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» 3 LE SYSTÈME NERVEUX PÉRIPHÉRIQUE \ DESCRIPTION - SYSTÉMATISATION EXPLORATION CLINIQUE ABORD CHIRURGICAL \ par Guy LAZORTHES Professeur d'Anatomie à la Faculté de Médecine de Toulouse Neuro-chirurgien des Hôpitaux Docteur ès Sciences Naturelles \ * AVEC 214 FIGURES MASSON E T C IE, ÉDITEURS /7 ' ‘ LIBRAIRES DE L’ACADÉMIE DE MÉDECINE -— i- 20 , B ouïe v aj;d ^S a i n,t - G erm ain , PARIS y Îe' ' ''** : ‘ * 19*55 - /

Sistemul nervos periferic 1955

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LE

SYSTÈME NERVEUX

PÉRIPHÉRIQUE\

DESCRIPTION - SYSTÉMATISATION

EXPLORATION CLINIQUE

ABORD CHIRURGICAL\

par

Guy LAZORTHES

Professeur d'Anatomie à la Faculté de Médecine de Toulouse Neuro-chirurgien des Hôpitaux

Docteur ès Sciences Naturelles \ *

A V E C 214 F I G U R E S

M A S S O N E T C IE, É D I T E U R S /7 ' ‘L IB R A IR E S DE L ’A C A D É M IE DE M É D E C IN E

-— i-20, B ouïe v aj;d S a i n,t - G erm ain , P A R IS y Î e'' ''** : ‘ * 19*55 -

/

Page 2: Sistemul nervos periferic 1955

AVANT-PROPOS

Bi e n qu’il existe de nombreux livres d'Anatom ie traitant du Système ner­

veux périphérique, nous avons pensé qu’il y avait place pour un ouvrage

dans lequel se trouvent réunies les connaissances de la structure et de la systématisation et leurs applications pratiques. Décrire un nerf sans parler de sa fonction, de son exploration clinique, des troubles consécutifs à son

atteinte et de son abord chirurgical est faire une Anatomie sans vie, sans utilité et sans attrait.

L ’Anatomie doit être fonctionnelle : la forme et la fonction sont insépa­rables. L ’union des connaissances morphologiques et physiologiques permet

d’apprendre en comprenant, et donc de retenir. Dans le Système nerveux en partictdier où la fonction s ’intégre exactement dans la structure, cette union est indispensable à la pleine compréhension des mécanismes.

L ’Anatomie doit être pratique : elle n ’est pas pour le médecin un savoir purement spéculatif. I l faut que dès le début l ’étudiant sorte instruit de ses applications et reconnaisse qu’elle est le guide pour explorer, déceler un

déficit, localiser une lésion, dire sa nature, traverser les plans, trouver les bons repères, éviter les écueils. L a connaissance du Système nerveux est utile dans toutes les branches de la Médecine ; elle est particulièrement indispen­sable dans l ’exercice de la Neurologie et dans la pratique de la Neurochi­rurgie.

Le professeur devenu auteur d ’ouvrage d’enseignement a quelque appré­hension. Les leçons écrites n ’ont pas l'efficacité des leçons orales : il y manque le contact qui lie le professeur et son auditoire; il y manque le ton de la voix et la répétition qui font ressortir l ’idée ou le fait essentiels; il y manque la figure construite au tableau, et qui prend vie au fur et à mesure des explications.

Le texte de ce livre, bien qu’il ait été voulu très complet, pour que le spécia-

.iste aussi bien que le praticien et l ’étudiant puisse y trouver l ’essentiel,

a été allégé au maximum. Les descriptions morphologiques trop longues,. énumération des variations et des anomalies, l ’exposé des historiques ■:ncombrants et des théories anciennes, les techniques d’exploration peu courantes ont été évités. Enseigner c ’est choisir, c’est sim plifier ; et dans la complexité du Système nerveux, plus qu’en tout autre chapitre, ce choix, cette simplification sont indispensables.

L ’illustration est étroitement liée au texte. E lle a été réalisée avec la ■.élaboration de M . D enis C o u r r e c h , aide technique du laboratoire d'Anatomie ; nous lu i adressons nos vives félicitations et/ l ’expression de Kotre reconnaissance' / ■

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2 SYSTÈM E NERVEUX PÉRIPHÉRIQUE

L es n erfs sym p a th iqu es régissent les fonctions du monde intérieur de nos

viscères, (vie neurovégétative) indépendamment de notre volonté et de notre

conscience (système autonome). Leur territoire s’étend à tous les organes : ils

réalisent l ’harmonie fonctionnelle, la «sym pathie » réciproque des éléments qui cons­

tituent l ’individu.

Ils comprennent une chaîne ganglionnaire reliée au système cérébro-spinal par

des ram eaux dits « communicants », des nerfs destinés aux viscères, aux vaisseaux,

aux glandes et aussi à tous les éléments du soma (muscles, os, ligaments, peau...).

Les nerfs sym pathiques se distribuent à des territoires mal délimités, l ’influx

qu ’ils transportent est diffus, capable de passer par des voies détournées. L ’explora­tion du sym pathique est délicate et manque de précision : il s’agit d ’une exploration

de systèm e et non de nerf.

CONSTITUTION

L e n erf. — L e tronc d ’un nerf est entouré par une gaine ou névrilème, il est

divisé en faisceaux de fibres ou troncales. Chaque faisceau est entouré par une

gaine conjonctive à fibres cir­culaires : le périnèvre. Chaque

faisceau est séparé des autres

par un tissu conjonctif inter-

fasciculaire dont les fibres

sont en m ajorité longitudi­

nales : l ’épinèvre. L ’épinèvre

est de structure assez lâche

et peut être le siège, lors

de lésions traum atiques ou

toxi-infectieuses, d ’œdème et

d ’hémorragies qui dissocient les faisceaux nerveux. D u périnèvre partent des cloisons conjonctives intra- fasciculaires ou endonèvre qui s ’étendent entre les fibres nerveuses et les isolent les unes des autres.

/L es fib re s n erveuses. — Les fibres nerveuses sont nues dans la substance••v

grise; elles sont revêtues de myéline dané la substance blanche; elles sont entourées par la gaine de Schwann dès la sortie de la moelle.

On a souvent tenté de classer les fibres en divers types d ’après l ’épaisseur de leur

gaine de myéline et d ’attribüer à chacun de ces types une signification particulière.

L a classification électrophysiologique de Gasser et Erlanger est la plus généralement adoptée.

Les fibres nerveuses se divisent en trois catégories : I o Les fibres A sont myéli-

nisées, leur diamètre varie de 22 mu à 1 mu ; elles appartiennent au systèm e somatique ou cérébro-spinal. Les fibres du sous-groupe a, les plus volumineuses^ sont des fibres motrices ; les fibres sensitives peuvent parfois aussi atteindre 20 mu de diamètre.

Les fibres des sous-groupes £ et 7 dont le diamètre peut descendre jusqu’à 1 mu, sont des fibres-serîsitives. 20 Les fibres B sont les fibres myélinisées du systèm e végé-

Page 4: Sistemul nervos periferic 1955

tatif; elles ont, au m aximum, 3 mu de diamètre. 3°L es fibres C sont les fibres am yéli-

niques du système végétatif, elles sont très fines (fibre de Remak).

On peut constater que : dans la racine antérieure motrice, les fibres des différents

types sont en nombre à peu près égal ; dans la racine postérieure sensitive, les fibres

GÉN ÉRALITÉS 3

à petite gaine sont plus nombreuses; dans 1rs nerfs sym pathiques, il y a surtout les fibres sans gaine de myéline (f.- de R em ak).

Les fibres nerveuses sont les prolongements de cellules appelées neurones. Le

neurone est « l ’unité structurale et fonctionnelle du système nerveux ». (Cajal.) Le

corps cellulaire contient un noyau qui contrôle l ’activité m étabolique de la cellule,

îoute atteinte du corps cellulaire ou de la fibre nerveuse détermine Ja • dégénéres­cence de cette dernière en aval. , '

Les neurones moteurs sont situés dans le névraxe, les neurones sensitifs dans les

Cinglions spinaux-ou crâniens, les neurones sym pathiques dans le nèvraxe et dans les sanglions sym pathiques.

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4 SYSTÈM E NERVEUX PÉRIPHÉRIQUE

L e ganglion sen sitif. — Sur la coupe d ’un ganglion spinal ou crânien, on

reconnaît trois zones : une enveloppe conjonctive en continuité avec le névrilemne :

une zone épaisse corticale où sont les cellules; une zone centrale axiale traversée par des faisceaux de fibres et où l ’on trouve quelques îlots cellulaires.

L a cellule ganglionnaire type est de taille et de forme variables. Autour du corps

cellulaire est une capsule péricellulaire, contre laquelle sont des corpuscules satellites

étoilés ou fusiformes (Cajal). L ’expansion unique de la cellule se pelotonne en un

globule initial; une fois hors de la capsule elle s’entoure de m yéline; après un bref

trajet, elle se bifurque en T, une branche va vers la moelle, et l ’autre vers la péri­

phérie d ’où le nom donné à la cellule ganglionnaire de cellule en T pseudo unipolaire.

VASCULARISATION

Les artères viennent des artères voisines; la plupart sont grêles; leur importance

dépend de celle du nerf : certains nerfs (sciatique, médian) ont des artères nettem ent

individualisées.

En atteignant le nerf, l ’artère se divise en une branche ascen­

dante et une descendante qui s’anastomosent avec les voisines et constituent un vaisseau parallèle au nerf ; ce systèm e anastomotique

représente une circulation collatérale capable parfois de rétablir la

circulation devenue défectueuse dans un membre par exemple.

Malgré ces anastomoses, chaque artère est indispensable à l ’irri­gation de son territoire, comme si elle était terminale.

Les artères des nerfs sont pourvues de filets vasomotcurs.

Les veines constituent rarement des troncs bien individualisés;

elles se drainent le plus souvent dans les veines musculaires voisines.

Une parfaite vascularisation des nerfs est indispensable à leur

fonctionnement. Une diminution de l ’apport sanguin par compres­sion ou spasme artériels, par artérite, thrombose ou embolie, déter­

mine des-tfcmbles' de la conductibilité nerveuse et des troubles fonctionnels d ’origine ischémique.

F ig. 6. — Vascu­larisation arté­rielle d'un nerf.

Page 6: Sistemul nervos periferic 1955

GÉN ÉRALITÉS 5

SYSTÉMATISATION

Dans les nerfs cheminent trois sortes de fibres :

— Les f i b r e s m o t r i c e s ou efférentes transm ettent l ’influx du système nerveux

central aux muscles striés ou du squelette, et contrôlent l ’activité motrice volontaire.

Leur neurone d ’origine est dans la substance grise des cornes antérieures de la moelle pour les nerfs rachidiens, dans celle des noyaux du tronc cérébral pour les nerfs

crâniens.

— Les f i b r e s s e n s i t i v e s ou afférentes transm ettent au névraxe l ’influx né

dans les récepteurs situés en surface (sensibilité extéroceptive) ou en profondeur,

dans les muscles, dans les articulations (sensibilité proprioceptive). Leur neurone

est sur le trajet des racines sensitives dans les ganglions crâniens ou spinaux.

Fig. 7. — Systématisation.I. — Les fibres motrices et sensitives.

II. — Les fibres sympathiques.

— Les f i b r e s s y m p a t h i q u e s o u neurovégétatives innervent les muscles lisses

des vaisseaux, des viscères et des poils, régissent la sécrétion des glandes, le fonction­

nement des viscères, la trophicité des tissus. Les neurones sym pathiques sont situés

dans la moelle (n. préganglionnaire) et dans le ganglion sym pathique (n. ganglion­

naire). Un influx centripète né dans les parois viscérales (sensibilité interoceptive)

chemine dans le système sym pathique; la nature sym pathique des fibres qui le

transportent n ’est pas admise par tous.

EXPLORATION CLINIQUE 7

Les nerfs peuvent être atteints comme les autres tissus par des lésions traum a- tiques, vasculaires, toxi-infectieuses et tumorales. /

Page 7: Sistemul nervos periferic 1955

6 SYSTÈM E NERVEUX PÉRIPHÉRIQUE

Les lésions traumatiques. — Comme en toute autre partie du système nerveux, cerveau, moelle... il y a lieu de distinguer plusieurs types de lésion : la simple contusion, la compres­sion (par plâtre, garrot, fracture, cal), la section partielle, la section totale (par plaie, par armes). Sur le plan clinique il est souvent difficile de reconnaître, tout au moins au début, une interruption anatomique partielle ou totale du nerf d’un simple arrêt de conduction (voir plus loin).

Les p a r a l y s i e s d e p o s t u r e : une position anormale, une attitude anormalement prolongée d’un membre au cours desquelles un nerf est comprimé contre un plan osseux, élongé, distendu, peuvent être l ’origine de paralysie. Au membre supérieur, la compression du bras pendant le sommeil peut déterminer une.paralysie radiale. Au membre inférieur, le croisement des jambes, l ’accroupissement, l’agenouillement peuvent provoquer une paralysie du sciatique ou du sciatique poplité externe. Ces paralysies sont généralement passagères.

Les l é s i o n s i s c h é m i q u e s sont à rapprocher des traumatiques. Certaines névralgies, certains troubles moteurs, certains troubles sympathiques sont conditionnés par des phénomènes circulatoires générateurs d’hyperhémie ou d’ischémie : c ’est en particulier l ’ischémie due soit aux intempéries, froid, humidité, soit à la compression des vaisseaux nourriciers, soit aux affections vasculaires, qui est à l’origine des troubles; l ’insuffisance d’apport sanguin provoque une névrite par anoxémie des cylindraxes. Les nerfs qui, dans leur trajet, empruntent un canal osseux (trijumeau, facial, nerfs rachidiens) ou fibreux (cubital, médian, sciatique poplité externe) sont particulièrement atteints. Le nerf conges­tionné, œdématié est étranglé (névrodocite de Sicard). Les médications et les méthodes à effet vasomoteur sont efficaces; la libération du nerf est cependant parfois nécessaire.

Les lésions toxi-infectieuses. — Les névrites sont d ’origine toxique (éthylique, chimique, professionnelle, diabète), infectieuse (diphtérie, typhoïde...) ou avitaminique B...

Les névrites localisées affectent un nerf ou un groupe de nerfs. Les polynévrites attei­gnent plusieurs groupes de nerfs : tout le neurone périphérique est atteint, et parfois aussi le cerveau, la moelle.

Les manifestations cliniques sont composées par : des douleurs' et paresthésies, des troubles sensitifs, une paralysie flasque de type périphérique avec atrophie musculaire et réaction de dégénérescence, parfois des troubles vaso-moteurs et trophiques.

Les tumeurs îles nerfs. — Les tumeurs développées aux dépens du tissu nerveux lui-même sont rares : elles prennent généralement naissance sur les nerfs sympathiques : le ganglioneurome est la variété la plus fréquente". Elles sont situées dans le médiastin, dans l’espace rétropéritonéal, ou sous la peau.

Les tumeurs développées aux dépens des cellules de la gaine des nerfs, ou cellules de Schwann (neurinome, Schawnnome) sont situées électivement sur certains nerfs crâniens. Elles sont habituellement bénignes, leur transformation sarcomateuse est rare. Dans la maladie de Recklinghausen ou neurofibromatose, les tumeurs sont multiples, sous- cutanées ou profondes, associées â des modifications de la pigmentation cutanée.

L a section anatomique et l ’interruption fonctionnelle d ’un nerf ont des consé­quences semblables : motrices, sensitives, réflexes et végétatives. Il est souvent

difficile de faire la différence par la simple exploration clinique.

/ 'i ° La fonction m otrice. — Un déficit moteur appelé paralysie ou parésie s’il

s ’agit d ’une simple diminution de la force, ne doit pas être confondu avec une gêne

fonctionnellasecondaire à une douleur, à un œdème, à des adhérences, à une ankylosé, à des contractures... /

Page 8: Sistemul nervos periferic 1955

L ’examen doit apprécier : a) L ’attitude du segment ou du membre atteint (chute

du pied, de la main...).b) Les m ouvements actifs. Il suffit parfois (surtout pour les lésions centrales)

d ’interroger la m otilité globale d ’un membre ; il faut d ’autres fois (surtout pour les

lésions périphériques) étudier la m otilité de chaque groupe musculaire et même de

chaque muscle. Pour déterminer l ’état d ’une fonction m otrice on peut demander au

patient de réaliser le m ouvement tandis qu’on s ’y oppose, ou lui demander de résister

aux mouvements q u ’on cherche à lui imposer. Quand un m ouvement particulier

dépend de l ’intégrité d ’un seul muscle, la paralysie est aisément reconnue. Quand, au

contraire, plusieurs muscles participent au mouvement exploré le déficit ne se mani­

feste que par une diminution de l ’amplitude et de la force de ce mouvement, qu ’il faut apprécier soit en le com parant avec le côté opposé soit en palpant le muscle

examiné ou son tendon pour apprécier sa contraction.

c) L ’examen doit être complété par l ’appréciation de la m otilité passive — de

la force musculaire au dynanom ètre — du volum e musculaire (y a-t-il atrophie?) —

du tonus musculaire (hypotonie ou hypertonie).

20 La fonction sen sitiv e. — Son atteinte se manifeste : a) Par des s i g n e s

s u b j e c t i f s : douleurs ou paresthésies (engourdissements, fourmillements, crampes).

Us accompagnent en général une lésion irritative ou une section partielle ; une section

totale peut, en effet, être au contraire indolore, à moins qu’il n ’existe une cicatrice englobante ou un névrome sur le bout central.

Il y a lieu de distinguer : les douleurs de type cérébro-spinal (ou névralgie)

qui se caractérisent par des paroxysm es douloureux, situés dans le territoire d ’un nerf

sensitif : trijumeau, glosso-pharyngien, laryngé, occipital, cubital, intercostal,

phrénique, sciatique, coccygien...; les douleurs sym pathiques de siège imprécis,

diffus et diffusant, de caractère vague, du type cuisson (causalgie) ou pression, accom­pagnées de troubles vasomoteurs, sudomoteurs, trophiques, et survenant surtout

lors de l ’atteinte de nerfs riches en filets sym pathiques (médian, cubital, sciatique

poplité interne).

b) Par des s i g n e s o b j e c t i f s : Ils portent sur la sensibilité superficielle : tact

1 anesthésie ou hypoesthésie), douleur (analgésie ou hypoalgésie), température ou sur

.3. sensibilité profonde : pression, poids. L a délimitation du déficit sensitif a un intérêt

' xa lisateu r : dans cette recherche, il faut toujours tenir compte de l ’innervation de

compensation fournie par les nerfs voisins ; les territoires nerveux se chevauchent

et l ’anesthésie ne correspond jam ais à la totalité du territoire du nerf lésé.

30 Les r é fle x e s correspondant aux territoires intéressés sont modifiés par inter­

ruption des arcs moteurs ou sensitifs; les réflexes peuvent être diminués ou abolis,

l est ainsi, par exemple, qu ’une lésion du trijum eau modifie le réflexe cornéen, une .¿sion du radial le réflexe tricipital, une lésion du crural le réflexe rotulierj.,

/’ N40 Les fonction s n eu rovég éta tives sont plus particulièrement touchées lors de

. atteinte de certains nerfs : trijumeau, médian, cubital, sciatique poplité interne :

i ° Les troubleTTrophiques sont dus à l'atteinte des activités nutritives et méta-

GÉNÉRALITÉS 7

^ . . ........................,........

Page 9: Sistemul nervos periferic 1955

8 SYSTÈM E NERVEUX PÉRIPHÉRIQUE

boliques des tissus, peau, muscles, os, articulations : ils sont surtout marqués sur

le revêtem ent cutané : peau sèche, écailleuse ou lisse, chute des cheveux, des poils,

des ongles, ulcérations, cicatrisation lente des plaies, etc...

2° Les troubles vaso-m oteurs se manifestent par pâleur, cyanose, chaleur, froid,

œdème.

3° Les troubles sudo-moteurs se traduisent par l ’anhydrose et la sécheresse,

ou plus rarement, au contraire, par l ’hyperhydrose — ce dernier phénomène est signe d ’excitation, non de déficit.

4° Les troubles sécrétoires, portant sur la salivation, la lacrym ation, peuvent

apparaître lors de l ’atteinte de certains nerfs crâniens (V, V II, IX ). .

5° Les troubles de la m otricité intrinsèque de l ’œil sont particuliers à l ’atteinte

du III et du premier nerf thoracique...

EXPLORATION ÉLECTRIQUE

Les moyens cliniques ne permettent pas toujours de distinguer l ’interruption

fonctionnelle et la section du nerf; l ’électrodiagnostic peut aider dans cette recherche.

Les courants utilisés : le courant continu, dit galvanique, produit une contraction

passagère du muscle à l ’ouvertu're et à la fermeture du circuit et pas pendant le

passage du courant. Le courant discontinu, dit faradique, produit une contraction

tonique continue, due à la répétition des stimuli ; elle ne cesse que lorsque le courant est coupé. L a chronaxie est le temps minimum nécessaire pour qu ’un courant élec­

trique produise une stimulation du nerf ou du muscle. L a rhéobase est le courant minim um nécessaire à la stimulation.

Le point d’excitation : le nerf peut être stimulé sur tout son trajet. Le muscle

est surtout excitable à son « point m oteur » qui représente le point de plus grande

concentration des terminaisons nerveuses ët correspond approxim ativem ent à la projection sur la peau de la pénétration du nerf dans le muscle.

Quand le neurone périphérique est atteint au niveau de son corps cellulaire ou

de son cylindraxe, l ’excitabilité électrique est.modifiée : si le nerf ne répond pas aux

stimulations faradiques, mais répond encore'aux galvaniques, on dit qu ’il y a réaction.'

de dégénérescence (R. D.) partielle; s’il y a absence de contraction aux deux types -

de courant, on dit qu ’il y a R . D. totale. La R. D. partielle existe dès le début d ’une |

lésion nerveuse; la R . D. totale n ’apparaît que vers les io e et 14e jours; ce délai 4 correspond à la dégénérescence du nerf. Lorsqu’il y a R. D. totale, la régénération \

du nerf est hypothétique, et si elle 5e fait, elle est longue. Dans les lésions du neurone '

central, dans les paralysies fonctionnelles (pithiatique) il n ’y a pas de m odifications de l ’excitabilité électrique du nerf.

Les méthodes d ’exploration électrique perm ettent non seulement d ’apprécier '. importance de la lésion d ’un nerf, mais aussi de déterminer la .qualité de sa répara­tion. ! /

L a résistance élëctrique de la peau est mesurée avec uji appareil appelé dermo-

Page 10: Sistemul nervos periferic 1955

GÉNÉRALITÉS 9

mètre (Richter). Une surface cutanée dépourvue de nerfs a une résistance électrique

plus élevée que normalement; ce phénomène est dû à l ’absence des fluides et élec-

trolytes qui existent dans la peau normale. On admet que la résistance cutanée

dépend de l ’activité des glandes sudoripares qui sont innervées par les fibres sym pa­

thiques des nerfs.

ABORD CHIRURGICAL

La découverte opératoire des nerfs périphériques est de pratique courante.

Celle des nerfs rachidiens est, en général, superposable à celles très classiques de leurs

artères satellites; la voie du chirurgien passe suivant des lignes d ’incision à travers

des interstices musculaires. Celle de la portion intracranienne des nerfs crâniens

correspond à l ’exploration de l ’étage antérieur du crâne pour les I et II, de l ’étage moyen pour le V, de l ’étage postérieur pour les six derniers nerfs.

L ’exploration chirurgicale des nerfs périphériques trouve ses indications :

i ° Dans les lésions traum atiques. On peut soit libérer un nerf pris dans des adhé­

rences ou comprimé par un fragment osseux, soit réparer une section par suture ou par greffe. L ’intervention doit être aussi précoce que possible. L a régénération est

lente (i mm environ par jour) ; le retour de la sensibilité précède celui de la motilité.

2° Dans les lésions tumorales afin d ’extirper une tumeur développée aux dépens

du nerf (névrome vrai) ou de sa gaine (Schwannome). L a tumeur a parfois dissocié,

élongé les fibres du nerf sans les détruire ; il faut les ménager au m aximum si la tumeur est bénigne; le tronc nerveux doit être sacrifié au contraire si elle est maligne.

3° Dans certains cas, on peut, par la section d ’un nerf, traiter non une lésion de ce nerf mais un trouble fonctionnel situé dans son territoire. L a section d ’un nerf

sensitif peut interrompre l ’influx dolorigène de certaines douleurs intenses et tenaces

(névralgie trijéminale, occipitale, coccygienne...). L a section d ’un nerf moteur

paralyse un muscle dans le but soit de m ettre au repos le territoire qui en dépend

(n. phrénique et diaphragme), soit de diminuer une contracture gênante (n. obtura­

teur et muscles adducteurs), soit de supprimer un spasme musculaire pénible

V II et spasme facial, X I et spasme des muscles cervicaux ou torticolis)./ \

/ t C •

■ ^/

//

/

Page 11: Sistemul nervos periferic 1955

LES NERFS CRANIENS

C H A P IT R E P R E M IE R

ANATOMIE GÉNÉRALE

Fig. 8. — Les nerfs crâniens.

/CLASSIFICATION FONCTIONNELLE

• . /

Alors que les-jierfs râchidiens sont tous mixtes, c ’est-à-dire ..moteur et sensitif,

les nerfs crâniens se divisent en : nerfs sensoriels : I (olfaction), II (vision),

Douze paires de nerfs crâniens naissent des différents segments de l ’encéphale,

sortent du crâne par les trous de la base, se distribuent à des territoires moteurs et

sensitifs fixes. Dans l ’ordre de leur émergence, on les appelle :

I. — Olfactif.II. — Optique.

III. — Moteur oculaire commun.IV. — Pathétique.- V. — Trijumeau.VI. — Moteur oculaire externe.

VII. — Facial.VIII. — Auditif.

IX) — Glosso-pharyngien.X. — Pneumogastrique.

XI. — Spinal.X II. — Grand Hypoglosse.

LA Z O R T H E S

Page 12: Sistemul nervos periferic 1955

12 LES NERFS CRANIENS

V III (audition) ; nerfs moteurs -— On admet toutefois que les nerfs moteurs peuvent

être vecteurs de fibres de la sensibilité proprioceptive des muscles innervés — : III ,IV , V I , X I , X I I ; nerfs mixtes ou complets : V, V II, IX , X . Ces derniers nerfs

sont porteurs de fibres m otrices,. sensitives, sensorielles (VII et I X gustation) et neuro-végétatives (parasympathique crânien).

GÉNÉRALITÉS

Les deux premiers nerfs : o lfactif et optique ne sont pas, en réalité, de vrais nerfs,

mais représentent des faisceaux du névraxe extériorisés. Bulbe olfactif, bandelette,

olfactive et racines olfactives constituent le lobe olfactif qui est une portion exté­riorisée du rhinencéphale. Rétine, nerf optique, chiasma optique, bandelette optique

forment le lobe visuel qui est une portion extériorisée de l ’ophtalmencéphale.

É m e r g e n c e (o u origine apparente). — Les dix autres nerfs naissent de la face antérieure du tronc cérébral où sont leurs noyaux d ’origine. Seul le IV naît de la

face postérieure. Le X I e nerf a de plus une racine médullaire, issue des premiers segments cervicaux de la moelle.

L e t r a j e t des nerfs crâniens se divise en : x° un segment intracrânien, situé

entre l ’émergence du névraxe et l ’orifice de la base du crâne; 2° la traversée de la

base du crâne; 30 un segment extracrânien de longueur variable.

T er r it o ir e ; les nerfs crâniens se distribuent essentiellement à l ’extrém ité

céphalique, c ’est-à-dire à la tête et au cou. L e pneumogastrique a un territoire

beaucoup plus vaste, étendu aussi aux viscères thoraciques et abdominaux.

L e v o l u m e des nerfs est très variable : le plus gros est le trijum eau; le plus long est le pneumogastrique; le plus grêle est le pathétique.

RAPPORTS GÉNÉRAUX

i ° Avec le névraxe : l ’émergence des nerfs,(iraniens sera étudiée en détail à propos

de chaque nerf. Constatons simplement quç l ’ensemble des nerfs crâniens est situé sôus le cerveau et devant le tronc cérébral.

«2° Avec les vaisseaux «le la base. Dès leur émergence, les nerfs crâniens les

côtoient. L e I et le II sont proches de l ’artère cérébrale antérieure; le II est contre la \

carotide interne à sa sortie du sinus caverneux et est accompagné par l ’artère ophtal- i

mique; le III et le IV voisinent la communicante postérieure et la portion caverneuse

de la carotide interne ; le V I est accolé à cette portion ; le V est croisé par la cérébelleuse supérieure; le V II et le V III par la cérébelleuse moyenne; les IX , X et X I nerfs par la cérébelleuse inférieure; le X I I par la vertébrale... ^

30 Legjoiénmges sont traversées par les nerfs et leur constituent des gaines. Les

nerfs cheminent dans les citernes basales ou portions dilatées des espaces sous-arach-

Page 13: Sistemul nervos periferic 1955

F ie. 9.

A gauche : Emergence des nerfs crâniens.A droite : Traversée de la dure-mère (à droite) et de la base du crâne (à gauche).

...Tr. olfactifs I

..Tr. optique flïr-

iy...Fente »phénol.<

y *

H

•••-.Tr. Rond Y *

'•••..Tr. ovale Y »

HT

••.CondAnd. Int. •î l »

2 1

H

***-Tr. déchiré post. X

H

\Tr. condylant. XH

I O lfoctif

ü Optique

Mot.OculaireC|

17 Pathétique

Y Trijumeau

Mot.OculaireE

Yïï. Facial

îïïl Auditif

DC Glosso-PharJ

X Pneumogast.

XI Spinal

6 - Hypoÿos.

AN

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RA

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Page 14: Sistemul nervos periferic 1955

LES NERFS CRANIENS

noïdicns, les II et III sont dans la citerne opto-chiasmatique* les V, V II, V III, IX , X , X I dans la citerne de l ’angle ponto-cérébelleux...

4° Les orifices de la base. — Les nerfs crâniens sortent du crâne soit par des

orifices particuliers pour le tronc du nerf (II par le trou optique, X II par le canal condylien antérieur), soit par des orifices particuliers pour chacune de leurs term i­nales (I par les trous olfactifs, V par la fente sphénoïdale et les trous grand rond et ovale), soit par des orifices communs où ils se groupent (III, IV , V I et V 1 par la fente

sphénoïdale, V II et V III par le conduit auditif interne, IX , X et X I par le trou déchiré

postérieur)...

Ces rapports expliquent que dans les premiers centimètres de leur trajet, les nerfs

crâniens puissent être ¿omprimés par des tumeurs du névraxe, par des malformations vasculaires (anévrisme), par des tumeurs des méninges (méningiome) ou des cloisonnements méningés, ou par des tumeurs de la base du crâne (sarcome, chon- drome).

L ’association de l ’atteinte de plusieurs nerfs crâniens constitue les très classiques syndromes basilaires, les principaux sont : le Syndrome de la fente sphénoïdale et

de la paroi externe du sinus caverneux, III, IV , V 1 et V I; le Syndrome de la pointe du rocher (ou de Gradenigo) V et V I ; le Syndrome de l ’angle ponto-cérébelleux V,

V I I et V III ; le Syndrome du trou déchiré postérieur IX , X et X I ; le Syndrom e

condylo-déchiré postérieur I X , ’X , X I et X II... le Syndrome total de Garcin.

DÉVELOPPEMENT

Toute idée d ’homologie entre les nerfs crâniens et les nerfs rachidiens est à rejeter.

i ° Dans la tête, il n ’y ,a plus de segmentation métamérique comme dans le tronc.

2° L ’évolution du mésoderme céphalique diffère de celle du mésoderme du tronc.

3° Les organes des sens se branchent sur certains nerfs crâniens. 40 L a tête et le tronc

sont bien délimités pendant les premiers stades; mais s ’interpénétrent ensuite : la

tête absorbe un certain nombre de somites du tronc (les 7e, 8e et 9e) et, par contre, envahit le tronc avec le pneumogastrique.

L es n erfs o lfa ctif et optique. — Les nerfs olfactif et optique ne sont pas de

vrais nerfs crâniens : ce sont des cordons blancs extériorisés. L e I vient de la pre­

mière vésicule cérébrale ou prosencéphale, il se met en rapport avec la placode olfactive de la muqueuse pituitaire. (Voir p. 20.) L e II dérive de la deuxième

vésicule cérébrale ou dieocéphale; il prend contact avec la placode optique... (voir p. 27.)

L es n erfs m oteurs. — Le développement des nerfs moteurs dépend de celui des ébauches musculaires.

a) Sur toute la hauteur du tronc de l ’embryon, le mésoderme se divise d ’arrière

en avant en trois parties qui sont : i ° L ’épimere ou somite dont la partie musculaire

ou m yotonïê donne naissance aux fibres striées du tronc et des membres. 20 L e méso-

Page 15: Sistemul nervos periferic 1955

A N A T O M IE G E N É R A L E 15

mère ou pièce intermédiaire où apparaissent les organes excréteurs. 30 L ’hypomère

ou lame latérale (clivée en 2 feuillets qui lim itent la cavité cœlomique) d ’où dérivent

le tissu conjonctif, les fibres lisses des viscères et des vaisseaux.

Il n ’y a donc, au niveau du tronc, qu’une sorte de muscle d ’origine somitique innervé

par une sorte de nerf : les nerfs rachidiens'qui sont tous mixtes.

b) Au niveau de l ’extrém ité céphalique, l ’évolution du mésoderme est différente :

i ° Certains somites, 4e, 5e, 6e, disparaissent entièrement; d ’autres, rudimentaires

d ’ailleurs, donnent naissance à des muscles : les I e r , 2e, 3e aux muscles de l ’œil, les

7e, 8e, 9e aux muscles de la langue. 20 L a pièce intermédiaire disparaît. 30 L a lame

latérale est profondément modifiée, découpée on segments par les poches branchiales

et contrairement à ce qui se passe dans le tronc, chaque segment ainsi isolé (arc branchial) donne naissance à des muscles striés (Balfour).

Il y a donc dans la tête deux sortes de muscles et deux sortes de nerfs. (Classification

de Van Wijhe.)

i ° Les muscles dérivés des somites, muscles de l ’œil et de la langue, sont innervés par des nerfs purement- moteurs ou nerfs ventraux : III , IV , V I, X II.

2° Les muscles dérivés des lames latérales ou d ’origine branchiale, muscles m asti­

cateurs, peauciers, pharyngés, laryngés, sont innervés par des nerfs mixtes ou nerfs

dorsaux, V, V II, IX , X , X I (en réalité X et X I bulbaire constituent un même nerf :

le vago-spinal, p. 165).

Les muscles dérivés du mésoderme d’un même arc et leurs revêtements cutanés

ou m uqueux ont un nerf propre : le I er arc ou arc mandibulaire est innervé par le V ; le 20 arc ou hyoïdien p a r le V II , le 3e arc par le I X ; les 4e et 5e arcs par les X et X I.

En réalité, les territoires mal délimités chevnuchent par endroit, en particulier au

niveau des muscles du pharynx et du voile du palais. Les nerfs des arcs branchiaux

- envoient m utuellement d ’importantes et constantes anastomoses.

Les n erfs sen sitifs. — Les nerfs sensitifs dérivent de la crête ganglionnaire

iranienne. Elle apparaît plus précocement que celle du tronc et se divise en 4 tronçons

i autant plus volum ineux que plus antérieur qui sont les ébauches du V, de l ’acoustico- :i:ia l, du I X et du X . Alors que les ganglions des nerfs rachidiens sont uniquement

: ■ rmés par la crête ganglionnaire, ceux des nerfs crâniens sont aussi constitués par

des zones épaissies de l ’ectoderme céphalique appelées placodes qui viennent faire : :rps avec l ’ébauche ganglionnaire.

Le ganglion de Gasser résulte de la fusion de deux ébauches qui chez les vertébrés

.rieurs restent séparées, une annexée au nerf ophtalmique, l ’autre au nerf maxillo-

— ir.dibulaire. Au niveau de chaque ébauche se développe une placode, l ’une renflée,: : mineuse, s’accole à l ’ébauche ophtalmique, l ’autre plus réduite à l ’ébauche

rüxilio-m andibulaire. Ébauches et placodes forment le ganglion définitif. Le V se

¿rviâe en trois digitations qui cheminent entre ectoderme et mésoderme; la première

va vers l ’ébauche du globe oculaire; la deuxième aborde la face exterpe du somite

rrím andibulaire; la troisième, plus volumineuse, longe la face externe du somite TL¿.r.dibulaire et pénètre dans l ’arc mandibulaire. /

1 ébauche ganglionnaire acoustico-faciale : Les ganglions d e 'l ’auditif dérivent

L A Z O R T H E S

Page 16: Sistemul nervos periferic 1955

i 6 LES NERFS CRANIENS

Fig. io . — Nerfs crâniens et rachidicns cervicaux d'un embryon de 15 mm (d ’ a p r è s H a m i l t o n B o y d e t M o s s m a n ).

de la crête ganglionnaire et, sans doute, surtout de la placode auditive. Sur l ’embryon

de 7 mm, on distingue deux masses : une supérieure donne le nerf de l ’utricule et

des ampoules des canaux semi-circulaires supérieur et externe, une inférieure donne le

nerf du saccule et de l ’ampoule du canal semi-circulaire postérieur. Un groupe cellu-

T ^ le n c é p h a le — __

V e y O p l î q u * ___ __

I? Arc

Zî A r c ________

---------1* HD.------- S y m p a th iq u e

M é s» n c « p h a l« _______

I V _______

Oienccphate___

I V N. c trv ica l

laire se différencie pour donner le ganglion spiral. Le ganglion géniculé du facial

vient de la crête ganglionnaire et de la placode. Le V II passe en dehors du somite hyoïdien et pénètre dans l ’arc hyoïdien.

L e ganglion, du I X se développe aux dépens d ’éléments de la crête ganglionnaire

et de deux placodes; le nerf se dirige vers le 3e arc branchial.

Les ganglions du X isolés ou réunis en une seule masse ont une origine semblable,

et se dirigent plus tardivem ent vers les 4e et arcs.

Les territoires sensitifs primitifs/ subi-ssént des bouleversements. Le territoire

cutané du V s ’étend, ceux du V II, du IX , du X , se réduisent au contraire, au point

de disparaître presque et de se confondre ; c ’est, en particulier, ce qui se passe dans la

région auriculaire où V II , I X et X se rencontrent. Les territoires m uqueux s ’in­

triquent aussi et dans la région de l ’isthm e'du gosier, du voile du palais et de la

base de la langue on rencontre-les V, V II, I X et X relativem ent groupés.

SYSTÉMATISATION

./ ’

L ’origine réelle des nerfs crâniens est représentée par leurs noyaux moteurs,

sensitifsjfa jjeurovégétatifs. Ces noyaux ne sont, en réalitç;'que des relais : dans les

noyaux moteurs se trouve le neurone périphérique qui fait suite au neurone central

Page 17: Sistemul nervos periferic 1955

A N A T O M IE G É N É R A L E 17

ou cortical; dans les noyaux sensitifs est le deutoneurone qui fa it’ suite au proto neurone ganglionnaire et précède les neurones

centraux; dans les noyaux neurovégétatifs sont les

neurones préganglionnaires qui précèdent les neu­

rones ganglionnaires.Le I et le II sont des cas particuliers et

représentent des cordons blancs extériorisés. LeI dérive du télencéphale (lobe olfactif du rhinen­

céphale). L e II dérive du diencéphale (lobe visuel

de l ’ophtalmencéphale).Les autres nerfs crâniens dérivent des trois

autres vésicules cérébrales, mésen, méten et

myélencéphales qui constituent le tronc cérébral

ou moelle modifiée).

ET E ta lem en t de s n o y a u x

s u r le p lanche r du 17* ventricule

D an s l a m o elle : l ’axe gris est constitué

par une corne antérieure motrice comprenant

les groupes cellulaires de la base et de la tête;

une corne postérieure sensitive comprenant les

troupes cellulaires de la base et de la tête; une\

: :m e ou zone latérale neurovégétative (zone in-

t e rmédio-latérale).

m E largissem en t

óu can al ép en dym aire

Ü Entrecroisement BULBE

du fa isce a u s e n s it if MOELLEA LA P A R T IE IN F É R IE U R E D U B U L B E : l ’axe

—.s se fragmente et se déplace : i ° L 'entrecroi­sement m oteur du faisceau pyram idal décapite

j ü cornes antérieures. 2° L ’entrecroisement sen-

s t i i de la voie proprioceptive décapite les ::m es postérieures. L ’axe gris est ainsi divisé

œ io colonnes qui sont de chaque côté : 2 rr. nnes motrices, 2 sensitives, 1 neuro-végé­

tative. Les fibres transversales ou arciforrnes

:rï_~r,entent en noyaux ces colonnes. 30 L ’élar- /

p= em en t du canal de l ’épendyme, qui devient le I V e Ventricule, étale les noyaux

D a n s l e t r o n c c é r é b r a l , les noyaux s’égrènent :

I Entrecroisement

du fa isce a u m oteur F

Fig. 11. — Modifications subies par la substance grise à la jonction médullo-bulbaire.

l i t i l e

N O Y A U X M O T E U R S N O Y A U X S E N S IT IF S N O Y A U X N E U R O V É G É T A T IF S

T etc Base Corne antérieure

T été Hase Corne postérieure

Zone intermédiaire

J > VIXX X IIXI

VIIV IX

X

X N.cardio-pneumo-entérique IX N.salivaire inférieur V II N.salivaire supérieur

V II VI V

VIII VIII cochléaire vestibulaire

" / '

V II N. lacrymal

X a n c ^ i aie •IV

------ -- • • III

• /III N.pupillaire

j '

— "--- -— -

Page 18: Sistemul nervos periferic 1955

neurones centraux ou corticaux. 30 Les connexions périphériques, c ’est-à-dire le trajet intra-axial des cylindraxes des neurones périphériques/avant leur émergence du névraxe. 1

/— ~PÔu r l e s f ib r e s s e n s it iv e s -: i ° Le noyau où se trouvent les neurones

18 LES NERFS CRANIENS

L ’origine réelle d’un nerf crânien comprend :

— P o u r l e s f ib r e s m o trices : i ° Le noyau constitué par les corps cellulaires

multipolaires des neurones périphériques. 2° Les connexions centrales avec les

Fie. 1 2. Voies et.noyaux moteurs en rouge. — Noyaux sensitifs en bleu Noyaux neurovégétatifs en jaune.

Page 19: Sistemul nervos periferic 1955

ANATOMIE GÉNÉRALE 19

nucléaires ou deutoneurones. 20 Les connexions périphériques avec les neurones

ganglionnaires (ganglions de Gasser du V , géniculé du V II, d ’Andersh et

d ’Erhenritter du IX , jugulaire et plexiform e du X ), et le trajet intraaxial de

leurs cylindraxes. 30 Les connexions centrales avec les neurones centraux.

— P o u r l e s f i b r e s n e u r o v é g é t a t i v e s : i ° Le noyau où se trouve le neurone

préganglionnaire. 20 Les connexions périphériques avec une formation ganglionnaire du parasym pathique crânien où se trouve le neurone ganglionnaire et d ’où partent

les fibres postganglionnaires.

/

Page 20: Sistemul nervos periferic 1955

C H A P I T R E I I

LE NERF OLFACTIF

Le nerf olfactif est un nerf sensoriel.

ü comprend 4 parties : i ° Les racines olfactives ; 20 L a bandelette olfactive ;

Le bulbe olfactif ; 40 Les nerfs olfactifs proprement dits.Il n ’est que partiellem ent comparable aux autres nerfs crâniens car les trois

: remières parties sont, en réalité, des formations olfactives centrales extériorisées.

Les nerfs olfactifs proprem ent dit von t du bulbe olfactif à la muqueuse de la partie ?rr*rrieure des fosses nasales; ils sont constitués par les cylindraxes de cellules

serveuses, situées dans cette muqueuse.\\ -

. DÉVELOPPEMENT

Il diffère de celui des autres nerfs crâniens.La placode olfactive apparaît au-dessous du bourgeon frontal et au-dessous et en

v a u t de la membrane pharyngienne ; elle s’épaissit et se déprime en une fossette

-_:c: '.e fond se rapproche du prosencéphale. Les cellules de la placode prolifèrent vers

f* semaine, elles se différencient sur place en cellules neurosensorielles. Leur extré-

~ize centrale prend la valeur d ’un axone et va, à travers le mésenchyme, s’unir au bulbe olfactif. La placode est d ’abord située au contact direct d>i bulbe olfactif, elle

en est ensuite séparée par les tissus développés aux dépens du-mésenchyme, c ’est-à- dire les méninges et le squelette. /

Chez"ceftains vertébrés, le bulbe et la bandelette olfactives sont creusés d ’un

Page 21: Sistemul nervos periferic 1955

LE NERF OLFACTIF 2 1

véritable ventricule olfactif, diverticule du ventricule latéral; chëz les primates,

chez l ’homme, ce ventricule disparaît au fur et à mesure qu’on s’éloigne de la vie

embryonnaire, mais à sa place persiste une traînée de substance gélatineuse.

DESCRIPTION ET RAPPORTS

I o La p ortion in tra cra n ien n e

i° Les racines olfactives sont au nombre de trois : la blanche externe ou hippo-

campique v a vers l ’extrém ité antérieure de la circonvolution de l ’hippocampe

(5e circonvolution temporale) — la

blanche interne ou calleuse v a vers le bec du corps calleux — la grise, ou moyenne, se perd dans l ’espace per­

foré antérieur; 2° L a bandelette olfac­

tive est aplatie et triangulaire en

coupe, elle a 3 cm de- long; 30 Le

bulbe olfactif est un renflem ent ova-

laire de 8 cm de long et de 4 mm de

large. Les bandelettes olfactives sont obliques en avant, en dedans : le s '

deux bulbes olfactifs sont presque au

contact l ’un de l ’autre.

En haut, la form ation correspond

au sillon olfactif interne de la face

inférieure du lobe frontal; entre ce

sillon et la scissure interhémisphé-

rique est la circonvolution orbitaire F ig. 14. — u nerf olfactif.

interne ou gyrus rectus.

E n bas, les racines olfactives s’appuient sur l ’origine du nerf optique et l ’artère cérébrale antérieure, la bandelette sur le limbus sphénoïdal, le bulbe sur la lame criblée de l ’ethmoïde.

/E n dedans, est l ’apophyse Crista Galli, et le nerf term inal (voir plus loin).

En dehors, sont le nerf nasal internes braiîebe de l ’ophtalmique et l ’artère fthmoïdale antérieure.

Les méninges. — Le nerf chemine dans l ’espace sous-arachnoïdien; sa face supé­

rieure est séparée des circonvolutions par 2 feuillets piemériens, sa face inférieure

repose sur la lam e criblée de l ’ethmoïde, et en est séparée par les 3 méninges. L a dure-

~ r e forme devant le bulbe olfactif un petit repli appelé tente olfactive de Trolard

ig- 15)-

2° La tra versée du crâiie / ■

Les nerfs olfactifs prennent naissance sur la face inférieure du bulbe olfactif.

1-î sont de volum e-inégal, de nombre variable (environ une vingtaine) et disposés

Page 22: Sistemul nervos periferic 1955

o lfa c t iv e

.Pie - m è r e

A ra ch n o ïd e

Dure - m è r e

Cellu le m it r a le

Cellule olfactive

Fig. 15. — Coupe sagittale du nerf olfactif.

existe puisque chaque cellule mitrale reçoit les cylindraxes d ’un millier de cellules

sensorielles au minimum (fig. 15). Les prolongements cylindraxiles ont une gaine de myéline; ils cheminent dans le bulbe, dans la bandelette, dans le trigone olfactif

A p o p h y s e C r i s t a - g o l l i

................ Dure - m è r e

............ A r a c h n o ï d e

................ Pi.e - m è r e

u b s t g é l a t i n e u s e

. . .Cellule m i t r ó l e

C e l l u l e ol fact ive

Fig. 16. — Coupe frontale du nerf olfactif.

est une portion d ’écorce atrophiée où existent quelques cellules pyramidales),

ir_5 les stries olfactives et pénètrent dans le névraxe. Ils vont ainsi prendre contact

les neurones centraux rhinencéphaliques et se terminer dans l ’uncus de la f* arconvolution~teifiporale. '

L E N E R F O L F A C T I F 23

0

La cellule mitrale du bulbe olfactif (cellule de Schultze) représente le deuxième

neurone. Les prolongements dendritiques s ’articulent avec les cylindraxes des’ cellules

olfactives et constitue les glomérules. Une convergence extrêm em ent importante

Page 23: Sistemul nervos periferic 1955

LES NERFS CRANIENS

EXPLORATION CLINIQUE

L 'influx olfactif est le résultat de l ’action d ’un stimulus physico-chim ique sur

: rolongements périphériques des cellules olfactives.

La perte de l ’odorat est généralement découverte au cours d ’un examen systé-

r^-tk-ue; elle est rarement ressentie spontanément par le sujet atteint; dans ce cas,

: est la. perte du goût souvent associée qui est la première signalée.doit explorer les deux côtés séparément en obturant alternativem ent les

il est bon de faire fermer les yeux. Il faut s ’informer de l ’existence d ’une dÉm te ou d ’une opération nasale antérieure.

II faut utiliser des substances aromatiques non irritantes et familières, telles que

î '- z i . i de clou de girofle, le citron, la térébenthine, le café, la vanille, l ’éther et éviter,' : : -.traire, lés substances telles que l'ammoniaque, le vinaigre qui irritent la sensi-

■¿rte générale (le trijumeau) et sont perçues même quand l ’odorat est perdu.

On peut mesurer quantitativem ent l ’acuité olfactive par le test d ’Elsberg qui

: c x ste à calculer le temps mis pour reconnaître une odeur. A l ’aide d ’un cylindre

: zsr ::m prim é, de bouteilles-tests contenant la substance odorante et d ’un embout

on injecte dans la narine pendant une période d ’apnée volontaire, un volume «aerra de vapeur odorante, à une concentration connue, sous une pression connue,

me. i cm3, puis 2, 3, 4, jusqu’à ce que la substance soit identifiée. Le coefficient

« ¿actif est le volum e de vap eu r odorante nécessaire pour l ’identification d ’une odeur

particulière ; il est exprim é par le nombre de centimètres cubes de vapeur émis par

.-5 T'Tuîeilles-tests. Il varie avec les substances : térébenthine (10), menthe (13-7), s, vanille, créosote (14-4), camphre (15), café (15-9), girofle (17). On a remar­

que les coefficients olfactifs des diverses substances varient en rapport direct

: ieor point d ’ébullition; plus bas est le point d ’ébullition, plus vite l ’odeur est

p erte de l ’odorat ou anosm ie survient dans diverses circonstances étio-

s. i ° Les nombreuses causes locales d ’obstruction nasale : polypes nasaux,

. : 2° Les malformations congénitales (absence des nerfs olfactifs ou de pig-

olfactifs (albinos), agénésie des voies olfactives; 30 Les traumatismes : les

de l ’étage antérieur qui traversent la- lame criblée peuvent sectionner les

ris olfactifs; les traumatismes frontaux ôu. occipitaux qui ébranlent le cerveau dans srrs m téro-postérieur peuvent arracher les nerfs olfactifs au niveau de la traversée

_^me criblée; 40 Les tumeurs : une tumeur de l ’étage antérieur (méningiomes rituitaire ou clinoïdien) se manifeste fréquemment par une anosmie unila-

» p uis bilatérale, associée à une atrophie optique (quelquefois à un syndrome de

-Kennedy) (voir p. 39), e.t à des troubles m entaux.

Las h allu cin ation s o lfa ctives ou parosm ies sont presque toujours faites

_ désagréables, poissons ou œufs pourris, essence, excréments. L ’origine en

n s j :urs corticale. On les rencontre : i ° Dans certaines maiadies mentales : schi-

de type paranoïde, psychoses alcooliques chroniques ; 20 Dans les lésions

centre cortical de l ’olfaction, c ’est-à-dire d e 'la pointe de la 5e circon­

Page 24: Sistemul nervos periferic 1955

LE NERF OLFACTIF 25

volution temporale (uncus de l ’hippocampe). L a crise uncinée est une crise d ’épi-

lepsie qui commence par une aura olfactive.Rappelons que lors des suppurations chroniques nasales ou sinusales peuvent

exister des sensations olfactives désagréables." '

ABORD CHIRURGICAL

L ’exploration chirurgicale de l ’olfactif ne trouve d ’indication que dans la patho­

logie du voisinage : méningiome de la région olfactive, fissure post-traum atique de la lame criblée de l ’ethmoïde compliquée de rhinorrhée et de méningite... On ne connaît pas de cas de tum eur prim itive du nerf olfactif. L ’abord du nerf olfactif se fait par voie transfrontale comme celui du nerf optique (voir plus loin, p. 39).

L e n e r f vom éro-nasal représente un faisceau spécial des voies olfactives. Il naît d’un renflement du bulbe olfactif, qu’on appelle le bulbe olfactif accessoire, traverse la lame criblée et descend obliquement en avant et en bas sur la cloison ; il aboutit à l ’organe voméro-nasal ou organe de Jacobson représenté par un conduit de 2 à 7 mm, situé à peu de distance de l ’orifice des narines sur la partie antéro-inférieure de la cloison et constitué par des cellules olfactives typiques.

L ’organe voméro-nasal paraît être en relation avec l ’adaptation à la vie terrestre; il manque chez les poissons et les oiseaux; il existe chez les batraciens, les reptiles et les mam­mifères; il est rudimentaire chez les primates. Chez l ’homme, il est constant chez l ’embryon et souvent absent chez l ’adulte.

L e n e r f term in a l est un minuscule filet nerveux situé en dedans des nerfs olfactifs; ses connexions centrales se font dans la ré­don de la lame terminale probablement avec l’hypothalamus antérieur. Il fut découvert par Pinkus, en 1894, chez un poisson du croupe des dipneustes. Il existe chez tous /es vertébrés.

Chez les mammifères et chez l ’homme (1)*e nerf émerge du névraxe au niveau de la ?:rie olfactive interne par plusieurs petites racines (2 à 6).

Il chemine d’abord entre méninges et i^rveau, en dedans de la formation olfac- rve, puis traverse la dure-mère qui revêt les faces latérales de l’apophyse Crista Galli et chemine entre dure-mère et os. C’est là ţB 'll se divise en plusieurs branches anas- : osées en plexus et porte un ganglion appelé terminal. Chez l ’homme, on ne —:crve jamais de vrai renflement gan- ' Fig. 17. — Le nerf terminal de l'homme jaonnaire (comme chez le cheval, par (augmenté de volume),

exemple), mais plutôt un réseau de fibres /les mailles duquel se trouvent des cellules; le long du nerf, en arrière/et en avant de

sî : ţxus ganglionné, existent aussi des cellules. Du plexus ganglionné partent 4 à 5 filets

: G. L a z o r t h e s , Thèse de Sciences. Sorbonne, 1944.

B u l b e o l f a c t i f . . .

N. t e r m i n a l g a u c h e

N. t e r m i n a l dr oi t

Racines du nerf

Carotide interne

Page 25: Sistemul nervos periferic 1955

26 LES NERFS CRANIENS

qui traversent la base du crâne. La majorité des filets sortent par la fente ethmoïdale, d’autres, environ 2 à 3, par les trous olfactifs internes les plus antérieurs. Dans les fosses nasales, d’après Brookover, le nerf terminal donne naissance à un vaste plexus qui recouvre

Fig. 18. — Schéma du trajet du nerf terminal de l'homme (augmenté de volume).

Nerf terminal. ...

Bulbe ol fact i f . .

N.nasal inlerne

L a m e e u s optique

C h i a s m a opt iq ue

Hy p o p h y s e

.N. o l fa ct i f s

. N. sphéno-palat in

toute la surface du septum nasal. En réalité, le territoire du nerf se réduit à la portion antéro-supérieure de la muqueuse de la cloison nasale.

La signification du nerf terminal. — 10 II n’est pas, comme beaucoup l ’ont pré­tendu, une composante de l ’appareil olfactif ; il n’a avec les nerfs olfactifs et voméro-nasal que des rapports de voisinage. Il ressemble en réalité à un nerf cérébro-spinal sensitif, car il prend naissance aux dépens de l ’extrémitc supérieure de la crête ganglionnaire; il émerge par plusieurs radicules, il porte un ganglion ou plexus ganglionné, fait de cellules sensitives, il se termine dans la muqueuse de la cloison des fosses nasales en un plexus anastomosé avec les nerfs ethmoïdal antérieur et nasopalatin, branches du trijumeau; 2 ° Il paraît être phylogénétiquement très ancien. Il a dû subir de grandes modifications et une atrophie considérable du fait de sa situation dans une région très remaniée et de l ’énorme accrois­sement du territoire du trijumeau. Il représentele premier nerf segmentaire issu du premier neuromère; 30 II a probablement un rôle vaso-moteur ou vaso-sensible et joue un rôle indirect dans les phénomènes de l’olfaction.

Page 26: Sistemul nervos periferic 1955

C H A P IT R E I I I

LE NERF OPTIQUE

Le nerf optique est un nerf sensoriel. Il est constitué par les cylindraxes des

cellules multipolaires de la rétine qui convergent vers la papille optique, traversent

la choroïde et la sclérotique et forment un volum ineux nerf étendu du globe oculaire

au chiasma optique.Le nerf optique conduit non seulement les impressions visuelles mais aussi l ’influx

centripète qui règle la contraction réflexe de la pupille (accommodation à la lumière).!

DÉVELOPPEMENT

Le nerf optique est un tractus de substance blanche extériorisé, et non un vrai

Derf.

La vésicule optique, dérivée de la face latérale du diencéphale, est d ’abord sessile,

pois pédiculée. E lle forme une cupule qui reçoit la filacode optique développée dans

ie plan ectodermique. Dans les parois de la vésicule optique apparaissent les cellules

. E c to d e r m e

........V és icu le optique

....... P la c o d e o p t iq u e

. P é d ic u le optique

Fente co lobom iqu e

• V aisseau x c e n tr a u x

Paroi du d ie n c é p h a le

Fig. 19. — Développement du nerf optique.

:rielles bipolaires et multipolaires de la rétine qui sont des neurones exté-

de l ’encéphale*. L a placode donne naissance au cristallin. L ’invagination en

n o c le de la vésicule-est éehancrée à sa partie inférieure par la fente colobomique.

LAZORTHES

Page 27: Sistemul nervos periferic 1955

28 LES NERFS CRANIENS

Sur la face inférieure du pédicule optique la fente se continue ét délimite une gout­

tière qui s ’oblitère progressivement et enferme l ’artère et la veine hyaloïdiennes,

futures artère et veine centrales de la rétine.

Le pédicule optique ne forme pas le nerf optique ; il lui sert de soutien ; ses cellules

constituent la gaine de Schvvann et la névroglie. Les fibres du nerf optique appa­

raissent au 2e mois, elles naissent dans la rétine, s ’engagent dans le pédicule et s ’en­trecroisent au niveau du chiasma prim itif; leur m yélinisation commence au 5e mois,

et n'est terminée qu’à la naissance (Westphall).

GÉNÉRALITÉS

L e nerf optique commence à l ’angle antéro-externe du chiasma optique, qui est une lame quadrilatère transversale où s ’entrecroisent partiellem ent les fibres des nerfs optiques.

Il est dans son ensemble oblique en avant et en dehors : d ’abord rectiligne, il

devient sinueux dans l ’orbite ce qui permet les mouvements du globe oculaire. Sa longueur totale est de 5 cm.

Son trajet comprend quatre portions : i ° Une portion intracranienne longue de

i cm, le nerf est aplati, rectiligne; 2 °L a traversée du canal optique,longue deo,5 cm,

le nerf est aplati, rectiligne; 30 Une portion intra-orbitaire longue de 3 cm, le

nerf est rond, sinueux; 40 Une portion intra-oculaire ou intrabulbaire longue de 0,05 cm.

Il se termine un peu au-dessous (1 mm) et en dedans (3 mm) du pôle postérieur

du globe oculaire.

DESCRIPTION ET RAPPORTS\

1° La portion in tra cra n ien n e

E n dehors on rencontre la pointe du lobe temporal, la petite aile du sphénoïde

et la clinoïde antérieure, la carotide interne. Cet,té artère émerge de la face supérieure

du sinus caverneux et, suivant une courbe à"cencavité postérieure, elle se porte en

arrière sur 1 cm et donne ses terminales ; du sommet de la courbe part l ’artère ophtal­

m ique qui se place sous le nerf et v a l ’accompagner jusque dans la cavité orbi-

taire.E n dedans du nerf est le tubercule pituitaire et le nerf olfactif.

Au-dessus le nerf est croisé p a r 'l ’artère cérébrale antérieure dirigée de dehors en

dedans et par les racines du nerf olfactif.

Au-dessous il repose sur la loge de l ’hypophyse et la gouttière optique; une lame

osseuse très mince le sépare du sinus sphénoïdal. y >

De tels rapports perm ettent de comprendre que le nerf optique puisse être comprimé par un anévrisme de la carotide interne ou de Ses branches, par un

méningiome-derla petite aile du sphénoïde (surtout variété ijiterne), par un ménin-

Page 28: Sistemul nervos periferic 1955

giome du tubercule, par un méningiome olfactif ou par un adenome hypophysaire;

LE N ERF OPTIQUE 29

âs expliquent aussi qu ’une névrite optique puisse compliquer une sinusite sphé-

aoïdale.

2° La portion ca n aliculaire

Les méninges. — La pie-mère enveloppe le nerf et va constituer progressivement

scc névrilemne. L a dure-mère se fixe sur le périoste et accompagne le nerf dans la

Fig. 21. — Coupe vertico-sagittale passant par lé canal optique. /

L Pie-mère; 2. Arachnoïde- 3. Dure-mère; 4. Art. Ophtalmique; 5. Art. et veine centrales de la rétine; 6. Gaine du nerf optique.

Page 29: Sistemul nervos periferic 1955

30 LES NERFS CRANIENS

cavité orbitaire; elle constitue au-dessus du nerf un repli falciforme à concavité

postérieure (tente du nerf optique), qui va du limbus sphénoïdale à la clinoïde anté­

rieure. L ’arachnoïde forme une gaine qui pénètre dans le canal et se continue au

delà.

Le canal optique. — L ’orifice postérieur est ovalaire à grand axe transversal. Le

canal fait une légère courbe à concavité interne; il est constitué : — en haut, p a rla

racine supérieure de la petite aile; — en bas, par la racine inférieure de la petite aile dans laquelle peut s ’engager un prolongement du sinus sphénoïdal; — en dehors,

par leur union ; — en dedans, par le corps du sphénoïde sur lequel est creusée la

gouttière optique. L ’orifice antérieur du canal, plus étroit que le postérieur, a une

forme ovalaire à grand axe vertical.

Dans le canal, avec le nerf, est l ’artère ophtalmique située en dessous et en dehors;

elle traverse la dure-mère dans le canal optique : l ’artère centrale de la rétine naît en

général à ce niveau et chemine entre la dure-mère et le nerf avant sa pénétration

dans le nerf.

3° La portion in tra -orb ita ire

Le nerf chemine à peu près dans l ’axe de la pyram ide orbitaire, à i cm du plan­

cher orbitaire. I l n ’est plus rectiligne, mais présente au contraire 2 courbes : une

postérieure, à concavité interne; une antérieure, à concavité externe.

Les gaines du nerf. — Le nerf optique est entouré par quatre gaines concentri­

ques. D e la surface vers la profondeur il y a : une gaine durale, une gaine araehnoï-

dienne, une gaine piale ou névrilemne qui envoie profondément des cloisons conjonc-

Ga i ne d u r a i s

E spa ce sous -d ur al

Ga ine arach noï di en ne

Espace sous-arachnoidien...

G a i n e p ia l e

Couche n é v r o g l i q u e

Nerf o p t i q u e

A r tè r e c e n t ra l e

V e i ne c e n t r a l e

F ie. 22. — Gaines du nerf optique.

rives divisant le nerf en faisceaux, une gaine névroglique. Entre le gaines méningées

-ont les espaces lym phatiques péri-optiques : l ’espace sous-dural entre gaines durale

et arachnoïdienne, et l ’espace sous-arachnoïdien entre gaines arachnoïdienne et T'.emériennef-ils sont cloisonnés par des trabécules conjonctives.

Page 30: Sistemul nervos periferic 1955

LE NERF OPTIQUE 31

Le cône musculo-aponévrotique. — Au sommet, le nerf traverse le dédoublement

de la branche supéro-interne du tendon de Zinn entre les muscles droits supérieur et

interne. Progressivement, les muscles s’écartent et une couche graisseuse s ’interpose

entre eux et le nerf. -

Les organes. — L ’artère ophtalm ique est successivement externe, supérieure et

interne. D ’abord accolée au nerf, elle s ’en sépare vers la moitié de son trajet pour se diriger vers l ’interstice séparant les muscles droit interne et grand oblique. L ’artère

centrale de la rétine chemine dans la gaine durale et pénètre dans le nerf par sa face

externe à peu près au milieu de son trajet intra-orbitaire. L a veine ophtalmique

supérieure est en dehors du nerf, la veine ophtalmique inférieure située dans l ’angle

iaféro-intem e de l ’orbite est plus éloignée. La veine centrale se dégage du nerf à

quelques millimètres du point de pénétration de l ’artère et se jette dans la veine :rhtalm ique supérieure.

La branche supérieure du III d ’abord située en dehors du nerf le surcroise en

arrière de l ’artère ophtalm ique et se dirige ensuite en dedans. Le nerf nasal surcroise, ¡ a contraire, le nerf en avant de l ’artère. Le ganglion ophtalmique est situé sur la ¿_:e externe du nerf, à l ’union de son tiers antérieur et de ses deux tiers postérieurs.

Les nerfs ciliaires qui en partent sont d ’abord accolés au nerf et s ’en'écartent ensuite

pour pénétrer daiis~le globe oculaire. /

Page 31: Sistemul nervos periferic 1955

32 LES NERFS CRANIENS

4° La portion in tra b u lb a ire

Le nerf pénètre dans le globe oculaire à 3 mm, en dedans, et à 1 mm, en dessous

du pôle postérieur. En traversant la sclérotique, il s’effile en forme de cône, et passe de 3 mm à 1,5 mm : les faisceaux nerveux se dépouillent de myéline en traversant les mille pertuis de la lamina cribrosa; devant cette membrane ils s’épanouissent sur la rétine.

Les gaines durale, arachnoïdienne et piale du nerf se continuent sans démarca­

tion avec la sclérotique. Les espaces arachnoïdien et sous-arachnoïdien se terminent

en cul-de-sac.

Les vaisseaux centraux de la rétine traversent aussi la lamina cribrosa. L ’artère

, . F ig. 24. — Hémisphère postérieur du globe oculaire droit.

I. Vue extérieure : i . Nerfs ciliaires longs et artères ciliaires longues; 2. Nerf optique; 3. Nerfs ciliaires courts et artères ciliaires postérieures; 4. Veines vorticineuscs.

II. Vue intérieure : 1. Macula; 2. Papilie et vaisseaux centraux./ /Si

centrale se ramifie dichotomiquement sur la papille. L a veine a une ramification

semblable. L e nerf vasom oteur de Tildman n’existe pas en tant que rameau isolé.

VASCULARISATION

i ° L a portion intracrânienne du nerf est irriguée par les brançhes de la carotide interne, surtout par la cérébrale antérieure comme le chiasma e t par l ’ophtalmique;

20 L a partie intra-orbitaire est irriguée par l ’artère centrale de-la rétine et par deux petites artérrolès, issues de l ’artère ophtalmique. , ,

Page 32: Sistemul nervos periferic 1955

LE N ERF OPTIQUE 33

SYSTÉMATISATION

i ° L ’origine réelle du nerf optique se fait dans la rétine où trois couches de cellules

se succèdent : -----

L ’appareil récepteur est constitué par les cellules visuelles (couche externe de la<

rétine) ; leurs prolongements périphériques ont la forme de cônes ou de bâtonnets.

b ip o lo irf

Cellule v is u e lle

(côntt «( b ô U n n il» )

pigmtntoire

. .C h o r o ïd e

..... P apil le

multipolaire.

— Constitution de la rétine.

Les cônes sont plus nombreux au centre qu ’à la périphérie, les bâtonnets au contraire sont rares au niveau de la macula.

Fibres temporales s u p é r i e u r«5 Fibresn a sa le »

S u p é r ie u r « »

Fibres tem porales inférieures

Fibres m a c u la ire s

Fig. 26: — Distribution des fibres rétiniennes.

Fibres

n a s a l e s

inférieures

/

Les cellulesbipolaires (couche moyenne de la rétine) sont l ’équivalent des cellules

ganglion spinal (protoneurone ou neurone ganglionnaire). '

Page 33: Sistemul nervos periferic 1955

34 LES NERFS CRANIENS

Les cellules multipolaires (couche interne de la'rétine) donnent naissance à des

cylindraxes qui convergent vers la papille, cheminent dans le nerf optique, le chiasma

optique, la bandelette optique et vont au dioncéphale; elles représentent un neurone

rétino-diencéphalique. Ces cellules sont l ’équivalent de celles de la corne postérieure de la moelle (deutoneurone).

2° Le nerf optique est constitué par des fibres nerveuses accolées (aspect de moelle de jonc sur les coupes transversales). On peut d ’après leur situation reconnaître dans le nerf : i ° Un faisceau maculaire central issu de la macula qui représente le centre de vision optimum ; 2° Un faisceau périphérique fait de fibres issues du champ

rétinien externe ou tem poral et de fibres issues du champ rétinien interne ou nasal.

Au niveau du chiasma ces fibres se séparent : les fibres maculaires passent moitié

Faisceau n a s a l supérieur.

Faisceou n a s a l inférieur...

Faisceau

temporalsu périeur

F a is c e a u

te m p o ra l

in fé r ie u r

N.optique

C hiasm a

Bandelette

Fig. 27. — Trajet des fibres optiques au niveau du nerf, du chiasma et de la bandelette optiques.

du côté opposé, moitié du côté correspondant, les fibres périphériques d ’origine

temporale restent du côté correspondant, celles d ’origine nasale passent du côté opposé.

L a section, l ’excitation du nerf n ’engendrent ni sensation douloureuse (comme

: est le cas pour un nerf sensitif) ni sensation lumineuse; les sensations lumineuses

ne sont déterminées par des processus pathologiques qu ’aux deux extrém ités des optiques : la rétine et le cortex occipital.

E X P L O R A T IO N C L IN IQ U E

\

L 'acuité v isu elle . — On la mesure grâce a une échelle optique sur laquelle

i t des caractères de taille différente. Chaque œil doit être examiné séparément.

Page 34: Sistemul nervos periferic 1955

L E N ERF OPTIQUE 35

Lorsque l ’acuité visuelle est affaiblie au point que le sujet ne peut plus lire les plus

gros caractères on peut rapprocher l ’échelle optique, ou faire compter les doigts à

une courte distance, ou simplement interroger la perception lumineuse.

Si la vision du sujet est normale on dit q u ’ellé est égale à i ou 10/10, sinon on la

caractérise par 8/10... 4/10... 1/10... 1/100... ou o. L a cécité totale est la perte de la perception lumineuse. L a cécité pratique est la diminution de la vision à 1/20 et

au-dessous.La cécité par atteinte du nerf optique est soit d ’origine congénitale, soit d ’origine

acquise : et dans ce cas elle est traum atique (section ou compression du nerf par un

trait de fracture intéressant les parois du canal optique), toxi-infectieuse (névrite

optique) ou tumorale (tumeur du nerf optique ou du voisinage).

L a nyctalopie est la m auvaise vision à la lumière brillante : le sujet vo it mieux quand la lumière est faible (certains cas de névrite optique, l ’albinos). L ’héméralo-

pie est la m auvaise 'vision à un faible éclairage et au crépuscule (1) (alcoolisme

chronique, certaines avitaminoses, rétinite pigmentaire congénitale). L a dyschroma-

topsie est l ’impossibilité de distinguer certaines nuances de couleurs. Le diagnostic

peut en être fait grâce à des tests spéciaux. Cette défectuosité est appelée communé­

ment daltonisme; elle peut être congénitale 011 acquise. L ’achromatopsie totale est la cécité aux couleurs, le sujet ne distingue que des différences de clarté.

L e cham p v isu el. — P ar l ’étude du champ visuel on explore la rétine, le nerf

optique et surtout les voies optiques. L ’intérêt en est très grand dans le diagnostic des

tumeurs cérébrales et hypophysaires. On demande au sujet de regarder un point

rixe placé devant lui, on cherche les limites de vision en explorant successivement tous les méridiens.

L a mesure exacte du champ visuel, la détection de simples encoches au champ

"isuel ne peuvent être obtenues que grâce à des appareils spéciaux. Le périmètre

iv e c ses petits index lum ineux blancs ou colorés permet d ’étudier les limites du

:hamp visuel. Le campimètre est surtout utile pour déceler les lacunes paracentrales ;

je stéréoscope pour rechercher les scotomes centraux. Le champ visuel est habituel- e n e n t plus étendu pour un objet en m ouvement que pour un objet immobile. L a

-trrception des objets colorés diminue avant celle des objets blancs.

Le scotome est la perte de la vision au niveau cl’un ou de plusieurs îlots dans

Tacre du champ visuel. L e scotome central est la perte de la vision maculaire par

r. rétinienne de la macula ou du nerf optique; il peut s ’étendre et aboutir à la

■ été complète. Le scotome périphérique est secondaire à une lésion de la rétine

per.phérique.

Le rétrécissement concentrique est plus ou moins im portant, il peut être tel que

u .im p visuel est réduit à une petite zone correspondant au point de fixation : le/ '

1-à vision nocturne dépendrait des cellules à bâtonnets surtout nombreuses dans la partie périphérique de ■mn* : ce qui expliquerez mydriàse d ’accommodation à l'obscurité. La vision diurne et la perception des

dépendrait des cellules à cônes.

Page 35: Sistemul nervos periferic 1955
Page 36: Sistemul nervos periferic 1955

LE N ERF OPTIQUE

malade voit comme à travers un tube (certains cas d ’atrophie optique post-névri-

tique incomplète, la rétinite pigmentaire, le glaucome).

L ’hcmianopsic est la perte de la vision d ’une portion à peu près sym étrique du

cham p visuel de chacun des deux yeux. Elle est l ’expression d ’une compression des

voies optiques allant du chiasma optique au centre cortical de la vision et non de la rétine ou du nerf optique. Sa découverte a un grand intérêt diagnostic et localisateur.

L ’hémianopsie bitemporale, perte de la vision dans les deux champs tem poraux,

est presque toujours la conséquence d ’une compression au niveau du chiasma des

A m b l y o p i e

• « aHemianopsie bi-temporal«

cd l CDHem ianopsie nasale

9 .Hemianopsie homonyme

+ abolition du reit, pupillaire

Fig. 29. — Les voies optiques et leur atteinte.

IV

Hémianopsie homonyme sans aboi, au refl. pupillaire

'CD ©À bol thon du réflexe pupillaire

s

Hémianopsie en quadrant

Hémianopsie en quadrant*

1

Hémia. homonyme corticale

J Cécité, psychique corticale

Page 37: Sistemul nervos periferic 1955

3 « LES NERFS CRANIENS

fibres des champs rétiniens nasaux par tum eur de l ’hypophyse “ou du voisinage ou

par gliome du chiasma. L'hémianopsie binasale est exceptionnelle car elle exige la

compression « en pince » des bords latéraux du chiasma (anévrisme carotidien bila­

téral). L ’héniianopsie latérale

homonyme — perte de la v i­

sion dans les champs corres­

pondants (droit ou gauche) des deux yeux — est secon­

daire à une lésion unilatérale

des voies optiques (tumeur ou

hémorragie). L ’hémianopsie

en quadrant est due à une

lésion partielle du lobe tem ­poral affectant les radiations

optiques, ou plus rarement

du centre cortical de la face interne du lobe occipital ; si­

tuée au-dessus de la scissure

calcarine une lésion provoque

une cécité dans le quadrant inférieur et inversement...

............ ................................................... R é t i n e

.......Anncou choroïdien foncé

...............A n n e a u s c l é r o t i c a l c l a i r

............................... Lomé criblé«

Excavation physio logique de la p ap ille

.... Rétine

..Choroïde

.........Sclérotique

......Lame .criblée

.............. Pie - m ère

...........Arachnoïde

Dure -m er«\

.....V a iss e a u x centraux

.Veine d i la té e

Popill» n o r m a l e t ¿ g fond de l ’œ il. —

L ’exploration de la rétine, de la papille et des vaisseaux

rétiniens se fait avec un

ophtalmoscope. Il est sou­

vent nécessaire de dilater au

préalable la pupille. On peut

ainsi découvrir :Des lésions rétiniennes par

traum atism e ou phototrau­

matisme (arc électrique), par

tumeur, par rétinopathies

(artériosclérose, albuminu­

rie, diabète).Des lésions vasculaires :

embolie, thrombose de l ’ar­tère centrale ou d ’une branche, périphlébites, angiomatose rétinienne.

Des lésions du nerf optique. — i° L a névrite optique rétro-bulbaire atteint seule­

ment le faisceau maculaire. L a baisse de la vision et parfois même une cécité transi­

toire se manifestent avant que ne soit modifié le fond de l ’œil. E|le- est secondaire aux toxi-infections (alcool, tabac, arsenic, diabète), affections du névraxe (sclérose

en plaques, encéphalo-myélite, arachnoïdites opto-chiasmatiques), sinusite sphé- noïdale ou ethmoïdale ; /

Papille œ d ém a teu se

Fig. 30. — Le fond d'œil.

Page 38: Sistemul nervos periferic 1955

LE NERF OPTIQUE 39

2° L a névrite optique totale ou papillite : Le flou papillaire est d ’apparition

plus précoce et plus m arqué; on l ’observe après uvéites, méningites, neuromyélite,

typhoïde... ;

3° L ’œdème papillaire et la stase d ’origine mécanique. L a compression est soit

directe d ’origine orbitaire ou intracrânienne (tumeurs), soit le fait d ’une hyper­

tension intracrânienne qui fait obstacle à la circulation lym phatique ou veineuse dans la gaine du nerf optique (tumeurs, abcès, hématomes, craniosténose, hydro­céphalie). E n général on voit successivement apparaître le flou du contour de la

papille, l ’œdème de la papille, puis les hémorragies et exsudais et enfin tardivem ent

l ’atrophie optique ;4° L ’atrophie optique se manifeste par une baisse de la vision, un rétrécissement

du champ visuel et l ’existence d ’une papille blanche. Elle est soit congénitale (atrophie

optique hérédo-familiale de Leber), soit primitive (progressive dans le tabès, brutale

dans l ’éthylisme), soit secondaire à une névrite optique (atrophie postnévritique) ou

à une hypertension crânienne (atrophie poststase).

L e syndrome de Forster-K ennedy caractérisé par une atrophie optique du côté

de la tumeur et une stase du côté opposé est généralement l ’expression.d’une tumeur

située au contact du nerf optique (méningiome de l ’aile du sphénoïde (variété interne)

ou méningiomes para-sellaires. \

EXPLORATION RADIOLOGIQUE

L ’encéphalographie fractionnée ou cisternographie permet de visualiser la régionoptochiasm atique (fig. 31) et de reconnaître l'existence d ’une dilatation des citernes

\

4 51 11 11 1

F ig . 31. — Schéma d'une cistcrno- graphie normale, i . Bandelette opti­que. 2. Chiasma. 3. Nerf optique.4. Communicante ant. 5. Cérébrale postérieure. 6. Citerne prépontique.

basilaires, d ’une arachnoïdite optochiasmatique, d ’une tumeur du nerf ou du chiasma

optique, de méningiomes parasellaires.

' ABORD CHIRURGICAL

On peut être conduit à intervenir sur le nerf optique dans trois circonstances : i° D ans les lésions traum atiques du nerf afin de le libérer d ’une compression par

hémorragie de la gaine ou par fracture du canal optique; 2° Dans /les tumeurs du

nerf (glióme, méningiome...) ; 30 Dans certains cas de lésions inflamrhatoires : névrite

oedémateuse (le-neff est'étranglé dans son canal optique, il faut ouvrir le toit du

"■ -------------

Page 39: Sistemul nervos periferic 1955

40 LES NERFS CRANIENS

canal) arachnoïdites optochiasmatiques adhésives (le nerf doit être libéré des

adhérences).L ’exploration chirurgicale du nerf optique se fait par voie transfrontale. On peut

réaliser soit le classique volet frontal qui permet l ’accès à l ’étage antérieur, pour

les tumeurs hypophysaires par exemple, soit un volet à la fraise couronne de 45 mm à

60 mm. L a dure-mère est ouverte soit au niveau de la voûte, soit au niveau de la

F ig . 32. — Exploration chirurgicale du nerf optique.

A. Incision cutanée et volet osseux.B. Lobe frontal soulevé, ouverture de la dure-mère.C. Exploration des nerfs et du chiasma optiques.

base le long de la petite aile du sphénoïde. Le lobe frontal est recliné et le liquide qui

remplit les citernes basilaires est aspiré. On aperçoit alors le toit de la cavité orbi- taire et le nerf optique correspondant, à sa pénétration dans le canal optique; en

dehors de lui se trouvent la carotide interne et l ’artère ophtalm ique; en dedans, on peut explorer le chiasma optique et le nerf optique du côté opposé.

Page 40: Sistemul nervos periferic 1955

C H A P IT R E I V

LES NERFS MOTEURS DE L’ŒIL

Dans la cavité orbitaire on rencontre différents types de nerfs : un nerf sensoriel,

le nerf optique; trois nerfs moteurs : le m oteur oculaire commun, le pathétique, le

m oteur oculaire externe; un nerf sensitif : le nerf ophtalm ique, branche du triju­meau ; une form ation sym pathique et ses branches : le ganglion ophtalmique.

Les I I I e, IV e, V I e nerfs crâniens commandent à la m otricité de l'œil. Bien qu ’ils

aient une individualité nette d ’origine, de trajet, de distribution, on peut les envi­sager simultaném ent, en raison des connexions de leurs noyaux, de la communauté

de leurs rapports, et de leur action synergique sur un même organe. On peut en somme les considérer comme les éléments d ’un même faisceau nerveux qui sont

séparés dans l ’étage postérieur du crâne, se rejoignent pour traverser le sinus caver­neux et la fente sphénoïdale, et s’étalent dans l ’orbite.

L a musculature de l ’œil comprend : i ° Sept muscles extrinsèques, qui sont les muscles droits interne, externe, supérieur et inférieur, les muscles obliques, grand et

petit et le muscle releveur de la paupière supérieure ; 2° D eux muscles intrinsèques ; les muscles irien et ciliaire.

Le m oteur oculaire commun qui est le plus volum ineux innerve tous les muscles

extrinsèques à l ’exception du droit externe innervé par le m oteur oculaire externe

±i du grand oblique innervé par la pathétique. L e m oteur oculaire commun et .e sym pathique innervent les muscles intrinsèques.

Les nerfs oculo-moteurs sont des nerfs m oteurs; toutefois certaines de leurs fibres sont afférentes, et transm ettent la sensibilité proprioceptive d ’origine musculaire

r u intervient dans le maintien de l ’attitude de l ’œil (Sherrington)./

/DÉVELOPPEMENT

Les nerfs oculo-moteurs font partie des nerfs moteurs somitiques céphaliques.

Z i apparaissent dans l ’ordre suivant : III, V I, IV . Le III naît du deuxième

■est mère, le IV sort du sillon situé entre le deuxième et le troisième neuromère,

n V I naît du sixième neuromère.

Les nerfs émanés des cellules de la substance grise abordent par leur face interne ~ :is premiers somites prémandibulaire, mandibulaire et hyoïdien cjui forment

—uscles moteurs de l ’œil.

L-î développem ent prépondérant du télencéphale et du diencéphale rejette en

l ’origine des-nerfs et explique leur long trajet. '

Page 41: Sistemul nervos periferic 1955

4 2 LES NERFS CRANIENS

GÉNÉRALITÉS

L ’é m e r g e n c e . — L e III naît de la face ventrale du pédoncule cérébral par deux

groupes de filets : i ° L e groupe interne ou interpédonculaire 7 à 15 filets sortent

en dehors de l ’espace perforé postérieur et au niveau du sillon qui longe le bord

interne du pédoncule cérébral ; 20 Le groupe externe émerge de la face ventrale du pédoncule près de son bord interne. L a ligne d ’émergence des deux groupes de filets

dessine un angle aigu ouvert en haut et en dehors. Les filets nerveux convergent les

uns vers les autres pour constituer 1111 tronc d ’abord légèrement aplati et ensuite

arrondi. On peut constater que quelques fibres internes s ’enroulent autour du tronc

nerveux et passent progressivement dessous : disposition déjà signalée par Hove-

lacque ; ce faisceau est croyons-nous constitué par les fibres qui innervent la muscu­

lature intrinsèque de l ’œil (voir p. 58, fig. 51).L e IV émerge par 3 ou 4 filets grêles sur la face postérieure de l ’isthme de l ’encé­

phale, au-dessous des tubercules quadrijum eaux, de chaque côté du frein de la val­

vule de Vieussens.Le V I est séparé de l ’émergence des cteux nerfs précédents par toute la hauteur

de la protubérance. Il naît de la face ventrale du névraxe dans le sillon bulbo-pro-

tubérantiel : en dehors du trou borgne de Vicq d ’A zyr, en dedans de l ’origine du V II,

au-dessus des pyramides.

L e t r a j e t . — Les nerfs traversent successivement l ’étage postérieur du crâne,j

le sinus caverneux, la fente sphénoïdale et l ’orbite où ils se terminent. .

Page 42: Sistemul nervos periferic 1955

LES NERFS MOTEURS DE L'ŒIL 43

RAPPORTS

1° Dans l'é ta g e p o sté r ie u r du crâne.

Les trois nerfs convergent vers le sinus caverneux.

Les méninges : Chaque nerf traverse la pie-mère qui se réfléchit sur lui et cons­

titue son névrilemne, l ’arachnoïde qui lui forme une gaine, séreuse jusqu’à l ’orifice

durai et la dure-mère. Le III et le IV cheminent dans la citerne basilaire opto- pédonculaire.

Le III. — i ° Il se porte obliquement en avant, en dehors sous la face ventrale • du pédoncule cérébral : en dedans, le tronc basilaire sépare les 2 nerfs et donne

au-dessus du nerf l ’artère cérébrale postérieure et au-dessous l ’artère cérébelleuse supé­

rieure ; en dehors, se trouvent le IV et la tente du cervelet ; 2° Il croise ensuite à angle

droit la grande circonférence du cervelet qui constitue le ligament pétro-clinoïdien

Fie. 34. — A droite : pénétration des nerfs dans le sinus caver­neux.

A gauche : Sinus ca­verneux ouvert, trajet du V I.

_rfois calcifié) et passe en dehors de la clinoïde "postérieure (compression possible

k rs des ébranlements transversaux du .cerveau (G. Lazorthes) ; 30 II chemine sur le

_ : :: du sinus caverneux en dedans de l ’artère communicante postérieure. Il pénètre

C los le sinus caverneux près de- son bord externe à égale distance des clinoïdes

ir:erieure et postérieure suivant les classiques; en réalité plus en avant comme aoas l ’avons remarqué.

Le IV. — Né à la face postérieure du névraxe, il doit contourner le mésencéphale

paor atteindre le sinus caverneux : i ° Il est d ’abord situé entre la face extepne convexe

n pédoncule cérébral qu’i l contourne et le bord tranchant de la petite.circonférence

~ rervelet qui lim ite le trou ovale de Pacchioni ; au-dessus, sont la bandelette optique

«K 1 artère cérébrakr postérieure, au-dessous le bord supérieur du pédoncule céré-

L vZ OR T H E S

Page 43: Sistemul nervos periferic 1955

44 LES NERFS CRANIENS

belleux m oyen et l ’artère cérébelleuse supérieure; 2° Il atteint*ensuite le plafond

du sinus caverneux et y pénètre au niveau de son angle postéro-externe.

Le VI. — i° D u sillon bulbo-protubérantiel, il se dirige en haut et en dehors. A

leur origine, les 2 neris sont à i cm l'un de l ’autre; au niveau de la lame basilaire,

ils sont à 2 cm. En haut et en arrière est la face antérieure de la protubérance, en bas et en avant la face postérieure du plan basilaire, en dehors les V II et V I I I e nerfs,

au-dessus l ’artère cérébelleuse moyenne ; 2° Il traverse la dure-mère, avant d ’atteindre

le sinus caverneux au niveau de la lame basilaire, chemine entre ce plan osseux et la

dure-mère, se dirige en haut, en dehors; passe au-dessous du sinus pétreux supérieur

et au-dessus du sommet de la pyram ide pétreuse contre lequel il est intimement

appliqué par le ligam ent pétro-sphénoïdal de Grüber qui v a de la pointe du rocher à

l ’apophyse clinoïde postérieure; 3 °I l pénètre dans le sinus au niveau de sa paroi

postérieure.

2° Dans l ’étage m oyen du crâne

Les nerfs traversent ici le sinus caverneux.

Le sinus caverneux est situé de chaque côté de la selle turcique et allongé sur

2 à 2,5 cm entre le sommet du rocher et la fente sphénoïdale. C ’est un plexus veineux

intradure mérien constitué par un tissu

aréolaire, fibroélastique, revêtu d ’endo- thelium veineux.

L a p a r o i e x t e r n e va de la petite cir­

conférence du cervelet à la dure-mère qui

tapisse la fosse cérébrale moyenne. Dans

la lame interne de cette paroi cheminent

les III et IV , et la branche ophtalmique du V . Leur situation respective varie

d ’arrière en avant; en arrière de haut en bas, se Superposent le III (qui d ’après nous,

/ n ’est^pas encore dans le sinus), le IV ,

l ’ophtalmique, le m axillaire supérieur (qui se dirige en dehors). A la partie moyenne,

les nerfs s’entrecroisent, le IV reste horizontal, le III descend et croise sa face in­terne, l ’ophtalmique monte et se trifurque en deux branches ascendantes : le

lacrym al et le frontal, et une descendante : le nasal. E n avant le III s ’est divisé; on

a de haut en bas : le IV , le lacrym al, le frontal, la branche supérieure du III, le nasal,

la branche inférieure du III.

A l ’ i n t é r i e u r d u s i n u s : le V I chemine dans une des lames fybreuses qui cloi­

sonnent le sinus caverneux, en dehors est la paroi externe du sinus auquel le nerf est

rattaché. E n dedans la carotide interne décrit une courbe en S italique plus ou moins

sinueuse suivant l ’âge, elle est enlacée par le plexus carotidien. Le nerf se dirige

Fig. 35. — Coupe vertico-frontale du sinus caverneux.

Page 44: Sistemul nervos periferic 1955

LES NERFS MOTEURS DE L ’ŒIL 45

en dehors, l ’artère est au contraire oblique en dedans ; le nerf “décrit une courbe

en passant sur la face externe de l ’artère. Dans la partie tout antérieure du

sinus caverneux, le V I va se placer dans l ’écartement des deux branches du III.

3° P a r la fen te sphénoïdale et l ’anneau de Zinn

Les nerfs pénètrent dans l ’orbite.

La fente sphénoïdale. — Les trois nerfs traversent la fente sphénoïdale. Elle a

une forme de virgule à grosse extrém ité inféro-interne limitée en haut par la petite

aile du sphénoïde, en bas par la grande aile. Elle comprend : une portion interne,

large, arrondie, qui livre passage : en dedans, au nasal, en haut, à la branche supérieure

du III, en bas à la branche inférieure du III, en dehors au V I et à la veine ophtal­

mique — une portion externe, effilée, fermée par une lame cartilagineuse et où passent de dehors en dedans, le lacrym al, le frontal et le IV .

L ’anneau de Zinn. — Le tendon de Zinn fixé entre le trou optique et la fente

sphénoïdale se divise en 4 bandelettes d/inserticyi pour les muscles droits, les deux supérieures circonscrivent des anneaux fibreux. L ’anneau supéro-externe s ’appelle

inneau de Zinn. Les branches du III, le V I, le nasal traversent cet anneau et se

trouvent ainsi dans le cône m usculo-aponcvrotique des muscles de l ’orbite. Le Lacrymal, le frontal, le IV ne pénètrent pas dans l ’anneau et par conséquent vont

cheminer entre le plafond de la cavité orbitaire et le cône musculo-aponévrotique.

