SIR-Spheres Microspheres (Yttrium-90 Microspheres) ENGLISHPiazza Albania, 10 00153 Rome, Italy ... of the radiation is delivered in 11 days. SIR-Spheres microspheres are a permanent

Sirtex Medical Pty Ltd Shop 6, 207 Pacific Highway St Leonards NSW 2065 Australia Tel: +61 2 9964 8400

Sirtex Medical Europe GmbH Joseph-Schumpeter-Allee 33 53227 Bonn Germany

Sirtex Medical Singapore Pte Ltd 50 Science Park Road #01-01 The Kendall Singapore Science Park II Singapore 117406

Donawa Lifescience Consulting Srl Piazza Albania, 10 00153 Rome, Italy

PI-EC-13 Date of Issue: Dec 2019 (CR2509) Page 1 of 72 CE mark issued 2002 SIR-Spheres® is a Registered Trademark of Sirtex SIR-Spheres Pty Ltd.

SIR-Spheres® Microspheres (Yttrium-90 Microspheres)

ENGLISH

1. DESCRIPTION

SIR-Spheres microspheres consist of biocompatible microspheres containing yttrium-90 with a size between 20 and 60 microns in diameter. Yttrium-90 is a high-energy beta-emitting isotope with no primary gamma emission. The maximum energy of the beta particles is 2.27MeV with a mean of 0.93MeV. The maximum range of emissions in tissue is 11mm with a mean of 2.5mm. The half-life is 64.1 hours. In therapeutic use, requiring the isotope to decay to infinity, 94% of the radiation is delivered in 11 days. SIR-Spheres microspheres are a permanent implant. Each device is moist heat sterilised and for single use only. SIR-Spheres microspheres are provided in a vial with water for injection. Each vial contains 3GBq of yttrium-90 (at the time of calibration) to a total of 5ml water for injection. The vial is shipped in a 6.4mm thick, lead pot. The package consists of a crimp-sealed SIR-Spheres microspheres glass vial within the lead pot, and a package insert within Type A packing bucket. The vial and its contents should be stored inside its transportation container at room temperature. (15-25° C, 59-77° F). The calibration date (for radioactive contents) and the expiry information are on the vial label. SIR-Spheres microspheres are usable up to 24 hours from the time of calibration. SIR-Spheres microspheres are implanted into hepatic tumours by delivery via either the common hepatic artery or the right or left hepatic artery using a catheter or implanted port. SIR-Spheres microspheres distributes non-uniformly in the liver due to the physiology of hepatic arterial flow, the tumour to normal liver ratio of the tissue vascularity, and tumour size. The rim of the tumour gets higher density per unit distribution of SIR-Spheres microspheres than the normal liver. Once SIR-Spheres microspheres are implanted into the liver, it is not metabolised or excreted and it stays permanently in the liver. 2. INTENDED USE SIR-Spheres microspheres are intended for implantation into hepatic tumours via the hepatic artery. 3. INDICATIONS FOR USE SIR-Spheres microspheres are indicated for the treatment of patients with advanced non-operable liver cancer. 4. ACCESSORIES Accessories that may be used for the implant procedure include: • SIR-Spheres Delivery Set and Sirtex V-vial • Delivery Box and V-vial Holder • Syringe Shield 5. INSTRUCTIONS FOR USE 5.1 PATIENT SELECTION AND PRE-TREATMENT

TESTING Patients with non-resectable tumours may be considered for treatment with SIR-Spheres microspheres. Patient selection for treatment with SIR-Spheres microspheres requires a medical opinion that control of tumour within the liver will result in patient benefit. Patient Tests before Treatment with SIR-Spheres Microspheres The following tests are recommended before treatment: • A hepatic angiogram should be performed to establish

arterial anatomy of the liver. • A nuclear medicine break-through scan (Intrahepatic

Technetium MAA Scan) to determine the percent lung shunting. This is performed through the hepatic artery catheter or implanted port.

• Serologic tests of liver function should be performed to determine the extent of liver function damage.

Other imaging studies, such as chest x-ray, CT scan of chest and abdomen, abdominal ultrasound and a bone scan are recommended to determine the extent of disease.

5.2 RADIATION DOSIMETRY The radiation dosimetry of the SIR-Spheres microspheres can be a complex and difficult task due to the non-uniform distribution of the microspheres in the normal liver and the tumours. In general, 1 GBq (27 mCi) of Yttrium-90/kg of tissue provides the equivalent of 50 Gy of radiation dose.1 However, because of the non-uniform distribution of the dose between the tumour and the normal liver tissue, a proportionally larger amount of radiation will be delivered to the tumour tissue. Example, a patient has a 1500g liver with a 4cm size tumour in the right lobe, and a 3cm size nodule in the left lobe. The technetium-99 scan shows a 5:1 density ratio per unit volume between the tumour and the liver. The patient receives 2 GBq of SIR-Spheres microspheres. The radiation dose to the tumour is 294 Gy and to the liver tissue is 58.5 Gy. The radiation dose for other organs would be minimal or negligible, except for the organs adjacent to the liver, such as the stomach, large intestine and gallbladder, and the lung. The radiation dose may increase significantly when there is shunting of the arterial blood to the lung, or if SIR-Spheres microspheres are inadvertently delivered to others organs such as the stomach or pancreas. 5.3 TECHNIQUE FOR PERFORMING THE INTRA-

HEPATIC TECHNETIUM MAA SCAN Technetium-99m MAA (Macro-Aggregated Albumin) 150MBq (4mCi) is injected via the hepatic artery catheter or implanted port to assess the fraction that passes through the liver to the lungs and the relative distribution of MAA (and hence SIR-Spheres microspheres) between tumour and normal liver. The patient is placed supine. Anterior and posterior images of the abdomen and thorax, and right lateral images of the abdomen are taken. Regions of interest are drawn around the whole of lung fields and the whole of liver field. The percent lung shunting = counts of total lung x 100 counts of total lung plus counts of liver This same technique can be used to calculate the relative distribution of MAA (and hence SIR-Spheres microspheres) between tumour and normal liver. This is only possible when clearly defined tumour and normal liver ‘areas-of-interest’ can be determined on the MAA scan. If percent lung shunting is >10% then there is need for dose reduction of SIR-Spheres microspheres (see Table 1 below) Table 1 – Dose Reduction Recommendations

Percent Lung Shunting

Activity of SIR-Spheres†

< 10% Deliver full amount of SIR-Spheres † 10% to 15% Reduce amount of SIR-Spheres† by 20% 15% to 20% Reduce amount of SIR-Spheres†by 40%

> 20 % Do not give SIR-Spheres† † SIR-Spheres microspheres 5.4 CALCULATION OF INDIVIDUAL DOSE There are three accepted methods for calculating the patient radiation dose, these being the empirical model, the BSA model and the partition model. Empirical The empirical model accepts the safety margins of the doses known from the previously published clinical data and can be determined according to Table 2. Table 2 – The Recommended Patient Dose

The % Involvement by the Tumour in the Liver

Recommended Y-90 Dose*

> 50 % 3.0 GBq 25 % - 50 % 2.5 GBq

< 25 % 2.0 GBq *When there is 10 % or more lung shunting, the patient dose should be reduced according to Table 1. BSA The BSA method varies yttrium-90 activity according to the size of the patient and the size of the tumour within the liver and is the most widely used method.

1 Russell, Carden, Herron: ‘Dosimetry Calculations of

Yttrium-90 used in the treatment of liver cancer.’ Endocurietherapy/Hypertherm Oncol. 1988;4:171-186

The BSA method uses the patient’s Body Surface Area (BSA) (calculated from the patient’s weight and height) and the percentage of the liver (by volume) that is replaced with tumour (calculated from the CT scan). Most patients will receive between 1.3-2.5GBq of yttrium-90 if the whole liver is to be treated. Activity of SIR-Spheres microspheres in GBq = (BSA – 0.2) +

100% tinvolvementumour

Body Surface Area (BSA) is calculated from a weight/height chart % tumour involvement = volume of tumour x 100

volume of tumour + liver Partition Model This method involves selecting safe radiation doses to the normal liver and lung and implanting the maximum activity that will not exceed these limits. The radiation dose to the normal liver parenchyma should not exceed 80Gy in patients with normal liver and 70Gy in patients with cirrhosis. The dose to the lung should not exceed 25Gy and preferably be less than 20Gy. The dose received by the tumour has no upper limit. The technique requires two measurements to be made: 1. Measurement of the volume of tumour and normal liver

determined from a CAT scan 2. Measurement of the proportions of technetium-99 labelled

MAA activity that lodges in the tumour, normal liver and lung as determined from a gamma scan.

As the lung is largely filled with air, the CAT scan cannot be used to measure the volume of the lung parenchyma, and hence an estimation of 1000cc is made. For the purpose of calculating tissue mass, all tissue densities are all estimated at 1gm/cc. Equation 1 is used to calculate the radiation dose received by an organ after SIR-Spheres microspheres has been delivered to that organ. Equation 1: Tissue Radiation Dose (Gy) = 49670 x Total yttrium-90 activity in the organ or tissue (in GBq)

Mass of the organ or tissue (in grams) Therefore, to calculate the activity to be implanted, it is necessary to 1. from the liver CT scan, calculate the volumes of the

normal liver and tumour 2. convert each volume to mass on the basis of 1g/cc 3. from a lung CT scan, determine the volume of the lung and

convert to mass (or estimate it as 1000g) 4. from the nuclear medicine break-through scan, determine

the activity in the lung, tumour and liver 5. determine the T/N activity ratio (calculated as activity per

unit mass of organ or tissue) using Equation 2 6. determine the percentage shunted to the lungs using

Equation 3. To determine the T/N ratio, the following equation should be used. Equation 2: T/N = r = (ATumour/MTumour)/(ALiver/MLiver) Where: T/N (r) is the tissue/normal ratio of the activity in the tumour and normal liver per unit mass of each of these compartments. ATumour is the activity in tumour MTumour is the mass of tumour ALiver if the activity in the normal liver MLiver is the mass of the normal liver Equation 3: Lung Activity (ALung) = ATotal x L 100 Where ATotal is the total activity implanted for the nuclear medicine break-through scan and L is the percentage lung shunting. Percent lung shunting = 100 x ALung/(ALung + ALiver + ATumour) To calculate the total activity to be implanted, use the following equations. The activity required should be calculated using the lung dose as the limiting factor, and then again using the normal liver dose as the limiting factor. The lower of the two activities calculated should be used. To determine the activity implanted to accommodate a limiting lung dose: Equation 4: ATotal = DLungMLung100/L 49670 Where: DLung is the dose to the lung MLung is the mass of the lung ALung is the activity to the lung ATotal is the total activity L = the percentage lung shunting

PI-EC-13 Date of Issue: Dec 2019 (CR2509) Page 2 of 72 CE mark issued 2002

To determine the activity implanted to accommodate a limiting normal liver dose: Equation 5: ATotal = [DLiver((T/N MTumour) + MLiver)] [49670 (1-L/100)] The partition model can only be used where the tumour mass is a discrete area within the liver. This is more likely patients with Primary Hepatocellular Carcinoma (HCC) where there is often a large single tumour mass. Patients with metastatic disease usually have multiple areas of metastatic spread that precludes defining the tumour and normal parenchymal compartments. 5.5 DOSE PREPARATION PROCEDURE • Unpack SIR-Spheres microspheres, leaving shipping vial

in lead pot. • Place on the bench top in a lead or acrylic shielded box if

available. • Remove the centre of aluminium seal from sterile v-vial

with forceps, and clean the septum with an alcohol swap. • Place the v-vial in an empty lead pot (10 cm x 6 cm) for

stability and shielding. • Insert a short 25gauge needle through the septum of the

v-vial until it just pierces the septum to create a vent. • Remove the SIR-Spheres microspheres shipping vial

from the lead pot and shake vigorously to disperse the SIR-Spheres microspheres.

• Using a dose calibrator, determine the activity in the shipping vial and return it to the lead pot.

• Determine the volume to be withdrawn to provide the required patient radiation dose.

• Partially remove the aluminium seal of the SIR-Spheres microspheres shipping vial, clean with alcohol swap.

• Insert a 25 gauge needle through the septum of the shipping vial to create a vent, ensuring the needle is well clear of the contents in the shipping vial.

• Use a shielded 5ml syringe with a 20-22 gauge spinal needle at least 70mm long to puncture the septum of the SIR-Spheres microspheres shipping vial, and quickly draw back and forth several times in order to mix the SIR-Spheres microspheres thoroughly.

• Quickly withdraw the pre-calculated patient radiation dose, and transfer into the vented v-vial in the other lead pot. Withdraw the required amount quickly before the contents of the shipping vial start to settle.

• Verify the patient dose in the v-vial by re-measuring the activity in the shipping vial with the dose calibrator, and correct, if necessary.

• Put the v-vial, containing the confirmed patient dose into the dedicated acrylic shield.

The patient dose is now ready for transport to the SIR-Spheres microspheres implantation room. 5.6 IMPLANT PROCEDURE [Doctors must refer to the Sirtex Medical Limited User’s Manual for delivering SIR-Spheres microspheres before attempting to implant this device]. SIR-Spheres microspheres can be implanted via the hepatic artery using an implanted catheter with port or transfemorally. Hepatic Artery Port Implantation This method is generally used if the port is being used for other treatment, such as regional hepatic perfusion chemotherapy. A surgeon who is totally familiar with this technique must undertake insertion of the hepatic artery port. Attention to small surgical details can have a dramatic effect on the success or complications of the procedure. Several additional factors are to be noted if SIR-Spheres microspheres are to be implanted through the port. These include: • The hepatic artery catheter should be placed into the

arterial supply of the liver so that all the liver is perfused by the catheter.

• There are frequently small arteries that pass from the common hepatic artery (and sometimes even from the right or left hepatic arteries) to the stomach and duodenum that must be ligated at the time of inserting the port/pump. Failure to ligate these vessels may result in SIR-Spheres microspheres lodging in the stomach and duodenum at the time of implant and this may result in severe complications.

• The catheter is usually placed into the hepatic artery by inserting it through the gastro-duodenal artery, but may need to be placed into another artery.

• The catheter should be at least 0.8mm internal diameter. If smaller diameter catheters are used, they may block during the delivery of SIR-Spheres microspheres.

• The gallbladder should always be removed to prevent SIR-Spheres microspheres causing radiation necrosis of the gallbladder in conjunction with HAC.

• The patient must recover from any surgical operations before being treated with SIR-Spheres microspheres.

• It is important to deliver the SIR-Spheres microspheres slowly into the hepatic artery to prevent the microspheres refluxing back down the hepatic artery and lodging in the pancreas, stomach or other organs. The catheter should be flushed at regular intervals during the delivery procedure to ensure the microspheres do not block the catheter.

• If a pump has been inserted, SIR-Spheres microspheres are delivered through the side port of the pump. In some types

of pumps the side port can only be accessed with a gauge 24 or smaller needle. While SIR-Spheres microspheres can be delivered through this small needle, there is an increased risk of the spheres clogging the needle. Therefore, the operator should deliver a very dilute suspension of SIR-Spheres microspheres to prevent clogging of the needle.

• If the pump does not have a separate side port, then it cannot be used to deliver SIR-Spheres microspheres.

Transfemoral Implantation The hepatic artery catheter is inserted via the femoral artery under X-ray guidance. If this is the preferred method of implantation, a trained Interventional Radiologist must perform the procedure. This method allows complete control of exactly where the catheter is placed and allows routine checking of the catheter position throughout the implant procedure. A transfemoral catheter can also be inserted further into the liver and helps avoid the possibility of reflux of SIR-Spheres microspheres into small arteries supplying the gut. This is not possible with implanted catheters attached to port/pumps. The procedure for delivering the SIR-Spheres microspheres is similar to using a port/pump once the catheter has been correctly sited and the end of the catheter is connected to the SIR-Spheres Delivery Set. The radiologist must repeatedly check the position of the catheter during the procedure to ensure it remains correctly sited and that reflux of the SIR-Spheres microspheres into other organs does not occur. This is performed by injecting contrast medium through the left hand port of the SIR-Spheres Delivery Set during the delivery of SIR-Spheres microspheres. SIR-Spheres microspheres must be delivered slowly at a rate of no more than 5ml per minute as rapid delivery may cause reflux back down the hepatic artery and into other organs. At the conclusion of the procedure, the catheter is removed. Radiological Placement of Catheter The radiologist must be familiar with the frequent arterial abnormalities in the blood supply to the liver and from the liver to the gut. Every attempt should be made to deliver the SIR-Spheres microspheres into the main hepatic artery so that radiation is distributed to both lobes of the liver. If the tumours are limited to one lobe, the catheter can be selectively inserted into the lobar artery supplying only that lobe, thus sparing the normal lobe. It is essential that SIR-Spheres microspheres not be delivered to other organs, in particular the pancreas, stomach or duodenum. The catheter must be placed well distal to the gastro-duodenal artery (GDA) and any other artery that is supplying blood to the gut in order to prevent SIR-Spheres microspheres going to the duodenum and stomach. If there is any possibility of SIR-Spheres microspheres passing down the GDA then the implantation must not proceed. It may be preferable to block the GDA with an intraluminal coil or other agent to prevent SIR-Spheres microspheres from flowing to the duodenum. No harm will occur if the gastro-duodenal artery is blocked. Note: Virtually all complications from SIR-Spheres microspheres arise from the inadvertent delivery of SIR-Spheres microspheres into small blood vessels that go to the pancreas, stomach or duodenum. The apparatus can all be assembled on a steel tray and placed at the side of the patient. Directions for the use of the SIR-Spheres Delivery Set are included with the device. These directions should be read in their entirety prior to use. 6. RADIATION SAFETY

Regulatory and local radiation usage guidelines should be followed concerning implantation and post-implantation care. Personnel Exposure (thermo luminescent dosimetry - TLD) Table 3 – Typical Exposure Dose Per Patient for Implant Preparation (Technologist) for a 3GBq Device (30 minutes)

Trunk mSv (mrem)

Lens of the Eye mSv (mrem)

Hands mSv (mrem)

Shallow Dose (0.07mm)

0.027 (2.7) 0.026 (2.6) 0.35 (35)

Deep Dose (10 mm)

0.003 (0.3) 0.004 (0.4)

Table 4 – Typical Exposure Dose Per Patient for Implant Procedure (Physician) for a 2GBq implant (20 minutes)

Trunk

mSv (mrem)

Lens of the Eye

mSv (mrem)

Hands mSv

(mrem) Shallow Dose (0.07mm)

0.038 (3.8) 0.12 (12) 0.32 (32)

Deep Dose (10 mm)

0.004 (0.4) 0.054 (5.4)

Post-Implant ExposureExposure from patients implanted with an average of 2.1GBq approximately 5-6 hours post implantation at various distances from the patient’s abdomen: (1mSv = 100 mrem) 0.25m 18.8 µSv/hr 0.5m 9.2 µSv/hr 1m 1.5 µSv/hr 2m 0.4 µSv/hr

4m <0.1 µSv/hr 7. ADVERSE EVENTS The common adverse events after receiving the SIR-Spheres microspheres result from a mild post-embolisation syndrome and include fever, mild to moderate abnormality of liver function tests (mild increase in SGOT, alkaline phosphatase, bilirubin), abdominal pain, nausea, vomiting, and diarrhoea. Potential Serious Adverse Events Due to High Radiation • Acute pancreatitis ---- causes immediate severe

abdominal pain. Verify by gamma camera imaging of the abdomen and test for serum amylase.

• Radiation Pneumonitis ---- causes excessive nonproductive cough. Verify by X-ray evidence of pneumonitis.

• Acute Gastritis ---- causes abdominal pain. Verify by standard methods to diagnosis gastritis/ulceration.

• Radiation Hepatitis ---- causes unexplained progressive deterioration of liver function. Verify by exclusion of other causes and core biopsy of the liver.

• Acute cholecystitis ---- causes significant pain and may require cholecystectomy for resolution.

8. WARNINGS

• Inadvertent delivery of SIR-Spheres microspheres to the gastrointestinal tract or pancreas will cause acute abdominal pain, acute pancreatitis or peptic ulceration. This may occur with greater frequency if SIR-Spheres microspheres are delivered via an implanted hepatic artery port where there is less control over catheter placement.

• High levels of implanted radiation and/or excessive shunting to the lung may lead to radiation pneumonitis.

• Excessive radiation to the normal liver parenchyma may result in radiation hepatitis.

• Inadvertent delivery of SIR-Spheres microspheres to the gallbladder may result in abdominal pain and cholecystitis that may require a cholecystectomy for resolution.

9. CONTRAINDICATIONS SIR-Spheres microspheres are contraindicated in patients who have: • had previous external beam radiation therapy to the liver; • ascites or are in clinical liver failure; • markedly abnormal synthetic and excretory liver

function tests (LFTs); • greater than 20% lung shunting of the hepatic artery

blood flow determined by Technetium MAA scan; • pre-assessment angiogram that demonstrates abnormal

vascular anatomy that would result in significant reflux of hepatic arterial blood to the stomach, pancreas or bowel;

• been treated with capecitabine within the two previous months, or who will be treated with capecitabine at any time following treatment with SIR-Spheres

microspheres.

10. PRECAUTIONS

• Safety and effectiveness of this device in pregnant women, nursing mothers or children have not been established.

• A SPECT scan of the upper abdomen may be performed immediately after implantation of SIR-Spheres microspheres. The SPECT scan will detect the Bremsstrahlung radiation from the yttrium-90 to confirm placement of the microspheres in the liver.

• This product is radioactive. Local regulations must be followed when handling this device.

• Some patients may develop gastritis following treatment. Gastric acid blocking drugs may be used the day before implantation of SIR-Spheres microspheres and continued as needed to reduce gastric complications.

• Many patients may experience abdominal pain immediately after administration of SIR-Spheres microspheres and pain relief may be required.

• SIR-Spheres microspheres demonstrated a mild sensitisation potential when tested dermally in an animal model.


SYMBOLS GLOSSARY

SYMBOL SYMBOL DEFINITION

Manufacturer

Date of manufacture

Consult instructions for use

Caution

Use-by-date

Lot or batch code

Catalog number

Serial number

Quantity

Sterilized using irradiation

Sterilized using steam

Ionizing radiation

Single Use Only. Indicates a medical device that is intended for use on a single patient during a single procedure.

Do not resterilize

SYMBOL SYMBOL DEFINITION

Product is not made with natural rubber latex

Do not use if package is damaged

Keep dry

Temperature limit

Caution: Federal law (USA) restricts this device to sale by or on the order of a physician or licensed healthcare practitioner.

Authorized representative in the European Community

2797

CE mark + Notified Body identification number

https://en.wikipedia.org/wiki/Ionizing_radiation

https://www.google.com/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjlyZOA1NfhAhUwSN8KHTlNDZkQjRx6BAgBEAU&url=http%3A%2F%2Fwww.deroyal.com%2Fsupport%2Fsymbols.aspx&psig=AOvVaw0ItZ1OgEtb-dyCX53qq4ZE&ust=1555608660975227






Spheres-SIR®الكرات المجھریة )90-(الكرات المجھریة إلتریوم

ARABIC

الوصف .1

ھي كرات مجھریة متوافقة حیویا تحتوي على SIR-Spheresالكرات المجھریة ھو نظیر عالي الطاقة 90-میكرونا. إتریوم 60و 20وقطرھا یتراوح بین 90-إتریوم

باعث لجسیمات بیتا ال یصدر انبعاثات أولیة ألشعة جاما. الطاقة القصوى لجسیمات ترون ملیون إلك 0.93ملیون إلكترون فولت بقیمة متوسطة قدرھا 2.27بیتا ھي

مم وبقیمة متوسطة قدرھا 11فولت. الحد األقصى لنطاق االنبعاثات في األنسجة ھو ساعات. في االستخدام العالجي، الذي یتطلب 64.1مم. تبلغ فترة عمر النصف 2.5

یوما. 11% من اإلشعاع خالل 94اضمحالل النظیر إلى ما ال نھایة، یتم توصیل غرسة دائمة. كل جھاز معقم بالحرارة ھي SIR-Spheresالكرات المجھریة

الرطبة ویستخدم لمرة واحدة فقط.

في قارورة مع ماء للحقن. تحتوي كل SIR-Spheresیتم توفیر الكرات المجھریة مل من 5(في وقت المعایرة) إلجمالي 90-جیجا بیكریل من إتریوم 3قارورة على

العبوة مم. تتكون 6.4سمك ماء الحقن. یتم شحن القارورة في وعاء من الرصاص ب) تحتوي على الكرات crimp-sealedمن قارورة زجاجیة قفلھا مشكل بالضغط (

داخل وعاء من الرصاص، ونشرة داخلیة داخل دلو تعبئة SIR-Spheresالمجھریة من النوع أ.

ینبغي تخزین القارورة ومحتویاتھا داخل حاویة النقل الخاصة بھا عند درجة حرارة

الغرفة. درجة فھرنھایت). 77-59درجة مئویة، 15-25(

إن تاریخ المعایرة (للمحتویات المشعة) ومعلومات انتھاء الصالحیة مذكورة على

قابلة لالستخدام خالل فترة SIR-Spheresملصق القارورة. الكرات المجھریة ساعة من وقت المعایرة. 24تصل إلى

في األورام الكبدیة بتوصیلھا إما عن SIR-Spheresیتم زرع الكرات المجھریة

طریق الشریان الكبدي األصلي أو الشریان الكبدي األیمن أو األیسر باستخدام قثطرة بصورة غیر منتظمة في SIR-Spheresأو منفذ مزروع. تتوزع الكرات المجھریة

جة الورم إلى الكبد نظرا لفسیولوجیا التدفق في الشریان الكبدي، ونسبة التوعي بأنسأنسجة الكبد الطبیعیة، وحجم الورم. تزداد كثافة حواف الورم لكل وحدة توزیع

مقارنة بتلك الخاصة بالكبد الطبیعیة. بمجرد SIR-Spheresللكرات المجھریة في الكبد، فإنھا ال یتم أیضھا أو إخراجھا SIR-Spheresزراعة الكرات المجھریة وتظل بشكل دائم في الكبد.

الغرض من االستخدام .2

مخصصة للزرع في األورام الكبدیة عن SIR-Spheresإن الكرات المجھریة طریق الشریان الكبدي.

دواعي االستخدام .3

لعالج المرضى المصابین بسرطان الكبد SIR-Spheresتوصف الكرات المجھریة

المتقدم غیر القابل لالستئصال جراحیا.

الملحقات .4

تتضمن الملحقات التي یمكن استخدامھا من أجل عملیة الزرع: Sirtexوقارورة SIR-Spheresمجموعة توصیل الكرات المجھریة •

بقاعدة داخلیة مخروطیة اعدة الداخلیة المخروطیةعبوة التوصیل وحامل القارورة ذات الق • واقي محقنة •

تعلیمات االستخدام .5

اختیار المرضى واختبار ما قبل العالج 5.1

یمكن النظر في اختیار المرضى المصابین بأورام غیر قابلة لالستئصال للعالج

. یتطلب اختیار المریض للعالج SIR-Spheresباستخدام الكرات المجھریة الحصول على رأي طبي یشیر إلى أن التحكم في SIR-Spheresبالكرات المجھریة

الورم الموجود في الكبد سیصب في مصلحة المریض.

SIR-Spheresارات المرضى قبل العالج بالكرات المجھریة اختب

یوصى بإجراء االختبارات التالیة قبل العالج: ینبغي إجراء تصویر األوعیة الكبدیة لتحدید التشریح الشریاني للكبد. •فحص تصویري لألوعیة الدمویة الكبدیة باستخدام الطب النووي •

) MAAاأللبومین المكودس (داخل الكبد باستخدام جزیئات (فحصالموسومة بالتكنیشیوم) لتحدید النسبة المئویة للنشاط اإلشعاعي في التحویلة

إجراء ھذا من خالل قثطرة الشریان الكبدي أو عبر المؤدیة إلى الرئة. یتم المنفذ المزروع.

ینبغي إجراء االختبارات المصلیة لوظائف الكبد لتحدید مدى تضرر • الكبد. وظائف

وصى بإجراء دراسات تصویریة أخرى مثل تصویر الصدر باألشعة السینیة وفحص ی

التصویر المقطعي المحوسب للصدر والبطن وفحص الموجات فوق الصوتیة على البطن والفحص التصویري على العظم لتحدید حجم المرض.

قیاس جرعات اإلشعاع 5.2

مھمة SIR-Spheresیمكن أن یكون قیاس جرعات اإلشعاع للكرات المجھریة

معقدة وصعبة نظرا للتوزیع غیر المنتظم للكرات المجھریة في أنسجة الكبد الطبیعیة لكل كجم 90-مل كوري) من إتریوم 27جیجا بیكریل ( 1واألورام. بشكل عام، یوفر

إال أنھ نظرا للتوزیع غیر 2عاع.جراي من جرعة اإلش 50من األنسجة ما یعادل المنتظم للجرعة بین الورم وأنسجة الكبد الطبیعیة، سیتم توصیل كمیة أكبر نسبیا من

اإلشعاع إلى أنسجة الورم.

سم في الفص 4جم وبھا ورم بحجم 1500على سبیل المثال، مریض لدیھ كبد بوزن -فحص باستخدام التكنیشیومسم في الفص األیسر. یظھر ال 3األیمن، وعقیدة بحجم

جیجا 2المریض لكل وحدة حجم بین الورم والكبد. یتلقى 5:1نسبة كثافة قدرھا 99جرعة اإلشعاع التي تصل . تكونSIR-Spheresبیكریل من الكرات المجھریة

جراي. 58.5جراي والجرعة التي تصل ألنسجة الكبد قدرھا 294للورم قدرھا

ي تصل لألعضاء األخرى ضئیلة للغایة أو ذات تأثیر ستكون جرعة اإلشعاع التیكاد یذكر، باستثناء األعضاء المجاورة للكبد، مثل المعدة واألمعاء الغلیظة ال

والمرارة والرئة. یمكن أن تزید جرعة اإلشعاع بشكل كبیر عندما تكون ھناك تحویلة یتم توصیلھا SIR-Spheresللدم الشریاني إلى الرئة، أو إذا كانت الكرات المجھریة

عن طریق الخطأ إلى أعضاء أخرى مثل المعدة أو البنكریاس.

الموسومة MAAأسلوب إجراء الفحص داخل الكبد باستخدام جزیئات 5.3 بالتكنیشیوم

نشاطھ 99m-) الموسومة بالتكنیشیومMAAیتم حقن جزیئات األلبومین المكودس (

عبر المنفذ مل كوري) عبر قثطرة الشریان الكبدي أو 4میجا بیكریل ( 150اإلشعاعي المزروع من أجل تقییم الجزء الذي یمر عبر الكبد إلى الرئتین والتوزیع النسبي لجزیئات

MAA وبالتالي الكرات المجھریة)SIR-Spheres .بین الورم وأنسجة الكبد الطبیعیة (وضع االستلقاء. یتم أخذ صور أمامیة وخلفیة للبطن والقفص یوضع المریض في

الصدري وصور جانبیة للجزء األیمن من البطن. یتم تحدید المناطق موضع االھتمام حول حقل الرئتین بأكملھ وحقل الكبد بأكملھ.

= النسبة المئویة للنشاط اإلشعاعي في التحویلة المؤدیة إلى الرئة

x 100 األشعة المنبعثة في الرئةإجمالي تعداد إجمالي تعداد األشعة المنبعثة في الرئة زائد تعداد األشعة المنبعثة في الكبد

یمكن استخدام ھذا األسلوب أیضا لحساب التوزیع

) بین الورم SIR-Spheres(وبالتالي الكرات المجھریة MAAالنسبي لجزیئات وأنسجة الكبد الطبیعیة. ویكون ھذا ممكنا فقط إذا كانت "المناطق موضع االھتمام" في مناطق الورم وأنسجة الكبد الطبیعیة المحددة بوضوح یمكن التعرف علیھا في

.MAAالفحص باستخدام جزیئات

ئة أكبر من إذا كانت النسبة المئویة للنشاط اإلشعاعي في التحویلة المؤدیة إلى الر %، فعندئذ تكون ھناك حاجة إلى تخفیض جرعة10

)أدناه 1انظر الجدول ( SIR-Spheresالكرات المجھریة

توصیات تخفیض الجرعة – 1الجدول النسبة المئویة للنشاط

اإلشعاعي في التحویلة المؤدیة إلى

الرئة

†SIR-Spheresنشاط

بالكامل Spheres-SIR†قم بتوصیل كمیة %10أقل من %20بنسبة Spheres-SIR†قم بخفض كمیة %15% إلى 10من %40بنسبة Spheres-SIR†قم بخفض كمیة %20% إلى 15من

Spheres-SIR†ال تعط % 20أكبر من المجھریة Spheres-SIRكرات †

حساب الجرعة الفردیة 5.4

مقبولة لحساب جرعة اإلشعاع التي سیتلقاھا المریض، توجد ثالث طرق

ونموذج التقسیم. BSAالنموذج التجریبي ونموذج وھي

النموذج التجریبي

یقبل النموذج التجریبي ھوامش السالمة الخاصة بالجرعات المستقاة من البیانات .2السریریة التي نشرت في السابق ویمكن تحدیدھا وفقا للجدول

الجرعة الموصى بھا للمریض – 2 الجدول

جرعة النسبة المئویة النتشار الورم في الكبد الموصى بھا* 90-إتریوم

جیجا بیكریل 3.0 % 50أكبر من جیجا بیكریل 2.5 % 50 -% 25

جیجا بیكریل 2.0 % 25أقل من % أو 10الرئة *عندما تبلغ النسبة المئویة للنشاط اإلشعاعي في التحویلة المؤدیة إلى

.1أكبر، ینبغي تخفیض جرعة المریض وفقا للجدول

طریقة

2 Russell, Carden, Herron: ‘Dosimetry Calculations

of Yttrium-90 used in the treatment of liver cancer.’ Endocurietherapy/Hypertherm Oncol. 1988;4:171-186

BSA

وفقا لحجم المریض وحجم الورم داخل 90-، یحدد نشاط اإلتریومBSAفي طریقة الكبد، وھي أكثر الطرق المستخدمة على نطاق واسع.

) (تحسب من وزن المریض BSAمساحة سطح جسم المریض ( BSAتستخدم طریقة وطولھ) والنسبة المئویة ألنسجة الورم (تحسب باستخدام فحص التصویر المقطعي

) التي حلت محل أنسجة الكبد (بالحجم). یتلقى معظم المرضى بین (CT)المحوسب ج الكبد إذا كان سیتم عال 90-جیجا بیكریل من اإلتریوم 2.5جیجا بیكریل و 1.3

بأكملھا. بوحدة جیجا بیكریل SIR-Spheresنشاط الكرات المجھریة

=)BSA – 0.2( +

) من مخطط الوزن/الطولBSAیتم حساب مساحة سطح الجسم ( x 100 حجم الورمالنسبة المئویة النتشار الورم = حجم الورم + الكبد

نموذج التقسیم

تتضمن ھذه الطریقة اختیار جرعات إشعاع آمنة على أنسجة الكبد الطبیعیة والرئة

ھذه الحدود. وزرع الكرات المجھریة التي یمكنھا تحقیق أقصى نشاط بما ال یتجاوزجراي في 80ینبغي أال تتجاوز جرعة اإلشعاع للنسیج الحشوي الطبیعي للكبد

جراي في المرضى المصابین 70المرضى الذین تكون أنسجة الكبد لدیھم طبیعیة وجراي ویفضل أن تكون 25بتلیف كبدي. وینبغي أال تتجاوز الجرعة التي تصل الرئة

صى للجرعة التي یتلقاھا الورم.جراي. ال یوجد حد أق 20أقل من

یتطلب ھذا األسلوب أخذ قیاسین: CATقیاس حجم الورم وحجم الكبد الطبیعیة المحددین بواسطة فحص .1التي تعلق في 99-الموسومة بالتكنیشیوم MAAقیاس نسب نشاط جزیئات .2

الورم وفي أنسجة الكبد الطبیعیة وفي الرئة كما یتم تحدیدھا عن طریق فحص جاما.

لقیاس CATنظرا ألن الرئة تكون ممتلئة بالھواء بنسبة كبیرة، ال یمكن استخدام فحص

سنتیمتر مكعب. 1000حجم النسیج الحشوي للرئة، وبالتالي یتم تقدیر حجم یكافئ جم/سم مكعب. 1حساب كتلة النسیج، یتم تقدیر قیم كثافة األنسجة بوحدة بغرض

ة اإلشعاع التي یتلقاھا أحد األعضاء بعد توصیل في حساب جرع 1المعادلة تستخدم

إلى ذلك العضو. SIR-Spheresالكرات المجھریة

:1معادلة جرعة اإلشعاع في النسیج (جراي) =

49670 x في العضو أو النسیج (بوحدة جیجا بیكریل) 90-إجمالي النشاط اإلشعاعي إلتریوم كتلة العضو أو النسیج (بالجرامات)

ولذلك، لحساب نشاط الكرات المجھریة التي سیتم زرعھا، من الضروري القیام

یلي: بما على الكبد، احسب حجمي الكبد الطبیعیة والورم CTباستخدام فحص .1 جم/سم مكعب 1م إلى كتلة على أساس حول كل حج .2قدره على الرئة، احسب حجم الرئة وحولھ إلى كتلة (أو CTباستخدام فحص .3

جم) 1000بـ، الفحص التصویري لألوعیة الدمویة الكبدیة باستخدام الطب النوويباستخدام .4

احسب النشاط في الرئة وفي الورم وفي الكبد(تحسب على أنھا النشاط لكل وحدة كتلة من العضو T/Nاحسب نسبة النشاط .5

2المعادلة أو النسیج) باستخدام احسب النسبة المئویة للنشاط اإلشعاعي الذي یمر عبر التحویلة المؤدیة إلى .6

.3المعادلة الرئة باستخدام

، ینبغي استخدام المعادلة التالیة.T/Nلحساب نسبة

:2معادلة نسبة نشاط أنسجة الورم/األنسجة الطبیعیة في الورم والكبد الطبیعیة لكل وحدة كتلة

النشاط في الورم/ كتلة الورم)/(النشاط في الكبد الطبیعیة/ = ( r= لھذه الحیزات الكبد الطبیعیة) كتلة

حیث:T/N (r) ھو نسبة نشاط أنسجة الورم/األنسجة الطبیعیة في الورم والكبد الطبیعیة لكل

وحدة كتلة لھذه الحیزات.TumourA ھو النشاط في الورم TumourM ھي كتلة الورم

LiverA ھو النشاط في الكبد الطبیعیة LiverMھو كتلة الكبد الطبیعیة

: 3معادلة

) =المجھریة الذي یصل إلى الرئةنشاط الكرات نشاط الرئة ( النسبة المئویة للنشاط اإلشعاعي في التحویلة المؤدیة إلى x إجمالي النشاط (

100الرئة)/

ھو إجمالي نشاط الكرات المجھریة المزروعة للفحص لألوعیة الدمویة TotalAحیث ھي النسبة المئویة للنشاط اإلشعاعي في التحویلة Lو الكبدیة باستخدام الطب النووي

المؤدیة إلى الرئة.

نشاط الكرات x 100النسبة المئویة للنشاط اإلشعاعي في التحویلة المؤدیة إلى الرئة = النشاط نشاط الكرات المجھریة الذي یصل إلى الرئة + (/یصل إلى الرئةالمجھریة الذي

في الكبد الطبیعیة + النشاط في الورم)

لحساب إجمالي نشاط الكرات المجھریة المطلوب زرعھا، استخدم المعادالت التالیة. ینبغي حساب النشاط المطلوب باستخدام الجرعة التي تصل إلى الرئة على أنھا العامل

د. ا د ومرة أخرى بعد ذلك باستخدام جرعة الكبد الطبیعیة على أنھا العامل المحد لمحد ینبغي استخدام أقل النشاطین المحسوبین.

لتحدید نشاط الكرات المجھریة التي سیتم زرعھا لمالءمة جرعة رئویة محددة:

100 المئویة النتشار الورم النسبة


:4معادلة

) / x 100كتلة الرئة xإجمالي النشاط = [(الجرعة التي یتم تحویلھا للرئة 49670المئویة للنشاط اإلشعاعي في التحویلة المؤدیة إلى الرئة] / النسبة

حیث:

LungD ھي الجرعة التي یتم تحویلھا للرئة MLung ھي كتلة الرئة

LungA ھو نشاط الكرات المجھریة الذي یصل إلى الرئة Total Aإجمالي النشاط

L النسبة المئویة للنشاط اإلشعاعي في التحویلة المؤدیة إلى الرئة =

لتحدید نشاط الكرات المجھریة التي سیتم زرعھا لمالءمة جرعة كبد طبیعیة محددة:

:5معادلة نسبة نشاط أنسجة الورم/األنسجة (( تحویلھا للكبدإجمالي النشاط [الجرعة التي یتم

كتلة الورم) + xالطبیعیة في الورم والكبد الطبیعیة لكل وحدة كتلة لھذه الحیزات النسبة المئویة للنشاط اإلشعاعي في التحویلة المؤدیة -1( 49670الكبد)] / [ كتلة )100الرئة/ إلى

ن كتلة الورم منطقة معزولة داخل الكبد. یمكن استخدام نموذج التقسیم فقط عندما تكو

) HCCوھذا على األرجح یحدث في المرضى المصابین بسرطان الخالیا الكبدیة (األولي حیث غالبا ما تكون ھناك كتلة ورم واحدة كبیرة. عادة ما یكون لدى المرضى

ورم المصابین بمرض نقیلي مناطق متعددة من االنتشار النقیلي الذي یعوق تحدید ال والحیزات الحشویة الطبیعیة.

إجراءات تحضیر الجرعة 5.5

، مع ترك قارورة الشحن في SIR-Spheresقم بإخراج الكرات المجھریة •

الوعاء المصنوع من الرصاص.ضعھا على سطح منضدة العمل في صندوق واق مصنوع من الرصاص •

أو اإلكلیریك إذا كان متوفرا.األلومینیوم من القارورة المعقمة ذات القاعدة الداخلیة أزل مركز القفل •

المخروطیة بملقط ونظف الحاجز بمسحة كحولیة.ضع القارورة ذات القاعدة الداخلیة المخروطیة في وعاء فارغ من •

سم) لضمان ثباتھا وحمایتھا. 6× سم 10الرصاص (اخلیة عبر حاجز القارورة ذات القاعدة الد 25أدخل إبرة قصیرة قیاس •

المخروطیة حتى تقوم فقط بثقب الحاجز لعمل فتحة.من وعاء SIR-Spheresقم بإزالة قارورة شحن الكرات المجھریة •

الكرات المجھریةالرصاص وقم بھزھا بقوة حتى یتم توزیع SIR-Spheres.

باستخدام معایر جرعات، حدد النشاط في قارورة الشحن وقم بإعادتھا إلى • وعاء الرصاص.

د الحجم المراد سحبھ لتوفیر جرعة اإلشعاع الالزمة للمریض.حد •أزل جزئیا القفل األلومینیوم الخاص بقارورة شحن الكرات المجھریة •

SIR-Spheres.ونظف بمسحة كحولیة ، عبر حاجز قارورة الشحن لعمل فتحة، مع التأكد من 25أدخل إبرة قیاس •

دة في قارورة الشحن.أن اإلبرة خالیة تماما من أي محتویات موجو مل مزودة بواق مع إبرة عمود فقري قیاس 5استخدم محقنة طولھا •

مم على األقل لثقب حاجز قارورة شحن الكرات 70طولھا 20-22وقم بسرعة بسحبھا وإعادتھا مرة أخرى عدة SIR-Spheresالمجھریة

جیدا. SIR-Spheresمرات لخلط الكرات المجھریة ة اإلشعاع الخاصة بالمریض المحسوبة مسبقا، قم بسرعة بسحب جرع •

وانتقل إلى القارورة المثقوبة ذات القاعدة الداخلیة المخروطیة الموضوعة في وعاء الرصاص اآلخر. قم بسحب الكمیة المطلوبة بسرعة قبل أن تبدأ

محتویات قارورة الشحن في االستقرار.لقاعدة الداخلیة تحقق من جرعة المریض الموجودة في القارورة ذات ا •

المخروطیة من خالل إعادة قیاس النشاط في قارورة الشحن بمعایر الجرعات وقم بتصحیحھا، إذا لزم األمر.

ضع القارورة ذات القاعدة الداخلیة المخروطیة المحتویة على جرعة المریض • المؤكدة في الصندوق الواقي المخصص المصنوع من اإلكلیریك.

ن للنقل إلى حجرة زرع الكرات المجھریةجرعة المریض جاھزة اآلSIR-Spheres.

إجراء الزرع 5.6

لتوصیل Sirtex Medical Limited User[یجب أن یرجع األطباء إلى دلیل قبل محاولة زرع ھذا الجھاز]. SIR-Spheresالكرات المجھریة

من خالل الشریان الكبدي باستخدام SIR-Spheresیمكن زرع الكرات المجھریة

قثطرة مزروعة مزودة بمنفذ أو من خالل الشریان الفخذي.

زرع منفذ الشریان الكبديتستخدم ھذه الطریقة بشكل عام إذا كان المنفذ یستخدم لعالج آخر، مثل العالج الكیمیائي

ة بھذا األسلوب الموضعي لترویة الكبد. یجب على الجراحین الذین ھم على درایة كاملالقیام بإدخال منفذ الشریان الكبدي. یمكن أن یكون لالنتباه إلى التفاصیل الجراحیة

الصغیرة تأثیر كبیر على نجاح اإلجراء أو حدوث مضاعفات ناتجة عنھ. ھناك العدید من العوامل اإلضافیة التي ینبغي مالحظتھا في حالة أنھ سیتم زرع الكرات

من خالل المنفذ. وتتضمن ھذه العوامل ما یلي: SIR-Spheresالمجھریة ینبغي وضع قثطرة الشریان الكبدي في اإلمداد الشریاني الخاص بالكبد حتى •

تتم ترویة كل الكبد بالقثطرة.ھناك في الكثیر من األحیان شرایین صغیرة تمر من الشریان الكبدي األصلي •

لیمنى) إلى المعدة واالثني (وأحیانا حتى من الشرایین الكبدیة الیسرى أو افي وقت إدخال المنفذ/المضخة. قد تلك الشرایین ویجب أن یتم ربطعشر،

SIR-Spheresینتج عن عدم ربط ھذه األوعیة استقرار الكرات المجھریة في المعدة واالثني عشر في وقت الزرع وقد ینتج عن ھذا مضاعفات شدیدة.

الشریان الكبدي عن طریق إدخالھا من خالل عادة ما یتم وضع القثطرة داخل • الشریان المعدي االثنا عشري، ولكن قد یلزم وضعھا في شریان آخر.

مم. إذا تم استخدام قثطرات 0.8ینبغي أال یقل القطر الداخلي للقثطرة عن • المجھریة. SIR-Spheresذات قطر أصغر، فقد تسد أثناء توصیل كرات

المجھریة من التسبب SIR-Spheresا لمنع كرات ینبغي إزالة المرارة دائم •في النخر اإلشعاعي للمرارة بالتزامن مع العالج بقثطرة الشریان الكبدي

)HAC.( -SIRینبغي أن یتعافى المریض من أي عملیات جراحیة قبل معالجتھ بكرات •

Spheres .المجھریة الكبدي في الشریان ببطءالمجھریة Spheres-SIRمن المھم توصیل كرات •

لمنع ارتداد الكرات المجھریة إلى أسفل الشریان الكبدي وتعلقھا في البنكریاس أو في المعدة أو األعضاء األخرى. ینبغي غسل القثطرة على فترات منتظمة أثناء إجراء التوصیل للتأكد من أن الكرات المجھریة

القثطرة. تسد ال

المجھریة عبر SIR-Spheresإذا تم إدخال مضخة، فسیتم توصیل كرات •المنفذ الجانبي للمضخة. في بعض أنواع المضخات، ال یمكن الوصول إلى

أو إبرة أصغر. برغم من أنھ یمكن توصیل 24المنفذ الجانبي إال بإبرة مقاس المجھریة من خالل ھذه اإلبرة الصغیرة، إال أنھ SIR-Spheresكرات

للمشغل توصیل مستعلق مخفف سیزداد خطر سد الكرات لإلبرة. لذلك، ینبغي اإلبرة. المجھریة لتجنب انسداد SIR-Spheresللغایة من كرات

إذا لم یكن للمضخة منفذ جانبي منفصل، فال یمكن استخدامھا لتوصیل كرات •SIR-Spheres .المجھریة

الزرع من خالل الشریان الفخذي

الفخذ مع االستعانة باألشعة یتم إدخال القثطرة في الشریان الكبدي من خالل شریان السینیة. إذا كانت ھذه ھي الطریقة المفضلة للزرع، یجب على أخصائي أشعة تداخلیة

مدرب تنفیذ اإلجراء. تسمح ھذه الطریقة بالتحكم الكامل في تحدید مكان وضع القثطرة بالضبط وتسمح كذلك

. یمكن أیضا إدخال بالتحقق الروتیني من موضع القثطرة خالل إجراء الزرع بأكملھقثطرة عبر الشریان الفخذي إلى مسافة أبعد داخل الكبد، ویساعد ھذا على تجنب

المجھریة إلى الشرایین الصغیرة التي تزود SIR-Spheresاحتمالیة ارتداد كرات المعدة. ھذا غیر ممكن مع القثطرات المزروعة الموصولة بمنافذ/مضخات.

المجھریة استخدام المنفذ/المضخة بمجرد SIR-Spheresیشبھ إجراء توصیل كرات

-SIRتحدید موقع القثطرة بشكل صحیح وتوصیل نھایة القثطرة بمجموعة توصیل Spheres یجب على أخصائي األشعة التحقق من موضع القثطرة بشكل متكرر أثناء .

-SIRحدوث ارتداد لكرات اإلجراء للتأكد من بقائھا في وضعھا الصحیح وعدم Spheres المجھریة إلى أعضاء الجسم األخرى. یتم تنفیذ ذلك عن طریق حقن وسط

-SIRأثناء توصیل كرات SIR-Spheresتباین عبر المنفذ األیسر لمجموعة توصیل Spheres .المجھریة

مل في 5المجھریة ببطء بمعدل ال یزید عن SIR-Spheresیجب توصیل كرات

، ألن التوصیل السریع قد یتسبب في ارتدادھا إلى أسفل الشریان الكبدي وإلى الدقیقة أعضاء أخرى. في نھایة اإلجراء، تتم إزالة القثطرة.

وضع القثطرة بواسطة أخصائي األشعة

یجب أن یكون أخصائي األشعة على درایة بالتشوھات الشریانیة المتكررة في إمداد ینبغي بذل كل المحاوالت لتوصیل كراتمعدة. الكبد بالدم ومن الكبد إلى ال

SIR-Spheres بحیث یتم توزیع اإلشعاع على المجھریة في الشریان الكبدي المناسبفصي الكبد. إذا اقتصر وجود األورام على فص واحد، یمكن إدخال القثطرة بشكل

للفص انتقائي في الشریان الفصي الذي یزود ھذا الفص فقط، وبالتالي تجنب الوصول الطبیعي.

المجھریة إلى أعضاء أخرى، SIR-Spheresمن الضروري أال یتم توصیل كرات

یجب وضع القثطرة بعیدة تماما عن خاصة البنكریاس أو المعدة أو االثنا عشر. ) وعن أي شریان آخر یزود المعدة بالدم لمنع GDAالشریان المعدي االثنا عشري (

إذا كان ھناك أي احتمال االثنا عشر والمعدة. إلى SIR-Spheresانتقال كرات ، یجب أال تتم عملیة الزرع. GDAالمجھریة إلى SIR-Spheresلمرور كرات

باستخدام وشیعة داخل اللمعة أو وسیلة أخرى GDAیكون من األفضل أن یتم سد قدرر المجھریة من التدفق إلى االثنا عشر. لن یحدث أي ض SIR-Spheresلمنع كرات

إذا انسد الشریان المعدي االثنا عشري.

المجھریة بسبب SIR-Spheresمالحظة: نظریا، تنشأ جمیع المضاعفات من كرات المجھریة بشكل غیر متعمد إلى أوعیة دمویة صغیرة SIR-Spheresتوصیل كرات

تصل إلى البنكریاس أو المعدة أو االثنا عشر. یمكن تجمیع الجھاز كلھ على صینیة من الصلب ووضعھ بجانب المریض. إرشادات

مرفقة مع الجھاز. ینبغي قراءة ھذه SIR-Spheresاستخدام مجموعة توصیل دام.اإلرشادات بالكامل قبل االستخ

السالمة اإلشعاعیة .6

ینبغي اتباع اإلرشادات التنظیمیة والمحلیة الستخدام اإلشعاع فیما یتعلق بإجراءات

تعرض العاملین (قیاس الجرعة بالتألق الزرع والرعایة ما بعد إجراء الزرع. )(TLD)الحراري

جرعة التعرض النموذجیة لكل مریض للتحضیر للغرسة - 3الجدول

دقیقة) 30جیجا بیكریل ( 3(بالنسبة لألخصائي الفني) لجھاز نشاطھ اإلشعاعي الجذع

میلي سیفرت (میلي ریم)

عدسة العین میلي سیفرت (میلي ریم)

الیدانمیلي سیفرت (میلي ریم)

جرعة سطحیة مم) 0.07(

0.027 )2.7( 0.026 )2.6( 0.35 )35(

جرعة عمیقة مم) 10(

0.003 )0.3( 0.004 )0.4(

جرعة التعرض النموذجیة لكل مریض إلجراء الغرسة – 4الجدول

دقیقة) 20جیجا بیكریل ( 2(بالنسبة للطبیب) لجھاز نشاطھ اإلشعاعي الجذع

میلي سیفرت (میلي ریم)

عدسة العین میلي سیفرت

(میلي ریم)

الیدان میلي سیفرت

(میلي ریم) جرعة سطحیة

مم) 0.07(0.038 )3.8( 0.12 )12( 0.32 )32(

جرعة عمیقة مم) 10(

0.004 )0.4( 0.054 )5.4(

التعرض بعد الزرع: التعرض للمرضى الذین قاموا بزرع جھاز نشاطھ اإلشعاعي

ساعات تقریبا من إجراء الزرع على 6-5المتوسط بعد جیجا بیكریل في 2.1 مسافات مختلفة من بطن المریض:

میلي ریم) 100میلي سیفرت = 1(

میكروسیفرت/ساعة 18.8 متر 0.25 میكروسیفرت/ساعة 9.2 متر 0.5 میكروسیفرت/ساعة 1.5 متر 1 میكروسیفرت/ساعة 0.4 متر 2 میكروسیفرت/ساعة 0.1أقل من متر 4

األحداث الضارة .7

المجھریة SIR-Spheresاألحداث الضارة الشائعة التي ظھرت بعد تلقي كرات

تنتج عن متالزمة ما بعد االنصمام البسیطة وتشمل تلك األحداث الحمى واختالال ناقلة بسیطا إلى متوسط في نتائج اختبارات وظائف الكبد (زیادة بسیطة في إنزیم

، الفوسفاتاز القلوي، البیلیروبین) وألم البطن والغثیان (SGOT)أمین األسبارتات والقيء واإلسھال.

حداث الضارة الخطیرة المحتملة التي تنتج عن اإلشعاع المرتفعاأل

یسبب ألما فوریا شدیدا في البطن. تحقق من ---- التھاب البنكریاس الحاد • ذلك بواسطة تصویر البطن بكامیرا أشعة جاما واختبار مصل األمیالز.

مفرطا. تحقق یسبب سعاال جافا ---- االلتھاب الرئوي الناتج عن اإلشعاع •من ذلك بواسطة الكشف عن دلیل اإلصابة بااللتھاب الرئوي عن طریق

األشعة السینیة.یسبب ألم البطن. تحقق من ذلك بواسطة الطرق ---- التھاب المعدة الحاد •

التقلیدیة لتشخیص التھاب المعدة/التقرح.تدریجیا غیر معروف یسبب تدھورا ---- التھاب الكبد الناتج عن اإلشعاع •

تحقق من ذلك عن طریق استبعاد األسباب السبب في وظائف الكبد. األخرى وأخذ خزعة من الكبد.

یسبب ألما كبیرا وقد یتطلب استئصال المرارة ---- التھاب المرارة الحاد • إلیقافھ.

تحذیرات .8

معدیة المجھریة إلى القناة ال SIR-Spheresالتوصیل غیر المتعمد لكرات •التھاب المعویة أو البنكریاس من شأنھ أن یتسبب في ألم البطن الحاد أو

البنكریاس الحاد أو التقرح الھضمي. قد یحدث ھذا بمعدل أكبر إذا تم المجھریة عبر منفذ الشریان الكبدي SIR-Spheresتوصیل كرات

المزروع حیث یكون التحكم في موضع القثطرة أقل.المستویات العالیة من اإلشعاع الخاص بالكرات المجھریة قد ینتج عن •

المزروعة و/أو التحویل المفرط للرئة اإلصابة بااللتھاب الرئوي الناتج عن اإلشعاع.

اإلشعاع المفرط بالنسیج الحشوي الطبیعي للكبد قد یؤدي إلى التھاب الكبد • الناتج عن اإلشعاع.

المجھریة إلى SIR-Spheresقد ینتج عن التوصیل غیر المتعمد لكرات •المرارة ألم البطن والتھاب المرارة الذي قد یتطلب استئصال

إلیقافھ. المرارة

موانع االستعمال .9

المجھریة في المرضى الذین: SIR-Spheresیمنع استعمال كرات خضعوا لعالج إشعاعي خارجي بؤري للكبد سابقا؛ • السریري؛یعانون من االستسقاء أو فشل الكبد •) وكانت نتائجھا غیر طبیعیة LFTsخضعوا الختبارات وظائف الكبد ( •

بشكل ملحوظ فیما یتعلق بوظائف الكبد التصنیعیة واالستخراجیة؛% من تدفق الدم بالشریان 20یعانون من نسبة تحویل إلى الرئة تتخطى •

الموسومة MAAالكبدي ویتم تحدیدھا بواسطة فحص باستخدام جزیئات نیشیوم؛بالتك

خضعوا لتصویر األوعیة الدمویة، في مرحلة ما قبل التقییم، الذي یوضح •التشریح الوعائي غیر الطبیعي الذي قد یؤدي إلى حدوث ارتداد كبیر من

دم الشریان الكبدي إلى المعدة أو البنكریاس أو األمعاء؛م تم عالجھم بكابیسیتابین خالل الشھرین السابقین أو الذین سیتم عالجھ •

SIR-Spheresبكابیسیتابین في أي وقت بعد العالج باستخدام كرات المجھریة.

احتیاطات .10

لم تثبت سالمة وفعالیة ھذا الجھاز في النساء الحوامل أو األمھات • المرضعات أو األطفال.

) SPECTیمكن إجراء التصویر المقطعي المحوسب بإصدار فوتون واحد ( • SIR-Spheresعلى الجزء العلوي من البطن مباشرة بعد زرع كرات

اإلشعاع االنكباحي الصادر من SPECTالمجھریة. سیكشف تصویر لتأكید موضع الكرات المجھریة في الكبد. 90-اإلتریوم

ھذا المنتج مشع. یجب اتباع اللوائح المحلیة عند التعامل مع ھذا الجھاز. •قد یصاب بعض المرضى بالتھاب المعدة بعد العالج. یمكن استخدام •

-SIRاألدویة التي تمنع حموضة المعدة في الیوم السابق لزرع كرات Spheres المجھریة مع االستمرار في استخدامھا حسب الحاجة لتقلیل

المضاعفات المعدیة. اتقد یعاني العدید من المرضى من ألم البطن مباشرة بعد زرع كر •

SIR-Spheres .المجھریة وقد یتطلب األمر استخدام مسكنات األلم المجھریة إمكانیة حدوث تحسس بسیط SIR-Spheresأظھرت كرات •

عند اختبارھا عن طریق الجلد في نموذج حیواني.


مسرد الرموز

تعریف الرمز الرمز

الجھة المصنعة

تاریخ التصنیع

االستخدامارجع لتعلیمات

تنبیھ

یستخدم قبل تاریخ

كود المجموعة أو التشغیلة

رقم الكتالوج

الرقم التسلسلي

الكمیة

معقم باستخدام اإلشعاع

معقم باستخدام البخار

إشعاع مؤین

تشیر إلى . لالستخدامجھاز طبي مخصص لالستخدام مع مریض

واحد خالل إجراء واحد.

ال تقم بإعادة التعقیم

تعریف الرمز الرمز

المنتج غیر مصنوع من مطاط الالتكس الطبیعي

یستخدم إذا كانت ال العبوة تالفة

یحفظ جافا

حدود درجة الحرارة

تنبیھ: یحظر القانون الفیدرالي (الوالیات المتحدة األمریكیة)

ھذا الجھاز إال من بیعممارسي قبل األطباء أو

الرعایة الصحیة المرخص لھم أو بطلب

من أحدھم.

ممثل معتمد في االتحاد األوروبي

2797

عالمة االتحاد األوروبي للجھة + الرقم التعریفي

المعتمدة








Микросфери SIR-Spheres® (Микросфери с Итрий-90)

BULGARIAN

1. ОПИСАНИЕ Микросферите SIR-Spheres се състоят от биосъвместими микросфери, съдържащи итрий-90, с размер между 20 и 60 микрона в диаметър. Итрий-90 е високоенергиен бета-излъчващ изотоп без първична гама-емисия. Максималната енергия на бета-частиците е 2,27 MeV със средно 0,93 MeV. Максималният обхват на емисиите в тъкан е 11 mm със средно 2,5 mm. Периодът на полуразпад е 64,1 часа. В терапевтичната употреба, изискваща изотопът да се разпадне до безкрайност, 94% от радиацията се доставя за 11 дни. Микросферите SIR-Spheres са постоянен имплант. Всяко устройство е стерилизирано с влажна топлина и е предназначено само за еднократна употреба. Микросферите SIR-Spheres се предоставят във флакон с вода за инжектиране. Всеки флакон съдържа 3 GBq итрий-90 (към момента на калибриране) в общо 5 ml вода за инжектиране. Флаконът се доставя в 6,4 mm дебел, оловен съд. Комплектът се състои от кримвано-запечатан стъклен флакон с микросфери SIR-Spheres в оловен съд и листовка, поставена в контейнер за опаковане тип А. Флаконът и неговото съдържание трябва да се съхраняват в контейнера за транспортиране при стайна температура. (15–25° C, 59–77° F). Датата на калибриране (за радиоактивно съдържание) и информацията за срока на годност се намират върху етикета на флакона. Микросферите SIR-Spheres са годни за използване до 24 часа, считано от момента на калибриране. Микросферите SIR-Spheres се имплантират в чернодробни тумори, като се доставят или посредством общата чернодробна артерия, или през дясната или лявата чернодробна артерия чрез катетър или имплантиран порт. Микросферите SIR-Spheres се разпределят неравномерно в черния дроб поради физиологията на чернодробния артериален поток, съотношението тумор към нормален черен дроб на тъканната васкулатура и размера на тумора. Ръбът на тумора получава разпределение с по-голяма плътност на единица на микросфери SIR-Spheres, отколкото нормалния черен дроб. Веднага щом микросферите SIR-Spheres бъдат имплантирани в черния дроб, те не се метаболизират или отделят и изхвърлят, а остават постоянно в черния дроб. 2. ПРЕДНАЗНАЧЕНИЕ Микросферите SIR-Spheres са предназначени за имплантиране в чернодробни тумори през чернодробната артерия. 3. ПОКАЗАНИЯ ЗА ИЗПОЛЗВАНЕ Микросферите SIR-Spheres са предназначени за третиране на пациенти с напреднал, невъзможен за опериране рак на черния дроб. 4. АКСЕСОАРИ Аксесоарите, които могат да бъдат използвани за процедурата по имплантиране, включват: • Комплект за доставка на SIR-Spheres и V-флакон

на Sirtex • Кутия за доставка и държач за V-флакон • Предпазител за спринцовка 5. ИНСТРУКЦИИ ЗА ИЗПОЛЗВАНЕ 5.1 ПОДБОР НА ПАЦИЕНТИ И ТЕСТВАНЕ ПРЕДИ

ТРЕТИРАНЕ Пациентите с нерезекционни тумори могат да бъдат предвидени за третиране с микросфери SIR-Spheres. Подборът на пациенти за третиране с микросфери SIR-Spheres изисква медицинско мнение, че контролът на тумора в рамките на черния дроб ще доведе до полза за пациента.

Тестове на пациента преди третирането с микросфери SIR-Spheres Следните тестове се препоръчват преди започване на третирането: • Трябва да бъде извършена чернодробна ангиограма

с цел установяване на артериалната анатомия на черния дроб.

• Новаторско сканиране на съвременната ядрена медицина (Интрахепатално сканиране Technetium MAA) за определяне на процента на белодробно шънтиране. То се извършва през чернодробната артерия чрез катетър или имплантиран порт.

• Трябва да се извършат серологични тестове на чернодробната функция , за да се определи обхватът на увреждане на чернодробната функция.

Препоръчват се други образни изследвания, като напр. рентген на гръдния кош, CT сканиране на гръдния кош и корема, коремен ултразвук и скенер на костите, за да се определи обхватът на заболяването. 5.2 РАДИАЦИОННА ДОЗИМЕТРИЯ Радиационната дозиметрия на микросферите SIR-Spheres може да бъде сложна и трудна задача поради неравномерното разпределяне на микросферите в нормалния черен дроб и в туморите. По принцип 1 GBq (27 mCi) Итрий-90/kg тъкан предоставя еквивалента на 50 Gy радиационна доза.3 При все това, поради неравномерното разпределяне на дозата между тумора и нормалната чернодробна тъкан, пропорционално по-голямо количество радиация ще бъде доставено в туморната тъкан. Например, даден пациент има черен дроб 1500 g с тумор с размер 4 cm в десния лоб, и възел с размер 3 cm в левия лоб. Сканирането technetium-99 показва съотношение на плътността 5:1 на единица обем между тумора и черния дроб. Пациентът получава 2 GBq микросфери SIR-Spheres. Радиационната доза за тумора е 294 Gy, а за чернодробната ъкан е 58,5 Gy. Радиационната доза за другите органи следва да бъде минимална или незначителна, с изключение на тази за органите, които са в съседство до черния дроб, като напр. стомаха, дебелото черво и жлъчния мехур, както и белия дроб. Радиационната доза може да се увеличи значително, когато има шънтиране на артериалната кръв към белия дроб или ако микросферите SIR-Spheres са по невнимание доставени към други органи, като напр. стомаха или панкреаса. 5.3 ТЕХНИКА ЗА ИЗВЪРШВАНЕ НА

ИНТРАХЕПАТАЛНОТО СКАНИРАНЕ TECHNETIUM MAA

Technetium-99m MAA (Макроагрегиран албумин) 150 MBq (4 mCi) се инжектира през чернодробната артерия чрез катетър или имплантиран порт, за да се оцени фракцията, която преминава през черния дроб към белите дробове, и относителното разпределение на MAA (и оттам на микросферите SIR-Spheres) между тумора и нормалния черен дроб. Пациентът е поставен в легнало положение по гръб. Правят се антериорни и постериорни образни изследвания на корема и гръдния кош (торакса), както и десни латерални образни изследвания на корема. Ограждат се зони на интерес около цялата площ на белите дробове и около цялата площ на черния дроб. Процентът на белодробно шънтиране = брой на общо бял дроб x 100 брой на общо бял дроб плюс брой на черен дроб Същата техника може да бъде използвана за изчисляване на относителното разпределение на MAA (и оттам на микросферите SIR-Spheres) между тумора и нормалния черен дроб. Това е възможно само когато могат да бъдат определени ясно дефинирани „зоните на интерес“ на тумора и на нормалния черен дроб чрез MAA сканиране. Ако процентът на белодробно шънтиране е >10%, тогава има нужда от намаляване на дозата на микросферите SIR-Spheres (вж. Таблица 1 по-долу)



Таблица 1 – Препоръки за намаляване на дозата Процент на белодробно

шънтиране Активност на SIR-Spheres†

< 10% Доставя се пълното количество SIR-Spheres†

10% до 15% Намалява се количеството SIR-Spheres† с 20%

15% до 20% Намалява се количеството на SIR-Spheres† с 40%

> 20% Не се прилагат SIR-Spheres† † микросфери SIR-Spheres 5.4 ИЗЧИСЛЯВАНЕ НА ИНДИВИДУАЛНАТА ДОЗА Има три приети метода за изчисляване на радиационната доза на пациента и те са: емпиричен модел, модел по BSA и модел по дялове. Емпиричен Емпиричният модел приема границите на безопасност на дозите, известни от предишно публикувани клинични данни, и те могат да бъдат определени съгласно таблица 2. Таблица 2 – Препоръчителна доза за пациента

% на намеса на тумора в черния дроб

Препоръчителна доза Итрий-90*

> 50% 3,0 GBq 25%–50% 2,5 GBq

< 25% 2,0 GBq *Когато има 10% или повече белодробно шънтиране, дозата на пациента трябва да бъде намалена съгласно Таблица 1. BSA Методът по BSA варира активността на Итрий-90 съгласно размера на пациента и размера на тумора в черния дроб, и е най-широко използваният метод. Методът по BSA използва площта на телесна повърхност (BSA) на пациента (изчислена въз основа на теглото и височината на пациента) и процента от черния дроб (по обем), който е заменен от тумор (изчислен въз основа на CT сканирането). Повечето пациенти ще получат между 1,3–2,5 GBq Итрий-90, ако се третира целият черен дроб. Активност на микросферите SIR-Spheres в GBq = (BSA – 0,2) + �% намеса на тумор

100�

Площта на телесна повърхност (BSA) се изчислява от таблицата за тегло/височина % намеса на тумор = обем на тумор x 100 обем на тумор + черен дроб Модел по дялове Този метод включва подбор на безопасни радиационни дози за нормалния черен дроб и белия дроб и имплантиране на максималната активност, която да не надвишава тези граници. Радиационната доза за паренхима на нормалния черен дроб не трябва да надвишава 80 Gy при пациенти с нормален черен дроб и 70 Gy при пациенти с цироза. Дозата за белия дроб не трябва да надвишава 25 Gy и е желателно да е по-малко от 20 Gy. Дозата, получена от тумора, няма горна граница. Методът изисква да бъдат извършени две измервания: 1. Измерване на обема на тумора и нормалния черен

дроб, определени от CAT сканиране 2. Измерване на пропорциите на technetium-99 маркирана

MAA дейност, която се съсредоточава в тумора, нормалния черен дроб и белия дроб, както е определено от гама-сканиране.

Тъй като белият дроб е изпълнен с въздух, CAT сканирането не може да се използва за измерване на обема на белодробния паренхим, и поради това се прави преценка от 1000 cc. С цел изчисляване на тъканната маса, всички тъканни плътности се преценяват на 1 gm/cc. Уравнение 1 се използва за изчисляване на радиационната доза, получена от орган, след като микросферите SIR-Spheres са били доставени до този орган. Уравнение 1: Радиационна доза на тъканта (Gy) =

49670 x общата активност на Итрий-90 в органа или тъканта (в GBq)

Маса на органа или тъканта (в грамове)


Следователно, за да се изчисли активността, която ще се имплантира, е необходимо 1. от CT сканирането на черния дроб, да се изчислят

обемите на нормалния черен дроб и тумора 2. да се конвертира всеки обем към маса въз основа на 1 g/cc 3. от CT сканирането на белия дроб, да се определи

обемът на белия дроб и да се конвертира към маса (или да се оцени на 1000 g)

4. от шънт сканиране от черния до белия дроб, да се определи активността в белия дроб, тумора и в черния дроб

5. да се определи съотношението на активността T/N (изчислено като активност на единица маса на орган или тъкан), като се използва Уравнение 2

6. да се определи процентът на шънтиране към белите дробове, като се използва Уравнение 3.

За да се определи съотношението T/N, трябва да се използва следното уравнение. Уравнение 2: T/N = r = (Aтумор/Mтумор)/(Aчерен дроб/Mчерен дроб) Където: T/N (r) е съотношението туморна тъкан/нормална тъкан на активността в тумора и в нормалния черен дроб на единица маса на всяко от тези отделения. Aтумор е активността в тумора Mтумор е масата на тумора Aчерен дроб е активността в нормалния черен дроб Mчерен дроб е масата на нормалния черен дроб Уравнение 3: Активност в белия дроб (Aбял дроб) = Aобщо x L 100 Където Aобщо е общата активност, имплантирана за шънт сканиране от черния до белия дроб, а L е процентът на белодробно шънтиране. Процент на белодробно шънтиране = 100 x Aбял дроб/(Aбял дроб + Aчерен дроб + Aтумор) За изчисляване на общата активност, която ще се имплантира, използвайте следните уравнения. Изискваната активност трябва да бъде изчислена, като се използва дозата за белия дроб като ограничаващ фактор, а след това отново да се използва дозата за нормалния черен дроб като ограничаващ фактор. Трябва да се използва по-ниската от двете изчислени активности. За да се определи имплантираната активност за приспособяване на ограничаваща доза на белия дроб: Уравнение 4: Aобщо = Dбял дробMбял дроб100/L 49670 Където: Dбял дроб е дозата за белите дробове Mбял дроб е масата на белите дробове Aбял дроб е активността на белия дроб Aобщо е общата активност L = процентът на белодробно шънтиране За да се определи имплантираната активност за приспособяване на ограничаваща доза за нормалния черен дроб: Уравнение 5: Aобщо = [Dчерен дроб ((T/N Mтумор) + Mчерен дроб)] [49670 (1-L/100)] Моделът по дялове може да бъде използван само когато туморната маса е обособена зона в черния дроб. Това е по-вероятно при пациенти с първичен хепатоцелуларен карцином (HCC), при които често има голяма единична туморна маса. Пациентите с метастазно заболяване обикновено имат множество зони на метастазно разпространение, което изключва дефинирането на туморните и нормалните паренхимни отделения. 5.5 ПРОЦЕДУРА ЗА ПОДГОТОВКА НА ДОЗА • Разопаковайте микросферите SIR-Spheres, като оставите

транспортния флакон в оловния съд. • Поставете върху плота в оловна или акрилна защитена

кутия, ако има такава. • Отстранете центъра на алуминиевото запечатване

от стерилния v-флакон с помощта на пинцети и почистете септума с тампон с алкохол.

• Поставете v-флакона в празен оловен съд (10 cm x 6 cm) за стабилност и защита.

• Вкарайте къса 25 gauge игла през септума на v-флакона, докато тя пробие септума, за да създаде отвор.

• Отстранете транспортния флакон на микросферите SIR-Spheres от оловния съд и силно разклатете, за да дисперсирате микросферите SIR-Spheres.

• Като използвате калибратор за дози, определете активността в транспортния флакон и го върнете в оловния съд.

• Определете обема, който ще бъде изтеглен, за да осигурите необходимата радиационна доза на пациента.

• Отстранете частично алуминиевото запечатване на транспортния флакон на микросферите SIR-Spheres, почистете с тампон с алкохол.

• Вкарайте игла размер 25 gauge през септума на транспортния флакон, за да създадете отвор, като се уверите, че иглата по никакъв начин не влиза в контакт със съдържанието на транспортния флакон.

• Използвайте защитена 5 ml спринцовка със спинална игла с размер 20-22 gauge, дълга най-малко 70 mm, за да пробиете септума на транспортния флакон на микросферите SIR-Spheres, и бързо изтеглете няколко пъти напред и назад, за да смесите добре микросферите SIR-Spheres.

• Бързо изтеглете предварително изчислената радиационна доза за пациента и я прехвърлете в отворения v-флакон в другия оловен съд. Изтеглете необходимото количество бързо, преди съдържанието на транспорния флакон да започне да се утаява.

• Проверете дозата за пациента във v-флакона чрез повторно измерване на активността в транспортния флакон с калибратора за дози и коригирайте, ако е необходимо.

• Поставете v-флакона, съдържащ потвърдената доза за пациента, в предназначения акрилен защитен съд.

Сега дозата за пациента е готова да бъде транспортирана в залата за имплантиране на микросферите SIR-Spheres. 5.6 ПРОЦЕДУРА НА ИМПЛАНТИРАНЕ [Лекарите трябва да направят справка с ръководството на потребителя на Sirtex Medical Limited относно доставянето на микросфери SIR-Spheres, преди да се опитват да имплантират това изделие]. Микросферите SIR-Spheres могат да бъдат имплантирани през чернодробната артерия, като се използва имплантиран катетър с порт или трансфеморално. Имплантиране чрез порт на чернодробната артерия Този метод обикновено се използва, ако портът се използва за друго лечение, като например зонова хепатална перфузионна химиотерапия. Хирург, който е напълно запознат с тази техника, трябва да предприеме въвеждането на порта на чернодробната артерия. Вниманието към малки хирургични детайли може да окаже огромен ефект върху успеваемостта или усложненията на процедурата. Няколко допълнителни фактора трябва да бъдат взети предвид, ако микросферите SIR-Spheres ще се имплантират чрез порта. Те включват: • Катетърът на чернодробната артерия трябва да се

постави в артериалното снабдяване на черния дроб, така че целият черен дроб да се перфузира от катетъра.

• Често съществуват малки артерии, които преминават от общата чернодробна артерия (а понякога дори и от дясната или лявата чернодробна артерия) към стомаха и дванадесетопръстника, които трябва да бъдат лигирани по време на въвеждането на порта/помпата. Липсата на лигиране на тези съдове може да доведе до събиране на микросферите SIR-Spheres в стомаха и дванадесетопръстника по време на имплантирането и това може да доведе до тежки усложнения.

• Катетърът обикновено се поставя в чернодробната артерия, като се въвежда през гастро-дуоденалната артерия, но може да се наложи да се постави в друга артерия.

• Катетърът трябва да е поне с 0,8 mm вътрешен диаметър. Ако се използват катетри с по-малък диаметър, те може да се запушат по време на доставянето на микросферите SIR-Spheres.

• Жлъчният мехур трябва винаги да се отстранява, за да се предотврати рискът микросферите SIR-Spheres да причинят радиационна некроза на жлъчния мехур в съчетание с чернодробна артериална химиотерапия (HAC).

• Пациентът трябва да се възстанови от всякакви хирургични операции, преди да бъде третиран с микросфери SIR-Spheres.

• Важно е микросферите SIR-Spheres да се доставят бавно в чернодробната артерия, за да се предотврати обратното връщане на микросферите в чернодробната артерия и струпването им в панкреаса, стомаха или други органи. Катетърът трябва да се промива на редовни интервали по време на процедурата по доставяне, за да се гарантира, че микросферите не блокират катетъра.

• Ако бъде въведена помпа, микросферите SIR-Spheres се доставят през страничния порт на помпата. При някои типове помпи страничният порт може да бъде достъпен само с игла с размер 24 или по-малка. Макар че микросферите SIR-Spheres могат да се доставят през тази малка игла, има повишен риск от запушване на иглата. Затова операторът трябва да доставя много разредена суспензия от микросфери SIR-Spheres, за да се предотврати запушването на иглата.

• Ако помпата няма отделен страничен порт, тя няма да може да бъде използвана за доставяне на микросфери SIR-Spheres.

Трансфеморално имплантиране Катетърът на чернодробната артерия се въвежда през феморалната артерия под рентгеново насочване. Ако това е предпочитаният метод за имплантиране, процедурата трябва да се извърши от обучен интервенционален рентгенолог. Този метод позволява пълен контрол върху точното място на поставяне на катетъра и позволява рутинна проверка на позицията на катетъра по време на процедурата по имплантиране. Трансфеморален катетър може също да бъде въведен по-нататък в черния дроб и помага да се избегне вероятността от рефлукс на микросферите на SIR-Spheres

в малките артерии, захранващи червата. Това не е възможно с имплантирани катетри, прикрепени към порт/помпи. Процедурата за доставяне на микросферите SIR-Spheres е подобна на използването на порт/помпа, след като катетърът е правилно разположен и краят на катетъра е свързан към комплекта за доставяне на SIR-Spheres. Рентгенологът трябва многократно да проверява положението на катетъра по време на процедурата, за да се увери, че той остава правилно разположен и че не възниква рефлукс на микросферите SIR-Spheres в други органи. Това се извършва чрез инжектиране на контрастно вещество през левия порт на комплекта за доставяне на SIR-Spheres по време на доставянето на микросферите SIR-Spheres. Микросферите SIR-Spheres трябва да се доставят бавно при скорост не по-голяма от 5 ml на минута, тъй като бързото доставяне може да предизвика рефлукс обратно към чернодробната артерия и други органи. При приключване на процедурата катетърът се отстранява. Рентгенологично поставяне на катетър Рентгенологът трябва да е запознат с често срещаните артериални аномалии в кръвоснабдяването към черния дроб и от черния дроб към червата. Трябва да се направи всичко възможно, за да се доставят микросферите SIR-Spheres в главната чернодробна артерия, така че радиацията да се разпредели в двата лоба на черния дроб. Ако туморите са ограничени до един лоб, катетърът може да бъде селективно въведен в лобарната артерия, снабдявайки само този лоб и щадейки нормалния лоб. Важно е микросферите SIR-Spheres да не се доставят в други органи, по-специално в панкреаса, стомаха или дванадесетопръстника. Катетърът трябва да бъде поставен доста дистално на гастро-дуоденалната артерия (GDA) и всяка друга артерия, която доставя кръв към червата, за да се предотврати рискът микросферите SIR-Spheres да отидат в дуоденума и стомаха. Ако има някаква вероятност микросферите SIR-Spheres да преминат към гастро-дуоденалната артерия, тогава не трябва да се пристъпва към имплантиране. Може да е за предпочитане да се блокира GDA с интралуминална намотка или друг агент, за да се предотврати рискът микросферите SIR-Spheres да преминат към дванадесетопръстника. Няма да настъпи вреда, ако гастро-дуоденалната артерия е блокирана. Забележка: Практически всички усложнения от микросферите SIR-Spheres възникват от непреднамереното доставяне на микросферите SIR-Spheres в малките кръвоносни съдове, които отиват в панкреаса, стомаха или дванадесетопръстника. Изделието може да бъде сглобено върху стоманена тава и поставено отстрани на пациента. Указанията за използване на комплекта за доставяне на SIR-Spheres са включени в пакета на изделието. Тези указания трябва да бъдат прочетени изцяло, преди да се пристъпи към използване. 6. РАДИАЦИОННА БЕЗОПАСНОСТ

Трябва да се спазват регулаторните и местните насоки за използване на радиацията по отношение на имплантирането и грижите след имплантирането. Експозиция на персонала (термолуминесцентна дозиметрия – ТЛД) Таблица 3 – Типична експозиционна доза на пациент за подготвяне на имплант (Технолог) за изделие 3 GBq (30 минути)

Торс mSv (mrem)

Леща на окото mSv (mrem)

Ръце mSv (mrem)

Повърхностна доза (0,07 mm)

0,027 (2,7) 0,026 (2,6) 0,35 (35)

Дълбока доза (10 mm)

0,003 (0,3) 0,004 (0,4)

Таблица 4 – Типична експозиционна доза на пациент за имплантантна процедура (Лекар) за имплант 2 GBq (20 минути)

Торс

mSv (mrem)

Леща на окото

mSv (mrem)

Ръце mSv

(mrem) Повърхностна доза (0,07 mm)

0,038 (3,8) 0,12 (12) 0,32 (32)

Дълбока доза (10 mm)

0,004 (0,4) 0,054 (5,4)

Експозиция след имплантиране Експозиция от пациенти, имплантирани със средно 2,1 GBq приблизително 5–6 часа след имплантирането на различни разстояния от стомаха на пациента: (1 mSv = 100 mrem) 0,25 m 18,8 µSv/ч 0,5 m 9,2 µSv/ч 1 m 1,5 µSv/ч 2 m 0,4 µSv/ч 4 m < 0,1 µSv/ч


7. Нежелани събития Честите нежелани събития след получаването на микросферите SIR-Spheres са резултат от лек постемболизационен синдром и включват повишена температура, лека до умерена аномалия на чернодробните функционални тестове (леко повишаване на SGOT, алкална фосфатаза, билирубин), коремна болка, гадене, повръщане и диария. Потенциални сериозни нежелани събития, дължащи се на високо ниво на радиация • Остър панкреатит ---- причинява незабавна тежка

коремна болка. Да се провери чрез визуализиране на гама-камера на корема и тест за серумна амилаза.

• Радиационeн пневмонит ---- причинява прекомерна непродуктивна кашлица. Да се провери чрез рентгенография за доказателства за пневмонит.

• Остър гастрит ---- причинява стомашна болка. Да се провери чрез стандартни методи за диагностика на гастрит/язва.

• Радиационен хепатит ---- причинява необяснимо прогресивно влошаване на чернодробната функция. Да се провери чрез изключване на други причини и основна биопсияна черния дроб.

• Остър холецистит ---- причинява значителна болка и може да изисква холецистектомия за разрешаването на проблема.

8. ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ

• Непреднамереното доставяне на микросфери SIR-Spheres в стомашно-чревния тракт или панкреаса ще предизвика остра коремна болка, остър панкреатит или пептична язва. Това може да се случи с по-голяма вероятност, ако микросферите SIR-Spheres се доставят чрез имплантиран порт в чернодробната артерия, където има по-малко контрол върху поставянето на катетъра.

• Високите нива на имплантирана радиация и/или прекомерното шънтиране към белите дробове могат да доведат до радиационен пневмонит.

• Прекомерна радиация към нормалния чернодробен паренхим може да доведе до радиационен хепатит.

• Непреднамереното доставяне на микросфери SIR-Spheres към жлъчния мехур може да доведе до болки в корема и холецистит, които може да изискват холецистектомия за разрешаване на проблема.

9. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Микросферите SIR-Spheres са противопоказни при пациенти, които имат: • предишна външна лъчева терапия на черния дроб; • асцит или са в клинична чернодробна недостатъчност; • забележимо анормални синтетични и екскреторни

чернодробни функционални тестове (LFT); • над 20% белодробно шънтиране на кръвния поток на

чернодробната артерия, определено чрез Technetium MAA сканиране;

• ангиограма за предварителна оценка, която показва анормална съдова анатомия, която би довела до значителен рефлукс на чернодробна артериална кръв към стомаха, панкреаса или червата;

• лекувани с капецитабин (capecitabine) през предходните два месеца, или които ще бъдат лекувани с капецитабин (capecitabine) по всяко време след третирането с микросфери SIR-Spheres;

10. ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ

• Безопасността и ефективността на това изделие при бременни жени, кърмачки или деца не са установени.

• SPECT сканиране на горната част на корема може да се извърши веднага след имплантирането на микросферите SIR-Spheres; SPECT сканирането ще открие Bremsstrahlung радиация от Итрий-90, за да се потвърди поставянето на микросферите в черния дроб.

• Този продукт е радиоактивен. Когато се работи с това изделие, трябва да се спазват местните разпоредби.

• Някои пациенти може да развият гастрит след третирането. Лекарства, блокиращи стомашната киселина, могат да се използват ден преди имплантирането на микросфери SIR-Spheres и да се продължи, както е необходимо, за намаляване на стомашните усложнения.

• Много пациенти може да получат коремна болка веднага след приложението на микросферите SIR-Spheres и може да е необходимо облекчаване на болката.

• Микросферите SIR-Spheres демонстрират лек потенциал за сенсибилизация, когато се тестват дермално в животински модел.

РЕЧНИК НА СИМВОЛИТЕ

СИМВОЛ ДЕФИНИЦИЯ НА СИМВОЛА

Производител

Дата на производство

Направете справка в инструкциите преди употреба

Внимание

Използвайте преди дата

Партида или партиден код

Каталожен номер

Сериен номер

Количество

Стерилизирано чрез лъчение

Стерилизирано чрез пара

Йонизиращо лъчение

Само за еднократна употреба. Указва медицинско изделие, което е предназначено за употреба при един пациент по време на еднократна процедура.

Да не се стерилизира повторно

СИМВОЛ ДЕФИНИЦИЯ НА СИМВОЛА

Продуктът не е направен от естествен каучук (латекс)

Да не се използва, ако опаковката е повредена

Да се пази сухо

Ограничение за температура

Внимание: Федералното законодателство (САЩ) налага ограничението това изделие да се продава от лекар или по нареждане на лекар или лицензиран здравен специалист.

