Upload
others
View
1
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
SINTEF RAPPORT TITTEL
Kombinert bruk av barrieremodell og STEP-analyser ved ulykkesanalyse i vegtrafikken
FORFATTER(E)
Per Hokstad, Dagfinn Moe, Kristian Sakshaug, Ranveig Kviseth Tinmannsvik OPPDRAGSGIVER(E)
SINTEF Teknologi og samfunn Sikkerhet og pålitelighet Postadresse: 7465 Trondheim Besøksadresse: S P Andersens veg 5 7031 Trondheim Telefon: 73 59 27 56 Telefaks: 73 59 28 96 Foretaksregisteret: NO 948 007 029 MVA
Statens vegvesen
RAPPORTNR. GRADERING OPPDRAGSGIVERS REF.
STF50 A07021 Åpen Richard Muskaug GRADER. DENNE SIDE ISBN PROSJEKTNR. ANTALL SIDER OG BILAG
Åpen 978-82-14-04148-4 504065 51/0 ELEKTRONISK ARKIVKODE PROSJEKTLEDER (NAVN, SIGN.) VERIFISERT AV (NAVN, SIGN.)
T:\504065\Barrierer STEP sluttrapport.doc Per Hokstad Lars Bodsberg ARKIVKODE DATO GODKJENT AV (NAVN, STILLING, SIGN.)
2007-02-05 Lars Bodsberg, Forskningssjef SAMMENDRAG
Rapporten beskriver en metodikk for ulykkesanalyse i vegtrafikken, basert på kombinert bruk av STEP-metoden og modell basert på barrieretankegang. Det gis åtte eksempler på anvendelse av metodikken for ulike trafikkulykker.
STIKKORD NORSK ENGELSK
GRUPPE 1 Transport Transport GRUPPE 2 Sikkerhet Safety EGENVALGTE Ulykkesanalyse Accident Investigation Barrierer Barriers
INNHOLDSFORTEGNELSE
FORORD ...........................................................................................................................3
1 Innledning ...........................................................................................................................4
2 Barrieremodell for vegtrafikk ..............................................................................................5 2.1 Barrierer ...........................................................................................................................5 2.2 Risikopåvirkende faktorer ................................................................................................7
3 STEP-metoden .......................................................................................................................9
4 En metodikk for ulykkesanalyse ........................................................................................11 4.1 Bruk av STEP-metoden og barrieremodellen i ulykkesanalyse.....................................11 4.2 Foreslåtte ”kjøreregler” ved bruk av STEP-metoden.....................................................12 4.3 Tallfesting i barrieremodellen ........................................................................................13 4.4 Begrensninger.................................................................................................................15
5 Åtte undersøkte ulykker......................................................................................................16
6 Sammenfatning og konklusjoner........................................................................................50
7 Referanser .........................................................................................................................51
3
FORORD Denne studien er gjennomført i perioden mai-desember 2006 ved et samarbeid mellom SINTEF avdelingene Sikkerhet og pålitelighet og Transportsikkerhet og informatikk. Vi takker vår kontakt i Statens vegvesen, Richard Muskaug for god bistand. Ulykkesanalysegruppene (UAG) i de ulike regionene har ytt velvillig hjelp ved å fremskaffe dokumentasjon om en rekke trafikkulykker. Vi vil spesielt takke Elisabeth Longva (daværende leder UAG Region sør), Eivind Kvambe (leder UAG Region øst), Hans Olav Hellesøe (leder UAG Region vest) og Per Magne Solvoll (leder UAG Region nord). Per Hokstad
4
1 Innledning SINTEF har tidligere presentert en barrieremodell som underlag for risikoanalyse av vegtrafikk, (se SINTEF 2005). Denne modellen baserer seg på en gitt liste av barrierer og risikopåvirkende faktorer (RPF), og ble benyttet til analyse og sammenfatning av ca 50 møte- og utforkjørings-ulykker. Statens vegvesen (SVV) har gitt SINTEF i oppdrag å jamføre denne teknikken med STEP-metoden (Sequentially Timed Events Plotting) som nå er tatt i bruk av Ulykkesanalysegruppene (UAG). Videre skal en mulig kombinasjon av disse teknikkene vurderes. Rapporten gir en kort sammenfatning av barrieremodellen som ble foreslått i SINTEF (2005). Nå presenteres de modifikasjoner og utvidelser som er nødvendig når en skal analysere trafikkulykker generelt, og ikke bare møte- og utforkjøringsulykker. Videre gis en kort introduksjon til STEP metoden. Deretter presenteres forslag til strukturering av ulykkesanalyse for trafikkulykker, basert på en kombinasjon av barrieremodellen og STEP-metoden. I dette forslaget er både barriere-modellen og STEP-metoden i noen grad modifisert, slik at vi totalt får én integrert metode. Spesielt gis en direkte kopling mellom ”sikkerhetsproblemene” (i STEP-metoden) og barrierer og RPFer. I alt åtte trafikkulykker vurderes ut fra denne metodikken. Hver ulykke sammenfattes på tre sider, som totalt gir • Oversiktstabell med ”basisinformasjon” om ulykken • Skisse over ulykkessituasjonen • STEP-diagram med tilhørende liste av ”sikkerhetsproblemer” • Tabeller med vurderinger av relevante barrierer og RPFer. De åtte analyserte ulykkene representerer et variert utsnitt av trafikkulykker. For det første gir analysemetoden en mulighet til å gå detaljert inn i hendelsesforløpet ved trafikkulykker, (ved bruk av STEP-metoden). Samtidig gir metoden et verktøy til å aggregere opp resultatene av en rekke ulykkesanalyser, f.eks. som ledd i kartlegging av viktige ulykkesfaktorer, eller som oppfølging av ulike trender når det gjelder trafikkulykker. Forkortelser: ESP Electronic Stability Program RPF Risikopåvirkende faktorer STEP Sequentially Timed Events Plotting UAG Ulykkesanalysegruppe
5
2 Barrieremodell for vegtrafikk Figur 1 viser den ulykkesfasemodellen som brukes som basis for barrieremodellen, (se SINTEF 2005), der en har fire ulike faser:
i) den normale kjøresituasjonen ii) avviksfase iii) ulykkesfase der føreren har mistet kontroll, og iv) redning i etterkant av selve ulykken
Figuren viser også barrierene som skal forhindre overgangen mellom fasene fra venstre mot høyre. Modellen viser også hvordan RPFene påvirker forløpet i ulykkesprosessen, eventuelt effektiviteten til barrierene.
Figur 1. Ulykkesmodell med Barrierer og RPF (Vatn m.fl., 1998).
Modellen starter med en normal kjøresituasjon, hvilket vil si en kontrollert kjøresituasjon, hvor fører har kontroll over situasjonen. I denne kjørefasen oppstår så et akutt avvik, som leder inn i en avviksfase – hvor føreren enten gjenoppretter kontrollen, eller mister den. I avsluttende ulykkesfase ender en til slutt opp med de uønskede konsekvensene C1, C2 osv. Modellen kan suppleres med en oppstartsfase, for også å fange opp mulige latente avvik, allerede før kjøringen starter opp. Dersom kjøreturen starter opp uten avvik, dvs. med kompetent fører i en bil som tilfredsstiller definerte krav, går en øyeblikkelig over i normal kjørefase.
