Sistemik Kortikosteroid Kullan±m±na Bal± Spontan ?et hastal±± i§in sistemik kortikosteroid
Sistemik Kortikosteroid Kullan±m±na Bal± Spontan ?et hastal±± i§in sistemik kortikosteroid
Sistemik Kortikosteroid Kullan±m±na Bal± Spontan ?et hastal±± i§in sistemik kortikosteroid

Sistemik Kortikosteroid Kullan±m±na Bal± Spontan ?et hastal±± i§in sistemik kortikosteroid

  • View
    215

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of Sistemik Kortikosteroid Kullan±m±na Bal± Spontan ?et hastal±±...

Olgu Sunumu SELUK TIP DERGSSeluk Tp Derg 2012;28(4): 248-250

Yazma Adresi: Mehmet Ali Acar, Seluk niversitesi Seluklu Tp Fakltesi Ortopedi ve Travmatoloji Blm Seluklu/Konyae-posta: dr.mali46@hotmail.comGeli Tarihi: 04.11.2011 Yayna Kabul Tarihi: 19.04.2011

zet Abstract Spontan ail tendon rptrleri sk karlalan durumlar deil lerdir. Uzun sre sistemik kotrikosteroid kullanmna bal alt ekstremitede spontan ail tendon rptrleri geliebil ir. Bu almada, Behet hastal iin sistemik kortikosteroid kullanm sonras gnlk aktivite srasnda spontan ail tendon rptr gelien 43 yandaki erkek hasta sunularak spontan byk tendon rptrleri hakknda l i teratr bilgisi veri lmektedir.

Anahtar kelimeler: Ail tendonu,-spontan rptr -kortikosteroid

Spontaneous achil les tendon ruptures are not common situations and may occur due to prolonged use of systemic corticosteroids. In this study, 43 years old male patient with Behets disease who had spontaneous achil les tendon rupture during daily activit ies is presented and the l i terature about spontaneous major tendon ruptures (achil les, quadriseps) in patients who have systemic corticosteroids treatment was reviewed.

Key words: Achil les tendon- spontaneous rupture-corticosteroid

Sistemik Kortikosteroid Kullanmna Bal Spontan Ail Tendon Rptr

Spontaneous Achilles Tendon Rupture Associated with The Use of Systemic Corticosteroids

1Mehmet Ali Acar, 2mer Faruk Erkoak, 2Hakan enaran

1Beyhekim Devlet Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Klinii, Konya2Seluk niversitesi Seluklu Tp Fakltesi Ortopedi ve Travmatoloji AD., Konya

GR Ail tendonu vcudumuzun en kuvvetli tendonudur, ayak bilei plantar fleksiyonunu salar. Ail tendon yaralanmalar genellikle travmatiktir. Alt ekstremite geni tendon yaralanmalarnn %20 sini ail tendon yaralanmalar oluturur (1). Antreman eksii olan, sadece hafta sonu spor yapan salkl kiilerde ve sporcularda travmatik ail tendon rptr sk grlr (1,2). Spontan ail tendon rptr ise olduka nadirdir ve kronik hastal olan ve sistemik kortikosteroid kullanan hastalarda(romatoid artrit(RA), sistemik lupus eritamatosis (SLE), vb) rapor edilmitir (3-7). Burada Behet hastal nedeniyle oral kortikosteroid kullanan yetikin erkek hastada gelien spontan ail rptr rapor edilmekte ve ilikili literatr incelemesi yaplmaktadr.

OLGU 43 yanda erkek hasta ayann zerinde kalkamama ve topukta ar ikayetiyle kliniimize bavurdu. Hikayesinde travma olmadan, yrrken aniden sol bacana keskin bir arnn girdii ve daha sonra ayann zerine yk vermede zorland renildi. zgemiinde hastann 12 yldr Behet hastal nedeniyle steroid ve kolisin tedavisi ald, 7 yl nce sa, 6 yl nce de sol femur balarnda avaskler nekroz gelimesi zerine nce bilateral kor dekompresyon ameliyat, 2 yl sonra ikayetlerinin ilerlemesi zerine bilateral total kala protezi uyguland renildi. Fizik muayenede ail tendonu zerinde hassasiyet mevcuttu, palpasyonda tendonun bu blgesinde boluk tespit edildi ve parmak ucunun zerine yklenip topuunu yerden kaldramyordu. ekilen radyografi normal olarak deerlendirildi. Magnetik rezonans grntlemede ail tendonunun tam kat yrtk olduu belirlendi(resim1a-1b). Hastada steroid tedavisine bal spontan ail rptr tans konarak