Упълномощен представител в Европейската общност

2797

Маркировка „CE“ + идентификационен номер на нотифицирания орган









Mikrosféry SIR-Spheres® (Mikrosféry yttrium-90)

CZECH

1. POPIS

Mikrosféry SIR-Spheres sestávají z biokompatibilních mikrosfér o průměru mezi 20 a 60 mikrometry obsahujících yttrium-90. Yttrium-90 je izotop o vysoké energii emitující beta záření bez primárních emisí gama záření. Maximální energie beta částic je 2,27 MeV při průměrné energii 0,93 MeV. Maximální dosah záření v tkáni je 11 mm při průměrném dosahu 2,5 mm. Poločas rozpadu je 64,1 hodiny. Při terapeutickém použití, kdy je nutný rozpad izotopu do nekonečna, je 94 % záření vyprodukováno během 11 dní. Mikrosféry SIR-Spheres jsou permanentní implantát. Každý prostředek je sterilizován vlhkým teplem a je určen pouze pro jednorázové použití. Mikrosféry SIR-Spheres se dodávají v injekční lahvičce s vodou pro injekci. Jedna injekční lahvička obsahuje 3 GBq yttria-90 (v době kalibrace) na celkem 5 ml vody pro injekci. Injekční lahvička se dodává v olověné nádobce o tloušťce 6,4 mm. Dodávka se skládá ze zapertlované skleněné injekční lahvičky s mikrosférami SIR-Spheres v olověné nádobce a příbalového letáku v přepravním kbelíku typu A. Injekční lahvičku a její obsah je třeba skladovat v přepravní nádobě při pokojové teplotě. (15–25° C, 59–77° F). Datum kalibrace (pro radioaktivní obsah) a datum použitelnosti jsou uvedeny na štítku injekční lahvičky. Mikrosféry SIR-Spheres lze použít do 24 hodin od doby kalibrace. Mikrosféry SIR-Spheres se implantují do nádorů jater pomocí katétru nebo implantovaného portu s přístupem buď pro-střednictvím a. hepatica communis, nebo pravé nebo levé větve a. hepatica propria. Mikrosféry SIR-Spheres se v játrech distribuují nerovnoměrně vzhledem k fyziologii toku krve v arteriálním jaterním řečišti, poměru cévního zásobení tkáně nádoru a normálních jater a velikosti nádoru. Na okraji nádoru bude vyšší hustota jednotkové distribuce mikrosfér SIR-Spheres než v normálních játrech. Mikrosféry SIR-Spheres se po implantaci do jater nemetabolizují ani nevylučují a zůstanou trvale v játrech. 2. URČENÉ POUŽITÍ Mikrosféry SIR-Spheres jsou určené k implantaci do nádorů jater prostřednictvím a. hepatica. 3. INDIKACE K POUŽITÍ Mikrosféry SIR-Spheres jsou indikovány k léčbě pacientů s pokročilým neoperovatelným maligním nádorem jater. 4. PŘÍSLUŠENSTVÍ Příslušenství, které lze použít při implantaci: • Zaváděcí souprava SIR-Spheres a lahvička Sirtex s dnem

ve tvaru V • Zaváděcí box a držák lahvičky se dnem ve tvaru V • Stínění stříkačky 5. NÁVOD K POUŽITÍ 5.1 VÝBĚR PACIENTŮ A VYŠETŘENÍ PŘED LÉČBOU K léčbě mikrosférami SIR-Spheres lze uvážit pacienty s neresekovatelnými nádory. Výběr pacientů k léčbě mikrosférami SIR-Spheres je podmíněn lékařským úsudkem, že kontrola nádoru v játrech bude pro pacienta přínosem. Vyšetření pacientů před léčbou mikrosférami SIR-Spheres Před léčbou je doporučeno provést tyto testy: • Je třeba provést angiografii jater k posouzení arteriální

anatomie jater. • Radiologický sken zkratu (intrahepatální sken s techneciem

značeným makroagregátem albuminu [MAA]) ke stanovení procentuální hodnoty plicního zkratu. Provádí se pomocí katétru nebo implantovaného portu prostřednictvím a. hepatica.

• Je třeba provést sérologické testy funkce jater ke stanovení rozsahu poškození funkce jater.

Ke stanovení rozsahu onemocnění se doporučuje provést další zobrazovací vyšetření, jako např. RTG hrudníku, CT hrudníku a břicha, SONO břicha a sken kostí. 5.2 DOZIMETRIE ZÁŘENÍ Dozimetrie záření mikrosfér SIR-Spheres může být komplexní a obtížně stanovitelná vzhledem k nerovnoměrné distribuci mikrosfér v normálních játrech a nádorech. Obecně platí, že 1 GBq (27 mCi) yttria-90/kg tkáně poskytuje ekvivalent dávky záření 50 Gy. 4 Avšak vzhledem k nerovnoměrné distribuci dávky mezi tkáněmi nádoru a normálních jater bude větší díl záření aplikován na tkáň nádoru. Příklad: pacient má játra o hmotnosti 1 500 g, nádor o velikosti 4 cm v pravém laloku a uzlovité ložisko o velikosti 3 cm v levém laloku. Sken pomocí technecia-99 vykazuje poměr hustoty nádoru a jater na jednotku objemu 5:1. Pacientovi je podáno 2 GBq mikrosfér SIR-Spheres. Dávka záření do nádorů je 294 Gy a do tkáně jater 58,5 Gy. Dávka záření do ostatních orgánů by byla minimální nebo zanedbatelná, s výjimkou orgánů přiléhajících k játrům, jako jsou např. žaludek, tlusté střevo, žlučník a plíce. Dávka záření se může výrazně zvýšit, pokud dochází k odvádění tepenní krve do plic nebo pokud jsou mikrosféry SIR-Spheres nechtěně zavedeny do jiných orgánů, jako např. žaludku nebo slinivky. 5.3 TECHNIKA PROVEDENÍ INTRAHEPATÁLNÍHO

SKENU S TECHNECIEM ZNAČENÝM MAKROAGREGÁTEM ALBUMINU (MAA)

Techneciem-99m značený makroagregát albuminu (MAA) 150 MBq (4 mCi) je injikován prostřednictvím katétru nebo implantovaného portu v a. hepatica k vyhodnocení podílu procházejícího játry do plic a relativní distribuce MAA (a tedy i mikrosfér SIR-Spheres) mezi nádorem a normálními játry. Pacient se uvede do polohy vleže na zádech. Pořídí se předozadní a zadopřední snímky břicha a hrudníku a pravé boční snímky břicha. Zájmové oblasti se zakreslí po celých plicních polích a celém poli jater. Procento plicního zkratu = celkový počet na plicích x 100 celkový počet na plicích plus počet na játrech Stejným postupem lze vypočítat relativní distribuci MAA (a tedy mikrosfér SIR-Spheres) mezi nádorem a normálními játry. Je to možné pouze tehdy, pokud lze na MAA skenu stanovit jasně definované „zájmové oblasti“ nádoru a normálních jater. Pokud je plicní zkrat > 10 %, pak je potřeba dávku mikrosfér SIR-Spheres snížit (viz tab. 1 níže). Tab. 1 – Doporučené snížení dávky

Procento plicního zkratu

Aktivita mikrosfér SIR-Spheres†

< 10 % Zaveďte celé množství mikrosfér SIR-Spheres †

10 % až 15 % Snižte množství mikrosfér SIR-Spheres† o 20 %

15 % až 20 % Snižte množství mikrosfér SIR-Spheres† o 40 %

> 20 % Mikrosféry SIR-Spheres† nepodávejte † Mikrosféry SIR-Spheres 5.4 VÝPOČET INDIVIDUÁLNÍ DÁVKY K výpočtu dávky záření na pacienta slouží tři akceptované metody: empirický model, model BSA a rozdělovací model. Empirický model Empirický model akceptuje bezpečnostní meze dávek uváděných v publikovaných klinických datech a lze ho stanovit podle tab. 2. Tab. 2 – Doporučená dávka na pacienta

% postižení jater nádorem Doporučená dávka 90Y > 50 % 3,0 GBq

25 % - 50 % 2,5 GBq < 25 % 2,0 GBq

*Pokud je plicní zkrat 10 % nebo více, je třeba dávku na pacienta snížit podle tab. 1.



BSA Metoda stanovení podle BSA upravuje aktivity yttria-90 podle velikosti pacienta a velikosti nádoru v játrech. Jedná se o nejčastěji používanou metodu. Metoda stanovení podle BSA používá plochu povrchu těla (body surface area, BSA) vypočítanou z hmotnosti a výšky pacienta a objemové procento jater, které nahradil nádor (vypočítané z CT skenu). Většina pacientů obdrží 1,3–2,5 GBq yttria-90 při léčbě celých jater. Aktivita mikrosfér SIR-Spheres v GBq = (BSA – 0,2) +

�% nádorového postižení100

�

Plocha povrchu těla (BSA) se stanoví z grafu hmotnosti/výšky % nádorového postižení = objem nádoru x 100 objem nádoru + jater Rozdělovací model Tato metoda spočívá ve výběru bezpečných dávek záření do normálních jater a plic a implantování maximální aktivity, která nepřekročí tyto limity. Dávka záření do normálního jaterního parenchymu nesmí překročit 80 Gy u pacientů s normálními játry a 70 Gy u pacientů s cirhózou. Dávka do plic nesmí překročit 25 Gy a optimálně nepřekročí 20 Gy. Pro dávku obdrženou nádorem neplatí žádný horní limit. Tato technika vyžaduje provést dvě měření: 1. Měření objemu nádoru a normálních jater na základě

CT skenu 2. Měření poměru aktivity techneciem-99 značeného MAA

vychytané nádorem, normálními játry a plícemi stanovené snímkováním pomocí gama záření.

Vzhledem k tomu, že plíce jsou z velké části vyplněné vzduchem, CT sken nelze použít ke změření objemu plicního parenchymu, a proto se použije odhad 1 000 ml. Pro účely výpočtu hmotnosti tkáně se pro hustotu všech tkání používá odhadovaná hodnota 1 g/ml. Rovnice 1 slouží k výpočtu dávky záření, kterou daný orgán obdrží poté, co do něj jsou zavedeny mikrosféry SIR-Spheres. Rovnice 1: Dávka záření do tkáně (Gy) = 49 670 x celková aktivita yttria-90 v orgánu nebo tkáni (v GBq)

Hmotnost orgánu nebo tkáně (v gramech) K výpočtu aktivity, kterou je třeba implantovat, je tedy nezbytné: 1. vypočítat objemy normálních jater a nádoru z CT skenu jater 2. jednotlivé objemy převést na hmotnost při použití hustoty

1 g/ml 3. stanovit objem plic z CT skenu plic a převést na hmotnost

(nebo použít odhad 1 000 g) 4. z radiologického skenu zkratu stanovit aktivitu v plicích,

nádoru a játrech 5. stanovit poměr aktivity N/NT (vypočtený jako aktivita na

jednotku hmotnosti orgánu nebo tkáně) pomocí rovnice 2 6. stanovit procento odváděné do plic pomocí rovnice 3 Ke stanovení poměru N/NT se používá níže uvedená rovnice. Rovnice 2: N/NT = r = (Anádor/Hnádor)/(Ajátra/Hjátra) Kde: N/NT (r) je poměr aktivity v nádoru / normální tkáni jater na jednotku hmotnosti pro oba tyto oddíly. Anádor je aktivita v nádoru Hnádor je hmotnost nádoru Ajátra je aktivita v normálních játrech Hjátra je hmotnost normálních jater Rovnice 3: Plicní aktivita (Aplíce) = Acelkem x P 100 Kde Acelkem je celková aktivita implantovaná pro radiologický sken zkratu a P je procento plicního zkratu. Procento plicního zkratu = 100 x Aplíce/(Aplíce + Ajátra + Anádor) K výpočtu celkové aktivity, která má být implantována, použijte níže uvedené rovnice. Požadovanou aktivitu je třeba vypočítat při použití dávky do plic jako limitujícího faktoru a následně znovu při použití dávky do normálních jater jako limitujícího faktoru. Použije se nižší z obou vypočítaných aktivit.


Stanovení implantované aktivity při zohlednění limitující dávky do plic: Rovnice 4: Acelkem = DplíceHplíce100/P 49 670 Kde: Dplíce je dávka do plic Hplíce je hmotnost plic Aplíce je aktivita do plic Acelkem je celková aktivita P = procento plicního zkratu Stanovení implantované aktivity při zohlednění limitující dávky do normálních jater: Rovnice 5: Acelkem = [Djátra((N/NT Hnádor) + Hjátra)] [49670 (1-P/100)] Rozdělovací model lze použít, pouze pokud je masa nádoru v játrech jasně ohraničená. To je pravděpodobnější u pacientů s primárním hepatocelulárním karcinomem, při kterém se často vyskytuje jedno velké ložisko nádoru. U pacientů s metastatickým onemocněním se obvykle vyskytují vícečetné vzdálené metastázy, které znemožňují definovat oddíly nádoru a normálního parenchymu. 5.5 POSTUP PŘÍPRAVY DÁVKY • Vybalte mikrosféry SIR-Spheres; přepravní lahvičku

ponechte v olověné nádobce. • Umístěte na pracovní plochu do stíněného olověného

nebo akrylového boxu, pokud je k dispozici. • Kleštičkami sejměte střed hliníkového uzávěru ze sterilní

lahvičky s dnem ve tvaru V a očistěte membránu alkoholovým tampónem.

• Umístěte lahvičku s dnem ve tvaru V do prázdné olověné nádobky (10 cm x 6 cm) pro stabilitu a stínění.

• Propíchněte membránu lahvičky s dnem ve tvaru V krátkou jehlou velikosti 25 G; jehlu zastavte, jakmile projde membránou a vytvoří se průduch.

• Vyjměte přepravní lahvičku s mikrosférami SIR-Spheres z olověné nádobky a intenzivním protřepáním rozptylte mikrosféry SIR-Spheres.

• Pomocí měřiče aktivity stanovte aktivitu v přepravní lahvičce a vraťte ji do olověné nádobky.

• Stanovte objem, který je třeba odebrat k zajištění požadované dávky záření na pacienta.

• Částečně odstraňte hliníkový uzávěr přepravní lahvičky mikrosfér SIR-Spheres a očistěte alkoholovým tampónem.

• Propíchnutím membrány přepravní lahvičky jehlou velikosti 25 G vytvořte průduch; dbejte, aby se jehla nedotkla obsahu přepravní lahvičky.

• Stíněnou 5ml stříkačkou se spinální jehlou velikosti 20–22 G a minimální délky 70 mm propíchněte membránu přepravní lahvičky mikrosfér SIR-Spheres a několikerým rychlým natažením a vystříknutím mikrosféry SIR-Spheres

důkladně promíchejte. • Rychle natáhněte předem vypočítanou dávku záření pro

pacienta a přeneste do odvětrané lahvičky s dnem ve tvaru V v druhé olověné nádobce. Potřebné množství natáhněte rychle, než se obsah přepravní lahvičky začne usazovat.

• Ověřte dávku pro pacienta v lahvičce s dnem ve tvaru V opakovaným změřením aktivity v přepravní lahvičce měřičem aktivity a v případě potřeby opravte.

• Lahvičku s dnem ve tvaru V obsahující potvrzenou dávku pro pacienta vložte do vyhrazeného akrylového stínění.

Dávka pro pacienta je nyní připravena k přepravě na sál, kde budou implantovány mikrosféry SIR-Spheres. 5.6 POSTUP IMPLANTACE [Lékaři si před implantováním tohoto prostředku musí prostudovat příručku k implantování mikrosfér SIR-Spheres společnosti Sirtex Medical Limited.] Mikrosféry SIR-Spheres lze implantovat prostřednictvím a. hepatica pomocí implantovaného katétru s portem nebo transfemorálně. Implantace portu do a. hepatica Tato metoda se obecně používá, pokud se port používá ještě k jiné léčbě, jako např. regionální chemoterapii jater s podáním do tepenného systému. Zavedení portu do a. hepatica musí provést chirurg dokonale obeznámený s touto technikou. Pozornost věnovaná drobným chirurgickým detailům může mít dramatický dopad na úspěch nebo komplikace výkonu. Pokud se mikrosféry SIR-Spheres budou implantovat pro-střednictvím portu, je třeba uvážit několik dalších faktorů. Patří mezi ně následující: • Katétr v a. hepatica je třeba do tepenného řečiště jater

umístit tak, aby působil na prokrvení celých jater. • Často se vyskytují malé tepny, které procházejí z a.

hepatica communis (a někdy dokonce i z pravé nebo levé větve a. hepatica propria) do žaludku a dvanáctníku, které se musí ligovat při zavedení portu/pumpy. Pokud by tyto cévy nebyly ligované, mohlo by při implantaci dojít k uložení mikrosfér SIR-Spheres do žaludku a dvanáctníku a to by mohlo mít za následek závažné komplikace.

• Katétr se obvykle zavádí do a. hepatica prostřednictvím a. gastroduodenalis, ale může být potřeba ho umístit do jiné tepny.

• Vnitřní průměr katétru by měl být alespoň 0,8 mm. Při použití katétrů o menším průměru může dojít k zablokování aplikace mikrosfér SIR-Spheres.

• Žlučník je vždy třeba odstranit, aby mikrosféry SIR-Spheres nezpůsobily v kombinaci s jaterní arteriální chemoterapií radiační nekrózu žlučníku.

• Pacient se před léčbou mikrosférami SIR-Spheres musí zotavit z případných jiných chirurgických operací.

• Je důležité, aby mikrosféry SIR-Spheres byly do a. hepatica aplikovány pomalu, aby se zabránilo jejich zpětnému průtoku a. hepatica a jejich uložení ve slinivce, žaludku a jiných orgánech. Katétr je během aplikace potřeba v pravidelných intervalech proplachovat, aby se zamezilo jeho zablokování mikrosférami.

• Pokud byla zavedena pumpa, mikrosféry SIR-Spheres se aplikují bočním portem pumpy. U některých typů pump je přístup k bočnímu portu možný pouze prostřednictvím jehel o velikosti 24 G nebo menších. Ačkoli mikrosféry SIR-Spheres lze zavádět takto tenkou jehlou, zvyšuje se riziko ucpání jehly mikrosférami. Operatér tedy musí v zájmu prevence ucpání jehly aplikovat značně rozředěnou suspenzi mikrosfér SIR-Spheres.

• Pokud pumpa nemá samostatný boční port, nelze ji k aplikaci mikrosfér SIR-Spheres použít.

Transfemorální implantace Katétr do a. femoralis se zavádí přístupem přes a. femoralis pod skiaskopickým naváděním. Pokud preferujete tuto metodu implantace, musí výkon provést vyškolený intervenční radiolog. Tato metoda nabízí kompletní kontrolu nad tím, kam je přesně katétr umístěn, a umožňuje pravidelné kontrolování polohy katétru během implantace. Transfemorální katétr lze také zavést dále do jater a napomáhá předejít možnému zpětnému toku mikrosfér SIR-Spheres do drobných tepen zásobujících gastrointestinální trakt. To není možné v případě implantovaných katétrů napojených na port/pumpy. Když je katétr správně umístěn a jeho koncovka připojena k zaváděcí soupravě SIR-Spheres, je postup zavádění mikrosfér SIR-Spheres podobný jako při použití portu/pumpy. Radiolog musí během výkonu opakovaně kontrolovat, zda je katétr stále správně umístěn a zda nedochází ke zpětnému toku mikrosfér SIR-Spheres do jiných orgánů. To se provádí nástřikem kontrastní látky portem na levé straně zaváděcí soupravy SIR-Spheres během zavádění mikrosfér SIR-Spheres. Mikrosféry SIR-Spheres se musí zavádět pomalu, rychlostí max. 5 ml za minutu, protože rychlé zavádění může způsobit zpětný tok a. hepatica a do jiných orgánů. Na konci výkonu se katétr vyjme. Umístění katétru radiologem Radiolog si musí být vědom častých abnormalit tepen přivá-dějících krev do jater a z jater do gastrointestinálního traktu. Je třeba maximálně usilovat o zavedení mikrosfér SIR-Spheres do a. hepatica propria, aby radiace byla distribuována do obou laloků jater. Pokud jsou nádory omezeny na jeden lalok, lze katétr selektivně zavést do větve tepny pro tento lalok, a tím ušetřit normální lalok. Je zásadně důležité mikrosféry SIR-Spheres nezavádět do jiných orgánů, zejména do slinivky, žaludku a dvanáctníku. Katétr je třeba zavést dostatečně distálně od a. gastroduodenalis nebo kterékoli jiné tepny, která zásobuje krví gastrointestinální trakt, aby se zabránilo migraci mikrosfér SIR-Spheres do dvanáctníku a žaludku. Pokud existuje jakákoli možnost, že mikrosféry SIR-Spheres budou procházet a. gastroduodenalis, implantace se nesmí uskutečnit. V zájmu zamezení migrace mikrosfér SIR-Spheres do dvanáctníku lze doporučit a. gastroduodenalis uzavřít intraluminální spirálkou nebo jiným prostředkem. Uzavřením a. gastroduodenalis se nezpůsobí žádná újma. Poznámka: Prakticky všechny komplikace související s mikro-sférami SIR-Spheres jsou způsobeny neúmyslným zavedením mikrosfér SIR-Spheres do drobných cév, které zásobují slinivku, žaludek nebo dvanáctník. Zařízení lze kompletně sestavit na ocelovém podnose a umístit ke stolu s pacientem. Pokyny k použití zaváděcí soupravy SIR-Spheres se dodávají s tímto prostředkem. Před použitím prostředku je nutné je v úplnosti pročíst. 6. RADIAČNÍ BEZPEČNOST

Při implantaci a poimplantační péči je třeba dodržovat směrnice a místně platné pokyny ohledně využití radiace. Expozice pracovníků (termoluminiscenční dozimetrie – TLD) Tab. 3 – Typická dávka expozice na pacienta při přípravě implantátu (laborant) u prostředku 3 GBq (30 minut)

Trup mSv (mrem)

Oční čočka mSv (mrem)

Ruce mSv (mrem)

Povrchová dávka (0,07 mm)

0,027 (2,7) 0,026 (2,6) 0,35 (35)

Hloubková dávka (10 mm)

0,003 (0,3) 0,004 (0,4)

Tab. 4 – Typická dávka expozice na pacienta při implantaci (lékař) u implantátu 2 GBq (20 minut)

Trup mSv (mrem)

Oční čočka mSv (mrem)

Ruce mSv (mrem)

Povrchová dávka (0,07 mm)

0,038 (3,8) 0,12 (12) 0,32 (32)

Hloubková dávka (10 mm)

0,004 (0,4) 0,054 (5,4)

Poimplantační expozice – expozice od pacientů, kterým bylo implantováno průměrně 2,1 GBq, přibližně 5–6 hodin po implantaci v různých vzdálenostech od břicha pacienta: (1mSv = 100 mrem) 0,25 m 18,8 µSv/h 0,5 m 9,2 µSv/h 1 m 1,5 µSv/h 2 m 0,4 µSv/h 4 m < 0,1 µSv/h 7. NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY Nejčastějšími nežádoucími účinky po obdržení mikrosfér SIR-Spheres jsou následkem mírného postembolizačního syndromu a zahrnují horečku, mírné až střední abnormality jaterních testů (mírné zvýšení AST, alkalické fosfatázy, bilirubinu), bolest břicha, nevolnost, zvracení a průjem. Potenciální závažné nežádoucí příhody kvůli vysoké radiaci • Akutní pankreatitida ---- způsobuje okamžitou silnou

bolest břicha. Ověřit snímkováním břicha gama kamerou a provést test na sérovou amylázu.

• Radiační pneumonitida ---- způsobuje nadměrný neproduktivní kašel. Ověřit rentgenovým průkazem pneumonitidy.

• Akutní gastritida ---- způsobuje bolest břicha. Ověřit standardními metodami diagnózy gastritidy/vředů.

• Radiační hepatitida ---- způsobuje nevysvětlené progredující zhoršování funkce jater. Ověřit vyloučením jiných příčin a core biopsií jater.

• Akutní cholecystitida ---- způsobuje značnou bolest a řešení může vyžadovat cholecystektomii.

8. VAROVÁNÍ

• Neúmyslné zavedení mikrosfér SIR-Spheres do gastro-intestinálního traktu nebo sleziny způsobí akutní bolest břicha, akutní pankreatitidu nebo peptický vřed. Častěji k tomu může dojít, pokud se mikrosféry SIR-Spheres zavádějí prostřednictvím implantovaného portu v a. hepatica, kdy je menší kontrola nad umístěním katétru.

• Vysoká úroveň implantované radiace a/nebo nadměrný odvod do plic mohou vést k radiační pneumonitidě.

• Nadměrná radiace do normálního jaterního parenchymu může mít za následek radiační hepatitidu.

• Neúmyslné zavedení mikrosfér SIR-Spheres do žlučníku může mít za následek bolest břicha a cholecystitidu, jejíž řešení si může vyžádat cholecystektomii.

9. KONTRAINDIKACE Mikrosféry SIR-Spheres jsou kontraindikovány u pacientů, kteří: • podstoupili zevní radioterapii jater; • mají ascites nebo klinické selhání jater; • mají výrazně abnormální syntetické a eliminační funkční

jaterní testy; • mají podle skenu s techneciem značeným MAA více než

20% odvod toku krve z a. hepatica do plic; • mají podle předběžného angiogramu abnormální cévní

anatomii, která by vedla k významnému zpětnému toku jaterní tepenné krve do žaludku, slinivky nebo střev;

• byli během předchozích dvou měsíců léčeni kapecitabinem nebo budou léčeni kapecitabinem kdykoli po léčbě mikrosférami SIR-Spheres.

10. BEZPEČNOSTNÍ OPATŘENÍ

• Bezpečnost a účinnost tohoto prostředku u těhotných nebo kojících žen a dětí nebyla stanovena.

• Vyšetření horní břišní krajiny metodou SPECT lze provést ihned po implantaci mikrosfér SIR-Spheres. SPECT detekcí brzdného záření yttria-90 potvrdí umístění mikrosfér v játrech.

• Tento výrobek je radioaktivní. Při práci s tímto prostředkem se musí dodržovat platné předpisy.

• U některých pacientů se po léčbě může vyskytnout gastritida. Léky, které blokují tvorbu žaludeční šťávy, lze použít den před implantací mikrosfér SIR-Spheres a následně po ní podle potřeby k omezení žaludečních komplikací.

• Mnoho pacientů může ihned po podání mikrosfér SIR-Spheres pociťovat bolest břicha a může být nutné zajistit úlevu od bolesti.

• Mikrosféry SIR-Spheres prokázaly při kožním testování na zvířecím modelu mírný potenciál senzibilizace.


LEGENDA ZNAČEK

ZNAČKA DEFINICE ZNAČKY

Výrobce

Datum výroby

Čtěte návod k použití

Pozor

Použít do data

Kód dávky

Katalogové číslo

Výrobní číslo

Množství

Sterilizováno ozářením

Sterilizováno párou

Ionizující záření

Pouze pro jedno použití. Označuje zdravotnický prostředek, který je určen k použití u jednoho pacienta během jediného výkonu.

ZNAČKA DEFINICE ZNAČKY

Neprovádět opětovnou sterilizaci

Výrobek neobsahuje latex přírodního kaučuku

Nepoužívat, jestliže je balení poškozeno

Chránit před vlhkem

Omezení teploty

Pozor: Federální zákony USA dovolují prodej tohoto prostředku pouze lékařům nebo na lékařský předpis.

Zplnomocněný zástupce v Evropském společenství

2797

Označení CE + identifikační číslo oznámeného subjektu








SIR-Spheres®-microbolletjes (yttrium-90-microbolletjes)

DUTCH

1. BESCHRIJVING SIR-Spheres-microbolletjes bestaan uit biocompatibele microbolletjes die yttrium-90 bevatten, met een diameter tussen 20 en 60 micrometer. Yttrium-90 is een isotoop met hoogenergetische bètastraling en geen primaire gammastraling. De maximale energie van de bètadeeltjes is 2,27 MeV met een gemiddelde van 0,93 MeV. Het maximale stralingsbereik in weefsel is 11 mm met een gemiddelde van 2,5 mm. De halfwaardetijd is 64,1 uur. Bij therapeutisch gebruik, waarvoor vereist is dat de isotoop tot oneindig vervalt, wordt 94% van de straling toegediend in 11 dagen. SIR-Spheres-microbolletjes zijn een permanent implantaat. Elk hulpmiddel is gesteriliseerd door vochtige verhitting en is bestemd voor eenmalig gebruik. SIR-Spheres-microbolletjes worden geleverd in een flesje met water voor injectie. Elk flesje bevat 3 GBq yttrium-90 (op het moment van kalibratie) op een totaal van 5 ml water voor injectie. Het flesje wordt verzonden in een loden pot met een dikte van 6,4 mm. De verpakking bestaat uit een glazen flesje met krimpdop met SIR-microbolletjes in de loden pot en een bijsluiter in een verpakkingsemmer van type A. Het flesje met inhoud moet in de transportverpakking bij kamertemperatuur worden bewaard (15-25 °C, 59-77 °F). De kalibratiedatum (voor radioactieve inhoud) en de houdbaar-heidsinformatie worden op het etiket van het flesje vermeld. SIR-Spheres-microbolletjes zijn gedurende maximaal 24 uur na de kalibratie te gebruiken. SIR-Spheres-microbolletjes worden in levertumoren geïmplanteerd door toediening via de arteria hepatica communis of de ramus dexter of sinister van de arteria hepatica propria met behulp van een katheter of geïmplanteerde poort. SIR-Spheres-microbolletjes worden in de lever ongelijkmatig verdeeld als gevolg van de fysiologie van de stroming door de arteria hepatica, de verhouding tussen de weefselvascularisatie van de tumor en de normale lever, en de grootte van de tumor. De rand van de tumor krijgt een hogere dichtheid per eenheid van verdeling van de SIR-Spheres-microbolletjes dan de normale lever. Nadat de SIR-Spheres-microbolletjes in de lever zijn geïmplanteerd, worden ze niet gemetaboliseerd of uitgescheiden en blijven ze permanent in de lever aanwezig. 2. BEOOGD GEBRUIK SIR-Spheres-microbolletjes zijn bedoeld voor implantatie in levertumoren via de arteria hepatica. 3. INDICATIES VOOR GEBRUIK SIR-Spheres-microbolletjes zijn geïndiceerd voor de behandeling van patiënten met gevorderde inoperabele leverkanker. 4. ACCESSOIRES Accessoires die kunnen worden gebruikt voor de implantatie-procedure zijn: • SIR-Spheres-toedieningsset en Sirtex V-flesje • Plexiglas doos en houder voor het V-flesje • Spuitbescherming 5. GEBRUIKSAANWIJZING 5.1 SELECTIE VAN DE PATIËNT EN TESTEN

VOORAFGAAND AAN DE BEHANDELING Patiënten met niet-resectabele tumoren kunnen in aanmerking komen voor behandeling met SIR-Spheres-microbolletjes. Voor selectie van de patiënt voor behandeling met SIR-Spheres-microbolletjes is een medische opinie nodig dat de patiënt baat zal hebben bij het onder controle brengen van de tumor in de lever. Testen van de patiënt voorafgaand aan de behandeling met SIR-Spheres-microbolletjes De volgende testen worden geadviseerd voorafgaand aan de behandeling: • Er dient een leverangiogram te worden gemaakt om de

arteriën in de lever in kaart te brengen.

• Een 'break-through' scan met radionucliden (intrahepatische technetium MAA-scan) om het percentage lung-shunting te bepalen. Dit wordt gedaan via de katheter in de arteria hepatica of de geïmplanteerde poort.

• Er dienen serologische leverfunctietests te worden uitgevoerd om de omvang van de leverfunctieschade te bepalen.

Andere beeldvormingsonderzoeken, zoals een röntgenopname van de borstkas, CT-scan van de borstkas en buik, of echografie van de buik en een botscan worden aanbevolen om de omvang van de ziekte te bepalen. 5.2 STRALINGSDOSIMETRIE De stralingsdosimetrie van de SIR-Spheres-microbolletjes kan een complexe en lastige taak zijn als gevolg van de ongelijkmatige verdeling van de microbolletjes in de normale lever en de tumoren. In het algemeen levert 1 GBq (27 mCi) yttrium-90/kg weefsel het equivalent van een stralingsdosis van 50 Gy.5 Als gevolg van de ongelijkmatige verdeling van de dosis tussen de tumor en het normale leverweefsel zal echter een naar verhouding grotere hoeveelheid straling aan het tumorweefsel worden toegediend. Een patiënt heeft bijvoorbeeld een lever van 1500 g met een tumor van 4 cm in de rechterkwab en een nodule van 3 cm in de linkerkwab. De technetium-99-scan toont een dichtheids-verhouding per volume-eenheid aan van 5:1 tussen de tumor en de lever. De patiënt krijgt 2 GBq SIR-Spheres-microbolletjes. De toegediende stralingsdosis aan de tumor bedraagt 294 Gy en aan het leverweefsel 58,5 Gy. De stralingsdosis voor andere organen zal minimaal of verwaar-loosbaar zijn, behalve voor de naastgelegen organen van de lever, zoals de maag, dikke darm en galblaas, en de longen. De stralingsdosis kan aanzienlijk toenemen wanneer er shunting van het arteriële bloed naar de longen plaatsvindt, of als SIR-Spheres-microbolletjes per ongeluk aan andere organen, zoals de maag of pancreas, worden toegediend. 5.3 TECHNIEK VOOR HET UITVOEREN VAN DE

INTRAHEPATISCHE TECHNETIUM MAA-SCAN Technetium-99m MAA (macroaggregaat-albumine) 150 MBq (4 mCi) wordt geïnjecteerd via de katheter in de arteria hepatica of geïmplanteerde poort om de fractie te bepalen die door de lever naar de longen stroomt, evenals de relatieve verdeling van MAA (en bijgevolg de SIR-Spheres-microbolletjes) tussen de tumor en de normale lever. De patiënt wordt in rugligging geplaatst. Er worden anterieure en posterieure beeldopnamen van de buik en borstkas en rechts-laterale beeldopnamen van de buik gemaakt. Er worden interessegebieden getekend rond de gehele longvelden en het gehele leverveld. Het percentage lung-shunting = tellingen totale longen x 100 tellingen totale longen plus tellingen lever Deze zelfde techniek kan worden gebruikt voor het berekenen van de relatieve verdeling van MAA (en bijgevolg de SIR-Spheres-microbolletjes) tussen de tumor en de normale lever. Dit is alleen mogelijk wanneer er duidelijk afgebakende 'interessegebieden' van de tumor en de normale lever kunnen worden bepaald op de MAA-scan. Als het percentage lung-shunting > 10% is, is dosisverlaging van de SIR-Spheres-microbolletjes nodig (zie tabel 1 hieronder) Tabel 1 – Aanbevelingen voor dosisverlaging

Percentage lung-shunting

Activiteit van SIR-Spheres†

< 10% Volledige hoeveelheid SIR-Spheres† toedienen

10% tot 15% Hoeveelheid SIR-Spheres† met 20% verminderen

15% tot 20% Hoeveelheid SIR-Spheres† met 40% verminderen

> 20% Geen SIR-Spheres† geven † SIR-Spheres-microbolletjes 5.4 BEREKENING VAN DE INDIVIDUELE DOSIS Er zijn drie geaccepteerde methoden voor het berekenen van de stralingsdosis van de patiënt: het empirische model, het BSA-model en het partitiemodel



Empirisch Het empirische model accepteert de veiligheidsmarges van de doses die bekend zijn uit de eerder gepubliceerde klinische gegevens. Deze kunnen worden bepaald aan de hand van tabel 2. Tabel 2 – De aanbevolen dosis voor de patiënt

% tumoringroei in de lever Aanbevolen Y-90-dosis*

> 50% 3,0 GBq 25% - 50% 2,5 GBq

< 25% 2,0 GBq *Wanneer er 10% of meer lung-shunting is, moet de dosis van de patiënt worden verlaagd volgens tabel 1. BSA Bij de BSA-methode wordt de yttrium-90-activiteit aangepast aan de grootte van de patiënt en de grootte van de tumor in de lever. Dit is de meest gebruikte methode. Bij de BSA-methode wordt gebruikgemaakt van het lichaams-oppervlak (Body Surface Area, BSA) van de patiënt (berekend op basis van het gewicht en de lengte van de patiënt) en het percentage van de lever (per volume) dat door tumor is vervangen (berekend op basis van de CT-scan). De meeste patiënten krijgen 1,3 tot 2,5 GBq yttrium-90 als de hele lever moet worden behandeld. Activiteit van SIR-Spheres-microbolletjes in GBq = (BSA – 0.2) +

�% tumoringroei100

�

Het lichaamsoppervlak (Body Surface Area, BSA) wordt berekend aan de hand van een gewicht-lengtetabel % tumoringroei = volume van de tumor x 100

volume van tumor + lever Partitiemodel Bij deze methode gaat het om het selecteren van veilige stralingsdoses voor de normale lever en longen en het implanteren van de maximale activiteit die deze limieten niet overschrijdt. De stralingsdosis voor het normale leverparenchym mag niet hoger zijn dan 80 Gy bij patiënten met een normale lever en 70 Gy bij patiënten met cirrose. De dosis voor de longen mag niet hoger zijn dan 25 Gy en moet bij voorkeur lager zijn dan 20 Gy. Voor de dosis die de tumor krijgt, is er geen bovengrens. Voor deze techniek moeten er twee metingen worden verricht: 1. meting van het volume van de tumor en de normale lever

als bepaald op basis van een CT-scan; 2. meting van het gedeelte van de met technetium-99

gelabelde MAA-activiteit die in de tumor, normale lever en longen terechtkomt, als bepaald aan de hand van een gammascan.

Aangezien de longen grotendeels met lucht gevuld zijn, kan de CT-scan niet worden gebruikt voor het meten van het volume van het longparenchym en wordt daarom een schatting van 1000 ml gemaakt. Voor het berekenen van de weefselmassa worden de dichtheden van alle weefsels geschat op 1 g/ml. Vergelijking 1 wordt gebruikt voor het berekenen van de stralingsdosis die een orgaan krijgt na toediening van SIR-Spheres-microbolletjes aan dat orgaan. Vergelijking 1: Stralingsdosis weefsel (Gy) = 49670 x totale yttrium-90-activiteit in het orgaan of weefsel (in GBq)

Massa van het orgaan of weefsel (in gram) Voor het berekenen van de activiteit die moet worden geïmplanteerd is het daarom nodig om: 1. het volume van de normale lever en de tumor te berekenen

op basis van de CT-scan van de lever; 2. elk volume om te rekenen in massa op basis van 1 g/ml; 3. het volume van de longen te bepalen op basis van een CT-

scan van de longen en dit om te rekenen in massa (of het te schatten als 1000 g);

4. de activiteit in de longen, tumor en lever te bepalen op basis van de lever-naar-long-shunt-scan (technetium- 99 MAA-scan);

5. de T/N-activiteitsverhouding te bepalen (berekend als activiteit per massaeenheid orgaan of weefsel) met behulp van vergelijking 2;

6. het naar de longen geshunte percentage te bepalen met behulp van vergelijking 3.


Voor het bepalen van de T/N-verhouding dient de volgende vergelijking te worden gebruikt. Vergelijking 2: T/N = r = (Atumor/Mtumor)/(Alever/Mlever) waarin: T/N (r) de verhouding tumorweefsel / normaal weefsel van de activiteit in de tumor en de normale lever per massaeenheid van elk van deze compartimenten is. Atumor de activiteit in de tumor is Mtumor de massa van de tumor is Alever de activiteit in de normale lever is Mlever de massa van de normale lever is Vergelijking 3: Longactiviteit (Along) = Atotaal x L 100 waarin Atotaal de totale activiteit is die is geïmplanteerd voor de lever-naar-long-shunt-scan (technetium-99 MAA-scan) en L het percentage lung-shunting is. Percentage lung-shunting = 100 x Along/(Along + Alever + Atumor) Voor het berekenen van de totale activiteit die moet worden geïmplanteerd gebruikt u de volgende vergelijkingen. De benodigde activiteit dient te worden berekend met de longdosis als de beperkende factor en vervolgens nogmaals met de dosis voor de normale lever als de beperkende factor. De laagste van de twee berekende activiteiten dient te worden gebruikt. Berekenen van de geïmplanteerde activiteit om rekening te houden met een beperkende longdosis: Vergelijking 4: Atotaal = DlongMlong100/l 49670 waarin: Dlong de dosis voor de long is Mlong de massa van de long is Along de activiteit voor de long is Atotaal de totale activiteit is L = het percentage lung-shunting Bepalen van de geïmplanteerde activiteit om rekening te houden met een beperkende dosis voor een normale lever: Vergelijking 5: Atotaal = [Dlever((T/N Mtumor) + Mlever)]

[49670 (1-L/100)] Het partitiemodel kan alleen worden gebruikt wanneer de tumormassa een afzonderlijk gebied in de lever is. Dit is het waarschijnlijkst bij patiënten met primair hepatocellulair carcinoom (HCC) waarbij er vaak één grote tumormassa is. Patiënten met metastatische ziekte hebben gewoonlijk meerdere gebieden met metastasen die het definiëren van het tumorcompartiment en het compartiment normaal parenchym onmogelijk maken. 5.5 DOSISBEREIDINGSPROCEDURE • Pak de SIR-Spheres-microbolletjes uit en laat het

verzendflesje in de loden pot zitten. • Plaats op de werkbank in een met lood of acrylaat

afgeschermde doos als deze beschikbaar is. • Verwijder het midden van de aluminiumafdichting van

het steriele V-flesje met een pincet en maak het septum schoon met een alcoholdoekje.

• Plaats het V-flesje in een lege loden pot (10 cm x 6 cm) voor stabiliteit en afscherming.

• Breng een korte naald van 25 gauge in door het septum van het V-flesje tot deze juist door het septum heen prikt, om een ontluchtingsopening te maken.

• Neem het verzendflesje met de SIR-Spheres-microbolletjes uit de loden pot en schud krachtig om de SIR-Spheres-microbolletjes te dispergeren.

• Bepaal de activiteit in het verzendflesje met een dosiskalibrator en plaats het terug in de loden pot.

• Bepaal het volume dat moet worden opgezogen om de gewenste stralingsdosis voor de patiënt te leveren.

• Verwijder de aluminium afdekking van het verzendflesje met de SIR-Spheres-microbolletjes gedeeltelijk en maak deze met een alcoholdoekje schoon.

• Breng een naald van 25 gauge in door het septum van het verzendflesje om een ontluchtingsopening te maken, waarbij u er goed op let dat de naald niet in aanraking komt met de inhoud van het verzendflesje.

• Gebruik een afgeschermde spuit van 5 ml met een spinale naald van 20-22 gauge en een lengte van ten minste 70 mm om door het septum van het verzendflesje met SIR-Spheres-microbolletjes heen te prikken en zuig een paar keer snel op en neer om de SIR-Spheres-microbolletjes grondig te mengen.

• Zuig snel de vooraf berekende stralingsdosis voor de patiënt op en breng deze over in het V-flesje met ontluchtingsopening in de andere loden pot. Zuig de benodigde hoeveelheid snel op voordat de inhoud van het verzendflesje begint te bezinken.

• Verifieer de dosis voor de patiënt in het V-flesje door de activiteit in het verzendflesje opnieuw te meten met de dosiskalibrator en corrigeer zo nodig.

• Plaats het V-flesje met de bevestigde dosis voor de patiënt in de daartoe bestemde acrylaat-afscherming.

De dosis voor de patiënt is nu gereed voor transport naar de ruimte voor het implanteren van de SIR-Spheres-microbolletjes.

5.6 IMPLANTATIEPROCEDURE [Artsen moeten de gebruikershandleiding van Sirtex Medical Limited voor het toedienen van SIR-Spheres-microbolletjes raadplegen alvorens te trachten dit hulpmiddel te implanteren]. SIR-Spheres-microbolletjes kunnen worden geïmplanteerd via de arteria hepatica met behulp van een geïmplanteerde katheter met poort, of transfemuraal. Implantatie van de poort in de arteria hepatica Deze methode wordt doorgaans gebruikt als de poort voor een andere behandeling wordt gebruikt, zoals regionale hepatische perfusiechemotherapie. Een chirurg die volledig vertrouwd is met deze techniek moet de poort in de arteria hepatica inbrengen. Aandacht voor de kleine chirurgische details kunnen een dramatisch effect hebben op het slagen van de procedure of het optreden van complicaties. Er zijn verschillende bijkomende factoren waarop moet worden gelet als SIR-Spheres-microbolletjes via de poort worden geïmplanteerd. Dit zijn: • De katheter in de arteria hepatica moet in de arteriële

toevoer van de lever worden geplaatst, zodat het transplantaat via de katheter in de gehele lever doordringt.

• Er zijn vaak kleine arteriën die van de arteria hepatica communis (en soms zelfs vanaf de ramus dexter of sinister van de arteria hepatica propria) naar de maag en het duodenum voeren die op het moment dat de poort of pomp wordt ingebracht, moeten worden afgebonden. Als deze vaten niet worden afgebonden, kan dit ertoe leiden dat de SIR-Spheres-microbolletjes tijdens het implanteren in de maag en het duodenum komen vast te zitten, en dit kan tot ernstige complicaties leiden.

• De katheter wordt gewoonlijk in de arteria hepatica geplaatst door deze in te brengen via de arteria gastroduodenalis, maar het kan nodig zijn deze in een andere arterie te plaatsen.

• De katheter dient een binnendiameter van minimaal 0,8 mm te hebben. Bij gebruik van een katheter met een kleinere diameter kan deze verstopt raken tijdens het toedienen van de SIR-Spheres-microbolletjes.

• De galblaas moet altijd worden verwijderd om te voorkomen dat SIR-Spheres-microbolletjes stralingsnecrose van de galblaas veroorzaken in combinatie met chemotherapie via de arteria hepatica.

• Voordat de patiënt met SIR-Spheres-microbolletjes wordt behandeld moet deze herstellen van eventuele chirurgische ingrepen.

• Het is belangrijk om de SIR-Spheres-microbolletjes langzaam in de arteria hepatica toe te dienen om te voorkomen dat de microbolletjes via de arteria hepatica terugstromen en vast komen te zitten in de pancreas, maag of andere organen. De katheter dient tijdens de toedienings-procedure met regelmatige tussenpozen te worden doorgespoeld om te zorgen dat de microbolletjes de katheter niet blokkeren.

• Als er een pomp is ingebracht, worden de SIR-Spheres-microbolletjes toegediend via de zijopening van de pomp. Bij sommige soorten pompen is de zijopening alleen toegankelijk met een naald van 24 gauge of kleiner. Hoewel SIR-Spheres-microbolletjes kunnen worden toegediend via deze kleine naald, bestaat er dan een verhoogd risico op verstopping van de naald door de bolletjes. De gebruiker moet daarom een sterk verdunde suspensie van SIR-Spheres-microbolletjes toedienen om verstopping van de naald te voorkomen.

• Als de pomp geen afzonderlijke zijopening heeft, kan deze niet worden gebruikt voor het toedienen van SIR-Spheres-microbolletjes.

Transfemorale implantatie De katheter in de arteria hepatica wordt onder fluoroscopische geleiding ingebracht via de arteria femoralis. Als dit de voorkeursmethode voor de implantatie is, moet de procedure worden uitgevoerd door een ervaren interventionele radioloog. Met deze methode is volledige controle mogelijk over waar de katheter precies wordt ingebracht en is het mogelijk om de positie van de katheter gedurende de gehele implantatieprocedure regelmatig te controleren. Een transfemorale katheter kan ook verder in de lever worden ingebracht en helpt de mogelijkheid dat SIR-Spheres-microbolletjes terugstromen in de kleine arteriën die bloed toevoeren naar de darmen te vermijden. Dit is niet mogelijk met geïmplanteerde katheters die zijn aangesloten op een poort of pomp. De procedure voor het toedienen van SIR-Spheres-microbolletjes is vergelijkbaar met het gebruik van een poort of pomp nadat de katheter op de juiste plaats is ingebracht en het uiteinde van de katheter is aangesloten op de SIR-Spheres-toedieningsset. De radioloog moet de positie van de katheter tijdens de procedure herhaaldelijk controleren om te zorgen dat deze op de juiste plaats blijft en de SIR-Spheres-microbolletjes niet naar andere organen terugstromen. Dit gebeurt door het injecteren van contrastmiddel door de linkerpoort van de SIR-Spheres-toedieningsset tijdens het toedienen van de SIR-Spheres-microbolletjes. De SIR-Spheres-microbolletjes moeten langzaam worden toegediend met een snelheid van maximaal 5 ml per minuut, aangezien snelle toediening kan leiden tot terugstroming via de arteria hepatica en naar andere organen. Aan het eind van de procedure wordt de katheter verwijderd.

Radiologische plaatsing van de katheter De radioloog moet vertrouwd zijn met de frequente arteriële afwijkingen in de bloedtoevoer naar de lever en van de lever naar de darmen. Er moet alles in het werk worden gesteld om de SIR-Spheres-microbolletjes in de arteria hepatica propria toe te dienen, zodat de straling over beide leverkwabben wordt verdeeld. Als de tumoren beperkt zijn tot één kwab, kan de katheter selectief worden ingebracht in de kwab-arterie die alleen die kwab van bloed voorziet, zodat de normale kwab wordt ontzien. Het is van essentieel belang dat de SIR-Spheres-microbolletjes niet worden toegediend aan andere organen, met name de pancreas, de maag of het duodenum. De katheter moet op voldoende afstand van de arteria gastroduodenalis (AGD) en andere arteriën die bloed naar de darmen toevoeren worden geplaatst om te voorkomen dat SIR-Spheres-microbolletjes in het duodenum en de maag terechtkomen. Als er een mogelijkheid bestaat dat de SIR-Spheres-microbolletjes via de AGD stromen, mag de implantatie niet worden uitgevoerd. Het kan te prefereren zijn om de AGD te blokkeren met een intraluminale spiraal of ander middel om te voorkomen dat SIR-Spheres-microbolletjes naar het duodenum stromen. Het blokkeren van de arteria gastroduodenalis leidt niet tot schade. Opmerking: Vrijwel alle complicaties van SIR-Spheres-microbolletjes vloeien voort uit het onopzettelijk toedienen van SIR-Spheres-microbolletjes in de kleine bloedvaten die naar de pancreas, de maag of het duodenum gaan. De apparatuur kan worden klaargelegd op een stalen schaal en naast de patiënt worden geplaatst. De gebruiksaanwijzing voor de SIR-Spheres-toedieningsset wordt bij het hulpmiddel bijgeleverd. Deze gebruiksaanwijzing dient vóór gebruik in zijn geheel te worden doorgelezen. 6. STRALINGSVEILIGHEID

Bij de implantatie en de zorg na de implantatie dienen de wettelijke en plaatselijke richtlijnen met betrekking tot het gebruik van straling in acht te worden genomen. Blootstelling van personeel (thermoluminescente dosimetrie - TLD) Tabel 3 – Gebruikelijke blootstellingsdosis per patiënt als voorbereiding op de implantatie (technoloog) van een hulpmiddel van 3 GBq (30 minuten)

Romp mSv (mrem)

Ooglens mSv (mrem)

Handen mSv (mrem)

Ondiepe dosis (0,07 mm)

0,027 (2,7) 0,026 (2,6) 0,35 (35)

Diepe dosis (10 mm)

0,003 (0,3) 0,004 (0,4)

Tabel 4 – Gebruikelijke blootstellingsdosis per patiënt voor implantatieprocedure (arts) voor een implantaat van 2 GBq (20 minuten)

Romp mSv (mrem)

Ooglens mSv (mrem)

Handen mSv (mrem)

Ondiepe dosis (0,07 mm)

0,038 (3,8) 0,12 (12) 0,32 (32)

Diepe dosis (10 mm)

0,004 (0,4) 0,054 (5,4)

Blootstelling na de implantatie. Blootstelling afkomstig van patiënten met een implantaat met een gemiddelde van 2,1 GBq ongeveer 5-6 uur na de implantatie op verschillende afstanden van de buik van de patiënt: (1 mSv = 100 mrem) 0,25m 18,8 µSv/u 0,5m 9,2 µSv/u 1 m 1,5 µSv/u 2 m 0,4 µSv/u 4 m < 0,1 µSv/u 7. ONGEWENSTE VOORVALLEN De vaak voorkomende ongewenste voorvallen na het krijgen van de SIR-Spheres-microbolletjes komen voort uit een licht postembolisatiesyndroom en zijn koorts, licht tot matig afwijkende leverfunctietests (lichte toename van SGOT, alkalische fosfatase, bilirubine), buikpijn, misselijkheid, braken en diarree. Potentieel ernstige ongewenste voorvallen als gevolg van hoge straling • Acute pancreatitis ---- veroorzaakt onmiddellijke ernstige

buikpijn. Verifieer door gammacamera-beeldvorming van de buik en test op serumamylase.

• Stralingspneumonitis ---- veroorzaakt excessieve droge hoest. Verifieer aan de hand van radiologische aanwijzingen voor pneumonitis.

• Acute gastritis ---- veroorzaakt buikpijn. Verifieer met standaardmethoden voor het diagnosticeren van gastritis/ ulceratie.


• Stralingshepatitis ---- veroorzaakt onverklaarde progressieve verslechtering van de leverfunctie. Verifieer door uitsluiting van andere oorzaken en een naaldbiopsie van de lever.

• Acute cholecystitis ---- veroorzaakt aanzienlijke pijn en kan cholecystectomie vereisen om deze te doen verdwijnen.

8. WAARSCHUWINGEN

• Per ongeluk toedienen van SIR-Spheres-microbolletjes aan het maag-darmkanaal of de pancreas leidt tot acute buikpijn, acute pancreatitis of maagzweer. Dit kan vaker gebeuren als de SIR-Spheres-microbolletjes worden toegediend via een geïmplanteerde poort in de arteria hepatica, waarbij er minder controle is over de plaatsing van de katheter.

• Hoge niveaus van geïmplanteerde straling en/of excessieve lung-shunting kunnen leiden tot stralings-pneumonitis.

• Excessieve straling naar het normale leverparenchym kan leiden tot stralingshepatitis.

• Per ongeluk toedienen van SIR-Spheres-microbolletjes aan de galblaas kan leiden tot buikpijn en cholecystitis waarvoor een cholecystectomie nodig kan zijn om deze te doen verdwijnen.

9. CONTRA-INDICATIES SIR-Spheres-microbolletjes zijn gecontra-indiceerd bij patiënten die: • eerdere externe radiotherapie van de lever hebben gehad; • ascites of klinisch leverfalen hebben; • duidelijk afwijkende synthetische en excretoire lever-

functietests (LFT's) hebben; • meer dan 20% lung-shunting van de bloedstroming in

de arteria hepatica hebben, als bepaald door een technetium MAA-scan;

• een pre-evaluatie-angiogram hebben dat abnormale vaatanatomie aantoont die zou leiden tot aanzienlijke terugstroming van bloed uit de arteria hepatica naar de maag, pancreas of darmen;

• in de twee vorige maanden zijn behandeld met capecitabine of die met capecitabine zullen worden behandeld na de behandeling met SIR-Spheres-microbolletjes.

10. VOORZORGSMAATREGELEN

• De veiligheid en werkzaamheid van dit hulpmiddel bij zwangere vrouwen, moeders die borstvoeding geven, of kinderen is niet vastgesteld.

• Een SPECT-scan van de bovenbuik kan onmiddellijk na implantatie van de SIR-Spheres-microbolletjes worden uitgevoerd. De SPECT-scan detecteert de remstraling van het yttrium-90 om de plaatsing van de microbolletjes in de lever te bevestigen.

• Het product is radioactief. Bij het hanteren van dit hulpmiddel moeten de plaatselijke voorschriften in acht worden genomen.

• Sommige patiënten kunnen na de behandeling gastritis ontwikkelen. Op de dag vóór de implantatie van de SIR-Spheres-microbolletjes kunnen antacida worden gebruikt en deze behandeling kan zo nodig worden voortgezet om maagcomplicaties te verminderen.

• Veel patiënten kunnen onmiddellijk na toediening van de SIR-Spheres-microbolletjes buikpijn krijgen waarvoor pijnstilling nodig kan zijn.

• SIR-Spheres-microbolletjes gaven een licht sensibilisatiepotentieel te zien bij testen op de huid in een proefdiermodel.

VERKLARING VAN DE SYMBOLEN

SYMBOOL DEFINITIE VAN HET

SYMBOOL

Fabrikant

Productiedatum

Raadpleeg de gebruiksaanwijzing

Let op

Uiterste gebruiksdatum

Partij- of batchcode

Catalogusnummer

Serienummer

Hoeveelheid

Gesteriliseerd met straling

Gesteriliseerd met stoom

Ioniserende straling

Voor eenmalig gebruik. Geeft een medisch hulpmiddel aan dat bedoeld is voor gebruik bij een enkele patiënt tijdens een enkele procedure.

Niet opnieuw steriliseren

SYMBOOL DEFINITIE VAN HET

SYMBOOL

Het product is niet vervaardigd met natuurlijke rubberlatex.

Niet gebruiken als de verpakking beschadigd is

Droog houden

Temperatuurlimiet

Let op: Volgens de federale wetgeving in de Verenigde Staten mag dit product uitsluitend worden verkocht door of in opdracht van een arts of bevoegde zorgverlener.

Gemachtigd vertegenwoordiger in de Europese Gemeenschap

2797

CE-markering en identificatienummer van de aangemelde instantie









Microsphères SIR-Spheres® (Microsphères d’yttrium 90)

FRENCH 1. DESCRIPTION Les microsphères SIR-Spheres sont des microsphères biocompatibles de diamètre compris entre 20 et 60 microns et contenant de l’yttrium 90. L’yttrium 90 est un isotope émettant un rayonnement bêta à haute énergie, sans aucune émission gamma primaire. L’énergie maximale des particules bêta est de 2,27 MeV, avec une énergie moyenne de 0,93 MeV. La gamme maximale des émissions est de 11 mm dans les tissus avec une moyenne de 2,5 mm. La demi-vie du traceur est de 64,1 heures. Dans les applications thérapeutiques, 94 % du rayonnement est fourni en 11 jours. Les microsphères SIR-Spheres sont un implant permanent. Chaque dispositif, à usage unique, est stérilisé à la chaleur humide. Les microsphères SIR-Spheres sont fournies dans un flacon contenant de l’eau pour injection. Chaque flacon contient 3 GBq d’yttrium 90 (au moment de l’étalonnage) pour un volume total de 5 ml d’eau pour injection. Le flacon est expédié dans un pot en plomb de 6,4 mm d’épaisseur. L’emballage se compose d’un flacon de microsphères SIR-Spheres, fermé par sertissage, se trouvant à l’intérieur d’un pot en plomb, ainsi que d’une boîte placée dans un contenant de type A. Le flacon et son contenu doivent être stockés dans leur récipient de transport à température ambiante. (15-25 °C). La date de l’étalonnage (pour le contenu radioactif) et les informations concernant la date limite d’utilisation sont inscrites sur l’étiquette du flacon. Les microsphères SIR-Spheres peuvent être utilisées dans les 24 heures suivant l’étalonnage. Les microsphères SIR-Spheres sont implantées dans les tumeurs hépatiques via l’artère hépatique commune ou l’artère hépatique droite ou gauche à l’aide d’un cathéter ou d’une chambre implantable. Les microsphères SIR-Spheres se répartissent de façon hétérogène dans le foie en raison de la physiologie du flux artériel hépatique, du rapport tumeur/foie normal de la vascularité tissulaire et de la taille de la tumeur. Le contour de la tumeur reçoit une plus grande densité par unité de distribution des microsphères SIR-Spheres que le foie normal. Une fois que les microsphères SIR-Spheres sont implantées dans le foie, elles ne sont pas métabolisées ou excrétées et restent dans le foie de façon permanente. 2. UTILISATION PRÉVUE Les microsphères SIR-Spheres sont conçues pour être implantées dans les tumeurs hépatiques via l’artère hépatique. 3. INDICATIONS Les microsphères SIR-Spheres sont indiquées pour le traitement des patients atteints d’un cancer hépatique avancé non opérable. 4. ACCESSOIRES Les accessoires qui peuvent être utilisés pour la procédure d’implantation sont : • Set d’administration SIR-Spheres et la fiole en V Sirtex • Boîte de livraison et le support de la fiole à scintillation • Blindage de seringu 5. MODE D’EMPLOI 5.1 SÉLECTION DES PATIENTS ET TESTS DE PRÉ-

TRAITEMENT Les patients souffrant de tumeurs non résecables peuvent être sélectionnés pour un traitement par microsphères SIR-Spheres. La sélection des patients pour un traitement par microsphères SIR-Spheres nécessite un avis médical assurant que le traitement de la tumeur intra-hépatique sera bénéfique pour ces patients. Évaluation du patient avant traitement par microsphères SIR-Spheres Il est recommandé d’effectuer les tests suivants avant de commencer le traitement : • Une angiographie hépatique doit établir l’anatomie

artérielle du foie.

• Une scintigraphie nucléaire interpénétrante de perfusion hépatique (scintigraphie hépatique utilisant des macro-aggrégats d’albumine marqués au technétium 99) doit déterminer le pourcentage de shunt pulmonaire. Ceci s’effectue grâce au cathéter se trouvant dans l’artère hépatique ou à une chambre implantable.

• Des tests sérologiques de la fonction hépatique doivent être menés afin de déterminer le niveau de détérioration de la fonction hépatique.

D’autres examens d’imagerie, tels que radiographie pulmonaire, scanner du thorax et de l’abdomen, échographie abdominale et scintigraphie osseuse sont également recommandés ; ils permettront de déterminer l’étendue de la maladie. 5.2 DOSIMÉTRIE DU RAYONNEMENT Le calcul de la dosimétrie du rayonnement des microsphères SIR-Spheres peut s’avérer complexe et difficile en raison de la distribution non uniforme des microsphères dans le foie normal et les tumeurs. Habituellement, 1 GBq (27 mCi) d’yttrium 90/kg de tissu fournit une dose de rayonnement équivalente à 50 Gy6. Cependant, à cause de la distribution non uniforme de la dose entre la tumeur et le foie normal, une proportion relativement importante du rayonnement sera admnistrée au tissu tumoral. Prenons l’exemple d’un patient ayant un foie de 1 500 g atteint d’une tumeur de 4 cm dans le lobe droit et d’un nodule de 3 cm dans le lobe gauche. La scintigraphie utilisant du technetium 99 révèle un rapport de densité de 5:1 par unité de volume entre la tumeur et le foie. Le patient reçoit 2 GBq de microsphères SIR-Spheres. La dose de rayonnement à la tumeur est de 294 Gy et de 58,5 Gy au tissu hépatique. La dose de rayonnement pour les autres organes sera minime voire négligeable, hormis pour les organes à proximité du foie tels que l’estomac, le gros intestin, la vésicule biliaire ou les poumons. La dose de rayonnement peut augmenter de façon significative en cas de shunt de sang artériel vers les poumons ou si les microsphères SIR-Spheres sont administrées par accident dans d’autres organes, tels que l’estomac ou le pancréas. 5.3 TECHNIQUE DE SCINTIGRAPHIE INTRA-

HÉPATIQUE UTILISANT DES MAA MARQUÉS AU TECHNÉTIUM 99

150 MBq (4 mCi) de MAA (macro-agrégats d’albumine) marqués au technétium 99 sont injectés via un cathéter dans l’artère hépatique ou via la chambre implantable afin d’évaluer la fraction passant du foie aux poumons, ainsi que la distribution relative de MAA (et donc des microsphères SIR-Spheres) entre la tumeur et le foie normal. Le patient est placé en décubitus dorsal. Des images antérieures et postérieures de l’abdomen et du thorax ainsi que des images en profil droit de l’abdomen sont prises. Des « zones d’intérêt » sont délimitées tout autour des champs pulmonaires et de la zone hépatique. Le pourcentage de shunt pulmonaire = Activité totale des poumons x 100 Activité totale des poumons plus activité du foie La même technique peut être utilisée pour calculer la distribution relative de MAA (et donc de microsphères SIR-Spheres) entre la tumeur et le foie normal. Ceci n’est possible que lorsque des « zones d’intérêt » clairement définies peuvent être déterminées sur une scintigraphie utilisant les MAA. Si le pourcentage de shunt pulmonaire est > 10 %, il faut réduire la dose de microsphères SIR-Spheres (voir le tableau 1 ci-dessous) Tableau 1 : Recommandations de réduction de dose

Pourcentage de shunt pulmonaire

Activité des microsphères SIR-Spheres†

< 10 % Injecter toute la dose de microsphères SIR-Spheres†

10 % à 15 % Réduire la quantité de microsphères SIR-Spheres† de 20 %

15 % à 20 % Réduire la quantité de microsphères SIR-Spheres† de 40 %

> 20 % Ne pas administrer de microsphères SIR-Spheres†

† Microsphères SIR-Spheres

6 Russell, Carden, Herron : Dosimetry Calculations of

Yttrium-90 used in the treatment of liver cancer. Endocurietherapy/Hypertherm Oncol. 1988;4:171-186

5.4 CALCUL DE LA DOSE INDIVIDUELLE Il existe trois méthodes acceptées de calcul de la dose de rayonnement : le modèle empirique, le modèle SC et le modèle de partition. Empirique Le modèle empirique accepte les marges de sécurité des doses, connues à partir des données cliniques publiées précédemment et pouvant être déterminées à partir du tableau 2. Tableau 2 : Dose recommandée par patient

Le pourcentage d’atteinte tumorale du foie

Dose d’Y 90 Recommandée*

> 50 % 3,0 GBq 25 % - 50 % 2,5 GBq

< 25 % 2,0 GBq *Lorsqu’il y a 10 % ou plus de shunt pulmonaire, la dose du patient devrait être réduite conformément au tableau 1. SC La méthode SC permet d’adapter l’activité d’yttrium 90 par rapport à la taille du patient et à celle de la tumeur hépatique. C’est la méthode la plus couramment utilisée. La méthode SC utilise la surface corporelle du patient (calculée à partir du poids et de la taille du patient) et le pourcentage de foie (en volume) remplacé par la tumeur (calculé par le tomodensitogramme). La plupart des patients recevront entre 1,3 et 2,5 GBq d’yttrium 90 si l’ensemble du foie doit être traité. Activité des microsphères SIR-Spheres en GBq = (SC – 0,2) + �% atteinte tumorale

100�

La surface corporelle (SC) est calculée à partir du tableau de poids et de tailles. % d’atteinte tumorale = volume de la tumeur x 100

volume de la tumeur + foie Modèle de partition Cette méthode implique la détermination de doses maximales de rayonnement sur le foie normal et les poumons, ainsi que l’administration d’une activité maximale qui ne dépassera pas ces limites. La dose de rayonnement sur le parenchyme hépatique normal ne devrait pas excéder 80 Gy chez les patients ayant un foie normal et 70 Gy chez les patients cirrhotiques. La dose délivrée aux poumons doit être inférieure à 25 Gy, de préférence inférieure à 20 Gy. La dose reçue par la tumeur n’est pas limitée. La technique requiert la mesure : 1. du volume de la tumeur et du foie normal déterminé par

tomodensitométrie 2. des proportions de l’activité des MAA marqués

au technétium 99 se logeant dans la tumeur, dans le foie normal et dans les poumons, déterminées par tomographie gamma.

Étant donné que les poumons sont largement remplis d’air, la tomodensitométrie ne peut pas être utilisée pour le calcul du volume du parenchyme pulmonaire. C’est pour cette raison que l’on estime celui-ci à 1 000 cc. Pour le calcul des masses tissulaires, l’ensemble des densités tissulaires est estimé à 1 gm/cc. L’équation 1 est utilisée pour calculer la dose de rayonnement reçue par un organe après administration des microsphères SIR-Spheres. Équation 1 : Dose de rayonnement des tissus (Gy) =

49670 x activité totale de l’yttrium 90 dans l’organe ou les tissus (en GBq)

Masse de l’organe ou des tissus (en grammes) Par conséquent, pour calculer l’activité à administrer, il faut : 1. calculer les volumes de foie normal et tumoral, à partir

du tomodensitogramme 2. convertir chaque volume en masse sur une base de 1g/cc 3. à partir du tomodensitogramme, déterminer le volume

pulmonaire et convertir celui-ci en masse (ou l’estimer à 1 000 g)

4. à partir de la scintigraphie nucléaire interpénétrante de perfusion hépatique, déterminer l’activité pulmonaire, tumorale et hépatique

5. déterminer le rapport d’activité T/N (calculé en activité par unité de masse d’organe ou de tissu) avec l’équation 2

6. déterminer le pourcentage shunté dans les poumons en utilisant l’équation 3.


Pour déterminer le rapport T/N, l’équation suivante doit être utilisée. Équation 2 : T/N = r = (ATumeur/MTumeur)/(Afoie/Mfoie) Où : T/N (r) est le rapport tissu tumoral/tissu normal de l’activité dans la tumeur et le foie normal par unité de masse de chacun de ces compartiments. ATumeur est l’activité dans la tumeur MTumeur est la masse de la tumeur Afoie est l’activité dans le foie normal Mfoie est la masse du foie normal Équation 3 : Activité pulmonaire (Apoumon) = ATotal x L 100 Où ATotal est l’activité totale administrée pour la scintigraphie nucléaire interpénétrante de perfusion hépatique et L est le pourcentage de shunt pulmonaire. Le pourcentage de shunt pulmonaire = 100 x APoumon/ (APoumon + AFoie + ATumeur) Pour calculer l’activité totale à administrer, utilisez les équations suivantes. L’activité requise doit être calculée en utilisant la dose pulmonaire comme facteur limitant, puis la dose au foie normal comme facteur limitant. La plus faible de ces deux activités calculées doit être utilisée. Pour déterminer l’activité administrée afin de ne pas dépasser la dose pulmonaire limite : Équation 4 : ATotal = DPoumonMPoumon100/L 49670 Où : DPoumon est la dose administrée aux poumons MPoumon est la masse pulmonaire APoumon est l’activité pulmonaire ATotal est l’activité totale L = est le pourcentage de shunt pulmonaire Afin de déterminer l’activité à administrer pour s’adapter à la dose maximale au foie normal : Équation 5 : ATotal = [Dfoie((T/N MTumeur) + Mfoie)] [49670 (1-L/100)] Le modèle de partition ne peut être utilisé que lorsque la masse tumorale occupe une zone discrète dans le foie. C’est souvent le cas chez les patients atteints d’un carcinome hépatocellulaire (CHC) primaire présentant une large masse tumorale unique. Les patients souffrant d’une maladie métastatique ont généralement des zones multiples de métastases qui empêchent de définir la tumeur et les compartiments de parenchyme normal. 5.5 PROCÉDURE DE PRÉPARATION DE LA DOSE • Déballez les microsphères SIR-Spheres en laissant le

flacon de transport dans le pot en plomb. • Placez-le sur le plan de travail, dans la boîte en plomb

blindé ou en acrylique, si vous en avez une disponible. • Retirez le couvercle en aluminium de la bague de

sertissage de la fiole à scintillation stérile à l’aide de pinces et nettoyez le bouchon en caoutchouc avec un chiffon imbibé d’alcool.

• Placez la fiole à scintillation dans un pot en plomb vide (10 cm x 6 cm) pour obtenir un environnement stable et protégé.

• Insérez une aiguille courte de 0,5 mm (25 G) dans le bouchon de la fiole à scintillation de façon à ce qu’elle le perce et crée un passage pour l’air.

• Retirez le flacon de transport des microsphères SIR-Spheres du pot en plomb et secouez vigoureusement afin de disperser les microsphères.

• En utilisant un compteur de radiation, déterminez l’activité du flacon de transport et replacez-le dans le pot en plomb.

• Déterminez le volume à retirer afin de fournir la dose de rayonnement dont le patient a besoin.

• Ôtez partiellement la bague de sertissage en aluminium du flacon de transport des microsphères SIR-Spheres et nettoyez à l’aide d’un chiffon imbibé d’alcool.

• Insérez l’aiguille de 0,5 mm (25 G) dans le bouchon de la fiole à scintillation de façon à ce qu’elle le perce et crée un passage pour l’air ; assurez-vous que l’aiguille est bien au-dessus du niveau de la solution de microsphères dans le flacon de transport.

• Utilisez une seringue blindée de 5 ml munie d’une aiguille à ponction lombaire de 0,81 à 0,64 mm (20 à 22 G ) d’au moins 70 mm de long pour percer le bouchon du flacon de transport des microsphères SIR-Spheres et secouez-le rapidement à plusieurs reprises afin de bien mélanger les microsphères SIR-Spheres.

• Prélevez rapidement la dose précalculée pour le patient et transférez-la dans la fiole à scintillation déjà percée se trouvant dans l’autre pot en plomb. Aspirez rapidement la dose requise avant que le contenu du flacon de transport ne retombe au fond.

• Vérifiez la dose du patient, dans la fiole à scintillation en mesurant à nouveau l’activité dans le flacon de transport à l’aide du compteur de radiation ; corrigez si nécessaire.

• Placez la fiole à scintillation contenant la dose du patient vérifiée dans la boîte de protection en acrylique.

La dose du patient est maintenant prête à être transportée dans la salle d’administration des microsphères SIR-Spheres. 5.6 PROCÉDURE D’IMPLANTATION [Les médecins doivent se référer au manuel d’utilisation de Sirtex Medical Limited concernant la distribution des microsphères SIR-Spheres avant de tenter d’implanter le dispositif]. Les microsphères SIR-Spheres peuvent être implantées via l’artère hépatique en utilisant un cathéter implanté avec chambre ou un cathéter implanté par voie fémorale. Implantation via un abord artériel hépatique Cette méthode est habituellement utilisée si l’abord sert à un autre traitement, tel que la chimiothérapie par perfusion régionale hépatique. Un chirurgien connaissant parfaitement cette technique doit effectuer l’insertion de l’abord artériel hépatique. Il est essentiel que le chirurgien fasse attention aux petits détails chirurgicaux car ils peuvent avoir une grande influence sur la réussite ou les complications de la procédure. Plusieurs facteurs supplémentaires doivent être pris en compte si des microsphères SIR-Spheres doivent être implantées par un abord : • Le cathéter implanté dans l’artère hépatique doit être placé

dans le flux artériel du foie pour que l’ensemble du foie soit perfusé par le cathéter.

• Il y a fréquemment des petites artères partant de l’artère hépatique commune (et parfois même des artères hépatiques droite et gauche) vers l’estomac et le duodénum. Ces petits vaisseaux doivent être ligaturés au moment de l’insertion de l’abord ou de la pompe. Si ces vaisseaux ne sont pas ligaturés, les microsphères SIR-Spheres pourraient se loger dans l’estomac et le duodénum lors de l’implantation et pourraient engendrer de graves complications.

• Le cathéter est habituellement placé dans l’artère hépatique par insertion dans l’artère gastro-duodénale, mais il peut être placé dans une autre artère.

• Le cathéter doit avoir un diamètre d’au moins 0,8 mm. Si des cathéters d’un diamètre plus petit sont utilisés, ils risqueraient de se boucher au moment de la distribution des microsphères SIR-Spheres.

• La vésicule biliaire doit toujours être enlevée afin d’empêcher que les microsphères SIR-Spheres associées à une chimiothérapie administrée via l’artère hépatique ne causent une radionécrose de la vésicule biliaire.

• Le patient doit s’être remis de toute opération chirurgicale avant d’être traité avec des microsphères SIR-Spheres.

• Il est important de distribuer les microsphères SIR-Spheres lentement dans l’artère hépatique pour empêcher qu’elles ne refluent dans l’artère hépatique et se logent dans le pancréas, l’estomac ou dans d’autres organes. Le cathéter doit être rincé à intervalles réguliers durant la procédure de distribution afin de s’assurer que les microsphères ne bloquent pas le cathéter.

• Si une pompe a été insérée, les microsphères SIR-Spheres doivent être injectées par la partie latérale du connecteur de la pompe. Sur certains types de pompes, on ne peut accéder au connecteur latéral qu’à l’aide d’une aiguille de 0,51 mm (24 G) ou d’une aiguille plus petite. Même si les microsphères SIR-Spheres peuvent être injectées par cette petite aiguille, il existe un risque important d’obstruction de la seringue. Dans ce cas, l’opérateur doit distribuer une suspension très diluée de microsphères SIR-Spheres afin de prévenir l’obstruction de la seringue.

• Si la pompe n’a pas de connecteur latéral séparé, elle ne peut être utilisée pour l’injection des microsphères SIR-Spheres.

Implantation trans-fémorale Le cathéter placé dans l’artère hépatique est inséré via l’artère fémorale sous contrôle radiologique. Si cette méthode est choisie pour l’implantation, un radiologue interventionnel formé doit effectuer la procédure. Cette méthode permet d’avoir un contrôle total sur l’emplacement exact du cathéter et de vérifier périodiquement la position du cathéter tout au long de la procédure d’implantation. Un cathéter trans-fémoral peut également être inséré ailleurs dans le foie pour empêcher un éventuel reflux de des microsphères SIR-Spheres dans les petites artères irriguant les intestins. Ceci n’est pas possible avec les cathéters implantés rattachés à l’abord ou aux pompes. La procédure de distribution des microsphères SIR-Spheres est semblable à l’utilisation d’un abord ou d’une pompe une fois que le cathéter a été correctement placé dans l’artère hépatique et que l’extrémité du cathéter est reliée au set d’administration des microsphères SIR-Spheres. Le radiologue doit vérifier à plusieurs reprises la position du cathéter pendant l’administration des microsphères SIR-Spheres afin de s’assurer qu’il est maintenu en place et qu’il n’y a aucun reflux de microsphères SIR-Spheres dans d’autres organes. Il est possible de procéder à cette vérification en injectant du liquide de contraste dans le connecteur gauche du set d’administration lors de l’administration des microsphères SIR-Spheres.

Les microsphères SIR-Spheres doivent être distribuées lentement, à un taux inférieur à 5 ml par minute car une distribution plus rapide pourrait causer un reflux au bas de l’artère hépatique et dans d’autres organes. À la fin de la procédure, le cathéter doit être retiré. Implantation radiologique du cathéter Le radiologue doit connaître les fréquentes anomalies artérielles de l’irrigation du foie et du foie vers les intestins. Toutes les mesures nécessaires doivent être prises pour que les microsphères SIR-Spherese soient distribuées dans la principale artère hépatique afin que le rayonnement soit administré dans les deux lobes hépatiques à la fois. Si les tumeurs sont limitées à un lobe, le cathéter peut être sélectivement inséré dans l’artère lobaire qui n’alimente que le lobe atteint pour épargner le lobe sain. Il est important que les microsphères SIR-Spheres ne soient pas distribuées dans d’autres organes, notamment dans le pancréas, l’estomac ou le duodénum. Le cathéter doit être placé à distance de l’artère gastro-duodénale (GDA) et de toute autre artère irriguant les intestins, afin d’empêcher que les microsphères SIR-Spheres n’atteignent le duodénum et l’estomac. S’il existe un risque que les microsphères SIR-Spheres descendent dans l’artère GD, ne procédez pas à leur administration. Il est peut être préférable de bloquer l’artère GD à l’aide d’une spirale intra-luminale et/ou d’une éponge de gélatine ou d’un autre agent afin d’empêcher les microsphères SIR-Spheres de parvenir au duodénum. Le blocage de l’artère gastro-duodénale ne causera aucun dommage. Remarque : pratiquement toutes les complications causées par les microsphères SIR-Spheres sont dues à la distribution accidentelle de microsphères SIR-Spheres dans de petits vaisseaux qui mènent à l’œsophage, l’estomac ou le duodénum. Si toutes les précautions sont prises pour empêcher que cela ne se produise, alors la procédure d’injection des microsphères SIR-Spheres ne présente aucun danger. L’appareil doit être assemblé sur un plateau en acier et placé à côté du patient. Le mode d’emploi du set d’administration est fourni avec le dispositif. Ces instructions doivent être lues entièrement avant utilisation. 6. SÉCURITÉ RADIOLOGIQUE Les réglementations et les normes locales concernant l’utilisation de rayonnement pour l’implantation et la post-implantation doivent être respectées. Exposition personnelle (dosimétrie thermoluminescente : DTL) Tableau 3 – Dose d’exposition typique par patient pour la préparation de l’implant (technologue) pour un dispositif de 3 GBq (30 minutes)

Tronc mSv (mrem)

Cristallin mSv (mrem)

Mains mSv (mrem)

Dose superficielle (0,07 mm)

0,027 (2,7) 0,026 (2,6) 0,35 (35)

Dose profonde (10 mm)

0,003 (0,3) 0,004 (0,4)

Tableau 4 – Dose d’exposition typique par patient pour la préparation de l’implant (médecin) pour un implant de 2 GBq (20 minutes)

Tronc mSv (mrem)

Cristallin mSv(mrem)

Mains mSv (mrem)


0,038 (3,8) 0,12 (12) 0,32 (32)


0,004 (0,4) 0,054 (5,4)

Exposition post-implantatoire : exposition émanant des patients qui ont reçu en moyenne 2,1 GBq, approximativement 5 à 6 heures après l’implantation à diverses distances de l’abdomen du patient : (1 mSv = 100 mrem) 0,25 m 18,8 µSv/h 0,5 m 9,2 µSv/h 1 m 1,5 µSv/h 2 m 0,4 µSv/h 4 m < 0,1 µSv/h 7. EFFETS INDÉSIRABLES Les effets indésirables les plus courants constatés après l’administration de microsphères SIR-Spheres résultent d’un syndrome post-embolisation et peuvent consister en de la fièvre, une anomalie moyenne à modérée des tests de la fonction hépatique (légère augmentation du SGOT, de la phosphatase alcaline, de la bilirubine), des douleurs abdominales, des nausées, des vomissements et de la diarrhée. Éventuels effets indésirables provoqués par un rayonnement élevé • Pancréatite aiguë : provoque d’immédiates douleurs

abdominales. Vérifiez l’abdomen par imagerie à la gamma-caméra et mesurez le taux d’amylase sérique.

• Pneumonie radique : provoque une toux non productive excessive. Vérifiez par radiographie la présence de la pneumonie.


• Gastrite aiguë : provoque des douleurs abdominales. Vérifiez à l’aide des méthodes de diagnostic standard, la présence d’une gastrite ou d’une ulcération.

• Hépatite radique : provoque une détérioration progressive et inexpliquée de la fonction hépatique. Vérifiez par exclusion de toute autre cause et effectuer une biopsie au trocart du foie.

• Cholécystite aiguë : entraine des douleurs importantes pouvant nécessiter une cholécystectomie pour résolution.

8. MISES EN GARDE • La distribution accidentelle de microsphères

SIR-Spheres dans le tractus gastro-intestinal ou le pancréas causera des douleurs abdominales aiguës, une pancréatite aiguë ou une ulcération peptique. Cela peut se produire plus fréquemment si les microsphères SIR-Spheres sont délivrées par un abord artériel hépatique où l’emplacement du cathéter n’est pas bien contrôlé.

• Des niveaux élevés de rayonnement administré et/ou un shunt pulmonaire excessif pourraient entraîner une pneumonie radique.

• Un rayonnement excessif dans une partie du parenchyme hépatique normal pourrait causer une hépatite radique.

• L’administration accidentelle de microsphères SIR-Spheres dans la vésicule biliaire peut causer des douleurs abdominales et une cholécystite pouvant nécessiter une cholécystectomie pour résolution.

9. CONTRE-INDICATIONS Les microsphères SIR-Spheres sont contre-indiquées chez les patients ayant : • Eu précédemment une radiothérapie externe du foie ; • De l’ascite ou une insuffisance hépatique clinique ; • Des tests des fonctions hépatiques synthétiques

et excrétoires nettement anormaux ; • Un shunt pulmonaire supérieur à 20 % déterminé par une

scintigraphie utilisant les macro-agrégats d’albumine marqués au technétium ;

• Une angiographie de pré-évaluation faisant état d’une anatomie vasculaire anormale qui résulterait en un reflux significatif du sang de l’artère hépatique vers l’estomac, le pancréas ou les intestins ;

• Suivi un traitement à la capécitabine dans les deux mois ayant précédé le traitement ou devant suivre un traitement à la capécitabine à n’importe quel moment après le traitement avec les microsphères SIR-Spheres.

10. PRÉCAUTIONS • La sécurité et l’efficacité de ce dispositif chez les

femmes enceintes, les mères allaitant ou les enfants n’ont pas été établies.

• La tomographie gamma de la partie supérieure de l’abdomen peut être effectuée immédiatement après l’implantation des microsphères SIR-Spheres. La tomographie gamma détectera la radiation blanche émise par l’yttrium 90 pour confirmer l’emplacement des microsphères dans le foie.

• Ce produit est radioactif. Les lois locales doivent être respectées lors de la manipulation de ce dispositif.

• Certains patients pourraient développer une gastrite suite au traitement. Les anti-acides gastriques peuvent être utilisés le jour précédent l’implantation des microsphères SIR-Spheres et leur utilisation peut être poursuivie autant que nécessaire pour réduire les complications gastriques.

• Certains patients peuvent ressentir des douleurs abdominales immédiatement après l’administration des microsphères SIR-Spheres. Dans ce cas, des anti-douleurs peuvent s’avérer nécessaires.

• Les microsphères SIR-Spheres ont présenté un léger potentiel de sensibilisation à la suite de tests dermatologiques sur un modèle animal.

GLOSSAIRE DES SYMBOLES

SYMBOLE DÉFINITION DU SYMBOLE

Fabricant

Date de fabrication

Consulter le mode d’emploi

Avertissement

Date de péremption

Lot ou code de lot

Numéro de référence

Numéro de série

Quantité

Stérilisé par irradiation

Stérilisé à la vapeur

Rayonnement ionisant

À usage unique exclusivement. Indique un dispositif médical destiné à être utilisé sur un seul patient au cours d’une seule intervention.

Ne pas restériliser

SYMBOLE DÉFINITION DU SYMBOLE

Le produit ne contient pas de latex de caoutchouc naturel.

Ne pas utiliser si l’emballage est endommagé

Tenir au sec

Limite de température

Avertissement : Selon la loi fédérale américaine, ce dispositif ne peut être vendu que par un médecin ou un professionnel de la santé agréé, ou sur son ordonnance.

Représentant autorisé dans la Communauté européenne

2797

Marquage CE + numéro d’identification de l’organisme notifié









Microsphères SIR-Spheres® (Microsphères d’yttrium 90)

FRENCH (CANADA) 1. DESCRIPTION

Les microsphères SIR-Spheres sont des microsphères biocompatibles contenant de l’yttrium 90, d’un diamètre compris entre 20 et 60 microns. L’yttrium 90 est un isotope émettant des rayonnements bêta durs sans émission gamma primaire. L’énergie maximale des particules bêta est de 2,27 MeV, la moyenne étant de 0,93 MeV. La gamme maximale des émissions dans les tissus est de 11 mm, la moyenne étant de 2,5 mm. La demi-vie est de 64,1 heures. Dans les applications thérapeutiques, nécessitant une désintégration de l’isotope à l’infini, 94 % du rayonnement est administré en 11 jours. Les microsphères SIR-Spheres sont un implant permanent. Chaque appareil est stérilisé à la chaleur humide et est réservé à un usage unique. Les microsphères SIR-Spheres sont fournies dans un flacon contenant de l’eau pour injection. Chaque flacon contient 3 GBq d’yttrium 90 (au moment de l’étalonnage) pour un volume total de 5 ml d’eau pour injection. Le flacon est expédié dans un pot en plomb de 6,4 mm d’épaisseur. L’emballage se compose d’un flacon en verre de microsphères SIR-Spheres, fermé par une capsule, se trouvant à l’intérieur d’un pot en plomb, et d’une notice d’accompagnement à l’intérieur d’un contenant de type A. Le flacon et son contenu doivent être conservés à l’intérieur de son récipient de transport à la température ambiante. (15-25 °C, 59-77 °F). La date de l’étalonnage (pour le contenu radioactif) et l’information concernant la date limite d’utilisation sont inscrites sur l’étiquette du flacon. Les microsphères SIR-Spheres peuvent être utilisées dans les 24 heures suivant l’étalonnage. Les microsphères SIR-Spheres sont implantées dans les tumeurs hépatiques par l’artère hépatique commune ou l’artère hépatique droite ou gauche à l’aide d’un cathéter ou d’une chambre implantable. Les microsphères SIR-Spheres se répartissent de façon hétérogène dans le foie en raison de la physiologie du flux artériel hépatique, du rapport tumeur/foie normal de la vascularité tissulaire et de la taille de la tumeur. Le contour de la tumeur reçoit une plus grande densité par unité de distribution des microsphères SIR-Spheres que le foie normal. Une fois que les microsphères SIR-Spheres sont implantées dans le foie, elles ne sont pas métabolisées ou excrétées et restent dans le foie de façon permanente. 2. UTILISATION PRÉVUE Les microsphères SIR-Spheres sont destinées à être implantées dans les tumeurs hépatiques par l’artère hépatique. 3. INDICATIONS D’EMPLOI Les microsphères SIR-Spheres sont indiquées pour le traitement des patients atteints d’un cancer du foie avancé non opérable. 4. ACCESSOIRES Les accessoires qui peuvent être utilisés pour l’implantation sont : • Système d’administration des microsphères SIR-Spheres

et flacon en V Sirtex • Boîte du système d’administration et porte-flacon en V • Blindage de seringue 5. MODE D’EMPLOI 5.1 SÉLECTION DES PATIENTS ET EXAMENS

DE PRÉTRAITEMENT Les patients qui présentent des tumeurs non résécables peuvent être sélectionnés pour un traitement par les microsphères SIR-Spheres. La sélection des patients pour le traitement par les microsphères SIR-Spheres nécessite un avis médical confirmant que le traitement de la tumeur intra-hépatique sera bénéfique pour ces patients.