4° Dans la cavité orbita ire

/ 'Le n i et le VI qui sont passés par l ’anneau de Zinn sont- dans le cornet

- usculo-aponévrotique constitué par les muscles1 de l ’œil et. l ’union de leur gaine

i r reuse appelée'aponévrose de Tenon. Le V I s ’applique sur.lé droit externe et y

Page 45: Sistemul nervos periferic 1955

46 LES NERFS CRANIENS

pénètre rapidement. L a branche supérieure du III se porte en a va n t, et en

haut, donne 4 ou 5 filets à la partie moyenne de la face inférieure du droit

supérieur et se termine dans le muscle releveur de la paupière. L a branche

inférieure du III, plus volumineuse, donne : — le nerf du droit interne qui sous-croise

le nerf optique, pénètre le muscle à sa partie m oyenne; — le nerf du droit inférieur

qui est très court ; — le nerf du petit oblique qui, plus long, aborde le muscle par son

bord postérieur et d ’où la racine motrice du ganglion ophtalmique se détache.

Le IV est en dehors du cornet fibro-musculaire et situé directement contre le périoste de la voûte orbitaire. Dirigé obliquement en dedans en avant il surcroise

le releveur de la paupière supérieure et atteint le grand oblique; il s ’écarte à angle aigu du pédicule frontal situé en dehors. /

Les anastomoses. — Dans le sinus caverneux les trois nerfs s ’anastomosent au

plexus sym pathique carotidien et à l ’ophtalmique (petits filets pour chaque nerf d ’après Valentin, niés par Bishoff).

SYSTÉMATISATION

1° L es n oy a ux des I I I , I V et Ve n erfs crân ien s/ '

Us forment une colonne de substance grise étendue du mésencéphale à la

protubérance, et située au niveau de la partie ventrale du'm anchon gris péri-

épendym aifëTTls représentent le prolongement de la base-des cornes antérieures

Page 46: Sistemul nervos periferic 1955

LES NERFS MOTEURS DE L ’ŒIL 47

(cf. p. 17) et constituent un amas long de 1 cm, situé à la hauteur du tubercule

quadrijumeau antérieur en avant et en dehors de l ’aqueduc de Sylvius. Ils

comprennent :a) U n noyau principal ou latéral, destiné à la m usculature extrinsèque; fait de

grandes cellules; composé d ’un assemblage de noyaux correspondants de haut en

bas aux muscles : Releveur de la paupière supérieure, D roit supérieur, D roit interne,

Petit oblique, D roit inférieur (fig. 39).

b) Des noyaux accessoires ou médians faits de petites cellules et constitués par

le noyau médian im pair (noyau central de Perlia), le noyau latéral pair (noyau d ’Edinger W estphall) le noyau de D a rk eW itch .lls seraient d ’après la conception

classique destinés à la musculature intrinsèque. On tend actuellem ent à adm ettre

eue le noyau central de Perlia est un centre de coordination des deux noyaux des iroits internes (noyau de convergence). Il est certain qu’il apparaît dans l ’échelle

animale avec les possibilités de convergence du regard (Primates). On admet, ainsi,

:ue le noyau de D arkewitch et peut-être celui d ’Edinger-W estphall font partie du système de la bandelette longitudinale postérieure juste située en avant. Pour

Hensen et W olckers les centres qui règlent le jeu de la m otricité intrinsèque seraient situés plus haut, près du plancher du I I I e ventricule. • / '

Le noyau du IV est un petit noyau situé en dehors de l ’aqueduc dè Sylvius,

^à-dessous du précédent, à la hauteur des tubercules quadrijum eaux posté­

rieurs. — ,

L A Z O R T H E S 4 *

Page 47: Sistemul nervos periferic 1955

48 LES NERFS CRANIENS

L e noyau du V I est situé dans la protubérance, sous le plancher du IV e ventricule,

N o u a u d u M.O.E.......................................... a siFig. 39. — Conception actuelle des noyau-x oculo-moteurs.

YI

derrière la saillie de l'ém inentia teres que forme la boucle des fibres radiculaires

du V II, et juste au-dessus du noyau du X II.

2° L es cen tres cortica u x et les con n exion s centrales.

Les cellules des noyaux oculo-moteurs reçoivent, comme celles des cornes

antérieures de la moelle, des excitations volontaires et des excitations autom atiques venues de l ’écorce, des excitations réflexes de posture destinées à assurer l ’équilibre

du regard et venues des noyaux vestibulaires. A tout cet ensemble d ’activité , volontaire, autom atique, posturale, le cervelet'confère sa précision et sa mesure.

. '"v'/ /N.Le Centre psycho-moteur et la voie cortico-nucléaire volontaire. — L ’innerva­

tion corticale est fonctionnelle, tandis que celle des noyaux est à action musculaire.

Le centre des mouvements volontaires, conjugués de la tête et des yeux se trouve

dans la région pré-rolandiqüe à la partie postérieure de la deuxième frontale. Le centre hémisphérique gauche est dextrogyre, le centre droit est levogyre. Sa destruc­

tion détermine la paralysie du regard vers le côté sain et la déviation conjuguée de

ta tête et des yeux vers le côté correspondant; le sujet regarde sa lésion (hémiplégie

Corticale). Son excitation détermine, au contraire, la déviation conjugée de la tête et

des yeux vers le côté opposé. .

Les fibres cortico-nucléaires oculogyres s’engagent avec le faisceau pyram idal et en a v a n c e lui, dans le bras postérieur de la capsule intérne près de son genou ;

Page 48: Sistemul nervos periferic 1955

elles font partie du faisceau géniculé avec les fibres destinées aux autres nerfs crâ­

niens et aux premiers nerfs cervicaux. Elles descendent dans la partie interne du

pied du pédoncule avec le faisceau géniculé et se distribuent après décussation totale

ou partielle aux noyaux des I I I e, IV e et V I 0 nerfs.

Le Centre sensorio-moteur et la voie cortico-nucléaire réflexe. — De la sphère

visuelle de l ’écorce occipitale partent des ordres réflexes déclenchés par des excita­tions périphériques. E lle est reliée aux noyaux par les radiations optiques, les tuber­

cules quadrijum eaux antérieurs et la bandelette longitudinale postérieure (voie

tecto-nucléaire). Les fibres vont au noyau du III du même côté, et aux noyaux des

IV et V I du côté opposé. Elles aboutissent aussi aux noyaux du V II, du IX , et des

nerfs cervicaux céphalogyres.

Les connexions inter-nucléaires et les centres intermédiaires. — L a synergie

des m ouvements du globe oculaire, le m aintien du parallélisme des axes optiques,

la vision binoculaire exigent la

contraction simultanée de plu­

sieurs muscles oculogyres agonistes

et antagonistes. Les nerfs oculo-

moteurs ne sont que les voies

périphériques d ’influx nerveux ve­

nus des centres supérieurs, ils

n’ont aucune représentation cor­

ticale distincte.

A la notion de nerf périphé­

rique, Grasset a substitué celle de

nerf cortical. Reprenant le schéma

de Foville, il a imaginé deux nerfs

corticaux hémioculo-moteurs : un

‘ vvogyre, venu de l ’hémisphère irvit, un dextrogyre venu du

«iuche. Ces faisceaux aboutissent

à. ¡es noyaux supramicléaires mé-

sencéphaliques, centres de coor-

i-ration des mouvements, qui agissent de façon synergique sur les noyaux. De

in - ju e noyau coordinateur partent des fibres directes qui par le V I homolatéral

root au droit externe homolatéral et des fibres croisées qui par le III opposé von t au

ir : :t interne opposé. Ainsi un systèm e dextrogyre porte le regard à droite et un

r i'tm e lévogyre le porte à gauche (fig. 40). Les nerfs oculo-moteurs représentent les

» e s de Foville réunies dans les mains du cocher qui conduit ses deux chevaux.

Le siège des centres coordinateurs reste discuté. Le centre de convergence serait ï_^mbiablement situé dans le noyau de Perlia, et dans les fibres/commissurales

i^_-3^r.t les deux noyaux des muscles droits internes (fig. 41). L e centre d ’abaisse-

neüt et d’élévation du globe oculaire serait représenté par les, tubercules quadri- gœ M M X antérieurs.

LES NERFS MOTEURS DE L ’Œ IL 49\

/

Page 49: Sistemul nervos periferic 1955

50 LES NERFS CRANIENS

L ’existence des centres de coordination paraît en réalité une pure hypothèse;

on peut simplement concevoir que l ’influx qui commande aux mouvements de laté­

ralité part du cortex et est transmis simultaném ent au noyau du III correspondant

et au noyau du V I opposé. Certains (Alajouanine et Thurel) pensent que le véritable

chiasma m oteür est la bandelette longitudinale postérieure qui court en avant des trois noyaux oculo-moteurs et établit leurs relations.

3° L es con n exion s p é r ip h é r iq u e s - L es fib re s ra d icu la ires.

III. — Des fibres directes venues des noyaux correspondants au releveur de la paupière supérieure, au droit supérieur, au droit externe et au petit oblique et des

Glonde pinéale ..............................................

T ubercu le qu adri ju m eau anl ................./ ......

Hoy. du Moteur O cula ire C o m m u n ............... .

T u b e r c u l e q u a d r i j u m e a u p o s t ......

Noyau du pathétique ......... .................. ,X.

h e r f p a th ét iq u e .......................................

Frein de la v a lv u le de V ieu ssen s . . .

P é d o n cu le c é r é b e l le u x sup.

P edo n cu le c é r é b e l le u x rnoy

Fig. 42. — Projection postérieure des noyaux du III et du IV et émergence du IV

ñores croisées issues de ceux du droit interne, du petit oblique, du droit inférieur

je réunisseriTên plusieurs faisceaux et traversent le faisceau, longitudinal postérieur,

Page 50: Sistemul nervos periferic 1955

LES NERFS MOTEURS DE L'ŒIL 5 i

le noyau rouge, le locus niger et la partie interne du pédoncule ¿érébral. Les fibres

de la m otricité intrinsèque issues des noyaux médians sont les plus internes.

IV. — Les cylindraxes nés du noyau se dirigent d ’abord d ’avant en arrière de

chaque côté de l ’aqueduc de Sylvius, s ’entrecroisent avec celles du côté opposé et

émergent de part et d ’autre du frein de la valvule de Vieussens. Cette décussation

totale est contraire à la règle générale qui veut que le cylindraxe du neurone moteur périphérique soit direct (les autres nerfs moteurs de l ’œil n ’ont qu’une décussation

partielle). L'ém ergence postérieure du IV est aussi une particularité remarquable.

V/ — Les fibres issues du noyau du V I se dirigent en bas et en avant, passent en

dedans et au-dessus du noyau du V II, traversent le corps trapézoïde, la voie pyra­midale et sortent.

EXPLORATION CLINIQUE

Trois nerfs se partagent l ’innervation des sept muscles extrinsèques de l ’œil qui

Sont les muscles droits supérieur, externe, interne et inférieur, obliques grand ou

“supérieur, petit ou inférieur,

et releveur de la paupière supé­

rieure.

L ’action isolée de chaque

muscle est résumée dans la

figure 45. L ’abduction revient au droit externe, l ’adduction,

au droit interne, l ’élévation aux

droit supérieur et petit oblique,

l ’abaissement aux droit infé­

rieur et grand oblique. Ce

schéma est en réalité trop

simple car la fonction de

chaque muscle dépend de la position de l ’œil. Ainsi le grand

oblique est abaisseur quand

l ’œil est en adduction (c’est le muscle de la lecture) il permet F i g . 43* ^ tilobc oculaire en position indijf¿tente (d ¿ p r è s A d i . e r ) _

de regarder en bas en dedans; ,

;1 est rotateur interne et abducteur quand l ’œil est en abduction (fig. 44). L a figure

n° 46 est donc plus conforme à la réalité.

L a fonction des nerfs découle de celle des muscles. Le III est élévateur de la pau­

pière supérieure (1), élévateur, adducteur et abaisseur du globe oculaire. Le IV a

-es.fonctions du grand oblique, le V I celle du droit externe. ,

( 1) Le sympathique cervical participe à l ’élévation de la paupière supérieure.

Page 51: Sistemul nervos periferic 1955

52 LES NERFS CRANIENS

F ig . 44. — Action du grand oblique

A gauche : L ’œil eu adduction, il est abaisseur.

A droite : L ’œil en abduction, il est abducteur et rota­teur interne.

F ig . 45. — Action des muscles et innerva­tion.

Droit in terne

Droit externe

I

A b d u c t io n

Droit s u p é r ie u r

E lé voU on

A d d u c h o n

Rotation int

/./ . ..■'n .

Droit i n f é r i e u r

A b a is s e m e n t

A d d u c t io n

R o ta t io n ext

Oblique s u p é r ie u r

R o ta t io n int.

A b a is se m e n t

A b d u c t io n

Oblique inférieur

R otation ext.

Elévation A b d u c t io n

F ig . 46. — Les fonctions des muscles oculaires. /L ’importance relative des fonctions est exprimée par la plus ou moins grande longueur des flèches

(d’après A d l e r modifié). /

Page 52: Sistemul nervos periferic 1955

LES NERFS MOTEURS DE L ’ŒIL 53

Chaque m ouvem ent du globe nécessite l ’action synergique de plusieurs muscles,

réalisée grâce au dispositif nerveux déjà étudié (schéma). On distingue les m ouve­

ments conjugués ou versions et les mouvements disjoints ou vergences (fig. 47).

L ’exploration de la m otilité oculaire se fait en priant le malade de suivre le bout

du doigt dans les neuf positions du regard et ensuite sur la ligne médiane pour

V E R S I O N S

D e x tr o v e r s io n S u p r a version

< 5 > < 2 >L æ v o v e r s i o n In f rave rs ion

V E R G E N C E S

< 3 ^C o n v e r g e n c e D i v e r g e n c e

F ig . 47. — Les différents mouvements simples de l'œil.

étudier la convergence. On peut découvrir, soit la lim itation des mouvements, soit

une difficulté à tenir longuement une position extrême, soit des mouvements anor­

m aux (ce trouble sera étudié avec le nystagm us à propos de Y exploration du V I I I e nerf crânien, p. 123). \

Les p a ra lysies des n erfs oculo-m oteurs

/La paralysie d ’un muscle entraîne un déséquilibre dû dans un premier stade

i la paralysie, dans un deuxième stade à d a contracture par prévalence du muscle

antagoniste. Elle se manifeste, du point de vue objectif, par un défaut de parallélisme

ces axes visuels : il y a strabisme paralytique, l ’œil paralysé n ’accompagne pas l ’œil

r.ormal dans toutes les positions du regard, l ’angle strabique varie (ce qui diffère

du strabisme d ’origine congénitale). Du point de vue subjectif elle est ressentie par

une vision double ou diplopie qui peut être évidente et signalée ou décelée par la

~?ule attitude du malade qui regarde avec un seul œil. Dans les cas où elle est peu

-.ette on peut la faire apparaître par l ’exploration au verre rouge : on place un verre

rouge devant un œil, et on regarde une source lumineuse. Normalement, on ne doit voir qu’une lumière; s’il y a une parésie, même minime, on en voit deux, l ’une rouge,

. autre blanche. L ’étude de la diplopie est aussi faité de façon plus.précise par le spé- r-aliste, grâce au-test de Lancaster, ou à l ’écran de Lees. . / /

Page 53: Sistemul nervos periferic 1955

54 LES NERFS CRANIENS

La paralysie totale des nerfs oculo-moteurs est caractérisée par une chute de la

paupière supérieure (ptosis), par l ’imm obilité du globe oculaire et une mydriase.

La paralysie totale du III entraîne : i ° Une paralysie du releveur de la paupière

supérieure; il y a ptosis ou chute de la paupière et impossibilité de la relever (i);

2° Une perte des m ouvements d ’abais­sement d ’élévation et d ’adduction du globe. L ’impossibilité de l ’adduction se m anifeste

par un strabisme divergent et une diplopie

horizontale croisée (fausse image en' dedans)

qui apparaît lorsqu’on soulève la paupière

supérieure et qui augmente quand le regard

se porte vers le côté sain;

3° Une paralysie de la musculature intrin­

sèque : la pupille est dilatée (mydriase), les

réflexes à la lumière et à l ’accommodation sont abolis (voir plus loin). L a paralysie du III

peut être partielle, cas fréquent dans la ré­

gression progressive des paralysies totales.

La paralysie du IV se m anifeste par une

légère déviation du globe oculaire vers le haut,

elle entraîne une lim itation des mouvements

én bas et en dedans, la tête est inclinée en bas pour compenser.

La paralysie du VI entraîne une perte de l ’abduction du globe oculaire qui se

manifeste par un strabisme convergent et une diplopie horizontale directe (fausse

image en dehors) qui augm entent quand le regard se porte vers le côté paralysé.

Les paralysies des nerfs moteurs de l ’œil sont dues à :

i° D e s l é s i o n s p é r i p h é r i q u e s , le plus souvent. Traumatisme: une fracture du sommet du rocher peut blesser le VI, une fracture de la fentç sphénoïdale le III. Un ébranlement transversal du cerveau, un hématome étendu vers, la base peut entraîner la compression du III sur la clinoïde postérieure ou le ligament pétro-clinoïdien (Lazorthes). Compression par hypertension crânienne (le VI est particulièrement exposé) ou compression directe par tumeur; tumeur de la base, sarcome, anévrisme carotidien caverneux ou supra- clinoïdien, tumeur de l ’orbite. Infection : méningite tuberculeuse ou syphilitique de la base, ostéite du rocher, thrombophlébite du sinus caverneux, zona, tétanos céphalique. Intoxication : diabète, éthylisme. '

Avec les nerfs oculo-moteurs d’autres nerfs crâniens peuvent être atteints constituant ces syndromes : syndrome de Gradenigo par ostéite ou fracture de la pointe du rocher : VI -j- V. Syndrome de la paroi externe du' sinus caverneux et de la fente sphénoïdale :III, IV, VI, Vj.

/ '------------------- * t /

i i Dans le syndrome de Çl. Bernard Horner par paralysie ou anesthésie du sympathique cervical, il y a ptosis i 4 S le sujet pent-pâr un effort de volonté relever temporairement la paupière.

P a ro ly s ie du E7 droit

P a r a ly s ie du 'VU droit

Page 54: Sistemul nervos periferic 1955

NERFS DE LA MUSCULATURE INTRINSÈQUE DE L ’ŒIL 55

20 D es lésion s cen trales o u des noyaux oculo-moteurs (polioencéphalites, lésions dégénératives).

Lorsque la lésion intra-axiale (tumeur ou hémorragie) est unilatérale on a un syndrome alterne caractérisé par l ’association d’une paralysie oculaire homolatérale et d’une hémi­plégie contro-latcrale : Syndrome de Benedict: paralysie homolatérale du III et tremblement contro-latéral par lésion du noyau rouge. Syndrome de Weber : hémiplégie contro-latérale et paralysie homolatérale du III, par lésion mésencéphalique. Syndrome de Millard-Gubler : hémiplégie contro-latérale et paralysie homolatérale du V IIe et du V Ie nerfs par lésion protubérantielle.

Le syndrome de Parinaud : paralysie des mouvements d’élévation du regard, accom­pagnée souvent d ’une abolition du réflexe photomoteur est secondaire à une compression du toit du mésencéphale par une tumeur subjacente (thalamus, IIIe ventricule, épiphyse);

30 Des p a r a l y s i e s f o n c t i o n n e l l e s o u o p h t a l m o p l é g i e .. — Lorsqu’une lésion est supranucléaire, c’est-à-dire située au-dessus des noyaux oculo-moteurs, au niveau du tronc cérébral, de la capsule interne, de l’écorce, elle ne touche jamais un seul muscle, ni un seul œil, ne produit ni strabisme ni diplopie, elle atteint les mouvements associés des deux noyaux; la mobilité est supprimée dans certaines directions. Si la lésion est située au- dessous du croisement, le malade regarde du côté opposé à la lésion et ne peut regarder du côté correspondant; si elle est au-dessus, il ne peut regarder du côté opposé, il « regarde safésion», c ’est la déviation conjuguée latérale. La paralysie des mouvements conjugués verticaux des yeux se rencontre dans les lésions supranucléaires situées au niveau des tubercules quadrijumeaux antérieurs.

LES NERFS DE L A M USCU LATUR E INTRINSÈQUE

DE L’ŒIL

Les muscles ciliaire et irien sont innervés par le sym pathique cervical et le para­

sympathique crânien, annexé au I II ; leurs fibres traversent le ganglion ophtal­

mique.

DESCRIPTION

i ° Le ganglion ophtalmique est situé sur la face externe du nerf optique, à l ’union

i c tiers postérieur et du tiers moyen. Par son bord postérieur il reçoit ses fibres

¿rérentes, son bord antérieur, émet des branches ou fibres efférentes;

2° Les fibres afférentes. — L a branche inférieure du III donne, par le nerf du

petit oblique, une racine courte et grosse qui porte les fibres irido et cilio constric-

c i e s . Le nasal donne une racine plus grêle qui porte les fibres irido-dilatatrices et

de la sensibilité coméenne. ' Le plexus péricarotidien et périophtalm ique i~ r .e la racine sym pathique qui porte les fibres vaso-motrices;

5* Les fibres efférentes. — Les nerfs ciliaires courts cheminent autour du nerf

ue en un groupe supéro-externe et un groupe inféro-interne ; ils perforent la

>tique et se rendent aux muscles irien et ciliaire et donnent la sensibilité au oculaire et àTacornée.

Page 55: Sistemul nervos periferic 1955

5 6 LES NERFS CRANIENS

Le muscle irien fait varier les dimensions de la pupille. Il se compose de fibres

circulaires sphinctériennes innervées par le III et de fibres dilatatrices innervées

Br. in fé r ie u r e du IH à . . .H. du petit ob l iq u e

F ig . 49. — Le ganglion ophtalmique et ses branches.

p a r le sym pathique. Le muscle ciliaire modifie la courbure du cristallin dans l ’accom­

m odation à la distance, il se compose de fibres circulaires et de fibres longitudinales •qui sont innervées par le III.

SYSTÉMATISATION\

Le systèm e irid o-m oteu r. — Il s’agit d ’un système réflexe.

— L a v o i e a f f é r e n t e partie de la région péri-maculaire de la rétine chemine

•dans le nerf optique, le chiasma et la bandelette optiques et gagne les tubercules ■quadrijumeaux antérieurs qui constituent le centre réflexe.

— L a v o i e e f f é r e n t e i r i d o - c o n s t r i c t r i c e : i ° Un premier neurone tectomé- sencéphalique va aux noyaux médians du III (voir p. 47) ;

20 Les cylindraxes des neurones de ces noyaux cheminent dans le III et par le

nerf du petit oblique, gagnent le ganglion ophtalmique où ils font relais;

30 Le neurone ganglionnaire par ses prolongements constitue les nerfs ciliaires •courts et innerve les fibres circulaires du muscle irien.

/ '— L a v o i e e f f é r e n t e i r i d o - d i l a t a t r i , g E :'-i ° Un premier neurone tecto-spinal

situé dans les tubercules quadrijumeau an térieu rs descend dans la bandelette

longitudinale postérieure, traverse protubérance, bulbe et moelle cervicale et aboutit a u centre cilio-spinal de Budge, situé du 4e au 7 e segment cervical où s’établit un relais ;

20 Du centre cilio-spinàl la voie gagne le ganglion stellaire par les rameaux

•communicants des i er et 2e nerfs.dorsaux ; elle remonte dans la chaîne sym pathique

cervicale et établit un relais au niveau du ganglion cervical supérieur;

30 Les fibres postganglionnaires pénètrent dans le nerf carotidien et le ganglion

de Gasser (anastomose cervico-gassérienne de F. Franck) et ensuite dans le nerf nasal de l ’ophtalmique pour aboutir au ganglion ophtalm ique’. Elles le traversent sans faire relais et se rendent par les nerfs ciliaires courts./aux fibres dilatatrices d u muscle-irten. ’

Page 56: Sistemul nervos periferic 1955

NERFS DE LA MUSCULATURE INTRINSÈQUE DE L'ŒIL 57

L e systèm e cilio -m o teu r. — Le réflexe a son origine sur la rétine", il est transmis

par les voies optiques au centre accom modateur (non confondu avec le centre irido-

— :teur). De là, l ’ordre est transmis au muscle ciliaire par le III et par l ’intermédiaire les nerfs ciliaires courts.

E x c o n c l u s i o n , le moteur oculaire commun resserre la pupille (myosis) et fait

mber le cristallin. Le sym pathique dilate la pupille (mydriase) et projette le

âobe oculaire en avant. '

EXPLORATION CLINIQUE

/ 'L'exa m en des p u p ille s . — L ’ i r i d o - c o n s t r i c t i o n o u m y o s i s . —y II y a lieu de

¿¿tir.^uer le myosis spasmodique qui résulte d ’une excitation du III végétatif

fn ço to n ie ) et le-m yosis 'paralytique qui est 1«' résultat d ’une paralysie ou d ’une

Page 57: Sistemul nervos periferic 1955

5 8 LES NERFS CRANIENS

anesthésie du sym pathique cervical. Le syndrome de Cl. Bernard Horner qui témoigne de l ’atteinte des voies sym pathiques oculo-pupillaires, se caractérise par un myosis,

une énophtalmie, un rétrécissement de la fente palpébrale, des troubles vaso-moteurs

et sudoraux de l ’hémiface.

L ’irid o-d ila ta t io n ou m y d r ia s e . —

La mydriase spasmodique est le fait d ’une

excitation sym pathique (sympathicotonie-

maladie de Basedow). L a mydriase •

paralytique est secondaire à la paralysie

du III végétatif; elle peut être bilatérale : (intoxication aiguë, alcoolisme, commotion

cérébrale grave) ou unilatérale (compres­

sion homolatérale) (i). L a mydriase de

l ’aveugle est due à l ’interruption des exci­

tations visuelles.

L ’inégalité pupillaire ou a n i s o c o r i e

est la conséquence d ’un myosis ou d ’une

m ydriase unilatérale : légère elle a peu

de signification ; elle est constante dans le

regard latéral, marquée, elle est un bon signe de syphilis nerveuse. Elle peut aussi

Fig. 51. — (En tireté), le trajet des fibres être due à des causes locales (iritis, glau-de la motricité intrinsèque dans le I I I . ,

come).

L ’ir r é g u la r it é du contour de la pu­

pille est d ’origine congénitale (colobome) ou secondaire à des causes locales (iritis).

L'accom m odation à la lu m iè r e - le r é f le x e photom oteur. — Si l ’on pro­

jette un faisceau lum ineux sur l ’œil on constate la contraction de l'iris de cet œil

(réflexe direct) et de celui de l ’œil opposé du fait de la demi-décussation du faisceau m aculaire (réflexe consensuel).

La perte ou la diminution du réflexe photomoteur résulte de l ’atteinte d ’un des

éléments du système réflexe. L a lésion de la voie afférente (nerf optique, voies opti­

ques) entraîne si elle est unilatérale la^suppression des réflexes, direct et consensuel

correspondants; ils persistent du côté opposé; si elle est bilatérale, il y a perte de tous

réflexes photomoteurs. L a lésion du centre réflexe donne le signe d ’Argyll-Robertson

{voir plus loin). L a lésion des neurones centrifuges (III, ganglion ophtalmique)

détermine la perte du réflexe photomoteur avec persistance du consensuel correspon­dant et perte du consensuel opposé.

L ’accom m odation à la distance: — L a contraction du muscle ciliaire fait

"bomber le cristallin de telle manière que le foyer du faisceau lum ineux tombe sur la

rétine, quelle que soit la distance de l ’objet fixé. /

(1 ) L e s f ib r e s d e la m o t r ic i t é in tr in s è q u e s itu é e s s u r le b o r d in t e r n e d u I I I s o n t p lu s e x p o s é e s à la c o m p r e s s io n •con tre le s f o r m a t io n s o s t é o m é n in g é e s (c lin o ïd e p o s té r ie u r e , l ig a m e n t p é tr o c lin o ïd ie n ) lo r s d e s t r a u m a t is m e s e t d e s h y p e r t e n s io n s c r â n ie n n e s a ig u ë s ( f ig . j i ) ( L a z o r t h e s , G a u b e r t e t P l a n e l ) . ' /

Page 58: Sistemul nervos periferic 1955

NERFS DE LA MUSCULATURE INTRINSÈQUE DE L ’ŒIL 59

Pour explorer le réflexe, on demande au sujet de fixer un objet distant, et de faire

converger rapidement ses yeux sur un doigt tenu près de la face. Dans la vision de

près, il y a contraction du muscle ciliaire, convergence du regard et contraction

pupillaire; la contraction du muscle ciliaire est impossible à observer, on ne peut

explorer l ’accommodation à la distance que d ’après la contraction pupillaire.

L a perte de l ’accommodation pour la vision des objets rapprochés peut être physiologique (presbyte) ou pathologique (paralysie de l ’accommodation).

Dans la paralysie totale du III, il y a immobilité de la pupille aussi bien dans

l ’accommodation à la lumière que dans l ’accommodation à la distance.

Le signe d’Argyll-Robertson caractérisé par l ’anisocorie, la perte du réflexe photo­moteur et la conservation d ’une contraction pupillaire à l ’accommodation à la distance est un signe de lésion du toit du mésencéphale (syphilis cérébrale, encéphalite épidémique).

La perte du réflexe pupillaire à l’accommodation à la distance et la conser­vation du réflexe photomoteur (inverse du signe d’Argyll-Robertson) se rencontrent dans l’encéphalite léthargique et les toxi-infections (botulisme, diphtérie).

Le syndrome de Korsakoff rencontré dans l’alcoolisme chronique est caractérisé par une psychose hallucinatoire, des polynévrites, une mydriase et une perte de l ’accommo­dation.

L A Z O R T H E S5

Page 59: Sistemul nervos periferic 1955

C H A P IT R E V

LE NERF TRIJUMEAU

Le V e nerf crânien est le plus volum ineux des nerfs crâniens. C’est un nerf m ixte;

il naît par deux racines : une sensitive, une m otrice; sur le trajet de la racine sensitive est un renflement ganglionnaire im portant : le ganglion de Gasser. Le nerf se termine

par trois branches appelées nerfs ophtalmique, m axillaire supérieur et m axillaire

inférieur. L a racine m otrice va tout entière dans le nerf m axillaire inférieur.

L e trijum eau assure par ses fibres sensitives l ’innervation des tégum ents de la

. . N. F r o n t a l

...~ n L o c r y m a l

_............... Rom o r b i t a ir c

N »ou* orbitoir*

... N. sphéno-palat

n » .d e n t a ir e * su p

a n l m o ij po$l

de la face et de la moitié antérieure de la tête, des njuqueuses oculaire —- ; rnctive), nasale, sinusale (pituitaire) et buccale, des dents et' d ’une large surface

* i^re-mère crânienne. Il innerve par ses fibres motrices les/muscles masticateurs.

L a de-phîs un rôle neuro-végétatif sécrétoire, vaso-m oteur et trophique. Ce rôle

TROMC ANT. s temporo-buccal ^ »emporol prof moy.

H temporo-mossétérin

TRONC POST.

1H.«uriculo-l«mporal ...

serf lin gu al......

*t âenkair«

Fig. 52. — Le trijumeau.

Page 60: Sistemul nervos periferic 1955

LE N ERF TRIJU M EAU 61

appartient en réalité à des fibres d ’emprunt fournies par des formations ganglion­

naires annexées à chacune de ses branches et auxquelles se rendent des fibres sym pa­

thiques issues de la chaîne sym pathique cervicale et des fibres parasym pathiques

venues des V I I e et I X e nerfs crâniens.

Le trijum eau est parfois le siège de névralgie appelée : trijéminale. Les interven­

tions réalisées dans ces cas ont permis de préciser les connaissances anatomo-physio-

logiques qui le concernent.

DÉVELOPPEMENT

Le trijum eau est le nerf du I er arc ou arc mandibulaire.

L a r a c in e s e n s it iv e dérive de la crête ganglionnaire {cf. p. 15). Le ganglion

de Gasser provient de la fusion de deux ébauches qui, chez les vertébrés inférieurs,

restent séparées, une est annexée au nerf ophtalmique, l ’autre au nerf maxillo-mandi-

bulaire. E n face de chaque ébauche se développe une placode, l ’une renflée volum i­

neuse s ’accole à l ’ébauche ophtalmique, l ’autre plus réduite à l ’ébauche m axillo- mandibulaire. Ébauches et placodes form ent le ganglion définitif. D u ganglion partent

-mtre ectoderme et endoderme trois branches, la première v a vers l ’ébauche du globe

Dculàire, la deuxième vers le somite prémandibulaire, la troisième vers le sômite

mandibulaire.\

L a r a c in e m otrice fait partie des nerfs dorsaux qui innervent les muscles

àèrivés des lames latérales ou muscles d ’origine branchiale; elle innerve les muscles

¿1 I er arc, ou muscles m asticateurs {cf. p. 14). '

• ■ /

GÉNÉRALITÉS

Le V émerge de la face antérieure de la protubérance, à l ’union du tiers

'rieur et des deux tiers inférieurs, sur

ii^ne conventionnelle qui sépare la

ubérance et le pédoncule céré- x m oyen; les deux nerfs sont

ts de 4 cm. E ntre les deux ra-

est un pont de substance nerveuse,

: mm, tout au plus (Lingula de

' rg).

Les racines. — L a racine sensitive

i5 mm de large) et dirigée en haut,,

t, s ’épanouit sur la face antérieure

ienne du rocher et forme le

triangulaire (9 mm de large). L a motrice (2 mm de large) est suc-

m ent située au-dessus, en de-

au-dessous-de^la racine sensitive et enfin en dehors du plexus triangulaire.

Page 61: Sistemul nervos periferic 1955

62 LES NERFS CRANIENS

Le ganglion de Casser. — Form e semi-lunaire de h aricot‘dont le hile regarde en

arrière. Consistance fibreuse. Dimensions : largeur 1,5, longueur 0,5, épaisseur 3 mm.

L ’extrém ité interne est plus large, l ’externe plus effilée. Le bord postérieur concave

correspond à la racine sensitive dont les fibres se prolongent souvent sur la face

supérieure. Le bord antérieur convexe donne naissance à des fibres qui s ’anasto­

mosent en un plexus d ’où naissent les branches terminales. L a face supérieure est

concave, la face inférieure convexe.

Les branches terminales. — L ’ophtalm ique est la branche la plus grêle; le nerf

m axillaire inférieur est le plus volum ineux, il est grossi par la racine motrice au

niveau du trou ovale. Ophtalm ique et m axillaire supérieur se séparent à angle aigu ;

m axillaires supérieur et inférieur s’écartent plus nettem ent l ’un de l ’autre et déli­m itent un angle presque droit.

RAPPORTS

Dans l ’étage p o sté r ie u r du crâne. — Le nerf va de la protubérance à la face

postérieure du rocher. Il traverse la partie supéro-interne de la citerne de l ’angle

ponto-cérébelleux. Chaque racine a une gaine pie-mérienne propre.

E n dedans est le tronc basilaire et le IV . E n dehors sont les V II, V III et la veine

pétreuse. E n haut, la tente du cervelet, le IV et l ’artère cérébelleuse supérieure. Cette

artère donne une petite artériole en T à la racine sensitive. Le contact de l ’artère

cérébelleuse supérieure et du trijum eau; parfois accru par l ’allongement sénile de l ’artère, serait une cause possible de névralgie trijéminale essentielle (Dandy); le

rapport plus intime de l ’artère et du nerf constaté à droite paraît peut-être expliquer

la plus grande fréquence de la névralgie de ce côté (Lazorthes, 1948.) :

S u r le bord su p érieu r du ro ch er. — L ’os présente une dépression (incisure

de Grüber) qui correspond au passage des racines. Cette dépression tapissée par la

dure-mère est transformée en orifice ovalaire (long de 1 cm, haut dè 4 mm), par la grande circonférence qui passe en pont au-dessus et dans l ’épaisseur de laquelle se

trouve le sinus pétreux supérieur. Les racines n ’occupent pas tout l ’orifice; avec elles

I pénètrent une gaine piale propre à chaque racine, et une gaine arachnoïdienne

commune. Tarnhoj a suggéré que la compression de la racine par l ’orifice rétréci

pourrait représenter une cause de névralgie trijém inale et a réalisé avec succès son traitem ent par la simple décompression. Au niveau du bord supérieur de l ’orifice existent parfois des calcifications intradurales ou des ostéophytoses parties du bord !

externe de l ’incisure trijém inale et capables peut-être d ’irriter le nerf (Lazorthes \

et Bastide, 1954).

S u r le versant a n térieu r du ro ch er . — Le plexus triangulaire et le ganglion de Gasser reposent sur une dépression osseuse du rocher et/sônt dans une loge

fibreuse appelée Cavum de Meckel. //

a) Lajû ép r essio n o sseu se est divisée en deux parties une postérieure peu pro­

Page 62: Sistemul nervos periferic 1955

LE NERF TRIJUM EAU 63

fonde, pour le plexus triangulaire ; une antérieure excavée plus large, pour le ganglion

de Gasser, est située au-dessus du canal carotidien, en est séparée par une lame

osseuse (lingula du sphénoïde) ou par une membrane fibreuse si l ’os est déhiscent.

A l ’union des deux parties et en dehors se trouve le tubercule retrogassérien de

Princeteau qui n ’est pas constant;

b) L e cavu m d e Me c k e l . — D ’après les classiques il est constitué par un dédou­

blement de la dure-mère de la fosse cérébrale moyenne. C ’est en réalité un diverti-

cule de la dure-mère de la fosse cérébrale postérieure entraîné en avant par l ’ébauche

j

P i e - m è r e

A r a c h n o ïd e .............................

Tente du cervelet ..........

G a in e arachnoïd ienne.: ..

P i e - m è r e ...............................

R a c in e du V ........................

G a n g lio n de G a s s e r .....

D u r e - m è r e .........................

N. m a x il la ir e inf. .........

F ie. 54. — Le cavum de Meckel : conception personnelle.

embryonnaire du ganglion de Gasser et venu se loger entre les deux feuillets de la

dure-mère de la fosse cérébrale moyenne (Lazorthes et Bimes, 1947) (fig. 54).

Description. — Le cavum a la forme d ’un gant, auquel qn peut distinguer trois

parties : une postérieure (poignet du gant), longue de 5 mm et aplatie, renferme les

racines; elles y sont entourées par une gaine arachnoïdienne et un prolongement

de l ’espace sous-arachnoïdien de la fosse postérieure et n ’adhèrent pas aux parois

du cavum . Une moyenne (main du gant), élargie et aplatie contient le ganglion de Gasser; il est légèrement fixé au plafond et aux? angles du cavum par des tractus

très fins et au contraire n’adhère pas à son plancher; la racine motrice est dans la

même gaine ou pénètre dans l ’épaisseur/du feuillet inférieur du cavum . Une anté­

rieure enfin formée par trois prolongements en doigts de gant, qui enveloppent les terminales du nerf et se confondent finalement avec leurs gaines conjonctives;

c) P a r l ’in t e r m é d ia ir e du ca v u m , le trijumeau est en rapport en bas avec les

nerfs pétreux, la carotide interne et les cellules de la pointe du rocher ; (son atteinte

associée à celle du V I dans une fracture ou une ostéite de la pointe du rocher constitue

le syndrome de Gradenigo) en haut avec-le lobe tem poral (compression par tumeur

temporale) ; en dedans avec le sinus caverneux ; en dehors, avec la fosse cérébrale moyenne, voie d ’accès du chirurgien (voir p. 93). /

Page 63: Sistemul nervos periferic 1955

64 LES NERFS CRANIENS

VASCULARISATION

Les racines, le ganglion de Gasser, les branches terminales intracraniennes

reçoivent leurs artères en dehors des artères méningée moyenne et petite méningée,

en dedans de la carotide interne

(fig- 55).

DISTRIBUTION

L ’anastomose cervico-gassé-

rienne de F. Franck qui unit le pôle interne du ganglion de Gasser

et le plexus qui entoure la caro­

tide interne nous paraît bien hypothétique. Nous avons au

contraire constaté l ’existence, non

encore signalée, d ’anastomoses pétro-gassériennes reliant le gan­

glion de Gasser et le grand nerf

pétrèux superficiel (Lazorthes et Gaubert, 1954) (cf. p. 104).

Les trois terminales du nerf se distribuent aux trois étages de la face; à chacune est annexée une formation gan­

glionnaire dite parasym pathique. .

F i g . 5 5 . — Vascularisation du ganglion*de Gasser (d ’ a p r è s L i b e r s a ).

I — Le n e r f ophtalm ique

Le nerf ophtalmique de W illis est la moins volumineuse des branches terminales

du trijum eau ; il est exclusivem ent sensitif.

GÉNÉRALITÉS ET RAPPORTS. — Né de l ’angle interne du ganglion de Gasser, ce

nerf passe aussitôt dans la paroi externe du sinus càverneux qu’il parcourt d ’arrière

en avant et s ’y termine par trois terminales vlacrym ale, frontale et nasale.

Il est dirigé obliquement en avant et en haut dans la paroi externe du sinus caverneux. Sur trois coupes frontales du sinus réalisées d ’arrière en avant on trouve

superposées de haut en b a s: i ° Coupe postérieure: IV , V i , V2, V 3; 20 Coupe

moyenne : III oblique en bas, IV horizontal, V I oblique en haut; 30 Coupe antérieure

lacrym al, frontal, IV , branche supérieure du III, nasal, branche inférieure du III,

V I (voir p. 45, fig. 36).

DISTRIBUTION. — C ollatéra les. — i° Les anastomoses au/ plexus sym pa­

thique péricarotidien et aux nerfs oculo-moteurs (Valentin) sont classiques mais

d ’existence très discutée. ' • /

20 Les ram eaux méningés : le plus im portant est le nerf récurrent d ’Arnold, ou

Page 64: Sistemul nervos periferic 1955

LE N ERF TRIJU M EAU 65

Fig. 56. — Le nerf ophtalmique.

nerf de la tente du cervelet, il se détache peu après la naissance du'nerf, s’infléchit

N. Locrym al

Nasol int.

Sph.-éthm

N. cili. longs

R. nasal du gangl.

temp. nnalaire

Br. orblt. du Y*

N. cü la ires et.*

G- ophtalmique

Nasal ext.Frontal int.

Frontal ext.

en arrière, croise ou adhère au IV , va se ramifier dans la tente du cervelet et la partie postérieure de la faux du cerveau.

/ >s.

T erm in a les. — i ° Le lacrymal naît parfois du même tronc que le frontal. Il se

dirige en avant, et en haut, traverse la partie étroite de la fente sphénoïdale,

en dehors du IV et du frontal, longe la paroi externe de l ’orbite et chemine sur le

bord supérieur du droit externe jusqu’au pôle; postérieur de la glande. L ’artère

lacrym ale située en dedans le rejoint vers le milieu de son trajet intra-orbitaire.

Il se termine sur le pôle postérieur de la glande lacrym ale par deux branches :

l ’interne, la plus volumineuse, traverse la glande, et se termine sur l ’angle externe

de la paupière supérieure; l ’externe s ’anastomose au filet orbitaire du ijiaxillaire (ce

filet apporte des fibres parasym pathiques venues, du ganglion sphéno-palatin) et forme une arcade à concavité postérieure, d ’où partent les nerfs.'lacrymaux et le

nerf temporo-makrife (voir p. 71).

Page 65: Sistemul nervos periferic 1955

LE NERF TRIJU M EAU 67

d’abord entre le périoste et le muscle frontal puis entre ce muscle et le cuir chevelu.

Leur territoire est d ’étendue variable, il atteint généralement en arrière le vertex

et sur les côtés la régiontemporale. N, Ucry mol N. Frontal N Nasal

30 Le nasal. — Dans le

sinus caverneux il est au- dessous des deux autres ter­

minales et entre les 2 bran­

ches du III. Il traverse la

partie large de la fente sphé-

noïdale et l ’anneau de Zinn.

Dans l ’orbite, il est à l ’inté­

rieur du cône musculo-apo-

névrotique et d ’abord en

dehors du nerf optique et

de l ’artère ophtalm ique, puis

au-dessus, et enfin en de­

dans. L ’artère nasale est

située en dedans. Il se dirige

vers le bord inférieur du

grand oblique et comme les nerfs précédents se ter­

mine par 2 branches.

L es c o l l a t é r a l e s . —

i ° L a racine longue du ganglion ophtalm ique se détache du nerf avant qu ’il

n ’atteigne le nerf optique; elle v a à la partie supérieure du pôle postérieur

du ganglion (elle porte les fibres de la sensibilité cornéenne et les fibres 1 irido- dilatatrices) ; 20 Les nerfs ciljaires longs (2 ou 3) naissent au moment où le nerf

passe au-dessus du nerf optique; ils vont au globe oculaire; 30 Le filet sphéno-

ethmoïdal de Luschka (inconstant) chemine dans le canal ethmoïdal postérieur avec

l ’artère ethmoïde postérieure; il innerve la muqueuse des cellules ethmoïdales et du sinus sphénoïdal. /

L e s t e r m in a l e s . — i ° Le nerf nasal interne passe entre le droit interne et le grand oblique et traverse le canal ethmoïdal antérieur avec l ’artère ethmoïdale antérieure.

Il arrive ainsi dans le crâne, sur la face supérieure de la lame criblée et chemine sur

la gouttière ethmoïdale ; il pénètre par le trou ethmoïdal dans la partie supérieure

des fosses nasales où il donne 2 branches : une interne, descend sur la cloison, non

loin de son bord antérieur ; une externe descend sur la paroi externe des fosses nasales et donne un filet postérieur pour la muqueuse située en avant des cornets et un anté­

rieur ou nerf naso-lobaire qui chemine dans une gouttière de la face postérieure des

os propres du nez, s ’insinue entre ces os et le cartilage de l ’aile du nez et va aux tégu­ments du lobule du nez. / /

20 Le nerf"ffasal externe arrivé au-dessous de la poulie du grand oblique

Page 66: Sistemul nervos periferic 1955

donne : des ram eaux m uqueux à la partie interne de la conjonctive, à la caroncule

68 LES NERFS CRANIENS

lacrym ale, aux conduits lacrym aux, au sac lacrym al; des ram eaux cutanés à la

racine du nez et à la partie interne des paupières supérieure et inférieure.

L e ganglion ophta lm ique est un petit renflement gris, aplati transversale­

ment, quadrilatère, situé sur le côté externe du nerf optique, à l ’union du tiers posté­rieur et des deux tiers antérieurs (fig. 49).

Les branches afférentes viennent du III par l ’intermédiaire du nerf du petit

oblique, du nerf nasal et du plexus carotidien.

Les branches efférentes sont les nerfs ciliaires courts, disposés en deux groupes : un supérieur (3 ou 4), un inférieur (5 ou 7) ; ils perforent la sclérotique et la choroïde.

Ils innervent les membranes de l ’œil, les muscles ciliaire et irien, la cornée./

RÉSUMÉ. — L ’ophtalm ique assure : /

i ° P ar ses fibres propres l ’innervation sensitive des tégum ents du front, de la pau­

pière supérieure et.du dos du nez, des muqueuses de la partie supéro-antérieure des

fosses nasales, des sinus frontaux, sphénoïdaux et ethm oïdaux, du globe oculaire

(en particulier de la cornée, are sensitif du réflexe cornéen) et de la dure-mère des

régions frontale et occipitale ;

2° Grâce à l ’apport de fibres d ’emprunt qu ’il reçoit de ses anastomoses neuro­

végétatives il transm et la conduction qui règle la sécrétion lacrym ale, la dilatation

du muscle irien, la vaso-m otricité et la tension mtra-oculaires./ '

Page 67: Sistemul nervos periferic 1955

LE N ERF TRIJU M EAU 69

II — L e n e r f m a x illa ir e su p érieu r

Le nerf m axillaire supérieur est exclusivem ent sensitif.

GÉNÉRALITÉS. — Il naît de la partie moyenne du bord antéro-inférieur du gan­

glion de Gasser. Il a 12 cm de long et un trajet en baïonnette qui comprend cinq

parties : i ° L a partie intracranienne est horizontalement dirigée d ’arrière en avant ;

Br. d u nerf sphéno-palatin

N. sphéno-pa lotin inl.

N. sph én o -p a la tin ext.

R a m e au orb ita ire ....

N. p a la t in a n t ...........N. p a la t in m o y .........N p a la t in p o s t ........

N n a s o t in f ................

N. p té r y g o -p a la t in .

Ganglion sphéno-palatin Herf vidien ............................

Fjg. 60. — Le nerf maxi lin ire supérieur.

N. d e n ta ire ant.

..N. d e n t a i r e m oy.

t e m p o r o -m a la ir e

Plancher o rb ita ire

so u s-o rb ita ire

S i n u s m a x i l l a i r e

N. d e n t a i r e post.

a u o r b it a i r e

Art. m a x i l l a i r e int.

N. m a x i l l a i r e sup .

20 L a traversée du canal grand rond; 30 Dans la fosse ptérygo-m axillaire, le nerf se

coude et se dirige obliquement en avant en dehors-; 40 Dans la partie orbitaire, le

nerf .redevenu sagittal suit le canal sous-orbitaire; 50 A l ’émergence du trou sous- orbitaire, il se termine.

RAPPORTS. — i ° La partie intracranienne. — Le nerf est dans un prolonge­ment du cavum de Meckel. Il est en rapport en dedans avec le sinus caverneux dans

la paroi externe duquel sont situés au-dessus de lui le nerf ophtalmique, le IV et

le III et dans lequel sont la carotide interne et le V I. En bas sont les nerfs pétreux,

la suture pétro-sphénoïdale, la grande aile du sphénoïde; en haut, le lobe temporal.

En dehors, le m axillaire inférieur s ’écarte à angle droit vers le trou ovale d ’où sort la petite m éningée; plus en arrière l ’artère méningée moyenne émarge du trou petit rond.

2° La traversée du trou grand rond. — Il s ’agit d’un vrai canal (long de

Page 68: Sistemul nervos periferic 1955

70 LES NERFS CRANIENS

5 mm), horizontal, presque sagittal. A vec le nerf s ’y trouvent soir rameau récurrent

méningé et des veinules.

3° La partie ptérygo-maxillaire. — Le nerf arrive, dans la partie la plus élevée

de l ’arrière-fond de la fosse ptérygo-m axillaire et la traverse obliquement dirigé en

avant, en dehors. tCet espace a la forme d ’une pyram ide quadrangulaire, à sommet inférieur. La

paroi postérieure est constituée par l ’apophyse ptérygoïde. On y voit l ’orifice du canal

grand rond (d’où sort le m axillaire supérieur) et au-dessous, en dedans le canal

vidien. L a paroi interne est formée par la lame verticale du palatin, le trou sphéno-

palatin y fait communiquer l ’espace avec les fosses nasales. L a paroi antérieure est

constituée par la tubérosité du m axillaire supérieur. L a voûte ou base est formée

par la face inférieure du corps du sphénoïde et la grande aile du sphénoïde ; la fente

sphéno-maxillaire y fait communiquer l ’arricre-fond avec l ’orbite. Le sommet corres­pond à la convergence des parois postérieure, antérieure et interne; le canal palatin

postérieur, par lequel l ’espace communique avec la bouche, s’y ouvre. L a paroi,

externe virtuelle forme la fente ptérygo-m axillaire qui fait communiquer arrière-

fond et fosse ptérygo-m axillaire, elle est la voie d ’abord de l ’arrière-fond. E lle est

triangulaire à sommet inférieur : lèvre antérieure m axillaire convexe, lèvre posté­

rieure ptérygoïdienne concave, base supérieure concave. E lle est surplombée et un

peu obstruée par le tubercule sphénoïdal où s ’insèrent les muscles ptérvgoïdien externe et temporal.

Dans l'arrière-fond le nerf m axillaire supérieur pénètre à l ’union du plafond et de la paroi postérieure — le traverse, oblique en avant, en dehors, en bas — en sort

p a r la partie supérieure de la fente ptérygo-m axillaire, en dedans du tubercule

sphénoïdal — a un court trajet dans la fosse ptérygo-m axillaire — arrive dans la partie

moyenne de la fente sphéno-maxillaire — se coude une seconde fois — pénètre dans

l ’orbite. A vec le nerf on trouve : i ° Le ganglion sphéno-palatin de Meckel, situé

au-dessous et en dedans du nerf, est fixé à lui par le nerf sphéno-palatin ; 2° L ’artère m axillaire interne, située au-dessous du nerf traverse la fosse ptérygo-m axillaire

et l ’arrière-fond par un trajet très sinueux; elle donne en avant le sous-orbitaire;

en bas, les dentaires postérieures, la palatine supérieure; en arrière, la vidienne, la ptérygo-palatine, et se termine par l ’artère sphéno-palatine; 3° Des plexus veineux constituent l ’origine de la veine m axillaire interne.

4° La partie sous-orbitaire. — Le nerf passe dans la partie moyenne de la

fente sphéno-maxillaire, en glissant sous la lame fibreuse qui l ’oblitère. Il chemine

légèrement descendant dans le plancher de l ’orbite, d ’abord sous le périoste qui

recouvre la gouttière sous-orbitaire,- puis dans le canal sous une lame osseuse qui

va en s ’épaississant. Il est entre le contenu de la cavité orbitaire et le sinus m axil­

laire dans lequel le canal sous-orbitaire fait saillie ; parfois même la déhiscence du

canal met le nerf au contact de la muqueuse (névralgie des sinusites) N A vec lui est l ’artère sous-orbitaire d ’abord externe, puis interne. / \

5° L ’émergence au trou sous-orbitaire. — Cet orifice est situé à 5 mm du bord

Page 69: Sistemul nervos periferic 1955

LE N ERF TRIJU M EAU 7 i

inférieur de l ’orbite, sur la même verticale que l ’échancrure sous-cirbitaire et le trou

mentonnier, à l ’union du tiers interne et des deux tiers externes du bord inférieur

de l ’orbite, à 3 cm de la ligne médiane; il est quelquefois perceptible au palper

(point de névralgie) ; son bord supérieur est tranchant, concave en bas ; en dedans,

son bord inférieur mousse, se prolonge en une gouttière vers la fosse canine.

Le nerf s ’épanouit en terminales dans un plan situé au-dessus du muscle canin; avec le n erf est l ’artère sous-orbitaire.

DISTRIBUTION. — C ollatéra les. — i ° Le rameau méningé naît dans le crâne, un peu en arrière du trou grand rond, se termine sur la dure-mère de la fosse tempo­

rale et sur l ’artère méningée m oyenne; il s ’anastomose au rameau méningé du

m axillaire inférieur.

2° Le rameau orbitaire reste accolé au m axillaire supérieur du trou grand

rond à la fente sphéno-maxillaire, monte dans l ’épaisseur du périoste de la paroi

externe de l ’orbite et au niveau du bord inférieur du droit externe donne deux

branches :

a) Une supérieure 1 acrym o-palpébrale, monte vers la face externe de la glande

lacrym ale et s’anastomose avec le nerf lacrym al en une arcade lacrym ale d ’où partent des ram eaux lacrym aux et palpébraux;

b) Une inférieure temporo-malafre pénètre dans le canal en Y de l ’os malaire

et se divise en rameau malaire, destiné à la peau de la pommette, et rameau temporal

pour la peau de la région tem porale antérieure.

> 30 Le nerf sphéno-palatin naît dans l ’arrière-fond, passe en avant du ganglion

de Meckel auquel il est uni par 1 ou 2 filets. Il est plexiforme ; ses branches terminales

sont destinées-aux parois des fosses nasales et du palais.

Page 70: Sistemul nervos periferic 1955

7 2 LES NERFS CRANIENS

— Les n e r f s o r b i t a i r e s , au moins de 2 à 3, passent dans l'orbite par la partie

la plus interne de la fente sphéno-maxillaire et vont aux cellules ethmoïdales posté­

rieures; un nerf passe quelquefois par le conduit ethmoïdal postérieur et remplace

le nerf sphéno-ethmoïdal de l ’ophtalm ique.

— Le n e r f s p h é n o - p a l a t i n i n t e r n e d ’H irschfeld (ou naso-palatin de Scarpa)

passe dans le trou sphéno-palatin, s’applique sur la face antérieure du corps du

sphénoïde, gagne l ’angle postéro-supérieur de la cloison, suit la cloison en diagonale

(sillon le long du bord antérieur du Vomer), s’engage dans le canal palatin antérieur

(canal en Y ou de Stenson) innerve le tiers antérieur de la voûte palatine et s’anasto­mose au nerf palatin antérieur.

— Les n e r f s s p h é n o - p a l a t i n s e x t e r n e s d ’Hirschfeld (ou nasaux supérieurs)

traversent le trou sphéno-palatin, donne : i ° Le nerf nasal supérieur qui v a au cornet

Br. ext. du nasal int

H. n a t o - l o b a i r c

N.sphéno-palatin ext............ou natal sup.

h nasal inférieur

N. sphéno-palatin int. eu naso-palatin

. ....................................... -.........................N. olfactifs

N. m a x i l l a i r e S u p

6? sphéno-palatin

H. sphéno-palatin int. ....... Ou n o s o - p a l a t i n

N. palatin ont.

N. polatin moy. .M. palatin post.

. Br. m otrice

...Br. se n s it iv e

Fig. 62. — L'innervation de la paroi externe des fosses nasales.

et au m éat supérieurs ; 20 Le nasal m oyen qui t o au cornet et au m éat moyens ;

30 Le nerf pharyngien de Bock qui traverse le canal ptérygo-palatin et va à l ’orifice pharyngé de la trompe d ’Eustache. /

— Les n e r f s p a l a t i n s sont au nombre de trois :

i° L ’antérieur est dans le canal palatin postérieur avec l ’artère palatine supé­

rieure ou descendante; il donne le nerf nasal inférieur pour le cornet et le méat

inférieur; débouche sous la voûte-palatine, s ’incline en avant dans une gouttière

creusée dans l ’os (nerf en dedans de l ’artère) innerve la muqueuse de la voûte du

palais et s ’anastomose avec le sphéno-palatin interne ;

2° Le nerf palatin m oyen est dans un canal palatin accessoire .creusé dans la lame verticale du palatin, il débouche à la face inférieure de l ’apqphyse pyramidale ;

30 L e nerf palatin postérieur est dans un canal accessoire; il donne une branche

sensitive quiinnerve la muqueuse de la face inférieure du voile du palais; une branche

Page 71: Sistemul nervos periferic 1955

LE N ERF TRIJU M EAU 73

m otrice, qui v a aux muscles du voile du palais. Cette dernière se recourbe en arrière,

se subdivise en deux filets : l ’un externè va au staphyloglosse et au staphylo-

pharyngien (muscles des piliers), l ’autre interne, va au péristaphylin interne et à

l ’azygos de la luette. E n réalité, le nerf palatin postérieur est porteur de fibres de

la sensibilité proprioceptive, car l ’innervation motrice du voile du palais vient

du vago-spinal (voir p. 156).

40 Les nerfs dentaires postérieurs, au nombre de deux à trois, naissent au point

où le nerf s’engage dans la gouttière sous-orbitaire et chemine contre la tubérosité du

m axillaire; ils sont.surcroisés par l ’artère m axillaire interne qui abandonne l ’artère

alvéolaire, et se terminent dans le plexus dentaire et aux molaires.

5° Le nerf dentaire moyen est inconstant, il >naît au point où la gouttière

sous-orbitaire devient canal, chemine dans la paroi externe du sinus, va au plexus

dentaire et se termine dans les racines des prémolaires.

6° Le nerf dentaire antérieur naît dans les derniers millimètres du canal sous-

orbitaire; il est d ’abord horizontal en dehors, puis vertical dans la paroi externe

du sinus; il donne une branche ascendante pour la muqueuse de la partie antéro-

inférieure de la paroi externe des fosses nasales, une branche descendante pour le plexus dentaire. . ,

L e plexus dentaire est formé par l ’anastomose des nerfs dentaires ; il donne des

filets dentaires (autant pour chaque dent qu ’elle a de racines), des filets ligamentaires

alvéolo-dentairesr-dei filets osseux et des filets m uqueux gingivaux/ Il s ’anastomose

Page 72: Sistemul nervos periferic 1955

74 LES NERFS CRANIENS

avec celui du côté opposé. On a décrit deux petits ganglions dans ce plexus (ganglions postérieur de Valentin et antérieur de Bochdaleck).

Terminales. — Le nerf sous-orbitairc sc ramifie et donne des nerfs cutanés ascendants palpébraux, internes nasaux, descendants labiaux, et des nerfs profonds

muqueux.

Le ganglion sphéno-palatin de Meckel est une masse nerveuse en forme de cône à sommet postérieur engagé dans le canal vidien. Il est situé au-dessous et en dedans

du m axillaire supérieur et derrière le nerf sphéno-palatin, auquel il est uni.

Les branches afférentes : i ° Des filets du nerf sphéno-palatin; 2° Le nerf vidien

formé par l ’union des grands nerfs pétreux superficiel et profond; 3° Une branche

carotico-vidienne, issue du plexus péricarotidien.

‘ Les branches efférentes sont représentées par dés petits filets qui se rendent

dans les collatérales du neif, en paiticulier, dans le nerf sphéno-palatin.

RÉSUMÉ. — Le nerf m axillaire supérieur assure :

1° P ar ses fibres propres l ’innervation sensitive de la peau de la joue, de la

paupière inférieure, de l ’aile du nez et de la lèvre supérieure, des muqueuses de la partie inféro-postérieure des fosses nasales et du voile du palais, des dents et gencives

du m axillaire supérieur, de la dure-jmère des régions temporale et pariétale et de

l ’artère méningée m oyenne;

20 II transmet, grâce à l ’apport de fibres d ’emprunt qu ’il reçoit par le ganglion sphéno-palatin des grands nerfs pétreux superficiel (VII) et profond (IX) et du sym ­

pathique, l ’innervation sécrétrice des glandes lacrym ale et nasale (para-sympathique)

et l ’innervation vaso-m otrice dés fosses nasales (sympathique).

I I I — Le n erf m axillaire inférieur

Le nerf m axillaire inférieur est la branche terminale la plus volumineuse. Il

résulte de l ’union d ’une branche sensitive et de la .racine motrice (nerf m astica­

teur). Cette dernière se divise en deux ram eaux-et forme autour de la branche sensi­

tive une sorte de plexus (plexus de Santorini) avant de s ’unir à elle.

GÉNÉRALITÉS. — Le tronc du nerf est très court (à peine 1 cm) ; son trajet a trois parties : i ° Une intracranienne;. 20 L a traversée du trou ovale; 30 Une extra-

cranienne où il se divise en un tronc antérieur et un tronc postérieur.

RAPPORTS. — i ° La partie intracranienne. — L a branche sensitive courte et

large est oblique, en bas, en avant, et en dehors; elle est située dans un prolongement

du cavum de Meckel. L a racine motrice a un trajet intracranien plus long : elle est

aussi dans le cavum en arrière du ganglion de Gasser, elle a une gaine piale propre (on peut l ’éviter dans la neurotomie rétrogassérienne) (voir p . '61) au niveau du

Page 73: Sistemul nervos periferic 1955

LE NERF TRIJU M EAU 75

ganglion, elle sous-croise sa corne externe en avant du ganglion, elle est généralement

dans l ’épaisseur du feuillet durai inférieur.

Par l ’intermédiaire de sa gaine,1 le nerf est en rapport en haut avec le lobe tem ­

poral, en bas avec I3 face endocranienne antérieure du rocher et les nerfs pétreux,

t e m p o r o - m a s s e t é r i o

N. t e m p o r a l pr o f- po st .

...............N. t e m p o r a l prof. m o y.

...H. temporal prof, a ni.

N.du ptérij^oïdien ext.

......... .......„N. buccal

.................. Ap. p t é r y g o - m a x i l l a i r e

N. W as sé ké r in

N.d entaire inf.

.........N. l in gual

Fig. 64. — Espace ptérygo-maxillaire et nerf maxillaire inférieur (coupe vertico-frontale).

en dedans avec le m axillaire supérieur dont elle s ’écarte à angle droit, en dehors

avec l ’artère méningée moyenne.

20 La tra versée du trou ovale. — L e nerf s ’y trouve avec l ’artère petite ménin­

gée et des veines émissaires qui anastomosent le plexus ptérygoïdien et le sinus

caverneux. E n arrière et en dehors, à 2, à 3 mm, est le trou petit rond où passe

l ’artère méningée moyenne. En arrière, est le canal innominé d ’Arnold où pénètrent les grands nerfs pétreux. E n avant, à 1 cm, est le trou grand rond.

30 La p a rtie extra cra n ien n e du nerf est très courte (0,5 cm). Le tronc du nerf

n’existe que dans la partie supérieure de/l'espace ptérygo-m axillaire, mais toutes

ses branches s ’y trouvent et sortent par des déhiscences des parois.

40 Les parois. — En coupe vertico-frontale, l ’espace ptérygo-m axillaire a la

forme d ’un prisme triangulaire à arête inférieure et à base supérieure (fig. 64).

L a p a r o i s u p é r i e u r e correspond 6n dedans au plan sous-temporal de la base

du crâne et au trou ovale, en dehors à la-com m unication avec la loge temporale.

L a p a r o i i n t e r n e est constituée par l ’aponévrose interptérygoïdi,enne. Il s ’agit

d ’une lame quadrilatère dont le bord supérieur s ’insère d ’arrière en avant sur la

scissure de Glaser, la face interne de l ’épine du sphénoïde, le bord/interne des trous

petit rond et ovales le bord antérieur s ’insère sur l ’aile externe de l ’apophyse ptéry-

LA Z O R T H E S

Page 74: Sistemul nervos periferic 1955

7 6 LES NERFS CRANIENS

goïde, et présente au contraire un bord libre du crochet de l ’aile fexterne au bord

antérieur de la branche m ontante, en arrière de la dernière molaire; le bord inférieur

se fixe sur la face interne de la branche m ontante, au-dessous du canal dentaire

et au-dessus des insertions du ptérygoïdien interne, le bord postérieur vertical libre,

va de la scissure de Glaser au bord postérieur de la branche montante. L ’aponé­vrose est plus épaisse en arrière q u ’en avant; des renforcements ligam enteux irra­

dient de son angle postéro-supérieur : le ligam ent sphéno-maxillaire v a de la face

N.du muscle du marteau

fi.du périitaphylin ext.

M. du ptérygoïdien inl.

Ap. interptér ¿goïdienne

Lig. sphéno-m axilla ire

L ig .tym pa no-m axilla ire

Boutonnière retrocondy tienne

N temporo - buccal

N.temporal prof.moy.

N. temporo-massc'crin

Art.maxillaire int.

................ ...... Musc, ptérygoïdien exl

N. l i n g u a l

N.dentaire inf.

Ap. ptérygo-max.

Art. m én ingée moy.

.N. auriculo-tem po.

T.......Art. temporale sup*

Art. carotide ext.

Fig. 65. — Espace ptérygo-max ill aire (Coupe horizontale).

interne de l ’épine du sphénoïde à l ’épine de Spix et au bord postérieur de la branche

m ontante; son bord libre épais délimite la boutonnière de Juvara. Le ligament

sphéno-épineux ou ligament de Civinini va de la.face interne de l ’épine du sphénoïde

à l ’épine ptérvgoïdienne externe; au-dessus de ce ligament l ’aponévrose est repré­

sentée par une toile celluleuse perforée (fascia cribriformis), c ’est la seule portion de l ’aponévrose qui soit en rapport avec le nerf m axillaire inférieur, elle le sépare de la trompe, des péristaphylins et du pharynx. / '*

/ XL a paroi e x t e r n e . — E ntre la branche montante du m axillaire et le nerf,

s’interposent : i ° L ’aponévrose ptérygo-m axillaire (Hovelacque) mince, quadrilatère,

tendue du bord postérieur de l ’aile externe de l ’apophyse ptérygoïde au col du

condyle et à l ’articulation temporo-maxillaire ; son bord supérieur d ’abord fixé à la

base du crâne forme ensuite en dehors du trou ovale le ligam ent de H yrtl qui lim ite avec la base du crâne un orifice par lequel les trois nerfs tem poraux gagnent la

face externe du ptérygoïdien externe; 2°L es deux chefs : sphénoïdal et ptérygoïdien du ptérygoïdien externe.

/ ’L ’a r ê t e in f é r ie u r e formée par la rencontre à angle aigu de l ’aponévrose

interptérygoïdienne et de la branche montante correspond à l ’orifice du canal den­

taire inférieurr*“" ' ’ /

Page 75: Sistemul nervos periferic 1955

LE NERF TRIJUM EAU 77

L a p a r o i p o s t é r i e u r e correspond à la boutonnière de Juvarâ, délimitée par

le col du condyle et le faisceau postérieur du ligament sphéno-maxillaire et ouverte dans la loge parotidienne.

L a p a r o i a n t é r i e u r e correspond à un large orifice délimité par le bord antérieur

de la branche m ontante et le plan buccinato-pharyngé; il est comblé par la boule de Bichat et ouvert dans la région génienne.

D a n s l ’ e s p a c e avec le nerf et ses branches se trouvent : i ° L ’artère m axillaire interne, située au-dessous et en dehors du plan nerveux; seules ses branches supé­

rieures, les artères petite méningée et méningée moyenne se m ettent en rapport

avec le tronc nerveux en dehors duquel elles m ontent. L a plupart des branches

du nerf sont accompagnées par une artère satellite issue de l ’artère maxillaire interne; 2° Les veines des plexus ptérygoïdiens; 30 L e ganglion otique (Arnold)

est plaqué sur sa face interne (voir plus loin).

Tronc p o s té r i e u r

Tronc com de» N. .. du mu*c.du marteau du péristophylin ext du ptérygoïdian int

M auriculo-temporal

N dentaire inférieur

N l i n g u a l .

T r o n c Antérieur

N.temporo<mas*et«rin

N.lemp pro?, moy.

N. temporo- buccal

..Trou ovale

L ig a m e n t de Hyrll Ligam. ptéryqo épineux de CiVmim

Art. m é n in g é « moy.

Fig.. 66. — Distribution du nerf maxillaire inférieur.

correspondant à peu près à celui de l ’artère. Des filets méningés vont aussi à l ’artère sans sortir du crâne (fig. 57).

DISTRIBUTION. — C ollatéra le. — Une seule, le rameau méningé récurrent

se détache du nerf aussitôt sa sortie du crâne, pénètre dans le trou petit rond

avec l ’artère méningée moyenne et innerve la dure-mère dans un territoire étendu

Term inales. — Le nerf se divise en deux terminales :

i ° Le tronc antérieur est surtout m oteur; il donne trois branches dirigées en dehors. ./ ’

L e n e r f t e m p o r o - b u c c a l s'engage entre les deux chefs du ptérygoïdien externe

et les in n erve.-A Ja face' externe du muscle il se divise en deux'terininâles : i ° Le/

Page 76: Sistemul nervos periferic 1955

7S LES NERFS CRANIENS

nerf temporal profond antérieur remonte accompagné d ’urfe artère homonyme

née de la m axillaire interne et se distribue aux faisceaux antérieurs du muscle tem­

poral ; 2° Le nerf buccal est 1a. seule branche sensitive issue du tronc antérieur ; accom­

pagné par une artère satellite, il sort de l ’espace ptérygo-m axillaire par son large orifice antérieur, entre la branche montante de la mandibule et le buccinatcur

et en dedans de la boule de Bichat. Il reçoit deux ou trois filets anastomotiques

du V II et se distribue en dehors à la peau de la joue, en dedans après avoir traversé le buccinateur sans l ’innerver à la muqueuse jugale et à la face externe des gencives

au niveau de la partie postérieure du vestibule.

L e n e r f t e m p o r a l p r o f o n d m o y e n est le plus im portant des trois nerfs tempo­

raux. Il s ’échappe en dehors entre le clief supérieur du ptérygoïdien externe et le

plan sphéno-temporal ; il est rejoint par la grosse artère temporale profonde et se distribue à la partie moyenne du temporal.

L e n e r f t e m p o r o - m a s s e t e r i n situé en arrière du précédent a le même trajet.

Il se divise en deux branches juste devant la racine transverse du zygom a. i° Le tem poral profond postérieur se réfléchit sur la crête temporale en avant de l ’arti­

culation temporo-maxillaire et se distribue aux faisceaux postérieurs du muscle.

I l n ’est accompagné d ’aucune artère; 2° Le«,nerf masseterin descend en dehors du

ptérygoïdien externe et s ’engage dans l ’échancrure sigmoïde où il est rejoint par

l ’artère masseterine. Il donne une collatérale au faisceau profond du masseter,

atteint le corps du muscle par son bord postérieur.

2° Le tronc postérieur. — Il est surtout sensitif; il donne quatre branches.

L e t r o n c c o m m u n d e s ' n e r f s d u p t é r y g o ï d i e n i n t e r n e , d u p é r i s t a p h y l i n

Muscle temporal

Mu»cles ptérygoïdien

Art. maxillaire intern

Art. carotide externe

Muftcle buccinateur

Huftcle ma »»¿1er.. .

,„,N, aur iculo temporal

.... N. temporal prof. post

.„..N. temporal prof. moy.

....N. temporal prof. ont.

N. d e n ta ire inf.

H. l in g ü a l

H. b u c c a l

Fig. 67. — Espace ptérygo-maxillaire (vue externe).

/ '

e x t e r n e e t m u s c l e d u m a r t e a u se dirige en dedans et en avant, accompagné de

l ’artère pterygoïdienne, passe au-dessus du ligament de jCivinini, perfore la fascia

Page 77: Sistemul nervos periferic 1955

LE NERF TRIJU M EAU 79

cribriformis et donne aussitôt : le nerf du ptérygoïdien interne qui descend et

aborde le bord supérieur du muscle, le nerf du ptéristaphylin externe ( i) ,le nerf du

muscle du m arteau très grêle qui monte et atteint le muscle au niveau de son in­

sertion sur le cartilage tubaire.

L ’a u r ic u l o -t e m p o r a l naît par deux racines qui forment une boutonnière à

l ’artère méningée moyenne. Il se dirige en arrière, entre la corde du tym pan située en dedans et les artères petite méningée et tym panique situées en dehors, rejoint la m axillaire interne dans la boutonnière rétrocondylienne de Juvara, pénètre dans

la parotide, se coude à angle droit, croise profondément les vaisseaux tem poraux

superficiels et monte verticalem ent en arrière d ’eux entre le condyle et le tragus.

Il est surtout sensitif. Il innerve, comme son nom l ’indique : i ° Le lobule de

l ’oreille et le tragus; 2° L a peau de la région temporale où il s’anastomose aux limites de son territoire avec le nerf sus-orbitaire, les filets tem poraux du V II, en avant; l ’auriculaire du plexus cervical, le grand nerf occipital d ’Arnold, en arrière ; 30 Les artères méningées moyennes, les artères maxillaire- interne et temporale super­

ficielle ; il participe au plexus de la division de la carotide externe (2) ; 4° L ’articu­lation tem poro-maxillaire ; 50 L a parotide. 1

L e n e r f d e n t a ir e in f é r ie u r descend en bas, et un peu en dehors vers l ’orifice

profond du canal dentaire.

Dans l ’espace ptérygo-maxillaire, il est situé entre l ’aponévrose interptérygoï-

dienne située en dedans et l ’aponévrose ptérygo-m axillaire, le muscle ptérygoïdien externe et la branche m ontante en dehors. A vec le lingual, qui s’écarte de lui à

angle aigu il échange une anastomose, parfois double en X . L a corde du tym pan

qui va au lingual est en dedans, l ’artère m axillaire interne en dehors, l ’artère den­

taire inférieure en arrière.

L ’orifice du canal dentaire situé à égale distance du bord antérieur et postérieur

de la branche montante et sur le prolongement du bord alvéolaire est surplombé

en bas par l ’épine de Spix. Au moment de s ’y engager, le nerf donne le nerf mylo-

hyoïdieq. qui descend, accompagné d ’une artère née de la dentaire inférieure et

plaqué par un prolongement de l ’aponévrose inter-ptérygoïdienne contre la branche

horizontale du m axillaire inférieur et v a innerver le m ylo-hyoïdien et le ventre

antérieur du digastrique. / -

Dans le canal dentaire, le nerf généralement divisé en trois ou quatre rameaux,

innerve les molaires et les prémolaires et donne deux terminales : i ° Le nerf incisif

continue le trajet du nerf, innerve la canine et les deux incisives; 20 Le nerf menton-

nier s ’échappe par le trou moutonnier (à 3 cm de la ligne médiane, à hauteur de la

première prémolaire) donne entre os et muscle carré du menton des filets cutanés

pour la peau du menton et des filets-muqueux pour la gencive et la lèvre inférieure.

L e n e r f l in g u a l est un nerf complexe constitué par des fibres propres sensitives destinées aux deux .tiers antérieurs de la langue et par des fibres d ’emprunt senso-

________________ / ' ./

(1) Les autres muscles du voile du palais sont innervés par le X et le X I. Le péristaphylin externe paraît rentrer dans le groupe des muscles masticateurs. /

(2) L a z o r t iie s t— Système neurovasculaire. Un volume Masson et Cle, édit.,. 1948.

LAZORTHES / ’ 6 *

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8o LES NERFS CRANIENS

régions sous-maxillaire et sublinguale, se termine dans les deux tiers antérieurs de la muqueuse de la langue.

— Dans l ’étage supérieur de l ’espace ptérygo-maxillaire le nerf est entre deux

aponévroses : en dedans, l ’aponévrose interptérygoïdienne, en dehors, l ’aponévrose

ptérygo-m axillaire, elles s ’unissent en avant sur le bord postérieur de l ’aile externe

Apophyse slyloi.de N tr i ju m e au ( l in gu al) N.glosso-pharyngien

N.grand - hypoglosse

M u sc le s t y l o - g l o s s e .

Musc, s t y l o - p h a r y n g i e n

Musc, s t y l o - h y o ï d i e n ..

Venire p ost.du d igas tr iq ue ..

Canal de Wharton..........................

Glande sous-m axilla ire

Artère faciale Carotide primitive

F ig . 69. — Le nerf lingual.

de l ’apophyse ptérygoïde, elles s ’écartent en arrière. L ’artère m axillaire interne

est en dehors avec ses collatérales, les artères tym paniques, méningée moyenne,

petite méningée. Le dentaire inférieur est en arrière ; les deux nerf^ sont unis par des anastomoses en X . s. ,■ ' \

— Dans l ’étage inférieur de l ’espace ptérygo-maxillaire. E n dedans, l ’aponévrose

interptérygoïdienne' tapisse la face interne du ptérygoïdïén interne. E n dehors,

rielles et sécrétrices fournies par la corde du tym pan. Il forme “une courbe à conca­

vité antéro-supérieure, descend dans la région ptérygo-m axillaire, traverse les

F ig . 68. — Espace ptéry go-maxillaire (vue interne).

N.du muK.du marteau......

H. du péristaphyUn ext.

H.du pténjgoLdien

lo corde du ta m pon

....... *............ N. f a c i a l

a u r i c u l o - t e m p o r a l

H .du v e n ir « p o » t.d u d icjo n t.

N. dentaire inf. Artère carotid« externe

N. l i n g u a l ....................

N .d u m y l o h y o t d i e n .......

H du ventre ont. du ¿¿gastrique...........

Page 79: Sistemul nervos periferic 1955

LE NERF TRIJU M EAU 81

le nerf se rapproche progressivement du m axillaire inférieur q u ’il touche au-dessous

de la dernière molaire ; il est contre le ligam ent ptérygo-m axillaire sur lequel s’insère

en avant le buccinateur, en arrière, le constricteur-supérieur. E n arrière, il s ’éloigne

de plus en plus du nerf et de l ’artère dentaires inférieurs; la corde du tym pan se

jette sur sa face postérieure suivant un angle aigu.

Le nerf franchit ensuite avec le styloglosse un hiatus musculaire délimité par les faisceaux ptérygo-m axillaire et lingual du constricteur supérieur.

— Dans les régions sous-maxillaire et sublinguale, le nerf se redresse et va

devenir ascendant, il est l ’élément le plus haut situé des loges. E n dedans, sont les

muscles styloglosse (qui le sépare du IX ) et l ’hyoglosse; en bas, le m ylo-hyoïdien ;

en haut, la muqueuse linguale du sillon gingivo-lingual : « I l suffit d ’inciser la

muqueuse en dedans du collet de la dernière grosse molaire pour découvrir le nerf »

(Grégoire). E n bas, il surplombe la glande sous-maxillaire, puis son prolongement antérieur et ensuite la glande sublinguale. Il passe successivement en dehors, en

bas et en dedans du canal de W harton : « Il lui donne le bras. » Plus bas encore,

sont l ’artère linguale qui est lointaine, mais qui donne la ranine dont les flexuosités

sont au contraire proches, le X II qui décrit une courbe à plus grand rayon.

Les collatérales. — Dans la région interptérygoïdienne deux anastomoses : la

corde du tym pan venue du facial apporte au lingual les fibres sécrétoires et senso­

rielles; les anastomoses en X avec la dentaire inférieur.

Dans la région sous-maxillaire : i ° Des filets sensitifs von t à la muqueuse de la

partie antérieure du pharynx et de l ’am ygdale, du sillon gingivo-lingual, de la face latérale de la langue ; 2° Lès racines du ganglion sous-maxillaire, au nombre de 3

à 11 , naissent du sommet de la courbe du nerf. Le ganglion sous-maxillaire de

Meckcl est situé au droit de la dernière molaire et surplombe le prolongement de la glande sous-maxillaire. Les filets afférents vont au prolongement de la glande et

au W harton (et non au corps de la glande) ; 30 L ’anastomose avec le X I I décrit une

courbe à concavité postérieure sur la face externe de l ’hyoglosse ; 40 L e nerf sublingual

vient du nerf au moment où il contourne le canal de W harton, il s’épanouit en de

nombreux filets anastomosés en plexus avant de pénétrer dans la glande ; au milieu de ce plexus se trouve le petit ganglion sublingual de Blandin.

Les terminales. — Sur le bord antérieur de l ’hyoglosse, le lingual s’épanouit

en de nombreuses branches : i ° Sensitives^ les plus nombreuses vont à la muqueuse

du sillon gingivo-lingual, de la face inférieure de la pointe, des deux tiers antérieurs de la face dorsale de la langue (partie qui provient exclusivem ent des deux ébauches

antérieures de la langue). Sur la ligne médiane, il y a chevauchement du territoire

des deux nerfs. En arrière, le I X empiète sur le territoire du lingual; il atteint et

peut dépasser les papilles caliciformes e t latéralem ent les papilles foliées; 20 Vascu­

laires pour l ’artère ranine ; 30 Sécrétrices pour les petites glandes salivaires linguales de Blandin-Nuhn et de W eber.

./ '

L e ganglion otique d ’A rn o ld est un renflement arrondi ou ovalairé, gris rougeâtre,

situé sur la face interne du nerf (plus gros chez les animaux à grandes oreilles).

Les branches^fférentes sont : i ° D eux à trois filets issus du m axillaire inférieur;

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82 LES NERFS CRANIENS

2° Les nerfs petits pétreux superficiel (VII) et pétreux profond* (IX) qui sortent

du crâne par le canal innominé d ’Arnold ; 30 Une racine sym pathique issue du plexus

qui entoure l ’artère méningée moyenne.

Les branches efférentes vont aux différentes branches du tronc postérieur aux­

quelles elles apportent des fibres de nature sécrétrice et vaso-motrice.

RÉSUMÉ. — Le nerf m axillaire inférieur assure :i ° Par ses fibres propres : l ’innervation sensitive des tégum ents des régions

temporale, jugale et mentonnière, des muqueuses jugales, gingivales et labiales infé­

rieures, de la muqueuse des deux tiers antérieurs de la langue, des dents d elà mâchoire

inférieure, des méninges de la fosse cérébrale m oyenne; l ’innervation motrice des

muscles m asticateurs, du péristaphylin externe, du muscle du m arteau, du m ylo- hyoïdien et du ventre antérieur du digastrique ;

2° I l transmet grâce à l ’apport de fibres d ’emprunt qu ’il reçoit de la corde du

tym pan et par le ganglion otique des petits nerfs pétreux superficiel (VII) et

profond (IX), la sensibilité gustative des deux tiers antérieurs de la langue, l ’inner­vation sécrétrice et vaso-m otrice des glandes salivaires.

SYSTÉMATISATION

1° Le tr iju m ea u se n sitif

Les fib re s ra d icu la ires. — Le protoneurone ganglionnaire est représenté

“par les cellules en T du ganglion de Gasser. D ’après Frazier, les fibres occuperaient

une position précise dans la racine, cette hypothèse ne paraît pas correspondre à la réalité.

Dans la protubérance les fibres sensitives se divisent : certaines ascendantes

courtes vont dans la partie supérieure du noyau sensitif, d ’autres descendantes

beaucoup plus longues, constituent une colonne fibrillaire (tractus spinal du V)

en forme de croissant qui embrasse dans sa concavité interne le noyau, lui aban­donne des fibres de haut en bas, et descend jusqu’au premier segment cervical où

elle coiffe la tête de la corne postérieure.

L a systém atisation des fibres radiculaires'est en hauteur l ’inverse du territoire

périphérique; en bas, vont les fibres de l ’ophtalmique, au milieu celles du m axil­

laire supérieur; en haut, celles du m axillaire inférieur. E n profondeur la colonne

fibrillaire descendante se divise en trois champs : un dorsal, m axillaire inférieur,

un m oyen : m axillaire supérieur, un ventral : ophtalmique.

Le noyau s e n sitif ou noyau gélatineux (prolonge la substance gélatineuse de

Rolando de la tête de la corne postérieure). Il est flanqué sur sa face externe par la colonne fibrillaire descendante ou tractus spinal du V. Il est situ<= dans la partie postéro-externe du bulbe et de la protubérance. .

Dans la protubérance il est coincé entre : en! dedans, le noyau m asticateur et

le V II, en dehors, le corps restiforme, en arrière, l ’aire acoustico-vestibulaire, en

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LE NERF TRIJU M EAU «3

avant le pédoncule cérébelleux moyen. Dans le bulbe, la disparition du pédoncule

cérébelleux m oyen le laisse à la périphérie. Le tractus spinal forme le tubercule

cendré de Rolando situé devant le cordon postérieur. Le faisceau de Fleschig décrit

de bas en haut autour du noyau un trajet hélicoïdal, il est successivement postérieur,

MESENCEPHALE

F q u i n t o -tha lam iq ue

Ophtalm ique

Mo», su p H01. inf

PONT

Br. terminales du Y

............Reii m é d i a n !

F. q u m to-th a lam iq ue

F .spino-thalarm qu«

Reil l a t é r a l

F. spi.no-thalamique Cervical Dorsal

Lombaire S a c r é

N oyau se n sitif du Y

Maxillaire inf.

BULBE

BULBE INFERIEUR

MOELLE C ’

Maxil la ire suc

O p h t a l m i q u e

I'ig. 70. — Le noyau sensitif du trijumeau.

externe, antérieur. Dans la moelle cervicale supérieure, les fibres de la colonne fibril-

laire descendante se continuent avec celles de la zone de Lissauer et le noyau géla­tineux avec la substance gélatineuse de Rolando.

D ’après Edinger, le locus coeruleus serait un noyau sensitif, ce^que Cajal et van Gehutchen n ’adm ettent pas. 1

L a systém atisation ganglionnaire. — D ’après Bergm ann xians le noyau sont

disposés de-haut en bas les centres du m axillaire inférieur, du m axillaire supérieur,

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84 LES NERFS CRANIENS

de l ’ophtalmique. D ’après Schlesinger et Dejerine, de bas en haut, sont les groupe­

ments nucléaires correspondant aux zones concentriques disposées autour de la

bouche et du nez, ce que vient confirmer l ’extension de l ’anesthésie dans la syringo-

bulbie ascendante.

L es con n exion s cen tra les. — A partir du noyau, les fibres s ’entrecroisent

sur la ligne médiane et constituent le faisceau quintothalam ique, qui, par le ruban

de Reil v a avec le faisceau spinothalamique à la couche optique.

A côté .de cette voie ventrale, van Gehuchten décrit une voie dorsale qui croise

et va dans la bandelette longitudinale postérieure ; elle est constituée par des fibres

d ’association qui établissent les connexions réflexes des fibres centripètes avec le

V m oteur (réflexe masséterin) le V II (réflexe cornéen, clignotement des paupières),

le IX , le X (réflexe sternutatoire), le X I, le X II , et aussi avec les noyaux végétatifs

para-sym pathiques (larmoiement et salivation, réflexes, réflexe oculo-cardiaque...)

2° L e tr iju m ea u m oteur

L e cen tre cortica l m asticateur est situé en avant des centres buccaux dans

le pied de la frontale ascendante. D e là, les fibres cheminent dans le genou de la

capsule interne, le tiers interne du pied du pédoncule cérébral, quittent le faisceau géniculé dans la région de la protubérance (fibres aberrantes pontiques), et pour

la majeure partie croisent la ligne médiane.

L es n oyaux m asticateurs. — Van Gehuchten et Cajal ont distingué : i ° Un

noyau principal ovalaire, situé dans la protubérance en arrière du ruban de Reil,

en dedans du noyau sensitif du V , en avant de la fovea superior (ou fossette du V)

du IV e ventricule, entre Yeminentia teres et l ’aire acoustique; 2° Des noyaux

accessoires : traînée de cellules éparses par endroits, confluentes en d ’autres, qui

du noyau m asticateur s ’étend vers le haut, le long de l ’aqueduc de Sylvius, jusqu’aux tubercules quadrijum eaux antérieurs et correspond sur le plancher du I V e ventricule

au locus coentleus. Leur signification est discutée : Cajal et van Gehuchten en font des noyaux moteurs accessoires, W inckler des noyaux végétatifs, H errick le

centre de la sensibilité proprioceptive des muscles m asticateurs. Leurs cellules

sont d ’un type spécial : dépourvues de dendrites, unipolaires, elles ressemblent aux

neurones des ganglions spinaux mais n ’ont ni capsule, ni glomérule...

L es fib r e s ra d icu la ires issues du noyau m asticateur forment un faisceau

com pact qui se dirige en avant et en dehors, à travers les fibres pontiques, en passant \

en dedans de la racine sensitive'du, V , en dehors de l ’olive protubérantielle et du 1

ruban de Reil. Elles sont en partie croisées, ce qui explique la synergie des m ouve­ments de m astication.

Les fibres qui descendent des noyaux accessoires sont beaucoup moins homo­gènes; elles constituent la racine mésencéphalique ou descendante.

’ > /D ’après-ies données embryologiques et physiologiques,’certains auteurs (Lher-

Page 83: Sistemul nervos periferic 1955

LE N ERF TRIJU M EAU 85

mitte) décrivent au trijum eau quatre racines de nature et de terminaisons diffé­

rentes : i ° L a racine m otrice née dans le noyau m asticateur ; 20 L a racine ophtalmique,

v a dans le noyau gélatineux. Ses connexions centrales s’établissent non par le Reil,

mais par le faisceau spino-thalamique d ’Edinger j 30 L a racine m axillo-mandibulaire,

formée par l ’union des nerfs m axillaires supérieur et inférieur, se termine dans une

Fig. 71. — l es noyaux du trijumeau (d’après L h e r m it te , M asquin et T r e l l e s ) .

colonne cellulaire particulière appelée noyau frontal, située en arrière et en dedans

de la précédente et arrêtée plus haut. Ces connexions centrales se font par le ruban

de Reil ; 40 L a racine mésencéphalique, annexée au nerf m axillaire inférieur se termi­nerait dans les noyaux m asticateurs accessoires, et représenterait les fibres de la

sensibilité musculaire des masticateurs.

3° L e triju m ea u n eu rov ég éta tif

* / V— L e V et le p a r a sy m p a th iq u e crân ien . — Les fibres sécrétrices de nature

para-sym pathique qui traversent le V viennent en réalité de noyaux qui appar­tiennent au V II et au IX .

i ° D u n o y a u l a c r y m o - n a s a l de Y ag ita (voir p. 1 1 0 ) les fibres préganglionnaires

sortent du névraxe par le facial et gagnent le ganglion géniculé et le grand nerf

pétreux superficiel; unies au grand pétreux profond, elles forment le nerf vidien,

qui se jette dans le ganglion sphéno-palatin. Après relais les fibres post-ganglion­naires se rendent au m axillaire supérieur et à son rameau orbitaire et, de là, après une anastomose aVec le nerf lacrym al, à la glande, lacrym ale. /

20 D u n o y a w - s a l i v a i r e s u p é r i e u r (voir p. 110) les fibres em pruntent le trajet

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86 LES NERFS CRANIENS

du nerf intermédiaire de W risberg puis de la corde du tym pan“ et se jettent dans le

lingual, gagnent le ganglion sous-maxillaire et ses annexes; après relais, les fibres

post-ganglionnaires atteignent les glandes sous-maxillaire et sublinguale;

3° D u n o y a u s a l i v a i r e i n f é r i e u r (voir p. 135) les fibres sortent du névraxe

par le glosso-pharyngien, du ganglion d ’Andersch, elles s’engagent dans le nerf

de Jacobson et le petit nerf pétreux profond, jusqu’au ganglion otique; après relais dans ce ganglion, les fibres post-ganglionnaires vont dans l ’auriculo-temporal et

parviennent à la parotide.