2.1 Barrierer For å forhindre at avvik skal skje, eller at avviket skal få konsekvenser i form av alvorlige ulykker, kan det etableres barrierer. Funksjonen til en barriere kan enten være å forhindre en hendelse/avvik i å inntreffe, varsle om avvik slik at fører kan aksjonere for å unngå ulykke, eller å beskytte mennesker og utstyr fra uønskede konsekvenser. Disse konsekvensene skyldes ukontrollerte energioverføringer (fra en bil i avvikende kjøresituasjon).
6
I dette ligger at barrierer skal:
a) hindre avvik i å inntreffe b) hindre ulykke: detektere og/eller varsle avvik, (for å øke muligheten for tilbakeføring til
normal kjøresituasjon), eller c) hindre skade: redusere konsekvens av ulykke i ulykkesfasen.
Tabell 1. Barrierer i vegtrafikk.
Type Barriere Barrierefunksjon
1. Fysiske barrierer (passive) B111 Rekkverk mot sideterreng Hindre utforkjøring B112 Midtrekkverk Hindre møteulykke B113 Vegskulder Hindre/redusere konsekv., utforkjøring B114 Fjerning skadelige elementer i sideterreng Hindre/redusere konsekvens, utforkjøring B115 Vegbelysning Forhindre dårlig sikt/oversikt B116 Vegbredde stor nok til møting Gi rom for møting
Veg
B117 Barriere mellom myke trafikanter og biltrafikk Hindre påkjørsel av myke trafikanter B121 Bilbelte/barnesikring og tilhørende system Hindre/redusere personskade B122 Kollisjonspute (Airbag) Hindre/redusere personskade
Kjøre-
tøy B123 Andre Hindre/redusere personskade Fører/
Fotgjenger B131 Personlig sikringsutstyr (f.eks. hjelm) Hindre/redusere personskade
2. Funksjonsbarrierer (aktive, men krever ikke inngripen av fører/trafikant) B221 Alkolås Hindre kjøring påvirket tilstand B222 Elektronisk førerkort Hindre kjøring uten førerkort B223 Startsperre når kj.t. ikke er i forsvarlig stand Hindre kjøring med defekt kjøretøy
Kjøre-tøy B224 Intelligente førerstøttesystemer som griper inn
(ESP)1Hindre kjøretøy i å forlate kjørefelt, ha for stor fart, hindre skrens, mm
3. Varslende barrierer (krever inngripen av fører/trafikant) B311 Profilert vegmerking Hindre kjøretøy i å forlate kjørefelt B312 Annen vegmerking (inkl. kantstolper etc.) Hindre kjøretøy i å forlate kjørefelt
Veg
B313 Skilting (som er relevant) Eks.: forhindre for høy fart B321 Intelligente førerstøttesystemer som varsler Eks.: Hindre kjøretøy i å forlate kjørefelt,
hindre skrens Kjøre-
tøy B322 Varsellampe/alarm dersom defekt kj.t. o.l. Hindre kjøring uforsvarlige kjøretøy B331 Varsel ved tretthet Hindre at fører er trøtt/sovner Fører/
Fotgjenger B332 Bruk av refleks e.l. Gjøre fotgjenger synlig i mørke 4. Lovgivende og kontrollerende barrierer (krever inngripen av fører/trafikant)
Veg B411 Vegnormaler (inkl. skilt osv) + kontroll Forhindre dårlig vegdesign osv B421 Spesifikke krav til kj.t., bl.a. i standarder Forhindre uforsvarlig og usikkert kjøretøy Kjøre-
tøy B422 Teknisk kontroll av kjøretøy Forhindre uforsvarlig og usikkert kjøretøy B431 Spesifikke krav for å få førerkort (helse,
opplæring) + kontroll av disse krav Forhindre inkompetent fører
B432 Lovregulering/kontroll av førers hviletid Forhindre uopplagt/trøtt fører B433 Lovregulering av bilens fart; fartskontroll Forhindre uforsvarlig/høy fart
Fører/ Fot-
gjenger B434 Lovregulering og kontroll av bilførers
promillegrense/bruk av rusmidler Forhindre ruspåvirket fører
1 Electronic Stability Program.
7
Kort kan en si at en barriere er et teknisk, fysisk eller organisatorisk tiltak som skal avverge eller redusere konsekvensen av et avvik. Barrieren er et risikoreduserende tiltak som er designet for å beskytte i forhold til forhåndsdefinerte scenarier. De skal m.a.o. bryte uønskede hendelsesforløp. Videre kan barrierebegrepet introduseres som et ledd i sikkerhetsarbeidet: Det at et tiltak er etablert som en barriere, innebærer en forpliktelse med hensyn til systematisk oppfølging. Tabell 1 presenterer en liste med barrierer i vegtrafikken. Listen er noe utvidet i forhold til SINTEF (2005), som bare behandlet møte- og utforkjøringsulykker. Som i den forrige rapporten blir barrierene klassifisert i fire kategorier (se Tabell 1):
1. Fysiske barrierer 2. Funksjonsbarrierer 3. Varslende barrierer 4. Lovgivende og kontrollerende barrierer
I forbindelse med ulykkesanalyse foreslås imidlertid bare å benytte de tre første typene. De lovgivende barrierer er så vidt overordnede at de ikke trekkes inn i analyseen av de enkelte ulykker. Betydning av disse barrierene vil fremgå indirekte ved annen informasjon som registreres (bl.a. om risikopåvirkende faktorer som har påvirket utfallet av ulykken; se neste avsnitt). Når tiltak generelt skal vurderes, må naturligvis også disse barrierene tas med i diskusjonen. For hver ulykkeskategori grupperes også barrieren etter ”type”, dvs. hvorvidt de er knyttet til:
1. Veg 2. Kjøretøy 3. Fører/fotgjenger (dvs. trafikant)
Hver barriere er gitt en ”betegnelse” som starter med ”B” og viser som første siffer kategori, (fysisk, funksjonsbarriere, ….) og som annet siffer type, (veg, kjøretøy, trafikant).
2.2 Risikopåvirkende faktorer Vi bruker RPF som betegnelse på ”et forhold som påvirker risikoen. På engelsk kalles det Risk Influencing Factors, og da benyttes forkortelsen RIF. Risikopåvirkende faktorer kan m.a.o. generelt beskrives som ”forhold som påvirker risikonivået i forbindelse med en aktivitet eller et system (f.eks. veitrafikk, helikoptertrafikk, fergetrafikk)”. De (bakenforliggende) forhold som beskrives ved RPF ”er alltid til stede” og har et eller annet standardnivå. Generelt kan tilstanden til RPF påvirke både i positiv eller negativ retning. I forbindelse med ulykkesanalyse har vi imidlertid fokusert på RPF som påvirker negativt. Formelt gis følgende definisjon av risikopåvirkende faktorer, (i parentes refereres til tilsvarende RPF i Figur 1): RPF = Faktorer/forhold som påvirker:
a) sannsynligheten for å initiere avvik, (se RPF 1&2 i Figur 1); b) sannsynligheten for tilbakeføring til normalsituasjonen når et avvik har inntruffet, (se RPF
3&4 i Figur 1); c) sannsynligheten for å redusere konsekvensen av avviket/ulykken, (se RPF 5&6 i Figur 1).
