Sistemik Lupus EritematozusSistemik Lupus Eritematozus

Doç Dr Salih PAY

SLESLE

Otoimmün Otoimmün

Remisyon ve alevlenmelerRemisyon ve alevlenmeler

K/E= 9/1K/E= 9/1

SLE EPİDEMİYOLOJİ/PREVALANS

İnsidans 4-250/100 000

Siyah ırkta 3 kat sık

K/E 8-13/1, yaşlıda 2/1, çocuklarda 1-5/1

Hastaların % 65’i 15-55 yaş, % 20’si 16 yaş altı,

% 15’i 55 yaş üstü

Hiperaktif T hücresi

HiperaktifB hücresi

Kontrolmekanizmalarında yetersizlik

Patojenik antikorlarPatojenik immünkomplekslerOto reaktif T hücreleri

Anormal immün cevap

Doku ve organ hasarı

T

APC

APC

T

Bhedef

Gen-1

Gen-3

Gen-4

Gen-5

Gen-6

Gen-7

Gen-2

Ab İK

Ab

UV İnfeksiyon İlaç

cins

Deri hüc.

İK

Defktif İK klerensiyetersiz kontrol

Self Ag

Self Ag Eksternal Ag

SLE- ANORMAL İMMÜN CEVABIN ÖZELLİKLERİ-1

Hiperaktif B HücreleriB hücrelerinden kontrolsüz Ig salınımıIg sekrete eden B hücrteleri sayısında artışB hücreleri total sayısında artışIg’lerin çoğu self Ag’lere karşı otoreaktif,

bir kısmı patojenikBazı B hücreleri poliklonal, bazıları Ag spesifik olarak aktive edilmiş durumda

SLE- ANORMAL İMMÜN CEVABIN ÖZELLİKLERİ-2

Hiperaktif T hücreleri

Aktif SLE’de total T hücre sayısı azalmış

(anti lenfosit antikorlar), ancak Ab oluşumu için

B hücrelerine yardım eder

T hücreleri artmış aktivasyon markeleri gösterir

Serum Il-2, IL-2r, -interferon düzeyleri artmış

Myozit, SCLE, vaskülitte direk sitotoksik

T hücrelerinin rolü var

Monosit-Makrofaj Serisi Anormallikleri

Fagositik hücrelerin İK bağlasında ve işlemesinde defekt

Aktif hastalıkta monosit-makrofajlardan artmış IFN salınımı

SLE- ANORMAL İMMÜN CEVABIN ÖZELLİKLERİ-3

İmmün tolerans mekanizmalarında bozuklukİK klerensi bozuk:

CR1 sayısında azalmaFcg reseptörlerinde (FcgRIIA, FcgRIIIA) defekt

SLE KLİNİK VE LABARATUAR BULGULARIN SIKLIĞI

ANA (+) Artrit/artralji/myalji Deri bulguları Kompleman düşüklüğü Kognitif bozukluk Ateş Yüksek anti dsDNA Lökopeni Plörit Proteinüri Anemi Antifosfolipid Ab Yüksek gamaglobulin SSS vaküliti LAP

% 97% 80% 71% 51% 50% 48% 46% 46% 44% 42% 42% 35% 32% 12% 10

MUKO-KUTANÖZ BULGULAR - 1

LE Spesifik LezyonlarAkut

Malar rash Generalize eritem Büllöz LESubakut Kutanöz Lupus Anüler-polisiklik PapüloskuamözKronik lupus Lokalize diskoid Generalize diskoid Lupus profundus

LE Nonspesifik LezyonlarPannikülitÜrtikeryal lezyonlarVaskülitLivedo retikülarisOral lezyonlarAlopesi

KAS-İSKELET SİSTEMİ BULGULARI

Artrit/artralji: % 90-95, artrit % 50

Poliartiküler-simetrik

PIF, diz, EB, MKF, AB, dirsek, omuz

Sabah tutukluğu (+)

Deformite % 10 ( kuğu boynu, ulnar deviasyon)