ail tendonunun tamiri planland. Spinal anestezi altnda ail tendonu zerinden cilt ald, subkutan diseksiyon yapmadan tendon klf cilt alt doku ile birlikte kaldrld. Tendon ularnn kontrakte, saaklanm ve beslenmesinin bozuk olduu grld(Resim2a-2b). Aradaki defekti kapatmak iin gastroknemius aponrozundan flep hazrland. Defektif alan flep ile kapatld(8-10). Plantaris tendonu proksimalden ayrld evresel olarak tendon evresinden geirildi emilmeyen diki ile tespit edildi. Ayak bilei plantar fleksiyonda uzun bacak alya alnd. Hasta 2- 4. haftalarda kontrollere arld ve als dorsifleksiyona getirilerek ntral pozisyona alnd. 4 hafta sonrada al tamamen karld. Al karlmasn takiben parsiyel yk verme, germe ve glendirme egzersizlerine, hasta tarafndan tolere edilebildii dzeyde, baland. 10. hafta sonra tam yk vermeye baland.

TARTIMA Ail tendonu gastrokinemius ve soleus kaslarnn tendinz ksmlarnn birlemesiyle oluur. Distalde ail tendonu yapma yeri olduka zellemi bir blgedir; bu blgede tendonun distal ucuyla birlikte, bir hyalin kartilaj tabakas ve periost ile kapl olmayan kemik parasn ierir (11,12). Tendon ile cilt arasnda subkutanz bursa, tendon ile kalkeneus arasnda retro kalkaneal bursa ile ayrlr. Bu iki kas ayaa ve ayak bileine plantar fleksiyon yaptrr. Ail tendon rptrnn % 25 orannda ilk muaynelerinde tan konulamad veya gzden kat bildirilmektedir (13,14). Bu hastalarda ayak ucuna ykselmede zorluk, yrtk blgesinde palpasyonla ar ve hassasiyet vardr. Baldr adelelerinin sklmasyla normalde ayak bileinde plantar fleksiyon oluurken, ail tendon rptrlerinde olumamas esasna dayanan Thompson testi pozitiftir. Ayak bilei yan radyografisinde

Acar ve ark. Seluk Tp Dergisi

249

Resim 1. a) T1 arlkl sagittal grntde, ail tendonunda tam kat kalnlk yrt mevcuttur. b) Ya basklamal T2 arlkl sagittal grntde, tam kat kalnlk yrt olan kesimde, dem ve hemorajiye ait sinyal deiiklikleri izlenmektedir.

Resim 2. a) Ail tendonundaki defekt grlmekte. b) Gastroknemius aponrozundan hazrlanan flep ve plantaris tendonuyla glendirilen ail tendonunun tamir sonras grm.

Kajerin geninde deiiklikler grlr, Ultrason ve Magnetik rezonans grntlemede ise kopma net olarak seilir (15-17). Ail tendon rptr en sk aktif atletik erkeklerde grlr. En sk olarak drdnc ve beinci dekatlarda ail tendonu yrtlr. Yrtlma mekanizmas ayak bilei plantar fleksiyonda iken ani ayak bilei dorsifleksiyona gelmesiyle olumaktadr. Tendon yrt sklkla kalkaneal insersiyosunun 2-6 cm proksimalinden oluur. Bu blge tendonun vaskler yapsnn en zayf olduu yerdir. Normal bir tendonun yksek tensil kuvveti vardr, spontan tendon rptr sk karlalmaz (18,19). Atravmatik rptrlerin mekanizmas tam olarak anlalmamtr. Ail tendon rptrnn ameliyat biimi ak ya da perktan olabilir. Literatrde ak yntemle yaplan cerrahi tedavide elde edilen tamir gcnn perktan ynteme gre daha yksek olduu belirtilmitir. Rerptr oran perktan yntemde aa gre belirgin oranda yksektir. Artroskopik yardml tamir son yllarda kullanlmaya balanmtr. Medial ve lateral insizyonlar tendon yapkl ve arl skar formasyonu ynnden orta hat insizyonuna gre daha avantajldr. Ail tendon onarmnda kullanlan str biimleri, Kessler, Krackow, Bunnell strleridir. Bunnell ve Krackow Kesslere gre tendonu daha iyi yakalar. Tamirin glendirilmesi (augmentasyon) plantaris, peroneus