8
Tabell 2 presenterer RPF i vegtrafikken. I tillegg til de tre typene, veg, kjøretøy og fører/passasjer/fotgjenger har vi her innført en fjerde type ytre forhold. Vi bemerker at skillet mellom barriere og RPF (slik begrepene er brukt her) kan beskrives på følgende måte: • En barriere er besluttet innført/etablert for å oppfylle en bestemt sikkerhetsfunksjon (for å
redusere risikoen; hindre skade). Den er dermed en form for tiltak som er innført, evt. ikke innført. (Tiltaket skal være målrettet mot et bestemt ”problem” og være av en viss viktighet for å få ”status” som barriere.)
• En RPF er et bakenforliggende forhold som uansett er der, og tilstanden på RPF vil på ulike
måter påvirke risikoen. Mennesket, dvs. fører, kommer inn i modellen på flere måter. Føreren vil oppfattes som et barriereelement for flere av barrierene, f.eks. de varslende barrierer (jfr. SINTEF 2005). For at disse barrierene skal fungere må de enkelte barriereelementene virke (også føreren). Men føreren kan også representere en trussel, dvs. initiere avvik, og slik er han/hun representert i modellen ved fire ulike RPF; se R31-R34 i Tabell 2. Hver RPF er gitt en ”betegnelse” som starter med ”R” og første siffer viser type (dvs. hvorvidt den risikopåvirkende faktoren er knyttet til veg (1), kjøretøy (2), fører/passasjer/fotgjenger (3) eller ytre forhold (4).
Tabell 2. RPFer i vegtrafikk.
Risikopåvirkende faktor (RPF)
1. Veg R11 Vegdesign (linjeføring, tverrprofil) R12 Vegdekkets tilstand / egenskaper (ikke føre) R13 Siktstrekning (ut fra fysiske hindre) 2. Kjøretøy R21 Passiv sikkerhet (innebygd kollisjonsvern) R22 Teknisk tilstand (godhet av vedlikehold; evt. modifikasjoner) R23 Aktiv sikkerhet (kjøreegenskaper) R24 Betjeningsvennlighet av kjøretøyets funksjoner R25 Andre forhold 3. Fører /passasjer /fotgjenger R31 Kjøre- og atferdsmønster; (førers fartsvalg, avstand til forankjørende; fotgjengers atferd etc.) R32 Dyktighet (førers manøvreringsevne, reaksjonsevne, beslutninger, etc.) R33 Tilstand (evt. påvirket, trøtt, stresset) R34 Manglende eller feil bruk av sikkerhetsutstyr 4. Ytre forhold R41 Sikt (værforhold) R42 Føreforhold, glatt (is/snø) R43 Føreforhold, annet (vannplaning, glatt av andre grunner) R44 Trafikkbildets kompleksitet R45 Distraksjoner langs vegen (f.eks. reklame, aktiviteter, hendelser) R46 Distraksjoner i bilen (f.eks. radio, CD, passasjerer, …)
9
3 STEP-metoden STEP-metoden (Sequentially Timed Events Plotting) er utviklet av Hendrick, K. & Benner, L. (1987). Det er en metode som gir en grafisk fremstilling av hendelsesforløpet gjennom en såkalt multilineær kjede av hendelser, der hver aktør som er involvert i hendelsen får en egen linje i STEP-diagrammet. Dette gir mulighet til å få et oversiktlig bilde av forholdet mellom aktører og hvordan flere hendelser i et ulykkesforløp kan skje samtidig. Dette er det vanskelig å få fram i en lineær kjede av hendelser, der man ikke skiller mellom hvem som gjør hva i hendelsesforløpet. En STEP-analyse består av to hoveddeler:
• Del 1: Grafisk fremstilling av hendelsesforløpet (STEP-diagram). • Del 2: Identifisering og vurdering av sikkerhetsproblemer og mulige tiltak.
Hendelsesforløpet fremstilles grafisk som et flytskjema langs en tidsakse, hvor hver aktør har en egen linje/rad i diagrammet.
Figur 2. Prinsippskisse for et STEP-diagram. Del 1: Grafisk fremstilling av hendelsesforløpet: En tidsakse plasseres øverst på arket, og aktørene nedover på venstre side. Etter hvert som nye aktører kommer til i hendelsesforløpet, kan de enkelt føyes til. En aktør er en person eller gjenstand som er involvert i ulykkeshendelsen og som ”gjør noe” i hendelsesforløpet, dvs. som ikke bare passivt reagerer på påvirkning utenfra. I trafikksammenheng kan typiske aktører være kjøretøy involvert i en hendelse, samt deres førere og eventuelle passasjerer. Neste trinn blir å identifisere hendelser, klart definerte enkelthendelser langs tidsaksen. Hendelsene plasseres tidsmessig fra venstre mot høyre langs tidsaksen, og på linjen til riktig aktør.
10
Etter hvert som STEP-diagrammet bygges ut, vil vi se hvordan hendelsene henger sammen, og hvilken foregående hendelse(r) som ledet til neste hendelse. Vi vil også se hvor vi mangler ytterligere informasjon for å få et komplett bilde av hva som har skjedd. Dersom man har informasjon om tidspunkt/klokkeslett for enkelthendelser, føres dette på i det ene hjørnet av hendelsesboksene. Det kan være vanskelig å bestemme hvor langt tilbake i tid før selve ulykken/ulykkestilløpet STEP-diagrammet bør starte. Det anbefales at en begynner med det første avviket som oppsto, og som bidro til utviklingen av hendelsesforløpet. I praksis betyr dette at en må gå så langt bakover som det er nødvendig for å forstå hva som hendte. Neste trinn i prosessen er å finne ut hvordan hendelsene henger sammen, dvs. hva som forårsaket hver hendelse. For hver hendelse vurderes hvilken eller hvilke foregående hendelser som ledet til denne hendelsen, og hvilke(n) etterfølgende hendelse den førte til. Sammenhengene illustreres ved å føre på piler. Man vil under denne sammenkoplingen også få en kontroll på om hendelsene er plassert korrekt tidsmessig i forhold til hverandre. Del 2: Identifisering av sikkerhetsproblemer og tiltak: Den andre delen av STEP-analysen er å identifisere sikkerhetsproblemer og mulige tiltak. Sikkerhetsproblemene identifiseres lettest ved å stille spørsmål som:
• ”Hvor kunne hendelseskjeden ha vært brutt, for at ulykken/hendelsen skulle vært unngått?”
• ”Hvor og hvordan kan man endre på utstyr/systemer/rutiner etc. for å unngå at det skjer igjen?”
Sikkerhetsproblemene merkes med nummererte trekanter (∆ - fareskilt). De identifiserte sikkerhetsproblemene vil så være utgangspunkt for en diskusjon om mulige sikkerhetstiltak, og prioritering mellom disse. Oppsummeringsvis kan nevnes at styrken til STEP-metoden er at den viser ”hvem som gjør hva til hvilket tidspunkt”, og man kan se samspill mellom aktører, og hendelser som foregår parallelt, og ikke bare sekvensielt. Den beskriver ikke barrierer direkte, men indirekte, gjennom at man systematisk gjennomgår diagrammet og spør seg hvor kunne man ha stoppet utviklingen av hendelsesforløpet.