Subkutan nodül % 5-10

Erozyon görülmemesi karakteristik

Myalji, ALT-AST yüksekliği % 30

KARDİYOVASKÜLER BULGULAR

Pankardit Perikardit: en sık, klinik % 15-20, otopsi serilerinde % 80

Myokardit: % 8-12

Endokardit: Libman-Sacks (verrüköz endokardit), klinik nadir,

otopsi serilerinde % 50, İE için risk taşır

Diğer

KAH-MI: % 2-8, artmış atheroskleroz, koroner arterit

HT: % 25, nefropati, KS kullanımı

İleti defektleri: myokardite eşlik edebilir, SVT, AV blok

SLE AKCİĞER TUTULUMU

Plevral tutulum: en sık

Plöretik ağrı: % 45-56

Plevral efüzyon: % 16-30 Akut lupus pnömonisi: %1-9 Akut pulmoner hemoraji: % 1-2 Diffüz intertisiyel AC hastalığı: % 3 Pulmoner emboli: % 5-10 Pulmoner hipertansiyon: %1 Büzüşen AC (shrinking lung) sendromu Enfeksiyon

RENAL BULGULAR

Renal tutulum klinik % 50

En önemli mortalite nedeni (geçmişte)

Majör kronik tedavi nedeni

Erkekte ve yüksek titrede anti dsDNA (+)

olanlarda sık

Proteinüri en sık bulgu, hematüri, püyüri,

silendirler

Azotemi, nefritik-nefrotik sendrom

LUPUS NEFRİTİ WHO KLASİFİKASYONU

Class I

Class IIaClass IIb

Class III

Class IV

Class V

Class VI

Normal

IF/EM’de mezengial depozitlerMezengial hiperselülarite

Fokal, segmental proliferatif GN

Diffüz proliferatif GN

Membranöz GN

Glomerüloskleroz (inflamasyonsuz)

Diğer: tübülointertisiyel nefrit

RENAL Bx AKTİVİTE - KRONİSİTE İNDEKSLERİ

Aktivite

1.Proliferasyon2. Nekroz/karyoreksis3. Hyalen trombus4. Selüler kresent5. Lökosit eksudasyonu

1. MNL hücre ,infilt.

Kronisite

1. Sklerotik glomerül2. Fibröz kresent

1. Tübüler atrofi2. İntertisiyel fibrozis

Glomerüler lezyonlar

Tübüloo-intertisiyellezyonlar

HEMATOLOJİK BULGULAR

Anemi: % 80

Kronik hastalık anemisi

Fe eksikliği anemisi

Hemolitik anemi % 10

Lökopeni: % 15- 20

Lenfopeni: % 80-85

Trombositopeni: % 30-40, 50 000 altı % 5, AFA ilişkili

Diğer: LAP % 50, Splenomegali % 10-20, TTP % 1-2

( ateş, MAHA, trombositopeni, renal ve nörolojik

fonksiyon bozukluğu)

SLE SANTRAL SİNİR SİSTEMİ BULGULARININ SIKLIĞI

Serebral vaskülit

AFS/tıkayıcı lezyon

Başağrısı

Algılama bozukluğu

Organik beyin sendromu

SSS enfeksiyonu

Kryoglb., hiperviskozite,TTP

Kanama(düşük platelet)

Reaktif depresyon

% 10

% 5-10

% 15

% 50

% 5

% 1

% 1

% 2

%20-40

NÖROPSİKİATRİK SEMPTOMLARIN PATOGENEZİ

Otoantikorlar•antinöronal Ab•antiribozomal p proteini

Vaskülit Vasküler oklüzyon

•Tromboz•Kardiyak orjinli emboli

Sitokin etkisi

GASTROİNTESTİNAL BULGULAR

Karın ağrısı: disfaji, ösefagial spazm, reflü Pankreatit: % 1-2, ilaç, vaskülit Asit: hipoalbüminemi, serozit Perforasyon KC enzimlerinde yükselme: NSAİİ, aktif hastalık,

hepatik vaskülit nadir, otoimmün hepatit Sarılık: % 1-4, OİHA, otoimmün hepatit Hepatomegali % 10 - 30 Splenomegali % 20