— L e V et le sym pathique. — Des fibres de nature sym pathique sudomotrice,

pilomotrice et vaso-m otrice parcourent les branches du V et vont au revêtem ent

cutané par les nerfs sensitifs.

I l est classique d ’adm ettre que les fibres viennent du sym pathique péri-artériel

de la carotide interne; elles remontent dans la chaîne sym pathique et après relais

dans le ganglion cervical supérieur cheminent dans les nerfs carotidiens et par le

plexus péri-carotidien interne arrivent au ganglion de Gasser : c ’est la classique

anastomose cervico-gassérienne de F . Franck que nous n ’avons d ’ailleurs, comme

d ’autres anatomistes, jam ais pu m ettre en évidence.Les anastomoses périphériques unissant les branches du trijum eau et les plexus

péri-vasculaires des collatérales de la carotide externe sont, au contraire, évidentes

et nombreuses, elles sont directes ou établies par l ’intermédiaire des ganglions

para-sym pathiques annexés aux branches.

EXPLORATION CLINIQUE

Le V est un nerf m ixte sensitif et m oteur; de plus, grâce à son anastomose avec

la corde du tym pan, il participe à la fonction gustative qui appartient en réalité

au V II, enfin, grâce aux formations neuro-végétatives annexées à ses branches,

il joue un rôle capital dans les sécrétions lacrym ale et salivaire qui appartiennent

en réalité au V II et au IX , et dans la vaso-m otricité et la trophicité de la face.

- A •

1° L e 'rô le se n sitif

N ’ t

L e te r r ito ir e s e n sitif du trijum eau est schématiquement lim ité en dedans

par la ligne médiane, en bas par le bord inférieur du m axillaire inférieur, en haut

et en arrière par une ligne abaissée du vertex et qui coupe verticalem ent l ’oreille

à l ’union de son tiers antérieur et dé son tiers moyen.

T e r r i t o i r e d u n e r f o p h t a l m i q u e . — i ° La peau du front et de la moitié

antérieure du cuir chevelu, de la paupière supérieure, du nez (sauf de l ’aile du nez) ;

2° L a muqueuse de la partie antérieure des fosses nasales, des sinüs frontaux, ethmoï-

daux et sphénoïdal de la conjonctive; 30 Le glôbe oculaire (la/Cornée en particulier :

arc sensitif-drr réflexe cornéen); 40 L a dure-mère des région's frontale et occipitale.

Page 85: Sistemul nervos periferic 1955

LE NERF TRIJUM EAU 8 7

T e r r i t o i r e d u m a x i l l a i r e s u p é r i e u r . — i ° L a peau dè la paupière inférieure,

: la partie supérieure de la joue, de l ’aile du nez, de la lèvre supérieure; 2° L a

uqueuse de la partie postérieure des fosses nasales, de la voûte du palais, du

Fig. 72. — A gauche : Territoires cutanés des trois branches du trijumeau.A droite : Zones concentriques correspondant à la topographie nucléaire.

iile du palais, des gencives, de la lèvre supérieure; 30 Les dents du maxillaire

périeur; 40 L a dure-mère des régions temporale et pariétale; 50 L ’artère méningée 9yenne. . \

T e r r i t o i r e d u m a x i l l a i r e i n f é r i e u r . — i° L a peau de la région temporale,

i tragus et du lobule de l ’oreille, de la partie inférieure de la joue, de la lèvre infé-

ure et du menton; 2°L a muqueuse de la joue, de la lèvre et des gencives inférieures, s deux tiers antérieurs de la langue; 30 Les dents du m axillaire inférieur; 40 L a ire-mère de la région tem porale; 50 Les terminales temporale superficielle et

îxillaire interne de la carotide externe, l ’artère méningée moyenne.

L ’exploitation doit être réalisée suivant les divers modes de sensibilité tactile,

çe>ique, thermique (voir p. 7). L a sensibilité cornéenne et le réflexe cornéen

:<it l ’arc sensitif passe par le trijumeau et l ’arc moteur par le facial) sont explorés

<ec une mèche de coton ou avec des soies de calibre/ différents (test de Frey)./

L 'atteinte du V s e n sitif se m anifeste'par-ttes douleurs et par des troubles

rectifs de la sensibilité.

i * L a n é v r a l g i e f a c i a l e se caractérise par des accès paroxystiques d ’élan-

nents douloureux réveillés par les mouvements et par les attouchem ents même

(bs. Dans certains points d ’émergence du nerf ou certaines régions (« zone

c i í t t e » ) la douleur part d ’un point souvent précis et de là envahit le territoire

woe ou de plusieurs branches nerveuses. Il est exceptionnel qu ’elle s ’étende à tout territoire du V.

! 7 '

Lj névralgie jaciale essentielle est de pathopénie très discutée. Son 'origine périphé- p>î, c ’est-à-dire la compression de la racine (cf. p. 62) ou d’une branche du nerf sur un ■t rétréci diTTTafet, paraît la plus probable puisque les interventions périphériques

r

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LE NERF TRIJUMEAU 89

L ’atrophie des muscles m asticateurs complique les paralysies anciennes : la

joue et la fosse temporale se creusent, l ’arcade zygom atique fait un relief plus

accusé.

Le réflexe massetérin caractérisé par la contraction réflexe du muscle sous l ’effet de la percussion est aboli, lorsque la conduction motrice est interrompue.

La contracture réflexe des muscles m asticateurs constitue ce qu ’on appelle

le trismus (rage, tétanie, tétanos, épilepsie, hystérie).

3° L e r ô le n eu ro v ég éta tif«

La fonction sécréto ire . — Les fibres centripètes du trijum eau interviennent

dans le jeu des réflexes qui règlënt les sécrétions lacrym ale et salivaire. Partie de

son territoire, l ’excitation gagne par la racine descendante les noyaux lacrym al

et salivaires supérieur et inférieur. L a réponse est transmise par le facial et le

glosso-pharyngien ; les fibres centrifuges que le trijum eau transporte vers les

glandes leur sont empruntées.

La sécrétion lacrymale dépend en réalité du V II. D ’origine psychique

ou partie d ’une irritation de la conjonctive le stimulus gagne le noyau lacrymo-nasal,

de là l ’influx réflexe fait son retour par le facial, le grand nerf pétreux superficiel

et le nerf vidien et après relais dans le ganglion sphéno-palatin aboutit par le nerf

m axillaire supérieur et son rameau orbitaire à la glande. Le ganglion sphéno-palatin apparaît comme le centre réflexe périphérique de la sécrétion des larmes. Le larmoie­

ment réflexe (à l ’opposé du larmoiement psychique) peut être provoqué par des

excitations parties de la muqueuse conjonctive ou nasale, par la fumée par exemple. Un réflexe gusto-lacrym al peut aussi être provoqué par des excitations linguales

piquantes comme celles du vinaigre ou de la moutarde.

Les glandes lacrym ales sécrètent des larmes très fluides, qui lubrifient la face

antérieure du globe, régularisent sa tem pérature, contribuent à la nutrition de la cornée, aident à réaliser les conditions optim a pour une bonne vision.

R É F L E X E S : LACR YM ALS A L IV A IR E ANT. (Salive guâtation)

SA L IV A IR E POST. (Salive de mastication)

ZONES R É F LE X E S Muqueuses conjonctivale et nasale

/ vMuqueifse /a antérieurs de la langue

Muqueuse '/3 postérieur de la langue 1

VO IE A F F É R E N T E V 'V ' — Nerf lingual V II — Corde du tympan IX

N O YA U X Nerf lacrymo-nasal Nerf salivaire supérieur Nerf salivaire inférieur

VO IE E F F É R E N T E et GANGLIONS

VII — G. N. P. S. — Nerf vidien

Ganglion sphéno-palatin V a — Rameau orbitaire

V II — Corde du tympan V 3 — Nerf lingual Ganglions sous-maxillaire

et sublingual

IX — Nerf de Jacobson — P. N. P. P.

Ganglion otiqueV 3 Nerf auriculo-temporal

GLANDES Lacrymale Sous-maxillaireSub-linguale Parotide '

Une lésion-organiqüe du facial ou du grand nerf pétreux superficiel détermine

/ ■/

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8 8 LES NERFS CRANIENS

sont efficaces. Son origine centrale est au contraire peu vraisemblable : d’après certains, les excitations périphériques s’exerceraient sur un centre sensibilisé qui serait le noyau bulbo-protubérantiel ou le thalamus.

Les névralgies faciales symptomatiques s’accompagnent de troubles objectifs de la sensibilité, d’une abolition du réflexe çornéen, parfois d’atrophie des masticateurs. Elles relèvent de causes faciales (infection des cavités de la face) crâniennes (sarcomes...), intra- craniennes (tumeurs de l ’angle ponto-cérébelleux), intra-axiales (tumeurs), toxi-infection (diabète, zona, encéphalite, etc...). Le zona dos nerfs maxillaires supérieur et inférieur est exceptionnel, le zona ophtalmique est, au contraire, fréquent; les complications oculaires, les algies post-zostériennes ne sont pas rares.

Les sympalhalgies faciales ont pour caractéristiques d’être des douleurs continues, de déborder le territoire du trijumeau, de s’accompagner de manifestations sympathiques homolatérales. Elles se rattachent surtout au groupe des algies vasculaires qui se propagent le long des plexus nerveux si riches qui entourent les branches de la carotide externe (G. Lazorthes).

2° L e s t r o u b l e s o b je c t if s de la sensibilité du trijumeau sont caractérisés

par une anesthésie ou une hypoesthésie du territoire de l ’une des trois branches :

si l ’atteinte est périphérique, la topographie est tronculaire, si l ’atteinte est nucléaire,

la disposition est en plages concentriques à la région péribuccale.

L ’anesthésie porte sur la sensibilité superficielle (tactile, thermique, algique) et non sur la sensibilité profonde à la pression qui est transmise par le V IL

L ’anesthésie coméenne s ’accompagne d ’une' abolition du réflexe cornéen.

2° L e rô le m oteur

L e trijum eau com m ande aux muscles masticateurs. Ces muscles impriment à la mâchoire des mouvements d ’élévation, de propulsion, de rétropulsion, de laté­

ralité ou diduction. Tous ces m ouvements se passent dans les articulations temporo- maxillaires. ,

L a m astication est difficile à explorer en raison de l ’action synergique des muscles. On peut apprécier la contraction des muscles temporal et masseter d ’après leur

durcissement, lorsque le sujet serre les dents.

La p a ra lysie des muscles élévateurs de la mâchoire (temporal, masseter, ptéry-

goïdien interne) est compensée par l ’action dêsjnuscles du côté opposé. L a paralysie

des muscles abaisseurs (mylo-hyoïdien, ventre antérieur du digastrique) est compen­sée par l ’action des autres muscles abaisseurs innervés par le grand hypoglosse

et le facial. L a paralysie - des muscles diducteurs et propulseurs (ptérygoïdiens

externe et interne) se caractérise par la difficulté de la propulsion et l ’impossibilité des mouvements de latéralisation .vers le côté sain.

En somme, une paralysie unilatérale ne produit pas de troubles fonctionnels;

l ’action des muscles du côté opposé compense : la m astication reste possible;

mais la bouche fermée, on ne sent pas le durcissement des muscles tem poral et

masseter et la bouche largement ouverte, on note une déviation de la mâchoire

vers le côté paralysé. Une paralysie bilatérale rènd au contraire la m astication très

difficile; le -malade ne peut s’alimenter q u ’avec des substancés liquides.

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9o LES NERFS CRANIENS

une perte du larmoiement psychique du côté paralysé avec conservation ou exagé­ration du larmoiement réflexe.

La sécrétion nasale peut être modifiée, augmentée, c ’est l ’hydrorrhée nasale ou

au contraire, diminuée, le nez est sec.

La sécrétion salivaire relève du V II et du IX . Nous en parlerons toutefois

ici pour n ’avoir pas à y revenir à propos de ces nerfs. Les glandes salivaires sont essentiellement sollicitées par des stimuli à point de départ buccal donc situés dans

le territoire du V. On peut distinguer deux arcs-réflexes bien différenciés :

L ’arc-réflexe salivaire antérieur appartient au V II. L a zone réflexogène est

située au niveau des deux tiers antérieurs de la langue ; le stimulus est la gustation ;

la voie afférente est le nerf lingual, la corde du tym pan, le V II bis ou nerf inter­

médiaire de W risberg; le centre réflexe est le noyau salivaire supérieur, annexé

à ce nerf; la voie efférente passe par le V II bis, la corde du tym pan, le lingual et atteint par le ganglion sous-maxillaire les glandes sous-maxillaire et sublinguale.

Les glandes sous-maxillaires et sublinguales donnent une salive épaisse, filante et

visqueuse, salive de gustation et de déglutition.

L ’arc-réflexe salivaire postérieur dépend du IX . L a zone réflexogène est située

au niveau du tiers postérieur de la muqueuse linguale; le stimulus est surtout la

m astication; la voie afférente emprunte le glosso-pharyngien; le centre réflexe

est le noyau salivaire inférieur, annexé au I X ; la voie efférente transite par le IX ,

puis par le nerf de Jacobson, et le petit pétreux profond, fait synapse dans le ganglion

otique, et par le nerf auriculo-temporal, atteint la parotide. Cette glande donne

une salive fluide qui imbibe et ram ollit les aliments : salive de mastication.

Le syndrome des pleurs de crocodile : Los fibres du noyau lacrymo-muco-nasal et celles du noyau salivaire supérieur sont proches dans la première partie du nerf facial, au-dessus du ganglion géniculé. Lors du processus de régénération qui succède à la lésion du nerf à ce niveau des erreurs d’aiguillage peuvent survenir : des fibres destinées aux glandes sous-maxillaire ou sublinguale peuvent emprunter les gaines voisines et aboutir à la glande lacrymale. Il se produit alors un réflexe pathologique : à une excitation gustative répondra une sécrétion lacrymale. Ce phénomène de larmoiement prandial est connu sous le nom de « pleurs de crocodile » (il paraît que les crocodiles pleurent en mangeant leur proie). On a récemment proposé de le traiter par la section du grand nerf pétreux superficiel.

Le syndrome de l ’auriculo-temporal est caractérisé par une rougeur d’une hémiface qui apparaît lorsqu’on mange des alimepts de-s^veur forte ; il est dû à un traumatisme ou à une infection de la parotide.

'N / * 'La fonction vasom otrice. — On constate après section du V que l ’hémi-

face devenue insensible est plus rouge, les réactions vasomotrices sont plus intenses

et plus durables. II.-y a aussi une diminution de la tension oculaire et de la pression rétinienne.

La fonction sudom otrice. — Les fibres sudomotrices de la face arrivent à la pèau par les branches sensitives du trijumeau. L a section ■'cl’un nerf supprime

la-sudation dans son territoire anesthésié. , L ’hyperhydrosé faciale ou sudationexagérée deJ^hémiface ou d ’une région de la face (front, nez, lèvre) est due à l ’exci-

/

// •

Page 89: Sistemul nervos periferic 1955

LE NERF TRIJU M EAU 9 i

tation d ’une des branches cutanées, nasales ou gustatives. L ’iriûltration du nerf

la guérit.

La fonction trop h iq u e appartient au ganglion de Gasser. Elle s ’étend

à tous les tissus de la face. L ’atteinte 'du trijum eau pourrait déterminer la chute des dents. Après une opération sur le trijum eau peut apparaître du deuxième au

dixième jour une desquamation superficielle de la cornée, qui parfois devient terne et s’ulcère (kératite neuro-paralytique).

1

TECHNIQUES D ’ANESTHÉSIE

Les neurolyses sont réalisées dans le but de traiter des algies situées dans le

territoire du V , ou d ’anesthésier une région à opérer. Dans les deux cas on utilise

une solution anesthésique; dans le premier on complète la neurolyse avec de

l ’alcool.

1° L ’in filtra tio n des b ra n ches p ér ip h ér iq u es

Le nerf sus-orbitaire. — Repérer l ’échancrure sus-orbitaire (voir p. 66).

L ’aiguille est introduite horizontalement dans l ’échancrure à 0,5 cm de profondeur.

On n ’injecte pas plus de 0,5 cc d ’alcool pour éviter la diffusion dans l ’orbite.

Le nerf sous-orbitaire. — L ’aiguille est dirigée obliquement en haut et un

peu en dehors dans le sillon, nasogénien (p. 70); le contact osseux obtenu, on

cherche le trou par tâtonnements, on enfonce l ’aiguille de 0,5 cm et on injecte 1 cc

d ’alcool. •

Le nerf mentonnier. — Le trou menton nier se trouve sur la verticale passant

entre les deux prémolaires, immédiatement au-dessous du cul-de-sac gingivo­labial (p. 79). L a direction de ce canal contraint à diriger l ’aiguille en dedans et unpeu en bas. /■.

/ '/I

2° L ’in filtra tio n des troncs n e r v e u x

Le nerf maxillaire supérieur darts la fosse ptérygo-m axillaire. i ° L a voie sus-

zygom atique. Piquer dans l ’angle formé par l ’arcade zygom atique de l ’apophyse

orbitaire externe. Enfoncer horizontalement et un peu en arrière; l ’aiguille rencontre

l ’écaille du tem poral; on incline alors sa pointe vers le bas jusqu’au moment où elle

pénètre dans la fosse ptérygo-m axillaire; 20 L a voie sous-zygomatique. L ’aiguille

doit passer sous l ’arcade zygom atique et dans l ’échancrure sigmoïde, elle est dirigée en dedans et un peu en avant. L a face externe de l ’apophyse ptérygoïde est rencon­

trée à 4 ou 5 cm de profondeur. E n tâtonnant on pousse la pointe un peu en haut, un peu en avant, de 1 cm environ jusqu’au moment où le malade éprouve dans la

mâchoire supérieure la douleur en éclair caractéristique; 3 ° ,L a voie sous-malaire.

LAZORTHES

Page 90: Sistemul nervos periferic 1955

E n passant sous le malaire, devant la branche m ontante du m axillaire inférieur, au

92 LES NERFS CRANIENS

1) infiltration du tronc du maailloir« sup /

2 ) infiltration du tronc du moxillair«: inf. / Infiltration du- ganglton de GassCr

F ig. 73. — Les techniques d’infiitration cift trijumeau et de ses branches.

contact de la tubérosité du m axillaire supérieur on tombe directement dans la fosse

ptérygo-m axillaire.

Le nerf palatin antérieur est atteint au niveau du canal palatin postérieur :

le point d ’introduction de l ’aiguille se trouve à x cm en dedans du collet de la dent de sagesse supérieure, au niveau d ’une petite dépression généralement perceptible

au doigt. , \^ » X ;/

Le nerf-n&sô-palatin est anesthésié dans le canal palatin ântérieur; l ’aiguille est

2 Ji 'Infiltration de» n .r f j »u.-orbitaire, I n f i l tra t io n du n erf d e n t a i r e intérieur .

Som» -orbitair# t . m .n i . n m . r , t) voi. b u c c a l e _ 2) voie m a * i l l a . r .

Page 91: Sistemul nervos periferic 1955

LE N ERF TRIJU M EAU 93

enfoncée sur la ligne médiane à 5 mm en arrière du collet des" incisives, et pénètre

dans le canal.

Le nerf maxillaire inférieur au trou ovale. — i° L a voie latérale sous-zygo-

m atique. L ’aiguille passe sous l ’arcadè zygom atique et dans l ’échancrure sigmoïde.

Elle est dirigée horizontalement dans un plan frontal : à 4 cm de profondeur elle

bute contre l ’aile externe de la ptérygoïde. Le trou ovale est situé à 4 mm derrière

le bord postérieur de cette aile, mais à la même profondeur. Il faut donc par de

petits m ouvements de va-et-vient déplacer la pointe de l ’aiguille vers l ’arrière sans

la faire pénétrer; 2° L a voie antérieure sous-maxillaire. C’est la première partie de l ’infiltration du ganglion de Gasser (voir plus loin).

Le nerf dentaire inférieur. — i ° L a voie endobuccale à l ’épine de Spix est

la plus simple. L ’index gauche repère le bord antérieur de la branche montante,

l ’aiguille est enfoncée en dedans de ce bord, 1 cm au-dessus de l ’arcade dentaire,

parallèlement au plan triturant en m aintenant le contact osseux en dehors. Après

1,5 cm environ de pénétration, elle se trouve en place; 20 L a voie sous-angulo-maxil-

laire. L ’aiguille est enfoncée au bord inférieur de la mandibule, à 1,5 cm en avant del ’angle et parallèlement au bord postérieur \ en gardant le contact osseux. Après

3 à 4 cm on se trouve au niveau de l ’orifice d ’entrée du canal dentaire.f

3° L ’in filtra tio n du ganglion de Gasser

L ’aiguille enfoncée par voie sous-malaire, doit traverser le trou ovale pour

atteindre le ganglion de Gasser. On l ’introduit au niveau de la dépression sentie

aisément entre le bord antérieur de la branche m ontante du m axillaire inférieur et

la tubérosité du m axillaire supérieur.

D eux repères guident l ’aiguille; de profil, elle vise le tubercule zygom atique

antérieur; de face, elle vise un point situé à 2,5 cm de la ligne médiane sur l ’hori­zontale passant en avant par la racine du nez. E lle rencontre le trou ovale à 6,5 cm

environ. Une douleur en éclair dans le domaine du m axillaire inférieur en avertit :

quelques gouttes d ’une solution anesthésique sont injectées,* ainsi la traversée du

trou ovale est indolore. Pour faire pénétrer J ’aiguille dans le ganglion on l ’enfonce

encore de 1 cm. On injecte lentement 1 à' 2"cm3 d ’alcool absolu. Si l ’aiguille est

bien en place l ’injection détermine une impression d ’engourdissement dans le terri­

toire du trijumeau.

ABORD CHIRURGICAL

La voie tem porale. — L a ligne d ’incision verticale, de 7 cm environ, commence

à 4 ou 5 cm au-dessus de l ’arcade zygom atique et passe à 1,5 cm en avant du conduit auditif. Après incision du muscle temporal dans le sens de ses fibjæs, l ’os est ruginé

de manière à exposer une surface d ’environ 5 à 7 cm de diamètre. L a trépanation osseuse doit être étendue jusqu’au plancher de la fosse temporale.

L a dure-mère d e 'la base est décollée. A une profondeur voisine de 1,5 cm, on

Page 92: Sistemul nervos periferic 1955

94 L E S N E R F S C R A N IE N S

tom be sur l ’artère méningée moyenne qui émerge du trou p‘etit rond, son boutpériphérique est coagulé; son bout central

est tamponné avec une boulette de coton

introduite dans le canal à l ’aide d ’un petit

'crochet. Après section de la méningée

moyenne on rencontre le nerf m axillaire

inférieur à son entrée dans le trou ovale situé en avant et en dedans du troù petit

rond. Le décollement entre la dure-mère et

la gaine propre du ganglion est relativem ent

aisé si on sait reconnaître la ligne de clivage.

E n général, on y trouve quelques adhé­rences. Le nerf grand pétreux superficiel ne

doit pas être soulevé : une telle traction pouvant endommager le ganglion géniculé

avec possibilité d ’hémorragie ou d ’œdème

dans le canal du nerf facial et constitution

d ’une paralysie faciale..L a partie latérale du ganglion ayant

été exposée, le décollement est mené en

am ère et vers le haut jusqu’à cé qu’on voit battre l ’arachnoïde : elle bat avec le

Page 93: Sistemul nervos periferic 1955

LE NERF TRIJU M EAU 95

celui qui baigne la face antérieure de la protubérance. On peut dépasser en arrière

l ’arête du rocher et exposer une surface d ’arachnoïde pulsatile d ’environ i cm de

diamètre. Une incision oblique parallèle au bord postérieur du ganglion ouvre la

gaine propre : le liquide céphalo-rachidien jaillit et on voit la racine sensitive flotter

à travers l ’incision.

L a section de la racine sensitive peut être totale ou subtotale. Chaque fois, en effet, qu ’il n ’y a pas de douleur dans le territoire de l ’ophtalm ique (cas le plus fré­quent), la section peut respecter les fibres destinées à ce nerf qui constitue environ

le quart ou le cinquième interne de la racine.

La voie occip ita le. — L ’incision cutanée rétromastoïdienne est soit courbe, soit verticale. L a craniectomie porte sur l ’écaille occipitale. Après l ’ouverture de

la dure-mère, l ’hémisphère cérébelleux est récliné vers la ligne médiane et la citerne de l ’angle ponto-cérébelleux est évacuée.

On aperçoit alors : i ° Le groupe des nerfs m ixtes : IX , X , X I sont en général

vus les premiers; 2° Le groupe auditif ; V II , V II bis, V I I I cochléaire, V III vestibu-

laire, et artère auditive interne est situé à i cm environ au-dessus ; 30 Le groupe trijé-

minal : racine sensitive et m otrice du V et veine pétreuse, situé plus haut, à 1,5 cm

en dedans et en avant et dans l ’angle que forme le rocher et la tente du cervelet.

La veine pétreuse est au-dessus de la racine sensitive, on doit soüvent la coaguler; la. racine m otrice est plus médiane et plus antérieure. '

Page 94: Sistemul nervos periferic 1955

CHAPITRE VI

LE NERF FACIAL

Le V II nerf crânien est un nerf m ixte constitué par un nerf moteur le facial

proprement dit et par un nerf sensitif : l ’intermédiaire de W risberg sur le trajet

duquel est un renflement ganglionnaire : le ganglion genicule.

Le nerf facial innerve les muscles peauciers de la face et 3u cou (nerf de la mimi­

que), le stylo-hyoïdien et le ventre postérieur du digastrique, le muscle de l ’étrier.

Le nerf intermédiaire de W risberg fournit les innervations sensitives du conduit au­

ditif externe et sensorielle gustative des deux tiers antérieurs de la langue.T , , TT„ , ; ' , , ,, ; . , , »Le V I I e nerf est, de plus, pourvu a un contingent important de fibres neuro­

végétatives qui régissent les sécrétions muco-nasale, lacrym ale et salivaire.Le fait capital des rapports du nerf est dans sa traversée du rocher ; il y présente

des rapports d ’un grand intérêt chirurgical avec les trois portions de l ’oreille.

DÉVELOPPEMENT

I o Le facial est le nerf du deuxième arc branchial ou arc hyoïdien : L e

V II MOTEUR n’innerve que secondairc'ment les muscles de la face. Chez les

Y? Nerf VII? Nerf

Fig. 77. ‘— Le développement du facial.Représentation schématique du divrrticule tubotympanique chez un embryon .

de 20 m/m. La tache pointillée délimite le point de contact de l ’endoderme pharyngien avec l’ectoderme de la première poche (Future membrane du tympan) (d’après W. J. Hamilton, J. D. B oyd et W. W. Mossman).

/ '

vertébrés inférieurs et l ’embryon humain il innerve les muéeles du ,deuxième arc

(stylohyoïdîén, ventre postérieur du digastrique, muscle .-de l ’étrier, péristaphylin

Page 95: Sistemul nervos periferic 1955

LE NERF FACIAL 97

interne, azygos de la luette). Chez les vertébrés supérieurs et l ’homme adulte, la

plupart de ses fibres sont détournées vers les muscles peauciers de la tête et du cou :

le V II devient le nerf de la mimique.

L e V II se n s it if se développe à partir du ganglion acoustico-facial (voir p. 15),

son territoire est réduit par l ’extension de celui du trijum eau;

2° Le V I I acquiert secondairement son trajet intra-pétreux : au troisième mois

de la vie intra-utérine il sort horizontalement du crâne et traverse l'ébauche carti­

lagineuse du rocher ( ier segment intra-pétreux). A u quatrième mois l ’oreille moyenne

formée à partir de la première fente branchiale interne entraîne le nerf en arrière

(2e segment intra-pétreux). Le nerf et sa branche principale : la. corde du tym pan

sont enfermés secondairement dans l ’oreille par le tym panal qui s’applique sur

la face exo crânienne antérieure du rocher. A u septième mois, le développement en largeur de la fosse cérébelleuse écarte en dehors la paroi crânienne, l ’oreille m oyenne et le nerf (3e segment intra-pétreux). Le nerf n ’est complètement entouré

par un canal osseux que chez l ’enfant de deux ans au moment de l ’ossification du rocher.

GÉNÉRALITÉS

Le V II m oteur naît par 7 ou 8 filets qui s ’unissent rapidement en un seul tronc

dans la partie profonde du sillon bulho-protubérantiel au dessus du cordon latéral,

en dehors de la fossette sus-olivaire ; le nerf intermédiaire de W iisberg, plus grêle, est situé plus ëirtlehors entre le V I I m oteur et le V III . /

Page 96: Sistemul nervos periferic 1955

9 8 LES NERFS CRANIENS

Le nerf suit un trajet divisé en cinq parties :i ° dans 1 etage postérieur du crâne il est oblique, en haut en avant (2,5 cm) ;

2° par le conduit auditif interne il pénètre dans le rocher;

30 dans l ’aqueduc de Fallope son trajet en baïonnette comprend plusieurs

segments : Labyrinthique, oblique eh avant, en dehors, perpendiculaire à l ’axe du

rocher (4 mm). Prem ier coude où les deux racines se fusionnent et où se trouve

le ganglion géniculé. Tym panique, oblique en dehors, en arrière, parallèle à l ’axe

du rocher (10 mm). Deuxièm e coude. Mastoïdien vertical (10 à 12 mm);

40 par le trou stylo-mastoïdien, le nerf sort du rocher;

50 dans la parotide, il se termine par deux branches terminales : supérieure ou

temporo-faciale, inférieure ou cervico-faciale.

RAPPORTS

1° Dans l'éta g e p o stér ieu r du crâne

L e n e r f fait partie du paquet vasculo-nerveux acoustico-facial. Oblique en

haut, en avant, en dehors, ce paquet comprend le V II, le V I I I au-dessous et un peu

en dehors, l ’intermédiaire de W risberg entre les deux, et l ’artère auditive interne,

branche du tronc basilaire ou de la cérébelleuse moyenne.

L e s m é n in g e s . — Les nerfs entourés par une gaine piemérienne propre traver­

sent les espaces sous-arachnoïdiens élargis en citerne de l ’angle ponto-cérébelleux.

Au-dessous du nerf est le plan osseux recouvert par la dure-mère et constitué

par les masses latérales de l ’occipital, la suture pétro-occipitale, la face postérieure

endocranienne du rocher; entre le nerf et le plan osseux se trouvent l ’artère cérébel­

leuse moyenne, issue du tronc basilaire et les IX , X et X I qui se dirigent vers le trou déchiré postérieur; en arrière, sont le pédoncule cérébelleux m oyen et le cerve­

let ; en dedans et en haut, sont le V I et le V qui, dirigés directement en avant s’écar­

tent progressivement du V I I ; au-dessus, la tente du cervelet recouvre le tout.

/ ' • -

2° Dans le con d u it-a u d itif in tern e

L ’o r ific e du conduit est situé à l'union du tiers moyen et du tiers antérieur

de la face postérieure du rocher; le canal est large de 5 mm, long de 1 cm. ,

v • * VL e p a q u e t v a sc u lo -n e r v e u x est constitué indépendamment du V II et de '

l ’intermédiaire de W risberg : i ° P ar le V III qui est plus gros et forme une gouttière

à concavité supérieure ; ce nerf se divise en une branche antérieure le nerf cochléaire qui reste sous-jacent au V II, et une postérieure le nerf vestibul^ire qui se bifurque en un rameau supérieur situé sur le même plan que le V II et un inférieur placé

derrière le nerf cochléaire; 2° P ar l ’artère auditive interne .et les veines auditives,

tributaires^dïï sinus pétreux inférieur.

1 ..... '■ii" ----------- -— '------ ------------

Page 97: Sistemul nervos periferic 1955

L es m é n in g e s . — L a dure-mère tapisse le fond du conduit auditif interne.

L ’arachnoïde forme une gaine commune aux trois nerfs, et les accompagne jusqu’au

fond du canal dans lequel se prolonge aussi l ’espace sous-arachnoïdien. L a pie-mère

forme une gaine indépendante pour chacun des nerfs.

L e fo n d du c o n d u it auditif interne est constitué par une lamelle osseuse divi­

sée en deux étages par une crête transversale : i ° L ’étage supérieur présente en avant,

l ’orifice d ’entrée de l ’aqueduc de Fallope dans lequel s’engagent le V II et l ’inter­

médiaire de W risberg; en arrière, la fossette vestibulaire supérieure perforée par

LE N ERF FACIAL 99

les nerfs utriculaire et ampullaires externe et supérieur; 2° L ’étage inférieur présente,

en avant, la lame criblée spiroïde du limaçon perforée de petits orifices pour les

branches du nerf cochléaire; en arrière, la fossette vestibulaire avec les orifices du

nerf sacculaire; plus en arrière, le foramen singularis de Morgagni, pour le nerf

ampullaire postérieur.

3° La portion in tra p étreu seL 'aqueduc de F a llo p e / •

'L e nerf est au contact des formations essentielles de l ’oreille, il chemine dans

un canal ossew rde x mm de diamètre appelé : aqueduc de Fallope.

------ T "

Page 98: Sistemul nervos periferic 1955

100 LES NERFS CRANIENS

La portion la b y rin th iq u e. — Le canal (4 mm de long) oblique en avant et en dehors forme un léger coude à concavité antérieure avec le conduit auditif interne ;

il est creusé dans le tissu com pact qui sépare limaçon et vestibule. Au-dessous du

nerf et en arrière, se trouve la partie toute supérieure utriculaire du vestibule ; en, avant, est la partie supérieure du premier tour de spire du limaçon. Au-dessus

du nerf la corticale de la face endocranienne antérieure du rocher va en

s ’amincissant.

L e genou. — L ’aqueduc de Fallope se coude brusquement en arrière suivant

un angle de 6o° à 70°. Dans ce coude est le ganglion géniculé, masse grisâtre, trian­

gulaire, dont la base coiffe le genou du V II ; le sommet antérieur semble donner

naissance au grand nerf pétreux superficiel (qui en réalité naît du V II); l ’angle

interne reçoit le nerf interm édiaire; l ’angle externe se fusionne au V II. Le nerf est

en rapport : en arrière, avec la partie supérieure du vestibule ; en bas, avec le premier

tour de spire du limaçon ; en haut, avec le plafond du canal qui peut manquer (le

genou est alors sous la dure-mère) ; en avant, avec l ’orifice de l ’hiatus de Fallope qui donne passage au grand nerf pétreux superficiel et le conduit accessoire par où

passent le petit nerf pétreux superficiel et une petite artériole née de la méningée

m oyenne et destinée au V IL \

\La portion tym panique. '— L e nerf est dans un canal long de 1 cm environ,

oblique en arrière et légèrement en dehors et en bas, et parallèle à l ’axe du rocher.

P ar l ’intermédiaire des parois osseuses, il correspond :

E n d e d a n s , à la face externe du vestibule : dans les 8 premiers millimètres de

son trajet il coupe obliquement et s’écarte de plus en plus de son bord supérieur

(2,5 mm séparent en arrière ce bord du nerf; on trépane le vestibule entre les

deux).

E n d eh ors à la caisse du tym pan : Le canal de Fallope ne fait d ’abord sur 2 mm

aucune saillie, sa paroi est mince, souvent déhiscente (paralysie des otites);- puis sur 8 mm sa paroi s’épaissit; il fait une saillie oblique en bas, en arrière (sourcil

de la fossette ovale) qui avec celle faite en dehors par le mur de la logette divise la

caisse en deux étages : un supérieur, l ’attiqüe ou loge des osselets; un inférieur,

l ’atrium. /

A u- d essu s du nerf est la saillie du canal semi-circulaire externe, horizontale;

le nerf s’en éloigne d ’ayant en arrière ; vers le milieu de la courbe du canal il se coude

et v a en dehors, alors que de canal va en arrière et en dedans; la distance les sépa-1

rant est de 2 mm en avant, de 8 mm en arrière. j

A u-d esso u s du nerf sont : l ’extrém ité du canal du muscle du m arteau d ’où part

le tendon du m uscle; la fenêtre ovale, située au fond de la fosse ovale et fermée

à l ’état frais par la base de l ’étrier et le périoste de la cavité v^stibulaire. A distance du nerf sont d ’avant en arrière : l ’orifice de la trompe d ’Eugtache, la saillie du pro­

montoire qui présente les sillons des six ram eaux du nerf.de Jacobson et la fenêtre

ronde.

Page 99: Sistemul nervos periferic 1955

LE NERF FACIAL IO I

C o n d u it a u d it i f int

......N. v e s t i b u l a i r e

\N. intermédiaire de W risberg

\ V.......... N. F a c i a l

.......N. c o c h l é a i r e

Fig. 8i. — Le trajet intrapetreux du facial.'E n liant, vue antérieure, en bas vue postérieure du rocher, epupé suivant les plans indiqués dans le cartouche.

A ntre

m a s t o ï d i e n ........Canal du musc, du mortcau

....... H. de la Tromp« d'Eustadw

Art. c a r o t i d e int.A qu edu c du

..... v es t ib u le

Gouttière du

sinu5 latéral

L e coude. — Les portions tym panique et mastoïdienne forment un angle à peu près droit à sommet arrondi situé dans l ’angle d ’union des parois interne et

postérieure de la caisse et sous le seuil de l ’aditus. C’est la portion vulnérable du

facial, lors de l ’évidement pétro-mastoïdien. Pour les classiques, le coude soulève

le plancher de l ’aditus à peine séparé de lui par une lamelle « effrayante de minceur ».

E n réalité, il est plus interne et c ’est la partie toute supérieure de la portion mastoï­dienne du facial qui passe sous l ’étroit plancher de l ’aditus. Sur la pziroi interne de l ’aditus au-dessus du nerf est la boucle du canal semi-circulaire' externe. En

dehors, le coude du V II se projette sur la corticale du temporal au niveau de l ’épine de Henle, il est à~X5 cm de profondeur. ■ '

C o n a u x s e m i- c ir c u l a ir e s

S u p é r i e u r

Externe

p ostérieur

VTIT YE el VU bit L i m a ç o n . .......Grand» nerf» p i t r a u x

......Petits n « r f» p é t r e u x

......Artère c a r o t i d e interne

N. du muscle

de r é t r i e r . . .

Corde d u .....

tym pan

M.du conduit

a u d it i f externe

Fenêtre o vale

G a n g l io n g e n i c u l é .........

Petits n e r f s p é t r e u x .

G r a n d s n e r f s p é tr e u x .

Promontoire

F enêtre ronde C a n a u x

s e m i -c ircu la ires

............ N .c aro t ic o - t y m p a n i q u e

.......N. de Jaco b so n

Page 100: Sistemul nervos periferic 1955

102 LES NERFS CRANIENS

La p ortion m astoïdienne de l ’aqueduc de Fallope a“ une longueur variable

avec les dimensions de la mastoïde ; le canal est presque vertical ; il est situé dans

la lam e osseuse pré-mastoïdienne. A vec le nerf est l ’artère stylomastoïdienne.

A utour du nerf sont des cellules mastoïdiennes qui envahissent parfois le massif

osseux. .. - —■

E n a v a n t le nerf croise la membrane du tym pan dont l ’obliquité est inverse

de la sienne; dans les deux tiers supérieur il répond à la paroi postérieure de la

caisse du tym pan sur laquelle se trouvent la pyram ide qui contient le muscle de l ’étrier,

l ’orifice d ’entrée de la corde du tym pan dans la caisse, l ’éminence styloïde de Polit- zer correspondant à l ’im plantation de la styloïde sur le rocher; dans le tiers inférieur

il est derrière la membrane du tym pan et le conduit auditif externe à 3 mm de

profondeur.

E n a r r i è r e sont : i ° L ’antre m astoïdien qui est en réalité supérieur ( ü ne descend

en arrière que s ’il est très développé) et plus superficiel. Des cellules s ’interposent

entre lu i et la corticale mastoïdienne ; 2° Le sinus latéral qui est plus profond et

s ’éloigne du nerf en descendant; des cellules s ’interposent souvent entre le nerf

et la portion terminale du sinus (cellules inter-sinuso-faciales). U n sinus p rociden t.

peut être plus proche. v

E n d e h o r s est la corticale m astoïdienne.-Le nerf s ’en rapproche en descendant

m ais en est séparé par des cellules. Il est en moyenne à 15 mm de profondeur.

Projection des éléments. — Procédé de Ricard : L a surface de la mastoïde est

divisée en quatre quadrants par une ligne médiane suivant l ’axe de la mastoïde, et

une horizontale, passant par le bord inférieur du conduit auditif externe; le V II est dans l ’antéro-inférieur, l ’antre dans l ’antéro-supérieur, le sinus latéral dans les

deux postérieurs. Procédé de Poirier : la surface de la mastoïde est divisée d ’avant

en arrière en tiers : tiers antérieur, l ’antre en haut, le V II en bas; tiers moyen, le sinus latéral; tiers postérieur, cervelet.

Théoriquement on trépane la mastoïde dans un carré d ’attaque de 1 cm de côté

(Politzer) dont le bord supérieur passe par l ’épine de Henle et le bord antérieur à

5 mm en arrière du conduit auditif externe. En pratique, cette surface est insuf­fisante et, de plus, située trop bas, car l ’antre monte plus haut; la trépanation

porte sur le triangle sus-méatique /de Mac Ewen dont le bord supérieur corres­pond à la crête sus-méatique et le bord antérieur au conduit; on se dirige en avant pour éviter le sinus et en haut, pour éviter le V II.

**

4° 'L a sortie du ro ch er L e trou stylo-m astoïdien

! . 'I l est situé sur la face exocranienne postérieure du rocher. E n avant est l ’apo­

physe styloïde;.en arrière, la face interne de la mastoïde présente une double rainure pour le digastrique en dehors et l ’artère occipitale en dedans. / t

V / m

/

V •//

— — — — I»

Page 101: Sistemul nervos periferic 1955

5° La portion rétrop a rotid ien n e

LE NERF FACIAL 103

Après sa sortie, le V II se dirige en bas, en avant et en dehors et passe entre

l ’apophyse styloïde et le stylo-hyoïdien situés en dedans, le ventre postérieur du

digastrique et l ’artère occipitale, situés en dehors. Le nerf est à égale distance de l ’arcade zygom atique et de l ’angle de la mâchoire à 2,5 cm de profondeur. En ce point l ’artère auriculaire postérieure croise le nerf et lui donne l ’artère stylo-

m astoïdienne dont une branche supérieure remonte dans l ’aqueduc et une inférieure

suit le nerf dans la parotide.a

6° La portion p arotidien n e

Le nerf aborde la glande à la partie la plus interne de sa face postérieure, près

du prolongement pharyngien. Il est d ’abord l ’organe le plus profond, mais il passe

sur la face externe de la carotide externe et de la veine jugulaire et devient le plus

superficiel. A u point où il croise la veine, il donne ses deux terminales : la temporo-

faciale forme un plexus qui sort de la glande au niveau du prolongement masse- terin; la cervico-faciale descend derrière la branche m ontante du m axillaire et émerge au niveau de son angle.

Dans la glande, le nerf chemine en plein tissu glandulaire entre un lobe externe

volum ineux et un interne beaucoup moins développé ; le plan dé clivage est surtout net à la partie antérieure. Pour Grégoire, les deux lobes se réuniraient au-dessus du

nerf, qui ainsi a l ’air d ’être placé « comme un signet dans un livre » dont la reliure

serait tournée vers le haut (espace de Grégoire) ; la branche d ’origine du canal de

Sténon, née du lobe profond passe au-dessus du nerf pour rejoindre la branche

d ’origine née du lobe superficiel. Pour Hovelacque, les deux lobes sont réunis par un isthme situé entre les deux terminales.

DISTRIBUTION

A sa pénétration dans le rocher le nerf facial est composé de fibres motrices,

sensitives et neurovégétatives; à sa sortie il -h’a plus que des fibres motrices.

1° L es co lla téra les in tra p étreu ses

D ans le conduit auditif interne signalons quelques filets vasculaires pour l ’artère

auditive interne, filets osseux et filets anastomotiques au V III (Henle).

Dans l ’aqueduc de Fallope naissent surtout des nerfs sensitifs, sensoriels et sécrétoires.

/ '

L e grand n e r f p é tr e u x su p e r fic ie l naît du genou du V II et non du ganglion géniculé, auquel il est uni. Il débouche par l ’hiatus de Fallope auquel fait suite une

gouttière sur la fàCë'antérieure du rocher, il passe sous le ganglion'de Gasser, reçoit

\

Page 102: Sistemul nervos periferic 1955

104 LES NERFS CRANIENS

le grand nerf pétreux profond qui a cheminé dans un canal* sous-jacent, traverse

la lame fibreuse du trou déchiré antérieur, reçoit un filet sym pathique du plexus

péricarotidien, forme le nerf vidien qui traverse le canal de même nom et aboutit

au ganglion sphéno-palatin de Meckel.

Sur son trajet le G. N. P. S. donne quelques filets duraux, 2 à 3 filets anasto-

motiques au ganglion de Gasser et, contrairement à ce qui a été écrit, pas d ’anas­

tomoses au plexus carotidien (Lazorthes et Gaubert). On lui a attribué divers rôles : U n rôle m oteur d ’innervation des muscles du voile du palais; cette fonction

appartient en réalité aux X et X I (voir p. 156). Un rôle sensitif : des fibres afférentes

venues de la dure-mère cheminent probablement dans le nerf. L ’existence d ’une

névralgie pétreuse (Gardner) n ’est pas démontrée. Un rôle sécrétoire lacrym o-

nasal paraît au contraire assuré (voir p. 110). Un rôle vasomoteur étendu aux fosses

nasales est certain; il est au contraire peu probable pour les vaisseaux cérébraux

contrairement aux affirmations de certains auteurs (Cobb et Finesinger, Chorobski et Penfield).

/ '

L e p e tit n e r f p é tr e u x su p erfic ie l naît_du V II, chemine parallèle au précé­dent dans un canalicule osseux qui aboutit à l ’hiatus accessoire situé plus en dehors, reçoit le petit nerf pétreux profond, sort du crâne par le canal innommé d ’Arnold,

v a au ganglion otique. Son rôle est probablement sécrétoire et vasomoteur.

L e n e r f du m u scle de l ’é tr ie r est un filet grêle qui naît de la portion m astoï­dienne, chemine dans un canal ascendant parallèle à l ’aqueduc de Fallope et aboutit à l ’insertion du muscle sur la pyramide.

L a corde du tym pan naît quelques millimètres au-dessus du trou stylo- mastoïdien : ! ’ •

i ° E lle rem onte en avant, traverse le canal postérieur de la corde, creuse dans la

Page 103: Sistemul nervos periferic 1955

LE N ERF FACIAL 105

scissure pétro-tym panique postérieure et débouche sur la paroi postérieure de la

caisse ;20 le nerf traverse la caisse, le long de sa paroi externe, décrit une courbe à

concavité inférieure entre l ’apophyse descendante de l ’enclume et le col du m arteau

dont il longe ensuite la grande apophyse. Il est dans l ’épaisseur des replis malléo-

laires antérieur et postérieur et accompagné d ’une petite artériole venue de la stylo-

mastoïdienne ;30 il sort de la caisse par le canal antérieur, formé dans la suture pétro-tym pa­

nique antérieure entre la trom pe osseuse et la cavité glénoïde. I l débouche sur la

face interne de l ’épine du sphénoïde;4° dans l ’espace interptérygoïdien il est situé en dehors de l ’aponévrose ptéry-

goïdienne et en dedans de l ’artère méningée moyenne et du nerf dentaire inférieur.

Il se jette obliquement dans le lingual.Le nerf de la corde du tym pan et les nerfs pétreux constituent en somme des

anastomoses jetées entre le V (nerf du I er arc) et le V II (nerf du 2e arc).

R ô l e . — Le nerf de la corde du tym pan s ’anastomose au lingual, nerf sensitif

de la langue sans mélanger ses fibres aux siennes. Il lu i porte des fibres centri­

fuges vasomotrices et sçcrétrices pour les glandes sous-maxillaire et sublinguale;

il lui soustrait les fibres gustatives. Le trajet de ce nerf explique l ’otalgie qui

accompagne les ulcérations et le cancer de la langue.

L e ram eau s e n s itif du conduit a u d itif e x te r n e naît à quelques millimètres au-dessus du trou stylo-m astoïdien, contourne le bord antérieur de la mastoïde,

/ ’« • '

remonte vertical, perfore la paroi cartilagineuse du conduit auditif externe, se distri­

bue au tym pan et_àia-partie postérieure du conduit auditif, à la conque, à l ’hélix et au

Page 104: Sistemul nervos periferic 1955

io6 LES NERFS CRANIENS

tragus. Pour Arnold c ’est, en réalité, une branche du X qui, issue du ganglion jugu­

laire, passe devant la jugulaire interne, traverse le rocher dans un fin canalicule,

atteint le V II dans le canal de Fallope, chemine accolé au nerf sur 3 à 5 mm, et se

rend au conduit auditif externe. Les recherches de Ram say-H unt et de Souques sur le zona géniculé ont permis de rendre ce rameau au facial.

2° L es colla téra les e x tra p étreu ses

E lle s sont su rtou t m otrices

1 0 L es n erfs du sty lo-hyoïd ien et du ven tre p o sté r ie u r du d ig a strique naissent au-dessus du trou stylo-m astoïdien par un tronc commun ;

2° Le ram eau lin g u a l du fa cia l est un nerf inconstant (quand il existe, il n ’y aurait pas d ’anse de Haller), anastomose entre le V II : nerf du 2e arc et le I X : nerf

du 3e arc ; il naît très haut, contourne la styloïde, s ’insinue sous l ’am ygdale, s ’anasto­mose à ce niveau avec le I X et se distribue au stylo-glosse et à la muqueuse linguale ;

\

3° L e n e r f a u ricu la ire p o sté r ie u r contourne en avant le ventre postérieur du digastrique, puis le bord • antérieur de la mastoïde et v a innerver les muscles

auriculaire supérieur, auriculaire postérieur et occipital. Il s ’anastomose au nerf occipital d ’Arnold.

3° L es term in a les

Les m odalités de terminaison du nerf sont nombreuses, le plus souvent on peut distinguer deux branches :

\ 'i ° La b ra n che tem p oro-fa cia le se divise en ses branches terminales dans

l ’épaisseur de la parotide classiquement au niveau du col du condyle (patte d'oie de Valentin). Les ram eaux qui en proviennent sont appelés :

— Temporaux croisent le zygom a à 1 cha.en avant du tragus, s ’engagent sous

le muscle auriculaire antérieur q u ’ils innervent, se terminent à la face profonde du frontal, s ’anastomosent avec l ’auriculo-temporal ;

— Frontaux- croisent la partie moyenne du zygom a, cheminent au-dessus du

rebord orbitaire, se terminent dans le muscle orbiculaire des paupières et le muscle frontal, avec le temporo-molaire ; ,

— Palpébraux se terminent dans l ’orbiculaire des paupières;. i

— Sous-orbitaires suivent lè bord supérieur du masseter, se divisent en filets

qui passent sous le grand et le petit zygom atiques qu ’ils innervent, puis entre l ’élévateur de la lèvre supérieure et le canin et finalement se terminent dans le transverse du nez; ils s ’anastomosent avec le nerf sous-orbitaire du V ;

— Buccaux supérieurs. — Ils suivent le, bord inférieur du Stenon, se ramifient dans le buccinatçur et l ’orbiculaire des lèvres, s ’anastomosent avec le buccal.

Page 105: Sistemul nervos periferic 1955

LE NERF FACIAL 107

Lobe temporel

soulevé

T.nte du

............VIT el Y1S ...

Rom. a u r ic u la ire

I'. d u ventre po*t.

d u d ig a s t r iq u e et

d u etylo-h ijeïdien

Branche lemporo-faciale

.............. R a m e a u t e m p o r a l

............ Rameau frontal

Ram. p a lp éb ra l

Ram. sous-orbilaire

Ram. buccal sup.

Branche cervico-fociole

............ Ram. buccal inf.

. Rom. mentonnier

. Rameau cervical

Fig. 84. — Ouverture temporale permettant de voir le facial à sa pénétration dans le rocher et son trajet intrapétreux (en pointillé). Les collatérales extrapétreuses du facial.

20 La bra n ch e cervico-fa cia le est plus grêle; elle descend verticalem ent dans

la parotide derrière la branche montante du m axillaire, avant d ’atteindre l'angle de

la mâchoire. E lle se divise en ses branches terminales dans la parotide. Elle s’anas­

tomose avec la branche auriculaire du plexus cervical. E lle donne des ram eaux :

— Buccal supérieur suit parallèlement, et à x cm au-dessous, le bord supérieur

de la branche horizontale du m axillaire, innerve le risorius, le buccinateur,

l ’orbiculaire des lèvres et s ’anastomose avec le buccal;

—- Mentonnier suit le bord inférieur de la branché horizontale, innerve le peaucier du cou, le triangulaire des lèvres, le carré Ûu menton et le muscle de la houppe, s ’anastomose avec le nerf mentonnier du V ;

— Cervicaux s ’épanouissent dans la région sus-hyoïdienne, innervent le peaucier

du cou, s ’anastomosent avec le sfile ts du plexus cervical superficiel.

4° L es anastom oses

i ° Avec le trijumeau (nerf du I er arc branchial) par les nerfs pétreux, par le nerf

de la corde du tym pan (qui portent au V des filets sécréteurs et sensoriels) et par les branches terminales qui s ’unissent aux ram eaux frontaux de l ’ophtalmique,

aux ram eaux frontaux, temporo-malaire, sous-orbitaires du m axillaire supérieur

et aux rameaux-'mentonnier, auriculo-temporal, buccal du m axillaire inférieur;

LAZORTHES

Page 106: Sistemul nervos periferic 1955

io8 LES NERFS CRANIENS

2° Avec le glosso-pharyngien (ne du 3e arc branchial) par les nerfs pétreux et

par l ’anse de H aller qui, sous le trou stylo-m astoïdien et en dehors de la veine

jugulaire interne unit le V II et le I X au-dessous du ganglion d ’Andersch;

30 Avec le pneumogastrique (nerf du 4e arc branchial), par le rameau sensitif du conduit auditif externe ;

40 Avec le sympathique par le filet du plexus péricarotidien qui contribue à former le nerf vidien;

5° Avec le grand nerf occipital par le rameau auriculaire postérieur;

6° Avec le plexus cervical par le ram eau auriculaire et la branche cervico-faciale

du facial.*

VASCULARISATION

D e son émergence à l ’entrée dans le canal de Fallope le nerf est irrigué par l ’artère

auditive interne, branche de la cérébelleuse moyenne. Dans le canal de Fallope le

V II reçoit ses artères de la carotide externe par l ’intermédiaire : i ° de l ’artère

F ig . 85. — Les trois pédicules artériels du nerf facial intra-pé- treux (d’après G u e r ­r ie r ) .

méningée moyenne qui envoie une ariériole -9.U ganglion géniculé ; 2° de l ’occipitale

d ’où vient l ’artère stylo-mastoïdienne qui chemine avec le nerf dans l ’orifice du même nom. /

SYSTÉMATISATION

1° L e facia l m oteur

i ° La voie cortico-n u cléa ire qui règle la mimique volontaire naît surtout

de l ’opercule rolandique ou pied de la frontale ascendante ; de là' part le contingent bulbo-protubérantiel ou faisceau géniculé qui, dessert aussi le-'IX, le X et le X II.

Les fibres s ’entrecroisent dans le plan du noyau du V II; dés fibres homolatérales

vont au noyau du facial supérieur qui reçoit donc des fibres croisées et des fibres

Page 107: Sistemul nervos periferic 1955

LE NERF FACIAL 109

directes; ainsi les muscles qui agissent simultanément (front, œil) ont une repré­

sentation corticale bilatérale.

L e systèm e strié intervient dans les stim uli qui règlent Ta mimique réflexe : il

est relié au noyau du facial. L ’a ltératL .i des corps striés, donne à la face un aspect

figé caractéristique (maladie de Parkinson).

2° L e noyau m oteu r est une colonne cellulaire haute de 5 mm. Située dans

la région juxta-bulbaire de la protubérance, au-dessus du noyau ambigu et au-dessous

du noyau m asticateur. Sur une coupe, on vo it : en dehors, la substance réticulaire,

le corps trapézoïde, le noyau du trijum eau, les pédoncules cérébelleux moyen et

supérieur ; en dedans, la substance réticulée, les fibres radiculaires du V I ; en avant,

l ’olive protubérantielle, le ruban de Reil; en arrière, le noyau du V I, les stries acoustiques.

Van Gehuchten a distingué dans le noyau des zones d ’origine séparées corres­

pondant : i ° au muscle de l ’étrier; 20 aux muscles auriculaires; 30 au facial supé­

rieur; 40 à l ’étage bucco-labial supérieur; 50 à l'étage bucco-labial inférieur.

30 L es fib res ra d icu la ires issues des cellules nucléaires forment un7faisceau font le trajet long et sinueux s ’enroule autour du noyau du V I : i ° Récurrent et

interne sous le noyau du V I, il est constitué par de petits faisceaux lâchement unis ;

20 ascendant et com pact il monte verticalem ent le long du raphé médian entre le

Page 108: Sistemul nervos periferic 1955

110 LES NERFS CRANIENS

noyau du V I et l ’épendyme ventriculaire ; 30 il se coude et se dirige horizontale­

ment en dehors; 40 il se coude encore et descend à travers la protubérance suivant

un trajet oblique en avant, en dehors.

L ’anatomie comparée a permis d ’expliquer ce trajet complexe. Le V II appar­tient, comme le I X et le X , au groupe des nerfs crâniens à émergence dorso-latérale,

mais le développement chez les vertébrés supérieurs et chez l ’homme des pédon­cules cérébelleux rejette son émergence en avant et en bas et provoque dans une certaine mesure l ’enroulement de la racine.

2° L e facial se n sitif

1 0 L es fib re s ra d icu la ires sensitives sont les cylindraxes des cellules en T

du ganglion géniculé; dans le tronc cérébral elles se divisent en fascicules dirigés

vers le plancher du IV e ventricule. Certaines ascendantes s ’arborisent dans la substance grise sous-épendymaire, d ’autres plus descendantes, plus longues forment le contingent supérieur du faisceau solitaire.

2° Le noyau s e n s itif du V II est constitué par le tiers supérieur du noyau du

faisceau solitaire ; le tiers m oyen correspond au glossopharyngien ; le tiers inférieur

au pneumogastrique. Les parties correspondant au nerf intermédiaire et au glosso­

pharyngien constituent le noyau gustatif de N ageotte; là, en effet, se retrouvent

les fibres gustatives qui ont cheminé dans les deux nerfs.

3° L es con n exion s cen trales. — A son tour le noyau du faisceau solitaire envoie

ses cylindraxes au faisceau de Reil médian ; ils aboutissent au thalamus, de là, un

troisième neurone gagne le centre gustatif situé sur l ’extrém ité antérieur de la

cinquième circonvolution temporale.

3° L e facial n eu ro-v ég éta tif/ *.

L e noyau lacrym o-nasal de Yagita^eSt dans la substance réticulée, en arrière

du noyau m oteur du V II. Il a la forme d ’une « raquette » dont le manche inférieur

est une traînée cellulaire qui se raccorde avec la colonne végétative salivaire et

plus bas avec le noyau vago-spinal. Les cylindraxes de ces cellules se mêlent aux

fibres radiculaires du facial m oteur et vont par le. grand nerf pétreux superficiel 1

et le nerf vidien au ganglion sphéno-palatin où elles font relais et de là au rameau .

lacrym al du nerf m axillaire supérieur.

Des connexions existent entre ce noyau et celui du trijumeau et les centres optiques (pleurer réflexe) et l ’écorce frontale (pleurer psychique) (voir.p. 89).

/ . 'Le noyau sa liv a ire-su p érieu r est une .longue tramée de cellules éparses dans

l ’aire dorsale de ,1a substance réticulaire du pont. E lle s ’étend approxim ativem ent

du noyau m asticateur du V au noyau m oteur du V II. Les cylindraxes sortent avec

Page 109: Sistemul nervos periferic 1955

l ’intermédiaire de W risberg, passent dans la corde du tym pan et le lingual et vont aux ganglions sous-maxillaire et sublingual.

LE N ERF FACIAL m

/ 'L es con n exion s cen tra les sont m ultiples et répondent aux diverses causes

du réflexe salivaire; qui sont gustatives, digestives, sensorielles, psychiques... (voir, p. 90). 1

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Page 110: Sistemul nervos periferic 1955

112 LES NERFS CRANIENS

EXPLORATION CLINIQUE

Le facial a un rôle moteur, sensitif, sensoriel et neurovégétatif. Les nombreuses

anastomoses qui unissent le V II et le V sont à l ’origine des confusions faites dans

l ’attribution des fonctions gustatives et sécrétrices à l ’un ou à l ’autre de ces nerfs : en réalité les fibres qui s ’y rapportent appartiennent au V II et sont distribuées

par le V.

1° L e r ô le n .oteur

Le V I I in\ ysve les muscles peauciers et préside ainsi à la mimique.Les m ultiples expressions du visage sont dues à la contraction des muscles

peauciers. Des combinaisons d ’action sont courantes : celle du frontal qui élève le

sourcil et du grand zygom atique qui élève la lèvre supérieure (attention, rire), celle du frontal et du triangulaire des lèvres (attention et mépris), celle du sourcilier et

du carré du menton (douleur et dégoût), celle des pyram idaux du nez et des élé­

vateurs communs de la lèvre supérieure et de l ’aile du nez (menace et pleurs). L a

contraction simultanée de certains muscles est, au contraire, impossible s ’ils corres­

pondent à des expressions nettem ent opposées : par exemple, le frontal qui élève

le sourcil ne peut agir en même temps que l ’orbiculaire des paupières qui l ’abaisse

(réflexion).Pour explorer les fonctions motrices du facial on demande au sujet de froncer

les sourcils, de fermer les yeux, de gonfler les joues, de siffler, de rire, de montrer les

dents.Accessoirement, le V I I intervient dans l ’audition en innervant le muscle de

l ’étrier.Le réflexe cornéen dépend du facial par son arc m oteur (voir p. 87). Le réflexe

naso-palpébral consiste dans la contraction bilatérale des orbiculaires lors de la

percussion de la racine du nerf ; pour le rechercher, il est préférable de tenir les yeux

fermés en plaçant pouce et index sur les paupières.

L a pa ra lysie facia le. — A u repos il y ' a asym étrie faciale. L a face est

déviée vers le côté sain ; les rides dti front effacées ; l ’œil est entrouvert (lagophtal­

mie), les larmes s’écoulent sur la joue au lieu de pénétrer dans le canal lacrym al

(épiphora par paralysie du muscle de Hom er, dilatateur des points lacrym aux) ;

la joue est flasque, flotte pendant la respiration, le sillon nasogénien est effacé;

la bouche est tirée vers le côté sain, la lèvre inférieure pend du côté paralysé,

la salive s ’écoule. L a mimique (rire) exagère l ’asymétrie. Il y a impossibilité de

plisser le front, de froncer les sourcils, de siffler, de souffler.

Le signe de Charles B ell caractérisé par l ’élévation de l ’œil accompagnant l ’essai infructueux d ’occlusion des yeux est dû à une action synergique qui existe norma­

lem ent entre l ’orbiculaire des paupières et le droit supérieur. L e signe des cils a

son intérêt jia n s ,les formes légères : normalement, dans ^occlusion des paupières

les cils rentrent complètement; dans la paralysie du V II,ils dépassent du côté para­

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LE NERF FACIAL 113

PARALYSIES FACIALESs u p p o s é e s à dr oi te

P E R I P H E R I Q U E CE N T R A L E

lysé. Le signe du peaucier du cou : normalement le muscle apparaît quand on

commande d ’abaisser le menton et

qu ’on s’y oppose, dans la paralysie, il

est absent.

Les réflexes naso-palpébral et cor-' néen sont abolis.

Il y a lieu de distinguer :

La paralysie faciale périphérique, laplus fréquente, est due à une lésion nu­cléaire ou infranucléaire. Elle est totale : toute l ’hémiface est paralysée. La lésion peut être située en différents points : i° Dans la protubérance (tumeur, polyo-encéphalite) elle est alors souvent une composante du syndrome de Millard-Gubler, fait de l ’asso­ciation d’une hémiplégie c^ntro-latérale et d’une paralysie du VI I i homo-latérale; 20 Dans le crâne (tumeur de l ’angle pon- tocérébelleux) : D ’autres nerfs crâniens, V, V III, sont généralement atteints; 30 Dans le rocher (fracture, otite, mastoïdite) ; 40 En dehors du crâne (tumeur de la parotide); la paralysie est purement motrice : il n’y a pas de troubles sensitifs, sécrétoires et sensoriels. La paralysie faciale « a frigore » est une paralysie de type périphérique due à une vasoconstriction artériolaire qui détermine une perte de conduction par ischémie et une compression dans le canal osseux du nerf œdématié.

P l i s s e m e n t

du f r o n t

R e tr a c ti o n de la

e o m m U i u r t l a b i a l e

F e r m e t u r e

d e s y e u x

La paralysie faciale centrale est due àune lésion supranucléaire, corticale, capsu- laire ou pontique. Elle se caractérise — en raison de la représentation corticale bila­térale des fibres destinées au noyau supé- rieur du facial, par l ’absence de paralysie dans le territoire du V II supérieur : le froncement du front et des sourcils, la fermeture des yeux sont possibles, le signe de Charles Bell est absent. Elle est fréquemment associée à une hémiplégie, et parfois à des troubles dans le domaine du noyau masticateur (Ch. Foix).

Fig. 88. — 'Paralysies faciales (supposées droites). Paralysies' faciales périphériques à gauche. Paralysies faciales centrales à droite.

/

L es spasm es du facia l. — Les tics sont des contractions brusques, souvent

bilatérales, ils reproduisent certains gestes, fonctionnels ou mimiques; ils ont une

allure intentionnelle; clignements de l ’œil, grimace... L a volonté et l ’attention les

atténuent nettem ent. Le spasme facial est, au contraire, unilatéral, inexpressif, disgracieux, illogique, paradoxal, non modifié par la volonté. I l peut être total ou

localisé à l ’étage facial supérieur, c ’est le blépharospasme. Dans l ’intervalle des

secousses, la m otilîté es£ normale. Certains spasmes ont une étiologie précise, tels

Page 112: Sistemul nervos periferic 1955

114 LES NERFS CRANIENS

sont le spasme d ’origine corticale qui est un phénomène épileptique, le spasme

secondaire a une paralysie faciale ancienne; mais la plupart ont une origine obscure.

2° L e rô le se n sitif

D u facial dépend la sensibilité superficielle du conduit auditif externe, du tym pan

et du tiers moyen de la conque du pavillon de l ’oreille. C’est dans ce territoire qu’apparaît l ’éruption lors du zona géniculé (zone de Ram say-H unt). Dans certains cas

de zona géniculé il y a associés une éruption dans les deux tiers antérieurs de la langue

et parfois une paralysie faciale et des troubles auditifs (bourdonnements, vertiges).

La sensibilité profonde de la face appartient au facial; cela explique qu ’après section du trijum eau il puisse persister une certaine sensibilité à la pression.

3° L e r ô le sen so riel

A u facial appartient la sensibilité gustative des deux tiers antérieurs de l ’hémi-

langue. Si une lésion du nerf est située au-dessus de la naissance de la corde du

tym pan il y a trouble de la sensation gustative associé à la paralysie faciale.L ’explora on du sens du goût est difficile, car le nerf opposé et le glossopha-

ryngien peuvent suppléer à un déficit partiel. L ’exploration ne peut être précise

qu ’en touchant successivement avec du sel, du sucre ou de la quinine, tel ou tel

point de la muqueuse nasale.

4° L e rô le n eu ro -v ég éta tif

i° L e r o l e s é c r é t o i r e . — Le facial a un rôle capital dans les diverses sécrétions

lacrym ale, muco-nasale et salivaire des glandes m axillaire et sublinguale, que

nous avons étudiées à propos du V (voir p. 89).Lorsque le nerf est lésé au-dessus de la naissance de la corde du tym pan et

des nerfs pétreux superficiels (ganglion géniculé) il y a, associés à la paralysie faciale,

des troubles des sécrétions salivaire et lacrym alç : le malade ne pleure pas du côté

correspondant (S. de Jendrossik). / ..I /

2° L e r o l e v a s o m o t e u r . •— Le n erf de la*"corde du tym pan transporte des fibres

vasomotrices destinées à la langue et aux glandes salivaires ; leur nature vasodi-

latatrice admise depuis Cl. Bernard paraît discutable comme l ’est d ’ailleurs l ’exis­

tence même des fibres vàsodilatatrices (1).

TECHNIQUE D ’ANESTHÉSIE

L ’infiltration des branches terminales du facial avec une solution anesthésique

ou avec de l ’alcool est indiquée dans les cas de spasme facial total ou de spasme facial supérieur, appelé blépharospasme. On ne peut pas réaliser une alcoolisation

(1) G. L a z o r th è s . Le SysUme Neurovasculaire, 1948. ,

Page 113: Sistemul nervos periferic 1955

LE N ERF FACIAL 115

du tronc du nerf ou des fibres qui aboutissent à la commissure labiale’ sans préjudice

esthétique. Pour atteindre les filets frontaux et orbitaires dans le blépharospasme

le repère essentiel est le condyle de l ’articulation temporo-maxillaire et l ’arcade

zygom atique; l ’infiltration ne doit pas dépasser, vers le bas une ligne menée du

tragus à l ’aile du nez. L a disparition du spasme, une gêne pour fermer l'œ il, avertis­

sent de l ’efficacité de l ’ infiltration.

ABORD CHIRURGICAL

La découverte opératoire du facial trouve ses indications dans les cas de paralysie

faciale. On peut soit libérer le nerf d ’une compression par hématome dans le

canal de Fallope, soit réaliser sa suture avec un nerf voisin. J.-L . Faure a proposé

de rétablir les fonctions du facial, sectionné par un traum atism e accidentel ou

opératoire, en anastomosant son bout périphérique avec le bout central du spinal ou du grand hypoglosse. / •-

L a découverte du nerf facial au trou stylo-m astoïdien : Une incision de 5 ou

6 cm longe le bord antérieur de l ’apophyse mastoïde et du sternomastoïdien. L a

parotide est reclinée en avant. On cherche l ’apophyse styloïde ; le nerf émerge entre

cette saillie osseuse et la face interne de la mastoïde et se dirige obliquement en

avant et en dedans, à égale distance de l ’angle de la mâchoire et de l ’arcade zygo­

m atique, à une profondeur de 25 mm; l ’artère auriculaire postérieure est en arrière

de lui. Pour s ’assurer que le cordon découvert est bien le facial, on peut l ’exciter

mécaniquement et chercher à déterminer une contraction des muscles de la face.

/ ’__________ x /

\

Page 114: Sistemul nervos periferic 1955

CHAPITRE V II

LE NERF AUDITIF

L e V I I I e nerf crânien est un nerf complexe constitué par la réunion de deux nerfs : le nerf cochléaire ou nerf auditif proprement dit, qui recueille les sensations auditives,

le nerf vestibulaire qui recueille les impressions intervenant dans le maintien de

l ’équilibre.

D e la périphérie vers les centres, ces deux nerfs sont confondus et font route

commune ; ils se séparent à la périphérie où ils prennent naissance dans des parties

distinctes de l ’oreille interne et dans le névraxe où ils aboutissent à des centres différents.

\

DÉVELOPPEMENT

Piacode auditive Vésicule auditive

L a piacode auditive apparaît au-dessus de l ’extrém ité supérieure du premier

sillon branchial; elle s ’isole de l ’ectoderme et forme la vésicule auditive qui donne naissance au labyrinthe membraneux dont la signification est celle d ’un organe sen­

soriel. E n dedans de la vésicule se trouve

le ganglion acoustique, masse ganglionnaire

dérivée de la crête ganglionnaire cépha- lique; de la vésicule des cellules émigrent

vers le ganglion acoustique. Les cellules

sensitives des ganglions du nerf cochléaire

(ganglion'-de Corti) et du nerf vestibulaire

/ (ganglion de Scarpa) ont donc une double origine.

Ebauche gangl".' G an glio n

GÉNÉRALITÉS

Le V I I I e nerf crânien émerge du sillon

bulbo-protubérantiel, en dehors du V II et

au-dessus du IX . Il traverse la fosse pos­térieure suivant une direction oblique, en

dehors, en avant. Il pénètre dans le conduit auditif interne, et se divise en deux branches : ’une antérieur^ cochléaire, une pos­

térieure vestibulaire'. 7

Fig. 90. — Développement de l ’oreille interne et du nerf auditif. Coupes transversales du rhombencéphale.

Page 115: Sistemul nervos periferic 1955

LE NERF A U D ITIF 117

RAPPORTS

Ces rapports ont déjà été décrits à propos du V II (voir p. 98).

i ° D a n s l ’é t a g e p o s t é r i e u r du crâne, le V III est situé dans l ’angle ponto-

cérébelleux. Il fait partie du pédicule acoustico-facial. Chacun de ses éléments est

entouré par une gaine piale propre. Il traverse la citerne de l ’angle. Il repose sur la

Conduit auditif int

tl. F a c ia l

N. in term éd ia ire

N. c o c h l é a i r e .............................

N. v e s t i b u l a i r e

Pie - m è r e .........

D u r e - m è r e ......................

Fig. 91. — Le conduit auditif interne et son contenu (côté droit).

N. p i t r e u x superf i c i e l s

G a n g l io n géniculé

Limapo n

............... Canaux

Semi-circulaires

............................ .Vestibule

......N .semi-circulaire post.

suture pétro-occipitale (sinus pétreux inférieur) et la face postérieure du rocher.

E n avant et en dedans, sont la protubérance et le tronc basilaire, en arrière l ’hémis­

phère cérébelleux. Au-dessus et en avant sont les V e et V I e nerfs, au-dessous et en arrière les I X e, X e et X I e.

2° D a n s l e c o n d u it a u d it if in t e r n e . — L a pie-mère forme une gaine propre

à chaque nerf déjà bien séparé; l ’arachnoïde constitue une gaine commune, la dure-

mère se fusionne au périoste. L e V I I I e nerf se dispose en gouttière à concavité

supérieure ou reposent l ’intermédiaire de W risberg et le V II. A vec les nerfs, il y a

l ’artère auditive interne. //

! 30 D an s l e fo n d du c o n d u it in te r n e :4 e nerf se distribue en ses branches

terminales.

DISTRIBUTION

i ° L e n e r f c o c h lé a ir e v a au lim açon. — Il s ’aplatit et s ’enroule sur lui-même.

Les filets nerveux traversent les orifices du crible spiral de la base de la columelle

qui correspond au fond de la fossette cochléaire;

2° L e n e r f v e s t ib u l a ir e v a a u v e s t ib u l e . — Peu après sa séparation du nerf cochléaire, il présente le renflement du ganglion de Scarpa et aussitôt après se divise en 3 branches : • /

— Une supérieure v a dans une fossette supérieure et postérieure du fond du

Page 116: Sistemul nervos periferic 1955

n 8 LES NERFS CRANIENS

conduit auditif interne et se termine par trois filets ; le nerf utridulaire v a à la tache

acoustique de l ’utricule ; le nerf ampullaire supérieur se destine à la crête acous-

Lim a ç o n .

Noy cochléaires J V e n tra l .........

[ D o r s a l

Noy. v e s t ib u la l r e sD o r s a l i n t ...............

D o r s a l ext.(D eU er» ),

B e c h t e r e w ...................

S a c c u le

Ukricule

M. foetal ;

N .cochléaire:

H v e s t i b u la ir e :

1 M .saccu la ire '

N. u lr icu laire-

N.du canal terni-circul. post.

Fig. 92. — Distribution du nerf auditif.

tique du canal semi-circulaire supérieur ; le nerf ampullaire externe se rend à la crête acoustique du canal semi-circulaife externe.

— Une inférieure constitue le nerf sacculaire qui v a à la fossette inférieure et

postérieure du fond du conduit auditif interne et se rend à la tache acoustique du saccule.

— Une postérieure passe par un orifice particulier (foramen singulare de Morga-

gni) c ’est le nerf ampullaire postérieur qui v a à la crête acoustique du canal semi- circulaire postérieur.

1l . . î

VASCULARISATION

L ’artère auditive interne qui naît directement du tronc basilaire ou de l ’artère

cérébelleuse moyenne vascularise la première portion du V II et le nerf auditif; çlle se divise en artère cochléaire et artère vestibulaire.J •

/ 7

SYSTÉMATISATION

10 L e n e r f coch léa ire

i ° L ’o r g a n e d e C o r t i est une formation sensorielle constituée par l ’épaississement de la paroi du canal cochléaire; il est situé sur la lame spirale fibreuse. Les cellules

auditives reposent sur les cellules de soutien de Deiters ; ces dernières ont été com­parées à des chaises qui supportent l ’élément noble auditif et lui permet d ’effleurer en

surface et de plonger ses cils vibratifs dans le liquide endolymphatique. Ce liquide

est chassé p a rte s battem ents de la membrana tectoria du sillon spiral interne vers

Page 117: Sistemul nervos periferic 1955

LE NERF A UDITIF 119

l ’extérieur, il impressionne les cellules auditives qui transm ettent les sensations aux

ram ifications d ’origine du nerf auditif. Les terminaisons nerveuses sont intercellu­

laires, elles aboutissent à la base des cellules auditives. Les fibres cheminent dans la

lame spirale; elles se chargent d ’une gaine de myéline.

2° Le g a n g lio n d e Co r t i, ou ganglion spiral, est constitué par des cellules bipo­

laires (homologues de celles du ganglion spinal : les cylindraxes qui en partent

O rq o n e de Corti

cheminent dans le canal spiral de Rosenthal puis dans les canaux parallèles de la columelle; ils sortent par les orifices du crible spiral de la base de la columelle, et vont constituer le nerf cochléaire.

/3°, Les n o y a u x c o c h l é a i r e s au nombre de deux sont appelés d ’après leur situa­

tion noyaux ventral et dorsal; ils sont situés sous la. membrane épendymaire, dans

le récessus latéral du plancher du IV e ventricule (area acustica).

N o y c o c h l é a i r e s

Voies acoustiques

G anglion sp ira l de Corti

vestibulaire

cochléaire

Limapon osseux

a m p « t y m p a n i q u e

L im a p o n m e m b ra n e u x

Fig. 93. — Systématisation du nerf cochléaire.

Ilembrane tectoriale |

Cellules auditives 2Cell de soutien *

I I I

4° Les c o n n e x i o n s c e n t r a l e s . — Les cylindraxes des cellules nucléaires croisent

la ligne médiane et forment le corps trapézoïde; ils constituent le faisceau de Reil

latéral et par le corps genouillé interne vont au tubercule quadrijum eau postérieur.

Les tubercules quadrijum eaux postérieurs représentent les centres auditifs pri­

maires; à partir de là, les fibres auditives montent vers le centre auditif cortical

situé à la partie moyenne de la première circonvolution temporale. L a représentation corticale est bilatérale.

Des connexions réflexe^ se font aussi avec les noyaux moteurs de l ’œil et du nerf spinal (réflexe cochléo-oculocéphalogyre). /

Page 118: Sistemul nervos periferic 1955

120 LES NERFS CRANIENS

2° Le n e r f vestib u la ire

Des t a c h e s e t c r ê t e s a c o u s t iq u e s du neuro-épithélium de l ’utricule du saccule

et des canaux demi-circulaires naissent des prolongements périphériques. Les

filets nerveux commencent par des extrém ités libres disposées autour des cellules

sensorielles; elles s’anastomosent en plexus à la base de ces cellules (plexus basai de

Ranvier), et aboutissent au ganglion de Scarpa.

— Le g a n g l io n d e S c a r p a est constitué de cellules unipolaires.

— Les n o y a u x v e s t ib u l a ir e s sont situés sur le plancher du IV e ventricule

(area acustica). Il y en a trois qui s ’appellent noyau dorsal interne, noyau dorsal

externe ou de D eiters (le plus important) et noyau/iç Bechterew.

: — Les c o n n e x io n s c e n t r a l e s sont uniqüement réflexes, elles se font surtout

avec le cervelet (faisceaux vestibulo-cérébelleux, et cerebello-vestibulaire) avec la

moelle (faisceau vestibulo-spinal), avec les nerfs crâniens, les moteurs de l ’œil

surtout (par la bandelette longitudinale postérieure) avec l ’écorce cérébrale frontale et temporale probablem ent...

t ’, EXPLORATION CLINIQUE

L ’auditif par ses deux branches cochléaire et vestibulaire préside à'cleux fonctions

très différentes : l ’audition et l ’équilibration. Leur/exploration est très complexe et

nécessite l ’intervention du spécialiste. L a difficulté est souvent' de reconnaître si

les troubles soîrTcîus à l ’atteinte du V I I I e nerf, ou à celle de l ’oreille interne. En fait,/

/ •/

Page 119: Sistemul nervos periferic 1955

LE N ERF AU D ITIF 121

il s ’agit d ’un même systèm e qui a la même origine ectodermique : le labyrinthe

représente l ’épanouissement du V I I I e nerf crânien.

1° La fonction coch léa ire - L ’audition

L ’atteinte du nerf cochléaire se manifeste soit par des troubles subjectifs, soit par une baisse de l ’acuité auditive.

i ° L e s p h é n o m è n e s ir r it a t if s : bourdonnements, tintements, bruit de cloches,

appelés acouphènes, témoignent grandement de l ’irritation des formations acous­

tiques, oreille interne ou nerf cochléaire. Il y a lieu de les distinguer des battem ents

synchrones de la systole cardiaque qui sont d ’origine vasculaire (artériosclérose), des souffles intracraniens (parfois audibles par le médecin), qui sont dus à des

anévrismes artério-veineux intracraniens et surtout des hallucinations auditives

secondaires à l’irritation du centre cortical de l ’audition;

2° U n e b a is s e o u u n e p e r t e d e l ’a u d it io n (hypoacousie ou surdité).

L ’étude de l ’audition doit être quantitative : degré de surdité, et qualitative :

type de surdité. On doit examiner une oreille après l ’autre, et s’assurer qu’il n ’y a

pas obstruction de l ’oreille externe par un bouchon de cerumen.

L a transmission des sons à l ’oreille interne et aux terminaisons du nerf cochléaire

se fait par deux voies de conduction : la voie aérienne et la voie osseuse ; il faut en

apprécier les valeurs respectives.\ I

La conduction a érien n e. — Son étude doit se faire dans le silence le plus

complet :

— La voix s la vo ix haute s ’entend io fois m ieux que la voix chuchotée; la voix

haute est perçue à 50 m, la voix chuchotée au moins à 5 m.

— La montre s ’entend normalement à 1 m. / '

/— L ’épreuve au diapason est une méthode plus précise. Elle permet d ’explorer

le champ auditif compris entre 16 et 30.000 vibrations doubles à la seconde (V. D.).

L ’acuité auditive est appréciée par la durée de perception du diapason.

— L ’audiomètre électrique est un appareil capable de produire des sons très

purs, réglables à la fois dans leur intensité et leur tonalité. L ’audiométrie tonale

liminaire est l ’examen le plus simple : elle consiste à délimiter le seuil auditif, c ’est- i-dire l ’intensité de son minimum perceptible pour une série de fréquences données.

T>n peut ainsi construire une courbe ou audiogramme. On utilise les sons ptirs occu-

rant la gamme des fréquences de 125 cycles secondes à 16.000 es (du graVe à l ’aigu)

t* plus particulièrem ent les 3 fréquences des 500, 1.000 et 2.000 (ou/512, 1.024 et

1.048), les plus fréquemment utilisées dans la conversation. '

Page 120: Sistemul nervos periferic 1955

La conduction o sseu se■ — La montre. — On l ’applique sur la région tempo­

rale (T), la m astoïde (M) et le front (F). Un sujet normal doit la percevoir. Un

sujet atteint de surdité de perception ne l ’entend pas.

— Les diapasons. — On utilise en général le 128 V D :

É p r e u v e d e S c h w a b a c h . — Le temps de perception osseuse du diapason placé au vertex est normalement de 20 secondes ; Si plus de 20 secondes, le Schwabach est

altéré, allongé par une lésion de l ’appareil de transmission, donc de l ’oreille moyenne ;

si moins de 20 secondes le Schwabach est raccourci par lésion de l ’appareil de

perception, c ’est-à-dire de l ’oreille interne.

É p r e u v e d e W e b e r . — Si l ’on applique le diapason en vibration sur le'

vertex, les deux oreilles perçoivent le son également. E n cas de surdité unilatérale,

122 LES NERFS CRANIENS

A tte in te d e l a p p a r e i l de r é c e p t io n Atteinte de l 'a p p a re il de tran sm issio n

O reille in te rn e «t n e r f a c o u s t iq u e O reiU . m oyen n e

Fig. 95. — Exploration du nerf cochléairc.

le son se latéralisé : du côté malade, s’il s’agit d ’une lésion de l ’oreille moyenne (le

mécanisme de cette latéralisation n’est pas parfaitem ent élucidé) ; du côté sain,

s ’il y a lésion de l ’oreille interne. / ’*'•v

É p r e u v e d e R in n e . — E lle est fondée sur le'rapport de la durée de la conduc­

tion aérienne et de la,conduction osseuse qui normalement est moins longue. Le

diapason 128 appliqué sur la mastoïde est normalement perçu pendant 20 secondes ;

placé ensuite devant le conduit auditif externe, il doit être perçu encore 40 secondes

PA40environ. On écrit : Rinne = ——— : le Rinne est dit positif. S ’il y a lésion de l ’oreille

PO20 r J

moyenne, le rapport est diminué, le sujet n ’entend pas le diapason au moment oùil est placé devant l ’oreille, le Rinne est dit négatif. S ’il y a lésion de l ’oreille interne,les deux facteurs sont diminués dans les mêmes proportions, le Ripne peut resterpositif. \ /

/ t

— Audiométrie. — L a conduction osseuse peut aussi être,-explorée par l ’audio-

Page 121: Sistemul nervos periferic 1955

LE NERF A UDITIF 123

métrie. L a comparaison des seuils auditifs par voie aérienne et par voie osseuse donne

des indications intéressantes.

Il y a lieu de distinguer :

i° L a s u r d i t é d e p e r c e p t i o n o u par atteinte de l ’oreille interne ou du nerf cochléaire. Elle se manifeste par un affaiblissement égal des perceptions par voie osseuse et aérienne, le rapport de durée des deux voies n’est pas perturbé. Dans la voix chuchotée les sons aigus sont moins bien perçus que les graves. La montre n’est pas perçue par la voie osseuse, elle n’est pas perçue, ou mal, par la voie aérienne. Le Schwabach est raccourci, le Rinne positif, le Weber latéralisé du côté sain.

20 La s u r d i t é d e t r a n s m i s s i o n ou par atteinte de l ’oreille moyenne; les sons graves sont moins bien perçus que les aigus, le tic-tac de la montre est perçu par voie osseuse, mal ou pas perçu par la voie aérienne; le Schwabach est allongé, le Rinne est négatif.

Ces formules ne présentent pas toujours une telle netteté, car il existe des cas de surdité mixte intéressant à la fois la perception et la transmission (otospongiose).

2° La fonction v estib u la ire - L 'éq u ilib ra tio n

Le vestibule et le nerf vestibulaire renseignent les centres supérieurs sur la posi­

tion dans l ’espace de l ’extrém ité céphalique, et jouent un rôle capital dans l ’équili­

bration.. Les canaux semi-circulaires sont excitables par les mouvements de déplace­

ment de la tête, l ’ensemble utriculo-sacculaire est excité de façon permanente par

la pesanteur. L ’examen des canaux semi-circulairçs est plus facile, plus précis que

celui de l ’ensemble utriculo-sacculaire.

\ *o) Les troubles vestibulaires spontanés

L e vertig e « est une fausse sensation de déplacement du corps et des objets environnants, le plus souvent de forme rotatoire » (Guenaud de Mussy). Le vertige

vrai se différencie du simple étourdissement; il est fait de trois composantes : x° Une

cérébrale, sensation de rotation et d’angoisse ; 2° Une de déséquilibre, conséquence de

la sensation vertigineuse ; 30 Une vasomotrice due au retentissement sur les noyaux

vasomoteurs bulbo-protubérantiels. Une variété particulière est le vertige de Ménière

qui survient par crises paroxystiques et se caractérise par la succession : bruit

dans l ’oreille, surdité, vertige, chute. Les vertiges sont augmentés par les mouvements

brusques de la tête. Le mal de mer dû au m ouvement de l ’endolymphe, chez des

sujets susceptibles (vagotoniques), est caractérisé par des vertiges, des nausées et

vomissements, une pâleur, des sueurs, tachycardie, dyspnée, tremblements...

L e nystagm us. — Les canaux semi-circulaires sont orientés suivant les trois

principaux plans de l ’espace : horizontal, sagittal et frontal, perpendiculaires les uns aux autres. Ils sont excités par les m ouvements du liquide labyrintliïque situé

dans un tube et soumis à des mouvements d’accélération o.u de décélération. Ces excitations sont transmises aux centres du tonus musculaire pour rétablir l ’équilibre

qui serait sans celânrOinpu par tout m ouvem ent ou position nouvelle.

LAZORTHES 9

Page 122: Sistemul nervos periferic 1955

LES NERFS CRANIENS

Parm i les modifications toniques ainsi provoquées, celles <ie la musculature oculaire appelée nystagm us est la plus facile à observer. Le nystagm us est carac­

térisé par un tremblement rythm ique des globes oculaires; les oscillations sont cons­

tituées par une contraction tonique lente qui dévie les globes oculaires, suivie d ’une

secousse clonique rapide en sens inverse. L a déviation tonique lente généralisée à tous les groupes musculaires de l ’organisme est l ’élément essentiel; la déviation

clonique rapide au' contraire, particulière aux muscles oculaires, n’est qu ’une réac­

tion à la contraction lente. On a arbitrairem ent choisi le sens de la secousse clonique

rapide pour qualifier le sens du nystagm us. Si, par exemple, l ’excitation d ’un canal

entraîne une déviation tonique du corps vers la droite, son expression nystagm ique

sera qualifiée de gauche, ce qui crée une confusion préjudiciable à la compréhension

des phénomènes. L e nystagm us bat vers le labyrinthe lésé en cas d ’excitation et vers le côté sain en cas de destruction. Le nystagm us est habituellement horizontal,

il est parfois vertical ou rotatoire. U n nystagm us normal est observé par les passa­

gers d ’un véhicule en marche qui regardent par la fenêtre les objets les uns après les

autres, son origine est vestibulaire. Le nystagm us pathologique est en général plus

net dans le regard latéral.

L es tro u b les de l ’éq u ilib re . — L a déviation spontanée de l ’index. Debout,

les yeux fermés, les bras contre le corps ou tendus, les index dirigés en avant, la

déviation se fait dans le sens de la secousse lente du nystagm us qui représente le

côté atteint.L a station debout. L ’équilibre peut être recherché en position naturelle,, ou les

yeu x fermés : S. de Rom berg (les yeux sont les béquilles des oreilles) ou sur un pied :

Rom berg sensibilisé. Le déséquilibre, la chute, se font dans le sens de la secousse

lente du nystagm us, ce qui la différencie d ’un déséquilibre d ’origine cérébelleuse.

L a marche en étoile (S. de Babinski-W eill). L a marche les yeux bandés, vers un

objet préalablement remarqué,.permet de déceler une déviation, qui ici encore, se

fait dans le sens de la secousse lente du nystagmus.

b) Les troubles vestibulaires provoqués par,les épreuves labyrinthiques/ '

L ’ép reu v e g ira to ire permet surtout l ’exploration des c a n a u x s e m i - c i r c u ­

l a i r e s H O R IZO N TA U X .

Le sujet est assis sur un fauteuil tournant, la tête légèrement fléchie en avant afin de placer les canaux horizontaux dans le plan horizontal. Lorsqu’on fait tour­

ner le fauteuil à raison d ’un tour par deux secondes, il se passe successivement les

phénomènes suivants : d ’abord le- liquide labyrinthique par inertie est en retard

sur sa paroi, provoquant un nystagm us pratiquem ent non observable; vers le

dixième tour, le liquide est entraîné à la même vitesse que ses parois, et la première ^excitation,devient nulle; si le m ouvement giratoire est alors brusquement arrêté, par inertie, le liquide mobile dans son canal exerce une pression dans le sens de la rota­tion dont il était l ’objet. A u niveau des yeux, le trouble tonique/se caractérise par un

nystagm us-horizontal fait d ’une contraction lente dans le sens de rotation, et d ’une

Page 123: Sistemul nervos periferic 1955

secousse rapide dans le sens inverse (fig. 96). De plus, une m odification tonique tend

à provoquer un m ouvement d ’enroulement

et de chute du corps dans le sens du mou­

vem ent qui vient d ’être arrêté. Exem ple : Si

on fait tourner de gauche à droite, (dans le

sens des aiguilles d ’une montre) au moment

de l ’arrêt, le courant ampullipète dans le canal semi-circulaire gauche provoque la

tendance à l ’enroulement et à la chute vers

la droite, la secousse nystagm us lente bat

vers la droite, la rapide vers la gauche; on dit

que le nystagm us bat vers la gauche. La durée du nystagm us est normalement de 10

à 40 secondes. Elle est moins longue s’il y a

hypo-excitabilité, plus longue s ’il y a hyper-

excitabilité. Pendant toute l ’épreuve, les ca­naux verticaux n ’ont pas quitté leur orienta­

tion et n ’ont été soumis à aucune excitation.

