1

DOKUMENT

Vårdprogram DATUM

2011-04-12

Revideras senast

Hösten 2013

BUP Dalarna Gäller tills vidare Reviderad

DOKUMENTADRESS BUPGem/Länsgemensam/Policy och rutiner/Vårdprogram/ Självskadebeteende

VÅRDPROGRAM

SJÄLVSKADE-BETEENDE

2

Innehållsförteckning Innehåll 1. FÖRORD ................................................................................................................................................................................3

2. INLEDNING............................................................................................................................................................................5

3. ALLMÄN BESKRIVNING OCH HISTORIK ...................................................................................................................................5

3.1 Självskadebeteende som fenomen.....................................................................................................................................5

3.2 Diagnoser/Tillstånd...........................................................................................................................................................6

3.3 Definition .........................................................................................................................................................................7

3.4 Klassifikation ....................................................................................................................................................................7

3.5 Psykiska störningar och självskadebeteende.......................................................................................................................8

3.6 Prevalens .........................................................................................................................................................................9

3.7 Genus ............................................................................................................................................................................ 10

3.8. Aktuell forskning och kunskap i Sverige........................................................................................................................... 11

4. DIAGNOSTIK, BEDÖMNING, UTREDNING .............................................................................................................................. 12

4.1 Förklaringsmodeller ........................................................................................................................................................ 12

4.1.1 Förståelse av beteendets funktion................................................................................................................................. 12

4.1.2. Förståelse av beteendets uppkomst ............................................................................................................................. 12

4.2 Bedömning, utredning .................................................................................................................................................... 15

5. BEHANDLING ....................................................................................................................................................................... 17

5.1 Allmänna behandlingsriktlinjer vid självskadebeteende...................................................................................................... 17

5.2 Evidensbaserade behandlingsmetoder.............................................................................................................................. 19

5.3 Behandling vid BUP Dalarnas öppenvård .......................................................................................................................... 21

5.4 Behandling vid BUP Dalarnas slutenvård .......................................................................................................................... 22

5.5 Farmakologisk behandling ............................................................................................................................................... 24

5.6 Förstärkt behandling och behandling via externt vårdköp.................................................................................................. 25

6. SAMARBETSPARTNER/SAMVERKAN ....................................................................................................................................... 25

7. KUNSKAPSUTVECKLING OCH REVISION ................................................................................................................................ 26

8. REFERENSER........................................................................................................................................................................ 27

8.1 Rapporter och skrivelser ................................................................................................................................................. 27

8.2 Facktidskrifter och –böcker.............................................................................................................................................. 27

8.3 Landstingsskrivningar/Vårdprogram i ämnet..................................................................................................................... 29

9. YTTERLIGARE ÄMNESKUNSKAP............................................................................................................................................. 29

9.1 Rapporter....................................................................................................................................................................... 29

9.2 Forskning....................................................................................................................................................................... 29

9.3 Facktidskrifter/-böcker .................................................................................................................................................... 29

9.4 Andra landstingsskrivningar/Vårdprogram i ämnet ............................................................................................................ 30

9.5 Uppsatser ...................................................................................................................................................................... 30

9.6 Personliga berättelser ..................................................................................................................................................... 30

10. BILAGOR............................................................................................................................................................................ 30

Bilaga 1 Checklista vid bedömning av självskadebeteende ...................................................................................................... 31

Bilaga 2 Prioriteringsriktlinjer för BUP Västra Götalandsregionen och…..................................................................................... 35

Bilaga 3 DSHI-9 Frågor om avsiktlig självskada ...................................................................................................................... 41

Bilaga 4 FASM-r-s Frågor om självskadans funktion ................................................................................................................ 42

3

PATIENTSÄKERHET KVALITET LÅNGSIKTIGHET

UTVECKLING UPPFÖLJNING 1. FÖRORD

Vårdprogrammen inom BUP Dalarna är en del av vårt ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet. De ingår därmed även i introduktionen av nya medarbetare. BUP´s uppdrag är att erbjuda god och säker vård till barn och ungdomar i Dalarna med psykisk ohälsa som behöver insatser från specialistnivå och till deras familjer oavsett var i länet man bor. Centralt för arbetet inom BUP ska vara att barnet ses i sin helhet som person och i ljuset av sitt sammanhang. Familjen är barnets viktigaste omgivning men även barnomsorg, skola och andra i vardagen spelar en stor roll för hur barnet/ungdomen mår och vilka förutsättningar det har att följa sin normala utveckling. Vårt sätt att förstå och bidra med insatser måste belysa individen, familjesystemet och samspel med nätverk. Patientens och familjens starka sidor, frisk-, risk- och skyddsfaktorer ska vara en del av komplexiteten och uppmärksammas i dagligt patientarbete. BUP ska genom förhållningssätt och metoder bidra till att barnets/ungdomens förmåga ökar att utvecklas normalt. De insatser vi ger ska utgå från ett processinriktat tänkande där allas dialog med varandra också påverkar oss löpande. Vi ska arbeta utifrån tydliga syften och målsättningar med det vi gör. Inom BUP ska vi utifrån en gemensam värdegrund med respekt för varandra bidra med olika synsätt. Varierande sätt att förstå och olika metoder ska finnas på vår gemensamma karta inom BUP Dalarna. Vårdprogrammen syftar till att ge god vård på lika villkor i länet. Detta sker genom att utveckla såväl yrkesspecifik som, bl a genom vårdprogrammen, gemensam kompetens hos personalen. Vetenskap och beprövad erfarenhet har en lång tradition inom hälso- och sjukvården. Idag pratar man om evidens. BUP är en tvärprofessionell verksamhet där olika perspektiv (medicinskt/biologiskt, psykologiskt, socialt och omvårdnads) möts för utbyte med patientens bästa för ögonen. Som barn- och ungdomspsykiatrisk specialistnivån är BUP´s uppdrag att fokusera våra begränsade resurser på de allvarligare tillstånden. För detta behöver vi ha kunskaper och kompetens. Kraven på vården är hög från patienter/familjer, vårdgrannar, samarbetspartners, politiker och från oss själva. Patientens ställning stärks alltmer vilket bl a betyder valmöjlighet, inflytande och insyn. En allt större del av generell påverkan sker genom olika brukarorganisationer. Befolkningen som sådan är mer och mer insatt i vilka rättigheter man har, olika metoder som står till buds och ibland kan det vara svårt för oss att vara uppdaterade i all den utvecklingen som sker inom det breda område som barn- och ungdomspsykiatrin är. Vi kan inte alla vara bra på allt. Vi behöver ha gemensamma rutiner, riktlinjer och vårdprogram för att ge god vård och för att hämta information till det vardagliga vårdarbetet.

4

Länsgemensamma vårdprogram är en variabel för att utveckla vården gemensamt inom BUP Dalarna. Vårdprogrammen ska följa vetenskap och beprövad erfarenhet och ska samtidigt ge utrymme för att prova och ta till sig den kunskaps- och metodutveckling som sker löpande. Socialstyrelsens riktlinjer för God Vård (SOSFS 2005:12) är utgångspunkt. Med vårdprogrammen ökar vår sammanlagda kunskapsmassa och därmed också vårdkvaliteten. Det är därför viktigt att vi fortsätter att inhämta ny kunskap och vidareutveckla hur vi gör den användbar. Varje medarbetare har utifrån sin kompetens och profession ansvar för att bidra med kunskap för att utveckla vårdprogrammen löpande. Vid regelbunden uppföljning/ revidering av vårdprogrammen vävs ny kunskap in vilket utgör en kvalitetssäkringsfaktor. Patienter och vårdgrannar ges tillgång till vad som kan förväntas av oss. Uppföljning av vårdprogrammen inom BUP Dalarna inom sker utifrån två perspektiv. • Patientnivå - Varje möte med patienten - Vårdplanering - Behandlingskonferens • Verksamhetsnivå - Uppföljning av antal satta diagnoser och vilka (patientregistret, Melior) - Uppföljning av satta diagnoser kopplat till insatser, behandlingstider mm. - Systematiskt insamlande av återkoppling från enheter och personal. Detta vårdprogram har arbetats fram av Socionom/leg. psykoterapeut Mari Sonnesjö-Hellstrand. Överläkare Katarina Eriksson-Fagerberg har varit bollplank och många medarbetare inom BUP Dalarna har bidragit med synpunkter. Vårdprogrammet har diskuterats av BUP Dalarnas ledningsgrupp. Vårdprogrammet ska implementeras vidare fr.o.m. våren 2011. Mari Sonnesjö-Hellstrand ansvarar för sammanställning av feedback och revidering av vårdprogrammet. Tina Jäderbrant Verksamhetschef BUP Dalarna

5

2. INLEDNING Självskadebeteenden har under de senaste tio åren ökat betydligt i omfattning bland ungdomar. Forskning och behandlingsmetoder, anpassade till ungdomar, har först under de senaste åren börjat utvecklas. Ett nationellt arbete för att sammanställa och ge vägledning till behandlingsinsatser inom olika vårdnivåer har påbörjats under 2008. Arbetet med att lägga grund för en nationell samsyn är välkommet. Nya forskningsrön rapporteras kontinuerligt och ny kunskap från forskning och beprövad erfarenhet behöver få sammanställas och vidareutvecklas i behandlingsarbetet för att ungdomars behov av insatser på både basnivå och specialistnivå ska bli den hjälp som hjälper inom ramen för ett hälso- och sjukvårdsuppdrag.

Våren 2008 beslutade ledningen för BUP Dalarna att vårdprogram skulle skrivas för bl.a. självskadebehandling. Sedan 2001 har BUP Dalarna haft ”Vårdpolicy för BUP Dalarna – Självskadebeteende hos flickor” som togs fram genom ett omsorgsfullt arbete av en arbetsgrupp. Med anledning av att det nu var angeläget att snabbt arbeta fram ett vårdprogram och att det redan fanns ett dokument att utgå ifrån, föreslogs att ingen ny arbetsgrupp skulle skapas till denna första version av vårdprogram. Istället tillfrågades jag om att skriva förslag till BUP Dalarnas vårdprogram för självskadebehandling. Katarina Eriksson Fagerberg har bistått till skrivningarna om farmakologi respektive arbetet inom slutenvården. Inför det fortsatta revisions- och utvecklingsarbetet av vårdprogrammet är målsättningen att vidga arbetet till en arbetsgrupp. Arbetet med vårdprogrammet påbörjades med en materialinsamling, som utgick dels från de dokument som Socialstyrelsen arbetade fram under 2004 dels material i ämnet som finns på webbsidor från andra landsting och universitet m.m. varav några viktiga tillkommit under vår-höst 2008. Materialet har därefter stämts av med det befintliga vårdpolicy-dokumentet som i valda delar förts in i vårdprogrammet. Sökning har även gjorts i Psycinfo. Syftet med vårdprogrammet är att det ska utgöra ett gemensamt underlag och ge vägledning till bedömning och behandling av vårdbehov och insatser för de patienter inom BUP Dalarna som har ett självskadebeteende. I vårdprogrammet presenteras en sammanfattande bild av aktuell forskning kring självskadebeteende i syfte att dels ge en baskunskap kring forskningen om självskador dels ge underlaget till de förslag om behandlingsinsatser som presenteras. Referenserna ger möjlighet till fördjupad läsning. 3. ALLMÄN BESKRIVNING OCH HISTORIK 3.1 Självskadebeteende som fenomen Psykiatern Karl Menninger (1938) var den förste som beskrev självskadebeteende som ett eget fenomen, skilt från självmordshandling och självmord. Han beskrev beteendet som ”en icke-dödlig demonstration av självdestruktiva impulser” (Socialstyrelsen 2004-123). Socialstyrelsen (2004-123) konstaterar att ungdomar som avsiktligt tillfogar sin kropp en skada, vanligtvis inte vill ta sitt liv utan vill uppnå snabb, tillfällig lättnad i ett svåruthärdligt tillstånd. En del ungdomar initierar beteendet själva medan andra lär sig av vad de ser eller hör andra göra. Fenomenet att uttrycka sitt psykiska lidande via sin kropp är inte nytt men tycks ha ökat väsentligt sedan mitten av 1990. Självskadebeteende har tidigare uppmärksammats bland vuxna, f.f.a. kvinnor, med psykiska störningar. Studier på vuxna självskadande patienter har visat att de vuxna började med självskadebeteende i tonåren. Ett självskadebeteende debuterar vanligtvis i åldern 12-14 år. Det är också i tonåren som vi idag ser den stora ökningen av självskadebeteende. Vi har parallellt eller något tidigare sett en ökning av

6

ätstörningar hos tonåringar, framför allt flickor. Att dessa beteenden yttrar sig mot den egna kroppen i samband med att puberteten och adolescensen skjuter fart, med den stora uppgiften att finna sin identitet och sexualitet, är ett observandum med tanke på att förstå symtomet i förhållande till den psykiska utvecklingen. Historiskt och kulturellt har utsmyckningen, i vid bemärkelse, av kroppen haft och har stor betydelse för identitetsutvecklingen. Varje självskadande ungdom har sin egen bakgrundshistoria och ska förstås i sitt speciella intra- interpersonella, psykosociala och biologiska familje- och kamratsammanhang men även utifrån den samhällskultur som råder. Med den höga grad av medial exponering med kommersiell lansering av ideal som ligger bortom den mänskliga varelsens möjligheter, blir det svårt för många ungdomar att hålla kvar en sund kontakt med sin självbild och självuppfattning. Pipher (1994) skriver att de flickor som skadar sig saknar flera och mer effektiva strategier för att handskas med sin stress, att de har mindre egen styrka och svagare yttre stöd. I ovan nämnda expertunderlag från Socialstyrelsen sammanställs nationell och internationell forskning om självskadebeteende. Man konstaterar att det finns få vetenskapliga studier som är inriktade på barn- och ungdomars självskadebeteende. Man har funnit några få befolkningsstudier och kliniska undersökningar av barns psykiska hälsa där frågor om självskador också finns med. Det är inte alltid i studierna som man skiljt ut frågan om tillfogad kroppsskada från önskan om att ta sitt liv. Skilda studier har även olika definitioner på självskada vilket medför att några medräknar förgiftningsintag medan andra inte gör det. Det kan därför lätt skapas missförstånd om vad man menar när man talar om självskadebeteende.

