Lezione Sistematica IV urologia 06/05/2015 Prof. SerrettaTumore al testicoloIl tumore al testicolo lunico tumore che anche in fase avanzata, quindi in fase metastatica, consente una guarigione definitiva; lunico da cui si guarisce completamente, in cui si ha una efficacia terapeutica nel 98% dei casi. Il restante 2% dei casi composto da soggetti che hanno caratteristiche un po diverse dellusuale tumore al testicolo o che non seguono i consigli del medico. Il tumore al testicolo pu colpire sia ragazzi giovani (25 anni) che giovani adulti (40 anni). Sar quindi compito del medico seguire con attenzione i pazienti che affrontano il difficile percorso della chemioterapia che, soprattutto per il tumore metastatico, molto forte. una terapia debilitante, ma efficace.

EpidemiologiaLincidenza in crescita, ci legato ad una maggiore attenzione sanitaria da parte paziente, che comincia ad acquisire queste conoscenze. Di contro non c pi servizio di leva, quindi viene a mancare quella visita medica, a 18 anni, che serviva per arruolarsi e che era utile per il riscontro di alcune patologie come, appunto, il tumore al testicolo. Oggi ci dovrebbe essere unattenzione scolastica, liceale, che informi i ragazzi su tale argomento. Non un tumore rarissimo, si hanno circa 500/700 nuovi casi lanno in Italia. Il problema che non ci sono molti centri super specializzati in tale campo, sia dal punto di vista strutturale che psicologico ( non si pu mettere un ragazzo che deve fare la chemio per il tumore al testicolo nella stessa stanza in cui c un malato terminale, in quanto il paziente che si trova ad affrontare una terapia molto pesante star male perch vedr altri pazienti che magari moriranno). C un centro specializzato a Milano.Il tumore al testicolo pu essere bilaterale. Ci non importante al momento della diagnosi, per la quale si fa un'ecografia di entrambi i testicoli, ma importante nel follow up del paziente a cui rimane un solo testicolo. importante stabilire se la lesione al testicolo controlaterale in uno stadio precoce. Nel caso in cui la lesione in uno stadio avanzato possibile eseguire un'orchiectomia parziale sul testicolo controlaterale, in modo da salvare parte del testicolo. Solo nel paziente in cui si sospetta bilateralit o che ha una lesione sospetta controlaterale si fa la biopsia. In tutti gli altri casi la biopsia testicolare vietata.

Classificazione necessario distinguere i tumori testicolari in: Non Germinali : sono rari e sar lo specialista anatomopatologo a fare la diagnosi ( sarcomi, sieroma, sierocarcinoma, un tumore che parte dalla vaginale del testicolo); Germinali : sono i pi frequenti e si distinguono a loro volta in: Seminomi : tumore che origina dalla linea seminale. Puro (40 anni); Non seminomi o carcinoma embrionario (20 -25 anni)Nella maggior parte dei casi il tumore al testicolo misto, formato cio dal seminoma e dal carcinoma embrionario. fondamentale ai fini della terapia stabilire se il tumore un seminoma puro. RiassumendoIl tumore al testicolo pu essere un seminoma puro oppure misto, che per da considerarsi come un non-seminoma.Il seminoma puro radiosensibile, pu essere curato nelle fasi iniziali con una dose minima e in un'unica seduta. Anche il tumore al testicolo con metastasi si cura con facilit.Per avere unidea di come si differenziano i tumori abbiamo: Cellule germinali totipotenti danno origine ad un germinoma totipotente (che non vediamo mai) che si differenzia in seminoma e non-seminoma (o carcinoma embrionario). Il seminoma puro si manifesta intorno ai 40 anni. Il carcinoma embrionario pu presentare diversi istotipi: teratocarcinoma, coriocarcinoma o tumore del sacco vitellino. Questi in genere sono tumori misti.Il carcinoma embrionario costituito da varie componenti : una componente di teratocarcinoma ( che peggiora la prognosi) , una componente di coriocarcinoma e una di tumore del sacco vitellino che si mischiano. Il patologo in tal caso scriver le percentuali di ognuna di esse.Quando si parla di tumore misto al testicolo si parla del carcinoma embrionale puro costituito da tante componenti. Ma il tumore al testicolo si definisce misto, in quanto a noi ci interessa dal punto di vista terapeutico, prognostico, quando ha un seminoma e un carcinoma embrionario.

