Sistema LCP 3.5 de mira percutánea para PHILOS. Para cirugía …synthes.vo.llnwd.net/o16/LLNWMB8/INT Mobile/Synthes International... · 2 Abordaje Practique un abordaje transdeltoideo

Sistema LCP 3.5 de mira percutáneapara PHILOS. Para cirugía menosinvasiva del húmero proximal.

Técnica quirúrgica

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Índice

Introducción

Técnica quirúrgica

Información sobre el producto

Bibliografía

Sistema LCP 3.5 de mira percutánea para PHILOS 2

Principios de la AO 4

Colocación del paciente y abordaje 5

Inserción del implante 6

Implantes 22

Instrumentos 23

Juegos 26

28

Synthes 1

Control radiológico con el intensificador de imágenes

AdvertenciaEsta descripción del producto no es suficiente para su aplicación clínica inmediata.Se recomienda encarecidamente el aprendizaje práctico con un cirujanoexperimentado.

Preparación, mantenimiento y cuidado de los instrumentos SynthesPara consultar otras publicaciones sobre directivas generales, control de la funcióno desmontaje de instrumentos de múltiples piezas, véase:www.synthes.com/reprocessing

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� � � �

�

Arco de inserción utili-zable con independen-cia del brazo direccional

Brazo direccional radiotranspa-rente: posibilidad de controlradioscópico con el intensifica-dor de imágenes

2 Synthes Sistema LCP 3.5 de mira percutánea para PHILOS Técnica quirúrgica

Sistema LCP 3.5 de mira percutáneapara PHILOS. Para cirugía menosinvasiva del húmero proximal.

Sistema de vainas y guías– El sistema de vainas y guías permite

acceder a los agujeros de la placapara insertar los tornillos de formapercutánea

– La vaina externa se encaja a presiónen el brazo direccional: mayor rapi-dez de montaje y desmontaje

– Distintas guías de broca para la inser-ción de tornillos de bloqueo y torni-llos de cortical

– Código de colores que facilita el usodel sistema

Acceso imposible a los agujeros próximos al nerviocircunflejo, para evitar queresulte dañado

Agujeros de la placa accesibles para el sistema de guiado delos tornillos por vía percutánea

� Guía de broca de bloqueo de � 2.8 mm � Guía de centrado de � 1.6 mm para aguja de Kirschner� Guía de broca de � 2.5 mm para posición neutra� Guía de broca de � 2.5 mm para posición de compresión� Vaina externa

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A

B

C

D

E

F

G

Zona de protec-ción neural, inaccesible através del brazodireccional

Brazo direccional utilizable como pro-longación del arco de inserción si segira 180° con respecto a la placa

Synthes 3

Diversos agujeros para la fijación provisional con agujas de Kirschner

Inserción submuscular y fijaciónpercutánea El sistema LCP 3.5 de mira percutáneapara PHILOS facilita la inserción sub-muscular y la fijación percutánea de lasplacas PHILOS mediante abordajetransdeltoideo. El diseño del sistemaLCP 3.5 de mira percutánea para PHI-

LOS ha sido optimizado para reducir elriesgo de lesión del nervio circunflejo (oaxilar) durante la inserción de los torni-llos.Con el fin de proteger el nervio circun-flejo, los agujeros de las secciones C a Fresultan inaccesibles a través del brazodireccional.

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Principios de la AO

En 1958, la Asociación para el Estudio de la Osteosíntesis(AO) formuló los cuatro principios básicos de la osteosínte-sis1,2, que, aplicados al sistema LCP 3.5 de mira percutáneapara PHILOS, son los siguientes:

Reducción anatómicaLa placa premoldeada facilita la restauración de la cabeza humeral y la reducción de los segmentos metafisarios conrespecto a la diáfisis.

Fijación estableLos tornillos de bloqueo con angulación optimizada crean unconjunto con ángulo fijo, que proporciona estabilidad angu-lar.