Évaluation des patients avant le traitement par les microsphères SIR-Spheres Les examens suivants sont recommandés avant le traitement : • Une angiographie hépatique doit établir l’anatomie

artérielle du foie. • Une scintigraphie nucléaire interpénétrante (scintigraphie

intrahépatique utilisant des macro-agrégats d’albumine marqués au technétium 99) doit déterminer le pourcentage de shunt pulmonaire. Cet examen s’effectue par le cathéter se trouvant dans l’artère hépatique ou une chambre implantable.

• Des examens sérologiques de la fonction hépatique doivent être effectués pour déterminer le niveau de détérioration de la fonction hépatique.

D’autres examens d’imagerie, tels que radiographie pulmonaire, tomodensitométrie du thorax et de l’abdomen, échographie abdominale et scintigraphie osseuse, sont également recommandés; ils permettront de déterminer l’étendue de la maladie. 5.2 DOSIMÉTRIE DU RAYONNEMENT Le calcul de la dosimétrie du rayonnement des microsphères SIR-Spheres peut s’avérer complexe et difficile en raison de la distribution non uniforme des microsphères dans le foie normal et les tumeurs. En général, 1 GBq (27 mCi) d’yttrium 90/kg de tissu fournit une dose de rayonnement équivalente à 50 Gy7. Cependant, en raison de la distribution non uniforme de la dose entre la tumeur et le foie normal, un rayonnement proportionnellement plus important sera administré au tissu tumoral. Prenons l’exemple d’un patient ayant un foie de 1 500 g présentant une tumeur de 4 cm dans le lobe droit et un nodule de 3 cm dans le lobe gauche. La scintigraphie utilisant du technétium 99 révèle un rapport de densité de 5:1 par unité de volume entre la tumeur et le foie. Le patient reçoit 2 GBq de microsphères SIR-Spheres. La dose de rayonnement à la tumeur est de 294 Gy et de 58,5 Gy au tissu hépatique. La dose de rayonnement pour les autres organes sera minime, voire négligeable, hormis pour les organes à proximité du foie, tels que l’estomac, le gros intestin, la vésicule biliaire ou les poumons. La dose de rayonnement peut augmenter de façon significative en cas de shunt de sang artériel vers les poumons ou si les microsphèresSIR-Spheres sont administrées par accident dans d’autres organes, tels que l’estomac ou le pancréas. 5.3 TECHNIQUE DE SCINTIGRAPHIE INTRA-

HÉPATIQUE UTILISANT DES MAA MARQUÉS AU TECHNÉTIUM 99

Cent cinquante MBq (4 mCi) de MAA (macro-agrégats d’albumine) marqués au technétium 99 sont injectés par le cathéter de l’artère hépatique ou la chambre implantable afin d’évaluer la fraction passant du foie aux poumons, ainsi que la distribution relative de MAA (et donc des microsphères SIR-Spheres) entre la tumeur et le foie normal. Le patient est placé en décubitus dorsal. Des images antérieures et postérieures de l’abdomen et du thorax, ainsi que des images en profil droit de l’abdomen, sont prises. Des « zones d’intérêt » sont délimitées tout autour des champs pulmonaires et de l’ensemble de la zone hépatique. Le pourcentage de shunt pulmonaire = activité totale des poumons x 100 activité totale des poumons plus activité du foie Cette même technique peut être utilisée pour calculer la distribution relative de MAA (et donc de microsphères SIR-Spheres) entre la tumeur et le foie normal. Ceci n’est possible que lorsque des « zones d’intérêt » clairement définies de la tumeur et du foie normal peuvent être déterminées sur une scintigraphie utilisant les MAA. Si le pourcentage de shunt pulmonaire est > 10 %, il faut réduire la dose de microsphères SIR-Spheres (voir le tableau 1 ci-dessous). Tableau 1 – Recommandations relatives à la réduction de dose

Pourcentage de shunt

pulmonaire

Activité des SIR-Spheres†

< 10 % Administrer toute la dose de SIR-Spheres† 10 % à 15 % Réduire la quantité de SIR-Spheres†

de 20 % 15 % à 20 % Réduire la quantité de SIR-Spheres†

de 40 % > 20 % Ne pas administrer de SIR-Spheres†

7 Russell, Carden, Herron : « Dosimetry Calculations of

Yttrium-90 used in the treatment of liver cancer. » Endocurietherapy/Hypertherm Oncol. 1988;4:171-186

† Microsphères SIR-Spheres 5.4 CALCUL DE LA DOSE INDIVIDUELLE Il existe trois méthodes acceptées de calcul de la dose de rayonnement : le modèle empirique, le modèle SC et le modèle de partition. Modèle empirique Le modèle empirique accepte les marges de sécurité des doses du patient issues de données cliniques publiées précédemment et pouvant être déterminées à partir du tableau 2. Tableau 2 – Dose du patient recommandée

Pourcentage d’atteinte tumorale du foie

Dose d’Y 90 recommandée*

> 50 % 3,0 GBq 25 % - 50 % 2,5 GBq

< 25 % 2,0 GBq * Lorsqu’il y a 10 % ou plus de shunt pulmonaire, la dose du patient devrait être réduite conformément au tableau 1. Modèle SC La méthode SC permet d’adapter l’activité de l’yttrium 90 à la taille du patient et à celle de la tumeur hépatique. C’est la méthode la plus couramment utilisée. La méthode SC utilise la surface corporelle (SC) du patient (calculée à partir du poids et de la taille du patient) et le pourcentage de foie (en volume) remplacé par la tumeur (calculé par le tomodensitogramme). La plupart des patients recevront entre 1,3 et 2,5 GBq d’yttrium 90 si l’ensemble du foie doit être traité. Activité des microsphères SIR-Spheres en GBq = (SC – 0,2) +

�% atteinte tumorale100

�

La surface corporelle (SC) est calculée à partir du tableau de poids et de tailles. % atteinte tumorale = volume de la tumeur x 100 volume de la tumeur + foie Modèle de partition Cette méthode implique la détermination des doses maximales de rayonnement sur le foie normal et les poumons, ainsi que l’administration de l’activité maximale qui ne dépassera pas ces limites. La dose de rayonnement sur le parenchyme hépatique normal ne devrait pas excéder 80 Gy chez les patients ayant un foie normal et 70 Gy chez les patients cirrhotiques. La dose délivrée aux poumons doit être inférieure à 25 Gy, et de préférence inférieure à 20 Gy. La dose maximale reçue par la tumeur n’est pas limitée. La technique requiert deux mesures : 1. La mesure du volume de la tumeur et du foie normal

déterminé par tomodensitométrie; 2. La mesure des proportions de l’activité des MAA marqués

au technétium 99 se logeant dans la tumeur, dans le foie normal et dans les poumons, déterminées par tomographie gamma.

Étant donné que les poumons sont largement remplis d’air, la tomodensitométrie ne peut pas être utilisée pour le calcul du volume du parenchyme pulmonaire. C’est pour cette raison que l’on estime celui-ci à 1 000 ml. Pour le calcul des masses tissulaires, l’ensemble des densités tissulaires est estimé à 1 gm/ml. L’équation 1 est utilisée pour calculer la dose de rayonnement reçue par un organe après administration des microsphères SIR-Spheres. Équation 1 : Dose de rayonnement aux tissus (Gy) =

49670 x activité totale de l’yttrium 90 dans l’organe ou le tissu (en GBq)

Masse de l’organe ou du tissu (en grammes) Par conséquent, pour calculer l’activité à administrer, il faut : 1. calculer les volumes de foie normal et tumoral, à partir

du tomodensitogramme; 2. convertir chaque volume en masse sur une base de 1 g/ml; 3. déterminer le volume pulmonaire à partir du

tomodensitogramme et le convertir en masse (ou l’estimer à 1 000 g);

4. déterminer l’activité pulmonaire, tumorale et hépatique, à partir de la scintigraphie nucléaire interpénétrante;

5. déterminer le rapport d’activité T/N (calculé sous forme d’activité par unité de masse d’organe ou de tissu) à partir de l’équation 2;

6. déterminer le pourcentage shunté dans les poumons en utilisant l’équation 3.


Pour déterminer le rapport T/N, l’équation suivante doit être utilisée. Équation 2 : T/N = r = (Atumeur/Mtumeur)/(Afoie/Mfoie) Où : T/N (r) est le rapport tissu tumoral/tissu normal de l’activité dans la tumeur et le foie normal par unité de masse de chacun de ces compartiments. Atumeur est l’activité dans la tumeur Mtumeur est la masse de la tumeur Afoie est l’activité dans le foie normal Mfoie est la masse du foie normal Équation 3 : Activité pulmonaire (Apoumon) = Atotal x L 100 Où Atotal est l’activité totale administrée pour la scintigraphie nucléaire interpénétrante et L est le pourcentage de shunt pulmonaire. Pourcentage de shunt pulmonaire = 100 x Apoumon/(Atumeur + Apoumon + Atumeur) Pour calculer l’activité totale à administrer, utilisez les équations suivantes. L’activité requise doit être calculée en utilisant la dose pulmonaire comme facteur limitant, puis à nouveau la dose administrée au foie normal comme facteur limitant. La plus faible de ces deux activités calculées doit être utilisée. Pour déterminer l’activité administrée afin de ne pas dépasser la dose pulmonaire limite : Équation 4 : Atotal = DpoumonMpoumon100/L 49670 Où : Dpoumon est la dose administrée au poumon Mpoumon est la masse du poumon Apoumon est l’activité du poumon Atotal est l’activité totale L = le pourcentage de shunt pulmonaire Pour déterminer l’activité administrée afin de ne pas dépasser la dose limite administrée au foie normal : Équation 5 : Atotal = [Dfoie((T/N Mtumeur) + Mfoie)] [49670 (1-L/100)] Le modèle de partition ne peut être utilisé que lorsque la masse tumorale occupe une zone discrète dans le foie. C’est souvent le cas chez les patients atteints d’un carcinome hépatocellulaire (CHC) primaire présentant une large masse tumorale unique. Les patients souffrant d’une maladie métastatique ont généralement des zones multiples de métastases qui empêchent de définir la tumeur et les compartiments de parenchyme normal. 5.5 PRÉPARATION DE LA DOSE • Déballez les microsphères SIR-Spheres en laissant

le flacon de transport dans le pot en plomb. • Placez-le sur le plan de travail, dans une boîte en plomb

blindé ou en acrylique, le cas échéant. • Retirez la capsule en aluminium du flacon en V stérile

à l’aide de pince, puis nettoyez le bouchon avec un tampon imbibé d’alcool.

• Placez le flacon en V dans un pot en plomb vide (10 cm x 6 cm) pour obtenir un environnement stable et protégé.

• Insérez une aiguille courte de calibre 25 G dans le bouchon du flacon en V de façon à ce qu’elle le perce et crée un passage pour l’air.

• Retirez le flacon de transport des microsphères SIR-Spheres du pot en plomb et secouez vigoureusement afin de disperser les microsphères SIR-Spheres.

• En utilisant un calibreur de dose, déterminez l’activité du flacon de transport et replacez-le dans le pot en plomb.

• Déterminez le volume à retirer afin de fournir la dose de rayonnement dont le patient a besoin.

• Retirez partiellement la capsule en aluminium du flacon de transport des microsphères SIR-Spheres et nettoyez à l’aide d’un tampon imbibé d’alcool.

• Insérez l’aiguille de 25 G dans le bouchon du flacon de transport de façon à ce qu’elle le perce; assurez-vous que l’aiguille est bien au-dessus du niveau du contenu du flacon de transport.

• Utilisez une seringue blindée de 5 ml munie d’une aiguille à ponction lombaire de calibre 20 à 22 G d’au moins 70 mm de long pour percer le bouchon du flacon de transport des microsphères SIR-Spheres et prélevez, puis réinjectez rapidement le contenu à plusieurs reprises afin de bien mélanger les microsphères SIR-Spheres.

• Prélevez rapidement la dose de rayonnement précalculée pour le patient et transférez-la dans le flacon en V déjà percé se trouvant dans l’autre pot en plomb. Aspirez rapidement la dose requise avant que le contenu du flacon de transport ne retombe au fond.

• Vérifiez la dose du patient, dans le flacon en V en mesurant à nouveau l’activité dans le flacon de transport à l’aide du calibreur de dose; corrigez si nécessaire.

• Placez le flacon en V contenant la dose du patient vérifiée dans la boîte de protection en acrylique.

La dose du patient est maintenant prête à être transportée dans la salle d’administration des microsphères SIR-Spheres. 5.6 IMPLANTATION [Les médecins doivent se référer au manuel d’utilisation de Sirtex Medical Limited concernant la distribution des microsphères SIR-Spheres avant de tenter d’implanter le dispositif.] Les microsphères SIR-Spheres peuvent être implantées par l’artère hépatique en utilisant un cathéter implanté avec chambre ou un cathéter implanté par voie fémorale. Implantation de l’abord artériel hépatique Cette méthode est habituellement utilisée si l’abord sert à un autre traitement, tel que la chimiothérapie par perfusion régionale hépatique. Un chirurgien connaissant parfaitement cette technique doit effectuer l’insertion de la chambre dans l’artère hépatique. Il est essentiel que le chirurgien fasse attention aux petits détails chirurgicaux, car ils peuvent avoir une grande influence sur la réussite ou les complications de la procédure Plusieurs facteurs supplémentaires doivent être pris en compte si des microsphères SIR-Spheres doivent être implantées par l’abord, notamment : • Le cathéter implanté dans l’artère hépatique doit être placé

dans le flux artériel du foie pour que l’ensemble du foie soit perfusé par le cathéter.

• Il y a fréquemment de petites artères partant de l’artère hépatique commune (et parfois même des artères hépatiques droite et gauche) vers l’estomac et le duodénum. Ces petits vaisseaux doivent être ligaturés au moment de l’insertion de la chambre/pompe. Si ces vaisseaux ne sont pas ligaturés, les microsphères SIR-Spheres pourraient se loger dans l’estomac et le duodénum lors de l’implantation et pourraient provoquer de graves complications.

• Le cathéter est en général placé dans l’artère hépatique par insertion dans l’artère gastro-duodénale, mais il peut être placé dans une autre artère.

• Le cathéter doit avoir un diamètre interne d’au moins 0,8 mm. Si des cathéters d’un diamètre plus petit sont utilisés, ils risqueraient de se boucher au moment de la distribution des microsphères SIR-Spheres.

• La vésicule biliaire doit toujours être enlevée afin d’empêcher que les microsphères SIR-Spheres associées à une chimiothérapie administrée par l’artère hépatique ne causent une radionécrose de la vésicule biliaire.

• Le patient doit s’être remis de toute opération chirurgicale avant d’être traité avec des microsphères SIR-Spheres.

• Il est important d’administrer les microsphères SIR-Spheres lentement dans l’artère hépatique pour empêcher qu’elles ne refluent dans l’artère hépatique et se logent dans le pancréas, l’estomac ou dans d’autres organes. Le cathéter doit être rincé à intervalles réguliers durant l’administration afin de s’assurer que les microsphères ne bloquent pas le cathéter.

• Si une pompe a été insérée, les microsphères SIR-Spheres doivent être injectées par le connecteur latéral de la pompe. Sur certains types de pompes, on ne peut accéder au connecteur latéral qu’à l’aide d’une aiguille de calibre 24 G ou inférieur. Même si les microsphères SIR-Spheres peuvent être injectées par cette petite aiguille, il existe un risque important d’obstruction de la seringue. Par conséquent, l’opérateur doit distribuer une suspension très diluée de microsphères SIR-Spheres afin de prévenir l’obstruction de la seringue.

• Si la pompe n’a pas de connecteur latéral séparé, elle ne peut être utilisée pour l’injection des microsphères SIR-Spheres.

Implantation par voie transfémorale Le cathéter placé dans l’artère hépatique est inséré par l’artère fémorale sous contrôle radiologique. Si cette méthode est choisie pour l’implantation, un radiologue interventionnel formé doit effectuer la procédure. Cette méthode permet d’avoir un contrôle total sur l’emplacement exact du cathéter et de vérifier périodiquement la position du cathéter tout au long de la procédure d’implantation. Un cathéter transfémoral peut également être inséré plus profondément dans le foie pour empêcher un éventuel reflux des microsphères SIR-Spheres dans les petites artères irriguant les intestins. Ceci n’est pas possible avec les cathéters implantés rattachés à une chambre ou des pompes. La procédure de distribution des microsphères SIR-Spheres est semblable à l’utilisation d’une chambre ou d’une pompe une fois que le cathéter a été correctement placé dans l’artère hépatique et que son extrémité est reliée au système d’administration des microsphères SIR-Spheres. Le radiologue doit vérifier à plusieurs reprises la position du cathéter pendant la procédure afin de s’assurer qu’il est maintenu en place et qu’il n’y a aucun reflux de microsphères SIR-Spheres dans d’autres organes. Cette vérification s’effectue en injectant du liquide de contraste dans le connecteur gauche du système d’administration des microsphères SIR-Spheres au cours de la procédure.

Les microsphères SIR-Spheres doivent être administrées lentement, à un débit de 5 ml par minute au plus, car une administration plus rapide pourrait entraîner un reflux dans l’artère hépatique et dans d’autres organes. À la fin de la procédure, le cathéter doit être retiré. Mise en place du cathéter sous contrôle radiologique Le radiologue doit connaître les fréquentes anomalies artérielles de l’irrigation du foie et du foie vers les intestins. Toutes les mesures nécessaires doivent être prises pour que les microsphères SIR-Spheres soient administrées dans l’artère hépatique principale afin que le rayonnement soit réparti entre les deux lobes hépatiques. Si les tumeurs sont limitées à un lobe, le cathéter peut être sélectivement inséré dans l’artère lobaire qui n’alimente que le lobe atteint pour épargner le lobe sain. Il est important que les microsphères SIR-Spheres ne soient pas administrées dans d’autres organes, notamment dans le pancréas, l’estomac ou le duodénum. Le cathéter doit être placé à distance de l’artère gastroduodénale (AGD) et de toute autre artère irriguant les intestins, afin d’empêcher que les microsphères SIR-Spheres n’atteignent le duodénum et l’estomac. S’il existe un risque que les microsphères SIR-Spheres descendent dans l’AGD, ne procédez pas à leur implantation. Il peut être préférable de bloquer l’AGD à l’aide d’une spirale intraluminale ou d’un autre agent afin d’empêcher les microsphères SIR-Spheres de parvenir au duodénum. Le blocage de l’artère gastroduodénale ne causera aucun dommage. Remarque : pratiquement toutes les complications causées par les microsphères SIR-Spheres sont dues à l’administration accidentelle de microsphères SIR-Spheres dans de petits vaisseaux qui mènent au pancréas, à l’estomac ou au duodénum. L’appareil doit être assemblé sur un plateau en acier et placé à côté du patient. Le mode d’emploi du système d’administration des microsphères SIR-Spheres est fourni avec l’appareil. Ces instructions doivent être lues entièrement avant utilisation. 6. RADIOPROTECTION

Les réglementations et les directives locales concernant l’utilisation de rayonnement pour l’implantation et les soins post-implantation doivent être respectées. Exposition personnelle (dosimétrie thermoluminescente : DTL) Tableau 3 – Dose d’exposition typique par patient pour la préparation de l’implant (technologue) pour un appareil de 3 GBq (30 minutes)

Tronc mSv (mrem)


Mains mSv (mrem)


0,027 (2,7) 0,026 (2,6) 0,35 (35)


0,003 (0,3) 0,004 (0,4)

Tableau 4 –Dose d’exposition typique par patient pour la préparation de l’implant (médecin) pour un implant de 2 GBq (20 minutes)

Tronc mSv (mrem)


Mains mSv (mrem)


0,038 (3,8) 0,12 (12) 0,32 (32)


0,004 (0,4) 0,054 (5,4)

Exposition post-implantation : exposition émanant des patients qui ont reçu en moyenne 2,1 GBq, approximativement 5 à 6 heures après l’implantation à diverses distances de l’abdomen du patient. (1 mSv = 100 mrem) 0,25 m 18,8 µSv/h 0,5 m 9,2 µSv/h 1 m 1,5 µSv/h 2 m 0,4 µSv/h 4 m < 0,1 µSv/h 7. ÉVÉNEMENTS INDÉSIRABLES Les événements indésirables les plus courants constatés après l’administration de microsphères SIR-Spheres résultent d’un syndrome de post-embolisation léger et peuvent consister en de la fièvre, une anomalie légère à modérée à l’épreuve de la fonction hépatique (légère augmentation du SGOT, de la phosphatase alcaline, de la bilirubine), des douleurs abdominales, des nausées, des vomissements et de la diarrhée. Événements indésirables potentiels provoqués par un rayonnement élevé • Pancréatite aiguë : provoque d’immédiates douleurs

abdominales sévères. Vérifiez l’abdomen par imagerie à la gamma-caméra et mesurez le taux d’amylase sérique.

• Pneumonie radique : provoque une toux non productive excessive. Vérifiez par radiographie la présence de la pneumonie.


• Gastrite aiguë : provoque des douleurs abdominales. Vérifiez à l’aide des méthodes de diagnostic standard, la présence d’une gastrite ou d’une ulcération.

• Hépatite radique : provoque une détérioration progressive et inexpliquée de la fonction hépatique. Vérifiez par exclusion de toute autre cause et effectuez une biopsie au trocart du foie.

• Cholécystite aiguë : entraîne des douleurs importantes pouvant nécessiter une cholécystectomie pour résolution.

8. MISES EN GARDE

• La distribution accidentelle de microsphères SIR-Spheres dans le tractus gastro-intestinal ou le pancréas entraînera des douleurs abdominales aiguës, une pancréatite aiguë ou une ulcération peptique. Cela peut se produire plus fréquemment si les microsphères SIR-Spheres sont administrées par l’artère hépatique à l’aide d’une chambre implantable où l’emplacement du cathéter n’est pas bien contrôlé.

• Des niveaux élevés de rayonnement administré et un shunt pulmonaire excessif pourraient entraîner une pneumonie radique.

• Un rayonnement excessif dans une partie du parenchyme hépatique normal pourrait entraîner une hépatite radique.

• L’administration accidentelle de microsphères SIR-Spheres dans la vésicule biliaire peut entraîner des douleurs abdominales et une cholécystite pouvant nécessiter une cholécystectomie pour résolution.

9. CONTRE-INDICATIONS Les microsphères SIR-Spheres sont contre-indiquées chez les patients ayant : • eu précédemment une radiothérapie externe du foie; • des ascites ou une insuffisance hépatique clinique; • des épreuves de la fonction hépatique synthétiques

et excrétoires nettement anormales; • un shunt pulmonaire supérieur à 20 % déterminé

par une scintigraphie utilisant des MAA marqués au technétium 99;

• une angiographie de pré-évaluation faisant état d’une anatomie vasculaire anormale qui provoquerait un reflux significatif du sang de l’artère hépatique vers l’estomac, le pancréas ou les intestins;

• suivi un traitement à la capécitabine dans les deux mois ayant précédé le traitement ou devant suivre un traitement à la capécitabine à n’importe quel moment après le traitement avec les microsphères SIR-Spheres.

10. PRÉCAUTIONS

• La sécurité et l’efficacité de cet appareil chez les femmes enceintes, les mères allaitantes ou les enfants n’ont pas été établies.

• La tomographie d’émission monophotonique de la partie supérieure de l’abdomen peut être effectuée immédiatement après l’implantation des microsphères SIR-Spheres. La tomographie d’émission mono-photonique détectera la radiation blanche émise par l’yttrium 90 pour confirmer l’emplacement des microsphères dans le foie.

• Ce produit est radioactif. Les lois locales doivent être respectées lors de la manipulation de cet appareil.

• Certains patients pourraient développer une gastrite suite au traitement. Des anti-acides gastriques peuvent être utilisés le jour précédent l’implantation des microsphères SIR-Spheres et leur utilisation peut être poursuivie aussi longtemps que nécessaire pour réduire les complications gastriques.

• Certains patients peuvent ressentir des douleurs abdominales immédiatement après l’administration des microsphères SIR-Spheres. Dans ce cas, des anti-douleurs peuvent s’avérer nécessaires.

• Les microsphères SIR-Spheres ont présenté un léger potentiel de sensibilisation à la suite de tests dermatologiques sur un modèle animal.

GLOSSAIRE DES SYMBOLES

SYMBOLE DÉFINITION DES SYMBOLES

Fabricant

Date de fabrication

Consulter le mode d’emploi

Avertissement

Date de péremption

Code de lot

Numéro de référence

Numéro de série

Quantité

Stérilisé par irradiation

Stérilisé à la vapeur

Rayonnement ionisant

À usage unique seulement. Indique un appareil médical destiné à être utilisé sur un seul patient au cours d’une seule procédure.

Ne pas restériliser

SYMBOLE DÉFINITION DES SYMBOLES

Le produit n’est pas fait de latex de caoutchouc naturel.

Ne pas utiliser si l’emballage est endommagé

Craint l’humidité

Limite de température

Avertissement : la loi fédérale américaine n’autorise la vente de cet appareil que sur ordonnance ou par un médecin ou un professionnel de santé autorisé.

Représentant autorisé dans la Communauté européenne

2797

Marquage CE + numéro d’identification de l’organisme notifié









SIR-Spheres® Mikrosphären (Yttrium-90-Mikrosphären)

GERMAN

1. BESCHREIBUNG SIR-Spheres Mikrosphären bestehen aus biokompatiblen Mikrosphären, die Yttrium-90 enthalten und einen Durchmesser zwischen 20 und 60 Mikron aufweisen. Yttrium-90 ist ein Isotop mit hoher Energie, das Betastrahlen und keine primäre Gammastrahlung abgibt. Die maximale Energie der Betapartikel liegt bei 2,27 MeV, wobei der Durchschnitt bei 0,93 MeV liegt. Der maximale Strahlungsbereich im Gewebe beträgt 11 mm, wobei der Durchschnitt bei 2,5 mm liegt. Die Halbwertszeit beträgt 64,1 Stunden. In der therapeutischen Anwendung, bei der das Isotop bis zur Unendlichkeit zerfallen muss, werden 94 % der Strahlung in 11 Tagen abgegeben. SIR-Spheres Mikrosphären sind ein Dauerimplantat. Jedes Produkt wird mit feuchter Hitze sterilisiert und ist nur für den Einmalgebrauch vorgesehen. SIR-Spheres Mikrosphären werden in einem Fläschchen mit Wasser zur Injektion geliefert. Jedes Fläschchen enthält 3 GBq Yttrium-90 (zum Zeitpunkt der Kalibrierung) auf insgesamt 5 ml Wasser zur Injektion. Das Fläschchen wird in einem 6,4 mm dicken Bleitopf versendet. Das Paket umfasst einen Bleitopf, in dem sich ein Glasfläschchen mit Crimpverschluss befindet, das die SIR-Spheres Mikrosphären enthält. Dem Transportbehälter des Typs A ist eine Packungsbeilage beigefügt. Das Fläschchen und dessen Inhalt muss im Transportbehälter bei Raumtemperatur (15–25 °C, 59–77 °F) gelagert werden. Das Kalibrierungsdatum (für radioaktive Inhalte) und das Verfalldatum stehen auf dem Fläschchenetikett. SIR-Spheres Mikrosphären sind ab dem Zeitpunkt der Kalibrierung bis zu 24 Stunden verwendbar. SIR-Spheres Mikrosphären werden durch Einbringung in entweder die Arteria hepatica communis oder die rechte bzw. linke Arteria hepatica mittels eines Katheters oder eines implantierten Ports in Lebertumore implantiert. SIR-Spheres Mikrosphären verteilen sich aufgrund der Physiologie des Blutflusses der Arteria hepatica, des Verhältnisses des Tumors zur normalen Gewebevaskularisation der Leber und der Tumorgröße nicht gleichmäßig in der Leber. Der Tumorrand erhält eine höhere Dichte pro Verteilungseinheit an SIR-Spheres Mikrosphären als die normale Leber. Nach Implantation der SIR-Spheres Mikrosphären in die Leber werden sie nicht metabolisiert oder ausgeschieden und verbleiben permanent in der Leber. 2. VERWENDUNGSZWECK SIR-Spheres Mikrosphären sind für die Implantation in Lebertumore durch die Arteria hepatica bestimmt. 3. INDIKATIONEN SIR-Spheres Mikrosphären sind für die Behandlung von Patienten mit fortgeschrittenem, nicht resektierbarem Leberkrebs indiziert. 4. ZUBEHÖR Das für das Implantationsverfahren zu verwendende Zubehör umfasst: • Verabreichungsset für SIR-Spheres und Sirtex V-Fläschchen • Verabreichungsbehälter und V-Fläschchenhalter • Spritzenabschirmung 5. GEBRAUCHSANWEISUNG 5.1 PATIENTENAUSWAHL UND TESTS VOR DER

BEHANDLUNG Patienten mit nicht resezierbaren Tumoren kommen für eine Behandlung mit SIR-Spheres Mikrosphären in Frage. Die Patientenauswahl für eine Behandlung mit SIR-Spheres Mikrosphären hängt davon ab, ob laut ärztlicher Einschätzung die Kontrolle des Tumors in der Leber für den Patienten von Nutzen ist.

Patiententests vor der Behandlung mit SIR-Spheres Mikrosphären Folgende Tests werden vor der Behandlung empfohlen: • Es sollte ein Leberangiogramm erstellt werden, um die

arterielle Anatomie der Leber zu ermitteln. • Es sollte eine nuklearmedizinische Durchdringungs-

szintigraphie (Leberszintigraphie mit Technetium-MAA) durchgeführt werden, um das prozentuale Ausmaß des Shunts zur Lunge zu ermitteln. Sie wird entweder mittels eines Katheters in der Arteria hepatica oder über einen implantierten Port durchgeführt.

• Es sollten serologische Leberfunktionstests durchgeführt werden, um das Ausmaß der Leberfunktionsschädigung festzustellen.

Andere bildgebende Untersuchungen, wie Röntgenaufnahmen des Thorax, ein CT-Scan des Thorax und des Abdomens, eine Abdominal-Ultraschalluntersuchung und ein Knochen-Scan, werden empfohlen, um das Ausmaß der Erkrankung zu ermitteln. 5.2 STRAHLENDOSIMETRIE Die Strahlendosimetrie der SIR-Spheres Mikrosphären kann sich aufgrund der ungleichmäßigen Verteilung der Mikrosphären in der normalen Leber und den Tumoren als komplexe und schwierige Aufgabe erweisen. Allgemein liefert 1 GBq (27 mCi) Yttrium- 90 pro kg Gewebe eine Strahlendosis von 50 Gy. 8 Allerdings wird wegen der ungleichmäßigen Verteilung der Dosis auf den Tumor und die normale Leber eine proportional größere Menge der Strahlung zum Tumorgewebe geliefert. Beispiel: Ein Patient hat eine 1.500 g schwere Leber mit einem 4 cm großen Tumor im rechten Lappen und einem 3 cm großen Knötchen im linken Lappen. Der Scan mit Technetium-99 zeigt ein Dichteverhältnis von 5:1 pro Volumeneinheit zwischen dem Tumor und der Leber. Der Patient erhält 2 GBq SIR-Spheres Mikrosphären. Die Strahlendosis zum Tumor beträgt 294 Gy und zum Lebergewebe 58,5 Gy. Die Strahlendosis für andere Organe würde minimal oder unbedeutend ausfallen; davon ausgenommen wären die Nachbarorgane der Leber, wie Magen, Dickdarm, Gallenblase und Lunge. Die Strahlendosis kann sich bedeutsam erhöhen, wenn ein Shunt des arteriellen Blutes zur Lunge vorhanden ist oder die SIR-Spheres Mikrosphären unbeabsichtigt an andere Organe, wie den Magen oder die Bauchspeicheldrüse, abgegeben werden. 5.3 TECHNIK ZUR DURCHFÜHRUNG EINER

INTRAHEPATISCHEN SZINTIGRAPHIE MIT TECHNETIUM MAA

Technetium-99m MAA (makroaggregiertes Albumin) 150 MBq (4 mCi) wird durch einen Katheter in der Arteria hepatica oder einen implantierten Port injiziert, um den durch die Leber in die Lungen gehenden Anteil und die relative Verteilung des MAA (und damit von SIR-Spheres Mikrosphären) zwischen Tumor und normaler Leber abzuschätzen. Der Patient befindet sich in Rückenlage. Es werden arteriore und posteriore Bilder des Abdomens, des Thorax sowie rechte laterale Bilder des Abdomens aufgenommen. Interessierende Bereiche (ROI) werden um alle Lungenfelder und das gesamte Leberfeld gezeichnet. Der Prozentsatz von Lungenshunts = Counts der gesamten Lunge x 100 Counts der gesamten Lunge plus Counts der Leber Die gleiche Technik kann zur Berechnung der relativen Verteilung des MAA (und damit von SIR-Spheres

Mikrosphären) zwischen Tumor und normaler Leber verwendet werden. Das ist nur möglich, wenn auf der Szintigraphie mit MAA die „interessierenden Bereiche“ des klar definierten Tumors und der normalen Leber festgestellt werden können. Falls der prozentuale Anteil der Lungenshunts > 10 % ist, dann muss die Dosis der SIR-Spheres Mikrosphären reduziert werden (siehe Tabelle 1 unten). Tabelle 1 – Empfehlungen zur Dosisreduzierung

Lungenshunt in Prozent

Aktivität der SIR-Spheres†

< 10 % Verabreichung der Gesamtmenge der SIR-Spheres†

10 % bis 15 % Menge der SIR-Spheres†

um 20 % reduzieren 15 % bis 20 % Menge der SIR-Spheres†

um 40 % reduzieren > 20 % SIR-Spheres† nicht verabreichen

† SIR-Spheres Mikrosphären

8 Russell, Carden, Herron: „Dosimetry Calculations of

Yttrium-90 used in the treatment of liver cancer“, Endocurietherapy/Hypertherm Oncol., 1988, 4:171-186

5.4 BERECHNUNG DER INDIVIDUELLEN DOSIS Es gibt drei anerkannte Methoden zur Berechnung der Strahlendosis für den Patienten: das empirische Modell, das BSA-Modell und das Partitionsmodell. Empirisches Modell Beim empirischen Modell werden die Sicherheitsspielräume der Dosen übernommen, die aufgrund bereits veröffentlichter klinischer Daten bekannt sind. Sie können gemäß Tabelle 2 festgelegt werden. Tabelle 2 – Die empfohlene Patientendosis

Der Prozentanteil des Tumors in der Leber

Empfohlene Y-90 Dosis*

> 50 % 3,0 GBq 25 % - 50 % 2,5 GBq

< 25 % 2,0 GBq *Falls der Lungenshunt bei 10 % oder mehr liegt, sollte die Patientendosis gemäß Tabelle 1 reduziert werden. BSA Bei der BSA-Methode variiert die Aktivität des Yttrium-90 je nach Größe des Patienten und Größe des Tumors in der Leber. Dies ist die am häufigsten verwendete Methode. Bei der BSA-Methode werden Körperoberfläche (Body Surface Area; BSA) des Patienten (die sich aus Gewicht und Größe errechnet) und prozentualer Anteil der Leber (nach Volumen), der durch den Tumor ersetzt wird (anhand des CT-Scans berechnet), herangezogen. Die meisten Patienten erhalten zwischen 1,3 und 2,5 GBq Yttrium-90, wenn die gesamte Leber behandelt werden soll. SIR-Spheres Mikrosphären-Aktivität in GBq = (BSA – 0,2) + �Tumoranteil in %

100�

Die Körperoberfläche (BSA) wird mittels einer Gewichts-/ Größenkurve berechnet. Tumoranteil in Prozent = Tumorgröße x 100 Tumorgröße + Leber Partitionsmodell Diese Methode umfasst die Auswahl sicherer Strahlendosen für die normale Leber und Lunge und das Implantieren der maximalen Aktivität, die diese Grenzen nicht überschreitet. Die Strahlendosis an das normale Leberparenchym darf bei Patienten mit einer normalen Leber 80 Gy und bei Patienten mit Zirrhose 70 Gy nicht überschreiten. Die an die Lunge abgegebene Dosis darf 25 Gy nicht überschreiten und sollte möglichst unter 20 Gy liegen. Bei der vom Tumor aufgenommenen Dosis besteht keine Obergrenze. Für diese Technik sind zwei Messungen erforderlich: 1. Messung des Volumens des Tumors und der normalen

Leber, die anhand eines CAT-Scan ermittelt werden 2. Messung der Proportionen der mit Technetium-99

markierten MAA-Aktivität, die im Tumor, in der normalen Leber und der Lunge deponiert ist und anhand eines Scans mit einer Gammakamera bestimmt wurde.

Da die Lunge zum größten Teil mit Luft gefüllt ist, kann der CAT-Scan nicht zur Messung des Volumens des Lungenparenchyms verwendet werden. Daher wird ein Lungenvolumen von 1.000 cc geschätzt. Zur Berechnung der Gewebemasse werden alle Gewebedichten auf 1 g/cc geschätzt. Gleichung 1 wird zur Berechnung der Strahlendosis benutzt, die ein Organ nach Einbringen von SIR-Spheres Mikrosphären in dieses Organ erhält. Gleichung 1: Strahlendosis im Gewebe (Gy) = 49670 x gesamte Yttrium-90-Aktivität im Organ oder Gewebe (in GBq)

Masse des Organs oder Gewebes (in Gramm) Daher ist Folgendes zur Berechnung der implantierten Aktivität erforderlich: 1. Berechnung des Volumens der normalen Leber und des

Tumors anhand des CT-Scans der Leber 2. Umrechnung jedes Volumens zur Masse auf der Basis

von 1 g/cc 3. Bestimmung des Volumens der Lunge und Umrechnung in

Masse (oder mit einer Schätzung von 1.000 g arbeiten) anhand eines CT-Scans der Lunge

4. Feststellung der Aktivität in der Lunge, dem Tumor und der Leber aufgrund der nuklearmedizinischen Durch-dringungsszintigraphie.

5. Bestimmung des T/N-Aktivitätsverhältnisses (berechnet als Aktivität pro Masseeinheit des Organs bzw. des Gewebes) unter Verwendung von Gleichung 2.

6. Bestimmung des prozentualen Anteils des Lungenshunts unter Verwendung von Gleichung 3.


Zur Bestimmung des T/N-Quotienten sollte die folgende Gleichung herangezogen werden: Gleichung 2: T/N = r = (ATumor/MTumor)/(ALeber/MLeber) Wobei: T/N (r) der Tumor/Normalgewebe-Quotient der Aktivität im Tumor und in der normalen Leber pro Masseeinheit jedes dieser Kompartimente ist. ATumor ist die Aktivität im Tumor MTumor ist die Masse des Tumors ALeber ist die Aktivität in der normalen Leber MLeber ist die Masse der normalen Leber Gleichung 3: Lungenaktivität (ALunge) = Agesamt x L 100 Wobei Agesamt die gesamte für die nuklearmedizinische Durchdringungsszintigraphie implantierte Aktivität und L der prozentuale Anteil des Lungenshunts ist. Prozentualer Anteil des Lungenshunts = 100 x ALunge/(ALunge + ALeber + ATumor) Zur Berechnung der gesamten zu implantierenden Aktivität verwenden Sie die folgenden Gleichungen. Die erforderliche Aktivität sollte unter Verwendung der Lungendosis als limitierender Faktor und dann erneut unter Verwendung der normalen Leberdosis als limitierender Faktor berechnet werden. Von diesen zwei berechneten Aktivitäten sollte die niedrigere verwendet werden. Zur Bestimmung der implantierten Aktivität unter Berücksichtigung einer limitierenden Lungendosis dient folgende Gleichung: Gleichung 4: Agesamt = DLungeMLunge100/L 49670 Wobei: DLunge die Dosis für die Lunge ist MLunge die Masse der Lunge ist ALunge die Aktivität zur Lunge ist Agesamt die gesamte Aktivität ist L = der prozentuale Anteil des Lungenshunts ist Zur Bestimmung der implantierten Aktivität unter Berücksichtigung einer limitierenden normalen Leberdosis dient folgende Gleichung: Gleichung 5: Agesamt = [DLeber((T/N MTumor) + MLeber)] [49670 (1-L/100)] Das Partitionsmodell kann nur benutzt werden, wenn sich die Tumormasse in einem abgegrenzten Bereich innerhalb der Leber befindet. Dies ist bei Patienten mit primärem Leberzellkarzinom wahrscheinlicher, wo häufig eine große einzelne Tumormasse vorhanden ist. Patienten mit Metastasen haben gewöhnlich mehrere Bereiche mit metastatischer Ausbreitung, sodass eine Abgrenzung des Tumors und der normalen Parenchym-kompartimente ausgeschlossen ist. 5.5 DOSISVORBEREITUNG • Packen Sie die SIR-Spheres Mikrosphären aus und lassen

Sie das Versandfläschchen im Bleitopf. • Stellen Sie es in einem Bleibehälter oder einem

abgeschirmten Behälter aus Acryl, falls vorhanden, auf die Arbeitsfläche.

• Entfernen Sie die Mitte der Aluminiumversiegelung mit einer Fasszange vom sterilen V-Fläschchen und reinigen Sie das Septum mit einem alkoholgetränkten Tupfer.

• Platzieren Sie das V-Fläschchen zur Stabilisierung und Abschirmung in einen leeren Bleitopf (10 cm x 6 cm).

• Führen Sie eine kurze Nadel mit einem AD von 0,5 mm Nadel (25 Gauge) durch das Septum des V-Fläschchens, bis das Septum minimal so durchstochen wird, dass ein Luftloch entsteht.

• Nehmen Sie das Versandfläschchen der SIR-Spheres Mikrosphären aus dem Bleitopf und schütteln Sie es zur Verteilung von SIR-Spheres Mikrosphären gut.

• Bestimmen Sie mit einem Dosiskalibriergerät die Aktivität im Versandfläschchen und stellen Sie es wieder in den Bleitopf.

• Bestimmen Sie das zu entnehmende Volumen, um die erforderliche Strahlendosis für den Patienten zu erhalten.

• Entfernen Sie teilweise die Aluminiumversiegelung des Versandfläschchens der SIR-Spheres Mikrosphären. Reinigen Sie es mit einem alkoholgetränkten Tupfer.

• Führen Sie eine Nadel mit einem AD von 0,5 mm (25 Gauge) durch das Septum des Versandfläschchens ein, um ein Luftloch zu schaffen. Stellen Sie dabei sicher, dass die Nadel weit genug vom Inhalt des Versandfläschchens entfernt ist.

• Benutzen Sie eine abgeschirmte 5-ml-Spritze mit einer Spinalnadel mit einem AD von 1,1 bis 0,9 mm (20–22 Gauge), die mindestens 70 mm lang ist, um das Septum des Versandfläschchens der SIR-Spheres Mikrosphären zu durchstechen. Ziehen Sie sie einige Male auf und drücken sie wieder herunter, um die SIR-Spheres Mikrosphären gründlich zu mischen.

• Entnehmen Sie schnell die zuvor berechnete Strahlendosis für den Patienten und geben Sie sie in das belüftete V-Fläschchen im anderen Bleitopf. Entnehmen Sie die benötigte Menge schnell, bevor sich der Inhalt des Versandfläschchens wieder absetzen kann.

• Überprüfen Sie die Patientendosis im V-Fläschchen durch erneutes Messen der Aktivität im Versandfläschchen mit dem Dosiskalibriergerät und korrigieren Sie sie bei Bedarf.

• Geben Sie das V-Fläschchen mit der bestätigten Patientendosis in die dafür vorgesehene Abschirmung aus Acryl.

Die Patientendosis kann jetzt zum Implantationsraum für die SIR-Spheres Mikrosphären transportiert werden. 5.6 IMPLANTATIONSVERFAHREN [Bevor eine Implantation dieses Produkts vorgenommen wird, müssen Ärzte die Gebrauchsanweisung von Sirtex Medical Limited zur Verabreichung von SIR-Spheres Mikrosphären einsehen.] SIR-Spheres Mikrosphären können mittels eines implantierten Katheters mit Port oder transfemoral über die Arteria hepatica implantiert werden. Portimplantation für die Arteria hepatica Im Allgemeinen wird dieses Verfahren eingesetzt, wenn der Port auch für eine andere Behandlung benutzt wird, wie beispielsweise eine regionale hepatische Chemotherapie mittels Perfusion. Ein Chirurg, der mit dieser Technik vollkommen vertraut ist, muss die Einführung des Ports für die Arteria hepatica ausführen. Kleine chirurgische Details können für den Erfolg oder bei Komplikationen des Verfahrens erhebliche Auswirkungen haben. Beim Implantieren von SIR-Spheres Mikrosphären über den Port sind einige weitere Faktoren zu beachten, u. a.: • Der Katheter der Arteria hepatica sollte in die arterielle

Blutversorgung der Leber eingeführt werden, so dass die gesamte Leber vom Katheter perfundiert wird.

• Es gibt häufig kleine Arterien, die von der Arteria hepatica communis (und manchmal sogar von der rechten oder linken Arteria hepatica) zum Magen und Zwölffingerdarm verlaufen. Sie müssen zum Zeitpunkt der Einführung des Ports bzw. der Pumpe abgebunden werden. Werden diese Gefäße nicht abgebunden, können sich SIR-Spheres Mikrosphären zum Zeitpunkt der Implantation im Magen und Zwölffingerdarm absetzen, was ernste Komplika-tionen zur Folge haben kann.

• Der Katheter wird normalerweise durch Einführen durch die gastroduodenale Arterie in die Arteria hepatica gelegt, muss aber eventuell in eine andere Arterie gelegt werden.

• Der Katheter sollte einen Innendurchmesser von mindestens 0,8 mm haben. Werden Katheter mit kleineren Durchmessern verwendet, können sie während der Verabreichung von SIR-Spheres Mikrosphären blockieren.

• Die Gallenblase muss stets entfernt werden, damit SIR-Spheres Mikrosphären in Verbindung mit einer Chemotherapie über die Arteria hepatica keine Strahlennekrose der Gallenblase verursacht.

• Der Patient muss sich von chirurgischen Eingriffen erholt haben, bevor er mit SIR-Spheres Mikrosphären behandelt wird.

• Es ist zu beachten, dass SIR-Spheres Mikrosphären langsam in die Arteria hepatica eingebracht werden, um einen Reflux der Mikrosphären in die Arteria hepatica und deren Absetzen in der Bauchspeicheldrüse, im Magen oder in anderen Organen zu verhindern. Der Katheter sollte während der Verabreichung regelmäßig gespült werden, um sicherzustellen, dass die Mikrosphären den Katheter nicht verstopfen.

• Wurde eine Pumpe eingeführt, werden SIR-Spheres Mikrosphären durch den Seitenport der Pumpe injiziert. Bei manchen Pumpentypen ist der Seitenport nur mit einer Nadel mit einem AD von 0,7 mm (Gauge 24) oder kleiner zugänglich. Es ist möglich, SIR-Spheres Mikrosphären durch diese kleinere Nadel zu injizieren, allerdings besteht ein erhöhtes Risiko, dass die Mikrosphären die Nadel verstopfen. Daher sollte die verabreichende Person eine stark verdünnte Suspension der SIR-Spheres Mikrosphären einbringen, um ein Verstopfen der Nadel zu vermeiden.

• Sollte die Pumpe keinen separaten Seitenport haben, kann sie nicht zur Verabreichung von SIR-Spheres Mikrosphären verwendet werden.

Transfemorale Implantation Der Katheter für die Arteria hepatica wird unter Röntgenkontrolle über die Arteria femoralis eingeführt. Wird dieses Implantations-verfahren bevorzugt, muss das Verfahren von einem geschulten interventionellen Radiologen durchgeführt werden. Mit dieser Methode kann genau kontrolliert werden, wo der Katheter gelegt wird. Zudem ist eine Routinekontrolle der Katheterposition im Verlauf des Implantationsverfahrens möglich. Ein transfemoraler Katheter kann ebenfalls weiter in die Leber eingeführt werden und sorgt dafür, dass es nicht zu einem Reflux von SIR-Spheres Mikrosphären in die kleinen Arterien kommt, die den Darm versorgen. Das ist nicht möglich, wenn implantierte Katheter mit einem Port bzw. Pumpen verbunden sind. Das Verfahren zur Verabreichung von SIR-Spheres Mikrosphären ähnelt der Verwendung eines Ports oder einer Pumpe, wenn der Katheter korrekt gelegt wurde und das Ende des Katheters mit dem Verabreichungsset für SIR-Spheres Mikrosphären verbunden ist. Der Radiologe muss die Position des Katheters während des Verfahrens wiederholt prüfen, um sicherzugehen, dass er noch korrekt gelegt ist und es nicht zu einem Reflux von SIR-Spheres

Mikrosphären in andere Organe kommt. Dies geschieht durch Injizieren eines Kontrastmittels durch den linken Port des Verabreichungssets während der Einbringung von SIR-Spheres Mikrosphären. SIR-Spheres Mikrosphären müssen langsam verabreicht werden. Es sollten nicht mehr als 5 ml pro Minute eingebracht werden, da eine rasche Verabreichung einen Reflux in die Arteria hepatica und in andere Organe zur Folge haben kann. Am Ende des Verfahrens wird der Katheter entfernt. Radiologische Platzierung des Katheters Der Radiologe muss mit den häufig vorkommenden arteriellen Abweichungen in der Blutversorgung zur Leber und von der Leber zum Darm vertraut sein. Es sollte auf jeden Fall versucht werden, SIR-Spheres Mikrosphären in die Arteria hepatica propria einzubringen, so dass die Strahlung auf beide Leberlappen verteilt wird. Wenn die Tumore auf einen Lappen beschränkt sind, kann der Katheter gezielt in die lobäre Arterie eingeführt werden, die allein diesen Lappen versorgt. Dadurch bleibt der normale Lappen ausgespart. Es ist sehr wichtig, dass SIR-Spheres Mikrosphären nicht in andere Organe eingebracht wird, insbesondere nicht in die Bauchspeicheldrüse, den Magen oder den Zwölffingerdarm. Der Katheter muss gut distal in die Arteria gastroduodenalis und in andere Arterien, die den Darm mit Blut versorgen, platziert werden, um ein Eindringen von SIR-Spheres Mikrosphären in den Zwölffingerdarm und den Magen zu verhindern. Wenn die Möglichkeit besteht, dass SIR-Spheres Mikrosphären in die Arteria gastroduodenalis gelangen, darf die Implantation nicht stattfinden. Vorzugsweise kann die Arteria gastroduodenalis mit einer intraluminalen Spule oder einem anderen Mittel blockiert werden, um ein Eindringen von SIR-Spheres Mikrosphären in den Zwölffingerdarm zu verhindern. Das Blockieren der Arteria gastroduodenalis führt nicht zu irgendwelchen Schäden. Hinweis: Praktisch alle durch SIR-Spheres Mikrosphären entstehende Komplikationen beruhen auf einem unbeabsichtigten Einbringen von SIR-Spheres Mikrosphären in die kleinen Blutgefäße, die zur Bauchspeicheldrüse, zum Magen oder Zwölffingerdarm verlaufen. Die gesamte Vorrichtung kann auf einem Stahltablett aufgebaut und neben den Patienten gestellt werden. Die Gebrauchsanweisung für das Verabreichungsset der SIR-Spheres Mikrosphären wird mit dem Produkt geliefert. Diese Anweisungen sollten vor der Verwendung vollständig durchgelesen werden. 6. STRAHLENSICHERHEIT Regulatorische Vorgaben und örtliche Richtlinien zum Umgang mit Strahlung sind hinsichtlich der Implantation und der Betreuung nach der Implantation zu beachten. Strahlenbelastung des Personals (Thermolumineszenz-Dosimetrie, TLD) Tabelle 3 – Typische Bestrahlungsdosis pro Patient für die Implantationsvorbereitung (Technologe) für ein 3-GBq-Produkt (30 Minuten)

Rumpf mSv (mrem)

Augenlinse mSv (mrem)

Hände mSv (mrem)

Oberflächen-dosis (0,07 mm)

0,027 (2,7) 0,026 (2,6) 0,35 (35)

Tiefendosis (10 mm)

0,003 (0,3) 0,004 (0,4)

Tabelle 4 – Typische Bestrahlungsdosis pro Patient für das Implantationsverfahren (Arzt) für ein 2-GBq-Implantat (20 Minuten)

Rumpf mSv (mrem)

Augenlinse mSv (mrem)

Hände mSv (mrem)

Oberflächen-dosis (0,07 mm)

0,038 (3,8) 0,12 (12) 0,32 (32)

Tiefendosis (10 mm)

0,004 (0,4) 0,054 (5,4)

Strahlungsbelastung nach der Implantation: Bestrahlungswerte von Patienten, die ein Implantat mit durchschnittlich 2,1 GBq erhalten haben, etwa 5 bis 6 Stunden nach der Implantation und bei verschiedenen Abständen vom Abdomen des Patienten: (1 mSv = 100 mrem) 0,25 m 18,8 µSv/h 0,5 m 9,2 µSv/h 1 m 1,5 µSv/h 2 m 0,4 µSv/h 4 m < 0,1 µSv/h 7. UNERWÜNSCHTE EREIGNISSE Häufige unerwünschte Ereignisse nach Erhalt von SIR-Spheres Mikrosphären sind auf ein leichtes Postembolisations-Syndrom zurückzuführen und umfassen Fieber, leichte bis mäßige Anomalie des Leberfunktionstests (leichte Erhöhung der SGOT, alkalische Phosphatase, Bilirubin), Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Durchfall.


Mögliche schwerwiegende unerwünschte Ereignisse aufgrund hoher Strahlung • Akute Pankreatitis: verursacht sofortigen akuten

Bauchschmerz. Durch Aufnahmen des Abdomens mit einer Gammakamera und eine Bestimmung von Serumamylase nachweisen.

• Strahlenpneumonitis: verursacht starken, nicht produktiven Husten. Durch Röntgenkontrolle auf Pneumonitis nachweisen.

• Akute Gastritis: verursacht Bauchschmerz. Diagnose der Gastritis/Ulzeration mit Standardverfahren nachweisen.

• Strahlenhepatitis: verursacht unerklärliche, progressive Verschlechterung der Leberfunktion. Durch Ausschluss anderer Ursachen und Kernbiopsie der Leber nachweisen.

• Akute Cholezystitis: verursacht erhebliche Schmerzen und kann eine Cholezystektomie erforderlich machen.

8. WARNHINWEISE • Unbeabsichtigtes Einbringen von SIR-Spheres Mikro-

sphären in den Magen-Darm-Trakt oder die Bauch-speicheldrüse verursachen akuten Bauchschmerz, akute Pankreatitis oder einen peptischen Ulkus. Dies kann häufiger vorkommen, wenn SIR-Spheres Mikrosphären über einen implantierten Port für die Arteria hepatica eingebracht werden, bei dem weniger Kontrolle bei der Katheterlegung möglich ist.

• Hohe Werte der implantierten Strahlung und/oder übermäßige Shunts zur Lunge können zu einer Strahlenpneumonitis führen.

• Übermäßige Strahlung an das normale Leberparenchym kann zu einer Strahlenhepatitis führen.

• Unbeabsichtigt an die Gallenblase abgegebene SIR-Spheres Mikrosphären können Bauchschmerzen sowie eine Cholezystitis verursachen, die eine Cholezystektomie erforderlich machen.

9. KONTRAINDIKATIONEN SIR-Spheres Mikrosphären sind kontraindiziert bei Patienten, • die bereits eine externe Strahlentherapie der Leber

erhalten haben, • die unter Aszites leiden oder klinisches Leberversagen

haben, • die deutlich abnormale synthetische und exkretorische

Leberfunktionstests aufweisen, • bei denen ein Lungenshunt von über 20 % des

Blutflusses der Arteria hepatica vorliegt, der durch eine Szintigraphie mit Technetium MAA bestimmt wird,

• bei denen ein Angiogramm zur Vorabbeurteilung eine anomale Gefäßanatomie aufzeigt, die zu einem erheblichen Reflux an Blut der Arteria hepatica zum Magen, zur Bauchspeicheldrüse oder zum Darm führen würde,

• die innerhalb der vorangegangenen zwei Monate mit Capecitabin behandelt wurden oder zu einem Zeitpunkt nach der Behandlung mit SIR-Spheres Mikrosphären mit Capecitabin behandelt werden sollen.

10. VORSICHTSHINWEISE • Ein sicherer Gebrauch und die Wirksamkeit dieses

Produkts bei Schwangeren, Stillenden oder Kindern wurden nicht nachgewiesen.

• Ein SPECT-Scan des Oberbauchs kann sofort nach der Implantation von SIR-Spheres Mikrosphären durchgeführt werden. Durch den SPECT-Scan wird die Bremsstrahlung des Yttrium-90 festgestellt, um die Platzierung der Mikrosphären in der Leber zu bestätigen.

• Dieses Produkt ist radioaktiv. Beim Umgang mit diesem Produkt müssen die örtlichen Richtlinien befolgt werden.

• Bei einigen Patienten kann es nach der Behandlung zu einer Gastritis kommen. Am Tag vor der Implantation von SIR-Spheres Mikrosphären können Magensäureblocker verwendet und nach Bedarf zur Einschränkung gastrischer Komplikationen weiterhin genommen werden.

• Bei vielen Patienten treten direkt nach der Verabreichung von SIR-Spheres Mikrosphären Bauchschmerzen auf, die eventuell eine Schmerzlinderung erfordern.

• SIR-Spheres Mikrosphären wiesen bei Hauttests an Tiermodellen ein leichtes Sensibilisierungspotenzial auf.

SYMBOLGLOSSAR

SYMBOL SYMBOL- DEFINITION

Hersteller

Herstellungsdatum

Gebrauchs-anweisung beachten

Vorsicht

Verfalldatum

Chargen-bezeichnung

Bestellnummer

Seriennummer

Menge

Sterilisation durch Bestrahlung

Sterilisation mit Dampf

Ionisierende Strahlung

Nur für den Einmalgebrauch. Weist auf ein Medizinprodukt hin, das für die Anwendung an einem einzigen Patienten während eines einzigen Verfahrens bestimmt ist.

Nicht erneut sterilisieren

SYMBOL SYMBOL- DEFINITION

Bei der Herstellung des Produkts wurde kein Naturlatex verwendet

Bei beschädigter Verpackung nicht verwenden

Trocken halten

Temperatur-begrenzung

Vorsicht: Gemäß der Bundesgesetz-gebung der USA darf dieses Produkt nur von einem Arzt oder einer medizinischen Fachkraft mit entsprechender Zulassung bzw. auf dessen/deren Anordnung verkauft werden.

Bevollmächtigter in der Europäischen Gemeinschaft

2797

CE-Kennzeichnung + Kennnummer der benannten Stelle






PI-EC-13 Date of Issue:Dec 2019 (CR2509) Page 25 of 72 CE mark issued 2002

Μικροσφαιρίδια SIR-Spheres® (Μικροσφαιρίδια Υττρίου-90)

GREEK

1. ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ

Τα μικροσφαιρίδια SIR-Spheres αποτελούνται από βιοσυμβατά μικροσφαιρίδια που περιέχουν Ύττριο-90 με διάμετρο μεγέθους μεταξύ 20 και 60 micron. Το Ύττριο-90 είναι ένα ισότοπο που εκπέμπει υψηλή ενέργεια σωματιδίων βήτα, χωρίς κύρια εκπομπή σωματιδίων γάμμα. Η μέγιστη ενέργεια των σωματιδίων βήτα είναι 2,27 MeV με μέση τιμή 0,93 MeV. Το μέγιστο εύρος των εκπομπών στον ιστό είναι 11 mm με μέση τιμή 2,5 mm. Ο χρόνος ημίσειας ζωής είναι 64,1 ώρες. Στη θεραπευτική χρήση, κατά την οποία απαιτείται το ισότοπο να διασπάται επ’ αόριστον, το 94% της ακτινοβολίας χορηγείται σε 11 ημέρες. Τα μικροσφαιρίδια SIR-Spheres είναι ένα μόνιμο εμφύτευμα. Κάθε συσκευή αποστειρώνεται με υγρή θερμότητα και προορίζεται για μία χρήση μόνο. Τα μικροσφαιρίδια SIR-Spheres παρέχονται σε φιαλίδιο με ύδωρ για ενέσιμα. Κάθε φιαλίδιο περιέχει 3 GBq Υττρίου-90 (κατά το χρόνο της βαθμονόμησης) σε συνολική ποσότητα 5 ml ύδατος για ενέσιμα. Το φιαλίδιο αποστέλλεται εντός δοχείου από μόλυβδο πάχους 6,4 mm. Η συσκευασία αποτελείται από ένα σφραγισμένο με πτύχωση γυάλινο φιαλίδιο που περιέχει τα μικροσφαιρίδια SIR-Spheres εντός ενός δοχείου από μόλυβδο και ένα ένθετο συσκευασίας σε έναν κάδο συσκευασίας τύπου Α. Το φιαλίδιο και το περιεχόμενό του θα πρέπει να φυλάσσονται μέσα στον περιέκτη μεταφοράς σε θερμοκρασία δωματίου. (15-25 °C, 59-77 °F). Η ημερομηνία βαθμονόμησης (για το ραδιοενεργό περιεχόμενο), καθώς και οι πληροφορίες της ημερομηνίας λήξης αναγράφονται στην ετικέτα του φιαλιδίου. Τα μικροσφαιρίδια SIR-Spheres μπορούν να χρησιμοποιηθούν έως 24 ώρες από την ώρα της βαθμονόμησης. Τα μικροσφαιρίδια SIR-Spheres εμφυτεύονται στους ηπατικούς όγκους χορηγούμενα είτε μέσω της κοινής ηπατικής αρτηρίας ή της δεξιάς ή της αριστερής ηπατικής αρτηρίας, χρησιμοποιώντας καθετήρα ή εμφυτευμένη πύλη πρόσβασης (port). Τα μικροσφαιρίδια SIR-Spheres κατανέμονται ανομοιόμορφα στο ήπαρ λόγω της φυσιολογίας της ηπατικής αρτηριακής ροής, λόγω της αναλογίας της αγγείωσης των ιστών του όγκου σε σχέση με το φυσιολογικό ήπαρ και λόγω του μεγέθους του όγκου. Η περιφέρεια του όγκου λαμβάνει υψηλότερη κατανομή ανά μονάδα των μικροσφαιριδίων SIR-Spheres σε σχέση με το φυσιολογικό ήπαρ. Όταν τα μικροσφαιρίδια SIR-Spheres εμφυτευθούν στο ήπαρ, δεν είναι δυνατός ο μεταβολισμός τους ή η απέκκρισή τους και παραμένουν μόνιμα στο ήπαρ. 2. ΧΡΗΣΗ ΓΙΑ ΤΗΝ ΟΠΟΙΑ

ΠΡΟΟΡΙΖΕΤΑΙ Τα μικροσφαιρίδια SIR-Spheres προορίζονται για εμφύτευση στους ηπατικούς όγκους μέσω της ηπατικής αρτηρίας. 3. ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΧΡΗΣΗΣ Τα μικροσφαιρίδια SIR-Spheres ενδείκνυνται για τη θεραπεία ασθενών με προχωρημένο μη εγχειρήσιμο καρκίνο του ήπατος. 4. ΒΟΗΘΗΤΙΚΑ ΕΞΑΡΤΗΜΑΤΑ Τα βοηθητικά εξαρτήματα τα οποία μπορεί να χρησιμοποιηθούν για τη διαδικασία εμφύτευσης περιλαμβάνουν τα εξής: • Σετ χορήγησης του SIR-Spheres και φιαλίδιο V της Sirtex • Κουτί χορήγησης και στηρικτικό φιάλης V • Προστατευτικό σύριγγας 5. ΟΔΗΓΙΕΣ ΧΡΗΣΗΣ 5.1 ΕΠΙΛΟΓΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΚΑΙ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΠΡΙΝ

ΑΠΟ ΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Οι ασθενείς με μη εξαιρέσιμους όγκους μπορούν να ληφθούν υπόψη για θεραπεία με τα μικροσφαιρίδια SIR-Spheres. Για την επιλογή των ασθενών για θεραπεία με τα μικροσφαιρίδια SIR-Spheres απαιτείται ιατρική γνώμη που να πιστοποιεί ότι ο έλεγχος του όγκου εντός του ήπατος θα έχει όφελος για τον ασθενή.

Εξετάσεις του ασθενούς πριν από τη θεραπεία με τα μικροσφαιρίδια SIR-Spheres Πριν από τη θεραπεία συνιστώνται οι παρακάτω εξετάσεις: • Θα πρέπει να διενεργηθεί μια αρτηριογραφία ήπατος για

τον προσδιορισμό της αρτηριακής ανατομίας του ήπατος. • Μια σάρωση πυρηνικής ιατρικής για τον έλεγχο διαφυγής

(ενδοηπατική σάρωση με τεχνήτιο MAA), για τον προσδιορισμό του ποσοστού διαφυγής προς τον πνεύμονα. Αυτή διενεργείται μέσω του καθετήρα της ηπατικής αρτηρίας ή της εμφυτευμένης πύλης.

• Θα πρέπει να διενεργηθούν ορολογικές εξετάσεις της ηπατικής λειτουργίας για τον προσδιορισμό της έκτασης της βλάβης της ηπατικής λειτουργίας.

Συνιστώνται και άλλες απεικονιστικές μελέτες, όπως ακτινογραφία θώρακος, αξονική τομογραφία θώρακος και κοιλίας, υπερηχογράφημα κοιλίας και σπινθηρογράφημα οστών για τον προσδιορισμό της έκτασης της νόσου. 5.2 ΔΟΣΙΜΕΤΡΙΑ ΑΚΤΙΝΟΒΟΛΙΑΣ Η δοσιμετρία ακτινοβολίας των μικροσφαιριδίων SIR-Spheres μπορεί να αποτελεί μια πολύπλοκη και δύσκολη υπόθεση, λόγω της ανομοιόμορφης κατανομής των μικροσφαιριδίων στο φυσιολογικό ήπαρ και στους όγκους. Γενικά, 1 GBq (27 mCi) Υττρίου-90/kg ιστού παρέχει ισοδύναμη δόση ακτινοβολίας 50 Gy.9 Ωστόσο, λόγω της ανομοιόμορφης κατανομής της δόσης μεταξύ του όγκου και του φυσιολογικού ηπατικού ιστού, θα χορηγηθεί αναλογικά μεγαλύτερο μέγεθος ακτινοβολίας στον ιστό του όγκου. Παράδειγμα: ένας ασθενής έχει ήπαρ 1500 g με έναν όγκο μεγέθους 4 cm στον δεξιό λοβό και ένα ογκίδιο μεγέθους 3 cm στον αριστερό λοβό. Το σπινθηρογράφημα με τεχνήτιο-99 καταδεικνύει αναλογία πυκνότητας 5:1 ανά μονάδα όγκου μεταξύ του όγκου και του ήπατος. Ο ασθενής λαμβάνει 2 GBq μικροσφαιριδίων SIR-Spheres. Η δόση της ακτινοβολίας στον όγκο είναι 294 Gy και στον ηπατικό ιστό είναι 58,5 Gy. Η δόση της ακτινοβολίας σε άλλα όργανα θα είναι ελάχιστη ή αμελητέα, εκτός από τα όργανα που βρίσκονται γύρω από το ήπαρ, όπως ο στόμαχος, το παχύ έντερο, η χοληδόχος κύστη και ο πνεύμονας. Η δόση της ακτινοβολίας μπορεί να αυξηθεί σημαντικά όταν υπάρχει διαφυγή αρτηριακού αίματος προς τον πνεύμονα ή εάν τα μικροσφαιρίδια SIR-Spheres χορηγηθούν ακούσια σε άλλα όργανα, όπως ο στόμαχος ή το πάγκρεας. 5.3 ΤΕΧΝΙΚΗ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΕΝΕΡΓΕΙΑ ΤΗΣ

ΕΝΔΟΗΠΑΤΙΚΗΣ ΣΑΡΩΣΗΣ ΤΕΧΝΗΤΙΟΥ ΜΑΑ Διενεργείται έγχυση Τεχνητίου-99m MAA (Μακρο-συσσωμάτωση αλβουμίνης) 150 MBq (4 mCi) μέσω του καθετήρα ηπατικής αρτηρίας ή της εμφυτευμένης πύλης για την αξιολόγηση του κλάσματος που διέρχεται από το ήπαρ προς τους πνεύμονες και τη σχετική κατανομή της MAA (και συνεπώς των μικροσφαιριδίων SIR-Spheres) μεταξύ του όγκου και του φυσιολογικού ήπατος. Ο ασθενής τοποθετείται σε ύπτια θέση. Λαμβάνονται πρόσθιες και οπίσθιες εικόνες της κοιλίας και του θώρακα και δεξιές πλάγιες εικόνες της κοιλίας. Οι περιοχές ενδιαφέροντος σχεδιάζονται γύρω από όλα τα πνευμονικά πεδία και γύρω από όλο το ηπατικό πεδίο. Το ποσοστό της πνευμονικής διαφυγής = αριθμός στο σύνολο του πνεύμονα x 100 αριθμός στο σύνολο του πνεύμονα συν τον αριθμό στο ήπαρ Η ίδια τεχνική χρησιμοποιείται για τον υπολογισμό της σχετικής κατανομής της MAA (και συνεπώς των μικροσφαιριδίων SIR-Spheres) μεταξύ του όγκου και του φυσιολογικού ήπατος. Αυτό είναι εφικτό μόνο όταν μπορούν να προσδιοριστούν σαφώς καθορισμένες «περιοχές ενδιαφέροντος» όγκου και φυσιολογικού ήπατος στη σάρωση ΜΑΑ. Εάν το ποσοστό της πνευμονικής διαφυγής είναι > 10%, τότε απαιτείται μείωση της δόσης των μικροσφαιριδίων SIR-Spheres (βλ. παρακάτω τον Πίνακα 1) Πίνακας 1 – Συστάσεις μείωσης της δόσης

Ποσοστό πνευμονικής διαφυγής

Ενεργότητα των SIR-Spheres†

< 10% Χορήγηση της πλήρους ποσότητας των SIR-Spheres†

10% έως 15% Μείωση της ποσότητας των SIR-Spheres† κατά 20%

15% έως 20% Μείωση της ποσότητας των SIR-Spheres† κατά 40%

> 20% Μη χορηγήσετε SIR-Spheres† † Μικροσφαιρίδια SIR-Spheres



5.4 ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΕΞΑΤΟΜΙΚΕΥΜΕΝΗΣ ΔΟΣΗΣ Υπάρχουν τρεις αποδεκτές μέθοδοι για τον υπολογισμό της δόσης ακτινοβολίας του ασθενούς, το εμπειρικό μοντέλο, το μοντέλο BSA και το μοντέλο διαμερισματοποίησης. Εμπειρικό μοντέλο Το εμπειρικό μοντέλο αποδέχεται τα όρια ασφάλειας των δόσεων που είναι γνωστές από προηγούμενα δημοσιευμένα κλινικά δεδομένα και μπορούν να προσδιοριστούν σύμφωνα με τον Πίνακα 2. Πίνακας 2 - Συνιστώμενη δόση ασθενούς

Το % της προσβολής του ήπατος από τον όγκο

Συνιστώμενη δόση Y-90*

> 50% 3,0 GBq 25% - 50% 2,5 GBq

< 25% 2,0 GBq *Όταν υπάρχει πνευμονική διαφυγή 10% ή μεγαλύτερη, η δόση του ασθενούς θα πρέπει να μειωθεί σύμφωνα με τον Πίνακα 1. Μοντέλο ΒSA Στη μέθοδο ΒSA η ενεργότητα του Υττρίου-90 κυμαίνεται ανάλογα με το μέγεθος του ασθενούς και το μέγεθος του όγκου στο ήπαρ και αποτελεί την ευρύτερα χρησιμοποιούμενη μέθοδο. Η μέθοδος BSA χρησιμοποιεί το εμβαδό επιφάνειας σώματος (BSA) (υπολογίζεται από το βάρος και το ύψος του ασθενούς) και το ποσοστό του ήπατος (ανά όγκο) το οποίο έχει αντικατασταθεί από τον όγκο (υπολογίζεται από την αξονική τομογραφία). Οι περισσότεροι ασθενείς θα λάβουν δόση Υττρίου-90 μεταξύ 1,3-2,5 Gbq, εάν πρόκειται να λάβει θεραπεία ολόκληρο το ήπαρ. Ενεργότητα των μικροσφαιριδίων SIR-Spheres σε GBq

= (BSA – 0,2) + �% προσβολή από τον όγκο100

�

Το εμβαδό της επιφάνειας σώματος (BSA) υπολογίζεται από ένα γράφημα βάρους/ύψους % προσβολή από τον όγκο= όγκος του καρκινικού όγκου x 100 όγκος καρκινικού όγκου + του ήπατος Μοντέλο διαμερισματοποίησης Η μέθοδος αυτή αφορά την επιλογή ασφαλών δόσεων ακτινοβολίας στο φυσιολογικό ήπαρ και στον πνεύμονα και την εμφύτευση της μέγιστης ενεργότητας η οποία δεν υπερβαίνει τα όρια αυτά. Η δόση της ακτινοβολίας στο φυσιολογικό ηπατικό παρέγχυμα δεν θα πρέπει να υπερβαίνει τα 80 Gy σε ασθενείς με φυσιολογικό ήπαρ και τα 70 Gy σε ασθενείς με κίρρωση. Η δόση στον πνεύμονα δεν θα πρέπει να υπερβαίνει τα 25 Gy και κατά προτίμηση θα πρέπει να είναι χαμηλότερη από 20 Gy. Η δόση που προσλαμβάνεται από τον όγκο δεν έχει ανώτερο όριο. Η τεχνική απαιτεί τη διενέργεια δύο μετρήσεων: 1. Μέτρηση του όγκου του καρκινικού όγκου και του

φυσιολογικού ήπατος που καθορίζεται από την αξονική τομογραφία.

2. Μέτρηση των ποσοστών της ενεργότητας της ΜΑΑ επισημασμένης με τεχνήτιο-99 που προσκολλάται στον καρκινικό όγκο, στο φυσιολογικό ήπαρ και στον πνεύμονα, όπως καθορίζεται από το σπινθηρογράφημα με γ-κάμερα.

Καθώς ο πνεύμονας είναι σε μεγάλο βαθμό πληρωμένος με αέρα, η αξονική τομογραφία δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη μέτρηση του όγκου του πνευμονικού παρεγχύματος και συνεπώς διενεργείται μια εκτίμηση των 1000 cc. Για τον σκοπό του υπολογισμού της μάζας των ιστών, όλες οι πυκνότητες ιστών εκτιμώνται σε 1 gm/cc. Η εξίσωση 1 χρησιμοποιείται για τον υπολογισμό της δόσης της ακτινοβολίας που προσλαμβάνεται από ένα όργανο μετά από τη χορήγηση των μικροσφαιριδίων SIR-Spheres στο συγκεκριμένο όργανο. Εξίσωση 1: Δόση ακτινοβολίας ιστού (Gy) =

49670 x Συνολική ενεργότητα του Υττρίου-90 στο όργανο ή τον ιστό (σε GBq)

Μάζα του οργάνου ή του ιστού (σε γραμμάρια) Συνεπώς, για τον υπολογισμό της ενεργότητας που πρόκειται να εμφυτευθεί, είναι απαραίτητο να γίνουν τα εξής: 1. από την αξονική τομογραφία του ήπατος, να υπολογιστούν

οι όγκοι του φυσιολογικού ήπατος και του καρκινικού όγκου 2. να μετατραπεί ο κάθε όγκος σε μάζα στη βάση του 1 g/cc 3. από την αξονική τομογραφία θώρακος, να προσδιοριστεί

ο όγκος του πνεύμονα και να μετατραπεί σε μάζα (ή να εκτιμηθεί ως 1000 g)

4. από τη σάρωση πυρηνικής ιατρικής για τον έλεγχο διαφυγής, να προσδιοριστεί η ενεργότητα στον πνεύμονα, τον όγκο και το ήπαρ


5. να προσδιοριστεί η αναλογία ενεργότητας (T/N) (υπολογίζεται ως η ενεργότητα ανά μονάδα μάζας του οργάνου ή του ιστού) με χρήση της Εξίσωσης 2

6. να προσδιοριστεί το ποσοστό διαφυγής στους πνεύμονες με χρήση της Εξίσωσης 3.

Για τον προσδιορισμό της αναλογίας Τ/Ν, θα πρέπει να χρησιμοποιηθεί η παρακάτω εξίσωση. Εξίσωση 2: T/N = r = (AΌγκου/MΌγκου)/(AΉπατος/MΉπατος) Όπου: T/N (r) είναι η αναλογία όγκου/φυσιολογικού ιστού της ενεργότητας στον όγκο και το φυσιολογικό ήπαρ ανά μονάδα μάζας σε κάθε ένα από αυτά τα διαμερίσματα. ΑΌγκου είναι η ενεργότητα στον όγκο MΌγκου είναι η μάζα του όγκου AΉπατος είναι η ενεργότητα στο φυσιολογικό ήπαρ MΉπατος είναι η μάζα του φυσιολογικού ήπατος Εξίσωση 3: Ενεργότητα πνεύμονα (AΠνεύμονα) = AΣυνολική x L 100 Όπου AΣυνολική είναι η συνολική ενεργότητα που εμφυτεύθηκε για τη σάρωση πυρηνικής ιατρικής για τον έλεγχο διαφυγής και L είναι το ποσοστό της διαφυγής στον πνεύμονα. Ποσοστό διαφυγής στον πνεύμονα = 100 x AΠνεύμονα/(AΠνεύμονα + AΉπατος + AΌγκου) Για τον υπολογισμό της συνολικής ενεργότητας που θα εμφυτευθεί, χρησιμοποιήστε τις παρακάτω εξισώσεις. Η απαιτούμενη ενεργότητα θα πρέπει να υπολογιστεί χρησιμοποιώντας τη δόση του πνεύμονα ως περιοριστικό παράγοντα και έπειτα χρησιμοποιώντας ξανά τη δόση του φυσιολογικού ήπατος ως περιοριστικό παράγοντα. Θα πρέπει να χρησιμοποιηθεί η χαμηλότερη από αυτές τις δύο υπολογιζόμενες ενεργότητες. Για τον προσδιορισμό της εμφυτευόμενης ενεργότητας για την προσαρμογή σε μια περιοριστική δόση πνεύμονα: Εξίσωση 4: AΣυνολική = DΠνεύμοναMΠνεύμονα100/L 49670 Όπου: DΠνεύμονα είναι η δόση στον πνεύμονα MΠνεύμονα είναι η μάζα του πνεύμονα AΠνεύμονα είναι η ενεργότητα στον πνεύμονα AΣυνολική είναι η συνολική ενεργότητα L = το ποσοστό της διαφυγής στον πνεύμονα Για τον προσδιορισμό της εμφυτευόμενης ενεργότητας για την προσαρμογή σε μια περιοριστική δόση φυσιολογικού ήπατος: Εξίσωση 5: AΣυνολική = [DΉπατος((T/N MΌγκου) + MΉπατος)] [49670 (1-L/100)] Το μοντέλο διαμερισματοποίησης μπορεί να χρησιμοποιηθεί μόνο όταν η μάζα του όγκου βρίσκεται σε μια διακριτή περιοχή εντός του ήπατος. Αυτό είναι πιο πιθανό σε ασθενείς με πρωτοπαθές ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα (HCC), όπου συχνά υπάρχει μια μεγάλη μεμονωμένη μάζα όγκου. Οι ασθενείς με μεταστατική νόσο έχουν συνήθως πολλαπλές περιοχές μεταστατικής διασποράς που εμποδίζουν τον καθορισμό των διαμερισμάτων του όγκου και του φυσιολογικού παρεγχύματος. 5.5 ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑΣ ΔΟΣΗΣ • Βγάλτε τα μικροσφαιρίδια SIR-Spheres από τη

συσκευασία, αφήνοντας το φιαλίδιο αποστολής μέσα στο δοχείο από μόλυβδο.

• Τοποθετήστε το στον πάγκο μέσα σε ένα κουτί με προστασία από μόλυβδο ή από ακρυλικό υλικό, εάν διατίθεται.

• Αφαιρέστε το κέντρο της αλουμινένιας σφράγισης από το στείρο φιαλίδιο V με μια λαβίδα και καθαρίστε το διάφραγμα με ένα τολύπιο αλκοόλης.

• Τοποθετήστε το φιαλίδιο V σε ένα κενό δοχείο από μόλυβδο (10 cm x 6 cm) για σταθερότητα και προστασία.

• Εισαγάγετε μια κοντή βελόνα 25 gauge στο διάφραγμα του φιαλιδίου V έως ότου διατρήσει το διάφραγμα για να δημιουργήσει μια οπή εξαερισμού.

• Αφαιρέστε το φιαλίδιο αποστολής με τα μικροσφαιρίδια SIR-Spheres από το δοχείο από μόλυβδο και ανακινήστε δυνατά για να διαλύσετε τα μικροσφαιρίδια SIR-Spheres.

• Χρησιμοποιώντας έναν βαθμονομητή δόσης, προσδιορίστε τη δραστικότητα στο φιαλίδιο αποστολής και επιστρέψτε το στο δοχείο από μόλυβδο.

• Προσδιορίστε τον όγκο που πρέπει να αφαιρεθεί για να παρέχει στον ασθενή την απαιτούμενη δόση ακτινοβολίας.

• Αφαιρέστε μερικώς την αλουμινένια σφράγιση του φιαλιδίου αποστολής με τα μικροσφαιρίδια SIR-Spheres και καθαρίστε με ένα τολύπιο αλκοόλης.

• Εισαγάγετε μια βελόνα 25 gauge στο διάφραγμα του φιαλιδίου αποστολής για να δημιουργήσετε μια οπή εξαερισμού, διασφαλίζοντας ότι η βελόνα βρίσκεται αρκετά μακριά από το περιεχόμενο του φιαλιδίου αποστολής.

• Χρησιμοποιήστε μια σύριγγα των 5 ml με προστασία μαζί με μια βελόνα σπονδυλικής στήλης 20-22 gauge με μήκος τουλάχιστον 70 mm για να διατρήσετε το διάφραγμα του φιαλιδίου αποστολής των μικροσφαιριδίων SIR-Spheres και γρήγορα αναρροφήστε εμπρός και πίσω αρκετές φορές για να αναμείξετε καλά τα μικροσφαιρίδια

SIR-Spheres.

• Αναρροφήστε γρήγορα τη δόση ακτινοβολίας του ασθενούς που έχετε υπολογίσει προηγουμένως και μεταφέρετέ την στο φιαλίδιο V με οπή εξαερισμού στο άλλο δοχείο από μόλυβδο. Αναρροφήστε γρήγορα την απαιτούμενη ποσότητα προτού το περιεχόμενο του φιαλιδίου αποστολής αρχίσει να σταθεροποιείται.

• Επιβεβαιώστε τη δόση του ασθενούς στο φιαλίδιο V μετρώντας ξανά την ενεργότητα στο φιαλίδιο αποστολής με τον βαθμονομητή δόσης και, εάν είναι απαραίτητο, κάντε διορθώσεις.

• Τοποθετήστε το φιαλίδιο V το οποίο περιέχει την επιβεβαιωμένη δόση ασθενούς μέσα στο ειδικό ακρυλικό προστατευτικό.

Η δόση του ασθενούς είναι τώρα έτοιμη για μεταφορά στην αίθουσα εμφύτευσης των μικροσφαιριδίων SIR-Spheres. 5.6 ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ ΕΜΦΥΤΕΥΣΗΣ [Οι ιατροί πρέπει να ανατρέχουν στο Εγχειρίδιο χρήστη της Sirtex Medical Limited σχετικά με τη χορήγηση των μικροσφαιριδίων SIR-Spheres προτού επιχειρήσουν την εμφύτευση αυτής της συσκευής]. Τα μικροσφαιρίδια SIR-Spheres μπορούν να εμφυτευθούν μέσω της ηπατικής αρτηρίας χρησιμοποιώντας έναν εμφυτευμένο καθετήρα με πύλη ή μέσω της μηριαίας. Εμφύτευση μέσω πύλης στην ηπατική αρτηρία Η μέθοδος αυτή γενικά χρησιμοποιείται εάν η πύλη χρησιμοποιείται για άλλη θεραπεία, όπως περιοχική χημειοθεραπεία ηπατικής αιμάτωσης. Την εισαγωγή της πύλης στην ηπατική αρτηρία πρέπει να διενεργεί χειρουργός με μεγάλη εξοικείωση με αυτήν την τεχνική. Η προσοχή σε μικρές χειρουργικές λεπτομέρειες μπορεί να έχει μεγάλη επίπτωση στην επιτυχία ή στις επιπλοκές της διαδικασίας. Θα πρέπει να σημειωθούν ορισμένοι πρόσθετοι παράγοντες εάν πρόκειται να γίνει εμφύτευση των μικροσφαιριδίων SIR-Spheres μέσω της πύλης. Αυτοί περιλαμβάνουν: • Ο καθετήρας της ηπατικής αρτηρίας θα πρέπει να

τοποθετηθεί στην αρτηριακή παροχή του ήπατος έτσι ώστε ολόκληρο το ήπαρ να αιματώνεται από τον καθετήρα.

• Συχνά υπάρχουν μικρές αρτηρίες που διέρχονται από την κοινή ηπατική αρτηρία (και μερικές φορές από τη δεξιά ή την αριστερή ηπατική αρτηρία) προς τον στόμαχο και το δωδεκαδάκτυλο, οι οποίες πρέπει να απολινωθούν κατά το χρόνο εισαγωγής της πύλης/αντλίας. Εάν αυτά τα αγγεία δεν απολινωθούν, ενδέχεται να προκληθεί ενσφήνωση των μικροσφαιριδίων SIR-Spheres στον στόμαχο και το δωδεκαδάκτυλο κατά το χρόνο της εμφύτευσης και αυτό μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρές επιπλοκές.

• Ο καθετήρας τοποθετείται συνήθως μέσα στην ηπατική αρτηρία εισαγάγοντάς τον διαμέσου της γαστροδωδε-καδακτυλικής αρτηρίας, αλλά μπορεί να χρειαστεί να τοποθετηθεί σε άλλη αρτηρία.

• Ο καθετήρας θα πρέπει να έχει εσωτερική διάμετρο τουλάχιστον 0,8 mm. Εάν χρησιμοποιηθούν καθετήρες μικρότερης διαμέτρου, ενδέχεται να παρεμποδίσουν τη χορήγηση των μικροσφαιριδίων SIR-Spheres.

• Η χοληδόχος κύστη θα πρέπει πάντοτε να αφαιρείται, ώστε να αποφευχθεί η πρόκληση νέκρωσης της χοληδόχου κύστεως από την ακτινοβολία των μικροσφαιριδίων SIR-Spheres σε συνδυασμό με HAC.