Qual la causa? La prima causa di insorgenza di un tumore il medico che non si cura di un paziente che presenta criptorchidismo. Nel 12% dei casi ( alcuni sostengono anche 20% ) un paziente criptorchide sviluppa un tumore al testicolo. Il tumore al testicolo che insorge in tali pazienti un tumore tardivo, nel senso che viene scoperto tardivamente e non che insorge tardivamente; La familiarit importante; La componente genetica, soprattutto per quanto riguarda il carcinoma embrionario, potrebbe essere responsabile del carcinoma in situ (Tin). Ci sono alterazioni delloncosoppressore p53 e quindi il soggetto che perde un allele potrebbe essere predisposto a sviluppare un tumore, nel caso in cui un fattore cancerogeno agisce sullunico p53 presente; Alcune sindromi, ad esempio la sindrome di Klinefelter; Cause acquisite: traumi, ormoni sessuali, atrofia.Un testicolo piccolo che, per processi infiammatori, andato incontro a fibrosi a rischio di tumore. In genere un testicolo criptorchide un testicolo piccolo quindi in realt le due cause (criptorchidismo e piccolezza) potrebbero sovrapporsi. Nellipotrofia testicolare il testicolo molto piccolo (1/1,5 cm) non funzionante e deve essere rimosso. Una caratteristica del tumore al testicolo che il tumore primitivo pu essere piccolo, ma pu dare molte metastasi. Quindi non correlato al volume, come in molti altri tumori come quello alla prostata, della lesione neoplastica con il rischio di metastasi e progressione. Spesso il tumore molto piccolo e non sufficiente l'autopalpazione, per tale ragione ancora oggi la diagnosi spesso avviene dopo il manifestarsi delle metastasi. I pazienti navigando su internet possono trovare delle informazioni esatte e non; di seguito sono riportati dei dati forniti da internet riguardanti i segnali di rischio da non trascurare, tra questi due sono errati: sangue nelle urine , nel tumore al testicolo non ci sar mai sangue nelle urine; dolore e sensazione di calore avvertiti durante la minzione. Esordio clinico

Frequentemente i pazienti associano il presentarsi di una tumefazione ad un eventuale trauma, momento in cui, tra laltro, avviene la palpazione da parte del paziente. Il trauma non esclude assolutamente un tumore al testicolo, a meno che non si vedono lesioni chiaramente traumatiche, nellimmediatezza, in assenza di massa.

Per esempio se si ha un tumore al testicolo e si riceve un calcio, probabilmente questo comincer a sanguinare quindi le cose possono confondersi. Pu anche sanguinare spontaneamente, in quanto massa neoplastica, e in tal caso pu manifestarsi con dolore, tumefazione e quindi pone una diagnosi differenziale difficile con lorchite. Quindi la diagnosi non facile, ma qualsiasi lesione si ha nel testicolo bisogna sempre pensare che sia un tumore, perch tutto il resto si risolve e perch si salva la vita del paziente; non si aspetta che si formino metastasi cerebrali quindi quando le sue capacit di guarigione sono ridotte. Non bisogna desistere dallandare avanti con liter diagnostico. ( il prof dice che ha visto morire solo un ragazzo con 4 metastasi cerebrali e una metastasi ossea). In genere il tumore al testicolo pu manifestarsi associato al varicocele. Questo tumore metastatizza ovunque, ma la sede pi frequente di metastasi il linfonodo. I linfonodi che drenano il testicolo sono i periaortici e i pericavali. Il linfonodo inguinale viene colpito tardivamente, quindi una metastasi estremamente tardiva ( il tumore ha fatto il giro dellorganismo). Le metastasi ai linfonodi periaortici e pericavali sono quasi impossibili da individuare a meno che le dimensioni non determinino una compressione importante ( no vascolare perch molto difficile) agli ureteri manifestandosi in tal modo con ureteroidronefrosi. Il paziente ha una colica, ha un uretere gi ristretto, si fa una ureteroidronefrosi; magari per la stasi ha formato anche un piccolo calcolo, ma non un calcolo ad avere dato il blocco, ma la massa. Se si esegue un normale iter diagnostico, con una TAC senza MC si vedr una grossa massa retroperitoneale; poi l'utilizzo del contrasto permetter di fare diagnosi. I pi sfortunati hanno delle metastasi a livello polmonare, fanno una radiografia del torace per caso e si evidenzia il polmone, bilaterale in genere, pieno di metastasi. DOMANDA: ma lemorragia che pu essere anche spontanea non si raccoglier nella sacca scrotale?RISPOSTA: Nellidrocele il liquido si accumula si raccoglie tra la vaginale propria e la vaginale comune; lematoma del tumore si raccoglie allinterno della vaginale propria, inoltre un piccolo versamento ematico che forse eco graficamente si pu vedere e che cambia un minimo la forma del didimo se si palpa bene. Non avr un grosso testicolo nel caso di emorragia spontanea, mentre lo posso avere nel caso del trauma in cui si rompe la vaginale. A volte si pu avere una massa mediastinica o addominale o sovraclaveale.