11
4 En metodikk for ulykkesanalyse Vi vil her se på sterke og svake sider ved bruk av STEP-metoden og barrieremodellen i ulykkesanalyse, og se hvordan disse kan tilpasses hverandre for til sammen å gi en mer omfattende metodikk for ulykkesanalyse. Vi foreslår også enkelte ”regler” for standardisering ved bruk av STEP-metoden i denne sammenhengen, og viser konkret hvordan barrieremodellen benyttes for kvantifiseringsformål.
4.1 Bruk av STEP-metoden og barrieremodellen i ulykkesanalyse Barrieremodellen beskrevet i Kapittel 2 kan i likhet med STEP-metoden anvendes for å analysere ulykker. De viktigste forskjeller mellom de to angrepsmåtene er:
• STEP-metoden har fokus på hvilke aktører som er med og vil gi en mer detaljert beskrivelse av hendelsesforløpet. Denne metoden vil fokusere på ”interaksjonen” mellom de ulike ”aktører” og vil gi en mer komplett beskrivelse av den enkelte ulykke.
• Barrieremodellen gir en mer skjematisk beskrivelse av ulykken, men bør fange opp de
samme sikkerhetsproblemene som STEP-metoden. Muligens kan den ha problemer med å fange opp spesielt kompliserte ”interaksjoner” som måtte inntreffe. Fordelen med barrieremodellen er at den har et helt fast format (med forhåndsdefinerte barrierer og RPFer) som er felles for vurderingene av alle ulykker. Denne skjematikken gjør det dermed også enkelt å sammenfatte resultatene fra en rekke analyserte ulykker. Videre er det i barrieremodellen lagt inn en viss kvantifisering av de enkelte faktorers betydning for ulykken (se Avsnitt 4.3 under).
STEP-metoden vil nok være mer arbeidskrevende, men gir samtidig en dypere innsikt i hendelsesforløpet og (muligens dermed også i årsakssammenhenger). Vi bemerker at det kan være mange måter å utforme et STEP-diagram på, og den mer ”individuelle”, ”frie” beskrivelsen av hver ulykke kan gjøre det noe vanskeligere å sammenfatte resultatene av flere ulykkesanalyser på en enkel måte. I denne rapporten foreslås å bruke en kombinasjon av disse to angrepsmåtene, som synes å utfylle hverandre. Koplingen vil bl.a. bestå i at vi tilpasser STEP-metoden til det begrepsapparatet som er introdusert i barrieremodellen:
• Alle sikkerhetsproblemer som identifiseres relateres enten til en barriere eller en RPF.
Først gis den overordnede beskrivelse av sikkerhetsproblemet som direkte peker på en barriere/RPF, så utdypes problemet en hadde i den aktuelle ulykken; og til slutt gis referanse til de(n) relevante barriere/RPF-”betegnelse”, (f.eks. B112, R13).
• Ulykkene sammenfattes i en tabell som foreslått i SINTEF (2005), men sammenfatingen er nå tilpasset aktør-tankegangen i STEP-metoden.
• Dessuten er altså barrieremodellen noe utvidet og modifisert, da den tidligere kun behandlet møte- og utforkjøringsulykker, (se Kapittel 2).
12
Totalt anser vi ved dette at de to analysemetodene er blitt samkjørte og gir én samlet analyse, som både går i detalj (på samme måte som STEP), og samtidig har fått en fast struktur, som gir gode muligheter for å gi en sammenfatning av et større antall ulykker.
4.2 Foreslåtte ”kjøreregler” ved bruk av STEP-metoden I tillegg foreslås en viss standardisering av STEP-metoden, slik den kan benyttes i analyse av trafikkulykker, for å gjøre de enkelte analyser mer sammenliknbare og for å øke lesbarheten. Aktuelle punkter er:
• Fargevalg: Aktører som naturlig hører sammen (kjøretøy, fører og passasjerer) gis samme farge.
• Rekkefølge: Aktører som naturlig hører sammen, listes i følgende rekkefølge: kjøretøy, fører og passasjerer.
• Informasjonsmengde/type: Det er også forsøkt å standardisere type informasjon om de ulike aktørene i ulike faser av ulykken; bl.a. beskrivelsen av:
o Aktørene i kolonnen helt til venstre, o Konsekvenser for de enkelte aktørene i siste boks til høyre i skjemaet.
• Antall aktører: Vi har søkt å redusere antall aktører til de som har betydning for forløpet.
Videre: o Passasjerene i en bil foreslår vi (normalt) håndteres som én aktør o (Passive) gjenstander i/ved vegen som har betydning for ulykken (ved at den f.eks.
blir truffet av aktører) introduseres ikke som egen aktør i STEP-diagrammet. De vil uansett trekkes inn i hendelsesforløpet og evt. fremheves som et sikkerhetsproblem.
• Sikkerhetsproblemer: Vi foreslår å skjelne mellom to kategorier: o Dokumenterte sikkerhetsproblemer (mørk rødfarge), og o Mulige sikkerhetsproblemer (lyserød farge).
• Plassering av ”varseltrekant” for sikkerhetsproblemer:
Vi foreslår å plassere denne rett over tilhørende boks, framfor å trekke opp til øvre del av figur. Vi mener dette gir en mer oversiktlig figur.
• Vi har også introdusert en ”Stjerne” for å markere ulykkestidspunktet, (det øyeblikk da skadene inntreffer); noe som muligens kan øke ”lesbarheten”.
Merk at det ikke hevdes at disse punktene nødvendigvis representerer en bedre praksis enn det som så langt har vært benyttet av UAG, men de representerer et forslag til standardisering, og det vil vi uansett anse som nyttig.
13
4.3 Tallfesting i barrieremodellen Når en skal benytte barrieremodellen (Kapittel 2) i ulykkesanalyse ble det i SINTEF (2005) foreslått å benytte en tallfesting (kategorisering) for også å vise viktigheten av de enkelte barrierer og RPF (ikke bare om de hadde betydning eller ikke). Tabell 3 viser tallfestingen knyttet til de ulike vurderingene som foretas, og Tabell 4 og Tabell 5 viser hvordan dette registreres for henholdsvis barrierer og RPF. I barrieretabellen har vi her valgt bare å innføre de barrierer som har hatt betydning for ulykkesforløpet (sortert etter type, dvs. veg, kjøretøy, fører/fotgjenger). I de fire første kolonner beskrives barrieren. For barrierer som var til stede angis så informasjonsgrunnlaget med hensyn til om den var til stede og eventuelt dens tilstand, (f.eks. 3=sikker informasjon). Så angis forbedringspotensialet, (3=stort forbedringspotensial). Deretter vurderes betydningen av barrieren for ulykkens forløp, (2=middels betydning); se ellers Tabell 3 for tolkning av tallkodene.
