SISTEM PEMBIAYAAN KESEHATAN Disampaikan pada :Kuliah FK Unsyiah Banda Aceh12 Nopember 2011dr. Zuchrady, MM, AAAK

*SISTEMATIKA

Prinsip Dasar Asuransi KesehatanSistem Pembiayaan Kesehatan

*A. ASURANSI KESEHATANAsuransi : suatu sistem manajemen resiko, tertanggung-penanggung, premi, benefitJenis Asuransi ada 4 dan dikelompokkan :Asuransi Jiwa dan Kesehatan (Life & Health Insurance)Asuransi Harta Benda Dan Kerugian (Property & Casualty Insurance)

*PRINSIP ASURANSIPrakondisi agar konsep Asuransi berfungsi :Adanya Ketidak pastian terjadinya kerugian,Yang diasuransikan dapat diukur dengan nilai uang,Jumlah kerugian potensial yang terjadi cukup besar,Jumlah peserta cukup besar,Adanya cara menanggung resiko bersama-sama

*PRINSIP ASURANSIKharakteristik Pelayanan Kesehatan :Uncertainty ; ketidakpastian (waktu, tempat dan biaya),Asymetry of information ; ketidak seimbangan informasi antara konsumen dan provider,Externality ; konsumsi pelayanan kesehatan akan mempengaruhi pembeli dan juga non-pembeli/pengguna jasa. Jd pembiayaan pelkes tanggung jawab bersama.

*B. SISTEM PEMBIAYAAN KESEHATANFaktor yang mempengaruhi biaya Pelkes :Inflasi biaya umum,Tehnologi kesehatan baru yang lebih baik dan mahal,Sistem pembayaran di provider,Sistem pendanaan kesehatan di masyarakat ; out of pocket atau asuransi/ pemerintah.Perilaku provider dan masyarakat

*C. SISTEM PEMBIAYAAN KES.....1. Sistem Pembiayaan RetrospektifDefinisi : sistem pembayaran pada provider dalam jumlah yang telah ditetapkan setelah pelayanan diberikan.Contoh :Fee for service

*1. Sistem Pembiayaan Retrospektif.Deskripsi umum :Berkembang pada sistem pendanaan kesehatan mayoritas secara out of pocket,Diterapkan Asuransi Kesehatan tradisional (sistem indemnity),Bersifat supply induced demand ; merangsang provider memberikan pelayanan berlebihan.Dampak terhadap pemborosan dan peningkatan biaya kesehatan.

*2. Sistem Pembiayaan ProspektifDefinisi : sistem pembayaran pada provider dalam jumlah yang telah ditetapkan sebelum pelayanan diberikan.Contoh :Diagnostic Related Group (DRG)KapitasiPerkasus/PaketPerdiemGlobal Budget

*2. Sistem Pembiayaan Prospektif.Deskripsi umum :Diterapkan Asuransi Kesehatan modern (sistem managed care),Bermanfaat untuk ; penyederhanaan administrasi pembayaran, mendorong efisiensi biaya pelkes dan peningkatan mutu pelayanan kesehatanMendorong profesionalisme providerDibutuhkan ; komitmen regulator (Pemerintah) yang kuat dalam penerapan, sistem informasi kesehatan yang handal dan akurat

*2. Sistem Pembiayaan Prospektif.Diagnostic Related Group (DRG) Cara pembayaran dengan biaya satuan per diagnosis penyakitPenerapan : Jamkesmas (RJTL, RITL) ; IndonesiaMedicare ; AS, Australia, TaiwanProgram Jaminan Sosial ; Jerman, Malaysia, Thailand

*2. Sistem Pembiayaan Prospektif.Kapitasi Cara pembayaran berdasarkan jumlah jiwa terdaftar/ditanggungPenerapan : Askes sosial, Jamkesmas (RJTP) ; Indonesia

*2. Sistem Pembiayaan Prospektif.Perkasus / Paket Cara pembayaran berdasarkan pengelom-pokan berbagai jenis pelayanan kesehatan menjadi satu kesatuanPenerapan : Askes sosial (RJTL, RITL) ; IndonesiaThailand : 30 Baht setiap berobat/perawatan

*2. Sistem Pembiayaan Prospektif.Per Diem Cara pembayaran pelayanan kesehatan berdasarkan perhari perawatan.Penerapan : Askes sosial (RITL) ; IndonesiaMalaysia : 3 RM per diemGlobal BudgetCara pembayaran ke provider dengan memberikan dana untuk membiayai kegiatan selama satu tahun.Penetapan alokasi dana dgn mempertimbangkan jumlah pelayanan tahun sebelumnya, kegiatan lain yang diperkirakan akan dilaksanakan dan kinerja RS.

*

*Rawat Jalan Tingkat PertamaSistem Pembiayaan : KAPITASI.Komponen pembiayaan : jasa sarana dan jasa pelayanan. Komponen jasa sarana : penggunaan sarana di PPK tk pertama, bahan dan alat habis pakai, obat-obatan.Komponen jasa pelayanan : jasa pemberi pelayanan dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, dan / atau pelayanan medis lain administrasi pelayanan.

*Contoh Perhitungan Kapitasi Dokter Keluarga

*