Diagnosi

Il mezzo per fare la diagnosi lecografia, meglio lecocolordoppler perch mostra un nodulo con una determinata vascolarizzazione.Lesame obiettivo deve essere completo perch anche se non si riesce a palpare il problema ci si pu rendere conto se c una metastasi.Bisogna fare degli esami ematochimici. Il tumore al testicolo ha un grosso vantaggio, ha dei markers plasmatici molto affidabili, infatti difficile che in un giovane ci possano essere dei falsi positivi, al massimo possono aumentare nelluomo per un problema epatico, ma anche in questo caso raro.I markers sono :

-fetoproteina: prodotta dalle cellule del seno endodermico, quindi sono non seminomi, si dimezza in 5 giorni ed assente nei seminomi puri; quindi lassenza di questo marker determina che quel tumore al testicolo un seminoma puro; lo svantaggio che il seminoma puro non pu essere monitorato con un marker; -HCG viene prodotta dal sinciziotrofoblasto quindi tutte le componenti del testicolo possono produrla. Se il seminoma davvero puro non dovrebbe produrre -HCG per esiste un errore nei kit di laboratorio e fino ad un valore di 200 questa non affidabile. Possiamo avere dei falsi positivi nei kit, quindi un singolo valore non affidabile; ma il tumore al testicolo deve essere rimosso rapidamente quindi non si pu aspettare un altro esame, un altro prelievo, quando c una massa palpabile gi si sospetta un tumore, potrebbe essere un seminoma, quindi con marker negativi, con una -HCG negativa o dubbia, non bisogna porsi il problema, tanto che sia seminoma o non seminoma, tanto il testicolo si deve togliere. Quindi se non ci sono markers un non seminoma, se ci sono markers prima si toglie e poi si capisce cos. Il dimezzamento della -HCG molto rapido, circa 24h, quindi dopo lintervento e nei giorni successivi si abbassa rapidamente. Ma meglio per il medico e per il paziente avere dei markers valutabili oppure no? meglio avere dei markers elevati, vero che il seminoma puro sicuramente pi facile da trattare con chemio e radioterapia, ma vero che oggi ci sono terapie molto efficaci e che comunque avere un marker positivo utile per il follow up.Il follow up di un paziente con tumore al testicolo deve durare moltissimi anni ed facile per i pazienti con markers elevati, in cui basta fare un prelievo di sangue periodicamente, ma difficilissimo per un paziente che ha un seminoma o quando non ci sono marker elevati. Ci perch bisogna sottoporre il paziente a tutta una serie di accertamenti molto impegnativi, come la TAC. Quindi questi markers hanno un ruolo fondamentale nella diagnosi e nel monitoraggio della risposta terapeutica e hanno anche un valore prognostico importante. lunico caso in cui i markers sono considerati nella stadiazione, cio il valore di un marker pi o meno elevato fa cambiare di stadio un tumore.Altri markers: LDH, correlato alla massa soprattutto del tumore primitivo; PLAP e NSE oggi non vengono pi utilizzati.Quindi valore limitato nel follow up seminomi puri (perch potrebbe essere un falso positivo oppure una porzione che non stata identificata neanche dallanatomopatologo); complessivamente il 50% dei pazienti che arriva alla diagnosi arriva gi con markers elevati. Ci vuol dire che non si pu prendere in considerazione un prelievo per markers prima della terapia e prima di arrivare alla diagnosi. Laumento in percentuale dei pazienti con tumori di tipo non seminoma va da un 50 al 70%, da un 40 al 60% nei pazienti che hanno la -HCG o l-fetoproteina elevata. I seminomi possono avere fino al 30% di elevazione della -HCG, in genere con valori bassi al di sotto di 200, ma anche se hanno questa elevazione, non affidabile come marker. Questo importante perch se si ha un seminoma puro non bisogna fare lerrore di pensare che non sia necessaria una tac e di tenerli sotto controllo periodico, perch ci sbagliato perch quella elevazione non affidabile, un errore.RiassumendoI seminomi puri non hanno markers, ma un 30% hanno -HCG inspiegabilmente elevata, es.180, voi operate e lui ritorna normale. Ma non potete usare questo marker per monitorare la procedura di un paziente, se fosse un non seminoma potevate monitorizzare, ma il fatto che un seminoma cambia il tutto; sostanzialmente se ne prende atto e si dimentica. Se la -HCG rimane elevata dopo lintervento significa che il seminoma non era puro o che c una metastasi in altra sede. Il patologo pu sbagliare.