Tabell 3. Vurderinger som benyttet ved ulykkesanalyser. (SINTEF 2005)
A) Betydning av barrierer (som enten var tilstede eller ikke tilstede) for den aktuelle ulykken 0 Ingen betydning 1 Liten betydning 2 Middels betydning 3 Stor betydning, (ulykken forhindret eller fikk vesentlig lavere alvorlighetsgrad hvis
barrieren tilstede) 9 Ikke mulig å vurdere pga manglende opplysninger
B) Forbedringspotensialet for barrierer som var tilstede/ikke tilstede i den aktuelle ulykken 1 Lite (ikke noe) forbedringspotensial, (er i god stand og riktig utformet) 2 Middels forbedringspotensial 3 Stort forbedringspotensial, (f.eks. bedre vedlikehold, eller annen design) 9 Ingen opplysninger om tilstanden
C) Negativ betydning av RPF for den aktuelle ulykken 0 Ingen betydning 1 Liten betydning 2 Middels betydning 3 Stor betydning, (tilstanden til RPF bidro sterkt til at ulykken inntraff, eller ga
vesentlig høyere alvorlighetsgrad) 9 Ikke mulig å vurdere pga manglende opplysninger
D) Tilstanden til RPF i den aktuelle ulykken 1 Tilstanden langt under vedtatt / normal standard 2 Tilstanden noe under vedtatt / normal standard 3 Tilstanden lik vedtatt / normal standard 4 Tilstanden bedre enn vedtatt / normal standard 9 Ingen opplysninger om tilstanden
E) Informasjonsgrunnlag med hensyn til om (i) en barriere var til stede, og (ii) tilstanden til en barriere/RPF, (når en har noe informasjon, dvs. ikke 9).
1 Liten informasjon om forholdet, (bygger på indikasjoner / antakelser) 2 Middels informasjon, (har opplysninger som sannsynliggjør forholdet) 3 Sikker informasjon, (pålitelige opplysninger)
14
Tabell 4. Barriereoversikt. Skjema for ulykkesanalyse (Eksempel).
Barriere Vurdering av betydning
Nr.
Navn
Beskrivelse
Til stede
Info. - grunn- lag
Forbed-rings- potensiale
Ved aktuell tilstand
Ved optimal barriere
1. Veg (Fysiske og Varslende) B111 Rekkverk mot sideterreng Nei 3 3 3 2. Kjøretøy (Fysiske, Funksjonsbarrierer og Varslende) B224 Førerstøttesystem som
griper inn ABS bremser Nei 3 3 2
3. Fører/Fotgjenger (Fysiske og Varslende) B332 Bruk av refleks e.l. Nei 3 3 1
Tabell 5. RPF-oversikt. Skjema for ulykkesanalyse (Eksempel).
Risikopåvirkende Faktor (RPF)
Beskrivelse
Info- grunn-lag
Til-stand
Negativ betyd-ning
1. Veg
R11 Vegdesign (linjeføring, tverrprofil) 0 R12 Vegdekkets tilstand / egenskaper (ikke føre) 0 R13 Siktstrekning (ut fra fysiske hindre) 0
2. Kjøretøy
R21Passiv sikkerhet (Innebygd kollisjonsvern) 0 R22 Teknisk tilstand (vedlikehold/modifikasjoner) 0 R23 Aktiv sikkerhet (kjøreegenskaper) 0 R24 Betjeningsvennlighet av kjøretøyets funksjoner 0 R25 Andre forhold 0
3. Fører / passasjer / fotgjenger
R31 Kjøre- og atferdsmønster (førers fartsvalg, avstand til forankjørende; fotgjengers atferd, etc.)
Feil fartsvalg 2
2
2
R32 Dyktighet (manøvrering, reaksjonsevne, beslutninger)
Nødbremser 3
2
2
R33 Tilstand (påvirket, trøtt, stresset) 0 R34 Manglende eller feil bruk av sikkerhetsutstyr 0
4. Ytre forhold
R41 Sikt (værforhold) 0 R42 Føreforhold, glatt (is/snø) Glatt pga snøvær 3 2 2 R43 Føreforhold, annet (f.eks. vannplaning) 0 R44 Trafikkbildets kompleksitet 0 R45 Distraksjoner langs vegen (reklame etc.) 0 R46 Distraksjoner i bilen (radio, CD, passasjerer, ...) 0
15
I RPF-tabellen listes alle RPF, men der negativ betydning (siste kolonne) er angitt som 0, foretas ingen ytterligere vurderinger. Her vil f.eks. tallkoden 3 angi at aktuelle RIF hadde stor negativ betydning for utfallet. I nest siste kolonne angis tilstand, (f.eks. 2=Noe under vedtatt/normal standard). I tredje kolonne angis informasjonsgrunnlag, (f.eks. 3=Sikker informasjon); se ellers Tabell 3. Det er i studien også utarbeidet et Excel-ark der all denne informasjon er lagt inn, og som muliggjør en sammenfatning av vurderingene for alle ulykker som er analysert etter denne metodikken.
4.4 Begrensninger I den foreslåtte metodikken blir altså RPF kun registrert i de ulykkene der de antas å ha hatt en negativ betydning for ulykkesutfallet. Basert på foreliggende data om ulykker vil det som regel være vanskelig å få informasjon om de tilfelle der effekten har vært positiv (for eksempel ved resolutt opptreden av ”fører”). Dette har sammenheng med at dataunderlaget kun omfatter (alvorlige) ulykker, og ikke småulykker/nestenulykker, som en kan ha i andre bransjer. En vil altså få liten informasjon om de tilfellene der barrierene har virket og forhindret ulykker. Barrierene kommer primært inn i ulykkesanalyseen der de mangler eller har bidratt til konsekvensreduksjon. Barrierenes bidrag til frekvensreduksjon er atskillig vanskeligere å vurdere. Hvis en skal oppnå slike resultater vil det være behov for nye typer data og mer avanserte analysemetoder. Antall barrierer og RPF er utvidet noe i forhold til SINTEF (2005). En vil ikke dermed garantere at listene er ”komplette” for alle typer trafikkulykker. For enkelte barrierer/RPF er det ikke opplagt om de skal betegnes barriere eller RPF. Vi har ikke tatt opp igjen denne diskusjonen her, men har beholdt inndelingen mellom barrierer og RPF, slik den ble presentert i SINTEF (2005).
16
5 Åtte undersøkte ulykker I dette kapitlet er i alt åtte ulykker vurdert ut fra den foreslåtte metodikken, med kombinert bruk av STEP-analyse og barriere-modell. Analysene følger opplegget beskrevet i Kapittel 4 og vil være ganske ensartete, selv om enkelte mindre variasjoner forekommer i presentasjonen av de ulike ulykker. Det presenteres ingen komplett analyse av ulykkene, men en sammenfatning av hver ulykke er gitt over til sammen tre sider:
• Side 1: Oversiktstabell, pluss skisse av hendelsen.
• Side 2: STEP-diagram, inkl. oversikt over sikkerhetsproblemer
• Side 3: Tabeller for Barrierer + RPF, som viser betydningen av disse for den aktuelle ulykken. RPF-tabellen lister alle RPFer, men de RPF der negativ betydning er vurdert til 0, blir ikke fulgt opp. Når det gjelder barrierer, listes bare de barrierer som vurderes å ha hatt betydning for ulykken. Så langt mulig vil hvert sikkerhetsproblem (side 2) svare til en utfylt linje enten i RPF-tabellen eller i barriere-tabellen. (Disse tabellene er spesielt nyttige ved aggregering av et større antall analyser.)