Les c a n a u x v e r t i c a u x peuvent être également interrogés en m odifiant la

position de la tête. L a technique est plus délicate. Les canaux verticaux peuvent être

excités tous ensemble entraînant l ’apparition d ’un nystagm us rotatoire ou par paires entraînant l ’apparition d’un nystagm us vertical. Ces résultats sont d ’inter­

prétation difficile.

\ *L ’ép reu v e ca loriqu e. — Les m odifications thermiques provoquées au niveau

de l ’oreille à travers le tym pan sont susceptibles de déterminer des mouvements du

liquide endo-labyrinthique qui excitent le labyrinthe.

Dans la technique de B aran y le refroidissement du liquide contenu dans le canal

orienté verticalem ent entraîne un courant descendant, tandis qu’une élévation

thermique entraîne au contraire un courant ascendant (comme dans la canalisation

d ’un chauffage central). Par déflection de la tête, le canal horizontal est amené à la

verticale. Si on injecte dans le conduit auditif droit par.exemple, sous faible pression,

de l ’èau à 20°, au bout de 30 secondes il apparaît^ un nystagm us dont la secousse rapide est dirigée vers le côté opposé : le nystagm us est dit battre à gauche. Si l ’on

injecte de l ’eau chaude à 40°, la secousse rapide se fait au contraire vers l ’oreille injectée.

Pour exciter électivem ent les deux canaux verticaux d ’une oreille, il suffit de

défléchir la tête de 30° dans le sens sagittal et de 30° dans le plan frontal vers l ’oreille

non excitée. Le nystagm us obtenu est rotatoire, secousse lente vers l ’oreille irriguée, secousse rapide vers l ’oreille opposée.

Ces épreuves produisent aussi des m odifications toniques de l ’ensemble du sys­tème musculaire caractérisées par une déviation des bras tendus dans lç sens de la

secousse lente du nystagm us. . \y , l ' .

Le diagnostic topographique de la lésion est conditionné par les, rapports des voies

cochléo-ves titulaires et des organes voisins. /

LE NERF AU D ITIF 125

C H U T E

F i g . 9 6 . — L'épreuve giratoire.

Page 124: Sistemul nervos periferic 1955

126 LES NERFS CRANIENS

Lésion labyrinthique (labyrinthite). — Il y a souvent coexistence d’une surdité de perception et parfois d ’une paralysie du VII. Le vertige entraîne une chute dont l’orien­tation est variable avec la position de la tête. S ’il y a nystagmus, il est horizontal (quelques jours) les épreuves labyrinthiques suivant la nature de l'affection, décèlent une hyper ou une hypoexcitabilité.

Lésion du nerf (tumeur de l ’angle). — En raison de leur proximité les nerfs cochléaire et facial peuvent être atteints, et exceptionnellement le trijumeau et le glosso-pharyngien. Le liquide C. R. peut présenter des modifications. Les troubles labyrinthiques proprement dits ne sont pas en général purs, ils sont de type périphérique.

Lésion des noyaux (tumeur, sclérose en plaque...). — En général, il n’y a pas de parti­cipation cochléaire. Le nystagmus central présente des caractères bien particuliers : i° Il est souvent multiple, c ’est-à-dire fait de la juxtaposition de deux nystagmus; 2° Il est souvent rotatoire ou vertical.

Lésion de la région inférieure du tronc cérébral et du I V e ventricule. — Des paralysies homolatérales des 6e, 7e, 9e, 10e, 11e, 12e paires crâniennes peuvent être associées.

Lésion pédonculaire. — Le nystagmus spontané est vertical, des paralysies oculo- motrices sont associées.

Lésion cérébelleuse. — Le nystagmus spontané est assimilable à un tremblement, il est pendulaire, il y a égalisation des secousses dans les deux sens; les mouvements sont de même amplitude, de mêjne vitesse.

E x c o n c l u s i o n , la recherche d’un nystagmus spontané a plus d’importance que l’étude des épreuves labyrinthiques. Une inégalité d ’excitabilité entre les deux côtés ne permet pas de dire s’il s’agit d’une hypoexcitabilité d’un, côté, ou d’une hyperexcitabilité de l’autre. • \

\

ABORD CHIRURGICAL

Le nerf auditif peut être exploré chirurgicalement dans la fosse postérieure par Voie occipitale dans le but, soit de le libérer d'adhérences méningées, soit de le sec­

tionner pour vertige de Menière, soit d ’extirper une tumeur (neurinome de l ’acous­

tique). L a technique de l ’abord chirurgical a été décrite à propos du trijum eau (p. 95).

■\ •

Page 125: Sistemul nervos periferic 1955

CHAPITRE V III

LE NERF GLOSSO-PHARYNGIEN

Le I X e nerf crânien est un nerf m ixte. Il innerve les muscles du pharynx :

constricteur supérieur et stylo-pharyngien. Il recueille les impressions sensitives

de la langue et du pharynx et les impressions sensorielles de la base de la langue.

Il a aussi un rôle neuro-végétatif.

Les trois nerfs IX , X , X I peuvent être considérés comme les faisceaux d ’un même nerf (Willis en faisait le V I I I e nerf de sa classification). Ils ont des origines

communes et un trajet contigu; ils se distribuent aux voies aéro-digestives supé­rieures : langue, pharynx, oesophage, larynx. \

\

DÉVELOPPEMENT

Le glosso-pharyngien est le nerf du 3e arc branchial. Ses fibres motrices font partie

des nerfs m ixtes ou dorsaux qui se rendent aux muscles des lames latérales ou d ’origine

branchiale. Ses fibres sensitives dérivent de ganglions développés aux dépens d ’élé­

ments de la crête ganglionnaire et de deux placodes (voir p. 15).

Le territoire sensitif cutané du I X a disparu ; son territoire m uqueux est situé

entre ceux du V et du V II (nerfs du I e r et du 2e arcs) et celui du X (nerf du 4e arc).

GÉNÉRALITÉS

/ ■L ’ é m e r g e n c e du nerf se fait dans le sillon collatéral postérieur ou sillon des nerfs

m ixtes par 4 ou 5 filets étagés sur une ligne verticale; en haut ils atteignent la fossette latérale du bulbe d ’où émerge le V III et en bas descendent jusqu’à l ’émer­

gence du X . Les filets d ’origine forment deux troncs accolés l ’un à l ’autre : un supé­rieur sensitif, un inférieur, plus petit, moteur.

L e t r a j e t . — Les filets d ’origine dirigés obliquement en dehors, un peu en

avant traversent : i ° L ’étage postérieur du crâne ; 20 Au niveau de la sortie du crâne par le trou déchiré postérieur, les deux troncs se fusionnent, le nerf se coude à angle

aigu et devient vertical; 30 Dans l ’espace rétrostylien il décrit une courbe concave en avant accolé à la face profonde du stylo-glosse ; 40 II traverse l ’espace para-amyg- dalien ; 50 II se term ine dans la base de la langue. / '

Page 126: Sistemul nervos periferic 1955

\LE NERF GLOSSO-PH ARYN G ¡EN

F ig . 99. — Le trou déchiré postérieur (vue exocranienne).

osseuse), le X et le X I descendent intimement accolés l ’un à l ’autre, contre le bord postérieur de l ’orifice. Dans le compartiment postérieur pénètre lç. sinus transverse auquel fa it suiieJa- jugulaire interne. /

2° Dans le trou d éch iré p o stérieu r

Le I X perfore la dure-mère par un orifice propre.

Le X et le X I s ’engagent derrière dans un orifice commun plus large.

Le trou déchiré postérieur est une déhiscence de la suture pétro-occipitale. L e I X occupe le compartim ent antérieur avec le sinus pétreux inférieur ; il est contre

S i n u s p é t r e u x inf.

G l o s s o - p h a r y n g i e n . .

P n e u m o g a s t r i q u e .........

S p i n a l .............................

Art. m é n i n g é e post- ..

Golfe j u g u l a i r e .........

F ig . 98. — Le trou déchiré postérieur (vue endocranienne).

\

le bord antérieur de l ’orifice; le sinus'est en dedans du nerf. Dans le compartiment

moyen, séparé du précédent par une bandelette fibreuse (parfois cartilagineuse ou

Carotide int.

XH

K .

Page 127: Sistemul nervos periferic 1955

13° LES NERFS CRANIENS

Dans le trou déchiré le IX reste en avant et accolé sur quelques millimètres à la

face postérieure du rocher; à ce niveau, il se renfle et forme le ganglion d ’Andersch

logé dans une petite niche creusée sur la face postérieure exocranienne du rocher,

appelée fossette pyram idale; il se coude à angle aigu pour descendre verticalem ent.

11 est croisé en arrière par le sinus pétreux inférieur qui s’insinue entre le IX d'une part, le X et le X I d ’autre part et va dans la jugulaire interne.

3° Dans l'esp a ce rètro-sty lien

A peine sorti du crâne, le nerf se porte en avant et amorce sa courbe à concavité antérieure.

Les parois de l ’espace. — Le nerf est dans la partie antéro-interne de l ’espace. Il est loin de la paroi externe, constituée par le sterno-cleido-mastoïdien, doublé

du digastrique et de la paroi postérieure vertébrale. Il présente par contre des rapports

intimes avec la paroi interne représentée par le constricteur supérieur du pharynx

et par l ’aponévrose latérale du pharynx, et surtout avec la paroi antérieure constituée par le diaphragme stylien ; le nerf surtout au contact des éléments les plus internes

contourne la face externe des muscles constricteurs supérieur et moyen, gagne ensuite la face profonde du styio-glossc et quitte avec lui l ’espace.

Les organes. — Le nerf se porte rapidement en avant, il s ’éloigne; il entre

surtout en rapport avec le paquet vasculo-nerveux dont la carotide interne est en

dedans, la veine jugulaire interne en arrière et en dehors, le X représenté par le

ganglion plexiforme plus postérieur. Il ne présente que des rapports lointains avec

les éléments postérieurs de l ’espace : le spinal dont la branche interne va au ganglion

plexiforme et la branche externe généralement rétro-jugulaire s ’éloigne en dehors;

le ganglion supérieur du sym pathique; le X I I d ’abord nettem ent postérieur au I X

puis nettem ent inférieur (la courbe du glosso-pharyngien s ’encadre dans celle à plus grand rayon décrite par le X II).

■>

/ ' *4° Dans la yégion^am ygdalienne

Le I X quitte' l ’espace rétro-stylien avec le stylo-glosse et arrive dans la région para-am ygdalienne.

E n dedans il répond : i ° A la paroi du pharynx constituée à ce niveau par le

constricteur supérieur du pharynx, par les fibres du constricteur supérieur et du

stylo-pharyngien qui se rendent à la langue et par l ’aponévrose qui ferme l ’hiatus

séparant les constricteurs supérieur èt m oyen ; 2° A l ’artère palatine ascendante qui monte entre le pharynx et le stylo-glosse ; 30 Par l ’intermédiaire de la paroi pharyngée

au pôle inférieur de l ’amygdale. . ,

- " E n dehors le muscle stylo-glosse le sépare du nerf lingual, et du muscle ptéry- goïdien _Laterne. • '

Page 128: Sistemul nervos periferic 1955

LE NERF GLOSSO-PHARYNGTEN

F ig . ioo . — Coupe horizontale des espaces ré frosty lien et paraamy gdalien.

.....................N. l in g u a l

..... N. den ta ire inf.

....................... M a s s e te r

.......... P té ry g o ïd ie n ml

...............S t y lo-glosse

.. .Stylo-pharyngien

..............Stylo-hyoïdien

Digastrique (vent.post)

.............Ju gu la ire int.

Sterno-cletdo-mast.

S tap h y lo -glosse

S tap h y lo -p h a r y n g ie n ...

C arotid e in te rn e . . . . . . . . .

N.g lo s so -p h a ry n g i.c n ....

N. p n e u m o g a s t r i q u e ........

N.spinal ..............................

S y m p a t h i q u e G . C . S . . -

N.g4 h y p o g lo s s e .........

E n avant les parois externe et interne de l ’espace s ’unissent à angle aigu sur le ligam ent ptérygo-m axillaire.

5° A la base de la lan gue

Le nerf a commencé à se porter en avant, en haut, en dedans. Situé entre le

stylo-glosse et le faisceau lingual du constricteur supérieur, il franchit l ’hiatus de

la paroi pharyngée compris entre les constricteurs supérieur et moyen. Il continue

son m ouvement en avant et sous la muqueuse dé l'a base de la langue distribue ses branches terminales.

D IS T R IB U T IO N

1° L es co lla téra les

L e n e r f de Jacobson ou n e r f tym panique. — Il naît immédiatement au-dessous de la base du crâne, de la face antérieure du ganglion d ’Andersch, se

coude aussitôt et pénètre dans le crâne par un petit pertuis situé/sur la crête qui

sépare la fosse jugulaire et le canal carotidien. Il chemine dans le canal tympanique

L A Z O R T H E S 9 *

Page 129: Sistemul nervos periferic 1955

132 LES NERFS CRANIENS

creusé en plein rocher, long de 5 à 8 m m ; il est accompagné par une artériole et

entouré par la masse rougeâtre du para-ganglion tym panique de Zuckerkandl. Il

pénètre dans la caisse du tym pan, s’applique sur sa face interne; son trajet est m arqué par un fin sillon sur la saillie du promontoire; il est recouvert par la muqueuse.

Il se divise rapidement en six branches : deux postérieures dont l ’une va à la

muqueuse qui tapisse la fenêtre ronde, l ’autre à la muqueuse qui entoure la fenêtre ovale. D eux antérieures : l ’une tubaire v a à la muqueuse de la trompe d ’Eustache,

l ’autre carotico-tym panique perfore la paroi antérieure de la caisse et dans le canal

carotidien se jette dans le plexus sym pathique péri-carotidien. D eux supérieures

sont les nerfs pétreux profonds. Le grand nerf pétreux profond dirigé en haut

et en avant traverse la paroi supérieure de la caisse et apparaît sur le versant endocranien antérieur du rocher soit par l ’hiatus de Fallope, soit par un hiatus accessoire. I l s ’unit au grand pétreux superficiel pour constituer le nerf vidien destiné au ganglion sphéno-palatin du nerf m axillaire supérieur (voir p. 74). Le petit

nerf pétreux profond par un trajet

semblable v a s ’unir au petit pétreux

superficiel (ou il reste isolé) et gagne le ganglion otique du nerf m axil­

laire inférieur. Il porte les fibres sé-

crétrices de la parotide (voir p. 81).

E n somme le nerf de Jacobson

donne trois filets sensitifs destinés

à la muqueuse de l ’oreille moyenne

et trois filets anastomotiques avec

le plexus carotidien et avec le tri­

jumeau.

. . . .A r t . t e m p . s u p e rf ic ie l le

......N. a u r ic u lo - temp...... Art. m axil la ire int.\

Art. a uriculaire

Art. occ ip ita le

Art. f a c i a l e

Art. l in g u a le

Art. thyroïdienne sup. ■

/ 7s . Plexus inter-cflrotidien

C ha în e s y mpatthicjue

L es n erfs carotidiens (ou m ieux appelés nerfs inter-caroti-

diens) se rendent à la fourche caro-

tidienne. A u nombre de deux, ils

naissent du I X au moment où il

contourne la carotide interne; ils

vont aux plexus intercarotidiens et là s’anastomosent avec des filets

issus du pneumogastrique et des

. filets plus nombreux issus du gan-;

Ciüriiotiè nerf uéprcSicur caxoticlicii

de Hering. •/

L e s n e r fs p ha ryn g ien s naissent à des hauteurs différentes, mais souvent par un tronc commun, du bord postérieur du nerf. Ils se ramifient sur le constricteur

supérieuL-du pharynx immédiatement en arrière du stylo-pharyngien. Ils s ’anasto­

r i e . i c r . — £ > püazus inter-cxrrjtidi ît

Page 130: Sistemul nervos periferic 1955

LE N ERF GLOSSO-PHARYNGIEN 1 3 3

mosent avec les ram eaux pharyngiens du X et du sym pathique et forment le plexus

pharyngien. Ce plexus s ’étale entre la couche musculaire et l ’aponévrose péripha-

ryngienne; il assure au pharynx son innervation m otrice et sensitive. Il est divisé

en une partie supérieure située sur le constricteur supérieur et une inférieure située

sur le constricteur inférieur. Le I X n e 'p articip e qu’à la constitution du plexus supérieur.

L e n e r f du sty lo-pha ryn gien pénètre dans le muscle par la face externe;

il s’anastomose avec les filets fournis par le facial.

L es ra m ea u x to n silla ires naissent séparément ou par un tronc commun sur la face externe du stylo-pharyngien, quelquefois plus haut, ils s ’insinuent alors entre

ce muscle et le constricteur supérieur. Ils se ram ifient en un très riche plexus tonsil-

laire d ’Andersch situé au-dessus du tronc du IX , sur la face externe de l ’am ygdale,

dans l ’hiatus de la paroi pharyngée située entre le constricteur supérieur et le constricteur moyen.

Le n e r f du sty lo-g losse, né au niveau de la base de la langue, aborde le muscle par sa face profonde. \

2° Les" term in a les

Dès qu ’il a atteint la base de la langue au point où les fibres du stylo-glosse y

pénètrent, le I X se divise en de nombreuses branches terminales qui s ’étalent sous

la muqueuse du tiers supérieur de la langue. E lles contiennent des fibres de sensi­bilité générale et dès fibres de sensibilité gustativo.

Le territoire du nerf est situé entre celui du trijum eau et celui du pneumogas­

trique ; en avant il atteint une ligne qui passe à quelques millimètres devant le V

lingual dessiné par l ’alignement des papilles caliciformes; il déborde donc sur le

territoire du lingual, de même que le lingual s ’étend en arrière des papilles calici­formes; il y a chevauchem ent réciproque. En arrière, il s ’étend jusqu’à la base de

l ’épiglotte et jusqu’aux replis glosso-épiglottiques latéraux où commence le territoire

du pneumogastrique. Sur la ligne médiane les terminaisons de chacun des deux nerfs chevauchent ; au niveau du trou borgne ''est un> véritable plexus coronaire (de Valentin).

3° L es anastom oses

Le I X s’anastomose avec les autres nerfs des arcs branchiaux :

I o Avec le trijumeau : par les terminales linguales.

2° Avec le facial : par les nerfs pétreux; par l ’anse de H aller qui va du V II au

ganglion d ’Andersch, anastomose inconstante (le rameau lingual du/facial existe lorsque l ’anse de H aller manque).

30 Avec le pneumogastrique : anastomose inconstante des ganglions d ’Andersch et jugulaire. —

Page 131: Sistemul nervos periferic 1955

134 LES NERFS CRANIENS

4° Avec le sympathique : par les ram eaux carotico-tym panicjues; par l ’anastomose

directe à la base du crâne.

SYSTÉMATISATION

L e glosso-ph aryn gien m oteur. — L e s n e u r o n e s c e n t r a u x sont dans la partie inférieure de la frontale ascendante. D e là leurs cylindraxes suivent la, voie

m otrice et croisent la ligne médiane.

L e n o y a u correspond à la p artie supérieure du n o yau am bigu situ é au n iveau

du b u lb e, à d istan ce du p lan cher du IV e ven tricu le, derrière les fa isceau x m oteurs,

d evan t les autres n o y au x des nerfs crâniens. Il fa it p artie de la colonne cellu laire

située dans le prolongem ent de la tê te de la corne antérieure de la m oelle.

L e s f ib r e s r a d ic u l a ir e s du I X se dirigent d ’abord en arrière, en dedans vers

le plancher ventriculaire, puis se recourbent, se réunissent aux fibres sensitives et

gagnent avec elles par un trajet oblique en avant, en dehors le sillon collatéral

postérieur du bulbe.

L e g losso-ph aryn gien s e n sitif et sen so riel. — L e s f ib r e s r a d ic u l a ir e s

nées dans les ganglions d ’Andersch et d ’Ehrenritter pénètrent dans le bulbe, se

dirigent obliquement en arrière, en dedans, passent en avant du noyau du V, en

arrière de-ik>live bulbaire et du noyau ambigu, et se terminent par des fibres ascen-

■ ' . / '■*

Page 132: Sistemul nervos periferic 1955

LE NERF GLOSSO-PHARYNGIEN 135

dantes courtes et des fibres descendantes longues, dans la partie moyenne du noyau

du faisceau solitaire.

L e n o y a u d u f a i s c e a u s o l i t a i r e est divisé en trois étages : l ’inférieur reçoit les

* fibres sensitives du X , le supérieur les fibres sensitives de l ’intermédiaire de W risberg ; l ’étage moyen correspond au glosso-pharyngien. En somme, au niveau des étages

supérieur et m oyen se retrouvent les fibres gustatives qui ont cheminé d ’une part

successivement dans le lingual, le nerf de la corde du tym pan et le nerf intermédiaire, d ’autre part dans le glosso-pharyngien. Nageotte a donné le nom de noyau gustatif

aux deux étages supérieurs. D ’après Mathias D uval et Grasset le nerf intermédiaire

de W risberg est un rameau erratique du IX qui serait le vrai nerf de la gustation ;

les deux nerfs réunis au départ se retrouvent dans les centres.Le noyau du faisceau solitaire est situé sous le plancher du IV e ventricule et se

projette sur la partie externe de l ’aile grise. En haut il atteint la protubérance,

en bas il rejoint sôn homologue sur la ligne médiane et forme le noyau commissural

de Cajal à la partie inférieure du bulbe.

L e s c o n n e x i o n s c e n t r a l e s . — Le deutoneurone gustatif emprunte probable­

ment le faisceau de Reil pour gagner le thalamus. De là un troisième neurone aboutit

à la cinquième circonvolution temporale. \

Le g lossc-p h a ryn g ien n evro-vëg éta tif. — Le noyau intercalé et le noyau

salivaire inférieur sont annexés au glosso-pharyngien. Ils sont situés au niveau du

plancher du IV e ventricule en arrière du noyau moteur du IX . Les fibres qui en partent cheminent dans le nerf, puis dans le nerf de Jacobson, dans le petit nerf

pétreux superficiel, dans le ganglion otique, et par l ’auriculo-temporal vont à la

parotide.

EXPLORATION CLINIQUE

1° L e rô le m oteur

Le nerf innerve les muscles stylo-glosse, stylo-pharyngien, staphylo-pharyngien,

et constricteur supérieur du pharynx. Cette innervation est partagée par les nerfs

voisins : V II pour le stylo-glosse, X et X^ pour lies muscles pharyngiens.

Le IX joue un rôle important dans la déglutition. L a déglutition est une fonction

complexe m ettant en œ uvre les V I I e, I X e, X e, X I e et X I I e nerfs crâniens. Après avoir

été modelé pendant le temps buccal le bol alimentaire franchit l ’isthme du gosier;

dans le temps pharyngien il est écarté du larynx et du cavum et poussé vers l ’œso­

phage. Le pharynx chargé de cette progression est un sac musculaire formé surtout

par le constricteur supérieur. Le rôle du IX paraît essentiel parce qu’il innerve ce muscle.

Vernet, d ’après des sections expérim entales juxta-bulbaires des trois nerfs IX ,

X et X I faites chez le chien, conclut : la section isolée du X ne détermine ni paralysie

du voile, ni paralysie du’ larynx, ni troubles de la déglutition. L a section isolée du X I

Page 133: Sistemul nervos periferic 1955

136 LES NERFS CRANIENS

ne détermine aucune paralysie du pharynx, mais paralyse la corde vocale inférieure

(seule phonatrice) et l ’hémi-voile. L a section isolée du I X ne détermine ni paralysie

du voile, ni du larynx, mais seulement des troubles de la déglutition par paralysie du constricteur supérieur du pharynx.

L a neuro-chirurgie a depuis permis de faire des constatations intéressantes chez l ’homme. L a section extracranienne derrière l ’apophyse styloïde du glosso-pharyn- gien n ’entraîne le plus souvent pas de troubles de la déglutition, parce que le nerf est sectionné au-dessous des branches destinées au pharynx. L a section intra-

cranienne détermine, au contraire, soit des troubles nets de la déglutition, soit des

troubles peu durables ou minimes; il y a, en effet, souvent suppléance par le X .

E n c o n c l u s i o n les troubles im portants de la déglutition surviennent surtout quand sont atteints ensemble le I X et le X . L a paralysie isolée du X ou du X I ne

détermine généralement pas de troubles graves ni durables.

L ’exploration motrice du glosso-pharyngien se. fait en demandant au sujet de

dire « A h ». On voit alors le constricteur supérieur se contracter. L e signe du rideau de Vernet consiste dans le déplacement de la paroi postérieure du pharynx vers le

côté sain lorsque le constricteur supérieur du pharynx se contracte, c ’est-à-dire

lors des mouvements réflexes de déglutition oü de vomissement, ou lorsque la bouche ouverte le sujet examiné prononce les voyelles a ou e.

2° L e rô le se n sitif

La sensibilité générale. — Le glosso-pharyngien n ’a pas de territoire d ’inner­

vation cutanée ; il innerve la muqueuse du naso-pharynx, de la trompe d ’Eustache, de la caisse du tym pan, de l ’oro-pharynx, de la région amygdalienne, du tiers

postérieur de la langue et du sillon glosso-épiglottique ; son territoire est situé entre ceux du V et du V II (nerfs des I er et 2e arcs) et celui du X (nerf du 4e arc) ; le glosso- pharyngien est, en effet, le nerf du 3e arc (fig. 103).

Le réflexe de la toux produit par l ’excitation de la membrane du tym pan et de la

partie profonde du conduit auditif externe passe par la branche tym panique (nerf

de Jacobson) dans son arc afférent. / '•

Le réflexe nauséeux ou -pharyngien est j e réflexe de défense provoqué par

l ’attouchem ent de la région pharyngée ou de la base de la langue. L ’arc sensitif et l ’arc m oteur passent par le glosso-pharyngien.

La sensibilité gustative du tiers postérieur de la langue et du sillon glosso-

épiglottique est recueillie par le glosso-pharyngien. L ’exploration de la gustation se !

fait en appliquant sur des points précis un coton imbibé d ’une petite quantité de

quinine (amer), de sucre, de sel; le glosso-pharyngien recueillerait particulièrement les saveurs amèies. ,

/ 'L ’atteinte du glosso-pharyngien se manifeste soit par des- signes de névralgies,

soit par des-signes déficitaires. /

/ •' •

Page 134: Sistemul nervos periferic 1955

LE N ERF GLOSSO-PHARYNGIEN 137

i ° L a névralgie du glosso-pharyngien est caractérisée par des douleurs paro­

xystiques situées dans la région amygdalienne et la trompe d ’Eustache, irradiées

vers l ’oreille (nerf de Jacobson) augmentées par la toux, la déglutition et le passage

des aliments sur la base de la langue ou l ’isthme du gosier (Trigger zone ou zone

F ig. 103.En bleu, fibres sensitives. — En vert, fibres sensorielles. 7— En hachuré, le territoire du IX.

f y

« gâchette »). L a névralgie est généralement totale; parfois elle est partielle telle est

la névralgie tym panique du nerf de Jacobson. Les cas de névralgie sont traités, soit

par infiltration du nerf dans la loge amygdalienne, soit par la section du nerf à sa sortie du crâne ou dans le crâne:

2° Le syndrome sensitif déficitaire du nerf se caractérise par une anesthésie du

territoire du nerf, c ’est-à-dire de l ’am ygdale, du pharynx, de la trompe d ’Eustache,

de la base de la langue, par une agnosie gustative du tiers postérieur de la langue et par l ’abolition du réflexe nauséeux.

Page 135: Sistemul nervos periferic 1955

138 LES NERFS CRANIENS

3° Le r ô le n eu ro -v ég éta tif

Le rôle sécrétoire. — Le glosso-pharyngien innerve la parotide. Les fibres

sécrétrices suivent un trajet complexe : nerf de Jacobson — petit nerf pétreux

profond — ganglion otique et nerf auriculo-temporal.Le glosso-pharyngien intervient dans le réflexe salivaire postérieur de la m asti­

cation (voir p. 90). Une irritation du plexus tym panique (nerf de Jacobson) par une lésion de l ’oreille moyenne peut déterminer une augmentation de la salivation.

Le rôle presso-régulateur. — Le nerf du sinus carotidien de Hering est un nerf

presso-récepteur. Il régularise la tension artérielle en transm ettant les excitations

reçues par la région sensible carotidienne aux centres bulbaires. L ’excitation du

bout central du nerf entraîne bradycardie et hypotension; la section détermine au

contraire tachycardie et élévation tensionnelle.

Le réflexe carotidien (épreuve de Tchermak) permet d ’étudier la sensibilité

sinu-carotidienne : la pression du bulbe carotidien détermine le ralentissement du cœur, la baisse de la T. A. Un coup reçu dans la région de la fourche carotidienne

peut déterminer un réflexe syncopai. Une hyper-reflectivité sinusale existe parfois

en particulier chez les sujets âgés. L ’infiltration cocaïnique du sinus carotidien a, au

contraire, un effet hypertenseur; on a proposé de la réaliser dans les états de choc et de collapsus vasculaire. ■ \

Le glosso-pharyngien est rarement atteint seul; le plus souvent il l ’est avec le

X et le X I par des tumeurs et des méningites basilaires ou par des fractures de

la base du crâne. Le syndrome de Vernet (ou syndrome du trou déchiré postérieur)

correspond à la paralysie des IX , X et X I e nerfs crâniens.

ABORD CHIRURGICAL

' ' ' \ ■ . ■L a section du glosso-pharyngien est réalisée soit dans les cas de névralgie essen­

tielle du nerf, soit dans les cas de douleurs secondaires à des cancers du pharynx et de l ’amygdale. /-

i ° L a section endocranienne se fait par voie occipitale (voir p. 95).

20 L a section extracranienne est'réalisée dans l ’espace rétro-stylien à la sortie du crâne. ,

L ’incision longe le bord antérieur de la mastoïde et du sterno-cleidomastoïdien.

On a intérêt à agrandir la voie d ’abord lorsque le muscle est volum ineux et à abraser

la pointe de la mastoïde si on veut sectionner le nerf à sa sortie du crâne avant la

naissance de ses collatérales. Le pôle inférieur de la parotide est recliné en haut et

en avant. On voit alors le spinal oblique en bas ou en arrière, l ’artère occipitale qui

peut être sacrifiée, la veine jugulaire interne et le pneumogastrique. Le nerf glosso- pharyngien est à la partie antérieure et interne de l ’espace ^devant le pneumo­gastrique, et repose sur la carotide interne. / '

Page 136: Sistemul nervos periferic 1955

LE NERF PNEUMOGASTRIQUE

CHAPITRE IX

L e X e nerf crânien est un nerf m ixte somatique et viscéral. P ar ses fibres sensi­

tives il innerve une partie de la peau du conduit auditif externe et la muqueuse de

la partie inférieure du pharynx et de tout le larynx. Par ses fibres motrices il conduit

l ’influx volontaire destiné aux muscles du pharynx, du voile du palais et du larynx;

à cette innervation participent les nerfs voisins I X et X I . P ar ses fibres neuro-végé­

tatives afférentes et efférentes, il innerve la trachée, les bronches et les poumons,

le cœur et les gros vaisseaux, l ’œsophage, l ’estom ac et les intestins. Le rôle végétatif

du nerf l ’emporte sur le rôle somatique. Le nom de pneumogastrique rappelle sa

destinée essentiellement viscérale; celui de nerf vague par lequel on le désigne aussi

est l ’expression de l ’imprécision qui caractérise son domaine et ses fonctions.Le pneumogastrique a un territoire très étendu : cou, thorax, abdomen; il prend

part à la constitution de tous les plexus viscéraux (à l ’exception du plexus

hypogastrique).

Il présente deux portions distinctes : i ° Au-dessus des bronches, avant la nais­

sance du récurrent, il est pair comme tous les nerfs crâniens; il est à la fois neuro-

somatique et neuro-végétatif; 2° Au-dessous des bronches, après la naissance du

récurrent, il cesse d ’exister en tant que nerf crânien ; il fait partie du système nerveux

végétatif : il se dispose en plexus et ses fibres mélangées à celles du sym pathique se

rendent aux viscères abdominaux.

DÉVELOPPEMENTI ' '»S.

/ , ^

Le X est le nerf du 4e arc branchial.

La partie motrice du nerf fait partie des nerfs dorsaux qui se rendent aux muscles d ’origine branchiale.

L a partie sensitive du pneumogastrique dérive comme celle de tous les nerfs

m ixtes de la crête ganglionnaire crânienne. Le 4e tronçon s ’unit à une placode ectodermique et donne les ganglions jugulaire et plexiforme.

L e territoire du nerf s’étend à des viscères qui, prim itivem ent cervico-céphaliques, émigrent secondairement vers le tronc. Ce processus s ’intégre dans la 'tendance générale des nerfs à étendre leur territoire vers le bas (Brachet).

L a position du pneumogastrique est modifiée par la rotation de" l ’estom ac : le nerf droit devient-postérieur, le nerf gauche antérieur. /'

LAZORTHES

Page 137: Sistemul nervos periferic 1955

1 4 0 LES NERFS CRANIENS

N. PNEUMOGASTRIQUE

L a récurrence et la différence d ’origine du nerf laryngé inférieur est expliquée par

l ’embryologie.Prim itivem ent les X descendent verticalem ent en dehors des arcs aortiques, et

ém ettent sous le 6e arc le nerf laryngé inférieur qui se porte horizontalement vers le

larynx.

N. m éningé ........

N. ph aryn g ien ..

N corotidien ....

N. la r y n g é sup.

H. c a r d ia q u e sup.

Récurrent d ro it .....

Récurrent gauche .

P lexus

oesophagien

Fig. 104. — Le trajet du pneumogastrique.

L a m igration intrathoracique du cœur entraîne les arcs branchiaux; les nerfs

laryngés inférieurs doivent alors prendre un trajet récurrent pojir. se porter vers le laryn x cervical.

Des modifications surviennent dans le systèm e des arcs/branchiaux. Des deux

côtés, le 5^disparaît. A droite le 6e disparaît si bien que le récurrent s ’enroule autour

X g a u c h e .

Ron», hépatique

X droit ..

Pie*. so la ire

Ram- g a s tr iq u e s

Page 138: Sistemul nervos periferic 1955

LE N ERF PNEUMO-GASTRIQUE 141

du 4e qui formera la sous-clavière. A gauche, le 6e persiste et forme «n dedans l ’artère

pulmonaire, en dehors le canal de B otal, futur ligam ent artériel au-dessous duquel se

réfléchit le récurrent gauche.

GÉNÉRALITÉS

L ’é m e r g e n c e du n erf se fa it dans le sillon co llatéra l postérieur du bulbe, p ar

6 à 8 racines, con vergean t les unes vers les autres et form ant une série linéaire avec

celles du I X situées au-dessus, celles du X I situées au-dessous.

L e t r a j e t . — Le X traverse successivement : i ° L ’étage postérieur de la base

du crâne ; 20 Le trou déchiré postérieur ; 30 Les trois étages du cou ; 40 Les trois étages

du thorax; 50 II se termine dans l ’abdomen.

.Les g a n g l io n s . — Sur le trajet du pneumogastrique existe un double relais

ganglionnaire : le ganglion jugulaire, situé dans le trou déchiré postérieur est une petite masse grisâtre, haute de 5 mm. L e ganglion plexiforme, appelé ainsi en raison

des nombreuses branches qui en partent, est situé dans l ’espace rétro-stylien ; il a la

forme d ’un fuseau de 2, 5 cm de haut.

\

•RAPPORTS

Dans ses premières portions le nerf a des rapports semblables à ceux du I X déjà

étudié (p. 128).

\

1° Dans l ’étage p o stér ieu r du crâne

Le X forme avec le I X et le X I le groupe des nerfs mixtes, qui se dirige en dehors

et en avant, vers le trou déchiré postérieur. Ils ont chacun une gaine piale propre,

s ’entourent d ’un manchon arachnoïdien commun et perforent la dure-mère par

deux orifices, un pour le I X et un pour le X et le X I accolés.E n bas se trouvent le X II , l ’artère vertébrale et le tubercule occipital sur lequel

il repose; en haut, le paquet acoustico-facial; en arrière, le cervelet représenté par le

flocculus ou lobule du X et le plexus phoroïdg qui sort du recessus latéral du

IV e ventricule.

2° Dans le trou d éch iré p o stérieu r

Cet orifice est une large fente oblique en arrière, en dehors, qui résulte de l ’écar-

tement de la suture pétro-occipitale. Il est divisé en trois compartiments : le X est dans le compartim ent m oyen avec le X I ; dans l ’antérieur, séparé du précédent par

un pont fibreux, plus ou moins ossifié est le I X et le sinus pétreux inférieur; dans le

postérieur s’engage le sinus latéral auquel fait suite la jugulaire interne. A la sortie

du trou déchiré le sinus pétreux inférieur passe entre le I X et le X .et v a se jeter dans

le golfe de la jugulaire interne.

Page 139: Sistemul nervos periferic 1955

142 LES NERFS CRANIENS

3° Dans le cou

Dans l'esp a ce rétro -sty lien . — L e s p a r o is d e l ’e s p a c e . — L e X représenté p ar le gan glion p lexiform e est au centre de l ’espace; il n ’est proche

d ’aucune paroi com m e le son t le I X de l ’antérieure, le X I de l ’externe, le X I I de la

postérieure.

L e c o n t e n u . — L e X est en rapport avec le paquet vasculo-nerveux du cou ; il

est contenu dans la gaine vasculaire; il descend dans l ’angle dièdre ouvert en arrière,

formé par l ’accolement

de la carotide interne

et de la jugulaire in­

terne. L e I X s ’éloigne

de plus en plus vers

l ’avant. Le X I accolé

au X au sortir du

trou déchiré, lui envoie

une importante anas­

tomose qui constitue sa branche interne et

part vers l ’extérieur

dans le sterno-cleido-

mastoïdien. Le X II

situé d ’abord en arrière

et en dedans du X se dirige ensuite en

avant, traverse la gaine

vasculaire commune,

et passe entre la jugu­

laire interne située en

dehors, la carotide in­

terne et le X situés en dedans. L e ganglion

sym pathique cervical

supérieur est en arrière

du pneumogastrique et

souvent accolé à lui;

il est plus rose et plus

volum ineux que le gan­

glion plexiforme du X .Région ca ro tid ie n n e .

Fig. 105. — Le pneumogastrique dans le cou. _ . . .Dans la région

carotidien ne. — L e s

Pa r o i s . — Le X reste à distance des parois constituées en dehors par le sterno-

cleidomastoïdien, en dedans par le pharynx et l ’œsophage, en arrière par les ap oph ysesjjan sverses cervicales et les muscles prévertébraux.

........, ......................... XI

E s p a c e r é t r o s t y l ie n .

N. re c u r .

r

.....?• Symp.

N. roc hi.

Page 140: Sistemul nervos periferic 1955

LE NERF PNEUMOGASTRIQUE 1 4 3

C toge s u p é r i e u r d u m é d io s t in

L e c o n t e n u . — Le X descend dans l ’angle dièdre ouvert en arrière que forment

accolés en canon de fusil les deux gros vaisseaux jugulaire interne d ’une part,

carotides interne et prim itive d ’autre part. Il est dans la gaine celluleuse qui entoure '

ces vaisseaux ; avec lui se trouvent les nerfs carotidiens. En avant est la face posté­rieure des lobes thyroïdiens ; en dehors née

du X I I au point où il s ’insinue entre les

gros vaisseaux est la branche descendante du X II qui v a former avec la branche

du plexus cervical l ’anse de l ’hypoglosse;

en arrière se trouvent la chaîne sym pathique

et l ’artère thyroïdienne inférieure autour de laquelle le sym pathique forme l ’anse de

Drobnik.

La base du cou (ou orifice supérieur du

thorax). A partir de là les rapports diffèrent avec le côté.

L e X d r o i t est derrière le confluent vei­

neux de Pirogoff constitué par la jugulaire

interne et la veine sous-clavière, en dedans

du dôme pleural, en dehors de la carotide

prim itive, devant l ’artère sous-clavière. Cette

artère est entourée par trois anses nerveuses :

l ’anse sym pathique de Vieussens, l ’anasto­

mose du phrénique au sym pathique, le récur­

rent, qui né du X , forme l ’anse la plus interne.

L e X g a u c h e est entouré de vaisseaux ; il

est derrière le tronc veineux brachiocépha-

lique; en dedans du dôme pleural, de l ’artère

sous-clavière (plus externe que la droite elle n ’est pas croisée par le X ), de l ’anse de

Vieussens et du phrénique; en dehors de la carotide prim itive ; devant le canal thoracique/

dont la crosse passe entre la carotide prim i­

tive et la vertébrale, et se termine dans l ’angle veineux de Pirogoff.

4° Dans le th ora xF ig . 106. -— Le pneumogastrique du us h•

thorax. 1. Phrénique gauche. 2. Pneumo­gastrique gauche. 3. Récurrent gauche. 4. Sympathique gauche. 5. Phrénique droit. 6. Pneumogastrique droit.

/ ’

Dans son tra jet thoracique, le X aban­

donne la carotide prim itive et devient ' satel­lite de l ’œsophage.

L e X d r o i t au-dessus du pédicule pulmonaire est situé derrière tin double plan

vasculaire fait du-trolic veineux brachio-céphalique, de la veine cave supérieure et

LAZORTHES

Page 141: Sistemul nervos periferic 1955

144 LES NERFS CRANIENS

du tronc artériel brachio-céphalique; il s ’éloigne du phrénique qui reste dans le mé-

diastin antérieur ; il est situé entre la plèvre médiastinale qui est en dehors, la trachée

et les ganglions latéro-trachéaux qui sont en dedans. A u niveau du pédicule pulmo­

naire, le nerf est dans le médiastin postérieur, passe derrière la bronche droite et les éléments du pédicule, entre le bord droit de l ’œsophage situé en dedans et la crosse

de l ’azvgos qui est en dehors. A u-dessous du pédicule pulmonaire, le nerf passe insen­siblement derrière l ’œsophage, se dissocie et forme un plexus œsophagien à mailles très allongées. Il est devant l ’azygos, le canal thoracique et l ’aorte thoracique.

L e X g a u c h e au-dessus du pédicule pulmonaire est derrière le tronc veineux

brachio-céphalique et la carotide prim itive, devant l ’artère sous-clavière gauche et

l ’œsophage, en dehors de la trachée, en dedans de la plèvre médiastinale et du phrénique. A u niveau du pédicule pulmonaire, -le X gauche passe devant la face

antéro-latérale de la crosse aortique, puis derrière la bronche et les éléments du

pédicule pulmonaire gauche; sa direction croise celle du phrénique gauche qui

appliqué sur la plèvre médiastinale passe devant le pédicule pulmonaire. Au-dessous du pédicule pulmonaire le X se place sur la face antérieure de l ’œsophage et se dissocie

en plexus péri-œsophagien, il est derrière le péricarde et le cœur.

\ '

La traversée du diaphragme. — Les nerfs traversent le diaphragme par l ’orifice

œsophagien; le gauche est antérieur, le droit, est postérieur à l ’œsophage. Ils

paraissent se reconstituer après s’être dissociés.

5° Dans l ’abdom en

L e X d r o i t est sur la face postérieure du cardia, un peu à droite; il donne

quatre ou cinq branches gastriques postérieures ; il conserve son individualité de tronc

plus longtemps que le gauche, et se dirige obliquement en bas, en arrière pour se

terminer dans le plexus solaire.

L e X g a u c h e descend en avant de la portion abdominale de l ’œsophage, passe

sur le bord droit du cardia, s’épanouit au niveau de la petite courbure de l ’estomac

en une sorte de lame nerveuse d ’où partent le? , branches terminales gastriques et

■hépatiques./ '? v

DISTRIBUTION> / . ' ■

Rappelons qu ’à la naissance du récurrent le nerf est composé de fibres neuro-

somatiques et de fibres neuro-végétatives.

1° L es colla téra les cervica les

i ° L e ram eau m én in g é naît du ganglion jugulaire, remonte dans le trou

déchiré postérieur, v a à la dure-mère voisine du sinus latéral. / '

2° Les~ ïîerfs pha ry n g ien s naissent de la partie supérieure et externe du

Page 142: Sistemul nervos periferic 1955

LE NERF PNEUMOGASTRIQUE 1 4 5

ganglion plexiform e; dirigés obliquement en avant et en bas ils passent en dehors,

puis en avant de la carotide interne; ils se terminent sur la paroi pharyngée par un

certain nombre de filets.

Le plexus pharyngien résulte de la réunion de filets issüs du IX , du X et du gan­

glion cervical supérieur du sym pathique.-Les m ailles du plexus s ’étalent entre la couche musculaire et l ’aponévrose pér¡pharyngienne. Il est formé : par une partie

supérieure située sur le constricteur supérieur et où se rencontrent les branches des

trois origines, une partie inférieure située sur le constricteur moyen à laquelle ne parti­cipe pas le IX . Il innerve les muscles du pharynx et du voile et donne sa sensibilité

à la muqueuse pharyngée. Les fibres fournies par le X viendraient du X I bulbaire

(voir plus loin).

30 Le n e r f in terca rotid ien souvent né du même tronc que les nerfs pharyngés v a au plexus intercarotidien et à la carotide interne (voir IX , p. 132).

4° L e n e r f laryngé su p ér ieu r donne au larynx toute sa sensibilité et une partie de sa m otricité. •

\

Trajet. — Il naît de la face interne du pôle inférieur du ganglion plexiforme.

Il décrit une courbe à concavité antérieure qui èst la plus inférieure et la plus

interne des courbes nerveuses figurées* de haut en bas par le lingual, le IX , le X II et le laryngé supérieur. Il traverse l ’espace rétro-stylien, la partie supérieure de la

région carotidienne et se termine au voisinage de la grande corne de .l’os hyoïde par bifurcation.

\

Rapports. — D a n s l ’ e s p a c e r é t r o - s t y l i e n il est oblique en bas, en dedans et

passe derrière la carotide interne et devant le ganglion cervical supérieur du

sym pathique, le grand hypoglosse et les apophyses transverses des 2e et 3e vertèbres cervicales. Il se rapproche du pharynx.

D a n s l a r é g i o n c a r o t i d i e n n e . — Il repose sur la paroi pharyngée. En dehors

divers plans le recouvrent : un plan veineux formé par la jugulaire interne et le tronc

veineux thyro-linguo-facial. U n plan nerveux : la courbe du X II qui se relève vers

la région sus-hyoïdienne (celle du laryngé supérieur descend au contraire vers la

région sous-hyoïdienne, l ’os hyoïde va les Réparer)". Un plan artériel : formé par la carotide interne, la carotide externe et ses premières collatérales. Le X II , la jugu­

laire, le tronc thyro-linguo-facial délimitent le triangle de Farabeuf dans lequel se projettent les carotides et plus profondément le laryngé supérieur.

— A u n i v e a u d e s a t e r m i n a i s o n , le nerf est rejoint par son artère satellite,

l ’artère thyroïdienne supérieure née de la carotide externe; elle se porte d ’abord en

avant, puis se coude pour redescendre verticale, vers le pôle supérieur du corps thyroïde. • ■ ■ ,

Les collatérales. — i ° L ’anastomose au plexus pharyngé et au ganglion sym pa­

thique cervical-supérieur (plexus thyroïdien supérieur de Garrfier et Villemin) ;

Page 143: Sistemul nervos periferic 1955

146 LES NERFS CRANIENS

20 Les filets descendant sur la face postérieure des carotidei pour le corpuscule

rétro-carotidien, l ’œsophage, le corps thyroïde; 30 Un nerf cardiaque inconstant.

Les terminales. — Un peu en arrière de la grande corne de l ’os hyoïde, le tronc

nerveux se bifurque :

i° L a b r a n c h e l a r y n g é e s u p é r i e u r e o u i n t e r n e , la plus volumineuse,

contient uniquement des fibres sensitives.Dans la région hyo-thyroïdienne latérale (partie chirurgicale du trajet).

Le nerf répond en dehors : i ° A u peaucier, aux aponévroses cervicales super­

ficielle et moyenne ; les muscles omo-hyoïdien et thyro-hyoïdien sont plus antérieurs ;

2° A la crosse de la thyroïdienne supérieure qui l ’affleure par sa convexité et émet l ’artère laryngée supérieure qui reste sous-jacente au nerf; 30 A la veine thyroïdienne

Fig. 107. — Les'nerf s laryngés.

/ 'supérieure qui collecte la veine laryngée supérieure et croise le nerf pour aller dans le tronc veineux thyro-linguo-pharyngo-facial. ; /

En dedausrfe nerf repose sur la membrane hyo-thyroïdienrie. Il la traverse par un' • / >

. ' " ' ■ ‘

• ✓

Page 144: Sistemul nervos periferic 1955

LE NERF PNEUMOGASTRIQUE 147

orifice situé dans sa moitié inférieure, à 2,5 cm de la ligne médianê, à 1 cm en avant

de la corne supérieure du cartilage thyroïde. Nerfs et vaisseaux laryngés supérieurs la traversent généralement par deux orifices séparés.

— La membrane hyo-thyroïdienne traversée, le nerf arrive sous la muqueuse qui

tapisse le fond des gouttières laryngées (ou « sinus piriforme ») ; il soulève la muqueuse (pli laryngé de H yrtl) et disperse ses branches terminales.

Il donne : i ° Des filets supérieurs, les uns épiglottiques, nombreux et grêles pour les faces antérieure et postérieure de la muqueuse de ce cartilage; les autres

linguaux se distribuent à une petite surface (1 cm de côté), de la muqueuse de la partie

médiane de la base de la langue ; ce territoire fait suite à celui du glosso-pharyngien avec lequel le laryngé s ’anastomose.

20 Des filets inférieurs, les uns laryngés pour la muqueuse de la portion sus- glottique du larynx (innervation très riche de la muqueuse des cordes vocales supé­

rieures), les autres pharyngés pour la muqueuse qui tapisse la face postérieure des. cartilages arythénoïdes et cricoïde.

’30 Un filet anastomotique au récurrent forme l ’anse de Galien.

20 L a br a n ch e l a r y n g é e in f é r ie u r e ou e x t e r n e contient surtout des fibres

motrices.

Elle descend verticalem ent et répond en dehors aux muscles sous-hyoïdiens :

sterno-thyroïdien et omo-hyoïdien çngainés dans l ’aponévrose cervicale moyenne,

à l ’artère thyroïdienne supérieure et à sa veine satellite, au lobe latéral du corps

thyroïde. En dedans, à la paroi pharyngée constituée par les constricteurs moyen

et inférieur, au bord postérieur du cartilage thyroïde qu’elle croise vers son milieu.

Elle donne : Des collatérales : 1 à 2 filets anastomotiques avec le nerf cardiaque

supérieur du sym pathique forment le plexus laryngé de Haller; quelques filets pour

le corps thyroïde, des filets pour le constricteur inférieur. Des terminales : i ° Filets

moteurs, pour le crico-thyroïdien; 20 Un filet sensitif perfore la membrane crico-

thyroïdienne sur la ligne médiane et va se distribuer à la portion sous-glottique de la muqueuse laryngée.

5° L e n e r f cardiaque su p érieu r . — Les nerfs cardiaques du X sont au nombre

de trois : le nerf cardiaque supérieur vient de la portion cervicale du X , le m oyen du

récurrent, l ’inférieur de la portion thoracique du nerf.

Le nerf cardiaque supérieur (2 ou 3) naît un'peu au-dessous du ganglion plexi-

forme ; il chemine en arrière du plan veineux, en avant du plan artériel représenté

à gauche par la carotide prim itive et à droite par le tronc brachio-céphalique. En

cours de route, il s’anastomose avec les nerfs cardiaques du sym pathique situés

plus en dedans. Il se termine dans le plexus cardiaque après être passé à droite

comme à gauche sur la face antérieurè de l ’aorte.

6° Le n e r f laryn gé in fé r ie u r ou récu rren t. — Ce nerf est purement moteur;

il innerve tous les muscles du larynx, sauf le crico-thyroïdien. Il/décrit dès son

origine une courbe autour d ’une- crosse, artérielle,-le nerf droit autour de la sous- clavière, le gauche autour de l ’aorte, et monte verticalem ent vers le pharynx par un trajet récurrent. ,

Page 145: Sistemul nervos periferic 1955

LES NERFS CRANIENS

Le récurrent droit est uniquement cervical donc plus fcourt que le gauche.

Il forme d ’abord une crosse sous la sous-clavière, monte ensuite dans la région

latéro-trachéo-œsophagienne, dans la loge thyroïdienne, et se termine sur la face postérieure du larynx.

L a c r o s s e d ’ o r i g i n e est située dans une région profonde derrière le plan ostéo-

musculaire antérieur et le confluent veineux de Pirogoff qui reçoit sur sa face posté­

rieure les veines vertébrale et jugulaire postérieure, juste en dehors du récurrent,

en dedans est la bifurcation du tronc artériel brachio-céphalique. Le nerf s’insinue

entre la portion intrascalénique de la sous-clavière et le dôme pleuro-pulmonaire

(phénomènes laryngés au cours des pachy-pleurites du sommet droit). Autour de

l ’artère sous-clavière sont, plus externes, deux autres anses nerveuses : l ’anse de

Vieussens du sym pathique qui unit les ganglions intermédiaire et stellaire, l ’anasto­

mose du phrénique au ganglion stellaire.

L a p o r t i o n l a t é r o -t r a c h é a l e . — Le nerf répond au bord droit de la trachée;

puis de l ’œsophage. Il est accompagné d’une chaîne ganglionnaire dite récurren-

tielle (compression, possible par des adénopathies). E n avant est la carotide primi­

tive. En arrière la chaîne sym pathique contenue dans une gaine celluleuse.

D a n s l a l o g e t h y r o ï d i e n n e . — Le nerf répond en dedans : à la trachée, au

cartilage cricoïde. E n avan t à la partie postérieure de la face interne des lobes du

corps thyroïde. L a parathyroïde ’inférieure est située au-dessus du pôle inférieur du

lobe latéral et à i à 2 cm en dehors du nerf (Hovelacque). En arrière l ’artère thyroï­dienne inférieure (rapport capital) : cette- artère présente un I er segment vertical

préscalénique, un 2e horizontal situé en général à 1 cm au-dessous du tubercule de

Chassaignac, entre la carotide prim itive et la vertébrale dans l ’anse sym pathique de Drobnick, un 3e recourbé en bas, en avant, dirigé vers le pôle inférieur du lobe

thyroïdien. A droite, le nerf plus antérieur et plus externe, croise le plus souvent la

face externe de la thyroïdienne avant sa terminaison tandis qu ’à gauche, plus posté­

rieur et plus interne) il est le plus souvent entre les branches terminales (Jaboulav et Villard, 1893).

L a p o r t i o n l a r y n g é e . — Au niveau du cartilage cricoïde, le nerf s ’engage sous

le bord inférieur du muscle constricteur infériéur du pharynx et apparaît dans le larynx à l ’extrém ité inférieure de la/ gouttière crico-thyroïdienne. Il répond en

arrière à la muqueuse, en dehors à la plaque"latérale du cartilage thyroïde, en dedans

à la face latérale du chaton cricoïdien. Il est accompagné par la portion initiale de

la chaîne récurrentielle et l ’artère laryngée inférieure, née d ’une des branches de la thyroïdienne inférieure.

Le récurrent gauche est nettement plus long; il se détache dans le thorax,

au moment où le pneumogastrique croise la face antéro-latérale gauche de la crosse aortique. Son trajet présente une portion intrathoracique : sous la crosse aortique, puis dans le médiastin postérieur; une portion cervicale : comparable à celle du récur­rent droit. '

/L a c r q s s £ ~ d u r é c u r r e n t gauche est située en plein médiastin antérieur. Par

Page 146: Sistemul nervos periferic 1955

LE NERF PNEUMOGASTRIQUE 149

sa concavité elle répond à la face inférieure de la crosse aortique, ou plus exactem ent

au point d ’insertion sur elle du ligament de Botal, tendu obliquement en haut, en

arrière, de l ’origine de l ’artère pulmonaire gauche à la crosse aortique. Par sa

convexité elle répond à l ’espace quadrilatère de W risberg, lim ité en haut et à droite

par la crosse aortique, à gauche par le ligament de Botal, en bas par la bifurcation

de l ’artère pulmonaire et dans lequel se trouve le plexus cardiaque superficiel avec

le ganglion de W risberg. L a bronche gauche née presque horizontalement de la bifur­

cation trachéale forme le fond de l ’espace ; en avant d ’elle sont les ganglions prétrachéo-

bronchiques gauches. L a pathologie du récurrent gauche dans cette portion, est

dominée par ses rapports avec la crosse aortique (anévrisme) et avec les ganglions (adénopathie). ' . ■

D an s l e m éd ia st in p o s t é r ie u r . — Accom pagné par la chaîne.récurrentielle, le nerf se place dans le dièdre trachéo-œsophagien, à l ’intérieur de la gaine viscérale.

En avant, est le tronc veineux brachio-céphalique gauche; en dedans la trachée; en

arrière la face antérieure et le bord gauche de l ’œsophage et le canal thoracique; en dehors, deux gros vaisseaux : la carotide prim itive gauche (latéro-trachéale), la

sous-clavière gauche (latéro-œsophagienne) et deux nerfs verticaux : le pneumo­gastrique oblique en bas, en arrière, sur le flanc interne de la carotide ; le phrénique

plus antérieur et plus externe oblique en bas>. en avant, et contre la plèvre médiastinale. . '

L a b a se d u c o u . — Le nerf est plus interne qu’à droite. En avant se trouvent le

confluent veineux de Pirogoff et la carotide prim itive, en dehors le dôme pleural,

l ’artère sous-clavière, le canal thoracique dont la crosse s ’insinue entre carotide et

vertébrale. En dedans, le nerf est au contact du plan viscéral trachéo-œsophagien.

D a n s l a lo g e t h y r o ïd ie n n e . — Le nerf est plus externe çt plus postérieur qu’à

droite, il est plus souvent en rapport avec les branches terminales qu ’avec le tronc de la thyroïdienne inférieure.

L a portion l a r y n g é e , comme à droite.

Les collatérales. — i ° Les nerfs cardiaques moyens (2 à 4) naissent près de

l ’origine du nerf. A droite, ils sont longs, cheminent derrière le tronc artériel brachio-

céphalique, et gagnent le plexus cardiaque profond. A gauche, ils sont courts et

gagnent tout de suite le plexus cardiaque superficiel. 2° Des ram eaux œsophagiens,

trachéaux et musculaires pour le constricteur inférieur de pharynx sont constants.

Les terminales. — L e nerf se'term ine le plus souvent par deux branches. Une

postérieure donne : i ° Une anastomose avec le laryngé supérieur (anse de Galien)

qui monte sous la muqueuse sur la face postérieure du crico-aryténoïdien postérieur; 20 Le nerf du crico-aryténoïdien postérieur (dilatateur des cordes vocales) ; 30 Le nerf

de l ’inter-aryténoïdien (constricteur des cordes vocales) atteint la fape-profonde du muscle. Une antérieure donne : i ° Le nerf du crico-aryténoïdien latéral (constricteur) ;

2° Le nerf des thyro-aryténoïdien interne et externe (constricteur)/

Signalons d ’après Exner, le nerf laryngé supérieur apporterait des fibres

Page 147: Sistemul nervos periferic 1955

LES NERFS CRANIENS

motrices à d ’autres muscles que le crico-thyroïdien antérieur, et que le récurrent

aurait un rôle sensitif (cordes vocales inférieures). / -

2° L es colla téra les thora ciques

i ° L es n e r fs c a r d ia q u e s in fé r ie u r s (souvent fusionnés avec les nerfs moyens)

se terminent à droite sur la face postérieure des oreillettes, comme le groupe moyen

et, à gauche, en avant de l ’artère pulmonaire gauche.

2° L es n e r f s t r a c h é a u x viennent à gauche du récurrent, à droite de la partie

supérieure du X thoracique.

3° L e s n e r fs pu lm o n a ir es : au moment où ils croisent la face postérieure des

bronches, les pneumogastriques donnent un grand nombre de ram eaux qui s’anasto­mosent entre eux et avec les ram eaux sym pathiques pour constituer les plexus bron-

cho-pulmonaires. Il y a un plexus droit et un gauche, mais chaque plexus est uni sur

la ligne médiane à celui du côté opposé par des anastomoses transversales. De chaque

plexus s ’échappent des nerfs trachéaux, œsophagiens, péricardiques, pulmonaires.

H ovelacque distingue : I o Les nerfs pulmonaires antérieurs qui vont sur la face antérieure du pédicule pulmonaire; 2° Les nerfs broncho-pulmonaires qui naissent

de la portion rétro-bronchique du X , von t sur la face postérieure des bronches et s ’anastomosent avec les filets sÿm pathiques qui accompagnent les artères bron­chiques.

4° L e s n e r fs œ so ph ag ien s viennent à'droite de la portion sus-bronchique du X droit et des deux côtés de la portion sous-bronchique des deux X ; les deux nerfs

s ’anastomosent largement en plexus et sont déjà difficiles à individualiser.

3° L es co lla téra les abdom inales

La conception cla ssique : le X droit et le X gauche se comportent différemment :

L e X g a u c h e a n t é r ie u r s ’épanouit en une lame fibreuse étalée, blanchâtre d ’où partent : /

i ° Des ram eaux gastriques antérieurs émanés du bord gauche de cette lame au

nombre de 4 à 6, étagés presque parallèlement, sans anastomoses ; le dernier, le plus

volum ineux est le nerf principal antérieur de la petite courbure de L atarjet; il se

termine devant le pylore dans l ’angle dé la petite courbure (corde de l ’arc).

2° Des ram eaux hépatiques 3 à 4, se rendent transversalement dans le petit

épiploon, du cardia à l ’extrém ité supérieure du pédicule hépatique, c ’est le nerf

gastro-hépatique de L atarjet et Bonnet.

L e X d r o it po st é r ie u r se divise en :

i ° Des ram eaux gastriques postérieurs, étagés et plaqués sur la ,face postérieure

de l ’estomac. Comme le rameau antérieur, il donne le nerf principal postérieur de la petite courbure de L atarjet; puis une série de branches qui t ie n n e n t quelquefois d ’un tronc_commun volum ineux. '

Page 148: Sistemul nervos periferic 1955

LE NERF PNEUMOGASTRIQUE

2° Une branche im portante v a à la partie interne du ganglion*semi-lunaire droit,

et forme avec le grand splanchnique l ’anse mémorable de W risberg.

3° Une moins volumineuse se jette sur le pôle interne du ganglion semi-lunaire

gauche et constitue l ’anse analogue gauche.,

4° Plusieurs filets se jettent sur les'p lexus coronaire stomachique, cœliaque et

mésentérique supérieur.

La conception du X abdom inal de D elm as et L a u x . — Au-dessus des

bronches, le X est un nerf pair comme les autres nerfs crâniens. Au-dessous, les

deux nerfs se fusionnent en plexus puis en

un tronc im pair médian qui se concentre derrière le cardia, véritable nerf axial

du tube digestif, c ’est le tronc pneumo­gastrique abdominal de Delmas et Jayle

(ancien X droit des anciens auteurs) dont

tous les autres nerfs ne sont que des colla­

térales. Il descend devant l ’aorte, entoure

l ’émergence du tronc cœliaque d ’un lacis nerveux plus im portant à gauche, passe à

gauche de l ’artère mésentérique supérieure,

et descend jusqu’à l ’artère méseritérique inférieure : il réunit les trois pédicules

vasculaires des viscères abdom inaux; il

représente l ’apport parasym pathique aux

•. plexus sous-diaphragmatiques.Il donne : i ° Le nerf gastro-hépatique

antérieur (ancien X gauche) qui distribue des ram eaux à la face antérieure de l ’esto­

m ac et au pédicule hépato-pylorique ; des nerfs hépatiques ascendants suivent l ’ar­tère hépatique, des nerfs pyloriques descen­

dants suivent l ’àrtère pylorique.

2° Les nerfs gastriques postérieurs pour

la face postérieure de l ’estomac. /3° Quelques filets hépatiques directs

; passent derrière la veine porte (nerfs pos­térieurs du foie).

4° Des branches solaires pour le pôle interne de chaque ganglion semi-lunaire.

5° Des nerfs spléniques vont au corps du pancréas et constituent autour de l ’artère

splénique un plexus péri-artériel qui v a au hile de la rate.

6° Des ram eaux duodénaux viennent des nerfs pyloriques, des nerfs mésenté-

riques supérieurs, mais aussi directement du nerf à la face postérieure de la partie moyenne du duodénum. / \

7° Des ram eaux au grêle et au côlon ascendant par le plexus-mésentérique supé­rieur. —

Fig. io8. — Le pneumogastrique abdominal ( d ’a p r è s D e l m a s e t L a u x ).

Page 149: Sistemul nervos periferic 1955

152 LES NERFS CRANIENS

8° Des ram eaux au côlon descendant et à la partie terminale du tube digestif

par l ’intermédiaire du plexus de la mésentérique inférieure.

4° L es anastom oses

Elles sont surtout situées dans l ’espace rétro-stylien. •

A v e c l e f a c i a l . — Le rameau auriculaire du vague (rameau de là fosse jugu­

laire) v a du ganglion jugulaire à l ’aqueduc de Fallope où il s ’anastomose tem po­

rairement au V II ; il sort du crâne par un petit canal situé en avant de la mastoïde

(canalicus mastoïdeus), s’anastomose au nerf auriculaire postérieur; se distribue à la

face postérieure du pavillon de l ’oreille, et à la paroi postéro-inférieure du conduit aud itif externe (fig. 83, p. 105).

A v e c l e g l o s s o - p h a r y n g i e n : Une anastomose grêle, v a au ganglion d ’Andersch.

A v e c l e s p i n a l : L a branche interne du X I v a dans le ganglion plexiforme (voir p. 160).

A v e c l e g r a n d h y p o g l o s s e : P ar le ganglion plexiforme.

A v e c l e s y m p a t h i q u e : Les anastomoses sont très nombreuses; 2 ou 3 filets

unissent le ganglion plexiform e au ganglion cervical supérieur; il y a quelquefois

des adhérences (Cruveilhier). De plus, de nombreuses anastomoses existent au niveau

de divers plexus viscéraux.

SYSTÉMATISATION

1° Le p n eu m og a striqu e m oteu r

L e s c o n n e x i o n s c e n t r a l e s . — Les fibres corticales naissent du pied de la frontale ascendante où se trouvent les centres du larynx et du pharynx voisins du

centre m asticateur. De là, elles cheminent dans le faisceau géniculé et croisent la ligne médiane avant d ’atteindre le noyau.

Des connexions réflexes diverses s ’établissent avec la voie sensitive centrale, les noyaux sensitifs du V et du X , la substance réticulée, etc...

L e n o y a u m oteur correspond à la^portion inférieure du noyau ambigu des clas­siques; il est aussi appelé ventral, car le plus antérieur des noyaux du X . I l prolonge

le groupe cellulaire antéro-externe de la tête de la corne antérieure de la moelle. Il est

constitué par de grosses cellules multipolaires. Il forme une épaisse colonne cellulaire

effilée aux extrém ités et située en pleine substance réticulée. En dehors sont le noyau

sensitif du V et le pédoncule cérébelleux inférieur; en dedans la racine du X II et le

ruban de Reil, en avant l ’olive, en arrière le noyau dorsal végétatif du X et le noyau du faisceau solitaire.

Les classiques font du noyau ambigu un noyau commun au I X et au X et de plus font naître de sa partie inférieure le X I bulbaire. Brain adm et l ’existence dans le

noyau ambigu de centres superposés correspondant de h a u t en bas à la m otricité

du voile d q palais, du pharynx et du larynx. '

Page 150: Sistemul nervos periferic 1955

LE NERF PNEUMOGASTRIQUE 153

Nous verrons plus loin qu ’en réalité, d ’après W inckler et les“ auteurs modernes

l ’am bigu est réservé au I X et au X et que le X I bulbaire vient de la partie inférieure

F ig. 109. — Les noyaux du pneumogastrique.

\ En rouge noyau ambigu. — En bleu noyau du faisceau solitaire. — En jaune noyau vago-spinal.

du noyau dorsal du X ou vago-spinal qui a une signification de noyau somatique et

correspond à la m otricité du larynx.

L e s f ib r e s r a d ic u l a ir e s . — Les cylindraxes se collectent en petits faisceaux

sur la face postérieure du noyau, et se dirigent d ’abord vers le plancher du IV e ven­

tricule, puis arrivés à proxim ité du faisceau solitaire, se recourbent à angle aigu, s ’accolent aux autres fibres du X et se dirigent vgfs le sillon latéral du bulbe, comme

le! font au-dessus le I X et au-dessous le ,XI.

2° L e p n eu m og a striqu e s e n sitif

L e s f ib r e s r a d ic u la ir e s prennent origine dans les cellules unipolaires en T des

ganglions jugulaire et plexiform e (ce dernier représenterait selon Molhant le centre des fibres de la sensibilité végétative). Une fois rentrées dans le névraxe, elles se

divisent en deux branches : une ascendante, et une descendante^ beaucoup plus

longue» Toutes deux contribuent à former le faisceau solitaire avec les fibres des

nerfs intermédiaire de W risberg et glosso-pharyngien situées/au-dessus. Elles se terminent dans-ia partie inférieure du noyau. '

Page 151: Sistemul nervos periferic 1955

LE NERF PNEUMOGASTRIQUE

en dedans du noyau du faisceau solitaire et de l ’aire acoustique, en dehors du noyau du X II . Il prolonge la colonne neuro-végétative périépendymaire de la moelle

(Laruelle). <-Le vaste territoire neuro-végétatif qu ’il régit lui fait mériter le nom de noyau

cardio-pneumo-cntérique. Il est aussi appelé vago-spinal; en effet, d ’après une conception actuellement admise, il serait de nature complexe : neuro-végétatif dans

sa partie supérieure et rattaché au X ; somatique dans ses deux tiers inférieurs et se rattache au X I bulbaire, donc de l ’innervation du pharynx et du larynx.

W inckler le décrit comme un assemblage de noyaux où se rencontrent fibres

afférentes et efférentes viscérales transportées par le pneumogastrique et distingue : i ° Le noyau dorsal dont les fibres centrifuges issues de la partie supérieure sont végé­

tatives, préganglionnaires, vont faire relais dans le ganglion plexiforme et de là

aboutissent au vaste territoire végétatif du pneumogastrique ; 2° Un noyau rond et un noyau sensitif dorsal qui reçoivent des fibres centripètes correspondant à la sensi­

bilité viscérale.

L e s c o n n e x io n s c e n t r a l e s sont m al définies anatomiquement. Il semble

exister un riche systèm e d ’association avec les centres végétatifs supérieurs (notam­

m ent avec les formations hypothalamiques) ; le seul élément bien individualisé dans

le rhombencéphale est le faisceau longitudinal dorsal de Schultze. On doit supposer en

outre un important contingent de fibres de liaison internucléaire avec les noyaux

du V et du X notamment.

EXPLO RATIO N CLIN IQ U E\ ' •

Le pneumogastrique a un territoire restreint en tant que nerf somatique ; il a au

contraire un vaste territoire viscéral. A son émergence du névraxe il est surtout

constitué par des fibres sensitives et neuro-végétatives (la section du X entre l ’émer­

gence du névraxe et la sortie du crâne ne donne que des troubles sensitifs). Les fibres

motrices somatiques du X lui sont apportées par le X I bulbaire qui représente en

somme la racine motrice du X . Cette idée conduit à la conception d ’un ensemble

vago-spinal (X et X I bulbaire) dont nous étudierons les fonctions.

I // >

I a L e r ô le m o teu r"

Le X grâce surtout aux fibres d ’emprunt issues du X I bulbaire innerve les muscles du pharynx, du voile du palais et du larynx. L a fonction motrice du X se

confond avec celle du I X et celle du X I bulbaire : ces trois nerfs sont d ’ailleurs

souvent atteints simultanément par une même lésion.

Le pharynx. — Le vago-spinal innerve les muscles constricteurs m oyen et inférieur qui font progresser le bol alimentaire vers la bouche œsophagienne. Le

signe du rideau de Vernet serait le résultat de la paralysie du I X et, du X et non

du seul IX (voir page 136). Le signe de J. Calvet est caractérisé par/une stagnation

dans le sinus piriforme des aliments et de la bouillie barytée à 'la radiographie.

LAZORTKES

Page 152: Sistemul nervos periferic 1955

LES NERFS CRANIENS

La paralysie unilatérale détermine les troubles légers de la" déglutition. La para­

lysie bilatérale (diphtérie et lésions bulbaires) rend la déglutition très difficile.

Le voile du palais. — L ’innervation motrice dii voile du palais bien qu’elle ait

donné lieu à des travaux nombreux de la part des anatomistes, des physiologistes, des cliniciens, est encore m al connue. Le V, le V II et le IX successivement impliqués

paraissent avoir un rôle secondaire ou nul; le X -X I a, au contraire, un rôle essentiel.

En dehors du péristaphylin externe innervé par la branche motrice du V, tous les

F ig . i i i . — Paralysie du voile du palais (côté droit).

;a b \

Fio. m bis. — Paralysie du récurrent gauche.

a) pendant l ’inspiration. — b) pendant la phonation.

autres muscles du voile sont innervés par le vago-spinal par l ’intermédiaire du nerf

pharyngien. Lorsque la paralysie est unilatérale, il y a asym étrie de l ’arc palatin, la

gène fonctionnelle est légère. Lorsque la paralysie est bilatérale (diphtérie), le voile pend inerte, la vo ix est nasonnée, la succion est impossible, les liquides refluent par le nez.

L e larynx. — Le laryngé supérieur innerve le crico-thyroïdien ; le récurrent

innerve tous les autres muscles du larynx. L a m otilité laryngée se réduit à deux modes

d ’activité opposés : la dilatation et la constriction de la glotte. Les crico-aryténoïdiens

latéraux sont constricteurs de la glotte, les crico-aryténoïdiens postérieurs dilata­

teurs. Un même nerf commande à la ,glotte de se ferm er ou de s ’ouvrir. On ne peut pas isoler dans le récurrent des fibres distinctes correspondant à chacune de ces deux

fonctions. Les fibres dilatatrices seraient plus vulnérables que les constrictives :

toute paralysie récurrentielle comporte presque toujours une première phase de

paralysie isolée des dilatateurs (loi de Semon-Rosenbach), et en cas de guérison, les

dilatateurs retrouvent leur intégrité les derniers. On peut se demander s ’il n ’existe

pas plutôt une spécialisation des centres et des voies : les fibres propres du X issues du centre respiratoire dilateraient la glotte, les fibres venues par l ’anastomose duX I issues des centres phonatoires rétrécissent la glotte. L ’excitation de la partie

inférieure de la frontale ascendante (centre de la phonation) •, détermine une adduction des cordes vocales. Le centre a Une action bilatérale et croisée ; l ’hémi­plégie laryngée est' donc impossible. '

Page 153: Sistemul nervos periferic 1955

L a pa ra lysie du n e r f r é c u r r e n t se caractérise : i ° Si elle est unilatérale par

une voix bitonale, à timbre aigu, une toux coqueluchoïde et l ’absence de gêne respi­

ratoire; la corde vocale est en position intermédiaire. 20 Si elle est bilatérale, par une

voix étouffée ou éteinte (aphonie), une toux voilée ou rauque, une respiration normale, sauf au moment des efforts vocaux et exercices violents. Les cordes vocales sont

immobiles et rapprochées : elles sont, en effet, uniquement soumises à l ’action des

crico-thyroïdiens innervés par les nerfs laryngés supérieurs qui les tendent. Chez

l ’enfant, la dyspnée est presque continue, car l ’orifice est plus petit.

Une lésion irritative du récurrent est caractérisée : i ° Si elle est unilatérale : par

une voix et une toux qui sont à peu près normales, une respiration non gênée, une

corde vocale fixée en position médiane. 2° Si elle est bilatérale : par une voix quel­

quefois normale, une toux nettem ent voilée, une gêne respiratoire avec cornage,

parfois une asphyxie, les cordes vocales sont rapprochées.

LE NERF PNEUMOGASTRIQUE 157

2° L e r ô le se n sitif

L e t e r r i t o i r e s e n s i t i f d u X comprend : i° Une zone cutanée rétro-auriculaire du

pavillon de l ’oreille, et du conduit auditif externe (voir p. 117). Cette zone serait le point de départ de réflexes de protection tels que ïa toux dite auriculaire, les vomis­

sements, les lipothym ies que provoquent parfois un bouchon de cérumen ou l ’intro­

duction d ’un spéculum ou d ’un jet de liquide, dans l ’oreille; 20 Une zone muqueuse

comprenant l ’étage inférieur du pharynx, ou laryngo-pharynx et le larynx. Cette

xzone est le point de départ de réflexes protecteurs capitaux pour les voies aéro­

digestives supérieures. L ’anesthésie donne lieu à des troubles de la déglutition; 30 L a sensibilité gustative de l ’épiglotte.

L e s t r o u b l e s s e n s it i f s : anesthésie ou douleur et paresthésie du pharynx

inférieur et du larynx sont la conséquence de la section ou de l ’irritation du nerf. La névralgie du laryngé supérieur est caractérisée par une douleur irradiée du larynx

à l ’oreille : on peut alcooliser ou sectionner le nerf dans le cas de douleur laryngée

essentielle ou secondaire à une laryngite ou à un cancer du larynx. Une anesthésie

donne lieu à des troubles de la déglutition (chez'les pseudo-bulbairès)./ / 'v

3° L e r ô le n eu ro -v ég éta tif

Le X a un territoire considérable digestif, respiratoire, cardiaque. L'exploration

de ce rôle est très délicate, car il s ’agit d ’une fonction de système dont le X n’est

qu ’un élément.

i ° A u point de vue m oteur il joue un rôle dans la régulation des grandes fonctions

végétatives : il contrôle l ’innervation des muscles lisses des appareils digestif et

respiratoire ; il contrôle le rythm e et le' débit cardiaque, il intervient dans le fonction­

nement des glandes digestives et de certaines glandes endocrines/L’irritation du nerf

provoque une hypersalivation, une toux coqueluchoïde, une. dyspnée d ’effort, une

Page 154: Sistemul nervos periferic 1955

LES NERFS CRANIENS

bradycardie. L a destruction du nerf détermine un pseudo-asthme, une tachycardie.

• Une lésion bilatérale du X dans la région cervicale est rapidement fatale par dyspnée

et arythm ie cardiaque. Une vagotom ie thoraco-abdominale est au contraire sans

conséquences graves.2° Le X est aussi l ’agent de transmission des sensibilités et des réflexes viscéraux.

Son territoire correspond aux champs interoceptifs de Sherrington; ils donnent

naissance à des influx qui normalement inconscients correspondent à la cénesthésie ou sensation de l ’existence viscérale, et qui à l ’état pathologique franchissent la

conscience et prennent le caractère pénible et angoissant de la cénestopathie.

Le X transmet aussi comme par le IX , la sensibilité presso-réceptive venue du

cœur et des gros vaisseaux (nerf de Hering) et dont le rôle est important dans la

régulation artérielle.

Le pneumogastrique de même que tous les nerfs crâniens peut être atteint par des lésions supranucléaires, nucléaires ou infranucléaires.

i° L é s i o n s s u p r a n u c l é a i r e s (tumorale ou vasculaire). — En raison de la représen­tation corticale bilatérale une lésion supranucléaire unilatérale a peu de conséquences dans le domaine des derniers nerfs crâniens. Au contraire, une lésion bilatérale détermine le classique syndrome pseudo-bulbaire caractérisé par des troubles de la mastication, de la déglutition et de la phonation. '

2° L é s i o n s n u c l é a i r e s (tumeur du tronc cérébral, syringomyélie) e t i n f r a n u c l é a i ­

r e s . — Une lésion unilatérale du X se caractérise par une paralysie du pharynx, du voile du palais et du larynx, une lésion bilatérale par des troubles respiratoires, une dysphagie, une aphonie, une irrégularité cardiaque et la mort. Les troubles viscéraux succèdent aux lésions du X et sont mal connus; vomissements et douleurs adbominales peuvent survenir. L ’irritation du nerf détermine une bradycardie, au contraire, la paralysie une tachycardie. Wilson a appelé « crise vagale » un syndrome caractérisé par palpitations, gêne respiratoire, nausées, sueurs, tremblements.

L ’atteinte du X est souvent associée à celle des derniers nerfs crauiens et constitue des syndromes classiques.

i ° S y n d r o m e s b u l b a i r e s e t r a d i ç u l a i r e s . — Les affections de la fosse postérieure : tumeurs, syphilis, infections peuvent léser les racines des quatre derniers nerfs crâniens entre leur noyau et leur émergence du crâne. / '•

— Syndrome d ’Avellis (X et X I bu].baire)-se compose d’une paralysie unilatérale du voile du palais, du pharynx, du larynx avec dÿsarthrie, dysphagie et anesthésie du pharynx et du larynx, d ’une hémi-anesthésie controlâtérale avec perte de la sensibilité à la douleur et à la température mais pas au toucher.

— Syndrome de Schmidt (X et XI total) se compose des éléments du syndrome d’Avel­lis et de plus d’une paralysie du sterno-cleido-mastoïdien et du trapèze.

— Syndrome de Jackson (X, X I et XII) se compose du syndrome de Schmidt auquel s’ajoute une paralysie- de la langue.'

2° S y n d r o m e s p é r i p h é r i q u e s . — Par lésions situées au niveau des orifices de sortie ou de l ’espace rétro-stylien.

— Syndrome de Vernet ou du trou déchiré postérieur (IX, X, X l) se caractérise par une hémi-paralysie pharyngo-vélo-laryngée, une hémi-anesthésie pharyngo-laryngée qui détermine dysphagie et dysphonie, une hémi-anesthésie gustative'de la base de la langue, une paralysfe^du sterno-cleido-mastoïdien et du trapèze.

Page 155: Sistemul nervos periferic 1955

LE NERF PNEUMOGASTRIQUE1 5 9

— Syndrome de Collet ou du carrefour condylo-déchiré (IX, X, X I, XII) se carac­térise par un syndrome de Vemet auquel s’ajoute une paralysie linguale.

— Syndrome de Villaret ou de l ’espace rétro-stylien (IX, X , X I, X II, plus le sympa­thique cervical) se caractérise par l ’association d’un syndrome dé Collet et d’un syndrome de Claude-Bemard Horner.

A BO R D CH IR U R G IC AL

L a découverte opératoire du X est exceptionnellem ent réalisée. Ce n’est que

dans les dernières années que fut proposée par D ragstedt la section des nerfs au

niveau du cardia, soit par voie thoracique, soit par voie abdominale dans certains cas d ’ulcères gastro-duodénaux.

La découverte du nerf laryngé supérieur et son alcoolisation ou sa section trouvent au contraire une indication ancienne et précise dans les cas de laryngites chroniques douloureuses.

Par une incision transversale minime faite au-dessus de la grande corne de l ’os

hyoïde, on peut découvrir ce nerf au point où il v a traverser la membrane hyo-thy- roïdienne et pénétrer dans le larynx.

L a z o r t h è s

Page 156: Sistemul nervos periferic 1955

LES NERFS CRANIENS

bradycardie. L a destruction du nerf détermine un pseudo-asthme, une tachycardie.

Une lésion bilatérale du X dans la région cervicale est rapidement fatale par dyspnée

et arythm ie cardiaque. Une vagotom ie thoraco-abdominale est au contraire sans

conséquences graves.

2° L e X est aussi l ’agent de transmission des sensibilités et des réflexes viscéraux.

Son territoire correspond aux champs interoceptifs de Sherrington; ils donnent

naissance à des influx qui normalement inconscients correspondent à la cénesthésie ou sensation de l ’existence viscérale, et qui à l ’état pathologique franchissent la

conscience et prennent le caractère pénible et angoissant de la cénestopathie.

Le X transmet aussi comme par le IX , la sensibilité presso-réceptive venue du cœur et des gros vaisseaux (nerf de Hering) et dont le rôle est important dans la

régulation artérielle.

Le pneumogastrique de même que tous les nerfs crâniens peut être atteint par des lésions supranucléaires, nucléaires ou infranucléaires.

i Q Lésions su p ra n u c lé a ire s (tumorale ou vasculaire). — En raison de la représen­tation corticale bilatérale une lésion supranucléaire unilatérale a peu de conséquences dans le domaine des derniers nerfs crâniens. Au contraire, une lésion bilatérale détermine le classique syndrome pseudo-bulbaire caractérisé par des troubles de la mastication, de la déglutition et de la phonation. ■

\

2° L ésions n u c lé a ir e s (tumeur du tronc cérébral, syringomyélie) e t in fr a n u c lé a i­

res. — Une lésion unilatérale du X se caractérise par une paralysie du pharynx, du voile du palais et du larynx, une lésion bilatérale par des troubles respiratoires, une dysphagie, une aphonie, une irrégularité cardiaque et la’ mort. Les troubles viscéraux succèdent aux lésions du X et sont mal connus ; vomissements et douleurs adbominales peuvent survenir. L ’irritation du nerf détermine une bradycardie, au contraire, la paralysie une tachycardie. Wilson a appelé « crise vagale » un syndrome caractérisé par palpitations, gêne respiratoire, nausées, sueurs, tremblements.

L ’atteinte du X est souvent associée à celle des derniers nerfs crâniens et constitue des syndromes classiques.

i° Syndrom es b u lb a ire s e t r a d iç u la ir e s . — Les affections de la fosse postérieure : tumeurs, syphilis, infections peuvent léser les racines des quatre derniers nerfs crâniens entre leur noyau et leur émergence du crâne. / •■

— Syndrome d’Avellis (X et X I bulbaire)..se compose d’une paralysie unilatérale du voile du palais, du pharynx, du larynx avec dÿsarthrie, dysphagie et anesthésie du pharynx et du larynx, d’une hémi-anesthésie controlâtérale avec perte de la sensibilité à la douleur et à la température mais pas au toucher:

— Syndrome de Schmidt (X et XI total) se compose des éléments du syndrome d’Avel­lis et de plus d’une paralysie'du sterno-cleido-mastoïdien et du trapèze.

— Syndrome de Jackson (X, X I et XII) se compose du syndrome de Schmidt auquel s ’ajoute une paralysie- de la langue.

2° Syndrom és périphériques. — Par lésions situées au niveau des orifices de sortie ou de l ’espace rétro-stylien.

— Syndrome de Vernet ou du trou déchiré postérieur (IX, X, X l)’ se caractérise pàr une hémi-paralysie pharyngo-vélo-laryngée, une hémi-anesthésie pharyngo-laryngée qui détermine dysphagie et dysphonie, une hémi-anesthésie gustative'de la base de la langue, une paralysiS^du sterno-cleido-mastoïdien et du trapèze.

Page 157: Sistemul nervos periferic 1955

LE N ERF PNEUMOGASTRIQUE 1 5 9

— Syndrome de Collet ou du carrefour condylo-déchiré (IX, X, X I, XII) se carac­térise par un syndrome de Vemet auquel s’ajoute une paralysie linguale.

— Syndrome de Villaret ou de l ’espace rétro-stylien (IX, X, X I, X II, plus le sympa­thique cervical) se caractérise par l ’association d’un syndrome dè Collet et d’un syndrome de Claude-Bemard Horner.

A BO R D CH IRU RG ICAL

L a découverte opératoire du X est exceptionnellem ent réalisée. Ce n’est que

dans les dernières années que fut proposée par D ragstedt la section des nerfs au

niveau du cardia, soit par voie thoracique, soit par voie abdominale dans certains cas d ’ulcères gastro-duodénaux.

La découverte du nerf laryngé supérieur et son alcoolisation ou sa section trouvent

au contraire une indication ancienne et précise dans les cas de laryngites chroniques douloureuses.

P ar une incision transversale minime faite au-dessus de la grande corne de l ’os

hyoïde, on peut découvrir ce nerf au point où il va traverser la membrane hyo-thy- roïdienne et pénétrer dans le larynx.

\

L a z o r t h è s 11*

Page 158: Sistemul nervos periferic 1955

CHAPITRE X

LE NERF SPINAL

Le X I e i^erf crânien est„ exclusivement moteur.

Il est en réalité double et constitué par un nerf crânien appelé spinal-bulbaire,

et par un nerf rachidien appelé spinal-médullaire.

Il naît par deux racines : l ’une bulbaire, l ’autre médullaire; elles se fusionnent

dans le crâne, mais se séparent de nouveau dès la sortie du crâne et sont représentées

par les deux branches terminales du nerf : l ’une interne, faite des fibres d ’origine

bulbaire, vectrice des fibres de la m otricité pharyngée et laryngée se jette aussitôt

............... V

. VII et vin

............... IX

............... Xb u lb a ir e

m édullaire

............... XII

ébrale

exiforme

ue G.CS.

astr ique

l ai re Int.

int.

F ig. 112. — Le spinal (en noir) dans la fosse postérieure et dans Vespace rétrostylien (coupe frontale).

dans le X , dont elle paraît être une racine aberrante; l ’autrp .externe, composée

par les fibres d ’origine médullaire destinée. aux muscles st,emo-cleido-mastoïdien

et trapèze, paraît être un nerf rachidien détourné dans le crâne.

W illis-cGnsidérait déjà le X I comme un nerf puremènt médullaire, d ’où son

(

Page 159: Sistemul nervos periferic 1955

nom ; il faisait de la racine bulbaire un élément du groupe IX , X , X I . Cette conception

reprise plus récemment par van Gehuchten, paraît prévaloir tant du point de vue

physiologique que du point de vue anatomique. L 'absence de fibres sensitives dans

le nerf plaide aussi en faveur de la non-individualité du X I bulbaire.

GÉNÉRALITÉS

L a r a c i n e M É p u L L A i R g . — Ç j n x ^ j i j s i x j - a d i c u l e s ^ ^ ^

m ent sur S cm ^ e r g e n td u œ rd o n latéra^ ^ ^ a^ ^ ^ eïïe^ p re^^îTsîIîôn collatéral

postérieur. Elles sont en avant des racines postérieures ; elles n ’émergent pas sur

le même plan que ces1 racine™' mais sur un plan m lerm fctoire, de telle manière que le i

filet inféiieiuLfiat situé au-dessus de la Ae racine, le supérieur au-dessus de la i re racine. I L es_Tacines d ’origine s'unissent deH façônl^onstituer'TûrTronc qui mônTê^âns*le

c anal rachidien, traverse lé t r o u ~ occip ita l et ~penèTre‘'dans l ’étage postérieur du

crâne.

L a r a c in e b u lb a ir e . — Quatre à cinq radicules émergent du sillon collatéral

postérieur du bulbe au-dessous des racines du X ; elles se fusionnent en un tronc grêle, qui se dirige en avant, en dehors.

L e t r o n c d u n e r f . — Les deux racines s’unissent dans la fosse postérieure. Le

nerf sort du crâne, par le trou déchiré postérieur et arrive dans l ’espace rétro-stylien,

où il se divise.

L es d e u x b r a n c h e s t e r m in a le s : i ° L ’une interne se jette dans le X ; 2° L ’autre

externe oblique en bas, en arrière, traverse le sterno-cleido-mastoïdien, le creux sus- claviculaire et se termine dans le trapèze.

RAPPORTS

1° R apports des ra cin es

Dans le canal ra chid ien , la racine médullaire est verticale, ascendante; elle

est dans l ’espace sous-arachnoïdien, en dehors'du cordon latéral de la moelle revêtue

de la pie-mère, en dedans de l ’arachnoïde et de la dure-mère, en arrière du ligam ent

dentelé et des racines antérieures, cervicales, en avant des 4 ou 5 premières racines

postérieures cervicales : le nerf s ’en rapproche de plus en plus de bas en haut, il

peut être accolé plus ou moins intimement aux deux premières; il n ’y a pas d ’anas­

tomoses (le X I ne contient pas de fibres sensitives) et les ganglions rencontrés sur

le spinal (Payer et Vulpian) sont d ’après certains des renflements conjonctifs.

Dans le trou occipital, la racine médullaire se porte en haut ,et eh dehors.

Elle enjambe la première dent du ligament dentelé, entre le bulbe, et le bord latéral

du trou occipital. E n avant, se trouvent : i ° Les racines du X l l , qui convergent

vers le canaLjcondylien antérieur; 20 L a vertébrale que le X I médullaire croise

LE NERF SPINAL 161

Page 160: Sistemul nervos periferic 1955

IÔ2 LES NERFS CRANIENS

car elle monte en avant et en dedans. E ntre le X I et le X II passe sa collatérale

l ’artère cérébelleuse inférieure qui leur donne une artériole.

