

ENLIGT VIPS- MODELLEN

EN JOURNAL- OCH ENKÄTSTUDIE

Författare Handledare:

Tammy Blom Charlotte Hillervik

Examinator:

Henny Olsson

Page 2: SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION ENLIGT VIPS- MODELLEN517738/FULLTEXT01.pdf · Institutionen för Hälsa och samhälle Vårdvetenskap, CD51-80 poäng SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION

NURSING DOCUMENTATION ACCORDING TO THE VIPS-

MODEL

AUDIT- AND SURVEY

Page 3: SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION ENLIGT VIPS- MODELLEN517738/FULLTEXT01.pdf · Institutionen för Hälsa och samhälle Vårdvetenskap, CD51-80 poäng SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION

Sammanfattning Syftet med studien var att beskriva kvantitet och kvalitet i sjuksköterskors dokumentation av

omvårdnad enligt VIPS- modellen i enlighet med omvårdnadsprocessens alla steg på ett sjukhus i

Mellansverige Avsikten var även att beskriva hinder och möjligheter för och attityder till

dokumentation ur ett sjuksköterskeperspektiv mellan tre medicinavdelningar på nämnda sjukhus.

Vidare ingick i syftet att jämföra dokumentationen på de tre avdelningarna med avseende på

kvantitet och kvalitet. I undersökningen ingick en journal- respektive enkätstudie. Journalstudien

som var retrospektiv omfattade 100 patientjournaler. Som mätinstrument för journalstudien

användes granskningsmallen CAT-CH-ING. Till enkätstudien tillfrågades sammanlagt 52

sjuksköterskor varav 45 besvarade enkäten. Svarsfrekvensen uppgick därmed till 87 %.

Resultatet av journalstudien visade att det fanns brister i dokumentationen. Ingen av de 100

journalerna bedömdes vara komplett vare sig vad det gällde kvantitet eller kvalitet. Ingen av

journalerna uppfyllde lagstadgade krav på journalens innehåll. Resultatet visade vidare en

signifikant skillnad mellan två av de tre avdelningarna (p=0.0006) vad gällde kvantitet där en

avdelning uppvisade en bättre dokumentation jämfört med de två andra. Några signifikanta

skillnader mellan avdelningarna beträffande kvalitet förelåg ej. Som hinder för dokumentation

redovisades brist på tid för dokumentation, brister i dokumentationssystemet, och

sjuksköterskans uppfattning om den egna kunskapen beträffande förmågan att utarbeta

individuella vårdplaner och omvårdnadsdiagnoser. Enkätstudien visade att det dock fanns

möjligheter för en god dokumentation då majoriteten av sjuksköterskorna hade en positiv attityd

till omvårdnadsdokumentation. Som möjlighet till en god dokumentation var också att

sjuksköterskorna kunde se nyttan av dokumentationen i den praktiska verksamheten. Flertalet

sjuksköterskor var av den uppfattningen att journalföringen bör utvecklas vidare.

Sökord: Omvårdnadsdokumentation, dokumentation, VIPS, CAT-CH-ING journalgranskning,

granskningsinstrument, hinder till dokumentation, möjligheter till dokumentation, attityder

Page 4: SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION ENLIGT VIPS- MODELLEN517738/FULLTEXT01.pdf · Institutionen för Hälsa och samhälle Vårdvetenskap, CD51-80 poäng SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION

Abstract

The objectives of this study were to describe the quantity and quality of nursing documentation

according to the VIPS model in conformity with all the phases of the nursing process at a

hospital in central Sweden. Furthermore the intention was to depict barriers, facilitators and

attitudes towards good nursing documentation from a nursing point of view amongst three

Internal Medicine wards at the above mentioned hospital. Moreover the purpose was to compare

documentation at the three wards regarding quantity and quality. The study included an audit of

patient records and a survey. The record audit was retrospective and included 100 records. The

instrument employed for this study was the CAT-CH-ING. For the survey a questionnaire was

used. Fifty-two nurses were asked to participate in the survey of which a total of 45 nurses

responded, thus the percentage of answered questionnaires was 87 %. The result of the record

audit revealed deficiencies in documentation. None of the 100 records were evaluated as

complete with regard to quantity or quality. Furthermore there was no record that complied with

Swedish laws and regulations for nursing care documentation. Moreover the result revealed a

significant difference between two of the three wards (p=0.0006) with regard to quantity. One

ward demonstrated better documentation in comparison with the two other wards. Otherwise

there were no significant differences between the three wards in the quality of the documentation.

Barriers for documentation were reported as lack of time, system for documentation and the

nurses’ own perception of their capabilities regarding formulating individual care plans and

nursing diagnoses. Furthermore the survey revealed facilitators for good documentation such as

the majority of nurses had a positive attitude towards documenting care. As a facilitator of good

nursing documentation, the nurses were of the opinion that documentation was advantageous to

their practical work. Most of the nurses felt that nursing documentation should be further

developed.

Keywords: Nursing documentation, documentation, VIPS, CAT-CH-ING, nursing audit, audit

instrument, nursing assessment barriers to documentation, facilitators to documentation,

attitudes.

Page 5: SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION ENLIGT VIPS- MODELLEN517738/FULLTEXT01.pdf · Institutionen för Hälsa och samhälle Vårdvetenskap, CD51-80 poäng SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION

Ett varmt tack till min mentor och vän Charlotte Hillervik för all uppmuntran, kunskap, och styrka.

Danne, Rose-Marie, Stina och speciellt Elisabeth för allt tålamod, förståelse, hjälp och inte minst

stöd.

Borlänge i maj 2003

Tammy

Page 6: SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION ENLIGT VIPS- MODELLEN517738/FULLTEXT01.pdf · Institutionen för Hälsa och samhälle Vårdvetenskap, CD51-80 poäng SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION

i

Innehållsförteckning sid BAKGRUND 1

Lagstiftning 1

Omvårdnadsdokumentation 1

VIPS Modellen 2

Omvårdnad och omvårdnadsprocessen 3

Omvårdnadsprocessen ett hinder för omvårdnadsbehov? 4

Kvalitetssäkring 5

Forskning med fokus på dokumentation 5

Syfte 9

Frågeställningar 9

Definitioner av centrala begrepp 9

METOD 10

Design 10

Population 10

Journalstudiens urval 11

Journalstudiens bortfall 11

Enkätstudiens urval 12

Enkätstudiens bortfall 13

Procedur för utförande av journalstudien 14

Procedur för utförande av enkätstudien 15

Journalstudiens mätinstrument 16

Enkätstudiens mätinstrument 18

Etiska överväganden avseende journalstudien 18

Etiska överväganden avseende enkätstudien 19

Statistisk bearbetning 19

Interbedömarreliabilitetstest 20

RESULTAT 20

Sjuksköterskans dokumentation avseende kvantitet 21

Sjuksköterskans dokumentation avseende kvalitet 22

Sjuksköterskans dokumentation avseende kvantitet tillhörande avdelning A 23

Page 7: SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION ENLIGT VIPS- MODELLEN517738/FULLTEXT01.pdf · Institutionen för Hälsa och samhälle Vårdvetenskap, CD51-80 poäng SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION

ii

Sjuksköterskans dokumentation avseende kvalitet tillhörande avdelning A 24

Sjuksköterskans dokumentation avseende kvantitet tillhörande avdelning B 25

Sjuksköterskans dokumentation avseende kvalitet tillhörande avdelning B 26

Sjuksköterskans dokumentation avseende kvantitet tillhörande avdelning C 27

Sjuksköterskans dokumentation avseende kvalitet tillhörande avdelning C 28

Enkätstudiens resultat 29

Faktorer som möjliggör en god dokumentation 29

Faktorer som utgör hinder för en god dokumentation 33

Sjuksköterskans attityd till dokumentation 36

DISKUSSION 37

Sammanfattning av resultatet 37

Resultatdiskussion 41

Metoddiskussion journalstudien 41

Metoddiskussion enkätstudien 43

Framtida studier 44

Konklusion 45

REFERENSER 46

BILAGOR

Bilaga I Brev till sjuksköterskegruppen Medicinkliniken.

Bilaga II: En enkätstudie om sjuksköterskors dokumentation enligt VIPS.

Bilaga III Brev till verksamhetschef och avdelningsföreståndarna Medicinkliniken.

Bilaga IV Brev till avdelningsföreståndare, Kardiologiska kliniken.

Bilaga V Mätinstrumentet CAT-CH-ING ©.

Bilaga VI Nyckel till granskningsmall CAT-CH-ING ©.

Bilaga VII Tackbrev sjuksköterskegruppen Medicinkliniken

Bilaga VIII Brev till sjuksköterskor, Kardiologiska kliniken

Page 8: SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION ENLIGT VIPS- MODELLEN517738/FULLTEXT01.pdf · Institutionen för Hälsa och samhälle Vårdvetenskap, CD51-80 poäng SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION

iii

TABELLER

Tabell I. Yrkesverksamma år som sjuksköterska efter legitimering 12

Tabell II. Presentation av bortfall fördelat på de tre avdelningarna. 13

Tabell III. Samstämmigheten mellan omvårdnadsprocessen, patientjournallagen,

Socialstyrelsens allmanna råg om omvårdnad inom hälso- och sjukvården, VIPS-

modellen samt CAT-CH-ING© 16

Tabell IV. Sjuksköterskans dokumentation avseende kvantitet enligt

VIPS-modellen. 21

Tabell V. Sjuksköterskans dokumentation avseende kvalitet enligt VIPS-modellen 22

Tabell VI. Sjuksköterskornas uppfattning om att dokumentera

enligt VIPS- modellens huvudsökord 31

Tabell VII. Faktorer som utgör de största hindret för god dokumentation 35

Tabell VIII. Sjuksköterskans attityd till dokumentation. 36

FIGURER

Figur 1. Flödesschema över VIPS- modellen. 3

Figur 2. Utbildning efter grundutbildning. 13

Figur 3. Dokumentation avseende kvantitet avdelning A. 23

Figur 4. Dokumentation avseende kvalitet avdelning A. 24

Figur 5. Dokumentation avseende kvantitet avdelning B. 25

Figur 6. Dokumentation avseende kvalitet avdelning B. 26

Figur 7. Dokumentation avseende kvantitet avdelning C. 27

Figur 8. Dokumentation avseende kvalitet avdelning C. 28

Figur 9. Sjuksköterskans tidsåtgång åt muntlig rapportering. 32

Figur 10. Sjuksköterskans tidsåtgång åt dokumentation. 33

Page 9: SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION ENLIGT VIPS- MODELLEN517738/FULLTEXT01.pdf · Institutionen för Hälsa och samhälle Vårdvetenskap, CD51-80 poäng SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION

BAKGRUND

Lagstiftning

I mitten av 80-talet fastställdes i Patientjournallagen legitimerade yrkesgruppers skyldighet att föra

patientjournal. I Patientjournallagen, Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om

patientjournallagen samt i Socialstyrelsens allmänna råd om omvårdnad inom hälso- och sjukvården,

återfinns kravet på dokumentation av alla planerade eller genomförda omvårdnadshandlingar,

lagstadgade med föreskrifter om journalens innehåll och vilka som har journalföringsplikt (1-3).

Med patientjournal avses i enlighet med Patientjournallagen, ”anteckningar och handlingar som

upprättas liksom handlingar som inkommer i samband med vården, vars innehåll berör patientens

hälsotillstånd, vårdåtgärder samt andra personliga förhållanden. Som journalhandling avses

framställning i skrift eller i bild, upptagning som kan läsas, analyseras eller på annat sätt uppfattas

endast med tekniska hjälpmedel ”(1, s.170).

Patientjournalen skall fylla följande funktioner:

- vara ett stöd för vårdgivaren

- vara ett arbetsverktyg eller underlag för den som inte kommit i kontakt med patienten

tidigare

- fungera som informationskälla för patienten

- vara ett instrument för kvalitets-, säkerhets-, uppföljnings- och utvärderingsarbete

- utgöra underlagsmaterial vid tillsyn och kontroll av vård som patienten har erhållit

- utgöra underlag i vissa rättsliga sammanhang och för forskning (3).

Det är i första hand sjuksköterskan som ansvarar för samordningen av omvårdnadsinsatser.

Sjuksköterskan har inte bara själv ansvar att dokumentera. Hon har även ansvar för dokumentation av

det arbete som personalgrupper som inte har dokumentationsplikt utför (3). Juridiskt sett är icke

dokumenterad omvårdnad inte heller utförd (3-4).

Omvårdnadsdokumentation

En patientsäker omvårdnad förutsätter korrekt, adekvat och komplett omvårdnadsdokumentation (5).

Omvårdnadsdokumentationen är länken mellan sjuksköterskan och övriga yrkesgrupper

1

Page 10: SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION ENLIGT VIPS- MODELLEN517738/FULLTEXT01.pdf · Institutionen för Hälsa och samhälle Vårdvetenskap, CD51-80 poäng SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION

som är delaktiga i vården av patienten och möjliggör kontinuitet i omvårdnaden genom redovisning av

bl.a. patientens aktuella hälsostatus och vilka omvårdnadsåtgärder som utförts (3, 6).

Omvårdnadsåtgärder omfattas av förebyggande insatser, diagnostik, vård och behandling vilka utgör

viktiga uppgifter för att kunna erbjuda patienten en individrelaterad god och säker vård (2-3).

Dokumenterad omvårdnad möjliggör även en utvärdering av den vård som givits (6).

För att kunna bevara kvaliteten i patientomvårdnaden är det nödvändigt att använda en tydlig modell för

omvårdnadsdokumentation (7). Modellen skall uppfylla kraven beträffande lagar och förordningar samt

underlätta utvecklingen av en adekvat omvårdnadsdokumentation (7-8). Vidare skall modellen ha

utrymme för dokumentation av omvårdnadsproblem, åtgärder samt utvärdering av åtgärderna (8).

På uppdrag av WHO (World Health Organisation) påbörjades i slutet av 80-talet ett europeiskt projekt,

”People’s needs for nursing care, A European study”, där sjuksköterskor från elva länder medverkade

(9-10). Projektet har bidragit till utvecklingen av omvårdnadsdokumentation (9-10). Bland annat var

syftet att främja omvårdnad utifrån en vetenskaplig bas och därutöver identifiera och beskriva den

enskilda individens omvårdnadsbehov i enlighet med omvårdnadsprocessen. Ashworth et.al. skildrar

omvårdnadsprocessen som ett systematiskt och individanpassat sätt att uppnå omvårdnadsmål. Detta

sker genom tänkande, kunskaper samt erfarenhet (9-10).

VIPS- modellen

VIPS är en modell för omvårdnadsdokumentation som utvecklades under 1990-talet och är uppbyggd av

sökord som används inom öppen och sluten vård. VIPS är förkortning för Välbefinnande,Integritet,

Prevention, och Säkerhet. VIPS- modellen består av två delar (10). Den första delen är uppbyggd med

huvudsökord och löper genom omvårdnadsprocessens faser: insamling av data,

omvårdnadsdiagnos/omvårdnadsmål, omvårdnadsplanering, genomförande samt utvärdering. Den andra

delen av VIPS- modellen består av sökord som ingår i omvårdnadsanamnes, status, och åtgärder för

omvårdnadsarbete. VIPS skall även fungera som en informationskälla för vårdpersonalen (Figur 1).

2

Page 11: SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION ENLIGT VIPS- MODELLEN517738/FULLTEXT01.pdf · Institutionen för Hälsa och samhälle Vårdvetenskap, CD51-80 poäng SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION

Figur 1. Flödesschema över VIPS-modellen (10, s. 54)

Omvårdnad och omvårdnadsprocessen

Begreppet omvårdnad är en översättning från det engelska språket där begrepp som "caring" och

"nursing" ingår. I Sverige står begreppet omvårdnad för både "nursing" och "caring". "Nursing" står för

sjuksköterskans ansvars- och arbetsområden medan "caring" har en mer övergripande innebörd (11).