I oversiktstabellen (side 1 av beskrivelsene) gis følgende informasjon: 1. Basisinformasjon om ulykken:
• Type ulykke: (f.eks.: Møteulykke i kurve, kode 21) • Sted: Kommune, fylke, region. • Tidspunkt: Dag, dato, klokkeslett.
2. Kort beskrivelse av:
• Ulykkessted • Føre-, vær og lysforhold • Hendelsesforløp
3. Kort beskrivelse av aktørene (kjøretøy, fører, passasjerer, fotgjengere, ….). Denne delen av
tabellen kan utvides/reduseres etter behov. 4. Skadeomfang på involverte personer. Dataunderlag Dataunderlaget har i hovedsak vært de opplysninger om ulykkene som fremkommer i ulykkes-analyserapporter fra Ulykkesanalysegruppene (UAG) i Statens vegvesen, og i grunnlaget for disse. Disse opplysningene er forsøkt vurdert på en mest mulig uavhengig måte. Vi har derfor ikke kopiert eventuelle STEP-diagram som forekommer i enkelte av rapportene. Det er lagt vekt på å vurdere ulike ulykkestyper, men analysene omfatter altså kun dødsulykker.
17
Merknad Det må understrekes at analysene gitt her ikke skal oppfattes som noen fasit mht hvordan disse ulykkene skal vurderes. Poenget er å illustrere den foreslåtte standardiseringen av visse sider ved ulykkesanalyseen, der en har integrert STEP-metoden og barrieremodellen i én analyseteknikk. De tre sidene som gis for hver ulykke vil representere én mulig sammenfatning av ulykken. I tillegg vil det være behov for å diskutere ulike sider ved denne sammenfatningen. Dette er ikke gjort i denne rapporten, da oppgaven her ikke har vært å forsøke å komme fram til en ”riktig” konklusjon mht disse spesielle ulykkene, men kun å illustrere en analyseteknikk; dvs. et hjelpemiddel til å strukturere analysene, samt å presentere hovedresultater. I tabellen under gis en oversikt over de åtte ulykkene som er vurdert ut fra den foreslåtte metodikken. Merk at vi har anonymisert ulykkene og her utelatt alle referanser til kilde, tid, sted, osv.
Tabell 6. Oversikt over de analyserte ulykkene.
Nr. Type ulykke (inkl. kode)
1 Møteulykke på rettstrekning (kode 20)
2 Møteulykke i kurve (kode 21)
3 Kryssulykke (sykkel) (kode 50)
4 Kollisjon i kryss (kode 64)
5 Fotgjengerulykke (kode 74)
6 Utforkjøring i kurve (kode 92)
7 Utforkjøring i kurve (kode 92)
8 Utforkjøring i kurve med motorsykkel (kode 94)
18
Ulykke 1: Møteulykke på rettstrekning (kode 20).
19
Oversiktstabell: Møteulykke på rettstrekning. Type ulykke Kollisjon på rettstrekning (kode 20). Sted Tidspunkt Beskrivelse av ulykkessted
Tofelts veg, fartsgrense 90 km/t. Kollisjonen skjedde på en rettstrekning mellom to slake venstrekurver med ”S-kurve”.
Føre-, vær- og lysforhold
God sikt, opphold. Dagslys.
Hendelsesforløp Personbil kom over i motsatt kjørefelt (uvisst hvorfor). Møtende minibuss med campingvogn foretok unnamanøver mot venstre for å unngå ulykken. Personbilen svingte imidlertid tilbake til eget felt og kolliderte med minibussen.
Kjøretøy A Personbil (enhetskode 31) med fører Kvinne 35 år. og passasjerer Mann 39 år. Kjøretøy B Personbil med campingvogn med fører Mann 34 år. og passasjerer Kvinne og tre barn. Andre Skadeomfang (personer)
Både fører og passasjer ble drept i kjøretøy A. 5 skadet i kjøretøy B, herav 2 alvorlig skadd.
Skisse (basert på UAG-rapporten):
Enkel strek angir kjørebanen til kjøretøy A, Dobbel strek bremsespor etter kjøretøy B.
20
Passasjer i kjøretøy A
Tid
Passasjerer i kjøretøy B
(fire personer)
Fører av kjøretøy BMann 34 år
Passasjer foran (voksen) sitter usikret3 passasjerer bak (barn) sitter sikret
Møteulykke på rettstrekning (kode 20).
Kjøretøy APersonbil,
Fører av kjøretøy A
Kvinne 35 år
Kjører Ev vestover i påvirket tilstand og uten førerkort
(øvelseskjøring?) Bruker bilbeltet
Kjører østover. Bruker ikke bibelte
Dokumenterte sikkerhetsproblemer
Mulige sikkerhetsproblemer
Kjøretøy Bmed campingvogn
Sitter i forsetet på kjøretøy A (ledsager?) Bruker bilbelte
1Mister kontrollen over kjøretøyet i/ved utgangen av slak venstresving
Oppdager kjøretøy A komme mot i sitt
kjørefelt
1 3
Styrer kjøretøyet tilbake til høyre
kjørefelt
Kommer over i motsatt kjørefelt
Svinger tilbake til høyre kjørefelt
Styrer kjt over i venstre kjørefelt for å unngå kollisjon
Svinger over i venstre kjørefelt
Kolliderer front mot front med kjt B
Kolliderer front mot front med kjt A
Blir drept momentant, sitter
fastklemt
Blir drept momentant, sitter
fastklemt
4
Pass. i forsetet blir alv. skadd.
1 pass. i baksetet alv skadd, 2 lettere skadd
Blir lettere skadd
8
6 7
10
Kollisjon
OVERORDNEDE SIKKERHETSPROBLEMER FORKLARING KODE1. Førers tilstand Fører ruspåvirket. Type rusmiddel ikke angitt R33, B2212. Teknisk tilstand på kjøretøy Feil på forstilling R22, B223, B322 3. Manglende kjøredyktighet Fører hadde ikke førerkort R32, B2224. Veg uten fysisk midtdeler Mangler midtrekkverk B1125. Kjøretøy ikke utstyrt med intelligente førerstøttesystem Lane keeping B224, B3216. Dårlig aktiv sikkerhet (Stor tyngdeforskjell kjøretøyene) Kjøretøy B trekker overlastet camingvogn R237. Dårlig passiv sikkerhet Gjelder kjøretøy A (med to drepte) R218. Manglende bruk av sikkerhetsutstyr Manglende bruk av bilbelte R349. Manglende sikkerhetsutstyr Kjøretøy har ikke kollisjonsputer B12210. Dårlig passiv sikkerhet (Usikret last i bagasjerom) Lasten deformerer bakseterygg R23
2
5
8
9
9
21
RPF-oversikt: Møteulykke på rettstrekning. Risikopåvirkende Faktor (RPF)
Beskrivelse
Info- grunn-lag
Til-stand
Negativ betyd-ning
Veg R11 Vegdesign (linjeføring, tverrprofil) 0 R12 Vegdekkets tilstand / egenskaper (ikke føre) 0 R13 Siktstrekning (ut fra fysiske hindre) 0
Kjøretøy R21Passiv sikkerhet (Innebygd kollisjonsvern) Kjøretøy A sannsynligvis dårlig
passiv sikkerhet 1 2 2
R22 Teknisk tilstand (vedlikehold/modifikasjoner) Feil på forstilling kjøretøy A 3 1 2 Usikret last i kjøretøy B 3 1 2 R23 Aktiv sikkerhet (kjøreegenskaper)
Stor tyngdeforskjell mellom kj.t. 3 1 3 R24 Betjeningsvennlighet av kjøretøyets funksjoner 0 R25 Andre forhold 0
Fører / passasjer / fotgjenger R31 Kjøre- og atferdsmønster (førers fartsvalg, avstand til forankjørende; fotgjengers atferd, etc.)