Dans l ’étage p o stér ieu r du crâne, les deux racines convergent à angle aigu

et se fusionnent. Les trois nerfs IX , X , X I sont dans une gaine pie-mérienne propre. L e X et le X I sont dans une même gaine arachnoïdienne. En haut, se trouvent le

paquet acoustico-facial et l ’artère auditive interne, dirigés vers le conduit auditif interne; en avant, le versant postérieur du tubercule occipital; en bas, le X II , l ’artère

vertébrale, l ’artère cérébelleuse inférieure ; en arrière, enfin est l ’am ygdale du cervelet, l

2° R apports du tronc

Dans le trou d éch iré p o stérieu r. — L e X et le X I situés dans une gaine

arachnoïdienne commune traversent la dure-mère par un même orifice. L ’orifice

osseux est une faille ovalaire de la suture pétro-occipitale, son grand axe est oblique

en dedans, en avant, l ’extrém ité postérieure est grosse et arrondie, l ’extrém ité anté­rieure est effilée. De petites épines osseuses réunies par des ligaments fibreux le

divisent en trois compartim ents : dans le compartim ent postérieur se trouve le sinus

latéral auquel fait suite le golfe de la jugulaire; dans le moyen, le X et le X I accolés

l ’un à l ’autre et un rameau méningé de la pharyngienne ascendante ; dans l ’antérieur le I X et le sinus pétreux inférieur.

A la sortie du trou d éch iré p o stérieu r. — Sur le versant exocranien, le

trou déchiré postérieur est situé en dehors du canal condylien antérieur d ’où sort le

X II , en dedans du trou stylo-mastoïdien d ’où sort le V II, en arrière du canal caroti- dien et de l ’orifice du nerf de Jacobson. Le nerf spinal se trouve entre le X plus interne

et renflé en ganglion plexiforme, et la jugulaire interne plus externe. Le sinus pétreux

inférieur s ’insinue entre le X I d ’une part, le X -X I d ’autre part, et v a dans la jugulaire interne.

Très vite le spinal se divise en ses branches terminales.

3° R apports des term in a les

Dans l ’espace rétro -sty lien . — L a branche interne courte et grêle se jette

sur l’ extrém ité supérieure du ganglion, plexiforme du X , elle apporte à ce nerf les •fibres venues du noyau ambigu et destinées à ressortir dans les nerfs pharyngiens

et laryngé inférieur. L a branche externe, plus volumineuse, essentiellement constituée par des fibres médullaires poursuit.son chemin.

Les parois de l ’espace sont en dedans la lame sagittale de Charpy, en arrière les apophyses transverses cervicales, en avant le rideau stylien, en dehors les muscles

digastrique et sterno-cleido-mastoïdien, le nerf se dirige vers ce rjiuscle.

Dans l ’espace, la carotide interne et le pneumogastrique sçnt en dedans, le I X

en avant, le X I I et le sym pathique en arrière, la jugulaire interne et la chaîne

ganglionnaife*satellite en dehors. L e X I se dirige vers elle, et passe soit devant, soit

Page 161: Sistemul nervos periferic 1955

LE NERF SPINAL

. derrière. Le plus souvent il passe entre la jugulaire interne et les muscles stylo-

hyoïdien et digastrique. D ’autres fois, il passe derrière la jugulaire interne, entre ce

vaisseau et la masse latérale de l ’atlas, l ’aponévrose et les muscles prévertébraux et

le ganglion sym pathique cervical supérieur. .

Dans le stern o-cleido-m a stoïdien . — Le X I aborde le muscle à l ’union de ses

tiers supérieur et moyen, à la hauteur de la 3e vertèbre cervicale et de l ’angle de la- mâchoire, à 3 cm de la pointe de la mastoïde. Il perfore ce muscle (rarement il

reste à sa face profonde) chemine entre le plan profond cleido-mastoïdien et le plan

superficiel cleido-occipital. Il émerge du bord postérieur du muscle, à son tiers moyen, à 5 cm au-dessous de la pointe de la mastoïde sur un plan horizontal passant

par l ’os hyoïde et par la 4e vertèbre cervicale.

Dans le c r e u x su s-c la v icu la ire . — Le X I est dans la partie haute du creux sus-claviculaire, dans le triangle omo-trapézien de Sebileau que circonscrivent les

muscles sterno-cleido-mastoïdien, trapèze et omo-hyoïdien. Il est recouvert par

l ’aponévrose cervicale superficielle, par la nappe cellulo-fibro-adipeuse qui, de l ’omo-

hyoïdien au bord antérieur du trapèze, continue l ’aponévrose cervicale moyenne; par les branches du plexus cervical superficiel, sus-claviculaire, sus-acromiale. Il repose

en haut sur le splénius, en bas sur l ’angulaire et le scalène postérieur.Le nerf est oblique en bas, en afrière ; il aborde le trapèze, soit par son bord anté­

rieur, soit par sa face profonde, à 2 cm au-dessus de la clavicule. L ’artère cervicale

transverse superficielle l ’accompagne. Des ganglions petits, nombreux sont parfois groupés autour du nerf; c ’est le groupe spinal de Sebileau, en continuité avec les

ganglions sus-claviculaires. Le nerf du rhomboïde et de l ’angulaire issu des 2e et

3e nerfs cervicaux s ’anastomose avec lui.

DISTRIBUTION• \

L e n e r f du stern o-cleido-m a stoïdien . — Le muscle reçoit une double inner­

vation du spinal et des filets issus du 3e et quelquefois du 2e nerfs cervicaux.

Pour Maubrac, le X I donne un rameau qui forme une arcade anastomotique avec

¡un nerf venu de C3 ; les nerfs moteurs viennent' du X I pour le plan profond, de C3

pour le plan superficiel et de l ’anastomose pour les deux plans. Pour Cuneo, l ’arcade

de M aubrac est inconstante et le X I et le plexus cervical innervent séparément le muscle. D ’après Chauveau, le X I est le seul nerf moteur, et les filets du plexus cervi­

cal seraient sensitifs.

L e n e r f du trapèze. — Le spinal détache 2 à 3 grosses collatérales puis

pénètre dans la face profonde du muscle. Le trapèze comme le sterno-cleido-mastoï-

dien reçoit une double innervation : l ’une provient du spinal; l ’autre représentée

par des branches issues de C4 et de l ’arcade C3-C4 abordent l e , muscle un peu

au-dessous du X I. Les deux sortes de filets s ’anastomosent en un tronc commun,

qui accompagné d ’une artère descend jusqu’à la partie inférieure du trapèze et

donne des~trrânches au muscle; sa situation est telle qu’une incision verticale du

Page 162: Sistemul nervos periferic 1955

trapèze située à 3 travers de doigt de la ligne médiane, laisse le nerf intact dans le

lam beau externe.

SYSTÉMATISATION

1° L e spinal b u lb a ire

L e s c o n n e x i o n s c e n t r a l e s . — L a fonction vocale du larynx qui est consciente et volontaire est d ’origine corticale; le centre laryngé phonatoire est situé sur la

partie inférieure de la frontale ascendante, en arrière du centre de Broca et du centre

laryngé respiratoire situé dans le pied de F3. Son excitation détermine l ’adduction

io 4 LES XERES CRANIENS

Fig. 113. — La systématisation du spinal.

des cordes vocales et l ’émission de son. Il a une action bilatérale7et croisée : l ’hémi­plégie laryngée est impossible. L a fonction respiratoire du larynx est au contraire

réflexe, elle-est assurée par le centre respiratoire du bulbe. '

Noy- am bigu

Noy. m édullaire du XI.

C‘ .... ..............

C entre des

mouvts conjugués

tête et yeux

du larynx

déchiré post.

IX

X

Br. in te rn e

Br. e x te rn e

Ram. p h a ry n g ie n

L a r y n x

N. r e c u r r e n t

Page 163: Sistemul nervos periferic 1955

LE NERF SPINAL

L e n o y a u . — Pour les classiques, le XI bulbaire naîtrait d e'la partie inférieure

de l ’ambigu qui serait un noyau commun aux IX , X et X I. Pour la plupart des

auteurs modernes (après W inckler) l ’ambigu serait réservé au I X et X ; le X I bulbaire

viendrait du noyau dorsal du vague appelé vago-spinal, en raison du fait qu’il serait

commun au X et au X I ; ce noyau est une colonne cellulaire située à la partie infé­rieure du bulbe près de la ligne médiane ; elle serait faite de deux parties en continuité,

une supérieure serait l ’origine des fibres neuro-végétatives du X (voir p. 154), une inférieure située à l ’angle inférieur du IV® ventricule serait l ’origine du X I bulbaire.

L e s f ib r e s r a d ic u l a ir e s in t r a b u l b a ir e s se dirigent directement en avant

et en dehors., entre le noyau ambigu et le noyau sensitif du V.

L a c o n t r o v er se v ag o-s p in a l is t e . — i° Les uns affirment l ’unité du X I bulbo-

médullaire (spinalistes) : le X I bulbaire innerve le voile du palais et le larynx au

point de vue m oteur (le X au point de vue sensitif) ; il ne fait que s’accoler au X

sur une portion de son parcours et s ’en détache rapidement pour former les nerfs

pharyngien et récurrent. L a continuité entre le noyau bulbaire et le noyau médullaire

permet de penser que des fonctions sont assurées concurremment par les deux

racines et fait penser à leur unité anatomique et physiologique; 2°L es autres, parti­

sans d ’un nerf vago-spinal, rattachent le X I bulbaire au X . Cette conception s’appuie surtout sur les recherches de van Gehuchten. Le X I est représenté par la racine

médullaire. L e spinal bulbaire n ’est1 qu ’une racine aberrante du X , accolée momenta­

nément au X I. Au-dessus de l ’anastomose vago-spinale le X est un nerf purement

sensitif et neuro-végétatif. L ’anastomose apporte au X les fibres qui commandent la m otricité du pharynx, du voile du palais, du larynx. Un argument entre autres

, est que le spinal médullaire est indépendant chez certains animaux tandis que le

spinal bulbaire se jette directement dans le X .

2° L e spinal m éd u lla ire

L e c e n t r e co r tic a l des mouvements conjugués de la tête et du cou est situé

à la partie postérieure de la 2e circonvolution frontale. Du faisceau géniculé, les fibres cortico-oculo-céphalogyres se détachent et'-vont aux noyaux d ’origine des

nerfs oculo-moteurs et du spinal. Dans /le système oculo-céphalogyre interviennent

aussi des fibres sous-corticales tecto-spinales, des fibres de liaison avec les noyaux

oculo-moteurs par la bandelette longitudinale postérieure, avec les noyaux vesti- bulaires et avec les voies extra-pyramidales.

L e g r o u pe c e l l u l a ir e latéral de la corne antérieure de la moelle (corne latérale)

s’étend du 6e segment médullaire cervical au collet du bulbe; il représente l ’origine du X I médullaire.

L es f ib r es r a d ic u l a ir e s ne sortent pas comme les racines motrices ordinaires par le sillon collatéral antérieur. Elles font un trajet coudé en Z dans la substance

grise': se dirigent en arrière, jusqu’au voisinage de la base des-cornes postérieures,

se redressent-et~montent ensuite verticalem ent, se coudent enfin à angle droit pour-

Page 164: Sistemul nervos periferic 1955

LES NERFS CRANIENS

so diriger en dehors et sortir de la moelle, entre le sillon collatéral postérieur et le

ligam ent dentelé. Elles émergent par 5 à 6 radicules étagées. L a racine inférieure

du spinal, née par exemple au niveau du 6e segment cervical, émerge à la hauteur

du 4e.i

EXPLO RAT IO N CL IN IQ U E

1° L e spinal b u lb a ire (ou vago-spinal)

Son exploration se confond avec celle du X , déjà étudié (p. 155).

2° L e spinal m éd u lla ire

Le X I innerve le sterno-cleido-mastoïdien et le trapèze. Il est le nerf principal

de la rotation de la tête autour de son axe vertical (nerf céphalogyre de Maubrac

et Bard). Ces muscles'ont une innervation accessoire, issue des branches antérieures

des 2e, 3e et 4e nerfs cervicaux.

Le sterno-cleido-m a stoïdien est tendu de l ’articulation sterno-claviculaire

à l ’apophyse mastoïde. i ° Lorsque le point fixe est sterno-claviculaire le muscle agit sur la tête. L a contraction unilatérale détermine un triple mouvement de la

tête : flexion et inclinaison latérale vers le côté correspondant, rotation vers le côté

opposé. La contraction bilatérale entraîne la flexion directe de la tête sur le cou,

\ et du cou sur le thorax ; mais si la tête est préalablement renversée en arrière (en extension), le sterno-cleido-mastoïdien exagère ce mouvement et devient extenseur

de la tête, par le fait que l ’axe de traction des muscles est situé sur un plan postérieur

à l ’axe de flexion-extension de la tête (articulation occipito-atloïdienne) ; 2° Lorsque

le point fixe est céphalique, les deux élèvent le thorax et sont inspirateurs accessoires.L ’exploration du muscle est réalisée en demandant au sujet de forcer sur une main

appliquée sur le front; on doit alors voir et sentir la corde du muscle contracté.

L a paralysie unilatérale du muscle n’entraîne pas de troubles graves, car le sterno-

cleido-mastoïdien est largement suppléé par les autres muscles; l ’absence de la saillie du muscle atténue le creux sus-claviculaire, lJoaio-hyoïdien paraît sous-cutané. La

paralysie bilatérale provoque une légère gêne respiratoire et une faiblesse des mou­

vem ents du cou, en particulier de la flexion.

Le trapèze. — Chaque faisceau possède une action propre : i ° Les faisceaux

supérieurs claviculaires. Lorsque le .p o in t fixe est céphalique ils sont élévateurs

de l ’épaule. Lorsque le point fixe est claviculaire, ils inclinent la tête vers le côté correspondant et la tournent vers le côté opposé. L ’action combinée des deux trapèzes

produit l ’extension de la tête; 20 Les faisceaux moyens ou scapulaires élèvent l ’épaule;

30 Les faisceaux inférieurs spinaux dirigés tranversalement son/ adducteurs de

l ’omoplate qu ’ils rapprochent de la ligne médiane.' /

L ’exploratieir du niuscle est réalisée en demandant au sujet de faire ces différents

Page 165: Sistemul nervos periferic 1955

LE NERF SPINAL

EXPLORATION du SPINAL MEDLLLA1BE

MUSCLE TRAPEZE

Fonction: Chaf claviculaire

U n ila té ra le : -Bilatérale:Rotation et inclinais. Hyperextension du côté correspond de ta tête

Chef a c r o m i a l Chef s p in a l

Elévation des épaules Adduction des omoplates

F ig . 114.

/ '- ' . V / N

mouvements et en particulier en lui demandant1 de hausser les-'épaulcs tandis qu’on

s ’y oppose ;-ôu-de borftber la poitrine et de rapporter en arrière, les épaules. Sa paralysie

L'omohyoïdien parait superf.

M U SCLE STERNO-CLEIDO -MASTOIDIEN

Fonction :1

Unilatérale:

Inclinaison du côté correspondant

Rotation du <■«*- opposé

Bilatérale

Flexion de la tète

Paraly s i« (supposée droit«)

Attitude au repos Chute de I epoule et bascule de l'omoplate

l'élévation d es ép aules

e st com p en sée

L'adduction des épaulas

e s t com p en sée

par le rhomboïde

P a ra ly s ie (adroite)

Main s'opposant la flexion

Page 166: Sistemul nervos periferic 1955

LE NERF GRAND HYPOGLOSSE

Dans le canal condylien a n térieu r. — L e ca n a l creusé, dans les masses

latérales de l ’occipital est long de i cm et presque horizontal; son orifice interne est

au-dessus du condyle, son orifice externe est en avant du condyle. Il représente le

trou de conjugaison de la vertèbre modifiée qu ’est l ’occipital.

L e s m é n in g e s . — L a pie-mère se continue avec le névrilème du nerf, l ’arach­

noïde traversée se réfléchit en manchon séreux, la dure-mère perforée par un orifice

bien lim ité se continue avec le périoste du canal.Dans le canal, avec le X II , il y a le ram eau méningé récurrent du X II, une arté-

riole méningée, branche de la pharyngienne ascendante, deux veines anastomosées

en plexus, comparable au plexus des trous de conjugaison.

Dans l'esp a ce r é tr o -sty lie n . — L es parois. — Le nerf apparaît dans l ’angle postéro-interne du plafond. Il reste éloigné des parois antérieure constituée par le diaphragme stylien et externe constituée par le sterno-cleido-mastoïdien et le digas-

trique. Il est au contraire contre la paroi interne faite des lames sagittales de Charpy,

du constricteur supérieur du pharynx sur lequel sont le plexus veineux exopharyngien

et l ’artère pharyngienne ascendante et contre la paroi postérieure faite des apophyses transverses cervicales, des muscles prévertébraux et de leur aponévrose ; contre les

apophyses transverses sont les trois premières anses du plexus cervical. Le X II

s ’anastomose avec la première anse appelée anse de l ’atlas.

L e c o n t e n u . — Le X II est l ’élément le plus interne et le plus postérieur ; en avant

de lui sont les autres éléments; I o Le paquet vasculaire avec de dedans en dehors

la carotide interne, la jugulaire interne, les lym phatiques : troncs et ganglions; 2° Les

' nerfs m ixtes entre carotide et jugulaire : le I X vite éloigné en avant, le X et son gan­glion plexiforme qui donne le nerf laryngé supérieur par son pôle inférieur et reste

vertical, le X I vite éloigné en dehors; 30 Le ganglion sym pathique cervical supérieur

(rapport le plus intime) fusiforme, long de 4 cm oblique en bas, en dehors, son pôle

supérieur est rétro-carotidien, son pôle inférieur rétro-jugulaire.

Le X II d ’abord oblique en bas, en dehors, en avant, croise successivement : la

face postérieure de la carotide interne, du pôle supérieur du ganglion cervical supé­

rieur (ou au-dessus), du ganglion plexiforme d u ,X (adhérence intime); ensuite il se

coude et dirigé en bas en avant, il répond ei/dedans à la carotide interne et au

X , en dehors à la jugulaire interne : il^est déjà dans la région carotidienne.

Dans la rég ion carotidienne. — L é X II apparaît au-dessous du bord inférieur

du digastrique, entre la carotide interne et la jugulaire interne ; il est oblique en bas,

en avant et décrit une courbe dont le digastrique forme la corde.

L es pa r o is. — Le nerf n ’e^t au contact d ’aucune; la paroi interne correspond au

constricteur m oyen du pharynx, la postérieure au plan-vertébral, aux muscles et

aponévrose prévertébraux (le X II s ’en éloigne de plus en plus), l ’externe à l ’aponé­

vrose cervicale supérieure et au sterno-cleido-mastoïdien. En incisant la face profonde

de-la gaine de ce muscle on ouvre la région./

L e cokpeîïu. — E n dehors du nerf il y a deux plans : un plan lym phatique, la

L A Z O R T H E S / 12

■//

Page 167: Sistemul nervos periferic 1955

172 LES NERFS CRANIENS

chaîne ganglionnaire jugulaire interne, avec le ganglion sous-digastrique (ganglion

de K utner ou principal de la langue). Un plan veineux : la jugulaire interne, plus ou

moins distendue; le tronc thyro-linguo-facial s’y jette en avant, il est sous-jacent

au X II qui entre surtout en rapport avec ses branches d ’origine faciale et linguale.

Le nerf est masque par un grillage..veineux lorsque les branches du tronc se jettent

isolément dans la jugulaire interne.En dedans du nerf il y a deux plans : Un plan artériel : les 2 carotides; le X II le

surcroise successivement de x à 2 cm au-dessus du bulbe carotidien ; il est en rapport

avec trois branches de la carotide externe : l ’occipitale le sous-croise et donne une

artériole sterno-mastoïdienne qui enjambe la courbe de X II et l ’accroche, la faciale

est croisée au niveau de son origine; la linguale au-dessus. Un plan n e r v e u x le nerf

laryngé supérieur qui est appliqué contre le pharynx.Le X II est un repère essentiel de la ligature des carotides; il constitue le bord

supérieur du triangle de Farabeuf, délimité par ailleurs en arrière par la jugulaire

interne, en bas par le tronc veineux thyro-linguo-facial, mais il faut remarquer qu ’il peut être bas, situé presque sur la bifurcation carotidienne.

Dans la rég ion so u s-m a x illa ire . — Au sortir de la région carotidienne le X II

et la linguale rencontrent le bord postérieur de l ’hyoglosse; le X II passe en dehors

Fig. 1x6. — Le X I I dans les régions carotidienne et sous-maxillaire (d’après S a r r o s t f e t C a r i l l o n modifié).

/ /N.de lui, donc dans la loge sous-m axillaire; la linguale passe en dedans. Le X I I est un des repères de la ligature de la linguale.

L e s p a ro is. — Le nerf est loin des parois supéro-externe formée p arle maxillaire

inférieur et inféro-extem e formée par l ’aponévrose cervicale superficielle. Il est au

contraire contre la paroi interne constituée par deux plans musculaires entre lesquels

il chemine : l'hyoglosse, plan de fond de la région est en dedans; le digastrique,

attaché à l ’os hyoïde par son tendon intermédiaire et le stylo-hyoïdien sont en dehors.

L e c o n te n u de la loge sous-maxillaire est situé en dehors du X II , ce sont : la

veine linguale superficielle ou principale sous-jacente au X II , lés collecteurs lym pha­

tiques de la languei la glande sous-maxillaire qui recouvre le'tout ; au-dessus du X II ,

Page 168: Sistemul nervos periferic 1955

LE NERF GRAND HYPOGLOSSE 1 7 3

le nerf lingual décrit une courbe de rayon plus petit. En dedans du nerf, séparé de lui

par l ’hyoglosse, sont l ’artère linguale et les deux veines linguales profondes.

Le X I I est un point de repère pour la ligature de l ’artère faciale soit dans le triangle de Béclard, lim ité par la grande corne en bas, le ventre postérieur du digas-

trique en haut, l ’hyoglosse en arrière (le-XII forme la bissectrice du triangle), soit

dans le triangle de Pirogoff lim ité par le X I I en haut, le tendon intermédiaire du digastrique en bas, le bord postérieur du mylo-hyo'idien en avant.

Dans la région su b lin g u a le . — Le X II y pénètre en passant dans une fente

musculaire comprise entre l ’hyo-glosse en dedans, le m ylohyoïdien en dehors. Il

est accompagné par le canal de W arthon, et par le prolongement antéro-interne de

la glande sous-maxillaire. Très vite il se divise en un pinceau de branches terminales.

L es p a r o is . — Le nerf est à distance des parois : externe formée par le m axillaire

inférieur; inférieure constituée par le m ylohyoïdien; supérieure constituée par la

muqueuse du sillon gingivo-lingual. Il est contre la paroi interne représentée par le génio-glosse.

L e c o n t e n u . — E n dehors, sont : le pôle postérieur de la glande sublinguale, les vaisseaux sublingaux, les lym phatiques de la langue. E n haut, le lingual décrit sa

courbe, et enlace de dehors en dedans le canal de W harton. E n dedans, l ’artère

linguale se divise en ses terminales rànine*et sublinguale. Les veines ranines situées

d ’abord sous la muqueuse de la face inférieure de la langue deviennent veines lin­

guales superficielles tandis que d ’autres petites veines restent satellites de la ranine

et situées dans le muscle hyo-glosse.\

DISTRIBUTION

L es colla téra les. — i° Dans l ’espace rétro-stylien. — a) Un rameau méningé

ai un trajet récurrent vers le crâne dans le canal condylien antérieur; il se distribue à la dure-mère voisine du trou occipital. Ce filet sensitif est probablement fait de

fibres fournies au X II par l ’anastomose du nerf avep le premier nerf cervical.

b) Des rameaux vasculaires inconstants pour la carotide interne; certains vont parfois jusqu’au corpuscule carotidien. / / ^

2° Dans la région carotidienne naissent les nerfs des muscles sous-hyoïdiens :

i ° L a b r a n c h e d e s c e n d a n t e née au point où le nerf passe entre la carotide

interne et la jugulaire interne descend d ’abord, puis au niveau du ventre supérieur

de l ’omo-hyoïdien se recourbe en dehors, s’anastomose en plexus avec la branche

descendante du plexus cervical issue par deux racines des deuxième et troisième nerfs cervicaux. De la convexité de l ’anse naissent : le nerf du ventre supérieur de

l ’omo-hyoïdien; le nerf du ventre inférieur de l ’omo-hyoïdien ; le^nerf du sterno- thyroïdien ; le nerf du sterno-cleido-hyoïdien ; enfin, des branches exceptionnelles :

cardiaques, thyroïdiennes. /

/• /

Page 169: Sistemul nervos periferic 1955

2° L e n e r f du t h y r o -h y o ïd ie n obli(iue, en bas, en avant, ‘croise la face externe

de la grande corne de l ’os hyoïde, au-dessus du nerf laryngé supérieur.

3° Dans la région sus-hyoïdienne naissent trois nerfs qui sont ceux des muscles

de la langue qui ont une insertion osseuse : le nerf du stylo-glosse (muscle innervé

aussi par le IX et le V II) ; le nerf de l ’hyo-glosse (3 ou 4) ; le nerf du génio-hyoïdien.

Les term in a les. — Elles se détachent au bord antérieur de l ’hyo-glosse et

rayonnent en éventail sur le génio-glosse, à l ’intérieur duquel elles pénètrent

bientôt ; elles innervent les divers muscles de la langue : génio-glosse, hyo-glosse,

stylo-glosse, staphylo-glosse, amygdalo-glosse, pharyngo-glosse, lingual supérieur et inférieur, transverse. '

L es anastom oses. — Le X I I s ’anastomose : i ° A vec le X par un ou deux filets

qui vont au ganglion plexiform e ; 20 A vec le sym pathique cervical par quelques

filets grêles qui vont au ganglion cervical supérieur; 30 A vec le lingual, sur la face

externe de l ’hyoglosse ; 40 A vec le plexus cervical par deux importantes anastomoses :

une supérieure faite de deux filets grêles nés de l ’anse de l ’atlas (constituée par C i

et C2) se porte vers le X I I dans l ’espace rétro-stylien, une inférieure unit C2 et C3,, avec la branche descendante du X II.

Pour Cruveilhier (1835), la branche descendante du X IL sera it formée en presque

totalité par les fibres de C i, C2 apportées par l ’anastomose supérieure et le X I I

serait, à l ’origine, uniquement constitué par, des -filets linguaux. Pour H all (1876) les

fibres envoyées par le plexus cervical au X II doivent être divisées en trois groupes :

v i ° Celles venues de l ’anse de l ’atlas forment le rameau méningé qui représente l ’unique

filet sensitif du nerf; 2° D ’autres venues de la même anse descendent et constituent

les nerfs du thyro-hyoïdien et du génio-hyoïdien et la branche descendante ; 30 Les

fibres venues de l ’anastomose inférieure, remontent pour former les nerfs du thyro-

hyoïdien, du génio-hyoïdien. D ’autres auteurs adm ettent au contraire q u ’il existe

dans la branche ascendante des fibres appartenant en propre au X II et destinées aux muscles sous-hyoïdiens.

s y s t é m a t is a t io n "

I ' ^

Lé X I I est un nerf composé essentiellement de fibres motrices, en dehors peut-

être de quelques fibres de la sensibilité proprioceptive musculaire.

L es c o n n e x io n s c e n t r a l e s se font avec l ’écorce de la partie inférieure de’ la

frontale ascendante. Le centre de la m otricité linguale est au-dessous de ceux du

pharynx et du larynx, en avant du centre m asticateur. De là les fibres suivent le

faisceau géniculé. Les connexions réflexes s ’établissent avec les autres nerfs crâniens; en particulier avec les noyaux sensitifs du V ,, du I X et du X , ]4ar la bandelette postérieure.

/

L e n o y a il-pr in c ipa l du X II est une colonne longue dè 2 "cm environ. E lle fait

174 • LES NERFS CRANIENS

Page 170: Sistemul nervos periferic 1955

LE N ERF GRAND HYPOGLOSSE 17 5

partie de la colonne grise qui prolonge le groupe de la base des cornes antérieures de

la moelle. En haut, il s ’unit aux cellules les plus basses du noyau du V II, c ’est-à-dire à celles qui commandent à l ’orbiculaire des lèvres. I l correspond à l ’aile blanche

interne du plancher du IV e ventricule, en dedans à la commissure médiane, en dehors aux noyaux dorsaux et sensitifs du X et én avant au noyau ambigu.

Les noyaux accessoires : noyau intercalaire de Staderini et noyau de Roller sont

un peu en dehors de la partie supérieure du noyau principal. Leur signification est m al connue, peut-être neuro-végétative?

L e s f ib r e s r a d i c u l a i r e s se portent en avant, en dehors en une courbe à conca­

vité externe .qui répond en dehors à l ’olive externe et en dedans au ruban de Reil et au faisceau pyram idal.

EXPLO RAT IO N CLIN IQ U E

Le grand hypoglosse est le nerf moteur de la langue. Vulpian a montré que malgré

sa section, la langue n ’est pas totalem ent paralysée, parce qu’il y a suppléance par le I X qui innerve le stylo-glosse.

L ’exploration du nerf est réalisée en demandant de tirer la langue en avant et sur

Fig. 117. — La paralysie du grand hypoglosse.A gauche : La langue tirée est déviée vers, le côté paralysé.

(L’hémilangue est atrophiée.,)A droite : La langue rentrée est déviée vers le côté sain.

1 / le côté. On peut ainsi apprécier la force de la langue en la pressant avec les doigts à travers la joue.

Lorsque le X I I est paralysé, il existe quelques troubles de la m astication, de la

déglutition et de la parole. L a langue tirée hors de la bouche est déviée vers le côté

paralysé par action du géqio-glos^-e du. côté sain. Si elle est maintenue dans la bouche

ouverte, elle est déviée au contraire vers le côté sain par prédominance des muscles

rétracteurs stylo-glosse et hyo-glosse. L a pression sur le doigt à travers la joue est

diminuée de force. Lorsque la paralysie est ancienne l ’hémilangue est/atrophiée.

L a paralysie du X I I n ’atteint pas les muscles sous-hyoidiens,/Ce qui démontre

leur innervation par les fibres issues des nerfs cervicaux et apportées au X II par les anastomoses.

Page 171: Sistemul nervos periferic 1955

176 LES NERFS CRANIENS’

Le grand hypoglosse peut être atteint : i° Lors de lésions süpranucléaires. Une lésion destructive détermine la faiblesse de l ’hémilangue opposée. Une lésion irritative du centre cortical de la langue peut déterminer des convulsions de l'hémilangue opposée. Les lésions bilatérales des faisceaux cortico-bulbaires déterminent une paralysie de la langue; 20 Lors de lésions nucléaires ou in franucléaires, le nerf est rarement atteint seul. Les lésions nucléaires du X II sont généralement bilatérales du fait de la proximité des deux noyaux du X II; elles sont associées à une paralysie soit des muscles de la bouche en raison du voisinage du noyau du VII, soit des muscles pharyngo-laryngés en raison du voisinage des noyaux ambigu et vago-spinal. Ces associations constituent des • syndromes clas­siques (voir page 158).

A BO RD CH IRU RG ICAL

L a découverte opératoire du nerf grand hypoglosse est d ’indication exception­

nelle. On la pratique dans le cou. L ’incision suit le bord antérieur du sterno-cleido-

m astoïdien; son m ilieu correspond à l ’angle de la mâchoire. L e muscle est recliné

en arrière ; après avoir effondré le feuillet profond de la gaine musculaire, on aperçoit

le nerf au point où il croise la face externe de la carotide externe ; on le suit en avant

dans son tra jet parallèle et sus-jacent à la grande corne de l ’os hyoïde.

Page 172: Sistemul nervos periferic 1955

II. - LES NERFS RACHIDIENS

C H A P IT R E X I I

ANATOMIE GÉNÉRALE

Les nerfs rachidiens ou spinaux naissent de la moelle épinière ; sortent du rachispar les trous de conjugaison et aboutis­sent à des territoires sensitifs et moteurs fixes.

GÉNÉRALITÉS

Us sont au n om bre de 31 paires : 8 cervicaux, 12 thoraciques, 5 lombaires, 5 sacrés, 1 coccygien. Rappelons qu ’il y a

33 vertèbres : 7 C, 12 D , 5 L , 5 S, 3 C. Le

premier nerf cervical sort entre l ’occipital

et l ’atlas; le huitième, entre la septième

vertèbre cervicale et la première dorsale;

jusqu’au septième nerf cervical, les nerfs

portent le nom et le numéro de la ver­

tèbre située au-dessous de leur émergence : à partir du premier nerf dorsal, ils portent

ceux de la vertèbre située au-dessus.

L e v o l u m e des nerfs rachidiens diffère :

les plus gros sont ceux qui se destinent

aux membres : nerfs cervicaux inférieurs et

premier dorsal pour le membre supérieur,

nerfs lombaires inférieurs et sacrés supé­

rieurs pour le membre inférieur. Les nerfs

thoraciques sauf le premier qui est plus gros, sont égaux. L e nerf coccygien est le

plus grêle.

Les nerfs -rachidiens dérivent d ’un type

Page 173: Sistemul nervos periferic 1955

commun : le nerf segmentaire prim itif. Seuls les nerfs thoi'aciques gardent cette

disposition prim itive.

L e n e r f rachid ien type peut être divisé en quatre parties :

i ° L es r a c in e s relient le nerf à la moelle.

— La racine postérieure (dorsale, sensitive) est la plus grosse, elle est fixée au sillon postéro-latéral de la moelle, suivant une ligne verticale; un peu avant sa

17$ LES NERFS RACHIDIENS

................. Rom. v iscéra l

................ Gang, sympathique

.............Ram .com . g r is

.............Ram.com.blanc

” ........ . sinu - vertébral

***•••• Plèvre

\ *’•••.Br. antérieure ) i2... «, fN.roch.

............ Br. postérieure]

F ig . 119. — I n e r f rachidien.

jonction, avec la racine antérieure, elle porte un ganglion ovoïde, le ganglion spinal.

— La racine antérieure (ventrale, motrice) est plus petite; elle naît du sillon antéro-latéral de la moelle par une série de petites radicules étagées.

20 L e n e r f m ix te (moteur et sensitif) est formé par la convergence des deux

racines. L a jonction des racines se fait au niveau du trou de conjugaison; le nerf se divise dès sa sortie du rachis en terminales dorsale et ventrale.

30 L a b r an ch e d o rsale ou po st é r ie u r e , relativem ent grêle, se distribue aux muscles et à la peau de la partie postérieure du tronc.

40 L a b r an ch e Ve n t r a l e o u . a n t é r ie u r e , plus grosse, chemine dans la paroi

du tronc, dont elle innerve les muscles et se termine par les ram eaux perforants

latéraux et antérieurs qui innervent la peau des parties latérales et antérieures du tronc. ,

L a branche antérieure du nerf spinal donne en outre deux .filets : a) Le rameau comm unicant et le nerf sinu-vertébral. Le rameau communicant l ’unit au ganglion

sym p athiqueie plus proche; il peut y en avoir 1 à 4 par nerfs; chaque nerf est ainsi

Page 174: Sistemul nervos periferic 1955

uni à 1 ou 2 ganglions ; b) Le nerf sinu-vertébral naît par 2 racines, une vient du nerf

ANATOMIE GÉNÉRALE 179

rachidien, l ’autre du rameau com m unicant; un trajet récurrent le ramène dans le rachis où il innerve les méninges, les vertèbres, les disques intervertébraux.

Les variations rég ion a les. — Les racines et le nerf mixte ont/la même dispo­sition à tous les-étages avec simplement des variations de longueur (voir plus loin).

Page 175: Sistemul nervos periferic 1955

iSo LEO NERFS RAC H ID I EN S

P le xu s

cerv ical

Les branches terminales du nerf subissent des modifications liées à l ’évolution

des myotomes. Les branches postérieures gardent dans leur ensemble l ’aspect

prim itif, car la partie postérieure des myotomes est peu modifiée. Les branches anté­

rieures, au contraire, en dehors de celles de la région thoracique qui conservent le

dispositif métamérique prim itif, sont le siège de transformations im portantes; la

partie antérieure des myotomes va,

en effet, constituer les membres et entraîne les nerfs qui s'entrecroisent,

se divisent, s ’anastomosent et for­ment des -plexus d ’où partent des

branches qui ne rappellent en rien

les nerfs segmentaires d ’origine.

Certains plexus sont constitués par la division simple des nerfs en

branches ascendante et descendante

anastomosées aux voisines, c ’est le

typ e des plexus cervical et sacro-

coccygien. D ’autres résultent de

l ’accolement des branches des nerfs

en troncs communs : plexus brachial,

lombaire, sacré. Les plexus sont sur­

tout développés à la racine des membres; la phylogénèse nous

apprend qu’ils apparaissent et dis­

paraissent avec les membres (amphi- biens, certains reptiles).

Cette disposition permet de dis­

tinguer sur le trajet des nerfs rachi-

diens plusieurs segments appelés : radiculaire, funiculaire, plexulaire, tronculaire.

Ainsi, on 'petit parler de radiculite, funiculite, plexulite, tronculite et de syn­drome radiculaire, funiculaire, pjexulaire, radiculaire...

P le xu s

b ro ch io l

Nerfsfchorociques

Fie. 121. — f<es différents segments du nerf rachidien. Segment radiculaire, Segmént funiculaire. III. Scg ment plexul^iye. IV , Segment tronculaire.

DÉVELOPPEMENT

I o La disposition p r im itiv e

Les ra cin es m otrices. — Alors que le tube neural n ’est pas encore recouvert

de substance blanche, certaines cellules du manteau appelées neuroblastes émettent

des prolongements qui émergent suivant une ligne continue du bord antéro-latéral de la moelle, cheminent dans le mésenchyme et viennent s ’appliquer à la face interne

des m yotom es (Balfour), Les myotomes sont d ’abord accolés contre le tube neural, ensuite ils entraînent dans leur m igration les fibres nerveuses qui les ont atteints.

L es ra cin es sen sitiv es apparaissent un peu après lès racines motrices.

Page 176: Sistemul nervos periferic 1955

Sur un embryon de 4 mm on voit à l ’union du tube neural et de l ’ectoderme une traî­

née cellulaire ou crête ganglionnaire; elle

est d ’abord uniforme, puis de son bord

ventral partent des prolongements qui vont s’unir à la racine antérieure, et de son

bord dorsal des fibrilles qui vont pénétrer

dans la moelle. Elle se fragmente ensuite en un certain nombre de ganglions.

Dans l ’ébauche ganglionnaire, on peut

reconnaître deux parties : une postérieure

où se trouvent les cellules ganglionnaires proprem ent dites, ou cellules du ganglion

spinal. Ces cellules sont d ’abord bipolaires : le dendpte vient du derrqatome, le cylin­

drage se dirige vers la moelle ; les deux pro­

longements s ’accolent ensuite, réalisant la classique cgllule en T où pseudo-unipolaire.Une antérieure, constituée par les petites

cellules de la gaine de Schwann, les cel­

lules sym pathiques (sympathoblastes) et

celles du systèm e phromaffiue (fig,‘ 122).

Les auteurs modernes adm ettent plutôt que les cellules sym pathiques viennent par

m igration de la corqa latérale de la moelle et de la racine antérieure,

L e rn e r f rachid ien proprement dit est constitué par les fibres venues 4e3 deux racines : sur un em bryon de 9 à iq mm on

peut déjà reconnaître les parties principales

du nerf spinal. Il s ’allpnge, se ramifie, et suit

le m yotom e dans tputes ses expansions.

L a .branche dorsale du nerf accompagne

le bourgeon dorsal du m yotom e, la branche 'ven tra le le bourgeon ventral.

* > ' • '2° L es m odifications

Le tronc de l ’embryon est d ’abord divisé en segments ou métamères, chacun est

composé d ’ectoderme, de mésoderme, d ’endoderme; les nerfs ont une origine et

une distribution segmentaires. L a disposition métamérique prim itive (1) ne persiste que dans la région tjioracique; ailleurs, surtout au niveau des membres, elle est

bouleversée, les dermatomes et les m yotom es s ’intriquent, les nerfs s'enchevêtrent

(1) La métamérie totale qui existe chez l’amphioxus et les sélaciens disparaît chez les, vertébrés supérieurs et chez l ’homme, où il n ’y a-m métamérie médullaire (les myélomères ne sont pas bien délimités), ni métamérie péri­phérique (dermatomes et myotomes chevauchent les uns sur les autres).

ANATOMIE GÉNÉRALE 1 8 1

Racin e p o s té r ie u re

R acin e an térieu re ..

D e rm a to m e .....

M yotom e

f i G . 1 2 2 , — Le développement des tier/s rachidiens. (4 ’ a p r è s H a m i l t o n , B o y d , M o s s m a n ) .

Page 177: Sistemul nervos periferic 1955

i 82 LES NERFS RAC H ID I EN S

et s ’anastomosent en plexus. L a branche dorsale garde le typ e métamérique : la

branche ventrale surtout par sa terminale latérale constitue les plexus.

A n niveau des membres, le bouleversement atteint les territoires sensitifs et

moteurs.

i ° L a peau du tronc correspondant à l ’ébauche des membres est étirée comme une enveloppe de caoutchouc. Les territoires sensitifs successifs s’échelonnent de

E m b r y o n d e 3£ j o u r s . <>«•-.,2 E m bry on d e 4 0 j o u r s , 5

F ie .. 12 3 . — Migration des dtnnatomcs des membres.

haut en bas, du bord externe vers l ’interne; les territoires intermédiaires ne sont représentés qu ’à l ’extrém ité des membres.

2° Les ébauches musculaires des membres entraînent les nerfs. Elles se clivent

Platvneuro-m usculoire ant.

F i g . 1 2 4 . — Le développement des nerfs rachidiens (d'après M o r r i s ). . A gauche, coupe passant par la région thoracique. , '

A droite, coupe passant par l'ébauche d’un membre,

B ra n c h e v e n tr a le

S y m p a t h i q u e ........

Ram. v is c é r a l ...........

R a m . p e r f o r a n t l a t é r a l

M uscles in te rc o s ta u x .......

Ram p e r fo ra n t an terieu r

..... B ro n ch e d o r s a le

.... B ran ch e v e n tra le

M u s c l e s d o r s a u x •

B r a n c h e d o r s a l e

Plan neuro-muscul.

postérieu r

Page 178: Sistemul nervos periferic 1955

ANATOMIE GÉNÉRALE 183

en 2 bourgeons secondaires séparés par une couche de mésenchyme, première ébauche

du squelette; le bourgeon antérieur donne les muscles de la flexion, le postérieur

ceux de l ’extension. De même les nerfs sont divisés en un plan ventral et un plan dor­sal qui restent indépendants sans anastomose, ou avec anastomoses rares. (Ex. :

médian, cubital et radial.) Ainsi se séparent deux systèmes fonctionnels musculo- nerveux; les systèmes ventraux sont les plus volumineux.

DISTRIBUTION

A première vue, les nerfs rachidiens apparaissent comme des pièces de même

valeur. E n réalité, nous venons de voir que la disposition prim itive est bouleversée, sauf dans la région thoracique.

t o p o g r a p h i e TROMCULAIRE

I Br. O p h t a l m i q u e

Br. M a x i l l a i r e S u p

I Br- M o x i l l a i r e I n i

{Bp. A u r i c u l a i r e

b r . C e r v i c a l e T r a n s v .

Br. Sus. Claviculaire

T O P O G R A P H IE

RADICULA1RE

Trijumeau Y* Paire

Pl. B r o c h i a l

PI. Lombaire

Pl. S o

Sci ai . ( S o p h i e

|Popl. In* jplontoire Int. .

“Fío. 125. — Les lopogruphics tronculairc et radiculairc (facc antérieure).

Page 179: Sistemul nervos periferic 1955

i $4 LES XERFS RACHIDIEXS

L ’anatomie, l ’expérim entation, la clinique, la neurochirurgi'e ont permis de déli­

m iter les territoires cutanés et musculaires correspondant à chaque nerf. L ’explora­

tion du systèm e nerveux repose sur la connaissance de ces territoires.

1° L e te rr ito ire s e n s itif : le derm atom e

L e territoire cutané innervé par une racine postérieure (par l ’intermédiaire d ’un

ou plusieurs nerfs périphériques) est appelé dermatome. Il y a autant de dermatomes

que de segments médullaires.

Description. — L a distribution radiculaire ou projection sur la peau des terri-

TOPOGRAPWIE T R O N C U L A 1 R E T O P O G R A P H I E

Page 180: Sistemul nervos periferic 1955

ANATOMIE GÉNÉRALE 1 8 5

F ig . 127. Les territoires radiculaires des membres.

toires d ’innervation de chaque racine se présente au niveau du tronc sous l ’aspect

de bandes transversales et au niveau des membres sous l ’aspect de bandes longitu­dinales, rappelant la disposition

métamérique, phylogénique et

ontogénique (schéma de Déjerine).Il existe des m odifications secon­

daires :i° Au niveau des branches pos­

térieures, il y a étirem ent des der­

matomes dans le sens de la hau­

teur : en effet, les territoires des 2e

et 3e nerfs cervicaux (Ci est absent) s’étendent sur le sommet du crâne

à la rencontre de celui du triju­

meau, les lombaires s’étendent

vers les fesses.

20 A u niveau des branches an­

térieures, l ’étirement se fait dans le

sens transversal vers les membres ; les dermatomes les plus élevés

sont sur le bord externe tandis que

les plus bas sont sur le bord interne ; à l ’extrém ité sont situés les dermatomes inter­

médiaires. Entre les dermatomes externe

et interne existe un hiatus appelé ligne axiale; il y a sur chaque membre une

ligne axiale antérieure et une ligne axiale

postérieure. Au niveau du membre supé­

rieur, l ’hiatus sur les deux faces est dû à

l ’absence de branches cutanées des 7e et

8e nerfs cervicaux qui n ’arrivent en sur­

face qu’au niveau de la main. Sur le

membre inférieur l ’hiatus est dû à l ’ab­

sence sur la face antérieure des branches

du 5e nerf lombaire et sur les faces anté­

rieure et postérieure de celles-du 40 nerf

lombaire (lig. J25 et 126). Sur le tronc

les dermatomes C4 et D 2 d ’une part,

les dermatomes L2 et S3 d ’autre part

deviennent voisins.

L a forme des territoires d ’innerva­

tion des racines sensitives diffère de celle

des nerfs périphériques qui figurent une sorte de mosaïque-irrégulière (sché­

ma de Déjerine). Gette différence permet, d ’après l ’étendue des troubles objectifs ou

subjectifs de localiser une lésion sur la moelle, les racines et le^nerf m ixte (topogra­

Page 181: Sistemul nervos periferic 1955

i 8 6 LES NERFS RACRIDIENS

phie radiculaire) ou sur les plexus et les nerfs périphériques ‘(topographie troncu- laire).

La délimitation des territoires radiculaires. — Ils se chevauchent les uns les autres, il est impossible de les tracer exactem ent sur une même figure. Tout point

de la peau est innervé par le nerf correspondant mais aussi par les deux nerfs voisins.

Il y a lieu de distinguer :i ° L a topographie radiculaire de déficit (Sherrington, Forster). Si on coupe une

racine seule une petite surface cutanée présente une hypoesthésie et non une anes­

thésie totale, c ’est le territoire « .propre ». Si on coupe les racines situées au-dessus

et au-dessous de celle dont on veut étudier la distribution, la surface cutanée où la

sensibilité est restée normale est celle de la racine ; c ’est le territoire maximum.2° L a topographie radiculaire d ’excitation est plus exacte. L 'excitation expéri­

mentale, l ’étude du siège de l ’éruption de l ’herpès ou du zona (due à l ’atteinte par

R adiculalg ie du m e m b re supérieur

R a d ic u la lg ie du m e m b re in fé rie u r

Fig. 129'. — La topographie des algies radiculaires.

un virus particulier des cellules ganglionnaires), de celle d ’une radiculalgie déterminée

par une compression (hernie discale, ostéophytose, tumeur...) permettent de déli­m iter de façon précise les territoires radiculaires (fig. 129). ,

Applications. — Elles découlent de ces constatations. Pour obtenir l ’anesthésie

totale d ’un_ilermatome, il faut sectionner trois racines (application' à la chirurgie

Page 182: Sistemul nervos periferic 1955

ANATOMIE GÉNÉRALE 1 8 7

de la douleur). Lors de la blessure d ’un nerf le déficit sensitif est lim ité au territoire

propre de ce nerf, il est en général entouré d ’une zone d ’hypoesthésie située entre le

territoire propre et le territoire maximum. L ’étendue du territoire anesthésié diminue

d ’ailleurs avec le temps, non pas par régénération du nerf sectionné, mais par progres­

sion des nerfs voisins ou probablement par leur simple mise en fonction, car ils sont

déjà présents dans la région.

2° L e terr ito ire m oteu r : le m yotom e

L a distribution motrice est moins schématique. Issu du segment médullaire par

la racine motrice, le nerf segmentaire v a à travers les plexus et les nerfs périphé­riques innerver un certain nombre de muscles qui dérivent d ’un myotome.

Description. — i° Les filets d ’un nerf segmentaire s’éparpillent dans plusieurs

nerfs périphériques, et innervent plusieurs muscles; 20 Chaque muscle (à quelques

exceptions près) a une origine plurale (plusieurs myotomes) et reçoit son innervation

de plusieurs nerfs segmentaires. (Tableaux page 262 et page 321).

Applications. — L a section d ’une racine antérieure ne paralyse pas tous les

muscles que ses fibres innervent, car des suppléances viennent des nerfs voisins. La

section de deux à trois racines détermine une paralysie et une atrophie musculaire durable. .

Toutefois, il n ’y a pas pour l ’innervation motrice une intrication et une suppléance aussi grandes que pour l ’innervation sensitive ; chaque racine se rend à un certain nombre de muscles déterminés. Cette notion permet dans les cas de paralysie motrice

d ’origine radiculaire de reconnaître le nerf en cause (électro-diagnostic). Elle trouve

son application dans la règle chirurgicale qui est de ménager au maximum les

nerfs pariétaux dans les incisions abdominales afin d ’éviter paralysie, atrophie et

éventration.

3° L es rapports en tre le s terr ito ires m oteurs et sen sitifs

L a topographie radiculaire qui répond d'abord au schéma de la métamérie est bouleversée par les différenciations somatiques périphériques. Il n ’y a plus juxtapo­sition entre les territoires moteurs et sensitifs.

Les territoires d ’innervation des divers plans : cutané, musculaire externe, muscu­

laire interne, péritonéal se superposent de telle façon que le plan le plus externe

est le plus bas situé, et le plan le plus interne le plus haut situé. Les branches

destinées au plan musculaire profond restent, en effet, parallèles à la direction géné­

rale de l ’intercostal, celles du plan superficiel se dirigent obliquement vers le bas,

celles qui vont au plan cutané plus obliquement encore. Sur une coûpe horizontale de la paroi par exemple, les plans péritonéal et musculaire profond sont innervés

par le 12e intercostal, tandis que les plans musculaire superficiel et -cutané sont

innervés par fe-grand abdomino-génital. /

LAZORTHÈS 13

Page 183: Sistemul nervos periferic 1955

4° Le terr ito ire n eu rov ég éta tif

Les nerfs périphériques donnent sur tout leur trajet des collatérales sym pathiques aux vaisseaux : (nerfs vasculaires qui sont plus nombreux en certains points), aux

pièces du squelette (nerfs diaphysaires ou nourriciers et nerfs épiphysaires), aux

éléments des articulations (nerfs articulaires).

Ces nerfs sont soit moteurs et se rendent aux parois vasculaires, soit sensitifs et transportent la sensibilité profonde vasculaire, osseuse et articulaire.

Leur existence explique l ’apparition de troubles vasomoteurs (cyanose), de décal­

cification (ostéoporose algique), de fibrose des tissus péri-articulaires (ankylosé) lors de l ’atteinte des nerfs rachidiens. Ces troubles sont surtout fréquents au niveau des

extrém ités des membres (main, pied). Us surviennent plus particulièrement après

l ’atteinte de certains nerfs (médian, sciatique, poplité interne)...

SYSTÉMATISATION

i ° Les fib re s m otrices (ou efïérentes) régissent l ’activité motrice volontaire.

iSS . LES NERFS RACHIDIENS

L e s c e l l u l e s d ’o r i g i n e sont dans la tête de là corne antérieure de la moelle ; ce sont de grosses cellules multipolaires rassemblées en groupes cellulaires. Stilling

Voie r é f l e x o g è n e

Cellule m o t r i c e

F ib re r a d í c u l a ire , ant./ N

F ib re r o d i c u l a i r e post.

Moelle cervicale

F i g . 13 0 . — La systématisation des fibres motrices.

M o e lle l o m b o - s a c r é

F ig . 131. — Im systématisation des groupes cellulaires des cornes antérieures.

. y \

et W aldeyer distinguent trois groupes cellulaires : antéro-interne, postéro-externe,

antero-externe. Jacobson en décrit sept. A cette disposition correspond une systéma-

.Voie pyramidale directe

pyramidale croisée

Voie rubro sp ina le

Voie vesùbcilo spinale

Page 184: Sistemul nervos periferic 1955

ANATOMIE GÉNÉRALE t 1 8 9

tisation, aussi bien dans la moelle cervicale que dans la moelle lombo-sacrée : les

groupes cellulaires commandant à la portion proximale sont situés en dedans, tandis

que ceux qui comm^ncjent à la portion distale sont externes (fig. 131).

L e s c o n n e x i o x s ç r n t k a l e s des cellules radiculaires sont ‘ complexes : elles

constituent la voie finatç commune (Sherrington). Leurs dendrites sont en effet en

relation avec la terminaison., de- divers faisceaux qui sont : i ° la voie motrice pyram i­

dale; 20 les voies extra-pyram idales : faisceaux rubrospinal, vestibulospinal, olivo­

spinal, tectospinal, etc... ; 30 la voie réflexe des fibres afférentes (arc réflexe médul­

laire).

L e s c o n n e x i o n s p é r i p h é r i q u e s : les cylindraxes des cellules cheminent dans

la racine antérieure, puis dans le nerf m ixte et dans ses branches antérieure ou posté­

rieure. Ils se terminent dans l ’élément m oteur qui est la fibre musculaire striée.

2° L es fib re s sen sitiv es (ou afférentes) transm ettent à la moelle l ’influx né

dans les récepteurs périphériques.

L e s r é c e p t e u r s sont situés dans tous les tissus en surface (sensibilité extéro-

ceptive), en profondeur (sensibilité interoceptive). De là les fibres cheminent dans les branches antérieure et postérieure du nerf rachidien, dans le nerf m ixte, dans

Faisceau x de Goll et de B u rd ach Fa isceau 'de Flesehig F a isceau de G o w e rs

F aisceau 3pino-tlialcimi.C|ue post.

F a is c e a u ^pino-tl^alanruque o n t .

f a is c e a u externe fibres c o u r te s

F aisceau in te rn e fibres moyennes

Faisceau in t e r n e f ib res longues

F ia. 132. — La systématisation des fibres sensitives.

sa racine postérieure; elles font relais dans le ganglion spinal, où se trouve le premier

neurone sensitif. Les diverses sensibilités dispersées au niveau de leur récepteurs d ’origine et groupées tem porairem ent dans le nerf vont se disperser de nouveau selon

leur nature dès leur pénétration dans la moelle.

D a n s l a m o e l l e se trouve Je 2 e neurone situé en un point différent, suivant

le mode de sensibilité .transportée. On peut en effet distinguer : i ° Un-faisceau externe

articulé avec les cellules de la tête de la corne postérieure (fibres courtes). Après relais,

Page 185: Sistemul nervos periferic 1955

1 9 0 LES NERFS RACHIDIENS

les fibres gagnent le faisceau antéro-latéral opposé (partie antérieure du faisceau en

croissant de Déjerine ou faisceau spino-tlialamique antérieur). Elles représentent la

voie de la sensibilité tactile ; 2° Un faisceau interne composé de deux groupes de fibres :

certaines, après un trajet dans le cordon postérieur gagnent les cellules de la base de

la corne postérieure (fibres moyennes), traversent la ligne médiane et vont constituer la partie postérieure du faisceau en croissant de Déjerine : ce sont les fibres de la sensi­

bilité thermo-algésique. D ’autres montent dans les faisceaux de Goll et Burdach et atteignent les noyaux bulbaires du même nom (fibres longues) ; elles vectent la sensi­

bilité profonde consciente. Elles ém ettent des collatérales réflexo-motrices et des

collatérales pour les cellules de la colonne de Clarke, qui constituent les voies spino-

cérébelleuses (faisceaux de Fleschig et de Gowers) vectrices de la sensibilité profonde

inconsciente.

3° L es fib re s sym path iques vont indépendamment de notre volonté innerver

la m usculature lisse des viscères, des vaisseaux, régler la sécrétion des glandes et régir la trophicité de nos tissus. Elles naissent du neurone préganglionnaire situé

dans la corne latérale de la moelle, et dont le cylindraxe chemine dans la racine

antérieure, le nerf m ixte, le rameau communicant blanc. L ’influx se transmet dans

le ganglion à un neurone ganglionnaire d ’où partent des fibres postganglionnaires

amyéliniques qui vont soit se mélanger à celles du nerf m ixte par le rameau communi­

cant gris, soit se distribuer directement (nerfs viscéraux, nerfs vasculaires...).

Page 186: Sistemul nervos periferic 1955

CHAPITRE X II I

LES RACINES RACHIDIENNES

Les racines antérieures et postérieures s ’unissent pour former les nerfs rachidiens. Les racines antérieures transportent les fibres vectrices de l ’influx m oteur; les

postérieures transportent les fibres conductrices des divers modes de sensibilité.

GÉNÉRALITÉS

Il y a 31 paires de racines rachidiennes : 8C, 12D, 5L, 5S, iC . D ’après leurs émer­

gences du canal rachidien, elles portent le nom de la vertèbre sous-jacente pour les 7

Lig. d e n te lé .

Artère• ro dieu la ire

Artère s p in a le antérieur©

Pie - m è re

E s p a c e s o u s

arachnoïdien

..Arachnoïde

.Dure -m ère

Veines épidurales

F ig . 13 3 .'— Les racines rachidiennes et les méninges.

premières, celui de la vertèbre sus-jacente pour la première dorsale et les suivantes; la 8e cervicale est située entre C7 et D i.

L a r a c i n e a n t é r i e u r e est constituée par 4 à 7 radicules issues du sillon colla­téral antérieur; sillon discontinu interrompu entre les radicules. /

L a r a c i n e p o s t é r i e u r e se divise en 3 à 10 radicules qui pénètrent dans le sillon

collatéral postérieur, véritable sillon continu. L a portion distalé de la racine posté-

Page 187: Sistemul nervos periferic 1955

ICj2 LES NERFS RACH IDIEN S

rieure porte le ganglion spinal, renflement fusiforme (quelquefois scindé en deux

amas surtout dans la région lombaire). Le ganglion est situé à l ’intérieur du trou de

conjugaison, à l ’exception du premier cervical qui est contre l'orifice durai et des ganglions sacrés qui sont dans le canal sacré; le ganglion coccygien peut manquer.

V o lu m e. — L a racine postérieure est toujours plus grosse que l ’antérieure :

trois fois plus dans la région cervicale, une

fois et demie plus dans la région dorsale,

deux fois plus dans la région lombaire.

Seul, le premier nerf cervical a une racine

postérieure plus petite; elle est même

parfois absente (absence probablement liée

au fait que le noyau sensitif du V des­

cend jusqu’au premier segment médullaire

et attire à lui le contingent sensitif de cet

étage).

Type cervical sup.

de C’ oC4

Typa

^cervical Lnf

de C*¿D‘

Typa y dorsal

de D2 à D‘*

Type lombo-socré

de L' à S*

T r a je t . — Les racines convergent

l ’une vers l ’autre pour constituer le nerf rachidien. Elles s’unissent en général juste

avant de traverser le trou de conjugai­

son ( i) . On peut distinguer dans leur trajet :

i° un segment intradural; 2° la traversée

de la dure-mère ; 3° un segment extradural.L a longueur, la direction et l ’assem­

blage des racines sont variables : c ’est là une conséquence de l ’ascension apparente de la moelle par rapport à la colonne

vertébrale.

D irection'. — Les racines du pre­

mier cervical sont légèrement ascendantes,

celles des 2e, 3e sont horizontales, les sui­

vantes sont obliques en bas, en dehors, les

dernières presque verticales. L ’angle

d ’émergence formé par la moelle et les

racines diminue de haut en bas.

F ig. 134. — Les dij¡¿rents typesde racines racliidienncs.

L o n g u e u r . — L a longueur des racines

augmente considérablement de haut en

bas ; de quelques millimètres pour les pre­

mières à 26 cm pour les dernières. Lors de l’allongement de la colonne vertébrale

les racines (et non les nerfs) sont étirées.

L à queue de cheval : au-dessous du cône médullaire terminal (S3, S4, S5 et C),

l ’étui duremérien ne. renferme plus que des racines. D e L2 à S2; elles décrivent en

(1) Le trou de conjugaison est appelé ainsi en raison du fait que les deux racines s’unissent à son niveau pour constituer le-n^Hr^rachidien.

Page 188: Sistemul nervos periferic 1955

LES RACINES RACHIDIENNES 1 9 3

suivant la lordose lombaire et la cyphose sacrée une courbe concave en arrière, puis en avant.

F o r m e . — Aspect de lame triangulaire formée de radicules plus ou moins accolées.

H ovelacque distingue quatre types :i° Cervical supérieur (C2-C5) les radicules grêles, disposées en éventail et non

tendues, en raison de la grande mobilité de la colonne vertébrale à ce niveau, se

réunissent en une racine au niveau de l ’orifice durai.20 Cervical inférieur (C6-D1) les radicules épaissies disposées en éventail compact,

dont l ’obliquité croît de haut en bas, se réunissent en une racine au niveau de l ’ori­fice durai.

30 Dorsal (D2-L1) les radicules grêles s’unissent pour constituer la racine avant l ’orifice duremérien.

40 Lombo-sacré (L2-C) les radicules plus grosses, s’unissent en une racine aplatie plus grosse et plus longue que le type dorsal.

A n a sto m o ses. — Elles sont nombreuses. Elles unissent une racine à l ’autre, ou

les radicules supérieures d’une racine aux inférieures de la sus-jacente; un filet issu

de la moelle peut diverger vers les racines sus et sous-jacente. Elles n ’existent jamais entre une racine sensitive et une motrice.

'RAPPORTS

Schématiquement on peut distinguer trois portions par rapport à la traversée de la dure-mère ; en réalité, seule la première est importante, car les racines consti­

tuent lè nerf rachidien presque aussitôt après avoir traversé la dure-mère.

1° L e seg m en t intradural

Les m én in g es fournissent des gaines particulières aux racines qui les traversent.

L a pie-mère se réfléchit sur les racines (très loin d ’après les classiques, sur 1 à 2 mm

Fig. 135. — Le canal de conjugaison et les méninges /A gauche : Coupe horizontale. — A droite : Coupe frontale. /

1. Pie-mère. 2. Arachnoïde. 3. Dure-mère. 4. Lame épidurale. 5. Opercule externe, fi. Opercule interne. — ' 7. Surtout fibropériostique.

Page 189: Sistemul nervos periferic 1955

194 LES NERFS RACHIDIENS

seulement d ’après Hovelacque). L ’arachnoïde accompagne les racines jusqu’à l ’ori­

fice durai et constitue par ses 2 feuillets la gaine arachnoïdienne. L a dure-mère

se continue sans démarcation nette avec le périnèvre du nerf.

Le ligament dentelé est un rideau frontal qui sépare racines antérieures et posté­

rieures; il s ’attache de manière continue sur la moelle, et par des arcades sur la dure-

mère entre les orifices. Au-dessous de L2, il n ’existe pas, les racines groupées en paquet forment la queue de cheval.

En coupe, autour des racines il y a entre pie-mère et arachnoïde l ’espace sous-

arachnoïdien où se trouve le liquide céphalo-rachidien ; entre les feuillets de l ’arach­

noïde l ’espace arachnoïdien ; entre arachnoïde et dure-mère, l ’espace sous-dural; entre dure-mère et os, l ’espace épidural.

L ’espace sous-arachnoïdien se continue probablement avec les espaces

lym phatiques du périnèvre. Nageotte, Retzius ont soutenu l ’idée de la continuité et des possibilités d ’écoulement du liquide rachidien par cette voie, Hassin a récem­

ment admis le rôle des culs-de-sac sous-arachnoïdiens périradiculaires dans la résorp­

tion du liquide céphalo-rachidien ; W eldt a constaté qu ’un colorant tel que le bleu de

m éthylène passe de l ’espace sous-arachnoïdion dans le périnèvre. Sicard, au contraire,

expérim entant avec des particules plus volumineuses (encre de Chine) à conclu à

l ’absence de communication. Le lipiodol injecté dans les espaces suit les gaines des nerfs et finit par se projeter dans la grande échancrure sciatique sur des radiographies

faites quelques mois plus tard.

Les gaines m én in g ées p éri-ra d icu la ires jouent un rôle capital dans la propa­

gation et le développement des infections méningées : les culs-de-sac méningés sont

un lieu d ’élection pour les pullulations

D u re -m è re microbiennes; ils sont aussi des portes

" .Ai*ach. p a r ié ta le d'entrée et le point de départ de dissémi­nations infectieuses.

Les gaines arachnoïdiennes sont de longueur variable avec la racine, l ’étage et

l ’âge (Tinel, 1911); elles sont plus longues

sur les,racines postérieures. Elles sont plus

courtes dans les régions cervicale et dor­

sale que dans la région lombo-sacrée où elles atteignent le ganglion. Elles sont plus

étendues chez l ’enfant et se réduisent

avec l ’âge, ainsi s’explique la fréquence plus grande des radiculites sur les racines

postérieures, dans la région lombo-sacrée et chez l ’enfant.

Les organes. — L ’artère radiculaire donne une branche sur la face antérieure de

la racine antérieure, et une branche sur la face postérieure de la racine postérieure. Les veines sont parfois nombreuses. Dans la région cervicale haute; le X I médullaire est situé entre le ligament dentelé et les racines postérieures, il se rapproche de

plus en plus d es racines postérieures et finit par toucher les deux premières. Au

A r o c h . v i s c é r a l e

. . .Racine a n t .

... Racine post.

Fig. 136. — Les gaines méningées des racines rachidiennes

Page 190: Sistemul nervos periferic 1955

LES RACINES RACHIDIENNES 195

niveau du trou occipital, l ’artère vertébrale est située devant» la première racine

cervicale.

2° La tra versée durale

Les deux racines homonymes droite et gauche traversent'la dure-mère par des

orifices séparés et souvent situés à des niveaux différents. Elles sont entourées par

un manchon sous-arachnoïdien et accompagnées par les branches correspondantes

de l ’artère radiculaire.

3° Le segm en t extra d u ra l

11 est court (5 à 10 mm) car les racines, à part celles de la région cervicale, se réunis­

sent aussitôt la dure-mère traversée et constituent le nerf rachidien. Le point où les

racines sont accolées a été appelé nerf radiculaire par Nageotte, et nerf de conjugaison par Sicard et Cestan. C ’est là que se trouve le ganglion spinal.

L es m éninges. — L a dure-mère forme aux racines, soit une gaine propre, séparée

par une petite cloison, soit une gaine commune; elle les accompagne jusqu’au trou de conjugaison; de l ’extérieur elle*a l ’aspect

d ’une manche de veste. L ’arachnoïde s ’in­

vagine le long des racines, surtout sur la

racine postérieure (fig. 136).

a \ b\

Les organes. — Dans la gaine fibreuse

du nerf et au-dessus est l ’artère radicu­

laire. En dehors de la gaine et autour du

nerf se trouvent la graisse de l ’espace épi-

dural et les veines des plexus rachidiens;

en avant est le nerf sinuvertébral. Au

Fig. 137. — Coupes du canal de conjugaison cervical.a) Zone interne.b) Zone moyenne.c) Zone externe..

niveau de-Lallas, devant les racines du I er nerf cervical, est l ’artère vertébrale.

Page 191: Sistemul nervos periferic 1955

ê

L es v ertèb res. — Ces rapports éclairent un chapitre im portant de la pathologie

radiculaire. Les racines sont à l ’aise dans la partie centrale du canal et baignent

dans le L C R : elles sont au contraire à l'étroit dans le défilé interdisco-articulaire

qui précède le trou de conjugaison, formé en avant par le disque intervertébral

et en arrière par les articulations vertébrales postérieures recouvertes par l ’expansion

latérale du ligament jaune. C ’est au niveau de ce défilé que peuvent survenir les compressions radiculaires d ’origine disco-vertébrale ; elles sont surtout fréquentes au

niveau des charnières cervico-thoracique et lombo-sacrée.

Dans la région cervicale la disposition est particulière. On peut distinguer trois

zones successives. Une zone interne où les racines sont relativem ent au large,

juste avant l ’orifice interne du trou de conjugaison : là, peut se faire une hernie

discale relativem ent exceptionnelle dans la région cervicale; une zone moyenne

196 LES NERFS RACHIDIENS

Fie. 13S.A. — Coupe sagittale

médiane de la colonne lombo-sacrée.

B. — Coupe horizon­tale passant par le disque..

C. — Hernie discale comprimant la racine sous-jacente.

rétrécie entre la fente articulaire unco-ver té braie en avant et les apophyses articu­

laires en arrière : un bec ostéophytique d ’origine unco-vertébrale est la cause la plus fréquente de compression radiculaire cervicale„et de cervico-brachialgie surtout en

C5-C6 et C6-C7 (de Séze et Debeyre, 1948). Une zone externe qui ne correspond déjà

plus aux racines, mais au nerf rachidienqui repose sur l ’apophyse transverse cervicale.

Dans la région lombaire avant d ’atteindre le trou de conjugaison les racines

passent dans le défilé interdisco-articulaire : le contact est intime en avant, une hernie

discale même minime peut les comprimer. L a dernière racine lombaire et la première sacrée sont plus exposées, car elles sont plus volumineuses, et les défilés L4-L5 et

L5-S1 sont plus étroits et plus longs (A. L atarjet et Magnin, 1941). L a racine est en rapport avec le disque sus-jacent. Une hernie du disque L4-L5 détérmine une radi- culalgie sciatique de L5, une hernie du disque L5-S1 déterminé une radiculalgie

de S i. /

Page 192: Sistemul nervos periferic 1955

LES RACINES RA C MIDI EN NES 197

4° L es rep ères v ertéb ra u x

Pour apprécier la correspondance topographique vertébro-radiculaire, les apo­

physes épineuses sont le seul point de repère extérieur. Les lois de Chippault permet­tent de situer l ’émergence médullaire des racines par

rapport à ces apophyses, elles n ’ont rien d ’absolu en

raison des variations individuelles du squelette et

des hauteurs d ’émergence des racines.

Dans la région cervicale, on obtient le numéro

de la racine correspondante en ajoutant i à celui de

l ’apophyse épineuse; c ’est ainsi que la 3e apophyse

épineuse correspond à l ’émergence de la 4e racine cervicale : ce qui peut s’écrire :

Ap. épineuse C = RC + 1Dans la région' dorsale supé­rieure il faut ajouter 2, de la 6e dorsale à la io° ajouter 3;La ii® correspond aux racines lombaires inférieures, la 12e \aux sacrées.

Ap. épineuse D i àD 6 = RD + 2 \» » D6 à D io = RD + 3 » » D u . = RL 2345 » » D 12 . = RS et C •

SYSTÉMATISATION

La ra cin e a n térieu re. — Dans la racine anté­rieure passent les fibres de la m otricité somatique

et neuro-végétative. Elles jouent un rôle dans la conduction de l ’influx moteur volontaire et réflexe,

dans les fonctions trophiques et neuro-végétatives (vasomotricité, sudomotricité, pilomotricité). / ..

Des fonctions plus particulières appartiennent à certaines; la première tho- racique porte des fibres de la m otricité iriénne, les 3e et 4e sacrées des fibres de la fonction érectile...

On adm et que la section d ’une seule racine motrice n ’entraîne pas de troubles. Il faut probablement faire une exception pour les 6e et 7e cervicales, 5e lombaire

et i re sacrée, qui correspondent aux fibres les plus importantes du plexus brachial

et du plexus sacré et pour celles qui ont des fonctions particulières... Dx... S3 et S4...

La ra cin e p o stérieu re. — A u niveau des racines postérieures, les diverses sensibilités j usque-là éparses selon leur territoire d’origine, se groupeiit en un faisceau

unique, avant de se disperser de nouveau dans la moelle selon leur' nature. L a racine

postérieure porte, des fibres centrifuges, son rôle est sensitif et réflexe. Signalons

Segments m adu llo ir s) .

Fig. 139. — La topographie vertébro-rachi(tienne.

Page 193: Sistemul nervos periferic 1955

1 9 8 LES NERFS RACRIDIENS

qu’il a été admis que des fibres vasodilatatrices (dont l ’existencfe nous paraît bien

hypothétique) passeraient dans les racines postérieures par conduction anti-

dromique, ce qui représente une exception à la loi de Magendie.

ABORD CHIRURGICAL

Les radicotomies postérieures sont indiquées dans certains cas de douleurs

parfaitem ent topographiées à un territoire précis et dans certains cas de paralysies

spasmodiques. Les radicotomies antérieures sont indiquées dans les cas de spasmes

musculaires intéressant un groupe particulier de muscles (section des racines anté­

rieures des premiers nerfs cervicaux dans le torticolis spasmodique).L ’abord de la moelle et des racines est réalisé par laminectomie portant sur une

ou plusieurs vertèbres suivant le niveau et l ’étendue des radicotomies prévues.

Dans la région cervicale on peut faire une hémilaminectomie. Le repérage pré-opéra­

toire établi d ’après le siège de la douleur à supprimer et d ’après la topographie

vertébro-m édullaire doit être très précis. Une ou plusieurs racines sont sectionnées.

A u niveau des racines correspondant aux membres il faut lim iter l ’étendue de radico­tomies postérieures, l ’anesthésie qui. résulte de la section de plus de 3 racines gêne

la fonction d ’un membre, d ’un pied ou d’une main, autant et plus qu ’une paralysie.

Pour sectionner une racine antérieure il faut couper le ligament dentelé au niveau

d ’une de ses dents et le tendre en dedans ; ainsi on voit les radicules qui vont constituer

la racine antérieure.

Page 194: Sistemul nervos periferic 1955

CHAPITRE XIV

LES NERFS MIXTES

Les nerfs rachidiens sont constitués par l ’union des racines motrice et sensitive

ce qui leur fait mériter le nom de nerf m ixte. Après un court trajet, ils se divisent en une branche postérieure et une antérieure.

GÉNÉRALITÉS

L ’origine correspond à l ’union des deux racines antérieure et postérieure. Elle se fait en un point différent, suivant les régions : dans la région cervicale au niveau

de l ’orifice profond du canal de conjugaison; dans la région dorsale dans le canal

de conjugaison, dans les régions lombaire et sacrée; dans le canal vertébral.

Le nerf m ixte se termine par division en un point au contraire assez fixe corres­pondant à la sortie du canal de conjugaison, sauf dans la région sacrée, où il se’divise

'dans le canal de conjugaison lui-même.

L a forme est cylindrique, puis aplatie.

L a longueur à la différence de celle des racines est peu variable; elle est en

moyenne de i cm, un peu moins dans la région cervicale (6 à 8 mm), un peu plus dans la région lombaire (12 mm).

L a direction du nerf est horizontale; il fait donc avec les racines un angle d ’autant

plus fermé que plus bas situé : angle obtus pour les nerfs cervicaux et dorsaux,

angle droit pour les nerfs

lombaires et sacrés.

RAPPORTS

i ° Le canal de conju­

gaison. — Il est délimité

par les pédicules de deux

vertèbres voisines. Le bord inférieur des pédi­cules est fortement con­

cave, tandis que le bord supérieur ne l ’est que légèrement : l'orifice est donc presque

complètement-formé aux dépens de la vertèbre sus-jacente.

¡>¿5,£)_& • Ûj î-

0 (5> Mo J

1/v .¿...-Veines r a ch id ie n n e s

.K.sinu- v e r t é b r a l.................. .. . .

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l î N Ş "V lûPrA .ty , .

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— ------' ‘ o» - »¿ESp .............Disque intervert.

■*..........Apophyse articul.p , o C . » ' O O » O p

Fie. 140. - Coupe sagittale du canal de conjugaison./ ’

Page 195: Sistemul nervos periferic 1955

2 0 0 LES NERFS RACHIDIENS

Dans la région cervicale, le canal de conjugaison est plus long; sur le plan anté­

rieur sont l ’articulation unco-vertébrale (d’où peuvent partir les proliférations ostéo-

phytiques cause de radiculo-névrites) et le pédicule vertébral, sur le plan postérieur

les apophyses articulaires; à la sortie du canal le nerf repose sur la gouttière des apo-

.physes transverses. Au niveau du sacrum, le canal de conjugaison est aussi plus long, il a la forme d ’un T.

2° L es m én in g es■ — L a pie-mère et l ’arachnoïde se sont arrêtées au niveau des

racines. L a dure-mère se continue sur le nerf, perd peu à peu de son épaisseur, et va

mélanger ses fibres à celles du plan fibreux qui ferme le trou de conjugaison.Sur le pourtour du trou de conjugaison, se fixe, en effet, un opercule fibreux

tendu « comme une peau de tam bour » qui se continue en dehors avec le périoste ou surtout fibropériostique de la vertèbre (Forestier, 1922). D ’après L aux et Drouhet

(1939), il existe en réalité deux opercules situés respectivem ent à l ’entrée et à la

sortie du trou de conjugaison.

30 L es organes. — A l ’intérieur du trou de conjugaison, le nerf est en rapport :

a) avec l ’artère spinale qui traverse l ’opercule par le même orifice que le nerf et le suit dans sa gaine arachnoïdienne ; b) avec les plexus veineux, qui plus importants

en avant et au-dessus du nerf, sont au contraire situés en dehors de la gaine durale ;

c) avec le nerf sinu-vertébral situé devant le nerf en dehors de la gaine.

Dans chaque orifice il y aurait au centre le nerf m ixte et l ’artère spinale dans la

gaine durale et autour l ’espace épidural circulaire divisé par une lame épidurale en : i ° un espace lym pathique situé entre la gaine durale et la lam e épidurale ; 2° un espace graisseux situé entre la lame épidurale et le périoste et où se trouvent les veines et en avant le nerf sinu-vertébral.

DISTRIBUTION

1 0 L es colla téra les. — i ° Le nerf sinu-vertébral de Luschka naît par deux

racines; une spinale, vient du nerf aussitôt après sa sortie du trou de conjugaison

ou de sa branche antérieure. L ’autre est issue d u rameau communicant blanc voisin, le plus souvent sous-jacent. P ar un trajet récurrent, il revient vers le trou de conju­

gaison, chemine en avant du nerf, au niilieu dès veines, et. vient se terminer dans le

canal rachidien en un bouquet de branches vertébrales, discales, ligamentaires et

méningées. Sa distribution est segmentaire, il n ’y a pas d ’anastomose avec les nerfs voisins comme on l ’a soutenu ; H ovelacque y a insisté et nous l ’avons confirmé par

la suite pour la région lombaire ; 20 Les rameaux communicants unissent le nerf

rachidien aux ganglions de la chaîne sym pathique.

2° L es term in a les. — Le nerf rachidien aussitôt après sa sortie du trou de conjugaison donne ses deux branches terminales, dorsale et ventrâlè, par lesquelles il se distribue. /

• • ! /

Page 196: Sistemul nervos periferic 1955

LES NERFS M IXTES 201

TECHNIQUE D ’ANESTHÉSIE

Les nerfs rachidiens peuvent être infiltrés et anesthésiés immédiatement après

leur émergence des trous de conjugaison : l ’aiguille est enfoncée à 2 à 3 cm de la ligne médiane, elle prend d ’abord contact avec l ’apophyse transverse correspondante,

franchit son bord supérieur et à quelques millimètres en avant doit rencontrer

Fig. 141. — Les techniques d'infiltration des nerfs rachidiens, cervicaux, dorsauxet lombaires.

le nerf rachidien. On n ’est pas toujours assuré d ’atteindre avec la pointe de l ’aiguille le tronc nerveux, il suffit d ’in filtrer le tissu cellulaire qui l ’entouré sur la face latérale

de la vertèbre; l ’anesthésie obtenue correspond au territoire du nerf infiltré.

On a souvent intérêt à infiltrer, non seuleument le çrérf qui correspond au

m axim um 'H e la douleur, mais aussi les deux nerfs sus- et sous-jacents.

Page 197: Sistemul nervos periferic 1955

202 LES NERFS RACHIDIENS

Les infiltrations anesthésiques des nerfs rachidiens à l ’émergence du rachis

agissent probablem ent en augm entant leur seuil d ’irritabilité et en diminuant la

contracture musculaire réflexe. Elles sont réalisées au niveau de C2 et C3 dans les cas de névralgie du nerf occipital, au niveau de C5-C6 ou C7, dans les cas de névral­gies cervico-brachiales, au niveau de la région thoracique dans les cas de névralgie

intercostale, au niveau de L1-L 2 ou L3, dans les cas de névralgies crurale ou génito-

crurale, au niveau de L4 et L5 dans les cas de lombo-sciatalgie.

Page 198: Sistemul nervos periferic 1955

CHAPITRE XV

LES BRANCHES POSTÉRIEURESDES NERFS RACHIDIENS

Les branches postérieures des nerfs rachidiens sont m ixtes. Elles innervent les

muscles longitudinaux du dos et de la nuque et une grande surface cutanée dorsale étendue du vertex au coccyx.

Les branches postérieures (à part la 2e cervicale) sont notablement moins volu­

mineuses que les antérieures. L a première branche postérieure cervicale est exclusi­

vem ent motrice. Il existe de considérables variations individuelles.

2° L es b ra n ch es p o stérieu res cervica les

DESCRIPTION. — L a branche postérieure du I er nerf cervical sort du rachis

entre l ’occipital et l ’arc postérieur de l ’atlas et en arrière de l'artère vertébrale.

Elle passe ensuite dans un espace triangulaire lim ité par les muscles grand droit,

grand oblique et petit oblique postérieurs. Elle innerve ces muscles et le muscle

petit droit, et donne de plus un rameau anastomotique à la deuxième branche cer­vicale postérieure.

L a branche postérieure du 2e nerf cervical ou grand nerf occipital d’Arnold est

trois ou quatre fois plus grosse que la branche antérieure correspondante ; elle sort

du rachis entre l ’arc postérieur d e j ’atlas et l ’axis; elle contourne le bord inférieur du

grand oblique, se dirige vers le haut, traverse-le-grand complexus et le trapèze et

se termine entre cuir chevelu et aponévrose épicranienne de la région occipitale.

Elle donne des collatérales aux muscles grand oblique, grand et petit complexus,

splénius et trapèze, des anastomoses aux nerfs sus et sous-jacents, et des terminales

aux tégum ents de la région occipitale; les branches terminales sensitives s ’anasto­

mosent latéralem ent avec celles des branches auriculaire et mastoïdienne du plexus

cervical superficiel, et elles atteignent au sommet du crâne la surface innervée p ar la branche ophtalmique du trijumeau.

L a branche postérieure du 3e nerf cervical donne des collatérales 'musculaires, s’anastomose au 2e nerf et v a innerver la peau de la région occipitale médiane.

Les 3 premières branches cervicales postérieures sont réunies-'par deux arcades

superposées qui-constituent le plexus cervical postérieur de Cruveilhier.

i

LAZORTIIES 14

Page 199: Sistemul nervos periferic 1955

2 0 4 LES NERFS RACHIDIENS

Les branches postérieures des 5 derniers nerfs cervicaux ont un volume décrois­

sant de haut en bas. Elles se dirigent en bas, en dedans, passent entre le grand

complexus situé au-dessus et le transversaire épineux situé au-dessous, traversent le

splënius, puis le trapèze et

ils maintiennent l ’équilibre deda tête sur le rachis cervical; leurs antagonistes sont

les muscles prévertébraux, grand et petit droit antérieur de la tête, et surtout les

sterno-cleido-mastoïdiens; 20 Action propre à chaque muscle : Le splénius imprime

à la tête un triple mouvement d ’extension, d ’inclinaison latérale et de rotation homolatérale. Les complexus (grand et petit) déterminent un double mouvement

d ’extension et d ’inclinaison homolatérale. Le petit droit postérieur, le grand droit

postérieur, le petit oblique déterminent l ’extension et l ’inclinaison homolatérale de

la tête. Le grand oblique est rotateur homolatéral.

L e rô le sen sitif. — Le territoire sensitif des branches postérieures des nerfs

cervicaux correspond aux tégum ents de la région occipitale et de la nuque. Ce terri­toire est en fait surtout celui des branches postérieures des 2e et 3e nerfs cervicaux

car les branches cutanées postérieures des 4‘fe t 5e nerfs sont très réduites, celles des

6e, 7 e et 8e sont inconstantes et celle du I er est toujours absente.

La névralgie du nerj occipital d ’Arnold n’est pas exceptionnelle ; elle s’étend an

territoire sensitif innervé par ce nerf, c ’est-à-dire à la région occipitale, jusqu'au

sommet du crâne; elle est réveillée par la pression du nerf à son émergence des plans

profonds de chaque côté de la tubérosité occipitale externe.

ABORD CHIRURGICAL. — L a névralgie du nerf occipital d ’Arnold doit parfois être traitée par l ’infiltration ou par la section de ce nerf. / >

L ’incision verticale qui permet d'aborder le nerf doit passer, à environ 2 cm en dehors de la tubérosité occipitale externe. Le nerf émerge du/trapèze pour devenir

superficiel-à-2f cm 'en dehors et au-dessous de cette tubérosité. Si l'on veut le

EXPLORATION CLINIQUE.— Le rô le m oteur. — Lesmuscles de la nuque. —

i ° Action d'ensemble. Ils

sont extenseurs de la tête;

arrivent dans le tissu cellu­

laire sous-cutané. Elles in­

nervent les muscles grand et

petit complexus, transver­

saire épineux et se distri­

buent ensuite à la peau de

la nuque; les 6e, 7e, 8e nerfs cervicaux n’atteignent tou­

tefois pas toujours le revê­

tement cutané par leurs

branches postérieures.

Fig. 142. — Les branches postérieures des premiers nerfs cervicaux.

Page 200: Sistemul nervos periferic 1955

LES BRANCHES POSTÉRIEURES DES NERFS RACHIDIENS 205

poursuivre jusqu’à son émergence du rachis, il faut inciser verticalem ent trapèze,

splénius et grand complexus.

2° L es b ra n ch es p o stérieu res dorsales

Elles se dirigent en arrière et passent pour arriver dans la région dorsale dans

un orifice ostéofibreux (trou de conjugaison postérieur de Cruveilhier), lim ité en haut

par l ’apophyse transverse sus-jacente, en bas par le col de la côte sous-jacente, en dedans par le bord de l ’apophyse articulaire creusée d ’un sillon antéro-postérieur,

en dehors par le ligament transverso-costal supérieur. Dégagé de cet orifice le nerf apparaît sous le muscle long dorsal, en dehors du transversaire épineux et en dedans

du surcostal; il donne ses branches terminales.

L a première branche dorsale donne comme les nerfs cervicaux des ram eaux mus­

culaires et cutanés.

Les suivantes, de la 2e à la 7e, donnent un rameau externe musculaire qui

passe entre le long dorsal et le sacro-lombaire et les innerve, et un rameau interne

musculo-cutané qui va vers la ligne médiane, glisse sur la face postérieure du trans­versaire épineux, traverse le trapèze et le grand, dorsal avant d’atteindre la peau.

Les cinq dernières, de la 8e à la 12 e, ont la même'disposition que les lombaires et les sacrées auxquelles ont les réunit souvent.

3° L es bra n ch es p o stérieu res lom ba ires\

Elles se distribuent à la paroi abdominale postérieure. Elles passent entre le

long dorsal et le sacro-lombaire qu ’elles innervent et se terminent en donnant deux

branches : une interne cutanée grêle va à la peau voisine de la ligne médiane, une

externe musculo-cutanée descend obliquement en bas et en dehors à travers la masse commune et devient sous-cutanée environ trois vertèbres au-dessous de son origine.

Les derniers dorsaux et les premiers lombaires se ramifient dans les régions lombaire

et fessière.

4° L es b ran ches p o stérieu res sacrées

Elles sortent par les trous sacrés postérieurs, forment en s’anastomosant les

arcades du plexus sacré postérieur de Trolard et donnent des filets moteurs pour la

masse commune et le grand fessier, et des filets sensitifs pour la peau de la région sacro-coccygienne.

\

5° La bra n che p o stérieu re-d u n e r f coccygien / '

Elle est très grêle et s’anastomose au 5e nerf sacré et se terminé dans la peau du coccyx. —

Page 201: Sistemul nervos periferic 1955

20b LES NERFS RACHID1ENS

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

i ° L a d istr ib u t io n m otrice des branches postérieures des nerfs rachidiens se

fait aux muscles spinaux ou longitudinaux dorsaux qui agissent sur le squelette axial (et non sur celui des membres).

2° L a d istr ib u t io n s e n sit iv e est segmentaire.

E n certains points les nerfs n ’atteignent pas la surface. L ’absence de branche

sensitive du I er nerf cervical est probablement due au passage des fibres du I er seg­

ment cervical dans le trijum eau dont le noyau descend jusqu’à ce niveau. L ’absence fréquente de filets cutanés des branches postérieures des 6e, 7e, 8e nerfs cervicaux

et des 4e et 5e nerfs lombaires se manifeste par un hiatus au niveau des épaules et

des fesses; elle est probablem ent due à la form ation des membres et à l ’attraction

vers eux de la plus grande partie des nerfs de la région. Le nerf coccygien constitue un nerf caudal rudimentaire.

Quelques branches cutanées sont entraînées par l ’extension des régions q u ’elles

innervent au delà de leur territoire segmentaire prim itif : c ’est ainsi que les 2e et

3e nerfs cervicaux s’étendent vers la partie postérieure du cuir chevelu; les nerfs

dorsaux supérieurs vers les régions scapulaires, les nerfs lombaires et sacrés vers les régions fessières.

3° A u x d e u x e x t r é m it é s , les branches postérieures forment des plexus : plexus cervical postérieur d ’où naissent des branches musculaires, plèxus sacré postérieur surtout fait de filets sensitifs...

Page 202: Sistemul nervos periferic 1955

LES BRANCHES ANTÉRIEURES DES NERFS RACHIDIENS

Les branches antérieures des nerfs rachidiens sont mixtes. Elles innervent les

muscles et le revêtem ent cutané des membres et de la paroi antéro-latérale du tronc ;

de plus, elles donnent naissance près de leur origine aux ram eaux communicants qui

les unissent à la chaîne sym pathique. Elles sont plus volumineuses que les branches postérieures (sauf la 2e cervicale). A l ’exception des branches thoraciques, elles

s ’anastomosent en plexus.

CHAPITRE X VI

LE PLEXUS CER VICAL

Le plexus cervical est constitué par les branches antérieures des quatre premiers

nerfs cervicaux; son territoire de distribution correspond surtout au cou.

GÉNÉRALITÉS/

iChaque nerf émerge du canal cie conjugaison','derrière l ’artère vertébrale. Chacun est uni au ganglion sym pathique cervical supérieur par un ou plusieurs rameaux communicants. /

Le I er nerf cervical sort entre l ’atlas et l ’occipital par le même orifice que

l ’artère vertébrale; il chemine au-dessous et en arrière de cette artère sur la gouttière

que présente la face supérieure de l ’arc postérieur de l ’atlas; il glisse sur l ’apophyse

transverse de l ’atlas. Le 2e nerf cervical sort entre l ’atlas et l ’axis, se dirige en avant

sur la face externe de l ’artère vertébrale. Le 3e et le 4e nerfs cervicaux font de même plus bas. / '

Ces nerfs s’anastomosent entre eux et avec les nerfs voisins : une grande partie

des fibres de C i s’unit au grand hypoglosse; C i et C2 forment d’anse de l ’atlas,

C2 et C3 form ent Tanse de l ’axis; C3 et C4 une troisième anse; C4 participe aussi.à

la constitution du plexus brachial.

Page 203: Sistemul nervos periferic 1955

208 LES NERFS RACHIDIENS

RAPPORTS

Le plexus cervical est recouvert par le sterno-cleido-mastoïdien et le paquet

vasculo-nerveux du cou; c ’est surtout la jugulaire interne qui se trouve au contact des nerfs.

Il est situé sur le flanc de la colonne vertébrale entre les muscles prévertébraux qui sont en dedans, et les insertions cervicales du splénius, de l ’angulaire, des sca-

lènes, qui sont en dehors. L ’aponévrose prévertébrale (aponévrose cervicale profonde)

le recouvre, seules les branches du plexus s ’en dégagent.