Omvårdnadsprocessen är grunden till all omvårdnadsdokumentation (12-13). Ändamålet med

omvårdnadsprocessen är att ge varje patient individuell omvårdnad. Detta sker genom att identifiera den

enskilde patientens omvårdnadsproblem och omvårdnadsmål samt utvärdera omvårdnadsåtgärder (9-

10). Enligt Eriksson bör processen ses som en interaktionsprocess mellan människor där den

grundläggande processen sker mellan patienten och vårdaren (14). Omvårdnadsprocessen kan uppfattas

som en systematisk metod för inhämtande av information och implementering av patientrelaterad

omvårdnad (13). Det finns likheter mellan befintliga författningar och omvårdnadsprocessen, avseende

den information som anses vara relevant för patientomvårdnaden och som skall journalföras i enlighet

med omvårdnadsprocessen (1-3, 13).

Omvårdnadsprocessen kan även ses som en process för att möta fysiska, psykiska, sociokulturella och

andliga behov hos individen och familjen (14-16). Behoven skall relateras till hälsa och avhjälpas med

omvårdnad. Processen har två mål: att omvårdnaden systematiseras på ett logiskt sätt och att individens

behov är i centrum (15).

3

Page 12: SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION ENLIGT VIPS- MODELLEN517738/FULLTEXT01.pdf · Institutionen för Hälsa och samhälle Vårdvetenskap, CD51-80 poäng SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION

Yura & Walsh (1988) har beskrivit omvårdnadsprocessen i fyra steg (17).

Att bedöma to assess

Att planera to plan

Att genomföra to implement

Att utvärdera to evaluate (17)

Omvårdnadsprocessen beskriver i ovanstående steg sjuksköterskans arbete. Dessa steg befinner sig i

ständig utveckling och går in i varandra (9,17-19). Intentionen med omvårdnadsprocessens innebörd är

att arbeta ”målinriktat och metodiskt” (16).

Omvårdnadsdiagnoser utgör idag ett tredje steg som ingår i omvårdnadsprocessen. Begreppet beskrivs

som en analys och sammanfattning av bedömningsfasen vilket leder till planering, genomförande och

utvärdering av patientens omvårdnad (10,19).

Begreppet omvårdnadsdiagnos är ett internationellt vedertaget begrepp. Begreppet används inte ofta i

Sverige men är dock omnämnt i Socialstyrelsens allmänna råd (2, 10). Innebörden i Socialstyrelsens

allmänna råd är att det åligger sjuksköterskan att ansvara för upprättande av omvårdnadsdiagnoser som

ett steg i omvårdnadsprocessen (2).

Det har betonats att den medicinska diagnosen är otillräcklig när det gäller beskrivning av individens

omvårdnadsbehov (20 -21). Patienter med samma medicinska diagnos kan ha olika omvårdnadsbehov.

Användning av medicinska diagnoser tillsammans med omvårdnadsdiagnoser möjliggör en bra

beskrivning av patientens aktuella hälsotillstånd och lägger grunden för nödvändiga omvårdnadsåtgärder

(20- 21).

Omvårdnadsprocessen – ett hinder för omvårdnadsbehov?

Omvårdnadsprocessen är ett vedertaget begrepp inom vården men har varit föremål för kritik. Kritiken

består i att modellen används som den enda problemlösningsmodellen och därmed utgör hinder för

utvecklingen av andra modeller för patientens olika omvårdnadsbehov (22). Annan kritik är att

sjuksköterskan koncentrerar sig på strukturen istället för innehållet, när dokumentationen är styrd av

omvårdnadsprocessen. Omvårdnadsprocessen kan således påverka sjuksköterskans syn på patienten och

vara orsaken till att enstaka omvårdnadsproblem anammas (23). Det finns risk för fragmentering av

olika omvårdnadsproblem vilket även kan leda till en reduktionistisk syn på patienten (24).

4

Page 13: SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION ENLIGT VIPS- MODELLEN517738/FULLTEXT01.pdf · Institutionen för Hälsa och samhälle Vårdvetenskap, CD51-80 poäng SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION

Kvalitetssäkring

En förutsättning för kvalitetssäkring inom omvårdnad är att omvårdnadsdokumentation verkligen sker.

Genom att dokumentera ges möjligheter att synliggöra olika problemområden; att bedöma och sedan

vidta nödvändiga åtgärder (25). Med en systematisk och korrekt dokumentation finns möjligheter till

uppföljning av vårdens kvalitet och samtidigt "bibehålla, utveckla och uppnå legitimitet för en god och

professionell vård" (24). Begreppet kvalitetssäkring bör tolkas som "en strävan efter att förbättra” (25).

Fokusering bör inte ligga på kontroll utan istället vara ett sätt att hitta problemlösningsmodeller, med

mål att förbättra såväl vård som omvårdnad. Det har funnits och finns fortfarande behov av att

systematiskt göra en uppföljning av egna insatser mot ett bestämt mål för att sedan vidta åtgärder. Detta

för att kunna förbättra omvårdnaden om det skulle behövas (26). Bristfällig dokumentation kan ses som

ett allvarligt hinder för kvalitetssäkring av omvårdnadsarbetet (27). Journalen skall kunna ses som ett

mätinstrument och därmed kunna ligga till grund för kontinuerlig värdering av vårdens kvalitet (3, 5, 9-

10, 28).

Genom att dokumentera erhålls en systematisk redovisning av problem, åtgärder, och utvärdering (3, 5-

6, 10, 28-29). God dokumentation kan ses som ett steg i rätt riktning mot kvalitetssäkring (28-29).

Innebörden av kvalitetssäkringsarbete kan presenteras i följande faser (10).

• ”Att beskriva önskad kvalitet.

• Att mäta befintlig kvalitet.

• Att analysera orsaker till eventuella brister.

• Att åtgärda brister för att nå önskad kvalitet” (10, s. 273).

Forskning med fokus på dokumentation

I en studie redogörs för sjuksköterskans omvårdnadsdokumentation enligt omvårdnadsprocessen på 153

vårdavdelningar fördelade på fyra sjukhus i Sverige (13). Studiens resultat visade att 71 % av samtliga

avdelningar hade fastställda rutiner för dokumentation av omvårdnadsstatus vid intag. Cirka en

femtedel (19.6 %) av avdelningarna hade rutiner för att upprätta omvårdnadsplan och/eller en

omvårdnadsepikris/utskrivningsmeddelande. Det redovisades vidare att 12 % av de 153 avdelningarna

hade som rutin att alltid dokumentera omvårdnadsmål.

5

Page 14: SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION ENLIGT VIPS- MODELLEN517738/FULLTEXT01.pdf · Institutionen för Hälsa och samhälle Vårdvetenskap, CD51-80 poäng SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION

Avslutningsvis dokumenterade 7 %, dvs.11 av samtliga 153 avdelningarna rutinmässigt

omvårdnadsdiagnoser (13).

Resultatet varierade mellan de fyra sjukhusen som ingick i studien och även mellan de olika

avdelningarna. Enligt författarna var skillnaderna ej relaterade till avdelningarnas storlek. Studien

behandlade inte skälen till skillnaderna men utmynnade i följande hypoteser som anledningen till dessa

skillnader.

• Organisatoriska skillnader mellan avdelningarna, vilket påverkade sjuksköterskornas arbetssätt.

• Skillnader beträffande utbildning i dokumentation samt utbildning/erfarenhet inom olika

specialiteter.

• Att omvårdnadsdiagnostik ingått som en del i omvårdnadsdokumentation några år före studien

(13).

Andra förklaringar till att dokumentationen varierade mellan de 153 avdelningarna kunde vara

patientens tillstånd, vistelselängd på sjukvårdsinrättningen och hur kontinuiteten med hänsyn till

bemanning och arbetstid var i sjuksköterskegruppen. Studien visade även att det fanns önskemål och

behov att avsätta mer tid för dokumentation. En del av sjuksköterskorna angav brist på tid som hinder.

Det efterlystes en bra, enhetlig, strukturerad modell för omvårdnadsdokumentation. Resultatet av

studien, vilket inte är representativt för alla sjukhusavdelningar i Sverige, visade allvarliga

begränsningar och hinder i utförandet av omvårdnadsdokumentation och uppfyllandet av krav som lagar

och förordningar ställer med avseende på den. Studien visade avslutningsvis att sjuksköterskegruppen

till viss del var medveten om dessa brister i sin dokumentation (13).

En dansk studie hade till syfte att jämföra vårdpersonalens bedömning av patientens somatiska

omvårdnadsproblem i omvårdnadsdokumentationen med patientens egen uppfattning (30). I studien

deltog 22 sjuksköterskor och 120 patienter inneliggande på tre vårdavdelningar De omvårdnadsproblem

som nämndes berörde smärta (58 %) och sömn (43 %). Resultatet visade att 31 % av de patientupplevda

problemen dokumenterades i omvårdnadsjournalerna. Enligt respondenterna dvs. patientgruppen var en

tredjedel av omvårdnadsproblemen okända för sköterskegruppen och därför ej dokumenterad. Den

resterande tredjedelen visade att vissa omvårdnadsproblem enligt de intervjuade patienterna var kända

för sjuksköterskegruppen utan att den dokumenterades. Studien visade därmed att det förekom brister i

omvårdnadsdokumentationen och den muntliga rapporteringen (30).

6

Page 15: SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION ENLIGT VIPS- MODELLEN517738/FULLTEXT01.pdf · Institutionen för Hälsa och samhälle Vårdvetenskap, CD51-80 poäng SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION

Idvall och Ehrenberg beskriver i sin studie brister i omvårdnadsdokumentation beträffande postoperativ

smärtlindring (31). I studien granskades 172 patientjournaler och 63 sjuksköterskor intervjuades.

Patientjournalerna granskades utifrån innehåll och läsförståelse med hänsyn till gällande författningar

och riktlinjer för behandling av postoperativ smärta. Granskningen skedde med tre olika

granskningsinstrument. Resultat av studien visade att uppskattningen av smärtan huvudsakligen

grundades på patientens egna upplevelser av smärta. Mindre än 10 % av journalerna innehöll

dokumentation av systematiska uppskattningar med ett smärtskattningsinstrument. Lokalisering av

smärtan och beskrivning av smärtans karaktär dokumenterades i 50 % av journalerna respektive 11.6 %.

Cirka 73 % av sjuksköterskorna svarade dock att de dokumenterade i enlighet med befintliga lagar och

riktlinjer. Studien visade att det fanns signifikanta brister i sjuksköterskans dokumentation med

avseende på den postoperativa smärtlindringen. Patientjournalerna saknade omvårdnadsplaner,

omvårdnadsdiagnoser och mål för adekvat behandling av smärta. Utvärderingar av

omvårdnadsåtgärderna saknades ofta. Studien redovisar vidare att sjuksköterskorna inte var medvetna

om dessa brister. (31).

Björvell, Wredling och Thorell-Ekstrand redogör för en interventionsstudie där sammanlagt 269

omvårdnadsjournaler granskades med granskningsmallen CAT-CH-ING (32). Avsikten var att mäta

kvantitet och kvalitet i sjuksköterskornas omvårdnadsdokumentation på tre vårdavdelningar på ett

universitetssjukhus i Stockholm. Det maximala värdet som kan uppnås med CAT-CH-ING för kvalitet

och kvantitet är totalt 80 poäng. Två av tre avdelningar deltog i interventionen. Interventionen bestod

av organisatoriska förändringar och utbildning i omvårdnadsdokumentation enligt VIPS-modellen.

Sjuksköterskorna på den tredje avdelningen fick ingen utbildning i VIPS. Där gjordes det heller inte

några organisatoriska förändringar (32).

För att möjliggöra en utvärdering efter avslutad intervention granskades sjuksköterskornas

omvårdnadsdokumentation före, direkt efter och två år efter avslutad intervention. Resultatet visade en

signifikant höjning av dokumentationens kvantitet och kvalitet. Medelvärdet för antal poäng på de två

avdelningarna var 18 (SD 7). Efter interventionen var medelvärdet 47 poäng (SD 13) och avslutningsvis

två år efter avslutad intervention var medelvärdet 42 poäng (SD 13). Värdena för den tredje avdelningen

som inte deltog i interventionen var följande: Före interventionen var medelvärdet 13 poäng (SD 2), vid

den andra granskningen var medelvärdet 18 poäng (SD 8) och två år efter interventionen var

medelvärdet 29 poäng (SD 8). Resultatet visade att efter omfattande intervention där undervisning i

omvårdnadsdokumentation enligt VIPS- modellen ingick samt med stöd från ledningen kan kvantitet

och kvalitet i omvårdnadsdokumentation förbättras (32).

7

Page 16: SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION ENLIGT VIPS- MODELLEN517738/FULLTEXT01.pdf · Institutionen för Hälsa och samhälle Vårdvetenskap, CD51-80 poäng SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION

I en annan studie beskrev Ehrenberg tillsammans med Ehnfors effekter av förändringar i

omvårdnadsdokumentationen efter intervention i form av utbildningsinsatser (33). I studien granskades

120 tillhörande boende på olika sjukhem i sex kommuner. Alla sjuksköterskor från tre av dessa sex

sjukhem ingick i en experimentgrupp. Övriga sjuksköterskor ingick i en kontrollgrupp. Interventionen

innebar utbildning i omvårdnadsprocessen samt utbildning i omvårdnadsdokumentation enligt VIPS-

modellen. En retrospektiv granskning av all omvårdnadsdokumentation gjordes före interventionen och

en granskning gjordes efter interventionen. Resultatet visade avsevärda förbättringar i

experimentgruppens dokumentation. Antalet godkända anteckningar beträffande omvårdnadsstatus,

diagnos, planerade och implementerade åtgärder samt skrivna utskrivningsmeddelanden hade

fördubblats. Däremot visade omfattningen av dokumentationen kring enstaka omvårdnadsproblem ringa

förbättringar. Journaler som uppfyllde kraven vad gäller befintliga lagar och författningar rörande

omvårdnadsdokumentation som löper igenom hela omvårdnadsprocessen saknades helt (33).

En kartläggning ett år efter interventionen visade att faktorer såsom tidsbrist och otillräckliga kunskaper

i omvårdnadsdokumentation påverkade sjuksköterskans dokumenterande. Rutiner som muntlig

rapportering ansågs vara en stor informationskälla. Hinder som avsaknad av en lugn plats för att kunna

dokumentera noterades liksom saknaden av stöd från arbetsledningen (34).

Andra studier tar upp en liknande bild av sjuksköterskans uppfattning om hinder och möjligheter samt

attityder vad gäller omvårdnadsdokumentation. Hinder ansågs vara bristande kunskaper i

omvårdnadsprocessen, tidsbrist, brist på enhetliga dokumentationssystem och enhetligt språk och

organisatoriska hinder på grund av omorganisation samt brist på stöd från ledningen (4, 34 - 39).

Med ökade krav på effektivisering av vården, att ge vård av god kvalitet och att föra

omvårdnadsdokumentation i patientjournalen, är det av stor vikt att sjuksköterskan är rustad för dessa

arbetsuppgifter. Att ha kunskaper om omvårdnadsprocessen, kunskaper om hur och vad som ska

dokumenteras, är kanske inte en självklarhet trots de lagar och förordningar som finns. Tidigare

forskning visar att orsakerna är komplexa. Det finns önskemål från en medicinklinik i Mellansverige att

inventera personalens kunskapsnivå och att beskriva kvantitet och kvalitet i sjuksköterskornas

omvårdnadsdokumentation enligt VIPS-modellen i enlighet med omvårdnadsprocessens alla steg, samt

att beskriva sjuksköterskornas dokumentation utifrån hinder och möjligheter. Detta önskemål har lett till

att denna studie kommit till stånd.