• Ο ασθενής πρέπει να έχει αναρρώσει από κάθε χειρουργική επέμβαση πριν από τη θεραπεία με μικροσφαιρίδια SIR-Spheres.

• Είναι σημαντικό η χορήγηση των μικροσφαιριδίων SIR-Spheres να γίνεται αργά στην ηπατική αρτηρία έτσι ώστε να αποφευχθεί η παλινδρόμησή τους προς τα πίσω στην ηπατική αρτηρία και η ενσφήνωση στο πάγκρεας, στον στόμαχο ή σε άλλα όργανα. Ο καθετήρας θα πρέπει να εκπλένεται σε τακτικά διαστήματα κατά τη διαδικασία χορήγησης έτσι ώστε να διασφαλίζεται ότι τα μικροσφαιρίδια δεν αποφράσσουν τον καθετήρα.

• Εάν έχει εισαχθεί αντλία, τα μικροσφαιρίδια SIR-Spheres χορηγούνται διαμέσου της πλευρικής πύλης της αντλίας. Σε ορισμένους τύπους αντλίας, η πρόσβαση στην πλευρική πύλη γίνεται μόνο με μια βελόνα μεγέθους 24 gauge ή μικρότερη. Αν και τα μικροσφαιρίδια SIR-Spheres μπορούν να χορηγηθούν από αυτήν τη μικρή βελόνα, υπάρχει αυξημένος κίνδυνος τα σφαιρίδια να προκαλέσουν απόφραξη της βελόνας. Συνεπώς ο χειριστής θα πρέπει να χορηγεί πολύ αραιωμένο εναιώρημα των μικροσφαιριδίων SIR-Spheres έτσι ώστε να αποτρέπεται η απόφραξη της βελόνας.

• Εάν η αντλία δεν διαθέτει ξεχωριστή πλευρική πύλη, τότε δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη χορήγηση των μικροσφαιριδίων SIR-Spheres.

Εμφύτευση δια της μηριαίας Ο καθετήρας της ηπατικής αρτηρίας εισάγεται μέσω της μηριαίας αρτηρίας υπό ακτινοσκοπική καθοδήγηση. Εάν αυτή είναι η προτιμώμενη μέθοδος εμφύτευσης, τη διαδικασία πρέπει να διενεργεί ένας εκπαιδευμένος επεμβατικός ακτινολόγος. Η μέθοδος αυτή επιτρέπει τον πλήρη έλεγχο του σημείου τοποθέτησης του καθετήρα με ακρίβεια και επιτρέπει τον τακτικό έλεγχο της θέσης του καθετήρα καθόλη τη διάρκεια της διαδικασίας εμφύτευσης. Ένας καθετήρας δια της μηριαίας μπορεί να εισαχθεί βαθύτερα μέσα στο ήπαρ και βοηθά στην αποφυγή της πιθανότητας παλινδρόμησης των μικροσφαιριδίων SIR-Spheres στις μικρές αρτηρίες που τροφοδοτούν το έντερο. Αυτό δεν είναι εφικτό με τους εμφυτευμένους καθετήρες που είναι προσαρτημένοι σε πύλες/αντλίες.

Όταν ο καθετήρας έχει τοποθετηθεί σωστά και το άκρο του καθετήρα συνδεθεί με το σετ χορήγησης των SIR-Spheres, η διαδικασία για τη χορήγηση των μικροσφαιριδίων SIR-Spheres είναι παρόμοια με αυτή κατά τη χρήση πύλης/αντλίας. Ο ακτινολόγος πρέπει να ελέγχει συνεχώς τη θέση του καθετήρα κατά τη διάρκεια της διαδικασίας, έτσι ώστε να διασφαλίζει ότι παραμένει στο σωστό σημείο τοποθέτησης και ότι δεν παρατηρείται παλινδρόμηση των μικροσφαιριδίων SIR-Spheres σε άλλα όργανα. Αυτό διενεργείται εγχύοντας σκιαγραφικό μέσο από την αριστερή πύλη του σετ χορήγησης SIR-Spheres κατά τη διάρκεια της χορήγησης των μικροσφαιριδίων SIR-Spheres. Τα μικροσφαιρίδια SIR-Spheres πρέπει να χορηγούνται αργά σε ρυθμό όχι μεγαλύτερο από 5 ml ανά λεπτό, καθώς η ταχεία χορήγηση μπορεί να προκαλέσει παλινδρόμηση προς τα πίσω στην ηπατική αρτηρία και σε άλλα όργανα. Με την ολοκλήρωση της διαδικασίας, ο καθετήρας αφαιρείται. Ακτινολογική τοποθέτηση του καθετήρα Ο ακτινολόγος πρέπει να είναι εξοικειωμένος με τις συχνές αρτηριακές ανωμαλίες στην αιματική παροχή του ήπατος και στην παροχή από το ήπαρ προς το έντερο. Θα πρέπει να καταβάλλεται κάθε προσπάθεια ώστε η χορήγηση των μικροσφαιριδίων SIR-Spheres να γίνεται στην κυρίως ηπατική αρτηρία, έτσι ώστε η ακτινοβολία να κατανέμεται και στους δύο λοβούς του ήπατος. Εάν οι όγκοι περιορίζονται στον ένα λοβό, ο καθετήρας μπορεί επιλεκτικά να εισαχθεί στη λοβιαία αρτηρία που τροφοδοτεί μόνο τον συγκεκριμένο λοβό, αποφεύγοντας με αυτόν τον τρόπο τη χορήγηση στον φυσιολογικό λοβό. Είναι σημαντικό τα μικροσφαιρίδια SIR-Spheres να μη χορηγούνται σε άλλα όργανα και συγκεκριμένα στο πάγκρεας, τον στόμαχο ή το δωδεκαδάκτυλο. Ο καθετήρας πρέπει να τοποθετηθεί αρκετά περιφερικότερα από την γαστροδωδεκαδακτυλική αρτηρία (GDA) και από οποιαδήποτε άλλη αρτηρία η οποία τροφοδοτεί με αίμα το έντερο, έτσι ώστε να αποφευχθεί η μεταφορά των μικροσφαιριδίων SIR-Spheres στο δωδεκαδάκτυλο και τον στόμαχο. Εάν υπάρχει πιθανότητα μετακίνησης των μικροσφαιριδίων SIR-Spheres στην GDA, τότε η εμφύτευση δεν πρέπει να διενεργηθεί. Μπορεί να είναι προτιμότερο να γίνει απόφραξη της GDA με ένα ενδαυλικό σπείρωμα ή με άλλον παράγοντα, ώστε να αποφευχθεί η ροή των μικροσφαιριδίων SIR-Spheres προς το δωδεκαδάκτυλο. Δεν θα προκληθεί βλάβη εάν αποφραχθεί η γαστροδωδεκαδακτυλική αρτηρία. Σημείωση: Ουσιαστικά όλες οι επιπλοκές από τα μικροσφαιρίδια SIR-Spheres προκύπτουν από την ακούσια χορήγηση των μικροσφαιριδίων SIR-Spheres στα μικρά αιμοφόρα αγγεία που πηγαίνουν στο πάγκρεας, τον στόμαχο ή το δωδεκαδάκτυλο. Η συσκευή μπορεί να συναρμολογηθεί σε έναν μεταλλικό δίσκο και να τοποθετηθεί στο πλάι του ασθενούς. Οδηγίες για τη χρήση του σετ χορήγησης των SIR-Spheres περιλαμβάνονται με τη συσκευή. Θα πρέπει να διαβάζετε πλήρως τις οδηγίες αυτές πριν από τη χρήση. 6. ΑΣΦΑΛΕΙΑ ΑΚΤΙΝΟΒΟΛΙΑΣ

Θα πρέπει να τηρούνται οι ρυθμιστικές και οι τοπικές κατευθυντήριες οδηγίες σχετικά με τη χρήση της ακτινοβολίας αναφορικά με τη φροντίδα κατά την εμφύτευση και μετά την εμφύτευση. Έκθεση του προσωπικού (δοσιμετρία θερμοφωταύγειας - TLD) Πίνακας 3 – Τυπική δόση έκθεσης ανά ασθενή για την προετοιμασία του εμφυτεύματος (Τεχνολόγος) για συσκευή 3 GΒq (30 λεπτά)

Κορμός mSv (mrem)

Φακός του ματιού mSv (mrem)

Χέρια mSv (mrem)

Δόση κατάποσης (0,07 mm)

0,027 (2,7) 0,026 (2,6) 0,35 (35)

Εν τω βάθει δόση (10 mm)

0,003 (0,3) 0,004 (0,4)

Πίνακας 4 – Τυπική δόση έκθεσης ανά ασθενή για τη διαδικασία εμφύτευσης (Ιατρός) για εμφύτευμα 2 GΒq (20 λεπτά)

Κορμός

mSv (mrem)

Φακός του ματιού

mSv (mrem)

Χέρια mSv

(mrem) Δόση κατάποσης (0,07 mm)

0,038 (3,8) 0,12 (12) 0,32 (32)

Εν τω βάθει δόση (10 mm)

0,004 (0,4) 0,054 (5,4)

Έκθεση μετά την εμφύτευση. Έκθεση από ασθενείς που έχουν λάβει εμφύτευμα με μέση τιμή 2,1 GΒq περίπου 5-6 ώρες μετά την εμφύτευση σε διάφορες αποστάσεις από την κοιλιά του ασθενούς: (1 mSv = 100 mrem) 0,25 m 18,8 µSv/ώρα 0,5 m 9,2 µSv/ώρα 1 m 1,5 µSv/ώρα 2 m 0,4 µSv/ώρα 4 m < 0,1 µSv/ώρα


7. ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΑ ΣΥΜΒΑΝΤΑ Τα συχνότερα ανεπιθύμητα συμβάντα μετά τη λήψη των μικροσφαιριδίων SIR-Spheres προκύπτουν από ένα ήπιο σύνδρομο μετά από εμβολισμό και περιλαμβάνουν πυρετό, ήπιες έως μέτριες ανωμαλίες στις εξετάσεις ηπατικής λειτουργίας (ήπια αύξηση των SGOT, αλκαλικής φωσφατάσης, χολερυθρίνης), κοιλιακό άλγος, ναυτία, έμετο και διάρροια. Δυνητικά σοβαρά ανεπιθύμητα συμβάντα λόγω υψηλής ακτινοβολίας • Οξεία παγκρεατίτιδα ---- προκαλεί άμεσο κοιλιακό

άλγος βαριάς μορφής. Επιβεβαιώστε με απεικόνιση της κοιλιάς με γάμμα κάμερα και με εξετάσεις αμυλάσης ορού.

• Πνευμονίτιδα από ακτινοβολία ---- προκαλεί υπερβολικό μη παραγωγικό βήχα. Επιβεβαιώστε με ενδείξεις πνευμονίτιδας στις ακτινογραφίες.

• Οξεία γαστρίτιδα ---- προκαλεί κοιλιακό άλγος. Επιβεβαιώστε με τυπικές μεθόδους για τη διάγνωση της γαστρίτιδας/εξέλκωσης.

• Ηπατίτιδα από ακτινοβολία ---- προκαλεί ανεξήγητη προοδευτική επιδείνωση της ηπατικής λειτουργίας. Επιβεβαιώστε με τον αποκλεισμό άλλων αιτίων και με κεντρική βιοψία ήπατος.

• Οξεία χολοκυστίτιδα ---- προκαλεί σημαντικό πόνο και μπορεί να απαιτήσει χολοκυστεκτομή για την αποδρομή.

8. ΠΡΟΕΙΔΟΠΟΙΗΣΕΙΣ

• Η ακούσια χορήγηση των μικροσφαιριδίων SIR-Spheres στο γαστρεντερικό σωλήνα ή στο πάγκρεας θα προκαλέσει οξύ κοιλιακό άλγος, οξεία παγκρεατίτιδα ή εξέλκωση του πεπτικού. Αυτό μπορεί να συμβεί συχνότερα εάν τα μικροσφαιρίδια SIR-Spheres χορηγούνται μέσω εμφυτευμένης πύλης στην ηπατική αρτηρία όπου υπάρχει μικρότερος έλεγχος της θέσης του καθετήρα.

• Τα υψηλά επίπεδα της εμφυτευμένης ακτινοβολίας ή/και η υπερβολική διαφυγή προς τον πνεύμονα μπορεί να οδηγήσουν σε πνευμονίτιδα από ακτινοβολία.

• Η υπερβολική ακτινοβολία στο φυσιολογικό ηπατικό παρέγχυμα μπορεί να προκαλέσει ηπατίτιδα από ακτινοβολία.

• Η ακούσια χορήγηση των μικροσφαιριδίων SIR-Spheres στη χοληδόχο κύστη μπορεί να προκαλέσει κοιλιακό άλγος και χολοκυστίτιδα, τα οποία μπορεί να απαιτήσουν χολοκυστεκτομή για την αποδρομή.

9. ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Τα μικροσφαιρίδια SIR-Spheres αντενδείκνυνται σε ασθενείς οι οποίοι: • είχαν λάβει προηγούμενη θεραπεία με εξωτερική δέσμη

ακτινοβολίας στο ήπαρ, • είχαν ασκίτη ή έχουν κλινική ηπατική ανεπάρκεια, • έχουν έντονα παθολογικά αποτελέσματα στις εξετάσεις

ηπατικής λειτουργίας σύνθεσης και απέκκρισης (LFT), • έχουν διαφυγή στον πνεύμονα σε ποσοστό μεγαλύτερο

από 20% της αιματικής ροής της ηπατικής αρτηρίας, όπως καθορίζεται από σάρωση Τεχνητίου ΜΑΑ,

• έχουν αρχική αγγειογραφία πριν από την αξιολόγηση, στην οποία καταδεικνύεται παθολογική αγγειακή ανατομία, η οποία θα μπορεί να οδηγήσει σε σημαντική παλινδρόμηση του αίματος της ηπατικής αρτηρίας προς τον στόμαχο, το πάγκρεας ή το έντερο,

• έχουν λάβει θεραπεία με καπεσιταβίνη κατά τους τελευταίους δύο μήνες ή πρόκειται να λάβουν θεραπεία με καπεσιταβίνη σε οποιαδήποτε χρονική στιγμή μετά τη θεραπεία με τα μικροσφαιρίδια SIR-Spheres.

10. ΠΡΟΦΥΛΑΞΕΙΣ

• Η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα της συσκευής αυτής σε εγκύους γυναίκες, σε μητέρες που θηλάζουν ή σε παιδιά δεν έχουν τεκμηριωθεί.

• Αμέσως μετά την εμφύτευση των μικροσφαιριδίων

SIR-Spheres θα πρέπει να διενεργείται μια σάρωση SPECT της άνω κοιλίας. Η σάρωση SPECT θα ανιχνεύσει την ακτινοβολία Bremsstrahlung από το Ύττριο-90, ώστε να επιβεβαιώσει την τοποθέτηση των μικροσφαιριδίων στο ήπαρ.

• Το προϊόν αυτό είναι ραδιενεργό. Κατά τον χειρισμό της συσκευής αυτής πρέπει να τηρούνται οι τοπικοί κανονισμοί.

• Ορισμένοι ασθενείς μπορεί να αναπτύξουν γαστρίτιδα μετά τη θεραπεία. Μπορούν να χρησιμοποιηθούν φάρμακα τα οποία προκαλούν αναστολή των γαστρικών οξέων κατά την ημέρα πριν από την εμφύτευση των μικροσφαιριδίων SIR-Spheres και να συνεχίζεται η χρήση τους όπως απαιτείται, ώστε να μειωθούν οι γαστρικές επιπλοκές.

• Ορισμένοι ασθενείς μπορεί να παρουσιάσουν κοιλιακό άλγος αμέσως μετά τη χορήγηση των μικροσφαιριδίων SIR-Spheres και μπορεί να χρειαστούν χορήγηση παυσίπονων.

• Τα μικροσφαιρίδια SIR-Spheres έχουν καταδείξει ένα ήπιο δυναμικό ευαισθητοποίησης όταν εξετάστηκαν δερματικά σε μοντέλο πειραματόζωων.

ΓΛΩΣΣΑΡΙΟ ΣΥΜΒΟΛΩΝ

ΣΥΜΒΟΛΟ ΟΡΙΣΜΟΣ ΣΥΜΒΟΛΟΥ

Κατασκευαστής

Ημερομηνία κατασκευής

Συμβουλευτείτε τις οδηγίες χρήσης

Προσοχή

Ημερομηνία λήξης

Παρτίδα ή κωδικός παρτίδας

Αριθμός καταλόγου

Σειριακός αριθμός

Ποσότητα

Αποστειρωμένο με χρήση ακτινοβολίας

Αποστειρωμένο με χρήση ατμού

Ιονίζουσα ακτινοβολία

Για μία μόνο χρήση. Υποδεικνύει ιατροτεχνολογικό προϊόν που προορίζεται για χρήση σε έναν μόνον ασθενή, στη διάρκεια μίας μόνο διαδικασίας.

Μην επαναποστειρώνετε

ΣΥΜΒΟΛΟ ΟΡΙΣΜΟΣ ΣΥΜΒΟΛΟΥ

Το προϊόν δεν έχει κατασκευαστεί από λάτεξ από φυσικό καουτσούκ

Μη χρησιμοποιείτε εάν η συσκευασία έχει υποστεί ζημιά

Διατηρήστε το στεγνό

Όριο θερμοκρασίας

Προσοχή: Η Ομοσπονδιακή Νομοθεσία (των Η.Π.Α.) περιορίζει την πώληση της συσκευής αυτής σε ιατρό ή σε αδειοδοτημένο επαγγελματία υγείας ή μετά από εντολή αυτού.

Εξουσιοδοτημέ-νος αντιπρόσωπος στην Ευρωπαϊκή Κοινότητα

2797

Σήμανση CE + Αριθμός αναγνώρισης Φορέα Κοινοποίησης









SIR-Spheres® mikrogömbök (Ittrium-90 mikrogömbök)

HUNGARIAN 1. LEÍRÁS

A SIR-Spheres mikrogömbök 20–60 mikron átmérőjű, ittrium-90-et tartalmazó, biokompatibilis mikrogömbökből állnak. Az ittrium-90 egy nagy energiájú bétarészecskéket kibocsátó izotóp, amelynek nincs elsődleges gamma kibocsátása. A bétarészecskék maximális energiája 2,27 MeV, átlagosan pedig 0,93 MeV. A kibocsátás maximális hatósugara a szövetekben 11 mm, átlagosan pedig 2,5 mm. A felezési idő 64,1 óra. A terápiás használatban a sugárzás 94%-át leadja 11 nap alatt, feltéve, hogy az izotóp a végtelenségig bomlik. A SIR-Spheres mikrogömbök végleges implantátumok. Minden egyes eszközt nedves hővel sterilizáltak, és kizárólag egyszeri használatra szolgál. A SIR-Spheres mikrogömböket injekcióhoz való vízzel töltött ampullában szállítják. Minden egyes ampulla 3 GBq ittrium-90-et tartalmaz (a kalibrálás idején), összesen 5 ml injekcióhoz való vízben. Az ampullát 6,4 mm vastag ólomtartályban szállítják. A csomag tartalmaz egy átszúrható kupakkal ellátott SIR-Spheres mikrogömbös üvegampullát egy ólomtartályban, valamint egy tájékoztatót az A típusú csomagolóvödörben. Az ampullát és annak tartalmát a csomagolóvödörben, szobahőmérsékleten kell tárolni. (15–25 °C, 59–77 °F). A (radioaktív anyag) kalibrálásának és lejáratának idejét az ampulla címkéjén van feltüntetve. A SIR-Spheres mikrögömbök a kalibrálás időpontjától számítja legfeljebb 24 órán át használhatók fel. A SIR-Spheres mikrögömböket májtumorokba kell beültetni az arteria hepatica communison, vagy pedig az arteria hepatica dextrán vagy sinistrán keresztül, katéter vagy beültetett port segítségével. A SIR-Spheres mikrögömbök nem egyformán oszlanak el a májban a máj artériás áramlásának élettani jellemzői, a tumor mérete, valamint amiatt, hogy a szöveti vaszkularitás eltérő arányú a tumorban és az egészséges májban. A tumor határvonalán nagyobb a SIR-Spheres mikrögömbök egységenkénti sűrűsége, mint az egészséges májban. Miután beültették a SIR-Spheres mikrögömböket a májba, az nem metabolozálódik és nem választódik ki, így örökre a májban marad. 2. RENDELTETÉSSZERŰ

FELHASZNÁLÁS A SIR-Spheres mikrögömböket a májtumorokba kell beültetni az arteria hepaticán keresztül. 3. ALKALMAZÁSI JAVALLATOK A SIR-Spheres mikrögömbök előrehaladott, nem műthető májrákkal élő betegek kezelésére szolgál. 4. TARTOZÉKOK A beültetési eljárás során használatos tartozékok a következők: • SIR-Spheres beültetőkészlet és Sirtex V-ampulla • Bejuttatódoboz és V-ampulla tartó • Fecskendővédő 5. HASZNÁLATI UTASÍTÁS 5.1 A BETEG KIVÁLASZTÁSA ÉS KEZELÉS ELŐTTI

KIVIZSGÁLÁSA A nem rezekáblilis tumorral élő betegek alkalmasak lehetnek a SIR-Spheres mikrögömbökkel végzett kezelésre. A betegek SIR-Spheres mikrogömbökkel végzett kezelésre történő kiválasztásánál fent kell állnia azon orvosi szakvéleménynek, hogy a májtumor kontrollálása a beteg előnyére fog válni.

A betegnél a SIR-Spheres mikrögömbökkel való kezelés előtt elvégzendő orvosi vizsgálatok Az alábbi orvosi vizsgálatok elvégzése javasolt a kezelés előtt: • Máj angiogram készítése a máj artériás rendszerének

feltérképezéséhez. • Radiofarmakon áthatolási vizsgálat (intrahepatikus

technécium MAA vizsgálat) a tüdő felé irányuló söntölés százalékos arányának meghatározására. Ezt az arteria hepaticába bevezetett katéter vagy beültetett port segítségével kell elvégezni.

• Májfunkciós szerológiai teszteket kell végezni a májfunkció-károsodás mértékének megállapítására.

Egyéb képalkotó vizsgálatok, pl. mellkasröntgen, mellkasi és hasi CT, hasi ultrahang, valamint csontszcintigráfiás vizsgálat kivitelezése javasolt a betegség kiterjedésének megállapítására. 5.2 SUGÁRZÁSI DOZIMETRIA A SIR-Spheres mikrögömbök sugárzási dozimetriája összetett és nehézkes feladat, mivel a mikröbömbök nem egyformán oszlanak el az egészséges májban és a tumorokban. Általánosságban véve, 1 GBq (27 mCi) ittrium-90/kg szövet egyenértékű 50 Gy sugárdózissal. 10 Azonban a tumor és az egészséges májszövet közötti nem egyforma dózismegoszlás miatt arányosan nagyobb sugárdózis éri a tumorszövetet. Például, a betegnek 1500 g-os mája van, a jobb lebenyben egy 4 cm-es tumorral, a bal lebenyben pedig egy 3 cm-es csomóval. A technécium-99 vizsgálat térfogategységenként 5:1 arányú sűrűségi megoszlást mutat a tumor és a máj között. A beteg 2 GBq SIR-Spheres mikrögömböt kap. A tumort érő sugárdózis 294 Gy, a májat érő dózis pedig 58,5 Gy. A többi szervet érő sugárdózis minimális vagy elhanyagolható, kivéve a közvetlenül a máj mellett lévő szerveket, azaz a gyomrot, a vastagbelet és az epehólyagot, valamint a tüdőt. A sugárdózis szignifikánsan megnőhet, ha artériás sönt van jelen a tüdő felé, vagy a SIR-Spheres mikrogömbök véletlenül más szervekbe jutnak be, például a gyomorba vagy a hasnyálmirigybe. 5.3 AZ INTRAHEPATIKUS TECHNÉCIUM MAA

VIZSGÁLAT KIVITELEZÉSÉNEK MÓDSZERE A technécium-99m MAA (makroaggregált albumin) 150 MBq (4 mCi) anyagot az arteria hepaticába bevezetett katéteren vagy a beültetett porton keresztül kell befecskendezni, hogy fel tudják mérni, mekkora része halad át a májon a tüdőbe, valamint azt, hogy milyen arányú az MAA (ebből kifolyólag pedig a SIR-Spheres mikrogömbök) megoszlása a tumor és az egészséges máj között. A beteget hanyattfekvő helyzetben kell elhelyezni. Anterior és poszterior képet kell készíteni a hasról és a mellkasról, valamint jobb oldali laterális képet kell készíteni a hasról. A vizsgálni kívánt régióba tartozik a teljes tüdőmező és a teljes májmező. A tüdő felé irányuló sönt százalékos aránya = a tüdők összesített értéke x 100 a tüdők összesített értéke plusz a máj értéke Ugyanez a módszer használható a relatív MAA (ebből kifolyólag pedig a SIR-Spheres mikröbömbök) tumor és egészséges máj közötti megoszlásának kiszámítására. Ez csak akkor lehetséges, ha egyértelműen meghatározható a tumor és az egészséges már területe az MAA felvételeken. Ha a tüdő felé irányuló sönt százalékos aránya > 10%, akkor szükségessé válik a SIR-Spheres mikrogömbök dózisának csökkentése (lásd az alábbi 1. táblázatot). 1. táblázat – Dóziscsökkentési javaslatok

Tüdősönt százalékos

aránya

A SIR-Spheres† radioaktivitása

< 10% A SIR-Spheres teljes mennyiségét be kell juttatni†

10% – 15% 20%-kal csökkenteni kell a SIR-Spheres†

mennyiségét 15% – 20% 40%-kal csökkenteni kell a SIR-Spheres

mennyiségét† > 20% Ne alkalmazzon SIR-Spheres-t†

† SIR-Spheres mikrogömbök



5.4 AZ EGYÉNI DÓZIS KISZÁMÍTÁSA A beteg sugárdózisának kiszámítására három elfogadott módszer létezik: az empirikus modell, a BSA-modell és a megosztásos modell. Empirikus modell Az empirikus modell elfogadja a dózisok korábban publikált klinikai adatokból származó biztonságossági határértékeit, és a 2. táblázat szerint határozható meg. 2. táblázat – A beteget érő javasolt dózis

A tumor %-os aránya a májban

Javasolt I-90 dózis*

> 50% 3,0 GBq 25% – 50% 2,5 GBq

< 25% 2,0 GBq *Ha a tüdő felé történő söntölés 10%-os vagy nagyobb fokú, a beteg dózisát csökkenteni kell az 1. táblázat szerint. BSA A BSA-módszernél változik az ittrium-90 radioaktivitása a beteg testmérete, valamint a májban levő tumor mérete alapján; ez a legszélesebb körben használt módszer. A BSA-módszer a beteg testfelületét (Body Surface Area – BSA, a beteg testsúlyából és testmagasságából kiszámítva), valamint a máj tumor által elfoglalt részének (térfogatalapú) százalékos arányát (CT-felvétel alapján kiszámítva) használja. A legtöbb beteg 1,3–2,5 GBq közötti dózisú ittrium-90-et kap, ha az egész máját kezelik. A SIR-Spheres mikrogömbök radioaktivitása GBq-ben = (BSA – 0,2) +

�% -os tumorérintettség100

�

A testfelületet (BSA-t) a testsúly/testmagasság grafikon alapján kell kiszámítani. %-os tumorérintettség = tumor térfogata x 100 tumor + máj térfogata Megosztásos modell Ennél a módszernél az egészséges máj és tüdő szempontjából biztonságos sugárdózist választanak, és azon maximális radioaktivitást viszik be, amely nem haladja meg ezt. Az egészséges májparenchymát érő sugárdózis nem haladhatja meg a 80 Gy-t egészséges májú betegeknél, illetve a 70 Gy-t a cirrózisos betegeknél. A tüdőt érő dózis nem haladhatja meg a 25 Gy-t, és lehetőleg 20 Gy-nél kevesebbnek kell lennie. A tumort érő dózisnak nincs felső határértéke. Ehhez a módszerhez két mérést kell elvégezni: 1. Meg kell mérni a tumor és az egészséges máj térfogatát

a CT-felvételek alapján. 2. Gamma szkenneléssel meg kell mérni a tumorban,

az egészséges májban és a tüdőben felhalmozódó technécium-99-jelölt MAA radioaktivitást.

Mivel a tüdő nagyrészt levegővel telt, CT-felvétel nem alkalmazható a tüdőparenchyma térfogatának mérésére; ezért az 1000 cm3 becsült értéket kell alkalmazni. A szövet tömegének kiszámításához minden szövet sűrűségét 1 g/cm3-nek kell venni. Az 1. egyenletet kell használni egy adott szervet a SIR-Spheres mikrögömbök adott szervbe történő bejuttatása után érő sugárdózis kiszámítására. 1. egyenlet: szövet sugárdózisa (Gy) =

49670 x összesített ittrium-90 radioaktivitás a szervben vagy szövetben (GBq-ben)

szerv vagy szövet tömege (grammban) Ezért a bejuttatandó radioaktivitás kiszámításához szükséges 1. az egészséges máj és a tumor térfogatának kiszámítása

a máj CT-felvétele alapján; 2. az egyes térfogatok átszámítása tömegre 1 g/cm3

sűrűséggel számolva; 3. a tüdő térfogatának meghatározása CT-felvétel alapján,

majd ennek átszámítása tömegre (vagy 1000 g-nak kell venni);

4. a tüdőben, tumorban és májban levő radioaktivitás meghatározása a radiofarmakon áthatolási vizsgálat alapján;

5. a T/N radioaktivitás arány meghatározása (radioaktivitás per a szerv vagy szövet tömegének egy egysége) a 2. egyenlettel;

6. a tüdő felé irányuló söntölés százalékos arányának meghatározása a 3. egyenlettel.


A T/N arány meghatározásához az alábbi egyenletet kell használni. 2. egyenlet: T/N = r = (Atumor/Mtumor)/(Amáj/Mmáj) Ahol: T/N (r) a radioaktivitás tumorszövet/normál szövet aránya a tumorban és az egészséges májban tömegegységenként, ezen kompartmentek mindegyikében. Atumor a radioaktivitás a tumorban. Mtumor a tumor tömege. Amáj a radioaktivitás az egészséges májban. Mmáj az egészséges máj tömege. 3. egyenlet: Radioaktivitás a tüdőben (Atüdő) = Aösszesített × L 100 Ahol Aösszesített a radiofarmakon áthatolási vizsgálathoz bejuttatott összes radioaktivitás, az L pedig a tüdő felé történő söntölés százalékos aránya. Tüdősöntölés százaléka = 100 × Atüdő/(Atüdő + Amáj + Atumor) A teljes bejuttatandó radioaktivitás kiszámításához használja az alábbi egyenleteket. A szükséges radioaktivitás kiszámításánál a tüdődózis a korlátozó tényező, szemben az egészséges májat érő dózissal. A két kiszámított radioaktivitás mennyiségből az alacsonyabb értéket kell alkalmazni. A beültetendő, tüdődózis által korlátozott radioaktivitás kiszámítása: 4. egyenlet: Aösszesített = DtüdőMtüdő100/L 49670 Ahol: Dtüdő a tüdődózis. Mtüdő a tüdő tömege. Atüdő a tüdőbe kerülő radioaktivitás. Aösszesített az összesített radioaktivitás. L = a tüdősöntölés százalékos aránya. A beültetendő, egészséges máj dózisa által korlátozott radioaktivitás kiszámítása: 5. egyenlet: Aösszesített = [Dmáj((T/N Mtumor) + Mmáj)] [49670 (1-L/100)] A megosztásos modell csak akkor használható, ha a tumor körülhatárolt területen van a májban. Ez valószínűbb a primer hepatocelluláris karcinómával (HCC) élő betegeknél, amely esetben egyetlen nagy tumormassza van jelen. A metasztatikus betegségekkel élők esetében általában több metasztatikus szórásos terület van, ami gátolja a tumor és az egészséges parenchymájú kompartmentek körülírását. 5.5 A DÓZIS ELŐKÉSZÍTÉSÉNEK MENETE • Csomagolja ki a SIR-Spheres mikrogömböket; hagyja

a szállítóampullát az ólomtartályban. • Egy ólommal vagy akrillal bélelt dobozban tegye

az asztalra, ha van ilyen. • Egy fogóval távolítsa el az alumínium zárókupak

közepét a steril V-ampulláról, majd alkoholos vattával tisztítsa meg a membránt.

• Helyezze a V-ampullát egy üres ólomtartályba (10 cm × 6 cm) a stabilitás és a védelem érdekében.

• Szúrjon be egy rövid 25 G-s tűt a V-ampulla membránjába, amíg éppen csak át nem szúrja azt, ezzel létrehozva egy szellőzőnyílást.

• Vegye ki a SIR-Spheres mikrogömbök szállítóampulláját az ólomtartályból, és rázza fel erősen a SIR-Spheres

mikrogömbök eloszlatása érdekében. • Dóziskalibrátorral határozza meg a szállítóampullában

levő radioaktivitást, majd tegye vissza az ólomtartályba. • Határozza meg a megfelelő betegdózis beadáshoz

szükséges felszívandó térfogatot. • Részben távolítsa el a SIR-Spheres mikrogömbök

szállítóampullájának alumínium kupakját; tisztítsa meg alkoholos vattával.

• Szúrjon be egy 25 G-s tűt a szállítóampulla membránjába, így létrehozva egy szellőzőnyílást; ügyeljen arra, hogy a tű ne érjen hozzá a szállítóampulla tartalmához.

• Egy sugárvédővel és 20–22 G-s, legalább 70 mm-es spinális tűvel ellátott 5 ml-es fecskendővel szúrja át a SIR-Spheres mikrogömbök szállítóampullájának membránját, és többször gyorsan szívja fel és engedje vissza az anyagot, hogy alaposan összekeverje a SIR-Spheres mikrogömböket.

• Gyorsan szívja fel a beteg előre kiszámított sugárdó-zisának mennyiségét, és vigye át a másik ólomtartályban levő, szellőzőnyílással ellátott V-ampullába. Gyorsan szívja fel a szükséges mennyiséget, mielőtt a szállítóampulla tartalma elkezdene leülepedni.

• Ellenőrizze a V-ampullában levő betegdózist; ehhez a dóziskalibrátorral mérje meg ismét a radioaktivitást a szállítóampullában; szükség esetén korrigáljon.

• Helyezze az ellenőrzött betegdózist tartalmazó V-ampullát az erre kijelölt akril védőeszközbe.

A betegdózis most már készen áll a SIR-Spheres mikrogömbök bejuttatására szolgáló helyiségbe történő átszállításra.

5.6 BEJUTTATÁSI ELJÁRÁS [A jelen eszköz bejuttatásának megkísérlése előtt az orvosoknak el kell olvasniuk a Sirtex Medical Limited SIR-Spheres mikrogömbök bejuttatását leíró Felhasználói útmutatót.] A SIR-Spheres mikrogömböket az arteria hepaticán keresztül kell bejuttatni porttal ellátott beültetett katéteren keresztül, vagy transzfemorálisan. Port beültetése az arteria hepaticába Ezt a módszert általában akkor alkalmazzák, ha más kezelés, például regionális hepatikus perfúziós kemoterápia céljára is használják a portot. Az ilyen technikában teljes mértékben jártas sebésznek kell elvégeznie a port beültetését az arteria hepaticába. A kisebb műtéti részletekre való odafigyelés drámai hatással az eljárás sikerére vagy szövődményeire. Számos további tényezőt kell figyelembe venni, ha porton keresztül juttatják be a SIR-Spheres mikrogömböket. Ezek közé tartoznak a következők: • Az arteria hepatica katéternek a máj vérellátását biztosító

artériában kell lennie, hogy a máj teljes egészét perfundálja a katéter.

• Számos kisartéria van, amelyek az arteria hepatica communisból (néha még az arteria hepatica dextrából vagy sinistrából is) ágaznak le a gyomor vagy a duodenum felé, amelyeket le kell kötni a port/pumpa beültetésekor. Ha nem kötik le ezeket az ereket, a SIR-Spheres mikro-gömbök bekerülhetnek a gyomorba vagy a doudenumba a bejuttatáskor, és ez súlyos szövődményekhez vezethet.

• A katétert általában az arteria gastroduodenalison keresztül vezetik be az arteria hepaticába, de előfordulhat, hogy másik artériába kell behelyezni.

• A katéter belső átmérőjének legalább 0,8 mm-nek kell lennie. A kisebb átmérőjű katéterek eldugulhatnak a SIR-Spheres mikrogömbök bejuttatásakor.

• Az epehólyagot minden esetben el kell távolítani, hogy elkerülhető legyen az epehólyag SIR-Spheres mikrogömbök okozta radionekrózisa a hepatikus artériás kemoterápiával összefüggésben.

• A betegnek fel kell gyógyulnia minden műtétből, mielőtt SIR-Spheres mikrogömbökkel kezelnék.

• Nagyon fontos, hogy lassan juttassa be a SIR-Spheres mikrogömböket az arteria hepaticába, hogy a mikrö-gömbök ne áramoljanak visszafelé az arteria hepatica mentén, és ne kerüljenek be a hasnyálmirigybe, a gyomorba vagy más szervekbe. A bejuttatási eljárás során rendszeres időközönként át kell öblíteni a katétert, hogy a mikrogömbök ne dugítsák el azt.

• Ha pumpa van beültetve, a SIR-Spheres mikrogömböket a pumpa oldalportján keresztül kell bejuttatni. Egyes pumpatípusoknál az oldalportba csak 24 G-s vagy kisebb tűvel lehet beszúrni. Habár a SIR-Spheres mikrogömbök bejuttathatók ilyen kis tűvel is, magasabb a kockázata annak, hogy a mikrogömbök eldugítják a tűt. Ezért a kezelőnek nagyon nagy mértékben felhígított SIR-Spheres mikrogömb-szuszpenziót kell bejuttatnia a tű eldugulásának megelőzése érdekében.

• Ha a pumpának nincs különálló oldalportja, akkor nem használható a SIR-Spheres mikrogömbök bejuttatására.

Transzfemorális bejuttatás Az arteria hepatica katétert az arteria femoralison keresztül kell bevezetni, röntgenes megfigyelés mellett. Ha ez a bejuttatás preferált módja, egy képzett intervenciós radiológusnak kell elvégeznie az eljárást. Ezzel a módszerrel teljes mértékben kontrollálható, pontosan hova kerüljön a katéter, és lehetővé teszi a katéter pozíciójának rendszeres ellenőrzését a bejuttatási eljárás során. A transz-femorális katéter emellett mélyebbre is bevezethető a májba, így elkerülhető a SIR-Spheres mikrogömbök gyomrot ellátó kisartériákba történő visszaáramlása. Ez nem lehetséges porthoz/ pumpához csatlakoztatott beültetett katéterrel. A SIR-Spheres mikrogömbök bejuttatásának eljárása a katéter megfelelő pozicionálása, valamint a katéter végének a SIR-Spheres bejuttatókészlethez történő csatlakoztatása után hasonló a port/pumpa használatához. Az eljárás alatt a radiológusnak folyamatosan ellenőriznie kell a katéter pozícióját, hogy az megfelelő helyen maradjon, és a SIR-Spheres mikrogömbök ne áramoljanak visszafelé más szervekbe. Ezt úgy kell kivitelezni, hogy kontrasztanyagot fecskendez be a SIR-Spheres bejuttatókészlet bal oldali portján keresztül a SIR-Spheres

mikrogömbök bejuttatása közben. A SIR-Spheres mikrogömböket lassan kell bejuttatni, legfeljebb 5 ml/perces sebességgel, mivel a gyors bejuttatás visszaáramlást okozhat az arteria hepatica mentén más szervekbe. Az eljárás befejezésekor el kell távolítani a katétert. A katéter radiológiai behelyezése A radiológusnak ismernie kell a májat ellátó, illetve a májból a gyomor felé haladó erek gyakori artériás rendellenességeit. A SIR-Spheres mikrogömböket mindig a fő arteria hepaticába kell megpróbálni bejuttatni, hogy a sugárdózis egyenletesen oszoljon el a máj mindkét lebenye között. Ha a tumorok egy lebenyre korlátozódnak, a katéter szelektíven bevezethető az adott lebenyt ellátó lebenyi artériába, így elkerülve az egészséges lebenyt.

Elsőrendű fontosságú, hogy a SIR-Spheres mikrogömböket ne juttassa be más szervekbe, nevezetesen a hasnyálmirigybe, a gyomorba vagy a duodenumba. A katétert az arteria gastroduodenalistól, valamint a gyomrot ellátó többi artériától jóval disztálisan kell pozicionálni, hogy elkerülhető legyen a SIR-Spheres mikrogömbök bekerülése a duodenumba és a gyomorba. Ha fennáll bármekkora esély arra, hogy a SIR-Spheres mikrogömbök bekerülnek az arteria gastro-duodenalisba, akkor tilos folytatni a bejuttatási eljárást. Jobb megoldás lehet az arteria gastroduodenalis intraluminális spirállal vagy más módszerrel történő elzárása, hogy a SIR-Spheres

mikrogömbök ne juthassanak be a duodenumba. Az arteria gastroduodenalis elzárása nem árt a betegnek. Megjegyzés: Gyakorlatilag az SIR-Spheres mikrogömbökkel kapcsolatos összes szövődmény a SIR-Spheres mikrogömbök hasnyálmirigyet, gyomrot vagy duodenumot ellátó kiserekbe történő véletlen bekerüléséből ered. A készülék egy acéltálcán összeszerelhető, és a beteg mellé helyezhető. A SIR-Spheres bejuttatókészlet használati utasítása mellékelve van a készülékhez. Ezeket az utasításokat teljes egészében el kell olvasni a használatba vétel előtt. 6. SUGÁRBIZTONSÁG

A törvényi és a helyi sugárzáshasználati irányelveket kell követni a bejuttatás és az azt követő ellátás során. Személyi expozíció (termolumineszcens dozimetria – TLD) 3. táblázat – Jellemző expozíciós dózisok betegenként egy 3 GBq-es eszköz bejuttatásának előkészítése (technikus) alatt (30 perc)

Törzs mSv (mrem)

Szemlencse mSv (mrem)

Kéz mSv (mrem)

Sekély dózis (0,07 mm)

0,027 (2,7) 0,026 (2,6) 0,35 (35)

Mély dózis (10 mm)

0,003 (0,3) 0,004 (0,4)

4. táblázat – Jellemző expozíciós dózisok betegenként egy 2 GBq-es eszköz bejuttatási eljárása (orvos) alatt (20 perc)

Törzs mSv (mrem)

Szemlencse mSv (mrem)

Kéz mSv (mrem)

Sekély dózis (0,07 mm)

0,038 (3,8) 0,12 (12) 0,32 (32)

Mély dózis (10 mm)

0,004 (0,4) 0,054 (5,4)

Bejuttatás utáni expozíció – Az átlagosan 2,1 GBq mennyiséget kapó betegek expozíciója kb. 5–6 órával a bejuttatás után, a beteg hasától mért különböző távolságokban: (1 mSv = 100 mrem) 0,25 m 18,8 µSv/óra 0,5 m 9,2 µSv/óra 1 m 1,5 µSv/óra 2 m 0,4 µSv/óra 4 m < 0,1 µSv/óra 7. NEMKÍVÁNATOS ESEMÉNYEK A SIR-Spheres mikrogömbök behelyezése után előforduló gyakori nemkívánatos események az enyhe posztembolizációs szindróma következményei, és közéjük tartozik a láz, a májfunkciós tesztek eredményeinek enyhe–középsúlyos eltérései (az SGOT, az alkalikus foszfatáz és a bilirubin enyhe emelkedése), hasi fájdalom, hányinger, hányás és hasmenés. Az erős sugárzás okozta potenciális nemkívánatos események • Akut pankreatitisz ---- azonnali erős hasi fájdalmat

okoz. A has gammakamerás képalkotó vizsgálatával és szérumamiláz-teszttel kell igazolni.

• Sugárzási pneumonitisz ---- erős nem produktív köhögést okoz. A pneumonitisz röntgenjeleinek ellenőrzésével kell igazolni.

• Akut gasztritisz ---- hasi fájdalmat okoz. A gasztritisz/ fekély diagnosztizálásának standard módszereivel kell igazolni.

• Sugárzási hepatitisz ---- a májműködés megma-gyarázatlan progresszív romlását okozza. Az egyéb okok kizárásával, valamint májszövet-biopsziával kell igazolni.

• Akut kolecisztitisz ---- erős fájdalmat okoz, és előfordulhat, hogy kolecisztektómiával kell kezelni.

8. FIGYELMEZTETÉSEK

• A SIR-Spheres mikrogömbök gasztrointesztinális traktusba vagy a hasnyálmirigybe történő véletlen bejuttatása akut hasi fájdalmat, akut pankreatitiszt vagy peptikus fekélyesedést okoz. Ez nagyobb gyakorisággal fordulhat elő, ha a SIR-Spheres mikrogömböket beültetett arteria hepatica porton keresztül juttatják be, amely esetben kevésbé kontrollálható a katéter pozicionálása.

• Az erős bejuttatott radioaktivitás és/vagy a tüdő felé történő söntölés sugárzási pneumonitiszt okozhat.


• Az egészséges májparenchyma túlzott besugárzása sugárzási hepatitiszt okozhat.

• A SIR-Spheres mikrogömbök epehólyagba történő véletlen bejuttatása hasi fájdalmat és kolecisztitiszt okozhat, amelyet előfordulhat, hogy kolecisztektómiával kell kezelni.

9. ELLENJAVALLATOK A SIR-Spheres mikrogömbök ellenjavalltak az alábbi betegeknél: • akiknek a máját korábban külső nyalábos sugárterápiával

kezelték; • akiknél aszcitesz vagy klinikai májelégtelenség áll fent; • akiknek jelzetten rendellenesek a szintetikus és excretoros

májfunkciós tesztjei (LFT); • akiknél a technécium MAA vizsgálat alapján az arteria

hepatica vérének tüdő felé történő söntölése 20%-nál nagyobb arányú;

• akiknél az előzetes felmérő angiogram szerint olyan rendellenes éranatómia található, amely az arteria hepatica vérének gyomor, hasnyálmirigy vagy belek felé történő jelentős visszaáramlását eredményezné;

• akiket kapecitabinnal kezeltek az elmúlt két hónapban, vagy akiket kapecitabinnal fognak kezelni bármikor a SIR-Spheres mikrogömbökkel végzett kezelés után.

10. ÓVINTELMEK

• A jelen eszköz biztonságosságát és hatékonyságát nem igazolták terhes nők, szoptató anyák, valamint gyermekek körében.

• A felső hasi terület SPECT-vizsgálatát el lehet végezni közvetlenül a SIR-Spheres mikrogömbök bejuttatása után. A SPECT-vizsgálat ki fogja mutatni az ittrium-90 Bremsstrahlung-sugárzását, így ellenőrizhető a mikro-gömbök helyzete a májban.

• Ez a termék radioaktív. A jelen eszköz kezelésekor kövesse a helyi előírásokat.

• A kezelés után egyes betegeknél gasztritisz alakulhat ki. Savlekötő gyógyszerek alkalmazhatók a SIR-Spheres mikrogömbök bejuttatása előtti napon, illetve a bejuttatás után szükség szerint, a gyomor szövődményeinek kezelésére.

• Egyes betegeknél hasi fájdalom jelentkezhet közvetlenül a SIR-Spheres mikrogömbök behelyezése után, és fájdalomcsillapításra lehet szükségük.

• A SIR-Spheres mikrogömbökről állatmodellek bőrén végzett teszteléssel kimutatták, hogy enyhe szenzitizáló hatással bír.

A SZIMBÓLUMOK MAGYARÁZATA

SZIMBÓLUM SZIMBÓLUM DEFINÍCIÓJA

Gyártó

Gyártás dátuma

Olvassa el a Használati utasítást

Vigyázat!

Lejárati dátum

Tételkód

Katalógusszám

Sorozatszám

Mennyiség

Besugárzással sterilizálva

Gőzzel sterilizálva

Ionizáló sugárzás

Kizárólag egyszeri felhasználásra. Olyan orvosi eszközt jelöl, amit egyetlen betegen egyetlen eljáráshoz terveztek.

Tilos újrasterilizálni!

SZIMBÓLUM SZIMBÓLUM DEFINÍCIÓJA

A termék természetes gumilatex felhasználása nélkül készült

Ne használja fel, ha a csomagolás sérült!

Szárazon tartandó

Hőmérsékleti határértékek

Vigyázat! Az Amerikai Egyesült Államok szövetségi törvényeinek értelmében ez az eszköz kizárólag orvos vagy engedéllyel rendelkező egészségügyi szakember által vagy az ő rendelvényére értékesíthető.

Meghatalmazott képviselő az Európai Közösségben

2797

CE-jelölés + A bejelentett szervezet azonosítószáma








Mikrosfer SIR-Spheres® (Mikrosfer Itrium-90)

INDONESIAN

1. DESKRIPSI

Mikrosfer SIR-Spheres terdiri dari mikrosfer biokompatibel yang mengandung itrium-90 dengan ukuran diameter antara 20 dan 60 mikron. Itrium-90 adalah isotop emisi beta energi tinggi tanpa emisi gama primer. Energi maksimum partikel beta adalah 2,27 MeV dengan rerata sebesar 0,93 MeV. Rentang maksimum emisi dalam jaringan adalah 11 mm dengan rerata sebesar 2,5 mm. Waktu-paruhnya adalah 64,1 jam. Dalam penggunaan terapeutik, yang memerlukan isotop untuk meluruh hingga tak terbatas, 94% dari radiasi dihantarkan dalam 11 hari. Mikrosfer SIR-Spheres merupakan implan permanen. Setiap perangkat disterilkan dengan panas lembap dan hanya untuk penggunaan sekali pakai. Mikrsofer SIR-Spheres disediakan dalam vial berisi air untuk injeksi. Setiap vial mengandung 3 GBq itrium-90 (pada waktu kalibrasi) dengan total 5 ml air untuk injeksi. Vial dikirim dalam wadah timbel setebal 6,4 mm. Kemasan terdiri dari vial kaca mikrosfer SIR-Spheres yang tersegel-crimping dalam wadah timbel, dan sisipan kemasan dalam ember pengemasan Tipe A. Vial dan isinya harus disimpan di dalam wadah angkut pada suhu kamar. (15-25° C, 59-77° F). Tanggal kalibrasi (untuk konten radioaktif) dan informasi kedaluwarsa tertera pada label vial. Mikrosfer SIR-Spheres dapat digunakan hingga 24 jam dari waktu kalibrasi. Mikrosfer SIR-Spheres diimplankan ke dalam tumor hepatik melalui pemberian melalui arteri hepatik umum atau arteri hepatik kanan atau kiri menggunakan kateter atau saluran implan. Mikrosfer SIR-Spheres terdistribusi secara non-seragam di hati karena fisiologi aliran arteri hepatik, rasio tumor terhadap hati normal pada vaskularitas jaringan, serta ukuran tumor. Lingkaran tumor mendapatkan kepadatan lebih tinggi per distribusi unit mikrosfer SIR-Spheres ketimbang hati normal. Setelah mikrosfer SIR-Spheres diimplankan ke dalam hati, mikrosfer tidak akan dimetabolisme dan berdiam secara permanen di dalam hati. 2. TUJUAN PENGGUNAAN Mikrosfer SIR-Spheres ditujukan untuk implantasi ke dalam tumor hepatik melalui arteri hepatik. 3. INDIKASI PENGGUNAAN Mikrosfer SIR-Spheres diindikasikan untuk perawatan pasien dengan kanker hati yang tidak dapat dioperasi tingkat lanjut. 4. AKSESORI Aksesori yang dapat digunakan untuk prosedur implan mencakup: • SIR-Spheres Delivery Set dan Sirtex V-vial • Kotak Pemberian dan Dudukan V-vial • Pelindung Jarum Suntik 5. PETUNJUK PENGGUNAAN 5.1 PEMILIHAN PASIEN DAN PENGUJIAN

PRA-PERAWATAN Pasien dengan tumor yang tidak dapat direseksi dapat dipertimbangkan untuk perawatan menggunakan mikrosfer SIR-Spheres. Pemilihan pasien untuk perawatan dengan mikrosfer SIR-Spheres memerlukan pendapat medis yang menyatakan bahwa kontrol tumor di dalam hati akan memberikan manfaat kepada pasien. Pengujian Pasien sebelum Perawatan dengan Mikrosfer SIR-Spheres Pengujian berikut disarankan sebelum perawatan: • Angiogram hepatik harus dilakukan untuk menetapkan

anatomi arterial hati. • Pemindaian penetrasi pengobatan nuklir (Intrahepatic

Technetium MAA Scan) untuk menentukan persentase shunting paru-paru. Hal ini dilakukan melalui kateter arteri hepatik atau saluran implan.

• Pengujian serologis fungsi hati harus dilakukan untuk menentukan sejauh mana kerusakan fungsi hati.

Sebaiknya lakukan studi pencitraan lainnya, seperti rontgen dada, pemindaian CT dada dan abdomen, ultrasonografi abdominal, dan pemindaian tulang untuk menentukan tingkat penyakit. 5.2 DOSIMETRI RADIASI Dosimetri radiasi mikrosfer SIR-Spheres dapat menjadi tugas yang rumit dan sulit karena distribusi mikrosfer non-seragam di dalam hati yang normal serta tumor. Umumnya, 1 GBq (27 mCi) Itrium-90/kg jaringan setara dengan 50 Gy dosis radiasi. 11 Namun, karena distribusi non-seragam dosis antara tumor dan jaringan hati normal, sejumlah besar radiasi akan diberikan ke jaringan tumor. Misalnya, pasien memiliki hati seberat 1500 g dengan ukuran tumor 4 cm di lobus kanan, dan ukuran 3 cm nodul di lobus kiri. Pemindaian technetium-99 menunjukkan rasio kepadatan 5:1 per volume unit antara tumor dan hati. Pasien menerima 2 GBq mikrosfer SIR-Spheres. Dosis radiasi pada tumor adalah 294 Gy dan pada jaringan hati adalah 58,5 Gy. Dosis radiasi untuk organ lain akan menjadi minimal atau dapat diabaikan, kecuali organ yang berada di dekat hati, seperti lambung, usus besar dan kantong empedu, serta paru-paru. Dosis radiasi dapat meningkat secara signifikan ketika terdapat shunting darah arterial ke paru-paru, atau jika mikrosfer SIR-Spheres secara tidak sengaja diberikan ke organ lain seperti lambung atau pankreas. 5.3 TEKNIK UNTUK MELAKUKAN PEMINDAIAN

INTRA-HEPATIC TECHNETIUM MAA Technetium-99m MAA (Macro-Aggregated Albumin) 150 MBq (4 mCi) disuntikkan melalui kateter arteri hepatik atau saluran implan untuk menilai fraksi yang melewati hati ke paru-paru dan distribusi relatif MAA (dan karenanya mikrosfer SIR-Spheres) antara tumor dan hati normal. Pasien dibaringkan telentang. Citra anterior dan posterior abdomen dan toraks, serta citra lateral kanan abdomen diambil. Area utama digambarkan di sekitar seluruh medan paru-paru dan seluruh medan hati. Persentase shunting paru-paru = hitungan total paru-paru x 100 hitungan total paru-paru plus hitungan hati Teknik yang sama dapat digunakan untuk menghitung nilai relatifnya distribusi MAA (dan kemudian mikrosfer SIR-Spheres) antara tumor dan hati normal. Hal ini hanya dimungkinkan ketika 'area utama' tumor dan hati normal didefinisikan dengan jelas dapat ditentukan pada pemindaian MAA. Jika shunting paru-paru > 10%, dibutuhkan pengurangan dosis mikrosfer SIR-Spheres (lihat Tabel 1 di bawah ini) Tabel 1 – Saran Pengurangan Dosis

Persentase Shunting

Paru-paru

Aktivitas SIR-Spheres†

< 10% Berikan jumlah penuh SIR-Spheres† 10% hingga 15% Kurang jumlah SIR-Spheres† sebesar 20% 15% hingga 20% Kurang jumlah SIR-Spheres† sebesar 40%

> 20 % Jangan berikan SIR-Spheres† † Mikrosfer SIR-Spheres 5.4 PENGHITUNGAN DOSIS INDIVIDU Terdapat tiga metode yang diterima untuk menghitung dosis radiasi pasien, yakni model empiris, model BSA, dan model partisi. Empiris Model empiris menerima batas aman dosis yang diketahui dari data klinis yang dipublikasikan sebelumnya, dan dapat ditentukan sesuai Tabel 2. Tabel 2 – Rekomendasi Dosis Pasien

Persentase Infiltrasi oleh Tumor dalam Hati

Rekomendasi Dosis Y-90*

> 50 % 3,0 GBq 25 % - 50 % 2,5 GBq

< 25 % 2,0 GBq *Ketika terdapat 10% atau lebih shunting paru-paru, dosis pasien harus dikurangi sesuai Tabel 1.



BSA Metode BSA memiliki beragam aktivitas itrium-90 sesuai dengan ukuran pasien dan ukuran tumor di dalam hati dan merupakan metode yang paling umum digunakan. Metode BSA menggunakan Area Permukaan Tubuh (Body Surface Area, BSA) pasien (dihitung dari berat dan tinggi pasien) dan persentase hati (berdasarkan volume) yang diganti dengan tumor (dihitung dari CT scan). Kebanyakan pasien akan menerima antara 1,3-2,5 GBq itrium-90 jika seluruh hati akan mendapatkan perawatan. Aktivitas mikrosfer SIR-Spheres dalam GBq = (BSA – 0,2) +

�% infiltrasi tumor100

�

Area Permukaan Tubuh (BSA) dihitung dari bagian berat/tinggi % infiltrasi tumor = volume tumor x 100 volume tumor + liver Model Partisi Metode ini melibatkan pemilihan dosis radiasi yang aman ke hati dan paru-paru normal dan mengimplankan aktivitas maksimum yang tidak akan melampaui batas ini. Dosis radiasi ke parenkima hati normal tidak boleh melampaui 80 Gy pada pasien dengan hati normal, dan 70 Gy pada pasien dengan sirosis. Dosis ke paru-paru tidak boleh melampaui 25 Gy dan sebaiknya kurang dari 20 Gy. Dosis yang diterima oleh tumor tidak memiliki batas atas. Teknik ini membutuhkan dua pengukuran yang harus dilakukan: 1. Pengukuran volume tumor dan hati normal yang

ditentukan dari CAT scan 2. Pengukuran proporsi aktivitas MAA berlabel technetium-99

yang terakumulasi di dalam tumor, serta hati dan paru-paru normal sesuai yang ditentukan dari pemindaian gama.

Karena paru-paru sebagian besar berisi udara, pemindaian CAT tidak dapat digunakan untuk mengukur volume parenkima paru-paru, dan karenanya dibuat estimasi sebanyak 1000 cc. Untuk keperluan penghitungan massa jaringan, semua kepadatan jaringan diestimasikan seberat 1 gram/cc. Persamaan 1 digunakan untuk menghitung dosis radiasi yang diterima oleh organ setelah mikrosfer SIR-Spheres diberikan kepada organ tersebut. Persamaan 1: Dosis Radiasi Jaringan (Gy) =

49670 x Total aktivitas itrium-90 dalam organ atau jairngan (dalam GBq)

Massa organ atau jaringan (dalam gram) Karenanya, untuk menghitung aktivitas yang akan diimplankan, sebaiknya 1. dari pemindaian CT hati , hitung volume hati normal

dan tumor 2. ubah tiap volume menjadi massa pada basis 1 g/cc 3. dari pemindaian CT paru-paru, tentukan volume paru-paru,

lalu ubah menjadi massa (atau estimasikan sebagai 1000 g) 4. dari pemindaian penetrasi pengobatan nuklir, tentukan

aktivitas dalam paru-paru, tumor, dan hati 5. tentukan rasio aktivitas T/N (dihitung sebagai aktivitas

per massa unit organ atau jaringan) menggunakan Persamaan 2

6. tentukan persentase shunting pada paru-paru menggunakan Persamaan 3.

Gunakan persamaan berikut untuk menentukan rasio T/N. Persamaan 2: T/N = r = (ATumor/MTumor)/(AHati/MHati) Di mana: T/N (r) adalah rasio jaringan tumor/jaringan normal aktivitas dalam tumor dan hati normal per massa unit masing-masing kompartemen. ATumor adalah aktivitas dalam tumor MTumor adalah massa tumor AHati adalah aktivitas dalam hati normal Mhati adalah massa hati normal Persamaan 3: Aktivitas Paru-paru (AParu-paru) = ATotal x L 100 Di mana ATotal adalah total aktivitas yang diimplankan untuk pemindaian penetrasi pengobatan nuklir, dan L adalah persentase shunting paru-paru. Persentase shunting paru-paru = 100 x AParu-paru/(AParu-paru + AHati + ATumor) Untuk menghitung total aktivitas yang akan diimplankan, gunakan persamaan berikut. Aktivitas yang diperlukan harus dihitung dengan menggunakan dosis paru-paru sebagai faktor pembatas, kemudian menggunakan dosis hati normal sebagai faktor pembatas. Yang paling rendah dari kedua aktivitas tersebut yang akan digunakan.


Untuk menentukan aktivitas yang diimplankan untuk mengakomodasi dosis paru-paru pembatas: Persamaan 4: ATotal = DParu-paruMParu-paru100/L 49670 Di mana: DParu-paru adalah dosis paru-paru MParu-paru adalah massa paru-paru AParu-paru adalah aktivitas ke paru-paru ATotal adalah total aktivitas L = persentase shunting paru-paru Untuk menentukan aktivitas yang diimplankan untuk mengakomodasi dosis hati normal pembatas: Persamaan 5: ATotal = [DHati((T/N MTumor) + MHati)] [49670 (1-L/100)] Model partisi hanya dapat digunakan di mana massa tumor memiliki area yang jelas di dalam hati. Ini lebih berkemungkinan pasien dengan Karsinoma Hepatoseluler (Hepatomcellular Carcinoma, HCC) Primer di mana sering terdapat massa tumor tunggal yang besar. Pasien dengan penyakit metastasis biasanya memiliki beberapa area penyebaran metastasis yang menghalangi penentuan kompartemen tumor dan parenkima normal. 5.5 PROSEDUR PENYIAPAN DOSIS • Buka mikrosfer SIR-Spheres, biarkan vial pengiriman

di dalam wadah timbel. • Tempatkan pada bench top dalam kotak berpelindung

timbel atau akrilik jika tersedia. • Lepas bagian tengah seal aluminium dari v-vial steril

dengan pinset (forcep), lalu bersihkan septum dengan kapas alkohol.

• Letakkan v-vial dalam wadah timbel kosong (10 cm x 6 cm) untuk kestabilan dan perlindungan.

• Sisipkan jarum ukuran 25 pendek melalui septum v-vial hingga sedikit menembus septum untuk membuat ventilasi.

• Keluarkan vial pengiriman mikrosfer SIR-Spheres dari wadah timbel, lalu kocok kuat untuk mendispersikan mikrosfer SIR-Spheres .

• Dengan menggunakan kalibrator dosis, tentukan aktivitas dalam vial pengiriman, lalu kembalikan ke wadah timbel.

• Tentukan volume yang akan diambil untuk memberikan dosis radiasi pasien yang diperlukan.

• Lepas sebagian seal aluminium dari vial pengiriman mikrosfer SIR-Spheres, bersihkan dengan kapas alkohol.

• Sisipkan jarum ukuran 25 melalui septum vial pengiriman untuk membuat ventilasi, memastikan jarum tidak menyentuh konten dalam vial pengiriman.

• Gunakan suntikan 5 ml berpelindung dengan jarum spinal ukuran 20-22 sedikitnya sepanjang 70 mm untuk melubangi septum vial pengiriman mikrosfer SIR-Spheres, dan tarik mundur lalu maju dengan cepat beberapa kali untuk mencampurkan mikrosfer SIR-Spheres secara merata.

• Ambil dengan cepat dosis radiasi pasien pra-kalkukasi, lalu pindahkan ke dalam v-vial berventilasi di wadah timbel lainnya. Ambil sejumlah yang diperlukan dengan cepat sebelum isi vial pengiriman mulai mengendap.

• Konfirmasikan dosis pasien dalam v-vial dengan mengukur ulang aktivitas dalam vial pengiriman dengan kalibrator dosis, dan koreksi bila perlu.

• Masukkan v-vial yang berisi dosis pasien terkonfirmasi ke dalam pelindung akrilik khusus.

Dosis pasien kini siap untuk diangkut ke ruang implantasi mikrosfer SIR-Spheres. 5.6 PROSEDUR IMPLANTASI [Dokter harus mengacu pada Panduan Pengguna Sirtex Medical Limited untuk pemberian mikrosfer SIR-Spheres sebelum mencoba mengimplankan perangkat ini]. Mikrosfer SIR-Spheres dapat diimplankan melalui arteri hepatik menggunakan kateter implan melalui saluran atau secara transfemoral. Implantasi Saluran Arteri Hepatik Metode ini umumnya digunakan jika saluran digunakan untuk perawatan lain, seperti kemoterapi perfusi hati regional. Ahli bedah yang benar-benar memahami teknik ini harus melakukan penyisipan saluran arteri hepatik. Perhatian pada detail bedah kecil dapat memiliki efek sangat signifikan pada keberhasilan atau komplikasi prosedur. Beberapa faktor tambahan harus diperhatikan jika mikrosfer SIR-Spheres akan diimplankan melalui saluran. Hal ini mencakup: • Kateter arteri hepatik harus ditempatkan ke dalam suplai

arterial hati sehingga semua hati terperfusi oleh kateter. • Sering kali terdapat arteri kecil yang melewati arteri

hepatik umum (dan kadang-kadang bahkan dari arteri hepatik kanan atau kiri) ke lambung dan usus dua belas jari sehingga harus dilakukan ligasi pada waktu penyisipan saluran/pompa. Kegagalan melakukan ligasi pada pembuluh ini dapat mengakibatkan mikrosfer SIR-Spheres terakumulasi di lambung dan usus dua belas jari pada saat implan, dan hal ini dapat menyebabkan komplikasi parah.

• Kateter biasanya dipasang ke dalam arteri hepatik dengan menyisipkannya melalui arteri gastro-duodenal, tetapi mungkin perlu dimasukkan ke dalam arteri lain.

• Kateter harus memiliki diameter internal minimal 0,8 mm. Jika menggunakan kateter berdiameter lebih kecil, kateter dapat menghalangi saat pemberian mikrosfer SIR-Spheres .

• Kantong empedu harus selalu diangkat guna mencegah mikrosfer SIR-Spheres menyebabkan nekrosis radiasi kantong empedu bersamaan dengan HAC.

• Pasien harus pulih dari operasi bedah apa pun sebelum dirawat dengan mikrosfer SIR-Spheres.

• Penting untuk memberikan mikrosfer SIR-Spheres secara perlahan ke dalam arteri hepatik guna mencegah mikrosfer mengalir kembali ke arteri hepatik dan terakumulasi di pankreas, lambung, atau organ lain. Kateter harus dibilas secara berkala selama prosedur pemberian untuk memastikan mikrosfer tidak menghalangi kateter.

• Jika Anda memasukkan pompa, mikrosfer SIR-Spheres akan diberikan melalui saluran samping pompa. Dalam beberapa tipe pompa, saluran samping hanya dapat diakses dengan jarum ukuran 24 atau lebih kecil. Sementara mikrosfer SIR-Spheres dapat diberikan melalui jarum kecil ini, terdapat peningkatan risiko mikrosfer menyumbat jarum. Karenanya, operator harus memberikan suspensi mikrosfer SIR-Spheres yang sangat encer guna mencegah penyumbatan jarum.

• Jika pompa tidak memiliki saluran samping yang terpisah, pompa tidak dapat digunakan untuk memberikan mikrosfer SIR-Spheres.

Implantasi Transfemoral Kateter arteri hepatik disisipkan melalui arteri femoral dengan panduan sinar X. Prosedur ini harus dilakukan seorang Radiolog Intervensional terlatih jika Anda lebih memilih metode implantasi ini. Metode ini memungkinkan kendali penuh atas tempat kateter akan dipasang, dan memungkinkan pemeriksaan rutin posisi kateter selama prosedur implan. Kateter transfemoral juga dapat disisipkan lebih jauh ke dalam hati dan membantu menghindari kemungkinan refluks mikrosfer SIR-Spheres ke arteri kecil yang memasok usus. Hal ini tidak dimungkinkan untuk kateter implan yang terpasang pada saluran/pompa. Prosedur untuk memberikan mikrosfer SIR-Spheres serupa dengan menggunakan saluran/pompa setelah kateter dipasang dengan benar, dan ujung kateter tersambung ke SIR-Spheres Delivery Set. Radiolog harus berulang kali memeriksa posisi kateter selama prosedur guna memastikan kateter tetap terpasang dengan benar dan tidak terjadi refluks mikrosfer SIR-Spheres ke organ lain. Hal ini dilakukan dengan menyuntikkan media kontras melalui saluran sebelah kiri SIR-Spheres Delivery Set selama pemberian mikrosfer SIR-Spheres . Mikrosfer SIR-Spheres harus diberikan secara perlahan pada laju tidak lebih dari 5 ml per menit, karena pemberian cepat dapat menyebabkan refluks ke arteri hepatik dan organ lainnya. Pada akhir prosedur, kateter dilepas. Penempatan Kateter secara Radiologis Radiologis harus benar-benar memahami ketidaknormalan arterial yang sering terjadi dalam pasokan darah ke hati dan dari hati ke abdomen. Setiap upaya harus dilakukan untuk memberikan mikrosfer SIR-Spheres ke dalam arteri hepatik utama agar radiasi terdistribusi ke kedua lobus hati. Jika tumor terbatas hanya pada satu lobus, kateter dapat disisipkan secara selektif ke dalam arteri lobar yang hanya memasok lobus tersebut, sehingga lobus yang normal tidak perlu disisipi. Sangat penting bahwa mikrosfer SIR-Spheres tidak diberikan ke organ lain, khususnya pankreas, lambung, atau usus dua belas jari. Kateter harus dipasang jauh dari distal ke arteri gastro-duodenal (GDA) dan arteri lain yang memasok darah ke usus guna mencegah mikrosfer SIR-Spheres menuju usus dua belas jari dan lambung. Jangan lanjutkan implantasi jika terdapat kemungkinan mikrosfer SIR-Spheres melewati GDA. Sebaiknya halangi GDA dengan kumparan intraluminal atau agen lain guna mencegah mikrosfer SIR-Spheres mengalir ke usus dua belas jari. Tidak akan ada bahaya yang terjadi jika arteri gastro-duodenal terhalangi. Catatan: Hampir semua komplikasi dari mikrosfer SIR-Spheres muncul dari pemberian mikrosfer SIR-Spheres yang tidak sengaja ke dalam pembuluh darah kecil menuju pankreas, lambung, atau usus dua belas jari. Semua aparatus ini dapat dirakit pada penampan baja dan ditempatkan di samping pasien. Petunjuk penggunaan SIR-Spheres Delivery Set disertakan dengan perangkat. Keseluruhan petunjuk ini harus dibaca sebelum penggunaan. 6. KEAMANAN RADIASI

Pedoman penggunaan radiasi sesuai undang-undang dan peraturan setempat harus dipatuhi terkait perawatan implantasi dan pasca-implantasi. Pajanan Personel (thermo luminescent dosimetry - TLD)

Tabel 3 – Dosis Pajanan Tipikal Per Pasien untuk Persiapan Implan (Teknolog) untuk Perangkat 3 GBq (30 menit)

Torso mSv (mrem)

Lensa Mata mSv (mrem)

Tangan mSv (mrem)

Shallow Dose (0,07 mm)

0,027 (2,7) 0,026 (2,6) 0,35 (35)

Deep Dose (10 mm)

0,003 (0,3) 0,004 (0,4)

Tabel 4 – Dosis Pajanan Tipikal Per Pasien untuk Prosedur Implan (Dokter) untuk implan 2 GBq (20 menit)

Torso mSv (mrem)

Lensa Mata mSv (mrem)

Tangan mSv (mrem)

Shallow Dose (0,07 mm)

0,038 (3,8) 0,12 (12) 0,32 (32)

Deep Dose (10 mm)

0,004 (0,4) 0,054 (5,4)

Pajanan Pasca-Implan Pajanan dari pasien yang diimplan dengan rata-rata 2,1 GBq sekitar 5-6 jam setelah implantasi pada beragam jarak dari abdomen pasien: (1 mSv = 100 mrem) 0,25 m 18,8 µSv/jm 0,5 m 9,2 µSv/jm 1 m 1,5 µSv/jm 2 m 0,4 µSv/jm 4m < 0,1 µSv/jm 7. EFEK SAMPING Efek samping umum setelah menerima mikrosfer SIR-Spheres berakibat mulai dari sindrom pasca-embolisasi ringan dan termasuk demam, pengujian ketidaknormalan fungsi hati ringan hingga sedang (peningkatan ringan SGOT, alkalin fosfatase, bilirubin), nyeri abdominal, mual, muntah, dan diare. Potenis Efek Samping Serius Karena Radiasi Tinggi • Pankreatitis akut ---- langsung menyebabkan nyeri

abdominal parah. Konfirmasikan dengan pencitraan abdomen menggunakan kamera gama, lalu uji untuk serum amilase.

• Pneumonitis Radiasi ---- menyebabkan batuk kering berlebih. Konfirmasikan dengan bukti pneumonitis melalui sinar X.

• Gastritis Akut ---- menyebabkan nyeri abdominal. Konfirmasikan dengan metode standar untuk mendiagnosis gastritis/tukak.

• Hepatitis Radiasi ---- menyebabkan penurunan fungsi hati progresif yang tidak dapat dijelaskan. Konfirmasikan dengan mengesampingkan penyebab lain serta biopsi inti hati.

• Kolesistitis Akut ---- menyebabkan rasa nyeri yang signifikan dan mungkin memerlukan kolesistektomi untuk meredakan gejala.

8. PERINGATAN

• Pemberian mikrosfer SIR-Spheres tanpa disengaja ke saluran pencernaan atau pankreas akan menyebabkan nyeri perut akut, pankreatitis akut, atau tukak peptik. Hal ini dapat terjadi dengan frekuensi yang lebih tinggi jika mikrosfer SIR-Spheres diberikan melalui saluran arteri hepatik implan di mana terdapat lebih sedikit kendali atas penempatan kateter.

• Tingginya tingkat radiasi yang diimplankan dan/atau shunting yang berlebihan ke paru-paru dapat menyebabkan pneumonitis radiasi.

• Radiasi berlebih pada parenkima hati normal dapat menyebabkan radiasi hepatitis.

• Pemberian mikrosfer SIR-Spheres tanpa disengaja ke kantong empedu dapat menyebabkan nyeri perut dan kolesistitis yang mungkin memerlukan kolesistektomi untuk meredakan gejala.

9. KONTRAINDIKASI Mikrosfer SIR-Spheres memiliki kontraindikasi pada pasien yang: • sebelumnya mengalami terapi radiasi sinar eksternal ke hati; • memiliki asites atau mengalami kegagalan hati klinis; • memiliki uji fungsi hati (LFT) sintetis dan ekskretori

abnormal nyata; • memiliki lebih dari 20% shunting paru-paru pada aliran

darah arteri hepatik yang ditentukan oleh pemindaian Technetium MAA;

• angiogram pra-penilaian yang menunjukkan anatomi vaskular abnormal yang akan menyebabkan refluks signifikan pada darah arterial hepatik ke lambung, pankreas, atau usus;

• pernah diobati dengan capecitabine dalam dua bulan sebelumnya, atau akan diobati dengan capecitabine kapan pun setelah perawatan dengan mikrosfer SIR-Spheres.


10. TINDAKAN PENCEGAHAN

• Keamanan dan efektivitas perangkat ini pada wanita hamil, ibu menyusui, atau anak-anak belum ditetapkan.

• Pemindaian SPECT abdomen bagian atas dapat dilakukan segera setelah implantasi mikrosfer SIR-Spheres. Pemindaian SPECT akan mendeteksi radiasi Bremsstrahlung dari itrium-90 guna mengonfirmasi penempatan mikrosfer dalam hati.

• Produk ini mengandung radioaktif. Peraturan setempat harus dipatuhi saat menangani perangkat ini.

• Beberapa pasien dapat menderita gastritis setelah perawatan. Obat penghambat asam lambung dapat digunakan sehari sebelum implantasi mikrosfer SIR-Spheres dan dilanjutkan sesuai kebutuhan guna mengurangi komplikasi lambung.

• Banyak pasien mungkin mengalami nyeri abdominal segera setelah pemberian mikrosfer SIR-Spheres dan pereda nyeri mungkin diperlukan.

• Mikrosfer SIR-Spheres menunjukkan potensi sensitisasi ringan ketika diuji secara dermal pada model hewan.

GLOSARIUM SIMBOL

SIMBOL DEFINISI SIMBOL

Produsen

Tanggal produksi

Lihat petunjuk penggunaan

Perhatian

Gunakan sebelum tanggal

Kode lot atau batch

Nomor katalog

Nomor seri

Kuantitas

Disterilkan menggunakan iradiasi

Disterilkan menggunakan uap

Radiasi pengion

Penggunaan Sekali Pakai. Menandakan bahwa suatu alat medis hanya untuk digunakan pada satu pasien selama satu perawatan medis.

Jangan disterilkan ulang

SIMBOL DEFINISI SIMBOL

Produk ini tidak dibuat dengan lateks karet alam

Jangan gunakan jika kemasan rusak

Simpan di tempat kering

Batas suhu

Perhatian: Undang-undang Federal (AS) membatasi perangkat ini hanya untuk dijual oleh atau atas perintah dokter atau praktisi kesehatan berlisensi.

Perwakilan resmi di Komunitas Eropa

2797

Penanda CE + Nomor identifikasi Badan Standardisasi








Microsfere SIR-Spheres® (microsfere di ittrio-90)

ITALIAN 1. DESCRIZIONE

Le microsfere SIR-Spheres sono microsfere biocompatibili di diametro compreso tra 20 e 60 micron contenenti ittrio-90. L’ittrio-90 è un isotopo ad alta energia a emissione di radiazioni beta senza emissione di radiazioni gamma primarie. L’energia massima delle particelle beta è di 2,27 MeV con una media di 0,93 MeV. Il range massimo delle emissioni nel tessuto è di 11 mm con una media di 2,5 mm. Il tempo di dimezzamento è di 64,1 ore. Nell’uso terapeutico, che richiede il decadimento dell’isotopo all’infinito, il 94% delle radiazioni viene somministrato in 11 giorni. Le microsfere SIR-Spheres sono un impianto permanente. Ogni dispositivo è sterilizzato a calore umido ed è monouso. Le microsfere SIR-Spheres vengono fornite in una fiala con acqua per l’iniezione. Ogni fiala contiene 3 GBq di ittrio-90 (al momento della calibrazione) in un totale di 5 ml di acqua per l’iniezione. La fiala viene fornita in un contenitore di piombo spesso 6,4 mm. La confezione è composta da una fiala di vetro di microsfere SIR-Spheres con sigillo crimpato inserita nel contenitore in piombo e da un foglietto illustrativo all’interno di un fusto di tipo A. La fiala e il suo contenuto devono essere conservati a temperatura ambiente nel relativo contenitore di trasporto (15–25 °C, 59–77 °F). La data di calibrazione (per il contenuto radioattivo) e le informazioni relative alla scadenza sono riportate sull’etichetta della fiala. Le microsfere SIR-Spheres sono utilizzabili entro 24 ore dalla calibrazione. Le microsfere SIR-Spheres vengono impiantate nei tumori epatici attraverso l’arteria epatica comune o l’arteria epatica destra o sinistra utilizzando un catetere o un port sottocutaneo. Le microsfere SIR-Spheres si distribuiscono in modo non uniforme nel fegato per via della fisiologia del flusso arterioso epatico, del rapporto di vascolarizzazione dei tessuti tra tumore e fegato normale e per via delle dimensioni del tumore. I margini del tumore ricevono una densità maggiore di microsfere SIR-Spheres per unità di distribuzione rispetto al fegato normale. Una volta impiantate nel fegato, le microsfere SIR-Spheres non vengono metabolizzate o escrete e rimangono nel fegato in modo permanente. 2. USO PREVISTO Le microsfere SIR-Spheres sono destinate all’impianto nei tumori epatici attraverso l’arteria epatica. 3. INDICAZIONI PER L’USO Le microsfere SIR-Spheres sono indicate per il trattamento di pazienti con carcinoma epatico avanzato non operabile. 4. ACCESSORI Gli accessori che possono essere utilizzati per la procedura di impianto includono: • Set di somministrazione SIR-Spheres e fiala a fondo

conico (v-vial) Sirtex • Scatola per la somministrazione e contenitore per fiala

a fondo conico • Schermo per siringa 5. ISTRUZIONI PER L’USO 5.1 SELEZIONE DEI PAZIENTI E TEST

PRE-TRATTAMENTO Per il trattamento con microsfere SIR-Spheres possono essere presi in considerazione pazienti con tumori non resecabili. Per la selezione dei pazienti per il trattamento con microsfere SIR-Spheres è necessario che, secondo il parere medico, il controllo del tumore all’interno del fegato porterà benefici al paziente.

Test da condurre nei pazienti prima del trattamento con microsfere SIR-Spheres Si raccomandano i seguenti test prima del trattamento: • Angiografia epatica per determinare l’anatomia arteriosa

del fegato. • Scansione intra-epatica con macroaggregati di albumina

marcati con tecnezio-99 per determinare la percentuale di shunt polmonare. Questa indagine viene eseguita attraverso il catetere nell’arteria epatica o il port sottocutaneo.

• Test sierologici di funzionalità epatica per determinare l’entità della compromissione di tale funzionalità.

Si raccomandano ulteriori indagini di imaging per stabilire l’estensione della malattia, ad esempio radiografia del torace, TC del torace e dell’addome, ecografia addominale e scintigrafia ossea. 5.2 DOSIMETRIA La dosimetria delle microsfere SIR-Spheres può essere complessa a causa della distribuzione non uniforme delle microsfere nel fegato normale e nei tumori. In generale, 1 GBq (27 mCi) di ittrio-90/kg di tessuto fornisce l’equivalente di 50 Gy di dose radioattiva. 12 Tuttavia, a causa della distribuzione non uniforme della dose tra tumore e tessuto epatico normale, al tessuto tumorale verrà somministrata una dose di radiazioni proporzionalmente maggiore. Ad esempio, un paziente ha un fegato di 1500 g con un tumore di 4 cm nel lobo destro e un nodulo di 3 cm nel lobo sinistro. La scansione con tecnezio-99 mostra un rapporto di densità di 5:1 per unità di volume tra il tumore e il fegato. Il paziente riceve 2 GBq di microsfere SIR-Spheres. La dose radioattiva è di 294 Gy al tumore e di 58,5 Gy al tessuto epatico. La dose radioattiva per gli altri organi sarà minima o trascurabile, ad eccezione degli organi adiacenti al fegato come stomaco, intestino crasso e cistifellea e del polmone. La dose radioattiva può aumentare in modo significativo in caso di shunting del sangue arterioso verso il polmone o nel caso in cui le microsfere SIR-Spheres raggiungano accidentalmente altri organi come lo stomaco o il pancreas. 5.3 TECNICA PER L’ESECUZIONE DELLA

SCANSIONE INTRA-EPATICA CON MACROAGGREGATI DI ALBUMINA MARCATI CON TECNEZIO-99

150 MBq (4 mCi) di macroaggregati di albumina marcati con tecnezio-99 vengono iniettati nel catetere all’interno dell’arteria epatica o nel port sottocutaneo per valutare la frazione che attraversa il fegato fino ai polmoni e la distribuzione relativa di macroaggregati di albumina (e quindi delle microsfere SIR-Spheres) tra il tumore e il fegato normale. Il paziente viene posto in posizione supina. Vengono acquisite immagini anteriori e posteriori dell’addome e del torace e immagini laterali dell’addome destro. Le regioni di interesse vengono tracciate attorno ai campi polmonari in toto e al campo epatico in toto. Percentuale di shunt polmonare = conteggi del polmone in toto x 100 conteggi del polmone in toto più conteggi del fegato Questa stessa tecnica può essere utilizzata per calcolare la distribuzione relativa di macroaggregati di albumina (e quindi delle microsfere SIR-Spheres) tra il tumore e il fegato normale. Ciò è possibile solo quando si possono determinare “aree d’interesse” chiaramente definite del tumore e del fegato normale nella scansione con macroaggregati di albumina. Se la percentuale di shunt polmonare è >10%, è necessario ridurre la dose di microsfere SIR-Spheres (vedere la Tabella 1 sotto). Tabella 1 - Raccomandazioni per la riduzione della dose

Percentuale di shunt

polmonare

Attività di SIR-Spheres†

<10% Somministrare la dose piena di SIR-Spheres†

dal 10% al 15% Ridurre la dose di SIR-Spheres† del 20% dal 15% al 20% Ridurre la dose di SIR-Spheres† del 40%

>20% Non somministrare SIR-Spheres† † Microsfere SIR-Spheres



5.4 CALCOLO DELLA DOSE INDIVIDUALE Esistono tre metodi accettati per calcolare la dose di attività per il paziente, ovvero il modello empirico, il modello BSA (Body Surface Area, area della superficie corporea) e il modello di ripartizione. Modello empirico Il modello empirico accetta i margini di sicurezza delle dosi tratti dai dati clinici precedentemente pubblicati e la dose viene determinata come indicato nella Tabella 2. Tabella 2 - Dose raccomandata per il paziente

Percentuale di interessamento tumorale

del fegato

Dose di Y-90 raccomandata*

>50% 3,0 GBq 25% - 50% 2,5 GBq

<25% 2,0 GBq *In presenza di shunt polmonare del 10% o oltre, la dose del paziente deve essere ridotta come indicato nella Tabella 1. BSA Il metodo BSA differenzia l’attività dell’ittrio-90 in funzione della corporatura del paziente e delle dimensioni del tumore all’interno del fegato. Si tratta del metodo più utilizzato. Il metodo BSA utilizza l’area della superficie corporea (Body Surface Area, BSA) del paziente (calcolata in base al peso e all’altezza) e la percentuale del fegato (volume) sostituita dal tumore (calcolata mediante TC). La maggior parte dei pazienti riceverà tra 1,3 e 2,5 GBq di ittrio-90 se si intende trattare l’intero fegato. Attività delle microsfere SIR-Spheres in GBq = (BSA – 0,2) +

�% di interessamento tumorale100

�

L’area della superficie corporea (Body Surface Area, BSA) viene calcolata in base a un grafico di peso/altezza % di interessamento tumorale = volume del tumore x 100 volume del tumore + fegato Modello di ripartizione Questo metodo prevede la selezione di dosi radioattive sicure per il fegato normale e i polmoni e l’impianto della massima attività che non superi questi limiti. La dose di radiazioni al parenchima epatico normale non deve superare 80 Gy nei pazienti con fegato normale e 70 Gy nei pazienti con cirrosi. La dose al polmone non deve superare 25 Gy e sarà preferibilmente inferiore a 20 Gy. La dose ricevuta dal tumore non ha un limite massimo. Questa tecnica richiede l’esecuzione di due misurazioni: 1. Misurazione del volume del tumore e del fegato normale

tramite TC 2. Misurazione delle quote di attività dei macroaggregati di

albumina marcati con tecnezio-99 nel tumore, nel fegato normale e nel polmone, in base a quanto determinato tramite scintigrafia.