3.2 Diagnoser/Tillstånd Självskadebeteende är inget eget psykiatriskt syndrom, även om vissa författare hävdar att det borde vara så. Inget av de vanligaste diagnossystemen som Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders version 4 (DSM-IV) eller International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems version 10 (ICD-10) innehåller någon sådan kategori. I DSM-IV ingår självskadehandlingar som ett av symtomen i borderline personlighetsstörning, rörelsestereotypier hos barn och ungdomar och trichotillomani (hårutdragning). Socialstyrelsen (2004-123) kommenterar att ”De diagnostiska principerna vid självskadebeteende lämnar mycket övrigt att önska.” Vidare beskrivs att Kahan och Pattisson (1983) publicerade en studie som för flera forskare blivit en ”prototyp” för att avgränsa eller definiera avsiktligt självtillfogade kroppsskada. ”Enligt denna avgränsning rör det sig om ett beteende som börjar i puberteten och som består av flera händelser och former av självskada, med låg dödlighet och som pågår under många år. Ångest, förtvivlan och ilska är dominerande symtom som förknippas med beteendet.” Vidare skriver Socialstyrelsen att självskadehandlingen ofta utförs i avskildhet. Vissa individer använder uttrycket ”beroendeframkallande” för att beskriva beteendets karaktär. Det typiska händelseförloppet vid självskada kan innefatta en utlösande händelse, t.ex. ett avvisande, följt av tilltagande olustkänsla, ett inre behov av att konkretisera den psykiska smärtan med hjälp av fysisk smärta och till slut en självskadehandling, varpå en tillfällig och kortvarig lättnadskänsla och befrielse inträder (Liebenluft 1987). Olustupplevelsen och den inre, emotionella smärtan kan vara svåra för individen att klä i ord, men när det är möjligt, beskriver individer det som skamkänsla, panik, rädsla, ilska eller ensamhetskänsla. Många individer berättar om en växande känsla av tomhet, avdomning eller känslomässig avstängdhet strax före självskadebeteendet. Mer än hälften beskriver frånvaro av fysisk smärta vid självskadehandlingen.” (Liebenluft 1987, Gardner 1975). Socialstyrelsens expertunderlag betonar vikten av att i diagnostiseringen klargör huruvida självskadehandlingen är en suicidhandling eller ett självskadebeteende (Head..1999, Walsh..1988). Socialstyrelsen (2004-123) skriver att det framför allt är följande faktorer som skiljer självskadebeteende och suicidförsök åt: dödlighet, upprepning och avsikt. NASP, Nationellt centrum för suicidprevention definierar suicid som ” en medveten, uppsåtlig, självförvållad, livshotande handling som leder till döden. Suicidförsök definieras som ”Livshotande eller skenbart livshotande beteende, i avsikt att sätta sitt liv på spel eller göra intryck av en sådan avsikt, men som inte leder till döden”. Vidare definieras

7

suicidbenägenhet som en ”inställning präglad av avsikter, planer, eventuellt beslut och impulser att begå självmord”.(NASP 2009) Avsikten att handlingen ska leda till döden återfinns inte i definitionen av självskadebeteende, se vidare definition under rubrik nedan. Hudskärning är den vanligaste formen av självskada. Därefter kommer hudbränning och slag mot kroppen (Favazza 1989). Skadorna är ofta lindriga och sjukhusvård krävs som regel inte. Självskadebeteende kan upprepas, allt från någon gång i månaden till flera gånger i veckan. De som skär sig eller bränner sig uppfattar nästan alltid själva en skillnad mellan självmordsförsök och självskadebeteende (Solomon 1996). Vanligast är enligt Favazza att ytligt självskadebeteende är impulsivt och episodiskt, d.v.s. genomförs så ofta som ett visst symtom (t.ex. ångest) eller omständigheter som framkallar symtomet uppstår (t.ex. avvisande eller separation). Favazza föreslår att den repetitiva typen av självskadebeteende, när beteendet blivit automatiserat och en vanemässig reaktion på störande inre och yttre stimuli, ett dysfunktionellt beroendebeteende, ska betraktas som en separat psykiatrisk störning, tillhörande impulskontrollstörning i DSM-systemet. (Socialstyrelsen 2004-123 - Favazza 1998). Mer om episodiskt- och repetitivt självskadebeteende beskrivs under rubriken Klassifikation. BUP Västra Götaland och Landstinget Östergötland föreslår (Bilaga 1), med referens till socialstyrelsen (2004-123) och Favazza (1996) en diagnosklassifikation bestående av två delar, dels en klassifikation av den eventuella underliggande störningen som bedöms ligga bakom de outhärdliga känslorna, dels ett tillägg med innebörden impulskontrollstörning. I DSM-IV föreslås 312.20 som står för impulskontrollstörning UNS I ICD-10 föreslås F63.8 som motsvarar rubriken Andra specificerade impulskontrollstörningar. BUP Dalarna diagnostiserar underliggande barn- och ungdomspsykiatriskt tillstånd respektive impulskontrollstörning när sådant bedöms finnas.

3.3 Definition Socialstyrelsen (2004-123) använder termen självskadebeteende synonymt med psykiatern Armando Favazzo´s term impulsivt självskadebeteende; ”det självskadebeteende som avser självtillfogad, lätt till medelsvår yttre kroppsskada, utan medveten avsikt att dö”. Indirekt självdestruktivt beteende, förenat med narkotika- eller alkoholmissbruk, promiskuöst beteende, annat riskbeteende, t.ex. vårdslös bilkörning, eller andra aktiviteter där beteendet är förenat med ökad risk för kroppsskada (dykning, bergsklättring, fallskärmshoppning) räknas inte in. BUP Dalarna ansluter sig till BUP Västra Götaland och Landstinget i Östergötlands definition (Bilaga 1) som kompletterar definitionen ovan med förtydligande i syftet; I BUP Dalarnas vårdprogram definieras självskadebeteende som en ” självtillfogad, lätt till medelsvår yttre kroppsskada, tillkommen i syfte att uppnå snabb tillfällig lättnad i ett svåruthärdligt tillstånd, vanligen inte i medveten avsikt att dö.”

3.4 Klassifikation I Socialstyrelsens underlag från experter (2004-123) beskrivs den klassifikation och avgränsning som Favazzo tagit fram (Favazzo 1996) samt ytterligare några vanligt förekommande avgränsningar som medverkar till att bringa ordning i den terminologi som annars inte är enhetlig. Man påpekar att många av begreppen är synonyma eller delvis överlappande samt att det ännu inte finns några vedertagna svenska översättningar av de engelska begreppen. Den klassifikation som används är;

8

• GROV SJÄLVSKADA VID ALLVARLIG PSYKISK FUNKTIONSSTÖRNING (Major Self-Mutilation)

- Grov självförvållad kroppsskada, självstympande beteende (Major Self-Mutilation) - Vid schizofreni eller affektiv psykos

- Stereotyp självskada (Stereotypical Self-Mutilation) – Vid utvecklingsstörning, autism m.fl. -

• AVSIKTLIGT SJÄLVSKADESYNDROM (Deliberate Self-harm). Begreppet används ibland för självdestruktivt leverne. I den engelska litteraturen används termen ofta vid tablettförgiftningar. P.g.a. av den oklara avgränsningen av begreppet väljer Socialstyrelsen att inte använda begreppet.

• SJÄLVSKADEBETEENDE (Self-Injurious Behavior) definieras som ett beteende där

individen skadar sig själv utan avsikt att dö. Begreppet introducerades 1992 och definieras som ”en upprepad, självtillfogad kroppsskada som bevisligen inte medför livsfara (Favazza 1993, Kahan 1984)

• YTLIG SJÄLVSKADA (Superficial Self-Mutilation) med två undergrupper:

- Tvångsmässig självskada. Ritualiserat självskadebeteende t.ex. som Trichotillomani. - Impulsiv självskada. Hudskärning, -bränning, -rispning. Slag mot kroppen.

Kriterier enligt Favazza: 1. Upptagenhet med att skada sig själv fysiskt 2. Återkommande misslyckanden med att stå emot impulser av att skada

sig själv, resulteranden i vävnadsskador. 3. Ökad upplevelse av en inre spänning omedelbart före självskadan. 4. Känsla av välbefinnande eller lättnadskänsla i direkt anslutning till

självskadehandlingen. Favazza föreslår (Favazza 1996, 1998) termerna episodisk och repetitiv för att särskilja två typer av impulsiv självskada. De vanligaste episodiska, ytliga och impulsiva självskadorna är hudskärning och – bränning. Det episodiska självskadebeteendet kan övergå till att bli repetitivt med ett automatiskt beteende och en för individen vanemässig reaktion på störande inre eller yttre stimuli. Personer med repetitivt självskadebeteende kan beskriva sig som ”beroende” av sitt dysfunktionella beteende. Det är det ytliga och impulsiva självskadebeteendet som uppmärksammas i detta vårdprogram.

3.5 Psykiska störningar och självskadebeteende I Socialstyrelsens underlag från experter (2004-123) används denna huvudrubrik. Presentationen nedan följer socialstyrelsens redovisning av de psykiska störningar man kunnat se ibland samvarierar med självskadebeteende. Överlappningar mellan olika tillstånd är mer regel än undantag. Posttraumatiskt stressyndrom: Här redovisas en studie på vuxenpsykiatriska patienter i USA där man fann att 73 % av de självskadande uppfyllde kriterier för PTSD. Vidare redovisas en omfattande turkisk studie där man sökte samband till utvecklandet av självmordsbenägenhet och självskadebeteende. ”Forskarna beskriver att vanligast var försummelse, därefter emotionell, fysisk och sexuell misshandel. Man fann att de ungdomar som varit utsatta för försummelse (neglect) eller trauma hade en nästan 8 gånger ökad risk för självmordsförsök och en nästan 3 gånger ökad risk för att avsiktligt tillfoga sin kropp yttre skador.”

9

Dissociativa syndrom: Här hänvisar socialstyrelsens experter till många retrospektiva studier av vuxna patienter där sambandet mellan psykiska/fysiska/sexuella övergrepp och, senare i livet, dissociation och självskadebeteende. Impulskontrollstörning: Här hänvisas i socialstyrelsens underlag från experter (2004-123) till forskarna Kahan och Pattisson samt Favazza, som anser att upprepat självskadebeteende i grunden är en impulskontrollstörning. Experterna hänvisar till Simeon (1992) som jämfört 26 personlighetsstörda kvinnor som skadat sig själva genom att rispa eller bränna sig, med 26 personlighetsstörda kvinnor utan självskadebeteende. Resultatet visade att graden av självskadebeteende var signifikant korrelerad till impulsivitet, kronisk aggressivitet och ångest. Missbruk: Här hänvisas till en studie av 85 flickor i åldern 14-18, som deltog i öppenvårdsbehandling p.g.a. alkohol- och narkotikamissbruk. Nästan hälften av flickorna uppgav att de tillfogat sig själva kroppsskada utan avsikt att dö (Schwartz 1989). Ätstörningar: Socialstyrelsens experter hänvisar till flera studier där förekomsten av självskadebeteende framkommit i samband med ätstörningsproblematik. I en av de hänvisade studierna framkom att beteendet var vanligast bland patienter med bulimia nervosa, vilket sammanfaller med andra studier som påpekar impulskontrollstörningens inverkan på självskadebeteende. Vidare skriver man att vissa forskare hävdar att anorexia nervosa kan ses som ett självskadebeteende (Van der Kolk 1991). Behovet av kontroll över den egna kroppen förekommer som förklaringsmodell både inom självskadebeteende samt ätstörningsproblematik. Eftersom puberteten för med sig många fysiologiskt betingade förändringar av kroppen som individen själv inte kan kontrollera, ökar risken för dysfunktionella beteenden enligt denna hypotes (Favazza 1998). Depression: Socialstyrelsens experter skriver att ”Flera författare funnit att dysfori, dvs. sänkt grundstämning, oftast föregår självskadehandlingen i form av hudskärning, hudbränning eller slag mot kroppen” (Pattisson o Kahan 1983), (Herpertz 1995). Vidare hänvisas till en undersökning av 95 ungdomar som delades upp i två grupper; de med enbart självmordsförsök respektive de med både självmordsförsök och självskadebeteende. Gruppen med både självmordsförsök och självskadebeteende uppfyllde signifikant oftare diagnoskriterier för depression och dystymi (Guertin 2001). Personlighetsstörning: Socialstyrelsens experter konstaterar att beteckningen personlighetsstörning inte används för personer under 18 år i diagnosmanualen DSM, att borderline personlighetsstörning hos vuxna motsvaras för barn och ungdomar av identitetsstörning i DSM-IV och att personlighetsdrag som impulsivitet och känslomässig instabilitet kan vara tydliga under hela uppväxten hos dem som senare utvecklar borderline personlighetsstörning. Självskadebeteende bland vuxenpsykiatriska patienter är starkast associerat med diagnosen borderline personlighetsstörning. Socialstyrelsens experter (2004-123) hänvisar till studier som ”tyder på att gruppen med personlighetsstörning och självskadebeteende har en mer uttalad karaktärspatologi, dvs. mer omfattande psykiatrisk problematik i form av t.ex. ökad impulsivitet, jämfört med gruppen utan självskadebeteende”. I Herpertz (1995) studie av vuxenpsykiatriska patienter som vårdats inneliggande, fann man att i den undersökta populationen med självskadebeteende var de vanligaste diagnoserna borderline personlighetsstörning samt ätstörning och missbruk.

3.6 Prevalens I BUP Dalarnas Verksamhetsbeskrivning, reviderad i maj 2009, redovisas att under åren 2004-2008 uppgav ca 7 % i vårdbegäran kontaktanledningen ”Självdestruktivitet”, vilket här inkluderar självmordsförsök/handling/hot, självskadebeteende samt missbruk. 2004 var antalet 8,7 % och 2008 var antalet 6,6 %. Kontaktanledningen ”Inåtvända problem”, som senare i behandlingskontakten kan visa sig innehålla självskadebeteende, ökade under samma år från 26,6 % 2004 till 30,8 % 2008. Socialstyrelsen (2004-107) hänvisar till Favazza 1996 och konstaterar att i ett historiskt perspektiv har självskadebeteende funnits sedan lång tid tillbaka, ”både som ett kulturellt accepterat fenomen och som

10

ett uttryck för social och psykisk problematik”. Vidare hänvisas till empiriska studier från Hawton och medarbetare 2000, som bekräftar oron för att beteendet ökat. ”Socialstyrelsen (2004-107) skriver om studier av omfattningen av självskadebeteende där hänsyn måste tas dels kring svårigheten att avgränsa symtomet dels att mörkertalet troligtvis är ”avsevärt”; ”Studier tyder på att många unga människor som skadar sig själva aldrig kommer till sjukvården (Rossow & Wichström, 1994). För att kartlägga problemets omfattning har tio europeiska länder inlett ett samarbete (CASE; Child and Adolescent Self Harm in Europe), där man med likartad metodologi skall undersöka självskadebeteendets prevalens och vilka faktorer som sammanhänger med det. I USA har vissa forskare uppfattat självskadeproblematiken som ett folkhälsoproblem. Där beskrivs självdestruktiva beteenden ha nått epidemiska proportioner (Sulik & Garfinkel, 1992). Det förefaller som att prevalensen för självskadebeteende i form av hudskärande och hudbrännande i den allmänna populationen kan uppskattas till mellan två och fyra procent i internationella studier (Favazza & Conterio, 1988; Hawton och medarbetare, 2002; Patton och medarbetare, 1997). I en svensk enkätstudie från Halland (Marklund 2001) skiljer man inte detta och annat självskadebeteende. I denna enkät uppgav 7 % (10 % flickor och 5 % pojkar) av ungdomarna mellan 13 och 18 år att de skadat sig själva, t ex med tabletter eller genom att skära sig, under det senaste året. För de flesta handlade det om enstaka tillfällen, men ungefär 1 % av ungdomarna hade gjort det någon till några gånger per månad. I CASE-studien tillfrågades i England över 6 000 ungdomar i åldern 15– 16 år om de försökt skada sig fysiskt genom att ta tabletter i överdos eller att t.ex. med avsikt skära sig eller hoppa från hög höjd. 11 % av flickorna och 3 % av pojkarna hade skadat sig under det senaste året, men endast 13 % av dessa sökte sjukhusvård (Hawton och medarbetare, 2002). En CASE-undersökning i Norge gav liknande utfall. 10 % av flickorna och 3 % av pojkarna hade skadat sig under det senaste året. Endast 6 % av dem som skar sig sökte sjukhusvård (Ystgaard och medarbetare, 2003)”. Lundh et al.(2007) fann en förekomst av självskadebeteende på 65,9 % bland 15-åringar. 13,8 % hade utfört en form av självskadebeteende mer än fem gånger. Bjärehed & Lundh (2008) fann en förekomst av självskadebeteende på 40,2 % bland 14-åringar. Det handlade om en form av självskadebeteende som utförts fem gånger. Socialstyrelsen (2004-123) drar slutsatsen att det finns få studier som belyser förekomst av självskadebeteende. Uppgifterna varierar mellan 3-7 % där självmordshandlingar är medtagna i den högre siffran. Självskattningar av förekomst i allmänna populationer ger högre siffror, varför det är svårt att svara på frågan och dra en gräns för ”kliniskt relevant förekomst”.

3.7 Genus Socialstyrelsen (2004-107) skriver i sin kartläggning att tidigare undersökningar i allmänhet har visat att frekvensen av självskadebeteende är störst bland flickor. Självskador bland pojkar finns dock. Det kan ibland ta sig uttryck med liknande självskadebeteende som flickorna, skära, rispa, bränna. Socialstyrelsen skriver att pojkar troligen dämpar sin oro med mer aggressiva och utagerande metoder. Pojkars riskbeteenden, som inte faller inom definitionen av självskadebeteende, behöver uppmärksammas och mötas utifrån sin specifika problembild. Detta gäller både pojkars och flickors olika former av livsrelaterade riskbeteenden.

Socialstyrelsens kartläggning,(2004-107), omfattade enbart flickor. Där nämns ändå att vårdgivare i de tre kommunerna kunde identifiera en mindre grupp pojkar med självskadebeteende och att enligt Epidemiologiskt Centrum, EpC,-data har i genomsnitt nio pojkar per år (1988-2002) fått slutenvård p.g.a. självskador.