Tornando alla diagnosi, quando arriva un paziente con questa lesione bisogna fare lecografia, lecocolordoppler. Non si esegue la RMN, oggi lecografia pi che sufficiente. Quindi bisogna partire da un principio fondamentale: ogni lesione va considerata neoplastica fino a prova contraria. Come si fa allora a fare diagnosi? Si opera. Infatti nella classificazione TNM per il tumore al testicolo non esiste il T clinico, ma esiste il PT ( per definizione PT quando si toglie lorgano da cui origina il tumore). Quindi una impostazione di base che il paziente che ha un nodulo nel testicolo deve essere orchiectomizzato e ci e fondamentale perch si riesce a guarire il paziente. Bisogna anche considerare il fatto che le patologie che possono dare massa nel testicolo non sono molte, perch sono infiammatorie o regrediscono, e danno aspetti che non sono nodulari. Ci sono stati dei pazienti che hanno avuto uninfiammazione, orchite, ed il testicolo gli diventato grosso, fibroso ed irregolare e anche in questo caso si asporta perch non funziona pi, per il focolaio infettivo e perch nel contempo possibile che si sia sviluppato un tumore. Le biopsie chirurgiche trans-scrotali non si fanno a meno che non si sospetti bilateralit perch non possiamo togliere entrambi i testicoli e quindi si esegue sulla lesione pi piccola e meno sospetta; se positiva si interviene chirurgicamente.

L invasione dello scroto non va mai fatta chirurgicamente, ma lintervento si fa per via inguinale alta, il funicolo deve essere legato, il canale inguinale viene aperto tutto e lo si prende dallinterno ( molti lo fanno dallesterno ma sbagliato) perch da li origina il testicolo e si deve seguire la catena linfatica. Se si arriva allo scroto e si opera, si crea una distribuzione neoplastica e il paziente che poteva aveva un tumore limitato e guarire con la semplice orchiectomia, invece costretto a farsi 4 cicli di chemioterapia. Quindi nel momento il cui il chirurgo ha deciso di intervenire per via trans-scrotale e becca il tumore crea un danno enorme. Si fa solo se si ha il sospetto di un tumore bilaterale, ma ci si ha nell1% dei casi: si fa una biopsia nella lesione sospetta e piccola e una orchiectomia totale dallaltro lato, fa una steering surgery e poi fa la chemioterapia, che uccide le cellule germinali ma non quelle che producono testosterone, quindi al paziente si garantisce quella piccola quota di parenchima che produce testosterone; ci significa che non deve fare terapia sostitutiva per tutta la vita.Quando si estrae il testicolo si apre il canale inguinale, si apre il funicolo e si taglia, solo cos si pu ottenere un T, ma non esiste un T clinico, ma un PT, una stadiazione post-chirurgica che dice listotipo e la stadiazione. molto importante il grado di invasione locale? No perch il testicolo si toglie tutto, ma cambia la categoria di rischio del paziente, quindi quando si fa una orchiectomia e il tumore non ha metastasi sempre a basso rischio.