Essendo il polmone in gran parte pieno d’aria, non è possibile usare la TC per misurare il volume del parenchima polmonare e viene quindi adottata una stima di 1000 cc. Ai fini del calcolo della massa tissutale, tutte le densità dei tessuti sono stimate a 1 gm/cc. L’equazione 1 viene utilizzata per calcolare la dose di radiazioni ricevuta da un organo una volta somministrate le microsfere SIR-Spheres all’organo stesso. Equazione 1: Dose di radiazioni ai tessuti (Gy) = 49670 x attività totale dell’ittrio-90 nell’organo o tessuto (in GBq)

Massa dell’organo o del tessuto (in grammi) Per calcolare l’attività da impiantare, è pertanto necessario 1. dalla TC epatica, calcolare i volumi del fegato normale

e del tumore 2. convertire ogni volume in massa sulla base di 1 g/cc 3. da una TC polmonare, determinare il volume dei polmoni

e convertirlo in massa (o stimarlo a 1000 g) 4. dalle immagini scintigrafiche, determinare l’attività nel

polmone, nel tumore e nel fegato 5. determinare il rapporto di attività T/N (calcolato come

attività per unità di massa dell’organo o tessuto) utilizzando l’equazione 2

6. determinare la percentuale di shunt polmonare usando l’equazione 3.


Per determinare il rapporto T/N, utilizzare la seguente equazione. Equazione 2: T/N = r = (ATumore/MTumore)/(AFegato/MFegato) Dove: T/N (r) è il rapporto tessuto tumorale/tessuto normale dell’attività nel tumore e nel fegato normale per unità di massa di ciascuno di questi comparti. ATumore è l’attività nel tumore MTumore è la massa del tumore AFegato è l’attività nel fegato normale MFegato è la massa del fegato normale Equazione 3: Attività polmonare (APolmone) = ATotale x L 100 Dove ATotale è l’attività totale impiantata per la scintigrafia e L è la percentuale di shunt polmonare. Percentuale di shunt polmonare = 100 x APolmone/(APolmone + AFegato + ATumore) Per calcolare l’attività totale da impiantare, utilizzare le seguenti equazioni. L’attività necessaria deve essere calcolata utilizzando la dose polmonare come fattore limitante e quindi usando la dose al fegato normale come fattore limitante. Deve essere utilizzata la più bassa delle due attività calcolate. Per determinare l’attività impiantata e tener conto di una dose polmonare limitante: Equazione 4: ATotale = DPolmoneMPolmone100/L 49670 Dove: DPolmone è la dose al polmone MPolmone è la massa del polmone APolmone è l’attività al polmone ATotale è l’attività totale L = percentuale di shunt polmonare Per determinare l’attività impiantata e tener conto di una dose limitante per il fegato normale: Equazione 5: ATotale = [DFegato((T/N MTumore) + MFegato)] [49670 (1-L/100)] Il modello di ripartizione può essere utilizzato solo quando la massa tumorale è un’area discreta all’interno del fegato. Si tratta più probabilmente di pazienti con carcinoma epatocellulare primitivo (HCC), in cui si osserva spesso un’unica grande massa tumorale. I pazienti con malattia metastatica presentano solitamente più aree di diffusione metastatica che impediscono la definizione dei comparti parenchimali tumorali e normali. 5.5 PROCEDURA DI PREPARAZIONE DELLA DOSE • Disimballare le microsfere SIR-Spheres, lasciando

la fiala di spedizione nel contenitore di piombo. • Collocare il contenitore sul piano di lavoro in una scatola

schermata in materiale acrilico o piombo, se disponibile. • Usando le pinze, rimuovere il centro del sigillo in

alluminio dalla fiala a fondo conico (v-vial) sterile, quindi pulire il setto con un tampone alcolico.

• Collocare la fiala a fondo conico in un contenitore di piombo vuoto di 10 cm x 6 cm per garantire stabilità e schermatura.

• Inserire un ago corto di calibro 25 nel setto della fiala a fondo conico e perforare il setto per creare un foro di sfiato.

• Estrarre la fiala di spedizione delle microsfere SIR-Spheres dal contenitore di piombo e agitarla energicamente per disperdere le microsfere SIR-Spheres.

• Utilizzando un calibratore di dose, determinare l’attività nella fiala di spedizione e reinserire la fiala nel contenitore di piombo.

• Determinare il volume da prelevare per somministrare la necessaria dose di radiazioni al paziente.

• Rimuovere parzialmente il sigillo in alluminio della fiala di spedizione delle microsfere SIR-Spheres e pulire con un tampone alcolico.

• Inserire un ago di calibro 25 nel setto della fiala di spedizione per creare un foro di sfiato, assicurandosi che sull’ago non si depositi il contenuto della fiala.

• Utilizzare una siringa schermata da 5 ml con un ago spinale di calibro 20–22 lungo almeno 70 mm per perforare il setto della fiala di spedizione delle microsfere SIR-Spheres, quindi aspirare e reinserire rapidamente il liquido più volte per miscelare accuratamente le microsfere SIR-Spheres.

• Prelevare rapidamente la dose radioattiva pre-calcolata e trasferirla nella fiala a fondo conico con il foro di sfiato nell’altro contenitore di piombo. Prelevare rapidamente la quantità necessaria prima che il contenuto della fiala di spedizione inizi a sedimentare.

• Verificare la dose del paziente nella fiala a fondo conico misurando nuovamente l’attività nella fiala di spedizione con il calibratore di dose e correggere la dose, laddove necessario.

• Collocare la fiala a fondo conico contenente la dose definitiva per il paziente nell’apposito schermo acrilico.

La dose è ora pronta per il trasporto nella sala in cui verranno impiantate le microsfere SIR-Spheres.

5.6 PROCEDURA DI IMPIANTO [I medici devono fare riferimento al manuale d’uso di Sirtex Medical Limited per la somministrazione di microsfere SIR-Spheres prima di tentare di impiantare questo dispositivo]. Le microsfere SIR-Spheres possono essere impiantate attraverso l’arteria epatica utilizzando un catetere con port sottocutaneo o per via transfemorale. Impianto nell’arteria epatica tramite port Questo metodo viene generalmente usato se il port viene utilizzato per altri trattamenti, come la perfusione epatica antiblastica. L’inserimento di un port intra-arterioso epatico deve essere eseguito da un chirurgo con vasta esperienza nell’uso di questa tecnica. L’attenzione ai piccoli dettagli chirurgici può influire in modo sostanziale sul successo o sulle complicanze della procedura. Nell’impianto di microsfere SIR-Spheres attraverso il port è necessario tener conto di diversi fattori aggiuntivi, tra cui: • Il catetere intra-arterioso epatico deve essere inserito nel

circolo arterioso del fegato in modo che tutto il fegato sia perfuso dal catetere.

• Vi sono spesso piccole arterie che passano dall’arteria epatica comune (e talvolta anche dalle arterie epatiche destra o sinistra) allo stomaco e al duodeno che devono essere legate al momento dell’inserimento del port/della pompa. La mancata legatura di questi vasi può provocare l’insediamento delle microsfere SIR-Spheres nello stomaco e nel duodeno al momento dell’impianto, evento che può causare gravi complicanze.

• Il catetere viene solitamente posizionato nell’arteria epatica inserendolo attraverso l’arteria gastroduodenale, ma potrebbe essere necessario inserirlo in un’altra arteria.

• Il catetere deve avere un diametro interno di almeno 0,8 mm. Cateteri di diametro inferiore possono intasarsi durante la somministrazione delle microsfere SIR-Spheres.

• È sempre opportuno asportare la cistifellea per evitare che le microsfere SIR-Spheres causino la radionecrosi della cistifellea in associazione alla chemioterapia arteriosa epatica (HAC).

• Dopo eventuali interventi chirurgici, è necessario prevedere un periodo di recupero per il paziente prima di procedere al trattamento con le microsfere SIR-Spheres.

• È importante somministrare lentamente le microsfere SIR-Spheres nell’arteria epatica per evitare che rifluiscano nell’arteria e si depositino nel pancreas, nello stomaco o in altri organi. Durante la procedura di somministrazione, il catetere deve essere irrigato a intervalli regolari per garantire che le microsfere non lo blocchino.

• Se è stata inserita una pompa, le microsfere SIR-Spheres vengono somministrate attraverso l’ingresso laterale della pompa stessa. In alcuni tipi di pompe, l’ingresso laterale è accessibile solo con un ago calibro 24 o più piccolo. Sebbene sia possibile somministrare le microsfere SIR-Spheres attraverso questo ago di piccolo calibro, il rischio di intasamento è maggiore. L’operatore deve pertanto somministrare una sospensione molto diluita di microsfere SIR-Spheres per evitare l’intasamento dell’ago.

• Se non dispone di un ingresso laterale separato, la pompa non può essere utilizzata per la somministrazione delle microsfere SIR-Spheres.

Impianto transfemorale Il catetere dell’arteria epatica viene inserito attraverso l’arteria femorale sotto guida radiografica. Se questo è il metodo di impianto scelto, la procedura deve essere eseguita da un radiologo interventista qualificato. Questo metodo consente un controllo accurato del posizionamento esatto del catetere e permette di verificare costantemente la posizione del catetere durante tutta la procedura di impianto. Un catetere transfemorale può anche essere fatto avanzare fino al fegato e contribuisce a evitare che le microsfere SIR-Spheres rifluiscano in piccole arterie che irrorano l’intestino. Ciò non è possibile con i cateteri impiantati collegati a port/pompe. La procedura di somministrazione delle microsfere SIR-Spheres è simile all’uso di un port/di una pompa una volta che il catetere è stato posizionato correttamente e l’estremità del catetere è collegata al set di somministrazione SIR-Spheres. Il radiologo deve verificare ripetutamente la posizione del catetere durante la procedura per assicurarsi che rimanga nella posizione corretta e che le microsfere SIR-Spheres non rifluiscano in altri organi. Questa operazione viene eseguita iniettando il mezzo di contrasto attraverso l’ingresso di sinistra del set di somministrazione SIR-Spheres durante la somministrazione delle microsfere SIR-Spheres. Le microsfere SIR-Spheres devono essere somministrate lentamente, a una velocità non superiore a 5 ml al minuto, in quanto una somministrazione rapida può causare il reflusso delle microsfere lungo l’arteria epatica fino a raggiungere altri organi. Al termine della procedura, il catetere viene rimosso. Posizionamento radiologico del catetere Il radiologo deve avere familiarità con le frequenti anomalie arteriose presenti nel circolo verso il fegato e dal fegato all’intestino. È necessario tentare in ogni modo di somministrare le sfere SIR-Spheres nell’arteria epatica propria in modo che le radiazioni vengano distribuite a entrambi i lobi del fegato. Se i tumori sono limitati a un lobo, il catetere può essere inserito

selettivamente nell’arteria lobare che irrora solo quel lobo, risparmiando così il lobo normale. È essenziale che le microsfere SIR-Spheres non vengano somministrate ad altri organi, in particolare al pancreas, allo stomaco o al duodeno. Il catetere deve essere posizionato ben distale rispetto all’arteria gastroduodenale e a qualsiasi altra arteria che fornisce sangue all’intestino per evitare che le microsfere SIR-Spheres raggiungano il duodeno e lo stomaco. Se esiste la possibilità che le microsfere SIR-Spheres rifluiscano nell’arteria gastroduodenale, l’impianto deve essere interrotto. Può essere preferibile bloccare l’arteria gastroduodenale con una spirale intraluminale o altro agente per impedire alle microsfere SIR-Spheres di raggiungere il duodeno. Se l’arteria gastroduodenale viene bloccata, non si verificherà alcun danno. Nota: praticamente tutte le complicanze correlate all’impiego delle microsfere SIR-Spheres derivano dalla loro somministrazione involontaria in piccoli vasi sanguigni che raggiungono pancreas, stomaco o duodeno. L’apparato può essere montato su un vassoio d’acciaio e posizionato al lato del paziente. Le istruzioni per l’uso del set di somministrazione SIR-Spheres sono incluse con il dispositivo e devono essere lette integralmente prima dell’uso. 6. RADIOPROTEZIONE

Per l’impianto e l’assistenza post-impianto è necessario seguire le norme di legge e le linee guida locali in materia di impiego di radiazioni. Esposizione del personale (dosimetria a termoluminescenza - TLD) Tabella 3 - Dose di esposizione tipica per paziente per la preparazione dell’impianto (personale tecnico) per un dispositivo da 3 GBq (30 minuti)

Tronco mSv (mrem)

Cristallino mSv (mrem)

Mani mSv (mrem)

Dose superficiale (0,07 mm)

0,027 (2,7) 0,026 (2,6) 0,35 (35)

Dose profonda (10 mm)

0,003 (0,3) 0,004 (0,4)

Tabella 4 - Dose di esposizione tipica per paziente per la procedura di impianto (personale medico) per un impianto da 2 GBq (20 minuti)

Tronco mSv (mrem)

Cristallino mSv (mrem)

Mani mSv (mrem)

Dose superficiale (0,07 mm)

0,038 (3,8) 0,12 (12) 0,32 (32)

Dose profonda (10 mm)

0,004 (0,4) 0,054 (5,4)

Esposizione post-impianto. Esposizione da pazienti impiantati con una media di 2,1 GBq circa 5–6 ore dopo l’impianto a diverse distanze dall’addome del paziente: (1 mSv = 100 mrem) 0,25 m 18,8 µSv/ora 0,5 m 9,2 µSv/ora 1 m 1,5 µSv/ora 2 m 0,4 µSv/ora 4 m <0,1 µSv/ora 7. EVENTI AVVERSI Gli eventi avversi comuni dopo la somministrazione di microsfere SIR-Spheres derivano da una lieve sindrome post-embolizzazione e comprendono febbre, anomalie da lievi a moderate dei test di funzionalità epatica (lieve aumento di SGOT, fosfatasi alcalina, bilirubina), dolore addominale, nausea, vomito e diarrea. Potenziali eventi avversi gravi provocati da radiazioni elevate • Pancreatite acuta: provoca grave dolore addominale

immediato. Verificare tramite imaging dell’addome con gamma camera ed eseguire il test per l’amilasi sierica.

• Polmonite radioindotta: provoca tosse non produttiva eccessiva. Verificare l’eventuale presenza di polmonite tramite radiografia.

• Gastrite acuta: provoca dolore addominale. Impiegare metodi standard per la diagnosi di gastrite/ulcera.

• Epatite da radiazioni: provoca un inspiegabile deterioramento progressivo della funzione epatica. Verificare mediante esclusione di altre cause e biopsia epatica.

• Colecistite acuta: provoca dolore significativo e può richiedere una colecistectomia per la risoluzione.


8. AVVERTENZE

• La somministrazione accidentale di microsfere SIR-Spheres al tratto gastrointestinale o al pancreas causa dolore addominale acuto, pancreatite acuta o ulcera peptica. Questo evento può verificarsi con maggiore frequenza se le microsfere SIR-Spheres vengono somministrate attraverso un port impiantato nell’arteria epatica, in cui si ha un minore controllo sul posizionamento del catetere.

• Elevati livelli di radiazioni impiantate e/o un eccessivo shunting verso il polmone possono provocare una polmonite radioindotta.

• Un livello di radiazioni eccessivo al parenchima epatico normale può provocare epatite da radiazioni.

• La somministrazione accidentale di microsfere SIR-Spheres alla cistifellea può causare dolore addominale e colecistite che può imporre la colecistectomia per la risoluzione.

9. CONTROINDICAZIONI Le microsfere SIR-Spheres sono controindicate nei pazienti che: • sono stati sottoposti in precedenza a radioterapia epatica

a fasci esterni; • presentano ascite o insufficienza epatica clinica; • mostrano notevoli anomalie nei test di funzionalità

epatica di sintesi ed escrezione; • presentano shunt polmonare del flusso sanguigno

dell’arteria epatica superiore al 20%, determinato dalla scansione con macroaggregati di albumina marcati con tecnezio-99;

• nell’angiografia di pre-valutazione mostrano un’anatomia vascolare anomala che comporterebbe un significativo reflusso di sangue arterioso epatico allo stomaco, al pancreas o all’intestino;

• sono strati trattati con capecitabina nei due mesi precedenti o verranno trattati con capecitabina in un momento successivo al trattamento con microsfere SIR-Spheres.

10. PRECAUZIONI

• La sicurezza e l’efficacia di questo dispositivo nelle donne in gravidanza e allattamento o nei bambini non sono state determinate.

• È possibile effettuare una scansione SPECT dell’addome superiore immediatamente dopo l’impianto delle microsfere SIR-Spheres. La scansione SPECT rileva la radiazione di Bremsstrahlung a opera dell’ittrio-90 per verificare la posizione delle microsfere nel fegato.

• Questo prodotto è radioattivo. Per la manipolazione di questo dispositivo è necessario attenersi alle norme locali.

• Alcuni pazienti possono sviluppare gastrite dopo il trattamento. È possibile impiegare antiacidi il giorno prima dell’impianto delle microsfere SIR-Spheres. L’assunzione può proseguire anche successivamente per ridurre le complicanze gastriche.

• Molti pazienti possono avvertire dolore addominale immediatamente dopo la somministrazione delle microsfere SIR-Spheres e può essere necessaria la somministrazione di analgesici.

• Le microsfere SIR-Spheres hanno dimostrato un lieve potenziale di sensibilizzazione nei test dermici in un modello animale.

GLOSSARIO DEI SIMBOLI

SIMBOLO DEFINIZIONI DEI SIMBOLI

Produttore

Data di produzione

Consultare le istruzioni per l’uso

Attenzione

Data di scadenza

Codice lotto

Numero di catalogo

Numero di serie

Quantità

Sterilizzato per irradiazione

Sterilizzato a vapore

Radiazioni ionizzanti

Esclusivamente monouso. Indica un dispositivo medico destinato all’uso su un singolo paziente per una singola procedura.

Non risterilizzare

SIMBOLO DEFINIZIONI DEI SIMBOLI

Il prodotto non è realizzato con lattice di gomma naturale

Non utilizzare se la confezione è danneggiata

Tenere al riparo dall’umidità

Limite di temperatura

Attenzione: le leggi federali degli Stati Uniti d’America limitano la vendita di questo dispositivo su ordine di un medico o di un operatore sanitario autorizzato.

Rappresentante autorizzato nella Comunità Europea

2797

Marchio CE + numero di identificazione dell’organismo notificato

https://it.wikipedia.org/wiki/Radiazioni_ionizzanti

https://it.wikipedia.org/wiki/Radiazioni_ionizzanti







SIR-Spheres® 마이크로스피어 (이트륨-90 마이크로스피어)

KOREAN

1. 설명

SIR-Spheres 마이크로스피어는 20 및 60 미크론 직경의 이트륨-90을 포함하고 있는 생체적합성 마이크로스피어로 구성되어 있습니다. 이트륨-90은 주요 감마 방사가 없는 고에너지 베타 방사 동위원소입니다. 베타 입자의 최대 에너지는 2.27MeV이며 평균 에너지는 0.93MeV입니다. 조직 내에서의 최대 방사 범위는 11mm이며 평균 방사 범위는 2.5mm입니다. 반감기는 64.1시간입니다. 동위원소의 무한대 붕괴를 요구하는 치료적 사용에 있어서는 방사선의 94%가 11일 내에 전달됩니다. SIR-Spheres 마이크로스피어는 영구적인 이식물입니다. 각 기기는 습열 멸균처리되어 있으며 일회용으로만 사용할 수 있습니다. SIR-Spheres 마이크로스피어는 주사용수와 함께 바이알 내에 제공됩니다. 각 바이알은 총 최대 5ml의 주사용수에 3Gbq의 이트륨-90(교정 당시)을 포함하고 있습니다. 바이알은 6.4mm 두께의 납 통에 담겨 발송됩니다. 패키지는 납 통에 담긴 크림프 밀봉 SIR-Spheres 마이크로스피어 유리 바이알과 타입 A 포장 버킷 내 제품 설명서로 구성되어 있습니다. 바이알 및 그 내용물은 실온에서 본래의 운반 용기 내에 보관해야 합니다. (15-25° C, 59-77° F). 교정 일자(방사성 내용물에 대한) 및 사용기한 정보는 바이알 라벨에 기재되어 있습니다. SIR-Spheres 마이크로스피어는 교정 시점으로부터 최대 24시간까지 사용할 수 있습니다. SIR-Spheres 마이크로스피어는 카테터나 이식 포트를 이용해 총간동맥 또는 우/좌간동맥을 통해 간종양으로 이식됩니다. SIR-Spheres 마이크로스피어는 간동맥 혈류의 생리, 종양 대 정상 간의 조직 혈관분포 비율, 종양 크기에 따라 간 내에 불균일하게 분포됩니다. 정상 간에 비해 종양의 가장자리는 SIR-Spheres 마이크로스피어의 단위 분포당 밀도가 보다 높습니다. SIR-Spheres 마이크로스피어가 간에 이식되고 나면, 대사되거나 배출되지 않고 간 내에 영구적으로 남습니다. 2. 사용 목적 SIR-Spheres 마이크로스피어는 간동맥을 통해 간종양으로 이식하기 위한 것입니다. 3. 사용 적응증 SIR-Spheres 마이크로스피어는 수술이 불가한 진행성 간암 환자의 치료용입니다. 4. 부속품 이식 시술에 사용될 수 있는 부속품에는 다음이 포함됩니다. • SIR-Spheres 전달 세트 및 Sirtex V-바이알 • 전달 박스 및 V-바이알 홀더 • 주사기 차폐체 5. 사용 지침 5.1 환자 선별 및 치료 전 테스트 절제 불가능 종양을 가진 환자는 SIR-Spheres 마이크로스피어를 이용한 치료를 고려해 볼 수 있습니다. SIR-Spheres 마이크로스피어를 이용한 치료에 대해 환자를 선별할 때는 간 내의 종양 제어가 환자에게 득이 될 수 있다는 의학적 견해가 필요합니다. SIR-Spheres 마이크로스피어 치료 전 환자 테스트 치료 전 다음 테스트가 권장됩니다. • 간동맥의 해부학적 상태를 파악하기 위해 간

혈관조영술을 시행해야 합니다.

• 폐 단락률을 파악하기 위해 핵의학 브레이크스루 스캔(간내 테크네튬 MAA 스캔)을 시행합니다. 이는 간동맥 카테터 또는 이식 포트를 이용해 시행합니다.

• 간기능의 손상 정도를 파악하기 위해 간기능 혈청학 검사를 시행해야 합니다.

질환의 정도를 파악하기 위해 흉부 X선, 흉부 및 복부 CT 스캔, 복부 초음파검사 및 골 스캔 등과 같은 기타 영상검사가 권장됩니다. 5.2 방사선량계측 SIR-Spheres 마이크로스피어의 방사선량계측은 정상 간 및 종양 내 마이크로스피어의 불균일한 분포로 인해 복잡하고 어려운 작업이 될 수 있습니다. 일반적으로, 1 킬로그램의 조직당 1GBq(27mCi)의 이트륨-90은 50Gy의 방사선량을 제공합니다. 13 하지만 종양과 정상 간 조직 간의 불균일한 방사선량 분포로 인해 종양 조직에 비례적으로 더 많은 양의 방사선을 전달하게 됩니다. 예를 들어, 한 환자가 1500g의 간을 가지고 있고 우엽에 4cm 크기의 종양과 좌엽에 3cm 크기의 결절이 있다고 가정해 봅시다. 테크네튬-99 스캔 결과 종양과 간 사이 단위 용적당 5:1의 밀도비를 보입니다. 이 환자가 2GBq의 SIR-Spheres 마이크로스피어를 투여받습니다. 종양에는 294Gy, 간 조직에는 58.5Gy의 방사선량이전달됩니다. 위, 대장, 담낭, 폐 등 간에 근접한 장기를 제외한 타 장기의 방사선량은 극히 적거나 무시할 수 있는 정도입니다. 폐측으로 동맥혈 단락이 있는 경우, 또는 SIR-Spheres 마이크로스피어가 위나 췌장 등과 같은 타 장기로 의도치 않게 전달된 경우 방사선량이 상당히 증가할 수 있습니다. 5.3 간내 테크네튬 MAA 스캔 시행 기법 간동맥 카테터 또는 이식 포트를 통해 테크네튬-99m MAA(대응집 알부민) 150MBq(4mCi)을 주입하여 간을 통과하여 폐로 가는 분획과 종양과 정상 간 사이의 MAA의 상대 분포(및 따라서 SIR-Spheres 마이크로스피어)를 평가합니다. 환자는 반듯이 누운 자세를 취합니다. 복부 및 흉곽의 전방 및 후방 영상, 그리고 복부의 우외측 영상을 촬영합니다. 관심 영역은 폐야 전체 및 간야 전체 주위에 설정합니다. 폐 단락률 = 총 폐 영역 수 x 100 총 폐 영역 수 + 간 영역 수 이 동일한 기법을 이용해 종양과 정상 간 사이의 상대 MAA 분포(및 따라서 SIR-Spheres 마이크로스피어)를 계산할 수 있습니다. 이는 MAA 스캔에서 윤곽이 뚜렷한 종양 및 정상 간의 ‘관심 영역’을 파악할 수 있는 경우에만 가능합니다. 폐 단락률이 10%를 초과하는 경우 SIR-Spheres 마이크로스피어의 투여량 감량이 필요합니다 (아래 표 1 참조). 표 1 – 투여량 감량 권고

폐 단락률 SIR-Spheres† 활성 <10% SIR-Spheres† 총량 전달

10% ~ 15% SIR-Spheres† 20% 감량 15% ~ 20% SIR-Spheres† 40% 감량

>20% SIR-Spheres† 투여 금지 † SIR-Spheres 마이크로스피어 5.4 개별 투여량 계산 환자 방사선량 계산에 인정되는 세 가지 방법이 있는데, 이는 경험적 모델, BSA 모델, 분획 모델입니다. 경험적 모델 경험적 모델은 이전에 발표된 임상 데이터에서 알려진 안전 방사선량 한계를 허용하며 표 2에 따라 결정할 수 있습니다. 표 2 – 권장 환자 투여량

간의 종양 침범률(%) 권장 Y-90 투여량* >50% 3.0 GBq

25% ~ 50% 2.5 GBq <25% 2.0 GBq

*10% 이상의 폐 단락이 있는 경우, 환자 투여량은 표1에 따라 감량해야 합니다.



BSA BSA 방법은 환자 신체 크기와 간 내 종양 크기에 따라 이트륨-90 활성을 달리 하는 것으로서 가장 널리 쓰이는 방법입니다. BSA 방법은 환자의 체표면적(BSA)(환자의 체중과 신장으로 계산)과 종양으로 대체된 간의 백분율(용적별)(CT 스캔 결과를 이용해 계산)을 이용합니다. 대부분의 환자는 간 전체를 치료해야 하는 경우 1.3 ~ 2.5GBq의 이트륨-90을 투여받게 됩니다. SIR-Spheres 마이크로스피어의 활성(단위: GBq)

= (BSA – 0.2) + �% 종양 침범률100

�

체표면적(BSA)은 체중/신장 차트를 이용해 계산합니다. 종양 침범률(%) = 종양 용적 x 100

종양 용적 + 간 분획 모델 이 방법은 정상 간 및 폐에 안전한 방사선량을 선택하고 이 한도를 초과하지 않는 최대 활성을 이식하는 것입니다. 정상 간 실질에 대한 방사선량은 정상 간 환자의 경우 80Gy, 간경화 환자의 경우 70Gy를 초과해서는 안 됩니다. 간에 대한 투여량은 25Gy를 초과해서는 안 되며 20Gy 미만이 권고됩니다. 종양이 받게 되는 투여량에는 상한치가 없습니다. 이 기법에서는 다음 두 가지 측정치가 필요합니다. 1. CAT 스캔으로부터 판별된 종양 및 정상 간 용적

측정치 2. 감마 스캔으로부터 판별된 종양, 정상 간, 폐에

안착하는 테크네튬-99 표지 MAA 활성 비율 측정치. 폐는 대체로 공기로 채워져 있으므로, CAT 스캔을 이용해 간 실질 용적을 측정할 수 없으며 따라서 추정치 1000cc를 이용합니다. 조직 질량을 계산하기 위해서는 모든 조직 밀도를 1gm/cc로 추정합니다. 공식 1을 이용해 SIR-Spheres 마이크로스피어를 장기로 전달한 후 해당 장기가 받은 방사선량을 계산합니다. 공식 1: 조직 방사선량 (Gy) = 49670 x 장기 또는 조직 내 총 이트륨-90 활성(단위: GBq)

장기 또는 조직의 질량(단위: 그램) 따라서 이식할 활성을 계산하기 위해서는 다음이 요구됩니다. 1. CT 스캔 결과를 이용해 정상 간 및 종양의 용적을

계산합니다. 2. 1g/cc를 기반으로 하여 각 용적을 질량으로

변환합니다. 3. 폐 CT 스캔 결과를 이용해 폐의 용적을 계산한

후 질량으로 변환합니다(또는 1000g으로 추정합니다). 4. 핵의학 브레이크스루 스캔 결과를 이용해 폐, 종양,

간 내 활성을 파악합니다. 5. 공식 2를 이용해 T/N 활성 비율(장기 또는 조직 단위

질량당 활성으로 계산)을 계산합니다. 6. 공식 3을 이용해 폐 단락률을 계산합니다. T/N 비율을 계산하기 위해서는 다음 공식을 이용해야 합니다. 공식 2: T/N = r = (A종양/M종양)/(A간/M간) 설명: T/N(r)은 종양 및 정상 간 내 이러한 각 구획의 단위 질량당 활성의 조직/정상 비율을 나타냅니다. A종양은 종양 내 활성을 나타냅니다. M종양은 종양의 질량을 나타냅니다. A간은 정상 간 내 활성을 나타냅니다. M간은 정상 간의 질량을 나타냅니다. 공식 3: 폐 활성 (A간) = A총 x L 100 설명: A총는 핵의학 브레이크스루 스캔에 대해 이식한 총 활성을, L은 폐 단락률을 나타냅니다. 폐 단락률 = 100 x A폐/(A폐 + A간 + A종양) 이식할 총 활성을 계산하기 위해 다음 공식을 이용합니다. 요구되는 활성은 폐 투여량을 제한 인자로 이용하여 계산한 다음 다시 정상 간 투여량을 제한 인자로 이용해 계산합니다. 두 활성 중 낮게 계산된 것을 사용해야 합니다.


폐 제한 투여량을 맞추기 위해 이식되어야 하는 활성을 계산하기 위해서는 다음 공식을 이용합니다. 공식 4: A총 = D폐M폐100/L 49670 설명: D폐는 폐에 대한 투여량을 나타냅니다. M폐는 폐의 질량을 나타냅니다. A폐는 폐에 대한 활성을 나타냅니다. A총은 총 활성을 나타냅니다. L = 폐 단락률 정상 간 제한 투여량을 맞추기 위해 이식되어야 하는 활성을 계산하기 위해서는 다음 공식을 이용합니다. 공식 5: A총 = [D간((T/N M종양) + M간)] [49670 (1-L/100)] 분획 모델은 종양 종괴가 간 내 별개 영역을 이루고 있는 경우에만 사용할 수 있습니다. 종종 하나의 큰 종양 종괴가 있는 원발성 간세포암종(HCC) 환자의 경우일 가능성이 높습니다. 전이성 질환 환자는 대개 종양 및 정상 실질 구획의 구분을 어렵게 하는 다발성 전이 확장 영역을 보입니다. 5.5 투여 준비 절차 • SIR-Spheres 마이크로스피어를 포장에서 꺼내고

수송 바이알은 납 통에 그대로 둡니다. • 이용 가능한 경우 납 또는 아크릴로 차폐된 상자

안에 넣고 탁자 위에 올려놓습니다. • 겸자를 이용해 멸균 v-바이알에서 알루미늄 밀봉

중간 부분을 제거한 후 알코올 솜으로 격막을 닦습니다.

• 안정성과 차폐를 위해 v-바이알을 빈 납 통(10cm x 6cm)에 넣습니다.

• 짧은 25게이지 바늘을 v-바이알의 격막을 관통시켜 격막에 구멍을 내는 정도까지만 바늘을 삽입합니다.

• SIR-Spheres 마이크로스피어 수송 바이알을 납 통에서 꺼낸 후 힘차게 흔들어 SIR-Spheres 마이크로스피어가 분산되도록 합니다.

• 선량 교정기를 이용해 수송 바이알의 활성을 측정한 후 납 통으로 돌려놓습니다.

• 요구되는 환자 방사선량을 제공하기 위해 바이알에서 빼낼 용량을 파악합니다.

• SIR-Spheres 마이크로스피어 수송 바이알의 알루미늄 밀봉을 일부 제거한 후 알코올 솜으로 닦습니다.

• 25게이지 바늘을 수송 바이알 격막을 관통시켜 삽입해 구멍을 만들되, 바늘에 수송 바이알 내 내용물이 전혀 없도록 합니다.

• 차폐된 5ml 주사기와 최소 70mm 길이의 20-22게이지 척추 바늘을 이용해 SIR-Spheres 마이크로스피어 수송 바이알의 격막에 구멍을 내고 몇 차례 앞뒤로 신속하게 빼어 SIR-Spheres 마이크로스피어가 완전히 섞이도록 합니다.

• 사전 계산된 환자 방사선량을 주사기로 신속히 빼내어 다른 납 통에 있는 구멍을 낸 v-바이알로 옮깁니다. 수송 바이알의 내용물이 가라앉기 시작하기 전에 신속히 필요한 양을 빼냅니다.

• 선량 교정기를 이용해 수송 바이알 내 활성을 재측정하여 v-바이알 내 환자 선량을 확인하고 필요 시 보정합니다.

• 확인된 환자 선량이 담긴 v-바이알을 전용 아크릴 아크릴 차폐체에 넣습니다.

환자 선량은 이제 SIR-Spheres 마이크로스피어 이식실로 가져갈 준비가 되었습니다. 5.6 이식 절차 [의사는 본 기기를 이식하기에 앞서 반드시 SIR-Spheres 마이크로스피어 전달에 대한 Sirtex Medical Limited 사용자 설명서를 참조해야 합니다]. SIR-Spheres 마이크로스피어는 포트와 함께 이식 카테터를 이용해 또는 대퇴동맥을 경유하여 간동맥을 통해 이식할 수 있습니다. 간동맥 포트 이식 이 방법은 일반적으로 포트가 국소 간 관류 화학요법 등과 같이 타 치료에 사용되고 있는 경우에 사용됩니다. 반드시 이 기법을 완전히 숙지한 수술의가 간동맥 포트 삽입을 시행해야 합니다. 작은 수술적 세부사항들에 대한 주의는 시술의 성공 또는 합병증에 매우 큰 영향을 미칠 수 있습니다. 포트를 통해 SIR-Spheres 마이크로스피어를 이식할 경우 여러 추가적인 요소에 유의해야 합니다. 그 예로는 다음과 같은 것들이 있습니다. • 모든 간이 카테터로 관류되도록 간동맥 카테터를 간의

동맥분포 안으로 넣어야 합니다.

• 흔히 총간동맥(및 심지어 때로는 우간동맥 또는 좌간동맥)에서 위 및 십이지장으로 지나가는 소동맥들이 있으며, 이는 포트/펌프 삽입 시점에 반드시 결찰해야 합니다. 이러한 혈관들을 결찰하지 않을 경우 이식 시 SIR-Spheres 마이크로스피어가 위 및 십이지장에 안착하게 될 수 있으며 이에 따라 중증 합병증이 발생할 수 있습니다.

• 카테터는 대개 위십이지장동맥을 통해 삽입함으로써 간동맥에 배치하지만 타 동맥에 배치해야 할 경우도 있을 수 있습니다.

• 카테터는 내경이 최소 0.8mm여야 합니다. 만약 이보다 작은 직경의 카테터를 사용할 경우, SIR-Spheres

마이크로스피어 전달 도중 막힐 수 있습니다. • SIR-Spheres 마이크로스피어가 HAC와 함께 담낭의

방사선 괴사를 일으키는 것을 방지하기 위해 담낭을 항상 제거해야 합니다.

• 환자는 SIR-Spheres 마이크로스피어 치료 전 반드시 모든 외과적 수술로부터 회복된 상태이어야 합니다.

• SIR-Spheres 마이크로스피어가 간동맥 아래로 역류되어 췌장, 위, 또는 기타 장기에 안착되는 것을 방지하기 위해 마이크로스피어를 간동맥 내로 천천히 전달하는 것이 중요합니다. 마이크로스피어가 카테터를 막지 않도록 하기 위해 전달 시술 동안 정기적으로 카테터를 관류해야 합니다.

• 펌프를 삽입한 경우, SIR-Spheres 마이크로스피어는 펌프의 측면 포트를 통해 전달합니다. 일부 펌프의 측면 포트는 24게이지 이하 크기의 바늘을 이용해야만 접근이 가능합니다. SIR-Spheres 마이크로스피어는 이 작은 바늘을 통해서만 전달될 수 있지만 스피어가 바늘을 막을 위험이 높아집니다. 따라서, 시술자는 바늘이 막히는 것을 방지하기 위해 매우 묽게 희석된 SIR-Spheres 마이크로스피어 현탁액을 전달해야 합니다.

• 펌프에 별도의 측면 포트가 없는 경우, 해당 펌프를 SIR-Spheres 마이크로스피어를 전달하는 데 사용할 수 없습니다.

대퇴동맥 경유 이식 간동맥 카테터는 X선 유도 하에 대퇴동맥을 통해 삽입됩니다. 만약 이것이 선호되는 이식 방법인 경우, 반드시 숙련된 중재 방사선전문의가 시술을 시행해야 합니다. 이 방법을 사용할 경우, 카테터를 어디에 정확하게 배치할지에 대해 시술자가 완전히 통제할 수 있고 이식 시술 내내 카테터 위치를 정기적으로 확인할 수 있습니다. 대퇴동맥 경유 카테터는 또한 간 내로 보다 깊게 삽입될 수 있으며 SIR-Spheres 마이크로스피어가 내장에 혈액을 공급하는 소동맥으로 역류될 가능성을 방지하는 데 도움이 됩니다. 포트/펌프에 부착된 이식 카테터의 경우 이것이 가능하지 않습니다. SIR-Spheres 마이크로스피어 전달 시술은 카테터가 올바르게 위치하고 카테터 말단이 SIR-Spheres 전달 세트에 연결된 후에는 포트/펌프를 사용하는 것과 비슷합니다. 방사선전문의는 반드시 시술 중 카테터의 위치를 반복적으로 확인함으로써 카테터가 올바른 위치에 유지되고 SIR-Spheres 마이크로스피어가 타 조직으로 역류되는 것을 방지하도록 해야 합니다. 이는 SIR-Spheres 마이크로스피어 전달 도중 SIR-Spheres 전달 세트의 좌측 포트를 통해 조영제를 주입함으로써 가능합니다. SIR-Spheres 마이크로스피어는 빠른 속도로 전달할 경우 간동맥에서 타 장기로 역류할 수 있기 때문에 반드시 천천히, 분당 5ml 이하의 속도로 전달해야 합니다. 시술이 끝날 때 카테터를 제거합니다. 카테터의 방사선학적 배치 방사선전문의는 반드시 간으로의, 그리고 간에서 내장으로의 혈액 공급에서 발생하는 빈번한 동맥 이상에 대해 숙지하고 있어야 합니다. 방사선이 간의 좌우 양엽에 분포될 수 있도록 SIR-Spheres 마이크로스피어를 주 간동맥에 전달하도록 모든 노력을 기울여야 합니다. 종양이 한쪽 엽에만 존재하는 경우, 카테터를 이환 엽에만 혈액을 공급하는 엽동맥에 선택적으로 삽입하여, 정상 엽을 보존할 수 있습니다. SIR-Spheres 마이크로스피어를 타 장기, 특히 췌장, 위, 또는 십이지장으로 전달하지 않는 것이 매우 중요합니다. SIR-Spheres 마이크로스피어가 십이지장 및 위로 가는 것을 방지하기 위해 카테터를 반드시 위십이지장동맥(GDA) 및 내장으로 혈액을 공급하는 기타 모든 동맥의 원위에 멀리 배치해야 합니다. SIR-Spheres 마이크로스피어가 위십이지장동맥(GDA)으로 흘러내려갈 가능성이 조금이라도 있는 경우 절대 이식을 진행해서는 안 됩니다. SIR-Spheres 마이크로스피어가 십이지장으로 흘러들어가는 것을 방지하기 위해 관내 코일 또는 기타 물질로 위십이지장동맥(GDA)을 막아놓는 것이 좋을 수 있습니다. 위십이지장동맥을 막는다고 해서 해가 되지는 않습니다.

참고: SIR-Spheres 마이크로스피어로 인한 거의 모든 합병증은 SIR-Spheres 마이크로스피어를 췌장, 위 또는 십이지장으로 이어지는 작은 혈관으로 의도치 않게 전달하는 것으로부터 발생합니다. 기구는 모두 철 트레이에서 조립하여 환자 옆에 배치할 수 있습니다. SIR-Spheres 전달 세트 사용에 대한 지침은 기기와 함께 포함되어 있습니다. 사용 전에 이 지침 전체를 숙독해야 합니다. 6. 방사선 안전

이식 및 이식 후 치료와 관련된 규제 및 현지 방사선 사용 지침을 따라야 합니다. 인적 노출(열형광선량계 - TLD) 표 3 — 3GBq 기기(30분)의 이식 준비(의료기사)를 위한 환자당 일반 노출 선량

몸통 mSv (mrem)

안구 수정체 mSv (mrem)

손 mSv (mrem)

표층 선량 (0.07mm)

0.027 (2.7) 0.026 (2.6) 0.35 (35)

심부 선량 (10mm)

0.003 (0.3) 0.004 (0.4)

표 4 — 2GBq 기기(20분)의 이식 시술(의사)을 위한 환자당 일반 노출 선량

몸통 mSv (mrem)

안구 수정체 mSv (mrem)

손 mSv (mrem)

표층 선량 (0.07mm)

0.038 (3.8) 0.12 (12) 0.32 (32)

심부 선량 (10mm)

0.004 (0.4) 0.054 (5.4)

이식후 노출 - 환자 복부로부터 다양한 거리에서 이식 후 약 5~6시간 시점에 평균 2.1GBq로 이식한 환자의 이식 후 노출: (1mSv = 100mrem) 0.25m 18.8µSv/시간 0.5m 9.2µSv/시간 1m 1.5µSv/시간 2m 0.4µSv/시간 4m <0.1µSv/시간 7. 이상반응 SIR-Spheres 마이크로스피어 이식 후 발생하는 흔한 이상반응은 경증의 색전후 증후군으로 인해 초래되며 여기에는 열, 경증 내지 중등증 간기능 검사 이상(SGOT, 알칼리성 인산분해효소, 빌리루빈의 경미한 증가), 복통, 구역, 구토, 설사 등이 있습니다. 고방사선으로 인한 잠재적인 중대한 이상반응 • 급성 췌장염 ---- 즉각적인 중증 복통을 유발합니다.

복부의 감마 카메라 영상 및 혈청 아밀라아제 검사를 통해 확인합니다.

• 방사선 폐렴 ---- 과도한 마른 기침을 유발합니다. X선을 통해 폐렴의 증거를 확인합니다.

• 급성 위염 ---- 복통을 유발합니다. 위염/궤양 진단에 쓰이는 일반 방법을 통해 확인합니다.

• 방사선 간염 ---- 설명되지 않는 진행성 간기능 악화를 유발합니다. 타 원인 배제 및 간의 중심부 생검을 통해 확인합니다.

• 급성 담낭염 ---- 심각한 통증을 유발하며 해결을 위해 담낭절제술이 필요할 수 있습니다.

8. 경고

• 의도치 않게 위장관 또는 췌장으로 SIR-Spheres 마이크로스피어를 전달할 경우 급성 복통, 급성 췌장염 또는 소화성 궤양을 초래할 수 있습니다. 이는 SIR-Spheres 마이크로스피어를 카테터 배치보다 적은 제어력을 제공하는 이식 간동맥 포트를 통해 전달할 경우 보다 빈번하게 발생할 수 있습니다.

• 높은 수치의 이식 방사선 및/또는 폐에 대한 과도한 단락은 방사선 폐렴을 초래할 수 있습니다.

• 정상 간 실질이 과도한 방사선에 노출될 경우 방사선 간염이 발생할 수 있습니다.

• SIR-Spheres 마이크로스피어를 의도치 않게 담낭에 전달할 경우 복통 및 담낭염을 초래할 수 있으며, 이를 해결하기 위해 담낭절제술이 필요할 수 있습니다.


9. 금기 SIR-Spheres 마이크로스피어는 다음과 같은 환자에게는 사용이 금지됩니다. • 과거 간에 외부 빔 방사선 치료를 받은 환자, • 복수가 있거나 임상적 간부전이 있는 환자, • 합성 및 배설 간기능 검사(LFT)의 현저한 이상, • 테크네튬 MAA 스캔 결과 간동맥 혈류의 폐 단락이

20%를 초과하는 환자, • 사전평가 혈관조영술에서 간동맥 혈액이 심각한

수준으로 위, 췌장 또는 장으로 역류하는 것을 초래하는 비정상 해부학적 혈관 구조를 나타내는 환자,

• 지난 2개월 이내에 카페시타빈으로 치료를 받았거나 SIR-Spheres 마이크로스피어를 이용한 치료 후 언제라도 카페시타빈으로 치료를 받게 될 환자.

10. 주의사항

• 임산부, 수유부, 소아에 대한 본 기기의 안전성과 효능은 확립되지 않았습니다.

• SIR-Spheres 마이크로스피어 이식 직후 상복부 SPECT 스캔을 시행할 수 있습니다. SPECT 스캔은 이트륨-90에서 제동복사 방사선을 감지해 간 내 마이크로스피어 배치를 확인할 수 있습니다.

• 본 제품은 방사성 제품입니다. 본 기기 취급 시 반드시 현지 규정을 따라야 합니다.

• 일부 환자는 치료 후 위염이 발생할 수 있습니다. SIR-Spheres 마이크로스피어 이식 전날 위산 차단제를 사용할 수 있으며, 위 합병증을 완화시키기 위한 필요에 따라 지속적으로 사용할 수 있습니다.

• 많은 환자의 경우 SIR-Spheres 마이크로스피어 투여 직후 복통을 경험할 수 있으며 통증 완화가 필요할 수도 있습니다.

• SIR-Spheres 마이크로스피어는 동물 모델 피부 시험 시 경미한 감작 가능성을 나타냈습니다.

기호 해설

기호 기호 정의

제조업체

제조일

사용 지침 참조

주의

사용기한

로트 또는 배치 코드

카탈로그 번호

일련 번호

수량

방사선조사를 이용해 멸균

증기를 이용해 멸균

전리 방사선

일회용. 1회 시술 중 1명의 환자에게만 사용하도록 고안된 의료 장비입니다.

재멸균 금지

기호 기호 정의

제품은 천연고무 라텍스로 제조되지 않았음

포장 손상 시 사용 금지

건조한 상태로 유지

온도 제한

주의: 연방법(미국)은 의사 또는 인가된 의료 전문가만이 본 기기를 판매 또는 주문하도록 제한하고 있습니다.

유럽공동체 승인 대리점

2797

CE 마크 + 인증 기관 식별 번호








SIR-Spheres® mikrosfēras (itrija-90 mikrosfēras)

LATVIAN

1. APRAKSTS

SIR-Spheres mikrosfēras sastāv no bioloģiski saderīgām mikrosfērām, kas satur itriju-90 izmērā no 20 līdz 60 mikroniem diametrā. Itrijs-90 ir augstas enerģijas bēta daļiņas izstarojošs izotops bez primārā gamma starojuma. Bēta daļiņu maksimālā enerģija ir 2,27 MeV ar vidējo rādītāju 0,93 MeV. Maksimālais starojuma diapazons audos ir 11 mm ar vidējo rādītāju 2,5 mm. Pussabrukšanas periods ir 64,1 stunda. Ārstnieciskā lietošanā, kurā izotopam jānoārdās līdz bezgalībai, 11 dienu laikā tiek pievadīti 94% starojuma. SIR-Spheres mikrosfēras ir pastāvīgs implants. Katra ierīce ir sterilizēta ar mitru karstumu un paredzēta tikai vienreizējai lietošanai. SIR-Spheres mikrosfēras tiek piegādātas ūdeni saturošā flakonā injekcijām. Ikviens flakons satur 3 GBq itrija-90 (kalibrēšanas laikā) un līdz 5 ml ūdens injekcijām. Flakons tiek piegādāts 6,4 mm biezā svina traukā. Iepakojums satur aizvelmētu SIR-Spheres mikrosfēru stikla flakonu, kas ievietots svina traukā, un lietošanas instrukciju, visam šim saturam kopā atrodoties A tipa iepakojuma spainī. Flakons un tā saturs jāglabā tā transportēšanas tvertnē istabas temperatūrā. (15–25 °C (59–77 °F)) Kalibrēšanas datums (radioaktīvajam saturam) un derīguma termiņš ir norādīti flakona etiķetē. SIR-Spheres mikrosfēras ir izmantojamas līdz 24 stundām no kalibrēšanas brīža. SIR-Spheres mikrosfēras implantē aknu audzējos, ievadot tās vai nu caur kopējo aknu artēriju, vai labo vai kreiso aknu artēriju, izmantojot katetru vai implantētu portu. SIR-Spheres mikrosfēras izplatās aknās nevienmērīgi atkarībā no aknu artēriju plūsmas fizioloģijas, audu vaskularitātes audzēja audu un nepatoloģisko audu savstarpējās attiecības un audzēja lieluma. Audzēja malā izplatās SIR-Spheres mikrosfēru augstāks blīvums uz vienību nekā nepatoloģiskajos aknu audos. Tiklīdz SIR-Spheres mikrosfēras ir implantētas aknās, tās netiek metabolizētas vai neizdalās, bet gan pastāvīgi paliek aknās. 2. PAREDZĒTAIS LIETOJUMS SIR-Spheres mikrosfēras ir paredzētas implantēšanai aknu audzējos caur aknu artēriju. 3. LIETOŠANAS INDIKĀCIJAS SIR-Spheres mikrosfēras ir indicētas pacientiem ar progresējošu neoperējamu aknu vēzi. 4. PIEDERUMI Implantēšanas procedūrai var tikt izmantoti šādi piederumi: • SIR-Spheres pievades komplekts un Sirtex flakons

ar V veida dibenu; • piegādes kārba un flakona ar V veida dibenu turētājs; • šļirces aizsargs. 5. LIETOŠANAS NORĀDĪJUMI 5.1. PACIENTU ATLASE UN PIRMSĀRSTĒŠANAS

TESTĒŠANA Ar SIR-Spheres mikrosfērām var ārstēt pacientus ar neizņemamiem audzējiem. Lai atlasītu pacientu ārstēšanai ar SIR-Spheres mikrosfērām, nepieciešams medicīnisks atzinums, ka audzēja kontrole aknās nodrošinās ieguvumus pacientam. Pacientu testēšana pirms ārstēšanas ar SIR-Spheres mikrosfērām Pirms ārstēšanas ieteicams veikt šādas pārbaudes: • aknu angiogramma aknu artēriju anatomijas noteikšanai; • aknu-plaušu šuntēšanas skenēšana (aknu iekšēja MAA

skenēšana, izmantojot tehnēciju (Intrahepatic Technetium MAA Scan)), lai noteiktu procentuālo plaušu šuntēšanu. To veic caur katetru vai implantētu portu aknu artērijā;

• jāveic seroloģiskie aknu darbības testi aknu darbības bojājumu apmēra noteikšanai.

Lai noteiktu slimības apmēru, ieteicams veikt citus attēlveidošanas pētījumus, piemēram, krūškurvja rentgenogrammu, krūšu un vēdera dobuma DT skenēšanu, vēdera dobuma ultraskaņas izmeklējumu un kaulu skenēšanu. 5.2. RADIĀCIJAS DOZIMETRIJA SIR-Spheres mikrosfēru starojuma dozimetrija var būt grūts un sarežģīts uzdevums mikrosfēru nevienmērīgās izplatības dēļ nepatoloģiskos aknu audos un audzējos. Vispārīgi 1 GBq (27 mCi) itrija-90 uz 1 kg audu nodrošina 50 Gy radiācijas devas ekvivalentu.14 Tomēr, ņemot vērā devas nevienmērīgo sadalījumu starp audzēju un nepatoloģiskiem aknu audiem, proporcionāli lielāks starojuma daudzums tiek pievadīts audzēja audiem. Piemēram, pacientam ir 1500 g smaga akna ar 4 cm lielu audzēju labajā daivā un 3 cm mezglveida uzaugumu kreisajā daivā. Skenēšana, izmantojot tehnēciju-99, uzrāda 5:1 blīvuma attiecību uz audzēja un aknu tilpuma vienību. Pacients saņem 2 GBq SIR-Spheres mikrosfēru. Audzējs saņem radiācijas devu 294 Gy apmērā, bet pārējie aknu audi – 58,5 Gy apmērā. Citiem orgāniem radiācijas deva būtu minimāla vai nenozīmīga, izņemot orgānus, kas atrodas aknu tuvumā, piemēram, kuņģi, resno zarnu un žultspūsli, kā arī plaušas. Radiācijas deva var ievērojami palielināties, ja artēriju asinis nokļūst plaušās vai arī ja SIR-Spheres mikrosfēras tiek nejauši pievadītas citiem orgāniem, piemēram, kuņģim vai aizkuņģa dziedzerim. 5.3. AKNU IEKŠĒJĀS MAA SKENĒŠANAS AR

TEHNĒCIJU METODE 150 MBq (4 mCi) tehnēcija-99m makroagregētā albumīna (MAA) tiek injicēti caur katetru vai implantētu portu aknu artērijās, lai novērtētu frakciju, kas iet caur aknām uz plaušām un MAA (un līdz ar to arī SIR-Spheres mikrosfēru) relatīvo sadalījumu starp audzēju un nepatoloģiskiem aknu audiem. Pacients jānovieto guļus stāvoklī. Tiek uzņemti vēdera dobuma un krūškurvja priekšējie un aizmugurējie attēli, kā arī vēdera dobuma labā sāna attēli. Tiek iezīmēti interesējošie apgabali ap visu plaušu un visu aknu lauku. Procentuālā plaušu šuntēšana = skaits visās plaušās x 100 skaits visās plaušās plus skaits aknās Šo pašu metodi var izmantot, lai aprēķinātu relatīvo MAA (un līdz ar to arī SIR-Spheres mikrosfēru) sadalījumu starp audzēju un nepatoloģiskiem aknu audiem. Tas ir iespējams tikai tad, ja MAA skenēšanas laikā var noteikt skaidri definētus audzēju un nepatoloģisko aknu audu “interesējošos apgabalus”. Ja procentuālā plaušu šuntēšana ir > 10%, nepieciešams samazināt SIR-Spheres mikrosfēru devu (skatīt 1. tabulu tālāk). 1. tabula. Devas samazināšanas ieteikumi

Procentuālā plaušu šuntēšana

SIR-Spheres† aktivitāte

< 10% Pievadīt pilnu SIR-Spheres† apjomu No 10% līdz 15% Samazināt SIR-Spheres† apjomu

par 20% No 15% līdz 20% Samazināt SIR-Spheres† apjomu

par 40% > 20% Nelietot SIR-Spheres†

† SIR-Spheres mikrosfēras 5.4. INDIVIDUĀLAS DEVAS APRĒĶINĀŠANA Pacienta radiācijas devas aprēķināšanai tiek izmantotas trīs vispāratzītas metodes, proti, empīriskais modelis, BSA modelis un nodalījuma modelis. Empīriskais modelis Empīriskajā modelī tiek pieņemtas drošības robežas, kas zināmas no iepriekš publicētajiem klīniskajiem datiem, un tās var noteikt saskaņā ar 2. tabulu. 2. tabula. Ieteicamā deva pacientam

% audzēja izplatība aknās Ieteicamā itrija-90 deva* > 50% 3,0 GBq

No 25% līdz 50% 2,5 GBq < 25% 2,0 GBq

* Ja plaušu šuntēšana ir 10% vai vairāk, deva pacientam jāsamazina saskaņā ar 1. tabulu.



BSA modelis Izmantojot BSA metodi, itrija-90 aktivitāte mainās atkarībā no pacienta auguma un audzēja lieluma aknās, un tā ir visplašāk izmantotā metode. BSA metodē tiek izmantots pacienta ķermeņa virsmas laukums (BSA) (aprēķina pēc pacienta svara un auguma) un aknu procentuālā daļa (pēc tilpuma), ko aizņem audzējs (aprēķina, veicot DT skenēšanu). Ja jāārstē visas aknas, lielākā daļa pacientu saņems 1,3–2,5 GBq itrija-90. SIR-Spheres mikrosfēru aktivitāte GBq izteiksmē = (BSA – 0,2) + �% daļa, ko aizņem audzējs

100�

Ķermeņa virsmas laukums (BSA) tiek aprēķināts, balstoties uz svara/auguma diagrammas. % daļa, ko aizņem audzējs = audzēja tilpums x 100

audzēja tilpums + aknas Nodalījuma modelis Šīs metodes ietvaros tiek izvēlētas radiācijas devas, kas ir drošas nepatoloģiskiem aknu audiem un plaušām, un tiek implantētas mikrosfēras ar maksimālo aktivitāti, kas nepārsniegs noteiktās robežas. Radiācijas deva nepatoloģisku aknu audu parenhīmai nedrīkst pārsniegt 80 Gy pacientiem ar nepatoloģiskiem aknu audiem un 70 Gy pacientiem ar cirozi. Plaušu saņemtā deva nedrīkst pārsniegt 25 Gy, un tai vēlams būt mazākai nekā 20 Gy. Audzēja saņemtajai devai netiek noteikta augstākā robeža. Izmantojot šo metodi, jāveic divi tālāk minētie mērījumi. 1. Audzēja un nepatoloģisko aknu audu tilpumu mērījums,

balstoties uz DT skenējumu. 2. To MAA aktivitāšu ar tehnēciju-99 daļu mērījumi, kuras

iekļūst audzējā, nepatoloģiskajos aknu audos un plaušās, nosakot pēc gamma skenējuma.

Tā kā plaušas ir lielākoties piepildītas ar gaisu, DT skenēšanu nevar izmantot plaušu parenhīmas tilpuma izmērīšanai, tāpēc tiek veikts 1000 cm3 novērtējums. Lai aprēķinātu audu masu, visi audu blīvumi tiek lēsti ap 1 g/cm3. 1. vienādojumu izmanto, lai aprēķinātu radiācijas devu, ko orgāns saņēmis pēc SIR-Spheres mikrosfēru pievadīšanas attiecīgajam orgānam. 1. vienādojums: Radiācijas deva audiem (Gy) = 49670 x kopējā itrija-90 aktivitāte orgānā vai audos (GBq izteiksmē)

Orgāna vai audu masa (gramos) Tāpēc, lai aprēķinātu implantējamo mikrosfēru aktivitāti, nepieciešams: 1. Balstoties uz aknu DT skenējumu, aprēķināt nepatoloģisko

aknu audu un audzēja tilpumu; 2. Pārvērst ikvienu tilpumu masā, par pamatu ņemot

mērvienību 1 g/cm3; 3. Balstoties uz plaušu DT skenējumu, noteikt plaušu tilpumu

un pārvērst to masā (vai aplēst to kā 1000 g); 4. Balstoties uz aknu-plaušu šuntēšanas skenējumu, noteikt

aktivitāti plaušās, audzējā un aknās; 5. Noteikt audzēja/nepatoloģisko audu (T/N) aktivitātes

attiecību (tiek aprēķināta kā aktivitāte uz orgāna vai audu masas vienību), izmantojot 2. vienādojumu;

6. Noteikt plaušās šuntēto procentuālo apjomu, izmantojot 3. vienādojumu.

Lai noteiktu T/N attiecību, jāizmanto tālāk redzamais vienādojums. 2. vienādojums: T/N = r = (Aaudzējs/Maudzējs)/(Aaknas/Maknas), kur: T/N (r) ir audzēja/nepatoloģisko audu attiecība aktivitātei audzējā un nepatoloģiskajos aknu audos uz vienu katra šī nodalījuma masas vienību. Aaudzējs ir aktivitāte audzējā. Maudzējs ir audzēja masa. Aaknas ir aktivitāte nepatoloģiskajos aknu audos. Maknas ir nepatoloģisko aknu audu masa. 3. vienādojums: Plaušu aktivitāte (Aplaušas) = Akopējā x L 100, kur Akopējā ir kopējā aktivitāte mikrosfērām, kas implantētas aknu-plaušu šuntēšanas skenēšanai, un L ir procentuālā plaušu šuntēšana. Procentuālā plaušu šuntēšana = 100 x Aplaušas/(Aplaušas + Aaknas + Aaudzējs)


Lai aprēķinātu kopējo implantējamo mikrosfēru aktivitāti, jāizmanto tālāk redzamie vienādojumi. Nepieciešamā aktivitāte jāaprēķina, izmantojot devu plaušām kā ierobežojošo faktoru un pēc tam atkal izmantojot devu nepatoloģiskajiem aknu audiem kā ierobežojošo faktoru. Jāizmanto mazākais no abiem aprēķinātajiem aktivitātes lielumiem. Lai noteiktu implantējamo aktivitāti atbilstoši ierobežotai devai plaušām: 4. vienādojums: Akopējā = DplaušasMplaušas100/L 49670, kur: Dplaušas ir deva plaušām. Mplaušas ir plaušu masa. Aplaušas ir aktivitāte plaušās. Akopējā ir kopējā aktivitāte. L = procentuālā plaušu šuntēšana Lai noteiktu implantējamo aktivitāti atbilstoši ierobežotai devai nepatoloģiskiem aknu audiem: 5. vienādojums: Akopējā = [Daknas((T/N Maudzējs) + Maknas)] [49670 (1-L/100)] Nodalījuma modeli var izmantot tikai tad, ja audzēja masa aizņem atsevišķu zonu aknās. Tas biežāk novērojams pacientiem ar primāro hepatocelulāro karcinomu (HCC), kas bieži veido vienu lielu audzēja masu. Pacientiem ar metastātisku slimību parasti ir vairākas metastātiskās izplatības zonas, kas neļauj definēt audzēja un nepatoloģiskās parenhīmas nodalījumus. 5.5. DEVU SAGATAVOŠANAS PROCEDŪRA • Izsaiņojiet SIR-Spheres mikrosfēras, atstājot

transportēšanas flakonu svina traukā. • Ja iespējams, novietojiet uz stenda virsmas kārbā

ar svina vai akrila aizsargpārklājumu. • Izņemiet alumīnija blīves centru no sterilā flakona ar

V veida dibenu ar knaiblēm un notīriet starpsienu ar spirtā samērcētu tamponu.

• Ievietojiet flakonu ar V veida dibenu tukšā svina traukā (10 cm x 6 cm), lai nodrošinātu tā stabilitāti un aizsardzību.

• Ievadiet īsu 25. izmēra adatu caur flakona ar V veida dibenu starpsienu, līdz tā vienkārši pārdur starpsienu, izveidojot atveri.

• Izņemiet SIR-Spheres mikrosfēru transportēšanas flakonu no svina trauka un spēcīgi sakratiet, lai disperģētu SIR-Spheres mikrosfēras.

• Izmantojot devu kalibrētāju, nosakiet aktivitāti transportēšanas flakonā un ievietojiet flakonu atpakaļ svina traukā.

• Nosakiet izņemamo tilpumu, lai nodrošinātu nepieciešamo starojuma devu pacientam.

• Daļēji izņemiet SIR-Spheres mikrosfēru transportēšanas flakona alumīnija blīvējumu, notīriet ar spirtā samērcētu tamponu.

• Izvadiet 25. izmēra adatu caur transportēšanas flakona starpsienu, lai izveidotu atveri, nodrošinot, ka adata vispār neskar transportēšanas flakona saturu.

• Izmantojiet 5 ml šļirci ar aizsargu un ar 20.–22. izmēra muguras smadzeņu adatu vismaz 70 mm garumā, lai caurdurtu SIR-Spheres mikrosfēru transportēšanas flakona starpsienu, un vairākas reizes ātri velciet atpakaļ un stumiet uz priekšu šļirces plunžeri, lai rūpīgi samaisītu SIR-Spheres mikrosfēras.

• Ātri izvelciet iepriekš aprēķināto starojuma devu pacientam un pārvietojiet to uz flakonu ar V veida dibenu un atverēm, kas atrodas otrā svina traukā. Izvelciet nepieciešamo daudzumu ātri, pirms transportēšanas flakona saturs sāk sacietēt.

• Pārbaudiet flakonā ar V veida dibenu esošo devu pacientam, atkārtoti mērot aktivitāti transportēšanas flakonā ar devu kalibrētāju un koriģējiet, ja nepieciešams.

• Ievietojiet flakonu ar V veida dibenu, kas satur apstiprināto devu pacientam, šim nolūkam paredzētā akrila aizsargtvertnē.

Deva pacientam tagad ir sagatavota pārvietošanai uz SIR-Spheres mikrosfēru implantēšanas telpu. 5.6. IMPLANTĒŠANAS PROCEDŪRA [Pirms mēģināt šī līdzekļa implantēšanu, ārstiem jāskata Sirtex Medical Limited lietotāja rokasgrāmata par SIR-Spheres mikrosfēru ievadīšanu]. SIR-Spheres mikrosfēras var implantēt caur aknu artēriju, izmantojot implantētu katetru ar portu vai transfemorālu pieeju. Aknu artērijas porta implantēšana Šo metodi parasti izmanto, ja ports jau tiek lietots citai ārstēšanai, piemēram, reģionālai aknu perfūzijas ķīmijterapijai. Aknu artērijas porta ievietošana jāveic ķirurgam, kurš pilnībā pārzina šo procedūru. Mazu ķirurģisku nianšu ievērošana var būtiski ietekmēt procedūras izdošanos vai ar to saistītas komplikācijas.

Veicot SIR-Spheres mikrosfēru implantēšanu caur portu, jāņem vērā vairāki papildu faktori. Tostarp: • aknu artērijas katetrs jāievieto aknu artērijas padeves vietā

tā, lai tas nodrošinātu perfūziju visām aknām; • bieži vien pastāv mazas artērijas, kas no kopējās aknu

artērijas (un dažreiz pat no labās vai kreisās aknu artērijas) ir pievadītas kuņģim un divpadsmitpirkstu zarnai un kas jānosien porta/sūkņa ievietošanas brīdī. Šo asinsvadu nenosiešana implantēšanas laikā var izraisīt SIR-Spheres mikrosfēru iestrēgšanu kuņģī un divpadsmitpirkstu zarnā, tādējādi radot smagas komplikācijas.

• Katetru parasti ievieto aknu artērijā, ievadot to caur kuņģa-divpadsmitpirkstu zarnas artēriju, bet var būt nepieciešams to ievietot citā artērijā.

• Katetra iekšējam diametram jābūt vismaz 0,8 mm. Izmantojot mazāka diametra katetrus, tie var nobloķēties SIR-Spheres mikrosfēru ievadīšanas laikā.

• Žultspūslis vienmēr jāizņem, lai novērstu to, ka SIR-Spheres mikrosfēras izraisa žultspūšļa starojuma nekrozi savienojumā ar aknu artērijas ķīmijterapiju (HAC).

• Pirms ārstēšanas ar SIR-Spheres mikrosfērām pacientam pilnībā jāatlabst no jebkādām operācijām.

• Ir svarīgi ievadīt SIR-Spheres mikrosfēras aknu artērijā lēnām, lai nepieļautu mikrosfēru atplūdi atpakaļ pa aknu artēriju un iesprūšanu aizkuņģa dziedzerī, kuņģī vai citos orgānos. Lai nodrošinātu, ka mikrosfēras nebloķē katetru, tas regulāri jāskalo ievadīšanas procedūras laikā.

• Ja ir ievietots sūknis, SIR-Spheres mikrosfēras tiek ievadītas caur sūkņa sānu portu. Dažu veidu sūkņu sānu portam var piekļūt tikai ar 24. izmēra vai mazāku adatu. Kaut arī SIR-Spheres mikrosfēras var ievadīt caur šo mazo adatu, pastāv paaugstināts risks, ka sfēras varētu aizsprostot adatu. Tādēļ, lai novērstu adatas aizsērēšanu, procedūras veicējam jāievada ļoti atšķaidīta SIR-Spheres mikrosfēru suspensija.

• Ja sūknim nav atsevišķa sānu porta, to nevar izmantot, lai ievadītu SIR-Spheres mikrosfēras.

Implantēšana, izmantojot transfemorālu pieeju Aknu artērijas katetru ievieto caur femorālo artēriju, izmantojot rentgenoloģisku kontroli. Ja šī ir ieteicamā implantēšanas metode, tad procedūra jāveic apmācītam intervences radiologam. Šī metode ļauj pilnībā kontrolēt precīzu katetra ievietošanas vietu un regulāri pārbaudīt katetra pozīciju visas implantēšanas procedūras laikā. Transfemorālo katetru var ievietot tālāk aknās, un tas palīdz izvairīties no SIR-Spheres mikrosfēru atplūdes riska mazajās artērijās, kuras nodrošina gremošanas trakta apgādi. Tas nav iespējams, implantējot katetrus, kas savienoti ar portu/sūkņiem. Tiklīdz katetrs ir pareizi ievietots un katetra gals ir pievienots SIR-Spheres ievades komplektam, SIR-Spheres mikrosfēru ievadīšanas procedūra ir līdzīga tai, ko veic, izmantojot portu/sūkni. Procedūras laikā radiologam atkārtoti jāpārbauda katetra stāvoklis, lai nodrošinātu, ka tas paliek pareizajā vietā un ka nenotiek SIR-Spheres mikrosfēru atplūde uz citiem orgāniem. To veic, injicējot kontrastvielu caur SIR-Spheres ievades komplekta kreiso portu, SIR-Spheres mikrosfēru ievadīšanas laikā. SIR-Spheres mikrosfēras jāievada lēnām ar ātrumu, kas nepārsniedz 5 ml minūtē, jo ātra ievadīšana var izraisīt atplūdi caur aknu artēriju un uz citiem orgāniem. Procedūras beigās katetrs tiek izņemts. Katetra radioloģiskā izvietošana Radiologam jāpārzina bieži sastopamās arteriālās anomālijas, kas rodas aknu asinsapgādē un asinsapgādē no aknām līdz gremošanas traktam. Pēc iespējas jācenšas ievadīt SIR-Spheres

mikrosfēras atbilstošajā aknu artērijā, lai starojums tiktu sadalīts pa abām aknu daivām. Ja audzēji ir konstatēti tikai vienā daivā, katetru var selektīvi ievietot lobārajā artērijā, kas apgādā tikai šo daivu, tādējādi aiztaupot starojumu nepatoloģiskajai daivai. Ir būtiski, lai SIR-Spheres mikrosfēras nenonāktu citos orgānos, jo īpaši aizkuņģa dziedzerī, kuņģī vai divpadsmitpirkstu zarnā. Katetram jābūt novietotam iespējami distāli attiecībā pret kuņģa-divpadsmitpirkstu zarnas artēriju (GDA) un jebkuru citu artēriju, kas nodrošina asinsapgādi gremošanas traktam, lai novērstu SIR-Spheres mikrosfēru nonākšanu divpadsmitpirkstu zarnā un kuņģī. Ja pastāv iespēja, ka SIR-Spheres mikrosfēras ir iekļuvušas GDA, implantēšanas procedūru nedrīkst turpināt. Var būt vēlams bloķēt GDA ar intraluminālu spoli vai citu līdzekli, lai novērstu SIR-Spheres

mikrosfēru aizplūšanu uz divpadsmitpirkstu zarnu. Ja kuņģa-divpadsmitpirkstu zarnas artērija būs bloķēta, kaitējums netiks nodarīts. Piezīme. Gandrīz visas ar SIR-Spheres mikrosfērām saistītās komplikācijas izraisa SIR-Spheres mikrosfēru nejauša nonākšana nelielos asinsvados, kas savienoti ar aizkuņģa dziedzeri, kuņģi vai divpadsmitpirkstu zarnu. Nepieciešamo ierīci var salikt uz tērauda paplātes un novietot pacienta sānā. SIR-Spheres ievades komplekta lietošanas norādījumi ir iekļauti ierīces komplektācijā. Pirms lietošanas šie norādījumi pilnībā jāizlasa.

6. STAROJUMA DROŠĪBA

Veicot implantēšanu un aprūpi pēc implantēšanas, jāievēro normatīvās un vietējās starojuma lietošanas vadlīnijas. Iedarbība uz personālu (termoluminiscences dozimetrija – TLD) 3. tabula. Tipiskā iedarbība, veicot implanta sagatavošanu (tehnologs) 3 GBq ierīcei vienam pacientam (30 minūtes)

Torss mSv (mrem)

Acs lēca mSv (mrem)

Plaukstas mSv (mrem)

Virspusēja deva (0,07 mm)

0,027 (2,7) 0,026 (2,6) 0,35 (35)

Dziļa deva (10 mm)

0,003 (0,3) 0,004 (0,4)

4. tabula. Tipiskā iedarbība, veicot implantēšanas procedūru (ārsts) ar 2 GBq implantu vienam pacientam (20 minūtes)

Torss mSv (mrem)

Acs lēca mSv (mrem)

Plaukstas mSv (mrem)

Virspusēja deva (0,07 mm)

0,038 (3,8) 0,12 (12) 0,32 (32)

Dziļa deva (10 mm)

0,004 (0,4) 0,054 (5,4)

Iedarbība pēc implantēšanas. Iedarbība no pacientiem, kuriem uzstādīts vidēji 2,1 GBq implants, aptuveni 5–6 stundas pēc implantēšanas dažādā attālumā no pacienta vēdera dobuma: (1 mSv = 100 mrem) 0,25 m 18,8 µSv/h 0,5 m 9,2 µSv/h 1 m 1,5 µSv/h 2 m 0,4 µSv/h 4 m < 0,1 µSv/h 7. NEVĒLAMI NOTIKUMI Visbiežāk nevēlamos notikumus pēc SIR-Spheres mikrosfēru ievades izraisa pēcembolizācijas sindroms, un tie ietver drudzi, vieglas vai vidēji smagas anomālijas aknu darbības testos (viegls seruma glutāmskābes oksalacettransamināze (SGOT), sārmainās fosfatāzes, bilirubīna pieaugums), sāpes vēderā, sliktu dūšu, vemšanu un caureju. Iespējamie nopietnie nevēlamie notikumi augsta starojuma dēļ • Akūts pankreatīts ---- izraisa tūlītējas spēcīgas sāpes

vēdera dobumā. Tiek konstatēts ar gamma kameras attēlveidošanu vēdera dobumā un seruma amilāzes testu.

• Starojuma pneimonīts ---- izraisa pārmērīgu klepu bez krēpām. Tiek konstatēts pēc pneimonīta atradēm rentgenoloģiskajā izmeklēšanā.

• Akūts gastrīts ---- izraisa sāpes vēdera dobumā. Tiek konstatēts ar standarta gastrīta / čūlaina iekaisuma procesa diagnosticēšanas metodēm.

• Starojuma hepatīts ---- izraisa neizskaidrojamu progresējošu aknu darbības pasliktināšanos. Tiek konstatēts, izslēdzot citus cēloņus un veicot biopsiju ar biezu adatu.

• Akūts holecistīts ---- izraisa ievērojamas sāpes, un tā novēršanai var būt nepieciešama holecistektomija.

8. BRĪDINĀJUMI

• SIR-Spheres mikrosfēru nejauša ievadīšana kuņģa-zarnu traktā vai aizkuņģa dziedzerī izraisīs akūtas sāpes vēdera dobumā, akūtu pankreatītu vai peptisku čūlu. Tas var notikt biežāk, ja SIR-Spheres mikrosfēras tiek ievadītas caur implantētu aknu artērijas portu, kur ir mazāka kontrole pār katetra izvietošanu.

• Augsts implantētā starojuma līmenis un/vai pārmērīga plaušu šuntēšana var izraisīt starojuma pneimonītu.

• Pārmērīgs starojuma līmenis nepatoloģiskai aknu parenhīmai var izraisīt starojuma hepatītu.

• SIR-Spheres mikrosfēru nejauša ievadīšana žultspūslī var izraisīt sāpes vēdera dobumā un holecistītu, kura novēršanai var būt nepieciešama holecistektomija.

9. KONTRINDIKĀCIJAS SIR-Spheres mikrosfēru ievadīšana ir kontrindicēta pacientiem, kuriem: • iepriekš veikta ārēja staru terapija aknām; • ir ascīts vai klīniska aknu mazspēja; • konstatētas izteiktas anomālijas sintētiskajos un aknu

ekskrēcijas funkciju testos (LFT); • novērota vairāk nekā 20% plaušu šuntēšana attiecībā

uz aknu artērijas asins plūsmu, ko nosaka ar MAA skenēšanu, izmantojot tehnēciju;

• veikta iepriekšējas novērtēšanas angiogramma, kurā redzama patoloģiska asinsvadu anatomija, kas varētu izraisīt ievērojamu aknu artēriju asins atplūdi uz kuņģi, aizkuņģa dziedzeri vai zarnām;

• veikta ārstēšana ar kapecitabīnu divu iepriekšējo mēnešu laikā vai kuri tiks ārstēti ar kapecitabīnu pēc ārstēšanas ar SIR-Spheres mikrosfērām.


10. PIESARDZĪBAS PASĀKUMI

• Šīs ierīces drošība un efektivitāte grūtniecēm, mātēm, kas baro bērnu ar krūti, vai bērniem nav zināma.

• SPECT vēdera dobuma augšdaļas skenēšanu var veikt tūlīt pēc SIR-Spheres mikrosfēru implantēšanas. SPECT skenēšanā tiks konstatēts itrija-90 radītais Brremsstrahlung starojums, lai pārliecinātos par mikrosfēru izvietošanu aknās.

• Šis izstrādājums ir radioaktīvs. Rīkojoties ar šo ierīci, jāievēro vietējie noteikumi.

• Dažiem pacientiem pēc ārstēšanas var attīstīties gastrīts. Lai mazinātu ar kuņģa darbību saistītās komplikācijas, kuņģa skābi bloķējošas zāles var lietot dienu pirms SIR-Spheres mikrosfēru implantēšanas, kā arī turpināt lietošanu pēc nepieciešamības.

• Daudziem pacientiem var rasties sāpes vēdera dobumā tūlīt pēc SIR-Spheres mikrosfēru ievadīšanas un var būt nepieciešama sāpju mazināšana.

• Testējot dermāli dzīvnieka paraugam, SIR-Spheres mikrosfēras demonstrēja nelielu sensibilizācijas potenciālu.

SIMBOLU VĀRDNĪCA

SIMBOLS SIMBOLA DEFINĪCIJA

Ražotājs

Ražošanas datums

Skatīt lietošanas norādījumus

Uzmanību!

Derīguma termiņš

Partijas vai sērijas kods

Kataloga numurs

Sērijas numurs

Daudzums

Sterilizēts, izmantojot starojumu

Sterilizēts, izmantojot tvaiku

Jonizējošs starojums

Lietošanai tikai vienu reizi. Apzīmē medicīnisku ierīci, kas ir paredzēta lietošanai vienam pacientam vienas procedūras laikā.

Nesterilizēt atkārtoti

SIMBOLS SIMBOLA DEFINĪCIJA

Izstrādājuma ražošanā nav izmantots dabiskā kaučuka latekss

Nelietot, ja iepakojums ir bojāts

Glabāt sausumā

Temperatūras ierobežojums

Uzmanību! Federālais likums (ASV) nosaka šīs ierīces pārdošanu tikai ārstiem vai licencētiem veselības aprūpes speciālistiem vai pēc to rīkojuma.

Pilnvarotais pārstāvis Eiropas Kopienā

2797

CE marķējums + pilnvarotās iestādes identifikācijas numurs









„SIR-Spheres®“ mikrosferos (Itrio-90 mikrosferos)

LITHUANIAN

1. APRAŠYMAS

„SIR-Spheres“ mikrosferas sudaro biologiškai suderinamos mikrosferos, kuriose yra 20–60 mikronų skersmens itrio-90. Itris-90 – tai didelės energijos beta spinduliuotės izotopas, neturintis pirminės gama spinduliuotės. Maksimali beta dalelių energija yra 2,27 MeV, kurios vidurkis 0,93 MeV. Maksimalus spinduliuotės intervalas audiniuose yra 11 mm, o vidurkis – 2,5 mm. Pusperiodis – 64,1 valandos. Naudojant terapiniais tikslais, kur reikalaujama, kad izotopas suskiltų iki begalybės, 94 % spinduliuotės gaunama per 11 dienų. „SIR-Spheres“ mikrosferos yra nuolatiniai implantai. Kiekvienas įtaisas yra sterilizuotas drėgnu karščiu ir skirtas naudoti tik vieną kartą. „SIR-Spheres“ mikrosferos yra tiekiamos flakone su vandeniu injekcijoms. Kiekviename flakone yra 3 GBq itrio-90 (kalibravimo metu) ir 5 ml vandens injekcijoms. Flakonas pristatomas 6,4 mm storio švininiame inde. Pakuotę sudaro užsandarintas „SIR-Spheres“ mikrosferų stiklinis flakonas švininiame inde ir pakuotės lapelis A tipo pakuotės kibirėlyje. Flakoną ir jo turinį reikia laikyti kambario temperatūroje gabenimo talpyklėje. (15–25 °C, 59–77 °F). Kalibravimo data (radioaktyviam turiniui) ir galiojimo pabaigos data nurodytos flakono etiketėje. „SIR-Spheres“ mikrosferas galima naudoti iki 24 valandų nuo jų kalibravimo laiko. „SIR-Spheres“ mikrosferos yra implantuojamos į kepenų navikus, kateteriu ar implantuojama jungtimi įvedant jas į bendrąją kepenų arteriją ar dešiniąją arba kairiąją kepenų arteriją. „SIR-Spheres“ mikrosferos kepenyse pasiskirsto nevienodai dėl kepenų arterinės tėkmės fiziologijos, audinių kraujagyslių tinklo navike ir normaliose kepenyse santykio bei naviko dydžio. Naviko krašte „SIR-Spheres“ mikrosferos pasiskirsto tankiau nei nepažeistose kepenyse. Kai „SIR-Spheres“ mikrosferos implantuojamos į kepenis, jos nesimetabolizuoja ir nepasišalina, bet nuolat lieka kepenyse. 2. NUMATYTOJI PASKIRTIS „SIR-Spheres“ mikrosferos yra skirtos implantuoti per kepenų arteriją į kepenų navikus. 3. NAUDOJIMO INDIKACIJOS „SIR-Spheres“ mikrosferos yra skirtos pacientams, sergantiems pažengusiu neoperuotinu kepenų vėžiu, gydyti. 4. PAPILDOMIEJI REIKMENYS Implantavimo procedūroje gali būti naudojami šie papildomi reikmenys: • „SIR-Spheres“ įvedimo rinkinys ir „Sirtex V-vial“; • įvedimo dėžutė ir „V-vial“ laikiklis; • švirkšto skydas. 5. NAUDOJIMO INSTRUKCIJA 5.1 PACIENTO PARINKIMAS IR TYRIMAI PRIEŠ

PROCEDŪRĄ Pacientams su neoperuojamais navikais gali būti taikomas gydymas „SIR-Spheres“ mikrosferomis. Norint pacientą atrinkti gydyti „SIR-Spheres“ mikrosferomis, gydytojų nuomone, naviko kontrolė kepenyse turėtų būti naudinga pacientui. Paciento tyrimai prieš gydymą „SIR-Spheres“ mikrosferomis Prieš gydymą rekomenduojama atlikti šiuos tyrimus: • reikia atlikti kepenų angiogramą, kad būtų nustatyta

kepenų arterijų anatomija; • branduolinės medicinos prasiskverbimo skenavimas

(intrahepatinis technecio MAA tyrimas) siekiant nustatyti plaučių šuntavimo procentą; jis atliekamas naudojant kepenų arterijos kateterį arba implantuotą jungtį.

• Reikia atlikti kepenų funkcijos serologinius tyrimus, kad būtų nustatytas kepenų funkcijos pažeidimo mastas.

Rekomenduojama atlikti kitus vizualizavimo tyrimus, pavyzdžiui, krūtinės ląstos rentgenogramą, krūtinės ir pilvo KT, pilvo organų tyrimą ultragarsu ir kaulų tyrimą, kad būtų nustatytas ligos mastas. 5.2 SPINDULIUOTĖS DOZIMETRIJA „SIR-Spheres“ mikrosferų spinduliuotės dozimetrija gali būti sudėtinga ir sunki užduotis dėl nevienodo mikrosferų pasiskirstymo nepažeistose kepenyse ir navikuose. Apskritai 1 GBq (27 mCi) itrio-90/kg audinio prilygsta 50 Gy spinduliuotės dozei. 15 Tačiau dėl nevienodo dozės pasiskirstymo naviko ir nepažeistų kepenų audiniuose, proporcingai didesnis kiekis spinduliuotės teks naviko audiniams. Pavyzdžiui, paciento 1500 g kepenyse yra 4 cm dydžio navikas dešiniojoje skiltyje ir 3 cm dydžio mazgelis kairiojoje skiltyje. Technecio-99 tyrimas rodo 5:1 tankio santykį tūrio vienetui tarp naviko ir kepenų. Pacientui naudojamos 2 GBq „SIR-Spheres“ mikrosferos. Spinduliuotės dozė navikui yra 294 Gy, o kepenų audiniams – 58,5 Gy. Spinduliuotės dozė kitiems organams bus minimali arba nereikšminga, išskyrus greta kepenų esančius organus, t. y. skrandį, storąsias žarnas, tulžies pūslę ir plaučius. Spinduliuotės dozė gali reikšmingai padidėti, kai arterinis kraujas nutekinamas į plaučius, arba jei „SIR-Spheres“ mikrosferos netyčia įvedamos į kitus organus, pavyzdžiui, skrandį ar kasą. 5.3 INTRAHEPATINIO TECHNECIO MAA TYRIMO

ATLIKIMO METODAS Per kepenų arterijos kateterį ar implantuotą jungtį sušvirkščiama technecio-99m MAA (makroagreguoto albumino) 150 MBq (4 mCi), kad būtų galima įvertinti per kepenis į plaučius patenkančią frakciją ir santykinį MAA (ir tuo pačiu „SIR-Spheres“ mikrosferų) pasiskirstymą tarp naviko ir nepažeistų kepenų. Pacientas paguldomas aukštielninkas. Padaromi priekiniai ir užpakaliniai pilvo ir krūtinės ląstos vaizdai bei pilvo dešinieji lateraliniai vaizdai. Nubraižomos dominančios sritys aplink visą plaučių lauką ir kepenų lauką. Plaučių šuntavimo procentas = bendras plaučių skaičius x 100 bendras plaučių skaičius plius kepenų skaičius Tą patį metodą galima naudoti skaičiuojant santykinį MAA (ir tuo pačiu „SIR-Spheres“ mikrosferų) pasiskirstymą navike ir nepažeistose kepenyse. Tai įmanoma tik tada, kai MAA tyrime galima aiškiai nustatyti dominančias naviko ir nepažeistų kepenų sritis. Jeigu plaučių šuntavimo procentas yra > 10 %, tuomet reikia mažinti „SIR-Spheres“ mikrosferų dozę (žr. 1 lentelę toliau) 1 lentelė. Dozės mažinimo rekomendacijos

Plaučių šuntavimo procentas

„SIR-Spheres“ aktyvumas†

< 10 % Įveskite visą „SIR-Spheres“ kiekį† 10–15 % Sumažinkite „SIR-Spheres“†

kiekį 20 % 15–20 % Sumažinkite „SIR-Spheres“†

kiekį 40 % > 20 % Nenaudokite „SIR-Spheres“†

† „SIR-Spheres“ mikrosferos 5.4 INDIVIDUALIOS DOZĖS SKAIČIAVIMAS Galimi trys priimtini paciento spinduliuotės dozės skaičiavimo metodai: empirinis modelis, KPP modelis ir padalijimo modelis. Empirinis Empiriniame modelyje taikomos saugios ribinės dozių vertės, žinomos iš anksčiau paskelbtų klinikinių duomenų, kurias galima nustatyti pagal 2 lentelę. 2 lentelė. Rekomenduojama dozė pacientui

Naviko % kepenyse Rekomenduojama Y-90 dozė*

> 50 % 3,0 GBq 25–50 % 2,5 GBq < 25 % 2,0 GBq

*Kai yra 10 % arba didesnis plaučių šuntavimas, paciento dozę reikia sumažinti pagal 1 lentelę.