Conservación de la vascularizaciónEl sistema LCP 3.5 de mira percutánea para PHILOS simplificala inserción submuscular de la placa, y mejora así la viabilidadtisular.

Movilización precoz y activaLas características de la placa, combinadas con la técnicade la AO, proporcionan una fijación estable de la fracturacon daño traumático mínimo para el riego vascular.

1 Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H (1995) Manual of InternalFixation. 3rd, ed. 1991. Berlin, Heidelberg, New York: Springer

2 Rüedi TP, Buckley RE, Moran CG (2007) AO Principles of Fracture Management.2nd expanded ed. 2002. Stuttgart, New York: Thieme

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2Abordaje

Practique un abordaje transdeltoideo. Comience la incisiónen la punta anterolateral del acromion, y prolónguela unos4 cm en sentido distal, por encima del músculo deltoides.

Divida el deltoides hasta el borde del acromion.

Importante: El nervio circunflejo (o axilar) discurre aproxima-damente transversal a la altura del cuello quirúrgico del hú-mero.

Advertencia: Para evitar lesiones del nervio circunflejo, nodivida el deltoides más de 4 cm en sentido distal desde suorigen.

1Colocación del paciente

Coloque al paciente en posición semisentada, sobre unamesa radiotransparente.

Se recomienda disponer una mesita auxiliar lateral para colo-car el brazo en abducción y relajar el músculo deltoides.

Coloque el intensificador de imágenes de modo que permitavisualizar la porción proximal del húmero en dos planos: AP ylateral/axial.

Disponga el brazo del paciente de modo que sea posible sumovilización intraoperatoria.

Colocación del paciente y abordaje

Synthes 5

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Inserción del implante

1Reducción y fijación temporal de la fractura

Una adecuada reducción de la fractura es fundamental paraconseguir una buena consolidación ósea y restablecer laplena funcionalidad. En algunos casos, puede ser conve-niente practicar una reducción cerrada antes de preparar alpaciente para la intervención.

Reduzca los fragmentos de la cabeza humeral y verifique lareducción con el intensificador de imágenes.

Las agujas de Kirschner insertadas en los fragmentos puedenutilizarse a modo de palanca de reducción, y también paraconseguir una fijación provisional de la fractura. Asegúresede que las agujas de Kirschner no interfieran con la coloca-ción correcta de la placa.

Nota: Los tornillos de bloqueo no son adecuados para la reducción, puesto que no permiten aplicar compresión. Espreciso haber reducido los fragmentos de la cabeza humeralantes de insertar los tornillos de bloqueo.

SuturaReduzca provisionalmente las tuberosidades del húmero consuturas a través de las inserciones de los músculos subesca-pular, infraespinoso y supraespinoso. Estas suturas ayudarána mantener la estabilidad de la reconstrucción cuando se fi-jen a la placa más adelante (v. página 20).

La colocación de suturas se recomienda especialmente encaso de hueso débil, que únicamente permite la inserción detornillos cortos para evitar el riesgo de perforación.

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2aTécnica alternativa

Instrumento

03.122.006 Arco de inserción para PHILOS – Placa 3.5 para húmero proximal, con tornillo de conexión, hexágono internoo bien03.122.035 Arco de inserción para PHILOS – Placa 3.5 para húmero proximal, con tornillo de conexión, Stardrive T15

Determine la posición de la placa con ayuda de una aguja deKirschner. Inserte la aguja de Kirschner en el agujero guíaproximal del arco de inserción (equivalente al agujero proxi-mal del bloque de guía PHILOS), por debajo del manguito delos rotadores, de modo que la aguja de Kirschner apunte ha-cia la superficie articular proximal.

2Preparación de la posición de la placa

Nota: El sistema LCP 3.5 de mira percutánea para PHILOS seutiliza con la placa PHILOS. En el folleto con la técnica quirúr-gica «PHILOS y PHILOS largo» (046.000.166) encontrará másinformación sobre el implante y sus indicaciones.