Ma il tipo di terapia per il tumore a basso rischio pu essere differente se un T2 o un T4. sempre malattia a basso rischio. La malattia a basso rischio tale anche nella forma localmente avanzata. Vedrete cosa necessario che ci sia per essere definita ad alto rischio. Lorchiectomia pu avere una finalit di stadiazione che diventa curativa solo in determinate condizioni.

Avrete lesame istologico, ci possono essere tumori a cellule stromali, piuttosto rare, ma soprattutto tumori a cellule germinali (98% dei casi) che possono essere seminomi o non seminomi. Quindi, 95 % cellule germinali, nel 40% sono seminomi che intervengono tardivamente (40 anni), nel 60% non seminomi e in una percentuale inferiore al 10% ( il prof pensa sia troppo il 10%) avremo neoplasie stromali.

Le neoplasie a cellule germinali solo nel 2% sono bilaterali, originano dallepitelio seminale, lepitelio che produce gli spermatozoi. Il 2% di tutti i testicoli criptorchidi cancerizza nellarco della vita.

I seminomi possono essere classificati in: seminoma tipico, che quello puro, che in teoria non produce nessun marker. Colpisce tra la IV/V decade. I seminomi danno tutti metastasi linfonodali ma questo d anche metastasi ematogene. molto radiosensibile e molto chemio sensibile. In pratica molto trattabile; spermatocitico, a buona prognosi, che viene intorno a 45 50 anni ( il prof dice nellanziano); anaplastico, che come dice la parola stessa pi aggressivo. Di seminoma ha veramente poco, d molte metastasi anche voluminose e cresce rapidamente; trofoblasto, che presenta cellule trofoblastiche che producono HCG. Il patologo non riesce a trovarlo, ma in presenza di HCG si suppone la presenza di una componente e lo classifica come trofoblastico. Se il patologo lo classifica come tipico e dopo lintervento sono ancora presenti le HCG si deduce che era trofoblastico. quello a peggiore prognosi dopo lanaplastico.

Il teratoma maturo un tumore benigno, il problema che cresce, diventa enorme, distrugge tutto e deve essere operato. Il teratoma maturo pu degenerare, diventare immaturo e dare luogo al teratocarcinoma. Quando noi trattiamo il teratocarcinoma e abbiamo una lesione residua se questa al di sopra di 3cm dobbiamo toglierla. Molte volte troviamo il teratoma maturo, che era una metastasi, quindi la chemioterapia converte il teratocarcinoma in teratoma maturo. La lesione va operata quando raggiunge dimensioni pari a 3 cm, l'aumento di volume pu portare alla formazione di altre componenti tipo i denti, inizia a formare allinterno tessuti misti che infiltrano e diventano aderenti ai tessuti circostanti. Essendo in genere localizzato tra i grossi vasi, tra cava e aorta, spesso lintervento difficile ed destruente perch i pazienti sono ragazzi (avere a 20 anni una sostituzione aortica determina una vita non facile per il paziente) e quindi bisogna cercare di intervenire prima. In base alla sede della metastasi si pu avere idea di quello che il tumore originale, tanto certa la diagnosi quando si ha il testicolo aumentato di volume, si fa la TC, si vedono metastasi linfonodali, quindi un approccio terapeutico prima dellesame istologico. Il margine di errore minimo e potremmo fare una orchiectomia e una linfadenectomia, pi o meno estesa. Sono interventi molto impegnativi. Non sbagliato lapproccio aggressivo dellintervento.