Socialstyrelsen (2004-107) skriver; ” Det finns teorier om att självskador hos flickor hänger samman med en kvinnoroll i vår västerländska kultur som upplevs som förtryckande. Den lilla flickan växer upp med en bild av att livsvillkoren är likvärdiga för pojkar och flickor. När hon kommer in i adolescensen, tvingas hon

11

in i, eller att ta avstånd från, en kvinnoroll som beskrivs som allt annat än jämbördig med mansrollen (Pipher, 1998). Det har inte varit möjligt att belysa denna aspekt i kartläggningen. Det faktum att mer än hälften av flickorna utsatts för kränkningar eller övergrepp stämmer dock till eftertanke”. (se nedan) I europeiska studier är beteendet tre till fyra gånger så vanligt hos flickor som hos pojkar. Vid studier av ungdomar i vård inom socialtjänst eller psykiatri rapporteras självskadebeteende hos ca 30 % av flickorna och 10 % av pojkarna. (Socialstyrelsen 2004-123)

3.8. Aktuell forskning och kunskap i Sverige I Socialstyrelsens skrivelse (2004-107), Flickor som skadar sig själva, redovisas den kartläggning som gjorts 2002/2003. Information hämtades från fyra områden; Flickor i tre kommuner som kommit i kontakt med landstings-, social- och skolvård (hälften av enkätsvaren berörde flickor som hade kontakt med BUP), av SIS-instituationer besvarad enkät, information från Barnombudsmannens ungdomsråd samt data från EpC användes för att få en bild av antal flickor, 12-18, med självskadebeteende som vårdats inom sluten sjukhusvård. Kartläggningen innefattade inte intoxikationer eller livsstilsrelaterade former av självdestruktivt beteende utan enbart självskadebeteende i form av att skära eller på annat sätt avsiktligt vålla skada på kroppen men utan avsikt att dö. Kartläggningen visade att flickor som vårdats på sjukhus med självskadebeteende hade ökat under perioden 1998-2002, från i genomsnitt 27 till 37 per år. År 2002 var 142 flickor med självskadebeteende inskrivna vid slutenvård. Av dessa fick 27 % en psykiatrisk huvuddiagnos. Av de flickor som var intagna på SIS-institution uppskattades att en tredjedel av flickorna hade skadat sig vid perioden för enkäten, 2002/2003. I kartläggningen konstateras att gruppen flickor som självskadar sig är heterogen. Många har depression och/eller ångest. Ett viktigt fynd framkom i att mer än hälften, 54 %, av flickorna uppges ha varit utsatta för allvarliga kränkningar. 37 % uppgavs ha blivit mobbade. 27 % uppgavs ha blivit utsatta för sexuella övergrepp. 24 % uppgavs ha blivit misshandlade fysiskt. 33 % uppgavs ha blivit utsatta för psykisk misshandel. Mellan de olika övergreppsformerna finns en stor överlappning. Flickorna på SIS-institutionerna hade enligt personalens enkätsvar blivit mer utsatta för fysisk- och psykisk misshandel och mer utsatta för övergrepp än flickorna som inte var placerade. De placerade flickorna var också oftare impulsivt utagerande, hade eget missbruk och mer problem i familjerna. Socialstyrelsen lyfter fram följande slutsatser av kartläggningen:

• Självskadebeteende är ett symtom bland andra hos flickor med olika grader av psykisk ohälsa. Problemet är mångfacetterat och kan ses som uttryck för psykiska, sociala och existentiella problem av olika omfattning och allvarlighetsgrad.

• En stor andel av de fysiska skadorna är lindriga, förhållandevis få kräver sjukhusvård. • Många av flickorna har andra problem som i sig borde föranleda insatser från samhällets stöd- och

hjälpinsatser för unga. • Det finns vissa belägg för att problemet har ökat bland flickor. • Situationen på de särskilda behandlingshemmen är allvarliga när det gäller självskadebeteende. • Det är angeläget att upptäcka flickor med allvarliga problem och identifiera orsaker så att adekvata

diagnoser kan ställas och interventioner/behandling med rätt inriktning ges. • Interventions-/Behandlingsstudier är mycket angelägna liksom utprövande och utvärdering av

metoder för tidig upptäckt.

12

4. DIAGNOSTIK, BEDÖMNING, UTREDNING

4.1 Förklaringsmodeller

4.1.1 Förståelse av beteendets funktion Självskadebeteendet kan ses som en självtröst, ett försök att stå ut, att överleva. Till skillnad från handlingar som i första hand är självmordsinriktade och syftar till att släcka ut medvetandet, är de flesta författare överens om att huvudsyftet med att skära sig eller bränna sig tycks vara att reglera känslor. Självskadebeteendets funktion blir då att t.ex. hudskadan i stunden kan minska ångestkänslor, nedstämdhet, inre spänning, ensamhetskänslor, tomhets- och skuldkänslor (Socialstyrelsen 2004-123). Självskadehandlingar kan också bryta ett dissociativt tillstånd. (Solomon 1996, Jones 1979, Rosenthal 1972, Favazza 1989). I en annan studie av flickor i missbruksbehandling fann författarna att de flickor som använde självskadebeteende dels kunde beskriva känslor av nedstämdhet, ilska och ensamhet strax före självskadan. Samma författare hävdar att självskador kan bero på bristande impulskontroll eller ses som ett sätt att minska inre spänning. Vissa av flickorna ville påverka omgivningen, andra för att återta upplevd känsla av att förlora kontroll antingen i en okontrollerbar omgivning eller upplevd förlust av självkontroll (Schwartz 1989). Socialstyrelsen nämner också Herpertz (1995) och medarbetare som för fram ”hypotesen att självskadebeteende ska ses som en överväldigande känsla av dysfori, ilska, ångest och förtvivlan som individen inte kan hantera på ett bättre sätt. Beteendet kan betraktas som en bristande förmåga att hantera och reglera känslor..”. Klassifikationen som ”Ytlig självskada” beskriver Socialstyrelsen (2004-123) som ”en dysfunktionell form av självbehandling, som ger en snabb tillfällig lindring och en känsla av kontroll”. (Favazza 1989) Självskadebeteendet används för att minska frustration, ilska eller ångest, samtidigt som det är en kommunikativ handling. (Rosen 1990) Socialstyrelsen (2004-107) skapade i sin kartläggning undergrupper; ”flickor med depression och ångest”, ”flickor som har sociala problem i familjen”, ”flickor som klarar skolan bra”, ”flickor för vilka kamratpåverkan, ”smitta”, tycks spela roll”, ”flickor med ett pågående missbruk”. Man konstaterar att det inte blir meningsfullt med undergrupper i denna kartläggning då det istället blir tydligt att varje flicka har sin egen särart och att det blir överlappningar mellan grupperna. I Socialstyrelsens skrivelse (2004-107) skriver man att uppgiftslämnare från institutioner angett ”smitta” som en möjlig orsak till självskadebeteende men inte som den huvudsakliga orsaken. Eftersom ungdomarna befinner sig i en period av identitetssökande ligger det nära tillhands att tänka att såväl identifikation som imitation påverkar ungdomen i sitt beteende.

4.1.2. Förståelse av beteendets uppkomst Socialstyrelsens experter (2004-123) rubricerar följande om orsaker till självskadebeteende; - KULTURELL INVERKAN: Om svårigheter för många flickor att utveckla en sund självkänsla (Pipher 1998). Om förändringar i samhället för ungdomsperiodens längd och innehåll. Den otydliga gränsen för ”vuxenhet” när könsmognad, myndighetsålder, ekonomiskt oberoende och familjebildning inte längre ligger i fas med varandra. Hur gamla ritualer i den egna och andras kulturer förs över till nya sedvänjor i en internationell ungdomskultur med inslag av symbolisk kroppsskada. Skårderud (1999) citeras i socialstyrelsens expertunderlag; ”Ehnver kultur iverksetter kroppsritualer for at kroppen ska snakke om indre tillstander og socialt status. Vi bör väre försiktige med at erklare atferd som patologiskt bare fordi vi selv er for dumme til å förstå dens logik”. Ungdomens normala utvecklingspsykologiska behov av att möta

13

och eller mäta sin kropps gränser och förmågor kan i en begränsad form ta sig uttryck i en medveten skada av t.ex. huden. - ATT HA VARIT UTSATT FÖR TRAUMA: ”Försummelse, barnmisshandel och utnyttjande av barn kan leda till kronisk oförmåga eller nedsatt förmåga att reglera och nyansera emotionella svar och reaktioner. Som resultat av denna oförmåga eller svårighet försöker traumatiserade barn och ungdomar att få kontroll över de intensiva affekttillstånd de befinner sig i” (Van der Kolk 1994). ”Det kan yttra sig som självdestruktivt beteende, som ätstörning eller alkohol-/narkotikamissbruk. De förekommer ofta parallellt med, och medför kanske också en ökad benägenhet för dissociation” (Van Den Bosch 2003). Socialstyrelsens experter hänvisar till följande studier som påvisar samband mellan barndomstrauman som vanvård, fysisk och sexuell misshandel samt upprepade kirurgiska ingrepp tidigt i livet och senare självdestruktivt beteende; Green 1978, Pattisson och Kahan 1983, Leibenluft 1987, Favazza 1989, Rosenthal 1972, Greenspan 1989, Gardner 1985, Van der Kolk 1991. Barnet har få möjligheter att försvara eller skydda sig själv mot denna typ av angrepp och istället antar man att barnet lagrar aggressivitet och vrede som i tonåren riktar sig mot den egna kroppen. ”På samma sätt blir självbestraffning ett sätt att hantera svåra upplevelser. Självskadebeteende förblir en säker och kontrollerbar överlevnadsteknik. Det kan också vara ett dramatiskt sätt att be om hjälp och assistans i en outhärdlig känsla av hjälplöshet och ensamhet. - MAKTLÖSHET, OSÄKERHET, SOCIAL OTRYGGHET: Även om omgivningen inte ser det, upplever sig självskadande ungdomar ofta som maktlösa, annorlunda, ensamma, emotionellt osäkra, med svårigheter att etablera varaktiga relationer och en därpå allt starkare upplevelse av emotionell isolering. Bland vuxna självskadande har man funnit att många har problem med sin sexualitet och sexuella identitet (Favazza 1989, Rosenthal 1972). Några studier visar att det är vanligare med självskador bland homo- och bisexuella än bland heterosexuella (Favazza 1989). I studierna uppges att förlusten av en viktig relation, med starka övergivenhetskänslor. Hänvisning görs till Suyemoto (1998) som fann att variabeln ”upplevelse av isolering från andra” visade sig vara den förelöpare till en självskadehandling som starkast skilde ut självskadande ungdomar från dem som inte tillfogade sig själva någon kroppsskada. En viktig faktor vid skadedebuten uppges vara starka övergivenhetskänslor i samband med en förlust av en personlig relation. – SVÅRIGHETER MED KÄNSLOREGLERING: Det finns en samstämmighet i att se självskadebeteende som ett långsiktigt icke funktionellt försök att hantera sina svårigheter med att reglera känslor (Gardner 1995, Linehan 1993, Herpertz 1997, Soloff 1994). Upplevelser av ilska, hat eller rädsla beskrivs också kunna kulminera i en känslomässig avskärmning, motsvarande en dissociativ upplevelse. Andra uttryck som självskadande använder är ”tomhetskänslor och overklighetskänslor” (Rosenthal 1972). Bland moderna psykoanalytiker är det framför allt Otto Kernberg som studerat självskadehandlingar när han arbetat med patienter med svåra personlighetsstörningar (Kernberg 1984/1988). Han ser självskadehandlingarna hos dessa patienter som ett utflöde av deras intensiva känslor av hat och vrede. Han påpekar att de också kan skapa en känsla av kontroll genom att väcka skuldkänslor hos omgivningen. Leibenluft (1987) tolkar självskadebeteende som ett behov av en kontrollerbar och uthärdlig fysisk smärta, i motsats till den överväldigande och okontrollerbara emotionella smärtan. Den konkreta smärtan i självskadan kan då förstås som kortsiktigt funktionellt i syfte att inte tappa kontrollen, inte förlora sig, i övermäktiga känslor och på så sätt motverka en psykos. – BIOLOGISKA HYPOTESER: Socialstyrelsen (2004-123) skriver här att man hos djur inte sällan ser självskador i samband med stark stress. men att man inte funnit någon enhetlig neurobiologisk förklaring, varken när djur eller människor skadar sig. Man skriver vidare att det i den vetenskapliga litteraturen finns en samstämmighet om att signalsubstansen serotonin är kopplad till självmordshandlingar och att denna koppling sannolikt har samband med en dålig kontroll av impulsiva och aggressiva handlingar hos individer med låg

14

serotoninomsättning (Asberg 1997, Chotai 1998). De flesta forskare uppfattar den låga serotoninfunktionen som genetiskt betingad och således som en sårbarhetsfaktor. Socialstyrelsens experter avslutar detta stycke med att lyfta fram de tankar som förts fram om att självskadebeteendet frisätter endogena opioider som ger känslor av välbefinnande och på så sätt skulle medföra en ångestlindring. Upprepad användning skulle kunna medföra en utvecklad tolerans, som i sin tur skulle stimulera till fortsättning (Leibenluft 1987, Sandman 1983, Richardson 1983). Socialstyrelsen (2004-123) summerar de förklaringsmodeller till självskadebeteendets uppkomst de funnit i sin forskningsgenomgång i:

• Problem eller svårigheter i tidiga relationer, individens svårigheter att emotionellt reglera negativa känslor eller att kontrollera impulser.

• Sambandet mellan individens medfödda sårbarhet Bjärehed och Lundh (2008) fann i sin undersökning av 14-åringar i södra Sverige att ett negativt/grubblande tänkande och en frånvaro av positiva känslor gentemot föräldrar fanns som grund till självskadebeteende. Dessutom fann de att självskadebeteende korrelerade med symtom på ätstörning och negativ självuppfattning för flickor. Förutom vad som rubriceras ovan bör ANKNYTNINGSTEORI och TEORI OM UTVECKLING AV EMOTIONELLA- OCH KOGNITIVA SCHEMAN/REPRESENTATIONER uppmärksammas för förståelsen av självskadebeteendets uppkomst. Teori och forskning kring otrygg och bristande anknytning bidrar till att begripliggöra den kommunikation som kan ta sig uttryck i självskadebeteende (Broberg m.fl. 2006 och 2008). Forskning om spädbarnets utveckling breddar komplexiteten och mångfalden av samspelande faktorer i utvecklandet av emotionella och kognitiva representationer/scheman (Stern 1985). Självskadandet kan ses som en externalisering av det främmande självet där ett övergivande eller avvisande, i brist på upprätthållande av annat projektionsmål istället projiceras på den egna kroppen. (Rydén, Wallroth 2008 med referens till Bateman, Fonagy 2004) Young och medarbetare (2003) formulerar en teori om utveckling av ”Early Maladaptiv Schema”, där tankar, känslor, minnen och kroppsliga sensationer formas i samspel mellan barnets temperament och emotionella kärnbehov och dessas kontinuerliga interaktion med omgivningen, allt sett i en socio-kulturell kontext. Ett självskadande kan förstås utifrån en upplevelse av övergivenhet som väcker en ilska över att kärnbehov inte tillgodosetts, en ilska som undertrycks så långt det går och som efter hand kan driva fram en självstraffande handling.(Perris, P) SAMMANFATTNING RISKFAKTORER Generellt kan den bio-psyko-sociala stress- och sårbarhetsmodellen användas för att förstå risk- och skyddsfaktorer för möjligheten att utveckla strategier att hantera känslomässig stress. Antonovsky (1991) utvecklade coping-begreppet och kom fram till att de viktigaste motståndsresurserna för individen kunde sammanfattas i att hon/han upplever en känsla av sammanhang, KASAM. Begreppet innefattar att människan upplever tillvaron meningsfull, begriplig och hanterbar. Upplevelser och erfarenheter av vad som osystematiskt summeras nedan kan förstås som alltför påfrestande riskfaktorer i den psykosociala utvecklingen och som driver på en dysfunktionell anpassning hos barnet/ungdomen i ett försök att få världen meningsfull, begriplig och hanterbar. - Tidig brist på förtroliga relationer/trygg anknytning till närstående vuxen vårdare/föräldrar. - Senare avsaknad av förtroliga relationer till förälder/närstående vuxna.