8

Page 17: SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION ENLIGT VIPS- MODELLEN517738/FULLTEXT01.pdf · Institutionen för Hälsa och samhälle Vårdvetenskap, CD51-80 poäng SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION

Syfte

Syftet med studien var att beskriva kvantitet och kvalitet i sjuksköterskors dokumentation av omvårdnad

enligt VIPS- modellen i enlighet med omvårdnadsprocessens alla steg på ett sjukhus i Mellansverige.

Avsikten var även att beskriva hinder och möjligheter för och attityder till dokumentation ur ett

sjuksköterskeperspektiv mellan tre medicinavdelningar på nämnda sjukhus. Vidare ingick i syftet att

jämföra dokumentationen på de tre avdelningarna med avseende på kvantitet och kvalitet.

Frågeställningar

1 Hur ser sjuksköterskans omvårdnadsdokumentation ut avseende kvantitet enligt VIPS-modellen i

enlighet med omvårdnadsprocessens alla steg?

2 Hur ser sjuksköterskans omvårdnadsdokumentation ut avseende kvalitet enligt VIPS-modellen i

enlighet med omvårdnadsprocessens alla steg?

3 Vad finns det för signifikanta skillnader mellan avdelning A, B och C med avseende på kvantitet

och kvalitet?

4 Vad hindrar en god dokumentation?

5 Vad möjliggör en god dokumentation?

6 Vad har sjuksköterskan för attityd till dokumentation?

Definitioner av centrala begrepp:

Kvalitet

Med kvalitet avses att alla delar i omvårdnadsprocessen som är viktiga för patienten är beskrivna

på ett korrekt sätt och är mätbara med tidsangivelse. Sjuksköterskans bedömning av problem som finns

i patientens vårdplan ska vara beskrivna i omvårdnadsanamnes och status. Använda VIPS-sökord ska

vara korrekt använda, det vill säga att rätt text står under rätt sökord. Avslutningsvis ska texten vara

läslig (29).

Kvantitet

Med kvantitet avses hur mycket som är dokumenterat inom de olika steg som ingår i

omvårdnadsprocessen samt att VIPS sökord som används är relevanta för specifika omvårdnadsproblem

och vårdtillfällen. Anteckningarna skall vara daterade och signerade av den sjuksköterska som gjorde

anteckningen (29).

9

Page 18: SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION ENLIGT VIPS- MODELLEN517738/FULLTEXT01.pdf · Institutionen för Hälsa och samhälle Vårdvetenskap, CD51-80 poäng SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION

God dokumentation

Med god dokumentation avses i denna studie (egen definition) en redogörelse av patientens

omvårdnadsstatus/problem, genomförande/åtgärd och utvärdering med användning av VIPS- sökord i

enlighet med omvårdnadsprocessens alla steg.

Möjligheter

Med möjligheter avses i denna studie (egen definition) faktorer som leder till sjuksköterskans

förutsättningar att dokumentera omvårdnad, t.ex. lugn och ro, bra arbetsmiljö, tid, kollegialt stöd och

stöd från avdelningensledning samt en bra mall för omvårdnadsdokumentation.

Hinder

Med hinder avses i denna studie olika yttre och inre omständigheter som kan påverka sjuksköterskans

omvårdnadsdokumentation. Yttre omständigheter kan t.ex. vara stress, bristfällig arbetsmiljö, brist på

tid, brist på ett enhetligt system och en enhetlig mall och hinder i organisationen. Som exempel på inre

omständigheter avses t ex. bristande intresse, egen motivation och motivation hos kollegor.( 4, 34-39).

Attityd

Begreppet attityd inrymmer i detta sammanhang vad sjuksköterskan vet eller tro sig veta om

dokumentation, vad hon/han har för inställning till den, samt sjuksköterskans vilja att dokumentera (40).

METOD Design

Uppsatsen består av två delar: en kvantitativ retrospektiv komparativ journalstudie samt en enkätstudie

av tvärssnittskaraktär.

Population

Journalstudien

Populationen avseende journalstudien omfattade journaler tillhörande patienter, inneliggande 2002-03-

01-2002-03-31 på tre medicinavdelningar vid ett lasarett i Mellansverige.

10

Page 19: SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION ENLIGT VIPS- MODELLEN517738/FULLTEXT01.pdf · Institutionen för Hälsa och samhälle Vårdvetenskap, CD51-80 poäng SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION

Journalstudiens urval

Patientjournalerna (n=100) drogs genom ett obundet slumpmässigt urval. De tre medicinavdelningarna

har dygnvis en förteckning med inneliggande patienter. Varje onsdag under tiden 2002-10-14 – 2002-

11-03 valdes genom lottning 11 patientjournaler från respektive avdelnings beläggningslista, dvs. totalt

33 patientjournaler per vecka. Om någon av de 11 patientjournalerna utgick p.g.a. exklusionskriterierna

(se nedan) lottades en 12: e journal från den berörda avdelningens beläggningslista. Den sista journalen,

dvs. den 100:e, lottades fram bland alla de journaler som uppfyllde inklusionskriterier (se nedan) den

sista onsdagen under insamlingstiden.

Inklusionskriterier • Akut intagna patienter från akutmottagningen eller från respektive specialistmottagningen.

• Patienter som vårdats mer än ett dygn.

Exklusionskriterier

• Patienter som hade avlidit under det första vårddygnet.

• Patienter som hade kallats via väntelista för förberedelser inför undersökning och som skrivits ut

dagen därpå.

• Patientjournal som ej var tillgängliga.

• Alla journaler där uppsatsförfattaren, som varit verksam på en av de tre medicinavdelningarna

skrivit någon anteckning.

Journalstudiens bortfall

Samtliga 100 journaler var tillgängliga och därmed förekom ej något bortfall.

11

Page 20: SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION ENLIGT VIPS- MODELLEN517738/FULLTEXT01.pdf · Institutionen för Hälsa och samhälle Vårdvetenskap, CD51-80 poäng SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION

Enkätstudien

Enkätstudiens urval

Enkätstudien omfattade från början samtliga tjänstgörande sjuksköterskor 030101 (n=61). Av de 61

sjuksköterskor exkluderades nio på grund av gällande exklusionskriterier :

• Sjuksköterskor som varit heltidstjänstlediga från medicinklinikens tre avdelningar

• Författaren som varit verksam på en av de tre medicinavdelningarna.

• Avdelningsföreståndarna/cheferna på samtliga tre medicinavdelningar.

• Biträdande avdelningsföreståndare/chefer på samtliga tre medicinavdelningar.

• Sjuksköterskor som tjänstgjort på specialistmottagningar kopplade till avdelningarna.

Sammanlagt tillfrågades 52 sjuksköterskor om deltagande i studien (Bilaga 1). Av dessa besvarade 45

sjuksköterskor enkäten (Bilaga II). Svarsfrekvensen uppgick därmed till 87 %. Flertalet sjuksköterskor

var kvinnor, 91 % (n=41) medan få män ingick i studien, 9 % (n=4). Medelvärdet för ålder var 39 år

(range= 23-60 år). Cirka hälften, 49 % (n=22) legitimerades åren 2000 – 2003. Resterande andel, 51 %

(n=23) legitimerades åren 1966 – 1999. Fördelningen bland de 23 sjuksköterskorna var jämn dvs. högst

två sjuksköterskor legitimerades varje år.

Tabell I presenterar antal yrkesverksamma år som sjuksköterska.

Tabell I. Yrkesverksamma år som sjuksköterska efter legitimering.

Mindre än

1 År

1 – 5 År 6 – 10 År 11 – 15 År 16 – 20 År 21 – 25 År 26 – 30 År 31 – 40 År

12 18 4 4 4 1 1 1

Knappt hälften av sjuksköterskorna 40 % (n=18) har haft sin anställning på medicinkliniken mellan ett

och fem år. Tolv hade (n=12) arbetat mindre än ett år. Medelvärdet för antal yrkesverksamma år på

medicinkliniken var 6 år (range 0 – 37 år).

Drygt hälften, 62 %, (n=28) har genomgått en fristående kurs utöver sin grundutbildning. I figur 2

redovisas de olika kurserna. Observera att sjuksköterskan kan ha gått mer än en

utbildning.

12

Page 21: SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION ENLIGT VIPS- MODELLEN517738/FULLTEXT01.pdf · Institutionen för Hälsa och samhälle Vårdvetenskap, CD51-80 poäng SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION

Figur 2. Utbildning efter grundutbildning

Aku

t Med

icin

Med

icin

& k

irurg

i D

iabe

tes

Nju

rsju

kd.

Våv

eten

skap

. B.

V.v

eten

skap

CSp

ecia

listu

tb.

Han

dled

arut

b.O

nkol

ogi

Hem

atol

ogi

Smär

tlind

ring

Infe

ktio

nssj

ukd.

Lung

sjuk

d.A

nnat

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Utbildning

Antal

Av figur 2 framgår att sjuksköterskornas bakgrund vad gäller utbildning efter grundutbildning varierade.

En och samma sjuksköterska kan ha angett mer än en utbildning.

Enkätstudiens bortfall

Enkätstudiens bortfall redovisas i tabell II.

Tabell II. Presentation av bortfall fördelat på de tre avdelningarna, uttryckt i absoluta tal.

Avdelning Utskickets storlek n=61

Besvarade enkäter n=45

Naturligt bortfall n=9

Egentligt bortfall n=7

A 21 21 0 0

B 18 12 4 2

C 22 12 5 5

13

Page 22: SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION ENLIGT VIPS- MODELLEN517738/FULLTEXT01.pdf · Institutionen för Hälsa och samhälle Vårdvetenskap, CD51-80 poäng SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION

Bortfallet i enkätstudien beräknades vara 13 % (n=7). Andelen bortfall i relation till avdelningarna

skilde sig åt. Av de 22 enkäter som skickades till de sjuksköterskor som tjänstgjorde på avdelning A

inkom samtliga enkäter besvarade.

Till avdelning B skickades 18 enkäter Av dessa exkluderades fyra pga. gällande exklusionskriterier.

Fjorton sjuksköterskor ingick därmed i enkätstudien och 12 enkäter inkom (86 %). Bortfallet för

avdelning B var sammanlagt två (14 %).

Avdelning C slutligen tillskickades 22 enkäter. Av dessa exkluderades fem sjuksköterskor i enlighet

med gällande exklusionskriterier. Sjutton sjuksköterskor ingick därmed i studien. Tolv besvarade

enkäter har mottagits (71 %). Bortfallet för avdelning C var därmed 5 enkäter (29 %).

Procedur för utförande av journalstudien

Tillstånd inhämtades från verksamhetschefen och berörda avdelningsföreståndare på de tre

vårdavdelningarna (Bilaga III). Tillstånd inhämtades även från avdelningsföreståndaren på

vårdavdelningen där en pilotstudie för enkäten genomfördes (Bilaga IV). Som bilaga bifogades

projektplanen, granskningsmallen och nyckeln till granskningsmallen (Bilaga V, VI). Efter skriftligt

godkännande från verksamhetschefen skickades ansökan med bilagor till Forskningsetiska rådet vid

Högskolan Dalarna där studien godkändes.

Patientjournalerna arkiveras efter födelsedatum och förvaras i medicinklinikens journalarkiv med

undantag för de två vårdavdelningar där journalerna förvarades i respektive avdelnings

mottagningsarkiv. Patientjournaler som ingick i journalstudien, avidentifierades och kopierades för att

sedan förses med en kod, för att möjliggöra konfidentiell hantering. Iordningställandet av de lottade

patientjournalerna gjordes av författaren tillsammans med en sekreterare från medicinkliniken.

Sekreteraren informerades muntligt om studiens syfte och frågeställningar samt förvissades om att

författaren hade erhållit tillstånd att genomföra studien. Varje journal granskades med

granskningsmallen CAT-CH-ING och en granskningsnyckel (Bilaga V, VI).

Sjuksköterskorna på respektive vårdavdelning erhöll muntlig information om undersökningen vid ett

sjuksköterskemöte av respektive avdelningschef/föreståndare.

14

Page 23: SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION ENLIGT VIPS- MODELLEN517738/FULLTEXT01.pdf · Institutionen för Hälsa och samhälle Vårdvetenskap, CD51-80 poäng SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION

Granskning av journalerna gjordes av uppsatsförfattaren tillsammans med en medgranskare.

Medgranskaren ingick i den undersökta klinikens dokumentationsgrupp och var väl förtrogen med

omvårdnadsdokumentation enligt VIPS-modellen. Innan studien påbörjades fick medgranskaren

information om studiens syfte och frågeställning. Därefter fick medgranskaren ingående information om

granskningsmallen och nyckeln till mallen. Ett interbedömarreliabilitetstest utfördes för kontroll av

uppsatsförfattarens och medgranskarens samstämmighet i bedömningen av journalerna. Frågorna i

granskningsmallen avseende kvalitet och kvantitet uppgick till 14 respektive 10. Samstämmighet

grundades på bedömningen av alla dessa frågor där uppsatsförfattaren och medgranskare skulle bedöma

lika. Av de 20 journaler som ingick i bedömningen fanns ingen journal där uppsatsförfattare eller

medgranskare dokumenterat. Efter avslutad reliabilitetstest slutfördes granskningen av de resterande 80

journalerna. Detta gjordes av uppsatsförfattaren och medgranskaren tillsammans i samma rum. Bland

resterande 80 journaler fanns två journaler med anteckningar gjorda av medgranskaren. Dessa journaler

granskades av uppsatsförfattaren, för att minimera risk för jäv.

Procedur för utförande av enkätstudien

Enkätstudien har gått till på följande sätt: Missivbrev skickades hem tillsammans med kodad enkät och

frankerat svarskuvert till samtliga 61 anställda sjuksköterskor på medicinklinikens tre avdelningar enligt

adresslistor från medicinklinikens klinikexpedition (Bilaga I, II). Nio av de 61 sjuksköterskorna

exkluderades från studien. Med missivbrevet inhämtades informerat samtycke. I missivbrevet

tillfrågades sjuksköterskorna om sitt deltagande i enkätstudien. Studiens syfte och frågeställningar

redovisades samt hur länge datainsamlingen pågick. Sjuksköterskorna informerades vidare om att deras

deltagande var frivilligt och att konfidentialitet garanterades. I brevet fanns även information om hur

författaren kunde nås om någon av sjuksköterskorna hade några frågor eller funderingar om studien

(Bilaga I). Avslutningsvis informerades sjuksköterskorna att enkäterna vid studiens slut kommer att

bevaras på lämplig plats i enlighet med arkivlagen (se ovan). Sjuksköterskorna fick två veckor på sig att

besvara enkäten. Efter mottagandet av enkäterna, skickades ett tackbrev till samtliga sjuksköterskor och

en kodad enkät med frankerat svarskuvert. Brevet var dels ett tackbrev till de sjuksköterskor som hade

besvarat enkäten, dels en påminnelse till dem som inte hade besvarat enkäten (Bilaga VII).

15

Page 24: SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION ENLIGT VIPS- MODELLEN517738/FULLTEXT01.pdf · Institutionen för Hälsa och samhälle Vårdvetenskap, CD51-80 poäng SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION

Mätinstrument

Journalstudiens mätinstrument

CAT-CH-ING

Journalstudien genomfördes med granskningsmallen CAT-CH-ING, och nyckel till granskningsmallen

CAT-CH-ING (29, 41, Bilaga V, VI). Mätinstrumentet CAT-CH-ING har till syfte att granska

omvårdnadsdokumentationen kvantitativt och kvalitativt enligt VIPS-modellen i enlighet med den

lagstiftade omvårdnadsprocessen (29, 41).

Tabell III nedan illustrerar samstämmigheten mellan omvårdnadsprocessens faser, befintlig lagstiftning

och VIPS-Modellen samt granskningsmallen CAT-CH-NG (1-2, 10, 29, Bilaga V, VI).