Esistono anche tumori paratesticolari, si parla di mesotelioma, anche questi sono rari. Il tumore al testicolo un tumore che diffonde rapidamente e spesso la diagnosi viene ritardata, per lesione piccola, non palpabile. Viene scambiata per varicocele. Il medico dovrebbe sempre controllare i giovani. Oggi si fanno le TAC total body perch il paziente giovane pu avere metastasi. Magari si trova una metastasi cerebrale presintomatica. (Il prof segue in questo periodo un paziente di 70 anni con un tumore prostatico con due metastasi cerebrali del tutto asintomatiche, ma ha circa 18 metastasi ossee, 1500 di PSA e forse metastasi tiroidea: diagnosi ritardata per lasintomaticit del paziente). Pensate ad un ragazzo di 20 anni: in genere bisogna evitare esami inutili, ma in questi casi fate le TAC spirale total body. Come classificare il tumore del testicolo?Il tumore del testicolo pu essere guarito, cos non stato facile trovare una classificazione che si adattasse alla prognosi del paziente. La classificazione, accettata a livello mondiale, una classificazione italiana. Unica classificazione che non prende in considerazione dimensioni e metastasi, ma si basa su quanto pu guarire il tumore.

Distingue: malattia loco regionale; malattia avanzata, allinterno della quale si distinguere una buona prognosi da una cattiva prognosi, perch io posso anche guarire una malattia avanzata (cio metastatica), quindi devo sapere fin dallinizio che possibilit di cura ha questo ragazzo e se vi ricordate ho detto che guaribile nel 90 95% dei casi. Quindi devo distinguere quello locoregionale prima (tutti guariti) poi quello avanzato (quasi tutti guariti) e trovare quel 5% di tumore che sono a cattiva prognosi. Quindi una stadiazione semplice: Stadio 1: non ha metastasi Stadio 2: ha metastasi linfonodali, la prima quella retroperitoneale (non mi preoccupa). Posso classificare 2A e 2B, pi o meno di 5 linfonodi. Importante evidenziare che qualsiasi altro tumore che coinvolge 5 linfonodi ed retroperitoneale a CATTIVISSIMA prognosi. Qui ancora si parla di stadio 2 e di malattia locoregionale. Perch? Perch guaribile con facilit. Quindi un pz stadio 2 si far 4 cicli di chemio anzich due e guarisce, perch il tumore al testicolo radiosensibile e chemiosensibile. Le prime chemio che ebbero successo, quando ancora nessuna chemio funzionava, furono quelle contro il tumore al testicolo. Oggi abbiamo delle terapia con efficacia di quasi 100% (pi del 98). malattia avanzata, andata oltre i linfonodi retro peritoneali. Se uno ha 5 linfonodi retroperitoneali, ciascuno di 2,5 cm, quindi una grande massa retroperitoneale, ancora locoregionale. Diventa malattia avanzata pi avanti e pu ancora avere una buona prognosi. Faccio diagnosi di tumore al testicolo, i markers non scendono, ma io non vedo niente. Il tumore d molte metastasi anche in posto un po strani, tipo metastasi ossea tibiale (in un giovane, lunico che morto). Ma in genere 1) una malattia occulta che per considerata a buona prognosi, perch? Perch da un punto di vista volumetrico la metastasi sar piccola se non ho visto nulla al TC total body, quindi anche se i markers sono alle stelle io la posso curare, faccio la chemio, c un piccolo focolaio neoplastico, lo uccido sicuro. Non so dov la metastasi, non lo sapr mai, ma non mi interessa, mi interessa che il pz guarito. 2)malattia minima, cio ha meno di 5 metastasi polmonari per campo polmonare, ognuna inferiore di 2 cm. minima. (Ve lo dico perch voi poi lo dimenticate e trattate questo povero ragazzo con 6 metastasi polmonari, cio guarito, come terminale. C un alto tasso di suicidi di questi ragazzi); 3) La malattia intermedia: pi di 5 metastasi per campo polmonare, oppure metastasi tra i 2 e i 5 cm, oppure metastasi linfonodali fino a 10 cm. ancora una malattia avanzata a prognosi intermedia, guaribile.

Si arriva poi alla malattia avanzata, a cattiva prognosi si hanno tutte le condizioni sopra dette ma con markers molto elevati. (Vi ricordate che dicevo che la beta 200 non aveva importanza? Beta-HCG per avere significato deve essere oltre mille dopo lasportazione del testicolo. Aspettiamo lesame istologico, asportiamo, se poi rimane elevato, tanto per avere una cattiva prognosi e cambiare qualcosa nel mio atteggiamento terapeutico deve essere 1000 dopo lorchiectomia. 180, 200 prima dellorchiectomia non mi preoccupa. Lalfafetoproteina invece pi importante, unalfa gi sopra 400 vi dice che il pz ha una cattiva prognosi. Sono forme che tendono a rispondere peggio). Oppure ha delle metastasi polmonari superiori ai 5 cm in oltre il 50% dei campi, in pratica i polmoni sono quasi interamente metastasi, o masse linfonodali superiori a 10 cm.