15

- Psykisk- och/eller fysisk misshandel/sexuella övergrepp. - Uppväxtmiljö där föräldrar/nära vuxen inte finns emotionellt tillgänglig p.g.a. t.ex. missbruk eller psykisk sjukdom. - Uppväxtmiljö i destruktiva familjemönster. - Uppväxt med alltför påfrestande livserfarenheter. - Uppväxtmiljö där de egna känslorna och behoven inte tillräckligt bekräftas, valideras, och tillgodoses. - Social miljö i familj och/eller skola med överkrav/prestations- och sociala ambitioner med påföljande stress. - Styrning av negativa tankemönster som alltmer begränsar möjlighet till konstruktiva alternativ. - Biologisk sårbarhet. - Samtida sjuklighet i t.ex. i depression/dystymi, ätstörning, ångeststörning, missbruk, impulskontrollstörning, neuropsykologisk problematik, PTSD, Bipolär sjukdom, identitetsstörning, känslomässig instabilitet m.fl. - Starka impulsdrivna känsloreaktioner och komplex depressions- och ångest symtomatologi. - Identitetsutveckling som försvårats av vad som nämns ovan. - Identitetsutveckling som försvåras av oklar social- eller kulturell tillhörighet. - Identitetsutveckling som försvåras av en samhällsstruktur där individen blir mer sårbar. Skydds- och friskfaktorerna återfinns i motsatsen till punkterna ovan.

4.2 Bedömning, utredning I det nationella arbetsmaterialet (SKL 2008/-09), rekommenderas att en ungdom bör remitteras till BUP efter 6-8 veckor om stödinsatser inom basnivå eller första linjen sjukvårdande insatser inte gett effekt. Man bedömer det rimligt att BUP ska göra en bedömning inom en månad och starta utredning/behandling inom en månad från det att beslut fattats om insats. Ibland tas kontakten med BUP p.g.a. självskadebeteendet. Ibland är det andra kontaktanledningar som anmäls och att det visar sig vid besöket att självskadebeteende också finns med i bilden. Föräldern eller annan som ringer beskriver ofta en utlösande händelse eller en nedstämdhet som kontaktanledning. Inom öppenvården inbjuds barn och ungdomar att komma tillsammans med föräldrar och ett samtal börjar ofta gemensamt. Ibland faller det sig lämpligare att börja med uppdelade samtal. Om självskadan är ytlig och tillfogad för första gången och utifrån en speciell händelse blir den viktigaste första insatsen att hjälpa ungdomen att uttrycka de känslor och tankar som kopplas till händelsen och att han/hon får hjälp att få den kontakt och stöd som är möjlig från föräldrarna och övrigt nätverk. Om det vid den första kontakten finns en idé om varför ungdomen visar att hon/han mår dåligt och det finns en samstämmighet mellan ungdom och föräldrar, får samtalet utgå från det presenterade och begripliggjorda sammanhanget och leda så långt det är möjligt till förståelse och eventuell lösning. I det första bemötandet av en ungdom med självskadebeteende och i den första bedömnings-/utredningsfasen behöver BUP-behandlare tillsammans med ungdom och förälder/-rar i en Problemanalys/Konceptualisering orientera sig kring symtom, problembeskrivningar, resurser, familjebild och anamnestiska frågeställningar i syfte att i en barnpsykiatrisk förståelseram tydliggöra problembild, önskvärda förändringar och behov, (för bedömning och konceptualisering se vidare i Bilaga 1, checklista): - Vilket sammanhang lever ungdomen i? Familj, nätverk, skola, kamrater, parrelation - Ålder och utvecklingsnivå utifrån vad som kan bedömas i mötet. Tidig utveckling med eventuella svårigheter/kriser.

16

- Anknytning, temperament, relaterandemönster med respektive förälder, separationskänslighet, kamratrelationer. - Tidigare perioder av oro, nedstämdhet, ilska. - Mat- och sömn rutiner tidigare och nu. - Tidigare perioder av somatisk – sjukdom, kirurgiska ingrepp, medicinering. - Familjehistoria. Viktiga händelser för ungdomen och inom nätverket, nyligen och tidigare (separationer, byte av skola, sjukdom, död, suicid inom släkten o.s.v). - Familjeklimat, hantering av känslor. - Hereditet psykisk och/eller somatisk sjukdom, missbruk. När vi går in på självskadebeteendet undersöker vi vilken typ av självskadebeteende som utförts, rispa, skära, sticka, bränna, nöta mot huden eller annan yta? Var på kroppen? Vertikalt/horisontellt? Med vad? Har olika skador utförts eller är det samma typ? Synligt eller dolt? Slag mot kroppsdel? Har skadan utförts i avskildhet eller i sällskap? Hur allvarlig är skadan? När vi möter en ungdom med självskadebeteende är det viktigt att klarlägga syftet med beteendet; Står det för en önskan om att dö? I så fall går vi vidare med en suicidbedömning enligt vårdprogram för suicidprevention. Eller fyller beteendet en funktion som strategi för att överleva, stå ut? I så fall fortsätter behandlingen utifrån vårdprogram för självskada och/eller vårdprogram för andra aktuella psykiatriska tillstånd. Eller tycks beteendet vara ett uttryck för ”en grej” som man gör i gruppen, ett sätt att uttrycka sig på samma sätt, visa sin tillhörighet och att man klarar smärta? Nästa fråga att förstå är hur länge och hur ofta beteendet funnits. När i tid, vid vilken ålder och i vilket sammanhang startade beteendet? Vad var syftet då? Ju längre i tid beteendet varat och ju allvarligare skador desto mer krävande fortsatt behandling. Ju kortare tid beteendet varat och med i huvudsak ytliga skador desto större chans att med en tidig insats kunna ersätta självskadebeteendet med ett mer konstruktivt. Vilken funktion fyller beteendet nu? Vilken funktion fyllde det tidigare? I beskrivningen av hur, när och var självskadebeteendet utförs, görs en bedömning av om beteendet i huvudsak utförts tvångsmässigt, planerats eller utförts impulsivt. Kartläggningen/problemanalysen/konceptualiseringen fortsätter, med syfte att patientfamilj och behandlare så långt det är möjligt ska förstå vad som händer i patientens känslo- och tankevärld och vilka handlingar som blir dess konsekvens. En kedjeanalys eller motsvarande genomgång kan förtydliga förloppet; när självskadan genomfördes, utlösande tankar, känslor, andras beteende, var andra viktiga personer befann sig etc. Vilka känslor finns i samband med självskadan? Känslor av ensamhet, övergivenhet, ”tomhet”, skuld – gentemot vem/vad?, upplevd brusten kommunikation med familjemedlemmar, upplevelse av att ha blivit avvisad eller upplevelse av att föräldern inte sett eller orkat med ungdomen, eventuella separationer/förluster, svårigheter i kamratrelationer. Vilka tankar finns i samband med självskadan. Är det tankar om något som sker i nuet? Tankar om sig själv? Tankar om andra? Är det tankar om något som hänt tidigare. Kan vi förstå om skadan har en innebörd av straff, ångestlindring eller att avleda traumatiska minnen? Vad har i så fall hänt? o.s.v. och vi får en hypotes om vad som ligger bakom självskadebeteendets uppkomst, vad som driver fram en ångest. Hur relaterar barnet/ungdomen i enskilt samtal och i familjesamtal? Finns samtidiga symtom av depression, ätstörning, ångest, missbruk, psykotiska valörer? Hur lätt/svårt har ungdomen att hitta ord? Tillbakadragen/hämmad eller kontaktsökande/agiterande? Hur relaterar föräldrarna. Hur beskriver de sitt barn/ungdom? Styrkor - svårigheter? Hur fungerar barnet/ungdomen i skolan och under fritid? lektioner, raster, läxor, kamratrelationer, lärarrelationer? Mobbning? Konflikter? Gillar inte/undviker? Övrig fritid: Nära vän, kamrater, intressen – nu och förr, sov- och matvanor, Internetanvändning.

17

Sammanfattningsvis innehåller bedömningen; - Förekomst av suicidtankar-suicidrisk - Självskadebeteendets mönster – typ, intensitet, funktion, episodiskt/repetitivt - Förekomst av eller behov av ytterligare utredning av t.ex. depression, ätstörning, neuropsykologiska svårigheter, ångeststörning, impulskontrollstörning, identitetsstörning, PTSD eller psykossjukdom - Bedömning av påverkan från traumatiska upplevelser, nära eller längre tillbaka i tid - En beskrivning för förståelse av beteendet i sitt psykosociala sammanhang - Bedömning av relationerna mellan ungdom och föräldrar/viktiga vuxna - Allmän funktionsnivå - Personlighetsorganisation - Risk och skyddsfaktorer

Socialstyrelsen (2004-107) skriver att även om det är viktigt att särskilja självskadebeteende från suicidbeteende, kan gränsdragningen ibland vara svår. Oftast är de ungdomar som skadar sig själva genomsnittligt yngre än de som försöker ta sina liv. I samma skrivelse hänvisar Socialstyrelsen till Hawton och medarbetare (1999) som visat att upprepat självskadebeteende samvarierar med ökad risk för självmord. En självmordshandling kan m.a.o. ha föregåtts av en tids självskadebeteende. Skattningsformulär som är användbara inför och/eller under behandling; CDI/BDI-C¸- komplement till bedömning av depression/depressiva symtom. MADRS-S, MADRS-M; - komplement till bedömning av depression. C-GAS/GAF; - för bedömning av allmän funktionsnivå. GARF: Funktionsskattning avseende relationer. DSHI-9; Deliberate Self Harm Inventory – komplement till bedömning av typ och frekvens av självskada. FASM-r: Functional Assessement of Self-Mutilation – komplement till bedömning av självskadandets funktion. SASB; Strukturell Analys av Socialt Beteende-Introjekt – självskattning av självbild. ASQ; - bidrag till bedömning av anknytningsstil/-mönster. Vid behov utvidgad barnpsykiatrisk utredning. 5. BEHANDLING

5.1 Allmänna behandlingsriktlinjer vid självskadebeteende Socialstyrelsen (2004-123) efterlyser studier av ungdomar som i tonåren debuterat med självskadebeteende. De skriver att en del av de ungdomar som berättat om sitt självskadebeteende har önskat att någon hade förstått vad de höll på med, reagerat och engagerat sig. Vidare skriver man att en tidig upptäckt är en förutsättning för att ge dessa ungdomar ett ”normalt stöd och omhändertagande” som för många är tillräckligt för att förebygga en allvarlig utveckling med självskadebeteende. Förebyggande insatser och tidig upptäckt efterlyses men evidensbaserad kunskap om effektiva förebyggande metoder är obefintliga. Socialstyrelsens experter skriver att; ”sannolikt medför medvetenhet om beteendets existens bättre möjligheter till tidig upptäckt. Vuxna, som är tillgängliga för samtal, behövs i ungdomars närmiljö.” Vårdnivå vid självskadebeteende I det nationella diskussionsunderlaget (200809) beskrivs olika svårighetsgrader och vid vilken vårdnivå behandling ska ske; Lindrigt, impulsivt, självskadebeteende, som är ”övergående eller enstaka självskadande handlingar utan allvarlig vävnadsskada eller psykiatrisk grundproblematik”, kan skötas inom bas- och första linjens nivå, d.v.s. en basnivå av hälsofrämjande insatser; elevvård, elevhälsa,

18

barnhälsovård, ungdomsmottagning, socialtjänstens förebyggande verksamhet samt en nivå av sjukvårdande insatser; barnmedicin, allmänmedicin och psykosociala insatser inom allmänmedicin, barn- och ungdomshabilitering. Som nämnts tidigare rekommenderas i det nationella arbetsmaterialet (SKL 2008/-09), att en ungdom bör remitteras till BUP efter 6-8 veckor om stödinsatser inom basnivå eller första linjen sjukvårdande insatser inte gett effekt. Vid allvarligt självskadebeteende, när de självskadande handlingarna är ”frekventa med måttliga vävnadsskador och annan psykiatrisk problematik”, ska behandling ske på specialist-/subspecialistnivå, d.v.s. vid BUP. Allvarligt självskadebeteende är: Atypiskt självskadebeteende kan uppträda vid allvarliga barnpsykiatriska tillstånd med grov självförvållad självskada/självstympning. I det nationella arbetsmaterialet (SKL 200809) skriver man att ” Insatser för denna typ av självskada torde ges inom ramen för specialistnivå så som avancerad psykiatrisk verksamhet.” Stereotyp självskada, ”..kan noteras hos individer med utvecklingsstörning eller autism. Insatser för denna typ av självskadande kan förslagsvis ges inom ramen barn- och ungdomshabilitering eller besläktade verksamheter (basnivå) och i avancerade fall av BUP (specialistnivå).” Kompulsiv självskada, ”… ses som en impulskontrollstörning, bl.a. i form av trichotillomani (hårutdragning). I förekommande fall ges behandling av detta tillstånd av BUP (specialistnivå).” Impulsivt självskadebeteende, som innefattar dels det episodiska- dels det mer allvarliga repetitiva självskadebeteendet. ”Beroende på allvarlighetsgrad (och eventuell samsjuklighet och/eller samtidig social problematik) kan insatser för impulsivt självskadande ges på antingen basnivå eller specialistnivå.” BUP Dalarnas vårdpolicy (2001) och BUP Västra Götalandsregionen/Landstinget Östergötlands prioriteringsriktlinjer överensstämmer i stort i sina allmänna skrivningar om behandling och sammanfattas i följande punkter som blir gällande för BUP Dalarnas vårdprogram; Behandling måste sikta på såväl symtom (stoppa det självdestruktiva beteendet) som underliggande problematik (på längre sikt arbeta med kärnproblematiken). Det är viktigt att utveckla en samverkande behandlingsorganisation/vårdkedja med lämplig balans mellan individ-/grupp-/familj-/miljöterapi och nätverksarbete för att såväl motverka patientens symtom, att stärka patienten till ett mer begripligt, meningsfullt och hanterbart liv och för stöd till behandlarna (Bilaga 1). Kombinationen av information, rådgivning och terapi (individuellt med ungdomen, med föräldrar och med familjen) samt samverkan, är vad som också rekommenderas i den pågående nationella diskussionen (SKL 200809). Den grundläggande behandlingen skall ske i öppenvård i närmiljön och man bör vara mycket restriktiv med inläggning i sluten vård. Akut omhändertagande vid självskadebeteende med GAF mindre än 30 enligt sedvanliga rutiner såväl somatiskt som psykiatriskt är självklart av första prioritet (Bilaga 1). I det nationella diskussionsmaterialet från SKL, 2008/-09, framhålls att ett GAF-värde underskridande 30 poäng ska leda till behandling inom en vecka medan ett GAF-värde överskridande 30 poäng ska ge vård inom tre månader. I samma material föreslås att symtom- och funktionsskattningar görs före, under (6-8 veckor) och efter behandling med MADRS, BDI/CDI, K-SADS, C-GAS, GAF. För ångestdämpande åtgärder och behandling av underliggande sjukdom/störning/t.ex. depression, självmordstankar, ångesttillstånd, PTSD m.fl. tillstånd hänvisas till vårdprogram/riktlinjer/forskning och beprövad erfarenhet för dessa.

19

När det gäller barn och ungdomar med sådan grad av allvarlighet i sina psykosociala symtom, att det är BUP som bli rätt nivå för behandling, är det nödvändigt att även föräldrar finns med i behandlingen. BUP-behandlare tar aldrig över ett föräldraansvar. Bedömer BUP-behandlare att ett barn riskerar fara illa i sin psykiska- eller fysiska utveckling ska en anmälan göras till socialtjänsten enligt de riktlinjer Landstinget Dalarna upprättat. Föräldrarna ses som viktiga möjliggörare till en önskvärd förändring, en process de behöver professionellt stöd i. Föräldrar/närstående vuxna kan också ge de anamnestiska uppgifter som behövs för både förståelsen av symtomen, orsaker och resurser för förändringen. I föräldra-/vuxenkontakten ges även ytterligare information om familjekommunikation och relaterandemönster som är av betydelse för att förstå vad föräldrar/familjen behöver i behandlingen för att uppnå bättre förståelse för varandra, förändringar i förhållningssätt och för en önskad kontakt i sina relationer. Om inget annat är uttalat från socialtjänsten, är det föräldrarna som har ansvaret att tillgodose ungdomarnas grundläggande behov och skydda dem. BUP ger information, råd och stöd till hur de ska kunna möta sitt barns/ungdoms behov så att en positiv psykisk utvecklingsprocess främjas. BUP behandlares uppgift blir att gentemot föräldrarna skapa grunden för ett förtroendefullt samarbete där BUP-behandlare kan bidra med kunskap och stöd som möjliggör för föräldrarna att bli än mer medvetna om sin ungdoms behov samt om hur de själva kan påverka och förstärka en positiv förändring. Ju yngre en ungdom är och ju längre bort från slutenvård de befinner sig desto tydligare kan föräldrar/personal bevaka och kontrollera att självskadandet inte pågår. Erfarenhet från slutenvård och behandlingshem är att bevakning och kontroll längre upp i åren snarare ökar och befäster självskadebeteendet.