KPP KPP metodas yra dažniausiai naudojamas – itrio-90 aktyvumas skiriasi pagal paciento dydį ir naviko dydį kepenyse. KPP metode naudojamas paciento kūno paviršiaus plotas (KPP) (apskaičiuotas iš paciento svorio ir ūgio) ir kepenų procentas (pagal tūrį), kurį pakeičia navikas (apskaičiuotas iš KT tyrimo). Jeigu gydomos visos kepenys, daugumai pacientų bus naudojama 1,3–2,5 GBq itrio-90. „SIR-Spheres“ mikrosferų aktyvumas, GBq = (KPP – 0,2) +

�% naviko dalis100

�

Kūno paviršiaus plotas (KPP) apskaičiuojamas iš svorio / ūgio lentelės % naviko dalis = naviko tūris x 100

naviko tūris + kepenys Padalijimo modelis Naudojant šį metodą pasirenkamos saugios spinduliuotės dozės nepažeistoms kepenims ir plaučiams ir implantuojamas maksimalus aktyvumas, kuris neviršys šių ribinių verčių. Spinduliuotės dozė nepažeistų kepenų parenchimai neturėtų viršyti 80 Gy pacientams, kurių kepenys nepažeistos, ir 70 Gy pacientams, sergantiems ciroze. Dozė plaučiams neturėtų viršyti 25 Gy ir geriau būtų mažesnė kaip 20 Gy. Naviko gaunamai dozei viršutinė riba netaikoma. Šiam metodui reikia atlikti du matavimus: 1. nustatyti iš KT tyrimo naviko ir nepažeistų kepenų tūrį; 2. nustatyti gama tyrimu techneciu-99 paženklintų MAA

aktyvumo proporcijas navike, nepažeistose kepenyse ir plaučiuose.

Kadangi plaučiai yra daugiausiai pripildyti oro, KT tyrimo negalima naudoti plaučių parenchimos tūriui išmatuoti, todėl apytiksliai įvertinama 1000 kub. cm. Skaičiuojant audinių masę, visų audinių tankiai laikomi 1 gm/kub. cm. 1 formulė yra naudojama organo gautos spinduliuotės dozei skaičiuoti, įvedus „SIR-Spheres“ mikrosferas į tą organą. 1 formulė. Audinio spinduliuotės dozė (Gy) = 49670 x bendras itrio-90 aktyvumas organe ar audinyje (GBq)

Organo ar audinio masė (gramais) Todėl norint apskaičiuoti implantuojamų mikrosferų aktyvumą, reikia: 1. iš kepenų KT tyrimo apskaičiuoti nepažeistų kepenų

ir naviko tūrį; 2. pakeisti kiekvieną tūrį mase, remiantis 1 g/kub./cm; 3. iš plaučių KT tyrimo nustatyti plaučių tūrį ir paversti

jį mase (arba laikyti, kad ji yra 1000 g); 4. iš branduolinės medicinos prasiskverbimo tyrimo nustatyti

aktyvumą plaučiuose, navike ir kepenyse; 5. nustatyti T/N aktyvumo santykį (apskaičiuotą kaip

aktyvumą organo ar audinio masės vienetui) naudojant 2 formulę;

6. nustatyti plaučių šuntavimo procentą naudojant 3 formulę. T/N santykiui nustatyti reikia naudoti šią formulę. 2 formulė. T/N = r = (Anaviko/Mnaviko)/(Akepenų/Mkepenų) Kur: T/N (r) aktyvumo naviko audinyje / nepažeistose kepenyse santykis kiekvienos šios dalies masės vienetui. Anaviko yra aktyvumas navike Mnaviko yra naviko masė Akepenų aktyvumas nepažeistose kepenyse Mkepenų nepažeistų kepenų masė 3 formulė. Aktyvumas plaučiuose (Aplaučių) = ABendras x L 100 Kur ABendras yra bendras implantuotas aktyvumas branduolinės medicinos prasiskverbimo tyrimui, o L – plaučių šuntavimo procentas. Plaučių šuntavimo procentas = 100 x APlaučių/(APlaučių + AKepenų + ANaviko) Norėdami apskaičiuoti bendrą implantuojamą aktyvumą, naudokite šias formules. Reikalingą aktyvumą reikia apskaičiuoti naudojant plaučių dozę kaip ribojantį veiksnį ir naudojant dozę nepažeistoms kepenims kaip ribojantį veiksnį. Reikėtų naudoti mažesnį iš dviejų apskaičiuotų aktyvumų.


Norint nustatyti implantuotą aktyvumą dėl ribotos dozės plaučiams: 4 formulė: ABendras = DPlaučiųMPlaučių100/L 49 670 Kur: DPlaučių – dozė plaučiams MPlaučių – plaučių masė APlaučių – aktyvumas plaučiams ABendras – bendras aktyvumas L = plaučių šuntavimo procentas Norint nustatyti implantuotą aktyvumą dėl ribotos dozės nepažeistoms kepenims: 5 formulė. ABendras = [DKepenų((T/N MNaviko) + MKepenų)] [49 670 (1-L/100)] Padalijimo modelį galima naudoti tik tada, kai naviko masė yra atskira sritis kepenyse. Tai labiau tikėtina pacientams, turintiems pirminę hepatoceliulinę karcinomą (HCC), kada dažnai yra viena didelė naviko masė. Pacientams su metastazavusia liga paprastai yra kelios metastazių sritys, neleidžiančios nustatyti naviko ir nepažeistos parenchiminės dalies. 5.5 DOZĖS PARUOŠIMO PROCEDŪRA • Išpakuokite „SIR-Spheres“ mikrosferas, palikdami

siuntimo flakoną švininiame inde. • Padėkite ant suolo viršaus švininėje ar akrilu padengtoje

dėžutėje, jeigu yra. • Chirurginėmis žnyplėmis nuimkite aliuminio sandariklio

vidurį nuo sterilaus „v-vial“ ir nuvalykite pertvarą alkoholiu sudrėkintu tamponu.

• Stabilumo ir apsaugos sumetimais įdėkite „v-vial“ į tuščią švininį indą (10 cm x 6 cm).

• Per „v-vial“ pertvarą kiškite trumpą 25 dydžio adatą, kol ji pradurs pertvarą ir atsiras skylutė.

• Išimkite „SIR-Spheres“ mikrosferų gabenimo flakoną iš švininio indo ir gerai supurtykite, kad „SIR-Spheres“ mikrosferos pasiskirstytų.

• Naudodami dozės kalibratorių nustatykite aktyvumą gabenimo flakone ir vėl įdėkite jį į švininį indą.

• Nustatykite reikiamą ištraukti tūrį, kad pacientas gautų reikiamą spinduliuotės dozę.

• Iš dalies nuimkite aliuminio sandariklį nuo „SIR-Spheres“ mikrosferų gabenimo flakono, nuvalykite alkoholiu suvilgytu tamponu.

• Per gabenimo flakono pertvarą įkiškite 25 dydžio adatą, kad atsirastų skylutė, užtikrindami, kad adata neliestų gabenimo flakono turinio.

• Naudokite ekranuotąjį 5 ml švirkštą su 20–22 dydžio nugaros smegenų punkcijos adata bent 70 mm ilgio „SIR-Spheres“ mikrosferų gabenimo flakono pertvarai pradurti ir greitai kelis kartus ištraukite pirmyn ir atgal, kad gerai sumaišytumėte „SIR-Spheres“ mikrosferas.

• Greitai ištraukite iš anksto apskaičiuotą paciento spinduliuotės dozę ir perkelkite į ventiliuojamą „v-vial“ kitame švininiame inde. Greitai ištraukite reikiamą kiekį, prieš pradedant nusistovėti turiniui gabenimo flakone.

• Dar kartą dozės kalibratoriumi išmatavę aktyvumą gabenimo flakone, patikrinkite paciento dozę ir, jeigu reikia, pakoreguokite.

• Padėkite „v-vial“, kuriame yra patvirtinta paciento dozė, į tam skirtą akrilo priedangą.

Dabar paciento dozė yra paruošta perkelti į „SIR-Spheres“ mikrosferų implantavimo patalpą. 5.6 IMPLANTAVIMO PROCEDŪRA [Gydytojai prieš mėgindami implantuoti šį įtaisą, turi perskaityti „Sirtex Medical Limited“ naudotojo vadovą dėl „SIR-Spheres“ mikrosferų įvedimo]. „SIR-Spheres“ mikrosferas galima implantuoti per kepenų arteriją naudojant implantuotą kateterį su jungtimi arba per šlaunies arteriją. Kepenų arterijos jungties implantavimas Šis metodas paprastai yra naudojamas, kai jungtis naudojama kitai procedūrai, pavyzdžiui, tam tikros srities kepenų perfuzijos chemoterapija. Visiškai su šiuo metodu susipažinęs chirurgas turėtų įvesti kepenų arterijos jungtį. Dėmesys mažoms chirurginėms detalėms gali turėti didelio poveikio procedūros sėkmei ar komplikacijoms. Jeigu „SIR-Spheres“ mikrosferos bus implantuojamos per jungtį, reikia atkreipti dėmesį į kelis papildomus veiksnius. Tai yra: • Kepenų arterijos kateteris turi būti įvestas į kepenų arteriją

taip, kad kateteris apimtų visas kepenis. • Dažnai iš bendrosios kepenų arterijos (o kartais netgi iš

dešiniosios ir kairiosios kepenų arterijų) eina mažos arterijos į skrandį ir dvylikapirštę žarną, kurias reikia užveržti įvedant jungtį / pompą. Šių kraujagyslių neužveržus, „SIR-Spheres“ mikrosferos implantuojant gali patekti į skrandį ir dvylikapirštę žarną, o tai gali lemti sunkias komplikacijas.

• Kateteris paprastai į kepenų arteriją įvedamas per skrandžio-dvylikapirštės žarnos arteriją, bet jį gali prireikti įvesti į kitą arteriją.

• Kateterio vidinis skersmuo turi būti ne mažesnis kaip 0,8 mm. Jeigu naudojami mažesnio skersmens kateteriai, jie gali užsikimšti leidžiant „SIR-Spheres“ mikrosferas.

• Tulžies pūslę visada reikia pašalinti, kad „SIR-Spheres“ mikrosferos nesukeltų tulžies pūslės spindulinės nekrozės kartu su HAC.

• Pacientas turi atsigauti nuo bet kokių chirurginių operacijų, prieš jį gydant „SIR-Spheres“ mikrosferomis.

• Svarbu „SIR-Spheres“ mikrosferas leisti lėtai į kepenų arteriją, kad jos nepradėtų tekėti atgal kepenų arterija ir neatsidurtų kasoje, skrandyje ar kituose organuose. Įvedimo procedūros metu kateterį reikia reguliariai praplauti, kad mikrosferos neužkimštų kateterio.

• Jeigu įvedama pompa, „SIR-Spheres“ mikrosferos leidžiamos per šoninę pompos jungtį. Kai kurių tipų pompose šoninę jungtį galima pasiekti tik 24 dydžio arba mažesne adata. Nors „SIR-Spheres“ mikrosferas galima leisti per šią mažą adatą, bet padidėja adatos užkimšimo rizika mikrosferomis. Todėl operatorius turi tiekti labai praskiestą „SIR-Spheres“ mikrosferų suspensiją, kad jos neužkimštų adatos.

• Jeigu pompa neturi atskiros šoninės jungties, tuomet jos negalima naudoti „SIR-Spheres “ mikrosferoms leisti.

Implantavimas per šlaunies arteriją Kepenų arterijos kateteris įvedamas per šlaunies arteriją naudojant rentgeno aparatą. Jeigu tai yra pageidaujamas implantavimo būdas, procedūrą turi atlikti išmokytas intervencinis radiologas. Šiuo metodu galima visiškai tiksliai kontroliuoti, kur įvedamas kateteris, ir jis leidžia patikrinti kateterio padėtį implantavimo procedūros metu. Šlaunies arterijos kateterį taip pat galima įvesti į kepenis ir jis padeda išvengti „SIR-Spheres“ mikrosferų atgalinio srauto į mažesnes žarnynui kraują tiekiančias arterijas. To negalima padaryti, kai implantuoti kateteriai prijungiami prie jungčių / pompų. „SIR-Spheres“ mikrosferų leidimo procedūra yra panaši kaip naudojant jungtį / pompą, kai kateteris tinkamai įstatomas ir kateterio galas prijungiamas prie „SIR-Spheres“ įvedimo rinkinio. Radiologas turi nuolat procedūros metu tikrinti kateterio padėtį, kad užtikrintų tinkamą jo padėtį ir kad nebūtų „SIR-Spheres“ mikrosferų atgalinio srauto į kitus organus. Tai atliekama įvedant „SIR-Spheres“ mikrosferas suleidus kontrastinės medžiagos per „SIR-Spheres“ įvedimo rinkinio kairiąją jungtį. „SIR-Spheres“ mikrosferas reikia leisti lėtai, ne didesniu kaip 5 ml per minutę greičiu, nes greitai leidžiant gali susidaryti atgalinis srautas kepenų arterija ir į kitus organus. Procedūros pabaigoje kateteris išimamas. Radiologinis kateterio įvedimas Radiologas turi būti susipažinęs su dažnais arterinės kraujotakos sutrikimais tiekiant kraują į kepenis ir iš kepenų į žarnyną. Reikia stengtis suleisti „SIR-Spheres“ mikrosferas į pagrindinę kepenų arteriją, kad spinduliuotė pasiskirstytų abiejose kepenų skiltyse. Jeigu navikai yra vienoje skiltyje, kateterį galima pasirinktinai įvesti į skilties arteriją, tiekiančią kraują tai skilčiai, ir apsaugoti nepažeistą skiltį. Svarbu, kad „SIR-Spheres“ mikrosferos nepatektų į kitus organus, ypač į kasą, skrandį ar dvylikapirštę žarną. Kateterį reikia įvesti iki distalinio skrandžio-dvylikapirštės žarnos arterijos (GDA) ir bet kokios kitos arterijos, tiekiančios kraują žarnynui, galo, kad „SIR-Spheres“ mikrosferos nepatektų į dvylikapirštę žarną ir skrandį. Jeigu yra bet kokia tikimybė, kad „SIR-Spheres“ mikrosferos GDA arterija pateks žemyn, tuomet implantavimą reikėtų nutraukti. Galbūt reikėtų užkimšti GDA intraliuminaline spirale ar kita medžiaga, kad „SIR-Spheres“ mikrosferos nepatektų į dvylikapirštę žarną. Jeigu skrandžio-dvylikapirštės žarnos arterija bus užkimšta, nebus padaryta jokios žalos. Pastaba. Iš esmės visos „SIR-Spheres“ mikrosferų komplikacijos atsiranda dėl jų netyčinio patekimo į mažas kraujagysles, einančias į kasą, skrandį ar dvylikapirštę žarną. Aparatą galima surinkti ant plieninio dėklo ir padėti šalia paciento. „SIR-Spheres“ įvedimo rinkinio naudojimo nurodymai yra pateikiami su įtaisu. Prieš naudojant reikia perskaityti visus šiuos nurodymus. 6. SPINDULIUOTĖS SAUGA

Dėl implantavimo ir poimplantacinės priežiūros reikia laikytis reguliavimo ir vietinių spinduliuotės naudojimo rekomendacijų. Poveikis darbuotojams (termoliuminescencinė dozimetrija – TLD) 3 lentelė. Įprastas dozės poveikis pacientui ruošiant implantą (technologui) 3 GBq įrenginiui (30 minučių)

Liemuo mSv (mrem)

Akies lęšiukai mSv (mrem)

Rankos mSv (mrem)

Paviršinė dozė (0,07 mm)

0,027 (2,7) 0,026 (2,6) 0,35 (35)

Giluminė dozė (10 mm)

0,003 (0,3) 0,004 (0,4)

4 lentelė. Įprastas dozės poveikis pacientui implantuojant (gydytojui) 2 GBq įrenginiui (20 minučių)

Liemuo mSv (mrem)

Akies lęšiukai mSv (mrem)

Rankos mSv (mrem)

Paviršinė dozė (0,07 mm)

0,038 (3,8) 0,12 (12) 0,32 (32)

Giluminė dozė (10 mm)

0,004 (0,4) 0,054 (5,4)

Poveikis po implantavimo. Poveikis nuo pacientų, kuriems implantuota vidutiniškai 2,1 GBq maždaug 5–6 valandas po implantavimo įvairiais atstumais nuo paciento pilvo: (1 mSv = 100 mrem) 0,25 m 18,8 µSv/h 0,5 m 9,2 µSv/h 1 m 1,5 µSv/h 2 m 0,4 µSv/h

4 m < 0,1 µSv/h 7. NEPAGEIDAUJAMI REIŠKINIAI Bendro pobūdžio nepageidaujami reiškiniai po „SIR-Spheres“ mikrosferų suleidimo atsiranda dėl nestipraus poembolizacijos sindromo ir jie apima karščiavimą, nedidelius ir vidutinius kepenų funkcijos tyrimų pokyčius (nedidelis SGOT, šarminės fosfotazės, bilirubino kiekio padidėjimas), pilvo skausmas, pykinimas, vėmimas ir viduriavimas. Galimi sunkūs nepageidaujami reiškiniai dėl didelės spinduliuotės • Ūmus pankreatitas – nedelsiant atsiranda stiprus pilvo

skausmas. Patikrinkite pilvą gama vizualizavimo įrenginiu ir atlikite amilazės serume tyrimą.

• Spindulinis pneumonitas – sukelia itin dažną varginantį kosulį. Patikrinkite rentgenu, ar nėra pneumonito požymių.

• Ūmus gastritas – sukelia pilvo skausmą. Įprastais metodais patikrinkite gastrito / opų diagnozę.

• Spindulinis hepatitas – sukelia nepaaiškinamą progresuojantį kepenų funkcijos blogėjimą. Patikrinkite, atmesdami kitas priežastis ir kepenų biopsiją.

• Ūmus cholecistitas – sukelia nemažą skausmą ir gali prireikti atlikti cholecistektomiją.

8. ĮSPĖJIMAI

• „SIR-Spheres“ mikrosferoms netyčia patekus į virškinamąjį traktą ar kasą atsiras ūmus pilvo skausmas, skrandžio ar dvylikapirštės žarnos opų arba susirgsite ūmiu pankreatitu. Taip gali nutikti dažniau, jeigu „SIR-Spheres“ mikrosferos leidžiamos per implantuotą kepenų arterijos jungtį, kur mažiau galima kontroliuoti kateterio įvedimą.

• Dideli implantuotos spinduliuotės lygiai ir (arba) pernelyg didelis nutekėjimas į plaučius gali sukelti spindulinį pneumonitą.

• Pernelyg didelė spinduliuotė nepažeistai kepenų parenchimai gali sukelti spindulinį hepatitą.

• „SIR-Spheres“ mikrosferoms netyčia patekus į tulžies pūslę, gali atsirasti pilvo skausmai ir išsivystyti cholecistitas, dėl kurio gali prireikti atlikti cholecistektomiją.

9. KONTRAINDIKACIJOS „SIR-Spheres“ mikrosferos kontraindikuotinos pacientams, kurie (-iems): • anksčiau buvo taikyta išorinė spindulinė kepenų terapija; • serga ascitu arba turi klinikinį kepenų nepakankamumą; • sintetinės ir ekskrecinės kepenų funkcijos tyrimai (LFT)

žymiai nukrypę nuo normos; • technecio MAA tyrimu nustatytas didesnis kaip 20 %

kepenų arterijos kraujo srauto nutekėjimas į plaučius; • išankstinio vertinimo angiogramoje yra nukrypusi nuo

normos kraujagyslių anatomija, lemsianti reikšmingą kepenų arterijos kraujo atgalinį srautą į skrandį, kasą ar žarnyną;

• per du ankstesnius mėnesius buvo gydomi kapecitabinu arba kurie bus gydomi kapecitabinu bet kada po gydymo „SIR-Spheres“ mikrosferomis.

10. ATSARGUMO PRIEMONĖS

• Šio įtaiso saugumas ir efektyvumas nėščioms, žindančioms moterims ar vaikams nebuvo nustatytas.

• Iškart po „SIR-Spheres“ mikrosferų implantavimo galima atlikti viršutinės pilvo srities SPECT tyrimą. SPECT tyrimu bus nustatyta stabdomoji rentgeno spinduliuotė, kurią sukelia itris-90, ir patvirtintas mikrosferų įvedimas į kepenis.


• Šis gaminys yra radioaktyvus. Tvarkant šį įtaisą reikia laikytis vietos taisyklių.

• Kai kuriems pacientams po procedūros gali išsivystyti gastritas. Dieną prieš implantuojant „SIR-Spheres“ mikrosferas galima vartoti skrandžio rūgštį blokuojančių preparatų ir tęsti, jei reikalinga, siekiant sumažinti skrandžio komplikacijas.

• Daugumai pacientų iškart po „SIR-Spheres“ mikrosferų administravimo gali pasireikšti pilvo skausmai ir gali prireikti skausmą mažinančių preparatų.

• Tiriant dermatologiškai su gyvūnais buvo nustatyta, kad „SIR-Spheres“ mikrosferos gali sukelti nedidelį odos jautrumą.

SIMBOLIŲ ŽODYNĖLIS

SIMBOLIS SIMBOLIŲ APIBRĖŽIMAI

Gamintojas

Pagaminimo data

Žr. naudojimo instrukcijas

Dėmesio!

Sunaudoti iki data

Partijos kodas

Katalogo numeris

Serijos numeris

Kiekis

Sterilizuota spinduliuote

Sterilizuota garais

Jonizuojanti spinduliuotė

Tik vienkartinio naudojimo. Nurodo medicinos prietaisą, kuris skirtas naudoti vienam pacientui vienos procedūros metu.

Nesterilizuoti pakartotinai

SIMBOLIS SIMBOLIŲ APIBRĖŽIMAI

Gaminys yra pagamintas be natūralios gumos latekso

Nenaudoti, jeigu pakuotė pažeista

Laikyti sausai

Temperatūros ribos

Dėmesio! Federaliniai įstatymai (JAV) leidžia šį prietaisą parduoti tik gydytojui ar licencijuotam sveikatos priežiūros specialistui arba jam užsakius.

Įgaliotasis atstovas Europos Bendrijoje

2797

CE ženklas + notifikuotosios įstaigos identifikacinis numeris









Microesferas SIR-Spheres® (microesferas de ítrio-90)

PORTUGUESE

1. DESCRIÇÃO As microesferas SIR-Spheres consistem em microesferas biocompatíveis que contêm ítrio-90 e que têm entre 20 µm e 60 µm de diâmetro. O ítrio-90 é um isótopo de emissão de radiação beta de alta energia sem emissão primária de radiação gama. A energia máxima das partículas beta é de 2,27 MeV com uma média de 0,93 MeV. A amplitude máxima de emissões nos tecidos é de 11 mm com uma média de 2,5 mm. A semivida é de 64,1 horas. Na utilização terapêutica, que exige o decaimento do isótopo até ao infinito, 94% da radiação é administrada em 11 dias. As microesferas SIR-Spheres são um implante permanente. Os dispositivos foram esterilizados por calor húmido e destinam-se a uma única utilização. As microesferas SIR-Spheres são fornecidas num frasco com água para injetáveis. Cada frasco contém 3 GBq de ítrio-90 (no momento da calibração) até um total de 5 ml de água para injetáveis. O frasco é enviado num recipiente de chumbo com 6,4 mm de espessura. A embalagem consiste num frasco de vidro de microesferas SIR-Spheres com tampa de engaste dentro do recipiente de chumbo e num folheto informativo dentro do balde de acondicionamento Tipo A. O frasco e o seu conteúdo devem ser armazenados dentro do respetivo recipiente de transporte à temperatura ambiente (15 °C-25 °C, 59 °F-77 °F). A data de calibração (para conteúdo radioativo) e a informação sobre a validade encontram-se no rótulo do frasco. As microesferas SIR-Spheres são utilizáveis até 24 horas após o momento da calibração. As microesferas SIR-Spheres são implantadas em tumores hepáticos por administração através da artéria hepática comum ou artéria hepática direita ou esquerda, utilizando um cateter ou acesso implantado. As microesferas SIR-Spheres distribuem-se de forma não uniforme no fígado devido à fisiologia do fluxo arterial hepático, à proporção de tumor para fígado normal da vascularidade do tecido e ao tamanho do tumor. O bordo do tumor tem uma densidade mais elevada por unidade de distribuição das microesferas do que o fígado normal. Depois de as microesferas SIR-Spheres serem implantadas no fígado, não são metabolizadas nem excretadas e ficam permanentemente no fígado. 2. FINALIDADE As microesferas SIR-Spheres destinam-se a ser implantadas em tumores hepáticos através da artéria hepática. 3. INDICAÇÕES As microesferas SIR-Spheres estão indicadas para o tratamento de doentes com cancro hepático avançado não-operável. 4. ACESSÓRIOS Os acessórios que podem ser utilizados para o procedimento de implantação incluem: • Sistema de administração SIR-Spheres e frasco

ventilado Sirtex • Caixa de administração e suporte de frasco ventilado • Proteção de seringa 5. INSTRUÇÕES DE UTILIZAÇÃO 5.1 SELEÇÃO DO DOENTE E TESTES ANTES

DO TRATAMENTO Os doentes com tumores não-ressecáveis podem ser considerados para o tratamento com microesferas SIR-Spheres. A seleção dos doentes para tratamento com as microesferas SIR-Spheres requer um parecer médico de que o controlo do tumor dentro do fígado será benéfico para o doente.

Testes do doente antes do tratamento com microesferas SIR-Spheres Antes do tratamento, recomendam-se os seguintes testes: • Angiografia hepática para estabelecer a anatomia arterial

do fígado. • Exame inovador na medicina nuclear (exame MAA com

tecnécio intra-hepático) para determinar a percentagem de shunt pulmonar. Este exame é realizado através de cateter ou acesso implantado na artéria hepática.

• Testes sorológicos da função hepática para determinar a extensão de danos na função hepática.

Outros estudos imagiológicos, como radiografia torácica, TC do tórax e abdómen, ecografia abdominal e cintigrafia óssea, são recomendados para determinar a extensão da doença. 5.2 DOSIMETRIA DA RADIAÇÃO A dosimetria da radiação das microesferas SIR-Spheres pode ser uma tarefa complexa e difícil devido à distribuição não- uniforme das microesferas no fígado normal e nos tumores. Em geral, 1 GBq (27 mCi) de ítrio-90/kg de tecido fornece o equivalente a 50 Gy de dose de radiação.16 Contudo, devido à distribuição não-uniforme da dose entre o tumor e o tecido hepático normal, será administrada ao tecido tumoral uma quantidade de radiação proporcionalmente maior. Por exemplo: um doente com 1500 g de fígado que tenha um tumor de 4 cm de tamanho no lobo direito e um nódulo de 3 cm de tamanho no lobo esquerdo. O exame com tecnécio-99 mostra uma razão de densidade de 5:1 por unidade de volume entre o tumor e o fígado. O doente recebe 2 GBq de microesferas SIR-Spheres. A dose de radiação para o tumor é de 294 Gy e para o tecido hepático é de 58,5 Gy. A dose de radiação para outros órgãos será mínima ou negligenciável, exceto para os órgãos adjacentes ao fígado, como estômago, intestino grosso, vesícula biliar e pulmões. A dose de radiação pode aumentar significativamente quando existir um shunt de sangue arterial para os pulmões ou se as microesferas SIR-Spheres forem acidentalmente administradas a outros órgãos, como estômago ou pâncreas. 5.3 TÉCNICA DE REALIZAÇÃO DO EXAME MAA

COM TECNÉCIO INTRA-HEPÁTICO Os macroagregados de albumina (MAA) radiomarcados com tecnécio-99m, na dose de 150 MBq (4mCi), são injetados através do cateter ou acesso implantado na artéria hepática para avaliar a fração que passa através do fígado para os pulmões e a distribuição relativa de MAA (e, consequentemente, das microesferas SIR-Spheres) entre o tumor e o fígado normal. Deve colocar-se o doente em supinação. São tiradas imagens anteriores e posteriores do abdómen e tórax e imagens laterais direitas do abdómen. As regiões de interesse são desenhadas à volta da totalidade das áreas pulmonares e da área hepática. A percentagem de shunt pulmonar = contagens pulmonares totais x 100 contagens pulmonares totais mais contagens hepáticas Também se pode utilizar esta mesma técnica para calcular a distribuição relativa dos MAA (e, consequentemente, das microesferas SIR-Spheres) entre o tumor e o fígado normal. Isto só é possível quando se consiga determinar “áreas de interesse” de tumor e fígado normal claramente definidas no exame MAA. Se a percentagem de shunt pulmonar for > 10%, então é necessário reduzir a dose de microesferas SIR-Spheres (ver Tabela 1 abaixo) Tabela 1 — Recomendações para redução da dose

Percentagem de shunt

pulmonar

Atividade das SIR-Spheres†

< 10% Administrar a quantidade total de SIR-Spheres†

10% a 15% Reduzir a quantidade de SIR-Spheres†

em 20% 15% a 20% Reduzir a quantidade de SIR-Spheres†

em 40% > 20% Não administrar SIR-Spheres†

† Microesferas SIR-Spheres



5.4 CÁLCULO DA DOSE INDIVIDUAL Existem três métodos aceites de cálculo da dose de radiação do doente, que são: o modelo empírico, o modelo BSA e o modelo de partição. Empírico O modelo empírico aceita as margens de segurança das doses conhecidas a partir de dados clínicos anteriormente publicados, que podem ser determinadas de acordo com a Tabela 2. Tabela 2 — Dose recomendada para o doente

Percentagem (%) de envolvimento pelo tumor

no fígado

Dose de Y-90 recomendada*

> 50% 3,0 GBq 25%-50% 2,5 GBq

< 25% 2,0 GBq *Quando existe 10% ou mais de shunt pulmonar, a dose do doente deve ser reduzida de acordo com a Tabela 1. BSA O método BSA é o método mais amplamente utilizado, que varia a atividade do ítrio-90 de acordo com a estatura do doente e o tamanho do tumor dentro do fígado. O método BSA utiliza a área de superfície corporal (Body Surface Area — BSA) (calculada a partir do peso e altura do doente) e a percentagem do fígado (por volume) que foi substituída por tumor (calculada a partir do exame de TC). A maioria dos doentes irá receber entre 1,3 GBq e 2,5 GBq de ítrio-90 se todo o fígado for tratado. Atividade das microesferas SIR-Spheres em GBq = (BSA – 0.2) +

�% envolvimento tumoral 100

�

A área de superfície corporal (BSA) é calculada a partir de uma tabela de peso/altura. % de envolvimento tumoral = volume do tumor x 100

volume do tumor + fígado Modelo de partição Este método envolve a seleção de doses de radiação seguras para o fígado e pulmão normais e a implantação da atividade máxima que não exceda estes limites. A dose de radiação para o parênquima hepático normal não deve exceder 80 Gy em doentes com fígado normal e 70 Gy em doentes com cirrose. A dose para pulmões não deve exceder 25 Gy e deve ser, de preferência, inferior a 20 Gy. A dose recebida pelo tumor não tem limite superior. A técnica requer a realização de duas medições: 1. medição do volume do tumor e do fígado normal,

determinado a partir de um exame de TC; 2. medição das proporções de atividade dos MAA

radiomarcados com tecnécio-99 que se aloja no tumor, fígado normal e pulmões, conforme determinado a partir de um estudo gama.

Como os pulmões estão amplamente cheios de ar, o exame de TC não pode ser utilizado para medir o volume do parênquima pulmonar, pelo que se faz uma estimativa de 1000 ml. Para fins de cálculo da massa de tecido, todas as densidades de tecidos são calculadas em 1 g/ml. A Equação 1 é utilizada para calcular a dose de radiação recebida por um órgão depois de as microesferas SIR-Spheres terem sido administradas a esse órgão. Equação 1: Dose de radiação para tecido (Gy) = 49 670 x atividade total de ítrio-90 no órgão ou tecido (em GBq)

Massa do órgão ou tecido (em gramas) Por conseguinte, para calcular a atividade a ser implantada, é necessário 1. calcular, a partir do exame de TC, os volumes do fígado

normal e do tumor 2. converter cada um dos volumes em massa, com base

em 1 g/ml 3. determinar, a partir de um exame de TC pulmonar,

o volume dos pulmões e convertê-lo em massa (ou usar 1000 g como estimativa)

4. determinar, a partir do exame inovador de medicina nuclear, a atividade nos pulmões, tumor e fígado

5. determinar a proporção de atividade T/N (calculada como atividade por unidade de massa de órgão ou tecido), utilizando a Equação 2

6. determinar a percentagem de shunt para os pulmões, utilizando a Equação 3.


Para determinar a proporção T/N, deve utilizar-se a equação seguinte. Equação 2: T/N = r = (ATumor/MTumor)/(AFígado/MFígado) Em que: T/N (r) é a proporção entre o tecido/normal da atividade no tumor e no fígado normal por unidade de massa de cada um destes compartimentos. ATumor é a atividade no tumor MTumor é a massa do tumor AFígado é a atividade no fígado normal MFígado é a massa do fígado normal Equação 3: Atividade pulmonar (APulmão) = ATotal x L 100 Em que ATotal é a atividade total implantada para o exame inovador de medicina nuclear e “L” é a percentagem de shunt pulmonar. Percentagem de shunt pulmonar = 100 x APulmão/(APulmão + AFígado + ATumor) Utilize as equações seguintes para calcular a atividade total a ser implantada. A atividade necessária deve ser calculada utilizando a dose pulmonar como fator limitante e usando depois novamente a dose do fígado normal como fator limitante. Deve utilizar-se a dose mais baixa das duas atividades calculadas. Para determinar a atividade implantada para acomodar uma dose pulmonar limitante: Equação 4: ATotal = DPulmãoMPulmão100/L 49670 Em que: DPulmão é a dose para o pulmão MPulmão é a massa do pulmão APulmão é a atividade para o pulmão ATotal é a atividade total L = percentagem de shunt pulmonar Para determinar a atividade implantada de modo a acomodar uma dose para fígado normal limitante: Equação 5: ATotal = [DFígado((T/N MTumor) + MFígado)] [49 670 (1-L/100)] O modelo de partição só pode ser utilizado quando a massa tumoral for uma área independente no interior do fígado. Isto é mais provável em doentes com carcinoma hepatocelular primário (CHP) em que existe muitas vezes uma grande massa tumoral única. Os doentes com doença metastática têm normalmente múltiplas áreas de disseminação metastática que impedem a definição da separação entre o tumor e os compartimentos parenquimatosos normais. 5.5 PROCEDIMENTO DE PREPARAÇÃO DA DOSE • Desembale as microesferas SIR-Spheres, deixando

o frasco de transporte no recipiente de chumbo. • Coloque-as em cima de uma bancada, numa caixa com

revestimento de chumbo ou acrílico, se disponível. • Retire o centro do selo de alumínio do frasco ventilado

estéril com uma pinça, e limpe o septo com uma zaragatoa com álcool.

• Coloque o frasco ventilado num recipiente de chumbo vazio (10 cm x 6 cm) para estabilidade e blindagem.

• Insira uma agulha de 25 G curta através do septo do frasco ventilado até perfurar o septo, para criar um orifício de ventilação.

• Retire o frasco de transporte das microesferas SIR-Spheres do recipiente de chumbo e agite vigorosamente para dispersar as microesferas SIR-Spheres.

• Utilize um calibrador de dose para determinar a atividade no frasco de transporte e volte a colocá-lo no recipiente de chumbo.

• Determine o volume a ser colhido para fornecer a dose de radiação necessária para o doente.

• Remova parcialmente o selo de alumínio do frasco de transporte das microesferas SIR-Spheres e limpe com uma zaragatoa com álcool.

• Insira uma agulha de 25 G através do septo do frasco de transporte para criar um orifício de ventilação, certificando-se de que a agulha está dentro do conteúdo do frasco de transporte.

• Utilize uma seringa de 5 ml blindada com uma agulha espinal de 20 G a 22 G e comprimento mínimo de 70 mm para perfurar o septo do frasco de transporte das microesferas, retirando e avançando rapidamente, várias vezes, para misturar totalmente as microesferas SIR-Spheres.

• Retire rapidamente a dose de radiação pré-calculada para o doente e transfira-a para o frasco ventilado no outro recipiente de chumbo. Retire a quantidade necessária rapidamente antes de o conteúdo do frasco de transporte começar a assentar.

• Confirme a dose do doente no frasco ventilado, voltando a medir a atividade no frasco de transporte com o calibrador de dose e corrigindo a dose, se necessário.

• Coloque o frasco ventilado, contendo a dose do doente confirmada, na blindagem de acrílico dedicada.

A dose do doente está agora pronta para ser transportada até à sala de implantação das microesferas SIR-Spheres.

5.6 PROCEDIMENTO DE IMPLANTAÇÃO [Antes de tentar implantar este dispositivo, os médicos devem consultar o Manual do Utilizador para Administração das Microsferas SIR-Spheres da Sirtex Medical Limited.] As microesferas SIR-Spheres podem ser implantadas através da artéria hepática utilizando um cateter implantado com acesso ou por via transfemoral. Implantação do acesso na artéria hepática Este método é geralmente aceite se o acesso estiver a ser utilizado para outro tratamento, como quimioterapia por perfusão hepática regional. A inserção do acesso na artéria hepática deve ser efetuada por um cirurgião que esteja totalmente familiarizado com esta técnica. A atenção a pequenos detalhes cirúrgicos pode ter um efeito drástico no êxito ou complicações do procedimento. Caso se pretenda implantar as microesferas SIR-Spheres através do acesso, é necessário ter atenção a vários fatores adicionais. Estes incluem: • O cateter da artéria hepática deve ser colocado no

suprimento arterial do fígado de modo que todo o fígado seja perfundido pelo cateter.

• Existem frequentemente pequenas artérias que passam a partir da artéria hepática comum (e por vezes mesmo das artérias hepáticas direita ou esquerda) para o estômago e duodeno que têm de ser laqueadas no momento de inserção do acesso/bomba. A não-laqueação destes vasos pode fazer com que as microesferas SIR-Spheres se alojem no estômago e no duodeno no momento do implante, o que pode originar complicações graves.

• O cateter é normalmente colocado na artéria hepática por inserção através da artéria gastroduodenal, mas pode ser necessário ser colocado noutra artéria.

• O cateter deve ter pelo menos 0,8 mm de diâmetro interno. Os cateteres de menor diâmetro poderão ficar obstruídos durante a administração das microesferas SIR-Spheres.

• A vesícula biliar deve ser sempre removida para impedir que as microesferas SIR-Spheres provoquem necrose por radiação da vesícula biliar em conjunto com a quimioterapia hepática por via arterial.

• Antes de ser tratado com as microesferas SIR-Spheres, o doente tem de recuperar de quaisquer intervenções cirúrgicas.

• É importante administrar as microesferas SIR-Spheres lentamente para o interior da artéria hepática, para impedir o refluxo das microesferas para a artéria hepática e o alojamento no pâncreas, estômago ou outros órgãos. Deve irrigar-se regularmente o cateter durante o procedimento de administração, para garantir que as microesferas não obstruam o cateter.

• Caso seja inserida uma bomba, as microesferas SIR-Spheres são administradas através do acesso lateral da bomba. Em alguns tipos de bombas, o acesso lateral só pode ser feito com uma agulha de 24 G ou mais pequena. Embora as microesferas SIR-Spheres possam ser administradas através desta agulha pequena, existe um risco acrescido de as esferas obstruírem a agulha. Por conseguinte, o operador deve administrar uma suspensão muito diluída das microesferas SIR-Spheres para impedir a obstrução da agulha.

• Se a bomba não tiver um acesso lateral separado, então não poderá ser utilizada para administrar as microesferas SIR-Spheres.

Implantação transfemoral O cateter da artéria hepática é inserido através da artéria femoral sob orientação radiográfica. Se este for o método de implantação preferido, deve ser realizado por um radiologista com formação em técnicas de intervenção. Este método permite controlar totalmente a localização exata do cateter e verificar a posição do cateter ao longo do procedimento de implantação. Um cateter transfemoral pode ser inserido mais para o interior do fígado e ajuda a evitar a possibilidade de refluxo das microesferas SIR-Spheres para pequenas artérias que irrigam o intestino. Isto não é possível com cateteres implantados ligados ao acesso/bombas. O procedimento de administração das microesferas SIR-Spheres é semelhante ao da utilização de um acesso/bomba depois de o cateter estar no local correto e a extremidade do cateter estar ligada ao sistema de administração SIR-Spheres. O radiologista tem de verificar repetidamente a posição do cateter durante o procedimento, para se certificar de que se mantém na posição correta e que não ocorre refluxo das microesferas SIR-Spheres para outros órgãos. Isto é realizado mediante injeção de meio de contraste através do acesso do lado esquerdo do sistema de administração SIR-Spheres durante a administração das microesferas SIR-Spheres. As microesferas SIR-Spheres têm de ser administradas lentamente, a um débito não superior a 5 ml por minuto, uma vez que a administração rápida pode causar refluxo para a artéria hepática e para o interior de outros órgãos. O cateter é removido após a conclusão do procedimento.

Colocação radiológica do cateter O radiologista tem de estar familiarizado com as anomalias arteriais frequentes no suprimento sanguíneo para o fígado e do fígado para o intestino. Devem ser feitas todas as tentativas para administrar as microesferas SIR-Spheres na artéria hepática mais adequada para que a radiação seja distribuída para ambos os lobos hepáticos. Se os tumores estiverem localizados apenas num lobo, o cateter pode ser inserido seletivamente no suprimento da artéria lobar que irriga apenas esse lobo, poupando, assim, o lobo normal. É essencial que as microsferas SIR-Spheres não sejam administradas a outros órgãos, em particular ao pâncreas, ao estômago ou ao duodeno. O cateter tem de ser colocado em posição bem distal à artéria gastroduodenal (AGD) e a quaisquer outras artérias que irriguem o intestino, de modo a impedir que as microesferas SIR-Spheres entrem no duodeno e no estômago. Se existir alguma possibilidade de as microesferas SIR-Spheres passarem para a AGD, então, a implantação não pode prosseguir. Pode ser preferível obstruir a AGD com uma espiral intraluminal ou outro agente para impedir o fluxo das microesferas SIR-Spheres para o duodeno. Não ocorrerão lesões se a artéria gastroduodenal estiver obstruída. Nota: praticamente todas as complicações decorrentes das microesferas SIR-Spheres derivam da administração acidental das microesferas SIR-Spheres para pequenos vasos sanguíneos que nutrem o pâncreas, o estômago ou o duodeno. O equipamento pode ser montado num tabuleiro de aço e colocado ao lado do doente. As instruções de utilização do sistema de administração SIR-Spheres são incluídas com o dispositivo. Estas instruções devem ser lidas na íntegra antes da utilização. 6. SEGURANÇA DA RADIAÇÃO

Devem seguir-se diretrizes regulamentares e locais para uso de radiação relativamente aos cuidados na implantação e pós-implantação. Exposição pessoal (dosimetria termoluminescente [thermo luminescent dosimetry — TLD]) Tabela 3 — Dose de exposição típica por doente para preparação do implante (técnico) para um dispositivo de 3 GBq (30 minutos)

Tronco mSv (mrem)

Cristalino mSv (mrem)

Mãos mSv (mrem)

Dose superficial (0,07 mm)

0,027 (2,7) 0,026 (2,6) 0,35 (35)

Dose profunda (10 mm)

0,003 (0,3) 0,004 (0,4)

Tabela 4 — Dose de exposição típica por doente para procedimento de implantação (médico) para um dispositivo de 2 GBq (20 minutos)

Tronco

mSv (mrem)

Cristalino

mSv (mrem)

Mãos mSv

(mrem) Dose superficial (0,07 mm)

0,038 (3,8) 0,12 (12) 0,32 (32)

Dose profunda (10 mm)

0,004 (0,4) 0,054 (5,4)

Exposição pós-implantação A exposição de doentes implantados com uma média de 2,1 GBq aproximadamente 5-6 horas pós-implantação a várias distâncias em relação ao abdómen do doente: (1 mSv = 100 mrem) 0,25 m 18,8 µSv/h 0,5 m 9,2 µSv/h 1 m 1,5 µSv/h 2 m 0,4 µSv/h 4 m < 0,1 µSv/h 7. ACONTECIMENTOS ADVERSOS Os acontecimentos adversos frequentes após a receção das microesferas SIR-Spheres resulta de síndrome pós-embolização ligeira que inclui febre, valores dos testes da função hepática ligeira a moderadamente anómalos (aumento ligeiro da AST, fosfatase alcalina, bilirrubina), dor abdominal, náuseas, vómitos e diarreia. Acontecimentos adversos potencialmente graves devido a radiação elevada • Pancreatite aguda ---- causa dor abdominal grave

imediata. Verificar por exame abdominal com câmara gama e realizar teste de amilase sérica.

• Pneumonite por radiação ---- causa tosse não-produtiva excessiva. Verificar evidências de pneumonite através de radiografia.

• Gastrite aguda ---- causa dor abdominal. Verificar através de métodos normalizados o diagnóstico de gastrite/ulceração.


• Hepatite por radiação ---- causa deterioração progressiva inexplicável da função hepática. Verificar por exclusão de outras causas e biopsia por agulha grossa do fígado.

• Colecistite aguda ---- causa dor significativa e pode necessitar de colecistectomia para ser resolvida.

8. ADVERTÊNCIAS

• A administração acidental de microesferas SIR-Spheres no trato gastrointestinal ou pâncreas pode causar dor abdominal aguda, pancreatite aguda ou ulceração péptica. Isto pode ocorrer com maior frequência se as microesferas SIR-Spheres forem administradas através de um acesso hepático implantado onde exista menor controlo em relação à colocação de cateter.

• Elevados níveis de radiação implantada e/ou shunt excessivo para os pulmões podem levar a pneumonite por radiação.

• A administração de radiação excessiva no parênquima hepático normal pode originar hepatite por radiação.

• A administração acidental de microesferas SIR-Spheres na vesícula biliar pode originar dor abdominal e colecistite, que pode levar à necessidade de colecistectomia para resolução do problema.

9. CONTRAINDICAÇÕES As microesferas SIR-Spheres estão contraindicadas em doentes que tenham: • sido previamente submetidos a radioterapia hepática por

feixe externo; • ascite ou insuficiência hepática clínica; • testes acentuadamente anómalos das funções hepáticas

de síntese e excreção; • shunt pulmonar maior que 20% do fluxo sanguíneo

da artéria hepática, conforme determinado pelo exame MAA com tecnécio;

• angiografia pré-avaliação que demonstre anatomia vascular anómala que resultaria em refluxo significativo de sangue arterial hepático para o estômago, pâncreas ou intestino;

• sido tratados com capecitabina nos últimos dois meses ou venham a ser tratados com capecitabina em qualquer altura após tratamento com microesferas SIR-Spheres.

10. PRECAUÇÕES

• A segurança e a eficácia deste dispositivo em mulheres grávidas, mães em amamentação ou crianças não foram estabelecidas.

• Um exame SPECT da região abdominal superior pode ser realizado imediatamente após a implantação das microesferas SIR-Spheres. O exame SPECT detetará a radiação de Bremsstrahlung do ítrio-90 para confirmar a colocação das microesferas no fígado.

• Este produto é radioativo. É necessário seguir os regulamentos locais quando se manusear este dispositivo.

• Após o tratamento, pode ocorrer gastrite em alguns doentes. No dia antes da implantação das microesferas SIR-Spheres, podem utilizar-se medicamentos bloqueadores da acidez gástrica e continuar conforme for necessário para reduzir as complicações gástricas.

• Muitos doentes podem apresentar dor abdominal imediatamente após a administração das microesferas SIR-Spheres, podendo ser necessários analgésicos.

• As microesferas SIR-Spheres demonstraram um ligeiro potencial de sensibilização quando testadas dermicamente num modelo animal.

GLOSSÁRIO DE SÍMBOLOS

SÍMBOLO DEFINIÇÃO DE SÍMBOLO

Fabricante

Data de fabrico

Consultar as instruções de utilização

Atenção

Prazo de validade

Código de lote

Referência

Número de série

Quantidade

Esterilizado utilizando irradiação

Esterilizado utilizando vapor

Radiação ionizante

Para uma única utilização. Indica um dispositivo médico que se destina a ser utilizado num único doente durante um único procedimento.

Não reesterilizar

SÍMBOLO DEFINIÇÃO DE SÍMBOLO

O produto não é fabricado com látex de borracha natural

Não utilizar se a embalagem estiver danificada

Manter seco

Limites de temperatura

Atenção: A legislação federal (EUA) restringe a venda deste dispositivo a um médico ou profissional de saúde licenciado, ou mediante prescrição médica.

Mandatário na Comunidade Europeia

2797

Marcação CE + número de identificação de Organismo notificado









Microsfere SIR-Spheres® (Microsfere cu ytriu-90)

ROMANIAN

1. DESCRIERE Microsferele SIR-Spheres constau din microsfere biocompatibile care conțin ytriu-90 și au diametrul cuprins între 20 și 60 de microni. Ytriu-90 este un izotop care emite radiații beta de înaltă energie și nu prezintă emisii primare de radiații gamma. Energia maximă a particulelor beta este de 2,27 MeV cu o medie de 0,93 MeV. Intervalul maxim de penetrare a emisiilor în țesut este de 11 mm, cu o medie de 2,5 mm. Durata de înjumătățire este de 64,1 ore. În cazul utilizării terapeutice, care necesită degradarea izotopului spre valori reziduale foarte mici, 94% din iradiere este aplicată în 11 zile. Microsferele SIR-Spheres reprezintă un implant permanent. Fiecare dispozitiv a beneficiat de sterilizare prin căldură umedă și este de unică folosință. Microsferele SIR-Spheres sunt livrate în flacoane cu apă pentru injecție. Fiecare flacon conține 3 GBq de ytriu-90 (la momentul calibrării) la un total de 5 ml apă pentru injecție. Flaconul este livrat într-un recipient din plumb cu grosimea de 6,4 mm. Ambalajul constă dintr-un flacon de sticlă, etanșat prin strângere cu cleștele, cu microsfere SIR-Spheres în interiorul unui recipient din plumb și un prospect într-o găleată cu capac de tip A. Flaconul și conținutul acestuia trebuie stocate în interiorul containerului de transport la temperatura camerei. (15-25 ° C, 59-77 ° F). Informațiile privind data calibrării (pentru conținutul radioactiv) și data expirării sunt marcate pe eticheta flaconului. Microsferele SIR-Spheres pot fi utilizate în interval de 24 de ore de la momentul calibrării. Microsferele SIR-Spheres se implantează în tumorile hepatice prin livrare fie prin artera hepatică comună, fie prin artera hepatică dreapta sau stânga folosind un cateter sau un port implantat. Microsferele SIR-Spheres se distribuie neuniform în ficat din cauza fiziologiei debitului arterial hepatic, din cauza raportului tumoare/ficat normal al vascularizării țesutului și din cauza mărimii tumorii. Marginea tumorii are o densitate mai mare per unitate de distribuire a microsferelor SIR-Spheres comparativ cu ficatul normal. După ce microsferele SIR-Spheres sunt implantate în ficat, acestea nu sunt metabolizate sau excretate și rămân permanent în ficat. 2. UTILIZAREA PRECONIZATĂ Microsferele SIR-Spheres sunt destinate implantării în tumorile hepatice prin artera hepatică. 3. INDICAȚII DE UTILIZARE Microsferele SIR-Spheres sunt indicate pentru tratamentul pacienților cu cancer avansat neoperabil. 4. ACCESORII Accesoriile care pot fi utilizate pentru procedura de implantare includ: • Set de livrare pentru microsferele SIR-Spheres și flacon

Sirtex cu interiorul în V • Cutie de livrare și suport pentru flacon cu interiorul în V • Protecție pentru seringă 5. INSTRUCȚIUNI DE UTILIZARE 5.1 SELECTAREA PACIENȚILOR ȘI TESTAREA

PACIENȚILOR PRE-TRATAMENT Pacienții cu tumori nerezecabile pot fi luați în considerare pentru tratamentul cu microsfere SIR-Spheres. Pacienții selectați pentru tratamentul cu microsferele SIR-Spheres necesită o opinie medicală care să susțină că controlul tumorii în interiorul ficatului va fi benefic pentru pacient.

Testarea pacienților înainte de tratamentul cu microsferele SIR-Spheres Înainte de tratament se recomandă efectuarea următoarelor teste: • Trebuie efectuată o angiografie hepatică pentru a determina

anatomia arterială a ficatului. • O scanare de tip break-through prin medicină nucleară

(scanare intrahepatică cu MAA marcată cu tehnețiu) pentru a determina procentajul de șuntare pulmonară. Aceasta se realizează prin cateterul arterei hepatice sau prin portul implantat.

• Trebuie efectuate teste serologice ale funcției hepatice pentru a determina amploarea deteriorării funcției hepatice.

Alte studii imagistice, cum ar fi radiografia toracică, scanarea CT a toracelui și a abdomenului, ecografia abdominală și o scanare osoasă sunt recomandate pentru a determina amploarea bolii. 5.2 DOZIMETRIA RADIAȚIILOR Dozimetria radiațiilor microsferelor SIR-Spheres poate fi o sarcină complexă și dificilă din cauza distribuției neuniforme a microsferelor în ficatul normal și în tumori. În general, 1 GBq (27 mCi) de ytriu-90/kg de țesut asigură echivalentul a 50 Gy de doză de radiații. 17 Cu toate acestea, datorită distribuției neuniforme a dozei între tumoare și țesutul hepatic normal, o cantitate de radiații proporțional mai mare va fi livrată țesutului tumoral. De exemplu, un pacient are un ficat de 1500 g, cu o tumoare cu dimensiunea de 4 cm în lobul drept și un nodul cu dimensiunea de 3 cm în lobul stâng. Scanarea cu tehnețiu-99 arată un raport de densitate 5:1 per unitate de volum între tumoare și ficat. Pacientul primește 2 GBq din microsferele SIR-Spheres. Doza de radiații pentru tumoare este de 294 Gy și pentru țesutul hepatic este de 58,5 Gy. Doza de radiații pentru alte organe ar fi minimă sau neglijabilă, cu excepția organelor adiacente ficatului, cum ar fi stomacul, intestinul gros și vezica biliară și plămânii. Doza de radiații poate crește semnificativ atunci când există șuntare a sângelui arterial către plămâni sau dacă microsferele SIR-Spheres sunt furnizate inadvertent altor organe, cum ar fi stomacul sau pancreasul. 5.3 TEHNICĂ PENTRU EFECTUAREA SCANĂRII

INTRAHEPATICE CU MAA MARCATĂ CU TEHNEȚIU

MAA (albumină macro-agregată) 150MBq (4mCi) marcată cu tehnețiu-99m este injectată prin cateterul arterei hepatice sau prin portul implantat pentru a evalua fracția care trece prin ficat către plămâni și distribuția relativă a MAA (și, prin urmare, a microsferelor SIR-Spheres) între tumoare și ficatul normal. Pacientul este așezat în poziție supină. Se obțin imagini anterioare și posterioare ale abdomenului și toracelui și imagini laterale dreapta ale abdomenului. Regiunile de interes sunt desenate în jurul câmpurilor pulmonare complete și în jurul câmpului hepatic complet. Procentul șuntării pulmonare = valorile totale ale plămânilor x 100 valorile totale ale plămânilor plus valorile ficatului Aceeași tehnică poate fi utilizată pentru calcularea distribuției relative a MAA (și, prin urmare, a microsferelor SIR-Spheres) între tumoare și ficatul normal. Acest lucru este posibil numai atunci când „regiunile de interes” ale tumorii și ale ficatului normal definite în mod clar pot fi determinate prin scanarea cu MAA. Dacă procentul șuntării pulmonare este > 10% atunci este necesară reducerea dozei de microsfere SIR-Spheres (consultați Tabelul 1 de mai jos) Tabelul 1 – Recomandări privind reducerea dozei

Procentul șuntării

pulmonare

Activitatea microsferelor SIR-Spheres†

< 10% Livrați întreaga cantitate de microsfere SIR-Spheres†

10% până la 15%

Reduceți cantitatea de microsfere SIR-Spheres† cu 20%

15% până la 20%

Reduceți cantitatea de microsfere SIR-Spheres† cu 40%

< 20% Nu livrați microsfere SIR-Spheres† † microsfere SIR-Spheres



5.4 CALCULAREA DOZEI INDIVIDUALE Există trei metode acceptate pentru calculul dozei de radiații pentru pacienți, acestea fiind modelul empiric, modelul BSA și modelul cu compartimente. Modelul empiric Modelul empiric acceptă marjele de siguranță ale dozelor cunoscute din datele clinice publicate anterior și poate fi determinat conform Tabelului 2. Tabelul 2 – Doza recomandată pentru pacienți

Implicarea procentuală a tumorii în ficat

Recomandat Doza de Y-90*

> 50 % 3,0 GBq 25% până la 50% 2,5 GBq

< 25 % 2,0 GBq *Atunci când există o șuntare pulmonară de 10% sau mai mult, doza pentru pacient trebuie redusă în conformitate cu Tabelul 1. Modelul BSA Metoda BSA variază activitatea izotopului ytriu-90 în funcție de dimensiunile pacientului și de mărimea tumorii în ficat și este metoda cea mai larg utilizată. Metoda BSA utilizează aria suprafeței corporale (BSA) a pacientului (calculată folosind greutatea și înălțimea pacientului) și procentajul ficatului (în funcție de volum) care este înlocuit cu tumoarea (calculată pe baza scanării CT). Cei mai mulți pacienți vor primi între 1,3-2,5 GBq de ytriu-90 dacă trebuie tratat întregul ficat. Activitatea microsferelor SIR-Spheres în GBq = (BSA – 0.2) +

�% implicare tumorală 100

�

Aria suprafeței corporale (BSA) se calculează pe baza unei diagrame greutate/înălțime % implicare tumorală = volumul tumorii x 100

volum tumoare + ficat Modelul cu compartimente Această metodă implică selectarea dozelor de radiații sigure pentru ficatul normal și plămânii normali și implantarea activității maxime care nu va depăși aceste limite. Doza de radiații la parenchimul hepatic normal nu trebuie să depășească 80 Gy la pacienții cu ficat normal și 70 Gy la pacienții cu ciroză. Doza pentru plămâni nu trebuie să depășească 25 Gy și, de preferat, trebuie să fie mai mică de 20 Gy. Doza primită de tumoare nu are limită superioară. Tehnica necesită efectuarea a două măsurători: 1. Măsurarea volumului tumorii și volumului ficatului normal

determinate pe baza unei scanări prin CAT (tomografie computerizată)

2. Măsurarea proporțiilor activității MAA marcate cu tehnețiu-99 care se află în tumoare, în ficatul normal și în plămânii normali, determinată pe bază de scanare gamma.

Deoarece plămânii sunt în mare parte umpluți cu aer, scanarea prin CAT nu poate fi utilizată pentru măsurarea volumului parenchimului pulmonar și, prin urmare, se face o estimare de 1000 cc. În scopul calculării masei țesutului, toate densitățile de țesut sunt estimate la 1gm/cc. Ecuația 1 este utilizată pentru calcularea dozei de radiații primite de un organ după ce a fost efectuată livrarea microsferelor SIR-Spheres către respectivul organ. Ecuația 1: Doza de radiații aplicată țesutului (Gy) = 49670 x Activitate totală ytriu-90 în organ sau țesut (în GBq)

Masa organului sau țesutului (în grame) Prin urmare, pentru a calcula activitatea care urmează a fi implantată, trebuie să efectuați următoarele: 1. din scanarea CT a ficatului, calculați volumul ficatului

normal și volumul tumorii 2. convertiți fiecare volum la masă pe baza a 1g/cc 3. dintr-o scanare pulmonară CT, determinați volumul

pulmonar și convertiți la masă (sau estimați-l ca 1000 g) 4. din scanarea de tip break-through prin medicină nucleară,

determinați activitatea plămânilor, tumorii și ficatului 5. determinați raportul activității T/N (calculat ca activitate

per unitate de masă a organului sau țesutului) utilizând Ecuația 2

6. determinați procentajul șuntat pentru plămâni utilizând Ecuația 3.


Pentru a determina raportul T/N, trebuie utilizată ecuația următoare. Ecuația 2: T/N = r = (Atumoare/Mtumoare)/(Aficat/Mficat) Unde: T/N (r) este raportul țesut tumoral/țesut normal al activității în tumoare și în ficatul normal per unitate de masă din fiecare dintre aceste compartimente. Atumoare este activitatea în tumoare Mtumoare este masa tumorii Aficat este activitatea în ficatul normal Mficat este masa ficatului normal Ecuația 3: Activitatea plămânilor (Aplămâni) = Atotal x L 100 Unde Atotal este activitatea totală implantată pentru scanarea de tip break-through prin medicină nucleară și L este procentajul șuntării pulmonare. Procentul șuntării pulmonare = 100 x Aplămâni/(Aplămâni + Aficat + Atumoare) Pentru calcularea activității totale care urmează a fi implantată, utilizați ecuațiile următoare. Activitatea necesară trebuie calculată utilizând doza pulmonară ca factor limitator și apoi utilizând din nou doza pentru ficatul normal ca factor limitator. Trebuie utilizată cea mai mică activitate dintre cele două calculate. Pentru a determina activitatea implantată pentru acceptarea unei doze limitate de radiații aplicate la plămâni: Ecuația 4: Atotal = DplămâniMplămâni100/L 49670 Unde: Dplămâni este doza aplicată la plămâni Mplămâni este masa plămânilor Dplămâni este activitatea plămânilor Atotal este activitatea totală L = procentajul șuntării pulmonare Pentru a determina activitatea implantată pentru acceptarea unei doze limitate de radiații aplicate la ficat: Ecuația 5: Atotal = [Dficat((T/N Mtumoare) + Mficat)] [49670 (1-L/100)] Modelul cu compartimente poate fi utilizat numai atunci când masa tumorală este o zonă discretă în cadrul ficatului. Acest lucru este mai probabil la pacienții cu carcinom hepatocelular primar (HCC), la care există adesea o masă tumorală unică de dimensiuni mari. Pacienții cu boală metastatică prezintă de obicei zone multiple de răspândire metastatică, ceea ce împiedică definirea compartimentelor tumorale și parenchimale normale. 5.5 PROCEDURA DE PREPARARE A DOZEI • Despachetați microsferele SIR-Spheres, lăsând flaconul

de transport în recipientul din plumb. • Amplasați pe un banc de lucru într-o cutie ecranată

acrilică sau din plumb, dacă este posibil. • Scoateți centrul sigiliului de aluminiu din flaconul steril

cu interiorul în V cu penseta și curățați peretele despărțitor cu un tampon înmuiat în alcool.

• Puneți flaconul cu interiorul în V într-un recipient gol din plumb (10 cm x 6 cm) pentru stabilitate și ecranare.

• Introduceți un ac scurt de calibru 25 prin peretele despărțitor al flaconului cu interiorul în V până când acesta străpunge peretele despărțitor pentru a crea un orificiu.

• Scoateți flaconul de transport pentru microsferele SIR-Spheres din recipientul din plumb și agitați viguros pentru a dispersa microsferele SIR-Spheres.

• Utilizând un calibrator de doză, determinați activitatea din flaconul de transport și apoi puneți flaconul la loc în recipientul din plumb.

• Determinați volumul care trebuie extras pentru a furniza doza de radiații necesară pentru pacient.

• Îndepărtați parțial sigiliul din aluminiu al flaconului de transport al microsferelor SIR-Spheres, ștergeți cu un tampon înmuiat în alcool.

• Introduceți un ac de calibru 25 prin peretele despărțitor al flaconului de transport pentru a crea un orificiu, asigurându-vă că acul este suficient de departe de conținutul din flaconul de transport.

• Utilizați o seringă ecranată de 5 ml cu un ac spinal de calibru 20-22 de cel puțin 70 mm lungime pentru a perfora peretele despărțitor al flaconului de transport al microsferelor SIR-Spheres și mișcați rapid înainte și înapoi de mai multe ori (la mișcarea înainte trageți din flacon) pentru a amesteca bine microsferele SIR-Spheres.

• Extrageți rapid doza de radiații pre-calculată pentru pacient și transferați-o în flaconul cu interiorul în V cu orificiu din celălalt recipient din plumb. Extrageți rapid cantitatea necesară, înainte să înceapă sedimentarea conținutului flaconului de transport.

• Verificați doza pentru pacient din flaconul cu interiorul în V prin re-măsurarea activității din flaconul de transport cu calibratorul de doză și corectați, dacă este necesar.

• Puneți flaconul cu interiorul în V, care conține doza confirmată pentru pacient, în scutul acrilic dedicat.

Doza pentru pacient este acum pregătită pentru transport în camera unde se efectuează implantarea microsferelor SIR-Spheres. 5.6 PROCEDURA DE IMPLANTARE [Medicii trebuie să consulte manualul utilizatorului furnizat de Sirtex Medical Limited pentru implantarea microsferelor SIR-Spheres înainte de a încerca să implanteze acest dispozitiv]. Microsferele SIR-Spheres pot fi implantate prin artera hepatică utilizând un cateter implantat cu port sau transfemural. Implantarea portului de arteră hepatică În general, această metodă se utilizează dacă portul este în curs de utilizare pentru alt tratament, cum ar fi o chimioterapie prin perfuzie hepatică regională. Un chirurg complet familiarizat cu această tehnică trebuie să efectueze introducerea portului de arteră hepatică. Atenția acordată micilor detalii chirurgicale poate avea un efect dramatic asupra succesului procedurii sau asupra complicațiilor asociate acesteia. În cazul în care microsferele SIR-Spheres trebuie implantate prin intermediul portului, trebuie luați în considerare câțiva factori suplimentari. Aceștia includ: • Cateterul arterei hepatice trebuie amplasat în alimentarea

arterială a ficatului, astfel încât întregul ficat să fie perfuzat de cateter.

• Există frecvent mici artere care trec de la artera hepatică comună (și uneori chiar de la artera hepatică stângă sau artera hepatică dreaptă) către stomac și duoden care trebuie să fie ligate la momentul introducerii portului/pompei. În cazul în care nu se efectuează ligarea acestor artere, microsferele SIR-Spheres pot să se depună în stomac și în duoden în momentul implantării și acest lucru poate avea ca rezultat complicații grave.

• Cateterul este, de obicei, plasat în artera hepatică prin introducerea acestuia în artera gastro-duodenală, dar poate fi necesară amplasarea într-o altă arteră.

• Cateterul trebuie să aibă un diametru interior de cel puțin 0,8 mm. În cazul în care se utilizează catetere de diametre mai mici, acestea pot bloca implantarea microsferelor

SIR-Spheres. • Vezica biliară trebuie întotdeauna îndepărtată pentru

a împiedica microsferele SIR-Spheres să genereze radiații care să ducă la necroza vezicii biliare în conjuncție cu chimioterapia arterială hepatică.

• Pacientul trebuie să se recupereze după orice fel de intervenție chirurgicală înainte de a fi tratat cu microsferele SIR-Spheres.

• Este important ca microsferele SIR-Spheres să fie livrate încet în artera hepatică pentru a preveni revenirea prin reflux a microsferelor înapoi în artera hepatică și depunerea acestora în pancreas, stomac sau alte organe. Cateterul trebuie spălat la intervale regulate în timpul procedurii de livrare, pentru a vă asigura că microsferele nu blochează cateterul.

• Dacă a fost introdusă o pompă, microsferele SIR-Spheres sunt implantate prin intermediul portului lateral al pompei. La unele tipuri de pompe, portul lateral poate fi accesat numai cu un ac de calibru 24 sau mai mic. Cu toate că microsferele SIR-Spheres pot fi livrate prin acest ac mic, există un risc crescut ca microsferele să înfunde acul. De aceea, operatorul trebuie să livreze o suspensie foarte diluată de microsfere SIR-Spheres pentru a preveni înfundarea acului.

• Dacă pompa nu are un port lateral separat, nu poate fi folosită pentru a implanta microsferele SIR-Spheres.

Implantarea transfemurală Cateterul pentru artera hepatică este introdus prin artera femurală sub ghidaj cu raze X. Dacă aceasta este metoda preferată de implantare, procedura trebuie să fie efectuată de un radiolog intervenționist instruit. Această metodă permite controlul total al locului exact în care este amplasat cateterul și permite verificarea de rutină a poziției cateterului pe tot parcursul procedurii de implantare. În ficat poate fi introdus, de asemenea, un cateter transfemural, care ajută la evitarea refluxului microsferelor SIR-Spheres în arterele mici care alimentează intestinul. Acest lucru nu este posibil cu cateterul implantat atașat portului/pompelor. Procedura de livrare a microsferelor SIR-Spheres este similară cu utilizarea unui port/unei pompe după ce cateterul a fost poziționat corect și capătul cateterului este conectat la setul de livrare pentru microsferele SIR-Spheres. Radiologul trebuie să verifice în mod repetat poziția cateterului în timpul procedurii pentru a se asigura că acesta rămâne corect poziționat și că nu se produce refluxul microsferelor SIR-Spheres către alte organe. Acest lucru se realizează prin injectarea unui mediu de contrast prin portul din stânga al setului de livrare pentru microsferele SIR-Spheres în timpul livrării microsferelor SIR-Spheres. Microsferele SIR-Spheres trebuie livrate încet, cu o viteză de cel mult 5 ml pe minut, deoarece livrarea rapidă poate provoca revenirea prin reflux a microsferelor înapoi în artera hepatică și în alte organe. După finalizarea acestei proceduri, cateterul este îndepărtat.

Amplasarea cateterului sub ghidare radiologică Radiologul trebuie să fie familiarizat cu anomaliile arteriale frecvente în aprovizionarea cu sânge a ficatului și din ficat până la nivelul intestinului. Trebuie efectuate toate încercările pentru a livra microsferele SIR-Spheres în artera hepatică adecvată, astfel încât radiațiile să fie distribuite în ambii lobi ai ficatului. Dacă tumorile sunt limitate la un lob, cateterul poate fi introdus selectiv în artera lobară care alimentează numai respectivul lob, evitând astfel lobul normal. Este esențial ca microsferele SIR-Spheres să nu fie livrate către alte organe, în special către pancreas, stomac sau duoden. Cateterul trebuie plasat foarte distal față de artera gastro-duodenală (GDA) și față de orice altă arteră care alimentează intestinul cu sânge pentru a preveni deplasarea microsferelor SIR-Spheres în duoden și în stomac. Dacă există posibilitatea ca microsferele SIR-Spheres să treacă în GDA, atunci implantarea nu trebuie să continue. Poate fi preferabil să se blocheze GDA cu o bobină intraluminală sau cu un alt agent pentru a împiedica deplasarea microsferelor SIR-Spheres în duoden. În cazul blocării arterei gastro-duodenale nu se va produce nicio vătămare. Notă: Practic toate complicațiile asociate cu microsferele SIR-Spheres derivă din livrarea inadvertentă a microsferelor SIR-Spheres în vase sanguine mici care ajung la pancreas, stomac sau duoden. Aparatul poate fi asamblat pe o tavă din oțel și poate fi amplasat la partea laterală a pacientului. Instrucțiunile pentru utilizarea setului de livrare pentru microsferele SIR-Spheres sunt incluse împreună cu dispozitivul. Aceste instrucțiuni trebuie citite integral înainte de utilizare. 6. SIGURANȚA RADIAȚIILOR

Reglementările și îndrumările locale privind utilizarea radiațiilor trebuie să fie respectate în ceea ce privește implantarea și îngrijirea post-implantare. Expunerea personalului (dozimetrie termoluminescentă - TLD) Tabelul 3 – Doza tipică de expunere per pacient pentru prepararea implantului (tehnolog) pentru un dispozitiv de 3 GBq (30 de minute)

Trunchi mSv (mrem)

Cristalinul ochiului

mSv (mrem)

Mâini mSv (mrem)

Doză superficială (0,07 mm)

0,027 (2,7) 0,026 (2,6) 0,35 (35)

Doză profundă (10 mm)

0,003 (0,3) 0,004 (0,4)

Tabelul 4 – Doza tipică de expunere per pacient pentru procedura de implantare (medic) pentru un implant de 2 GBq (20 de minute)

Trunchi

mSv (mrem)

Cristalinul ochiului

mSv (mrem)

Mâini mSv

(mrem) Doză superficială (0,07 mm)

0,038 (3,8) 0,12 (12) 0,32 (32)

Doză profundă (10 mm)

0,004 (0,4) 0,054 (5,4)

Expunerea post-implant Expunerea la pacienții implantați cu o medie de 2,1 GBq aproximativ 5-6 ore după implantare la diferite distanțe față de abdomenul pacientului: (1mSv = 100 mrem) 0,25 m 18,8 µSv/oră 0,5m 9,2 µSv/oră 1m 1,5 µSv/oră 2m 0,4 µSv/oră 4 m < 0,1 µSv/oră 7. REACȚII ADVERSE Reacțiile adverse frecvente după primirea microsferelor SIR-Spheres rezultă dintr-un sindrom post-embolizare ușor și includ febră, anomalie ușoară până la moderată a valorilor testelor funcției hepatice (creștere ușoară a transaminazelor glutamic-oxaloacetice serice, fosfatază alcalină, bilirubină), dureri abdominale, greață, vărsături și diaree. Reacțiile adverse potențiale grave cauzate de radiațiile de valoare înaltă • Pancreatită acută ---- cauzează durere abdominală

gravă imediată. Verificați abdomenul prin imagistică cu camera gamma și efectuați testarea amilazei serice.

• Pneumonită cauzată de radiații ---- cauzează tuse neproductivă excesivă. Verificați existența pneumonitei prin radiografie.

• Gastrită acută ---- cauzează dureri abdominale. Verificați prin metodele standard pentru diagnosticarea gastritei/ulcerațiilor.

• Hepatită cauzată de radiații ---- cauzează deteriorarea progresivă inexplicabilă a funcției hepatice. Verificați prin excluderea altor cauze și prin biopsia miezului ficatului.

• Colecistită acută ---- cauzează durere semnificativă și pentru soluționare poate fi necesară colecistectomia.


8. AVERTISMENTE

• Livrarea inadvertentă a microsferelor SIR-Spheres la nivelul tractului gastro-intestinal sau pancreasului va cauza dureri abdominale acute, pancreatită acută sau ulcerații peptice. Aceste reacții pot apărea cu o frecvență mai mare dacă microsferele SIR-Spheres sunt livrate prin intermediul unui port implantat în artera hepatică, unde există mai puțin control asupra amplasării cateterului.

• Nivelurile ridicate ale radiațiilor implantate și/sau șuntările pulmonare excesive pot duce la pneumonită din cauza radiațiilor.

• Radiația excesivă aplicată la parenchimul hepatic normal poate avea ca rezultat hepatită din cauza radiațiilor.

• Livrarea neintenționată a microsferelor SIR-Spheres la nivelul vezicii biliare poate avea ca rezultat dureri abdominale și colecistită și pentru soluționare poate fi necesară colecistectomia.

9. CONTRAINDICAȚII Microsferele SIR-Spheres sunt contraindicate la pacienții care au: • avut anterior radioterapie cu fascicul de radiații externe

la ficat; • ascită sau au insuficiență hepatică clinică; • teste ale funcției hepatice (LFT) sintetice și excretorii

cu valori deosebit de anormale ; • mai mult de 20% șuntări pulmonare ale fluxului sanguin

al arterei hepatice determinat prin scanarea cu MAA marcată cu tehnețiu;

• angiogramă de pre-evaluare care demonstrează anatomie vasculară anormală care ar avea ca rezultat un reflux semnificativ al sângelui arterial hepatic către stomac, pancreas sau intestin;

• fost tratați cu capecitabină în cele două luni anterioare sau care vor fi tratați cu capecitabină în orice moment după tratamentul cu microsferele SIR-Spheres.

10. PRECAUȚII

• Siguranța și eficacitatea acestui dispozitiv la femeile gravide, la mamele care alăptează sau la copii nu au fost stabilite.

• O scanare SPECT a abdomenului superior poate fi efectuată imediat după implantarea microsferelor

SIR-Spheres. Scanarea SPECT va detecta radiațiile Bremsstrahlung din ytriu-90 pentru a confirma amplasarea microsferelor în ficat.

• Acest produs este radioactiv. Trebuie să respectați reglementările locale atunci când manipulați acest dispozitiv.

• Unii pacienți pot dezvolta gastrită ca urmare a tratamentului. Medicamentele blocante ale acidului gastric pot fi utilizate cu o zi înainte de implantarea microsferelor SIR-Spheres și se poate continua utilizarea lor după cum este necesar pentru a reduce complicațiile gastrice.

• Mulți pacienți pot prezenta dureri abdominale imediat după administrarea microsferelor SIR-Spheres și poate fi necesară atenuarea durerii.

• Microsferele SIR-Spheres au demonstrat un potențial de sensibilizare ușoară atunci când au fost testate dermatologic într-un model animal.

GLOSARUL SIMBOLURILOR

SIMBOL DEFINIȚIA SIMBOLULUI

Producător

Data fabricației

Consultați instrucțiunile de utilizare

Atenționare

Data expirării

Codul lotului

Numărul de catalog

Numărul de serie

Cantitatea

Produs sterilizat cu ajutorul radiațiilor

Produs sterilizat cu ajutorul aburilor

Radiații ionizante

Exclusiv de unică folosinţă. Indică un dispozitiv medical destinat utilizării pentru un singur pacient în timpul unei singure proceduri.

A nu se resteriliza

SIMBOL DEFINIȚIA SIMBOLULUI

Produsul nu este fabricat din cauciuc latex natural

A nu se utiliza dacă ambalajul este deteriorat

A se păstra în stare uscată

Limita de temperatură

Atenționare: Legislația federală (SUA) permite vânzarea acestui dispozitiv doar de către sau la comanda unui medic sau unui cadru medical certificat.