Esistono delle sedi metastatiche che danno una cattiva prognosi e sono quelle al di fuori del polmone e dei linfonodi. Tutti i tumori germinali extragonadici, che probabilmente hanno una forma sarcomatoide, sono molto gravi.Che vuol dire a cattiva prognosi? Che bisogna usare una chemioterapia molto pi aggressiva del solito, quindi si pu cominciare ad avere una mortalit da terapia. Questa una malattia intermedia, se vedete ha molte metastasi polmonari, se fosse un tumore polmonare primitivo o un tumore renale con metastasi polmonari il pz non sarebbe guaribile. Quindi non si pu utilizzare lo stesso criterio.

Guardate quanto grossa questa massa, il fatto che sia malattia avanzata non vuol dire che deve morire, ma devo avere tutta una serie di schemi terapeutici, cosa si fa in questo paziente? Si fa una sinistra, perch il rene sinistro ci serve per la chemioterapia (4 o 6 cicli di chemio) questa massa si ridurr, avr alla fine due piccole masse paraaortiche, la cava che compressa torner normale e poi si procede chirurgicamente. Se il tessuto residuo asportato mostra solo fibrosi non si deve fare pi niente, se mostra persistenza deve fare altri 2 o 4 cicli di un chemioterapico pi pesante (cisplatino difosfamide) e guarisce. Anche una situazione che sembra disperata, perch chiaro che non asportabile al momento, pu essere risolta perch io ho una fantastica arma che la chemioterapia. Abbiamo detto per che c una forma di tumore che il seminoma nelle cui forme iniziali si pu utilizzare la radioterapia (solo nel seminoma) che radiosensibile ( il carcinoma embrionario no). Le principali differenze tra seminoma e carcinoma embrionario sono: let di insorgenza, il seminoma radiosensibile, ho unarma in pi. Quando c una componente di carcinoma embrionario non posso usare la radioterapia, perch comprende laddome. Io no devo irradiare il tumore al testicolo, ma i linfonodi, ovvero la prima stazione di metastasi, di diffusione locoregionale. Se il tumore un coriocarcinoma non posso andare ad irradiare, devo fare la chemio, anche un solo ciclo ma devo farla. Se invece un seminoma io posso fare una template a bassissima dose di radioterapia.

Tutti i tumori del testicolo sono sensibili alla chemioterapia, sia il seminoma, che il carcinoma embrionario, ma la chemio ha una sua tossicit. Il seminoma non solo chemio ma anche radio sensibile. Qual il vantaggio della radio rispetto alla chemio? Un ciclo di chemio investo tutto lorganismo. Se io faccio un piccolo template a bassa dose della zona di metastasi il resto dellorganismo lo lascio libero. Se ho un pz con un seminoma del testicolo sx non che devo irradiare tutto il corpo, devo irradiare solo il template di localizzazione e siccome molto radiosensibile posso usare veramente bassissime dosi. una profilassi, fatto solo lorchiectomia e non la linfadenectomia non posso sapere se ci sono metastasi, intanto faccio la radio. La linfadenectomia un intervento molto impegnativo sia per il chirurgo che per il pz. Il pz pu avere in futuro dei problemi di fertilit. Quando far chemioterapia il pz perder fertilit. I tumori al testicolo vengono da cellule germinali che sono molto chemio sensibili. Quando faccio la chemio per un tumore al testicolo distruggo anche le cellule germinali del testicolo residuo, quindi il pz diventa sterile. Il pz prima dellorchiectomia dovrebbe dare il seme alla banca del seme. Solo che purtroppo la banca del seme in italia a pagamento. Ma pu tenere il seme conservato per anni e anni. A volte la famiglia dice che non importante, voi fateglielo fare lo stesso. Quando si fa la radioterapia non si preclude che uneventuale recidiva possa essere trattata con chemioterapia. Prima era molto pesante, ma quando si fa una terapia per i primi stadi perch si sospetta una micrometastasi oggi si fa un unico ciclo di cisplatino senza biomicina che d fibrosi polmonare e fibrosi alle strutture elastiche. Quindi qual la terapia per il tumore al testicolo?