5.2 Evidensbaserade behandlingsmetoder I en kunskapsöversikt från SBU (2005) anges att det finns begränsat vetenskapligt stöd för att DBT leder till minskat självskadebeteende och att effekten kvarstår vid uppföljning upp till två år. Underlaget avser vuxna. Studier visar också en minskad frekvens av självskador efter behandling med dialektisk beteendeterapi hos vuxna kvinnor med borderline personlighetsstörning (Linehan 1991). Under de senaste åren har flera DBT-team för ungdomar startats inom BUP i Sverige (bl.a. Gävle, Halmstad, Umeå, Uppsala, Stockholm). Behandlingen är anpassad till ungdomar dels med tanke på en lägre ålder dels genom att komplettera med föräldrabehandling. Både ungdomar och föräldrar får lära sig känna igen känslor, tankarna och handlingarna kopplade till känslorna samt lär sig känna igen förändringar i stämningsläge och får lära sig nya strategier för att förebygga ett försvårande förlopp och att reglera svåra känslor. I DBT arbetar man med att först fokusera på att ersätta självskadebeteendet med andra, konstruktiva, strategier för känsloreglering innan man därefter, med tillgång till de nyvunna färdigheterna, går över till att bearbeta t.ex. smärtsamma upplevelser. Behandlingen sker både i grupp och individuellt. Socialstyrelsen (2004-123) nämner Hawton och medarbetare (Hawton 1998, Hawton 2000), som gjort en systematisk genomgång av den publicerade vetenskapliga behandlingslitteraturen och fann 23 studier där minskning av självskadebeteende användes som mått på behandlingens effekt för ungdomar med nedre åldersgräns sexton år. Studien visar en tendens till positiv effekt av problemlösningsterapi jämfört med sedvanlig behandling. Man har också funnit signifikanta effekter på depression och hopplöshetskänslor (Townsend 2001). Bland andra psykoterapiformer som prövats för vuxna självskadande patienter nämner socialstyrelsen korttids kognitiv beteendeterapi i en studie från Indien (Raj 2001). Studien visade en signifikant större förbättring i gruppen som fick kognitiv beteendeterapi. I en liten randomiserad pilotstudie av manualbaserad kognitiv beteendeterapi med självskadande patienter minskade antalet självskadeepisoder och graden av depressivitet signifikant i behandlingsgruppen (Evans 1999).

20

Socialstyrelsen (2004-123) skriver i sin sammanfattning att ”Endast ett litet fåtal studier (ingen svensk) av små patientgrupper har publicerats om behandling av ungdomar med självskador. Två små internationella studier av kognitiv beteendeterapi har visat på positiv effekt. Dialektisk beteendeterapi, DBT,…, har prövats med viss framgång vid behandling av tonårsflickor med självskadebeteende. I övrigt saknas i stort sett relevant behandlingsforskning”. Lars Hellgren, sammankallande i Socialstyrelsens råd för barn- och ungdomsfrågor, skriver; ”Socialstyrelsen anser det angeläget, i avvaktan på stabilare vetenskapligt stöd, att samhället ändå skapar möjligheter för sådan pedagogisk behandling som har någon form av evidensstöd, t.ex. kognitiv beteendeterapi eller dialektisk beteendeterapi, för unga människor som återkommande skadar sig själva. Socialstyrelsen menar också att det är angeläget att pröva och utvärdera metoder för tidig upptäckt och förebyggande program.” I det nationella diskussionsunderlaget, 2008/-09, skriver man att ” Subspecialiserad vård behövs för behandling av ungdomar med allvarligt självskadebeteende, som ofta har en samsjuklig depressiv och suicidal problematik. Det är en känslomässigt krävande vård för både patienter och behandlarna, där styrkan i den terapeutiska alliansen sätts på prov gång på gång. Behandlingen sker i öppenvård med restriktiv inläggning i sluten vård vid behandlingssvikt. Behandlingen är mångfasetterad och måste sikta på att både minska det självdestruktiva beteendet och att behandla underliggande depressiva symtom, ångest och emotionellt instabila drag i personligheten. Arbetet med att bygga en bra terapeutisk allians baserad på dialektisk beteendeterapi (DBT) eller KBT med bl.a. psykopedagogik, problemlösningsterapi och social färdighetsträning är viktiga delar i modern behandling.” I en sammanställning vid konferens i oktober 2009, redovisar Bo Vinnars, Ph.D, leg.psykolog/ Leg.psykoterapeut vid Karolinska institutet och Psykiatrin Sydväst, Stockholms läns landsting, att det finns positiv evidens för följande metoder för behandling vid instabil personlighetsstörning hos vuxna: ¤ SEP (Supportive-Expressive Psychotherapy) ¤ DBT (Dialectic-Behaviour Therapy) ¤ TFP (Transference Focused Psychotherapy) . ¤ Psyko-analytisk orienterad dagvård, Mentalisering ¤ Stödjande behandling ¤ Gruppterapi, KBT och psykodynamisk (nivå1) ¤ SFP (Schema Focused Psychotherapy) DBT, Kognitiv terapi, psykopedagogik, problemlösningsterapi och social färdighetsträning ska användas när sådan finns att tillgå. När dessa metoder inte finns tillgängliga eller är under utveckling används nedan nämnda framgångsfaktorer i kombination med annan psykoterapeutisk metod. Sammanfattning av de framgångsrika faktorerna i de hittills evidensbaserade metoderna för specialist-/subspecialistnivå vara att; - Det finns en tydlig struktur i vårdplan och behandlingen. - Föräldrarna görs delaktiga i förändringsarbetet. - Det finns ett professionellt engagerat förhållningssätt hos behandlarna. - Det finns ett fokus på problemlösning i kombination med tryggt relaterande till behandlare. - Patienten får kunskap om och förståelse för sina känslor - tankar- och andra reaktionsmönster. - Nya sociala färdigheter lärs in. - Nya egna ”må-bra”-färdigheter lärs in. - Situationer i vardagen används för att i detalj synliggöra känslor, tankar, beteenden och behov. - Mönstret av känslor, tankar, kroppsreaktioner, beteende och behov blir synligt och begripligt. - I en trygg och tydlig behandlingsram får ungdomen i en gemenskap stöd att konstruktivt uttrycka, bli bekräftad i, hjälp att kunna hantera svåra känslor och tankar och att i en terapeutisk relation utveckla en inre dialog som möjliggör nya konstruktiva förhållningssätt till sig själv och andra. - Hjälp att undersöka självskadebeteendets funktion och syfte. - Relaterandet mellan ungdom och behandlare är så pass aktivt och emotionellt bekräftande, att mentaliserings- och reflektionsprocessen utvecklas.

21

- De nya kunskaperna och förmågorna får stöd att prövas och omsättas i ungdomens egen vardag - Slutenvård undviks så långt det är möjligt - Ett professionellt teamarbete med möjlighet till återkommande resonemang vid behandlingskonferenser. - Handledning efter behov.

5.3 Behandling vid BUP Dalarnas öppenvård Behandling i öppenvård innebär olika former av psykoterapi individuellt och/eller i grupp. Olika metoder används var för sig eller i kombination: Dialektisk beteendeterapi (DBT), Mentaliseringsbaserad terapi (MBT), Kognitiv beteendeterapi (KBT)/ Kognitiv psykoterapi (KPT), Multimodal familjeterapi, Barnorienterad Familjeterapi (BOF), Existentiell psykoterapi, Psykodynamisk individualpsykoterapi, Psykodynamisk korttidsterapi, Lösningsfokuserad terapi, Interpersonell psykoterapi (IPT), Schematerapi, Gestaltterapi, Symboldrama, Bildterapi m.m.. Önskvärt är att individualpsykoterapi, familjeterapi och föräldrasamtal varvas på lämpligt sätt och att denna modell introduceras direkt. Ibland är det också nödvändigt med en intensivare familjeterapi i öppenvård med inslag av miljöterapi. Symtombilden är ofta komplex och ungdomen behöver mötas med förståelse utifrån hans/hennes individuella resurser både i det allmänna bemötandet och i val av behandlingsmetod. Oavsett vilken metod som används blir det viktigt med en tydlig struktur med riktning och mål för insatserna. Utformningen och skapandet av behandlingsstrukturen och förtroendet till terapeuterna blir den första avgörande behandlingsinsatsen. Den skapar i sin tur möjlighet till ett förändringsarbete. Avgörande blir att terapeuterna kan förmedla dels sin egen professionalitet och kompetens dels respekt och engagemang för ungdomens och föräldrarnas både lidande och utsatthet men också deras resurser och styrkor. En vårdplan formuleras och bidrar till att tydliggöra problemformulering, insatsens mål och metoder. Om det i samtalet kring vårdplan även klargörs vem som gör vad och att alla är medvetna om var och ens olika bidrag och ansvar till en positiv förändring, förstärks arbetsalliansen ytterligare. Både ungdomen och föräldrarna ska få stöd att stärkas till, eller återuppnå, var och ens optimala funktionsnivå och där de återfår eller uppnår balans i sin självkontroll och sitt relaterande. Den terapeutiska alliansen sätts på prov på olika sätt, bl.a. mellan terapeut och tonårspatient i individualpsykoterapin i förhållande till det parallella familjearbetet. Integritet och sekretess är särskilt känsliga områden i arbete med ungdomar. Dessa dilemman blir ett viktigt ämne i behandlingsprocessen då de också innehåller möjligheten till en förändring för ungdomen. Det krävs en lyhördhet och förståelse av ungdomens djupliggande behov, avvägt med det sammanhang ungdomen lever i och den bedömning som görs av behandlarna, i samråd med ungdomen, när det gäller behov, möjlighet och timing av samtalsämnen i familjesamtal. Individuella upplägg i varje enskilt ärende är nödvändigt. När det under behandlingen framkommer att det finns förhållanden kring ungdomen som påverkar hans/hennes psykiska mående negativt, behöver detta uppmärksammas och tillsammans med ungdom och föräldrar skapa en förändring. Det kan handla om destruktiva kamrat-/kärleksrelationer, sömnsvårigheter, skolstress, föräldrars missbruk m.m. När kränkningar finns med i bakgrunden behöver ungdomen få berätta och bli lyssnad till händelsen/händelserna och för egen del bli avlastad skuld- och skamkänslor samt få en upprättelse i form av anmälan till socialtjänst eller polis. De konkreta problem som ungdomen tar upp behöver tas som utgångspunkt till att gemensamt undersöka och resonera fram en möjlig lösning. I resonemanget blir det tydligt vilka strategier hon/han redan har tillgång till eller vad hon/han behöver få hjälp att upptäcka och träna på. Ibland behöver föräldrarna informeras om och vara med i problemlösningen. Det kan vara de vuxna som behöver ta viktiga kontakter. Om det inte finns hinder, är det tillsammans med föräldrarna som ungdomen behöver

22

upplevelsen av att bli lyssnad till och när så är möjligt få chansen att genom den relationen stärka sin tillit. Samtidigt ska ungdomen stärkas i att ta ansvar och kontroll för sitt eget liv utifrån sin uppnådda utvecklingsnivå och kompetens. Föräldrarna kan behöva vägledning för att ge detta stöd utan att ungdomen känner sig ensam och isolerad men inte heller avfärdar behovet av stöd och gemenskap. Självskadandet ska uppmärksammas så att funktionen av beteendet kan blir klarlagt. För att nå dit behövs en intresserad och accepterande inställning som varken blir för omhändertagande eller avvisande. Att en behandlare får höra om självskadan och tankarna och känslorna och beteendet före och efter, har enbart syftet att med den kunskapen kunna erbjuda alternativa sätt att hantera liknande tankar och känslor när de nästa gång bli övermäktiga. Att enbart ge uppmärksamhet på självskadan i sig eller att inte uppmärksamma den alls, kan förstärka att den istället upprepas. Självskadande ungdomar har vanligtvis svårt att känna igen och reglera sina negativa känslor och de styrs av negativa tankar. Förutom att erbjuda snar tillgänglighet och påbörja ett alliansskapande arbete blir det viktigt för ungdomen att få hjälp med att lära känna igen sina känslor, tankar och kroppsförnimmelser, sätta ord på dem och sätta in dem i ett sammanhang och i en händelsekedja. Detta tillsammans skapar en begriplighet av de egna behoven och möjliggör för ungdomen att ta emot råd om hur hon/han kan hantera svåra tankar och känslor för att förebygga ångestpåslag och finna ett mer konstruktivt sätt att kommunicera smärta. Ungdomen behöver bli medveten om och även lära sig nya strategier för hur hon/han kan reglera sin sinnesstämning och underhålla allt som ger en känsla av att må bra. I terapin behöver ungdomen stöd att efter hand omsätta sina nya kunskaper i sin egen verklighet i vardagen och till viktiga relationer. Ungdomar som har svårigheter med emotionell reglering behöver lära sig känna igen, förstå och reglera sina känslor konstruktivt. Det individuella arbetet behöver göras i kombination med ett stärkande av ett tryggare relaterande till föräldrar, kamrater o.s.v. Individualterapeuten blir i det arbetet både modell i ett sunt relaterande och möjliggörare för att ungdomen kan utveckla ett tryggare relaterande. Med hjälp av föräldraterapeuten kan föräldrar få förståelse och information till att se och förstå sin ungdoms signaler och behov samt vägledning och stöd till att svara på signalen/behoven på ett nytt sätt. Ibland är det ungdomen som först uttrycker vad den behöver av föräldern. Ibland är det föräldern som först behöver visa ett nytt förhållningssätt som ger möjlighet för ungdomen att svara på. Avvägningar om typ och intensitet av behandlingsinsatser avgörs utifrån ungdomens ålder och mognad, familjens resurser och den psykosociala miljön. Strategin att använda självskada för att uppnå snabb känsloreglering/ångestlindring kan med tiden bli så pass effektiv att den blir ett behandlingshinder i sig. Denna kunskap ger också extra tyngd i betydelsen av att tidigt uppmärksamma självskadebeteenden och erbjuda hjälp i form av stöd eller behandling.

5.4 Behandling vid BUP Dalarnas slutenvård Socialstyrelsen (2004-123) skriver att det är av största vikt att personalen inom hälso- och sjukvården liksom vid institutionsvård, hittar förhållningssätt som inte oavsiktligt uppmuntrar beteendet. Inläggning bör användas mycket restriktivt. Dock går det inte att undvika i vissa fall och kan periodvis vara ett viktigt komplement till pågående behandling i öppenvård alternativt utgöra inledningsfas i en behandling. Avdelning 68 i Falun har utvecklat vårdprogram vid slutenvårdsbehandling för gruppen självskadande ungdom:

23

Anledningar till inläggning: • Suicidrisk föreligger • Fara för allvarlig kroppsskada Mål med inläggning: Att bryta den akut ohållbara situationen så att öppenvårdsbehandlingen kan återupptas, alternativt att få tillstånd ett behandlingsupplägg med de insatser som man vid den gemensamma vårdplaneringen bedömer behövs. Behandlingsupplägg De flesta barn och ungdomar som har behov av slutenvården har redan påbörjat en vårdkontakt inom öppenvården. I annat fall behöver kontakt etableras. Ett tidigt och nära samarbete mellan öppenvårdsmottagning och slutenvård samt vid behov med socialtjänsten och eventuella andra instanser är väsentligt och man har vårdplanering med upprättande av gemensam vårdplan. Runt ungdomen och familjen arbetar ett närteam . Detta består av kontaktmän, läkare och samordnare. Närteamet gör tillsammans med ungdom och föräldrar upp en vårdplan som följs upp regelbundet. Man följer utvecklingen, diskutera vad som framkommit i samtal och observationer och gör ev. ändringar i planeringen. Inom teamet görs en ”arbetsfördelning” av vem som ansvarar för vilka kontakter och insatser. Tillsammans med patient, familj, öppenvårdsmottagning och ev. andra planerar närteamet för hur vårdtiden på avdelningen ska användas så optimalt som möjligt och för hur insatserna ska se ut efter utskrivning och där upprättas en gemensam vårdplan. Mobila närteamet är en del av avd 68 och arbetar efter samma modell som övriga närteam. De patienter som kan bli aktuella för mobila närteamet är de som annars skulle blivit inlagda på avdelningen.

Föräldramedverkan

Vid inskrivningssamtalet är alltid minst en förälder närvarande och många gånger lägger man in ungdomen tillsammans med en förälder. Dagen efter kallas ofta båda föräldrarna till ett akutsamtal, där man tillsammans gör upp en plan över deras medverkan under inläggningstiden. Beroende på ärendet och utifrån bedömningen av ungdomens och familjens behov avgörs hur och i vilken omfattning föräldrarna ska vistas på avdelningen och i övrigt delta under avdelningstiden. Detta blir en del i vårdplaneringen.