Tabell III. Samstämmigheten mellan omvårdnadsprocessen, patientjournallagen, Socialstyrelsens

allmänna råd om omvårdnad inom hälso- och sjukvården, VIPS-modellen samt CAT-CHI-NG (1-2, 10,

29).

Omvårdnadsprocessen Allmänna råd om VIPS CAT-CH-ING

omvårdnad inom hälso-

och sjukvården och

Patientjournallagen

Bedömning Väsentliga uppgifter om Omvårdnadsanamnes Omvårdnadsanamnes

bakgrunden till vården

Diagnos Uppgift om ställd Omvårdnadsdiagnos Omvårdnadsdiagnos

diagnos Omvårdnadsmål Omvårdnadsmål

Planering Avgörande uppgifter om Omvårdnadsåtgärder Omvårdnadsåtgärder

planerade åtgärder Omvårdnadsåtgärder Planerade

Genomförande Väsentliga uppgifter om Omvårdnadsåtgärder Genomförda

vidtagna åtgärder omvårdnadsåtgärder

Utvärdering Resultat ”God och säker Omvårdnadsresultat Omvårdnadsresultat

vård”(1) Omvårdnadsepikris Omvårdnadsepikris

Omvårdnadsmeddelande

16

Page 25: SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION ENLIGT VIPS- MODELLEN517738/FULLTEXT01.pdf · Institutionen för Hälsa och samhälle Vårdvetenskap, CD51-80 poäng SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION

Tabell III belyser samstämmigheten mellan ovannämnda lagar, omvårdnadsprocessen, VIPS- modellen

samt granskningsmallen CAT-CH-ING. Det som är gemensamt är att VIPS-modellen är en

problemlösningsmodell för dokumentation vilken består av huvudsökord som är anpassade till befintlig

lagstiftning och omvårdnadsprocessens fem faser. För varje huvudsökord finns en nivå med undersökord

för att möjliggöra dokumentation av de olika omvårdnadsproblem under lämpligt huvudsökord i enlighet

med omvårdnadsprocessen. Granskningsmallen CAT-CH-ING omfattar frågor som möjliggör

bedömningen av patientjournalens innehåll kvantitets- och kvalitetsmässigt enligt VIPS-modellen och i

enlighet med omvårdnadsprocessen (1-2, 10. 29, 41, Bilaga V ).

Granskningsmallen omfattade 26 frågor av vilka 16 frågor bedömer dokumentationens kvantitet och 10

frågor dess kvalitet. Dokumentationen bedömdes med hjälp av en skala med poängsättning från noll till

tre poäng. Noll poäng innebar att dokumentationen saknades alternativt var torftig ”över lag otydlig,

språkligt inkorrekt, väsentlig information saknas”. Tre poäng innebar att dokumentationen var

komplett/mycket bra kvalitet och att anteckningarna var fullständiga med VIPS- sökorden, var tydliga,

korrekta vad gäller språket, var adekvata för bedömning, och att nödvändig information var medtagen

(29). Två frågor i den kvantitativa delen av skalan besvarades med ja eller nej. Den ena frågan gällde

om det fanns en ansvarig sjuksköterska angiven i journaldokumentet och den andra gällde om det fanns

omvårdnadsepikris/utskrivningsmeddelande skrivet. Antal poäng vad gäller dessa två frågor, var

maximalt fyra per fråga. Antalet maximala poäng för granskningsmallen var 80 poäng. Hög poäng

innebar en mycket god dokumentation av sjuksköterskan/sjuksköterskegruppen. Detta innebar att alla

delar i omvårdnadsprocessen som var viktiga för patienten var beskrivna på ett korrekt sätt med

tidsangivelse. Sjuksköterskans bedömning av problem som fanns i patientens vårdplan skulle vara

beskrivna i omvårdnadsanamnes och status. VIPS- sökord skulle vara korrekt använda, det vill säga rätt

text under rätt sökord. Texten skulle även vara läslig (29, 41, Bilaga V, VI).

I denna studie exkluderades två frågor p.g.a. att rutiner för dessa inte fanns på den undersökta kliniken.

Frågorna som exkluderades var om det fanns angivet en patientansvarig sjuksköterska och om det fanns

ett namnförtydligande till alla signaturer i patientjournalen. Totala poängantalet för en journal avseende

kvantitet var 43 poäng. Totala poängantalet med avseende på kvalitet var 30 poäng. Det sammanlagda

poängantalet för kvantitet och kvalitet var sammanlagt 73 poäng.

17

Page 26: SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION ENLIGT VIPS- MODELLEN517738/FULLTEXT01.pdf · Institutionen för Hälsa och samhälle Vårdvetenskap, CD51-80 poäng SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION

Enkätstudiens mätinstrument

Enkäten, som är standardiserad och i huvudsak strukturerad, bestod av 33 frågor. Enkäten börjar med

frågor om VIPS-modellen bland annat med avseende på utbildning. Sedan ingår frågor om uppfattningar

om möjligheter respektive hinder för att kunna dokumentera enligt VIPS-modellen. Vidare ingår frågor

om dokumentationsinnehållets kvantitet och kvalitet samt frågor som mäter sjuksköterskornas attityd till

dokumentation (Bilaga II).

Sjuksköterskans inställning till dokumentation mättes med hjälp av en attitydskala. Påståenden är

hämtade från en studie gjord av Ehrenberg. (34, 42). För att fånga attitydens riktning ingick 11

påståenden. Varje påstående hade fyra svarsalternativ. Svarsalternativen gav ett, två, tre eller fyra

poäng beroende på vilket svarsalternativ som valdes. En maximalt positiv attityd gav 11 x 4 poäng =44

poäng. Efter uträkning av poäng för samtliga respondenter dikotomiserades variabeln i två riktningar,

positiv respektive negativ. En positiv attityd till dokumentation innebar att antalet poäng skulle ligga i

intervallet 22 och 44 poäng och en negativ attityd inom intervallet en poäng till 21 poäng.

Dikotomiseringen möjliggjorde uträknandet av antalet sjuksköterskor som hade en positiv respektive en

negativ attityd.

Enkäten avslutas med bakgrundsvariabler som ålder, kön och antal år som verksam sjuksköterska samt

möjlighet till egna kommentarer. En del av frågorna har utgått från tidigare utarbetade mätinstrument av

bland andra Ehrenberg, Ehnfors samt Björvell (33, 41-42). Resterande frågor har konstruerats av

uppsatsförfattaren i samråd med handledaren.

Etiska överväganden avseende journalstudien

För att få tillstånd till journalstudien skickades brev till såväl medicinklinikens verksamhetschef, de

tre avdelningsföreståndarna samt avdelningsföreståndaren på den avdelning där pilotstudien

genomfördes (Bilaga III, IV). Om det skulle komma till patientens kännedom att en journalgranskning

pågick fanns risk att det kunde leda till oro och ängslan och att patienten kunde känna sig kränkt. Det

är anledningen till att de utlottade patientjournalerna kopierades och omedelbart avidentifierades för att

uppsatsförfattaren skulle kunna garantera konfidentialitet. Dessa åtgärder gjordes i anslutning till att

journalerna hämtades från medicinklinikens arkiv eller respektive avdelningsarkiv. De avidentifierade

journalerna förvarades inlåsta hos avdelningssekreteraren på en av de tre vårdavdelningarna för att

förhindra att obehöriga fick tillgång till dem.

18

Page 27: SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION ENLIGT VIPS- MODELLEN517738/FULLTEXT01.pdf · Institutionen för Hälsa och samhälle Vårdvetenskap, CD51-80 poäng SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION

Redovisningen av journalstudien är allmänt hållen och behandlar enbart kvalitet och kvantitet i

sjuksköterskans omvårdnadsdokumentation och tar ej upp några frågor om patientgruppen. Tillstånd

från patienterna bedömdes ej vara nödvändigt.

Sjuksköterskornas omvårdnadsdokumentation återger deras arbete. Vid en journalgranskning kan

någon i sjuksköterskegruppen känna sig hotad och ängslig att bli igenkänd. Detta kan ske om någon av

dem upplever att hon/han brister i sin omvårdnadsdokumentation och inte uppfyller de krav som har

ställts. Sjuksköterskegruppen erhöll muntlig information vid ett sjuksköterskemöte där studiens syfte

samt frågeställningar redovisades. I informationen lades tyngdpunkten på att sjuksköterskornas identitet

inte skulle avslöjas och att konfidentialitet därmed garanterades. Syftet med journalgranskningen var att

redogöra för omvårdnadsdokumentationens kvalitet och kvantitet enligt VIPS-modellen och inte att

behandla någon enskild sjuksköterskas insatser vad gäller omvårdnadsdokumentationen.

Etiska överväganden avseende enkätstudien

Enkätstudien bygger på autonomiprincipen, vars innebörd är frivillighet och informerat samtycke.

Sjuksköterskorna informerades skriftligt genom ett missivbrev dels muntligt om journal- och

enkätstudierna Samtliga deltagare garanterades konfidentialitet (Bilaga I, VIII). Det fanns en risk att

sjuksköterskorna kunde kände oro för att deras handstilar skulle bli igenkända. Vidare fanns en risk att

sjuksköterskorna på avdelningen skulle kunna känna en beroendeställning till uppsatsförfattaren.

Sjuksköterskan kunde avstå från deltagande i studien om hon/han inte ville delta. Ovanstående

resonemang gäller för deltagande sjuksköterskor i pilotstudien och i huvudstudien. Det fanns också en

risk att enskilda citat kunnat röja respondentens identitet. Uppsatsförfattaren bedömer denna risk som

liten då konfidentiell hantering utlovats. Efter sammanställning och redovisning av studiens resultat

kommer enkäterna att förvaras i enlighet med arkivlagen på Högskolan Dalarna, på lämplig plats där.

Vid studiens slut redovisas resultatet muntligt om så önskas på respektive klinik, eller också skickas

uppsatsen i sin helhet.

Statistisk bearbetning

Redovisning av data har gjorts med hjälp av deskriptiv statistik såsom procentuella andelar,

medelvärden, och standardavvikelse. Analys av nominal- och intervallskalerade variabler och sannolika

skillnader har redovisats med envägs ANOVA och Fishers PLSD post hoc test. För bedömning av

interbedömarreliabiliteten användes beräkning av Cohens kappa. För de statistiska uträkningarna

användes StatView och för uträkning av Cohens kappa Excel. Redovisning av enskilda citat ingår för

att förtydliga resultatredovisningen.

19

Page 28: SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION ENLIGT VIPS- MODELLEN517738/FULLTEXT01.pdf · Institutionen för Hälsa och samhälle Vårdvetenskap, CD51-80 poäng SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION

Interbedömarreliabilitetstest

För bedömning av interbedömarreliabilitet har en sjuksköterska anställd på den berörda medicinkliniken

tillsammans med uppsatsförfattaren granskat 20 % (n=20) av de 100 lottade patientjournalerna.

Granskaren ingår i klinikens dokumentationsgrupp och är väl förtrogen med

omvårdnadsdokumentationen enligt VIPS-modellen. Innan granskningen påbörjades informerades

granskaren av uppsatsförfattaren om studiens syfte och frågeställningar. Granskaren fick slutligen en

genomgång om hur journalerna skulle granskas enligt granskningsnyckeln och hur journalerna och

granskningsmallen skulle bedömas respektive ifyllas.

För kontroll av författarens och medgranskarens samstämmighet i bedömningen av journalerna utfördes

ett interbedömarreliabilitetstest där samstämmigheten uppgick till 98 %. Interbedömarreliabilitetstestet

genomfördes enligt nedanstående formel (43).

Antal överensstämmande

_____________________________________________ Antal överensstämmande + antal ej överensstämmande

De 20 granskningsmallarna visade att överensstämmelsen mellan författaren och medgranskaren

uppgick till 98 %. Detta gäller bedömningen av kvantitet och kvalitet tillsammans eller var för sig. På

grund av den höga samstämmigheten gjordes en ny beräkning enligt Cohens kappa (43-44). Cohens

kappa visar förhållandet mellan två värden, dvs. skillnaden mellan den observerade samstämmigheten

mellan två bedömare och den som avgörs av slumpen, dvs. den största möjliga skillnaden mellan den

observerade överensstämmelsen och slumpen. Samstämmigheten för bedömningen av kvantitet och

kvalitet var med ett kappa värde på k = 0.75. Avslutningsvis var kappavärden för kvantitet respektive

kvalitet k = 0.81 respektive k= 0.78. Brennan och Hays anger att kappavärden mellan 0.61 -0.80

innebär en betydande samstämmighet och kappavärden mellan 0.81 – 1.0 är en nästan perfekt

samstämmighet (44).

RESULTAT

Journalstudiens resultat

I Tabell IV redovisas resultatet för samtliga journaler. Därefter sker redovisningen i relation till varje

avdelning. Då antalet journaler som granskats är 100, kommer resultatet i Tabell IV att redovisas i form

av absoluta tal om ej annat anges.

20

Page 29: SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION ENLIGT VIPS- MODELLEN517738/FULLTEXT01.pdf · Institutionen för Hälsa och samhälle Vårdvetenskap, CD51-80 poäng SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION

Sjuksköterskans dokumentation avseende kvantitet

I Tabell IV redovisas antalet poäng avseende dokumentationens kvantitet för samtliga journaler, (n=100)

samt summering av poäng.

Tabell IV. Sjuksköterskans dokumentation avseende kvantitet enligt VIPS-modellen uttryckt i poäng i

relation till huvudsökorden samt totalpoäng. (n=100)

Huvudsökord Komplett Delvis Enstaka Inte alls

3 poäng 2 poäng 1 poäng 0 poäng

Antal journaler Totalpoäng

Omvårdnads anamnes 0 45 50 5 140 poäng

Omvårdnadsstatus ankomst 0 33 56 11 122 poäng

Omvårdnadsstatus uppdaterat

under vårdtiden 0 30 53 17 113 poäng

Omvårdnadsstatus uppdaterat

vid utskrivning 0 7 22 71 36 poäng

Vårdplan: Omvårdnadsdiagnos 0 1 1 98 3 poäng

Vårdplan: Mål 0 1 1 98 3poäng

Omvårdnadsåtgärder: Planerade 0 1 1 98 3 poäng

Omvårdnadsåtgärder: Genomförda 0 0 2 98 2 poäng

Problem beskrivet i anamnes/status 2 26 45 27 103 poäng

Resultat beskrivet 0 13 69 18 95 poäng

Används VIPS sökord 1 59 40 0 161 poäng

Omvårdnadsepikris**

slut anteckning*. 11 0 0 89 44 poäng

Daterade anteckningarna 17 71 12 0 205 poäng

Signerade anteckningarna 15 77 8 0 207 poäng

*avser anamnes, status, åtgärder och rapportblad.

** ger 4 poäng

Totalpoäng med avseende på kvantitet: 1237 poäng

Av Tabell IV framgår bland annat att ingen av de 100 journalerna bedömdes vara ”komplett”. Resultaten

visar vidare att majoriteten av journalerna saknade vårdplaner, omvårdnadsdiagnoser samt

21

Page 30: SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION ENLIGT VIPS- MODELLEN517738/FULLTEXT01.pdf · Institutionen för Hälsa och samhälle Vårdvetenskap, CD51-80 poäng SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION

omvårdnadsmål (n=98, n=98 och n=98). Fyrtiofem journaler fick bedömningen ”delvis” beträffande

omvårdnadsanamneser och fem journaler saknade omvårdnadsanamneser. Flertalet saknade också

dokumentation kring patientens status vid utskrivning och epikris (n=71 respektive n=89). En journal

innehöll en fullständig anteckning med VIPS-sökorden. Femton journaler bedömdes vara ”kompletta”

vad gäller om anteckningarna var signerade. Det sammanlagda poängantalet som kan uppnås avseende

kvantitet för samtliga 100 journaler är 4300 poäng (43 poäng x 100 journaler). Av dessa erhölls 1237

poäng (29 %). Medelvärdet för en journal var 12 poäng (range 6 – 26 poäng, SD=4 poäng).

