PlanI. Définition.

II. Rappels (Les sinus paranasaux).

A. Embryologie et anatomie.

B. Histologie et physiologie.

III. Etiopathogénie.

IV. Anatomopathologie.

V. Diagnostic.

A. TDD (Ethmoïdite aiguë extériorisée de l'enfant).

B. Examens complémentaires.

C. Formes cliniques.

VI. Complications.

VII. Traitement.

I. Défintion:Inflammation aiguë ou chronique localisée à un ou plusieurs sinus paranasaux avant leur

développement définitif.

II. Rappels: (Les sinus paranasaux)A. Embryologie et anatomie: Les sinus sont des cavités pneumatiques annexées aux fosses nasales et creusées dans l’épaisseur de l’os qui les entoure.

Sinus maxillaire: Creusé dans le corps du maxillaire. A la naissance il est sous forme d’une fente aplatie d’un volume d’une fève. Il prend une forme définitive à 15 ans.

Sinus frontal: Creusé dans la partie antéro-interne de l’os frontal. Ce sont 2 cavités asymétriques séparées par une cloison. Chacune d’elles est en rapport avec la fosse nasale correspondante par un canal nasofrontal. Ils s’individualisent à 2 ans, deviennent visibles à la radiographie à 6 ans et terminent leur développement à 15 ans.

Sinus sphénoïdal: Creusé dans le corps du sphénoïde. Ce sont 2 cavités asymétriques qui s’ouvrent dans la paroi postéro-supérieure des fosses nasales. A 5 ans il a le volume d’un pois. Son développement se termine à 15 ans.

Sinus ethmoïdal: Creusant les masses latérales de l’ethmoïde, apparaissant au 6ème mois de la vie fœtale, faisant 2 à 5 mm de diamètre à la naissance et prenant une forme définitive à 15 ans.

Le labyrinthe ethmoïdal est le seul sinus bien pneumatisé à partir de la naissance. C’est donc lui qui risque de s’infecter chez l’enfant.

B. Histologie et physiologie: Les sinus paranasaux sont tapissés d’une muqueuse de type respiratoire (pseudostratifiée cylindrique ciliée). Cette muqueuse ciliée a un rôle important dans le processus de drainage et de défense.

III. Etiopathogénie:A. Pathogénie: La rétention puis la surinfection des secrétions sinusiennes peut être secondaire à une:

obstruction ostiale.

altération de la fonction ciliaire.

modification du mucus.

B. Causes:

1. Infectieuses: d'origine:

Adénoïdienne: C'est la cause la plus fréquente.

Nasale: Cause fréquente, survenant au cours de certaines maladies comme la grippe avec propagation de la rhinite au sinus maxillaire et frontal.

Dentaire: Cause accessoire, déterminant donc des sinusites maxillaires.

2. Non infectieuses:

Déficit immunitaire.

Déficit en fer.

Avitaminose A, B ou D.

Maladie des cils immobiles.

Mucoviscidose.

IV. Anatomopathologie:On distingue:

3 formes aiguës:

Forme congestive (ou fluxionnaire).

Forme catarrhale.

Forme purulente.

et 4 formes chroniques:

Forme hyperplasique.

Forme atrophique.

Forme fibreuse.

Forme intriquée.

V. Diagnostic:A. TDD: (Ethmoïdite aiguë extériorisée de l'enfant)

Actuellement rare. Elle évolue en deux phases:

1. Phase fluxionnaire: (Urgence médicale)

Stade de cellulite péri-orbitaire: Œdème palpébral unilatéral prédomine à l’angle oculaire interne sur la paupière supérieure.

Stade de cellulite rétro-orbitaire: Diffusion de l’œdème. Exophtalmie réductible mais douloureuse, avec chémosis et rougeur conjonctivale. Parfois conjonctivite associée, sans trouble oculomoteur ni altération visuelle. Le tableau fébrile est souvent marqué.

2. Phase suppurée: (Urgence chirurgicale)

Caractérisée par des signes généraux importants (fièvre à 40°, frisson, insomnie et altération de l'état général). Elle évolue en 3 stades:

Stade de l’abcès sous-périosté: Exophtalmie déplaçant le globe en bas et en dehors. Diminution de la mobilité oculaire et de l'acuité visuelle.

Stade de phlegmon orbitaire: Exophtalmie irréductible empêchant l’occlusion de l’œil douloureux. Œdème palpébrale violacé. Ophtalmoplégie complète avec chute importante de l’acuité visuelle.

Stade de diffusion hématogène: Cécité. Abolition du réflexe photomoteur. Anesthésie cornéenne et ophtalomoplégie complète.

Au total, pour des raisons thérapeutiques, la distinction entre la phase fluxionnaire et suppurée doit rester l’élément essentiel du diagnostic. Trois signes doivent être recherchés (la présence d’un d’entre eux impose le drainage chirurgical en urgence):

Exophtalmie irréductible avec immobilité du globe.

Mydriase paralytique.

Anesthésie cornéenne.

B. Examens complémentaires:

1. Cliché en incidence nez-front-plaque: Met en évidence une asymétrie des deux régions ethmoïdales (argument en faveur d'une éthmoïdite), mais n’apporte aucun argument pour confirmer une complication oculaire ou endocrânienne.