Stadio 1: malattia localizzata. Che si pu fare? O linfadenectomia dopo orchiectomia: vero che al primo stadio, ma io non so da quanto il tumore sia l e potrebbe avere qualche metastasi linfonodale che succede molto frequentemente. La percentuale di rischio di metastasi a distanza dopo linfadenectomia molto inferiore rispetto ai pz che sono in follow up. Daltronde non sapendo listotipo non si pu stabilire quello che liter terapeutico. Allora si pu pensare: - Faccio la TC, ha metastasi ai linfonodi faccio la linfadenectomia a prescindere: SBAGLIATO, perch se un seminoma potete fargli la radio. Allora giusto o no che il pz possa decidere? Non solo, ma dite voi, io posso fare una radio precauzionale, SBAGLIATO. Perch se il paziente ha un carcinoma embrionario gli fate una radio inutile, con tutti gli effetti collaterali. -Faccio la chemio: NO , perch magari era un seminoma e bastava qualche seduta di radio ed evitava gli effetti collaterali della chemio. Quando si fa un protocollo tutto si pu sapere, tranne quello che succeder dopo 30 anni. Alcune neuropatie da cisplatino sono state scoperte nei ragazzi. Il signore di 75 anni che fa la chemio non ha tempo di sviluppare gli effetti collaterali a distanza, tipo cistite emorragica da ciclofosfamide, ototossicit o neuropatia da cisplatino. Quindi ho il pz senza il testicolo e devo dirgli che fare: 1)Se un seminoma sto a guardare e osservo il retroperitoneo; se vedo una metastasi decidiamo il da farsi; 2) Facciamo la radioterapia; 3) Facciamo una linfadenectomia, anche questa precauzionale. La vigile attesa stata un po abbandonata, perch devo fare una TC ogni tre mesi con MDC ed come fare un po di radio. In ogni caso in due mesi una metastasi che cresce veloce tra aorta e cava, ad esempio, pu essere un problema. Stadio 1. Sto a guardare. Se un seminoma sottopongo il pz alla radio, se un carcinoma embrionario alla chemio. Anche nel seminoma posso fare piccole dosi di chemio per prevenire metastasi oppure posso fare la linfadenectomia. La strategia Wait and See stata praticamente abbandonata. Non posso sacrificare un pz facendogli fare un TC ogni tre mesi. La chemioterapia per un pz con malattia avanzata prevede lutilizzo di cisplatino e viomicina. Se un seminoma posso fare la radioterapia, o posso agire sulla massa residua. Quella grossa massa linfonodale si riduce ad una massa di 3 4 cm e la tolgo e avr lesame istologico. Cattiva prognosi non vuol dire morte certa, ma sono necessari pi cicli di chemio ed il pz rientra in quel 5% di casi di non guaribilit. Quando io faccio la chemio a sto povero ragazzo che poi si riprende, fa una TC di controllo e c una massa residua: anche in questi casi, non vuol dire che il pz non ha risposto alla chemio. Non neanche necessariamente parte di quel 5%, ma che si deve operare. E voi dovete costringere il ragazzo a operarsi. Perch nel 30% era fibrosi, un 30% che un teratoma, nel 30% c una neoplasia residua che viene tolta e, sottoponendo il pz ad altra chemio, si porta il pz a guarigione. Le lesioni residue, dove possibile, vanno operate tutte, pur sapendo che nel 30% dei casi inutile. Un'altra cosa che riguarda infertilit di cui abbiamo parlato e follow up. Il follow up importante, affidato al medico e non solo un follow up di malattia, ma anche di tossicit. Il pz si salvato ma soffrir di tante piccole forme di tossicit, neurologica, renale, cardiaca, in genere di lieve entit se vengono riconosciute precocemente. Laltro problema il testicolo controlaterale: deve fare periodicamente, anche per 20 anni, dei controlli, magari sempre pi dilazionati nel tempo.