I Tabell V nedan redovisas antalet poäng avseende dokumentationens kvalitet för samtliga 100 journaler

(n=100)

Tabell V Sjuksköterskans dokumentation avseende kvalitet enligt VIPS-modellen uttryckt i poäng i

relation till huvudsökorden samt totalpoäng.

Huvud sökord Mycket bra Bra Mindre bra Torftig

3 poäng 2 poäng 1 poäng 0 poäng

Antal journaler Totalpoäng

Omvårdnads anamnes 0 27 63 10 117 poäng

Omvårdnadsstatus ankomst 0 29 48 23 106 poäng

Omvårdnadsstatus uppdaterat

Under vårdtiden 0 15 61 24 91 poäng

Omvårdnadsstatus uppdaterat

vid utskrivning 2 4 14 80 28 poäng

Vårdplan: Omvårdnadsdiagnos 0 1 1 98 3 poäng

Vårdplan: Mål 0 1 1 98 3 poäng

Omvårdnadsåtgärder: Planerade 0 1 1 98 3 poäng

Resultat beskrivet 0 11 60 29 82 poäng

Används VIPS sökord* 0 35 63 2 133 poäng

Är texten läslig 0 45 55 0 145 poäng

*avser anamnes, status, åtgärder och rapportblad.

Totalpoäng med avseende på kvalitet 711 poäng

22

Page 31: SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION ENLIGT VIPS- MODELLEN517738/FULLTEXT01.pdf · Institutionen för Hälsa och samhälle Vårdvetenskap, CD51-80 poäng SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION

Resultat i Tabell V visade att status vid utskrivning, omvårdnadsdiagnoser, omvårdnadsmål vårdplaner,

omvårdnadsåtgärder och beskrivna resultat var ”torftigt” beskrivna i flertalet journaler (n=80, n=98,

n=98, n=98 ). Anamnes, status samt används VIPS sökord bedömdes vara ”bra” i en tredjedel av de

granskade journalerna (n=27, n=29, n=35). Endast två journaler fick bedömningen ”mycket bra” och det

gällde omvårdnadsstatus uppdaterat vid utskrivning.

Det totala poängantalet som kan uppnås med avseende på kvalitet är (30 poäng x 100 journaler) 3000

poäng . Av dessa erhölls 711 poäng (24 %). Medelvärdet för en journal var 7 poäng (range 2 – 18

poäng, SD=3 poäng).

Redovisning av kvantitet och kvalitet för respektive avdelning.

Granskning av journaler tillhörande avdelning A avseende kvantitet (n=34)

Figur 3 visar att ingen av de 34 journalerna bedömdes vara ”komplett”. Samtliga journaler saknade

vårdplaner, omvårdnadsdiagnoser samt omvårdnadsmål.

Figur 3. Dokumentation avseende kvantitet avdelning A (n=34)

Resu

ltat b

eskr

ivet

?

Stat

us u

ppda

tera

t utsk

rivni

n

Om

vård

nads

epik

r i

Om

vård

nads

statu

s ank

oms

Ant

eckn

inga

r sig

nera

d0

5

10

15

20

25

30

35

Om

vård

nads

anam

nes

Om

vård

nads

statu

sup

pdat

erat

Vår

dpla

n.O

mvå

rdna

dsdi

agno

s

Vår

dpla

n. Å

tgär

der:

Plan

erad

Prob

lem

bes

kriv

na i

anam

nes/s

tatu

s

Anv

änds

VIP

Ssö

kord

?

Ant

eckn

inga

rda

tera

de

VIPS huvudsökord

Antal journalerInte alls

Enstaka

Delvis

Komplett

Av de 34 journalerna fick 25 respektive 20 journaler bedömningen ”enstaka” vad gäller

omvårdnadsanamneser respektive omvårdnadsstatus vid ankomst. Arton journaler fick bedömningen

23

Page 32: SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION ENLIGT VIPS- MODELLEN517738/FULLTEXT01.pdf · Institutionen för Hälsa och samhälle Vårdvetenskap, CD51-80 poäng SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION

24

”enstaka” med avseende på problem beskrivet i anamnes/status. Flertalet (n=22) fick ”enstaka” poäng

vad gäller omvårdnadsstatus uppdaterat under vårdtiden och 21 journaler erhöll ”enstaka” poäng med

hänsyn till används VIPS sökord. Tre journaler innehöll omvårdnadsepikriser.

Ett fåtal journaler fick bedömningen ”komplett”, (n=1, n=1, n=1) och innefattade omvårdnadsstatus

ankomst, omvårdnadsstatus uppdaterat vid utskrivning respektive daterade anteckningar. Tre journaler

ansågs vara ”komplett” avseende omvårdnadsepikriser.

Det totala poängantalet som kunde uppnås för de 34 journalerna var 1462 poäng. (43 poäng x 34

journaler). Som framgår av Tabell V var det totala poängantalet avseende kvantitet 360 poäng (25 %).

Maximalt värde för en journal var 43 poäng. Medelvärdet avseende kvantitet var 11 för en journal

(range 6 – 18 poäng, SD= 3 poäng).

Granskning av journaler tillhörande avdelning A avseende kvalitet (n=34)

Figur 4. Dokumentation avseende kvalitet avdelning A (n=34)

Om

v.st

upp

dat.

utsk

rivni

ng

Är t

exte

n lä

slig

?

Res

ulta

t bes

kriv

et?

Mål

Om

v. st

atus

ank

omst

0

5

10

15

20

25

30

Om

vård

nads

anam

nes

Om

vård

nads

statu

sup

pdat

erat

Vår

dpla

n.O

mvå

rdna

dsdi

agno

s

Vår

dpla

n. Å

tgär

der:

Plan

erad

Anv

änds

VIP

Ssö

kord

?

VIPS huvudsökord

Antal journaler

Torftig

Mindre bra

Bra

Mycket bra

Page 33: SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION ENLIGT VIPS- MODELLEN517738/FULLTEXT01.pdf · Institutionen för Hälsa och samhälle Vårdvetenskap, CD51-80 poäng SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION

Som framgår av Figur 4 bedömdes ingen av de 34 journalerna vara ”mycket bra” i sin helhet avseende

journalernas kvalitet. Samtliga journaler (n=34) saknade Vårdplaner, omvårdnadsdiagnoser och

omvårdnadsmål. Bedömningen ”mindre bra” fick 27 respektive 20 journaler samt 23 journaler avseende

omvårdnadsanamneser respektive omvårdnadsstatus uppdaterat under vårdtiden samt används VIPS

sökord. Avslutningsvis fick 25 respektive 13 journaler bedömningen ”torftig” vad gäller

omvårdnadsstatus uppdaterat under vårdtiden respektive om det finns resultat beskrivet.

Det totala poängantalet avseende kvalitet var 1020 poäng (30 poäng x 34 journaler). Det sammanlagda

poängantalet för avdelning A avseende kvalitet uppgick till 229 poäng. (22 %). Medelvärdet för en

journal var 7 poäng (range 2 – 12 poäng, SD = 2 poäng).

Granskning av journaler tillhörande avdelning B avseende kvantitet (n=33)

Figur 5. Dokumentation avseende kvantitet avdelning B (n=33)

Om

v.st

atus

uts

kriv

n

Om

v.st

atus

upp

date

ra

Om

v.åt

g. G

enom

förd

Res

ulta

t bes

kriv

e

Om

v.ep

ikris

Sign

erad

e an

teck

n

Mål

0

5

10

15

20

25

30

35

Om

v.an

amne

s

Om

v.st

atus

V.pl

an.O

mv.

diag

nos

Om

v.åt

g. P

lane

rade

Prob

. Bes

kriv

et i

VIPS

sök

ord

Dat

erad

e an

teck

n.

VIPS huvudsökord

Antal Journaler

KomplettDelvis

EnstakaInte alls

Figur 5 visade att ingen av de 33 journalerna bedömdes vara ”komplett” i sin helhet. Endast två

journaler innehöll omvårdnadsdiagnoser och omvårdnadsmål och bedömdes vara ”komplett”.

Bedömningen ”komplett” fick fyra journaler med hänsyn till omvårdnadsepikriser. Tjugosex respektive

21 journaler fick ”delvis” avseende omvårdnadsanamneser respektive används VIPS sökord. ”Enstaka”

25

Page 34: SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION ENLIGT VIPS- MODELLEN517738/FULLTEXT01.pdf · Institutionen för Hälsa och samhälle Vårdvetenskap, CD51-80 poäng SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION

poäng fick 24 respektive 23 journaler i fråga om omvårdnadsstatus vid ankomst respektive resultat

beskrivet. Tjugoen journaler saknade helt omvårdnadsstatus uppdaterat under vårdtiden.

Poängantalet som kunde uppnås för samtliga 33 journaler avseende kvantitet var 1419 poäng (43 poäng

x 33) poäng. Avdelning B erhöll 457 poäng (32 %). Medelvärdet avseende kvantitet för en journal var

14 poäng (range 7 – 26 poäng, SD = 4 poäng).

Granskningen av journaler tillhörande avdelning B avseende kvalitet (n=33)

Figur 6 . Dokumentation avseende kvalitet avdelning B (n=33).

0

5

10

15

20

25

30

35

Om

v.an

amne

sO

mv.

stat

usan

kom

stO

mv.

stat

usup

pdat

erat

Om

v.st

atus

uppd

ater

atV

årdp

lan.

Om

v.di

agno

sV

årdp

lan.

Mål

Om

v.åt

gärd

er:

Plan

erad

eR

esul

tat

besk

rivet

Anv

änds

VIP

S sö

kord

Är t

exte

nlä

slig

VIPS huvudsökord

Antal journaler

Mycket bra

BraMindre bra

Torftig

Figur 6 visar resultatet av journalgranskningen avseende kvalitet på avdelning B. Ingen av de 33

journalerna bedömdes i sin helhet att vara ”mycket bra”. ”Mycket bra” bedömdes sex journaler

avseende omvårdnadsstatus ankomst. Omvårdnadsanamneser bedömdes vara ”mindre bra” i 16

journaler och 22 respektive 24 journaler fick denna bedömning vad gäller omvårdnadsstatus ankomst

och används VIPS sökord. ”Torftig” bedömdes 27 journaler med avseende på omvårdnadsstatus

uppdaterat vid utskrivning. Är texten läslig erhöll 31 journaler ”mindre bra”.

Avdelning B fick av möjliga 990 poäng 239 poäng (24 %) avseende kvalitet. Maximalt värde för en

journal var 30 poäng. Medelvärdet avseende kvalitet för en journal var 7 poäng (range 4 – 18 poäng,

SD= 3 poäng).

26

Page 35: SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION ENLIGT VIPS- MODELLEN517738/FULLTEXT01.pdf · Institutionen för Hälsa och samhälle Vårdvetenskap, CD51-80 poäng SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION

Granskningen av journaler tillhörande avdelning C avseende kvantitet (n=33)

Figur 7. Dokumentation avseende kvantitet avdelning C (n=33).

Ant

eckn

inga

r sig

.

omv.

stat

us u

ppda

t. vå

rdtid

enO

mv.

stat

us a

nkom

st

Om

v.an

amne

s

omv.

stat

us u

ppda

t.uts

kriv

ning

Prob

lem

bes

kriv

na i

anam

nes/

stat

us

Ant

eckn

inga

r dat

.O

mv.

epik

risA

nvän

ds V

IPS

söko

rd?

Res

ulta

t bes

kriv

et ?

åtg

.gen

omfö

rda

åtg

.:pla

nera

t M

ål

Om

v.di

agno

s

0

10

20

30

40

VIPS huvudsökord

Antal journaler

Komplett

Delvis

Enstaka

Inte alls

Som framgår av Figur 7 bedömdes ingen av de 33 journalerna som fullständigt ”komplett”. ”Inte alls”

fick 26 respektive 29 journaler samt 33 journaler avseende Omvårdnadsstatus uppdaterat vid utskrivning

respektive Omvårdnadsepikriser och Vårdplaner med omvårdnadsdiagnoser, omvårdnadsmål och

omvårdnadsåtgärder. Resultat beskrivet, omvårdnadsanamneser, omvårdnadsstatus uppdaterat under

vårdtiden respektive problem beskrivet i anamnes/status fick bedömningen ”enstaka” för 25, 19, 18,

respektive 13 journaler. Endast fem respektive fyra journaler bedömdes som ”komplett” avseende

daterade anteckningarna respektive signerade anteckningarna. Nitton respektive 18 journaler bedömdes

avseende omvårdnadsanamneser respektive omvårdnadsstatus ”enstaka” poäng.

Det totala poängantal som kan uppnås för de 33 journaler avseende kvantitet var 1419 poäng (43 poäng x

33 journaler). Det totala poängantalet för de 33 journaler tillhörande avdelning C var 427 poäng (30%).

Medelvärdet för en journal var 13 poäng (range 6 – 25 poäng, SD=3 poäng).

27

Page 36: SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION ENLIGT VIPS- MODELLEN517738/FULLTEXT01.pdf · Institutionen för Hälsa och samhälle Vårdvetenskap, CD51-80 poäng SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION

Granskningen av journaler tillhörande avdelning C avseende kvalitet (n=33)

Figur 8. Dokumentation avseende kvalitet avdelning C (n=33).

Om

v.sta

tus u

ppda

t. un

der v

årdt

ide

Om

v.sta

tus u

ppda

t. ut

skriv

n

Om

v.åt

g. P

lane

rade

Är t

exte

n lä

slig

?

Om

v.di

agno

s

Anv

änds

VIP

S sö

kor

Mål

Resu

ltat b

eskr

ive t

Om

v.sta

tus a

nkom

st.

Om

v.an

amne

s

0

5

10

15

20

25

30

35

VIPS huvudsökord

Antal journaler

Mycket bra

Bra

Mindre bra

Torftig

Figur 8 redovisar kvaliteten avseende avdelning C där det framgår att ingen av de granskade 33

journalerna i sin helhet bedömdes som ”mycket bra”. Bedömningen ”mindre bra” fick 20 respektive 18

journaler samt 18 journaler avseende omvårdnadsanamneser respektive omvårdnadsstatus uppdaterat

under vårdtiden och resultat beskrivet. Sammanlagt 28 journaler bedömdes som ”torftig” beträffande

omvårdnadsstatus uppdaterat vid utskrivning. Det saknades hos samtliga journaler (n=33) vårdplan

avseende omvårdnadsdiagnoser, omvårdnadsmål, och Omvårdnadsåtgärder planerade. ”Bra” fick 16

respektive 14 journaler beträffande används VIPS sökord respektive omvårdnadsstatus ankomst.

Det totala poängantalet avseende kvalitet var 990 poäng (30 x 33), varav avdelning C erhöll 249

poäng.(25 %)-. Medelvärdet var 8 poäng (range 2 – 14 poäng, SD =3 poäng).

En statistiskt säkerställd skillnad förelåg mellan avdelningarna A och B beträffande kvantitet (F=7.9,

df= 2/97, p= 0.0006).

28

Page 37: SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION ENLIGT VIPS- MODELLEN517738/FULLTEXT01.pdf · Institutionen för Hälsa och samhälle Vårdvetenskap, CD51-80 poäng SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION

Enkätstudiens resultat

I slutet av enkäten lämnades plats för övriga synpunkter. Kommentarerna redovisas under respektive

underrubrik (Bilaga II).