For høy fart inn mot kurve 0
R32 Dyktighet (manøvrering, reaksjonsevne, beslutninger)
Fører av kjøretøy A manglet førerkort 3 1 2
R33 Tilstand (påvirket, trøtt, stresset) Fører av kjøretøy A ruspåvirket 3 1 3 R34 Manglende eller feil bruk av sikkerhetsutstyr Manglende bruk av bilbelte for
to passasjerer i kjøretøy B 3 1 2
Ytre forhold R41 Sikt (værforhold) 0 R42 Føreforhold, glatt (is/snø) 0 R43 Føreforhold, annet (f.eks. vannplaning) 0 R44 Trafikkbildets kompleksitet 0 R45 Distraksjoner langs vegen (reklame etc.) 0 R46 Distraksjoner i bilen (radio, CD, passasjerer, …) 0
Barriereoversikt: Møteulykke på rettstrekning.
Barriere Vurdering av betydning
Nr.
Navn
Beskrivelse
Til stede
Info. - grunn- lag
Forbed-rings- potensiale
Ved aktuell tilstand
Ved optimal barriere
Veg (Fysiske og Varslende) B112 Midtrekkverk Nei 3 3 Kjøretøy (Fysiske, Funksjonsbarrierer og Varslende)
Kjøretøy B Nei 3 3 2 B122 Kollisjonspute (airbag) Kjøretøy A Ja 3 1 0 0 B221 Alkolås Nei 3 3 3 B222 Elektronisk førerkort Nei 3 3 2
B223 Startsperre når kj.t. ikke er i forsvarlig stand
Defekt forstillig på kjøretøy A Nei 3 3 1
B224 Intelligente førerstøtte-systemer som griper inn Lane keeping Nei 3 3 3
B321 Intelligente førerstøtte-systemer som varsler
Lane keeping Nei 3 3 1
B322 Varsellampe/alarm dersom defekt kjøretøy o.l.
Defekt forstilling Nei 3 3 1
Fører/Fotgjenger (Fysiske og Varslende)
22
Ulykke 2: Møteulykke i kurve (kode 21)
23
Oversiktstabell: Møteulykke i kurve. Type ulykke Møteulykke i kurve (kode 21). Sted Tidspunkt Beskrivelse av ulykkessted
To-felts vei med midtlinje, 80 km/t, forkjørsvei. Kurve. Rekkverk på utsiden av veg, og grøft mellom veg og gang-sykkelveg.
Føre-, vær- og lysforhold
Tynt snø-/isdekke. God sikt, opphold. Dagslys.
Hendelsesforløp Fører av kjøretøy A sørover mister kontrollen i en venstresving og sklir sidelengs med høyre side først. Treffer kjøretøy B i nordgående retning. Begge bilene ender i grøfta på østsiden av vegen.
Kjøretøy A Personbil (enhetskode 31). med fører Mann 85 år. og passasjerer - Kjøretøy B Personbil (enhetskode 31). med fører Mann 48 år. og passasjerer 2 Andre Skadeomfang (personer)
Fører av Ford Fiesta blir drept. Passasjer (baksete) i Audi 80 blir drept, passasjer foran blir alvorlig skadd.
Skisse (hentet fra UAG-rapporten):
Kjøretøy Bpersonbil
Tid
Passasjerer kjøretøy B
(to personer)
Fører av kjøretøy B.Mann 48 år
To passasjerer sitter i bilen; én foran og én i baksetet, høyre side (begge m/bilbelte)
Setter ned farten til ca 50 – 55 km/t før et parti med
svinger
Kommer ut på en
rettstrekning
Blir truffet av møtende bil (kjjøretøy A)
Ender i grøfta på østsiden av vegen,
med front mot vegbanen
Ender i grøfta på østsiden av vegen,
med front mot gang/sykkelvei
Ser en liten personbil
komme gj. neste sving
4
Møteulykke i kurve (kode 21)
Kjøretøy Apersonbil
Fører av Kjøretøy A.Mann 85 år
Kjører sørover EvKjører inn i
venstrekurve, fart ukjent
Får bakhjulskrens i
kurven
Sklir sidelengs
med høyre side først
Kommer over i motgående kjørebane
Kjører nordover Ev(m/bilbelte)
Mister kontrollen Blir drept
Er ”uskadd”
Passasjer i baksetet blir drept.
Passasjer foran blir alvorlig skadd
Får meget omfattende
karosseriskader på høyre side
Får omfattende karosseriskader i
fronten
5
Treffer møtende bil (kjøretøy B)
8
8
1132
Ser at den møtende bilen får skrens
Ser møtende bil komme over i eget kjørefelt
Passasjeren foran ser
møtende bil skrense - skriker
1
9
Dokumenterte sikkerhetsproblemer
Mulige sikkerhetsproblemer
OVERORDNEDE SIKKERHETSPROBLEMER FORKLARING KODE
1. Manglende/feil bruk av sikkerhetsutstyr Fører brukte ikke bilbelte (?) R342. Utilfredsstillende kjøremønster For høy hastighet (i forhold til føret og bilens dekkvalitet) R313. Manglende kjøreferdigheter Høy alder, dårlig reaksjonsevne R32 4. Vanskelige føreforhold Glatt vegbane (tynt snø-/isdekke) R425. Dårlig teknisk tilstand Dårlige vinterdekk bak på Ford Fiesta R226. Manglende førerstøttesystem Ingen barriere som hindrer bakhjulsskrens B2147. Manglende fysisk midtdeler Veg uten fysisk midtdeler B1128. Dårlig innebygd kollisjonsvern Gammel bil; dårlig kollisjonssikkerhet R219. Manglende/feil bruk av sikkerhetsutstyr Feil bruk av bilbelte (baksetepassasjer) R3410. Manglende kollisjonspute (airbag) Kollisjonspute ikke installert B12211. Lav tåleevne mot fysiske påkjenninger Eldre bilfører, eldre passasjer R33
Kollisjon
7
Er på veg sørover Ev
Er på veg nordover Ev
1
6
1110
10
24
25
RPF-oversikt: Møteulykke i kurve.