Förhållningssätt

Förhållningssättet kring patienter med självskadebeteende är av mycket stor betydelse. Det finns generella riktlinjer som befrämjar en positiv utveckling och som minskar risken för att självskadebeteendet ska öka, vilket alltid är en risk vid inläggning på sjukhus. Dessutom kan det finnas speciella behov. Ett förhållningssätt för just den specifika patienten görs upp i närteamet. Det dokumenteras så att övrig personal vet vad som gäller när kontaktmännen inte är i tjänst.

Kontaktmännens uppgift: • Att etablera en kontakt/relation som kan ge tillit mellan ungdom och personal. Denna fås genom att

kontaktmännen visar respekt, lyssnar, finns kvar vid avvisande och är uppriktiga och ärliga. • Att strukturera både behandlingsarbete och vardag • Att sätta upp realistiska delmål • Förmedla tydliga ”varma” gränser • Ge patienten ansvar efter sin förmåga. Undvika att gå in och ”fixa” för mycket

24

• Bygga på det friska • vara ”vikarierande hopp” när detta sviktar • se till att patienten hela tiden är delaktig och informerad om våra tankar • motivera till fortsatt behandling Det är viktigt att vara observant på ”splitting” som lätt kan uppstå i personalgruppen när man arbetar med en del personer med den här problematiken. Handledningen är tillfälle att ta upp och arbeta med detta. Vid ”smitta” på avdelningen mellan patienterna, om det är flera som har en självskadeproblematik, så behöver man hantera det på avdelningen som helhet, och också i de olika närteamen med varje patient för sig. Samarbete mellan öppenvården och slutenvården 1. Självdestruktiva ungdomar bör om möjligt behandlas i öppenvård. Det finns stor risk att inläggning på avdelning uppmuntrar en alltför regressiv sida. Enbart självdestruktivitet är inte anledning till inskrivning på avdelning. 2. När en ungdom blivit inlagd på avdelning, är det viktigt att man i öppenvården snarast utser en behandlare, där detta inte finns. Ett samarbetsmöte mellan behandlare, samordnare och kontaktman på avdelningen bör äga rum snarast möjligt, så att det görs en gemensam planering för behandlingen under vårdtiden. Det är viktigt att alla parter har klart för sig vilka mål man har med inläggningen. Vid detta möte klargörs också vem som ansvarar för vad, var och när samtal med terapeuten ska äga rum o.s.v. En gemensam vårdplan ska upprättas. Det kan vara nödvändigt med flera träffar under inläggningen för att tillsammans få en bättre förståelse för ungdomens resurser och svårigheter samt minska eventuell splitting mellan terapeut och vårdpersonal. Det är också nödvändigt att hela tiden verka för ett bra samarbete, öppen och tydlig kommunikation mellan dem som arbetar med ungdomen och familjen. Det måste avgöras i varje enskilt ärende huruvida ungdomen och föräldrar ska närvara vid mötena. Oftast behövs samarbetsmöten både med och utan berörd patient.

3. Inför utskrivning är det viktigt med noggrann planering tillsammans med behandlare vid aktuell öppenvårdsmottagning. Separationer medför ofta ökad risk för självdestruktivt beteende. Avdelningen kan bli en trygghet och ”time out” från problemen hemma. Det kan bli en viktig avvägning hur övergången ska se ut. Även detta finns med som en del i den gemensamma vårdplaneringen och vårdplanen.

Vid sista mötet mellan öppenvård och slutenvård är det bra att man tillsammans gör en utvärdering av arbetet. Vad gjorde vi bra? Vad kunde gjorts annorlunda? 4. Handledning av berörda behandlare/terapeuter är av största vikt i dessa ärenden då det ofta förekommer dramatik och starka känslor sätts i gungning. I synnerhet när det handlar om patienter med borderline personlighetsstörning. Gemensam handledning öppenvård/slutenvård kan vara mycket värdefull om det går att få till.

5.5 Farmakologisk behandling Socialstyrelsen (2004-123) skriver att det inga studier finns som påvisar att något enskilt läkemedel skulle ha effekt på självskadebeteende. Eventuell medicinering för underliggande barn- och ungdomspsykiatriska tillstånd bedöms när så är aktuellt.

25

5.6 Förstärkt behandling och behandling via externt vårdköp När öppenvårdens behandlare får egna eller tar emot andras tankar om att den vård som ges behöver stärkas ytterligare genom specifika, utvidgade, lösningar tillsammans med fler samarbetspartners (t.ex. socialtjänst, vuxenpsykiatri, skola), allt ifrån andra eller fler insatser på hemmaplan till vård på behandlingshem, tas frågan upp med respektive öppenvårdsmottagnings enhetschef och handläggning sker efter BUP Dalarnas rutin inför ställningstagande till vård på behandlingshem. Samplanering enligt gällande samarbetsdokument med vuxenpsykiatrin görs för patienter där bedömningen är att en mer omfattande behandling behöver planeras och att denna insats kommer att sträcka sig längre än till 18 år.

6. SAMARBETSPARTNERS/SAMVERKAN ”BUP Dalarna ska i samarbete med andra vårdgivare som arbetar med barn och ungdomar erbjuda befolkningen under 18 år i Dalarna god barn- och ungdomspsykiatrisk hälso- och sjukvård genom att effektivt nyttja tillgängliga resurser. Ytterst ska detta komma patienterna till godo i en god och säker vård. Många patienter söker till oss för allvarlig och multifaktoriell problematik. Detta är både komplicerat och tidskrävande att arbeta med och inkluderar många verksamheter och ännu fler enskilda personer att upparbeta, vidmakthålla och utveckla gott samarbete med. För oss alla spelar det stor roll hur de andra organiserar sig och hur man ser på och hur man prioriterar samarbete. Hur samarbetet fungerar är alltid en fråga om varje verksamhets uppdrag och ramar, ömsesidiga förväntningar, kunskaper om varandras uppdrag och vars och ens beredvillighet att ge och ta. Detta är färskvara och en ständig och mycket viktig uppgift att arbeta med. Samarbete med andra kring patienten och familjen kan vara avgörande för behandlingen, som förutsättning och/eller för vad man kan arbeta med och för vilka mål som kan uppnås.” (Verksamhetsbeskrivning BUP i Dalarna) I det direkta patientarbetet avgörs från fall till fall och i samråd med patient/föräldrar, vilket samarbete som behöver initieras. Samarbete med skola ligger nära tillhands bl.a. där mobbing uppdagas eller där bedömning görs att begåvningsnivå eller andra orsaker till inlärningssvårigheter behöver utredas. BUP tar då del av den ”Basutredning” skolan gjort för eleven och har den som grund i en fortsatt barnpsykiatrisk utredning. BUP´s öppenvårdsmottagningar finns tillgängliga för rådgivning och konsultation dagtid till ungdomar, föräldrar, anhöriga och personal som i sitt arbete möter självskadande ungdomar, t.ex. vid Ungdomsmottagningarna och skolhälsovården. Vid behov av akutsamtal erbjuds detta under vardagar kl: 8.00-16.00 vid respektive öppenvårdsmottagning och vid Akut- och Familjeenheten resterande tider av dygnet samt helger. Vid allvarlig vävnadsskada kommer ungdomen till respektive lasaretts akutmottagning eller BUM´s akutmottagning i Falun. Mellan Falu lasaretts akutmottagning och BUP´s jour vid Akut- och Familjeenheten finns dokumenterade samarbetsrutiner, vilka innebär att Akuten kan konsultera BUP-jouren. Samarbete med socialtjänst bli självklar när föräldraförmågan sviktar och/eller ungdomen/familjen behöver sociala stödinsatser av andra skäl som inverkar på ungdomens möjlighet att utveckla och behålla psykisk hälsa. Rutiner finns för samarbetet med Barn- och ungdomshabilitering och Barn- och ungdomsmedicin i det samverkansforum som benämns BUC, Barn och Ungdoms Centrum.

26

Samarbete enligt samarbetsdokument sker för patienter mellan 16-24 år. Patienter i den åldersgruppen kan i en samplanering med BUP och VUP antingen påbörja VUP-kontakt före 18 år eller fortsätta en BUP kontakt efter fyllda 18 år. Olika kommuners skolor och olika socialtjänster har olika typer av förebyggandearbete som kan vara en god kompletterande insats till BUP-behandlingen. Även frivilligorganisationer, som Rädda Barnen, Röda korset, kan ha förebyggande verksamhet i form av t.ex. grupper för att stärka flickors självkänsla. Från fall till fall avgörs om det är gynnsamt att ha gemensam planering eller avstämning eller om det är lämpligast att bara ha vetskap om varandras parallella insatser. En gruppverksamhet som inom vissa skolor utvecklats framgångsrikt under senare år är DISA-metoden som syftar till att förebygga depressiva symtom hos tonårsflickor (Depression in Swedish Adolescents). Där sådan eller liknande gruppverksamheter bedrivs och BUP´s kunskap eller medverkan efterfrågas bör BUP medverka i ett förebyggande syfte. Med den omfattning självskadebeteendet utvecklats till i det samhälle vi har idag, är det nödvändigt att inte begränsa behandlingsperspektivet till enbart ett individuellt- eller familjeperspektiv. Fenomenet har samhälliga dimensioner som vi har svårt att greppa. Vi behöver kunskap och samtal mellan behandlare men också med vårdgrannar och samarbetspartners i resten av samhället. Vi vuxna behöver förstå vad Internet för med sig av nya former av kommunikation, positivt och negativt. Som personal behöver vi förstå hur samhällsprocessen återverkar på relationen mellan ungdom och föräldrar/vuxna och på så sätt ställer nya krav på föräldrar att kunna möta och tillgodose sina barns behov av känslomässig tillgänglighet och vägledning så att en utveckling till psykisk hälsa främjas under tonåren. Någon forskare har framfört frågan hur det inverkar på barn och ungdomar att samhället/familjen inte erbjuder den vertikala struktur som samhällen byggts upp på under tidigare århundraden. Istället har vi i många sammanhang idag en horisontell struktur där individen inte har en given social plats utan ska erövra den varje dag. Dessa och övriga komplexa frågor kring att vara ung idag behöver vi ha med i behandlingsarbetet. Ett samarbete och kunskapsutbyte behövs mellan de personalgrupper inom landstinget och kommunerna som möter ungdomar med självskadande beteende och andra tecken på psykisk ohälsa samt även med dem som möter barn och ungdomar som har en god psykisk hälsa. 7. KUNSKAPSUTVECKLING OCH REVISION Socialstyrelsen efterlyser mer forskning kring självskadebeteendets förståelse och behandling, liksom andra områden för barn och ungdomars behov av psykiatriska insatser. Sedan något år tillbaka har den nationella kunskapen börjat sammanställas och mer information och riktlinjer om evidensbaserad vård och behandling kan förväntas komma. Förutom kunskap om verksamma behandlingsmetoder vid olika grader av självskadebeteenden behöver vi söka ytterligare kunskap kring diagnostisering, dels vad som är angeläget att särskilja vid olika symtom dels metoder för detta. Den forskning som numer pågår nationellt, bl.a. SoL(Ungdomars Självkänsla och Livssituation) projektet vid Lunds Universitet, DBT-behandling för ungdomar och deras föräldrar(Uppsala), HUMÖR -projektet vid Uppsala universitet, Ungdomars psykiska hälsa/stress vid Karolinska Institutet m.fl. behöver följas av BUP Dalarna för att ta till vara för utveckling av vårdprogrammet. Ambitionen är att vårdprogrammet revideras årligen genom att vårdprogramansvarig får i uppdrag att följa utvecklingen inom området. BUP Dalarna behöver tillgodose behovet av att behandlare inom BUP får vidareutbildning inom de behandlingsmetoder som så här långt och framöver visat/visar sig ge positiv behandlingseffekt vid självskadebeteende.

27

BUP Dalarna behöver ta ställning till vilka metoder som ska finnas tillgängliga på varje öppenvårdsmottagning respektive eventuellt ska utvecklas i sub-specialistvård. Det kan handla om att utveckla subspecialitet som ett alternativ till behandlingshemsplacering. Gemensamma samtal och planering tillsammans med socialtjänsten behövs för att utveckla intensivare vårdinsatser på hemmaplan när placering på behandlingshem bedöms som mindre lämpligt. BUP Dalarna behöver tillgodose att behandlare instrueras i de skattningsinstrument som på nationell nivå framförs som viktiga att använda vid bedömning och utvärdering. 8. REFERENSER

8.1 Rapporter och skrivelser NASP, Kunskapssammanställning 2009. SBU Alert-rapport 2005-07, Dialektisk beteendeterapi (DBT) vid borderline personlighetsstörningar, (www.sbu.se/alert) SKL, Sveriges Kommuner och Landsting, 200809, Rätt insats…arbetsmaterial på hemsidan www.skl.se Socialstyrelsen, Artikelnr: 2004-107-1- Skrivelse; Flickor som skadar sig själva – en kartläggning av problemets omfattning och karaktär. Socialstyrelsen, Artikelnr: 2004-123-41 – Rapport/Underlag från experter; Vad vet vi om flickor som skär sig? Stiftelsen Allmänna Barnhuset, 2008:1, red. Rigmor Stain, Självskadebeteende – forsknings, behandling och metoder för att förebygga psykisk ohälsa hos unga.

8.2 Facktidskrifter och –böcker Antonovsky, A. Hälsans mysterium. Stockholm. Natur och Kultur 1991. Asberg, M., Neurotransmitters and suicidal behavior. The evidence from cerebrosinal fluid studies. Ann N Y Acad Sci, 1997. 836: p. 158-81. Bateman, A, Fonagy, P. Psychotherapy for borderline personality disorder: Mentalization-based treatment. Oxford: Oxford University Press 2004 Bjärehed, Jonas, and Lundh, Lars-Gunnar. Deliberate Self-Harm in 14-year-old adolescents. Cognitive Behavior Therapy Vol 37. No 1. pp.26-37, 2008. Broberg, A, Granqvist, P, Ivarswson, T, Risholm-Mothander, P. Anknytningsteori – Betydelsen av när känslomässiga relationer. Natur och Kultur 2006. Broberg, A, Granqvist, P, Ivarsson, T, Risholm-Mothander, P,Anknytning I praktiken –Tillämpningar av anknytningsteorin Natur och Kultur 2008. Chotai, J., G. Kullgren, and M. Asberg, CSF monoamine metabolites in realtion to the diagnostic interview for borderline patients (DIB). Neuropsychobiology, 1998. 38(4): p. 207-12. Evans, K., et al. Manual-assisted cognitive-behaviour therapy (MACT): a randomized controlled trial of a brief intervention with bibliotherapy in the treaatment of recurrent deliberate self-harm. Psychol Med, 1999. 29(1): p. 19-25. Favazza, A.R. and K. Conterio, Female habitual self-mutilators. Acta Psychiatr Scand, 1989. 79(3):p 283-9. Favazza, A.R., Why patients mutilate themselves. Hosp Community Psychiatry, 1989. 40(2):p. 137-45. Favazza, A.R. and R.J. Rosenthal, Diagnostic issues in self-mutilation. Hosp Community Psychiatry, 1993. 44(2):p. 134-40. Favazza, A., Bodies under siege: Self-mutilation and body modification in culture and psychiatry. 2nd edition ed. 1996. Baltimore: John Hopkins University Press. Favazza, A.R., The coming of age of self-mutilation. J Nerv Ment Dis, 1998. 186(5):p. 259-68. Gardner, A.R. and A.J. Gardner, Self-mutilation, obsessionality and narcissism. Br J Psychiatry, 1975. 127:p.127-32.