Les trois arcades nerveuses que forme le plexus sont situées devant les tubercules

antérieurs des 3 premières vertèbres cervicales. C ’est là qu ’on peut les atteindre et les anesthésier par voie antéro-latérale.

DISTRIBUTION

1° L es bra n ches sen sitiv es ou su p e r fic ie lles Le p le x u s cervica l su p erfic ie l

Au nombre de six elles apparaissent sur le bord postérieur du sterno-cleido-

mastoïdien, un peu au-dessus d<* son milieu et à partir de là divergent :

a) Les branches ascendantes issues des 2e -et 3e nerfs cervicaux.

Une b r a n c h e m a s t o ï d i e n n e se dirige en haut, le long du bord postérieur du sterno- ■ cleido-mastoïdien; se termine par un rameau postérieur qui va à la région occipitale

et s ’anastomose avec le nerf occipital d ’Arnold et un rameau antérieur qui va à la

région mastoïdienne et à la partie postérieure de la région temporale.

Une b r a n c h e a u r i c u l a i r e se dirige obliquement en haut, en avant, vers le pavil­

lon de l ’oreille, donne des ram eaux parotidiens, une anastomose au facial et se divise

en une branche auriculo-mastoïdienne destinée à la face interne du pavillon de l ’oreille

et une auriculo-parotidienne destinée à la face externe du pavillon et à l ’angle de la m âchoire.' /

b) Une b r a n c h e c e r v i c a l e t r a n s v e r s e née aussi de la deuxième anse, chemine

sur la face externe du sterno-cleido-mastoïdien et sous le muscle peaucier du

cou, fait quelquefois une boucle nerveuse autour de la jugulaire externe qu’elle

rencontre et à laquelle elle donne un petit filet vasculaire, se termine en une branche

ascendante et une branche descendante qui innervent, après avoir traversé le peau­

cier, la peau de la partie antérieure du cou; la branche ascendante s ’anastomose au facial.

c) Les branches descendantes issues de C-3 et.C.4.

Une B R A N C H E s u s - s t e r n a l e et une s u s - c l a v i c u l a i r e se dirigent^ en bas, en

avant, entre le sterno-cleido-mastoïdien et le peaucier du cou et vont innerver la peau de la région claviculaire, du sternum jusqu’au bord externe,/du grand pectoral;

quelques filete-vont àTarticulation sterno-claviculaire.

Page 204: Sistemul nervos periferic 1955

LE PLEXUS CERVICAL 209

Une b r a n c h e s u s - a c r o m i n a l e chemine dans le triangle sus-claviculaire, passe

devant ou à travers l'insertion du trapèze sur la clavicule et se termine sur la peau

Fig. 143. — Le plexus cervical superficiel.

des: faces antérieure et externe de l ’épaule ; quelques filets vont à l ’articulation acromio-claviculaire.

2° L es anastom oses

Elles se font avec les derniers nerfs crâniens et avec le ganglion sym pathique cervical supérieur.

A vec le X : l ’anse de l ’atlas est unie au ganglion plexiforme. A vec le X I : par

l ’anastomose des nerfs du sterno-cleido-mastoïdien et du trapèze (voir plus loin).

A vec le X I I : une importante anastomose apporterait au X II les/fibres de son

nerf méningé destiné à la fosse postérieure, et de sa branche descendante; une

autre est constituée par la branche descendante du plexus cervical (voir plus

loin). A vec le -sympathique, chaque nerf cervical est uni au ganglion sym pathique

Page 205: Sistemul nervos periferic 1955

2 1 0 LES NERFS RACHIDIENS

cervical supérieur par un rameau communicant ; celui du 2e nerf“ cervical est le plus important.

3° Les branches musculaires ou profondes

Elles sont divisées en deux groupes :

i ° Les branches latérales. — L e n e r f d u s t e r n o - c l e i d o - m a s t o ï d i e n

vient du 2e nerf cervical, pénètre dans le muscle par sa face profonde et v a s ’anas­

tomoser à son intérieur avec le spinal (anse de Maubràc) (voir p. 163). L e n e r f d u

Fig. 144. — Les anasto­moses entre le XL, le XLL et le plexus cervical.1. St. cl mastoïdien.2. Anse de Maubrac.3. Trapèze. 4. Nerfs du trapèze. B. Branche des­cendante du plexus cer­vical. 6. Omohyoïdien.7. St. cl. hyoïdien.8. Stemo-thyroïdien.

t r a p è z e issu de C3 et C4, traverse le triangle sus-claviculaire et se termine dans le trapèze après s ’être anastomosé au spinal (voir p. 163).

L ’exploration des muscles sterno-cleido-mastoïdien et trapèze a déjà été étudiée à propos du X I e nerf crânien (voir p. 166). - '

L e s n e r f s d e l ’ a n g u l a i r e (en général au nombre de deux), du R H O M BO ÏD E,

des S C A L È N E S sont issus des 2e et 3e nerfs cervicaux. Ceux des scalènes viennent aussi du plexus brachial.

L ’exploration de ces muscles est complexe : i ° Si leur point fixe est sur le rachis

cervical, ils sont élévateurs du thorax; ils augmentent les diamètres transversal et

antéro-postérieur de l ’orifice supérieur du thorax, et par conséquent sont des muscles inspirateurs accessoires. Ils n’interviennent que peu (ou pas du tout),dans la respi­

ration normale; leur action se m anifeste au contraire dans la respiration forcée, après phrénicectomie ou lors des paralysies diaphragm atiques; ?° Si leur point fixe

est sur le th o raxieu r contraction unilatérale incline la tête sur le côté correspondant

Page 206: Sistemul nervos periferic 1955

LE NERF PHRÉNIQUE 2 1 1

et lui imprime un léger m ouvement de rotation vers le côté opposé. Enfin par leur

contraction tonique ces muscles donnent une certaine rigidité au rachis cervical

(utile par exemple dans le port d ’un fardeau sur la tête).

2° L es b ra n ch es m édianes. — Les' n e r fs d e s m u scles p r é v e r t é b r a u x . —

De l ’anse de l ’atlas partent ceux du droit antérieur, du droit latéral et du grand droit

antérieur; des 2e, 3e et 4e nerfs partent ceux des muscles intertransversaires et long, du cou.

L e s n e r fs d e s m u scles sous-h y o id ie n s . — Issu par deux racines de C2 et C3, un filet nerveux descend sur la face postérieure de la jugulaire et au niveau de

l ’omohyoïdien, vient former sur la face antérieure de ce vaisseau une anse avec la

branche descendante du X I I e nerf crânien, appelée anse de l ’hypoglosse. De cette

anse naissent les nerfs du sterno-hyoïdien, de l ’omo-hyoïdien et du sterno-thyroï-

dien. I l semble qu ’en réalité ces fibres appartiennent en propre aux nerfs cervicaux

et que le X II soit essentiellement le nerf des muscles de la langue. Les muscles

sous-hyoïdiens sont abaisseurs de l ’os hyoïde et en même temps du larynx.

LE NERF PHRÉNIQUE

Il se distingue des autres branches du plexus cervical par son long trajet descen­dant et sa nature de nerf m ixte. Il régit la m otricité de l ’hémidiaphragme correspon­

d a n t et assure l ’innervation sensitive des séreuses : plèvre, péricarde et péritoine diaphragmatique.

DÉVELOPPEMENT

L ’origine cervicale et le long trajet du nerf sont expliqués par l ’embryologie :

l ’ébauche antérieure du diaphragme (septum transversum) se développe aux dépens

des m yotom es cervicaux; le phrénique issu des perfs cervicaux l ’innerve et à ce moment son trajet est court. Lors de la déflexion de là tête et de la formation du cou,

et du thorax, le septum descend et son pédicule-constitué par le nerf phrénique et les vaisseaux diaphr.agmatiques supérieurs s ’allonge.

L ’ébauche postérieure du diaphragme (piliers d ’Uskow) apparaît secondairement; elle est innervé par les intercostaux et accessoirement par le phrénique.

GÉNÉRALITÉS

Or ig in e . — Une racine principale constante est issue du 4e nejrf’cervical; des racines accessoires inconstantes viennent de C3 et de C5. Cette/ dernière atteint

quelquefois le phrénique par la voie détournée d ’une anastomose issue du nerf

du sous-clavierHDes racines anormales peuvent naître de tous les nerfs cervicaux

Page 207: Sistemul nervos periferic 1955

2 1 2 LES NERFS RACHIDIENS

ou de la branche descendante du X II (voie détournée, emprùntée par les fibres de C3).

H abituellem ent, les trois racines convergent les unes vers les autres et se réunis­

sent rapidement. D ’autres fois, elles cheminent côte à côte sur la face antérieure du scalène antérieur, et ne se rejoignent qu ’à l ’entrée du thorax.

T r a j e t . — Le nerf chemine dans la région sus-claviculaire, traverse la jonction

cervico-thoracique, et après un long parcours dans le médiastin antérieur se termine sur la face supérieure du diaphragme.

Il est classique d ’opposer le phrénique droit qui est court, vertical et profond au

gauche qui est long, oblique, et superficiel ; ce dernier est, en effet, dévié par la pointe

du cœ ur et v a à la coupole diaphragm atique gauche, située plus bas que la droite.

R A P P O R T S

t ° Dans la rég ion su s-cla v icu la ire . — Le nerf descend vertical :

E n a v a n t : C ’est la voie d ’abord du phrénique. On traverse deux plans musculo-

aponévrotiques : i ° Le

muscle sterno-cleido-mas­

toïdien et l ’aponévrose

cervicale superficielle ; le

chef claviculaire du muscle

recouvre le nerf. Le point

douloureux de la névralgie

phrénique est situé entre les deux chefs inférieurs

du muscle (triangle de S é d il lo t ) ; 2° L ’ om o -

hyoïdien est oblique en

bas, en dehors ; son tendon

intermédiaire croise le nerf.

Au-dessus du muscle est

une lame cellulo-adipeuse,

chargée de ganglions lym ­

phatiques. Au-dessous du

muscle et sous-tendue par

lui, l'aponévrose cervicale

moyenne recouvre le nerf.

E n a r r i è r e : Le nerf

repose sur le scalène an­

térieur : ce m uscle détaché F i g . 1 4 5 . L'origine et le trajet du phrénique. v des tub crcules a n térieurs

des 3e/ 4e, 5e et 6e vertèbrescervicales, va-ebliquëm ent en bas et en dehors se fixer sur le tubercule de Lisfranc

Page 208: Sistemul nervos periferic 1955

LE NERF P H RÉNIQUE 213

de la i re côte. Le phrénique, oblique en bas, en dedans, le croise en X allongé et

arrive sur le bord interne de son tendon. Il est situé sous la forte aponévrose du

muscle. Sur le plan du scalène, mais plus externe, est le nerf du sous-clavier. En

arrière du scalène antérieur se trouve le plexus brachial.

E n d e d a n s : Les rapports sont lointains avec la thyroïde, la trachée et l ’œso­

phage; ils sont plus proches avec le paquet vasculo-nerveux du cou : la jugulaire interne distendue peut masquer le nerf ; ils sont intimes avec le tronc artériel thyro-

bicervico-scapulaire, né de la sous-clavière juste en dedans du phrénique; deux ter­

minales de ce tronc artériel passent en dehors : la cervicale transverse superficielle

et la scapulaire supérieure ; deux terminales restent en dedans : la cervicale ascen­

dante monte parallèlement au nerf dans la gaine scalénique, la thyroïdienne infé­

rieure est plus éloignée; le nerf forme la bissectrice de l ’angle vasculaire délimité

par les artères cervicale transverse superficielle et cervicale ascendante.

A g a u c h e : Une particularité tient à l ’existence en dedans du phrénique de la

crosse du canal thoracique; dans un tiers des cas son sommet, déborde nettement

en haut les vaisseaux sous-claviers ; elle s ’insinue ensuite entre la carotide prim itive

et la vertébrale, et gagne la face postérieure du confluent de Pirogoff.

20 Dans la rég io n de passage cervico-th o ra ciq u e, le nerf quitte le bord interne

du scalène et s’insinue entre les vaisseaux sous-claviers pour pénétrer dans le thorax.

E n a v a n t il y a : a) L ’extrém ité interne de la clavicule ; b) L a veine sous-clavière

qui, avec la jugulaire interne constitue le confluent veineux de Pirogoff où aboutis­sent les veines jugulaire externe, vertébrale, jugulaire postérieure et jugulaire anté­rieure, à droite la grande veine lym phatique et à gauche le canal thoracique ; c) Entre

la veine et la clavicule, en dehors du phrénique se trouve le nerf du sous-clavier et

l ’anastomose qu ’il envoie au phrénique.

E n a r r i è r e on trouve : a) L ’artère sous-clavière dans son segment préscalénique.

A droite le nerf est perpendiculaire à l ’artère; à gauche il la croise à l ’union de sa

portion ascendante (thoracique) et de sa portion transversale (cervicale); b) Entre

la sous-clavière et le dôme pleural le phrénique envoie une anastomose au ganglion

stellaire : deux autres anses nerveuses, l ’anse de. Vieussens (souvent multiple) et

l ’anse du récurrent (à droite seulement) entourent l ’artère sous-clavière. Le nerf

croise l ’artère sous-clavière au niveau de l ’origine de l ’artère mammaire interne,

d ’après Hovelacque, soit en dedans, soit en dehors, dans ce dernier cas le vaisseau doit pour atteindre la plèvre et rejoindre sa veine satellite, contourner en arrière et

en dehors le nerf (qui est comme un parapluie sous le bras, Farabeuf). L ’artère et la

veine mammaire internes abandonnent les vaisseaux diaphragmatiques supérieurs.

30 Dans le th ora x. — Le nerf traverse le médiastin antérieur en compagnie des vaisseaux diaphragmatiques supérieurs.

./ 'E x a v a n t : a) Le plastron sterno-costal (points de névralgie phrénique sur les

cartilages costaux) ; b) Les vaisseaux mammaires internes, descendant verticale­

ment à 1,5 enrà"2 cm du sternum environ; c) Le cul-de-sac pleural costo-médiastinal

Page 209: Sistemul nervos periferic 1955

214 LES NERFS RACHIDIENS

antérieur. Le phrénique qui au cou, était sur le versant antérieur du dôme, est

m aintenant derrière la plèvre ; d) D ans le triangle interpleural supérieur est le thymus, ou ses restes chez l ’adulte.

E x d e h o r s : Sur toute la hauteur du médiastin, le nerf suit fidèlement la plèvre pariétale : il vient avec elle, comme l ’uretère vient avec le péritoine; il fait même saillie dans la cavité pleurale.

E n d e d a n s à droite : Dans l ’étage supérieur ou paravasculaire le nerf est

accolé successivement : au tronc veineux brachio-céphalique droit et à la veine cave supérieure; il est vertical et les vaisseaux obliques en bas et en arrière : il est donc

postérieur en haut et antérieur en bas. Dans l ’étage inférieur ou para-cardiaque, le péricarde sépare le nerf de l ’oreillette droite, le ligament phrénopéricardique droit le sépare de la veine cave inférieure.

A gauche : D ans l ’étage paravasculaire, le phrénique oblique en bas, en avant,

répond successivement à l ’artère sous-clavière intrathoracique, à l ’origine de la

carotide prim itive, à la portion horizontale de la crosse de l ’aorte. Le pneumogas­

trique est d ’abord situé en dehors de la carotide prim itive, croise le flanc gauche de l’aorte, au ras de l ’origine de l ’artère sous-çlavière gauche, et passe ensuite en arrière du pédicule pulmonaire. Le phrénique est satellite de la plèvre. Le pneumo­

gastrique reste au contact des vaisseaux. Il n ’y a jam ais contact entre les deux nerfs.

Au niveau du pied de l ’artère sous-clavière, ils sont rapprochés, mais séparés par la

veine intercostale gauche. Dans l ’étage paracardiaque, le péricarde fibreux sépare

le nerf de haut en bas de l ’artère pulmonaire, de l ’oreillette et du ventricule gauches; oblique en bas, en dehors, en arrière, il suit le bord gauche du cœur et atteint le diaphragme un peu en arrière de la pointe du cœur.

E n a r r i è r e : a) Dans l ’étage sus-pédiculaire, le nerf est devant la loge des gan­

glions prétrachéo-bronchiques limitée par la veine sous-Clavière en haut, le pédicule

pulmonaire en bas, la plèvre en dehors, la trachée en dedans. A la partie inférieure

du couloir unissant médiastins antérieur et postérieur, passe la crosse de la grande

veine azygos; b) Dans l ’étage pédiculaire le phrénique droit est plus rapproché

que le gauche du pédicule pulmonaire, il croise l ’artère et les veines pulmonaires ;

c) Dans l ’étage sous-pédiculaire, le nerf est devant le ligam ent triangulaire du poumon.

J

4° La tra versée du diaphragm e. — Le phrénique droit atteint le centre tendi­

neux du diaphragme sur le flanc droit de la veine cave inférieure, un peu en dehors

du trou quadrilatère. L e gauche atteint le diaphragme en dedans de la pointe du

cœur, en un point plus antérieur et plus externe que le droit.

DISTRIBUTION'ï

1° L es colla téra les / -

■ /

Elles sont très grêles : i ° Ram eaux thym iques; 2° Ram eaux pour la veine cave

supérieure; 30h am ea u x péricardiques, ils naissent surtout du phrénique droit et se

Page 210: Sistemul nervos periferic 1955

LE NERF P H RÉNIQUE 2 1 5

terminent sur la face antérieure du péricarde; 40 Ram eaux pleuraux, ils se distri­

buent classiquement aux plèvres médiastine, diaphragmatique et costale : d ’après

Félix, ils n ’innervent que la partie centrale de la plèvre diaphragmatique.

2° L es term in a les

L e p h rén iq u e d ro it se divise un peu au-dessus du diaphragme en :

a) U n e b r a n c h e a n t é r i e u r e . — Elle s’étale sur la face supérieure du muscle,

elle se distribue aux faisceaux stem aux et costaux antérieurs, donne une

anastomose rétro-xyphoïdienne (d’Hirschfeld) au nerf opposé,

pénètre dans l ’abdomen par la

fente de L arrey et innerve le

péritoine diaphragm atique, péri-

hépatique et pariétal antérieur.

b) D e s r a m e a u x l a t é r a u x

pour les faisceaux costaux laté­

raux.

c) U n e b r a n c h e P O ST É R IE U R E

(ou phrénico-abdominale droite).— E lle passe par l ’orifice quadri­

latère de la veine cave inférieure,' et sur la face inférieure du

diaphragme donne un rameau

récurrent qui remonte sur la veine F ig. 146. — La distribution du phrénique.

cave inférieure vers l ’oreillette

droite, s’accole à l ’artère diaphragmatique inférieure et se divise en une branche pos­

térieure pour le pilier droit, et une antérieure plus importante qui entre dans la formation du plexus diaphragmatique.

Le -plexus diaphragmatique (Luschka) n ’existe^ que du côté droit. Il est formé par : i ° Des branches afférentes : le nerf phrénico-abdominal droit, quelques filets

des derniers intercostaux et des ganglioiis cœliàques; 2° U n ganglion phrénique de

forme quadrilatère situé à la face inférieure du diaphragme, au voisinage de la veine cave inférieure ; 30 Des branches efférentes nombreuses vont au plexus solaire (gan­

glion semi-lunaire droit) au péritoine diaphragmatique et hépatique, à la veine cave inférieure, au diaphragme, à la surrénale droite.

L e p h rén iq u e gauche se divise en : -

a) U n e b r a n c h e a n t é r i e u r e . — Elle se distribue aux faisceaux sternaux et

costaux antérieurs et donne un filet anastomotique au nerf droit. Il n’y a pas defilet abdominal. ' ,

/

b) D e s r a m e a u x l a t é r a u x pour les faisceaux costaux latéraux.

Page 211: Sistemul nervos periferic 1955

2 l 6 LES NERFS RACHIDIENS

c) U n e b r a n c h e p o s t é r i e u r e (o u phrénico-abdominale gauche). — Elle perfore

le diaphragme en arrière de la pointe du cœur, atteint la face inférieure du muscle,

s'e dirige en arrière (sans former de plexus), s ’accole à l ’artère diaphragmatique infé­

rieure gauche et donne des ram eaux au pilier gauche du diaphragme et au plexus solaire.

D ’après H ovelacque les branches pénètrent dans le diaphragme, cheminent entre

les fascicules tendineux des folioles, se divisent en deux à trois ramuscules, apparais­sent à la face inférieure et pénètrent dans les languettes charnues près de leur inser­

tion osseuse. Dans leur trajet, toutes les branches terminales du nerf donnent des

ram eaux péritonéaux.

3° L es anastom oses

Arec le X I I et le nerf du sous-clavier (déjà vues).

Entre les deux ph réniques, par l ’anse d ’Hirschfeld et au niveau des piliers.

Avec le X . — Exceptionnelle, mais importante au point de vue phylogénique, car elle rappelle l'anse du cardia de Rouget trouvée chez les rongeurs (chez l ’écu­reuil le phrénique est en partie soudé au X).

Avec le sympathique cervical (anse nerveuse située sous l ’artère sous-clavière) et le plexus solaire,

SYSTÉMATISATION

Le p h rén iq u e m oteur. — Une série de noyaux superposés forme une colonne

cellulaire située au centre de la corne antérieure du 3e au 6e segments médullaires cervicaux. Il existerait une topographie fonctionnelle. Les cellules des noyaux

supérieurs vont à la partie antérieure du muscle; celles des noyaux inférieurs vont à la partie postérieure.

Les fibres radictdçiires du 4e segment cervical se rendent directement et totale-

: m ent au nerf ; celles du 3e peuvent constituer une racine secondaire ou emprunter

la branche descendante et l ’anse du X II et s'anastomoser au phrénique au niveau

de l ’omohyoïdien ; celles du 5° peuvent rejoindre le phrénique par l ’anastomose

du nerf du sous-clavier qui est soit ceryicale,/soit thoracique; celles du 6e sont

inconstantes et peuvent ne rejoindre le' phrénique que dans le thorax. Ces diffé­

rentes racines constituent ce qu'or; appelle les phréniques accessoires (intérêt pra­

tique dans la phrénicectomie, voir plus loin).

L e p h rén iq u e sen sitif. — Les ganglions spinaux des 3e, 4e, 5e, 6e nerfs cervi­

caux représentent probablement le relais ganglionnaire des fibres sensitives du nerf.

EXPLORATION CLINIQUE,/ ’

v /L e r ô le m oteur- — Le phrénique est avant tout le n e r f m o t e u r pu d i a p h r a g m e .

Cette fonctioü_£apitale est indépendante de notre volonté; ellé est autom atique et

Page 212: Sistemul nervos periferic 1955

LE NERF PHRÉNIQUE 217

rythm ée. Contrairement à l’opinion classique, c ’est le seul nerf moteur. Les inter­

costaux ne fournissent aucun filet, à part peut-être à la digitation née de la 12e côte.

Le sym pathique ne fournit que des filets vasomoteurs.

L e d i a p h r a g m e est un muscle inspirateur puissant ; lorsqu’il s’abaisse il entraîne

un allongement du diamètre vertical et simultanément un élargissement des diamètres transversal et antéro-postérieur et augmente la capacité du thorax. L a masse abdo­

minale agit à la manière d ’un véritable point d ’appui (pelote abdominale) sur lequel le diaphragme se contracte. Les muscles abdom inaux ont la signification d ’anta­

gonistes du diaphragme.

Dans l ’inspiration le diaphragme s ’abaisse et tend à devenir horizontal. Il ne se

contracte jam ais seul; il est aidé par les autres muscles inspirateurs, grand dentelé,

scalènes, intercostaux externes, et aussi parfois sterno-cleido-mastoïdien et sous-

clavier. Il agit à la manière d ’un piston qui provoque l ’entrée de l ’air dans les

poumons. L ’abaissement de la coupole diaphragm atique d ’un sujet qui respire

normalement, est de 2 cm en m oyenne; il atteint 3 à 4 cm dans la respiration

profonde.

Lors des efforts (défécation, accouchement) dans lesquels intervient la contrac­

tion de la musculature abdominale, le diaphragme se place en position d ’expiration forcée et s’immobilise.

\

L a p a r a l y s i e d ’ u n p h r é n i q u e entraîne une légère gêne respiratoire due à

l ’immobilité totale et à l ’ascension de l ’hémi-diaphragme correspondant. A la radio­

graphie, ce muscle ne descend pas pendant l ’inspiration. L a phrénicectomie unila­

térale est réalisée dans les tuberculoses pulmonaires de la base, dans le but de mettre la lésion au repos.

L a p a r a l y s i e b i l a t é r a l e détermine de la dyspnée, une respiration cervicale

avec tirage des muscles cervicaux, de la difficulté pour tousser, éternuer et cracher.

L ’abdomen reste immobile pendant l ’inspiration au lieu de bomber, le foie et la

rate ne descendent pas. A la radiographie, il y a élévation du diaphragme et absence

des mouvements. A la longue, il s’installe une congestion des bases. La paralysie

des deux phréniques peut survenir dans la poliomyélite, la m yélite ascendante et les compressions de la moelle cervicale par fracture de la colonne vertébrale ou tumeur.

Elle nécessite le recours d ’urgence aux rhéthodes de respiration contrôlée (poumon d ’acier). L a section des deux phréniques faite simultanément chez les animaux à

type respiratoire abdominal ou chez l ’homme entraîne la mort en 3 à .5 heures. Si

e lle 'est réalisée à plusieurs jours d ’intervalle; il peut y avoir suppléance (par les

nerfs intercostaux) ou par les anastomoses rejoignant le nerf dans le thorax?

L e h o q u e t est la contraction spasmodique du diaphragme et de la glotte. Indé­

pendamment d u hoquet physiologique dont la signification est incertaine, il existe un hoquet pathologique dû à des compressions cervicale ou média^tinale du nerf,

à des irritations pleurale, médiastinale, diaphragmatique, pépeardique, péri- tonéale, (réflexe viscéro-moteur) ou encore à des càuses centrales./: tumeur du bulbe, encéphalite, ethyhsme, 'agonie.

Page 213: Sistemul nervos periferic 1955

2lS LES NERFS RAC H ID I EN S

L e rô le sen sitif. — L e phrénique est aussi un nerf sensi'tif : la phrénicectomie

est douloureuse. Il existe une névralgie phrénique. Les points douloureux classiques

de la névralgie phrénique sont situés sur les 3e et 4e apophyses cervicales transverses entre les deux chefs du sterno-cleido-mastoidien, à la partie interne des espaces

intercostaux, à l ’extrém ité antérieure de la 10e côte (bouton diaphragmatique de

Guesnau de Mussy). L ’irradiation à l ’épaule correspond à une douleur rapportée

dans le territoire de C4, l ’irradiation au coude à une douleur dans le territoire de C5. A la névralgie phrénique s ’associe souvent une dyspnée.

Les filets destinés aux séreuses expliquent l ’existence de douleurs phréniques, irradiées vers l ’épaule droite et de hoquet lors de l ’irritation de ces séreuses, des

crises douloureuses hépatiques et vésiculaires, des abcès sous-phréniques, des pleu­résies enkystées de la base, des péricardites.

' ABORD CHIRURGICAL

Dans le thorax,.le nerf est profond et inaccessible. Dans le cou il est au contraire

aisément atteint.Une incision horizontale sus-claviculaire atteignant en .avant le bord postérieur

du sterno-cleido-mastoïdien et respectant en arrière la jugulaire externe, le bord

postérieur du sterno-cleido-mastoïdien est écarté eh avant et l ’omohyoïdien en

haut. L e phrénique apparaît blanc sur le fond rouge du scalène antérieur et sous son aponévrose.

Il n’est pas rare que des racines accessoires détachées de C5 /et plus souvent de

C4 descendent sur Je scalène antérieur en dehors du phrénique" principal et le rejoi-

Page 214: Sistemul nervos periferic 1955

gnent dans le thorax. Il ne faut pas non plus négliger l ’anastomose venue du nerf

sous-clavier qui représente un nerf phrénique accessoire. E n ne réalisant qu ’une

simple section du nerf, on risque de ne couper qu ’une de ses racines et. de laisser

persister l ’anastomose du nerf sous-clavier, il est donc recommandé de tirer,

d ’amener un peu de la portion thoracique du nerf et de le sectionner au-dessous de la convergence des racines.

LE N ERF PHRÉNIQUE 219

/ '

L A Z O R T H E S 15

Page 215: Sistemul nervos periferic 1955

CHAPITRE X V II

LE PLEXUS BRACHIAL

Le plexus brachial est constitué par les branches antérieures des 5e, 6e, 70,

8e nerfs cervicaux et du I er nerf dorsal. Une branche du 4e nerf cervical participe

souvent aussi à sa constitution. Le 2e nerf dorsal contribue parfois à l ’innervation

du bras par l ’intermédiaire du nerf intercosto-huméral (2e perforant latéral) ou même à la constitution du plexus par une anastomose avec le I er nerf dorsal.

GÉNÉRALITÉS

CONSTITUTION. — On peut distinguer au plexus brachial cinq parties de dedans

en dehors :

i° Les branches antérieures des nerfs C5, C6, C7, C8, D i, situées entre les muscles

scalènes.

Page 216: Sistemul nervos periferic 1955

LE PLEXUS BRACHIAL 2 2 1

2° Les trois troncs primaires, appelés de haut en bas : tronc primaire supérieur,

constitué par l ’union de C5, C6 et souvent C4; tronc primaire moyen, formé par

C7; tronc primaire inférieur, résultant de l ’union de C8 et D i. Le dernier repose

sur la première côte, derrière la gouttière de l ’artère sous-clavière.

30 Les branches antérieures et postérieures des troncs primaires. — Cette division

a une signification fonctionnelle car elle représente la séparation des fibres destinées

à innerver les muscles ventraux fléchisseurs et de celles qui innervent les muscles

dorsaux extenseurs (cf. p. 000).

40 Les troncs secondaires constitués par l ’union des branches de division anté­

rieure et postérieure. Il y en a trois qui d ’après leur rapport avec l ’artère axillaire

sont appelés : le tronc secondaire antéro-externe, formé par l ’union des branches antérieures des troncs primaires supérieur et moyen, est situé sur la face externe

de l ’artère. Le tronc secondaire antéro-interne formé par la branche antérieure du

tronc primaire inférieur est situé sur la face interne de l ’artère. Le tronc secondaire

postérieur constitué par les branches postérieures des trois troncs primaires est

situé derrière l ’artère axillaire.5° Les collatérales et terminales du plexus brachial. — Les collatérales naissent des

troncs primaires ou secondaires. Les terminales viennent des troncs secondaires :

le tronc secondaire antéro-interne donne la racine interne du médian, le cubital, le

brachial cutané interne et son accessoire; le tronc secondaire postérieur donne le radial et le nerf circonflexe.

D es v a r ia t io n s dans la constitution du plexus brachial existent selon que le 4e nerf cervical ou le 2e nerf dorsal par­ticipent à sa formation ; le plexus est dans

' ces cas en position haute ou basse, et depuis Kerr, on dit, pour caractériser ces

variations, qu ’il est préfixe ou postfixe.

L e s an asto m o ses du plexus brachial

avec le sym pathique cervical se font par

lès ram eaux communicants. Les 5e et 6e

nerfs sont unis au ganglion cervical

moyen, les 6e, 7 e, 8e nerfs cervicaux et

I er dorsal au ganglion cervical inférieur./

••Le rameau communicant qui unit le I er

nerf dorsal au dernier ganglion apporte

des fibres particulièrement im portantes

(fibres irido-dilatatrices).

D ’après Hovelacque, les rameaux

communicants sont disposés en un plan

superficiel qui vient de la chaîne sym ­pathique et un plan profond qui vient

du nerf vertébral.

F o r m e. — L e plexus brachial étalé à ses extrémités et rétréci à sa partie moyenne

a une form e-de-sablier. On peut distinguer un triangle, supérieur cervical dont la

F ig . 149. — E n pointillé, contour en forme de sablier du plexus brachial, a) Coupe sagittale du creux axillaire (voir figure 152). b) Coupe horizontale du défilé rétroclaviculaire (voir figure 151).

/ '

Page 217: Sistemul nervos periferic 1955

2 2 2 LES NERFS RACHIDIENS

base répond au rachis et le sommet est rétroclaviculaire, et d ’o'ù naissent les colla­

térales; un triangle inférieur axillaire, dont la base inférieure répond aux branches

terminales (fig. 149). Le triangle supérieur est fixe. Le triangle infé­

rieur est centré sur l ’artère axillaire et mobile avec les mouvements du

bas.

RAPPORTS

Le plexus brachial est situé à

la jonction cervico-brachiale. Par rapport à la clavicule son trajet

comprend trois segments :

i ° Dans le cou. —■ On peut dis­tinguer trois parties par rapport

au défilé scalénique.

— Les nerfs cervicaux chemi­

nent sur les gouttières des apo­

physes transverses, entre les deux

muscles transversaires antérieur et postérieur. D evant les nerfs,

dans le canal transversaire, est le

pédicule vertébral ; artère, veine

et nerf. L e premier nerf dorsal est

dans le fond de la fossette susré- tropleurale, derrière le ganglion stellaire et le ligament costopleural.

— Le plexus passe dans le défilé interscalénique, formé en avant par le scalène

antérieur, en arrière par les scalènes moyen et postérieur; avec lui est l ’artère sous- clavière. S ’il existe un épais ligament vertébro-costal ou un petit scalène (muscle

inconstant), si la première côte est très oblique le défilé se ferme et le plexus et l ’artère sont à l ’étroit. / 7s .

— Dans le creux sus-claviculaire, le plexus est derrière le double plan de cou­

verture constitué par l ’aponévrose cervicale superficielle et le sterno-cléido-mas-

toïdien, l ’aponévrose cervicale moyenne et l ’omo-hyoïdieri. L 'artère sous-clavière

est au-dessous et en avant, l ’artère cervicale transverse passe à travers les troncs du

plexus. L ’artère scapulaire postérieure s ’insinue entre les troncs primaires supérieur et moyen.

20 Dans le d éfilé rétro cla v icu la ire (ou sommet du creux de ïfÿsselle). Le plexus est en rapport : en avant avec la clavicule et le muscle sous-plavier, en dedans

avec le ligam ent costo-claviculaire, la première côte, la première digitation du grand

dentelé, en-arrière avec l ’omoplate et le muscle sous-scapulaiire. Dans le défilé, le

Page 218: Sistemul nervos periferic 1955

LE PLEXUS BRACHIAL 223

plexus est l ’élément le plus externe ; en dedans sont l ’artère et la veine sous-clavières et les formations lym phatiques.

Fig. 152. — Coupe sagittale du creux axillaire. ' ,

le T . S. A . E ., en dedans le T. S. A . I, en arrière le T. S. P. Le T. S /A . I. glisse entre

l ’artère et la ve in e axillaire et vient s ’unir au T . S. A . E . devant, l'artère axillaire.

....Ganglion stellaire

Veine sou s-c lav iêre Artère sous-clavière

Plexus brachial

F ig. 151. — Coupe horizontale de l ’orifice supérieur du thorax et du sommet du creux axillaire(défilé rétro-claviculaire).

5° Dans la p a rtie su p érieu re du c i'e u x a x illa ir e . — Derrière les muscles pectoraux, les troncs secondaires sont situés par rapport à l ’artère axillaire : en1 dehors

T.S.A.I

T.S.A.E.

T.S.R

M . t r a p e r e ..

H. sus-épineux

M.»ou6-€pineux .

M.fcou» -scapuloire

M. petit rond .

M.grand rond

M. g r a n d dorsal .

................ H so u s -c lo v ie r

Veine a x illa ire

Artère axillaire

M. petit pectoral

M. grand pectoral

Page 219: Sistemul nervos periferic 1955

224 LES NERFS RACHIDIENS

Le plexus brachial se termine derrière le petit pectoral; au-dfessous de ce muscle ses branches terminales lui succèdent.

EXPLORATION CLINIQUE

Les lésions du plexus brachial peuvent compliquer un im portant traumatisme cervico-brachial, une violente traction du bras, un traum atism e obstétrical, une plaie

par balle, une fracture de la clavicule ou de la colonne vertébrale cervicale, une

compression par tumeur cervicale ou ané­

vrisme de l ’artère sous-clavière, une ano­malie congénitale (côte cervicale)...

L a section totale du plexus brachial se caractérise par une perte totale de la

m otilité et de la sensibilité et, à la longue, une amyotrophie, des troubles trophiques

et vasomoteurs marqués.

L ’atteinte, partielle s ’exprime par dessyndromes classiques :

\

— L e syn d r o m e s u p é r ie u r ou d e

D u c h e n n e-E r b , le plus fréquent, corres­

pond à l ’atteinte des 5e et 6e nerfs cervi­

caux ou du tronc primaire supérieur. Il est

caractérisé par : i ° Une paralysie de l ’ab­

duction du bras (deltoïde), de la flexion de l ’avant-bras (biceps, brachial supérieur,

long supinateur), une faiblesse de la supi­

nation, une am yotrophie de l ’épaule et du bras; les muscles sus et sous-épineux, sous-scapulaire, rhomboïde sont parfois touchés aussi. Le bras est collé au corps, en

rotation interne et en pronation (position du serviteur) ; 2° L a sensibilité est en grande

partie conservée sauf au niveau de la région dçltoïdienne et du bord radial de l ’avant- bras et de la main ; 30 Les réflexes radial et bicipital sont abolis.

— L e syn d r o m e in fé r ie u r ou d e K l u m p k e-D e j e r in e , moins fréquent, corres­

pond à l ’atteinte des 8e nerf cervical et I er nerf dorsal ou du tronc primaire inférieur.

Il est en général le résultat d ’une traction forte sur le bras élevé (obstétrical) ou la

complication d ’une côte cervicale. 11 se m anifeste par : x° la paralysie et l ’atrophie

des muscles de la main, des doigts et des fléchisseurs (aspect de la paralysie com­

binée médian et cubital) ; 20 une perte de sensibilité du bord cubital de l ’avant- bras et de la main ; 30 un œdème, de la cyanose de la main, des trqubles trophiques

des ongles; 40 un syndrome de Cl.-Bernard H om er : myosis, rétrécissement de la

fente palpébrale, énophtalmie, absence de sueur et augmentation de la température

au niveau de-lariace et du cou.(D i). '

F ig . 153. — Vanesthésie dans les paralysies radiculaires du plexus brachial.

A gauche le type supérieur Duchenne-Erb.A droite le type inférieur Klumpke-Déjerine.

Page 220: Sistemul nervos periferic 1955

LE PLEXUS BRACHIAL ¿ 2 5

— L e s y n d r o m e m o y e n (C7) est rarement isolé; il est souvent associé aux

types précédents. Il se caractérise par : i ° une paralysie de l ’extension de l ’avant-

bras (triceps) et une faiblesse de l ’extension du poignet et des doigts ; 2° une perte

légère de la sensibilité du dos de la main ; 30 l ’abolition du réflexe tricipital.

DISTRIBUTION

I o L es colla téra les

Les colla téra les su p érieu res sont destinées aux muscles profonds du cou : muscles intertransversaires et scalènes antérieur, moyen et postérieur ; elles naissent ■

des nerfs du plexus avant la constitution des troncs primaires. (Pour l ’exploration

des scalènes voir p. 210).

L es colla téra les a n térieu res naissent de la face antérieure du plexus ou des

troncs secondaires antérieurs; elles igpervent les muscles antérieurs de la ceinture

scapulaire.

f EXPLORATION DES COLLATERALES I 1 DU PLEXUS BRACHIAL I

Adduction et rotation int. Abduction du bras \ Rotation ext du bras

du b ras (Hpectoral) (H %us ép¡neu*.) \ (m s o u » épineux)

A d d u c t i o n d u b r a s A p p l i q u e l ' o m o p l a t e c o n t r e Paralysie du g dentelé

L e n e r f d u s o u s - c l a v i e r vient du tronc primaire supérieur-ou par deux racines

Page 221: Sistemul nervos periferic 1955

226 LES NERFS RACHIDIENS

• de C5 et de C6. Il est oblique en bas et en dedans, sur la face antérieure du scalène

antérieur, en dehors du phrénique; il se termine par un rameau anastomotique au

phrénique et par un rameau pour le muscle sous-clavier.

L e n e r f d u g r a n d p e c t o r a l naît du tronc primaire supérieur, longe le tronc

secondaire antéro-externe, passe devant l ’artère et la veine axillaire et perfore

l ’aponévrose clavi-pectorale. Il se termine par une branche pour la face profonde du

grand pectoral et une anastomose au nerf du petit pectoral ; cette anastomose cons­

titue l ’anse des nerfs pectoraux, située sur la face antérieure de l ’artère axillaire à la

naissance de l ’artère acromiothoracique. De la convexité de l ’anse naissent les nerfs qui vont au grand pectoral et au petit pectoral.

L e n e r f d u p e t i t p e c t o r a l . — Vient du tronc primaire inférieur (C8, Dx) passe d ’abord derrière l ’artère axillaire puis entre l ’artère et la veine axillaire, devant

le tronc secondaire antéro-interne. Il donne une branche musculaire pour le petit

pectoral puis forme l ’anse des nerfs pectoraux.

L ’exploration des muscles pectoraux : i ° I& grand pectoral — lorsque son point fixe est sur le thorax, ce muscle est adducteur et rotateur interne du bras — lorsque

son point fixe est sur l ’humérus, il soulève le tronc dans l ’acte de grimper : c ’est le

muscle des grimpeurs ; 2° Le petit pectoral — lorsque son point fixe est sur le thorax,’

il abaisse le moignon de l ’épaule — lorsque son point fixe est sur l ’omoplate, il est

élévateur des côtes, et devient muscle inspirateur accessoire. Les deux muscles

agissant simultanément portent l ’épaule en avant et en dedans. L ’atteinte des nerfs

'■ des pectoraux se caractérise par une diminution de la force d ’adduction du bras : le sujet touche difficilement l ’épaule opposée. On apprécie la paralysie en attirant

le bras en dehors et en demandant au sujet de s ’y opposer; la force de résistance et

la palpation de la contracture musculaire permet de juger du déficit. Les muscles

pectoraux s ’atrophient à la longue et laissent apparaître les cartilages costaux.

L es co lla téra les p o stérieu res naissent de la face postérieure du plexus et

du tronc secondaire postérieur. Elles innervent les muscles postérieurs de la ceinture scapulaire.

L e n e r f s u s - s c a p u l a i r e vient des 5e et 6e /nerfs cervicaux, se dirige en bas,

en dehors et arrière sous le trapèze, passe dans l ’échancrure coracoidienne sous le

ligam ent coracoïdien (tandis que l ’artère scapulaire supérieure reste au-dessus),

traverse la fosse sus-épineuse, contourne le bord externe de l ’épine de l ’omoplate

contre laquelle il est maintenu avec l ’artère scapulaire supérieure par le ligament

spino-glenoïdien, se termine dans la fosse sous-épineuse. Il innerve les muscles sus et sous-épineux.

L ’exploration des muscles sus et sous-épineux : Le sus-épineux est abducteur de

l ’épaule ; le sous-épineux est rotateur externe ; l ’atteinte du nerf sus-scapulaire succède

généralement à un coup portant sur l ’épaule ou au port des poids trop lourds. La

paralysie des muscles sus et sous-épineux altère peu la fonction de } ’épaule : le bras peut encore être mis en abduction par le deltoïde et en rotation externe par le grand

rond. Il y a relâchement de l ’articulation scapulo-humérale et quelque difficulté pour

soulever les objets lourds et pour placer la main derrière la nuque. A la longue, il y

Page 222: Sistemul nervos periferic 1955

LE PLEXUS BRACHIAL 227

a atrophie des muscles sus et sous-épineux, et apparition de dépressions au niveau des fosses sus et sous-épineuses.

L e s n e r f s d u s o u s - s c a p u l a i r e . — Un nerf supérieur vient du tronc primaire

supérieur ou du tronc secondaire postérieur et se termine sur le bord supérieur du muscle. Un nerf inférieur naît du tronc secondaire postérieur et se termine dans les

faisceaux m oyen et inférieur du muscle.

L e s n e r f s d u g r a n d d o r s a l e t d u g r a n d r o n d se détachent souvent par un

tronc commun du tronc secondaire postérieur (C6, C7, C8). Ils se terminent dans

les muscles, accompagnés par les branches de l ’artère scapulaire inférieure.

L ’exploration des muscles sous-scapulaire, grand dorsal et grand rond : ces mus­

cles sont adducteurs, extenseurs et rotateurs internes du bras. La paralysie de leurs

nerfs se caractérise par un affaiblissement de ces mouvements. Le sujet a des diffi­

cultés pour m ettre sa main dans la poche revolver, ou pour abaisser le bras dans la

nage — lorsque le point fixe est sur le bras ces muscles soulèvent le tronc et inter­

viennent dans l ’acte de grimper. Par ailleurs si on pince entre le pouce et l ’index les

muscles à l ’angle inférieur de l ’omoplate et si on demande au sujet de tousser, on ne les sent pas se contracter s ’ils sont paralysés.

L e n e r f d u g r a n d d e n t e l é (nerf respiratoire externe de Ch. Bell), naît des

5e, 6e et 7e nerfs cervicaux, descend verticalem ent derrière le plexus brachial contre

la paroi thoracique, dans l ’angle dièdre que forment les muscles sous-scapulaire et

grand dentelé. Il donne un filet à chaque digitation du muscle. L ’innervation de la

partie supérieure du muscle dérive de C5, celle de la partie moyenne de C6, celle de

1 la partie inférieure de C7,

L ’exploration du grand dentelé : son nerf peut être atteint lors de plaies sus-

claviculaires ou de traum atism es sur l ’épaule ; il peut être étiré chez des hommes qui

ont porté des poids très lourds ou qui ont tenu leur bras tendu vers le haut de façon

prolongé (peintres). Le rnuscle grand dentelé — lorsque son point fixe est sur le

thorax applique l ’omoplate contre la paroi thoracique et bascule l ’angle inférieur de

l ’omoplate en avant et en dehors vers l ’aisselle : il est antépulseur et élévateur de

l ’épaule. Lorsque son point fixe est sur l ’omoplate et si cette dernière est immobilisée,il élève les côtes, élargit Je thorax et devient muscle inspirateur puissant. Lorsque

le nerf est paralysé l ’omoplate n ’est plus fixée*sür son bord interne, elle est saillante

(scapulum alatum) : dans l ’abduction horizontale du bras, ou plus encore quand le sujet pousse en avant avec le bras tendu une résistance, on constate un décollement

du bord spinal de l ’omoplate soulevée en aile avec formation d ’une gouttière scapulo-

thoracique. Dans l'élévation du bras la pointe de l'om oplate s’élève et tourne de telle manière qu ’elle est plus près de la ligne médiane que l ’angle supéro-interne.

L e s n e r f s d e l ’a n g u l a i r e e t d u r h o m b o ï d e naissent des 4e et 5e nerfs cervicaux souvent par un seul tronc qui se dirige en dehors et en arrière, croise ou traverse le

scalène moyen, atteint le bord interne de l ’omoplate et se distribue^ ux muscles.

L ’exploration. — L e muscle angulaire élève l ’omoplate et l ’épaule, le rhomboïde

rapproche l ’omoplate de la colonne vertébrale. L a paralysie de leurs nerfs se carac­

térise par un-simple affaiblissement de ces mouvernents, non par leur disparition,

Page 223: Sistemul nervos periferic 1955

l!

228 LES NERFS RACHIDIENS

car il y a suppléance par le trapèze. L a dépression entre le bord spinal de l ’omoplate

et la colonne vertébrale est approfondie.

2° L es term in a les

Elles sont au nombre de 7. Cinq sont m ixtes : le musculo-cutané, le médian, le

cubital, le radial et le circonflexe. D eux sont exclusivement sensitives : le brachial cutané interne et son accessoire. On peut les répartir en deux groupes : antérieur

et postérieur, suivant qu’elles nais­

sent des troncs secondaires anté­

rieurs ou du tronc secondaire pos-

N.HUSCUIO-CUTAME 1 ' térieur.

Cpllqtérqles

N. du coraco-brachial

N. du b i c e p s .........

N. du brçichial qp.t

I f r m i n o l t s

Rom. scntilif» ■

N- vasculaires

. . . .N .d iap hysa ire f i t l'humérus

N a r t i c u l a i r e ■ du c o u d e

LE NERF

MUSCULO-CUTANÉ

Il naît du tronc secondaire

antéro-externe. Son trajet est

oblique, en bas, en dehors, de l ’ais­

selle à la gouttière bicipitale externe

où il se termine par deux branches.

RAPPORTS. — Ils seront rapide­

ment envisagés car très semblables à ceux du médian.

Dans l ’aisselle, il est en dehors

du médian et de l ’artère axillaire.

Dans le bras, il perfore le mus­

cle coraco-brachial (d’où le nom de perf perforant du coraco-brachial

• de Casserius), et chemine ensuite

’/C. entre le biceps et le brachial an- / térieur.

Dans la gouttière bicipitale

externe il est eptre les précédents

muscles et le long supinateur. Il

devient sous-cutané sur la face

antérieure du coude.

DISTRIBUTION. — Lea colla téra les. — I o Le nerf du coraco-brachial. Il y a le plus souvent deux ram eaux. Un naît avant la traversée du mu,scle et un autre pendant; 2° Le nerf du biceps : se divise en 2 rameaux, l ’un va à la courte portion,

l ’autre à la longue portipp; ils ont quelquefois une origine séparée; 30 Le nerf du

brachial antérieur ; se divise eu 3 ou 4 filets ; l ’un d ’eptre eux descend jusqu’au coude;

Fxc- 1sj.

Page 224: Sistemul nervos periferic 1955

LE N ERF MUSCULO-CUTANÉ 229

40 Le nerf vasculaire de l ’artère humérale; 50 Le nerf diaphysaire de l ’humérus qui

pénètre dans le trou nourricier de l ’humérus avec son artère homonyme. I l naît

souvent d ’un tronc commun avec le nerf précédent; 6° Le nerf articulaire du coude

v a sur la face antérieure de l ’articulation. Ces trois derniers nerfs viennent souvent du médian (cf. p. 233).

L es term in a les sont sensitives : i ° une postérieure gagne les faces externe et postérieure de l ’avant-bras, jusqu’à la styloïde radiale et au carpe; 2° l ’autre,

antérieure chemine dans la région antéro-externe de l ’avant-bras, jusqu’au poignet

et à l ’éminence thénar; elles s ’anastomosent au radial.

L'anastom ose au médian est à peu près constante; elle est d ’autant plus forte que la racine externe du médian est plus réduite.

EXPLORATION CLINIQUE. — L e nerf musculo-cutané est exceptionnellement

blessé isolément. Il peut être atteint lors des fractures de l ’humérus ou comprimé par

un anévrisme de l'artère axillaire, ou par une m auvaise position pendant le sommeil.

Page 225: Sistemul nervos periferic 1955

230 LES NERFS RACH W IE N S

L a paralysie du musculo-cutané détermine :

i ° Des troubles moteurs. — Le musculo-cutané est fléchisseur (brachial antérieur

et biceps) et supinateur de l ’avant-bras (biceps). L a force de la flexion de l ’avant-

bras sur le coude est diminuée mais non disparue, car le long supinateur et le rond

pronateur prennent part à ce m ouvement (ce qui explique que dans la flexion du

coude, l ’avant-bras se m ette en pronation). L a

supination de l ’avant-bras est au contraire consi­dérablement affaiblie du fait de la paralysie du

biceps. L ’atrophie des muscles antérieurs du

bras est visible lorsque la paralysie est ancienne ;

2° Une diminution de la sensibilité le long du

bord radial de l ’avant-bras, mais dans un terri­

toire beaucoup plus réduit que celui de l ’innerva- 'tion réelle;

3° Une abolition du réflexe bici-bital.N. MEDIAN ; r

LE NERF MÉDIAN '\ ’ ■

Le nerf médian est un nerf sensitivo-m oteur

appartenant au systèm e ventral (ou de la flexion)

du plexus brachia).

i -

GÉNÉRALITÉS

Le nerf est formé par la réunion des troncs

secondaires antéro-externe et antéro-interne qui

représentent ses racines interne et externe; ils

lui apportent des fibres issues de tous les nerfs

qui de C4 à D i constituent le plexus brachial.

Il commence sur la face antérieure de l ’artère

axillaire, au bord inférieur du petit pectoral. De

là jl descend, oblique en bas, en dehors, sur la

face interne du bras et passe sur la face anté­

rieure de l ’épitrochlée. Il se rapproche de la ligne

médiane à l ’avant-bras où il mérite son nom. Il

s ’engage enfin dans le canal carpien et s ’épa­

nouit en s.es branches terminales au niveau du bord inférieur du ligam ent annulaire.

Fie. 157. — Le trajet du nerf médian.

RAPPORTS

/ \Dans le c r e u x de l 'a isse lle . — Le nerf a un trajet court.

/L e s PAfiûis. — E n avant, il est recouvert par le tendoft du grand pectoral et

y '

Page 226: Sistemul nervos periferic 1955

LE N ERF MÉDIAN 231

par la lame fibreuse coracoïdienne tendue entre le petit pectoral et le coraco-bra-

chial, dédoublée en bas en ligam ent suspenseur de l ’aisselle ( de Gerdy et apo­

névrose de la base de l ’aisselle. En arrière, il est séparé par l ’artère axillaire de la

paroi postérieure constituée par le sous-scapulaire, les tendons du grand rond, du

grand dorsal et du long triceps. En dedans, il s’éloigne de la paroi interne constituée par les digitations du grand dentelé et le gril costal. E n dehors, par contre, il se

rapproche de plus en plus du coraco-brachial.

D e s é l é m e n t s d u p a q u e t v a s c u l o -n e r v e u x , le médian est le plus antérieur. En

arrière sont l ’artère axillaire et le tronc secondaire postérieur ou radiocirconflexe. Une seule branche de l ’axillaire présente un rapport direct, avec le médian, c ’est

l ’artère circonflexe antérieure qui glisse en arrière et se dirige en dehors vers le col

chirurgical. E n dedans, sont le cubital, le brachial cutané-interne et son accessoire,

la grosse veine axillaire; en dehors, le canal veineux collatéral externe et le musculo- cutané.

A u b ra s. — Le canal brachial (de Cruveilhier) est lim ité : en arrière, par la

cloison intermusculaire interne; en dehors, par le coraco-brachial et le biceps; en haut, par le biceps et le brachial antérieur en bas; en dedans, par l ’aponévrose bra­chiale.

Le médian croise de dehors en dedans et passe devant l ’artère humérale flanquée

de ses deux veines. E n dehors, il perd rapidemënt contact avec le radial qui va dans

F ig. 158. — Le creux axillaire (coupe horizontale).

G r a n d p e c t o r a l

Petit p e c t o r a l

C o r a c o - b i c e p s

D e l t o ï d e .............

Long biceps ...

Grand d o r s a l

Grand rond

Art.circonflexe

Sous sca p u la ire

Long tr ice p s

Petit r o n d .........

S o u s é p i n e u x

G r a n d d e n te lé

/Y. m u sc u lo -c u ta n é

........ N. Médian■ b r a c h i a l cul int.

brach, c u t int.

N.Cubital

......N. R a d ia l

N.circonflexe.

la fente huméro-tricipitale et avec le musculo-cutané qui traverse Îe coraco-brachial

et chemine entre le biceps et le brachial antérieur. En dedans, le cubital s ’en sépare ;

plus bas, il traverse la cloison ip.termusculaire interne et chemine derrière elle accom-

Page 227: Sistemul nervos periferic 1955

2 3 2 LES NERFS RACHIDIENS

pagnée de l ’artère collatérale supérieure ; de même le brachial cutané interne, son

accessoire et la veine basilique, d ’abord profonds deviennent sus-aponévrotiques.

Au p li du coude. — Le nerf s ’infléchit vers l ’axe du membre. Il loge; dans le

sillon bicipital interne, lim ite en dehors par le tendon du biceps; en arriéré, par le

brachial antérieur et l ’articulation huméro-cubitale ; en dedans, par les muscles épi-

trochléens; en avant, par l ’aponévrose antibrachiale, renforcée par l ’expansion aponévrotique du biceps qui sépare le nerf de la veine médiane basilique.

Dans le sillon, avec le nerf, il y a l ’artère humérale située en dehors et l ’artère collatérale interne inférieure située en dedans.

A l 'avant-bras. — Au t i e r s s u p é r i e u r de l ’avant-bras, le nerf rencontre d ’abord la couche musculaire superficielle et s’engage dans la boutonnière formée

par les faisceaux épitrochléen et coronoïdien du rond pronateur, puis la couche

musculaire moyenne, et s ’engage sous l ’arcade qui unit les faisceaux huméro- cubital et radial du fléchisseur commun superficiel.

A u t i e r s m o y e n le nerf devenu profond se dirige à peu près suivant l ’axe

du membre ; il chemine entre la couche musculaire moyenne : le fléchisseur commun

superficiel dans la gaine duquel il est contenu, et la couche musculaire profonde constituée par le fléchisseur propre du pouce plaqué sur le radius et le fléchisseur

commun profond qui engaine le cubitus.

A u t i e r s i n f é r i e u r , les muscles se- résolvent en leurs tendons. Le médian tend à devenir superficiel ; il est en dedans du tendon du grand palmaire et en dehors de ceux du fléchisseur commun superficiel rassemblés sur la ligne médiane ; le tendon de l ’index d ’abord interne glisse sous le nerf.

Les autres nerfs sont à distance; en dedans, le cubital descend dans la gaine du

fléchisseur commun profond et sous le cubital antérieur ; en dehors, la branche anté­

rieure du radial suit le long supinateur. L ’artère cubitale issue de l ’humérale, d ’abord

externe, se dirige obliquement en bas en dedans, passe sous le nerf puis sous l ’ar­cade du fléchisseur commun superficiel et gagne le bord interne de l ’avant-bras;

près du croisement, elle émet la récurrente cubitale antérieure qui remonte sur le

. nerf et va s ’anastomoser avec la collatérale interné et inférieure, la récurrente cubitale

postérieure, le tronc des interosseuses''et l ’artère du nerf médian qui accompagne le nerf jusqu’à la paume de la main. /

Dans le canal carpien. — L e c a n a l o s t é o -f i b r e u x est lim ité en arrière par la gouttière osseuse du carpe, en avant, par le ligament annulaire antérieur tendu d ’une berge à l ’autre de la gouttière osseuse.

D a n s l e c a n a l avec le médian sont : en dedans, les huit tendons du fléchisseur commun superficiel et profond et la synoviale cubitale avec ses trois loges préten­

dineuse, intertendineuse et rétrotendineuse ; en dehors, le tendon fléchisseur propre du pouce et la gaine synoviale radiale. Le médian est en avant du tendon fléchisseur

de l ’index_giudehors de celui du médius, dans le m édiastin antérieur du poignet entre

Page 228: Sistemul nervos periferic 1955

\LE NERF MÉDIAN 233

les synoviales radiale et cubitale; il est dans une gaine fibreuse. Il peut être menacé

par un phlegmon des gaines ou lors d ’une dislocation carpienne par l ’énucléation

VF l é c h i s s e u r s com. superf i c i e l s

H M édian ................

G rand p a l m a i r e ..

Long f léch .d u I ...Long abduct.du I Court extens.du I ■■

1*-r a d i a l ...............

2* r a d i a l

F l é c h i s s e u r s com. p r o f o n d s’ ...............................N. c u b i t a l

............C u b i t a l a n t .

. . . C u b i t a l post .

. . .Extenseur d u I

Lonq. extens. du l..-""’ " '^ « .E x te n s e u r s co m m u n

F ig. 159. — Le canal Carpien.

du semi-lunaire, ou 'sim plem ent comprimé par les formations fibreuses voisines (Syndrome du canal carpien).

D I S T R I B U T I O N ,

1° L es colla téra les

Elles sont destinées à tous les muscles de la loge antérieure de l ’avant-bras (sauf

le cubital antérieur et les deux faisceaux internes du fléchisseur commun profond). Elles se détachent presque toutes au niveau du coude.

A u b r a s : i ° Le nerf de l ’artère humérale ; 20 Le nerf diaphysaire de l'humérus.

Ces deux nerfs' sont souvent issus d ’un tronc commun, et naissent parfois du mus-

culo-cutané (Lazorthes) ; 30 Le nerf articulaire pour la face antérieure de l ’articula­tion du coude ; 40 Le nerf de la division de l ’artère humérale.

A u c o u d e : i ° L e nerf supérieur du rond pronateur naît au-dessus de l ’épi- trochlée et descend vers le faisceau épitjrochléen;

2° Les nerfs des muscles des couches superficielle et moyenne naissent par un

tronc unique ou double, donnent une série de filets au faisceau coronoïdien du rond

pronateur, aux grand et petit palmaires, au fléchisseur commun superficiel;

30 Les nerfs des muscles de- la couche profonde naissent par plusieurs filets ou

par un tronc commun, passent devant l ’artère cubitale, donnent le nerf du fléchis­

seur propre du pouce, le nerf du fléchisseur commun profond (les deux faisceaux

externes) et le nerf interosseux antérieur; ce dernier descend dans l ’interstice situé entre les muscles profonds avec l ’artère interosseuse antérieure, il donne des filets

à ces muscles et à la membrane interosseuse, les nerfs diaphysaires^du radius et du cubitus (Lazorthes), et finalement se termine dans le carré pronateur et sur la face antérieure des articulations du carpe. '

Page 229: Sistemul nervos periferic 1955

234 LES NERFS RAC H ID I EN S

A l ’ a v a n t - b r a s . — Le rameau palmaire cutané naît à 3 q u 4 cm au-dessus de

l ’articulation radio-carpienne, perfore l ’aponévrose au niveau du pli supérieur de

flexion du poignet, se termine

par deux ram eaux cutanés : un externe pour l ’éminence thénar,

et un interne pour la paume de

la main.

2° L es term in a les

Le nerf débouche dans la loge palmaire moyenne et se

divise en deux ram eaux qui

immédiatement s’épanouissent

en une série de branches :

i ° L e ram eau m u scu laire

ou th É n a rie n décrit une courbe

à concavité supérieure, au-des­sous du ligament annulaire et

tout de suite pénètre dans l ’émi-

nence thénar. Il donne des

ram eaux pour le court abduc­teur du pouce, l ’opposant et le

faisceau superficiel du court

fléchisseur. Le faisceau profond

est innervé par la branche pro­

fonde du cubital (anastomose de

Riche et Cannieu entre cubital et médian). Le nerf est en dedans

du tendon du long fléchisseur

du pouce entouré de sa gaine synoviale. Ce rapport est capital

à retenir : l ’ouverture de bout en boutades phlegmons de la gaine radiale risque de sectionner les filets thénariens et de paralyser à peu près totalem ent le pouce. A u

contraire deux incisions : une antibrachiale, une digitale laissent entre elles à la base de l ’éminence thénar un pont correspondant au nerf thénarien.

2° L e ram eau an astom otïqu e avec la branche superficielle du cubital forme une

arcade nerveuse située sous l ’arcade artérielle superficielle et au-dessus des tendons

fléchisseurs.

30 L e s bra n ch es se n sitive s sont de dehors en dedans, le nerf collatéral pal­

maire externe du pou ce et les nerfs digito-palm aires des I er, 2e /et 3e espaces. Ils

descendent chacun dans l ’espace correspondant,et se divisent en nerfs digitaux. Les

I er, 2e nerfs j j ig ita u x palm aires fournissent l ’innervation xles deux lom bricaux

Co llo t é r a l e s

N vasculaire

de l art. h um éro le

N d i a p h y s a i r e

de l 'h u m é ru s

N .articula ire

du c o u d e

N. v a s c u l a i r e

de la division

M. p r o n a t . e t f l é c h i s s e u r s

..N.sup. du rond pronal.

-N. inf. d u ron d pronal

/ ...... N. du g ra n d palm aire

N. du petit p a l m a i r e

......N. fléch. com. superf ic ie l'

........N. fléch . propre du pouce

’**..... N. fléch.corn.prof.(fais.ext)

N in te ro sseux antérieur

'••h. N.diaph. ("radius,cubitus)

...... N. du ca rré pronateur

Ram. cutané* pa lm aire

Te r m in ales

1 Br. motrice) M. t h é n a r i e n s

N.c*. add u ct.d u pouce

o p p o s an t du p o u ce

N. c*- f léchis , du pouce

2 Br. sentit) Collatéraux digit.

•.N.des l"et2? lombricaux

F ig . 160. — La distribution du médian.

Page 230: Sistemul nervos periferic 1955

LE NERF MÉDIAN 235

externes (les deux internes sont innervés par la branche profonde du nerf

cubital).

Les n erfs d ig ita u x. — R a p p o r t s . — i ° A u niveau de la paume de la main ils

cheminent entre l ’aponévrose palm aire et les tendons fléchisseurs, croisent les artères

digitales et deviennent superficiels par rapport à elles; 2° Au niveau des doigts, les nerfs collatéraux palmaires che­

minent sur le flanc du tendon

fléchisseur, en avant des artères

digitales; le nerf est rectiligne

et l ’artère flexueuse.

D i s t r i b u t i o n . — Ils don­

nent : i ° Des filets à la face

palmaire des doigts; 2° Des

filets à la face dorsale des 2e et

3e phalanges; pour se rendre sur la face dorsale ils passent

entre os et artère digitale;

30 Une terminale palmaire ou nerf de la pulpe du doigt, remar­

quable par la richesse de ses

terminaisons tactiles; 40 Une terminale dorsale qui constitue un réseau sous-unguéal.

Le médian innerve donc la face palmaire du pouce, de l ’index et du médius, de la moitié externe de l ’annulaire et la face dorsale des deux dernières phalanges de ces mêmes doigts (sauf du pouce).

<3° L es anastom oses

Elles unissent le médian aux deux autres nerfs du système de la flexion. Avec

le musculo-cutané : au milieu du bras, l ’anastomose a une importance inverse de

celle de la racine externe du médian. A/uec l¿'cubital : à l ’avant-bras une anasto­

mose ; à la main : une anastomose superficielle entre le médian et la branche super­

ficielle du cubital et une anastomose profonde entre le rameau thénarien et la branche profonde du cubital (Riche et Cannieu).

VASCULARISATION

Au bras le nerf reçoit des artérioles, soit directement de l ’hun^érale, soit par l ’intermédiaire de ses collatérales. A l ’avant-bras la plupart des artères sont fournies

par l ’artère du médian qui est issue de la cubitale, soit directement-; soit par l ’intermé­

diaire du tronc-des interosseuses et qui accompagne le nerf jusqu’au poignet.

M. c o lla té ra l d o rsa l (R a d ia l)

T e n d o n e x t e n s e u r ..........................

Art. et N. collât, d o r s a u x .

, Art.et N. collât.palmaires.

Tendons f l é c h i s s e u r s

Fie. 161. — Les nerfs digitaux. Innervation et coupe de l ’index.

LAZORTHES 16

Page 231: Sistemul nervos periferic 1955

236 LES NERFS RACRIDIENS

EXPLORATION CLINIQUE

Le nerf peut être blessé au niveau du bras ou de l ’avant-bras, comprimé par

dislocation ou fracture au niveau du coude ou du canal carpien, comprimé pendant

le sommeil et l ’anesthésie au niveau du bras, enfin atteint par névrites et tumeurs du nerf.

1° Le rô le m oteur

Le médian est : a) Le nerf pronateur de l ’avant-bras (rond pronateur, carré

pronateur) ; b) L e fléchisseur de la main (grand et petit palmaire) ; c) Le fléchisseur

des doigts (lombricaux pour la première phalange, fléchisseur superficiel pour la

deuxième, fléchisseur profond pour la troisième). Il fléchit complètement les 3 pre­

miers doigts et la deuxième phalange des deux derniers; d) L ’opposant du pouce (mus­

cle thénarien). C ’est essentiellement le nerf de la préhension et de la pince pollici-

digitale (c’est-à-dire du pouce et des autres doigts).

L'attitude d u m em bre paralysé. — La main est en extension légère, surtout au niveau des 2e et 3e doigts du fait de l ’action prédominante des extenseurs et supi-

nateurs. L a face palïnaire du pouce est dans Je même plan que le reste de la paume

de la m ain; cette attitude qui est celle de la « main de singe » résulte de l ’action des extenseurs du ponce innervés par le radial et de l ’adducteur du pouce innervé par

le cubital. L ’éminence thénar est atrophiée.-i

L ’exa m en de Ja m o tilité . —■ a) La pronation de l ’avant-bras est impossible. Pour

ne pas confondre avec la pronatioi^qui résulte do la simple pesanteur du membre

lorsque le bras est ¿tendu, on de pi an de au sujet de faire le mouvement de pronation

tandis qu ’on s ’y oppose; l ’avant-bras fléchi à angle droit, le coude au contact du

corps, on ne vo it pas et on ne sent pas la contraction du rond pronateur. Le sujet

cherche, en effet, à compenser la paralysie de la pronation en étendant le membre.

b) La flexion d't poignet est affaiblie du fait de la paralysie des fléchisseurs et du

grand palmaire : elle est toutefois encore réalisée grâce aux faisceaux du fléchisseur

commun profond et au cnbital antérieur innervés par le cubital ; elle s’accompagne

fréquemment d ’une inclinaison de la main vers le bord interne. Si on s ’oppose à la

flexion, on ne sent pas la contraction des tendons des fléchisseurs et du grand palmaire. /

c) La main ne peut pas être fermée : il y a impossibilité de serrer complètement le

poing. L ’auricujaire et l'annulaire seuls se fléchissent (parfois incomplètement du

fait de la paralysie du fléchisseur commun superficiel). Le pouce, l'index et quelque­

fois le médius (le faisceau du fléchisseur commun profond de ce doigt est parfois

innervé par le cubital) ont une flexion diminuée à des degrés variables. L a main prend une position analogue à celle du prêtre donnant sa bénédiction. L a flexion

de l ’articulation rnétacarpo-phal&ngienne est conservée, car elle Relève des muscles interosseux innervés par le cubital. ! /

d) L a flexion 4 ç s '2 e et J 9 phalanges de l'index et parfois'du piédius (le cubital

Page 232: Sistemul nervos periferic 1955

LE N ERF MÉDIAN 237

innerve parfois le faisceau du fléchisseur profond du médius) est perdue. Pour faire

I EXPLORATION DU NERF MEDIAN 1

P a ra ly s ie du nerf P ron a tio n de la v a n t b ra s Flexion de la m ain

* Main de s in g e " (Rond-et court prohoteurs) ( G4palmaire et fléchisseurs)

Flexion des doigts CM. fléchisseurs)

f l e x i o n i n c o mp l è t e

d o n s l a p a r a l y s i e

Flexion de la 3* p ho lan ge du II

(F I . c o m m u n p r o f o n d )

Flexion de la V- phalange du I Abduction palm aire du I c o u r t f l é c h i s s e u r ) (M. a b d u c i e u r )

T e r r i to i r e s e n s i t i f {po int i l lé )

^ Z o n e o n e s t h é s ie e ( h a c h u r é )Opposition du pouce

( H o p p o s a n t )Escudo opposition

dans la pora l^sie

FlG. 162.

/

ressortir la paralysie, il faut poser la main à p la t: sur une tabler et demander de gratter la table-avcc l ’index.

Page 233: Sistemul nervos periferic 1955

23S LES NERFS RACHIDIENS

e) A u niveau du pouce, la flexion de la dernière phalange est impossible du fait

de la paralysie du long fléchisseur du pouce. L ’exploration doit se faire le pouce en

adduction car s’ il est en abduction, la dernière phalange est fléchie par l ’étircment des tendons fléchisseurs.

L ’abduction palmaire du pouce (ou éloignement du pouce de la paume) qui

dépend de l ’abducteur et du court fléchisseur du pouce est impossible : l ’innervation

du faisceau profond du court fléchisseur par le cubital explique la persistance de ce mouvement dans certains cas. L 'abduction digitale du pouce (ou éloignement du

pouce de l ’index) n ’est diminuée que légèrement car elle est réalisée aussi par le long abducteur du pouce innervé par le radial.

L ’opposition du pouce, m ouvement par lequel ce doigt v a former une pince avec les autres doigts (pince pollicidigitale) est impossible. Normalement, le pouce et le

petit doigt fléchis au niveau de tous leurs segments, doivent pouvoir prendre contact

par leurs pulpes et former un arc au-dessus de la paume de la main. L ’opposition du

pouce doit être distinguée de la « pseudo-opposition » réalisée par le court fléchisseur

et l ’adducteur du pouce (cubital) dans laquelle le pouce n ’est fléchi qu ’au niveau de

l ’articulation métacarpophalangienne et ne peut atteindre le petit doigt qu’au niveau de la première phalange.

\20 L e rô le se n sitif

Le territoire sensitif du médian correspond aux doigts les plus utiles : partie

externe de la paume de la main, face palmaire des trois premiers doigts et moitié

du quatrième, face dorsale des deux dernières phalanges des trois premiers doigts.

L a perte de la sensibilité a une étendue variable, il y a complète anesthésie de la

dernière phalange du pouce, de l ’index et du médius et hypoesthésie correspondant plus ou moins au territoire d ’innervation (fig. 162).

Les douleurs existent dans de nombreuses lésions du médian, elles peuvent être

très sévères et de type causalgique (fibres sympathiques).

3° L e r ô le n eu ro -v ég éta tif/

'x /Lors d ’une paralysie du nerf, des troubles' vasomoteurs et trophiques surviennent

à la longue ; la peau est sèche, froide, décolorée et cyanosée, quelquefois écailleuse ;

les ongles sont striés; les plaies guérissent très lentement.

•; ABORD CHIRURGICAL

D a n s l e c r e u x a x i l l a i r e . — On trace une incision de 1 0 cm derrière le bord

inférieur saillant du grand pectoral ; ce muscle est recliné vers le haut. Sous l ’aponé­

vrose on trouve tous les éléments du creux axillaire on reconnaît de dehors en dedans

le musculo-cutané, le médian, l ’artère axillaire, le cubital, le brachial cutané interne et son accesseife et là grosse veine axillaire.

Page 234: Sistemul nervos periferic 1955

LE NER F M É D IA N 2 3 9

A u n i v e a u d u b r a s . — L a ligne de découverte du médian eSt celle de l ’artère

hum érale; elle va du sommet du creux de l ’aisselle au milieu du pli du coude repéré

par le bord interne du tendon du biceps. Après incision de la peau et de l ’aponévrose,

le biceps est récliné en dehors; le nerf médian apparaît le premier; il croise l ’artère humérale en avant. / .

A u n i v e a u d u p l i d u c o u d e . — L ’incision est.parallèle au bord interne du biceps ;

son milieu répond au milieu du pli du coude. Les téguments incisés, on libère et on

écarte les veines du pli du coude rencontrées. L jexpansion apgrjéyrotique du biceps est sectionnée. Le biceps est récliné en dehors, les épitrochïéens en dedans ; on découvre

l ’artère humérale flanquée de ses veines et en dedans d ’elle le nerf médian.

A u n i v e a u d u t i e r s s u p é r i e u r d e l ’ a v a n t - b r a s . — L ’incision est menée du

milieu du pli du coude au milieu du pli de flexion du poignet et sur le bord externe du rond pronateur. L ’aponévrose est incisée, le muscle rond pronateur est écarté; le nerf médian est découvert. /

A u n i v e a u d u p o i g n e t . — L ’incision longue de 5 cm passe en dedans du tendon

du grand palmaire. Après la peau on incise l ’aponévrose et, le bord supérieur du

Page 235: Sistemul nervos periferic 1955

2 4 0 LES NERFS RACHIDIENS

ligam ent annulaire ; le tendon du grand palm aire est récliné en dèhors et on découvre

dans la profondeur le médian qui se dégage des tendons fléchisseurs situés en dedans.

LE NERF CUBITAL

Le nerf cubital est un nerf sensitif et m oteur qui appartient au système ventral ou antérieur du plexus brachial, c ’est-à-dire au système de la flexion.

GÉNÉRALITÉS

Il naît dans le creux axillaire du tronc secondaire antéro-interne qui lui apporte

des fibres de C8 et de Dx. Accessoirement il reçoit des fibres de C7, venues du tronc

et les digitations du grand dentelé. En

secondaire anterieur et externe. Il prend

origine sur le flanc interne de l ’artère axillaire et en dedans du' médian.

De là, il se porte en bas et en dehors,

traverse la base du creux de l ’aisselle, des­

cend d ’abord dans la loge antérieure, puis

dans la loge postérieure du bras, glisse

dans la gouttière rétro-épitrochléenne, descend dans la partie antéro-interne de l ’avant-bras.

Il se termine sous le ligament annulaire

antérieur du poignet en dedans du pisi-

forme par deux terminales.

RAPPORTS

Dans le. c r e u x de l'a isse lle . — L es

/ p a r o i s . — En avant, il répond à la paroi

antérieure, c ’est-à-dire au grand pectoral,

/à l ’aponévrose coracoïdien tendu entre le petit pectoral et le coraco-brachial, divisé

en bas en ligament suspenseur de l ’aisselle

et en aponévrose de la base du creux

axillaire. En arrière, la paroi postérieure

formée du sous-scapulaire et des tendons accolés du grand rond etydu grand dorsal

est éloignée. En dedans Je nerf s’éloigne de la paroi interne formée par le gril costal

dehors, il se rapproché de la paroi externe

Page 236: Sistemul nervos periferic 1955

LE NERF CUBITAL 241

constituée par la courte portion du biceps et le coraco-brachial. En bas, il est pres­

que au contact de l ’aponévrose de la base du creux de l ’aisselle.

L e s é l é m e n t s v a s c ü l o - n e r v e u x . — En dehors, se trouvent le médian, le mus-

culo-cutané, l ’artère axillaire, le canal veineux collatéral externe. En dedans, le

brachial cutané interne, son accessoire, la grosse veine axillaire, flanquée de 6 ou

7 ganglions de la chaîne humérale. En arrière, l ’artère et la veine scapulaires infé­rieures accompagnées d ’une chaîne ganglionnaire et les nerfs du grand rond et du grand dorsal.

A u b ra s il passe de la loge antérieure du bras dans la loge postérieure.

D a n s l a m o i t i é s u p é r i e u r e , le nerf est dans le canal brachial de Cruveilhier

lim ité en avant par le bord interne du biceps, en dehors par la coraco-brachial

en arrière par la cloison musculaire interne, en dedans par l ’aponévrose brachiale.

Dans ce canal le cubital constitue un des éléments les plus internes. En dehors, sont le nerf médian et l ’artère humérale flanquée de ses deux veines anastomosées en

échelle; l ’artère apparaît donc entre deux cordons nerveux. Le nerf radial n ’occupe

que la partie toute supérieure de la région, il pique dans la fente huméro-tricipitale.

E n dedans sont : la veine basilique qui m onte d ’abord sus-aponévrotique puis sous-

aponévrotique et v a se jeter dans la veine humérale interne, le brachial cutané interne

et son accessoire qui descendent sous-aponévrotiques, puis sus-aponévrotiques.

D a n s l a m o i t i é i n f é r i e u r e , le cubital perfore la cloison interm usculaire interne

et passe dans la loge postérieure. Il est situé dans un canal fibro-musculaire constitué

en a v a n t par la cloison interm usculaire interne, en arrière par le corps charnu du

va ste interne, latéralem ent par les insertions de ce m uscle sur la cloison interm us­

culaire interne. D an s le vaste interne descend le nerf collatéral cubital du radial,

filet du nerf du va ste interne.

Le nerf chemine accompagné par l ’artère collatérale interne supérieure et par ses veines satellites.

A u niveau du coude. — Le nerf devient superficiel donc exposé aux traum a-tism / •:

Il descend d ’abord dans la coulisse ostéo-fibreuse épitrochléo-olécranienne, limitée

en avant par la face postérieure de l ’épitrochlée, en dehors par la face interne de

. l ’olécrane tapissée par le faisceau postérieur du ligament latéral interne; en dedans

par l ’aponévrose antibrachiale tendue de l ’olécrane à l ’épitrochlée. Dans ce canal

le nerf chemine accompagné de l ’artère collatérale interne supérieure, il est séparé de l ’articulation par une petite bourse séreuse.

Le nerf est ensuite situé dans un canal ostéo-musculaire lim ité en avant par le

faisceau épitrochléen du cubital antérieur; en arrière, par le faisceau olécranien de ce musclé ; eri dedans, par l ’arcade aponévrotique qui unit ses d^ux faisceaux; en

dehors, par la face interne de l ’olécrane. Dans ce canal, le nerf est accompagné de

l ’artèrë récurrente cubitale postérieure qui vient s’anastomoser avec- la collatérale interne supérieure. '

Page 237: Sistemul nervos periferic 1955

2 4 2 LES NERFS RACHIDIENS

A l ’avant-bras. — Les muscles internes de la loge antérieure recouvrent le nerf. En

dedans, le muscle cubital antérieur est son muscle satellite sur tout le trajet anti­brachial. En avant, dans la partie supérieure de l ’avant-bras, -le nerf répond à l ’in­

terstice qui sépare le cubital antérieur et le fléchisseur commun superficiel ; dans la

partie inférieure ces muscles sont devenus tendineux et son abord est facile entre

le tendon du cubital antérieur et celui du fléchisseur superficiel de l ’annulaire. En

arrière, il répond d ’abord au fléchisseur commun profond dans la gaine duquel il est compris, puis quand ce muscle devient tendineux au carré pronateur.

Le nerf est accompagné dans le tiers supérieur par la récurrente cubitale posté­rieure, dans le tiers inférieur par l ’artère cubitale et ses deux veines. Le pédicule

cubital, nerf en dedans, artère en

dehors, descend dans la gaine du fléchisseur commun profond.

A u poign et. — Le nerf s’engage

dans la loge de Guyon, située en

dehors du canal carpien, limitée en

dedans par le pisif orme ; en arrière, par le ligament annulaire antérieur;

\ en avant, par l ’expansion fibreuse

émanée du ligam ent annülaire dorsal.

Collatérale Dans cette loge l ’artère cubitaleN articulaire est en dehors ; les deux organes sont

» dans une petite gaine synoviale.

N.du cubital antérieur N.fléch. com prof.(f. int)

N de I artère cubilóle

Br. c u ta n é e dorsale

i n o ie s .

DISTRIBUTION

1° L es colla téra les \

Dans l ’aisselle et dans le bras :

aucune; au coude : quelques filets

articulaires; d a n sl’avant-bras nais- " sent la plupart.

i ° B r a n c h e s m u s c u l a i r e s . —

Pour le cubital antérieur, plusieurs

filets naissent entre les deux chefs

d ’insertion du muscle ; un filet plus

gros accompagne le muscle jusqu’à son tendon. Pour le fléchisseur

F ie. 165. — Distribution du nerf cubital. C o m m u n profond, (IÇllX filets V O llt

aux deux faisceaux internes.2° L e n e r f d e l ’ a r t è r e c u b i t a l e d e H e n l e , né au tiers., moyen de l ’avant-

bras est un d é p lu s longs parmi les nerfs vasculaires. '

.1 Br. «superficielle

. N.du palmaire eut ... N. collât d ig ita / jx j y*

....................2 B r p r o f o n d ev...... ..N.C‘ o b d u c t e u r d u V

” .................... N. opposant du ' V• ..N. c* f lé ch isseu r d u Y

N des 2 lombriccux internes N. des interosseux palmaires

l : N. des intero»s«ux dorsauxN. d* I adducteur du 1

N du c* fléchisseur du I

Page 238: Sistemul nervos periferic 1955

LE NER F CUBITAL 243

30 L a b r a n c h e c u t a n é e d o r s a l e d e l a m a i n , née au tiers inférieur de l ’avant-

bras, passe sous le tendon du cubital antérieur, perfore ensuite l ’aponévrose sur la

face dorsale de l ’apophyse styloïde du cubitus, se termine par le collatéral dorsal

interne du petit doigt, par les nerfs dorsaux des 4e et 3e espaces qui se divisent en

nerfs collatéraux correspondants de l'annulaire et du médius ( i re phalange seule­

m ent car les 2e et 3e phalanges sont innervées par le médian, voir p. 235) et par

une branche anastomotique pour le radial.

2° L es term in a les .

A u niveau du poignet, le cubital se divise en deux branches :

La bra n ch e su p e rfic ie lle ou sen sitiv e donne : a) Des ram eaux cutanés à

rém inence hypothénar; b) Le filet du palmaire cutané; c) Un filet anastomotique avec

le médian et se divise ensuite en une branche interne ou nerf collatéral interne du

5e et une branche externe ou nerf digital du 4e espace, qui surcroise l ’artère digitale

du 4e espace et fournit les nerfs collatéraux correspondants, collatéral externe pal­maire du 5e, collatéral palmaire interne de l ’annulaire.

L a bra n che profonde ou m otrice traverse les trois loges de la paume de la

main dessinant l ’arcade palm aire .nerveuse du cubital :

a) Dans la loge hypothénarienne, elle s ’enfonce sous l ’arcade tendue entre pisi-

forme et apophyse unciforme qui donne attache à la couche superficielle des muscles hvpothénariens. Elle chemine entre le plan superficiel constitué par le court flé- cnisseur et le court "abducteur du 5e et le plan profond constitué par l ’opposant.

"'SJ'Dâns Îa partie profonde de la loge palmaire moyenne, elle chemine entre les

métacarpiens et les interosseux, et les tendons fléchisseurs entourés des culs-de-sac

d e ja gaine synoviale cubitale.

c) Elle se termine enfin au niveau du I er espace. Dans ce trajet, elle présente un

rapport important avec l ’arcade palmaire profonde, constituée par l ’anastomose de

la cubito-palm aire et de la radiale dont elle croise la direction obliquement en bas et en dehors.

LaJ)ranche profonde du nerf cubital innerve ; a) Les muscles hypothénariens :

court abducteur, court fléchisseur, opposant^ b) Dans la loge palmaire moyenne par

des*“ ram eaux ascendants, les articulations carpométacarpiennes ; ■ par des ram eaux

descendants, les interosseux palmaires et dorsaux, les 2 lom bricaux internes; c) Les

faisceaux m étacarpien et carpien de l ’adducteur du pouce et le faisceau profond du

court fléchisseur (le faisceau superficiel reçoit son innervation du médian).

3° L es anastom oses

A vec le médian à la partie supérieure de l ’avant-bras et dan^ la paume de la

main, par les branches superficielles et profondes du cubital. A vec le brachial cutané interne; au poignet, par les ram eaux cutanés. A vec le radial, à/la face dorsale de la main, par la^branche' cutanée dorsale. , 7

Page 239: Sistemul nervos periferic 1955

2 4 4 LES NERFS RACHIDiENS

VASCULARISATION

A u bras et au coude, le nerf reçoit 4 à 5 vaisseaux étagés qui viennent soit de

l ’artère humérale, soit de ses collatérales internes supérieure et inférieure. A l ’avant-

bras ses artères viennent de l ’artère cubitale.

EXPLORATION CLINIQUE

Le cubital présente par sa distribution de grandes analogies avec le médian : ,

i ° Ils innervent en commun les muscles assurant la flexion du poignet et des doigts; ;

ils appartiennent au même systèm e ventral de la flexion du plexus brachial; ’

2° Ils recueillent en commun les impressions sensitives de la face palmaire de la main "et des doigts.

Le cubital peut être blessé par des plaies du temps de guerre ou de paix, com­

primé par les fractures de l ’extrém ité inférieure de l ’humérus, ou de l ’épitrochlée,

par les luxations de l ’épaule ou du coude, comprimé pendant le sommeil ou l ’anes- thésie, atteint par névrites ou tumeurs, ou lors d ’une arthrite du coude.

Le cubital est essentiellement le nerf de la main : i ° Il fléchit la main et l ’incline en dedans (cubital antérieur) ; 20 II fléchit la 3e phalange de l ’annulaire et de l ’auri­

culaire (fléchisseur profond) ; 30 I lja it. l ’abduction et l ’adduction des doigts : m ouve­ment d ’éventail (muscles interosseux) ; 40 II fléchit la i re phalange et étend les

autres (interosseux) ; 50 II m et le pouce en adduction (adducteur du pouce) fléchit

sa i re phalange (faisceau profond du court fléchisseur).

L 'a ttitu d e du m em b re p a ra lysé. — i ° L a g r i f f e c u b i t a l e . — L ’auriculaire et l ’annulaire sont en hyperextension au niveau de leur première phalange et fléchis

et à l ’action—non côntrariée de leurs muscles antagonistes" extenseur des doigts

1° L e rô le m oteur

• F lé c h is s e u r c o m . su p e rfic .ie l

• F lé c h is s e u r coro . p r o fo n d

Fig. 166. — La grille cubitale.

au niveau de leurs deuxième

et troisième; le médius et l ’index, en raison de l ’inté­

grité des 2 e et I er lombri-

caux sont beaucoup moins

atteints : la position est

celle du joueur de piano.

La griffe cubitale est due

à la paralysie des inter­

osseux et des 3e et 4e lom- bricaux cjui normalement

fléchissent la première pha­

lange et étendent les autres

Page 240: Sistemul nervos periferic 1955

LE N E R F CUBITAL 245

qui étend la première phalange et fléchisseur commun superfiéiel qui fléchit

la deuxième. Lorsque les quatre lom bricaux sont innervés par le cubital, les 4 doigts

sont en griffe (comme dans les paralysies associées du médian et du cubital).

20 L e s ig n e d u g r il : l'a tro p h ie des interosseux, des 3e et 4e lom bricaux, de

l ’add u cteu r du pouce, déterm ine l ’apparition de dépression des espaces interm éta­

carpiens dorsaux, su rtou t au n iveau du prem ier.

30 L ’é m i n e n c e h y p o t h é n a r est ap latie par l ’atrophie des m uscles.

40 L e p e t i t d o i g t est en adduction, séparé de l ’annulaire par action de l ’extenseur et perte de fonction du 4e interosseux palmaire.

L ’exa m en de la m o tilité . — i ° L a f l e x i o n d u p o i g n e t . — Le cubital anté­rieur fléchit et m et la main en adduction. Dans la paralysie du cubital, la flexion de

la main reste encore réalisée par les autres muscles fléchisseurs mais quand on

s ’oppose à ce mouvement, on ne sent pas la saillie du tendon du cubital antérieur ;

l ’adduction est perdue. Le réflexe cubital est aboli.

2° L a -F L E X IO N d e l a 3° PH A L A N G E d e s 4e e t 5e d o i g t s . — Les 2e et 3e doigts dont les fléchisseurs sont innervés par le médian se fléchissent ; les 4e et 5e ont au

contraire une flexion limitée qui relève du fléchisseur commun superficiel (médian) ;

leur 3e phalange ne peut pas être fléchie, car ce mouvement requiert l ’intégrité

de la m oitié interne du fléchisseur com m un profond innervée par le cubital.

30 U é c a i ^ ^ e n t e t l e r a p p r o c h e m e n t d e s d o i g t s (sij^ne de l ’éventail). ---

L ’écartement des doigts est affaibli en raison de la paralysie des interosseux dorsaux,

mais peut être réalisé à un certain degré par l ’extenseur des doigts (radial).* Le

rapprochement des doigts est affaibli car il dépend des interosseux palmaires; les

fléchisseurs aident au rapprochement des doigts légèrement fléchis ; si, au contraire,

ils sont étendus, ils ne peuvent pas être opposés en cône par leur sommet.

4° L ’a d d u c t io n d u p o u c e est gênée. Le sujet qui cherche à prendre un objet, tel qu ’une feuille de papier entre le pouce et le bord de la paume atteint son but en

fléchissant la deuxième phalange du pouce (fléchisseur propre du pouce). Signe de

From ent. ' /

5° L ’ o p p o s i t i o n d e s d o i g t s est très gênée. L 'opposition du pouce est diminuée

par la paralysie de l ’adducteur du pouce, celle du petit doigt est perdue complète­

m ent en raison de la paralysie des muscles fléchisseurs et adducteurs du petit doigt.

A l ’etat normal le pouce s ’opposant à tous les doigts peut réaliser avec chacun

d ’eux ou plusieurs une pince dont l ’utilité est primordiale. Pouce et index réalisent

deux variétés de pince : la pince en extension ou pince de force, la pince en flexion ou

pince d ’adresse. Dans la première, le pouce s ’oppose par toute.la surface palmaire

de sa dernière phalange à la phalange correspondante de l ’index. Cette pince néces­

site l ’action des fléchisseurs mais aussi du premier interosseux dorsal et dç,l’adducteur

du pouce; c ’est une pince médio-cubitale. Dans la deuxième, la préhension se fait

par le bout des doigts : la première phalange est en extension, ,1a deuxième en flexion, c ’est une-pm ee du médian.