hemolitik anemi ile korele değil

soğan kabuğu görünümü: arterit Mezenterik vaskülit Budd Chiari sendromu

DİĞER LABORATUAR BULGULARI

Sedimentasyon yüksekliği: % 100

Hipergamaglobulinemi: % 80

RF pozitifliği: % 15-30

Kryoglobulin: % 10

Kompleman düşüklüğü

Yalancı pozitif VDRL: % 20

CRP yüksekliği: % 10-50

AFA: % 30-40

Nükleer•Kromatin

-Anti-DNA:ds,ss,z

-Histonlar

-Ku

-PCNA/Ga/LE-4•Splisesomal

-Sm

-U1,2,4/6,5,7,11 snRNP•Diðer RNP

-Ro (SS-A)/

-La (SS-B/Ha)•Mi-2•P80-Koilin,MA-I

Nükleer•Kromatin

-Anti-DNA:ds,ss,z

-Histonlar

-Ku

-PCNA/Ga/LE-4•Splisesomal

-Sm

-U1,2,4/6,5,7,11 snRNP•Diðer RNP

-Ro (SS-A)/

-La (SS-B/Ha)•Mi-2•P80-Koilin,MA-I

Nükleolar•RNA polimeraz I-II-III•Ribozomal RNP•Topoizomeraz- I (Scl-70)•U3 sno RNP (Fibrillarin)•Th sno RNP (Rnase MRP)•NOR 90 (hUBF)•PM-Scl (PM-1)

Nükleolar•RNA polimeraz I-II-III•Ribozomal RNP•Topoizomeraz- I (Scl-70)•U3 sno RNP (Fibrillarin)•Th sno RNP (Rnase MRP)•NOR 90 (hUBF)•PM-Scl (PM-1)

Sitoplazmik•tRNA Sentetaz

-Jo-1(His)

-Pl-7(Tir)

-PL-12(Ala)

-EJ(Gli)

-OJ((isol)

-Mas(Ser)•SRP•KJ•Fer(Elon F 1a)

Sitoplazmik•tRNA Sentetaz

-Jo-1(His)

-Pl-7(Tir)

-PL-12(Ala)

-EJ(Gli)

-OJ((isol)

-Mas(Ser)•SRP•KJ•Fer(Elon F 1a)

Anti-Nükleer AntikorlarAnti-Nükleer Antikorlar

FANA Testi & Boyanma PaternleriFANA Testi & Boyanma Paternleri

Patern•Homojen•Periferik•İnce benekli

•Kaba Benekli

•Nükleoler

•Sitoplazmik

Patern•Homojen•Periferik•İnce benekli

•Kaba Benekli

•Nükleoler

•Sitoplazmik

ANA•Anti-histon,DNA, Mi•Anti-DNA,histon•AntiU1 RNP•Anti-Sm•Anti-Ro/La•Anti-Ku•Anti-PCNA•AntiScl 70•Anti-Sentromer•Anti-PBS 95 K•Anti-Th,U1 RNP•Anti-RNA p-I,PM-Scl•Ribozomal•tRNA-sentetaz•Ribozomal•Mitokondrial

ANA•Anti-histon,DNA, Mi•Anti-DNA,histon•AntiU1 RNP•Anti-Sm•Anti-Ro/La•Anti-Ku•Anti-PCNA•AntiScl 70•Anti-Sentromer•Anti-PBS 95 K•Anti-Th,U1 RNP•Anti-RNA p-I,PM-Scl•Ribozomal•tRNA-sentetaz•Ribozomal•Mitokondrial

Hastalık•SLE,DIL,Yaln.+•SLE•SLE,MCTD•SLE•SLE,SS•SLE,Scl,PM•SLE•Scl•CREST•PBS•Scl•SLE•PM•SLE•PBS

Hastalık•SLE,DIL,Yaln.+•SLE•SLE,MCTD•SLE•SLE,SS•SLE,Scl,PM•SLE•Scl•CREST•PBS•Scl•SLE•PM•SLE•PBS

SLE OTOANTİKOR SPEKTRUMU

Antikor

• Anti dsDNA

• Anti Sm

• Anti nRNP

• Anti Ro

• Anti La

• Anti P

• Antihiston

• Antikardiyolipin

Klinik İlişki

• Nefrit

• SSS?, anti nRNP

• Rayn.fen, myozit, daktilit, nefrit olmaması, anti Sm, HLA DR• Fotosensitif rash, SS, NLE, La, RF, HLA DQ, lenfopeni,trombositopeni,• Nefrit olmaması, RF, HLA B-DR

• Psikoz?, depresyon?

• LE hücresi, deri-eklem tutulumu?