Faktorer som möjliggör en god dokumentation Utbildning

Flertalet sjuksköterskor, n=39 (87 %), hade sedan tidigare utbildning i dokumentation enligt VIPS-

modellen. Av de 39 sjuksköterskorna hade 31 utbildning av olika längd från enstaka utbildningsdagar

till studiecirkel på enheten. Åtta sjuksköterskor, n=8, hade gått en fristående högskoleutbildning om

fem poäng. Sex sjuksköterskor, (n=6) saknade helt utbildning i dokumentation enligt VIPS- modellen.

Inställning till utbildningen

Drygt hälften av sjuksköterskorna, n=25 (60 %) uppgav att utbildningen var bra och ytterligare fyra

sjuksköterskor (9 %) tyckte att utbildningen var mycket bra. Sex (14 %) betraktade utbildningen som

dålig. En (2 %) svarade att utbildningen var mycket dålig. Sex sjuksköterskor (14 %) saknade

uppfattning och avslutningsvis valde tre sjuksköterskor (7 %) att inte besvara frågan.

Inställning till VIPS

Tjugoen sjuksköterskor (48 %) av sjuksköterskorna ansåg att det var ganska lätt att dokumentera enligt

VIPS. En sjuksköterska (2 %) tyckte att det var mycket lätt. Tjugotvå sjuksköterskor (50 %) angav att

det var mycket svårt. En sjuksköterska (2 %) valde att inte besvara frågan.

Majoriteten, n =37, (82 %) svarade ”ja” på frågan om de kunde se nyttan av omvårdnadsdokumentation i

sin praktiska verksamhet medan åtta (18 %) av sjuksköterskorna svarade att de kunde se nyttan endast

till viss del.

Tid för dokumentation

Få, n=7, (16 %) ansåg sig ha tid att föra omvårdnadsjournal, medan flertalet, n=33 (73 %) ansåg sig ha

till viss del tid att föra en omvårdnadsjournal. Resterande fem (11 %) svarade att de inte hade tid.

Uppfattning om den egna kunskapen

Mer än hälften av sjuksköterskorna, n=29 (64 %) ansåg att deras kunskaper i dokumentation var bra.

Två svarade att kunskaperna var mycket bra. Elva sjuksköterskor (24 %) ansåg att kunskaperna var

dåliga och en gav svaret mycket dåliga. Två sjuksköterskor (4 %) saknade uppfattning.

29

Page 38: SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION ENLIGT VIPS- MODELLEN517738/FULLTEXT01.pdf · Institutionen för Hälsa och samhälle Vårdvetenskap, CD51-80 poäng SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION

Stöd från klinikledningen

Cirka hälften, n=17 respektive n=8 (38 % respektive 18 %) saknade uppfattning eller svarade nej på

frågan om klinikledningen stödjer utvecklingen av sjuksköterskans omvårdnadsdokumentation. Arton

(n=18) sjuksköterskor ansåg att de fick stöd till viss del. Endast två sjuksköterskor svarade ja på frågan.

Utveckling av journalföring

Fyrtiotvå sjuksköterskor (n=42), (93 %) var av den uppfattningen att journalföringen bör utvecklas,

medan resterande tre ansåg att journalföringen inte behövde utvecklas.

En sjuksköterska lämnade följande synpunkt.

”Det finns stora brister i sjuksköterskans journalföring, framförallt vad gäller omvårdnadsdiagnoser,

åtgärder och även resultat. Standardiserade vårdplaner skulle underlätta, risk för generalisering

föreligger men är man medveten om detta kan detta förebyggas”.

Majoriteten, n=39, (89 %) ansåg att VIPS-modellen påverkade deras möjligheter att dokumentera i

ganska hög grad eller i mycket hög grad. Fyra (9 %) svarade att VIPS-modellen påverkade deras

möjligheter att dokumentera i ganska låg grad. En sjuksköterska (2%) saknade uppfattning och en

valde att inte besvara frågan (2 %).

Att muntliga rapporter kan tas bort om det finns en god journalföring ansåg 14 av de 45

sjuksköterskorna (31 %). Till viss del hade 21 (47 %) av sjuksköterskorna som svar medan 10 (22 %)

ansåg att muntliga rapporter borde finnas kvar.

Betydelsen av att dokumentera

I Tabell VI redovisas hur sjuksköterskorna ser på vikten av att dokumentera de olika huvudsökorden

enligt VIPS-modellen i sin dokumentation.

30

Page 39: SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION ENLIGT VIPS- MODELLEN517738/FULLTEXT01.pdf · Institutionen för Hälsa och samhälle Vårdvetenskap, CD51-80 poäng SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION

Tabell VI. Sjuksköterskornas uppfattning om vikten av att dokumentera enligt VIPS-modellens

huvudsökord, (n=45) (41).

Huvudsökord Mycket

Viktig

n

Ganska

Viktig

n

Ganska

Oviktig

n

Mycket

Oviktig

n

Vet ej/

Saknar uppfattning

n

Omvårdnadsanamnes 32 11 1 0 1

Omvårdnadsstatus 41 3 0 0 1

Omvårdnadsdiagnos/ 3 30 5 1 6

Uppdaterat omvårdnadsstatus

32 11 0 0 2

Omvårdnadsmål 10 28 4 0 3

Omvårdnadsåtgärder 29 13 0 0 3

Omvårdnadsresultat 28 14 1 0 2

Omvårdnadsepikris 22 19 3 1 0

Av Tabell VI framgår att mer än hälften ansåg det vara mycket viktigt att dokumentera

omvårdnadsanamnes, omvårdnadsstatus, uppdaterat omvårdnadsstatus och omvårdnadsåtgärder samt

omvårdnadsresultat (n=32, n=41, n=32, n=29, n=28 n=22). Omvårdnadsdiagnoser och omvårdnadsmål

ansågs vara ganska viktiga av 30 (67 %) respektive 28 (62 %) sjuksköterskor samtidigt som fem gjorde

bedömningen att det var ganska oviktigt med omvårdnadsdiagnoser och fyra tyckte att det var ganska

oviktigt med omvårdnadsmål. Att skriva en omvårdnadsepikris tyckte majoriteten av sjuksköterskorna

dvs. 41 (n=22 respektive n=19) var mycket viktigt respektive ganska viktigt.

Figur 9 redogör för den sammanlaga tid sjuksköterskan sa sig ägna åt muntlig rapportering om

patientens vård. Rapporttiden avser ett arbetspass dagtid (07.00.-15.30 alt. 1300 – 21.30). Det interna

bortfallet var två.

31

Page 40: SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION ENLIGT VIPS- MODELLEN517738/FULLTEXT01.pdf · Institutionen för Hälsa och samhälle Vårdvetenskap, CD51-80 poäng SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION

Figur 9. Sjuksköterskans tidsåtgång åt muntlig rapportering

0-30min

31-60 min

61-90 min

91-120min

121-180min

0

5

10

15

20

25

30

Minuter

Antal

Som framgår av Figur 9 använde flertalet sjuksköterskor, n=37 (86 %) 30 - 60 minuter under ett vanligt

arbetspass dagtid åt muntlig rapporteringen om patientens vård. Endast två (5 %) sjuksköterskor

använder 120 respektive 180 minuter till sin muntliga rapportering och fyra (9 %) använder 61 – 90.

Internt bortfall för denna fråga var två (4 %). Medelvärdet var 55 minuter rapporteringstid, (range 10 –

180 minuter, SD 28 minuter).

Figur 10 redovisar den tid sjuksköterskan på medicinkliniken använde för skriftlig dokumentation av

patientvården under ett arbetspass dagtid (07.00-15.30, 1300-21.30).

32

Page 41: SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION ENLIGT VIPS- MODELLEN517738/FULLTEXT01.pdf · Institutionen för Hälsa och samhälle Vårdvetenskap, CD51-80 poäng SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION

Figur 10. Sjuksköterskans tidsåtgång åt dokumentation.

0

5

10

15

20

25

0 - 30minuter

31-60minuter

61 - 90minuter

91-120minuter

120 - 180minuter

181-190minuter

Minuter

Antal

Det framgår av Figur 10 att fyra sjuksköterskor (9 %) ägnade 121 – 190 minuter åt sin dokumentation

under ett arbetspass dag/kvällstid. Flertalet sjuksköterskor, n=23 (53 %) ägnade 30 – 60 minuter åt sin

skriftliga dokumentation och 16 (37 %) sjuksköterskor 61 – 120 minuter Medelvärdet var 85 minuter

(range 30 – 190 minuter, SD 42). Det interna bortfallet är två (4 %).

En sjuksköterska har lämnat följande kommentar.

”Jag tycker dokumentation är viktigt så jag tar mig tid till det.”

Faktorer som utgör hinder för en god dokumentation

Förmåga att utarbeta individuella vårdplaner

Sjuksköterskornas förmåga att utarbeta individuella vårdplaner ansågs vara bra av tio sjuksköterskor

(22 %). Mer än hälften av de 45 sjuksköterskorna (58 %) ansåg att deras förmåga var dålig och fyra

(9 %) svarade att den var mycket dålig. Fem sjuksköterskor visste inte/saknade uppfattning (11 %).

En sjuksköterska gav följande kommentar:

”En skriftligt vårdplan där hela teamet samlas för korrekt information. Det är med dagens verksamhet

svårt tidsmässigt”.

33

Page 42: SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION ENLIGT VIPS- MODELLEN517738/FULLTEXT01.pdf · Institutionen för Hälsa och samhälle Vårdvetenskap, CD51-80 poäng SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION

Förmåga att ställa/formulera omvårdnadsdiagnoser

Beträffande förmågan hos sjuksköterskan att kunna ställa/formulera omvårdnadsdiagnoser ansåg 14

(31 %) sjuksköterskor att deras förmåga var bra. Emellertid tyckte fem sjuksköterskor (11 %) att

kunskaperna var mycket dåliga och mindre än hälften dvs. 47 % svarade att förmågan var dålig. Fem

sjuksköterskor (11 %) saknade uppfattning i frågan.

Sjuksköterskor hade följande synpunkter vad gäller dokumentation av omvårdnadsdiagnoser:

”Eftersom jag arbetar på en mycket speciell inriktad avdelning känns det lite som ”dubbelarbete” att

skriva omvårdnadsdiagnoser på patienter som tillhör specialiteten. Vi vet ju hur de skall skötas”.

”Korta vårdtider tid/möjligheter/nytta till diagnoser och mål? Ska det göras bara för att det ska göras?

Skulle vilja se en avdelning där VIPS till fullo kan tillämpas. Hur ska vi ha tid, då vi redan idag knappt

har tid för patient kontakt? Vad ska prioriteras?”.

Tid till utveckling av journalföringen

Tid till utveckling av journalföringen tyckte en sjuksköterska att hon/han hade medan 16 (38 %) ansåg

att de hade till viss del tid. Tjugo sjuksköterskor (48 %) tyckte att de inte hade tid till att utveckla

journalföringen och fem sjuksköterskor (12 %) saknade uppfattning. Den interna bortfallet var tre (7

%).

Tabell VII nedan redovisar de faktorer som utgör hinder för en god dokumentation. Faktorerna

rangordnas med en ett för den faktor som utgör det största hindret för att utföra en god dokumentation

och en två för det näst största, en nio indikerar minst betydelse.

34

Page 43: SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION ENLIGT VIPS- MODELLEN517738/FULLTEXT01.pdf · Institutionen för Hälsa och samhälle Vårdvetenskap, CD51-80 poäng SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION

Tabell VII. Faktorer som utgör det största hindret för att utföra en god dokumentation.

RANG Interna

FAKTORER 1 2 3 4 5 6 7 8 9 n bortfall

Min egen inställning till nyttan 1 1 5 2 0 2 4 4 19 38 7

Inställning hos kollegor 4 4 0 6 8 0 5 5 5 37 8

Utrymme/rum för

dokumentation

4

13

8

6

0

4

3

1

2

41

4

Att ha tid 31 4 0 3 0 3 0 0 2 43 2

Mina egna kunskaper om

dokumentation

1

8

5

5

5

5

3

10

1

43

2

Dokumentationssystemet 9 10 5 5 2 2 6 1 1 41 4

Inflytande på min enhet 1 4 3 8 0 6 8 6 1 37 8

Stöd från arbetsledning 4 2 1 5 0 6 6 4 8 36 9

Arbetsorganisation 1 5 9 9 0 6 3 5 4 42 3

Flertalet, n=31 (72 %) rangordnade faktorn ”Att ha tid” som det största hindret för en god

dokumentation. En tredjedel, n=13 (32 %) angav ”Utrymme/rum för dokumentation” och en fjärdedel,

n=10 (24 %) ”dokumentationssystemet” som det näst största hindret. Knappt en fjärdedel, n=9,

rangordnade ”Arbetsorganisationen” som ett ganska stort hinder (21 %). Som det minsta hindret angav

19 (50 %) ”Min egen inställning till nyttan”.

I Tabell VIII redovisas resultatet avseende sjuksköterskornas attityd till dokumentation.

35

Page 44: SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION ENLIGT VIPS- MODELLEN517738/FULLTEXT01.pdf · Institutionen för Hälsa och samhälle Vårdvetenskap, CD51-80 poäng SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION

Tabell VIII. Sjuksköterskans attityd till dokumentation i absoluta tal (n=45)

*Påståenden

Instämmer

helt

n

Instämmer

delvis

n

Instämmer

inte alls

n

Vet ej/saknar

Uppfattning

n

En skriftlig vårdplan ökar

säkerheten i patientens vård.

23

15

2

5

Skriftlig vårdplanering tar för

mycket tid från den direkta

patientvården.

13

25

6

1

Dokumentation i journalen ger en

bra bild av den vård som planeras.

16

24

4

1

Dokumentation i journalen ger en

bra bild av den vård som ges.

12

33

0

0

Jag är nöjd med hur jag

dokumenterar i patientens journal.

3

34

8

0

Den muntlig rapporteringen ger

mig bättre information om hur

jag ska vårda patienten än den

skriftliga.

5

30

9

1

Tiden för muntlig rapportering ger mig

bättre information om hur jag ska

vårda patienten än den skriftliga.

22

18

4

1

Det är svårt att veta vad jag ska skriva i

journalen.

5

26

14

0

Den journalhantering vi använder gör

att det föreligger risk för onödig dubbel

dokumentation.

29

15

1

0

Genom att läsa vad som dokumenterats

om patientens vård får jag information

om patientens aktuella situation (status)

10

30

5

0

Genom att läsa vad som dokumenterats

om patientens vård vet jag vad som

skall göras för patienten.

5

40

0

0

* Samtliga påståenden är hämtade från Ehrenberg A (34, 42)

36

Page 45: SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION ENLIGT VIPS- MODELLEN517738/FULLTEXT01.pdf · Institutionen för Hälsa och samhälle Vårdvetenskap, CD51-80 poäng SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION

Vid en sammanvägning av svaren (se sid. 36) visade resultatet att 44 sjuksköterskor (98 %) hade en

positiv attityd till omvårdnadsdokumentation. Endast en (2 %) fick ett poängvärde som indikerade en

negativ attityd. Medelpoängen var 30 poäng (range 21 – 38 poäng, SD=3).

DISKUSSION Sammanfattning av resultatet

Resultatet av föreliggande studie visade att det fanns brister i dokumentationen. Ingen av de 100

journalerna bedömdes vara komplett vad gäller kvantitet eller kvalitet. Ingen av journalerna uppfyllde

heller lagstadgade krav på journalens innehåll. Statistiskt säkerställda skillnader konstaterades mellan

två av de tre avdelningar beträffande kvantitet. Däremot förelåg ej några signifikanta skillnader emellan

avdelningar med avseende på kvalitet. Hinder för en god dokumentation ansågs vara brist på tid, ett

bristande dokumentationssystem och sjuksköterskans egen uppfattning om kunskapen avseende

förmågan att skriva individuella vårdplaner och omvårdnadsdiagnoser samt mål. Flertalet

sjuksköterskor hade en positiv attityd till omvårdnadsdokumentation. Möjligheter till en god

dokumentation ansågs vara att sjuksköterskorna kunde se nyttan av dokumentationen i dess praktiska

verksamhet. Majoriteten av sjuksköterskor ansåg att journalföringen bör utvecklas vidare.