Para que la placa quede en posición óptima, inserte dos agu-jas indicadoras de Kirschner unos 2 a 4 mm en sentido lateralcon respecto a la corredera bicipital y 5 a 7 mm por debajode la punta del tubérculo mayor (o troquiter).

Nota: Si la placa se coloca demasiado alta, aumenta el riesgode conflicto subacromial.

Synthes 7

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1

2

3



3Montaje del sistema de mira PHILOS

Instrumentos

314.550 Pieza de destornillador hexagonal pequeña, de � 2.5 mm, longitud 165 mm, de anclaje rápidoo bien03.113.019 Pieza de destornillador 3.5 Stardrive, T15, larga, autosujetante, para adaptador de anclaje rápido AO/ASIF

03.122.006 Arco de inserción para PHILOS – Placa 3.5 para húmero proximal, con tornillo de conexión, hexágono interno o bien03.122.035 Arco de inserción para PHILOS – Placa 3.5 para húmero proximal, con tornillo de conexión, Stardrive T15

311.431 Mango de anclaje rápido

03.122.007 Brazo direccional para PHILOS – Placa 3.5 para húmero proximal

Monte el arco de inserción en la placa PHILOS, alineando laclavija de estabilización del arco con el agujero de conexiónde la placa (1).

Con el destornillador adecuado, apriete el tornillo de cone-xión del arco de inserción para que este quede firmementefijado a la placa (2).

Nota: El brazo direccional puede montarse en el arco de inserción antes o después de insertar la placa; es decir, lostornillos proximales pueden insertarse a través del brazo direccional o a través del arco de inserción, utilizando este último a modo de guía.

En esta técnica quirúrgica, se describe la inserción de los tornillos proximales a través del brazo direccional (3).

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4Inserción de la placa

Deslice la placa en el espacio subdeltoideo y a lo largo delhueso. Mantenga siempre la placa en contacto con el hueso.

Advertencia: Tenga cuidado de no lesionar el nervio circun-flejo. El nervio circunflejo puede palparse en el borde inferiorde la incisión.

Nota: No emplee el arco de inserción y la placa para separarlas partes blandas ni para liberar o disecar la inserción deldeltoides.

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5Colocación y alineación de la placa

Instrumentos

03.113.009 Vaina externa para instrumentos direccionales percutáneos LCP 3.5

03.113.022 Guía de centrado, percutánea, para aguja de Kirschner de � 1.6 mm

02.113.001 Aguja de Kirschner de � 1.6 mm, con punta de broca, longitud 200 mm, acero

Coloque la placa entre las agujas indicadoras de Kirschnercolocadas en el punto 2.

Compruebe que el cuerpo de la placa esté bien alineado conla diáfisis humeral.

La placa puede fijarse provisionalmente al hueso a través delos agujeros para agujas de Kirschner en el dispositivo demira (o una guía de centrado). Inserte las agujas de Kirschnerde forma unicortical, para que no interfieran los movimientosposteriores.


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6Determinación de la longitud de los tornillosproximales

Instrumentos


03.113.022 Guía de centrado, percutánea, para aguja de Kirschner de � 1.6 mm

02.113.001 Aguja guía de � 1.6 mm con punta de broca, longitud 200 mm, acier

323.060 Medidor de profundidad PHILOS para aguja de Kirschner de � 1.6 mm

Advertencias– No perfore a través de la superficie articular. – No inserte tornillos demasiado largos para evitar el riesgo

de perforación primaria o secundaria.

Introduzca la vaina externa en uno de los agujeros proxima-les del brazo direccional (secciones A y B de la placa; v. pá-gina 3). Las flechas de la vaina deben apuntar en el mismosentido que la flecha situada junto al agujero en el brazo di-reccional.

Coloque la guía de centrado (marca aguamarina) e inserte laaguja de Kirschner.

Compruebe la posición de la aguja de Kirschner con el inten-sificador de imágenes en distintos planos. Asegúrese de quela aguja no perfore la superficie articular.