2. Scanner: Examen essentielle, fiable, très sensible, indispensable dès qu’il existe une exophtalmie, un trouble oculomoteur, une altération visuelle ou une complication endocrânienne. précisant le degré d’atteinte ainsi que le siège exact des lésions, en particulier dans les complications graves (abcès sous-périosté et abcès intra-orbitaire).

3. IRM: Inutile en dehors des complications endocrâniennes.

4. Echographie: Associée à un doppler couleur, elle met en évidence des signes de thromboses du sinus caverneux.

C. Formes cliniques:

1. Sinusites aiguës:

a). éthmoïdales non exteriorisées:

Signes fonctionnels: Céphalées fronto-orbitaires vives paroxystiques chez l’enfant de plus de 5 ans (sont difficiles à préciser avant cet âge).

Signes généraux: Fièvre à 39°

Signes physiques (non spécifiques): Congestion nasale et tympanique. La mise en évidence d’une coulée purulente au niveau du méat moyen est évocatrice mais difficile à voir chez le petit enfant.

b). maxillaires: (apanage du grand enfant).

Signes fonctionnels (tableau proche de celui de l’adulte): Obstruction nasale. Rhinorrhée. Douleur sous-orbitaire.

Signes généraux: Fièvre.

Signes physiques: Douleur à la pression maxillaire. Pus au méat moyen à la nasofibroscopie.

Cliché en incidence de Blondeau (nez-menton-plaque): Trois types d’images: opacité uniforme unilatérale des sinus, opacités arrondies des sinus, rétrécissement de la clarté des sinus.

c). frontales: (rares avant 12 ans).

Signes fonctionnels: Céphalées fronto-orbitaires.

Signes physiques: Pus au méat moyen à la nasofibroscopie (signe inconstant).

Scanner: Pose le diagnostic et recherche l’éventuelle participation ethmoïdale.

d). sphénoïdales: (rares avant 7 ans).

Il s’agit le plus souvent de l’extension de l’ethmoïdite. Elles se manifestent par des cephalées du vertex ou par des complications endocrâniennes.

e). Pansinusites: (exceptionnelles).

2. Sinusites chroniques:

a). éthmoïdo-antrites allergiques: (25 % des sinusite chez l’enfant).

Signes fonctionnels: rhinites allergiques, toux, bronchites a répétition en hiver, obstruction nasale et rhinorrhée mucopurulente abondante et intermittente.

Signes physiques: fosse nasale rétrécie avec muqueuse souvent pâle ou rougeâtre à la rhinoscopie antérieure.

Radiologie: Voile en totalité ou en périphérie au niveau du sinus maxillaire et ethmoïdal.

b). éthmoïdo-antrites suppurées: Unilatérales suite à une rhinopharyngite avec une rhinorrhée mucopurulente et une toux non calmée par les antitussifs.

c). Maxillaires.

d). Frontales.

e). Sphénoïdales.

VI. Complications:Se voient soit dans les formes aiguës soit dans les formes chroniques réchauffées:

A. Oculaires: Cécité par:

Atteinte de la cornée et de la rétine.

Atteinte du nerf optique et des nerfs oculomoteurs.

B. Endocrâniennes:

Thrombophlébite du sinus caverneux.

Méningite.

Encéphalite.

Abcès du cerveau.

C. Générales:

Bronchites récidivantes par inhalation des sécrétions.

Gastrites par déglutition des sécrétions.

Septicémies.

VII. Traitement:A. But:

Éradiquer l’infection.

Éviter les complications.

Rétablir la perméabilité ostial.

B. Moyens:

1. Médicaux:

Antibiotiques: par voie générale.

Corticoïdes: toujours associés à l’antibiothérapie.

Décongestionnants nasaux: par voie locale et générale.

Antalgiques.

Autres: Lavage pluriquotidien au sérum salé; Désensibilisation.

2. Chirurgicaux:

Ponction-drainage du sinus maxillaire: Pour vider le sinus maxillaire de son contenu puis mettre en place un drain d'Albertini maintenant l'aération du sinus et permettant de réaliser des lavages du sinus et/ou des instillations de solution antibiotique.

Méatotomie moyenne: Réalise une ouverture chirurgicale du sinus maxillaire dans le méat moyen en incluant dans cette ouverture l'ostium naturel du sinus.

Technique de Caldwell-Luc: Réalise un abord du sinus maxillaire par voie antérieure sous-labiale.

Ethmoïdectomie et Orbitotomie.

C. Indications:

1. Ethmoïdite aiguë extériorisée (urgence médicochirurgicale): Antibiothérapie parentérale à large spectre et à forte dose. Elle associe en général céfotaxime 50mg/kg x4/j et fosfomycine50mg/kg x3/j pendant au moins 5 jours. Un aminoside (gentamicine 3mg/kg x1/j ou amikacine15mg/kg x1/j) et/ou métronidazole 10mg/kg x3/j sont adjoints dans les formes avec altération importante de l’état général. Le relais se fait dès l'amélioration franche par l'amoxicilline-clavulanate 25mg/kg x3/j pendant 10 jours. La phase suppurée impose un drainage chirurgical voire une ethmoïdectomie en urgence.

2. Autres sinusites: En règle générale, le traitement sera médical en première intention dans les formes aiguës et dans les formes chroniques réchauffées. et chirurgical en cas d’échec du traitement médical ou en cas de complication.

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