Resultatdiskussion

Resultatet av journalstudien var entydigt i den bemärkelsen att det fanns brister i sjuksköterskornas

omvårdnadsdokumentation med avseende på kvalitet enligt VIPS-modellen i enlighet med

omvårdnadsprocessen. Resultatet visade att följsamhet saknades i omvårdnadsprocessens alla steg och

att befintliga lagstadgade krav på innehållet i patientjournalen därmed ej uppfylldes (1-3, 13).

Uppsatsförfattaren vill påpeka att studiens resultat med avseende på aspekten kvalitet inte avspeglar den

omvårdnad som utförts i praktiken (12, 21, 29, 32). På grund av dessa brister har uppsatsförfattaren fått

en fragmentarisk bild av patienternas omvårdnadsproblem och behov (20-21, 23-24). Detta har medfört

att helhetsbilden av patienten saknades vilket enligt uppsatsförfattaren vittnade om avsaknad av ett

holistisk synsätt (20). Resultatet av denna studie visade ju att de flesta problemformuleringar bestod av

enstaka redovisningar omkring patientens status och avsaknad av omvårdnadsdiagnoser. Flertal

journalanteckningar behandlade den medicinska diagnosen hos patienten. Bristfällig dokumentation

leder till en ofullständig bild av patienten och dennes situation vilket resulterar i bristande kunskaper om

patienten och hans/hennes omvårdnadsbehov (21). Flertalet av journalerna saknade

omvårdnadsdiagnoser och omvårdnadsmål. Omvårdnadsmål genereras från ankomstsamtalet och är

37

Page 46: SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION ENLIGT VIPS- MODELLEN517738/FULLTEXT01.pdf · Institutionen för Hälsa och samhälle Vårdvetenskap, CD51-80 poäng SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION

utgångspunkten för planering av omvårdnad och skall vara patientrelaterat (20). I föreliggande studie

fanns brister beträffande omvårdnadsanamnesen som anses vara fundamentet till planering av

omvårdnaden (20).

Föreliggande resultat av studien bekräftar tidigare internationella och nationella studier där brister i

sjuksköterskornas dokumentation av omvårdnad påvisats (5-7, 12, -13, 30–33, 35). Studiens resultat är

snarlik resultatet i Björvells, Wredlings och Thorell-Ekstrands studie före ingångsättandet av olika

interventioner (32). Där visades låga medelvärden för de olika huvudsökorden med avseende på

kvantitet och kvalitet. Det totala medelvärdet före interventionen med avseende på kvantitet

tillsammans med kvalitet var på en av de undersökta avdelningarna 18 poäng (32). Det totala

medelvärdet för den enskilda journalen i föreliggande studie för kvantitet och kvalitet var tillsammans

19 poäng (SD 6 poäng). Resultatet av interventionen i Björvells, Wredlings och Thorell-Ekstrands

studie visade med avseende på dokumentationens kvantitet och kvalitet en avsevärd ökning av

medelvärdet jämfört med före interventionen (32).

I föreliggande studie visade det sig att det fanns signifikanta skillnader mellan två av de tre undersökta

avdelningarnas omvårdnadsdokumentation med avseende på kvantitetsaspekten. Däremot förekom inga

signifikanta skillnader med hänsyn till kvalitetsaspekten. Enligt uppsatsförfattaren kan det finnas ett

antal förklaringar till journalstudiens resultat. En förklaring kan vara att patientens vistelse på

avdelningen var för kort och att den dokumentation som fanns var för kortfattad (13). Detta fick som

följd att journalerna fick lägre poäng. För att få höga poäng vad gäller kvantitet krävs fullständiga

anteckningar med VIPS huvudsökord (29). I studien som omnämnts tidigare (32) fanns med avseende

på kvantitet ofullständiga anteckningar, avsaknad av uppdaterade omvårdnadsstatus,

omvårdnadsdiagnoser samt omvårdnadsmål. Genom att dokumentera enligt VIPS följes huvudsökorden

i omvårdnadsprocessens alla steg. Resultatet av föreliggande studie visade att det fanns uppenbar

avsaknad av följsamheten i processen. Åtgärd av olika omvårdnadsproblem utvärderades sällan likväl

saknades patientens utvärderade omvårdnadsstatus. Beträffande kvalitet av dokumentationen visade det

sig att dokumentationen kunde innehålla för mycket text, och emellanåt var svårläst och därför svår att

tyda. Ytterligare en faktor kan vara att den undersökta kliniken ej har övergått till datorstyrda

patientjournaler.

38

Page 47: SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION ENLIGT VIPS- MODELLEN517738/FULLTEXT01.pdf · Institutionen för Hälsa och samhälle Vårdvetenskap, CD51-80 poäng SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION

Flertalet sjuksköterskor på den undersökta kliniken har genomgått sina grundutbildningar de senaste fem

åren. Utbildning i omvårdnadsdokumentation enligt VIPS modellen har ingått i sjuksköterskornas

grundutbildning sedan början av 90- talet. Enligt Ehrenberg och Ehnfors räcker det inte enbart med att

öva sig i att dokumentera enligt ovanstående modell för att möjliggöra signifikanta förbättringar i

omvårdnadsdokumentationen (33). Det krävs även en omfattande träning i att använda

omvårdnadsprocessen såväl som att utveckla ett omvårdnadsdiagnostiskt resonemang (33).

Uppsatsförfattaren menar här att för att kunna ge en tillfredställande och god omvårdnad krävs insatser

utöver det som ingår i sjuksköterskornas grundutbildning (33). Det krävs engagemang och motivation

för att utveckla omvårdnadsdokumentation. Nittiotre procent av sjuksköterskorna på den undersökta

medicinkliniken tyckte att journalföringen bör utvecklas. Den föreliggande studiens resultat visade att

73 % av sjuksköterskorna ansåg sig ha ”till en viss del” tid att föra en omvårdnadsjournal, samtidigt som

studien visar att det fanns brister i journalföringen. Detta innebär att bristerna kanske gäller kunskaper i

VIPS- modellen och omvårdnadsprocessen.

Uppsatsförfattaren anser att de sjuksköterskor som varit verksamma ett till fem år kan befinna sig i olika

utvecklingsstadier inom yrket (22). Enligt Benner kan sjuksköterskan agera som novis, avancerad

nybörjare, eller som en kompetent sjuksköterska eller som en expert (22). Vad uppsatsförfattaren menar

är att omvårdnadsdokumentationen kan påverkas av på vilken nivå sjuksköterskan befinner sig (22).

Den nyexaminerade sjuksköterskan saknar erfarenhet i sin roll som sjuksköterska (22). Enligt Björvell,

Thorell-Ekstrand genomförde en studie där det antyddes att den nyutexaminerade sjuksköterskans

kunskaper i dokumentation avtagit pga. en negativ attityd till dokumentation bland kollegorna (4, 32, 35,

37). Sjuksköterskorna på den undersökta kliniken hade enligt studiens resultat en positiv inställning till

sin dokumentation och kunde se nyttan av dokumentationen enligt VIPS i sin praktiska verksamhet.

Detta är förenligt med andra studier till skillnad ifrån en studie som gjordes av Jerlock och Segesten (34,

37, 39). Uppsatsförfattaren menar att de skillnader som finns emellan avdelningarna kan dessutom bero

på att den nyexaminerade, dvs. novisen inriktar sig på att utveckla sina medicintekniska färdigheter och

patientomvårdnad samt även undvika negativa kommentarer från övriga kollegor (4, 22, 36-37).

Mycket av dokumentationen som varit föremål för denna studie har varit inriktad på den medicinska

problematiken och inte på direkta omvårdnadsproblem. I de fall sjuksköterskan utfört någon

omvårdnadsåtgärd eller beskrivit något omvårdnadsproblem saknades planering av åtgärder och/eller

utvärderingar. Förklaringen till den bristande dokumentationen kan vara att mer än hälften av

respondenterna i studien ansåg att det var svårt att veta vad som ska skrivas i journalen, vilket återigen

är ett tecken på bristande kunskap. Liknande förklaringar har redovisades i tidigare studier (30-31, 33,

35-38).

39

Page 48: SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION ENLIGT VIPS- MODELLEN517738/FULLTEXT01.pdf · Institutionen för Hälsa och samhälle Vårdvetenskap, CD51-80 poäng SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION

Motpolen till novisen är experten. Experten kan ha problem att förmedla sina kunskaper eftersom

hon/han inte behöver använda sig av s.k. analytiska principer utan förlitar sig på sina tysta kunskaper

(22). Expertens kunskap enligt Benner består till stor del av tyst kunskap vilken kan vara svår att

förklara (22). Uppsatsförfattaren undrar om det är svårt att dokumentera det som tillhör expertens tysta

kunskap. Här behövs sannolikt ytterligare forskning för att belysa hur överföringen av kunskap går till

mellan novisen och experten.

Avslutningsvis kan det finnas andra orsaker till bristande dokumentation på den undersökta kliniken. I

föreliggande enkätstudie identifierades faktorer som tidsbrist, utrymme/rum för dokumentation,

bristande dokumentationssystem, arbetsorganisationen samt inställningen hos kollegor. Dessa hinder

har beskrivits i tidigare studier (4, 13, 34-39). Det som kan anses vara anmärkningsvärt är att flertalet

sjuksköterskor ansåg i sin rangordning av tidsbrist som det största hindret för en god dokumentation.

Detta är också bekräftat i andra studier (4, 13, 34-36, 38-39). Det som är märkligt är att majoriteten av

respondenterna samtidigt svarade att de hade ”till en viss del” tid för dokumentation. Ovanstående

resonemang synes vara motsägelsefulla. Vad som möjligen kan vara avgörande här är vad det finns för

faktorer som påverkar sjuksköterskornas prioritering att dokumentera eller rapportera muntligt (34, 36).

Är det den egna inställningen till dokumentationen eller kollegornas inställning som styr (4, 35-37)?

Likaså kan bristande kunskaper i omvårdnadsprocessen, förmågan att formulera omvårdnadsdiagnoser

och omvårdnadsmål vara faktorer som utgör hinder. Vidare kan dokumentationssystemet och

organisationen av arbetet också anses utgöra hinder (4, 7, 13, 34-39).

En möjlighet för en god dokumentation som lyfts fram i föreliggande studie var sjuksköterskornas egen

inställning. De sa sig kunna se nyttan av dokumentationen i sin praktiska verksamhet Detta är förenligt

med Björvells studie (39) men överensstämmer inte med andra studier (13, 37-38). En slutsats kan vara

att sjuksköterskans kunskap bidrar till hennes inställning till dokumentation. En annan möjlighet var att

sjuksköterskorna ansåg att journalföringen bör utvecklas och att VIPS- modellen påverkade

möjligheterna till dokumentation.

Sjuksköterskornas attityd till omvårdnadsdokumentationen visades i enkätstudiens resultat vara positiv.

Flertalet sjuksköterskor hade uppfattningen att skriftliga vårdplaner ökar säkerheten i patientens vård (5,

21, 34, 39). Detta bekräftas även av de kommentarer som sjuksköterskorna har lämnat i enkätstudien.

Märkligt är att de samtidigt tyckte att den skriftliga vårdplanen tog för mycket tid från den direkta

patientvården. Detta är motsägelsefullt men överensstämmer med uppsatsförfattarens tidigare ställda

funderingar. Med andra ord vad är det som prioriteras av sjuksköterskan? Ett av svaren kan vara att

40

Page 49: SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION ENLIGT VIPS- MODELLEN517738/FULLTEXT01.pdf · Institutionen för Hälsa och samhälle Vårdvetenskap, CD51-80 poäng SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION

dokumentation tar tid från den direkta patientvården samtidigt som sjuksköterskegruppen i sina svar har

visat sig väl medvetna om möjligheterna för en god dokumentation (36).

Flertalet sjuksköterskor ”instämde delvis” med att de var nöjda med sin dokumentation. Majoriteten

(n=30) ansåg att de fick information om patientens status och vad som ska göras för patienten genom att

läsa vad som dokumenterats. Uppsatsförfattaren kan tycka att det är märkligt att samma grupp

”instämmer delvis” om att muntliga rapporter ger en bättre information om hur patienten skall vårdas.

Sjuksköterskans inställning till muntliga rapporter är inte ovanlig. Det kan möjligen bero på det egna

behovet att bli bekräftad av en annan kollega, samt att få ett godkännande för sina åsikter (36).

Metoddiskussion Journalstudien För denna retrospektiva journalgranskningsstudie har uppsatsförfattaren använt granskningsmallen

CAT-CH-ING som anses ha en god validitet och reliabilitet (Bilaga V). Mallen är väl etablerad och

testad så därför bedömdes det att någon pilotstudie ej var nödvändig (29). Instrumentet ger ett mått på

kvantiteten och kvaliteten av dokumentationen. Uppsatsförfattaren vill dock understryka några

svagheter. En sådan är att det finns ett antal frågor som är väldigt lika. Det gäller frågan om det finns

omvårdnadsstatus vid utskrivning (ev. i epikris) och om det finns en omvårdnadsepikris/slut anteckning.

Likaså om uppdaterad status finns och om resultatet är beskrivet. Resultaten som är beskrivna

föranleder ett uppdaterad status. En annan svaghet i instrumentet är att bedömningsskalorna för två av

de fyragradiga skalorna beräknas från mindre än 50 % för enstaka och mer än 50 % för delvis.

”Komplett” anses en fullständig anteckning vara. Då bedömningen är subjektiv, är det risk för godtycke

om vad som anses vara ”komplett”, ”delvis” eller ”enstaka”. För att underlätta bedömningen vid

granskningarna av journalerna vore det på sin plats med en tydligare granskningsnyckel och kanske

främst en översyn av de kriterierna för poäng.

För att stärka reliabiliteten i mätinstrumentet gjordes ett interbedömarreliabilitetstest. Testet gav en god

överensstämmelse, sannolikt tack vare tidigare genomgång tillsammans med medgranskare innan

granskningen påbörjades (43).

41

Page 50: SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION ENLIGT VIPS- MODELLEN517738/FULLTEXT01.pdf · Institutionen för Hälsa och samhälle Vårdvetenskap, CD51-80 poäng SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION

Journalstudiens externa validitet

När den externa validiteten anses vara hög innebär det att studiens resultat kan överföras i ett större

sammanhang. Med andra ord innebär detta att resultatet är representativt för en identifierad population.

Resultatet av denna studie där urvalet var 100 patientjournaler anses inte vara representativt för

sjuksköterskornas omvårdnadsdokumentation i hela riket. Resultatet kan däremot anses vara

representativt för den dokumentation som utfördes av sjuksköterskorna på den undersökta kliniken. För

att höja generaliserbarheten krävs en studie av flera medicinkliniker i landet, under förutsättning att

urvalet sker slumpmässigt.

Journalstudiens interna validitet

Eftersom studiens design är retrospektiv eliminerades risken för den s.k. Hawthorne effekten hos

sjuksköterskorna. Sjuksköterskorna kände till att en journalstudie skulle genomföras men däremot kände

de inte till vilken tidsperiod granskningen av journalerna skulle gälla. För att minimera risken för

periodicitet i urvalsramen valdes patientjournalerna genom lottning, dvs. slumpvis.

Bortfallet av journalerna eliminerades eftersom exklusionskriterierna var tydliga. Om en journal inte var

tillgänglig valdes en annan patientjournal från samma tidsperiod för granskning.

Såsom framgått tidigare har uppsatsförfattaren själv varit verksam på den undersökta kliniken. För att

minska risken för bias dvs. jäv exkluderades alla journaler där uppsatsförfattaren hade

dokumenterat. Journalerna som innehöll dokumentation av medgranskaren var två till antalet. Dessa

journaler granskades av uppsatsförfattaren. Anteckningarna var ringa och risken för jäv från

uppsatsförfattaren ansågs vara näst intill obefintliga. Kanske hade det varit bättre att exkludera dessa

journaler från studien och välja två nya journaler.