Nota: La punta de la aguja de Kirschner debe quedar alojadaen el hueso subcondral (aprox. 8 mm por debajo de la super-ficie articular).

Synthes 11

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Deslice el medidor de profundidad PHILOS sobre la aguja deKirschner y determine la longitud adecuada del tornillo.

Nota: Utilice siempre una aguja de Kirschner de 1.6 mm dediámetro y 200 mm de longitud con las vainas y guías del sis-tema de mira.

Otra posibilidad es leer la longitud adecuada del tornillo sobre la broca.

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7Inserción de los tornillos proximales

Instrumentos


03.113.020 Guía de broca de bloqueo de � 2.8 mm, percutánea

03.113.024 Broca de � 2.8 mm con tope, calibrada, longitud 250/225 mm, de anclaje rápido

314.550 Pieza de destornillador hexagonal pequeña, de � 2.5 mm, longitud 165 mm, de anclaje rápido o bien03.113.019 Pieza de destornillador 3.5 Stardrive, T15, larga, autosujetante, para adaptador de anclaje rápido AO/ASIF

511.770/ Adaptador dinamométrico, 1.5 Nm, para511.773 Compact Air Drive y Power Drive / Adaptador dinamométrico, 1.5 Nm, para adaptador de anclaje rápido AO/ASIF

397.705/ Mango para adaptador dinamométrico /311.431 Mango de anclaje rápido

Retire el medidor de profundidad, la aguja de Kirschner y laguía de centrado. Introduzca la guía de broca de bloqueo(marca negra) y practique una perforación previa con labroca de 2.8 mm (marca negra).

Retire la broca y la guía de broca.

Precaución: En caso de hueso osteoporótico, esta perfora-ción previa debe limitarse a la cortical lateral.

Synthes 13

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Inserte el tornillo de bloqueo con la pieza de destornilladoradecuada (hexagonal o Stardrive) montada en el adaptadordinamométrico de 1.5 Nm. Inserte el tornillo a mano o conun motor, hasta que oiga un clic. Si utiliza un motor, reduzcala velocidad al apretar la cabeza del tornillo de bloqueo en laplaca.

Repita los pasos anteriores con todos los agujeros proximalesrequeridos.

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8Inserción de los tornillos diafisarios

Instrumentos


03.113.020 Guía de broca de bloqueo de � 2.8 mm, percutánea

03.113.024 Broca de � 2.8 mm con tope, calibrada, longitud 250/225 mm, de anclaje rápido

314.550 Pieza de destornillador hexagonal pequeña, de � 2.5 mm, longitud 165 mm, de anclaje rápido o bien03.113.019 Pieza de destornillador 3.5 Stardrive, T15, larga, autosujetante, para adaptador de anclaje rápido AO/ASIF

511.770/ Adaptador dinamométrico, 1.5 Nm, para511.773 Compact Air Drive y Power Drive / Adaptador dinamométrico, 1.5 Nm, para adaptador de anclaje rápido AO/ASIF

397.705/ Mango para adaptador dinamométrico /311.431 Mango de anclaje rápido

03.113.010 Trocar con mango de � 6.0 mm

Si todavía no ha montado el brazo direccional en el arco deinserción, hágalo ahora.

Nota: Para proteger el nervio circunflejo, los agujeros de laplaca en las secciones C a F (v. página 3) no resultan accesi-bles de forma percutánea a través del brazo direccional.

Synthes 15

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Introduzca la vaina externa a través del brazo direccional.

Notas– Si va a utilizar un tornillo de cortical, las flechas de la vaina

externa deben apuntar en el mismo sentido que las flechascon la marca «CORTEX» en el brazo direccional.

– Si va a utilizar un tornillo de bloqueo, las flechas de lavaina externa deben apuntar en el mismo sentido que lasflechas con la marca «LOCKING» en el brazo direccional.