• Tromboz, fetal kayıp, trombositopeni

SLE GEBELİK

ANNE Aktif hastalıkta mens. siklus bozuk, gebelik şansı az Fertilite normal Gebelik sırasında alevlenme daha sık değil Postpartum ilk üç ayda alevlenme sık Aktivite takibinde C ve anti dsDNA önemli

BEBEK Neonatal lupus % 5, kalp bloğu kalıcı Anti Ro/La ile ilişkili Fetal mortalite % 20, AFA ile ilişkili Prematür doğum % 25

SLE TANI KRİTERLERİSLE TANI KRİTERLERİ

1- Malar rash2- Diskoid rash3- Fotosensitivite4- Oral ülser5- Artrit (non eroziv)6- Serozit

a- plöritb- perikardit

7- Renal hastalıka- 0.5 g/gün proteinürib- hücresel silendirler

8- Nörolojik hastalıka- konvülziyonb- psikoz

9- Hematolojik hastalıka- hemolitik anemib- lökopeni (4000/mm3)c- lenfopeni (1500/mm3)d- trombositopeni (100 000/mm3)

10- İmmünolojik hastalıa-antidsDNAb-antiSmc- pozitif AFA(AKA,LA, VDRL)11- ANA pozitifliği

4/11 kriter + olmalı4/11 kriter + olmalı

YAPISAL SEMPTOMLARYAPISAL SEMPTOMLAR

Güven vermekGüven vermek İstirahat/Egzersizİstirahat/Egzersiz NSANSAİİİİ Sıtma ilaçlarıSıtma ilaçları SteroidSteroidlerler DHEADHEA TCA/SSRI/TCA/SSRI/ Psikoterapi Psikoterapi

DERİ BULGULARIDERİ BULGULARI Güneşten korunma/Güneş koruyucularGüneşten korunma/Güneş koruyucular SteroidSteroidlerler (topi (topikkal al ve lezyon içineve lezyon içine)) Hydroxychloroquine (Hydroxychloroquine (Quensyl/Quensyl/plaquenil)plaquenil) Chloroquine (aralen)Chloroquine (aralen) Quinacrine (atabrine)Quinacrine (atabrine) DapsoneDapsone RetinoidRetinoidlerler (isotretinoin) (isotretinoin) ClofazamineClofazamine AzathioprineAzathioprine

EKLEM BULGULARIEKLEM BULGULARI

NSANSAİİİİ Sıtma ilaçlarıSıtma ilaçları(HCQ, CQ)(HCQ, CQ) MethotrexateMethotrexate AzathioprineAzathioprine SteroidSteroidlerler

HEMATOLOJİK BULGULARHEMATOLOJİK BULGULAR

SteroidSteroidlerler Danazol Danazol DapsoneDapsone VincristineVincristine CyclophosphamideCyclophosphamide Intravenous immunoglobulin (IVIG)Intravenous immunoglobulin (IVIG) SplenectomySplenectomy CSF (Epogen, Neupogen)CSF (Epogen, Neupogen)

SEROZITLERSEROZITLER

NSANSAİİİİ Sıtma ilaçlarıSıtma ilaçları (HCQ, CQ) (HCQ, CQ) SteroidSteroidlerler AspiraAspirasysyonon

VASKÜLITLERVASKÜLITLER

SteroidSteroidlerler

CyclophosphamideCyclophosphamide

Plasmapherisis (especially TTP/TMHA)Plasmapherisis (especially TTP/TMHA)

Intravenous immunoglobulin (IVIG)Intravenous immunoglobulin (IVIG)

LUPUS NEFRİTİLUPUS NEFRİTİ

SteroidSteroidlerlerCyclophosphamideCyclophosphamideAzathioprineAzathioprineCyclosporineCyclosporineMethotrexateMethotrexatePlasmapheresis Plasmapheresis Intravenous gammaglobulinIntravenous gammaglobulinMycophenolate mofetilMycophenolate mofetil

NSAIDNSAIDACE inhibitorsACE inhibitorsLow protein dietLow protein diet

SSS TUTULUMUSSS TUTULUMU

SteroidSteroidlerler CyclophosphamideCyclophosphamide IVIGIVIG Psychotropics (e.g. Haloperidol)Psychotropics (e.g. Haloperidol) TCA/SSRITCA/SSRI