Reprezentant autorizat în Comunitatea Europeană

2797

Marcaj CE + număr de identificare al organismului notificat








SIR-Spheres®微球（钇-90微球）

SIMPLIFIED CHINESE

1. 描述 SIR-Spheres 微球由含有钇-90、直径为 20 至 60 微米的生物

相容性微球组成。钇-90 是一种高能 β 放射同位素，不发射

初级 γ 射线。β 粒子的最大能量为 2.27MeV，平均为

0.93MeV。组织中最大发射范围为 11 毫米，平均为 2.5 毫米。

半衰期为 64.1 小时。在治疗用途中，同位素必须衰减至无

限，94％的辐射在 11 天内递送。SIR-Spheres 微球是一种永久性植入物。每个设备都经过湿热灭菌，仅供一次性使用。 SIR-Spheres 微球在含有注射用水的小瓶中提供。每个小瓶

中含有 3GBq 的钇-90（校准时），共含注射用水 5 毫升。

小瓶装在 6.4 毫米厚的铅罐中运送。包装中包含压接密封的

SIR-Spheres 微球玻璃小瓶（铅罐内）和产品说明书（A 型包装桶内）。小瓶及其内容物应在室温下储存在运输容器内。（15-25°C，59-77°F）。小瓶标签上有放射性内容物的校准日期和到期信息。 SIR-Spheres微球可在校准后24小时内使用。通过肝总动脉、右肝动脉或左肝动脉导管或植入端口递送

SIR-Spheres 微球并植入肝肿瘤内。由于肝动脉血流的生理学、肿瘤对正常肝组织血管化比率，以及肿瘤大小， SIR-Spheres 微球在肝脏中呈非均匀分布。与正常肝组织相

比，肿瘤边缘每单位分布的 SIR-Spheres 微球的密度更高。

SIR-Spheres 微球植入肝脏后，不会被代谢或排泄，而是永久地留在肝脏中。 2. 预期用途 SIR-Spheres微球用于通过肝动脉植入肝肿瘤内。 3. 适应症 SIR-Spheres微球适用于治疗无法手术的晚期肝癌患者。 4. 配件可用于植入手术的配件包括： • SIR-Spheres递送套件和Sirtex V-vial • 递送盒和V-vial支托物 • 注射器屏蔽 5. 使用说明 5.1 患者选择和治疗前检查患有无法切除肿瘤的患者可考虑用 SIR-Spheres 微球进行治

疗。选择哪些患者可接受 SIR-Spheres 微球治疗时，需要医生认定控制肝内肿瘤将使患者受益。 SIR-Spheres微球治疗前对患者进行的检查建议在治疗前进行以下检查： • 应进行肝血管造影以明确肝脏的动脉解剖结构。 • 核医学灌注扫描（肝内锝大聚集白蛋白[MAA]扫描），

以确定肝肺分流比例。这通过肝动脉导管或植入端口进行。

• 应进行肝功能的血清学检查以确定肝功能损害的程度。建议进行其他影像学检查，如胸部 X光检查、胸腹部 CT扫描、腹部超声检查和骨扫描，以确定疾病程度。 5.2 辐射剂量测定由于微球在正常肝组织和肿瘤中呈非均匀分布，测定 SIR-Spheres 微球的辐射剂量可能很复杂且困难。一般而言，

每千克组织中 1GBq（27mCi）的钇-90 相当于 50Gy 的辐射剂量。 18 但是，由于肿瘤与正常肝组织之间剂量的非均匀



分布，较大比例的辐射剂量将递送至肿瘤组织。例如，患者肝脏重 1500 克，右肝有一个 4 厘米大小的肿瘤，

左肝有一个 3 厘米大小的结节。锝-99 扫描显示肿瘤和正常

肝组织之间每单位体积的密度比为 5：1。患者植入了 2GBq的 SIR-Spheres 微球。肿瘤内的辐射剂量为 294Gy，正常肝组织内的辐射剂量为58.5Gy。除了肝脏附近的器官，如胃、大肠、胆囊和肺以外，其他

器官内的辐射剂量将非常小或可忽略不计。如果动脉血分

流到肺部或者如果不慎将 SIR-Spheres 微球递送到其他器官（如胃或胰腺），辐射剂量可能会显著增加。 5.3 肝内锝大聚集白蛋白（MAA）扫描技术通过肝动脉导管或植入端口注射 150MBq（4mCi）的锝-99m 大聚集白蛋白（MAA）以评估肝肺分流分数和 MAA（及之后 SIR-Spheres 微球）在肿瘤和正常肝组织之间的相

对分布。患者仰卧。采集腹部和胸部的前后位图像以及腹

部的右侧位图像。围绕整个肺野和整个肝脏区域绘制感兴趣区域。肝肺分流比例= 肺总计数 ×100 肺总计数+肝脏计数可以使用相同的技术来计算 MAA（及之后 SIR-Spheres 微球）在肿瘤和正常肝组织之间的相对分布。只有可以在

MAA 扫描图像上明确界定肿瘤和正常肝组织的“感兴趣区域”时才能计算。如果肝肺分流比例>10％，则需要减少SIR-Spheres微球的剂

量（见下表1）表1：剂量减少建议

肝肺分流比例 SIR-Spheres的活度† <10% 递送完整剂量的SIR-Spheres†

10%至15% 将SIR-Spheres†的剂量减少20％ 15%至20% 将SIR-Spheres†的剂量减少40%

>20% 不要植入SIR-Spheres† † SIR-Spheres微球 5.4 计算个人剂量有三种计算患者辐射剂量的公认方法，包括经验方法、体表面积（BSA）方法和分区方法。经验方法经验方法接受先前发表的临床数据中已知剂量的安全范围，可以根据表2确定。表2：推荐患者剂量

肿瘤浸润肝脏的比例推荐剂量钇-90剂量*

>50% 3.0 GBq 25%-50% 2.5 GBq

<25% 2.0 GBq *当肝肺分流比例在 10％或更高时，应根据表 1 减少患者剂量。体表面积（BSA）方法体表面积（BSA）方法根据患者身材和肝内肿瘤的大小来调整

钇-90活度，是应用最广泛的方法。体表面积（BSA）方法使用患者的体表面积（BSA）（根据

患者的体重和身高计算）和被肿瘤取代的肝脏体积比例（根据 CT 扫描图像计算）。如果要治疗整个肝脏，大多数患者将接受1.3-2.5GBq的钇-90。 SIR-Spheres微球的活度（GBq） = (BSA – 0.2) +

�肿瘤浸润比例 100

�

体表面积（BSA）根据体重/身高图表计算肿瘤浸润比例=肿瘤体积×100

肿瘤体积+肝脏分区方法该方法涉及选择适合正常肝组织和肺部的安全辐射剂量，并植入不会超过这些限值的最大活度。对于正常肝实质的辐

射剂量，肝脏正常的患者不应超过 80Gy，肝硬化患者不应超

过 70Gy。肺部的剂量不应超过 25Gy，最好小于 20Gy。肿瘤接受的剂量没有上限。

该技术需要测定两项指标： 1. 通过CAT扫描测定肿瘤和正常肝组织的体积 2. 通过γ扫描测定存在于肿瘤、正常肝组织和肺中的锝-

99标记的MAA活度的比例。由于肺部充满空气，CAT 扫描不能用于测量肺实质的体积，

因此使用估计值 1000 毫升。计算组织质量时，组织密度均估计为1克/毫升。公式 1 用于计算在将 SIR-Spheres 微球递送至某个器官后，该器官接受的辐射剂量。公式1：组织辐射剂量（Gy）= 49670x器官或组织中钇-90总活度（GBq）

器官或组织质量（克）因此，要计算将要植入的活度，有必要 1. 根据肝脏 CT 扫描图像计算正常肝组织和肿瘤的体积 2. 根据1克/毫升的组织密度将体积转换为质量 3. 根据肺部 CT 扫描图像确定肺的体积并转换为质量

（或估计为1000克） 4. 根据核医学灌注扫描图像确定肺、肿瘤和正常肝组织

内的活度 5. 使用公式 2 确定 T/N（肿瘤/正常肝组织）活度比

（按每单位质量的器官或组织的活度计算） 6. 使用公式3确定肝肺分流比例。要确定T/N活度比，应使用以下公式。公式2： T/N = r = (A肿瘤/M肿瘤)/(A正常肝组织/M正常肝组织) 其中： T/N（r）是肿瘤和正常肝组织内每单位质量分区的肿瘤/正常

肝组织活度比。 A肿瘤是肿瘤内的活度 M肿瘤是肿瘤的质量 A正常肝组织是正常肝组织内的活度 M正常肝组织是正常肝组织的质量公式3：肺内活度（A肺）= A总活度 x L 100 其中，A总活度是核医学灌注扫描时植入的总活度，L是肝肺分

流比例。肝肺分流比例=100xA肺/（A肺+A正常肝组织+A肿瘤）要计算将要植入的总活度，请使用以下公式。应分别使用肺

部剂量以及正常肝组织剂量作为限制因子计算所需的活度。

应使用这两个活度中较低的计算值。要在考虑限制性肺剂量的情况下确定植入的活度：公式4： A总活度=D肺M肺100/L 49670 其中： D肺是肺部的剂量 M肺是肺部的质量 A肺是肺部的活度 A总活度是总活度 L=肝肺分流比例要在考虑限制性正常肝组织剂量的情况下确定植入的活度：公式5： A总活度= [D正常肝组织((T/N M肿瘤) + M正常肝组织)] [49670 (1-L/100)] 分区方法仅可用于肿瘤团块是肝内离散区域的情况。这种情

况更可能见于原发性肝细胞癌（HCC）患者，这些患者通常

有较大的单个肿瘤团块。患有转移性疾病的患者通常有多个转移扩散区域，导致无法界定肿瘤和正常肝实质分区。 5.5 剂量制备程序 • 打开 SIR-Spheres 微球的包装，将装运小瓶留在

铅罐中。 • 如果有铅或丙烯酸屏蔽盒，则放在其中并置于工作

台上。 • 用镊子取下无菌 V-vial 的铝质密封中心，然后用酒

精湿巾清洁隔垫。 • 将 V-vial 瓶放入空铅罐（10 厘米 x6 厘米）内，以确

保稳定性和屏蔽效果。 • 将一根 25 号短针头穿过 V-vial 的隔垫，直到针头刚

好穿过隔垫以形成通气孔。 • 从铅罐中取出 SIR-Spheres 微球的装运小瓶，并剧烈

摇动以分散SIR-Spheres微球。 • 使用剂量校准液确定装运小瓶中的活度，然后将小

瓶放回铅罐内。 • 确定要抽出的体积以提供所需的患者辐射剂量。


• 取下 SIR-Spheres 微球装运小瓶的部分铝质密封，

然后用酒精湿巾清洁。 • 将一根 25 号针头穿过装运小瓶的隔垫，以形成通气

孔，确保针头没有触及装运小瓶中的内容物。 • 使用带屏蔽的 5 毫升注射器和带有至少 70 毫米长的

20-22 号尖针刺穿 SIR-Spheres 微球装运小瓶的隔垫，

然后快速来回抽吸数次，以充分混合 SIR-Spheres 微球。

• 快速抽出预先计算的患者辐射剂量，然后转移到另

一个铅罐中带有通气孔的 V-vial 中。在装运小瓶中的内容物开始沉淀之前快速抽出所需的剂量。

• 使用剂量校准液重新测量装运小瓶中的活度来确认 V-vial中的患者剂量，并在必要时进行修正。

• 将含有确认了患者剂量的 V-vial 放入专用的丙烯酸屏蔽中。

患者剂量已准备好，可以送到SIR-Spheres微球植入室。 5.6 植入程序 [在植入该设备之前，医生必须参考 Sirtex Medical Limited 用户手册中有关如何递送SIR-Spheres微球的说明]。 SIR-Spheres 微球可使用已植入导管的端口或是经股动脉，通过肝动脉植入。肝动脉端口植入如果端口还用于其他治疗（如区域性肝灌注化疗），则通常

使用该方法。必须由熟练掌握这种技术的外科医生插入肝动

脉端口。请注意手术的小细节，这会对操作是否成功或出现并发症产生显著影响。如果要通过端口植入 SIR-Spheres 微球，还应注意其他几个因素。其中包括： • 应将肝动脉导管置于肝脏的供血动脉中，以便导管灌

注所有肝脏组织。 • 经常有小动脉从肝总动脉（有时甚至从右肝动脉或左

肝动脉）分支进入胃和十二指肠，必须在插入端口/泵时予以结扎。如果未结扎这些血管，可能会导致 SIR-Spheres 微球在植入时进入胃和十二指肠中，这可能会导致严重的并发症。

• 导管通常通过胃十二指肠动脉插入肝动脉，但可能需要放入另一个动脉。

• 导管内径应至少为 0.8 毫米。如果使用直径较小的导

管，导管可能在递送 SIR-Spheres 微球的过程中阻塞。 • 应始终切除胆囊，以防止 SIR-Spheres 微球引起胆囊放

射性坏死并发肝细胞腺癌（HAC）。 • 如果接受了其他任何外科手术，在植入 SIR-Spheres 微

球之前，患者必须已恢复。 • 重要的是将 SIR-Spheres 微球缓慢地递送到肝动脉中，

以防止微球回流到肝动脉并进入胰腺、胃或其他器官

中。在递送过程中应定期冲洗导管，以确保微球没有阻塞导管。

• 如果已插入泵，则 SIR-Spheres 微球通过泵的侧端口递

送。在某些类型的泵中，只有 24 号或更小的针头能够

进入侧端口。虽然 SIR-Spheres 微球可以通过小针头递

送，但会增加微球堵塞针头的风险。因此，操作者应

递送高度稀释的 SIR-Spheres 微球悬浮液，以防止针头堵塞。

• 如果泵没有单独的侧端口，则不能用于递送 SIR-Spheres微球。

经股动脉植入在 X 光引导下通过股动脉插入肝动脉导管。如果这是首选的

植入方法，必须由训练有素的介入放射科医师执行该操作。

该方法允许完全控制导管的确切位置，并允许在整个植入过

程中定期检查导管位置。经股动脉导管也可以进一步插入肝

脏，有助于避免 SIR-Spheres 微球回流到小肠道供血动脉中。如果植入导管连接到端口 /泵，则无法进行上述操作。

在正确放置导管，而且导管末端已连接到 SIR-Spheres 递送套

件后，递送 SIR-Spheres 微球的操作类似于使用端口/泵递送

微球的操作。放射科医师必须在操作过程中反复检查导管的

位置，以确保导管保持在正确的位置，而且 SIR-Spheres 微球

没有回流到其他器官。在 SIR-Spheres 微球递送期间，通过

SIR-Spheres 递送套件的左端口注射造影剂来检查导管的位置。

SIR-Spheres 微球必须以不超过每分钟 5 毫升的速度缓慢递送，

因为快速递送可能会导致微球回流到肝动脉并进入其他器官。操作结束后，取出导管。在放射引导下放置导管放射科医师必须熟悉常见的肝脏供血动脉异常状况以及肝脏

到肠道的动脉异常状况。应尽一切努力将 SIR-Spheres 微球递

送到肝主动脉中，使辐射分布到两个肝叶。如果肿瘤局限于

一个肝叶，则可以选择性地将导管插入仅向相应肝叶供血的动脉中，从而保留正常肝叶。

SIR-Spheres 微球不能递送到其他器官，特别是不能递送到胰

腺、胃或十二指肠。导管必须放置在胃十二指肠动脉（GDA）

以及向肠道供血的其他任何动脉的远端，以防止 SIR-Spheres微球进入十二指肠和胃。如果 SIR-Spheres 微球有可能进入

胃十二指肠动脉（GDA），则不得植入微球。可以考虑用管

腔内线圈或其他试剂阻断胃十二指肠动脉（GDA），以防止

SIR-Spheres 微球流入十二指肠。阻断胃十二指肠动脉不会造成任何伤害。

注：与 SIR-Spheres 微球有关的几乎所有并发症都是由于不

慎将 SIR-Spheres 微球递送到胰腺、胃或十二指肠的小血管中造成的。

该设备可以在钢托盘上组装并放在患者身边。设备附带 SIR-Spheres 递送套件的使用说明。在使用前，应阅读全部说明。 6. 辐射安全

应遵循有关植入和植入后护理的法规和当地辐射使用指南。人员暴露（热发光剂量测定 [TLD]）表3：每位患者3GBq设备植入物制备的典型暴露剂量（技师）（30分钟）

躯干 mSv（mrem）

晶状体 mSv（mrem）

双手 mSv（mrem）

浅剂量（0.07毫米）

0.027 (2.7) 0.026 (2.6) 0.35 (35)

深剂量（10毫米）

0.003 (0.3) 0.004 (0.4)

表4：每位患者2GBq植入物植入程序的典型暴露剂量（医生）（20分钟）

躯干 mSv（mrem）

晶状体 mSv（mrem）

双手 mSv（mrem）

浅剂量（0.07毫米）

0.038 (3.8) 0.12 (12) 0.32 (32)

深剂量（10毫米）

0.004 (0.4) 0.054 (5.4)

植入后暴露植入后约5-6小时，自平均植入2.1GBq的患者腹部的不同距

离处所测得的暴露值：（1mSv=100mrem） 0.25米 18.8µSv/小时 0.5米 9.2µSv/小时 1米 1.5µSv/小时 2米 0.4µSv/小时 4米 <0.1µSv/小时 7. 不良事件接受 SIR-Spheres 微球后的常见不良事件由轻度栓塞后综合

征引起，包括发热、肝功能轻度至中度异常（SGOT、碱性

磷酸酶、胆红素轻度升高）、腹痛、恶心、呕吐和腹泻。由于高辐射可能导致的严重不良事件 • 急性胰腺炎：立即引起严重腹痛。通过腹部 γ 相机成

像确认并检查血清淀粉酶水平。 • 放射性肺炎：引起过度无痰性咳嗽。通过 X 光确认

肺炎的迹象。 • 急性胃炎：引起腹痛。通过标准方法确认胃炎/溃疡

的诊断。 • 放射性肝炎：引起不明原因的肝功能进行性恶化。通过排除其他原因和肝脏针芯活检来确认。 • 急性胆囊炎：引起明显疼痛，可能需要进行胆囊切

除术才能解决问题。

8. 警告

• 如果不慎将 SIR-Spheres 微球递送至胃肠道或胰腺，

将导致急性腹痛、急性胰腺炎或消化性溃疡。如果

通过肝动脉植入端口递送 SIR-Spheres 微球（对导管放置的控制程度较低），则发生的频率可能更高。 • 高水平的植入辐射和/或过度肝肺分流可能会导致放

射性肺炎。 • 如果正常肝实质辐射过度，可能会导致放射性肝炎。 • 如果不慎将 SIR-Spheres 微球递送到胆囊，可能会导

致腹痛和胆囊炎，可能需要进行胆囊切除术才能解决问题。

9. 禁忌证 SIR-Spheres微球禁用于以下患者： • 先前接受过肝脏外照射放射治疗； • 有腹水或临床肝功能衰竭； • 肝功能检查（LFT）显示肝脏合成和排泄功能显著

异常； • 锝 M A A 扫描测定肝动脉血流的肝肺分流比例

大于20％； • 预评估血管造影显示血管解剖结构异常，可导致肝

动脉血液明显回流到胃、胰腺或肠道； • 在两个月内接受过卡培他滨治疗，或者在接受

SIR-Spheres 微球治疗后任何时候会接受卡培他滨治疗。

10. 注意事项

• 尚未在孕妇、哺乳期母亲或儿童中确定该设备的安全性和有效性。

• 可以在植入 SIR-Spheres 微球后立即进行上腹部

SPECT 扫描。SPECT 扫描将检测来自钇 -90 的 Bremsstrahlung辐射，以确认微球在肝脏中的位置。

• 该产品具有放射性。处理此设备时必须遵守当地法规。

• 一些患者可能在治疗后出现胃炎。可以在植入 SIR-Spheres 微球的前一天使用胃酸阻断药物，并根据需要继续使用以减少胃部并发症。

• 许多患者在植入 SIR-Spheres 微球后可能会立即出现腹痛，而且可能需要止痛药。

• 动物模型皮肤测试显示，SIR-Spheres 微球有轻度致敏可能性。


符号词汇表

符号符号定义

制造商

制造日期

请参阅使用说明

注意

到期日

批次或批次代码

产品目录号

序列号

数量

使用辐射灭菌

使用蒸汽灭菌

电离辐射

仅为单次使用。

表示此医疗设备

旨在单次操作中

用于一位患者。

请勿重新灭菌

产品生产过程中

未使用天然橡胶

乳胶

符号符号定义

如果包装破损，请勿使用

保持干燥

温度限值

注意：美国联邦

法律规定本设备

只能由医师或持

有执照的医疗保

健从业者销售或

遵其医嘱销售。

欧共体授权代表

2797

CE标志+认证机

构识别号码








Mikroguľôčky SIR-Spheres® (mikroguľôčky s ytriom-90)

SLOVAK

1. POPIS Mikroguľôčky SIR-Spheres sa skladajú z biokompatibilných mikroguľôčok obsahujúcich ytrium-90 veľkosti 20 a 60 mikrónov v priemere. Ytrium-90 je vysoko energetický izotop vyžarujúci beta lúče bez primárnej emisie gama lúčov. Maximálna energia beta častíc je 2,27 MeV so strednou hodnotou 0,93 MeV. Maximálny dosah emisií vo vlákne je 11 mm so strednou hodnotou 2,5 mm. Polčas rozpadu je 64,1 hodín. Pri terapeutickom využití, vyžadujúcom nekonečný rozpad izotopu, 94 % ožarovania sa dodá za 11 dní. Mikroguľôčky SIR-Spheres sú trvalý implantát. Každé zariadenie je sterilizované vlhkým teplom a je určené len na jednorazové použitie. Mikroguľôčky SIR-Spheres sa dodávajú v liekovke s vodou na injekciu. Každá liekovka obsahuje 3 GBq ytria-90 (v čase kalibrácie) v celkom 5 ml vody na injekciu. Liekovka sa dodáva v olovenej nádobe s hrúbkou 6,4 mm. Balenie obsahuje krimpovaním zapečatenú sklenenú liekovku s mikroguľôčkami SIR-Spheres v olovenej nádobe a príbalový leták s obalovým vedrom typu A. Liekovka a jej obsah sa majú uchovávať vo vnútri svojej prepravnej nádoby pri izbovej teplote. (15 – 25 °C, 59 – 77 °F). Dátum kalibrácie (pre rádioaktívny obsah) a informácie o exspirácii sú uvedené na označení liekovky. Mikroguľôčky SIR-Spheres sú použiteľné do 24 hodín od času kalibrácie. Mikroguľôčky SIR-Spheres sa implantujú do pečeňových nádorov buď dodaním cez spoločnú pečeňovú tepnu alebo pravú alebo ľavú pečeňovú tepnu pomocou katétra alebo implantovaného portu. Mikroguľôčky SIR-Spheres sa v pečeni distribuujú nerovnomerne vďaka fyziológii toku pečeňových tepien, pomeru cievnatosti tkaniva nádoru oproti normálnej pečeni, a veľkosti nádoru. Okraj nádoru dostáva distribúciu s vyššou hustotou na jednotku mikroguľôčok SIR-Spheres než normálna pečeň. Keď sú mikroguľôčky SIR-Spheres implantované do pečene, nie sú metabolizované ani vylúčené a zostávajú trvale v pečení. 2. URČENÉ POUŽITIE Mikroguľôčky SIR-Spheres sú určené na implantáciu do pečeňových nádorov cez pečeňovú tepnu. 3. INDIKÁCIE NA POUŽITIE Mikroguľôčky SIR-Spheres sú indikované na liečbu pacientov s pokročilou neoperovateľnou rakovinou pečene. 4. PRÍSLUŠENSTVO Príslušenstvo, ktoré sa môže použiť na implantačný zákrok, zahŕňa nasledujúce: • Súprava na dodávanie mikroguľôčok SIR-Spheres

a V-liekovka Sirtex • Dodacia škatuľa a držiak na V-liekovku • Kryt striekačky 5. NÁVOD NA POUŽITIE 5.1 VÝBER PACIENTOV A TESTOVANIE PRED

LIEČBOU Na liečbu mikroguľôčkami SIR-Spheres možno zvážiť pacientov s neresekovateľnými nádormi. Výber pacienta na liečbu mikroguľôčkami SIR-Spheres si vyžaduje lekársky posudok, že kontrola nádoru v pečeni bude mať za následok prospech pacienta. Testy pacientov pred liečbou mikroguľôčkami SIR-Spheres Pred liečbou sa odporúčajú nasledujúce testy: • Má sa vykonať angiogram pečene na zistenie anatómie

tepien v pečeni. • Prelomová snímka jadrovej medicíny (intrahepatická

snímka MAA s technéciom) na stanovenie percenta pľúcneho skratu. To sa vykoná cez katéter alebo implantovaný port v pečeňovej tepne.

• Majú sa vykonať sérologické testy pečeňovej funkcie na zistenie rozsahu poškodenia funkcie pečene.

Na zistenie rozsahu ochorenia sa odporúčajú ďalšie zobrazovacie štúdie, ako napríklad RTG hrudníka, CT snímka hrudníka a brucha, ultrazvuk brucha a snímka skeletu. 5.2 RADIAČNÁ DOZIMETRIA Radiačná dozimetria mikroguľôčok SIR-Spheres môže byť komplexná a ťažká úloha kvôli nejednotnej distribúcii mikroguľôčok v normálnej pečeni a v nádoroch. Vo všeobecnosti, 1 GBq (27 mCi) ytria-90/kg tkaniva poskytuje ekvivalent radiačnej dávky 50 Gy.19 Vďaka nejednotnej distribúcii mikroguľôčok medzi nádorom a normálnym pečeňovým tkanivom sa však proporčne väčšie množstvo ožarovania dodá do nádorového tkaniva. Príklad: pacient má pečeň s hmotnosťou 1 500 g s tumorom veľkosti 4 cm v pravom laloku a uzlinu veľkosti 3 cm v ľavom laloku. Snímka s technéciom-99 ukazuje pomer hustoty 5:1 na jednotkový objem medzi nádorom a pečeňou. Pacient dostane 2 GBq mikroguľôčok SIR-Spheres. Dávka ožiarenia na nádor je 294 Gy a na pečeňové tkanivo je 58,5 Gy. Dávka ožiarenia pre iné orgány by mala byť minimálna alebo zanedbateľná okrem orgánov priľahlých k pečeni ako je žalúdok, hrubé črevo a žlčník, a pľúca. Dávka ožiarenia sa môže významne zvýšiť, ak existuje skrat arteriálnej krvi do pľúc, alebo ak sa mikroguľôčky SIR-Spheres neúmyselne dodajú do iných orgánov ako je žalúdok alebo pankreas. 5.3 TECHNIKA NA VYHOTOVENIE

INTRAHEPATICKEJ SNÍMKY MAA S TECHNÉCIOM

Technécium-99m MAA (makroagregovaný albumín) 150 MBq (4 mCi) sa vstrekne cez katéter alebo implantovaný port v pečeňovej tepne na vyhodnotenie frakcie, ktorá prechádza cez pečeň do pľúc, a relatívnej distribúcie MAA (a tým mikroguľôčok SIR-Spheres) medzi nádorom a normálnou pečeňou. Pacient je v polohe na chrbte. Vyhotovia sa predné a zadné snímky brucha a hrudníka a pravé laterálne snímky brucha. Oblasti záujmu sa zakreslia okolo celých pľúcnych polí a celého pečeňového poľa. Percento pľúcneho skratu = počty celkových pľúc x 100 počty celkových pľúc plus počty pečene Tú istú techniku možno použiť na výpočet relatívnej distribúcie MAA (a tým mikroguľôčok SIR-Spheres) medzi nádorom a normálnou pečeňou. Toto je možné len vtedy, keď na snímke MAA možno stanoviť jasne definovaný nádor a „oblasti záujmu“ normálnej pečene. Ak je percento pľúcneho skratu > 10 %, potom je potrebné zníženie dávky mikroguľôčok SIR-Spheres (pozri tabuľku 1 nižšie) Tabuľka 1 – Odporúčania pre zníženie dávky

Percento pľúcneho

skratu

Aktivita mikroguľôčok SIR-Spheres†

< 10 % Dodať plné množstvo mikroguľôčok SIR-Spheres†

10 % až 15 % Znížiť množstvo mikroguľôčok SIR-Spheres† o 20 %

15 % až 20 % Znížiť množstvo mikroguľôčok SIR-Spheres† o 40 %

> 20 % Nepodávajte mikroguľôčky SIR-Spheres† Mikroguľôčky † SIR-Spheres 5.4 VÝPOČET INDIVIDUÁLNEJ DÁVKY Existujú tri uznávané metódy výpočtu dávky ožiarenia pre pacienta, a to empirický model, model BSA a segmentovaný model. Empirický Empirický model akceptuje bezpečnostné rozpätie dávok známych z už publikovaných klinických údajov a možno ho stanoviť podľa tabuľky 2. Tabuľka 2 – Odporúčaná dávka pre pacienta

% postihnutia pečene nádorom

Odporúčanie Dávka Y-90*

> 50 % 3,0 GBq 25 % – 50 % 2,5 GBq

< 25 % 2,0 GBq *Ak je pľúcny skrat 10 % alebo viac, dávku pre pacienta je potrebné znížiť podľa tabuľky 1.



BSA Metóda BSA obmieňa aktivitu ytria-90 podľa veľkosti pacienta a veľkosti nádoru v pečeni a je to najbežnejšie používaná metóda. Metóda BSA používa telesný povrch (BSA) pacienta (vypočítaný na základe hmotnosti a výšky pacienta) a percento pečene (na objem), ktoré je nahradené nádorom (vypočítané podľa CT snímky). Väčšina pacientov dostane 1,3 – 2,5 GBq ytria-90, ak sa má liečiť celá pečeň. Aktivita mikroguľôčok SIR-Spheres v GBq = (BSA – 0.2) +

�% postihnutie nádorom100

�

Telesný povrch (BSA) sa vypočíta z tabuľky hmotnosť/výška % postihnutie nádorom = objem nádoru x 100

objem nádoru + pečeň Segmentovaný model Táto metóda zahŕňa výber bezpečných dávok ožiarenia pre normálnu pečeň a pľúca a implantáciu maximálnej aktivity, ktorá neprekročí tieto limity. Dávka ožiarenia pre normálny pečeňový parenchým by nemala prekročiť 80 Gy u pacientov s normálnou pečeňou a 70 Gy u pacientov s cirhózou. Dávka pre pľúca by nemala prekročiť 25 Gy a podľa možnosti by mala byť menej než 20 Gy. Dávka dodaná na nádor nemá hornú hranicu. Táto technika si vyžaduje vykonanie dvoch meraní: 1. Meranie objemu nádoru a normálnej pečene stanovené

z CAT snímky 2. Meranie pomeru aktivity technéciom-99 značeného MAA,

ktorá uviazne v nádore, normálnej pečeni a pľúcach, stanovené z gama snímky.

Pretože pľúca sú prevažne naplnené vzduchom, CAT snímku nemožno použiť na meranie objemu pľúcneho parenchýmu, a preto sa robí odhad 1 000 ml. Pre účel výpočtu hmotnosti tkaniva sa hustoty všetkých tkanív odhadujú na 1 g/ml. Rovnica 1 sa používa na výpočet dávky ožiarenia prijatej orgánom po dodaní mikroguľôčok SIR-Spheres do tohto orgánu. Rovnica 1: Dávka ožiarenia tkaniva (Gy) = 49670 x celková aktivita ytria-90 v orgáne alebo tkanive (v GBq)

Hmotnosť orgánu alebo tkaniva (v gramoch) Z toho dôvodu na výpočet aktivity, ktorá sa má implantovať, je potrebné 1. z CT snímky vypočítať objem normálnej pečene a nádoru 2. premeniť každý objem na hmotnosť na základe 1 g/ml 3. z CT snímky pľúc stanoviť objem pľúc a premeniť ho na

hmotnosť (alebo ho odhadnúť na 1000 g) 4. z prelomovej snímky jadrovej medicíny zistiť aktivitu pľúc,

nádoru a pečene 5. stanoviť pomer aktivity T/N (vypočítaný ako aktivita na

jednotku hmotnosti orgánu alebo tkaniva) pomocou rovnice 2

6. stanoviť percento skratované do pľúc pomocou rovnice 3 Na stanovenie pomeru T/N sa použije nasledujúca rovnica. Rovnica 2: T/N = r = (Anádor/Mnádor)/(Apečeň/Mpečeň) Kde: T/N (r) je pomer tkanivo/normálny pomer aktivity v nádore a normálnej pečeni na jednotku hmotnosti každého z týchto oddielov. Anádor je aktivita v nádore Mnádor je hmotnosť nádoru Apečeň je aktivita v normálnej pečeni Mpečeň je hmotnosť normálnej pečene Rovnica 3: Aktivita pľúc (Apľúca) = Acelkom x L 100 Kde Acelkom je celková aktivita implantovaná pre prelomovú snímku jadrovej medicíny a L je percento pľúcneho skratu. Percento pľúcneho skratu = 100 x Apľúca/(Apľúca + Apečeň + Anádor) Na výpočet celkovej aktivity, ktorá sa má implantovať, použite nasledujúce rovnice. Potrebná aktivita sa má vypočítať s použitím dávky pre pľúca ako limitujúci faktor, a potom znovu s použitím dávky pre normálnu pečeň ako limitujúci faktor. Použije sa nižšia z dvoch vypočítaných aktivít.


Na stanovenie aktivity na implantáciu s prihliadnutím na limitujúcu dávku pre pľúca: Rovnica 4: Acelkom = DpľúcaMpľúca100/L 49670 Kde: Dpľúca je dávka pre pľúca Mpľúca je hmotnosť pľúc Apľúca je aktivita v pľúcach Apľúca je celková aktivita L = percento pľúcneho skratu Na stanovenie aktivity na implantáciu s prihliadnutím na limitujúcu dávku pre normálnu pečeň: Rovnica 5: Acelkom = [Dpečeň((T/N Mnádor) + Mpečeň)] [49670 (1-L/100)] Segmentovaný model možno použiť len tam, kde je nádorová hmota v diskrétnej oblasti v pečeni. To je pravdepodobnejšie u pacientov s primárnym hepatocelulárnym karcinómom (HCC), kde je často len jedna veľká nádorová hmota. Pacienti s metastatickým ochorením majú obvykle viaceré oblasti metastatického šírenia, ktoré vylučujú definovanie oddielov nádoru a normálneho parenchýmu. 5.5 POSTUP PRI PRÍPRAVE DÁVKY • Mikroguľôčky SIR-Spheres vybaľte a prepravnú liekovku

ponechajte v olovenej nádobe. • Položte ich na laboratórny pult v škatuli tienenej olovom

alebo akrylom, ak je k dispozícii. • Klieštikmi odstráňte stred hliníkového zapečatenia

zo sterilnej V-liekovky a priehradku očistite alkoholovým tampónom.

• V-liekovku vložte do prázdnej olovenej nádoby (10 cm x 6 cm) na stabilitu a tienenie.

• Krátku ihlu veľkosti 25 G zasúvajte do priehradky V-liekovky, kým tesne neprepichne priehradku a nevytvorí otvor.

• Mikroguľôčky SIR-Spheres vyberte z prepravnej liekovky z olovenej nádoby a riadne ich pretrepte, aby sa mikroguľôčky SIR-Spheres rozptýlili.

• Pomocou kalibrátora dávky stanovte aktivitu v prepravnej liekovke a vráťte ju do olovenej nádoby.

• Stanovte objem, ktorý sa má natiahnuť, aby poskytol požadovanú dávku ožiarenia pre pacienta.

• Čiastočne odstráňte hliníkové zapečatenie prepravnej liekovky s mikroguľôčkami SIR-Spheres a očistite ho alkoholovým tampónom.

• Ihlou veľkosti 25 G prepichnite priehradku prepravnej liekovky, aby sa vytvoril otvor, a zaistite, aby bola ihla jasne mimo obsahu prepravnej liekovky.

• Pomocou tienenej 5 ml striekačky so spinálnou ihlou veľkosti 20 – 22 G s dĺžkou najmenej 70 mm prepichnite priehradku prepravnej liekovky s mikroguľôčkami SIR-Spheres a niekoľkokrát ju rýchlo natiahnite hore a dolu, aby sa mikroguľôčky SIR-Spheres dôkladne premiešali.

• Rýchlo natiahnite vopred vypočítanú dávku žiarenia pre pacienta a preneste ju do V-liekovky s otvorom v druhej olovenej nádobe. Rýchlo natiahnite požadované množstvo skôr, než sa obsah prepravnej liekovky začne usádzať.

• Overte dávku pre pacienta vo V-liekovke opätovným zmeraním aktivity v prepravnej liekovke pomocou kalibrátora dávky a podľa potreby ju opravte.

• V-liekovku obsahujúcu potvrdenú dávku pre pacienta vložte do vyhradeného akrylového krytu.

Dávka pre pacienta je teraz pripravená na prepravu do miestnosti, kde sa budú mikroguľôčky SIR-Spheres implantovať. 5.6 IMPLANTAČNÝ ZÁKROK [Pred pokusom o implantáciu tohto zariadenia sa lekári musia oboznámiť s používateľskou príručkou na dodávanie mikroguľôčok SIR-Spheres spoločnosti Sirtex Medical Limited.] Mikroguľôčky SIR-Spheres možno implantovať cez pečeňovú tepnu pomocou implantovaného katétra s portom alebo transfemorálne. Implantácia cez port v pečeňovej tepne Táto metóda sa obvykle používa, keď sa port používa na inú liečbu, ako napríklad chemoterapiu v perfúznej oblasti pečene. Vpichnutie do portu v pečeňovej tepne musí vykonať chirurg, ktorý je dokonale oboznámený s touto technikou. Pozornosť venovaná malým chirurgickým detailom môže mať dramatický vplyv na úspech alebo komplikácie zákroku.

Ak sa mikroguľôčky SIR-Spheres majú implantovať cez port, je potrebné si povšimnúť niekoľko ďalších faktorov. Sem patria: • Katéter v pečeňovej tepne sa má zaviesť do arteriálneho

prívodu do pečene, aby bola celá pečeň premývaná katétrom.

• Často existujú malé tepny, ktoré prechádzajú zo spoločnej pečeňovej tepny (a niekedy dokonca aj z pravej alebo ľavej pečeňovej tepny) do žalúdka a duodena, ktoré sa musia podviazať v čase zavedenia portu/pumpy. Nepodviazanie týchto ciev môže spôsobiť, že mikroguľôčky SIR-Spheres uviaznu v žalúdku a duodene v čase implantácie a to môže mať za následok ťažké komplikácie.

• Katéter sa obvykle zavedie do pečeňovej tepny zasunutím cez gastroduodenálnu tepnu, no je možné, že bude potrebné ho zaviesť do inej tepny.

• Katéter by mal mať vnútorný priemer najmenej 0,8 mm. Ak sa použijú katétre s menším priemerom, môžu sa počas dodávania mikroguľôčok SIR-Spheres zablokovať.

• Žlčník sa má vždy vybrať, aby sa predišlo radiačnej nekróze žlčníka spôsobenej mikroguľôčkami SIR-Spheres v spojitosti s HAC (hepatoidným adenokarcinómom).

• Pacient sa musí zotaviť z akýchkoľvek chirurgických zákrokov pred liečbou mikroguľôčkami SIR-Spheres.

• Je dôležité, aby sa mikroguľôčky SIR-Spheres dodávali do pečeňovej tepny pomaly, aby sa zabránilo spätnému toku mikroguľôčok cez pečeňovú tepnu a aby neuviazli v pankrease, žalúdku alebo iných orgánoch. Katéter by sa mal počas implantačného zákroku v pravidelných intervaloch vyplachovať, aby sa zaistilo, že mikroguľôčky neblokujú katéter.

• Ak je zavedená pumpa, mikroguľôčky SIR-Spheres sa dodávajú cez bočný port pumpy. Pri niektorých typoch púmp je prístup do bočného portu možný len s ihlou veľkosti 24 alebo menšou. Hoci mikroguľôčky SIR-Spheres možno dodávať cez túto malú ihlu, existuje zvýšené riziko, že guľôčky upchajú ihlu. Operatér by preto mal dodávať veľmi zriedenú suspenziu mikroguľôčok SIR-Spheres, aby sa predišlo upchaniu ihly.

• Ak pumpa nemá osobitný bočný port, potom ju nemožno použiť na dodanie mikroguľôčok SIR-Spheres.

Transfemorálna implantácia Katéter do pečeňovej tepny sa zavádza cez femorálnu tepnu pod RTG navádzaním. Ak je to uprednostňovaná metóda implantácie, zákrok musí vykonať vyškolený intervenčný rádiológ. Táto metóda umožňuje úplnú kontrolu nad tým, kde presne sa katéter zavedie, a umožňuje pravidelné kontrolovanie polohy katétra počas implantačného zákroku. Transfemorálny katéter tiež možno zaviesť hlbšie do pečene, čo pomôže zabrániť možnosti spätného toku mikroguľôčok SIR-Spheres do malých tepien zásobujúcich brucho. Toto nie je možné s implantovanými katétrami pripojenými k portom/pumpám. Zákrok dodávania mikroguľôčok SIR-Spheres je podobný použitiu portu/pumpy, keď je katéter správne umiestnený a koniec katétra je napojený na súpravu na dodávanie mikroguľôčok SIR-Spheres. Rádiológ musí opakovane kontrolovať polohu katétra počas zákroku aby zaistil, že zostáva správne umiestnený a nedochádza k spätnému toku mikroguľôčok SIR-Spheres do iných orgánov. Toto sa vykoná vstreknutím kontrastnej látky cez ľavý port súpravy na dodávanie mikroguľôčok SIR-Spheres počas dodávania mikroguľôčok SIR-Spheres. Mikroguľôčky SIR-Spheres sa musia dodávať pomaly rýchlosťou nie viac než 5 ml za minútu, pretože rýchle dodanie môže spôsobiť spätný tok do pečeňovej tepny a iných orgánov. Na konci zákroku sa katéter odstráni. Rádiologické umiestnenie katétra Rádiológ musí byť oboznámený s častými arteriálnymi abnormalitami v krvnom zásobovaní pečene a z pečene do brucha. Musí sa vynaložiť maximálne úsilie na dodanie mikroguľôčok SIR-Spheres do hlavnej pečeňovej tepny, aby sa ožarovanie distribuovalo do oboch lalokov pečene. Ak sú nádory obmedzené na jeden lalok, katéter možno selektívne zaviesť do lalokovej tepny zásobujúcej len tento lalok, čím sa ušetrí normálny lalok. Je kriticky dôležité, aby sa mikroguľôčky SIR-Spheres nedodali do iných orgánov, najmä pankreasu, žalúdka alebo duodena. Katéter sa musí zaviesť hodne distálne od gastroduodenálnej tepny (GDA) a akejkoľvek inej tepny, ktorá privádza krv do brucha, aby sa zabránilo vniknutiu mikroguľôčok SIR-Spheres do duodena a žalúdka. Ak existuje akákoľvek možnosť prieniku mikroguľôčok SIR-Spheres do gastroduodenálnej tepny, potom sa v implantácii nesmie pokračovať. Môže byť vhodné zablokovať gastroduodenálnu tepnu intraluminálnou cievkou alebo inou látkou, aby sa zabránilo toku mikroguľôčok SIR-Spheres do duodena. Zablokovaním gastroduodenálnej tepny nevznikne žiadne poškodenie.

Poznámka: Prakticky všetky komplikácie s mikroguľôčkami SIR-Spheres vznikajú z neúmyselného dodania mikroguľôčok SIR-Spheres do malých ciev, ktoré vedú do pankreasu, žalúdka alebo duodena. Prístroj možno zložiť na oceľovej tácke a položiť vedľa pacienta. Návod na použitie súpravy na dodávanie mikroguľôčok SIR-Spheres je priložený k zariadeniu. Pred použitím je potrebné prečítať si celý tento návod. 6. RADIAČNÁ BEZPEČNOSŤ

Musia sa dodržiavať regulačné a miestne predpisy na používanie ožarovania ohľadom implantácie a poimplantačnej starostlivosti. Expozícia personálu (termoluminescenčná dozimetria – TLD) Tabuľka 3 – Typická dávka expozície na pacienta pri príprave implantátu (technik) pre zariadenie s 3 GBq (30 minút)

Trup mSv (mrem)

Očná šošovka mSv (mrem)

Ruky mSv (mrem)

Plytká dávka (0,07 mm)

0,027 (2,7) 0,026 (2,6) 0,35 (35)

Hlboká dávka (10 mm)

0,003 (0,3) 0,004 (0,4)

Tabuľka 4 – Typická dávka expozície na pacienta pri implantačnom zákroku (lekár) pre implantát s 2 GBq (20 minút)

Trup

mSv (mrem)

Očná šošovka mSv (mrem)

Ruky mSv

(mrem) Plytká dávka (0,07 mm)

0,038 (3,8) 0,12 (12) 0,32 (32)

Hlboká dávka (10 mm)

0,004 (0,4) 0,054 (5,4)

Poimplantačná expozícia. Expozícia od pacientov implantovaných s priemerne 2,1 GBq približne 5 – 6 hodín po implantácii pri rôznych vzdialenostiach od pacientovho brucha: (1 mSv = 100 mrem) 0,25 m 18,8 µSv/hod 0,5 m 9,2 µSv/hod 1 m 1,5 µSv/hod 2 m 0,4 µSv/hod 4 m < 0,1 µSv/hod 7. NEŽIADUCE UDALOSTI Časté nežiaduce udalosti po implantácii mikroguľôčok SIR-Spheres sú dôsledkom mierneho postembolizačného syndrómu a patrí k nim horúčka, mierna až stredná abnormalita testov funkcie pečene (mierne zvýšenie AST, alkalickej fosfatázy, bilirubínu), bolesť brucha, nevoľnosť, zvracanie a hnačka. Možné závažné nežiaduce udalosti kvôli vysokému ožiareniu • Akútna pankreatitída ---- spôsobuje okamžitú silnú

bolesť brucha. Overte snímkou brucha gama kamerou a testom na amylázu v sére.

• Radiačná pneumonitída ---- spôsobuje nadmerný neproduktívny kašeľ. Overte RTG dôkazom pneumonitídy.

• Akútna gastritída ---- spôsobuje bolesť brucha. Overte štandardnými metódami na diagnostikovanie gastritídy/vredu.

• Radiačná hepatitída ---- spôsobuje nevysvetlené progresívne zhoršenie funkcie pečene. Overte vylúčením iných príčin a jadrovou biopsiou pečene.

• Akútna cholecystitída ---- spôsobuje výraznú bolesť a riešenie si môže vyžadovať cholecystektómiu.

8. VAROVANIA

• Neúmyselné dodanie mikroguľôčok SIR-Spheres do gastrointestinálneho traktu alebo pankreasu spôsobí akútnu bolesť brucha, akútnu pankreatitídu alebo peptický vred. K tomu môže dochádzať častejšie, ak sa mikroguľôčky SIR-Spheres dodávajú cez implantovaný port v pečeňovej tepne, kde je menšia kontrola nad umiestnením katétra.

• Vysoké hladiny implantovaného ožiarenia alebo nadmerné skratovanie do pľúc môže viesť k radiačnej pneumonitíde.

• Nadmerné ožiarenie normálneho pečeňového parenchýmu môže mať za následok radiačnú hepatitídu.

• Neúmyselné dodanie mikroguľôčok SIR-Spheres do žlčníka môže mať za následok bolesť brucha a cholecystitídu, riešenie ktorej si môže vyžadovať cholecystektómiu.


9. KONTRAINDIKÁCIE Mikroguľôčky SIR-Spheres sú kontraindikované u pacientov, ktorí: • už mali predchádzajúcu liečbu pečene ožarovaním

externým lúčom; • majú ascites alebo klinické zlyhanie pečene; • majú výrazne abnormálne testy merajúce syntetickú

a exkrečnú funkciu pečene (LFT); • majú pľúcne skratovanie viac než 20 % toku krvi

v pečeňovej artérii, stanovené snímkou MAA s technéciom; • mali angiogram pred hodnotením, ktorý preukazuje

abnormálnu anatómiu ciev, ktorá by mala za následok výrazný spätný tok krvi cez pečeňovú tepnu do žalúdka, pankreasu alebo čriev;

• boli liečení capecitabinom za posledné dva mesiace, alebo budú liečení capecitabinom kedykoľvek po liečbe mikroguľôčkami SIR-Spheres.

10. BEZPEČNOSTNÉ OPATRENIA

• Bezpečnosť a účinnosť tohto zariadenia u tehotných žien, dojčiacich matiek alebo detí nebola stanovená.

• Ihneď po implantácii mikroguľôčok SIR-Spheres možno vykonať snímku SPECT hornej časti brucha. Snímka SPECT zistí Bremsstrahlungovo žiarenie z ytria-90 na potvrdenie umiestnenia mikroguľôčok v pečeni.

• Tento produkt je rádioaktívny. Pri manipulácii s týmto zariadením sa musia dodržiavať miestne predpisy.

• U niektorých pacientov sa po liečbe môže vyvinúť gastritída. Deň pred implantáciou mikroguľôčok SIR-Spheres možno užiť lieky na blokovanie žalúdočnej kyseliny a podľa potreby v nich pokračovať na zníženie žalúdočných komplikácií.

• Mnohí pacienti môžu zaznamenať bolesť brucha okamžite po podaní mikroguľôčok SIR-Spheres a môže byť potrebné tíšenie bolesti.

• Mikroguľôčky SIR-Spheres preukázali mierny potenciál senzibilizácie pri dermálnom testovaní vo zvieracom modeli.

GLOSÁR PRE SYMBOLY

SYMBOL DEFINÍCIA SYMBOLOV

Výrobca

Dátum výroby

Pozri návod na použitie

Upozornenie

Dátum exspirácie

Kód šarže alebo dávky

Katalógové číslo

Sériové číslo

Množstvo

Sterilizované žiarením

Sterilizované parou

Ionizujúca radiácia

Len na jednorazové použitie. Označuje, že zdravotné zariadenie je určené na použitie na jednom pacientovi pri jednom zákroku.

Nesterilizujte opakovane

SYMBOL DEFINÍCIA SYMBOLOV

Produkt nie je vyrobený s prírodným kaučukovým latexom

Nepoužívajte, ak je obal poškodený

Uchovávajte v suchu

Teplotný limit

Upozornenie: Federálny zákon (USA) obmedzuje predaj tohto zariadenia len na lekára alebo kvalifikovaného zdravotníckeho pracovníka alebo na jeho predpis.

Autorizovaný zástupca v Európskom spoločenstve

2797

Označenie CE + číslo notifikovaného orgánu








Mikrokroglice SIR-Spheres® (mikrokroglice itrij-90)

SLOVENIAN

1. OPIS:

Mikrokroglice SIR-Spheres tvorijo biološko združljive mikrokroglice, ki vsebujejo itrij-90, s premerom med 20 in 60 mikroni. Itrij-90 je visokoenergetski izotop, ki oddaja žarke beta in nima emisij primarnih gama žarkov. Največja energija beta delcev je 2,27 MeV, pri čemer je povprečna vrednost 0,93 MeV. Največji razpon emisij v tkivu je 11 mm, pri čemer je povprečna vrednost 2,5 mm. Razpolovni čas je 64,1 ure. Pri terapevtski uporabi, pri kateri je zahtevano neomejeno razpadanje izotopa, je 94 % sevanja dovajano v 11 dneh. Mikrokroglice SIR-Spheres so trajni vsadek. Posamezni pripomočki so sterilizirani z vlažno toploto in so predvideni samo za enkratno uporabo. Mikrokroglice SIR-Spheres so dobavljene v viali z vodo za injiciranje. Vsaka viala vsebuje 3 GBq itrija-90 (v času umerjanja) in skupaj 5 ml vode za injiciranje. Viala je dobavljena v 6,4 mm debelem svinčevem vsebniku. V paketu sta svinčev vsebnik s stekleno vialo z zaporko, ki vsebuje mikrokroglice SIR-Spheres, in list z navodili za uporabo v pakirnem vsebniku tipa A. Vialo in njeno vsebino je treba shranjevati v transportnem vsebniku pri sobni temperaturi. (15–25 °C, 59–77 °F). Datum umerjanja (radioaktivne vsebine) in informacije o roku uporabnosti so navedeni na oznaki viale. Mikrokroglice SIR-Spheres lahko uporabite v največ 24 urah po času umerjanja. Mikrokroglice SIR-Spheres so vsajene v jetrne tumorje z dovajanjem prek skupne hepatične arterije ali desne oz. leve hepatične arterije s katetrom ali z vsajeno dostopno odprtino. Mikrokroglice SIR-Spheres se v jetrih zaradi fiziologije hepatičnega arterijskega pretoka, razmerja vaskularnosti tkiva med tumorjem in normalnimi predeli jeter ter velikosti tumorja neenakomerno porazdelijo. Na robu tumorja prihaja do višje gostote na porazdelitev enot mikrokroglic SIR-Spheres kot pri normalnih predelih jeter. Ko so mikrokroglice SIR-Spheres vsajene v jetra, se ne presnovijo ali izločijo ter ostanejo trajno v jetrih. 2. PREDVIDENA UPORABA Mikrokroglice SIR-Spheres so predvidene za vsaditev v hepatične tumorje prek hepatične arterije. 3. INDIKACIJE ZA UPORABO Mikrokroglice SIR-Spheres so indicirane za zdravljenje bolnikov z napredovalim rakom jeter, ki ga ni mogoče operirati. 4. DODATNA OPREMA Dodatki, ki jih je mogoče uporabiti pri posegu vsajanja, vključujejo naslednje: • uvajalni komplet SIR-Spheres in V-viala družbe Sirtex, • uvajalna škatla in držalo V-viale, • ščitnik brizge. 5. NAVODILA ZA UPORABO 5.1 IZBIRA BOLNIKA IN TESTIRANJE PRED

ZDRAVLJENJEM Zdravljenje z mikrokroglicami SIR-Spheres pride v poštev pri bolnikih, pri katerih resekcija tumorja ni mogoča. Izbiro bolnika za zdravljenje z mikrokroglicami SIR-Spheres je treba izvesti na podlagi zdravstvenega mnenja, ki pokaže, da bo nadzor tumorja v jetrih bolniku koristil.

Testi, izvedeni pri bolnikih pred zdravljenjem z mikrokroglicami SIR-Spheres Pred zdravljenjem je priporočena izvedba naslednjih testov: • Pridobiti je treba angiogram jeter, da se ugotovi, kakšna

je anatomija arterij jeter. • Prebojno slikanje nuklearne medicine (intrahepatično

slikanje s Tc-MAA) za določanje odstotka pljučnega šanta. To se izvede s katetrom za uvajanje skozi hepatično arterijo ali z vsajeno dostopno odprtino.

• Serološke teste jetrne funkcije je treba izvesti zaradi ugotavljanja obsega poškodb jetrne funkcije.

Druge slikovne študije, kot so rentgensko slikanje prsnega koša, računalniška tomografija prsnega koša in trebuha, abdominalni ultrazvok ter slikanje kosti, so priporočene za ugotavljanje obsega bolezni. 5.2 DOZIMETRIJA SEVANJA Dozimetrija sevanja mikrokroglic SIR-Spheres je lahko zapleteno in težavno opravilo zaradi neenakomerne porazdelitve mikrokroglic v normalnih predelih jeter in tumorjih. Na splošno zagotovi 1 GBq (27 mCi) itrija-90/kg tkiva enakovredno vrednost odmerka sevanja 50 Gy. 20 Toda zaradi neenakomerne porazdelitve odmerka med tumorjem in normalnim jetrnim tkivom bo v tumorsko tkivo dovajana sorazmerno večja količina sevanja. Na primer, bolnik ima jetra s težo 1500 g in 4-cm tumor na desnem režnju, na levem režnju pa ima 3-cm nodul. Slikanje s tehnecijem-99 pokaže gostotno razmerje 5 : 1 na volumen enote med tumorjem in jetri. Bolnik prejme 2 GBq mikrokroglic SIR-Spheres. Radiacijska doza tumorja je 294 Gy, tkiva jeter pa 58,5 Gy. Radiacijska doza za druge organe bi bila minimalna ali zanemarljiva, razen za organe ob jetrih, kot so želodec, debelo črevo in žolčnik ter pljuča. Radiacijska doza se lahko znatno poveča, kadar obstaja šant arterijske krvi pri dovajanju v pljuča ali če so mikrokroglice SIR-Spheres nenamerno dovajane v druge organe, kot je želodec ali trebušna slinavka. 5.3 TEHNIKA ZA IZVAJANJE INTRAHEPATIČNEGA

SLIKANJA S TEHNECIJEVIM MAKROAGREGATOM HUMANEGA ALBUMINA (Tc-MAA)

Odmerek 150 MBq (4 mCi) 99mTc-MAA (makroagregata albumina) je injiciran prek katetra za uvajanje skozi hepatično arterijo ali vsajene dostopne odprtine za oceno frakcije, ki prehaja skozi jetra v pljuča, in relativne porazdelitve MAA (ter mikrokroglic SIR-Spheres) med tumorjem in normalnimi predeli jeter. Bolnik naj leži na hrbtu. Pridobljene so anteriorne in posteriorne slike trebuha in prsnega koša ter desne lateralne slike trebuha. Interesna območja so orisana okrog vseh pljučnih polj in celotnega jetrnega polja. Odstotek šanta pljuč = vrednosti celotnih pljuč x 100 vrednosti celotnih pljuč plus jetrne vrednosti Isto tehniko je mogoče uporabiti za izračun relativne porazdelitve MAA (in mikrokroglic SIR-Spheres) med tumorjem in normalnimi predeli jeter. To je mogoče le, če je mogoče na sliki MAA ugotoviti jasno opredeljena tumorska »interesna območja« in »interesna območja« pri normalnih predelih jeter. Če je odstotek šanta pljuč > 10-%, je treba odmerek mikrokroglic SIR-Spheres zmanjšati (glejte razpredelnico 1 spodaj). Razpredelnica 1 – priporočila glede zmanjšanja odmerka

Odstotek šanta pljuč

Aktivnost mikrokroglic SIR-Spheres†

< 10 % Dovajajte celotno količino mikrokroglic SIR-Spheres†

od 10 % do 15 %

Zmanjšajte količino mikrokroglic SIR-Spheres† za 20 %

od 15 % do 20 %

Zmanjšajte količino mikrokroglic SIR-Spheres†za 40 %

> 20 % Ne odmerjajte mikrokroglic SIR-Spheres† †mikrokroglice SIR-Spheres

20 Russell, Carden, Herron: Dosimetry Calculations of

Yttrium-90 used in the treatment of liver cancer. Endocurietherapy/Hypertherm Oncol. 1988;4:171-186

5.4 IZRAČUN POSAMEZNEGA ODMERKA Obstajajo tri sprejete metode za izračun radiacijske doze bolnika, in sicer empirični model, model BSA in porazdelitveni model. Empirični model Empirični model sprejme varnostne meje odmerkov, znane iz predhodno objavljenih kliničnih podatkov, kar je mogoče ugotoviti v skladu z Razpredelnico 2. Razpredelnica 2 – priporočena doza za bolnika

Kompleksnost v % za tumor v jetrih

Priporočena doza Y-90*

> 50 % 3,0 GBq od 25 % do 50 % 2,5 GBq

< 25 % 2,0 GBq *Kadar obstaja šant pljuč v obsegu 10 % ali več, je treba odmerek bolnika zmanjšati v skladu z razpredelnico 1. BSA Metoda BSA je odvisna od aktivnosti itrija-90 glede na velikost bolnika in velikost tumorja v jetrih ter je najpogosteje uporabljana metoda. Metoda BSA uporablja bolnikovo telesno površino (BSA) (izračunano na podlagi teže in višine bolnika) ter odstotek jeter (volumen), ki ga nadomesti tumor (izračunan na podlagi računalniške tomografije). Večina bolnikov bo prejela od 1,3 do 2,5 GBq itrija-90, če je treba zdraviti celotna jetra. Aktivnost mikrokroglic SIR-Spheres v GBq = (BSA – 0.2) +

�% kompleksnosti tumorja100

�

Telesna površina (BSA) je izračunana na podlagi tabele teže/višine % kompleksnosti tumorja = volumen tumorja x 100

volumen tumorja + jetra Porazdelitveni model Ta metoda vključuje izbiro varnih radiacijskih doz za normalna jetra in pljuča ter izvedbo vsaditve kroglic z največjo aktivnostjo, ki ne bo presegala teh omejitev. Radiacijska doza za normalni jetrni parenhim ne sme preseči 80 Gy pri bolnikih z normalnimi jetri in 70 Gy pri bolnikih s cirozo. Odmerek za pljuča ne sme preseči 25 Gy in po možnosti mora biti manjši od 20 Gy. Odmerek, ki ga prejme tumor, nima zgornje meje. V okviru tehnike je treba izvesti dve meritvi: 1. merjenje volumna tumorja in normalnih predelov jeter,

kar je ugotovljeno na podlagi računalniške tomografije; 2. merjenje deležev aktivnosti MAA z oznako tehnecija-99,

ki se kopičijo v tumorju, normalnih predelih jeter in pljučih, kot je ugotovljeno na podlagi slikanja z žarki gama.

Ker so pljuča večinoma napolnjena z zrakom, računalniške tomografije ni mogoče uporabiti za merjenje volumna parenhima pljuč, zato je izvedena ocena 1000 cc. Za namen izračuna mase tkiva, so vse gostote tkiv ocenjene na 1 gm/cc. Enačba 1 se uporablja za izračun radiacijskih doz, ki jih organ prejme po uvajanju mikrokroglic SIR-Spheres v dani organ. Enačba 1: radiacijska doza tkiva (Gy) = 49670 x vsota aktivnosti itrija-90 v organu ali tkivu (v GBq)

Masa organa ali tkiva (v gramih) Če želite izračunati aktivnosti pripomočkov za vsaditev, je treba 1. na podlagi računalniške tomografije jeter izračunati

volumne normalnih predelov jeter in tumorja; 2. pretvoriti posamezne volumne v maso na podlagi 1 g/cc; 3. na podlagi računalniške tomografije pljuč ugotoviti

volumen pljuč in ga pretvoriti v maso (ali ga oceniti kot 1000 g);

4. na podlagi prebojnega slikanja nuklearne medicine ugotoviti aktivnost v pljučih, tumorju in jetrih;

5. ugotoviti razmerje aktivnosti T/N (izračunano kot aktivnost na maso enote za organ ali tkivo) z uporabo enačbe 2;

6. ugotoviti odstotek šanta pljuč z uporabo enačbe 3.


Če želite ugotoviti razmerje T/N, je treba uporabiti naslednjo enačbo. Enačba 2: T/N = r = (Atumor/Mtumor)/(Ajetra/Mjetra) pri čemer je: T/N (r) razmerje med tumorskim tkivom in normalnimi celicami za aktivnost v tumorju in normalnih predelih jeter na maso enote za posamezne predele: Atumor je aktivnost v tumorju; Mtumor je masa tumorja; Ajetra je aktivnost v normalnih predelih jeter; Mjetra je masa normalnih predelov jeter. Enačba 3: aktivnost v pljučih (Apljuča) = Avsota x L 100 če je Avsota celotna aktivnost vsajenih pripomočkov za slikanje šanta med jetri in pljuči (slikanje s tehnecijem-99 – slikanje MAA), L pa je odstotek šanta pljuč. Odstotek šanta pljuč = 100 x Apljuča/(Apljuča + Ajetra + Atumor) Za izračun skupne aktivnosti pripomočkov za vsaditev uporabite naslednje enačbe. Zahtevano aktivnost je treba izračunati z odmerkom za pljuča kot omejitvenim dejavnikom in nato znova z odmerkom za normalne predele jeter kot omejitvenim dejavnikom. Uporabiti je treba nižjo vrednost od dveh izračunanih aktivnosti. Ugotavljanje aktivnosti vsajenih pripomočkov zaradi prilagajanja omejitvenega odmerka za pljuča: Enačba 4: Avsota = DpljučaMpljuča100/L 49670 pri čemer je: Dpljuča odmerek za pljuča; Mpljuča masa pljuč; Apljuča aktivnost v pljučih; Avsota celotna aktivnost; L = odstotek šanta pljuč. Ugotavljanje aktivnosti vsajenih pripomočkov zaradi prilagajanja omejitvenega odmerka za normalne predele jeter: Enačba 5: Avsota = [Djetra((T/N Mtumor) + Mjetra)] [49670 (1-L/100)] Porazdelitveni model je mogoče uporabiti le, če je tumorska masa diskretno območje v jetrih. To je verjetneje pri bolnikih s primarnim hepatocelularnim karcinomom (HCC), pri katerem obstaja pogosto enojna tumorska masa. Bolniki z metastatskimi boleznimi imajo več območij metastaz, ki onemogočijo opredelitev tumorja in normalnih parenhimskih predelov. 5.5 POSTOPEK PRIPRAVE ODMERKA • Odstranite embalažo mikrokroglic SIR-Spheres, pri

čemer transportno vialo ohranite v svinčevem vsebniku. • Postavite na vrh pulta v zaščiteni svinčevi ali akrilni

škatli, če je na voljo. • Sredino aluminijastega pokrova odstranite s sterilne

V-viale s prijemalnimi kleščami in očistite tesnilo z alkoholnim zložencem.

• V-vialo postavite v prazen svinčev vsebnik (10 cm × 6 cm) zaradi stabilnosti in zaščite.

• Vstavite kratko iglo 25 gauge skozi tesnilo V-viale tako, da samo prebode tesnilo in na ta način ustvari odprtino.

• Transportno vialo mikrokroglic SIR-Spheres odstranite iz svinčevega vsebnika ter jo močno stresajte, da razpršite mikrokroglice SIR-Spheres.

• S kalibratorjem odmerka ugotovite aktivnost v transportni viali in vialo vrnite v svinčev vsebnik.

• Ugotovite volumen, ki ga je treba odmeriti, da zagotovite zahtevano radiacijsko dozo za bolnika.

• Delno odstranite aluminijasti pokrov s transportne viale z mikrokroglicami SIR-Spheres in izdelek očistite z alkoholnim zložencem.

• Iglo velikosti 25 gauge vstavite skozi tesnilo transportne viale, da ustvarite odprtino, pri čemer zagotovite, da igla ne pride v stik z vsebino transportne viale.

• 5 ml brizgo s ščitnikom in spinalno iglo velikosti 20–22 gauge, ki je dolga vsaj 70 mm, uporabite, da prebodete tesnilo transportne viale mikrokroglic SIR-Spheres, nato pa bat večkrat hitro pomaknite naprej in nazaj, da temeljito premešate mikrokroglice SIR-Spheres.

• Hitro odmerite predhodno izračunano radiacijsko dozo za bolnika in jo prenesite v V-vialo z odprtino v drugem svinčevem vsebniku. Hitro odmerite zahtevano količino, preden se vsebina transportne viale začne usedati.

• Preverite odmerek za bolnika v V-viali tako, da znova izmerite aktivnost v transportni viali s kalibratorjem odmerka, in ga po potrebi popravite.

• V-vialo, ki vsebuje potrjeni odmerek za bolnika, postavite v namenski akrilni ščitnik.

Bolnikov odmerek je nato pripravljen na transport v prostor za vsaditev mikrokroglic SIR-Spheres.

5.6 POSTOPEK VSADITVE [Zdravniki morajo prebrati uporabniški priročnik družbe Sirtex Medical Limited za dovajanje mikrokroglic SIR-Spheres, preden poskusijo vsaditi ta pripomoček]. Mikrokroglice SIR-Spheres je mogoče vsaditi prek hepatične arterije z vsajenim katetrom z odprtino ali transfemoralno. Vsaditev prek odprtine v hepatični arteriji Ta metoda se običajno uporablja, če je odprtina uporabljena za drugo zdravljenje, kot je regionalna hepatična perfuzijska kemoterapija. Kirurg, ki je popolnoma seznanjen s to tehniko, mora izvesti vstavljanje dostopne odprtine v hepatični arteriji. Pozornost, namenjena kirurškim podrobnostim, ima lahko dramatičen učinek na uspeh ali zaplete pri postopku. Zabeležiti je treba več dodatnih dejavnikov, če je treba mikrokroglice SIR-Spheres vsaditi skozi odprtino. To vključuje naslednje: • Hepatični arterijski kateter je treba namestiti v arterijsko

oskrbo jeter, tako da je perfuzija celotnih jeter izvedena s katetrom.

• Pogosto obstajajo majhne arterije, ki prehajajo iz skupne hepatične arterije (včasih celo iz desne ali leve hepatične arterije) v želodec in dvanajstnik ter jih je treba ligirati v času vstavitve odprtine/črpalke. Če teh žil ne ligirate, se lahko mikrokroglice SIR-Spheres kopičijo v želodcu in dvanajstniku v času vsaditve, zaradi česar lahko pride do resnih zapletov.

• Kateter ponavadi postavite v hepatično arterijo tako, da ga vstavite skozi gastroduodenalno arterijo, vendar ga bo morda treba postaviti v drugo arterijo.

• Kateter mora imeti vsaj 0,8 mm notranjega premera. Če uporabljate katetre z manjšim premerom, lahko med dovajanjem mikrokroglic SIR-Spheres pride do zamašitve.

• Žolčnik je treba vedno odstraniti, da preprečite možnost, da bi mikrokroglice SIR-Spheres povzročile radiacijsko nekrozo žolčnika v povezavi s HAC (kemoterapija hepatične arterije).

• Pred zdravljenjem z mikrokroglicami SIR-Spheres mora bolnik okrevati po katerem koli kirurškem posegu.

• Pomembno je, da mikrokroglice SIR-Spheres dovajate v hepatično arterijo počasi, da preprečite povratni pretok mikrokroglic skozi hepatično arterijo in kopičenje v trebušni slinavki, želodcu ali drugih organih. Kateter je treba izpirati v rednih intervalih med postopkom dovajanja, da zagotovite, da mikrokroglice ne zamašijo katetra.

• Če je vstavljena črpalka, so mikrokroglice SIR-Spheres dovajane skozi stransko odprtino črpalke. Pri nekaterih vrstah črpalk je dostop do stranske odprtine mogoč le z iglo velikosti 24 gauge ali manjšo iglo. Medtem ko je mogoče mikrokroglice SIR-Spheres dovajati skozi to majhno iglo, obstaja povečano tveganje, da bodo mikrokroglice zamašile iglo. Zato mora operater dovajati zelo razredčeno suspenzijo mikrokroglic SIR-Spheres, da prepreči zamašitev igle.

• Če črpalka nima ločene stranske odprtine, je ni mogoče uporabiti za dovajanje mikrokroglic SIR-Spheres.

Transfemoralna vsaditev Kateter za hepatično arterijo je vstavljen prek femoralne arterije pod rentgenskim nadzorom. Če je to prednostna metoda vsaditve, mora postopek izvesti usposobljen intervencijski radiolog. Ta metoda omogoča popoln nadzor nad mestom, kjer je kateter postavljen, in omogoča rutinsko preverjanje položaja katetra med postopkom vsaditve. Transfemoralni kateter je mogoče vstaviti nadalje v jetra in vam pomaga preprečiti možnost povratnega toka mikrokroglic SIR-Spheres v majhne arterije, ki oskrbujejo prebavni trakt. To ni mogoče z vsajenimi katetri, ki so pritrjeni na odprtino/črpalke. Postopek dovajanja mikrokroglic SIR-Spheres je podoben uporabi odprtine/črpalke, ko je kateter pravilno nameščen, konec katetra pa je priključen na uvajalni komplet SIR-Spheres. Radiolog mora večkrat preveriti položaj katetra med postopkom, da zagotovi ohranitev pravilne namestitve in da ne pride do povratnega toka mikrokroglic SIR-Spheres v druge organe. To se izvede z injiciranjem kontrastnega sredstva skozi levo odprtino uvajalnega kompleta SIR-Spheres med dovajanjem mikrokroglic SIR-Spheres. Mikrokroglice SIR-Spheres je treba dovajati počasi s hitrostjo največ 5 ml na minuto, saj bi hitro dovajanje lahko povzročilo povratni tok po hepatični arteriji navzdol in v druge organe. Na koncu postopka odstranite kateter. Radiološka namestitev katetra: Radiolog mora biti seznanjen s pogostimi nenormalnostmi arterij pri oskrbi s krvjo v jetrih in iz jeter v prebavni trakt. Na vse načine se je treba potruditi in dovajati mikrokroglice SIR-Spheres v glavno hepatično arterijo, tako da je sevanje porazdeljeno po obeh jetrnih režnjih. Če so tumorji omejeni na en reženj, je mogoče kateter izbirno vstaviti v lobusno arterijo, ki oskrbuje le dani reženj, in tako prizanesete normalnemu režnju.

Pomembno je, da mikrokroglic SIR-Spheres ne dovajate v druge organe, zlasti trebušno slinavko, želodec ali dvanajstnik. Kateter mora biti postavljen precej distalno glede na gastroduodenalno arterijo (GDA) in katero koli drugo arterijo, ki oskrbuje prebavni trakt s krvjo, da preprečite premikanje mikrokroglic SIR-Spheres v dvanajstnik in želodec. Če obstaja kakršna koli možnost, da mikrokroglice SIR-Spheres prehajajo po GDA, ni dovoljeno nadaljevati z vsaditvijo. Morda je bolje, da blokirate GDA z intraluminalno spiralo ali drugim sredstvom, da preprečite tok mikrokroglic SIR-Spheres v dvanajstnik. Če je gastroduodenalna arterija blokirana, ne bo prišlo do nobenih težav. Opomba: Praktično vsi zapleti pri uporabi mikrokroglic SIR-Spheres nastanejo zaradi nenamernega dovajanja mikrokroglic SIR-Spheres v majhne krvne žile, ki potekajo do trebušne slinavke, želodca ali dvanajstnika. Celoten aparat je mogoče sestaviti na jeklenem pladnju in ga postaviti ob bolnika. Navodila za uporabo uvajalnega kompleta SIR-Spheres so priložena pripomočku. Ta navodila je treba prebrati v celoti pred uporabo. 6. RADIACIJSKA VARNOST

V zvezi z vsaditvijo in nego po vsaditvi je treba upoštevati regulativne in lokalne smernice glede uporabe sevanja. Izpostavljenost osebja (termoluminiscentna dozimetrija – TLD) Razpredelnica 3 – tipična doza izpostavljenosti na bolnika za pripravo vsadka (tehnolog) za pripomoček 3 GBq (30 minut)

Trup mSv (mrem)

Očesna leča mSv (mrem)

Roki mSv (mrem)

Plitev odmerek (0,07 mm)

0,027 (2,7) 0,026 (2,6) 0,35 (35)

Globok odmerek (10 mm)

0,003 (0,3) 0,004 (0,4)

Razpredelnica 4 – tipična doza izpostavljenosti na bolnika za postopek vsaditve (zdravnik) za vsadek 2 GBq (20 minut)

Trup mSv (mrem)

Očesna leča mSv (mrem)

Roki mSv (mrem)

Plitev odmerek (0,07 mm)

0,038 (3,8) 0,12 (12) 0,32 (32)

Globok odmerek (10 mm)

0,004 (0,4) 0,054 (5,4)

Izpostavljenost po vsaditvi: izpostavljenost zaradi bolnikov s povprečno vrednostjo sevanja 2,1 GBq približno 5–6 ur po vsaditvi na različnih razdaljah od bolnikovega trebuha: (1 mSv = 100 mrem) 0,25 m 18,8 µSv/h 0,5 m 9,2 µSv/h 1 m 1,5 µSv/h 2 m 0,4 µSv/h 4 m < 0,1 µSv/h 7. NEŽELENI DOGODKI Pogosti neželeni dogodki po prejetju mikrokroglic SIR-Spheres nastanejo zaradi blagega postembolizacijskega sindroma in vključujejo povišano telesno temperaturo, blago do zmerno nenormalno vrednost testov jetrne funkcije (blago povečanje SGOT, alkalne fosfataze, bilirubina), bolečino v trebuhu, slabost, bruhanje in drisko. Potencialni resni neželeni dogodki zaradi visoke stopnje sevanja • Akutni pankreatitis – povzroči takojšnjo hudo bolečino

v trebuhu. Preverite s slikanjem trebuha s kamero, ki oddaja gama žarke, in izvedite test vrednosti serumske amilaze.

• Radiacijska pljučnica – povzroči čezmeren neproduktivni kašelj. Preverite prisotnost pljučnice z rentgenskim slikanjem.

• Akutni gastritis – povzroči bolečino v trebuhu. Preverite s standardnimi metodami za diagnosticiranje gastritisa/ulceracije.

• Radiacijski hepatitis – povzroči nepojasnjeno napredovalo razpadanje jetrne funkcije. Preverite z izločitvijo drugih vzrokov in biopsije jeter z debelo iglo.

• Akutni holecistitis – povzroči znatno bolečino in morda bo za odpravo potrebna holecistektomija.

8. OPOZORILA

• Nenamerno dovajanje mikrokroglic SIR-Spheres v gastrointestinalni trakt ali trebušno slinavko bo povzročilo akutno bolečino v trebuhu, akutni pankreatitis ali peptični ulkus. Do tega lahko pogosteje pride, če so mikrokroglice SIR-Spheres dovajane prek vsajene dostopne odprtine v hepatični arteriji, kjer je manjši nadzor nad postavitvijo katetra.

• Visoke ravni vsajenega sevanja in/ali čezmerni šant pljuč lahko povzročita radiacijsko pljučnico.


• Čezmerno sevanje v normalnem jetrnem parenhimu lahko povzroči radiacijski hepatitis.

• Nenamerno dovajanje mikrokroglic SIR-Spheres v žolčnik lahko povzroči bolečino v trebuhu in holecistitis, zaradi česar lahko pride do holecistektomije za odpravljanje težave.

9. KONTRAINDIKACIJE Mikrokroglice SIR-Spheres so kontraindicirane pri bolnikih: • pri katerih je predhodno prišlo do radiacijskega

zdravljenja jeter z zunanjimi snopi, • z ascitesom ali pri katerih prihaja do klinične

odpovedi jeter, • z znatno nenormalnimi vrednostmi testov sintetične

in izločevalne jetrne funkcije (LFT), • s šantom krvnega pretoka hepatične arterije v pljučih,

večjim od 20 %, ki je ugotovljen s slikanjem s Tc-MAA, • angiogram pred oceno, na katerem je prikazana

nenormalna vaskularna anatomija, ki bi povzročila znaten povratni tok hepatične arterijske krvi v želodec, trebušno slinavko ali črevo,

• ki so zdravljeni s kapecitabinom v preteklih dveh mesecih ali ki bodo zdravljeni s kapecitabinom kadar koli po zdravljenju z mikrokroglicami SIR-Spheres.

10. PREVIDNOSTNI UKREPI

• Varnost in učinkovitost tega pripomočka pri nosečnicah, doječih materah ali otrocih nista bili ugotovljeni.

• Slikanje SPECT zgornjega predela trebuha je mogoče izvesti takoj po vsaditvi mikrokroglic SIR-Spheres. Slikanje SPECT bo zaznalo zavorno sevanje itrija-90 za potrditev namestitve mikrokroglic v jetrih.

• Ta izdelek je radioaktiven. Pri ravnanju s tem pripomočkom je treba upoštevati lokalne predpise.

• Pri nekaterih bolnikih lahko pride po zdravljenju do gastritisa. Blokatorje želodčne kisline je mogoče uporabiti en dan pred vsaditvijo mikrokroglic SIR-Spheres, njihovo uporabo pa je mogoče po potrebi nadaljevati za zmanjšanje gastričnih zapletov.

• Pri številnih bolnikih lahko pride do bolečine v trebuhu takoj po odmerjanju mikrokroglic SIR-Spheres in morda je potrebno lajšanje bolečin.

• Mikrokroglice SIR-Spheres so pokazale potencial za blago senzibilizacijo pri dermalnem testiranju na živalskem modelu.

GLOSAR SIMBOLOV

SIMBOL DEFINICIJA SIMBOLA

Proizvajalec

Datum izdelave

Glejte navodila za uporabo

Pozor

Rok uporabnosti

Številka lota ali serije

Kataloška številka

Serijska številka

Količina

Sterilizirano z obsevanjem

Sterilizirano s paro

Ionizirajoče sevanje

Samo za enkratno uporabo. Označuje medicinski pripomoček, ki je namenjen uporabi pri enem bolniku med enim posegom.

Ne sterilizirajte znova

SIMBOL DEFINICIJA SIMBOLA

Pripomoček ni izdelan iz naravnega lateksa

Ne uporabljajte, če je ovojnina poškodovana

Hranite na suhem

Temperaturna meja

Pozor: V skladu z zveznim zakonom ZDA je prodaja tega pripomočka dovoljena samo zdravnikom ali zdravstvenim delavcem z licenco ali po njihovih naročilih.

Pooblaščeni zastopnik v Evropski skupnosti

2797

Znak CE + identifikacijska številka priglašenega organa









SIR-Spheres® Microesferas (Microesferas de itrio-90)

SPANISH

1. DESCRIPCIÓN Las microesferas SIR-Spheres son microesferas biocompatibles que contienen itrio-90 con un diámetro de entre 20 y 60 µm. El itrio-90 es un isótopo de alta energía emisor beta sin emisión gama primaria. La energía máxima de las partículas beta es de 2,27 MeV, con una media de 0,93 MeV. El rango máximo de emisiones en el tejido es de 11 mm, con una media de 2,5 mm. La semivida es de 64,1 horas. Durante el uso terapéutico, que requiere una desintegración del isótopo al infinito, el 94 % de la radiación se administra en 11 días. Las microesferas SIR-Spheres son un implante permanente. Cada dispositivo, de un solo uso, es esterilizado por calor húmedo. Las microesferas SIR-Spheres se suministran dentro de un frasco con agua para inyecciones. Cada frasco contiene 3 GBq de itrio-90 (en el momento de calibración) hasta un total de 5 ml de agua para inyecciones. El frasco se expide en un bote de plomo de 6,4 mm de grosor. El embalaje se compone de un frasco de vidrio con microesferas SIR-Spheres, cerrado por engastado, que se encuentra dentro de un bote de plomo, y de un prospecto metido en un cubo de tipo A. El frasco y su contenido deben almacenarse dentro de su contenedor de transporte a temperatura ambiente. (15-25 °C, 59-77 °F). La fecha de calibración (del contenido radioactivo) y la información sobre la fecha límite de utilización figuran en la etiqueta del frasco. Las microesferas SIR-Spheres pueden usarse hasta 24 horas después de su calibración. Las microesferas SIR-Spheres se implantan en tumores hepáticos y se liberan por medio de la arteria hepática común o la arteria hepática izquierda o derecha usando un catéter o un puerto implantado. Las microesferas SIR-Spheres no se distribuyen de manera uniforme en el hígado debido a la fisiología del flujo arterial hepático, la relación entre la vascularidad del tumor y la del hígado sano, y el tamaño tumoral. En el borde del tumor se alcanza una mayor densidad por unidad de distribución de las microesferas SIR-Spheres que en el hígado sano. Una vez implantadas en el hígado, las microesferas SIR-Spheres no se metabolizan o excretan, sino que se quedan en el hígado de forma permanente. 2. USO PREVISTO Las microesferas SIR-Spheres están concebidas para su implantación en tumores hepáticos vía la arteria hepática. 3. INDICACIONES DE USO Las microesferas SIR-Spheres están indicadas para el tratamiento de pacientes con cáncer de hígado avanzado inoperable. 4. ACCESORIOS Entre los accesorios que pueden usarse para la implantación se encuentran: • El dispositivo de liberación SIR-Spheres y el vial V

de Sirtex • La caja de liberación y el soporte del vial V • El protector de la jeringa 5. INSTRUCCIONES DE USO 5.1 SELECCIÓN DE PACIENTES Y PRUEBAS ANTES

DEL TRATAMIENTO Se puede tratar a los pacientes con tumores irresecables con las microesferas SIR-Spheres. La selección de pacientes para el tratamiento con las microesferas SIR-Spheres se basará en el juicio clínico de que el control del tumor hepático será beneficioso para el paciente.

Pruebas del paciente antes de iniciar el tratamiento con microesferas SIR-Spheres Se recomienda realizar las siguientes pruebas antes del tratamiento: • Debería realizarse una angiografía hepática para establecer

la anatomía arterial del hígado. • Una gammagrafía intrahepática (con 99mTc-MAA) para

determinar el porcentaje de cortocircuito pulmonar. Se efectúa a través de un catéter en la arteria hepática o de un puerto implantado.

• Deben realizarse pruebas serológicas de la función hepática para determinar el grado de deterioro de la función hepática.

Para conocer la extensión de la enfermedad se recomiendan otros estudios por imágenes, como la radiografía de tórax, la tomografía computarizada de tórax y abdomen, la ecografía abdominal y la gammagrafía ósea. 5.2 DOSIMETRÍA DE LA RADIACIÓN La dosimetría de la radiación con las microesferas SIR-Spheres puede resultar compleja y difícil debido a la distribución poco uniforme de las microesferas en el hígado sano y en los tumores. En general, 1 GBq (27 mCi) de itrio-90/kg de tejido proporciona el equivalente a una dosis de radiación de 50 Gy. 21 Sin embargo, debido a la distribución poco uniforme de la dosis en el tumor y el hígado sano, el tejido tumoral recibirá una cantidad de radiación proporcionalmente mayor. Ejemplo: un paciente tiene un hígado de 1500 g con un tumor de 4 cm en el lóbulo derecho. La gammagrafía con tecnecio-99 muestra una relación de densidad entre el tumor y el hígado de 5:1 por unidad de volumen. El paciente recibe 2 GBq de microesferas SIR-Spheres. La dosis de radiación del tumor es de 294 Gy, y la del tejido hepático, de 58,5 Gy. La dosis de radiación de otros órganos sería mínima o despreciable, excepto la de los órganos contiguos al hígado, como el estómago, el intestino grueso o la vesícula biliar y el pulmón. La dosis de radiación puede aumentar significativamente cuando existe un cortocircuito de la sangre arterial hacia los pulmones, o cuando se liberan inadvertidamente las microesferas SIR-Spheres a otros órganos, como el estómago o el páncreas. 5.3 TÉCNICA PARA REALIZAR LA GAMMAGRAFÍA

INTRAHEPÁTICA CON 99mTc- MAA Se inyectan 150 MBq (4mCi) de los MAA (macroagregados de albúmina) marcados con tecnecio-99 a través del catéter en la arteria hepática o del puerto implantado para valorar la fracción que atraviesa el hígado y llega hasta los pulmones, así como la distribución relativa de los MAA (y por lo tanto, de las microesferas SIR-Spheres) entre el tumor y el hígado sano. El paciente debe colocarse en decúbito supino. Se toman imágenes anteriores y posteriores del abdomen y el tórax, e imágenes laterales derechas del abdomen. Las zonas examinadas se dibujan alrededor de todos los campos pulmonares y el campo hepático. Porcentaje de cortocircuito pulmonar = cuentas totales de los pulmones x 100 cuentas totales de los pulmones más cuentas del hígado Esta misma técnica puede usarse para calcular la distribución relativa de MAA (y, por lo tanto, de las microesferas SIR-Spheres) entre el tumor y el hígado sano. Esto solo resulta posible cuando se pueden establecer de forma nítida las zonas examinadas del tumor y el hígado sano en la gammagrafía con MAA. Si el porcentaje de cortocircuito pulmonar es > 10 %, entonces es necesario reducir la dosis de las microesferas SIR-Spheres (ver Tabla 1 abajo) Tabla 1 – Recomendaciones de reducción de dosis

Porcentaje de cortocircuito

pulmonar

Actividad del SIR-Spheres†

< 10 % Liberar toda la dosis de SIR-Spheres† 10 % a 15 % Reducir la dosis de SIR-Spheres† en un 20 % 15 % a 20 % Reducir la dosis de SIR-Spheres †en un 40 %

> 20 % No administrar SIR-Spheres† † Microesferas SIR-Spheres 5.4 CÁLCULO DE LA DOSIS INDIVIDUAL Existen tres métodos admitidos para calcular la dosis de radiación del paciente: el modelo empírico, el modelo de la superficie corporal y el modelo de partición.



Modelo empírico El modelo empírico aplica los márgenes de seguridad de las dosis conocidas a partir de datos clínicos previamente publicados y se determina de acuerdo con la Tabla 2. Tabla 2 – Dosis recomendada para el paciente

% de tejido hepático afectado por el tumor

Dosis recomendada de itrio-90*

> 50 % 3,0 GBq 25 % - 50 % 2,5 GBq

< 25 % 2,0 GBq *Cuando hay un 10 % o más de cortocircuito pulmonar, la dosis debería reducirse según la Tabla 1. Método de la superficie corporal Con el método de la superficie corporal, la actividad del itrio-90 varía de acuerdo con la constitución del paciente y el tamaño intrahepático del tumor, y es el método más usado. Este método parte de la superficie corporal (SC) del paciente (calculada a partir del peso y la altura del paciente) y el porcentaje (por volumen) de hígado infiltrado por el tumor (calculado a partir de la TC). La mayoría de los pacientes recibirán entre 1,3 y 2,5 GBq de itrio-90 en caso de que deba tratarse todo el hígado. Actividad de las microesferas SIR-Spheres en GBq = (SC – 0,2) +

�% afectación tumoral100

�

La superficie corporal (SC) se calcula a partir de un cuadro de peso/altura % de afectación tumoral = volumen del tumor x 100 volumen del tumor + hígado Modelo de la partición Este método implica la selección de dosis de radiación seguras para el hígado y los pulmones sanos y la implantación de la actividad máxima sin exceder estos límites. La dosis de radiación sobre el parénquima hepático sano no debería superar los 80 Gy en los pacientes con hígado sano y los 70 Gy en aquellos con cirrosis. La dosis suministrada a los pulmones no debería exceder los 25 Gy y preferiblemente debería ser inferior a 20 Gy. La dosis recibida por el tumor carece de un límite alto. La técnica requiere dos mediciones: 1. Medición del volumen del tumor y del hígado sano

determinada por tomografía computarizada 2. Medición de las proporciones de actividad de los MAA

marcados con tecnecio-99 que se alojan en el tumor, el hígado y los pulmones sanos, determinadas por la gammagrafía.

Como los pulmones están prácticamente llenos de aire, la tomografía computarizada no permite medir el volumen del parénquima pulmonar, y por lo tanto se hace una estimación de 1000 ml. Para el cálculo de la masa tisular, todas las densidades tisulares son estimadas a 1 g/ml. La ecuación 1 se usa para calcular la dosis de radiación recibida por un órgano después de haber suministrado microesferas SIR-Spheres a ese órgano. Ecuación 1: Dosis de radiación de los tejidos (Gy) = 49670 x actividad total del itrio-90 en el órgano o tejido (en GBq)

Masa del órgano o tejido (en gramos) Por lo tanto, para calcular la actividad que debe implantarse es necesario: 1. calcular los volúmenes del hígado sano y del tumor a partir

de una TC, 2. convertir los volúmenes en masa, sobre la base de 1 g/ml, 3. determinar el volumen de los pulmones y convertirlo

en masa (o estimarlo como 1000 g) a partir de una TC, 4. determinar la actividad en pulmones, tumor e hígado

a partir de una gammagrafía, 5. determinar la relación entre la actividad T/S (calculada

como la actividad por unidad de masa de órgano o tejido) usando la Ecuación 2

6. determinar el porcentaje de cortocircuito dentro de los pulmones usando la Ecuación 3.

Para determinar la relación T/S debe usarse la siguiente ecuación. Ecuación 2: T/S = r = (ATumor/MTumor)/(AHígado/MHígado) donde: T/S (r) es la relación entre la actividad en el tumor y en el hígado sano por unidad de masa de cada uno de estos compartimientos. ATumor es la actividad en el tumor MTumor es la masa del tumor AHígado es la actividad en el hígado sano MHígado es la masa del hígado sano


Ecuación 3: Actividad pulmonar (AHígado) = ATotal x P 100 donde ATotal es la actividad total implantada para la gammagrafía y P el porcentaje de cortocircuito pulmonar. Porcentaje de cortocircuito pulmonar = 100 x APulmón/(APulmón + AHígado + ATumor) Para calcular la actividad total que debe implantarse, use las siguientes ecuaciones. La actividad requerida debería calcularse tomando la dosis pulmonar como factor limitante, y usando una vez más la dosis del hígado sano como factor limitante. Debería usarse la menor de las dos actividades calculadas. Para determinar la actividad implantada para acomodar la dosis pulmonar límite: Ecuación 4: ATotal = DPulmónMPulmón100/P 49670 donde: DPulmón es la dosis administrada a los pulmones MPulmón es la masa de los pulmones APulmón es la actividad en los pulmones ATotal es la actividad total P es el porcentaje de cortocircuito pulmonar Para determinar la actividad implantada para acomodar la dosis límite en el hígado sano: Ecuación 5: ATotal = [DHígado((T/N MTumor) + MHígado)] [49670 (1-P/100)] El modelo de partición solo puede usarse cuando la masa tumoral ocupa un área concreta del hígado. Esto es más probable en pacientes con carcinoma hepatocelular (CHC) primario, que suelen presentar una única masa tumoral grande. Los pacientes con enfermedad metastática generalmente presentan múltiples metástasis que impiden definir el tumor y los compartimientos sanos del parénquima. 5.5 PROCEDIMIENTO DE PREPARACIÓN

DE LA DOSIS • Desempaquete las microesferas SIR-Spheres, dejando

el frasco de transporte en el bote de plomo. • Colóquelo sobre la mesa de trabajo en una caja acrílica

o de plomo blindada, si dispone de ella. • Retire la parte central del sello de aluminio del vial V

estéril con unas pinzas y limpie el tabique con un paño empapado en alcohol.

• Coloque el vial V en un bote de plomo vacío (10 cm x 6 cm) para obtener un entorno estable y protegido.

• Inserte una aguja corta de calibre 25 en el tabique del vial V hasta que perfore el tabique creando una salida de aire.

• Saque el frasco de transporte de las microesferas SIR-Spheres del bote de plomo y agítelo vigorosamente para dispersar las microesferas SIR-Spheres.

• Usando un calibrador de dosis, determine la actividad en el frasco de transporte y devuélvalo al bote de plomo.

• Determine el volumen que debe aspirarse para administrar al paciente la dosis de radiación necesaria.

• Retire parcialmente el sello de aluminio del frasco de transporte de las microesferas SIR-Spheres, límpielo con un paño empapado en alcohol.

• Inserte una aguja de calibre 25 a través del tabique del frasco de transporte para crear un orificio de ventilación y cerciórese de que la aguja no toca en ningún momento el contenido del frasco de transporte.

• Use un protector de la jeringa de 5 ml con una aguja espinal de calibre 20-22 de al menos 70 mm de longitud para perforar el tabique del frasco de transporte de las microesferas SIR-Spheres y aspire e inyecte con rapidez varias veces el contenido para mezclar bien las microesferas SIR-Spheres.

• Aspire rápidamente la dosis de radiación previamente calculada para el paciente, y transfiérala al vial V ya perforado que se encuentra en el otro bote de plomo. Aspire la cantidad necesaria con rapidez antes de que el contenido del frasco de transporte empiece a sedimentar.

• Verifique la dosis del paciente en el vial V volviendo a medir la actividad dentro del frasco de transporte con el calibrador de dosis, y corríjala si es necesario.

• Ponga el vial V con la dosis confirmada del paciente dentro de la caja acrílica exclusiva.

La dosis del paciente se puede ahora trasladar a la sala de implantación de las microesferas SIR-Spheres. 5.6 PROCEDIMIENTO DE IMPLANTACIÓN [Antes de implantar este dispositivo, los médicos deben consultar la liberación de las microesferas SIR-Spheres en el Manual del usuario de Sirtex Medical Limited ]. Las microesferas SIR-Spheres se pueden implantar vía la arteria hepática usando un catéter con puerto implantado o por un acceso transfemoral.

Implantación de un puerto en la arteria hepática Este método suele emplearse cuando el puerto se utiliza para otro tratamiento, por ejemplo la quimioterapia de perfusión regional hepática. La inserción del puerto en la arteria hepática correrá a cargo de un cirujano totalmente familiarizado con esta técnica. Es esencial que el cirujano preste atención a los pequeños detalles quirúrgicos ya que estos pueden tener una gran influencia en el éxito o en las complicaciones del procedimiento. Cuando las microesferas SIR-Spheres se implanten a través del puerto, se tendrán en cuenta algunos factores adicionales: • El catéter de la arteria hepática se colocará dentro del flujo

arterial del hígado de modo que todo el hígado sea perfundido por el catéter.

• Con frecuencia, existen pequeñas arterias que se extienden desde la arteria hepática común (y a veces incluso de las arterias hepática derecha o izquierda) hasta el estómago y el duodeno y que deben ser ligadas al insertar el puerto/ la bomba. Si no se ligan estos vasos, las microesferas SIR-Spheres podrían alojarse en el estómago y duodeno en el momento del implante y ocasionar complicaciones graves.

• El catéter se coloca generalmente en la arteria hepática insertándolo a través de la arteria gastroduodenal, pero a veces hay que colocarlo en otra arteria.

• El catéter debe tener un diámetro interno de al menos 0,8 mm. Si se usan catéteres de menor diámetro, pueden bloquearse durante la liberación de las microesferas SIR-Spheres.

• La vesícula biliar se extirpará siempre para evitar que las microesferas SIR-Spheres, en conjunción con la quimioterapia administrada vía la arteria hepática, causen una necrosis por radiación de la vesícula.

• El paciente debe estar recuperado de cualquier operación quirúrgica antes del tratamiento con las microesferas SIR-Spheres.

• Es esencial liberar despacio las microesferas SIR-Spheres en la arteria hepática para que las microesferas no refluyan hacia la arteria hepática y se alojen en el páncreas, estómago u otros órganos. El catéter se lavará a intervalos regulares durante la liberación para que las microesferas no bloqueen el catéter.

• Si se ha insertado una bomba, las microesferas SIR-Spheres se liberarán a través del puerto lateral de la bomba. En algunos tipos de bomba, solo se puede acceder al puerto lateral con una aguja de calibre 24 o inferior. Aunque las microesferas SIR-Spheres se puedan liberar a través de una aguja tan pequeña, el riesgo de que obstruyan las esferas aumenta. Por lo tanto, el operador debería liberar una suspensión muy diluida de las microesferas SIR-Spheres para evitar la obstrucción de la aguja.

• Si la bomba no tiene un puerto lateral separado, no se pueden liberar las microesferas SIR-Spheres.