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Importante: Para garantizar la alineación del sistema demira con la placa, el brazo direccional debe mantenersefijado a la placa por ambos extremos durante la inserción delos tornillos. Para crear una configuración estable, pues, debeintroducirse una vaina externa y una guía roscada a través deuno de los agujeros más distales (1).

Practique una pequeña incisión cutánea, y utilice una vainaexterna y el trocar para puncionar hacia la placa (2).

Consejo: Señale el punto de incisión en la piel con un mar-cador, y retire el brazo direccional para mejorar las condicio-nes de acceso y visibilidad durante la disección roma.

1

2

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8aInserción de tornillos de cortical

Introduzca una vaina externa en el agujero deseado delcuerpo de la placa, y monte la guía de broca para posiciónneutra (marca amarilla, neutra).

Utilice la broca de 2.5 mm (marca amarilla) para perforar ha-cia la cortical opuesta. Lea la distancia indicada en la escalade calibración justo antes de atravesar la cortical opuesta.Sume a la cifra indicada el grosor de la cortical opuesta(aprox. 4 mm) y escoja el tornillo de la longitud adecuada.Retire la broca y la guía de broca. Inserte el tornillo.

Optativo: Si precisa compresión interfragmentaria, lleve acabo la perforación previa con la guía de broca para posiciónde compresión (marca amarilla, compresión). La técnica conla guía de broca para compresión es semejante a la técnicahabitual para placas LC-DCP con la guía de broca LC-DCP.

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8bInserción de tornillos de bloqueo

A través de la vaina externa, introduzca la guía de broca(marca negra) en la sección roscada del agujero combinadoelegido, hasta que la rosca prenda por completo.

Utilice la broca de 2.8 mm (marca negra) para perforar haciala cortical opuesta. Lea la distancia indicada en la escala decalibración justo antes de atravesar la cortical opuesta. Sumea la cifra indicada el grosor de la cortical opuesta(aprox. 4 mm) y escoja el tornillo de la longitud adecuada.

Extraiga la guía de broca y la broca. Inserte el tornillo de bloqueo con la pieza de destornillador adecuada (hexagonalo Stardrive) montada en el adaptador dinamométrico de1.5 Nm. Inserte el tornillo a mano o con un motor, hasta queoiga un clic.

Si utiliza un motor, reduzca la velocidad al apretar la cabezadel tornillo de bloqueo en la placa.

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9Retirada del sistema de mira

Retire de la placa todas las vainas y guías, así como el arco deinserción con el brazo direccional.

10Fijación de las suturas

Anude las suturas en los agujeros elegidos de la placa. Estemontaje funciona a modo de cinta de tensión y transmite lasfuerzas del manguito de los rotadores, por la placa, hacia ladiáfisis humeral, al tiempo que evita que los fragmentos sedesplacen durante las primeras fases de rehabilitación.



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11Comprobación final

Antes de cerrar la herida quirúrgica, compruebe la longitudde los tornillos y la estabilidad de las suturas de fijación.Compruebe los tornillos con el intensificador de imágenes entoda la gama de movilidad glenohumeral, y asegúrese deque no atraviesen la superficie articular. Las suturas no debenromperse durante la movilización.

Nota: Es importante comprobar la longitud de los tornillosen todos los planos, pues su angulación y dirección resultaen ocasiones difícil de visualizar.

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Implantes

PHILOS − Placa para húmero proximal 3.5

Acero Titanio Agujeros del Longitud cuerpo (mm)

241.901 441.901 3 90

241.903 441.903 5 114

Nota: No intente utilizar el sistema LCP 3.5 de mira percutánea para PHILOS con placas PHILOS más largas.