28

Gardner, D.L. and R.W. Cowdry, Suicidal and parasuicidal behavior in borderline personality disorder. Psychiatr Clin North Am, 1985. 8(2): p.389-403. Green, A.H., Self-destructive behavior in battered children. Am J Psychiatry, 1978. 135(5): p.579-82. Greenspan, G.S. and S.E. Samuel, Self-cutting after rape. Am J Psychiatry, 1989. 146(6):p.789-90. Guertin, T., et al., Self-mutilative behavior in adolescents who attempt suicide by overdose. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2001. 40(9):p.1062-9. Hawton, K., et al., Deliberate self harm: systematic review of efficacy of psychosocial and pharmacological treatments in preventing repetition. BMJ, 1998. 317(7156): p.441-7. Hawton, K., et al., Psychosocial versus pharmacological treatments for deliberate self harm. Cochrane Database Syst Rev, 2000(2): p. CD001764. Head, L., G.L. Campbell-Hewson, and V. O´Keane, No harm done? Psychological assessment in the A&E department of patienta who deliberately harm themselves. J R Coll Physicians Lond, 1999. 33(1):p.51-5. Jones, I.H., et al., A biological approach to two forms of human self-injury. J Nerv Ment Dis. 1979. 167(2):p. 74-8. Herpertz, S., Self-injurious behaviors. Psychopathological and nosological characteristics in subtypes of self-injurers. Acta Psychiatr Scand, 1995. 91(1): p.57-68. Herpertz, S., H. Sass, and A. Favazza, Impulsivity in self-mutilative behavior: psychometric and biological findings. J Psychiatr Res, 1997. 31(4): p. 451-65. Högberg, Göran, Hällström, Tore. Active Multimodal Psychotherapy in children and adolescents with suicidality: Description, evaluation and clinical profile. Clinical child psychology and psychiatry 2008 Vol 13(3): 435-448. Kahan, J. and E.M. Pattisson, Proposal for a distinctive diagnosis: the deliberate self-harm syndrome (DSH). Suicide Life Threat Behav, 1984. 14(1):p. 17-35. Kernberg, O. Severe personality disorders: Psychotherapeutic strategies. Svensk övers. Svåra personlighetsstörningar; Psykoterapeutiska strategier. 1984/1988, Stockholm: Natur och kultur. Liebenluft, E., Gardner, D., Cowdry, R., The inner experience of the borderline self-mutilator. Journal of Personality Disorders, 1987.1:p.317-324. Linehan, M.M., et al., Cognitive-behavioral treatment of chronically parasuicidal borderline patients. Arch Gen Psychiatry, 1991. 48(12): p. 1060-4. Linehan, M.M., Dialectical behavior therapy for treatment of borderline personality disorder: implications for the treatment of substance abuse. NIDA Res Monogr, 1993. 137: p. 201-16. Lundh, Lars-Gunnar, J. Karim, E. Quilisch. Deliberate self-harm in 15-year-old adolescents: A piot study with a modified version of the Deliberate Self-Harm Inventory. Scandinavian Journal of Psychology 2007; Vol.48; Issue 1; pp. 33-41. Menniger, K.A., Man against himself. 1938: Harcourt, Brace & Co. New York. Pattisson, E.M. and J. Kahan, The deliberate self-harm syndrome. Am J Psychiatry, 1983. 140(7):p. 867-72. Perris, P. En introduktion till Schematerapi (utbildningsmaterial) Pipher, M.,Reviving Ophelia, sv. översättning ”Rädda Ofelia –vägen till kvinnlig självkänsla”. 1994: Forum, 1998. Raj,M.A.,V. Kumaraiah, and A.V. Bhide, Cognitive-behavioral intervention in deliberate self-harm. Acta Psychiatr Scand, 2001. 104(5): p. 340-5. Richardson, J.S. and W.A. Zaleski, Naloxone and self-mutilation. Biol Psychiatry, 1983. 18(1): p. 99-101. Rosen, P.M., B.W. Walsh, and S.A. Rode, Interpersonal loss and self-mutilation. Suicide Life Threat Behav, 1990. 20(2): p. 177-84. Rosenthal, R.J., et al., Wrist.cutting syndrome: the meaning of a gesture. Am J Psychiatry, 1972. 128(11):p. 1363-8. Rydén, G, Wallroth, P. Mentalisering – Att leka med verkligheten. Natur&Kultur 2008 Sandman, C.A., et al., Naloxone attenuates self-abusive behavior in developmentally disabled clints. Appl Res Ment Retard. 1983. 4(1): p. 5-11.

29

Schwartz, R.H. et al., Self-Harm behaviors (carving) in female adolescent drug abusers. Clin Pediatr (Phila), 1989. 28(8):p.340-6. Simeon, D., et al., Self-mutilation in personality disorders: psychological and biological correlates. Am J Psychiatry, 1992. 149(2):p.221-6. Skårderud, F.U.,En rejse i det moderne selvet. 1999, Köbenhavn. Soloff, P.H., et al., Risk factors for suicidal behavior in borderline personality disorder. Am J Psychiatry, 1994. 151(9):p. 1316-23. Solomon, Y. and J.Farrand, ”Why don´t you do it properly?” Young women who self-injure. J Adolesc, 1996. 19(2):p.111-9. Stern, D Spädbarnets interpersonella värld Natur&Kultur 2003. Orginalutg. 1985 Suyemoto, K.L., The functions of self-mutilation. Clin Psychol Rev, 1998. 18(5): p. 531-54. Townsend, E., et al., The efficacy of problem-solving treatments after deliberate self-harm: meta-analysis of randomized controlled trials with respect to depression, hopelessness and improvement in problems. Psychol Med, 2001. 31(6): p. 979-88. Van Den Bosch, L.M., et al., Trauma, dissociation, and posttraumatic stress disorder in female borderline patients with and without substance abuse problems. Aust N Z J Psychiatry, 2003. 37(5): p.549-55. Van der Kolk, B.A., J.C. Perry, and J.L. Herman, Childhood origins of self-destructive behavior. Am J Psychiatry, 1991. 148(12): p.1665-71. Van der Kolk, B.A. and R.E. Fisler, Childhood abuse and neglect and loss of self-regulation. Bull Menninger Clin, 1994. 58(2): p.145-68. Walsh B.W., R.P.M., Self-mutilation. The Guilford Press 1998. Young, J, Klosko, J, Weishaar, M, Schematherapy. The Guilford Press 2003.

8.3 Landstingsskrivningar/Vårdprogram i ämnet Vårdpolicy för BUP Dalarna – självskadande flickor, Landstinget Dalarna, BUP, 2001. Prioriteringsriktlinjer för BUP Västra Götalandsregionen och Landstinget Östergötland 9. YTTERLIGARE ÄMNESKUNSKAP

9.1 Rapporter Stiftelsen Allmänna Barnhuset, 2004:1, Unga som skadar sig själva – en belysning av forskningsläget

9.2 Forskning CASE (Child&Adolescent self-harm in Europé). www.ncb.org.uk

9.3 Facktidskrifter/-böcker Favazza, A.R.&Conterio, K. (1988). The plight of chronic self-mutilators. Community Mental Helth Journal, 24, 22-30. Fox, Claudine, K. Hawton. Deliberate Self-Harm in Adolescence.Jessica Kingsley Publishers 2004. Hawton, K., Kingsbury, S., Steinhardt, K., James, A. & Fagg, J. (1999). Repetion of deliberate self-harm by adolescents: the role of psychological factors. Journal of Adolescence, 22, 369–378. Hawton, K, Fagg, J., Simkin, S., Bale, E. & Bond, A. (2000). Deliberate self-harm in adolescents in Oxford 1985–1995. Journal of Adolescence, 32,47–55. Hawton, K., Rodham, K., Evans, E. Weatherall, R. (2002). Deliberate self harm in adolescents: Self report survey in schools in England. British Medical Journal, 325, 1207–1211. Kåver, A, Nilsonne, Å, Dialektisk beteendeterapi vid emotionell instabil personlighetsstörning. NoK2002. Patton, G. C., Harris, R., Carlin, J. B. Hibbert, M. E. Coffey, C. & Schwartz, M. (1997). Adolescent suicidal behaviours: a population-based study of risk. Psychological Medicine, 27, 715–724. Rosenthal, R. J., Rinzler, C., Wallsh, R. & Klausner, E. (1972). Wristcutting syndrome: the meaning of a gesture. American Journal of Psychiatry, 128, 1363–1368.

30

Rossow, I & Wichström, L. (1994). Parasuicide and use of intoxicants among Norwegian adolescents. Suicide and Life Threatening Behavior, 24,174–183. Simeon D. (2001). Self-injurious behaviors. Assessment and treatment. Washington DC: American Psychiatric Publishing, Inc. Sundh, O, Självskadande ungdomar. Intervju i Mellanrummet nr 10 2004 sid 39-52" Wallroth, Per, S. Åkerlund, Hål i huden: Flickor som skär sig. Sfph 2002. Åkerman, S. För att överleva – om självskadebeteende. Natur och Kultur 2009.

9.4 Andra landstingsskrivningar/Vårdprogram i ämnet Marklund B. Ungdomars liv och hälsa i Halland: FoU- enheten, Primärvåden i Halland; 2001.Report No:4. Perseius, K-I. Utvärdering av Dialektisk BeteendeTerapi. Psykiatriska kliniken i Lund, 2001.

9.5 Uppsatser Bjernhede, B-M, Pettersson, M. Den ordlösa smärtan. Psykologexamenuppsats Vol XI(1997):4 Lunds Universitet, institutionen för tillämpad psykologi. Ranner, P. Hjälp min dotter skär sig –C-uppsats – intervjuer av mödrar - Institutionen för socialt arbete Umeå Universitet. utgiven som bok av Books-on-Demand 2007.

9.6 Personliga berättelser McCormick, P, Sann smärta. Rabén & Sjögren, 2002. Nielsen, J, När hjärtat gråter, Sockerdricka.nu, 2005. Per Staarup Søndergaard (red).När livet gör ont –Om självskadande beteende bland unga. Gothia förlag 2008. Granskad och bearbetad av BRIS. Pipher, M (1998): Rädda Ofelia: vägen till kvinnlig självkänsla. Stockholm, Forum. Pålsson, Berny. Vingklippt ängel, Forum 2004 Åkerman, S. Zebraflickan. Författarhuset, 2004. 10 BILAGOR Bilaga 1 Checklista vid bedömning av självskadebeteende Bilaga 2 Prioriteringsriktlinjer BUP Västra Götalandsregionen och Östergötland. Bilaga 3 DSHI-9 Frågor om avsiktlig självskada Bilaga 4 FASM-r-s Frågor om självskadandets funktion

31

Bilaga 1 Checklista vid bedömning av självskadebeteende

- vårdprogram självskadebeteende BUP Dalarna

A. PROBLEMINVENTERING/KARTLÄGGNING

Akuta förloppet Utlösande situation - sammanhang, tankar, känslor, planering – impulsivitet,

andra kända påverkande faktorer …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Självskadetyp: □ Rispning □ Skärning □ Bränning □ Slag □…………………… □ Annat:……………………………………………………………………………… □ Med vad:…………………………………………………………………………. □ Var på kroppen:………………………………………………………………. □ Avskildhet □ Var……………………………………………………………… Funktion med skada □ Kommunicerande avsikt………………………………………………. □ Minska ångest/inre spänning………………………………………… □ Känsloreglering…………………………………………………………… □ Bryta dissociation……………………………………………………….. □ Skapa fysisk kroppsupplevelse……………………………………… □ Uppnå kontroll……………………………………………………………. □ Självbestraffning………………………………………………………… □ Övrig avsikt…………………………..……………………………………..….. □ Suicidavsikt □ Ja, □ Nej □ Oklart □ Vet ej Ungdomens respektive föräldrarnas förståelse av förloppet ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Andra livs-vardagsproblem……………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………….

Förloppet över tid

Frekvens □ Start i tid/ålder…………………………………………………………… □ Hur ofta…………………………………………………………………………… □ När/sammanhang……………………………………………………………. När startade skadebeteendet, i vilket sammanhang ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Typ av skador ………………………………………………………………………………………………………… Funktion med skador □ Kommunicerande avsikt …………………………………………………. □ Minska ångest/inre spänning ………………………………………. □ Känsloreglering ………………………………………………………….

32

□ Bryta dissociation………………………………………………………… □ Skapa fysisk kroppsupplevelse …………………………………….. □ Uppnå kontroll ……………………………………………………………

□ Övrig avsikt…………………………………. □ Suicidavsikt □ Ja, □ Nej □ Oklart □ Vet ej

Ungdomens och föräldrarnas förståelse av förloppet ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Tidigare försök till lösningar …………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………… Konsekvenser Funktions- och livsbegränsningar för ungdomen och andra, på kort och lång sikt …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

33

B.Vägledning till konceptualisering/förståelse av ungdomen

Probleminventeringen/Kartläggning kan sammanfattas under följande punkter:

• Mönster av ungdomens och familjens tankar, känslor och beteenden i ord och handling samt vilka föreställningar och förutsättningar som styr dessa.

• Skyddsfaktorer • Sårbarhets-/Belastningsfaktorer • Bakgrundsorsak • Vidmakthållande faktorer. • Vad ungdomen får/gör för mycket av • Vad ungdomen får/gör för lite av • Ungdomens eventuellt medvetna önskan/behov av förändring. • Ungdomens tankar om en lösning som skapar förändring. • Föräldrarnas tankar om problemet, orsak och lösning till förändring. • Övriga problem ungdomen eller föräldrarna upplever.

Psykosociala aspekter Familjesituation Struktur-Stabilitet-Förutsägbarhet-Integritet-Interaktion-Nätverk Skolsituation Skolarbete-Relationer Vänner Stressfaktorer Föräldraaspekter: -Förståelse av U´s behov Bemästringsstrategier -Känsloreglering -Kommunikationsstil -Trauman -Egna svårigheter/ problem -Hereditet

Personlighetsaspekter Självbild Upplevelse av egen kontroll-kompetens-värde-förmågor Bemästringsstrategier Problemlösningsstrategier Kommunikationsstil Emotionell utveckling Känsloreglering Förmågor och svårigheter – vid planering och genomförande i vardagen Reflektionsförmåga Mentaliseringsförmåga Sociala färdigheter Sömn/Matvanor Intressen Identitetsutveckling Kroppsuppfattning Upplevelse av KASAM, – begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet Framtidsbild

Livshändelser - Positiva/Negativa Tidig utveckling Olyckor,sjukdom Kirurgiska ingrepp Syskon Separationer, Sorg, Död Flytt, Skolbyten Trauman

Livsstil Värdegrund Tillhörighet Risktagande/ Självskyddande Droger-Berusning-Bedövning

34

Bedömning

Klassifikation Ytlig impulsiv Episodisk Repetitiv Självdestruktivt leverne Grov självskada Svårighetsgrad Lindrig, övergående eller enstaka handling utan allvarlig vävnadsskada eller psykiatrisk

grundproblematik. Basnivå/BUH

Allvarlig, frekventa handlingar med måttliga vävnadsskador och annan psykiatrisk problematik. D.v.s. Impulsivt självskadebeteende, episodiskt och repetitivt, beroende på allvarlighetsgrad: Basnivå eller BUP. Kompulsiv, tvångsmässig, självskada: BUP Stereotyp självskada vid autism: BUH, Basnivå eller BUP.

Atypiskt självskadebeteende vid allvarliga barnpsykiatriska illstånd: BUP/avancerad psykiatrisk verksamhet.

Impulsivitet Låg Hög Svårbedömd Vet ej Aggressivitet Låg Hög Svårbedömd Vet ej Suicidrisk Låg Hög Svårbedömt Vet ej Samsjuklighet/sårbarhet Depression Dystymi Ångest Ätstörning Missbruk Tvång Dissociation Känsloinstabilitet PTSD Impulsgenombrott Identitetssvårigheter Anpassningssammanbrott Otrygg/brist. anknytning Belastning Fysisk kränkning Psykisk kränkning Trauma Psykosoc.påfrestning Sexuella övergrepp Styrkor Egna resurser, egenskaper…………………………………………… Omgivningsfaktorer……………………. Nätverk………………… Funktionsskattning …………………………… ………………………………. Diagnos …………………………….. …………………… …………………..