Page 241: Sistemul nervos periferic 1955

246 LES NERFS RACHIDIENS

D ans la paralysie du cubital. L a pince en extension existe affaiblie, utilisable

seulement pour prendre les objets légers. L a pince en flexion devient la pince de

I E X P L O R A T IO N DU N ER F CU BITA L |P a ra ly s ie du cubital Flexion d u poignet

G n F F e c u b d a l e S i g n e d u g r i l l .. .ÇH . c u b i t a l o nte rie ur)

Abduction du V e d oigt

(M c u b ita l a n t é r i e u r )

lo 3- p h a la n g e du V

( M fl éch iss eu r com. p r o f o n d )E c a r t e m e n t d e s d o i g t s

( M inter o i s e u x d o r 5 a u x )

Rapprochem ent des do ig ts

( M i n t e r o s s e u x pa lm aires )

Fle x io n d e la 17 p h a l a n g e d u V

V fT c o u r T ^ c h ^ r J r )

A d d u c t i o n d u

H a d d u c t e u r a

e n c o n e

M or m al

O pposition

n o r m a l

T e r r i t o i r e s e n s i t i f (p oi ntil lé )

Z o n e a n e s t h é s i é e (h a c h u r é )a v e c

F i e . 1 6 7 . / '. •''' . \ ' .. ;

force, mais_r£ste insuffisante. Les blessés suppléent instinctivem ent par une troisième

Page 242: Sistemul nervos periferic 1955

LE NER F CUBITAL 247

pince qui se fait entre la dernière phalange du pouce fléchi et la" face externe de la

première ou de la deuxième phalange de l ’index mue par le nerf radial (extenseurs

et radiaux) ; cette pince est médio-radiale. Le signe de Froment est net lorsque l ’on

fait tenir avec force, dans la pince, un objet assez’ épais, ün journal par exemple. Le

signe du levier permet d ’apprécier la force de ces différentes pinces : un couteau

tenu par sa lame avec la première pince tombe verticalem ent, avec la deuxième

. pince tombe lentement, avec la troisième demeure horizontal. L ’insuffisance de la

pince se m anifeste dans une série d ’actes : remonter une montre quand le ressort est

un peu résistant, tourner un commutateur, une clé, un tire-bouchon.

Le cubital est donc le nerf des mouvements de la m ain; paralysés les petits muscles

de la main sont tous plus ou moins suppléés par les muscles longs, mais il s’agit d’une

suppléance de forme et non de force et d ’étendue du mouvement. Indépendamment

du déficit quantitatif, il y a manque de précision et de mesure et gêne dans la réa­

lisation des mouvements complexes et délicats : écriture, découpage et préhension

des aliments, ramassage sur un plan lisse d ’un objet plat ou mince.

2° L e rô le s e n sitif

L ’étendue des troubles sensitifs varie d ’un cas à l ’autre. L a perte de la sensibilité

doit en principe s ’étendre au côté cqbital de la main, à l ’annulaire et au dernier doigt ;

en réalité, il n ’existe le plus souvent qu ’une anesthésie de l ’extrém ité du petit doigt, et une hypoesthésie dans le reste du territoire.

L a sensibilité profonde des articulations du petit doigt est perdue, ce qui en fait

une sorte de corps étranger oublié et gênant. Les douleurs sont rares, sauf dans les

névrites et les sections partielles.

Le blessé éprouve souvent dans la continuité de la main au niveau du métacarpe

et des trois derniers doigts une sensation continue désagréable de lourdeur qui l ’oblige à « sentir » tout le temps sa main. Sous l ’influence du froid, il accuse parfois

une augmentation de l ’impotence due à la sensibilité au froid des petits muscles, ou aux troubles de la vasom otricité.

I 3° L e r ô le n eu ro -v ég éta tif1 • / TV

Des troubles trophiques et vasomoteurs accompagnent la paralysie du cubital.

L a peau de l ’éminence hypothénar et du petit doigt est froide et sèche, quelquefois

décolorée; l ’ongle du petit doigt peut être déformé. Le sujet peut se piquer, se brûler,

sans s'en apercevoir au niveau 'du petit doigt; les plaies guérissent mal.

L 'attein te com binée du m édian et du cubita l est fréquente en raison de leur proxim ité au niveau du bras.

— Aspect de la main : L a main est plate. L^atrophie des éminences thénar et

hypothénar et des espaces interosseux est marquée (les tendons fléchisseurs font refief dans la paume). L a griffe existe sur les quatre derniers doigts, les 2e et 3e pha­

langes sont-f léchies (paralysie des interosseux) et la première'est liyperétendue par

Page 243: Sistemul nervos periferic 1955

2 4 8 LES NERFS RACHIDIENS

l ’action non contrariée des extenseurs. Le poignet est légèrement en hyperextension et incliné sur le côté radial.

L a m otricité : Les doigts ne peuvent pas être fléchis. Une flexion des doigts se

fait lorsque la main est mise en hyperextension, elle est due à la tension des tendons

fléchisseurs au niveau du poignet. -Les doigts ne peuvent être ni écartés, ni rapprochés.

L a sensibilité est perdue dans le territoire des 2 nerfs, car dans ce cas, il y a moins suppléance par le nerf voisin que dans l ’atteinte séparée d ’un nerf.

Les troubles vasomoteurs et trophiques sont très marqués. L a m ain est froide, cyanosée, œdématéuse, la peau luisante, sèche, décolorée, les ongles sont déformés.

A BO R D CH IRU RG ICAL

— D a n s l e c r e u x a x i l l a i r e par la voie rétro-pectorale on peut atteindre le cubital comme le médian (voir p. 238).

— A u n i v e a u d u b r a s dans la moitié supérieure on peut découvrir le cubital

Page 244: Sistemul nervos periferic 1955

LE NER F BRACHIAL C U T A N É INTERNE 249

en incisant la peau et l ’aponévrose le long du bord interne du Biceps; l ’artère humé-

rale apparaît entre deux cordons blancs, le médian en dehors, le cubital en dedans.

— A u n i v e a u d u c o u d e . — Le cubital est découvert par voie rétro-épitrochléenne.

L ’incision longue de 8 à 10 cm passe au milieu de la gouttière épitrochléo-olécra-

nienne. Après incision des téguments et de l ’aponévrose, le cubital est découvert

dans la gouttière. Pour suivre le nerf vers le haut il faut désinsërer le vaste interne,

vers le bas il faut sectionner l ’arcade du cubital antérieur.

— Au. n i v e a u d e l ’ a v a n t - b r a s . — L a direction du cubital est donnée par une ligne menée du sommet de l ’épitrochlée au bord externe du pisiforme. Par une inci­

sion de 8 cm on cherche l ’interstice séparant le fléchisseur commun superficiel et le

c u fe a l antérieur. On passe dans la gaine du fléchisseur et en écartant ce muscle on

aperçoit dans le fond le cubital et en dehors l ’artère et les veines cubitales.

— A u n i v e a u D U p o i g n e t . — L a peau et l ’aponévrose sont incisées en dehors

du cubital antérieur et du pisiforme. L a main est demi-fléchie et en supination, on

découvre le cubital en dedan~ des vais­seaux.

LE NERF

B R A C H IA L C U T A N É INTERNE

ET SON ACCESSOIRE

Le b ra ch ia l cutané in tern e. — Ce nerf naît du tronc secondaire antéro-

interne en association avec le cubital ; il

dérive du premier segment thoracique. Il

chemine dans l ’aisselle puis dans le bras ;

vers le milieu du bras il devient superficiel

en compagnie de la veine basilique. Il se

termine au tiers inférieur du bras, juste

au-dessus de l ’épitrochlée par bifurcation.Il donne « w collatérale, nerf cutané

brachial qui va innerver la peau de la

face interne du bras et deux terminales :/

une postérieure innerve la peau de la

-face postéro-interne du coude, une anté­rieure celle de la face antéro-interne de

l ’avant-bras et du poignet.En pointillé. territoire sensitif

Ln hochuré, zone onesthé&i«e don» la paralysie

F ig . 169. — Le nerf brachial cutané et son accessoire.L 'a ccessoire du b ra ch ia l cutané in ­te r n e . — Il naît aussi du tronc secondaire

antéro-interne et du I e r segment thoracique. Il chemine sur la .face interne de l ’ais­

selle, traverse-Paponé'vrose brachiale et se termine sous la peau de la face interne du

Page 245: Sistemul nervos periferic 1955

2 5 0 LES NERFS RACHIDIENS

bras. Il reçoit une anastomose importante du rameau perforant latéral du 2e nerf

intercostal (et quelquefois du 3e) et constitue avec lui le nerf intercosto-huméral de

H yrtl. Il innerv„ ia peau de la base de l ’aisselle et de la face interne du bras dans un territoire situé au-dessus de celui du brachial cutané interne.

EXPLORATION. — Le territoire de ces nerfs s ’étend donc du creux de l ’aisselle

au poignet sur toute l ’étendue de la peau de la face interne du membre supérieur;

leur atteinte est exceptionnelle et a peu de conséquence : une simple zone d ’hypo-

esthésie existe sur le bord interne du bras et de l ’avant-bras.

Dans les affections cardiaques, la douleur peut s’irradier dans leur territoire,

surtout à gauche. Il s ’agit d ’un phénomène de répercussivité tenant au fait qu ’un

organe profond peut traduire son atteinte par une douleur située dans le territoire

cutané représentant le dermatome du segment médullaire auquel aboutit la sensi­bilité de l ’organe.

LE NERF RA D IA L

Le nerf radial est sensitif et moteur ; il appartient au système dorsal du plexus

brachial, c'est-à-dire au systèm e de l ’extension et de la supination. Il est plus volu­m ineux que le médian et le cubital.

GÉNÉRALITÉS

Il naît du tronc secondaire postérieur (qui lui apporte les fibres des 6°, 7e et

8e nerfs cervicaux et du premier dorsal) un peu au-dessous et en dedans de l ’arti-

culation de l ’épaule, contre le muscle sous-scapulaire.

Il chemine dans le creux de l ’aisselle, puis sur la face postérieure du bras,

contourne en spirale l ’humérus et se termine dans le sillon bicipital externe en une branche antérieure sensitive superficielle et une postérieure motrice profonde. '

r a p p o r t s / '•

L / ; <Dans le c r e u x de l'a isse lle . — L e s p a r o i s . — En avant, l ’artère axillaire le

sépare de la paroi antérieure constituée par le grand pectoral et l ’aponévrose cora-

Coîdienne tendue du petit pectoral au coraco-brachial et divisée en bas en ligament

suspenseur de la peau de l ’aisselle (de Gerdy) et en aponévrose de la base de l ’ais­

selle. E n arrière, le rapport est au contraire intime avec les muscles qui délimitent :

i° Le quadrilatère de Velpeau (en haut, petit rond et sous-scapulaire; en bas, grand

. rond et grand dorsal ; en dehors, l ’humérus ; en dedans, longue portion du triceps) ;

2° Le triangle om o-tricipital (en dedans, sous scapulaire; en bas, grand rond et grand

dorsal; en dehors, longue portion du triceps). En ded an s.il s ’éloigne de la paroi interne constituée par le gril costal revêtu des « digitations du, grand dentelé. En dehors, il se rapproche de la paroi externe. '

Page 246: Sistemul nervos periferic 1955

LE N E R F RADIAL 251

Le nerf est l ’élément le plus postérieur et le plus interne du paquet vasculo-

nerveux. En avant sont : l ’artère axillaire et le médian; en arrière, les vaisseaux sca-

pulaires inférieurs descendent verticale­

ment vers le triangle om o-tricipital accompagnés par la chaîne ganglionnaire

correspondante et les nerfs du grand

dorsal et du grand rond; le nerf circon­flexe pénètre dans le trou carré de Velpeau

accompagné par l ’artère circonflexe pos­

térieure. E n dedans, se trouve la veine

axillaire flanquée de 5 ou 6 ganglions de

la chaîne axillaire et des nerfs cubital et brachial cutané interne. En dehors, le

nerf musculo-cutané se dirige vers le

coraco-brachial.

L a s o r t ie du c r e u x a x i l la i r e . —

Sur le bord inférieur du grand dorsal, le

nerf se porte en arrière et en dehors et

s ’engage dans la fente huméro-tricipitale,

limitée par le long triceps, l ’humérus et le

tendon du grand dorsal. L ’humérale pro­

fonde l ’accompagne, passe en avant du radial et vient se placer en dehors.

A u niveau du bras. — D ans la loge p o st é r ie u r e . — Les parois : en avant,

le nerî décrit autour de la diaphyse humé-

rale un demi-tour de spire, juste au-dessous

de la gouttière dite de torsion; il est appliqué directement sur le périoste ; le F ig . 170. — Le trajet du nerf radiai.

tissu cellulaire lâche permet les déplace­

ments de 3 à 4 mm et évite la compression du nerf dans les contractions muscu­

laires. Ces rapports osseux expliquent la cpmpres§ion possible du nerf sur la table

d ’opération ou lors de fracture de la diaphyse humeraïe (par un fragment ou par

inclusion dans un cal. En arrière, est le triceps brachial : au-dessus et en dehors, le

vaste^externe; au-dessous et en dedans, la large insertion du vaste interne; en arrière, la longue portion du triceps; en bas, leur tendon est commun.

L e nerf est accompagné par l ’artère humérale profonde et ses veines satellites.

L ’artère est d ’abord en dehors, puis en dedans.

D a n s l a loge a n t é r ie u r e . — A l ’union du tiers moyen et du tiers inférieur, à cinq travers de doigt au-dessus de l ’épicondyle, le nerf radial perfore 'la cloison

intermusculaire externe et passe dans le sillon bicipita.1 externe ; ce sillon est délimité

en dedans par le corps charnu du biceps; en dehors par le long, Supin ateur et le

premier radial ; eirturière par le brachial antérieur. Il faut écarter en dehors le long

L A Z O K T IIE S

Page 247: Sistemul nervos periferic 1955

2 5 2 LES NERFS RAC H ID I E N S

supinateur pour apercevoir au fond du sillon le nerf accompagné par la branche

antérieure de l ’humérale profonde qui va s’anastomoser avec la récurrente radiale

antérieure.

A u niveau du coude. — En avant, le long supinateur s ’enroule, tend à recou­vrir le nerf ; en arrière, il repose sur la tête radiale, la capsule articulaire recouverte

par le court supinateur; en dehors, sont les muscles radiaux; en dedans, le tendon

du biceps inséré sur la tubérosité du radius.T e nerf se divise au niveau de l ’interligne articulaire ou contre la tête du radius.

L ’artère récurrente radiale antérieure passe quelquefois dans l ’angle de bifurcation

du nerf.

DISTRIBUTION

1° L es colla téra les

D a n s l e c r e u x d e l ’a i s s e l l e . — a) Le, rameau cutané interne perfore l ’aponé-' : - 1 rvrose brachiale sur le bord interne

du long triceps, se distribue à la

peau de la face postéro-interne.

b) Le nerf du long triceps

aborde le m uscle par sa face pro­

fonde se divise en filets descen­

dants et ascendants.

c) Le nerf du vaste interne :

des ram eaux supérieurs pénètrent

dans le muscle; des rameaux in­

férieurs longs ne s ’enfoncent dans

le muscle qu ’après un long trajet ;

parmi eux le plus interne est le

rameau collatéral cubital de

Krause.

4 l a f a c e p o s t é r i e u r e d u

b r a s . — a ) Le nerî du vaste

externe ; un filet supérieur pénètre toujours dans le muscle; un infé­

rieur, plus gros innerve le muscle

vaste externe puis pénètre dans

la portion externe du vaste in­

terne, lui donne quelques filets et

se termine dans l ’anconé.

b) Les filets périostiques.c) Les ram eaux cutanés ex­

ternes naissent sur le bord externe de l ’humérus, cheminent dans la

gouttière~bîcfpitale externe, perforent l ’aponévrose au-dessus de l ’épidoncyle, in­

Colla té ra le s

Ram. cuban« interne

N.de la longue portion N.du vaste interne N.du vaste externe

Ram. cutané ext..

N.de la n co né

N.cubital post. .. N. extenseur com N. extenseur du Y 1

N.du brachial ont. N. des cl 2? radiaux

N.du long, supinat.

Terminales

T. S . P.

1 br. post, m otrice

N.du court supinat.N. long abducl. du l ■> N. court extens.du 1 / N long extens. du 1 N. extenseur du n N. interoybseux post.

2 br. ont. s e n s i t i v e

A n a s to m o se cub ita le

N .d ig it a u x d o r s a u x

Fig. 171. — La distribution du nerf radial.

Page 248: Sistemul nervos periferic 1955

LE NERF RADIAL 253

nervent la région inféro-extem e du bras, la partie médiane et postérieure de l ’avant-bras et du poignet.

D a n s l a r é g i o n d u c o u d e . — a) Des filets musculaires pour le long supinateur,

le premier radial, le deuxième radial,„le-brachial antérieur.

b) Des filets articulaires pour le coude.

2° L es term in a les

La bra n che p o stérieu re m otrice. — Elle est la plus volumineuse, elle innerve tous les muscles de la face postérieure de l ’avant-bras. Elle se dirige en bas, en

arrière, en dehors, s ’enroule en spirale autour de l ’extrém ité supérieure du radius, à l ’intérieur du court supinateur et arrive dans la loge postérieure de l ’avant-bras.

Rapports. — a) A u niveau de l ’interligne huméro-radial elle repose sur la capsule

articulaire et la tête radiale, et se situe entre le deuxième radial en dehors, et le tendon bicipital en dedans.

b) Dans le court supinateur. Ce muscle comprend : un faisceau profond cubital horizontal enroulé autour du col du radius et un faisceau superficiel huméral, oblique

en bas, en dedans; la branche profonde du radial descend sur la face antérieure du faisceau profond, puis s’enfonce entre les deux faisceaux. Le nerf s’enroule successi­

vem ent sur les faces antérieure, externe, postérieure du col radial ; ce contact osseux

explique l ’atteinte du nerf lors des contusions et plaies du coude, des fractures du radius, des interventions sur la face externe du coude.

c) Dès sa sortie de l ’interstice musculaire du court supinateur le nerf donne ses ' terminales.

Distribution. — Les collatérales vvont au court supinateur, au 2e radial et au

périoste. Les terminales sont aü nombre de trois :

a) Une postérieure pour les muscles de la couche superficielle, cubital postérieur, extenseur du 5e doigt, extenseur commun.

b) Une antérieure pour les muscles de la couche profonde, long abducteur, court extenseur, long extenseur du pouce et extenseur de l ’index.

c) L e nerf interosseux postérieur continuera direction de la branche postérieure

et chemine entre la couche m usculaire/ profonde et la membrane interosseuse. Il

donne des ram eaux périostiques au radius et au cubitus et se termine sur la face dor­

sale des articulations du poignet (radio-cubito-carpienne, carpiennes, carpo-méta- carpienne, etc...) qu ’il innerve; l ’interosseux du premier espace serait le plus gros.

La bra n che a n térieu re ou sen sitive. — Rapports. — a) Dans le tiers supérieur

de l ’avant-bras, elle chemine dans le sillon bicipital externe, en dehors de l ’artère radiale qui à ce niveau émet la récurrente radiale antérieure.

b) Dans le tiers moyen elle est derrière le long supinateur* son/muscle satellite, dans la gaine duquel elle est comprise et devant le rond pronateur, le radius et les

fléchisseurs commun superficiel et propre du I e r . L ’artère radiale et ses deux veines satellites sont-en dedans. /

Page 249: Sistemul nervos periferic 1955

254 LES NERFS RACHIDIENS

c) Dans le tiers inférieur, le nerf se. dirige en dehors, en arrière, s ’éloigne de

l ’artère radiale, passe sous le tendon du long supinateur, à 5 cm de l ’apophyse

styloide, débouche sur la face postérieure du poignet, perfore l ’aponévrose et se trifurque.

Distribution. — Elle donne quelques nerfs vasculaires à l ’artère radiale et trois terminales.

a) L ’externe donne le rameau thénarien de Lejars pour l ’éminence thénar, et le

collatéral dorsale externe du pouce.

b) La moyenne se divise en nerf dorsal du I er espace (collatéral dorsal interne du I er doigt; collatéral dorsal externe du 2e) et nerf dorsal du 2e espace (collatéral

dorsal interne du 2e, collatéral dorsal externe du 3e). A part ceux du pouce, les

collatéraux dorsaux du radial ne dépassent pas la i re phalange.

c) 'L’interne s ’anastomose avec le rameau cutané dorsal du cubital.

3° L es anastom oses

Les anastomoses du radial sont de nature sensitive. Il n ’y a pas d ’anasto­

mose directe avec les autres troncs du plexus brachial; le radial appartient à-un

systèm e anatomiquement et physiçlogiquem ent différent de celui du médian et du

cubital.

VASCULARISATION

Le nerf radial reçoit de fines artérioles issues dans le creux axillaire de l ’artère

axillaire, au bras de l ’humérale profonde, dans la gouttière bicipitale externe de la

récurrente radiale antérieure. L a branche postérieure est irriguée par l ’artère précé­dente, la branche antérieure par l ’artère radiale.

- . . • \ •e x p l o r a t i o n c l i n i q u e

■ \

Le radial est fréquemment atteint en raiso/i de ses rapports intimes avec le sque- ! lette au bras et au coude. L a paralysie du radial peut survenir lors de luxation de

l ’épaule, de fracture de l ’humérus; iTpeut-être comprimé dans le creux de l ’aisselle

' par les béquilles, au niveau du bras pendant le sommeil (paralysie des ivrognes)

ou l ’anesthésie ; elle peut être la conséquence de tumeurs ou de névrite.

Les signes de la paralysie du radial varient avec le siège de la lésion. Il n ’y a

paralysie totale que si la lésion siège dans le creux de l ’aisselle; le plus souvent le 1

nerf est atteint au milieu du bras, après la naissance des branches du triceps.

1° L e rô le m oteur

Le radial est : i ° Extenseur de l ’avant-bras (triceps) ; 20 Fléchisseur de l ’avant-bras

(long supinateur) ; 30 Supinateur de l ’avant-bras (court et long supinateur) ; 40 E xten ­

seur d e 'lam a in (radiaux, cubital postérieur) ; 50 Adducteur de la main (cubital pos-

.* « « * •

Page 250: Sistemul nervos periferic 1955

térieur) ; 6° Extenseur du pouce (court et long extenseur) ; 8° A bducteur du pouce (long abducteur).

L ’attitude du m em b re p aralysé. — E lle résulte de la perte de la tonicité des

I EXPLORATION DU NERF RADIAL I

Attitude d o n s la p ara lysie Extension de lovant bros Flexion de lavan t-bras

LE NER F RADIAL 255

muscles exterisêurs et supinateurs et de l ’action prépondérante des muscles fléchis-

Page 251: Sistemul nervos periferic 1955

2 5 6 LES NERFS RACHIDIENS

seurs et pronateurs. L ’avant-bras est demi-fléchi sur le bras, la'm ain esfefléchie sur l ’avant-bras et ciip ro n atio n , les doigts sont moyennement iléchis dans la main, le

pouce e s tflé c h m i adduction, la paume de la main est excavée : main en col de cygne.

Lorsque" Te coude est posé sur une table, l ’avant-bras maintenu vertical, la main tortibe en pronation et flexion. —

L ’exa m en de la m otilité . — i° L ’extension de l ’avant-bras est impossible. L ’avant-bras fléchi passivement si on demande au patient de résister, on ne sent pas la contraction du muscle triceps.

2° La flexion de Vavant-bras. Si l ’on s ’oppose à la flexion de l ’avant-bras sur le bord externe du bras doit apparaître la corde du muscle long supinateur.

3° La supination : l ’exploration de la supination doit être faite l ’avant-bras en extension « au garde à vous » ; s ’il y a paralysie radiale, le malade ne peut pas m ettre le petit doigt sur la couture du pantalon ; en flexion, la supination est réalisée par le biceps.'

4° L ’extension de la main est impossible. Pour l ’étudier il faut poser l ’avant-bras

sur une table, et rechercher la contraction des muscles. L a flexion des doigts peut

déterminer une extension modérée du poignet par tension des extenseurs si l ’angle formé par la chute du poignet ne dépasse pas i20°. Le I er radial étend la main et

l ’entraîne vers le côté radial (abduction) le cubital postérieur étend et l ’entraîne

vefsfTe côté cubital (adduction) : lés m ouvements de latéralité de la main sont donc impossibles.

5° L ’extension de la première phalange des doigts est impossible (extenseur

commun et extenseur propre de l ’index et du petit doigt). L ’extension peut tou­

tefois être réalisée en fléchissant au m aximum le poignet' car par ce mouvement on

tend les tendons extenseurs. L ’extension de la 2e et de la 3e phalanges est conservée, car réalisée par les interosseux et les lombricaux.

6° L ’extension du ponce au niveau de la première phalange (court extenseur)

et de la deuxième phalange (long extenseur) est impossible.

y0 L ’abduction du. pouce (long abducteur) est affaiblie.

L a paralysie radiale gêne pour la préhension des objets. Les petits objets sont

pris à la traîne (Froment), la main ballante est posée devant l ’objet et le ramasse au passage. Les gros objets sont plus faciles à prendre, la main saine écarte le pouce

fixé en demi-flexion et gênant. Si le sujet veu t donner la main, il la tend en supina­

tion, mais au moment où les fléchisseurs se contractent pour serrer, elle tombe.

’v 2° Le rô le se n sitif

L e territoire sensitif du radial correspond à la partie postérieure médiane du bras, de l ’avant-bras et du poignet, à la moitié externe du dos de la main, à la face dorsale

du pouce et de la première phalange du II et du III (moitié externe):

Dans la paralysie radiale le déficit sensitif est en général extrêmem ent réduit au

niveau du bras et de l ’avant-bras, en raison des suppléances/par les nerfs voisins;

ce n ’est que-sur la face dorsale des I er et 2e m étacarpiens, et du I er espace inter­

Page 252: Sistemul nervos periferic 1955

LE NERF RADIAL 257

osseux que se trouve une surface anesthésiée entourée d ’une autre hypoesthésiée

de dimension variable : les douleurs sont exceptionnellement associées.

Dans la paralysie radiale le réflexe tricipital est aboli. Le stylo-radial (flexion de

l ’avant-bras déterminé par la percussion de l ’apophyse styloïde) est peu modifié car il déclenche non seulement le long'supinateur mais le biceps.

3° L e r ô le n eu ro-v ég éta tif

Les troubles vasomoteurs et trophiques sont peu importants dans la paralysie du radial ; lorsqu’il y a paralysie, à l ’inverse de ce qui est pour le médian et le cubital,

il survient à la longue une amyotrophie, une synovite hyperplasique (tumeur dor­

sale du carpe de Gübler) peut se développer; elle est d ’origine mécanique et due aux

frottem ents des tendons extenseurs sur l ’os.

L ’atteinte partielle du radial : au-dessous du nerf du triceps, elle ne modifie

pas le pouvoir d ’extension du coude; les premiers ram eaux destinés au triceps naissent si haut qu’ils sont rarement touchés. Au-dessous du long supinateur,

il y a conservation de la supination. Dans l ’avant-bras, seuls les muscles du pouce et de l ’index sont affectés. \

\

ABORD CHIRURGICAL

D a n s l ’ a i s s e l l e le nerf peut être atteint par voie rétro-pectorale (voir p. 238).

Il est derrière le paquet vasculo-nerveux constitué de dehors en dedans par le mus-

culo-cutané, le médian, l ’artère axillaire, le cubital, le brachial cutané interne et la veine axillaire.

D a n s l e . b r a s . — L ’incision des tégum ents et de l ’aponévrose sur 1 0 cm environ

suit une ligne allant du bord postérieur saillant du deltoïde à la partie supérieure de

la gouttière bicipitale externe. Une incision faite sur le bord externe du tendon dü

triceps est suivie de la séparation progressive du vaste externe et du long triceps.

Sous une mince aponévrose on trouve le radial ét '-les vaisseaux hum éraux profonds contournant la diaphyse humérale. /

A u n i v e a u d u c o u d e . — Dans le sillon bicipital externe l ’incision des téguments

longue de 6 à 8 cm suit le bord externe du biceps, son milieu répond au pli du coude.

Après incision de l ’aponévrose on découvre l ’interstice séparant le biceps du long

supinateur, on doit écarter en dehors ce muscle et on découvre le nerf radial au fond reposant sur le brachial antérieur.

A u n i v e a u d e l ’ a v a n t - b r a s . — L a branche antérieure : une incision menée du

milieu du pli du coude à la gouttière du pouls suit la direction de c<? nerf. En passant sur le bord interne du long supinateur et dans sa gaine on découvre le nerf situé en dehors des vaisseaux radiaux. /

L a brarlcKê~postérieure : une incision longue de 10 cm sur la ligne épicondylo-

Page 253: Sistemul nervos periferic 1955

styloïdienne conduit après les tégum ents et l ’aponévrose à découvrir l ’interstice

258 LES NERFS RACHIDIENS

séparant les extenseurs et les radiaux; on arrive ainsi dans un espace decollable où l ’on voit le nerf émerger du court supinateu'r.

•; LE NERF CIRCONFLEXE

DESCRIPTION. — Certains auteurs (Latarjct, Hovelacque) en font une des bran­

ches collatérales du plexus brachial, parce q u ’il va à un muscle de la ceinture scapulaire. Il dérive du tronc secondaire postérieur (C5, C6). /

Il passe sur-4a face antérieure du muscle sous-scapulaire' puis dans l ’espace

Page 254: Sistemul nervos periferic 1955

LE NER F CIRCONFLEXE 2 5 9

Co lla téra les

. . . N. a r t i c u l a i r e N. du petit ro nd

Ram. c u t a n é

huméro-tricipital appelé encore le trou carré de Velpeau. Cet espace est délimité

en haut par le muscle sous-scapulaire, en bas par le muscle grand rond, en dedans par le long triceps, en dehors

par le col chirurgical de V 1 CIRCONFLEXE

l ’humérus; en compagnie de

l ’artère circonflexe posté­

rieure il contourne le col

chirurgical de l ’humérus et

se termine sur la face posté­rieure de l ’épaule.

DISTRIBUTION. — L e s c o l ­

l a t é r a l e s sont : i ° Le nerf

du petit rond et quelquefois le nerf inférieur du sous-

scapulaire ; 2° D eux ram eaux

pour les faces antérieure et

inférieure de l ’articulation de

l ’épaule ; 30 L e nerf cutané de l ’épaule qui contourne le bord

postérieur du deltoïde, perfore

l ’aponévrose, et innerve le moignon de l ’épaule et la face externe du bras.

.. N. d u d e l t o ï d e

F ig . 174. — Le nerf circonflexe.

L e s t e r m i n a l e s nombreùses pénètrent dans le deltoïde par sa face profonde.

EXPLORATION CLINIQUE. — L ’atteinte du nerf circonflexe est rarement isolée.

Elle survient lors des fractures et luxations de la tête humérale, des coups violents

F ig . 175. — La paralysie du lierf circonflexe.

A_ gauche : Atrophie du Del­toïde.

A droite : Territoire sensitif (pointillé). Zone anesthésiée dans la paralysie (hachu­rée).

portant sur l ’épaule dirigés vers le bas, des plaies de guerre, des compressions pendant

le sommeil, des névrites. / '

i ° Le r ô le m oteur. — Le nerf innerve les muscles deltoïde et petit rond.

Page 255: Sistemul nervos periferic 1955

2Ô 0 LES NERFS RACHIDIENS

L e d e lto ïd e par ses fibres latérales est abducteur du bras," par ses antérieures

aide à fléchir le bras en avant, par ses postérieures participe à l ’extension en arrière.

Lorsqu’il y a paralysie du deltoïde, on constate une gêne dans la réalisation de ces mouvements. On peut surtout apprécier la déficience de l ’abduction en demandant

au sujet de lever le bras en dehors à la verticale, en s’y opposant et en palpant

le muscle. Lorsqu’il y a atrophie du deltoïde, la face externe de l ’épaule est aplatie et même légèrement concave : il y a une dépression entre l ’acromion et la tête de l ’humérus.

L e p e t it rond participe au m ouvem ent de rotation externe du bras, sa paralysie détermine une diminution de ce m ouvement difficilement décelable.

2° Le rô le sen sitif. — Le territoire sensitif du nerf circonflexe correspond à la

face externe de l ’épaule. Lorsqu’il y a atteinte du nerf un déficit sensitif n ’existe

que sur une petite région réduite de la face externe.

ABORD CHIRURGICAL. — Une incision de 10 cm suivant le bord postérieur du

deltoïde permet après incision de la peau et de l ’aponévrose de récliner vers le haut

ce muscle et de reconnaître dans l ’angle interne de la plaie le muscle petit rond et les vaisseaux et nerfs circonflexes. V"®

V U E GÉNÉRALE DE L’INNERVATION

DU MEMBRE SUPÉRIEUR

Les nerfs rachidiens donnent des collatérales motrices et sensitives, mais aussi

des nerfs vasculaires, osseux et articulaires qui sont de véritables collatérales neuro­végétatives. \

1° L es n erfs m oteurs

/I Dans le plexus brachial deux systèm es neuro-musculaires se séparent et s’oppo­

sent : Le systèm e des troncs secondaires antérieurs d ’où prennent naissance le mus-

culo-cutané, le médian et le cubital et qui constitue le systèm e de la flexion et de la

pronation. Le systèm e du tronc secondaire postérieur d ’où naît le radial et qui forme le système de l ’extension et de la supination.

Les tableaux I et II résum ent l ’origine médullaire des nerfs et leurs fonctions.

Page 256: Sistemul nervos periferic 1955

TABLEAU I

N ER FSS E G M E N T S

M É D U L ­LA IR ES

M U S C L E S F O N C T IO N S

N. des pectoraux C 7 -D I Grand et petit pectoraux Adduction et rotation interne du bras

N. sus-scapulaire C5 C5 -C6

_„Sus-épineuxSous-épineux

Abduction du bras Rotation externe du bras

N. sous-scapulaire N. grand dorsal

et grand rondC5 - C8

Sous-scapulaire Grand dorsal Grand rond

Adduction et rotation interne du bras

N. du grand dentelé C5-C7 Grand dentelé Projection de l’épaule en avantN. de l’angulaire N. du rhomboïde C4 -CS Angulaire

RhomboïdeAntépulsion et élévation de l’épaule Adduction et élévation de l’omoplate

musculo-cutané issu du T.S.A.E.

C6-C7Coraco-brochial

Biceps Brachial antérieur

Adduction et flexion du bras Flexion et. supination de l’avant-bras Flexion de l’avant-bras

C6-C7Rond pronateur Pronation de l’avant-bras

Grand et petit palmaires Flexion de la main

MÉDIAN

issu

C 7 -D IFléch. corn, superficiel des doigts Flex. de la main et de la 2' phalange

des 2', 3', 4', 5' doigts

Fléch. com, profond (fais, ext.) Flex. de la main et de la 3* phal. des 2' et 3' doigts

C6-C7 Long fléch. propre du pouce Flexion de la 2e phalange du poucedu T.S.A.E. C6-C7 Court adducteur du pouce Adduction du pouce

et du T.S.A.I. C6-C7 Court fléchisseur du pouce Flexion de la lre phalange du pouceC6-C7 Opposant du pouce Opposition du pouce

- C 8 -D I 1" et 2' lombricauxFlexion de la lr' phalange des 2' et

3' doigts et extension des 2' et 3' phalanges

C 7 -D I Cubital antérieur Flexion cubitale de la- main

C8 - Dl Fléch. com. profond (fais, int.) Flex. de la main et de la 3' phalange des 4' et S' doigts

CUBITAL C 8 -D IAdducteur de l'auriculaire

Opposant de l’auriculaire Court fléchisseur de l’auriculaire

Adduction de l’auriculaire Opposant de l’auriculaire Flexion de l’auriculaire

ISSU C 8 -D I Court adducteur du pouce Adduction du 1 " métacarpien du poucedu T.S.A.I.

C 8 -D I. InterosseuxFlex. de la lr* phalange et extension

des 2' et 3' adduction et abduction des doigts

C 8 -D I 3' et 4' lombricaux •. Flex. de la lr* phal. Extension des 2' et 3' du 4“ et 5' doigts

C6-C8 Triceps et âncpné Extension de l’avant-bras' C5-C6 Long supinateur Flexion de l’avant-bras

C 5 - C 7 Radiaux Extension radiale de la main

RADIALC6-C8 Extenseur commun des doigts Extension des 2', 3', 4', 5' doigtsC6-C8 •v Extenseur propre du V Extension de l’auriculaire

issu C6 - C8 Cubital postérieur Extension cubitale de la main

du T.S.P.C5-C7 Court supinateur Supination de l’avant-bras

C6-C8 Long abducteur du pouce Abduction du métacarpien du pouce Extension radiale de la main

C6-C8 Court et long extenseur du pouce Extension du pouce et extension ra­diale de la- main

C6-C8 Extenseur propre de 1,’index Extension de l’indexCIRCONFLEXE C5 - C6 Deltoïde Abdudiçh du brasissu du T.S.P. C5 Petit rond •Rotation externe du bras

Page 257: Sistemul nervos periferic 1955

TABLEAU I I

1

C 4 es C é C 7 C 8 D l

--------- Sus-épineux-----------

--------- Petit ro n d ----------ÉPAULÉ --------- D e lto ïde -------------

------Sous - ép ineux---------

» 1 ------Sous-scapulaire--------

Grand rond

-------------Biceps-------------- |

BRAS------Brachial antérieur------- 1---------------- Coraco-brachial-----------------

— Triceps —

--------- Anconé ---------

' ------Long supinateur--------

------------- Court supinateur-------- --------

— Radiaux

— ■— Rond pronateur------

■ ----------Petit palm aire --------------

--------------- Long fléchisseur du pouce-----------------

--------------- Long abducteur du pouce------------------

--------------- Court extenseur du pouce ---------------

AVANT-BRAS ---------------Long extenseur du pouce---------------

--------------- Long extenseur, des doigts-----------------

i ---------------extenseur propre de l’index-----------------

Y ---------------------Cubital postérieur-------------------------

il ---------------------Extenseur du 5' doigt-----------------------

----------Fléchisseur superficiel des doigts-----------

----------Fléchisseur profond des doigts------------

— \ ---------------------Carré pronateur---------------------------

— —-------------Cubital antérieur-------------------------

1 •/ / N -----------:-----Grand palmaire---------- — —

/ --------- Court abducteur du pouce--------- 1X /

/ --------- Court fléchisseur du >ouce--------- j

-- — Opposant du pouce — jX ------------- Fléchisseur du 5' doigt---------- — j

: ; i MAIN

/■ -------------Opposant du 5' doigt --------------.

l 1 . — Adducteur du pouce —

!----------Palmaire cutané — —

.

« I• •— Abducteur du 5 ' doigt — j

i; v . i ------------ j - Lombricaux---------------1

.1 ! ------- y — Interosseux-------------I

. . [-------- . i

/

f

Page 258: Sistemul nervos periferic 1955

L'INNER VA TIO N DU MEMBRE SUPÉRIEURI

263

2° L es n erfs sen sitifs

Les nerfs radial et brachial-cutané interne ont les territoires sensitifs les plus

étendus. L ’innervation cutanée envisagée au niveau des différents segments du membre se répartit ainsi : -----

L ’é p a u l e . — Les faces antérieure et postérieure sont innervées par les branches

sus-acromiale et sus-claviculaire du plexus cervical superficiel; la face externe appartient au circonflexe.

L e b r a s . — L a face antérieure est innervée dans la zone moyenne p arle brachial- cutané interne; dans la zone interne par l ’accessoire du brachial cutané en haut et

par le brachial cutané en bas ; dans la, zone externe, par le circonflexe en haut et par le radial en bas. L a face postérieure est innervée dans la zone interne par l ’accessoire

du brachial cutané-interne, dans la zone externe, par le circonflexe en haut et par le

radial en bas.

L ’a v a n t -b r à s . — L a face antérieure est innervée à peu près à égalité en dedans

par le brachial cutané interne, en dehors par le musculo-cutané; la face postérieure

face antérieure face postérieure

est innervée dans une zone moyenne p arle radial, dans une zone interne p arle bra­

chial cutané-interne, dans une zone externe par le musculo-cutané.

Page 259: Sistemul nervos periferic 1955

264 LES NERFS RACHIDIENS

L a m a i n . — L a face palmaire est innervée dans son tiers interne par le cubital,

dans ses deux tiers externes par le médian et le rameau thénarien du radial. L a face

dorsale est innervée dans sa moitié interne par le cubital, dans sa moitié externe

par le radial.

L e s d o ig t s . — L a face palmaire dés trois premiers doigts et de la moitié externe

du 4e est innervée par le médian, celle de la moitié interne du 4e et du petit doigt par

le cubital. L a face dorsale du pouce, la première phalange de l ’index, la moitié

externe de la première phalange du médius sont innervées par le radial; la moitié

interne de la première phalange du médius, la moitié externe de la première pha­

lange de l ’annulaire, la moitié interne de l ’annulaire et l ’auriculaire sont innervées

par le cubital. Les 2e et 3e phalanges de l ’index et du médius et la moitié externe de

l ’annulaire sont innervées par le médian.

3° L es n erfs vasculaires

L ’a r t è r e a x il l â ir e . — Sur la face antérieure de l ’origine de l ’artère axillaire, se terminent quelquefois les ramifications ultimes du nerf que le ganglion stellaire

donne à la portion distale de l ’artère sous-clavière. Sur la face postérieure de l ’artère

axillaire, les troncs secondaires du plexus brachial donnent des nerfs vasculaires,

ceux des troncs antéro-inteme et ântéro-externe sont les plus constants. Sur la face

antérieure de l ’artère, les nerfs des pectoraux et leur anse donnent un ou deux nerfs

vasculaires qui prennent.contact avec l ’artère au niveau de l ’émergence de l ’artère acromio-thoracique.

Vers sa terminaison l ’artère reçoit quelquefois sur sa face antérieure un filet

du nerf médian, disposition qui annonce celle que nous trouverons sur l ’artère humérale.

L ’a r t è r e h u m ér a le est innervée par le nerf médian; 2 à 3 filets vasculaires

naissent de ce nerf. Le premier ou nerf supérieur aboutit quelquefois à la terminaison

de l ’axillaire, mais chemine surtout sur l ’origine de l ’humérale; à l ’inverse des deux suivants, il est inconstant. Le deuxième ou nerf moyen, naît du médian et plus rare­

ment du musculo-cutané, ou de l ’anastomose médian-musculo-cutané, il accompagne

Î’artère sur un trajet assez long et lui abandonne de nombreuses collatérales, une

d ’elles suit l ’artère nourricière de l ’humérus, et après avoir donné quelques filets

périostiques, pénètre dans l ’os, entre elle' et la veine satellite (Lazorthes). L e troi­

sième nerf vasculaire né du médian, ou nerf inférieur, est le plus im portant, le plus

long, il va à la division de l ’artère et se poursuit sur l ’origine des radiale et cubi­

tale. Il donne des filets aux veines correspondantes.

L ’a r t è r e h u m ér a le p r o fo n d e reçoit du nerf radial un à deux filets; ils viennent

des collatérales de ce nerf plus souvent que de son tronc.

L ’a r t è r e r a d ia l e est innervée de son origine à la naissance/de la récurrente

radiale par le nerf de la division de l ’humérale. E lle reçoit ensuite de la branche anté­rieure du nerf-radial un à deux filets vasculaires, souvent plus ; ils sont variables et

Page 260: Sistemul nervos periferic 1955

266 LES NERFS RACRIDIENS

L ’a r c a d e pa lm a ir e su p e r f ic ie l l e reçoit des nerfs de la branche terminale

interne du médian ; l ’un d’entre eux souvent plus important, suit l ’arcade de dehors

en dedans.

L ’a r c a d e pa lm a ir e p r o fo n d e est innervée par des filets issus de la branche

profonde du cubital.

4° L es n e r fs o sseu x

!

L e n e r f d ia p h y s a ir e d e l ’h um érus vient du médian par l ’intermédiaire d ’un

nerf vasculaire destiné à la portion moyenne de l ’artère humérale. Il peut accom pa­gner le vaisseau sur un long trajet et lui abandonner de nombreuses collatérales : une

de ces collatérales suit l ’artère nourricière de l ’humérus, et après avoir donné quelques

filets périostiques, pénètre dans l ’os avec artère et veine nourricières. Le nerf dia­

physaire de l ’humérus peut venir de l ’anastomose que le musculo-cutané envoie au

médian. Jamais nous ne l ’avons vu naître directement du musculo-cutané ou du

radial; ce dernier nerf donne des filets périostiques à la face postérieure de l ’humérus (Rauber). / -

\

L e s n e r fs d ia p h y sa ir e s d u r a d iu s e t d u c u b itu s viennent du nerf interosseux

antérieur. Les collatérales de ce nerf sont excessivement variables; indépendamment

de ses branches aux muscles fléchisseur commun profond, fléchisseur propre du pouce

Page 261: Sistemul nervos periferic 1955

et carré pronateur, aux articulations du coude et du poignet, il donne des filets

. L'IN N ER VA TI ON DU MEMBRE SUPÉRIEUR 267

... ....... ... .... -^.Artère humérale1

vasculaires à l ’artère interosseuse antérieure, et les nerfs diaphysaires du radius et

du cubitus. \

5° L es n erfs a rticu la ires

/ 'Les articulations reçoivent leur innervation, soit par des nerfs propres, soit par

les nerfs des artères articulaires. / / V

L ’a r t ic u l a t io n d e l ’é p a u l e . — Le tronc secondaire postérieur et le nerf du

sous-scapulaire envoient des filets à la face antérieure, le nerf sus-scapulaire donne

des filets aux faces supérieure et,postérieure, le nerf circonflexe envoie des filets à

la face inférieure.

L ’a r t ic u l a t io n du c o u d e est innervée sur sa face antérieure par le musculo-

cutané (par l ’intermédiaire des rameaux inférieurs du brachial antérieur) et par le

médian ; sur sa face postérieure par le cubital et par le radial (par l’intermédiaire des

nerfs destinés au vaste interne et à l ’anconé).; /

L ’a r t ic u l a t io n d u p o ig n e t est innervée en avant par le médian et par le cubital ;

en arrière par le radial et par la branche dorsale du cubital. , '

I.A ZO R T IIE S/ 18

Page 262: Sistemul nervos periferic 1955

L ’IN NERV ATION DU MEMBRE SUPÉRIEUR 265

inconstants au niveau de sa portion moyenne, au contraire, il en »est un constant,

ramifié en plexus, au niveau de la gouttière du pouls et étendu jusqu’à la division

de l ’artère; ce dernier peut venir assez souvent du médian.

L ’a r t è r e c u b it a l e a une innervation très simple, sa partie supérieure jusqu’à

la naissance du tronc des récurrentes et du tronc des interosseuses, est innervée par

le nerf de la division de l ’humérale. A partir de là, un long nerf vasculaire issu du

C la v ic u le

Qose a u creux de l'a isse lle

N. r a d ia l

Art. hum eral« prop.

— R a m e a u x conn.

.Gg. in termédiqtrc et s t e l l a i r e

„Art. sous clavier«

Art. a x t l l a i r e

N. c u b ita l

Art humérale

N. m é d i a n ..............

PU du c o u d e _____

B ra n c h e a n t du n. r a d i a l

Art. ra d ia le

Art. c o l la té r a le s int.

Art. in te r o s s e u s e ant.

N. i n t e r o s s e u x

Art. c u b i t a l e

/. . .Arcade p a lm a ire

/Fig. 177. — Les nerfs vasculaires dît membre supérieur.

cubital « le nerf de l ’artère cubitale de Henlé » serpente sur l ’artère et lui fournit

par ses collatérales uné abondante innervation; on peut le suivre jusqu’à l ’articula­

tion du poignet, et même quelquefois jusqu’à l ’arcade palmaire superficielle; rare­

ment, il est remplacé par plusieurs petits nerfs. A vec le « nerf de la fémorale pro­

fonde » (voir p. 323), il représente le nerf vasculaire le plus long rencontré.

L ’ a r t è r e i n t e r o s s e u s e a n t é r i e u r e est innervée par un ou plusieurs nerfs

issus du nerf interosseux antérieur et accessoirement par un filet né directement

du médian. Le nerf interosseux antérieur donne aussi les nerfs nourriciers du radius

et du cubitus_(Lazorthes). '

Page 263: Sistemul nervos periferic 1955

CHAPITRE X V II I

LES NERFS INTERCOSTAUX

A u nombre de douze, leur distribution est segmentaire. Ils innervent la muscu­lature des parois du thorax et de l ’abdomen, et ont un territoire sensitif correspondant

aux tégum ents des mêmes régions et aux séreuses pleurale et péritonéale.

GÉNÉRALITÉS

Les nerfs intercostaux naissent des branches antérieures des nerfs thoraciques;

les douze nerfs ont un trajet commun dans la paroi thoracique; les six derniers che-

minent ensuite dans la paroi abdominale. Leur volum e est à peu preş- égal, le premier

et le dernier sont légèrement moins larges. Les nerfs peuvent se dédoubler sur une certaine longueur. !

Page 264: Sistemul nervos periferic 1955

LES NERFS INTERCOSTAUX 269

RAPPORTS

l ^Les nerfs pénètrent dans l ’e sp a c e in te r c o st a l dont les parois sont constituées

par deux côtes voisines et par les musclés intercostaux. L a pénétration du nerf se

fait à un niveau correspondant à peu près à la moitié de la hauteur de l ’espace,

son trajet comprend quatre segments successifs : i ° Il se trouve entre le

muscle intercostal externe et le fascia endo-thoracique qui le sépare de la plèvre ; il

se rapproche de la côte sus-jacente sans l ’atteindre; 20 A u niveau de l ’angle costal postérieur, il est entre l ’intercostal externe et l ’intercostal interne ; 30 A u niveau de la

ligne axillaire apparaît le muscle intercostal moyen, le nerf passe entre ce muscle et

l ’intercostal interne ; il est dans la gouttière costale ; 40 A 5 cm du sternum quand cesse

l ’intercostal interne, le nerf chemine entre l ’intercostal moyen et le fascia endo-

thoracique.

L e nerf intercostal fa it partie du p é d ic u l e in te r c o st a l qui est constitué de

haut en bas, par la veine, l ’artère et le nerf.

DISTRIBUTION \

1° Le's co lla téra les

a) Des filets pour l ’articulation costo-vertébrale sus-jacente; b) Des filets pleu­

raux pour la plèvre pariétale; c) Des nerfs musculaires pour les muscles sous-costal et

sur-costal, pour les muscles intercostaux externe, moyen et interne; il y a quatre à

cinq filets nerveux pour chacun de ces derniers muscles ; d) Un nerf cutané : le rameau

perforant latéral; il est plus volum ineux que le nerf lui-même et semble le continuer;

accompagné de la branche perforante de l ’artère intercostale, il perfore sur la ligne

axillaire les intercostaux m oyen et externe et sur la paroi externe du thorax, donne

une branche antérieure et une postérieure. L ’émergence de ce nerf se fait entre les

digitations du grand dentelé pour les six premiers espaces, et celles du grand oblique

pour les autres; dans son ensemble, cette émergence décrit un arc à concavité postérieure. / '•>.

} '2° L es term in a les

— L e s s ix pr em ie r s n e r fs passent en avant des vaisseaux mammaires internes

et à 1 cm environ du bord du sternum au ras du bord inférieur de la côte sus-jacente

ils perforent la paroi et constituent ce qu’on appelle la branche perforante anté­

rieure qui est purement sensitive et se distribue aux téguments de la paroi antéro- latérale du thorax.

Les 4e, 5e, 6e ont la particularité d ’innerver la glande mammaire par le nerf

perforant latéral et le triangulaire du sternum par ses terminales. Le mamelon correspond au 4e ou au 5e nerf intercostal.

— L e s six d e r n ie r s n e r f s quittent le thorax e'n passant entré les digitations du

diaphragme et~cdîes du transverse de l ’abdomen; ils glissent entre le petit oblique

Page 265: Sistemul nervos periferic 1955

270 LES NERFS RAC MIDI E N S

et le transverse, et abordent le grand droit, puis la peau. Ils ont “un trajet de plus en

plus oblique, ils innervent les muscles larges de l ’abdomen : grand oblique, petit

oblique, transverse, le petit dentelé

postéro-inférieur, et peut-être le

diaphragme; ils donnent aussi des

filets au péritoine de la paroi

abdominale. Ils se terminent par deux ram eaux perforants anté­

rieurs, un externe qui v a à la peau

sur le bord externe du grand droit,

l ’autre musculo-cutané qui aban­

donne quelques filets au grand droit, "perfore la gaine de-ce muscle

le long de son bord interne et se

termine dans les téguments.

Les 7e, 8e et 9e nerfs se ter­

minent au-dessus de l'om bilic, les 10e, x i e et 12e, au-dessous.

3° L es anastom oses

Les nerfs s ’anastomosent entre eux par des filets qui croisent la

face interne des côtes et avec le

sym pathique par l ’intermédiaire

des ram eaux communicants.

CARACTÈRES PARTICULIERS

Fig. 181. — Les neris perforants latéraux et antérieurs / , L e I er N E R F T H O R A C IQ U E est , ( d - a p r è s T E s x u x e t L A T A R jE T ) . ^ l g p l u s v o i u m i n e u x . A u niveau

du col de la première côte, il se

d iv ise . en deux parties inégales ; la plus im portante va dans le plexus brachial

et passe au-dessus de la première côte ; l ’autre qui constitue le 'premier nerf inter­

costal chemine sous la première côte, au contact de la plèvre ; elle ne donne pas de

nerf perforant latéral, elle innerve les muscles intercostaux, et se termine par une

branche cutanée antérieure. Le premier nerf thoracique a un rameau communiquant

blanc très im portant qui porte des fibres destinées à la musculature intrinsèque de l ’œil (fibres iridodilatatrices) (cf. p. 56).

/• ’L e 2e n e r f i n t e r c o s t a l est parfois aussi assez grêle. Sa particularité est de

donner un im portant nerf perforant latéral qui innerve une portion du thorax, la

peau du crew rd e l ’aisselle et de la face interne et supérieur^ du bras, et qui s’anas-

Page 266: Sistemul nervos periferic 1955

LES NERFS INT ERCOSTAUX 271

tomose très souvent avec l ’accessoire du brachial cutané interne pour constituer le nerf intercosto-huméral de H yrtl (voir p. 250).

L e 12e n e r f n’est pas intercostal, mais

sous-costal; il est plus oblique que la 12e côte dont il s’éloigne progressivement. Il passe devant

la partie supérieure du psoas, le ligam ent arqué et le carré des lombes, et derrière la partie infé­rieure de la plèvre, le rein et la surrénale. Il

traverse le transverse, chemine dans la paroi, et

se termine sur la ligne médiane, entre l ’ombilic

et le pubis. Il innerve les muscles de la paroi

comme les cinq précédents, et va de plus au

pyram idal. Il donne un rameau perforant latéral

qui innerve les tégum ents de la région fessière

et de la face externe du grand trochanter. Au

moment où il passe dans la gaine du grand droit,

il traverse un tunnel aponévrotique situé avec

une extraordinaire fidélité au milieu de la ligne

spino-ombilicale ; on peut y trouver une expli­

cation de la présence et de la précision cliniques

du point douloureux dit point de Mac Burney

(A. Baudet). Le 12e nerf intercostal peut enfin quelquefois suppléer le I e r nerf lombaire par

l ’extension de son territoire m oteur et sensitif vers le bas.

EXPLO RAT IO N CL IN IQ U E

Les nerfs intercostaux peuvent être atteints par les mêmes lésions que les autres nerfs péri- -

phériques. L a perte de fonction d ’un ou de p lu ­

sieurs nerfs a peu de conséquence en raison des suppléances qui viennent des nerfs voisins. ' /• ' . . .

1° Le rô le m oteu r

L ’atteinte du I er nerf tho'racique (et non du I er nerf intercostal) détermine un

syndrome de Cl. Bernard Horner (exophtalmie, myosis, ptosis) dû à l ’interruption des nerfs sym pathiques destinés à la face et à l ’œil, qui vont à la chaîne sym pa­

thique cervicale par le premier rameau communicant. //

— L es six pr em ier s in t e r c o st a u x sont difficiles à explorer : ils innervent les

muscles intercostaux. 7

Page 267: Sistemul nervos periferic 1955

272 LES NERFS RACHIDIENS

Les muscles intercostaux possèdent une double action :

i ° Ils ont une action statique : ils sont étirés lors des m ouvements respiratoires

et jouent le rôle de simples lames élastiques tendues entre les côtes. Ils contribuent

de plus à m aintenir la rectitude du rachis; la désinsertion des muscles intercostaux

par résection sous-périostée des côtes-laisse la colonne vertébrale s ’infléchir vers le

côté non opéré, tout comme un m ât dont les haubans seraient relâchés ou coupés d ’un

côté (Hovelacque).

2° Ils ont un rôle respiratoire indiscutable; ils n ’interviennent pas dans la

respiration normale, mais seulement dans les mouvements d ’inspiration et d ’expi­

ration forcée ou prolongée : ce sont des inspirateurs et expirateurs auxiliaires. Les

intercostaux externes sont inspirateurs, donc dilatateurs du thorax, les intercostaux

internes et moyens sont expirateurs, donc constricteurs du thorax.

— L e s s i x d e r n i e r s i n t e r c o s t a u x innervent les muscles de la paroi abdominale.

Les trois muscles larges : grand oblique, petit oblique et transverse, et le grand

dorsal en arrière, forment une sangle qui soutient la cavité abdominale. Cette sangle musculo-aponévrotique est très solide malgré la faible épaisseur des muscles en

raison de la disposition des fibres charnues orientées en sens inverse ; les fibres du grand oblique le sont en haut et en arrière, celle du transverse sont transversales, celles du grand droit sont verticales. \

A ction de chaque m uscle. — x° Le grand oblique. Lorsque son point fixe est sur le bassin et que la colonne vertébrale est immobilisée par l'action des muscles

spinaux, il abaisse les côtes ; si au contraire, la colonne vertébrale est libre, il abaisse le thorax et lui imprime un mouvement de torsion vers le côté opposé, ou en avant

s ’il y a action simultanée des deux muscles. Lorsque le point fixe est sur le thorax, il

soulève le bassin et réduit les dimensions de la cavité abdominale.

2° Le petit oblique. Lorsque son point fixe est sur le bassin, il abaisse les côtes,

incline le thorax en avant, et imprime au thorax un m ouvement de rotation vers le côté de la contraction (par cette dernière action, il est donc antagoniste du grand oblique correspondant). Lorsque son point fixe est sur le thorax, comme le grand oblique, il élève le bassin. /

! 3° Le transverse agit sur le thorax qu'ihrétrécit, et surtout sur la cavité abdo­

minale dont il augmente la pression en comprimant les viscères contre la colonne vertébrale.

4° Le grand droit. Lorsque son point fixe est sur le bassin, il fléchit le thorax en

avant ; lorsque son point fixe. cst sur le thorax, il élève le pubis et fléchit le bassin sur le thorax.

A ction d 'en sem ble des m u scles de l ’abdom en. — a) Ils sont fléchisseurs du tronc, donc antagonistes des muscles spinaux, ils contribuent au maintien de l ’équi­

libre du bassin et de l ’ensellure lombaire; si leur tonicité se relâche, le ventre

devient fortem ent convexe et pointe en avant; et l ’ensellure ^lombaire s'accentue;

b) Ils maintiennent la pression abdominale par leur tonicité; augmentent cette

Page 268: Sistemul nervos periferic 1955

LES NERFS IN T ER COS TA UX 273

pression par leur contraction et jouent un rôle im portant dans-tous les efforts, et

plus spécialement dans la défécation, la m iction, l ’expiration forcée, les vomissements, la toux, l ’accouchem ent;

c) Ils sont expirateurs : par leur action directe sur le thorax et par l ’augmentation

de la pression abdominale produite par leur contraction et transmise au diaphragme

par l ’intermédiaire des viscères abdominaux.

Si les nerfs intercostaux sont atteints, on a une paralysie partielle ou totale de la

paroi abdominale. Lorsqu’un seul nerf est atteint, il y a simplement atonie, puis

compensation par les nerfs voisins; lorsque trois nerfs au moins ont été sectionnés,

il y a paralysie, atrophie et possible éventration ; les réflexes abdom inaux sont abolis

dans le quadrant atteint. Lorsqu’il y a paralysie unilatérale, l ’om bilic est dévié vers

le côté sain. Lorsqu’il y a paralysie des muscles abdom inaux inférieurs et si le malade

tend son abdomen (comme pour essayer de s ’asseoir en partant de la position couchée)

l ’ombilic se déplace vers le haut (signe de Beevor).

2° L e rô le se n sitif

Les territoires sensitifs des nerfs intercostaux sont disposés de haut en bas en bandes transversales qui se chevauchent mutuellement.

Lorsqu’un seul nerf est sectionné, il n ’y a pas .d’anesthésie, lorsque deux nerfs

ou plus sont sectionnés, il y a anesthésie segmentaire en bande. Une excitation

portant sur les nerfs thoraciques ou les nerfs intercostaux se manifeste par une dou­

leur en ceinture. L ’exploration des troubles de la sensibilité, la situation de la douleur,

l’étude des réflexes abdom inaux perm ettent de localiser le niveau d ’une lésion

médullaire (fracture du rachis, compression médullaire, zona intercostal...).

A B O R D C H IRU RG ICAL

Les nerfs intercostaux peuvent être atteints par infiltration anesthésique à leur

émergence des trous de conjugaison; la piqûre est faite dans la région para verté­

brale (fig. 141). L ’anesthésie obtenue se caractérise par sa distribution segmentaire,

« en bande ». E lle est peu réalisée dans/le b u t ,d ’obtenir une anesthésie régionale

pour opération, et plus souvent dans le cas (Je névralgies intercostales rebelles.

Page 269: Sistemul nervos periferic 1955

LE PLEXUS LOMBAIRE

CHAPITRE X I X

Le plexus lombaire est constitué par l ’ensemble des anastomoses que contractent entre elles, avant leur distribution périphérique, les branches antérieures des quatre

premiers nerfs lombaires. Les branches collatérales et terminales de ce plexus sont

destinées à la paroi abdominale, aux organes génitaux externes et aux membres

inférieurs.

GÉNÉRALITÉS

Constitution : L e I er nerf lombaire s ’anastomose quelquefois avec le 12° nerf

thoracique, et toujours avec le 2é lombaire; il se divise en deux nerfs appelés

grand et petit abdomino-génitaux.

Le 2e nerf lombaire envoie une anastomose au I er nerf lombaire, et se termine en

donnant : le fémoro-cutané, le génito-crural, et les racines supérieures de l ’obtu- , rateur et du crural.

Le 3e nerf lombaire donne les racines moyennes du crural et de l ’obturateur.

Le 4e nerf lombaire appelé nerf en fourche de Jehring, se trifurque et donne les

racines inférieures du curai et de l ’obturateur, et une anastomose au 5e nerf lombaire

avec lequel il forme le tronc lombo-sacré qui prend part à la constitution du plexus sacré.

L e t r a j e t des nerfs lombaires est de plus en plus obliquement descendant, si bien

que le 5° nerf lombaire (qui fait partie du plexus âaeré) atteint sensiblement la ver-

tiçale. Les nerfs tendent aussi à se placer, les uns derrière les autres : les nerfs supé­rieurs sont dans une position antérieure par rapport aux nerfs inférieurs qui sont de

plus en plus postérieurs (M. Lucien) (fig. 184).

D es v a r ia tio n s existent dans la constitution du plexus; comme le plexus bra­chial, il peut être préfixé ou postfixé.

Chaque nerf est relié à la chaîne sym pathique, par un ou plusieurs ram eaux

communicants gris; seuls les I er et 2e nerfs lombaires reçoivent un rameau commu­nicant blanc.

L a form e du plexus lombaire est celle d ’un triangle à sommet supérieur diaphrag-

matique et base inférieure pelvienne : le bord interne correspond aux nerfs d ’origine,

le bord externe aux collatérales, le bord inférieur aux terminales.

Page 270: Sistemul nervos periferic 1955

L E P L E X U S L O M B A IR E

RAPPORTS

Pl. LOMBAIRE I

G? abdo -génital

P! a b d o -g é n tta l

F é m o ro -cu lan é

Génito - c r u r a l .

C r u r a l

O b t u r a t e u r .......

H. c r u r a l

Musculo-cut. ext.

Musculo-cut.int.

N.du qu ad r ic ep s

N s a p h è n e int.

Le p le x u s . — Le plexus lombaire est situé dans l ’angle dièdre formé par les corps

vertébraux en dedans et les apophyses- costiformes en arrière ; il est recouvert en

avant par le psoas. Entre squelette et muscle, dans une coulée celluleuse, avec le

plexus sont : i ° Les artères lombaires qui, nées de l ’aorte, passent sous les arcades *

Fig. 183. — Le plexus lombaire.

du psoas et se divisent en avant du plexus en branches abdomino-lorpbaire et dorso-

spinale ; 2° L a veine ilio-lombaire (lombaire ascendante) qui colleçtë les veines lom­baires et rachidiennes, unit la veine iliaque prim itive aux veines azygos, et monte devant ou derrière les branches du plexus.

Page 271: Sistemul nervos periferic 1955

276 LES NERFS RACHIDIENS

Les b ran ches du plexus présentent des rapports communs» Toutes émergent

du psoas, toutes sortent du bassin.

L ’émergence du psoas. L a m ajorité des collatérales : grand et petit abdomino-

génitaux, fémoro-cutané et crural sortent sur le bord externe du psoas. Le génito-

crural traverse le muscle. L ’obturateurdescend sur son bord interne.

L a sortie du bassin se fait par divers orifices dont certains sont des orifices

herniaires. Par le canal inguinal sortent les branches génitales des grand, et petit

abdom ino-génitaux et du génito-crural; par le canal crural sort la branche crurale

des génito-crural et crural; par le canal obturateur sort l ’obturateur; par un orifice

situé dans l ’arcade crurale sort le fémoro-cutané.

EXPLO RATIO N

Les lésions du plexus lombaire sont rares en raison de sa situation profonde ; elles

surviennent lors des traum atism es rachidiens surtout des fractures des apophyses

transverses, des lésions vertébrales tuberculeuses (abcès du psoas) des tumeurs pelviennes. Dans les plaies de guerre, elles s’associent à l ’atteinte des formations

voisines.

DISTRIBUTION \

1° L es colla téra les

Les collatérales courtes naissent des troncs qui constituent le plexus lombaire;

les nerfs des muscles intertransversaires sont issus des quatre premiers nerfs lom­

baires, ceux du carré des lombes des trois premiers nerfs, ceux du psoas du 2e et

du 3e nerfs.

i ° L es n erfs abdom ino-génitaux. — Ils ont un trajet, des rapports et une distribution qui ressemblent à ceux des nerfs intercostaux. Ils ont même un trajet

curviligne dans la paroi abdominale et pas de participation à l ’innervation du membre inférieur, si ce n ’est par le rameau fessier du grand"abdomino-génital.

' I - ,

Le grand nerf abdomino -génital (ou ilio-hypo gastrique des auteurs anglo-

américains). — Description. — Il naît du I er nerf lom baire; il a une direction oblique, il passe devant le psoas et le carré des lombes, derrière le rein et la graisse para-

rénale; il chemine ensuite entre le transverse et le petit oblique au ras de la crête

iliaque ; il traverse quelquefois le petit oblique, au-dessus de l ’épine iliaque antéro-

supérieure; plus souvent, il se divise juste avant et ce sont ses terminales qui

traversent le muscle. S u rto u t son trajet il'est entre le 12e nerf intercostal et le petit abdomino-génital. ,

Distribution. — Il donne en cours de route des collatérales/ comme les nerfs

intercostaux,, des.-filets moteurs aux muscles de la paroi abdominale et un nerf

Page 272: Sistemul nervos periferic 1955

LE PL EX US LOMBAIRE 277

perforant latéral qui traverse les muscles obliques au-dessus de la crête iliaque, et va

innerver la partie supéro-externe de la fesse et de la cuisse.

Une branche abdominale traverse le petit oblique, au-dessus de l ’orifice profond

du canal inguinal. Après un trajet parallèle à l ’arcade fémorale, elle atteint la gaine du grand droit et se divise en

un rameau perforant externe

qui va à la peau sur le bord externe du muscle grand

droit et un rameau musculo-

cutané qui donne des filets

à ce muscle et au pyram idal,

et va sur la ligne médiane constituer un rameau per­

forant interne.

Une branche génitale,

oblique en bas et en dedans traverse le petit oblique au

niveau de l'épine iliaque an-

téro-supérieure, gagne entre

les deux obliques l ’orifice

profond du canal inguinal,

chemine au-dessus du cor­

don spermatique dont il est séparé par la fibreuse com­

mune, sort par l ’orifice externe et va innerver les téguments de la région pubienne, du scrotum ou des grandes lèvres.

... G“f abdom. g é n ita l

........P( a b d o m . g é n ita l

B r a n c h e s abdom.

B ran ches gén ita les

C a n a l i n g u i n a l

. N. fé m o ro -c u ta n é

N. Crural

Obturateur

N.grand sciatique

N.petit s c i o t i q u e

Fig. 184. — Les collatérales du plexus lombaire.

Le petit nerf abâommo-génital (ou U t o - i n g a i n a i des auteurs anglo-améri­

cains). — Plus petit que le grand abdomino-génital, il a un trajet et une distribution

semblables. Il contourne le tronc à un niveau légèrement inférieur, juste au-dessus

de la crête iliaque et du ligament inguinal.

Il n ’a pas de nerf perforant latéral et donne des collatérales aux muscles de la

paroi. Il se termine au niveau de l ’épine iliaque antéro-supérieure, par une branche

abdominale et une génitale. L a branche abdominale n ’atteint pas le grand droit,

v a aux tégum ents de la région pubienne ; la branche génitale suit le canal inguinal

et va à la face interne de la cuisse, au scrotum et à la racine de la verge chez l ’homme,

aux grandes lèvres chez la femme.

Exploration. — Les nerfs abdomino-génitaux peuvent être sectionnés ou liés

lors d ’opérations sur la région inguinale. Leur atteinte se manifeste par des dou­

leurs ou une anesthésie situées dans le territoire de distribution, par une diminution

du tonus de la partie inférieure de la paroi abdominale, par une paralysie du petit oblique (qui peut favoriser l ’apparition d ’une hernie inguinale).'

2° Le n erf^ g én ito-crura l (ou nerj honteux externe). — ' Description. — Il est

Page 273: Sistemul nervos periferic 1955

2 7 8 LES NERFS RACHIDIENS

issu du 2e nerf lombaire ; il traverse le muscle psoas et chemine dans sa gaine, derrière

l ’uretère et le péritoine. L ’uretère le croise de dehors en dedans; les vaisseaux sper-

m atiques croisent aussi le nerf, m ais plus bas. Il longe ensuite le côté externe des

pédicules iliaques prim itif et externe, et au niveau du canal inguinal, se divise.

Distribution. — Il donne des collatérales nombreuses à l ’artère iliaque externe (Lazorthes) et deux terminales : i ° Une branche génitale traverse le canal inguinal en compagnie du cordon (ou du ligament rond), et se termine sur le crémaster sur la peau du scrotum (ou des grandes lèvres) et de la partie supérieure de la face

interne de la cuisse ; 2° Une branche crurale continue la direction du nerf, passe sous le ligament inguinal avec l ’artère fémorale et à 2 ou 3 cm au-dessous, perfore le fascia cribriformis et v a innerver la peau de la partie antéro-supérieure de la cuisse

(triangle de Scarpa). -

Exploration. — L ’atteinte du nerf se manifeste par une situation plus basse

du testicule correspondant due à la diminution du tonus du crémaster, une perte du réflexe crémastérien, et une diminution de la sensibilité du territoire innervé. Les

douleurs rapportées peuvent se projeter dans son territoire dans les affections rénale et urétérale.

30 L e n e r f fém oro-cutan é. ,— Description.' — Né par deux racines issues de L2 et L3, il est d ’abord situé derrière le psoas; il en émerge en passant soit sur

son bord externe, soit à travers lui ; il chemine ensuite sur le muscle iliaque dans un

dédoublement de sa gaine. Il sort du bassin en traversant les fibres de l ’arcade

entre les deux épines iliaques antérieures. Dans la cuisse, il est en dehors du couturier,

sous le fascia lata, à 2 ou 3 cm au-dessous de l ’arcade crurale il devient sous-cutané.

Distribution. — A la partie supéro-externe de la cuisse, il donne deux branches

terminales sensitives : une postérieure ou fessière, qui croise le muscle tenseur du

fascia lata et v a à la peau de la région supéro-externe de la fesse ; une antérieure ou

fémorale, qui descend sur la face latérale de la cuisse jusqu’au genou et s ’unit au plexus rotulien.

Le nerf fémoro-cutané peut manquer; il est, alors souvent remplacé par le nerf fémoro-cutané antéro-externe, branche/du c-rural.

Exploration. — Le nerf est parfois le siège de douleurs ou paresthésies (four­

millements, engourdissements) appelées « méralgie paresthésique de Roth » situées

sur les deux tiers supérieurs de la face latérale de la cuisse, du grand trochanter au

genou, augmentées par la marche et la station debout. L a cause en est une névrite,

ou l ’angulation du nerf à s a ’ sortie du bassin, un. trouble statique pelvi-crural,

l ’obésité, un spondylolisthésis de la charnière lombo-sacrée, la compression par un vêtem ent serré, un traumatisme ou une cicatrice de la face externe de la cuisse.

/* \

A bord ch irurgica l. — L e nerf est découvert en dedans de l ’épine iliaque antéro- supérieure au point où il croise l ’arcade crurale par une incision verticale. On le

Page 274: Sistemul nervos periferic 1955

28o LES NERFS RACHIDIENS

dans leur écartement. 2° L a bifurcation veineuse placée derrière le plan artériel et

plus interne à gauche qu ’à droite. Les variations sont nombreuses, mais toujours le

nerf émerge entre la veine iliaque externe située en dehors et l ’artère hypogastrique

12

L 3 .

LA.

N.OBTURATEUR

Coüotérale

N.de l'obturateur cxt.

Terminale superficielle

N. du moy. adduct

N. du petit adduct.

N.du droit interne.....

Rameau cutané ........

Territoire cutané

d« l'obturateur..........

.Terminale profonde

......N. articulaired« la ha n c h e .

N.du pi adducteur

N.du adducteur

N .v ascu la ire d e

l'art, poplilée

Fig. 185. — Trajet et rapports du nerf obturateur.

en dedans; 30 L ’uretère, devant les vaisseaux et'plus externe, surcroise la direction

de l ’obturateur; 40 Le péritoine revêt tous ces-Qrganes; à gauche il forme la fossette sigmoïde. ' /

Dans la p ortion p elv ien n e. — Dégagé des fourches vasculaires, le nerf glisse sur la paroi pelvienne latérale.'Ses rapports sont :

E n d e h o r s : L a surface quadrilatère de l ’os iliaque matelassée par l ’obturateur interne et l ’aponévrose pelvienne.

E n h a u t : Le détroit supérieur, les vaisseaux iliaques externes/surtout- la veine •

et les ganglions iliaques externes dont la chaîne interne sous-veineuse peut être au contact du nerf. Le ganglion m oyen de cette chaîne a été appelé le ganglion obtu­

rateur : il recevrait les lym phatiques de l ’utérus (Cunéo, L evéuf et Godard).

Page 275: Sistemul nervos periferic 1955

LE P LE XUS LOMBAIRE 281

E n b a s : L e plancher p elvien form é par le releveur de l ’anus. *

E n a r r iè r e : Le plexus sacré sous l ’aponévrose pelvienne est loin. L ’artère hypo-

gastrique est sous le feutrage de la gaine hypogastrique. Certaines de ses branches

viscérales qui soulèvent la gaine er ailerons viennent vers le nerf : l ’obturatrice située

au-dessous s ’en rapproche progressivement, l ’ombilicale et l ’utérine restent à distance.

L a veine obturatrice, simple ou double, sous-jacente à l ’artère obturatrice v a se jeter dans la veine hypogastrique.

E n d e d a n s : Chez l ’homme sur les viscères pelviens génitaux et urinaires le

péritoine pelvien se réfléchit; sur la face latérale de la vessie se croisent le déférent

et l ’artère om bilicale; entre vessie et paroi, le péritoine forme le recessus paravésical.

Chez la femme : le péritoine pariétal du ligament large, s ’insère du détroit supérieur

au plancher pelvien, un peu en avant de l ’hypogastrique. I l sépare deux régions :

la fossette ovarienne (Krause) située en arrière du ligam ent et au-dessous des vais­

seaux iliaques externes, en avant du relief de l ’artère utérine et de l ’uretère ; le nerf

croise la face externe de l ’ovaire, près du pôle supérieur (névralgie d ’origine ovarienne) ; la fosse obturatrice de W aldeyer, située en avant du ligament large, en arrière du

ligament rond, en dedans de la paroi pelvienne sur laquelle chemine le nerf obturateur.

Dans le canal sous-pubien . — L ’o rifice po sté r ieu r a la forme d ’un ovale à

grand axe transversal, lim ité en haut p a r le rebord osseux, en bas par la membrane

obturatrice interne renforcée par le ligament de Gunse (agent d ’étranglement des

hernies) ; sur le ligam ent s ’insère l ’obturateur interne. L ’anastomose entre épigas- trique et obturatrice croise à ce niveau le nerf, généralement petite elle peut être dans

certains cas importante. Le péritoine pelvien forme parfois une légère dépression :

fossette péritonéale, qui est l ’amorce possible des exceptionnelles hernies obturatrices.

L e c a n a l sous-pubien, long de 3 cm environ, est oblique en bas, en avant,

en dedans ; il est lim ité en haut par le rebord osseux de la gouttière sous-pubienne, en

bas, d ’arrière en avant par le bord supérieur du muscle obturateur interne — le bord

supérieur de la membrane obturatrice interne (ligament de Gunse) — la membrane

obturatrice interne renforcée par la bandelette sous-pubienne (ligament de Vinson), le bord supérieur épais du muscle obturateur extern e.,

L ’o r ific e a n t é r ie u r a un grand axe /transversal, il est limité en haut par le

rebord antérieur de la gouttière, en bas par la-bandelette sous-pubienne.

Le canal sous-pubien contient de la graisse en continuité avec le tissu cellulaire

sous-péritonéal et le paquet vasculo-nerveux obturateur disposé de haut en bas

nerf-artère-veine. Dans le canal, le nerf se dédouble en 5 à 6 ram eaux groupés en

2 branches superficielle ét profonde. '

Dans la hernie obturatrice, les vaisseaux sont le plus souvent en arrière et en dehors du collet. L a hernie directe sort par l ’orifice externe, la hernie indirecte

passe entre deux faisceaux de l ’obturateur externe. L a hernie comprime le nerf et se manifeste par une névralgie obturatrice et une crampe des adducteurs.

Page 276: Sistemul nervos periferic 1955

282 LES NERFS RACHIDIENS

DISTRIBUTION

i ° L es co lla téra les. — Il n ’y en a aucune intrapelvienne. Le nerf de l ’obtu­rateur externe, né dans le canal, donne-deux ram eaux; un v a sur la face profonde du

muscle, l ’autre sur la face antérieure.

2° L es term in a les. — Elles sont au nombre de deux :

L a b r a n c h e a n t é r i e u r e chemine en avant du petit adducteur, en arrière du

pectiné et du moyen adducteur. Elle donne : i ° Le nerf du droit interne qui situé entre

le m oyen adducteur et le grand adducteur, gagne la face ôxterne du

muscle ; 2° Le nerf du moyen adduc- n ,o b t u r a te u r | teur; 3° Le nerf du petit adducteur;

4° U n rameau cutané qui passe soit devant, soit derrière le m oyen

adducteur, donne une anastomose vau nerf saphène interne et sè termine

sur la peau de la face interne du

tiers inférieur de la cuisse et du

genou.

Term inale profonde „..... I

N. a rtic u la ire ..

N. du pectine...

, N. du potit add.

N. du g r a n d a d d ...

N. v a s c u la ir e dt

l'art, popütée

Collatérale

...-N.de l'obturateurext.

.........Term. superficielle

.N.du droit interne

N. du petit a d d u c t .

N.du moy. adduct.

. Ram. cutané

L a b r a n c h e p o s t é r i e u r e o u

profonde chemine entre le petit et le

grand adducteur et donne : i ° Un

rameau à l ’articulation de la hanche ;

2° Le nerf du grand adducteur qui

par plusieurs ram eaux v a aux fais­

ceaux supérieur et m oyen du mus­cle (le faisceau inférieur ou ischio-

condylien est innervé par le grand sciatique) ; 30 Quelques fins rameaux

pour la.partie postérieure du petit

/ adducteur et pour le pectiné; 4° Un filet vasculaire qui va sur

l ’artère poplitée participer à la constitution du plexus périvasculaire poplité (Lazorthes).

Fig. 186. — Distribution du nerf obturateur.

L’EXPLO RAT IO N CL IN IQ U E

■ L ’obturateur peut être, lors de la grossesse, comprimé au niveau du bassin par

la tête fœtale, ou par des manœuvres obstétricalès ; il peut l ’être encore au niveau du canal obturateur par une hernie obturatrice. /

Page 277: Sistemul nervos periferic 1955

LE PL EX U S LOMBAIRE 283

1° L e r ô le m oteur

Les muscles adducteurs déterminent l ’adduction de la cuisse. Le droit interne contribue à la flexion du genou, et- à "la rotation interne du tibia. L ’obturateur

externe aide à la rotation externe de la cuisse.

L ’atteinte du nerf n ’a jam ais de très graves conséquences, car le moyen adducteur est aussi innervé par le crural et le grand adducteur par le sciatique.

L ’atrophie des muscles n’est jam ais complète.

L ’adduction de la cuisse est affaiblie : Assis, le sujet a des difficultés pour croiser les cuisses. Il ne peut pas faire de cheval. Dans la marche, la cuisse tend à

aller en dehors en raison de la contraction non contrariée des adducteurs. Pour

explorer la contraction des muscles, on fait coucher le sujet sur le côté, les jambes

étendues, et on cherche à m ettre la cuisse en abduction alors que le sujet exploré

s ’y oppose. Une légère faiblesse de la flexion du genou et de la rotation interne est

parfois constatée.

2° L e rô le se n sitif

Le territoire de l ’obturateur correspond à là face interne de la cuisse. Lors de

l ’atteinte du nerf la perte de la sensibilité correspond a une portion très réduite du territoire cutané.

A BO R D CH IR U R G IC AL

\

Dans le bassin . — C’est habituellement là qu’on va sectionner le nerf dans les

cas de paralysie spasmodique avec rétraction en flexion et adduction des membres,

dans le but de réduire cette déformation. L ’incision en dedans atteint la ligne médiane.

Chercher à passer au-dessous et en dedans des vaisseaux épigastriques ; s’ils sont

gênants, ne pas hésiter à les couper entre deux ligatures; le péritoine est ensuite décollé et refoulé en haut et en dedans; le regard plonge dans le petit bassin en

dedans de la veine iliaque externe sur la paroi latérale du petit bassin et au-dessous

de cette veine et des ganglions rétro-cruraux internes, on découvre, étagés de haut en' bas, nerf, artère et veine obturatrices/

On peut aussi accéder au nerf par voie latérale. L ’incision passe en dedans de

l ’épine iliaque antéro-supérieure, les muscles sont dissociés dans la direction de

leurs fibres, le péritoine est décollé de la fosse iliaque jusqu’aux vaisseaux iliaques

externes qui sont délicatem ent soulevés par un écarteur, le pédicule obturateur est alors découvert.

A la cuisse. — L ’incision va de l ’épine du pubis au sommet du triangle de Scarpa. Les vaisseaux honteux externes sont liés, les ganglions réclinés en dehors.

Pour trouver le pédicule obturateur il faut passer entre pectiné et moyen adducteur ;

l ’interstice répond exactem ent à la ligne d ’incision, le moyen adducteur recouvrant

légèrement le-pectiné. E n écartant les muscles on aperçoit la branche superficielle.

L A Z O R T IIE S 19

Page 278: Sistemul nervos periferic 1955

284 LES NERFS RACHIDIENS

F ig. 187. — Abord chirurgical du n/rf obturateur.

1 ' / y CPour découvrir la branche profonde du nerf il faut se porter un peu en dehors de la branche superficielle sous le petit adducteur.

LE NERF CR UR AL

Le nerf crural est un nerf m ixte : par ses branches motrices, il est le nerf de la

flexion de la cuisse sur le bassin et le nerf de l ’extension de la jam be sur la cuisse.

Par ses branches cutanées, il donne la sensibilité à la face antérjéure de la cuisse,

à la face internejie la jam be et du pied. '

Page 279: Sistemul nervos periferic 1955

LE PL EX U S LOMBAIRE 285

GÉNÉRALITÉS. — Le crural naît du plexus lombaire par 3 racines : 2 racines princi­

pales se détachent de L3 et L4, une accessoire se détache de L2.

Ces racines descendent derrière le psoas, et se réunissent à la partie supéro-

interne de la fosse iliaque. De là, le nerf se dirige oblique en bas et en dehors, traverse

la fosse iliaque interne.

Il se termine après être passé sous l ’arcade crurale en s’épanouissant en 4 branches

terminales.

RAPPORTS. — Dans la fosse ilia q u e in tern e. — Il chemine à l ’intérieur de la gaine du psoas iliaque, répondant en arrière à la gouttière que forment le psoas

et l ’iliaque; en dehors, à l ’iliaque; en dedans, au psoas qui descend fusiforme le long du détroit supérieur, aux

vaisseaux iliaques, artères, veines

et lym phatiques; en avant, à

l ’aponévrose des muscles, au

péritoine et par son intermé­

diaire, à droite au cœcum, à

gauche au côlon iliaque.

Sous l ’arcade crurale. —

Toujours situé dans la gaine

du psoas-iliaque, il répond en

arrière, à la gouttière muscu­

laire; en avant, à l ’arcade cru­rale” tendue de l ’épine iliaque

antéro-supérieure à l ’épine du

pubis; en dedans, au tendon du

psoas, à la bandelette ilio-pecti-

née tendue de l ’arcade à l ’émi-

nence ilio-pectinée, à l ’anneau

crural et au pédicule fémoral

(artère, veine et ganglion de

Cloquet). Du fait du rétrécissement progressif vers" le bas du psoas le nerf s’est rapproché des vaisseaux. / "

Au-dessous de l ’arcade, le nerf s ’épanouit en une série de branches qui rayon­nent à la manière d ’une patte d ’oie.

DISTRIBUTION

1° L es colla téra les

x° Quelques petits filets (3 à 4) vont au muscle iliaque; 20 Un nerf pénètre le

psoas près de l ’arcade; 30 Le rameau de l ’artère fémorale naît près de l ’arcade

(Schwalbe) et pénètre*dans la gaine de l ’artère fémorale qu ’il accompagne jusqu’au

N .fém oro -cutané N.génito- c r u r a l

N. o b t u r a t e u r

N. CRURAL I

N. musculo.cut.ext.

N. musculo-cut. tnt

N.du c ju a d rlce p s

N. s a p h è n e Int.

Fig. 188. — Le trajet et les rapports du nerf crural.

Page 280: Sistemul nervos periferic 1955

2 8 6 LES NERFS R AC H ID I E N S

milieu de la cuisse. Il donne des ram eaux pour la fémorale profonde ; 40 Le nerf du

'pectiné naît au-dessus de l ’arcade, passe sous les vaisseaux fém oraux et aborde le

muscle par sa face antérieure (le muscle reçoit aussi des ram eaux du musculo-cutané

interne et de l ’obturateur); 50 Un nerf fémoro-cutané antéro-extem e inconstant

s’anastomose au fémoro-cutané.

2° L es term in a les

A u nombre de quatre, elles sont disposées sur deux plans : on trouve sur un plan superficiel : en dehors, le musculo-cutané externe; en dedans, le musculo-cutané interne ; sur un plan profond : en dehors, le nerf du quadriceps ; en dedans, le nerf

saphène interne. D eux terminales sont des nerfs m ixtes : les musculo-cutanés interne

et externe ; une est motrice, le nerf du quadriceps ; une sensitive, le saphène interne.

i ° L e m u scu lo-cuta n é ex tern e . — Il donne aussitôt :

— Des rameaux musculaires abordent la face postérieure du couturier, dans

Collatérales

N de l ' i l i a q u e ...... .

N.du p s o a s ............

N. de l'art, fémorale

T e r m i n a l e s

l ) N.musculo-cut-ext.

N.du c o u t u r i e r

N .p e r fo r a n t s u p .

M. p e r f o r a n t tno y

Ram. accessoire du saphène int

N- CR URAL

2 ) N .m u sc e u t, int

N .du p ectin é

N.du m oy. a d d u c t

......... Br. s e n s it iv e

N.de la d iv is io n

de l'a rt fé m o ra le

Fig. 189. — La distribution du crural.Le musculo-cutané externe et le musculo-cutané interne.

son quart supérieur, donnent des filets courts qui s ’enfoncent aussitôt, des filets

Page 281: Sistemul nervos periferic 1955

longs qui descendent et pénètrent le muscle à la partie moyenne, des filets récurrents

qui remontent vers l ’insertion supérieure.

— • Des rameaux cutanés au nombre de trois :

i ° Le perforant supérieur perfore le couturier dans son tiers supérieur, chemine

dans une gaine fibreuse, devient sous-cutané vers la partie moyenne de la cuisse, e t s ’épanouit en des filets qu ’on suit jusqu’à la partie supérieure de la rotule.

20 Le perjorant moyen suit le bord interne du couturier dans la gaine duquel il

est enfoncé, traverse le muscle à la partie moyenne de la cuisse, perfore le fascia lata

au niveau du condyle interne, se termine par des filets externes qui décrivent une courbe à concavité supérieure au-dessus de la rotule, des filets internes qui, à la

hauteur du condyle interne, s’anastomosent avec la branche rotulienne du saphène

interne ; des filets inférieurs qui s’anastomosent avec l ’accessoire du saphène interne.

30 Le rameau accessoire du saphène interne oblique en bas et en dedans, se divise

en deux filets : a) U n filet superficiel ou satellite de la veine saphène interne, perfore

le fascia lata à la partie moyenne de la cuisse, accompagne la veine saphène interne dans la partie inférieure de son trajet fémoral, et finalement au niveau du condyle

interne s’anastomose avec la branche jambière du saphène interne; b) Le filet profond

ou satellite de l ’artère fémorale descend dans le canal fémoral, croise la face anté­

rieure de l ’artère à la pointe du triangle de Scarpa, sort du canal en perforant

la paroi antérieure du canal de Hun ter (repère de la ligature de l ’artère), descend en

dedans du tendon du 3e adducteur pour former à la face interne du genou un plexus

en s’anastomosant avec un filet du saphène interne et le rameau cutané de l ’obtu­rateur.

2° Le m usculo-cutané in tern e. — Il naît fréquemment par un tronc unique

qui se divise très rapidement, ses branches sont dirigées en dedans.

— Les rameaux musculaires sont rétro-vasculaires et aboutissent sur les faces antérieures du pectiné et du m oyen adducteur.

— Les rameaux cutanés sont pré-vasculaires ; parfois l ’un croise la face anté­

rieure de l ’artère, l ’autre croise la face postérieure, puis s’insinue entre l ’artère et la veine pour se fusionner avec le précédent et, constituer un anneau nerveux péri-

artériel; ils perforent l ’aponévrose pour innerver la peau d ’un territoire intermédiaire entre celui du génito-crural et de l ’obturateur.

— Un rameau articulaire pour la face antérieure de l ’articulation de la hanche

et des ram eaux vasculaires constants, dont un suit l ’artère fémorale profonde et

donne le nerf diaphysaire du fémur que nous avons appelé « nerf de l ’artère remorale profonde ».

30 Le n e r f saphène in tern e. — Il représente la branche la plus longue du

"eri crural; il s’étend, en effet, çlu pli de l ’aine au bord interne du pied. Son nom

n en t des rapports qu ’il présente avec la veine saphène interne ; en réalité, il n ’est

¿¿.telüte de cette vein e 'q u ’à la jam be et à la cuisse, il suit l ’artère fémorale.

LE P LE XUS LOMBAIRE 287

Page 282: Sistemul nervos periferic 1955

2 8 8 LES NERFS RAC H ID I E N S

Rapports. — A u tiers supérieur de la cuisse, il descend danè la gaine du psoas.

Il répond en avant au musculo-cutané interne et à la branche profonde de l ’accessoire,

qui le croisent de dehors en dedans l ’un au-dessus de l ’autre ; en dehors, aux branches

du nerf du quadriceps ; en dedans, aux vaisseaux fém oraux ; en arrière, aux collatérales

externes de l ’artère fémorale profonde : circonflexe externe et artère du quadriceps.Dans le tiers moyen de la cuisse, le nerf devient satellite de l ’artère fémorale.