Implantación transfemoral El catéter de la arteria hepática se inserta vía la arteria femoral bajo guía radioscópica. Si este fuera el método de implantación preferido, un radiólogo intervencionista cualificado llevará a cabo este procedimiento. Este método facilita el control exacto del punto donde se coloca el catéter y permite una comprobación rutinaria de su posición durante toda la implantación. Asimismo, se puede insertar un catéter transfemoral más a fondo dentro del hígado para evitar el posible reflujo de las microesferas SIR-Spheres hacia las pequeñas arterias que irrigan el tubo digestivo. Esta posibilidad no ocurre con los catéteres implantados acoplados a puertos/bombas. El procedimiento de liberación de las microesferas SIR-Spheres se parece al uso de un puerto/bomba una vez que el catéter se ha situado correctamente y su extremo se conecta al dispositivo de liberación de las microesferas SIR-Spheres. El radiólogo debe comprobar repetidamente la posición del catéter durante el procedimiento para asegurarse de que se ha colocado correctamente y no ocurre un reflujo de las microesferas SIR-Spheres hacia otros órganos. Para ello, durante la fase de liberación, inyectará un medio de contraste en el puerto izquierdo del dispositivo de liberación de las microesferas SIR-Spheres. Las microesferas SIR-Spheres se liberarán despacio a una velocidad de no más de 5 ml por minuto, pues la administración rápida puede causar reflujo hacia la arteria hepática y otros órganos. Al concluir el procedimiento, se retirará el catéter. Implantación radiológica del catéter El radiólogo debe estar familiarizado con las variantes arteriales frecuentes de irrigación del hígado y desde el hígado hasta el intestino. Se tomarán todas las medidas necesarias para administrar las microesferas SIR-Spheres en la arteria hepática principal de modo que la radiación se reparta por ambos lóbulos hepáticos. Si los tumores están confinados a un lóbulo, se puede insertar el catéter de manera selectiva en la arteria lobar que irrigue ese lóbulo, para respetar así el lóbulo sano. Es esencial que las microesferas SIR-Spheres no se liberan a otros órganos, en particular al páncreas, estómago y duodeno. El catéter se colocará distalmente a la arteria gastroduodenal (AGD) y a toda otra arteria que irrigue el intestino con tal de evitar que las microesferas SIR-Spheres pasen al duodeno y al estómago. Si existe alguna posibilidad de que las microesferas SIR-Spheres desciendan hacia la AGD, no se procederá a la implantación. Resulta preferible bloquear la AGD con un espiral intraluminal o con otro compuesto para evitar que las microesferas

SIR-Spheres fluyan hasta el duodeno. El bloqueo de la arteria gastroduodenal no causará ningún daño. Nota: casi todas las complicaciones de las microesferas SIR-Spheres derivan de la liberación accidental de las microesferas SIR-Spheres en pequeños vasos sanguíneos que llegan al páncreas, estómago o duodeno. El aparato puede armarse sobre una bandeja de acero y colocarse al lado del paciente. Las instrucciones para el uso del dispositivo de liberación de SIR-Spheres se adjuntan con el dispositivo. Antes de su utilización, deben leerse las instrucciones en su totalidad. 6. SEGURIDAD CONTRA

LA RADIACIÓN Para la implantación y en la fase posterior deben respetarse las reglamentaciones y normas locales relativas al uso de la radiación. Exposición personal (dosimetría termoluminiscente - DTL) Tabla 3 – Dosis de exposición típica por paciente (técnico) durante la preparación del implante de un dispositivo de 3 GBq (30 minutos)

Tronco mSv (mrem)


Manos mSv (mrem)

Dosis superficial (0,07 mm)

0,027 (2.7) 0,026 (2,6) 0,35 (35)

Dosis profunda (10 mm)

0,003 (0,3) 0,004 (0,4)

Tabla 4 – Dosis de exposición típica por paciente (médico) durante el procedimiento de implantación de un implante de 2 GBq (20 minutos)

Tronco mSv (mrem)


Manos mSv (mrem)

Dosis superficial (0,07 mm)

0,038 (3,8) 0,12 (12) 0,32 (32)

Dosis profunda (10 mm)

0,004 (0,4) 0,054 (5,4)

Exposición post-implante: exposición que emana de los pacientes a varias distancias de su abdomen: (1mSv = 100 mrem) entre 5 y 6 horas después de colocar un implante con una media de 2,1 GBq 0,25 m 18,8 µSv/h 0,5 m 9,2 µSv/h 1 m 1,5 µSv/h 2 m 0,4 µSv/h 4 m < 0,1 µSv/h 7. EFECTOS ADVERSOS Los efectos adversos frecuentes después de recibir las microesferas SIR-Spheres se deben a un síndrome postembolización leve y consisten en fiebre, anomalías leves o moderadas en las pruebas de función hepática (ligero aumento de SGOT, fosfatasa alcalina, bilirrubina), dolor abdominal, náusea, vómitos y diarrea. Posibles efectos adversos graves debidos a la alta radiación • Pancreatitis aguda ---- causa dolor abdominal intenso

e inmediato. Verifíquelo con una gammagrafía y determine la amilasa sérica.

• Neumonitis por radiación ---- causa una tos no productiva excesiva. Verifíquela por los signos radiológicos de neumonitis.

• Gastritis aguda ---- causa dolor abdominal. Verifíquela con los métodos habituales de diagnóstico de la gastritis/ulceración.

• Hepatitis por radiación ---- causa un deterioro progresivo e inexplicable de la función hepática. Verifíquela por exclusión de otras causas y mediante biopsia hepática.

• Colecistitis aguda – causa dolor considerable y para su resolución se puede precisar una colecistectomía.

8. ADVERTENCIAS • La liberación accidental de microesferas SIR-Spheres en

el tracto gastrointestinal o el páncreas causará dolor abdominal agudo, pancreatitis aguda o ulceración péptica. Esto sucede con más frecuencia si las microesferas SIR-Spheres se liberan a través de un puerto implantado en la arteria hepática, pues existe un menor control de la posición del catéter.

• Los niveles altos de la radiación implantada y/o un cortocircuito pulmonar excesivo pueden provocar una neumonitis por radiación.

• La radiación excesiva del parénquima hepático sano puede causar una hepatitis por radiación.

• La liberación accidental de las microesferas SIR-Spheres en la vesícula biliar puede ocasionar dolor abdominal y colecistitis, cuya resolución exija una colecistectomía.


9. CONTRAINDICACIONES Las microesferas SIR-Spheres están contraindicadas en pacientes con: • radioterapia previa de haz externo del hígado; • ascitis o insuficiencia hepática clínica; • anomalía llamativa de la función hepática sintética

y excretora (PFH); • cortocircuito pulmonar de más del 20 % del flujo de la

arteria hepática determinado en una gammagrafía con tecnecio MAA;

• anatomía vascular anómala (revelada en una angiografía previa) que pudiera ocasionar un reflujo significativo de sangre arterial hepática hacia el estómago, páncreas o intestino;

• tratamiento con capecitabina en los dos meses previos o previsión de tratamiento con capecitabina en cualquier momento después del tratamiento con las microesferas SIR-Spheres.

10. PRECAUCIONES • No se han establecido la seguridad ni la efectividad de

este dispositivo en mujeres embarazadas, madres lactantes o niños.

• Inmediatamente después de la implantación del microesferas SIR-Spheres se puede realizar un SPECT de la parte superior del abdomen. El SPECT detectará la radiación de frenado del itrio-90 y confirmará la colocación de las microesferas en el hígado.

• Este producto es radioactivo. Deben respetarse las regulaciones locales cuando se manipule este dispositivo.

• Algunos pacientes experimentan gastritis después del tratamiento. Para reducir las complicaciones gástricas se pueden administrar medicamentos bloqueadores del ácido gástrico el día antes de la implantación del microesferas SIR-Spheres y después, si fuera necesario.

• Muchos pacientes experimentan dolor abdominal inmediatamente después de la liberación de las microesferas SIR-Spheres y precisan analgesia.

• Las microesferas SIR-Spheres mostraron una ligera capacidad sensibilizadora durante las pruebas dérmicas en un modelo animal.

GLOSARIO DE SÍMBOLOS

SÍMBOLO DEFINICION DEL SÍMBOLO

Fabricante

Fecha de fabricación

Consultar las instrucciones de uso

Precaución

Fecha de caducidad

Código de lote

Número de catálogo

Número de serie

Cantidad

Esterilizado por radiación

Esterilizado por vapor

Radiación ionizante

Para un solo uso. Indica que un producto sanitario debe ser utilizado en un solo paciente durante una sola intervención.

No reesterilizar

SÍMBOLO DEFINICION DEL SÍMBOLO

El producto no está hecho con látex de caucho natural

No usar si el envase está dañado

Mantener seco

Límite de temperatura

Precaución: las leyes federales de Estados Unidos permiten la venta de este dispositivo exclusivamente a médicos o por prescripción facultativa.

Representante autorizado en la Unión Europea

2797

Marcado CE + número de identificación del organismo notificado









SIR-Spheres® Mikrosfärer (Yttrium-90-mikrosfärer)

SWEDISH

1. BESKRIVNING

SIR-Spheres mikrosfärer består av biokompatibla mikrosfärer innehållande yttrium-90, i en storlek på mellan 20 och 60 mikroner i diameter. Yttrium-90 är en högenergetisk betastrålande isotop utan primär gammastrålning. Betapartiklarnas maxenergi är 2,27 MeV med en medelenergi på 0,93 MeV. Strålningens maximala räckvidd i vävnad är 11 mm med en medelräckvidd på 2,5 mm. Halveringstiden är 64,1 timmar. Vid terapeutisk användning, där sönderfall av isotopen till oändligheten krävs, levereras 94 % av strålningen på 11 dagar. SIR-Spheres mikrosfärer utgör ett permanent implantat. Varje enhet är ångsteriliserad och endast avsedd för engångsbruk. SIR-Spheres mikrosfärer tillhandahålls i en ampull med vatten för injektion. Varje ampull innehåller 3 GBq yttrium-90 (vid kalibreringstidpunkten) till en sammanlagd volym av 5 ml vatten för injektion. Ampullen transporteras i en 6,4 mm tjock blybehållare. Förpackningen består av en glasampull med SIR-Spheres-mikrosfärer, förseglad via krimpning, i en blybehållare samt en bipacksedel i en förpackningshink av typ A. Ampullen och dess innehåll ska förvaras i transportbehållaren, vid rumstemperatur (15–25 °C, 59–77 °F). Kalibreringsdatum (för det radioaktiva innehållet) samt utgångsinformation anges på ampullens etikett. SIR-Spheres-mikrosfärer kan användas i upp till 24 timmar från kalibreringstidpunkten. SIR-Spheres-mikrosfärer implanteras i levertumörer genom leverans via antingen a. hepatica communis eller a. hepatica dextra eller sinistra med hjälp av en kateter eller implanterad port. SIR-Spheres-mikrosfärerna distribueras icke-uniformt i levern på grund av leverartärflödets fysiologiska egenskaper, förhållandet mellan tumörens och den normala levervävnadens vaskulariseringsgrad samt tumörens storlek. Tumörgränserna erhåller en distribution av SIR-Spheres-mikrosfärer med högre densitet per enhet än den normala levervävnaden. SIR-Spheres-mikrosfärer varken metaboliseras eller utsöndras efter att de har implanterats i levern utan kvarstannar permanent i levern. 2. AVSEDD ANVÄNDNING SIR-Spheres-mikrosfärer är avsedda för implantation i levertumörer via a. hepatica. 3. INDIKATIONER SIR-Spheres-mikrosfärer är indicerade för behandling av patienter med avancerad, inoperabel levercancer. 4. TILLBEHÖR Tillbehör som kan användas för implantationsförfarandet innefattar: • SIR-Spheres leveransset och Sirtex V-vial • Leveransbox och V-vial-hållare • Sprutskydd 5. BRUKSANVISNING 5.1 PATIENTSELEKTION OCH -TESTNING FÖRE

BEHANDLING Patienter med inoperabla tumörer kan komma ifråga för behandling med SIR-Spheres-mikrosfärer. För att en patient ska selekteras för behandling med SIR-Spheres-mikrosfärer krävs att kontroll av tumören i levern enligt medicinsk bedömning skulle vara till nytta för patienten.

Patienttester före behandling med SIR-Spheres-mikrosfärer Följande tester rekommenderas före behandling: • En leverangiografi bör utföras för att kartlägga det

arteriella kärlträdet i levern. • En nuklearmedicinsk undersökning (lever-till-lungshunt-

scintigrafi med teknetium-MAA) bör utföras för att fastställa lungshunten i procent. Denna utförs via katetern eller den implanterade porten i a. hepatica.

• Serologiska tester av leverfunktionen ska utföras för att fastställa leverfunktionsnedsättningens omfattning.

Andra bildframställande undersökningar, såsom röntgen cor/pulm, datortomografi av thorax och buk, ultraljudsundersökning av buken samt skelettscintigrafi rekommenderas för att fastställa sjukdomens omfattning. 5.2 STRÅLDOSIMETRI Stråldosimetrin för SIR-Spheres-mikrosfärerna kan vara en komplex och svår uppgift på grund av mikrosfärernas icke-uniforma distribution i den normala levervävnaden respektive tumörerna. 1 GBq (27 mCi) yttrium-90/kg vävnad ger i allmänhet en stråldos motsvarande 50 Gy. 22 På grund av dosens icke-uniforma distribution i tumören respektive den normala levervävnaden kommer en proportionellt större mängd strålning att levereras till tumörvävnaden. Exempel: En patient har en lever på 1 500 g med en 4 cm stor tumör i högerloben och en 3 cm stor tumör i vänsterloben. Teknetium-99-scintigrafi visar ett densitetsförhållande på 5:1 per volymsenhet mellan tumören och levern. Patienten erhåller 2 GBq SIR-Spheres-mikrosfärer. Stråldosen är 294 Gy till tumören och 58,5 Gy till levervävnaden. Stråldosen för andra organ skulle vara minimal eller försumbar utom för organ nära intill levern, såsom ventrikeln, kolon och gallblåsan samt lungorna. Stråldosen kan öka signifikant vid shuntning av artärblodet till lungorna eller om SIR-Spheres-mikrosfärer oavsiktligt levereras till andra organ, som ventrikeln eller pankreas. 5.3 TEKNIK FÖR UTFÖRANDE AV

LEVERSCINTIGRAFI MED TEKNETIUM-MAA Teknetium-99m-MAA (makroaggregerat albumin), 150 MBq (4 mCi), injiceras via katetern eller den implanterade porten i a. hepatica för bedömning av hur stor fraktion som passerar genom levern till lungorna samt den relativa fördelningen av MAA (och följaktligen SIR-Spheres-mikrosfärer) mellan tumörvävnaden och den normala levervävnaden. Patienten placeras i ryggläge. Anteriora och posteriora bilder av buken och thorax, samt laterala bilder från höger sida av buken tas. ROI:er (regions of interest, områden av intresse) ritas ut så att de omfattar hela lungfälten och hela leverfältet. Procentuell lungshunt = totalt pulsantal för lungorna x 100 totalt pulsantal för lungorna plus pulsantalet för levern Samma teknik kan användas till att beräkna den relativa fördelningen av MAA (och följaktligen SIR-Spheres-mikrosfärer) mellan tumörvävnaden och den normala levervävnaden. Detta är möjligt endast när klart definierade ROI:er över tumör- respektive normal levervävnad kan fastställas på MAA-scintigrafin. Om den procentuella lungshunten är > 10 % behöver SIR-Spheres-mikrosfärdosen reduceras (se tabell 1 nedan) Tabell 1 – Rekommendationer avseende dosreduktion

Procentuell lungshunt

SIR-Spheres†-aktivitet

< 10 % Leverera hela mängden SIR-Spheres† 10–15 % Reducera mängden SIR-Spheres†

med 20 % 15–20 % Reducera mängden SIR-Spheres†

med 40 % > 20 % Ge ej SIR-Spheres†

† SIR-Spheres-mikrosfärer 5.4 BERÄKNING AV INDIVIDUELL DOS Det finns tre accepterade metoder för att beräkna stråldosen till patienten: den empiriska modellen, kroppsytemodellen (BSA) och kompartmentmodellen.

22 Russell, Carden, Herron: ”Dosimetry Calculations of

Yttrium-90 used in the treatment of liver cancer.” Endocurietherapy/Hypertherm Oncol. 1988;4:171-186

Empirisk modell Den empiriska modellen accepterar de säkerhetsmarginaler för doserna som är kända från tidigare publicerade kliniska data och kan fastställas enligt tabell 2. Tabell 2 – Rekommenderad patientdos

% tumörinvolvering i levern

Rekommenderad Y-90-dos*

> 50 % 3,0 GBq 25–50 % 2,5 GBq < 25 % 2,0 GBq

*Vid en lungshunt på 10 % eller större ska patientdosen reduceras i enlighet med tabell 1. Kroppsyta (BSA) Vid kroppsytemetoden (BSA) varieras yttrium-90-aktiviteten efter patientens och levertumörens storlek och detta är den mest använda metoden. Vid kroppsytemetoden används patientens kroppsyta (Body Surface Area, BSA, beräknas utifrån patientens längd och vikt) och den levervolym i procent som har ersatts av tumörvävnad (beräknas via datortomografin). De flesta patienter erhåller 1,3–2,5 GBq yttrium-90 om hela levern ska behandlas. SIR-Spheres-mikrosfärernas aktivitet i GBq = (BSA – 0.2) +

�% tumörinvolvering100

�

Kroppsytan (BSA) beräknas utifrån en tabell över längd och vikt % tumörinvolvering = tumörvolym x 100

volymen av tumör + lever Kompartmentmodell Denna modell innefattar val av stråldoser som är säkra för den normala levervävnaden och lungorna och implantation av den maxaktivitet som inte kommer att överskrida dessa gränser. Stråldosen till det normala leverparenkymet bör inte överskrida 80 Gy hos patienter med en normal lever eller 70 Gy hos patienter med cirros. Dosen till lungorna bör inte överskrida 25 Gy och bör helst vara lägre än 20 Gy. Det finns ingen övre gräns för dosen till tumören. För denna teknik behöver två mätningar utföras: 1. Mätning av tumörvolymen och den normala

levervävnadens volym med hjälp av en datortomografi 2. Mätning av andelarna teknetium-99-märkt MAA-aktivitet

i tumören, den normala levervävnaden samt lungorna, bestämda utifrån en gammakameraundersökning.

Eftersom lungorna till största delen är luftfyllda kan datortomografin inte användas till att mäta lungparenkymets volym, och därför används ett uppskattat värde på 1 000 ml. För beräkning av vävnadens massa uppskattas samtliga vävnadsdensiteter till 1 gm/ml. Ekvation 1 används till att beräkna den stråldos som ett organ erhåller efter att SIR-Spheres-mikrosfärer har levererats till organet ifråga. Ekvation 1: Stråldos till vävnaden (Gy) = 49670 x total yttrium-90-aktivitet i organet eller vävnaden (i GBq)

organets eller vävnadens massa (i gram) För att beräkna den aktivitet som ska implanteras är det därför nödvändigt att 1. beräkna den normala levervävnadens och tumörvävnadens

volymer utifrån datortomografin av levern 2. konvertera varje volym till massa baserat på 1 g/ml 3. bestämma lungornas volym utifrån en datortomografi av

lungorna och konvertera volymen till massa (eller uppskatta massan till 1 000 g)

4. fastställa aktiviteten i lungorna, tumörvävnaden och levervävnaden utifrån den nuklearmedicinska lever-till-lungshunt-scintigrafin

5. bestämma aktivitetsförhållandet tumör/normal vävnad (T/N) (beräknad som aktivitet per massenhet organ eller vävnad), med användning av Ekvation 2

6. bestämma procentuell andel som shuntas till lungorna, med användning av Ekvation 3.


Följande ekvation ska användas till att fastställa aktivitetsförhållandet tumör/normal vävnad (T/N). Ekvation 2: T/N = r = (ATumör/MTumör)/(ALever/MLever) Där: T/N (r) är förhållandet mellan aktiviteten i tumörvävnaden/den normala levervävnaden per massenhet för var och en av dessa kompartment. ATumör är aktiviteten i tumören MTumör är tumörmassan ALever är aktiviteten i den normala levervävnaden MLever är den normala levervävnadens massa Ekvation 3: Lungaktivitet (ALunga) = ATotal x L 100 Där ATotal är den totala implanterade aktiviteten enligt den nuklearmedicinska lever-till-lungshunt-scintigrafin och L är den procentuella lungshunten. Procentuell lungshunt = 100 x ALunga/(ALunga + ALever + ATumör) Använd följande ekvationer för att beräkna den totala aktiviteten som ska implanteras. Den aktivitet som krävs ska beräknas med användning av lungdosen som begränsande faktor och sedan återigen med användning av dosen till den normala levervävnaden som begränsande faktor. Den lägsta av dessa två beräknade aktiviteter ska användas. Bestämning av den implanterade aktiviteten med hänsynstagande till en begränsande lungdos: Ekvation 4: ATotal = DLungaMLunga100/L 49670 Där: DLunga är dosen till lungorna MLunga är lungmassan ALunga är aktiviteten till lungorna ATotal är den totala aktiviteten L = den procentuella lungshunten Bestämning av den implanterade aktiviteten med hänsynstagande till en begränsande dos till den normal levervävnaden: Ekvation 5: ATotal = [DLever((T/N MTumör) + MLever)] [49670 (1-L/100)] Kompartmentmodellen kan endast användas i de fall där tumörmassan utgör ett avgränsat område i levern. Detta gäller mer sannolikt för patienter med primär hepatocellulär cancer (HCC) där det ofta föreligger en enstaka stor tumörmassa. Patienter med metastaserande sjukdom har vanligen multipla områden med spridning av metastaser, vilket förhindrar definiering av tumör- respektive normala parenkymkompartment. 5.5 DOSPREPARERING • Packa upp SIR-Spheres-mikrosfärerna men låt

transportampullen vara kvar i blybehållaren. • Placera dem på bänken i en avskärmad box av bly eller

akryl om en sådan finns tillgänglig. • Använd en pincett till att ta av mittsektionen på

aluminiumförseglingen från den sterila V-vial och rengör membranet med hjälp av en alkoholsudd.

• Placera V-vial i en tom blybehållare (10 x 6 cm) så att den står stadigt och för avskärmning.

• För in en kort 25 Ga nål genom membranet på V-vial tills nålen nätt och jämnt penetrerar membranet för att åstadkomma luftning.

• Ta ut transportampullen med SIR-Spheres-mikrosfärerna ur blybehållaren och skaka den kraftigt för att sprida SIR-Spheres-mikrosfärerna.

• Bestäm aktiviteten i transportampullen med hjälp av en doskalibrator och sätt tillbaka transportampullen i blybehållaren.

• Bestäm volymen som ska dras upp för att tillhandahålla den nödvändiga stråldosen till patienten.

• Ta delvis bort aluminiumförseglingen från transportampullen med SIR-Spheres-mikrosfärerna och rengör med en alkoholsudd.

• För in en 25 Ga nål genom membranet på transportampullen för att åstadkomma luftning, och säkerställ samtidigt att nålen inte kommer nära transportampullens innehåll.

• Använd en avskärmad 5 ml-spruta med en 20–22 Ga spinalnål, minst 70 mm lång, till att punktera membranet på transportampullen med SIR-Spheres-mikrosfärerna, och dra snabbt upp och ned flera gånger så att SIR-Spheres-mikrosfärerna blandas ordentligt.

• Dra snabbt upp stråldosen som beräknats för patienten och överför den till den luftade V-vial i den andra blybehållaren. Dra upp den nödvändiga mängden snabbt, innan innehållet i transportampullen börjar sjunka till botten igen.

• Verifiera patientdosen i V-vial genom att åter mäta aktiviteten i transportampullen med hjälp av doskalibratorn och korrigera vid behov.

• Placera V-vial med den verifierade patientdosen i det för ändamålet avsedda akrylskyddet.

Patientdosen är nu klar att transporteras till det rum där implantationen av SIR-Spheres-mikrosfärerna ska ske.

5.6 IMPLANTATIONSFÖRFARANDET [Läkare måste läsa användarhandboken för leverans av SIR-Spheres-mikrosfärer från Sirtex Medical Limited före försök att implantera denna produkt]. SIR-Spheres-mikrosfärer kan implanteras via a. hepatica med hjälp av en implanterad kateter med port, eller via a. femoralis. Implantation av port i a. hepatica Denna metod används i allmänhet om porten även används för andra behandlingar, såsom regional perfusion av levern med cytostatika (”regional hepatic perfusion chemotherapy”). Insättning av porten i a. hepatica måste utföras av en kirurg som är fullständigt hemmastadd med denna metod. Uppmärksamhet på små kirurgiska detaljer kan inverka dramatiskt på framgången vid eller komplikationer till proceduren. Flera ytterligare faktorer ska noteras om SIR-Spheres-mikrosfärer ska implanteras via porten. Dessa innefattar: • Katetern i a. hepatica ska placeras i det arteriella kärlträdet

i levern på ett sådant sätt att hela levern perfunderas via katetern.

• Det finns ofta små artärer som avgår från a. hepatica communis (och ibland även från a. hepatica dextra och sinistra) till ventrikeln och duodenum som måste ligeras vid tidpunkten för insättning av porten/pumpen. Underlåtenhet att ligera dessa kärl kan medföra att SIR-Spheres-mikrosfärer hamnar i ventrikeln och duodenum vid implantationen vilket kan resultera i allvarliga komplikationer.

• Katetern placeras vanligen i a. hepatica genom införing via a. gastroduodenalis, men den kan behöva placeras i en annan artär.

• Katetern ska ha en innerdiameter på minst 0,8 mm. Om katetrar med mindre innerdiameter används kan de blockeras under leveransen av SIR-Spheres-mikrosfärer.

• Gallblåsan ska alltid avlägsnas, detta för att förhindra att SIR-Spheres-mikrosfärer orsakar strålningsnekros av gallblåsan i samband med kemoterapi via leverartären (hepatic arterial chemotherapy, HAC).

• Patienten måste ha återhämtat sig från annan operation före behandling med SIR-Spheres-mikrosfärer.

• Det är viktigt att SIR-Spheres-mikrosfärerna levereras långsamt i a. hepatica, så att man förhindrar reflux av mikrosfärer bakåt i a. hepatica och att mikrosfärer hamnar i pankreas, ventrikeln eller andra organ. Katetern ska spolas med jämna mellanrum under leveransen för att säkerställa att mikrosfärer inte blockerar katetern.

• Om en pump har lagts in levereras SIR-Spheres-mikrosfärerna via pumpens sidoport. I vissa typer av pumpar måste en 24 Ga eller mindre nål användas för åtkomst via sidoporten. Även om SIR-Spheres-mikrosfärer kan levereras via en så smal nål föreligger en ökad risk för att mikrosfärerna täpper till nålen. Operatören ska därför leverera en kraftigt utspädd suspension av SIR-Spheres-mikrosfärer för att förhindra att nålen täpps till.

• Om pumpen inte har en separat sidoport kan den inte användas till att leverera SIR-Spheres-mikrosfärer.

Implantation via a. femoralis Leverartärkatetern förs in via a. femoralis under vägledning med röntgen. Om detta är den implantationsmetod som föredras måste en utbildad interventionell radiolog utföra proceduren. Denna metod medger fullständig kontroll av exakt var katetern placeras och möjliggör rutinkontroller av kateterns position under hela implantationsförfarandet. En kateter som införs via a. femoralis kan också föras längre in i levern vilket kan bidra till att undvika risken för reflux av SIR-Spheres-mikrosfärer till de små artärer som försörjer gastrointestinalkanalen. Detta är inte möjligt med implanterade katetrar som är anslutna till portar/pumpar. Förfarandet för leverans av SIR-Spheres-mikrosfärerna liknar förfarandet vid användning av en port/pump, efter att katetern har lagts in på korrekt plats och kateteränden har anslutits till SIR-Spheres-leveranssetet. Radiologen måste upprepade gånger kontrollera kateterns position under förfarandet för att säkerställa att den fortfarande är korrekt placerad och att reflux av SIR-Spheres-mikrosfärer till andra organ inte sker. Detta utförs genom att injicera kontrastmedel genom den vänstra porten på SIR-Spheres-leveranssetet under leveransen av SIR-Spheres-mikrosfärer. SIR-Spheres-mikrosfärerna måste levereras långsamt med en hastighet på högst 5 ml per minut, eftersom snabb leverans kan orsaka reflux bakåt i a. hepatica och in till andra organ. När proceduren har avslutats avlägsnas katetern. Radiologisk kateterplacering Radiologen måste vara väl hemmastadd med de arteriella anomalier som ofta förekommer i blodförsörjningen till levern och från levern till gastrointenstinalkanalen. Varje ansträngning ska göras att leverera SIR-Spheres-mikrosfärerna i a. hepatica propria så att strålningen distribueras till båda leverloberna. Om tumörerna är begränsade till endast den ena loben kan katetern läggas in selektivt i den lobartär som endast försörjer loben ifråga, så att den normala loben skyddas. Det är avgörande att SIR-Spheres-mikrosfärer inte levereras till andra organ, i synnerhet inte till pankreas, ventrikeln eller duodenum. Katetern måste placeras ordentligt distalt om a. gastroduodenalis och varje annan artär som försörjer gastrointenstinalkanalen med blod, så att man förhindrar att

SIR-Spheres-mikrosfärer hamnar i duodenum och ventrikeln. Om det finns någon som helst risk för att SIR-Spheres-mikrosfärer kan passera ner längs a. gastroduodenalis får implantationen inte utföras. Det kan vara att föredra att blockera a. gastroduodenalis med en intraluminal coil eller annat medel för att förhindra att SIR-Spheres-mikrosfärer rinner till duodenum. Blockering av a. gastroduodenalis medför ingen skada. Obs! Så gott som samtliga komplikationer från SIR-Spheres-mikrosfärer orsakas av oavsiktlig leverans av SIR-Spheres-mikrosfärer till de små blodkärl som försörjer pankreas, ventrikeln eller duodenum. Utrustningen kan placeras tillsammans på en stålbricka och placeras vid sidan av patienten. Bruksanvisningen till SIR-Spheres-leveranssetet medföljer produkten. Denna bruksanvisning ska läsas i sin helhet före användning. 6. STRÅLSÄKERHET

Bestämmelser utfärdade av ansvariga myndigheter och lokala riktlinjer avseende strålning ska följas vad gäller implantation och vård efter implantation. Stråldoser till personalen (termoluminescensdosimetri – TLD) Tabell 3 – Typisk stråldos per patient under preparering av implantatet (den biomedicinska analytikern) för en enhet på 3 GBq (30 minuter)

Bålen mSv (mrem)

Ögats lins mSv (mrem)

Händerna mSv (mrem)

Ytlig dos (0,07 mm)

0,027 (2,7) 0,026 (2,6) 0,35 (35)

Djup dos (10 mm)

0,003 (0,3) 0,004 (0,4)

Tabell 4 – Typisk stråldos per patient under implantations-förfarandet (läkaren) för ett implantat på 2 GBq (20 minuter)

Bålen mSv (mrem)

Ögats lins mSv (mrem)

Händerna mSv (mrem)

Ytlig dos (0,07 mm)

0,038 (3,8) 0,12 (12) 0,32 (32)

Djup dos (10 mm)

0,004 (0,4) 0,054 (5,4)

Stråldos efter implantation: Stråldos från patienter som erhållit implantation med i genomsnitt 2,1 GBq, cirka 5–6 timmar efter implantation, på olika avstånd från patientens buk: (1 mSv = 100 mrem) 0,25 m 18,8 µSv/h 0,5 m 9,2 µSv/h 1 m 1,5 µSv/h 2 m 0,4 µSv/h 4 m < 0,1 µSv/h 7. OÖNSKADE HÄNDELSER De vanliga oönskade händelserna efter att patienten erhållit SIR-Spheres-mikrosfärerna orsakas av ett lindrigt post-emboliseringssyndrom, och inkluderar feber, lätt till måttligt onormala leverfunktionsvärden (lätt ökning av ASAT, alkaliskt fosfatas, bilirubin), buksmärtor, illamående, kräkning och diarré. Potentiella allvarliga oönskade händelser på grund av kraftig strålning • Akut pankreatit ---- orsakar omedelbara svåra

buksmärtor. Verifieras via gammakameraundersökning av buken och analys av serumamylas.

• Strålningspneumonit ---- orsakar kraftig icke-produktiv hosta. Verifieras via radiologiska tecken på pneumonit.

• Akut gastrit ---- orsakar buksmärtor. Verifieras via standardmetoder för diagnostisering av gastrit/ulceration.

• Strålningshepatit ---- orsakar oförklarlig progredierande försämring av leverfunktionen. Verifieras genom uteslutning av andra möjliga orsaker samt leverbiopsi.

• Akut kolecystit ---- orsakar väsentliga smärtor och kan kräva kolecystektomi.

8. VARNINGAR

• Oavsiktlig leverans av SIR-Spheres-mikrosfärer till gastrointestinalkanalen eller pankreas orsakar akuta buksmärtor, akut pankreatit eller peptiskt ulkus. Detta kan förekomma med högre frekvens när SIR-Spheres-mikrosfärer levereras via en implanterad port i a. hepatica, där man har mindre kontroll över kateterns placering.

• Kraftig strålning från implantationen och/eller uttalad shuntning till lungorna kan leda till strålningspneumonit.

• Alltför kraftig strålning till det normala leverparenkymet kan leda till strålningshepatit.

• Oavsiktlig leverans av SIR-Spheres-mikrosfärer till gallblåsan kan resultera i buksmärtor och kolecystit, vilket kan kräva kolecystektomi.


9. KONTRAINDIKATIONER SIR-Spheres-mikrosfärer är kontraindicerade för patienter som: • tidigare genomgått extern strålbehandling av levern, • har ascites eller är i klinisk leversvikt, • uppvisar kraftigt onormala leverfunktionsvärden, • har en lungshunt på mer än 20 % av leverartärflödet

enligt leverscintigrafi med teknetium-MAA, • på förberedande angiografi uppvisar en onormal

kärlanatomi som skulle resultera i signifikant reflux av leverartärblod till ventrikeln, pankreas eller tarmsystemet,

• har behandlats med capecitabin inom de senaste två månaderna eller ska behandlas med capecitabin vid något tillfälle efter behandling med SIR-Spheres-mikrosfärer.

10. FÖRSIKTIGHETSÅTGÄRDER

• Säkerheten och effektiviteten för denna produkt hos gravida eller ammande kvinnor eller hos barn har inte fastställts.

• SPECT-undersökning av övre buken kan utföras omedelbart efter implantation av SIR-Spheres-mikrosfärer. SPECT-undersökningen kan detektera bromsstrålningen från yttrium-90 för bekräftelse av mikrosfärernas placering i levern.

• Denna produkt är radioaktiv. Lokala bestämmelser måste följas vid hantering av denna produkt.

• Vissa patienter kan utveckla gastrit efter behandlingen. Protonpumpshämmare kan sättas in dagen före implantation av SIR-Spheres-mikrosfärer och fortsätta ges efter behov för att reducera magsäcksrelaterade komplikationer.

• Många patienter kan uppleva buksmärtor omedelbart efter administrering av SIR-Spheres-mikrosfärer och smärtlindring kan behöva ges.

• Vid dermal testning av SIR-Spheres-mikrosfärer på djur har en lätt risk för sensibilisering påvisats.

SYMBOLFÖRKLARING

SYMBOL SYMBOL-FÖRKLARINGAR

Tillverkare

Tillverkningsdatum

Se bruksanvisningen

Försiktighet

Använd före-datum

Lot- eller batchkod

Katalognummer

Serienummer

Antal

Steriliserad med strålning

Steriliserad med ånga

Joniserande strålning

Endast för engångsbruk. Avser en medicinteknisk produkt som är avsedd för användning till en enda patient vid en enda procedur.

Får ej resteriliseras

SYMBOL SYMBOL-FÖRKLARINGAR

Produkten är inte tillverkad med naturgummilatex.

Får ej användas om förpackningen är skadad

Skyddas mot väta

Temperaturgränser

Obs! Enligt federal (USA) lag får denna enhet endast säljas av eller på order av en legitimerad läkare/ sjuksköterska.

Auktoriserad representant i EU

2797

CE-märke och ID-nummer för anmält organ









SIR-Spheres®微球體（釔-90微球體）

TRADITIONAL CHINESE

1. 說明

SIR-Spheres 微球體由含有釔-90、直徑為 20 至 60 微米的生

物相容性微球體組成。釔-90 是一種高能 β 放射同位素，不發射初級 γ 射線。β 粒子的最大能量為 2.27MeV，平均為

0 . 9 3 Me V。組織中最大發射範圍為 11 公釐，平均為 2.5 公釐。半衰期為 64.1 小時。在治療用途中，同位素必須

衰減至無限，94％的輻射在 11 天內輸送。SIR-Spheres 微球

體為永久植入。每個設備都經過濕熱滅菌，僅供一次性使用。 SIR-Spheres 微球體在含有注射用水的玻璃瓶中提供。每個

玻璃瓶中含有 3GBq 的釔-90（校正時），共含注射用水 5 毫升。玻璃瓶裝在 6.4 公釐厚的鉛筒中運送。包裝中包含

壓接密封的 SIR-Spheres 微球體玻璃瓶（鉛筒內）和產品仿單（A型包裝桶內）。玻璃瓶及其內容物應在室溫下儲存在運輸容器內。（15-25°C，59-77°F）。玻璃瓶標籤上有放射性內容物的校正日期和到期資訊。 SIR-Spheres微球體可在校正後24小時內使用。透過肝總動脈、右肝動脈或左肝動脈導管或植入注射座輸

送 SIR-Spheres 微球體並植入肝腫瘤內。由於肝動脈血流的

生理學、腫瘤對正常肝組織血管化比率，以及腫瘤大小，

SIR-Spheres 微球體在肝臟中呈非均勻分佈。與正常肝組織

相比，腫瘤邊緣每單位分佈的 SIR-Spheres 微球體的密度更高。SIR-Spheres 微球體植入肝臟後，不會被代謝或排泄，而會永久留在肝臟中。 2. 預期用途 SIR-Spheres微球體用於透過肝動脈植入肝腫瘤內。 3. 適用範圍 SIR-Spheres微球體適用於治療無法手術的晚期肝癌患者。 4. 配件可用於植入手術的配件包括： • SIR-Spheres輸送組件和Sirtex V-vial • 輸送盒和V-vial支托物 • 注射器屏蔽 5. 使用說明 5.1 患者選擇和治療前檢查患有無法切除腫瘤的患者可考慮用 SIR-Spheres 微球體進行

治療。選擇哪些患者可接受 SIR-Spheres 微球體治療時，需要醫生認定控制肝內腫瘤將使患者受益。 SIR-Spheres微球體治療前對患者進行的檢查建議在治療前進行以下檢查： • 應進行肝血管造影以明確肝臟的動脈解剖結構。 • 核醫學灌注掃描（肝內锝巨聚合白蛋白[MAA]掃描），

以確定肝肺分流比例。這透過肝動脈導管或植入注射座進行。

• 應進行肝功能的血清學檢查以確定肝功能損害的程度。

建議進行其他影像學檢查，如胸部 X 光檢查、胸腹部 CT 掃描、腹部超音波檢查和骨掃描，以確定疾病程度。

5.2 輻射劑量測定由於微球體在正常肝組織和腫瘤中呈非均勻分佈，測定 SIR-Spheres 微球體的輻射劑量可能很複雜且困難。一般而言，每公斤組織中 1GBq（27mCi）的釔-90 相當於

50Gy 的輻射劑量 23。但是，由於腫瘤與正常肝組織之間劑

量的非均勻分佈，較大比例的輻射劑量將輸送至腫瘤組織。例如，患者肝臟重 1500 公克，右肝有一個 4 公分大小的腫瘤，左肝有一個 3 公分大小的結節。锝-99 掃描顯示腫瘤

和正常肝組織之間每單位體積的密度比為 5：1。患者植入

了 2GBq 的 SIR-Spheres 微球體。腫瘤內的輻射劑量為 294Gy，正常肝組織內的輻射劑量為58.5Gy。除了與肝臟相鄰的器官，如胃、大腸、膽囊和肺以外，其他器官內的輻射劑量將非常小或可忽略不計。如果動脈

血分流到肺部或者如果不慎將 SIR-Spheres 微球體輸送到其他器官（如胃或胰腺），輻射劑量可能會顯著增加。 5.3 肝內锝巨聚合白蛋白（MAA）掃描技術透過肝動脈導管或植入注射座注射 150MBq（4mCi）的锝-99m 巨聚合白蛋白（MAA）以評估肝肺分流分數和 MAA（及之後 SIR-Spheres 微球體）在腫瘤和正常肝組織之間的

相對分佈。患者仰臥。採集腹部和胸部的前後位圖像以及

腹部的右側位圖像。圍繞整個肺野和整個肝臟區域繪製關注區。肝肺分流比例= 肺部總計數 x 100 肺部總計數+肝臟計數可以使用相同的技術來計算 MAA（及之後 SIR-Spheres 微球體）在腫瘤和正常肝組織之

間的相對分佈。只有可以在 MAA 掃描圖像上明確界定腫瘤和正常肝組織的「關注區」時才能計算。如果肝肺分流比例>10%，則需要減少SIR-Spheres微球體的劑量（見下表1）表1：劑量減少建議

肝肺分流比例 SIR-Spheres的活度† <10% 輸送完整劑量的SIR-Spheres†

10%至15% 將SIR-Spheres†的劑量減少20％ 15%至20% 將SIR-Spheres†的劑量減少40%

>20% 不要植入SIR-Spheres† † SIR-Spheres 微球體 5.4 計算個人劑量有三種計算患者輻射劑量的公認方法，包括經驗方法、體表面積（BSA）方法和隔室方法。經驗方法經驗方法接受先前發表的臨床數據中已知劑量的安全範圍，可以根據表2確定。表2：推薦患者劑量

腫瘤浸潤肝臟的比例推薦劑量釔-90劑量*

>50% 3.0 GBq 25%-50% 2.5 GBq

<25% 2.0 GBq *當肝肺分流比例在10％或更高時，應根據表1減少患者劑量。體表面積（BSA）方法體表面積（BSA）方法根據患者身材和肝內腫瘤的大小來調整釔-90活度，是應用最廣泛的方法。體表面積（B S A）方法使用患者的體表面積（B S A）（根據患者的體重和身高計算）和被腫瘤取代的肝臟體積比

例（根據 CT 掃描圖像計算）。如果要治療整個肝臟，大多數患者將接受1.3-2.5GBq的釔-90。 SIR-Spheres微球體的活度（GBq） = (BSA – 0.2) + �腫瘤浸潤比例

100�

23 Russell, Carden, Herron:‘Dosimetry Calculations of

Yttrium-90 used in the treatment of liver cancer.’ Endocurietherapy/Hypertherm Oncol.1988;4:171-186

體表面積（BSA）根據體重/身高圖表計算腫瘤浸潤比例=腫瘤體積×100

腫瘤體積+肝臟隔室方法此方法涉及選擇適合正常肝組織和肺部的安全輻射劑量，並植入不會超過這些限值的最大活度。對於正常肝實質的輻

射劑量，肝臟正常的患者不應超過 80Gy，肝硬化患者不應超

過 70Gy。肺部的劑量不應超過 25Gy，最好小於 20Gy。腫瘤接受的劑量沒有上限。此技術需要測定兩項指標： 1. 透過CAT掃描測定腫瘤和正常肝組織的體積 2. 透過 γ 掃描測定存在於腫瘤、正常肝組織和肺中的锝- 99標記的MAA活度的比例。由於肺部充滿空氣，CAT 掃描不能用於測量肺實質的體積，

因此使用估計值 1000 毫升。計算組織質量時，組織密度均估計為1公克/毫升。公式 1 用於計算在將 SIR-Spheres 微球體輸送至某個器官後，此器官接受的輻射劑量。公式1：組織輻射劑量（Gy）= 49670x器官或組織中釔-90總活度（GBq）

器官或組織質量（公克）因此，要計算將要植入的活度，有必要 1. 根據肝臟CT掃描圖像計算正常肝組織和腫瘤的體積 2. 根據1公克/毫升的組織密度將體積轉換為質量 3. 根據肺部 CT 掃描圖像確定肺的體積並轉換為質量（或估計為1000公克） 4. 根據核醫學灌注掃描圖像確定肺、腫瘤和正常肝組織內的活度 5. 使用公式 2 確定 T/N（腫瘤/正常肝組織）活度比（按每單位質量的器官或組織的活度計算） 6. 使用公式3確定肝肺分流比例。要確定T/N活度比，應使用以下公式。公式2： T/N = r = (A腫瘤/M腫瘤)/(A正常肝組織/M正常肝組織) 其中： T/N（r）是腫瘤和正常肝組織內每單位質量隔室的腫瘤/正常肝組織活度比。 A腫瘤是腫瘤內的活度 M腫瘤是腫瘤的質量 A正常肝組織是正常肝組織內的活度 M正常肝組織是正常肝組織的質量公式3：肺內活度（A肺）= A總活度xL 100 其中，A 總活度是核醫學灌注掃描時植入的總活度，L 是肝肺分流比例。肝肺分流比例=100xA肺/（A肺+A正常肝組織+A腫瘤）要計算將要植入的總活度，請使用以下公式。應分別使用肺

部劑量以及正常肝組織劑量作為限制因子計算所需的活度。應使用這兩個活度中較低的計算值。要在考慮限制性肺劑量的情況下確定植入的活度：公式4： A總活度 = D肺M肺100/L 49670 其中： D肺是肺部的劑量 M肺是肺部的質量 A肺是肺部的活度 A總活度是總活度 L=肝肺分流比例要在考慮限制性正常肝組織劑量的情況下確定植入的活度：公式5： A總活度= [D正常肝組織((T/N M腫瘤) + M正常肝組織)] [49670 (1-L/100)] 隔室方法僅可用於腫瘤塊是肝內離散區域的情況。這種情況

更可能見於原發性肝細胞癌（HCC）患者，這些患者通常有

較大的單個腫瘤塊。患有轉移性疾病的患者通常有多個轉移擴散區域，導致無法界定腫瘤和正常肝實質隔室。


5.5 劑量準備程序 • 打開 SIR-Spheres 微球體的包裝，將裝運玻璃瓶留在鉛筒中。 • 如果有鉛或丙烯酸屏蔽盒，則放在其中並置於檯面上。 • 用鑷子取下無菌 V-vial 的鋁質密封中心，然後用酒精濕巾清潔隔膜。 • 將 V-vial 放入空鉛筒（10 公分 x6 公分）內，以確保穩定性和屏蔽效果。 • 將一根 25 號短針頭穿過 V-vial 的隔膜，直到針頭剛好穿過隔膜以形成通氣孔。 • 從鉛筒中取出 SIR-Spheres 微球體的裝運玻璃瓶，並劇烈搖動以分散SIR-Spheres微球體。 • 使用劑量校正液確定裝運玻璃瓶中的活度，然後將玻璃瓶放回鉛筒內。 • 確定要抽出的體積以提供所需的患者輻射劑量。 • 取下 SIR-Spheres 微球體裝運玻璃瓶的部分鋁質密封，然後用酒精濕巾清潔。 • 將一根 25 號針頭穿過裝運玻璃瓶的隔膜，以形成通氣孔，確保針頭沒有觸及裝運玻璃瓶中的內容物。 • 使用帶屏蔽的 5 毫升注射器和帶有至少 70 公釐長的

20-22 號尖針，穿刺 SIR-Spheres 微球體裝運玻璃瓶

的隔膜，然後快速來回抽吸數次，以充分混合 SIR-Spheres微球體。

• 快速抽出預先計算的患者輻射劑量，然後轉移到另

一個鉛筒中帶有通氣孔的 V-vial 中。在裝運玻璃瓶中的內容物開始沉澱之前快速抽出所需的劑量。 • 使用劑量校正液重新測量裝運玻璃瓶中的活度來確認V-vial中的患者劑量，並在必要時進行修正。 • 將含有確認了患者劑量的 V-vial 放入專用的丙烯酸屏蔽中。患者劑量已準備好，可以送到SIR-Spheres微球體植入室。 5.6 植入程序 [在植入此設備之前，醫生必須參考 Sirtex Medical Limited 使用者手冊中有關如何輸送SIR-Spheres微球體的說明]。 SIR-Spheres 微球體可使用已植入導管的注射座或是經股動脈，透過肝動脈植入。肝動脈注射座植入如果注射座還用於其他治療（如區域性肝灌注化療），則通

常使用此方法。必須由熟練掌握這種技術的外科醫生插入肝

動脈注射座。請注意手術的小細節，這會對操作是否成功或出現併發症產生顯著影響。

如果要透過注射座植入 SIR-Spheres 微球體，還應注意其他幾個因素。其中包括： • 應將肝動脈導管置於肝臟的供血動脈中，以便導管灌注所有肝臟組織。 • 經常有小動脈從肝總動脈（有時甚至從右肝動脈或左

肝動脈）分支進入胃和十二指腸，必須在插入注射座/泵時予以結紮。如果未結紮這些血管，可能會導致

SIR-Spheres 微球體在植入時進入胃和十二指腸中，這可能會導致嚴重的併發症。 • 導管通常透過胃十二指腸動脈插入肝動脈，但可能需要放入另一個動脈。 • 導管內徑應至少為 0.8 公釐。如果使用直徑較小的

導管，導管可能在輸送 SIR-Spheres 微球體的過程中阻塞。 • 應始終切除膽囊，以防止 SIR-Spheres 微球體引起膽囊放射性壞死併發肝樣腺癌（HAC）。 • 如果接受了其他任何外科手術，在植入 SIR-Spheres 微球體之前，患者必須已恢復。 • 重要的是將 SIR-Spheres 微球體緩慢地輸送到肝動脈中，

以防止微球體回流到肝動脈並進入胰腺、胃或其他器

官中。在輸送過程中應定期沖洗導管，以確保微球體沒有阻塞導管。 • 如果已插入泵，則 SIR-Spheres 微球體透過泵的側注射

座輸送。在某些類型的泵中，只有 24 號或更小的針頭

能夠進入側注射座。雖然 SIR-Spheres 微球體可以透過

小針頭輸送，但會增加微球體堵塞針頭的風險。因此，操作人員應輸送高度稀釋的 SIR-Spheres 微球體

懸浮液，以防止針頭堵塞。 • 如果泵沒有單獨的側注射座，則不能用於輸送 SIR-Spheres微球體。

經股動脈植入在 X 光引導下透過股動脈插入肝動脈導管。如果這是首選的植入方法，必須由訓練有素的介入放射科醫師執行此操作。

此方法允許完全控制導管的確切位置，並允許在整個植入過

程中定期檢查導管位置。經股動脈導管也可以進一步插入肝臟，有助於避免 SIR-Spheres 微球體回流到小腸道供血動脈中。如果植入導管連接到注射座/泵，則無法進行上述操作。

在正確放置導管，而且導管末端已連接到 SIR-Spheres 輸送組

件後，輸送 SIR-Spheres 微球體的操作與使用注射座/泵類似。

放射科醫師必須在操作過程中反覆檢查導管的位置，以確保導管保持在正確的位置，而且 SIR-Spheres 微球體沒有回流到其他器官。在 SIR-Spheres 微球體輸送期間，透過

SIR-Spheres 輸送組件的左注射座注射顯影劑來檢查導管的位置。 SIR-Spheres 微球體必須以不超過每分鐘 5 毫升的速度緩慢輸

送，因為快速輸送可能會導致微球體回流到肝動脈並進入其他器官。操作結束後，取出導管。在放射引導下放置導管放射科醫師必須熟悉常見的肝臟供血動脈異常狀況以及肝臟

到腸道的動脈異常狀況。應盡一切努力將 SIR-Spheres 微球體

輸送到肝主動脈中，使輻射分佈到兩個肝葉。如果腫瘤局限

於一個肝葉，則可以選擇性地將導管插入僅向相應肝葉供血的動脈中，從而保留正常肝葉。

SIR-Spheres 微球體不能輸送到其他器官，特別是不能輸送到

胰腺、胃或十二指腸。導管必須放置在胃十二指腸動脈

（GDA）以及向腸道供血的其他任何動脈的遠端，以防止

SIR-Spheres 微球體進入十二指腸和胃。如果 SIR-Spheres 微球體有可能進入胃十二指腸動脈（GDA），則不得植入微

球體。可以考慮用腔內線圈或其他製劑阻斷胃十二指腸動脈

（GDA），以防止 SIR-Spheres 微球體流入十二指腸。阻斷胃十二指腸動脈不會造成任何傷害。註：與 SIR-Spheres 微球體有關的幾乎所有併發症都是由於

不慎將 SIR-Spheres 微球體輸送到胰腺、胃或十二指腸的小血管中造成的。此設備可以在鋼托盤上組裝並放在患者身邊。設備附帶 SIR-Spheres 輸送組件的使用說明。在使用前，應閱讀全部說明。 6. 輻射安全

應遵循有關植入和植入後護理的法規和當地輻射使用指南。人員暴露（熱發光劑量測定[TLD]）表3：每位患者3GBq設備植入物準備的典型暴露劑量（技師）（30分鐘）

軀幹 mSv（mrem）

眼晶狀體 mSv（mrem）

雙手 mSv（mrem）

淺劑量（0.07公釐）

0.027（2.7） 0.026（2.6） 0.35（35）

深劑量（10公釐）

0.003（0.3） 0.004（0.4）

表4：每位患者2GBq植入物植入程序的典型暴露劑量（醫生）（20分鐘）

軀幹 mSv（mrem）

眼晶狀體 mSv（mrem）

雙手 mSv（mrem）

淺劑量（0.07公釐）

0.038（3.8） 0.12（12） 0.32（32）

深劑量（10公釐）

0.004（0.4） 0.054（5.4）

植入後暴露植入後約5-6小時，自平均植入2.1GBq的患者腹

部的不同距離處所測得的暴露值：（1mSv=100mrem） 0.25公尺 18.8µSv/小時 0.5公尺 9.2µSv/小時 1公尺 1.5µSv/小時 2公尺 0.4µSv/小時 4公尺 <0.1µSv/小時 7. 不良事件接受 SIR-Spheres 微球體後的常見不良事件由輕度栓塞後症

候群引起，包括發熱、肝功能輕度至中度異常（SGOT、鹼性磷酸酶、膽紅素輕度升高）、腹痛、噁心、嘔吐和腹瀉。由於高輻射可能導致的嚴重不良事件 • 急性胰腺炎：立即引起嚴重腹痛。透過腹部 γ 相機成像確認並檢查血清澱粉酶水平。 • 放射性肺炎：引起過度無痰性咳嗽。透過 X 光確認肺炎的跡象。 • 急性胃炎：引起腹痛。透過標準方法確認胃炎/潰瘍的診斷。 • 放射性肝炎：引起不明原因的肝功能進行性惡化。

透過排除其他原因和肝臟針芯活組織檢查來確認。 • 急性膽囊炎：引起明顯疼痛，可能需要進行膽囊切除術才能解決問題。

8. 警告

• 如果不慎將 SIR-Spheres 微球體輸送至胃腸道或胰腺，將導致急性腹痛、急性胰腺炎或消化性潰瘍。如果透過肝動脈植入注射座輸送 SIR-Spheres微球體（對導管放置的控制程度較低），則發生的

頻率可能更高。 • 高水平的植入輻射和/或過度肝肺分流可能會導致放射性肺炎。 • 如果正常肝實質輻射過度，可能會導致放射性肝炎。 • 如果不慎將 SIR-Spheres 微球體輸送到膽囊，可能會

導致腹痛和膽囊炎，可能需要進行膽囊切除術才能解決問題。 9. 禁忌症 SIR-Spheres微球體禁用於以下患者： • 先前接受過肝臟外照射放射治療； • 有腹水或臨床肝臟衰竭； • 肝功能檢查（LFT）顯示肝臟合成和排泄功能顯著異常； • 锝 MAA 掃描測定肝動脈血流的肝肺分流比例大於 20%； • 預評估血管造影顯示血管解剖結構異常，可導致肝動脈血液明顯回流到胃、胰腺或腸道； • 在兩個月內接受過 Capecitabine 治療，或者在接受

S I R - S p h e r e s 微球體治療後任何時候會接受 Capecitabine治療。

10. 注意事項

• 尚未在孕婦、哺乳期母親或兒童中確定此設備的安全

性和有效性。 • 可以在植入SIR-Spheres微球體後立即進行上腹部

SPECT掃描。SPECT掃描將檢測來自釔-90 的Bremsstrahlung輻射，以確認微球體在肝臟中的位置。

• 此產品具有放射性。處理此設備時必須遵守當地法規。

• 一些患者可能在治療後出現胃炎。可以在植入 SIR-Spheres微球體的前一天使用胃酸阻斷藥物，並根據需要繼續使用以減少胃部併發症。

• 許多患者在植入SIR-Spheres微球體後可能會立即出現

腹痛，而且可能需要止痛藥。 • 動物模型皮膚測試顯示，SIR-Spheres微球體有輕度致

敏可能性。


符號詞彙表

符號符號定義

製造商

製造日期

參閱使用說明

注意

到期日

批次或批次代碼

目錄編號

序號

數量

經輻照滅菌

經蒸汽滅菌

電離輻射

僅供一次性使用。表示此醫療設備旨在單

次操作中用於一

位患者。

請勿重新滅菌

符號符號定義

產品生產過程中

未使用天然橡膠

乳膠

符號符號定義

如果包裝破損，請勿使用

保持乾燥

溫度限值

注意：美國聯邦

法律規定本設備

只能由醫師或持

有執照的醫療保

健從業者銷售或

遵其醫囑銷售。

歐共體授權代表

2797

CE標誌+認證機

構識別號碼








SIR-Spheres® Mikroküreleri (Yitrium-90 Mikroküreleri)

TURKISH

1. TANIM

SIR-Spheres mikroküreleri büyüklük olarak 20 ile 60 mikron arasında çapa sahip yitrium-90 içeren biyouyumlu mikrokürelerden oluşur. Yitrium-90, primer gama emisyonu olmayan, yüksek enerjili, beta yayan bir izotoptur. Beta partiküllerinin maksimum enerjisi 2,27 MeV olup ortalaması 0,93 MeV şeklindedir. Dokuda emisyonların maksimum aralığı 11 mm olup ortalaması 2,5 mm’dir. Yarı ömür 64,1 saattir. Terapötik kullanımda izotopun sonsuza kadar bozunmasının gerekmesiyle radyasyonun %94’ü 11 gün içinde iletilir. SIR-Spheres mikroküreleri kalıcı bir implanttır. Her cihaz nemli ısıyla sterilize edilir ve sadece tek kullanımlıktır. SIR-Spheres mikroküreleri enjeksiyonluk suyla bir flakon içinde sağlanır. Her flakon, enjeksiyon için toplam 5 ml su ile 3 GBq yitrium-90 (kalibrasyon zamanında) içerir. Flakon 6,4 mm kalınlığında kurşun bir çanakta gönderilir. Paket bu kurşun çanak içinde sıkıştırılarak mühürlenmiş SIR-Spheres mikroküreleri cam flakonu ve Tip A paketleme kovası içinde bir prospektüsten oluşur. Flakon ve içeriği oda sıcaklığında taşıma kabı içinde saklanmalıdır (15-25° C, 59-77° F). Kalibrasyon tarihi (radyoaktif içerik için) ve son kullanma tarihi bilgisi flakon etiketinde bulunur. SIR-Spheres mikroküreleri kalibrasyon zamanından sonra 24 saate kadar kullanılabilir. SIR-Spheres mikroküreleri ana hepatik arter veya sağ veya sol hepatik arter yoluyla bir kateter veya implante edilmiş port kullanılarak iletilmeleri ile hepatik tümörlere implante edilir. SIR-Spheres mikroküreleri hepatik arteriyel akış fizyolojisi, doku vasküleritesi açısından tümörün normal karaciğere oranı ve tümör büyüklüğü nedeniyle karaciğer içinde homojen olmayan bir şekilde dağılır. Tümörün kenarı normal karaciğere göre birim başına daha yüksek yoğunlukta SIR-Spheres mikroküreleri dağılımına sahip olur. SIR-Spheres mikroküreleri karaciğere implante edildikten sonra metabolize edilmezler veya atılmazlar ve karaciğerde kalıcı olarak durular. 2. KULLANIM AMACI SIR-Spheres mikrokürelerinin hepatik arter yoluyla hepatik tümörler içine implantasyonu amaçlanmıştır. 3. KULLANIM ENDİKASYONLARI SIR-Spheres mikroküreleri ileri evre ameliyat edilemez karaciğer kanseri olan hastaların tedavisinde endikedir. 4. AKSESUARLAR İmplantasyon işlemi için kullanılabilecek aksesuarlar şunları içerir: • SIR-Spheres İletme Seti ve Sirtex V-flakonu • İletme Kutusu ve V-flakon Tutucu • Şırınga Siperi 5. KULLANMA TALİMATI 5.1 HASTA SEÇİMİ VE TEDAVİ ÖNCESİ TESTLER Rezekte edilemeyen tümörleri olan hastalar SIR-Spheres mikroküreleri ile tedavi için değerlendirilebilir. SIR-Spheres mikroküreleri ile tedavi için hasta seçimi karaciğer içinde tümörün kontrol altına alınmasının hastaya bir fayda sağlayacağı şeklinde tıbbi bir karar gerektirir. SIR-Spheres Mikroküreleri ile Tedavi Öncesinde Hasta Testleri Tedavi öncesinde şu testler önerilir: • Karaciğerin arteriyel anatomisini belirlemek için bir

hepatik anjiyogram yapılmalıdır. • Yüzde akciğer şantı durumunu belirlemek için bir nükleer

tıp break-through taraması (İntrahepatik Teknesyum MAA Taraması) gerekir. Bu işlem hepatik arter kateteri veya implante edilmiş port yoluyla gerçekleştirilir.

• Karaciğer fonksiyonu hasarının kapsamını değerlendirmek için serolojik karaciğer fonksiyonu testleri yapılmalıdır.

Akciğer filmi, göğüs ve karnın BT (bilgisayarlı tomografi) taraması, abdominal ultrason ve kemik taraması gibi diğer görüntüleme çalışmaları da hastalık yayılımını belirlemek için önerilir. 5.2 RADYASYON DOZİMETRİSİ SIR-Spheres mikrokürelerinin radyasyon dozimetrisi mikrokürelerin normal karaciğerde ve tümörlerde homojen olmayan dağılımı nedeniyle karmaşık ve zor bir iş olabilir. Genel olarak 1 GBq (27 mCi) Yitrium-90/kg doku miktarı, 50 Gy radyasyon dozuna eşdeğerdir. 24 Ancak dozun tümör ile normal karaciğer dokusu arasında homojen olmayan dağılımı nedeniyle tümör dokusuna orantısal olarak daha yüksek miktarda radyasyon iletilecektir. Örneğin bir hastanın karaciğeri 1500 g olsun ve sağ lobunda 4 cm büyüklüğünde bir tümör ve sol lobunda 3 cm büyüklüğünde bir nodül yer alsın. Teknesyum-99 taraması tümör ile karaciğer arasında birim hacim başına yoğunluk oranı olarak 5:1 vermektedir. Hastaya 2 GBq SIR-Spheres mikroküreleri verilir. Radyasyon dozu tümöre 294 Gy ve karaciğere 58,5 Gy olur. Diğer organlar için radyasyon dozu karaciğere komşu mide, kalın bağırsak ve safra kesesi ve ayrıca akciğer gibi organlar dışında çok düşük veya ihmal edilebilir olacaktır. Arteriyel kan eğer akciğere şant oluyorsa veya SIR-Spheres mikroküreleri istemeden mide veya pankreas gibi diğer organlara iletilirse radyasyon dozu önemli ölçüde artacaktır. 5.3 İNTRAHEPATİK TEKNESYUM MAA

TARAMASINI YAPMA TEKNİĞİ Teknesyum-99m MAA (Makro-Agrege Albumin) 150 MBq (4 mCi), hepatik arter kateteri veya implante edilmiş port yoluyla karaciğerden akciğerlere geçen oranı ve tümör ile normal karaciğer arasında relatif MAA (ve böylece SIR-Spheres mikroküreleri) dağılımını değerlendirmek üzere enjekte edilir. Hasta sırtüstü yatırılır. Karın ve toraksın anterior ve posterior görüntüleri ve karnın sağ lateral görüntüleri elde edilir. Tüm akciğer alanları ve tüm karaciğer alanı etrafında ilgilenilen bölgeler oluşturulur. Akciğer şantı yüzdesi = toplam akciğer sayımı x 100 toplam akciğer sayımı artı karaciğer sayımı Aynı teknik, tümör ile normal karaciğer arasında MAA (ve böylece SIR-Spheres mikroküreleri) relatif dağılımını hesaplamak için kullanılabilir. Bu ancak MAA taramasında açıkça tanımlanmış tümör ve normal karaciğer ‘ilgilenilen alanları’ belirlenebildiğinde mümkündür. Yüzde akciğer şantı > %10 ise SIR-Spheres mikroküreleri dozunun azaltılması gerekir (bakınız aşağıda Tablo 1) Tablo 1 – Doz Azaltma Önerileri

Yüzde Akciğer Şantı SIR-Spheres† Aktivitesi < %10 Tüm SIR-Spheres† miktarını iletin

%10 - %15 SIR-Spheres† miktarını %20 azaltın %15 - %20 SIR-Spheres† miktarını %40 azaltın

> %20 SIR-Spheres† vermeyin † SIR-Spheres mikroküreleri 5.4 BİREYSEL DOZUN HESAPLANMASI Hasta radyasyon dozunu hesaplamanın ampirik model, VYA modeli ve partisyon modeli olarak kabul edilmiş üç yöntemi vardır. Ampirik Ampirik model daha önce yayımlanmış klinik verilerden bilinen doz güvenlik marjlarını kabul eder ve Tablo 2’ye göre belirlenebilir. Tablo 2 – Önerilen Hasta Dozu

Karaciğerde Tümör Tarafından % Tutulum

Önerilen Y-90 Dozu*

> %50 3,0 GBq %25 - %50 2,5 GBq

< %25 2,0 GBq *%10 veya daha fazla akciğer şantı olduğunda hasta dozu Tablo 1 uyarınca azaltılmalıdır.



VYA VYA (Vücut Yüzey Alanı) yöntemi yitrium-90 aktivitesini hastanın iriliği ve karaciğer içinde tümörün büyüklüğüne göre değiştirir ve en sık kullanılan yöntemdir. VYA yöntemi hastanın Vücut Yüzey Alanını (hastanın kilosu ve boyundan hesaplanır) ve tümörün yerini aldığı karaciğer yüzdesini (hacim olarak) (BT taramasından hesaplanır) kullanır. Tüm karaciğer tedavi edilecekse çoğu hasta 1,3-2,5 GBq yitrium-90 alır. GBq olarak SIR-Spheres mikroküreleri aktivitesi = (VYA – 0,2) +

�%tümör tutulumu100 �

Vücut Yüzey Alanı (VYA) bir kilo/boy tablosundan hesaplanır %tümör tutulumu = tümör hacmi x 100

tümör hacmi + karaciğer hacmi Partisyon Modeli Bu yöntem normal karaciğer ve akciğer için güvenli radyasyon dozları seçilip bu sınırları aşmayacak maksimum aktivitenin implantasyonunu içerir. Normal karaciğer parankimine radyasyon dozu, normal karaciğeri olan hastalarda 80 Gy ve sirozlu hastalarda 70 Gy değerini geçmemelidir. Akciğere verilen doz 25 Gy değerini geçmemeli ve tercihen 20 Gy altında olmalıdır. Tümöre verilen dozun bir üst sınırı yoktur. Teknik iki ölçümün yapılmasını gerektirir: 1. Bir BAT (bilgisayarlı aksiyal tomografi) taramasıyla

belirlendiği şekilde tümör ve normal karaciğer hacminin ölçümü

2. Bir gama taramasıyla belirlendiği şekilde tümör, normal karaciğer ve akciğerde bulunan teknesyum-99 etiketli MAA aktivitesinin oranlarının ölçümü.

Akciğer genel olarak havayla dolu olduğundan BAT taraması akciğer parankiminin hacmini ölçmek için kullanılamaz ve bu nedenle 1000 ml şeklinde bir tahmin yapılır. Doku kitlesinin hesaplanması açısından tüm doku yoğunlukları 1 gm/ml olarak tahmin edilir. Denklem 1 bir organa SIR-Spheres mikroküreleri iletildikten sonra o organın aldığı radyasyon dozunu hesaplamak için kullanılır. Denklem 1: Doku Radyasyon Dozu (Gy) = 49670 x Organ veya dokuda toplam yitrium-90 aktivitesi (GBq olarak)

Organ veya dokunun kitlesi (gram olarak) Bu nedenle implante edilecek aktiviteyi hesaplamak için şunları yapmak gerekir: 1. karaciğer BT taramasından normal karaciğer ve tümör

hacimlerini hesaplamak 2. her hacmi 1g/ml temelinde kitleye dönüştürmek 3. bir akciğer BT taramasından akciğer hacmini belirlemek

ve kitleye dönüştürmek (veya 1000 g olarak tahmin etmek) 4. nükleer tıp break-through taramasından akciğer, tümör ve

karaciğerdeki aktiviteyi belirlemek 5. Denklem 2 kullanılarak T/N aktivite oranını (organ veya

doku birim kitlesi başına aktivite olarak hesaplanır) belirlemek

6. Denklem 3 kullanılarak akciğerlere şant olan yüzdeyi belirlemek.

T/N oranını belirlemek için aşağıdaki denklem kullanılmalıdır. Denklem 2: T/N = r = (ATümör/MTümör)/(AKaraciğer/MKaraciğer) Burada: T/N (r) bu bölmelerin her birinde birim kitle için tümör ve normal karaciğerde aktivitenin doku/normal oranıdır. ATümör, tümör aktivitesidir MTümör, tümör kitlesidir AKaraciğer, normal karaciğerde aktivitedir MKaraciğer, normal karaciğerin kitlesidir. Denklem 3: Akciğer Aktivitesi (AAkciğer) = AToplam x L 100 Burada AToplam nükleer tıp break-through taraması için implante edilen toplam aktivite ve L yüzde akciğer şantıdır. Yüzde akciğer şantı = 100 x AAkciğer/(AAkciğer + AKaraciğer + ATümör) İmplante edilecek toplam aktiviteyi hesaplamak için aşağıdaki denklemleri kullanın. Gereken aktivite, sınırlayıcı faktör olarak akciğer dozu kullanılarak hesaplanmalı ve sonra sınırlayıcı faktör olarak normal karaciğer dozu kullanılarak tekrar hesaplanmalıdır. Hesaplanan iki aktivitenin düşük olanı kullanılmalıdır.


Sınırlayıcı bir akciğer dozuna göre implante edilecek aktiviteyi belirlemek için: Denklem 4: AToplam = DAkciğerMAkciğer100/L 49670 Burada: DAkciğer, akciğere verilen dozdur MAkciğer, akciğerin kitlesidir AAkciğer, akciğere verilen aktivitedir AToplam, toplam aktivitedir L = yüzde akciğer şantı Sınırlayıcı normal karaciğer dozuna göre implante edilecek aktiviteyi belirlemek için: Denklem 5: AToplam = [DKaraciğer((T/N MTümör) + MKaraciğer)] [49670 (1-L/100)] Partisyon modeli sadece tümör kitlesi karaciğer içinde ayrı bir alan olduğunda kullanılabilir. Bu durumun olasılığı tek bir büyük tümör kitlesi bulunan Primer Hepatoselüler Karsinom (HSK) hastalarında daha yüksektir. Metastatik hastalığı olan hastalarda sıklıkla tümörün ve normal parankimal bölmelerin tanımlanmasını önleyen çok sayıda metastatik yayılım alanı vardır. 5.5 DOZ HAZIRLAMA İŞLEMİ • SIR-Spheres mikrokürelerini ambalajından çıkarıp

sevkıyat flakonunu kurşun çanak içinde bırakın. • Varsa kurşun veya akrilik siperli bir kutuda tezgah

üzerine koyun. • Steril v-flakondan alüminyum mührün ortasını forsepsle

çıkarın ve septumu bir alkollü mendille temizleyin. • V-flakonu stabilite ve siperleme açısından boş bir kurşun

çanağa (10 cm x 6 cm) yerleştirin. • V-flakonun septumu içinden bir hava açıklığı

oluşturacak şekilde septumu ancak delecek şekilde kısa bir 25 G iğne yerleştirin.

• SIR-Spheres mikroküreleri sevkıyat flakonunu kurşun çanaktan alın ve SIR-Spheres mikrokürelerini dağıtmak için iyice çalkalayın.

• Sevkıyat flakonundaki aktiviteyi bir doz kalibratörü kullanarak belirleyin ve flakonu tekrar kurşun çanağa koyun.

• Gereken hasta radyasyon dozunu sağlamak üzere çekilmesi gereken hacmi belirleyin.

• SIR-Spheres mikrokürelerinin sevkıyat flakonunun alüminyum mührünü kısmen çıkarın ve kalan kısmı alkollü mendille temizleyin.

• Sevkıyat flakonunun septumu içinden bir hava açıklığı oluşturacak şekilde bir 25 G iğne yerleştirin ve iğnenin sevkıyat flakonu içeriğinin uzağında olduğundan emin olun.

• SIR-Spheres mikroküreleri sevkıyat flakonunun septumunu delmek için en az 70 mm uzunluğunda ve 20-22 G spinal iğne bulunan bir siperli 5 ml şırınga kullanın ve SIR-Spheres mikrokürelerini iyice karıştırmak üzere birkaç kez hızla çekip geri verin.

• Önceden hesaplanan hasta radyasyon dozunu hızla çekin ve diğer kurşun çanaktaki hava açıklıklı v-flakona aktarın. Gereken miktarı sevkıyat flakonunun içeriği çökmeye başlamadan hızla çekin.

• V-flakon içindeki hasta dozunu sevkıyat flakonundaki aktiviteyi doz kalibratörüyle tekrar ölçerek doğrulayın ve gerekirse düzeltin.

• Doğrulanmış hasta dozunu içeren v-flakonu belirlenmiş akrilik siper içine koyun.

Hasta dozu artık SIR-Spheres mikroküreleri implantasyon odasına nakil için hazırdır. 5.6 İMPLANTASYON İŞLEMİ [Doktorlar bu cihazın implantasyonuna kalkışmadan önce SIR-Spheres mikroküreleri iletilmesi için Sirtex Medical Limited Kullanıcı Kılavuzuna başvurmalıdır]. SIR-Spheres mikroküreleri implante edilmiş bir kateter ve portu kullanılarak hepatik arter yoluyla veya transfemoral olarak implante edilebilir. Hepatik Arter Portu İmplantasyonu Bu yöntemden genellikle port eğer bölgesel hepatik perfüzyon kemoterapisi gibi başka tedaviler için kullanılıyorsa faydalanılır. Hepatik arter portunun yerleştirilmesini bu tekniğe tamamen aşina bir cerrah yapmalıdır. Küçük cerrahi ayrıntıların bu işlemin başarısı veya komplikasyonları üzerinde çok önemli bir etkisi olabilir. SIR-Spheres mikroküreleri port yoluyla implante edilecekse birkaç ek faktöre dikkat edilmelidir. Bunlar arasında şunlar vardır: • Hepatik arter kateteri, kateter tarafından tüm karaciğerin

perfüzyonu yapılacak şekilde karaciğerin arteriyel beslemesine yerleştirilmelidir.

• Sıklıkla ana hepatik arterden (ve bazen sağ veya sol hepatik arterlerden bile) mide ve duodenuma geçen ve port/pompa yerleştirme zamanında bağlanması şart olan küçük arterler bulunur. Bu damarların bağlanmaması SIR-Spheres mikrokürelerinin implantasyon zamanında mide ve duodenumda kalmasıyla sonuçlanabilir ve bu durum ciddi komplikasyonlara yol açabilir.

• Kateter genellikle hepatik artere gastroduodenal arter içinden yerleştirilir ama başka bir artere yerleştirilmesi gerekebilir.

• Kateterin iç çapı en az 0,8 mm olmalıdır. Daha küçük çaplı kateterler kullanılırsa SIR-Spheres mikrokürelerinin iletilmesi sırasında tıkanabilirler.

• SIR-Spheres mikrokürelerinin hepatik arteriyel kemoterapi ile birlikte safra kesesinde radyasyon nekrozu oluşturmasını önlemek için safra kesesi daima alınmalıdır.

• Hasta SIR-Spheres mikroküreleri ile tedavi edilmeden önce herhangi bir ameliyattan iyileşmiş olmalıdır.

• SIR-Spheres mikrokürelerini, mikrokürelerin hepatik artere aşağıya reflüsü ve pankreas, mide veya diğer organlarda kalmasını önlemek için hepatik artere yavaşça iletmek önemlidir. Mikrokürelerin kateteri tıkamamasını sağlamak üzere iletme işlemi sırasında kateterden düzenli olarak sıvı geçirilmelidir.

• Bir pompa yerleştirilmişse SIR-Spheres mikroküreleri pompanın yan portu yoluyla iletilir. Bazı pompa tiplerinde yan porta ancak bir 24 G veya daha küçük iğneyle erişilebilir. SIR-Spheres mikroküreleri bu küçük iğne içinden iletilebilir ama kürelerin iğneyi tıkaması riski artmıştır. Bu nedenle operatör iğnenin tıkanmasını önlemek için çok yüksek ölçüde seyreltilmiş bir SIR-Spheres mikroküreleri süspansiyonu iletmelidir.

• Pompada ayrı bir yan port yoksa SIR-Spheres

mikroküreleri iletmek için kullanılamaz.

Transfemoral İmplantasyon Hepatik arter kateteri röntgen kılavuzluğu altında femoral arter yoluyla yerleştirilir. Tercih edilen implantasyon yöntemi buysa işlemi eğitimli bir Girişimsel Radyolog yapmalıdır. Bu yöntem kateterin tam olarak nereye yerleştirildiği konusunda tam kontrol sağlar ve implantasyon işlemi boyunca kateter pozisyonunun rutin kontrolünü mümkün kılar. Bir transfemoral kateter ayrıca karaciğer içine daha derinlere yerleştirilebilir ve bağırsağı besleyen küçük arterler içine SIR-Spheres mikrokürelerinin reflüsü olasılığından kaçınmaya yardımcı olur. Bu durum port/pompalara takılı implante edilen kateterlerle mümkün değildir. SIR-Spheres mikrokürelerini iletme işlemi kateter doğru konumlandıktan ve kateter ucu SIR-Spheres İletme Setine bağlandıktan sonra bir port/pompa kullanmaya benzerdir. Radyolog, işlem sırasında doğru yerde kaldığından ve SIR-Spheres mikrokürelerinin başka bir organa reflüsünün gerçekleşmediğinden emin olmak üzere kateter pozisyonunu tekrar tekrar kontrol etmektir. Bu işlem SIR-Spheres

mikrokürelerinin iletilmesi sırasında SIR-Spheres İletme Setinin sol taraftaki portu içinden kontrast madde enjeksiyonu yoluyla yapılır. SIR-Spheres mikroküreleri dakikada 5 ml’yi geçmeyecek bir hızda yavaşça iletilmelidir çünkü hızlı iletme hepatik arterden aşağıya diğer organlara reflüye neden olabilir. İşlem tamamlandığında kateter çıkarılır. Kateterin Radyolojik Olarak Yerleştirilmesi Radyolog karaciğere ve karaciğerden bağırsağa giden kan kaynağında sık görülen arteriyel anormalliklere aşina olmalıdır. SIR-Spheres mikrokürelerini, radyasyon karaciğerin her iki lobuna dağılacak şekilde ana hepatik artere iletmek için her türlü çaba gösterilmelidir. Tümörler tek lob ile sınırlıysa kateter sadece o lobu besleyen lobar artere selektif olarak yerleştirilerek normal lob korunabilir. SIR-Spheres mikrokürelerinin özellikle pankreas, mide veya duodenum olmak üzere diğer organlara iletilmemesi çok önemlidir. SIR-Spheres mikrokürelerinin duodenum ve mideye gitmesini önlemek için kateter gastroduodenal arterin (GDA) ve bağırsağa kan sağlayan herhangi bir diğer arterin iyice distal kısmına yerleştirilmelidir. SIR-Spheres

mikrokürelerinin GDA yoluyla aşağıya geçmesi olasılığı varsa implantasyona devam edilmemelidir. SIR-Spheres

mikrokürelerinin duodenuma akmasını önlemek için GDA’nın intraluminal sarmalla veya başka bir şekilde tıkanması tercih edilebilir. Gastro-duodenal arter tıkanırsa hasta zarar görmeyecektir. Not: SIR-Spheres mikroküreleriyle oluşan hemen hemen tüm komplikasyonlar SIR-Spheres mikrokürelerinin pankreas, mide veya duodenuma giden küçük kan damarlarına istenmeden iletilmesi nedeniyle oluşur. Tüm aygıt çelik bir tepside kurulup hastanın yanına yerleştirilebilir. SIR-Spheres İletme Seti kullanma talimatı cihazla sağlanmıştır. Bu talimat kullanım öncesinde tümüyle okunmalıdır. 6. RADYASYON GÜVENLİĞİ

İmplantasyonla ve implantasyon sonrası bakımla ilgili olarak düzenleyici ve yerel radyasyon kullanımıyla ilgili kılavuz ilkeler izlenmelidir. Personelin Maruz Kalması (termoluminesan dozimetri - TLD) Tablo 3 – Bir 3 GBq Cihaz için İmplant Hazırlama Açısından Hasta Başına Tipik Maruz Kalınan Doz (Teknisyen) (30 dakika)

Gövde mSv (mrem)

Göz Merceği mSv (mrem)

Eller mSv (mrem)

Sığ Doz (0,07 mm) 0,027 (2,7) 0,026 (2,6) 0,35 (35) Derin Doz (10 mm)

0,003 (0,3) 0,004 (0,4)

Tablo 4 – Bir 2 GBq implant için İmplant İşlemi Açısından Hasta Başına Tipik Maruz Kalınan Doz (Doktor) (20 dakika)

Gövde mSv (mrem)

Göz Merceği mSv (mrem)

Eller mSv (mrem)

Sığ Doz (0,07 mm) 0,038 (3,8) 0,12 (12) 0,32 (32) Derin Doz (10 mm) 0,004 (0,4) 0,054 (5,4)

İmplant Sonrası Maruz Kalma Ortalama 2,1 GBq implantasyonu yapılan hastalarda hastanın karnından çeşitli mesafelerde implantasyondan yaklaşık 5-6 saat sonra maruz kalma: (1 mSv = 100 mrem) 0,25 m 18,8 µSv/saat 0,5 m 9,2 µSv/saat 1 m 1,5 µSv/saat 2 m 0,4 µSv/saat 4 m < 0,1 µSv/saat 7. ADVERS OLAYLAR SIR-Spheres mikroküreleri verilmesinden sonra sık görülen advers olaylar hafif bir post embolizasyon sendromu nedeniyle oluşur ve ateş, hafif ila orta derecede karaciğer fonksiyon testi bozukluğu (hafif SGOT, alkalen fosfataz, bilirubin artışı), karın ağrısı, bulantı, kusma ve ishali içerir. Yüksek Dozda Radyasyon Nedeniyle Olası Ciddi Advers Olaylar • Akut pankreatit ---- hemen şiddetli karın ağrısına neden

olur. Karnın gama kamera görüntülemesi ile doğrulayın ve serum amilazı testi yapın.

• Radyasyon Pnömoniti ---- belirgin ve balgamsız öksürüğe neden olur. Röntgende pnömonit bulgularıyla doğrulayın.

• Akut Gastrit ---- karın ağrısına neden olur. Gastrit/ülserasyona tanı koymak üzere standart yöntemlerle doğrulayın.

• Radyasyon Hepatiti ---- karaciğer fonksiyonunda açıklanamayan ilerleyici bozulmaya neden olur. Diğer nedenlerin ekarte edilmesi ve karaciğerin kor biyopsisiyle doğrulayın.

• Akut kolesistit ---- ciddi ağrıya neden olur ve geçmesi için kolesistektomi gerekebilir.

8. UYARILAR

• SIR-Spheres mikrokürelerinin istenmeden gastrointestinal kanal veya pankreasa iletilmesi akut karın ağrısı, akut pankreatit veya peptik ülserasyona yol açar. Bu durum eğer SIR-Spheres mikroküreleri kateter yerleştirme üzerinde kontrolün daha az olduğu implante edilmiş bir hepatik arter portu yoluyla iletilirse daha sık olarak görülür.

• Yüksek implante edilmiş radyasyon seviyeleri ve/veya akciğere belirgin şant durumu radyasyon pnömonitine yol açabilir.

• Normal karaciğer parankimine aşırı radyasyon verilmesi radyasyon hepatitiyle sonuçlanabilir.

• SIR-Spheres mikrokürelerinin istenmeden safra kesesine iletilmesi durumu, geçmesi için kolesistektomi gerektirebilecek şekilde kolesistit ve karın ağrısıyla sonuçlanabilir.

9. KONTRENDİKASYONLAR SIR-Spheres mikroküreleri aşağıdaki durumların bulunduğu hastalarda kontrendikedir. • daha önce karaciğere eksternal ışın radyasyon tedavisi

yapılmış; • asit veya klinik karaciğer yetmezliği olan; • önemli ölçüde anormal, sentez veya ekskresyonla ilgili

karaciğer fonksiyon testleri (KCFT’ler); • Teknesyum MAA taramasıyla belirlendiği şekilde

hepatik arter kan akışında %20’den fazla akciğer şantı; • mide, pankreas veya bağırsağa hepatik arteriyel kanın

önemli reflüsüyle sonuçlanacak şekilde anormal vasküler anatomi gösteren ön değerlendirme anjiyogramı olması;

• önceki iki ayda kapesitabin ile tedavi veya SIR-Spheres

mikroküreleri ile tedavi sonrasında herhangi bir zamanda kapesitabin ile tedavi edilecek olma.


10. ÖNLEMLER

• Bu cihazın hamile kadınlar, emziren anneler veya çocuklarda güvenlilik ve etkililiği belirlenmemiştir.

• SIR-Spheres mikrokürelerinin implantasyonundan hemen sonra üst abdomen SPECT taraması yapılabilir. SPECT taraması mikrokürelerin karaciğere yerleştirilmesini doğrulamak üzere yitrium-90’dan Bremsstrahlung radyasyonunu saptayacaktır.

• Bu ürün radyoaktiftir. Bu cihaz kullanılırken yerel düzenlemeler izlenmelidir.

• Bazı hastalarda tedaviden sonra gastrit gelişebilir. Gastrik komplikasyonları azaltmak üzere SIR-Spheres mikrokürelerinin implantasyonundan önceki gün gastrik asit blokajı yapan ilaçlar kullanılıp gerektiği şekilde devam ettirilebilir.

• Birçok hasta SIR-Spheres mikrokürelerinin uygulanmasından hemen sonra karın ağrısı yaşayabilir ve ağrı kesiciler gerekebilir.

• SIR-Spheres mikroküreleri bir hayvan modelinde dermal olarak test edildiğinde hafif bir sensitizasyon potansiyeli göstermiştir.

SEMBOL SÖZLÜĞÜ

SEMBOL SEMBOL TANIMI

Üretici

Üretim tarihi

Kullanma talimatına başvurun

Dikkat

Son kullanma tarihi

Lot veya parti kodu

Katalog numarası

Seri numarası

Miktar

Radyasyonla sterilize edilmiştir

Buharla sterilize edilmiştir

İyonizan radyasyon

Tek Kullanımlık. Tek bir işlem sırasında tek bir hastada kullanılması amaçlanmış bir tıbbi cihaza işaret eder.

Tekrar sterilize etmeyin

SEMBOL SEMBOL TANIMI

Ürün doğal kauçuk lateksle üretilmemiştir

Ambalaj hasarlıysa kullanmayın

Kuru tutun

Sıcaklık sınırı

Dikkat: A.B.D. federal kanunlarına göre bu cihaz sadece bir doktor veya lisanslı sağlık bakımı uygulayıcı tarafından veya emriyle satılabilir.

Avrupa Topluluğu'nda Yetkili Temsilci

2797

CE işareti + Onaylı Kurum tanımlama numarası




Documents

SIR-Spheres Microspheres (Yttrium-90 Microspheres) ENGLISHPiazza Albania, 10 00153 Rome, Italy ... of the radiation is delivered in 11 days. SIR-Spheres microspheres are a permanent