35

Bilaga 2 Prioriteringsriktlinjer för BUP Västra Götalandsregionen och… Landstinget i Östergötland

Tillstånd DSM-IV/ICD-10

Angelägenhetsgrad GAF Medicinskt acceptabel

väntetid

Åtgärd Effekt av åtgärd

Grad av vetenskaplig

dokumentation

Risk med åtgärd

Qaly Nytta av

åtgärd

Vårdnivå Vårdform

Självskade-beteende

Underliggande störning +

312.20/F63.8

2-3 1-30 Inom 1 vecka Akut omhändertagande

B

Ingen

Liten

1

L SV

Ångestdämpande åtgärder inkl.

farmaka

C Ingen Måttlig 1 SV

DBT 1, 2, 3 C/D Viss Liten 3 SV

Behandling av underliggande

sjukdom/störning

Beroende på typ av störning

Beroende på typ av störning

Beroende på typ av störning

2 SV

Självskade-beteende

Underliggande störning +

312.20/F63.8

4-6 31-70

Inom 3 månader

KBT 4, 5 C/D Viss Liten 2 L ÖV

DBT 1, 2, 3 C/D Viss Liten 2 ÖV

Problemlösnings

-terapi 6, 7, 8

D Ringa Liten 3 ÖV

Multimodal gruppbehandling 9

D Ringa Liten 3 ÖV

Behandling av underliggande

sjukdom/störning

Beroende på typ av störning

Beroende på typ av störning

Beroende på typ av störning

2 ÖV

36

Angelägenhetsgrad Patienten befinner sig i ett tillstånd som om vårdinsats inte görs medför:

1. Omedelbart livshot 2. Risk för mycket allvarlig skada, för tidig död, betydande invaliditet och outhärdlig situation 3. Risk för allvarlig skada, bestående men eller mycket låg livskvalitet 4. Risk för förväntad försämring/ej vidmakthållen funktion-ADL-nivå 5. Risk för betydande olägenhet, ökad sjuklighet, förlängd sjukdomsperiod, sänkt livskvalitet 6. Risk för olägenhet, skada, bestående men eller låg livskvalitet 7. Sannolikt ökad risk för försämrad hälsoupplevelse eller icke optimal livskvalitet 8. Möjligen ökad risk för sjuklighet, försämring av funktionsnivå eller livskvalitet 9. Risk för sänkt livskvalitet enligt patientens uppfattning och vetenskap och beprövad kunskap inte

motsäger detta 10. Ingen risk för ökad sjuklighet, försämrad funktionsnivå eller försämrad livskvalitet

Global Assessment of Function (GAF) För uppskattning/bedömning av patientens vårdbehov (länk till pdf fil). Medicinskt acceptabel väntetid Inom 1 vecka GAF 1-30, inom 3 månader GAF 31-70 Åtgärd

Prioriteringsriktlinjerna för självskadebeteende skiljer sig från de andra riktlinjerna som ju avser definierade diagnoser i DSM-ICD-systemen då Självskadebeteende inte är enhetligt definierat och är inte en egen störning eller sjukdom i klassifikationssystemen DSM-IV och ICD-10. Detta leder till att de få vetenskapliga studier som finns av barn och ungdomar med detta beteende inte har samma definitioner och har oftast inte avgränsad inriktning på självskadebeteende utan behandlar självskador, suicidhandlingar och intoxikationer under samma rubrik. De behandlingsstudier som finns baserar sig dessutom huvudsakligen på vuxna och inriktar sig också på en alltför vid definition. Det finns således mycket litet relevant behandlingsforskning och små möjligheter att hitta ett vetenskapligt hållbart underlag för åtgärdsprioritering vid självskadebeteende för barn och ungdomar.

Med självskadebeteende avses här medvetet åsamkade yttre skador utan avsikt att ta sitt liv. Beteendet ses hos individer med bristande känsloreglering och är ett sätt att bemästra svåra känslor. Självskadehandlingen föregås ofta av någon utlösande händelse som leder till olust och inre smärta av en grad som individen inte kan uthärda eller kontrollera. Att skära sig kan bli ett sätt att uttrycka oklara känslor eller att konkretisera den inre smärtan till en yttre smärta eller att bryta en känsla av overklighet och avstängdhet. Det kan också vara ett sätt att straffa sig själv eller att bryta en stark känsla av självhat eller hotande katastrof. Den unga människan upplever sig förlora känslan av självkontroll och hittar inte andra mer konstruktiva uttryckssätt för sitt känslomässiga tillstånd. Självskadehandlingen ger oftast en omedelbar men tillfällig lättnadskänsla. Flera forskare anser att upprepat självskadebeteende i grunden är en impulskontrollstörning. Som strategi för att reglera känslor kan självskadebeteendet ofta vara så effektivt att det blir till ett behandlingshinder då det kan vara svårt att hitta något bättre.

Frågan hur beteendet skall klassificeras är komplex, för en diskussion hänvisas till Favazza (1996). Den definition som här valts motsvarar närmast Favazzas Impulsivt självskadebeteende, vilket också används i Socialstyrelsens rapport (2004). Beteendet betraktas då närmast som en impulskontrollstörning, vilket kan ge en ledtråd till hur det kan klassificeras i DSM/ICD-systemen. Med självskadebeteende avses enligt ovan

37

här självtillfogad, lätt till medelsvår yttre kroppsskada, tillkommen i syfte att uppnå snabb tillfällig lättnad i ett svåruthärdligt tillstånd, vanligen inte i medveten avsikt att dö.

Här föreslås diagnosklassifikationen bestå av två delar, dels en klassifikation av den underliggande störning som bedöms ligga bakom de outhärdliga känslorna, dels ett tillägg med innebörden Impulskontrollstörning.

I DSM-IV föreslås 312.20 som står för Impulskontrollstörning UNS.

I ICD-10 föreslås F63.8 som motsvarar rubriken Andra specificerade impulskontrollstörningar. Referenser: Favazza, A. (1996) Bodies under siege: Self-mutilation and body modification in culture and psychiatry. 2nd ed, Baltimore: John Hopkins University Press Socialstyrelsen (2004) Vad vet vi om flickor som skär sig? Artikelnr 2004-123-41 Allmänna behandlingsriktlinjer vid Självskadebeteende:

Behandling måste sikta på såväl symtom (stoppa det självdestruktiva beteendet) som underliggande problematik (på längre sikt arbeta genom kärnproblematiken) Det är viktigt att utveckla en samverkande behandlingsorganisation/vårdkedja med lämplig balans mellan individ/grupp/familj/miljöterapi för att såväl motverka patientens symtom och agerande som att stödja utsatta behandlare. Den grundläggande behandlingen skall ske i öppenvård i närmiljön och man bör vara mycket restriktiv med inläggning i sluten vård.

Akut omhändertagande Akut omhändertagande vid självskadebeteende med GAF<30 enligt sedvanliga rutiner såväl somatiskt som psykiatriskt är självklart av första prioritet. Ångestdämpande åtgärder Behandling av underliggande sjukdom/störning För ångestdämpande åtgärder och behandling av underliggande sjukdom/störning (t ex depression, ångesttillstånd, PTSD) hänvisas till prioriteringsriktlinjer för dessa. Effekt av åtgärd

A. Sjuklighet - död kan förhindras B. Tillståndet kan botas C. Sjuklighet påverkas mycket, överlevnaden förlängs D. Sjukligheten påverkas i viss utsträckning E. Ingen effekt, F. Risk för försämring

Grad av vetenskaplig dokumentation: God = Två eller flera oberoende relevanta RCT med statistisk signifikanta och entydiga resultat eller meta analyser med entydiga resultat, Viss = Flera kontrollerade studier eller enstaka mindre RCT med entydiga resultat eller större RCT med divergerande resultat. Ringa = Fallserier vid olika centra och/eller enstaka kontrollerade studier eller enstaka RCT med motsägelsefulla resultat.

38

Ingen = Enstaka fallbeskrivningar. Risk med åtgärd Stor Risk Måttlig risk Liten risk Om möjligt anges andelen riskpatienter, exempelvis <5% Qaly Kostnad per kvalitetsjusterade levnadsår alternativt vunnet levnadsår. Låg < 100 000 kr/QALY alternativt vunnet levnadsår Måttlig 100 000 – 500 000 kr/QALY alternativt vunnet levnadsår Hög 500 000 – 1 miljon kr/ QALY alternativt vunnet levnadsår Mycket hög > 1 miljon kr/QALY alternativt vunnet levnadsår Ej bedömningsbar

39

Nytta av åtgärd Sammanvägning av beprövad erfarenhet, effekt av åtgärd, grad av vetenskaplig dokumentation, risk med åtgärd och kostnadseffektivitet Bedöm graden av nytta från 1-4 där 1 är stor och 4 är liten. Vårdnivå L = Länssjukvård R = Regional vård H = Högspecialiserad vård Vårdform SV = Slutenvård ÖV = Öppenvård

Angelägenhetsgrad Patienten befinner sig i ett tillstånd som om vårdinsats inte görs medför:

11. Omedelbart livshot 12. Risk för mycket allvarlig skada, för tidig död, betydande invaliditet och outhärdlig situation 13. Risk för allvarlig skada, bestående men eller mycket låg livskvalitet 14. Risk för förväntad försämring/ej vidmakthållen funktion-ADL-nivå 15. Risk för betydande olägenhet, ökad sjuklighet, förlängd sjukdomsperiod, sänkt livskvalitet 16. Risk för olägenhet, skada, bestående men eller låg livskvalitet 17. Sannolikt ökad risk för försämrad hälsoupplevelse eller icke optimal livskvalitet 18. Möjligen ökad risk för sjuklighet, försämring av funktionsnivå eller livskvalitet 19. Risk för sänkt livskvalitet enligt patientens uppfattning och vetenskap och beprövad kunskap inte

motsäger detta 20. Ingen risk för ökad sjuklighet, försämrad funktionsnivå eller försämrad livskvalitet

Global Assessment of Function (GAF) För uppskattning/bedömning av patientens vårdbehov (länk till pdf fil). Medicinskt acceptabel väntetid Inom 1 vecka GAF 1-30, inom 3 månader GAF 31-70

Prioriteringsriktlinjerna för självskadebeteende skiljer sig från de andra riktlinjerna som ju avser definierade diagnoser i DSM-ICD-systemen då Självskadebeteende inte är enhetligt definierat och är inte en egen störning eller sjukdom i klassifikationssystemen DSM-IV och ICD-10. Detta leder till att de få vetenskapliga studier som finns av barn och ungdomar med detta beteende inte har samma definitioner och har oftast inte avgränsad inriktning på självskadebeteende utan behandlar självskador, suicidhandlingar och intoxikationer under samma rubrik. De behandlingsstudier som finns baserar sig dessutom huvudsakligen på vuxna och inriktar sig också på en alltför vid definition. Det finns således mycket litet relevant behandlingsforskning och små möjligheter att hitta ett vetenskapligt hållbart underlag för åtgärdsprioritering vid självskadebeteende för barn och ungdomar.

Med självskadebeteende avses här medvetet åsamkade yttre skador utan avsikt att ta sitt liv. Beteendet ses hos individer med bristande känsloreglering och är ett sätt att bemästra svåra känslor. Självskadehandlingen föregås ofta av någon utlösande händelse som leder till olust och inre smärta av en grad som individen inte kan uthärda eller kontrollera. Att skära sig kan bli ett sätt att uttrycka oklara känslor eller att konkretisera den inre smärtan till en yttre smärta eller att bryta en känsla av overklighet och avstängdhet. Det kan också vara ett sätt att straffa sig själv eller att bryta en stark känsla av självhat

40

eller hotande katastrof. Den unga människan upplever sig förlora känslan av självkontroll och hittar inte andra mer konstruktiva uttryckssätt för sitt känslomässiga tillstånd. Självskadehandlingen ger oftast en omedelbar men tillfällig lättnadskänsla. Flera forskare anser att upprepat självskadebeteende i grunden är en impulskontrollstörning. Som strategi för att reglera känslor kan självskadebeteendet ofta vara så effektivt att det blir till ett behandlingshinder då det kan vara svårt att hitta något bättre.

Frågan hur beteendet skall klassificeras är komplex, för en diskussion hänvisas till Favazza (1996). Den definition som här valts motsvarar närmast Favazzas Impulsivt självskadebeteende, vilket också används i Socialstyrelsens rapport (2004). Beteendet betraktas då närmast som en impulskontrollstörning, vilket kan ge en ledtråd till hur det kan klassificeras i DSM/ICD-systemen. Med självskadebeteende avses enligt ovan här självtillfogad, lätt till medelsvår yttre kroppsskada, tillkommen i syfte att uppnå snabb tillfällig lättnad i ett svåruthärdligt tillstånd, vanligen inte i medveten avsikt att dö.

Här föreslås diagnosklassifikationen bestå av två delar, dels en klassifikation av den underliggande störning som bedöms ligga bakom de outhärdliga känslorna, dels ett tillägg med innebörden Impulskontrollstörning.

I DSM-IV föreslås 312.20 som står för Impulskontrollstörning UNS.

I ICD-10 föreslås F63.8 som motsvarar rubriken Andra specificerade impulskontrollstörningar. Referenser: Favazza, A. (1996) Bodies under siege: Self-mutilation and body modification in culture and psychiatry. 2nd ed, Baltimore: John Hopkins University Press Socialstyrelsen (2004) Vad vet vi om flickor som skär sig? Artikelnr 2004-123-41

41

Bilaga 3 DSHI-9 Frågor om avsiktlig självskada (Förkortad och översatt av Lars-Gunnar Lundh, professor i klinisk psykologi, från ursprungliga DSHI-versionen av Kim Gratz)

Frågorna på den här sidan handlar om olika saker som människor ibland gör för att skada sig själva. Observera att frågorna handlar om ifall man utfört detta beteende med avsikt att skada sig själv, och inte om något hänt av en olycka (t ex om man snubblat och råkade slå i huvudet). Svara genom att kryssa i den ruta som stämmer bäst för dig!

Antal gånger Har du under det senaste halvåret någon gång gjort något av det nedanstående, och i så fall hur ofta?

0

1

2

3

4

5

Fler än 5

1. avsiktligt skurit dig i handlederna, armarna eller i någon annan del av din kropp?

□ □ □ □ □ □ □

2. avsiktligt bränt dig själv med en cigarett, tändare eller tändstickor?

□ □ □ □ □ □ □

3. avsiktligt ristat in ord, bilder, symboler eller liknande i din hud?

□ □ □ □ □ □ □

4. avsiktligt rivit dig själv så allvarligt att det blivit ett sår, eller så att det börjat blöda?

□ □ □ □ □ □ □

5. avsiktligt bitit dig själv så hårt att det gått hål på huden?

□ □ □ □ □ □ □

6. avsiktligt stuckit vassa föremål (som nålar eller liknande), i din hud? (Räkna inte in tatueringar, örhängen, nålar avsedda för medicinskt bruk, eller piercing här!)

□ □ □ □ □ □ □

7. avsiktligt bankat ditt huvud mot någonting så hårt att det blivit ett blåmärke?

□ □ □ □ □ □ □

8. avsiktligt slagit dig själv så hårt att det blivit blåmärke?

□ □ □ □ □ □ □

9. avsiktligt förhindrat sår från att läka?

□ □ □ □ □ □ □

10. avsiktligt gjort någonting annat för att skada dig själv som inte tillfrågats om i detta formulär? I så fall, vad var det du gjorde? ………………………………………………………………….

□ □ □ □ □ □ □

11. avsiktligt skadat dig själv på något av ovanstående sätt så att det lett till sjukhusvistelse eller skador tillräckligt allvarliga för att behöva medicinsk behandling?

□ □ □ □ □ □ □

42

Bilaga 4 FASM – r-s Frågor om självskadans funktion (Reviderad och översatt av leg.psykolog fil.dr. Katja Claesson) Om du skadat dig själv på något eller några av dessa sätt, var det för att:

0=stämmer inte alls 5=stämmer precis

1. komma bort från en jobbig känsla

0 1 2 3 4 5

stämmer inte alls stämmer precis 2. andra ska förstå hur jobbigt du har det

0 1 2 3 4 5

stämmer inte alls stämmer precis 3. känna kontroll

0 1 2 3 4 5

stämmer inte alls stämmer precis 4. få andra att bete sig annorlunda eller förändras

0 1 2 3 4 5

stämmer inte alls stämmer precis 5. straffa dig själv

0 1 2 3 4 5

stämmer inte alls stämmer precis 6 likna någon du gillar och har respekt för

0 1 2 3 4 5

stämmer inte alls stämmer precis 8. få en reaktion från någon, även om den är negativ

0 1 2 3 4 5

stämmer inte alls stämmer precis 9. göra andra arga

0 1 2 3 4 5

stämmer inte alls stämmer precis 10. slappna av

0 1 2 3 4 5

stämmer inte alls stämmer precis 11.känna mig mer med i kompisgruppen

0 1 2 3 4 5

stämmer inte alls stämmer precis

12. mina föräldrar och/eller vänner ska lägga märke till mig

0 1 2 3 4 5

stämmer inte alls stämmer precis

13. mina föräldrar ska förstå mig

0 1 2 3 4 5

stämmer inte alls stämmer precis

14. känna något, även om det är smärta

0 1 2 3 4 5

stämmer inte alls stämmer precis

15. få uppmärksamhet

0 1 2 3 4 5

stämmer inte alls stämmer precis

16. få hjälp

0 1 2 3 4 5

stämmer inte alls stämmer precis

17. annat:_____________________________

0 1 2 3 4 5

stämmer inte alls stämmer precis