För att stärka validiteten skulle det vara värdefullt att genomföra en granskning där de 100

patientjournalerna ingick med hjälp av andra instrument gjorda av bland annat Nordström och Gardulf

samt Ehnfors och Smedby (5, 10).

42

Page 51: SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION ENLIGT VIPS- MODELLEN517738/FULLTEXT01.pdf · Institutionen för Hälsa och samhälle Vårdvetenskap, CD51-80 poäng SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION

Enkätstudien

Mätinstrumentets validitet och reliabilitet

Enkäten bestod av 33 frågor med fasta svarsalternativ (Bilaga II). Enkäten prövades med hjälp av en

pilotstudie på en annan klinik. Avsikten med pilotstudien var att tar reda på om enkätens frågor

uppfattades korrekt och därmed bland annat kontrollera innehållsvaliditet och den logiska validiteten. I

pilotstudien ingick tio sjuksköterskor.

Som tidigare nämnts är en del av frågorna utarbetade av Ehrenberg och Ehnfors från en tidigare gjord

studie (33). En del av frågorna var gjorda av Björvell och ingick i en studie med samma syfte som denna

studie. Uppsatsförfattaren undrar om detta möjligen kan ha en inverkan på validiteten och reliabiliteten

av den befintliga enkäten? Enkäten mätte det den var avsedd att mäta. Resterande frågor författades av

uppsatsförfattaren i samråd med handledaren. Ehrenbergs och Ehnförs frågor är ej testade tidigare (33,

41-42).

Efter avslutad pilotstudie omarbetades en del av frågorna. Avsikten med enkäten var förutom att få svar

på bakgrundsvariablerna att ta reda på vad sjuksköterskorna ansåg vara möjligheter och hinder för en

god dokumentation samt vad de hade för attityd till dokumentationen.

Fördelaktigt hade det varit med ytterliggare en pilotstudie eller en kollegial granskning av

mättinstrumentet. Detta skulle ha kunnat ske efter det att enkätens frågor omarbetats.

Kontroll av samstämmigheten mellan mättillfällena (test-retest) är något som hade varit bra att göra, och

att ha skickat ytterligare en enkät till respondenterna kort tid efter de hade besvarat första. Ändamålet är

att se om de svaren överensstämmer med de tidigare givna svaren.

Extern och intern validitet

Resultatet av föreliggande studie anses av uppsatsförfattaren vara representativt för de sjuksköterskor

som är verksamma på den undersökta medicinkliniken. För att möjliggöra generalisering hade det

krävts en betydligt större population. Uppsatsförfattaren vill ändå påpeka att det finns ett flertal såväl

internationella som svenska studier som behandlar hinder och möjligheter för dokumentation (6, 33-39).

Frågorna som ingick i dessa studier liknar de frågor som ingick i den befintliga studiens enkät vilket

möjligen kan bidra till att höja den nyssnämnda studiens validitet och reliabilitet (6, 33-39).

43

Page 52: SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION ENLIGT VIPS- MODELLEN517738/FULLTEXT01.pdf · Institutionen för Hälsa och samhälle Vårdvetenskap, CD51-80 poäng SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION

Uppsatsförfattarens påverkan?

Enkätstudiens bortfall är tidigare redovisat och bortfallet för studien var i sin helhet litet. Det förekom

inget bortfall från avdelningen där uppsatsförfattaren tidigare varit verksam. Om detta hundraprocentiga

deltagande hade sin grund i sjuksköterskornas eget intresse för studien eller kan anses vara ett

beroendeförhållande till författaren är svårt att avgöra. Uppsatsförfattaren var ej verksam på avdelningen

strax före eller efter studien men det kan ändå ses som ett hot mot studiens validitet.

Sjuksköterskornas attityd till dokumentation

Den attitydskala som användes för enkätstudien innehöll endast fyra fasta svarsalternativ: ”instämmer

helt”, ”instämmer delvis” ” instämmer inte alls” och ”vet ej/saknar uppfattning”(34, 42).

Uppsatsförfattaren är medveten om att vid mätning av attityder då en Likertskala används brukar fem

eller sjugradiga skalor användas. Eftersom inget internt bortfall redovisades för dessa påståenden, hade

respondenterna inte några svårigheter att besvara dessa. Samtidigt kan det resoneras hur resultatet hade

blivit om det funnits flera svarsalternativ. Hade det möjligen lett till mera sanningsenliga svar från

sjuksköterskegruppen?

Avslutningsvis borde det ha lämnats plats efter varje fråga för att möjliggöra för sjuksköterskan att

lämna ytterliggare svar än de givna alternativen. Plats för kommentarer fanns först i slutet av enkäten.

Dessa kommentarer redovisades som citat i resultatredovisningen under rubrikerna ”möjligheter för en

god dokumentation” respektive ”hinder för en god dokumentation”.

Framtida studier

Enligt Polit & Hungler anses retrospektiva studier vara en svag metod (43). Uppsatsförfattaren anser att

resultatet av studien kan var betydelsefull i ett större sammanhang i form av en interventionsstudie.

Studiens metod skulle kunna vara en kvasiexperimentell longitudinell komparativ journalstudie.

Interventionen skulle vara att sjuksköterskorna på den undersökta kliniken utbildas i VIPS- modellen.

Den tillsammans med en mera ingående utbildning inom omvårdnadsprocessen kunde några månader

senare leda till en ny journalgranskning. Ett år efter interventionen skulle ytterligare en granskning

genomföras. Avsikten vore att kontrollera om omvårdnadsdokumentationen förbättrats och om det finns

signifikanta skillnader i sjuksköterskornas dokumentation vad gäller kvantiteten och kvaliteten.

Utöver en ny enkätstudie skulle det vara värdefullt att genomföra en fokusgruppsstudie. Studien skulle

kunna inriktas på sjuksköterskegruppen yrkesverksam högst fem år och sjuksköterskor med lång

44

Page 53: SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION ENLIGT VIPS- MODELLEN517738/FULLTEXT01.pdf · Institutionen för Hälsa och samhälle Vårdvetenskap, CD51-80 poäng SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION

yrkeserfarenhet. Avsikten vore att förstå och beskriva novisens och den erfarna sjuksköterskans

inställning till dokumentation och hur och vad hon prioriterar. Syftet med studien skulle också kunna

vara att tar reda på om den s.k. expertsjuksköterskan delar med sig av sina kunskapar i dokumentation

och sina tysta kunskaper vad gäller patientens omvårdnadsbehov och åtgärder i förhållande till det.

Konklusion

Resultatet av denna studie visade att det fanns avsevärda brister i sjuksköterskans dokumentation.

Noggrant dokumenterat omvårdnadsarbete är en förutsättning för utveckling av vårdens kvalitet.

Resultatet av denna studie är viktigt såväl för kvalitetssäkring som ur patientperspektiv. Inom den

närmaste framtiden kommer sjuksköterskans dokumentation av omvårdnad att ske med hjälp av

datorstöd på de tre avdelningarna. Det var därför viktigt att genomföra en inventering av den befintliga

nivån på omvårdnadsdokumentationen. Avsikten var att kartlägga den kvantitativa och kvalitativa

statusen på omvårdnadsdokumentationen på de tre avdelningarna. Slutsatsen är att det finns både

möjligheter och hinder i sjuksköterskans omvårdnadsdokumentation. Konklusionen vad gäller

sjuksköterskans attityder är att de till större delen är positiva till dokumentationen och VIPS- modellen.

Det är viktigt att skapa möjligheter för fortlöpande kvalitetssäkringsåtgärder i form av fortbildning av

sjuksköterskegruppen. Detta sker genom inventering av utbildningsbehovet, och kan därmed ses som ett

led i säkerheten för patienten.

45

Page 54: SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION ENLIGT VIPS- MODELLEN517738/FULLTEXT01.pdf · Institutionen för Hälsa och samhälle Vårdvetenskap, CD51-80 poäng SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION

REFERENSER 1. Svensk författningssamling 1985:562. Patientjournallagen Författningshandbok för personal inom

hälso- och sjukvård. Stockholm: Liber AB. 2001.

2. SOSFS (a) Socialstyrelsens allmänna råd i omvårdnad 1993:17. Författningshandbok för

personal inom hälso- och sjukvård. Stockholm: Liber AB.1993

3. SOSFS (b). Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd till patientjournallagen 1993:20.

Författningshandbok för personal inom hälso- och sjukvård. Stockholm: Liber AB. 1993

4. Tapp RA. Inhibitors and Facilitators to Documentation of Nursing Practice.West J Nurs Res

1990;12:(2), 229-240.

5. Nordström G. Gardulf A. Nursing Documentation in Patient Records. Scand J Caring Sci 1996;10:27-

33.

6. Martin A. Hinds C. Felix M. Documentation practices of nurses in long-term care. J Clin Nurs,

1999;8:345-352.

7. Gryfinski J. Lampe SS. Implementing focus charting: process and critique. Clin Nurse Spec

1990; 4:201-205.

8. Iyer P.W. Camp N.H. Nursing Documentation: A Nursing Process Approach 2nd ed. St. Louis

Mosby 1995.

9. Ashworth P. Bjorn A. Déchanoz G. Delmotte N. Farmer E. Kordas A.B. Kristiansen E.

Kyriakidou H. Slajmer-Japelj M. Sorvettula M. Stankova M. People’s needs for nursing care. A

European study. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1987.

10. Ehnfors M. Ehrenberg A. Thorell-Ekstrand I. VIPS-boken. Författarna och Vårdförbundet.

Stockholm: 1998.

11. Rooke L. Omvårdnadsdiagnostik och dokumentation – olika perspektiv. Lund: Studentlitteratur.

1992.

12. Griffiths J. Hutchings W. The Wider Implications of an audit of care plan documentation.

J Clin Nurs. 1999; 8:57-65.

13. Ehnfors M. Nursing Documentation in Practice on 153 Hospital Wards in Sweden as Described

by Nurses. Scand J Caring Sci.1993; 7:201-207.

14. Eriksson K. Vårdprocessen. 3e upplagan. Stockholm. Almqvist & Wiksell Förlag AB. 1985.

15. Florin J.(1996) Omvårdnadsdiagnostik – Inveckling eller utveckling av omvårdnaden (C uppsats)

Falun: Vårdhögskolan. 1996.

46

Page 55: SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION ENLIGT VIPS- MODELLEN517738/FULLTEXT01.pdf · Institutionen för Hälsa och samhälle Vårdvetenskap, CD51-80 poäng SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION

16. Alfaro-Lefevre R. Applying Nursing Process a Step-by-Step Guide. 4rh ed. Philadelphia, PA.

Lippincott, 1988.

17. Yura H. Walsh MB. The Nursing Process. Assessing, Planning, Implementing,Evaluation. 5th ed.

Norwalk Ct: Appleton & Lange, 1988.

18. Ehnfors M, Ehrenberg A, Thorell-Ekstrand I. The development and use of the VIPS-model in

Nordic countries. Oud N. (Ed). Acendio 2002. Proceeding of the Special Conference of the

Association of Common European Nursing Diagnoses, Interventions and Outcomes in Vienna. Bern

Verlag Hans Huber, 2002 s.139-168.

19. Myringer M. Persson B. Dokumentation av omvårdnad – ett diagnostiskt resonemang.

Stockholm. Liber AB. 1989.

20. Axelson K. Norberg A. Asplund K. Omvårdnadsdiagnostik tillämpad på ätproblem hos patienter

med cerebrovaskulär sjukdom. Vård i Norden Udvikling og Forskning. 1986;6:306-310.

21. Ehrenberg A. Ehnfors M. Patient problems needs and nursing Diagnosis in Swedish nursing home

records. Nurs Diagn 1999 Apr-Jun;10(2):65-76.

22. Benner P. Från novis till expert – mästerskap och talang i omvårdnadsarbete. Lund.

Studentlitteratur 1993.

23. Hendersson V. Nursing process – a critique. Holistic Nurs Pract. 1987; 1(3):7-18.

24. Fonteyn ME. Flaig Cooper J, The written nursing process: is it still useful to nursing education?

J Adv Nurs,1994; 19:(2)315.319

25. Idevall E. Rooke L. Kvalitetssäkring genom att utveckla strategiska och professionella

omvårdnadsmål. Vård i Norden. 1993; 3:16-22

26. Udén G. (red) Kvalitetssäkring i omvårdnad – olika perspektiv. Lund: Studentlitteratur, 1994

27. Björvell H. Bristfällig dokumentation allvarligt hinder för kvalitetssäkring av omvårdnad.

Läkartidningen. 1992; 89: (7) 488-490.

28. Adolfsson H. Sahlstedt S. Ehnfors M. Källström B. Omvårdnadsdokumentation –erfarenheter av

datorstod. Spri rapport 415, Stockholm:Spri & Landstingsförbundet, 1996.

29. Björvell C. Thorell-Ekstrand I. Wreding R. Development of an audit instrument for nursing care

plans in the patient record. Qual Health Care. 2000; 9:6-13.

30. Adamsen L Tewes M. Discrepancy between Patients’ Perspectives, Staff’s Documentation and

Reflections on Basic Nursing Care. Scand J Caring Sci. 2000; 14:120-129.

31. Idvall E. Ehrenberg A. Nursing documentation of postoperative pain management.

J Clin Nurs. 2002;11:734-742.

32. Björvell C. Wredling R. Thorell-Ekstrand. Long-term increase in quality of nursing documentation:

effects of a comprehensive intervention. Scand J Caring Sci. 2002; 16:34-42.

47

Page 56: SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION ENLIGT VIPS- MODELLEN517738/FULLTEXT01.pdf · Institutionen för Hälsa och samhälle Vårdvetenskap, CD51-80 poäng SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION

33. Ehrenberg A. Ehnfors M. Patient Records in Nursing Homes. Scand J Caring Sci. 1999; 13:72-82.

34. Ehrenberg A. Nurses Perceptions Concerning Patient Records in Swedish Nursing Homes. Vård i

Norden 2001; 1: (21) 9-14.

35. Larsen J. Gardulf A.Nordström G. Sjuksköterskors syn på sin egen och sin avdelnings

omvårdnadsdokumentation. Sjukskötersketidningen. 1995:(7) 220-223.

36. Howse E. Bailey J. Resistance to Documentation – A Nursing Research Issue.

Intl J Nurs Stud.1992;29:371-380.

37. Jerlock M. & Segesten K. Att dokumentera omvårdnaden – svårigheter och motstånd.

Sjukskötersketidningen. 1994; 2:33-48.

38. Törnkvist L. Gardulf A Strender L E. The opinions of nursing documentation held by district

nurses and by nurses at primary health care centres. Vård I Norden 1997:4;(17).18-25.

39. Björvell C. Wredling R. Thorell-Ekstrand I. Prerequisites and consequences of nursing

documentation in patient records as perceived by a group of Registered Nurses.

J Clin Nurs.2003;12:206-214.

40. Kelvin P. The bases of social behaviour: An approach in terms of order and value. Great Britain:

Hazell Watson & Viney Ltd, Aylesbury Buchs 1969 p.40-42.

41. Björvell C. Personlig kontakt. Elektronisk post 020429.

42. Ehrenberg A. Personlig kontakt. Personlig kommunikation 0204.

43. Polit D.F. & Hungler B.P. Nursing Research Principles and Methods 6th ed. Philadelphia Pa.

J.B. Lippincott Co. 1999 p.416.

44. Brennan P.F. Hays B.J. The Kappa Statistic for Establishing Interrater Reliability in the Secondary

Analysis of Qualitative Clinical Data. Res Nurs Health. 1992; 15:153-158.

48