Dans le canal fémoral lim ité en dehors par le vaste interne, en dedans par le moyenadducteur et le grand adducteur, en avant

par le couturier étalé dans un dédoublement

de l ’aponévrose fémorale, il contourne en hélice les faces externe, antérieure et interne

de l ’artère fémorale, suivant un trajet parallèle

à celui de la branche profonde de l ’accessoire

mais situé au-dessus.Dans le tiers inférieur de la cuisse, le nerf

sort du canal de H unter au-dessous de l ’artère grande anastomotique, par un orifice situé au-

dessous de celui de l ’accessoire et à peu près

au niveau de la traversée de l ’anneau du 3e

adducteur par l ’artère fémorale.

Le nerf descend alors sous-aponévrotique,

derrière le tendon du 3e adducteur, jusqu’à \\\ Ram. eut. tib to i ¡a f a c e postérieure du condyle interne, et au

niveau de l ’interligne articulaire il devient

superficiel et se termine.

N. CRURAL

Term inotes

.1) N. musc, cutané cxt.

.2 ) N. musc, cutcn é in t

|..3 )N .d u q u a d r ic e p s

..N. du droit on t.

.N. d u v a s te ext.

H. du v a s te int.

..N.du c r u r a l

. 4 ) N. sap h èn e interne

Collatérales

Ram.cut fémoral

Ram .eut. t ib ia l

Ram. articu laire

T erm in ales

a) Ram.rotulien ou perforant inf.

....b)Ram. jam bier Distribution. — L e s C O L L A T É R A L E S sont :

a) Le rameau cutané-fémoral, né à la partie moyenne de la cuisse, se dirige en bas et en

arrière entre le couturier et le droit interne, se distribue à la région postéro-interne de

la cuisse et du genou; b) Un rameau cutané

tibial, né a u bord supérieur du canal de

g u n te r , descend entre le couturier et le droit interne, se distribue à la région interne du

m ollet; c) Un rameau articulaire, né dans le

canal de H unter va à la face interne de l ’arti­

culation du genou; d) Un à deux nerfs vascu­

laires pour la terminaison de l ’artère fémorale.

L e s t e r m i n a l e s sont au nombre de

deux : une antérieure rotulienne ou perfo­rante inférieure, se ramifie dans les tégu­

ments de la région rotulienne; une pos­

térieure jambière, satellite de la veine saphène interne à partir de la tubérosité

tibiale cheïmne soit en arrière soit en avant de la veine, donne des rameaux

F ig . 190. — La distribution du crural. Le nerf du quadriceps e t le nerf saph^ne interne.

Page 283: Sistemul nervos periferic 1955

290 LES NERFS RACHIDIENS

Lorsqu’il y a paralysie du nerf crural, la simple inspection» permet de découvrir une atrophie de la face antérieure de la cuisse.

| EXPLORATION DU N. CRURAL |

F lex io n de la c u iss e su r le b a s s i n

( M p s o a s i l i a q u e )

Abduction et rotation ext.de la cuisse

Extension de la jambe

( M.quadriceps)

L ’exp lora tion de la m otilité, dans les cas de paralysie du nerf, indique : i ° L a flexion de la cuisse sur le bassin est affaiblie (psoas iliaque),; 2° L ’extension

de la jam be est impossible, par atteinte du quadriceps. L a marche est difficile, à chaque pas le pied correspondant au côté paralysé est amené à la hauteur du pied

asin, mais-pas-plus loin, il n ’y a pas d ’enjambem ent; quelquefois, le sujet m aintient

Page 284: Sistemul nervos periferic 1955

LE PL EX U S LOMBAIRE

sa cuisse en extension avec ses mains appuyées sur le genou; la marche à reculons- est souvent plus facile parce que les extenseurs de la cuisse sont indemnes ; la montée

d ’un escalier est difficile. L ’élévation du pied au-dessus du plan du lit, si le sujet

est couché, est impossible. Le réflexe rotulien est aboli; 30 L ’adduction est conservée

car les muscles adducteurs compensent la paralysie du pectiné; 40 L 'abduction et la

rotation latérale de la cuisse sont abolies par atteinte du couturier.

2° L e r ô le se n sitif

L e territoire sensitif du nerf correspond à la face antérieure de la cuisse, à la face

interne du genou, de la jam be et du pied. Si le nerf crural est sectionné, la sensibilité

est diminuée dans le territoire du nerf ; en réalité, il n ’y a une anesthésie que dans une

partie réduite de ce territoire. Si le nerf saphène est seul atteint, l ’hypoesthésie va du genou à la-oheville. ’ ..

Page 285: Sistemul nervos periferic 1955

292 LES NERFS RACHIDIENS

A B O R D C H IRU RG ICAL

Dans le bassin . — L ’incision cutanée de 6 à 8 cm, parallèle à l ’arcade crurale et

située à 1 cm au-dessus, se termine à 3 cm en dehors de l ’épine du pubis. Les fibres

du grand oblique sont incisées, le petit oblique et le transverse sont refoulés vers le haut et en dedans, le fascia transversalis est effondré en dehors des vaisseaux épi-

gastriques situés dans son plan. Le tissu cellulaire sous-péritonéal et le péritoine ■sont réclinés en haut en dedans. C’est alors qu ’on découvre l ’artère et la veine iliaque •externes : en dehors de ces vaisseaux se trouve le nerf crural.

L a voie latérale décrite pour l ’obturateur permet aussi l ’accès au crural (voir p. 283).

Dans la cuisse. — L ’incision cutanée verticale passe à un centim ètre en dedans du milieu de l ’arcade fémorale. Après incision de l ’aponévrose l ’artère fémorale est

écartée en dedans. Dans la gaine du psoas se trouve le nerf crural. Il faut l ’inciser pour le découvrir : il est souvent d ’aspect fasciculé et déjà divisé en ses branches terminales.

Page 286: Sistemul nervos periferic 1955

LE PLEXUS SACRÉ

CHAPITRE X X

Le plexus sacré est constitué par le tronc lombo-sacré et par les branches anté­

rieures des quatre premiers nerfs sacrés. L a plupart des auteurs modernes le divise

en : i ° plexus sacré proprement dit, destiné au membre inférieur et à la ceinture

pelvienne (L4, L5> S i, S2, S3); 2° plexus honteux, destiné aux organes génitaux

externes et aux viscères pelviens (S2, S3 et surtout S4) (fig. 193). Cette distribution

est logique, car elle sépare deux systèmes différents par leur origine et leur destinée.

GÉNÉRALITÉS \\

*C o n s t i t u t i o n . — Le cinquième nerf lombaire, anastomosé au quatrième, forme

I PLEXUS SACRf

C o lla té ra le » :

N .fessier su p érieu r,

N.du jurneai^ *up.

N.du ju m ea i* in f..

du c a r r é c ru r a l.. . .

de l'articu lation de la h a n ch e ..........

N.ele l'o b tu rateu r 'nt. n. f e s s ie r in fé r ie u rou petit s * ia t iq u e ..."

/ Plex. s a c r é

>Pl. honteux

Pl.sacro-coccy .

...H., hon teux interne

Fjo. 193. — La constitution et les collatérales Au plexus sacré.

le tronc lombo-sacré qui descend dans le bassin, en avant de l ’aileron du sacrum

et de l ’articulàtfôn sacro-iliaque. '

Page 287: Sistemul nervos periferic 1955

I

Le premier nerf sacré s’unit au tronc lombo-sacré, au niveau du bord supé­

rieur de la grande échancrure sciatique.

Le deuxième nerf sacré (nerf bijum eau de Jehring) apparaît entre les deux fais­

ceaux supérieurs du pyram idal et rejoint les branches précédentes; il envoie une petite branche au plexus honteux.

-, Le troisième nerf sacré longe le bord inférieur du pyram idal, et se divise en

une branche supérieure qui va au plexus sacré et une inférieure destinée au plexus honteux.

M. Lucien fait remarquer que les quatre premiers nerfs lombaires s ’enroulent

d ’arrière en avant, autour de l ’axe que constitue le cinquième nerf lombaire, tandis

que les trois premiers sacrés passent derrière ce dernier nerf et se disposent en arrière

les uns des autres ; S2 et S3 ont ainsi une position tout à fait postérieure. Cette dispo­

sition est la conséquence de la rotation du membre inférieur pendant le dévelop­pement.

D es v a r ia t io n s existent : comme les plexus brachial et lombaire, le plexus

sacré peut être pré ou postfixe. Le plus gros nerf est le premier nerf sacré, le volume décroît ensuite du premier au cinquième nerf sacré. Chaque nerf est uni aux gan­

glions de la chaîne sym pathique sacrée par des ram eaux communicants.

Le plexus se compose d ’un plan ventral et d ’un plan dorsal (Cruveilhier). Le

plan ventral — L4, L5, S i , S2 — donne naissance au sciatique poplité interne, le plan dorsal — L4, L5, S i, S2 — au sciatique poplité externe. Quelquefois ces

deux plans se séparent dans le bassin, et les deux nerfs sciatiques y sont déjà distincts.

F o rm e. — Les nerfs qui participent à la constitution du plexus sacré convergent

les uns vers les autres. L e plexus a la forme d ’un triangle : la base répond aux trous

sacrés antérieurs d ’où sortent les nerfs sacrés, le sommèt à la grande échancrure

sciatique et à l ’origine du grand nerf sciatique qui est la seule branche terminale du plexus.

R A P P O R T S

Le plexus sacré est plaqué contre la paroi postérieure du bassin. Il est dans la

logé du muscle pyram idal. E n arrière, il es appliqué sur le muscle ; en avant, il est

recouvert par son aponévrose, dépendance de l ’aponévrose pelvienne. P ar l ’inter­médiaire de cette aponévrose il est en rapport avec le rectum. E n dedans, est le

sym pathique sacré; en dehors, la. grande échancrure, le muscle obturateur interne,

les vaisseaux hypogastriques, l ’uretère. Les branches pariétales postérieures de

l ’hypogastrique sont en rapport intime avec le plexus sacré : l ’artère fessière passe

entre le tronc lombo-sacré et S i, l ’artère sacrée latérale supérieure devant S i et

l ’inférieure devant S2, S3, S4, l ’artère ischiatique s ’insinue entre S2 et S3, l ’artère honteuse interne passe sous le plexus. ,

Le plexus est rarement atteint en raison de sa situation profonde. Il peut être

blessé lors de plaies par balle, d ’une fracture du bassin, comprimé par une tumeur

du bassin, par l a j iête fœ tale ou par le forceps lors d ’un accouchem ent; dans ce

2 9 4 LES NERFS RACHIDIENS

Page 288: Sistemul nervos periferic 1955

LE P LE X U S SACRÉ 295

dernier cas, c ’est le plan postérieur du plexus qui est lésé, en raison de sa situation

contre la paroi osseuse et la m anifestation en est une paralysie du sciatique poplité externe.

D IS T R IB U T IO N

1° L es colla téra les

Elles sont surtout destinées aux muscles de la ceinture pelvienne (à l ’exception du muscle obturateur externe innervé par le nerf obturateur).

i° Le nerf «lu pyramidal. — Détaché de la face postérieure de S i et de S2, va à la face antérieure du muscle.

[ N.FESSIER 5 UP. |

N.du moy. fessier. N. du petit fessier..

N. du tenseur du fa sc ia -la ta ..

N. FESSIER INF. ou P! SCIATIQUE

N.du g“? fessier..-

Br. cutanée ..

Ram. fe ss ie r.....Ram. périnéal-

Ram. crural

2° Le nerf fessier supérieur. — Description. — D eux racines, l ’une issue du tronc

lombo-sacré (L4, L5), l ’autre de S i, le constituent et s ’unissent à la partie supé­

rieure de la grande échancrure. Il sort du

bassin avec l ’artère fessière par le canal fessier

formé en haut par le cintre de la grande:

■échancrure sciatique, en bas par l ’arcade de

Bouisson et le muscle pyram idâl. L ’orifice

du canal fessier est divisé par l ’arcade du

m oyen fessier en deux orifices, par l ’un

s ’échappent la branche superficielle de l ’artère

fessière, par l ’autre la branche profonde et le

nerf fessier supérieur (G. Lazorthes). Dans la

fesse, il chemine avec la branche profonde de

l ’artère fessière, entre m oyen et petit fessier.

Distribution. — Il se divise en une branche

supérieure qui se distribue au moyen et au.

petit fessiers, et une branche inférieure ou transversale qui va en dehors, chemine entre , '

m oyen et petit fessiers qu ’elle innerve' et s ex­term ine dans le tenseur du fascia lata. i

Exp lo ra tion .— Le nerf fessier supérieur peut

■être blessé, lors des fractures du bassin ou des

plaies de la fesse; sa blessure est le- plus sou­

vent associée à une plaie de l ’artère fessière. L a

paralysie des petit et moyen fessiers se carac­

térise par un affaiblissement de l ’abduction de

la cuisse/qu’on peut apprécier en s ’opposant

à ce mouvement. Dans la station debout, si le ' //su jet repose-saTle côté atteint, le bassin s ’incline vers le côté opposé, on peut s’en

Fie. 194. — • Les netfs fessiers supérieur et inférieur.

Page 289: Sistemul nervos periferic 1955

296 LES NERFS RACHIDIENS

rendre com pte en com parant la hauteur des épines iliaques antéro-supérieures, ou

encore en appuyant le côté atteint contre un mur, si le sujet transporte son poids-

I Ë îTp l OPATIOM PU N. FESSIER SUPERIEUR |

A b d u c t io n de la c u is s e ( M. moij. Fessier , p ? Fessier ai

t e n s e u r du fa sc ia - / a t a )

Rotation in te rn e de la c u is * e

(h. moyen fessier, pi fessier et tenseur du foicta-lota )

F ig. 195.

sur ce côté, il tombe ou doit s’éloigner du mür en raison de l ’inclinaison du bassin.

Dans la position couchée, la jam be atteinte se m et en rotation externe.

30 Le nerf du jumeau supérieur. — Né de la face antérieure du plexus

(L5, Sx) passe entre épine sciatique et jumeau inférieur et va à la face profonde du muscle.

40 Le nerf du jumeau inférieur et du carré crural. — Né de la face antérieure

du tronc lombo-sacré ou de S i ; sort par la grande échancrure en dehors du nerf

de l ’obturateur interne, descend en avant du nerf grand sciatique, des jum eaux

et de l ’obturateur interne, donne un filet au .jum eau inférieur, un à l’articulation de la hanche, et se termine dans le carré crural. "

5° Le nerf de l ’obturateur interne. — - Né de la face antérieure du plexus (L5, S i)

près de son sommet, sort du bassin par la grande échancrure, contourne l ’épine

sciatique en dehors du pédicule honteux interne, rentre de nouveau dans le bassin

par la petite échancrure, et remonte sùr la face interne du muscle obturateur interne. Il peut donner le nerf du jum eau supérieur.

6° Le nerf fessier inférieur ou petit sciatique. — Description. — i f naît de la face

postérieure du plexus sacré, du tronc lombo-sacré, et des deux premières sacrées; il

sort du bassin par la grande échancrure, en arrière et en dedans du grand sciatique.

Page 290: Sistemul nervos periferic 1955

t LE P LE XUS SACRÉ 297

— U n e b r a n c h e m u s c u l a i r e (Nerf du fessier inférieur de certains auteurs)

se subdivise en plusieurs ram eaux qui abordent le grand fessier par sa face profonde.

Certains perforent ce muscle ou le contournent et viennent sur la peau de la région

fessière (voir plus loin).

— U n e b r a n c h e c u t a n é e (Nerf cutané postérieur de certains auteurs), vient

surtout de S2, fournit : i ° un rameau cutané fessier; 20 un rameau cutané périnéal,

qui s ’infléchit en dedans, en avant, passe dans le pli cutané périnéo-fémoral en formant une courbe à concavité supérieure, donne quelques ram eaux à la fesse,

au périnée, à la partie supéro-interne de la cuisse et finalement se termine dans la peau du scrotum ou des grandes lèvres (anastomose au rameau périnéal interne du

nerf honteux interne ; 30 un rameau fémoral croise la face postérieure du long biceps.

E x te n s io n de la c u i s s e T e rr i to i re s e n s i t i f ( p o i n t i l l é )

D istribution. — Dans la fesse, il se divise en deux branches :

! EXPLORATION DU PETIT SC IAT IQUEI OU F E S S IE R IN F E R It llR |

F ig. 196.

chemine sous l ’aponévrose de la cuisse, puis, entre l ’aponévrose profonde et super­ficielle du creux poplité, devient superficiel à la partie supérieure de la jam be et

s ’étend jusqu ’à sa partie moyenne. Il se distribue^en dehors et en dedans, à la peau

de la région postérieure de la cuisse et du creux poplité, s’accole à la veine saphène

externe, et l ’accompagne jusqu’à mi-jambç et là s’anastomose au nerf saphène externe, branche du sciatique poplité interne.

Exploration. — L ’atteinte isolée du nerf petit sciatique est rare. Elle se ren­

contre dans les fractures du bassin, dans les plaies par balle. L a paralysie du grand

fessier détermine une diminution de la force de l ’extension de la cuisse sur le bassin

qui crée des difficultés pour se lever à partir de la position assise, co.urir, sauter, monter les escaliers. Couché à plat ventre, on ne peut soulever le membre infé­

rieur du plan du lit (fig. 196). Debout, lors de la contraction ..des fesses il y a

asym étrie, on ne J gnt pas la contraction du côté atteint. A la longue l ’atrophie de

Page 291: Sistemul nervos periferic 1955

2ÿS LES NERFS RACHIDIENS

la fesse est nette, le pli fessier est abaissé. L a section du nerf détermine une anesthésie

•qui, si elle s ’étendait à tout le territoire de distribution du nerf, serait importante,

d e la fesse au mollet (voir schéma), en réalité, elle est beaucoup plus réduite.

2° La term in a le

Une seule terminale naît du plexus sacré : le grand nerf sciatique.

V

LE GR AND NERF SCIATIQUE

Unique branche terminale du plexus sacré, issue du sommet du triangle que

dessine le plexus. C’est un nerf m ixte, son territoire s’étend sur toute la longueur du membre.

GÉNÉRALITÉS\

C ’est le nerf le plus volum ineux et le plus long. Il est large, aplati à son origine,

arrondi ensuite.

Il prend origine au niveau de la grande échancrure, point de rencontre des nerfs

qui constituent le plexus sacré. Sa direction légèrement oblique en dehors et en bas

dans la fesse, est verticale sur la face postérieure de la cuisse. Au niveau de la partie

supérieure du creux poplité, à trois ou quatre travers de doigt de l ’interligne du genou, souvent plus haut, rarement plus bas, il se divise en deux terminales : le

sciatique poplité externe et le sciatique poplité interne.

' • ' • ■ l '■

RAPPORTS

Dans la grande écha n cru re sciatique. — L a grande échancrure est déli­

mitée ; en haut, par l ’os iliaque ; en bas, par le petit ligam ent sacro-sciatique ; en dedans,

‘par le grand ligament sacro-sciatique. L e muscle pyram idal sort du bassin par cet

-orifice et le divise en : a) canal sus-pyramidal ou fessier, où se trouve le pédicule fessier supérieur : artère, veine fessière çt nerf fessier supérieur; b) canal sous-pyra-

midal par où passent : un paquet vasculo-nerveux interne, qui revient dans le bassin

par la petite échancrure sciatique et qui se compose du pédicule honteux interne, artère, veine, nerf et du nerf de l ’obturateur interne; un paquet vasculo-nerveux

externe où se trouvent le grand sciatique, le petit fessier et l ’artère ischiatique.

Dans la fesse. — Le nerf apparaît entre le pyram idal et le jum eau supérieur.

I l est dans une gouttière osseuse délimitée par l ’ischion en dedans, le sourcil coty-

lodien et le grand trochanter en dehors; il est à égale distance ou^plus près de l ’ischion.

E n avant,-seJrouvent les muscles pelvi-trochantériens : jum eau supérieur, obtura­

Page 292: Sistemul nervos periferic 1955

LE GRAND NERF SCIATIQUE 2 9 9

E n arrière, sont le grand fessier, l ’aponé-

où cheminent les branches dorsales des

N.SCIATIQUE

N fessier s u p ...........ü\V/

H. on ai .......................... a 'A-Æ

N. honteux in t.......

Petit H sciatique ...

N. scia tiq ue ............

Scia tique popüté ext......

S c ia t iq u e poplité in t......

N. tibial postérieur..

.H. p la n ta ire interne

. N .p la n ta ire externe

teur interne, jum eau inférieur, carré crural,

vrose qui le recouvre et le tissu cellulaire

nerfs sacrés et le rameau fessier du

petit sciatique.

Entre ces deux plans m u s c u - __

laires, le nerf est situé dans une

nappe de tissu cellulo-adipeux communiquant, en dedans avec le

tissu cellulaire de l ’espace pelvi-

rectal supérieur par la grande échan­

crure, de la fosse ischio-rectale par la petite échancrure, et en bas, avec

le tissu cellulaire de la cuisse. A vec

lui on y trouve : deux bourses séreuses, l ’une sur l ’ischion, l ’autre

sur le grand trochanter ; en haut,

le pédicule fessier supérieur loin du

sciatique; en arrière, les branches terminales du petit nerf sciatique;

en dedans, l ’artère et le nerf hon­

teux interne (le nerf est en dedans),

le nerf de l ’obturateur interne et du

jumeau supérieur, le nerf anal et l ’artère ischia tique.

Dans la cuisse. — Le nerf est

situé derrière la ligne âpre du fémur et le muscle grand adducteur, entre

le vaste externe et la courte portion

du biceps qui sont en dehors, le demi-tendineux et le demi-mem-

braneux qui sont en dedans; la

longue portion du biceps croise le

nerf en arrière.

Entre ces muscles, le nerf descend

Jans une coulée de tissu conjonctif,

allant de la fesse au creux poplité. En dehors de lui, le système anastomotique des

j ranches des artères ischiatiques, circonflexes postérieures et des trois perforantes se c 'Hstitue et lui envoie des artères nourricières.

M '

F ig? 197. — Le trajet du sciatique et du sciatique poplité interne.

VASCULARISATION

Les artères du nerf viennent de la fessière, de l ’ischiatique, de la circonflexe

postérieure et des-perforantes. Chaque artère envoie au nerf des ram eaux qui se

L A Z O R T H E S

Page 293: Sistemul nervos periferic 1955

300 LES NERFS RAC H ID IEN S

divisent en branches ascendante et descendante et forme à "sa surface une série

d ’arcades superposées constituant une voie artérielle continue qui va de l ’ischiatique à l ’artère poplitée. Après ligature de la fémorale, la circulation du membre peut se

rétablir par cette voie.

DISTRIBUTION

1° L es colla téra les

a) U n nerf va à la face postérieure de l ’articulation de la hanche; b) Le nerf du

dem i-tendineux; il existe souvent un nerf supérieur et un nerf inférieur; c) Le nerf

du demi-membraneux est parfois double aussi ; d) Le nerf du grand adducteur innerve

le faisceau inférieur ou ischio-condylien du muscle ; les faisceaux supérieur et moyen

sont innervés par le nerf obturateur; e) Le nerf de la longue portion du biceps, long

et grêle ; /) Le nerf de la courte portion du biceps, né beaucoup plus bas ; g) Un rameau

pour l ’articulation du genou peut naître

du précédent, se rend à la partie externe __________ de l ’articulation.

I H. SCIATIQUE j \ A l ’exception des deux dernières, les

collatérales du grand sciatique naissent,

en général, à la partie supérieure de la cuisse, soit isolément, soit par un ou deux

troncs communs.

C o llaté ra les;

N. de (articulationde la hanche N. ^

N.gd adducteur

ti derm-mernbre H. derm-tend¡n*ux hi.du long biceps

2° L es term ina les

Normalement, à l ’angle supérieur du

losange poplité, à quatre travers de doigt

au-dessus de l ’interligne articulaire, le

grand nerf sciatique se divise en sciatique poplité externe ou nerf péronier et sciatique

poplité interne ou nerf tibial.

Dans un cinquième des cas environ, la terminaison se fait par division précoce

dans la cuisse, ou dans le bassin, directe­

ment du plexus sacré. Cette origine haute

est intéressante, car elle permet de recon­

naître la constitution radiculaire des bran­ches terminales du sciatique ; Je sciatique poplité externe naît des branches de

division postérieure du fronc lornbo-sacré et des deux premières ¡¿acrées ; le sciatique poplité interne paît des branches antérieures du tronc lombo-sacré et des trois premières sacrées. : /

Le sciatique poplité externe est donc un nerf dorsal,/ce n'est que secondaire­

■ h.du court t j i c p p o \

H d e l ’a r t i c u l a t i o n

d u g e n o u x

J e r m i n o l e s '■

S c . p o p lité in t

S c . p o p li t é e»t.

F ig . 198..— La distribution du tronc du sciuiiqui:.

Page 294: Sistemul nervos periferic 1955

LE GRAND NERF SCI A T I QUE 3 0 1

E X P LO R A T IO N DU T R O N C DU SC IAT IQUE

m ent, au cours du développement ontologique, que la torsion du membre inférieur

lui donne une situation antérieure ventrale pré-axiale. Sa situation dorsale dans

le plexus sacré explique son atteinte élective lors des paralysies obstétricales, il est comprimé sur le bassin par le passage de la tête fœtale.

En cas d ’origine haute, les branches terminales du sciatique présentent un trajet supplémentaire à la cuisse ; le scia­tique poplité externe sort du bassin à travers les fibres du pyram idal, le

sciatique poplité interne sort par

le canal sous-pyramidal. Le sciati­

que poplité interne donne les pre­

mières collatérales du nerf, le

sciatique poplité externe, le nerf du court biceps et le nerf articulaire

du genou. Dans les cas de division basse, les deux troncs nerveux sont facilem ent séparables, ils ne sont

qu ’accolés dans une même gaine.

Fle xio n d e la j a m b e

mi- ______ .1 demi -membraneux)

(Biceps- ¡ demi-tendineux )

Territo ire sen s it if (pointillé)Zone a n e s t h é s ié e d o n * la paralysie (hachuré)

EXPLORATION CLINIQUE

L ’atteinte du tronc du sciatique peut avoir :

i° une origine traum atique :

tiraillement du sciatique lors d ’un

effort violent pour sauter ou d ’une

extension brutale de la cuisse, in­

jection médicamenteuse dans la

fesse (éther, alcool, mercure), plaie par balle, fractures du bassin,

luxation de la hanche (tentative

pour réduire), fracture du fémur

(cal hypertrophique) ; •

2° Une origine obstétricale :

compression du plexus sacré de

la mère dans le bassin par la N

tête du fœtus ou le forceps; traction d e là jam be de l ’enfant lors d ’une présentation

par le siège ;

30 une origine tumorale : tum eurs du bassin ou du fémur./ '

Page 295: Sistemul nervos periferic 1955

302 LES NERFS RACRIDIENS

1° L e rô le m oteur

Les collatérales du sciatique commandent aux muscles qui étendent la cuisse

et fléchissent la jam be. Elles naissent très haut, dans la fesse ou à la partie supérieure

de la cuisse et dans les blessures du nerf elles sont souvent épargnées; la blessure

du tronc équivaut le plus souvent à celle de ses branches terminales : l ’extension

de la cuisse sur le bassin est rarement impossible.

L ’exp lora tion de la m otricité permet de reconnaître que :

a) la paralysie des muscles postérieurs de la cuisse se manifeste par l ’impossi­

bilité d ’étendre la cuisse sur le bassin. Les nerfs du demi-tendineux et du demi-

m embraneux sont rarement atteints car situés très haut ; quand on fait étendre la

cuisse la saillie tendineuse du biceps est effacée, celle du demi-tendineux persiste souvent au contraire;

b) la paralysie des muscles postérieurs de la cuisse et celle du triceps sural déter­

mine une diminution de la force de flexion de la jam be; le couturier m aintient une flexion faible. Nous avons dit plus haut qu ’en fait si les collatérales du sciatique

sont ménagées, l ’extension de la cuisse et la flexion de la jam be sont conservées;c) la paralysie des muscles de la jam be, du pied, des orteils, supprime les m ouve­

ments de ces segments; le sujet ne peut ni étendre, ni fléchir, ni m ettre en inversion ou en éversion le pied, ni se tenir sur les talons ou sur les orteils. L a marche est tout

de même possible sans trop de difficultés; à ce point de vue la paralysie du sciatique est moins gênante que celle du crural. L a jam be est atrophiée, il n ’y a pas de mollet (jambe de coq), le pied est plat.

Les réflexes achilléens et plantaires sont abolis.

2° L e r ô le s e n s itif

Le territoire sensitif du sciatique s’étend à la face externe de la jam be et à la

totalité du pied excepté la malléole interne et le bord interne du pied innervés par 'le nerf saphène interne. Lors de l ’atteinte du..nerf, il y a anesthésie sur un territoire beaucoup réduit.

Des douleurs causalgiques existent dans les lésions partielles ou irritatives du nerf et sont surtout marquées dans le territoire du sciatique poplité interne.

L a névralgie sciatique, dont les points douloureux sont situés sur le trajet du

nerf, est en général d ’origine radiculaire (voir p. 196).

3° L e rô le n eu rov ég éta tif

/ 'Dans la paralysie du grand nerf sciatique l ’œdème du pied et de la jam be sont

fréquents et m asquent l ’atrophie musculaire. L a peau est sèche, décolorée, une hyperkeratos<Tplantaire fréquente, les ongles sont déformés. Le pied est plus chaud

Page 296: Sistemul nervos periferic 1955

LE N ERF SCI A T I QUE POP L IT É EXTERNE 3 0 3

que l ’autre, et ne sue que sur son bord interne. Une écorchure de la plante du

pied peut devenir une ulcération qui cicatrise m al (mal perforant plantaire).

ABORD CHIRURGICAL

L a ligne de découverte du nerf grand sciatique v a du milieu de la dépression

inter-ischio-trochanterienne à la ligne inter-condylienne : i ° A la racine de la cuisse :

Une incision de 10 cm débutant au pli fessier coupe la peau et l ’aponévrose, le

biceps, muscle repère, est récliné en dedans, le bord inférieur du grand fessier en

haut et en dehors. Le nerf est aisément trouvé ; 20 Au tiers moyen de la cuisse l ’inci­

sion de la peau et de l ’aponévrose suit la même ligne ; on passe entre le biceps écarté en dehors, le demi-tendineux et le demi-mémbrarieux écartés en dedans ; 30 Au tiers

inférieur de la cuisse par la même intervention on découvre le nerf au niveau de sa division.

LE NERF SCIATIQUE POPLITÉ EXTERNE

(OU NERF PÉRONIER)

/ ’Branche de bifùrcation externe du nerf grand sciatique, le sciatique poplité

externe est destiné aux muscles de l ’extension du pied et des orteils et aux téguments

de la région antére-externe de la jam be et de la face dorsale du pied.

Page 297: Sistemul nervos periferic 1955

304 LES NERFS RACHIDIENS

GÉNÉRALITÉS

Quel que soit son point d ’origine-ce n ’est q u ’au niveau de l ’angle supérieur du

losange poplité que le scia'tique poplité externe a une complète autonomie. Il descend

oblique en bas et en dehors, suivant le bord interne du biceps. Il atteint le col du péroné, le contourne et se divise dans le muscle long péronier latéral en ses deux

branches terminales, j

RAPPORTS

Dans le c r e u x p o p lité . — Le nerf descend oblique en bas et en dehors, dans

l ’angle que forme l ’écartement du biceps en dehors, du demi-membraneux et du

demi-tendineux en dedans. Il répond. superficielle­ment à l ’aponévrose poplitée, au-dessous de laquelle

cheminent les filets du petit sciatique, profondé­

ment au jum eau externe dont l ’insertion coiffe la coque côndylienne et à la face postérieure de la

tête du péroné. A mesure qu’il descend il s’éloigne

du paquet vasculo-nerveux constitué de dehors en

dedans par le nerf sciatique poplité interne qui

descend suivant l ’axe du losange, la veine poplitée

et l ’artère poplitée; une branche de l ’articulaire supéro-externe se porte en dehors pour contour­ner l ’extrém ité inférieure du fémur et croiser la

face profonde du nerf.

A u niveau de la tête du péroné, le nerf traverse

la cloison intermusculaire externe, et passe, de la

loge postérieure de la jam be, dans la loge externe.

Dans la loge ex tern e . — Le nerf est situé dans

un tunnel ostéô-musculaire. Il repose directement

sur la face externe du col du péroné (point péronier

de la névralgie sciatique, région où un cal de frac­ture du péroné peut emprisonner le nerf).

Le long péronier latéral recouvre le nerf; il

présente une insertion supérieure épiphysaire, et

une inférieure diaphysaire avec deux chefs anté­

rieur et postérieur; ainsi le corps charnu du muscle

délimite un tunnel ostéo-musculaire en forme de

T avec une branche transversale, située entre le/ ‘

F i g . 2 0 1 . — Le trajet du sciatique poplité externe ( d ’ a p r è s P a t u r e t m o d if ié ) .

champ épiphysaire et le champ diaphysaire, faisant

communiquer la loge postérieure et la loge antérieure de la, jambe, et une bran­

che verticala-située ■ entre les deux portions du champ diaphysaire.

Page 298: Sistemul nervos periferic 1955

LE N ERF SCIATIQUE POP L IT É EXTERNE 30 5

Le nerf pénètre dans la loge externe par l ’orifice postérieur dé la branche trans­

versale du canal et chemine entre le chef épiphysaire et le chef diaphysaire posté­rieur directement appliqué sur le col du péroné. Il se bifurque en nerf tibial anté­

rieur qui, suivant la branche horizontale du tunnel, passe dans la loge antérieure

de la jam be et le nerf m usculo-cutané'qui reste dans la loge externe de la jam be et

descend dans la branche verticale du canal entre les deux chefs diaphysaires du long

• péronier latéral.

Des artères sont en rapport avec la terminaison du sciatique poplité externe;

elles proviennent de la loge antérieure et pour pénétrer dans la loge externe, elles

traversent la cloison intermusculaire antérieure; l ’artère des péroniers, satellite

du nerf musculo-cutané, s’épuise dans les muscles de la loge externe.

DISTRIBUTION

1° L es colla téra les

i ° Un nerf articulaire du genou né à la partie supérieure du losange poplité, plonge dans la profondeur, atteint l ’artère articulaire supéro-externe et l ’accom pagne;

au niveau de l ’interligne il donne un filet pour Ta partie antéro-externe du genou,

un pour la partie postéro-externe, un pour l ’articulation péronéo-tibiale supérieure.

20 Le nerf saphène péronier né à la partie supérieure du creux poplité descend

d ’abord sous l ’aponévrose, la traverse à la partie moyenne du mollet, chemine en dehors de la veine saphène externe (tandis que le nerf saphène externe ou tibial

, descend en- dedans) se termine soit en se fusionnant avec le nerf saphène tibial au '

niveau de la malléole, soit en se divisant en un rameau calcanéen externe pour

la peau talonnière postérieure et un rameau malléolaire qui v a devant la malléole

externe pour s’anastomoser au musculo-cutané.

•• 30 L a branche cutanée péronière naît un peu au-dessous de la précédente, perfore l ’aponévrose et se divise en ram eaux supérieurs qui décrivent des anses à concavité

supérieure destinées à la peau externe du genou et remontent s’anastomoser avec

le fémoro-cutané, et ram eaux inférieurs qui descendent vers la région antéro-externe

de la jam be et peuvent atteindre la malléole externe où ils s’anastomosent avec lé saphène externe et le saphène péronipr.

40 L e nerf supérieur du jam bier antérieur chemine dans la branche horizontale

du canal en T entre l ’insertion épiphysaire et l ’insertion diaphysaire, perfore la

cloison qui sépare la loge externe de la loge antérieure, se termine dans la loge anté­

rieure par deux filets qui passent en avant de l ’artère tibiale antérieure et se

ram ifient dans le muscle jam bier antérieur; il donne aussi des filets au ligament

interosseux et à l ’articulation tibio-péronière supérieure.

2° L es term in a les ^ .

/L e n e r f tib ia l a n térieu r. — Le nerf tibial antérieur eèt surtout m oteur;

il se distribue aux muscles de la loge antérieure de la jam be.,

--- p.--- --------------- --------

Page 299: Sistemul nervos periferic 1955

3°6 LES NERFS RAC HIDIENS

Rapports. — D a n s l a loge e x t e r n e , il continue la direction du sciatique poplité

externe dans la branche horizontale du canal en T, accompagné de l'artère péro-

nière; il perfore la cloison intermusculaire antérieure et pénètre dans la loge anté­

rieure.

D an s l a loge a n t é r ie u r e , le nerf continue son trajet oblique jusqu’au moment

où il rencontre les vaisseaux tibiaux antérieurs auxquels il s’accole; il descend

alors vertical dans le fond d ’un interstice musculaire lim ité : en arrière par le liga­ment interosseux, en dedans par le jam bier antérieur, en

dehors par l ’extenseur com­

mun des orteils. A la partie

inférieure de la jambe, ces

muscles deviennent tendi­

neux et un nouveau muscle

apparaît entre le jam bier antérieur et l ’extenseur com­mun : l ’extenseur propre

du premier; le nerf répond

en dedans au tendon du jam bier antérieur, en dehors

à l ’extenseur propre du

premier et au tendon de l ’extenseur commun, en

arrière il repose sur la face externe du tibia, en avant il

tend à devenir superficiel

et se rapproche de l ’aponé­

vrose.

Rapports avec les vais­seaux tibiaux antérieurs

Fig. 202. — Z.rt distribution du sciatique poplité externe. (une artère et deilX Veines) *

en haut il est en dehors, à la partie m ojTenne il croise à angle très aigu leùr-face antérieure, en bas, il est en

dedans. /

A u n iv e a u du coup d e p ie d , le nerf/tibial antérieur est devant la capsule de

l ’articulation tibio-tarsienne, il s ’insinue sous les branches supérieure et inférieure du

ligam ent annulaire avec les tendons : en avant le tendon de l ’extenseur propre du

gros orteil glisse dans sa sérêuse, en dedans le tendon du jam bier antérieur, en

dehors le tendon de l ’extenseur commun, les vaisseaux tibiaux sont en dehors.

A l a f a c e d o rsale du p ie d , il apparaît entre le bord interne du pédieux et le

tendon de l ’extenseur propre du gros orteil, sur le côté interne de l ’artère pédieuse.

Il se divise immédiatement en deux branches terminales : l ’uné externe, l ’autre interne, toutes deux profondes, recouvertes par deux aponévroses : aponévroses

dorsales superficielle et profonde. /

SC. POPLITE EXT

M u s c u l o - c u t a n é ........

N. du lg. péromer ..

N . d u c o u r t pêronier.

M. d u p é r o n le r ont

T e r m i n a l e s

Ram . cu ta n é des

7 collatéraux dorsaux int.

C o l l a t é r a l e s

„..N.ar ticul. du genoux

....N.cutané péronnier

.... N.saphène péronnier

H.sup.du jam b ier artf.

.... Tibial antérieur

........ N.du jambierant.

N.de liextens.com.

N. de l'extenseur propre du pouce

•.....N .v a s c u l a i r e del 'a r t . t ib í a t e a n t

N . a r t i c u l a i r e du c o u de pied

T e r m in ales e.yt

... N.artic. du tarse

. N. d u p é d i e u x

T e r m i n a l e int.

li d u y r e s p a c e

//

Page 300: Sistemul nervos periferic 1955

3 ° 8 LES NERFS RAC H ID IEN S

du pied, descend en avant de la malléole externe, s ’anastomose avec le saphène

externe, donne les deux collatéraux du troisième espace.E n somme, le musculo-cutané donne les sept collatéraux internes des orteils

tandis que les trois externes sont fournis par le saphène externe. Des variations

sont possibles, le collatéral interne du. premier peut être fourni par le saphène interne,

le collatéral du troisième espace peut être fourni par le saphène externe.

3° L es anastom oses

i ° Des branches entre elles : saphène péronier et m usculo-cutané; 2° A vec les nerfs voisins : fémoro-cutané et nerf cutané péronier, saphène externe et nerf cutané

péronier et saphène péronier; saphène antérieur et nerf cutané dorsal interne.

VASCULARISAT IO N

Une artériole née de l ’artère saphène externe (elle-même branche de la jumelle) accompagne le nerf dans son trajet. Cette disposition, vestige d ’une dispo­

sition embryonnaire existe rarement, le plus souvent le nerf emprunte son irri­

gation en cours de route. L a récurrente péronière qui contourne avec lui la tête du

péroné dans le long péronier latéral lui donne une branche et, plus loin, il en reçoit

une de l ’artère tibiale antérieure.

EXPLO RAT IO N CLIN IQ U E

Le nerf sciatique poplité externe est beaucoup plus exposé aux traumatismes

que l ’interne. Il peut être lésé par une plaie ou par un traum a direct portant dans

la région du col du péroné (coup de pied, football) ; par une fracture du col du péroné,

il peut être comprimé par une tumeur du creux poplité ou par une tum eur de l ’extré­

mité supérieure du péroné, ou par un plâtre serré. Il peut être atteint par une névrite

toxi-infectieuse (c’est une localisation élective). Il peut, enfin, être le siège d ’une

paralysie de posture consécutive à une attitude anormale ou anormalement prolongée

prise par un membre (jambe croisée, accroupissement, agenouillement prolongé)

dont le mécanisme est soit une élongation, soit une compression, soit une ischémie

des vaisseaux nourriciers du nerf et une anôxie des cylindraxes.

\ 2° L e rô le m oteu r

Le sciatique poplité externe est l ’analogue du nerf radial, il commande aux

muscles qui redressent le pied pendant la marche. De lui dépend, en effet :

i ° L ’extension du pied (flexion dorsale) assurée par le jam bier antérieur, les extenseurs des orteils et le péronier antérieur. Cette extension s e ra it en rectitude

grâce à la neutralisation de l ’action adductrice et rotatoire interne du jam bier anté­

rieur par l ’aciion abductrice et rotatoire externe des péroniers latéraux et du péro-/'

~ ■ ‘ /

Page 301: Sistemul nervos periferic 1955

LE NERF SCIATIQUE PO PLITÉ EXTERNE 3 0 9

( H. e x t e n s e u r p r o p re )1 H. j a m b i e r a n tér ieu r2 M. e x te n s e u r com m un

Extension des orteils

^ H.Pédieyx

Territoire sensitif (pointillé) Zone anesthésiée dans

la p a ra ly s ie (hachuré)

Abduction et rotation externe du pied

M. long et court pèroniers

Extension et a d d u c t i o n du pied

( M. jambier antérieur)

V u e

la térale

externe du pied se porte en dehors et en haut et on sënt, derrière la malléole externe, la corde des tendons ; • ' '

nier antérieur. L a main peut sentir la saillie des tendons de ces divers muscles sur le

dos du pied;

20 L ’extension des orteils assurée par l ’extenseur commun, l ’extenseur propre

du gros orteil et le pédieux. L a masse charnue du pédieux est sentie sur la face

dorsale du pied à sa partie externe ; — "

30 L ’abduction et la rotation externe du pied par les pèroniers latéraux; le bord

| EXPLORATION DU SC. POPLITE EXTERNE |

Attitudes Extension du pied et des orteils Extension du gros orteil

Page 302: Sistemul nervos periferic 1955

3io LES NERFS RACHIDIENS

4° La flexion plantaire du pied à laquelle participe le long péronier latéral.

L 'attitude du p ied est caractéristique; lorsqu’il y a paralysie du nerf, il est

plat par disparition de la voûte plantaire, due à la paralysie du long péronier latéral ;

il est en équinisme par paralysie des muscles extenseurs et en rotation interne par

paralysie des muscles péroniers. Dans les cas anciens, le pied est fixé en varus équin

du fait de la contraction des muscles antagonistes de la loge postérieure de la jambe.

L ’exp lora tion de la m o tricité permet de reconnaître la paralysie des muscles

extenseurs et abducteurs du pied :

i° L ’impossibilité d ’étendre le pied et les orteils se manifeste par une chute du

pied. L e sujet cjebout ne peut relever la pointe du pied et se tenir sur les talons;

il ne peut courir. Sa démarche est particulière, il steppe (démarche au trot de certains

chevaux dits « steppeurs » ), le pied ne quitte pas complètement le sol, le talon est

relevé mais la pointe tombe et traîne toujours à terre, le sujet doit élever le genou

pour l ’éviter; quand le pied retombe, il claque sur le sol. Il marche plus difficilement

qu’avec une paralysie totale du sciatique. Enfin, le malade ne peut pas battre la

mesure avec le pied (signe de Pitres).

2° L ’impossibilité de porter le pied en dehors et de relever son bord externe est

facile à m ettre en évidence. Le pied reposant sur son bord interne on ne sent pas la

force de contraction du muscle ni la corde du tendon derrière la malléole externe.

L ’atteinte du tib ia l a n térieu r seul. — Il y a perte de l ’extension dorsale du pied et des orteils, chute de l ’avant-pied, marche en steppant, impossibilité de marche sur les talons; diminution de force de la rotation interne du pied (jambier

antérieur) et, au contraire, conservation de l ’abduction du pied (péroniers). Le pied

tend à se m ettre en rotation externe et à la longue, il se développe un pied bot valgus.

L 'a ttein te du m usculo-cutané aeul. — I) y a perte de la rotation externe, d ’abduction du pied. L ’extension du pied est possible, mais dans ce mouvement

le pied se m et en rotation interne (jambier antérieur). L a marche se fait sur le bord

externe du pied. Il y a affaissement de l ’arc plantaire. Dans les cas anciens, il y a

pied bot varus pjat. '

2<> L e rô le se n sitif

Au point de vue sensitif, le nerf innerve une bande cutanée s’étendant sur la face

antéro-externe de la jam be jusqu’au genou et sur le dos du pied, sauf sur le bord

externe et le cinquième orteil, Ja ,moitié du quatrième, sur les cornières phalanges

des premier et quatrième orteils. Lors des paralysies du nerf la perte de la sensi­

bilité est réduite au dos du pied; les douleurs sont rares et en tout cas légères.

Si le tibial antérieur est seul atteint, l ’anesthésie est réduite au premier espace interdigital. Si le musculo-cutané est seul atteint^ la perte de sensibilité est située

sur les faces externe et postérieure de la moitié inférieure de la jambe, sur la malléole externe et le milieu du dos du pied. /

Page 303: Sistemul nervos periferic 1955

LE N ERF SCI A TI QUE PO PLITÉ EXTERNE

3° L e rô le n eu ro v ég éta tif

Les troubles trophiques et vasom oteurs sont peu marqués à l ’inverse de ce qui se passe pour les paralysies du sciatique poplité interne (voir p. 317).

A B O R D C H IR U R G IC A L

L e s c i a t i q u e p o p l i t é e x t e r n e est découvert : i ° Dans le creux -poplité par une

incision qui suit le bord interne du biceps. L ’aponévrose est incisée et au-dessous du muscle le nerf est isolé aisément. 20 Au. niveau du col du péroné l ’incision pro­

longe la précédente. On a senti le nerf rouler sur le plan osseux, l ’aponévrose est

sectionnée prudemment, le nerf est cherché en haut de l ’incision, eii dedans du ten­don du biceps eflsu ivi vers le bas.

Page 304: Sistemul nervos periferic 1955

312 LES NERFS RACHIDIENS

L e n e r f t i b i a l a n t é r i e u r est recherché sur une ligne d ’incision allant de la

dépression antépéronière au milieu de la ligne bimolléolaire en suivant le bord

externe du muscle jam bier antérieur : i ° A u tiers supérieur l ’incision débute à trois

travers de doigt au-dessous de la pointe de la rotule, à l ’angle inférieur, on cherche l ’interstice jam bier antérieur et extenseur commun. Après avoir écarté les muscles,

on trouve le nerf devant l ’artère; 2° A u tiers inférieur, l ’incision faite à deux travers

de doigt de l ’articulation tibio-tarsienne juste en dedans du tendon du jam bier an­térieur, qui est plus interne, on trouve le paquet vasculo-nerveux tibial antérieur.

LE SCI ATI QUE POPLITÉ INTERNE

(OU NERF TIBIAL)

Le nerf est la branche de bifurcation interne du nerf grand sciatique. Il se

distribue aux muscles de la flexion plantaire du pied et des orteils, aux téguments

de la face dorsale de la jam be et de la plante du pied.

GÉNÉRALITÉS\

Il est constitué par des fibres issues des cinq nerfs d ’origine du plexus sacré

(L4, L5, S i, S2, S3). Il prend naissance à la partie supérieure du creux poplité et se termine au niveau de l ’anneau du soléaire où il prend le nom de nerf tibial posté­rieur.

RAPPORTS

Dans l'a ir e du losange p op lité . — Le nerf parcourt la grande diagonale

du losange poplité,. de l ’angle supérieur où il apparaît entre le biceps en dehors, le demi-tendineux et le demi-membraneux en dedans, à l ’angle inférieur où il est

entre les deux jum eaux. Il est recouvert par l ’aponévrose superficielle et l ’aponé­

vrose profonde du creux poplité. A la partie supérieure, il'est médian et superficiel,

' en dehors est le sciatique poplité externe, ertdedans les vaisseaux poplités : on trouve

disposés en marche d ’escalier d ’arrière en, avant et de dehors en dedans, le sciatique

poplité interne, la veine poplitée et l ’artère poplitée. La veine saphènc interne forme

sa crosse en dedans du nerf et s’abouche dans la veine poplitée. De l ’artère poplitée

partent les artères articulaires. Plus profondément sont les ganglions poplités et

le plan fibreux postérieur de l ’articulation du genou.

A u niveau de l ’anneau du soléa ire. — Il est situé entre le triceps sural

constitué par les jum eaux, le plantaire grêle, l ’arcade du soléaije.qui le recouvre, et le plan fibreux postérieur du genou, le muscle poplité sur lequel il repose. Il est

plus profond que dans le creux poplité mais reste le plus superficiel des éléments

du pédiculc-^-sous lu i se trouvent le confluent veineux qui unit les veines tibio-

Page 305: Sistemul nervos periferic 1955

LE SCIATIQUE PO PLITÉ INTERNE 3 1 3

péronières et tibiale antérieure et la division de l ’artère poplitée en artère tibiale

antérieure et tronc tibio-péronier.

DISTRIBUTION

la

1° L es colla téra les

Les collatérales sont nombreuses :i ° Les rameaux musculaires se rendent à la couche superficielle des muscles de

face postérieure de la

SC. POPLITE INT.

Collatéroles

1)N. v a s c u la i r e

2)N. a r t ic u la ir e ..

du poplité

< l ) N . j u m e a u i n t e r n e . . .

5)N. j u m e a u e x t e r n e . . .

6)n. du so lé a ire ..........

7 )u .d u p la n t a ir e g r ê le -

8 ) n. s a p h è n e e x t e r n e . -

jam be qui forment le triceps sural et se réunissent sur le

tendon d ’Achille; les jum eaux

interne et externe sont in­

nervés par trois ou quatre

ram eaux qui atteignent le

bord interne et la face anté­

rieure des muscles avec les

artères jumelles. Le plantaire

grêle a son nerf, le soléaire

reçoit un nerf souvent double,

le poplité est innervé par un

nerf qui v a aussi à l ’articu­

lation tibio-péronière supé­

rieure, à l ’artère poplitée et

se termine dans la membrane

interosseuse.

20 Les nerfs articulaires

du genou sont très grêles, très variables en nombre, se

détachent à des niveaux

Variables. Ils atteignent le

plan postérieur du genou en

s’accolant aux artères arti­

culaires.

30 Les nerfs vasculaires

sont nombreux, issus direc­

tement du nerf ou des nerfs

articulaires, ils constituent

sur la partie supérieure de

l ’artère poplitée un véritable

plexus périartériel poplité (G. Lazorthes). /

40 Le nerf saphène externe ou saphène tibial, est d'abord sous-aponévrotique,

puis dans un"CcTfïâl aponévrotique spécial de la jam be; il atteint ainsi le bord posté-

Plan taire in te rn e

C ollatérales

R a m e a u c u t a n é

N .a b d u c te u r d u I ....

N a c c è s d u lo n g F lé ch .

N .court fléch. p lanta ire ..

T e r m in a le s in t .

N .court f lé c h is se u r du I .

N c o l la té r a l in t . d u I

T e r m in a le s ext

N.des lombricaux int.

Collât, des î*r2?c»3#espa.

N. T ib ia l posté rieu r

1 ) N. inf du poplité

2) N. in f. d u so léa ire

3) H. d u ja m b ie r post

.... /.........4 ) N .du f lé c h is , corn

....5) n. du fléchisseurp r o p r e d u l

6) N. v a s c u l a i r e

7) N. a r t i c u l a i r e

N c a lc a n e u m in l

9 ) N .c u ta n é plantaire

Plan taire externe

C o l la t é r a le s

N a c c è s d u Ig f lé c h .

N. a b d u c t e u r d u Y

N. cf f l é c h i s s e u r d u Y

T e r m i n a l e s int .

. N. i n t e r o s s e u x pl an t

N. a b d u c t e u r d u I

- N. i n t e r o s s e u x dorsaux

'~N. l o m b r i c a u x e x t

T e r m i n a l « ext.

3 c o l l a t é r a u x e x t.

Fig. 205. — La distribution du sciatiquc poplité interne.

Page 306: Sistemul nervos periferic 1955

314 L E S N E R F S R A C H ID IE N S

rieur de la malléole externe et se termine sur le bord externe du pied. Il abandonne des branches sensitives : jambières, calcanéennes, malléolaires externes et des filets

à l ’articulation tibio-tarsienne. Il se termine par un rameau externe qui va sur le

bord externe du petit orteil constituer le collatéral dorsal externe, et un interne

qui, au niveau du quatrième espace donne les collatéraux dorsal externe du qua­trième orteil et dorsal interne du cinquième orteil.

2° La term in a le

Le n e r f tib ia l p o stérieu r. — Ce nerf continue le sciatique poplité interne

au-dessous de l ’anneau du soléaire, chemine entre les deux plans musculaires de la jambe, se termine dans le canal calcanéen, en donnant les nerfs plantaires externe et interne.

Rapports. — a) Dans les d e u x t i e r s s u p é r i e u r s d e l a j a m b e , le nerf est

profond. Il est plaqué par une aponévrose profonde sur les muscles profonds qui sont le jam bier postérieur et les fléchisseurs commun profond et propre du gros orteil.

Il est recouvert par les muscles qui constituent le triceps sural. Il est accompagné par des vaisseaux : en haut, le tronc tibio-péronier et ses veines sont en avant;

plus bas, l ’artère tibiale postérieure et ses veines sont en dedans, l ’artère péronière

et ses veines sont en dehors.

b) V e r s l e t i e r s i n f é r i e u r de la jam be le nerf s’engage dans la gouttière rétro-malléolaire interne; il est moins profond; il est sous deux aponévroses, une

profonde et une superficielle, tendues de la malléole au tendon d ’Achille. Les tendons du jam bier postérieur et du fléchisseur commun sont situés en dedans, celui du

fléchisseur propre du gros orteil est en dehors, le tendon d ’Achille est en arrière;

l ’artère et la veine tibiales postérieures sont en avant- et en dedans du nerf.

Distribution.— i ° L e s c o l l a t é r a l e s . — a) Des ram eaux musculaires innervent le poplité, le jam bier postérieur, le fléchisseur commun, le fléchisseur propre du gros

orteil, le soléaire. Poplité et soléaire ont déjà reçu un nerf du sciatique poplité interne;

les autres muscles qui constituent le plan musculaire profond reçoivent chacun du

tibial postérieur deux ou trois nerfs; b) Des nerfs vasculaires vont à l ’artère tibiale

postérieure; c) Un nerf articulaire v a à l ’àrticulâtion du coup de pied; d) Des branches

sensitives : un nerf calcanéen interne innerve les tégum ents de la face interne du

talon, un nerf cutané plantaire ou calcanéen médian innerve ceux de la plante

du pied (analogue avec le 'palm aire cutané du médian).

2° L e s t e r m i n a l e s . — L e n e r f p l a n t a i r e i n t e r n e (comparable au médian). —

L e nerf est to u t d ’abord dans le canal calcanéen derrière la malléole interne et les

tendons du jam bier antérieur et du fléchisseur com m un, il passe en ava n t de l ’artère

tibiale postérieure. Il s’insinue entre le calcanéum et l ’adducteur du gros orteil, et

arrive à la plante du pied, il est en dehors de l ’artère plantaire interne.

Collatérales. — i ° Des ram eaux cutanés qui vont à la partie inférieure du

talon rejoindje-ceux donnés par le tibial postérieur; 2° Des branches musculaires à

Page 307: Sistemul nervos periferic 1955

LE SCIATIQUE POP L IT É INTERNE 3 1 5

l ’adducteur du gros orteil, au court fléchisseur plantaire des orteils, à l’accessoire

du long fléchisseur commun des orteils; 30 Des ram eaux articulaires pour le tarse.

Terminales. — i° Une branche interne accompagne l ’artère plantaire interne,

donne un rameau au court fléchisseur du gros orteil et se termine en formant le

collatéral interne du gros orteil; 2° Une branche externe donne les nerfs digitaux

plantaires des trois premiers espaces interdigitaux d ’où naissent les collatéraux

correspondants; des deux premiers viennent les nerfs des premier et deuxième lom- bricaux.

L e n e r f p l a n t a i r e e x t e r n e (comparable au cubital). —- Il reste en arrière de

l ’artère tibiale postérieure, se dirige ensuite en dehors avec l ’artère plantaire externe

vers le cinquième métatarsien.

Collatérales. — Les nerfs de l ’accessoire du long fléchisseur commun (partie

externe) de l ’abducteur et du court fléchisseur du petit orteil.

Terminales. — i° Une branche superficielle sensitive donne le nerf du quatrième

espace et les collatéraux correspondants et le collatéral externe du cinquième orteil ;

20 Une branche profonde se porte obliquement en dedans, en faisant une courbe

à concavité postérieure, donne des ram eaux aux articulations tarsiennes et tarso-

métatarsiennes, et les nerfs des troisième, quatrième lombricaux, de l ’abducteur

du gros orteil et des muscles interosseüx plantaires et dorsaux.

EXPLO RAT IO N CLIN IQ UE

L ’atteinte du sciatique poplité interne peut survenir lors des plaies par balle

du creux poplité, des fractures de jam be ou des névrites. Elle est moins fréquente

que celle du sciatique poplité externe, en raison de la situation profonde du nerf.

1° L e rô le m oteur

Le sciatique poplité interne innerve les fléchisseurs de la jam be (triceps sural),

du pied et des orteils (fléchisseurs communs des orteils et fléchisseur propre du gros

orteil) les adducteurs et rotateurs internes du £>ied (jaïnbier postérieur) et les muscles

intrinsèques du pied.

L'attitude du m em bre paralysé est caractéristique : le pied est en extension en

raison de la contraction non contrariée des muscles antagonistes, du jam bier an­

térieur en particulier; les orteils peuvent-se m ettre en griffe par extension dorsale

des articulations métatarso-phalangiennes (action non contrariée des extenseurs) et flexion plantaire des articulations phalangiennes (tension du fléchisseur des

orteils). Dans les cas anciens, le pied prend une attitude vicieuse, il e^t en talus

appui sur le talon) valgus (rotation externe par action des péroniers) et cavus ia voûte plantaire est creuse en raison de l ’atrophie des muscles du pied). L a marche

se fait sur le bord-interne du pied et sur le talon.

L A Z O R T H E S

Page 308: Sistemul nervos periferic 1955

316 LES NERFS RACHIDIENS

Rotation interne du pied

(M tibial postéric-, )

Flexion des orteils

( M. fléchisseur com. e/ fléchisseur propre du l)

Territoire sensitif (pointillé) Zone a nesthésiée dans la

para ly s ie (hachuré)

Réflexe achil léen

adduction (jambier postérieur). L ’adduction peut se faire d ap s' l ’extension grâce au jam bier antérieur; 40 L ’impossibilité de fléchir et d ’écarter.-en éventail les orteils.

L a marche est difficile, traînante; fatigante, souvent douloureuse.

L e réflexe achilléen est aboli, le réflexe plantaire affaibli.

L 'exp lo ra tion de la m o tricité permet de constater qu ’il existe : i ° Une certaine faiblesse de la flexion de la jam be sur la cuisse, encore assurée par les pelvi-jambiers,

innervés par le tronc du sciatique; 20 L ’impossibilité de fléchir la plante du pied et de se tenir sur la pointe des pieds (le long péronier peut quelquefois déterminer

une faible flexion); 30 L ’impossibilité de m ettre le pied en rotation interne et en

I EXPLORATION D U SC. POPLITE INTERNE I

Altitudes dJ pied Flexion de ta jambedans la para lysie ( H tricep* surai )

Page 309: Sistemul nervos periferic 1955

LE SCIATIQUE PO PLITÉ INTERNE 3 1 7

L e p l a n t a i r e i n t e r n e seul atteint se manifeste par une griffe du deuxième

orteil avec articulation inter-métatarso-phalangienne étendue et inter-phâlangienne fléchie; une perte de l ’abduction du deuxième orteil, une perte de la flexion de

l ’articulation inter-phalangienne des deuxième et troisième orteils.

L e p l a n t a i r e e x t e r n e seul atteint se manifeste par une griffe des troisième, quatrième, cinquième orteils avec les articulations inter-métatarso-phalangiennes

étendues et les inter-phalangiennes fléchies, une perte des mouvements d ’abduction

et d ’adduction (éventail) par paralysie des interosseux.

2° L e rô le se n sitif

Le territoire sensitif du nerf correspond à la face postérieure de la jambe, du tiers inférieur à la malléole externe (saphène tibial), à toutes les faces du talon, à

la face dorsale du cinquième orteil et de la moitié externe du quatrième, au bord externe du pied, à toute la face plantaire du pied et des orteils (excepté le bord

interne innervé par le saphène interne), à la face dorsale des dernières phalanges des orteils.

Lors de la paralysie du nerf, l ’anesthésie n ’est pas étendue dans tout ce terri­

toire, elle n’existe que dans sa partie centrale sur la plante du pied. Lorsqu’il y a

atteinte du plantaire interne, les troubles sensitifs sont situés sur le bord interne

de la plante du pied et la face plantaire des trois orteils internes.

Une douleur de typ e causalgique est fréquente dans les lésions incomplètes et irritatives du nerf.

3° L e r ô le n eu ro v ég éta tif

Les troubles vasomoteurs et trofihiques compliquent fréquemment l ’atteinte du

sciatique poplité interne, à la différence de ce qui se passe pour celle du sciatique poplité externe. Le pied est œdématié, décoloré, froid, l ’atrophie musculaire du

mollet et du pied est souvent masquée par l ’œdème.. Des modifications de l ’aspect

des; ongles, une hypertrichose sont fréquentes, dé même il existe parfois une anhy-

drose. Des ulcères trophiques peuvent apparaître sur les malléoles, le talon et les orteils.

' ABO RD CH IR U R G IC AL

A u n i v e a u d u c r e u x p o p l i t é . — Une incision médiane axiale permet d’accéder au nerf. Sous la peau, on incise l ’aponévrose, en évitant la crosse de la saphène

externe. On trouve aisément le sciatique poplité interne.

A u n i v e a u d e l a j a m b e . — L ’incision passe à un travers de doigt en arrière

du bord postéro-interne du tibia. L ’aponévrose incisée, .on aperçoit le bord libre

du jum eau interne-qu’on décolle et refoule en dedans, et ainsi on dégage le soléaire.

Ce muscle est incisé en arrière de son bord interne plan par plan et ainsi on arrive

Page 310: Sistemul nervos periferic 1955

3 iS LES NERFS RACHIDIENS

dans l ’espace décollable situé entre les deux plans musculaires clu mollet. On aperçoit

le nerf sous l ’aponévrose profonde; il est situé dans l ’axe de la jam be, l ’artère tibiale postérieure est en dedans de lui.

A u n i v e a u d u c o u d e p i e d . ^ --L ’incision descend verticale entre la malléole

interne et le tendon d ’Achille. On incise l ’aponévrose superficielle, puis très prudem-

ment l ’aponévrose profonde. L ’artère, plus superficielle, se montre la première; le

nerf plus profond et plus externe est découvert ensuite.

V U E GÉNÉRALE DE L’INNERVATION

DU MEMBRE INFÉRIEUR ,

L ’innervation du membre inférieur est fournie par les deux terminales du plexus

lom baire'eT'par les collatérales et les terminales du plexus sacré.

Page 311: Sistemul nervos periferic 1955

INNERVATION DU MEMBRE IN FÉRIEU R 3 1 9

1° L es n erfs m oteurs

Les terminales du plexus lombaire : le crural et l ’obturateur, innervent les muscles de la face antérieure et de la face interne de là cuisse; les collatérales du plexus sacré

innervent les muscles de la ceinture pelvienne ; la terminale du plexus sacré : le tronc

du sciatique innerve les muscles de la face postérieure de la cuisse; le sciatique poplité externe va aux muscles de la face antérieure de la jam be et du pied; le scia­

tique poplité interne à ceux de la face postérieure de la jam be et du pied.

Les tableaux III et IV indiquent l ’origine médullaire des nerfs et leurs fonctions.

2° Les n erfs sen sitifs

La fesse. — E n haut et en dedans, elle est innervée par les branches postérieures

des nerfs lombaires et des nerfs sacrés; en bas, par les ram eaux cutanés fessiers à

face antérieure f a c e p o s t é r i e u r e

G- Àfcdo génital....

F e m C r o - c u t a n é ...

xMusculo -eut ext

Scia.t p o p lité ext.

N eu t p é r o m e r

Mu s c u l o - c u t a n e

S a p b è n e ext.

P lan to ire ext. .

th.N. s a c r e s

..... G é m t o - c r u r a

y V ' ......A b d o m . g p n i t a l

Í }\ Ram. post du pl.sacro-coccygien

!, \ i\ 1 11 \\ 'V

■ wV ? , -

.....M u s c u l o -c u t . vnt......

O b tu ra te u r et

Acc.du s a p h è n e tnt

S a p h è n e int

T ib ia l o n t .

.. V- et 2? n. lom b.

Gd abdo- g é n it et

129 n. intercostal

F é m o ro -cu ta n é

Petit s c ia t iq u e

S c ia t iq u e popl. ext

N. cu ta n é péronier

Accès, du sap h ext.

S a p h èn e extern e

.Tibial postérieur

P lan ta ire externe

P la n ta ire int.

Fig. 208. — Les territoires cutanés des nerfs sensitifs du membre inférieur.

trajet récurrent du petit sciatique; eh dehors, par les ram eaux perforants (ou branches

cutanées fessières) du douzième nerf intercostal, du grand abdomino-génital et la branche fessière du-£émoro-cutané. /

Page 312: Sistemul nervos periferic 1955

T a b l e a u I I I

N ER FSSE G M E N T S

M É D U L ­LA IR ES

1M U S C L E S F O N C T IO N S

!

N. Crural

1

D I2 - L3 Psoas-iliaque \ Flexion de !a hanche

L2-L3- . Flexion de la hanche et relation ext. Ç°utur,er , de la cuisse

L2 - L4 Quadriceps j Extension de la jambe•

! . ,N. obturateur

}1

L2- L3 Pectiné

Adduction de la cuisse

|

L2-L3 Moyen adducteur

L2- L4 Pelit adducteur

L3 - L4 ' Grand adducteur

L2-L4 Droit interne

L3-L4 Obturateur externe Adduction et rotation externe de la i cuisse.

: N. fessier supérieurL4-SI Moyen et petit fessiers Abduction et rotation interne de la

cuisse.L4-L5

L5-SI

Tenseur du fascia lata

| N. fessier inférieur ! ou pelit sciatique Grand fessier Abduction de la cuisse

1---

Branches muscul. du plexus sacré

SI - S2 Pyramidal 11. i

Rotation externe de la cuisseL5-S2 Obturateur interne ,

L4-S2 Jumeaux

L4-SI Carré crural

Tronc du sciatique

L4 - S2 Biceps 1

Flexion de la jambe (la cuisse étant en ' extension)

1

L4-SI Demi-tendineux

L4-SI Demi-membraneux

| Tibial ant. popl. (ext. i

L4-L5 Jambier antérieur Extension dorsale et rotation interne \ du pied

L4-SI Extenseur com. des orteils Ext. dorsale du pied et des 2, 3, 4 et ; 5* doigts

L4-SI Extenseur propre du gr. orteil Ext. dorsale du pied et du gros orteil

L4-SI Pédieux Extension des orteils

' N. Musculo-cut. L5-SI Péroniers■

Rotation externe du pied

! N. triceps sural . L5 - S2/ /

Triceps sural Flexion de la jambei ■............

Sc. |

popl. <. , Tibial post, int. 1

. y

L5-S2 Jambier postérieur Flexion plantaire du pied

L5-S2 Fléch. commun des orteils Flex. plantaire du pied et de la 3* phal. des 2, 3, 4 et S'

L5-S2 Long fléchisseur du gr. orteil Flex. plantaire du pied et de la 2* phal. du gros orteil

L5-SI Court fléchisseur plantaire Flex. de la 2' plalange des 2, 3, 4 et 5* doigts

L5-S2 Court fléchis, du gros orteil Flex. de la lr* phatànge du gros orteil

SI - S2 Interosseux Écarlemeni et ' rapprochement des orteils et flexion de la lr* phalange

Page 313: Sistemul nervos periferic 1955

T a b l e a u I V

HANCHE

L I L 2 L 3

CUISSE

L 4 SI

JAMBE

PIED

-------------Psoas iliaque---------------

-Tenseur du fascia lata - ------------- Moyen fessier1 ---------------

- Petit fessier-------------Carré crural----------

--------- Jumeau inférieur------------------Jumeau supérieur------------ ;-------------------- Grand fessier-

— Obturateur interne P yram idal---------

------C ou tu rie r----------------Pectiné------------

— Q uadriceps-------------------------- Droit interne-------------------------Moyen adducteur------------

— Obturateur externe— Grand adducteur —------Petit adducteur-------

j-------------Demi-tendineux-------------- ,----------Demi-membraneux------------ j

— '----- ---------------Biceps crural— Tibial antérieur — |------Extenseur du gros orteil--------------— Poplité

--------- PlantaireLong extenseur des orteils------— Soléaire

- Jumeaux- Long péronier---------------- Court péronier-------------- — Tibial postérieur-■<- ------Fléchisseur des orteils---------- 1-----Fléchisseur du gros orteil------- j

-Court/extenseur du gros orteil— ;— Pédieux-----------------'

- Court fléch. des orteils -„ i .

- Abduct. du grôs orteil -I- Ct fléch. du gros orteil - j

Lom bricaux-------------!- Adduct. du gros orteil -— Abduct. du 5* orteil —

;— Fléch. du 5' orteil —- Opposant du-5* orteil ------ -, Chair carrée----------- Inferosseux----------

Page 314: Sistemul nervos periferic 1955

3 2 2 LES NERFS RACH1DIENS

La cuisse. — a) La face antérieure de la cuisse est innervée 'par des branches du

plexus lombaire : au niveau du triangle de Scarpa ce sont, de dedans en dehors, les

branches génitales des adbomino-génitaux, la branche crurale du génito-crural et

le fémoro-cutané. Dans le reste de son étendue, de dedans en dehors, le musculo-

cutané interne, le musculo-cutané externe et le fémoro-cutané; b) L a face externe est innervée par le fémoro-cutané; c) L a face interne est innervée par la branche

superficielle ou antérieure du nerf obturateur et par le musculo-cutané interne, par l ’accessoire du saphène interne un peu au-dessus du genou; cl) L a face postérieure, y compris la'région poplitée, est innervée par le petit sciatique.

La jam be. — A la jam be, deux nerfs, l ’un interne, l ’autre externe, se partagent

l ’innervation cutanée du membre — en dedans le nerf saphène interne branche du crural et du plexus lombaire — en dehors le nerf saphène externe branche du

sciatique poplité interne et son accessoire, et de plus le nerf cutané péronier

branche du sciatique poplité externe.

Le pied. — a) L a f a c e d o r s a l e du pied présente trois territoires de dedans en

dehors : le nerf saphène interne qui s ’étend sur le bord interne, le musculo-cutané

qui est au milieu, le nerf saphène externe qui s’étend sur le bord externe. Une étendue

de 4 à 5 cm en arrière de la première commissure interdigitale est innervée par le nerf tibial antérieur;

b) L a f a c e p l a n t a i r e est innervée au niveau du talon par le nerf tibial postérieur (nerf calcanéen interne) en avant de ce territoire par le plantaire externe en dehors et par le plantaire interne en dedans; la limite entre les territoires des nerfs plantaires

est indiquée par une ligne oblique dirigée en avant en dehors, et étendue du bord interne du pied à l’extrém ité antérieure du quatrième orteil.

Les orteils. — La distribution sensitive des orteils est analogue à celle des doigts :

a) A l a f a c e d o r s a l e . — L a phalange unguéale est innervée par le plantaire interne pour les trois premiers orteils et par le plantaire externe pour les deux

derniers; les deux autres phalanges sont innervées, pour les trois premiers orteils

et pour la face interne du quatrième, par le musculo-cutané ; pour le cinquième orteil

et pour la face externe du quatrième par le saphène externe.

b) A l a f a c e P l a n t a i r e . — L a sensibilité est fournie en dedans du qua- . trième orteil par le plantaire interne et en dehors par le plantaire externe.

3° Les n erfs vasculaires

L ’ a r t è r e f e s s i è r e . — L ’artère fessière possède une double innervation. Dans

son segment intrapelvien elle reçoit un filet vasculaire qui se détache de la chaîne' sym pathique sacrée et suit le trajet de l ’artère jusqu’à sa division. Au niveau de sa

division l ’artère reçoit un filet vasculaire de la 'branche supérieure du nerf fessier supérieur. ___ • /

Page 315: Sistemul nervos periferic 1955

INNERVATION DU MEMBRE INFÉRIEUR 32 3

L ’ a r t è r e i s c h i a t i q u e . — L ’artère ischiatique reçoit un filet vasculaire détaché

de la chaîne sym pathique sacrée et qui l ’accompagne jusqu’à sa sortie du bassin,

et un filet vasculaire, inconstant issu du nerf petit sciatique.

L ’ a r t è r e o b t u r a t r i c e . — L ’artère obturatrice reçoit son innervation du nerf

des artères iliaques, long nerf

qui se détache du plexus

hypogastrique inférieur et

d ’autre part, d ’un filet in­constant né du nerf obtura­

teur au niveau du canal sous-

pubien.

L ’ a r t è r e f é m o r a l e . —

Parm i les nerfs vasculaires des

membres, ceux de l ’artère

fémorale sont les mieux et les plus anciennement connus :

l ’innervation de ce segment ar­tériel provient de trois sources

qui sont de haut en bas : le génito-crural, le crural et par­

fois aussi l ’obturateur.Dans sa première portion

l ’artère donne ses importantes collatérales et se divise en

fémorales superficielle et pro­

fonde; scs nerfs vasculaires so,nt nombreux, viennent du

tronc du crural ou des musculo-

cutanés externe et surtout in­terne et se rassemblent au

niveau de la division de la

fémorale où il existe toujours

un ou deux nerfs vasculaires.

Dans la deuxième portion, où

les collatérales sont rares, les nerfs sont peu nombreux et viennent de la branche

profonde de l ’accessoire du -saphène interne. Dans la troisième portion où les col­

latérales sont abondantes,.ils sont nombreux et viennent surtout du saphène interne

et accessoirement de la branche profonde de l ’accessoire du saphène interne et de la branche antérieure du nerf obturateur.

L ’a r t è r e f é m o r a l e p r o f o n d e est très bien innervée; on peut, en général, suivre

sur toute sa longueur un nerf vasculaire qui vient du musculo-cütané interne :

c ’est le « nerf de l ’artère fémorale profonde » (G. Lazorthes). Il donne de nombreuses

collatérales et, s'üïTvent aussi, le nerf diaphysaire du fémur.

N. génito-crural....

N. c r u r a l ...............

Q rc a d e c r u r a le •«

N .m usculo cut.in t..

N.du q u a d r ic e p s ....

H.nrtuficulo cu t.ext

N .oaphène inkcrne\

L im it e s su p .e l inf. du c r e u x pop lité

N .6ciatique poplitc ext.....

N. rnuûc ul o - c ut a n e ...... j

H .tib ia l a n t é r ie u r

............... N. p ré s a c ré

N. o b tu r a te u r

Br.post.du n.obturateur

rémorale prof, et n.vascul.

N. s c ia t iq u e

N. s c ia t iq u e poplité int.

N. t i b i a l p o s té r ie u r

F ie. 209. — Îxs nerfs vasculaires du bassin cl du membre inférieur.

Page 316: Sistemul nervos periferic 1955

3 2 4 LES NERFS RACHIDIENS

L ’ a r t è r e p o p l i t é e reçoit de nom breux nerfs vasculaires ; la richesse de l ’inner­

vation de ce segment artériel coïncide, d ’une façon étonnante, avec celle des artères

de la région du coude. L a partie proxim ale de l ’artère est innervée par la branche

profonde de l ’obturateur, sa partie distale par le tronc du sciatique et le sciatique

poplité interne. Les filets vasculaires naissent indirectement des branches articu-

t.laires de ces nerfs. Us sont nombreux sur la partie supérieure de l ’artère, qui donne

naissance à d ’importantes collatérales et constituent le « plexus périartériel poplité » (G. Lazorthes). Ils sont au contraire, rares et souvent absents dans les derniers centimètres de l ’artère.

L e s a r t è r e s d e l a fa c e po st é r ie u r e d e l a jam be ont une innervation com­

plexe et variable. D eux formations sont constantes et viennent du nerf tibial pos­

térieur et de ses collatérales : c ’est d ’une part, le nerf de la division du tronc tibio-

péronier dont les branches se poursuivent souvent sur les dix premiers centimètres

des artères tibiale postérieure et péronière, et d ’autre part le « plexus tibial posté­

rieur rétro-malléolaire » (G. Lazorthes).

L ’a r t è r e p l a n t a ir e e x t e r n e reçoit de son nerf satellite 2 à 4 nerfs vasculaires,

faciles à trouver, mais disposés sans ordre. L ’a r t è r e p l a n t a ir e in t e r n e est in­

nervée par 1 à 2 nerfs vasculaires, venant du nerf du même nom.

L ’a r t è r e t ib ia l e a n t é r ie u r e reçoit dans la loge postérieure de la jambe, un

filet vasculaire venu du nerf du poplité. E lle est ensuite innervée,par quatre à cinq

filets donnés soit_par le nerf tibial antérieur, soit par les nerfs du" jam bier antérieur;

Page 317: Sistemul nervos periferic 1955

I

enfin, sur ses derniers centimètres, des nerfs vasculaires, provenant du tibial antérieur ou de ses branches articulaires, constituent souvent un petit « plexus tibial antérieur »

qui innerve aussi l ’origine de « l ’artère pédieuse ». Cette artère reçoit ensuite un à deux filets vasculaires du nerf tibial antérieur.

4° L es n e r fs o sseu x

L e n e r f d i a p h y s a i r e d u f é m u r vient du nerf vasculaire de l ’artcre fémorale

pro fonde, issu dans la plupart des cas du musculo-cutané interne (G. Lazorthes). Ce nerf donne un filet qui suit d ’abord la deuxième perforante, puis l ’artère nourri­cière du fémur et pénètre dans le trou nourricier de cet os. Exceptionnellem ent le

nerf diaphysaire du fémur vient d’un filet vasculaire de la fémorale profonde issu

du nerf saphène interne.

L e n e r f d i a p h y s a i r e d u t i b i a vient soit du nerf du muscle poplité, soit du nerf

du muscle jam bier postérieur. Le nerf du muscle poplité donne, en effet, non seule­

ment des collatérales musculaires, mais aussi très souvent d ’autres moins connues

mais constantes, telles qu’un nerf à l ’articulation tibio-péronière supérieure, un

INNERVATION DU MEMBRE IN FÉR IEU R 325

nerf vasculaire à l ’origine de l ’artère tibiale antérieure, un nerf à la membrane inter­osseuse et le nerf diaphysaire du tibia. Lorsque le nerf vient du nerf du jam bier

postérieur il naît soit des branches musculaires, soit des filets vasculaires destinés au tronc tibio-péronier. ' ,

Page 318: Sistemul nervos periferic 1955

LES NERFS RACHIDIENS

L e n e r f d ia p h y sa ir e du pér o n é vient d ’une des branches^du nerf du jambier

postérieur et plus rarement du nerf du fléchisseur propre du gros orteil.

5° L es n erfs a rticu la ires

Ils arrivent aux articulations par des nerfs propres et par les plexus périartériels des artères articulaires (nerfs vasculo-articulaires).

L ’a r t ic u la tio n d e l a h anch e est innervée sur sa face antérieure par des nerfs qui viennent du crural et de l ’obturateur. Les ram eaux articulaires du crural sont issus

du nerf du pectiné (du musculo-cutané interne) et du nerf du droit antérieur (du nerf

du quadriceps) ; ceux du nerf obturateur se séparent de ce nerf soit dans le bassin,

soit dans l ’échancrure sous-pubienne et se distribuent à la face antérieure de l'articu­

lation. Sur la face postérieure se distribuent des nerfs du carré crural, du jumeau

inférieur et du nerf du grand sciatique. L ’innervation est en réalité soumise à varia­

tions. Les tentatives d ’énervation de l ’articulation réalisées dans les arthrites chro­

niques de la hanche douloureuses sont bien aléatoires, l ’énervation totale de la capsule

articulaire s’avère pratiquem ent impossible : le nerf principal antérieur issu du nerf obturateur est celui qui est le plus facilement accessible.

L ’a r t ic u la tio n du g e n o u . —- L a face interne est innervée par des nerfs issus

d ’une branche du crural : nerf du vaste interne et n eif saphène interne, et de l ’obtu­rateur. L a face postérieure est innervée par des nerfs articulaires issus du tronc du

sciatique (un nerf), du sciatique poplité interne (trois nerfs), du sciatique1 poplité

externe (un à deux nerfs), ils suivent les artères articulaires pour se rendre au plan articulaire postérieur.

L ’a r t ic u la tio n du cou- d e -p ie d est innervée en avant par le nerf tibial antérieur,

en arrière et en dedans par le nerf tibial postérieur.

Page 319: Sistemul nervos periferic 1955

CHAPITRE X X I

LE PLEXUS HONTEUX

Les branches du plexus honteux (i) se distribuent aux viscères pelviens, aux

organes génitaux externes et au périnée.

GÉNÉRALITÉS

L a c o n st itu tio n du plexus honteux résulte de l ’union du 4e nerf sacré à la

presque totalité du 3e et à une faible partie du 2e nerf sacré. Ces deux derniers nerfs participent, en effet, aussi à la constitution du plexus sacré. Le plexus est

étroitement uni en haut au plexus sacré et en bas au plexus sacro-coccygien par des

anastomoses qui le constituent. Les nerfs sont reliés aux ganglions sym pathiques sacrés par des ram eaux communicants.

L a form e du plexus est celle d ’une lame nerveuse de 1 à 2 cm située derrière

(1) Le qualificatif de « honteux » doit être pris dans le sens, non de « qui donne la honte » mais plutôt de « que l’on cache ».

Page 320: Sistemul nervos periferic 1955

LES XERES RACHIDIENS

l ’aponévrose pelvienne; il s ’insinue entre le pyram idal et l ’ischio-coccygien pour

' passer dans la partie inférieure de la grande échancrure sciatique. Il est en rapport

avec l ’artère sacrée latérale située en dedans et les artères ischiatique et honteuse interne qui sortent avec lui.

DISTRIBUTION

,Le plexus donne naissance à des collatérales et à une terminale, le nerf honteux interne.

1° L es colla téra les

a) L e n e r f du r e le v e u r d e l ’anus est un long rameau grêle né de S3, rare­

ment de S4, il se termine sur la face supérieure du muscle par 3 ou 4 filets.

b) L e n e r f d e l ’ischio-c o c c y g ie n .

c) L es n er fs v isc é r a u x (nerfs érecteurs d ’Eckardt) sont variables en nombre

et grêles; ils naissent de S3, surtout de S4 et S5 ; ils se dirigent en avant vers les faces

latérales des viscères pelviens, vont à la vessie, au rectum, au vagin soit directement,

soit surtout par l ’intermédiaire du.plexus hypogastrique. A travers ces branches,

cheminent les filets qui régissent la miction, la défécation, l ’érection, ils donnent

l ’innervation sensitive des viscères pelviens.

d) L e n e r f a n a l ou hém orroÏdai. est un nerf grêle, né du bord inférieur du plexus, de S3 et surtout de S4. Il sort du bassin par la grande échancrure sciatique,

contourne l ’épine sciatique, passe dans la fesse et pénètre par la petite échancrure dans la fosse ischio-rectale. Il se termine par des filets divergents qui vont dans le

sphincter anal et à la peau qui recouvre ce muscle. Il est doublé quelquefois par le

nerf sphinctérien accessoire de Morestin.v

e) L e n e r f p e r fo r a n t cu ta n é , né de S3 et S4 sort du bassin, passe sous le grand

fessier, et va se ramifier dans les téguments de la fèsse en dedans du rameau fessier

du petit sciatique.

2° La term in a le : L e n e r f h o n teu x in tern e

Le nerf honteux interne est issu des trois branches constitutives du plexus honteux,

mais particulièrement des 2e et 3e nerfs sacrés.

Description. — Il sort du bassin par la.partie inférieure de la grande échancrure

sciatique par le canal sous-pyramidal. Il contourne l ’épine sciatique entre le nerf

anal situé en dedans, et l ’artère et la veine honteuse interne situéçs en dehors. Il

pénètre par la petite échancrure sciatique dans la fosse ischio-coccygienne. Dans cet

espace celluleux, le nerf et les vaisseaux honteux internes sont appliqués sur la face

externe par une-gaine ' aponévrotique qui dépend de l ’aponévrose de l ’obturateur

Page 321: Sistemul nervos periferic 1955

LE PLEXUS HONTEUX 3 2 9

interne et qui constitue le canal d ’Alcock. Le nerf est l ’élément supérieur du pédicule,

il suit le bord supérieur du repli falciforme du grand ligament sacro-sciatique.

Distribution. — A peine entré dans ]a fosse ischio-rectale, sur la face interne de l ’ischion, le nerf se divise en deux terminales :

i° L e n e r f p é r i n é a l . — Il donne quelques filets à la partie antérieure du sphinc­ter anal et le nerf périnéal externe qui se ramifie dans le scrotum* ou les grandes lèvres. Il se termine par :

a) Le rameau superficiel du périnée qui se dirige en avant avec l ’artère périnéale superficielle, passe sous le transverse superficiel puis entre l ’aponévrose périnéale

superficielle et la peau, se distribue à la peau de ,1a partie antérieure du périnée, au scrotum, et à la face inférieure de la verge ou, aux grandes lèvres.

b) Le rameau profond ou musculo-uréthraPpasse au-dessus du muscle transverse

superficiel, donne des ram eaux aux muscles du triangle ischio-bulbaire : transverse,

ischio-caverneux, bulbo-caverneux et se termine par deux ram eaux sensitifs; l ’un

bulbaire pénètre dans le bulbe uréthral, l ’autre qui longe la face inférieure du corps

spongieux, donne de nombreux filets à cet organe et à l ’urètre, et se termine à la

base du gland. Chez la femme ce nerf innerve, en outre, le constricteur de la vulve

et se termine dans le bulbe du vagin et l ’urètre.

20 L e n e r f d o r s a l d e l a v e r g e o u d u c l i t o r i s continue la direction du nerf

honteux interne et longe avec les vaisseaux honteux internes la i&ce interne de la branche ischio-pubienne ; il est contenu dans la même gaine que les Vaisseaux. Il

croise le bord__ antérieur du ligament transverse du pelvis e t passe sur la face

externe du ligam ent suspenseur de la verge. Il gagne la face dorsale de .la verge,

. l ) N.donal de la verge

..2) m.p é r i n é a l

.. N du muscle transv.

. N. de l'ischio-caver.

N. du b u lb o -c a v e r

.. N.du bulbo-urétral

b) Rom superficiel

T N. HONTEUX INT. |

N ischio - coccygie'n

H.du releveur de l'anus

N du s p h in c t e r anal

F ig . 213. — Le trajet et la distribution du nerf honteux interne.

Page 322: Sistemul nervos periferic 1955

3 3 « LES NERFS RACHIDIENS

dans la gouttière antéro-postérieure que forment en s'adossant-les deux corps caver­

neux jusqu’au gland, il est en dehors de l ’artère dorsale. Il donne des collatérales

aux corps caverneux et à la peau de la face latérale de la verge, et se termine par des

filets très fins dans le tissu spongieux du gland et sur la muqueuse qui le recouvre.

Le nerf dorsal du clitoris a le, même trajet jusqu’au ligament suspenseur du

clitoris en dehors duquel il passe; il se ramifie dans le clitoris, le capuchon et la partie

supérieure des petites lèvres.

Constitution.— Le nerf honteux interne est un nerf complexe, il contient comme

Delmas et L aux l ’ont fait remarquer à côté des fibres cérébro-spinales destinées aux téguments et aux muscles du périnée des fibres sym pathiques venues par les rameaux

\communicants sacrés et de nombreuses fibres parasym pathiques issues du centre parasym pathique sacré. Les fibres amyélinées Remportent de beaucoup en nombre sur les fibres myélinées (Gosse, 1934). / ..

( '/

EXPLO RATIO N CLIN IQ UE.

Le territoire sensitif du plexus correspond chez l ’homme à la moitié correspon­dante du périnée, du scrotum et de la verge. Chez la femme, à la moitié du périnée,

des grandes lèvres, de la vulve et du clitoris. Le territoire est .contigu de celui des

branches du plexus lombaire issues de L i et L2 : il y a donc en ce point un hiatus de 5 à 6 nerfs correspondant à l ’émergence des membres inférieurs (voir page 185).

L ’atteinte du plexus honteux est rare, elle complique parfois ies fractures du sacrum ou du coccyx, les opérations par voie sacrée pour cancer du rectum, les propa­gations du cari e r anal.

Page 323: Sistemul nervos periferic 1955

LE PLEXUS HONTEUX 3 3 1

La névralgie du nerf honteux interne peut être secondaire à des lésions ou à des

malformations vertébrales (spina-bifida). E lle se caractérise par des sensations de

lancem ent, de brûlure. E lle est étendue sur un côté du périnée, de l ’ischion aux

organes génitaux externes, bourse, \erge et gland chez l ’homme vagin, grandes

lèvres et clitoris chez la femme; ce territoire correspond à la distribution du nerf

honteux interne ou de la 3e racine sacrée. Une irradiation anale de la névralgie

signifie son extension au territoire du nerf anal ou de la 40 racine sacrée. A u x douleurs

périnéales et génitales, s’ajoutent fréquemment des douleurs et des dysesthésies viscérales : gêne et brûlures à la miction, à la défécation et quelquefois des troubles génitaux : priapisme douloureux, éjaculation.

A BO R D CH IRU RG ICAL

L ’infiltration du plexus honteux : L e sujet en position gynécologique, l ’aiguille

est enfoncée à 2 cm de la ligne médiane, au niveau de la pointe du coccyx, généra­lement reconnue à la palpation. E lle rencontre le bord latéral du sacrum et par

petits déplacements progresse dans l ’espace rétro-rectal. On peut la conduire en m ettant l ’index gauche dans le rectum.

L a névralgie du nerf honteux interne -est traitée soit par la neurotomie ou

l ’infiltration du nerf contre la tubérosité ischiatique, soit par la radicotomie de S3

et S4, en particulier lorsque aux douleurs périnale et génitale s’ajoute une douleur anale.

\ ' ■

A/

LAZ O K T IIltS

Page 324: Sistemul nervos periferic 1955

LE PLEXUS SACRO-COCCYGIEN

CHAPITRE X X I I

DESCRIPTION

Le plexus sacro-coccygien est constitué par les anastomoses des 4e et 5e nerfs

sacrés et du nerf coccygien. Ces nerfs ont une communauté d ’origine sur le cône

terminal. Le 5e nerf sacré sort par l ’hiatus sacro-coccygien. Les trois nerfs traversent

le muscle ischio-coccygien et forment, sur sa face antérieure, deux anses nerveuses.

Ils sont unis aux ganglions inférieurs de la chaîne sym pathique sacrée par des ram eaux communicants.

DISTRIBUTION

i ° Des branches viscérales (N. érecteurs) vont au plexus hypogastrique et à la paroi du rectum et de l ’anus.

2° Des branches cutanées sont destinées aux tégum ents de la région coccygienne.

30 Un nerf ano-coccygien traverse le muscle ischio-coccygien, l ’innerve et se termine dans le faisceau inférieur du grand fessier (qui représente, sans doute, le muscle

caudo-périnéal des mammifères à queue) et dans les tégum ents situés entre anus et coccyx.

L ’a t t e in t e du plexus sacro-coccygien est rare; elle survient dans les fractures du coccyx, ou spontanément lorsque le nerf est comprimé par du tissu fibreux. Elle

se manifeste par des douleurs coccygiennes (coccysodynie) dont le traitem ent le plus efficace est l ’infiltration anesthésique du nerf.

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