También disponible

Plantillas de prueba PHILOS

Agujeros en el cuerpo

03.122.003 3

03.122.004 5

03.122.005 larga

Tornillos

X12.102 –124 Tornillo de bloqueo Stardrive de� 3.5 mm, autorroscante,longitud 12 –60 mm

StardriveHexagonal

X = 2: aceroX = 4: TAN

X13.012 –060 Tornillo de bloqueo de � 3.5 mm,autorroscante, longitud 12 –60 mm,con encaje hexagonal

X04.814 –860 Tornillo de cortical de � 3.5 mm,autorroscante, longitud 12 –60 mm,con encaje hexagonal

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Instrumentos

03.122.007 Brazo direccional para PHILOS – Placa 3.5para húmero proximal

03.122.006 / Arco de inserción para PHILOS – Placa 3.503.122.035 para húmero proximal, con tornillo de

conexión, hexágono interno / Stardrive T15

03.113.009 Vaina externa para instrumentosdireccionales percutáneos LCP 3.5

03.113.010 Trocar con mango de � 6.0 mm

03.113.012 Guía de broca de � 2.5 mm para posiciónneutra, percutánea

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03.113.013 Guía de broca de � 2.5 mm para posiciónde compresión, percutánea

03.113.020 Guía de broca de bloqueo de � 2.8 mm,percutánea

03.113.022 Guía de centrado, percutánea, para agujade Kirschner de � 1.6 mm

03.113.023 Broca de � 2.5 mm con tope, calibrada,longitud 250/225 mm, de anclaje rápido

03.122.008 Tope para brocas de � 2.5 mm

Instrumentos


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03.113.024 Broca de � 2.8 mm con tope, calibrada,longitud 250/225 mm, de anclaje rápido

03.122.009 Tope para brocas de � 2.8 mm

314.550 Pieza de destornillador hexagonalpequeña, de � 2.5 mm, longitud 165 mm,de anclaje rápido

03.113.019 Pieza de destornillador 3.5 Stardrive, T15,larga, autosujetante, para adaptador deanclaje rápido AO/ASIF

323.060 Medidor de profundidad PHILOS paraaguja de Kirschner de � 1.6 mm

02.113.001 Aguja de Kirschner de � 1.6 mm, conpunta de broca, longitud 200 mm, acero

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Juegos

01.122.040 Sistema LCP 3.5 de mira percutánea, enbandeja modular, sistema Vario Case

01.122.042 Sistema LCP 3.5 de mira percutánea(Stardrive), en bandeja modular, sistemaVario Case

01.122.043 Arco de inserción para PHILOS, en bandejamodular, sistema Vario Case

01.122.044 Arco de inserción para PHILOS (Stardrive),en bandeja modular, sistema Vario Case


01.122.013 Instrumental básico para fragmentospequeños, en bandeja modular, sistemaVario Case

Juegos optativos

01.122.014 Instrumental de reducción para fragmentospequeños, en bandeja modular, sistemaVario Case

01.122.015 Instrumentos de inserción para tornillos3.5/4.0, en bandeja modular, sistema VarioCase

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Synthes 27

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Bibliografía

Acklin Y, Jenni R, Walliser M, Sommer Ch (2009) Minimal In-vasive PHILOS-Plate Osteosynthesis in Proximal Humeral Frac-tures. Eur J Trauma Emerg Surg 2009;35:35–9

Gardner M, Griffith M, Dines J, (2005) The Extended Antero-lateral Acromial Approach Allows Minimally Invasive Accessto the Proximal Humerus. Clinical Orthopedics and RelatedResearch Number 434:123–129

Laflamme GY, Rouleau DM, Berry GK, Beaumont PH, ReindlR, Harvey ES (2008) Percutaneous Humeral Plating of Frac-tures of the Proximal Humerus: Results of a Prospective Multicenter Clinical Trial. J Orthop Trauma 2008;22:153–158

Smith J, Berry G, Laflamme Y, Blain-Pare E, Reindl R and Har-vey E (2007) Percutaneous insertion of a proximal humerallocking plate: An anatomic study. Injury, Int. J. Care Injured(2007) 38:206–211

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Synthes GmbHEimattstrasse 3CH-4436 Oberdorfwww.synthes.com 04

6.00

1.02

4 A

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3009

0032

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