brevis, fleksr hallusis longus ve fleksor digitorum longus tendonlar ile gastrosoleus flepleri, dakron bantlarla glendirilebilir. Glendirme, akut olgularda primer strn yetersiz olduu durumlarda ve kronik olgularda tercih edilmelidir. Tendon gerginlii nemlidir. Eer gergin dikilirse ayakta ekin deformitesi olur. Ama anatomik llere en yakn gerginliin elde edilmesidir. Bunun iin salam taraftaki tendon gerginlii referans alnmaldr. Postoperatif olarak genellikle 6-8 hafta al ile immobilizasyon nerilir (23). Birok sistemik hastalk spontan tendon rptryle ilikilidir: RA, SLE, primer ve sekonder hiperparatiroidizim, kronik bbrek yetmezlii ve renal tranplantasyon, gut ve dier steroid kullanlan sistemik hastalklar. Florokinolon kullanmnn da ail tendinopatisine bal atravmatik rptrlere neden olduu bildirilmitir (20,21). Newhan ve arkadalar atravmatik ail tendon rptr olan 10 hastann beinin solunum yolu hastal iin sistemik steroid tedavisi aldn bildirmitir (22). Steroid kullanmna bal tendon rptr mekanizma tam aklanmamm fakat parsiyel tendon rptrlerindeki tendon onarmn basklama veya ufak travmalarda dahi tendonda kopmaya neden olacak kadar tendon dejenerasyona yol at dnlmektedir. Spontan tendon rptrne yol aacak steroid tedavisinin dozu ve sresi hakknda net bilgi yoktur. Bizim vakamzda 12 yldr Behet hastal yznden steroid tadavisi grm, steroid tedavisinden dolay her iki kalasnda avaskler nekroz gelimi, zamanla her iki kalasna TKP uygulanm ve son olarak spontan ail tendon rptr meydana gelmitir. Spontan tendon rptrnde tedavi cerrahi veya konservatif olarak tercih edilebilir. Cerrahi erken mobilizasyon salamakla birlikte zayf lokal dolam nedeniyle enfeksiyon riskini artrmaktadr. Tamir gl emilmeyen veya ge emilen dikilerle yaplmaldr. Konservatif tedavinin ise yksek oranda re-rptr riski vardr(19). Sonu olarak ail tendon kopmasyla gelen hastalarda zellikle atravmatik veya minr travmalar sonras gelienlerde ila kullanm yks (steroid veya florokinolon), lokal enjeksiyon yks sorgulanmaldr. Steroid kullanmna bal bilateral ail tendon rptr gelime riski yksek olduundan, bir tarafta spontan rptr gelitiinde dier taraf rptr riskini azaltmak iin hastann bilgilendirilmesi ve bu konuda daha dikkatli olmas salanmaldr.

KAYNAKLAR1. Habusta SF. Bilateral simultaneous rupture of the Achilles tendon. A rare

traumatic injury. Clin Orthop 1995; 320: 231-4.2. Rao SK, Navadgi BC, Vasdev A. Bilateral spontaneous rupture of Achilles

tendons: A case report. Journal of Orthopaedic Surgery 2005; 13(2): 178-80.

3. Cowen MA, Alexander S. Simultaneous bilateral rupture of Achilles tendon due to triamcinolone. BMJ 1961;1: 1658.

4. Isenberg J, Prokop A, Skouras E. Successive ruptures of patellar and Achilles tendons. Anabolic steroids in competitive sports. Unfallchirurg 2008; 111(1): 46-9.

5. Parmar C, Meda KP. Achilles tendon rupture associated with combination therapy of levofloxacin and steroid in four patients and a review of the literature. FootAnkleInt 2007; 28(12): 1287-9.

6. Batisse M, Somda F, Delorme JP, Desbiez F, Thieblot P, Tauveron I. Spontaneous rupture of Achilles tendon and Cushings disease. Case report. Ann Endocrinol (Paris) 2008 ;69(6): 530-301.

7. Kotnis RA, Halstead JC, Hormbrey PJ. Atraumatic bilateral Achilles tendon rupture: an association of systemic steroid treatment. J Accid Emerg Med 1999; 16(5): 378-9.

8. El Shewy MT, El Barbar