Risikopåvirkende Faktor (RPF)
Beskrivelse
Info- grunn-lag
Til-stand
Negativ betyd-ning
Veg R11 Vegdesign (linjeføring, tverrprofil) 0 R12 Vegdekkets tilstand / egenskaper (ikke føre) 0 R13 Siktstrekning (ut fra fysiske hindre) 0
Kjøretøy R21Passiv sikkerhet (Innebygd kollisjonsvern) Dårlig innebygd
kollisjonssikkerhet 3 1 2
R22 Teknisk tilstand (vedlikehold/modifikasjoner) Dårlige vinterdekk 3 1 3 R23 Aktiv sikkerhet (kjøreegenskaper) 0 R24 Betjeningsvennlighet av kjøretøyets funksjoner 0 R25 Andre forhold 0
Fører / passasjer / fotgjenger R31 Kjøre- og atferdsmønster (førers fartsvalg, avstand til forankjørende; fotgjengers atferd, etc.)
For høy hastighet ift. føre og dekkvalitet 2 2 3
R32 Dyktighet (manøvrering, reaksjonsevne, beslutninger)
Høy alder; dårlig reaksjons-evne 2 1 2
R33 Tilstand (påvirket, trøtt, stresset) Eldre personer, lav tåleevne 3 1 2 1. Manglende bruk av bilbelte R34 Manglende eller feil bruk av sikkerhetsutstyr
2. Feil bruk av bilbelte 1 2
9 9
1 1
Ytre forhold R41 Sikt (værforhold) 0 R42 Føreforhold, glatt (is/snø) Glatt vegbane 3 1 3 R43 Føreforhold, annet (f.eks. vannplaning) 0 R44 Trafikkbildets kompleksitet 0 R45 Distraksjoner langs vegen (reklame etc.) 0 R46 Distraksjoner i bilen (radio, CD, passasjerer, …) 0
Barriereoversikt: Møteulykke i kurve.
Barriere Vurdering av betydning
Nr.
Navn
Beskrivelse
Til stede
Info. - grunn- lag
Forbed-rings- potensiale
Ved aktuell tilstand
Ved optimal barriere
Veg (Fysiske og Varslende) B112 Midtrekkverk Nei 3 3 0 3 Kjøretøy (Fysiske, Funksjonsbarrierer og Varslende) B224 Førerstøttesystem Hindre
bakhjulsskrens Nei 3 3 0 2
B122 Kollisjonspute (airbag)
Nei 3 3 0 2
Fører/Fotgjenger (Fysiske og Varslende)
26
Ulykke 3: Kryssulykke, sykkel (kode 50)
27
Oversiktstabell: Kryssulykke, sykkel. Type ulykke Kollisjon i lysregulert vegkryss (kode 50). Sted Tidspunkt Beskrivelse av ulykkessted
Lysregulert vegkryss, forkjørsveg, 4-feltsveg, fartsgrense 50 km/t.
Føre-, vær- og lysforhold
Tørt føre, mørkt med vegbelysning.
Hendelsesforløp Personbil på veg inn i krysset på grønt lys i venstre felt. Syklist på rødt fra venstre sykler fort inn i krysset. Fører ser syklist, og rekker å kaste bilen litt til side, men syklist velter, faller i bakken og slår hodet.
Kjøretøy A Personbil med fører Mann 28 år. og passasjerer Kjøretøy B med fører Syklist - mann 48 år. og passasjerer Andre Skadeomfang (personer)
Ubetydelig skade på bil. Syklist dør etter noen timer pga hodeskade.
Skisse (her utelatt)
28
SyklistMann 48 år
Tid
OVERORDNEDE SIKKERHETSPROBLEMER FORKLARING KODE
1. Førers kjøre- og atferdsmønster Fører kjører med høy fart inn mot lyskryss R312. Syklists tilstand Ruspåvirket syklist R33 3. Førers dyktighet Fører uoppmerksom; kontrollerer ikke trafikk fra venstre R32, B2144. Syklists dyktighet Uoppmerksom. Registrerer ikke rødt lys eller tar sjansen R325. Manglende bruk av sikkerhetsutstyr Syklist uten hjelm; konsekvensen er store hodeskader R34
Kryssulykke, sykkel (kode 50)
AKTØRER
Fører av personbil.
Mann 28 år
PersonbilHastighet ca
70 km/t venstre felt
Velger å svinge unna og gi gass
Bremser ned og stopper
Syklisten dør seinere på
kvelden
2 5
Sykler i god fart inn i krysset på rødt
Dokumenterte sikkerhetsproblemer
Mulige sikkerhetsproblemer
Kjører inn mot uoversiktlig
lyskryss
KollisjonObserverer sent og ser plutselig syklist inn fra
venstre
Sykler fort inn mot lyskryss
Fører uskadd
Syklist slår hodet i asfalten
1
4
3
Små matriellskader
29
RPF-oversikt: Kryssulykke, sykkel. Risikopåvirkende Faktor (RPF)
Beskrivelse
Info- grunn-lag
Til-stand
Negativ betyd-ning
Veg
R11 Vegdesign (linjeføring, tverrprofil) 0 R12 Vegdekkets tilstand / egenskaper (ikke føre) 0 R13 Siktstrekning (ut fra fysiske hindre) 0
Kjøretøy
R21Passiv sikkerhet (Innebygd kollisjonsvern) 0 R22 Teknisk tilstand (vedlikehold/modifikasjoner) 0 R23 Aktiv sikkerhet (kjøreegenskaper) 0 R24 Betjeningsvennlighet av kjøretøyets funksjoner 0 R25 Andre forhold 0
Fører / passasjer / fotgjenger
R31 Kjøre- og atferdsmønster (førers fartsvalg, avstand til forankjørende; fotgjengers atferd, etc.)
Høy fart 65-70 km/t (50-sone) inn i lyskryss på grønt lys 3 2 2
Fører: manglende observasjon 3 2 2
R32 Dyktighet (manøvrering, reaksjonsevne, beslutninger) Syklist uoppmerksom;
kjører mot rødt 3 1 3
R33 Tilstand (påvirket, trøtt, stresset) Syklist var ruspåvirket. 3 2 2 R34 Manglende eller feil bruk av sikkerhetsutstyr Syklist ikke brukt hjelm 3 1 3
Ytre forhold
R41 Sikt (værforhold) 0 R42 Føreforhold, glatt (is/snø) 0 R43 Føreforhold, annet (f.eks. vannplaning) 0 R44 Trafikkbildets kompleksitet 0 R45 Distraksjoner langs vegen (reklame etc.) 0 R46 Distraksjoner i bilen (radio, CD, passasjerer, …) 0
Barriereoversikt: Kryssulykke, sykkel.
Barriere Vurdering av betydning
Nr.
Navn
Beskrivelse
Til stede
Info. - grunn- lag
Forbed-rings- potensiale
Ved aktuell tilstand
Ved optimal barriere
Veg (Fysiske og Varslende) Kjøretøy (Fysiske, Funksjonsbarrierer og Varslende) B224 Intell. førerstøtte-
system, kollisjonsvarsler
Detektere andre objekter i nærområdet
Nei
3
3
3
Fører/Fotgjenger (Fysiske og Varslende) B131 Pers. sikringsutstyr Sykkelhjelm Nei 3 3 3
30
Ulykke 4: Kollisjon i kryss (kode 64)
31
Oversiktstabell: Kollisjon i kryss. Type ulykke Kollisjon i krysse (kode 64). Sted Tidspunkt Beskrivelse av ulykkessted
Fullkanalisert T-kryss, fartsgrense 80 km/t. - Ev to-felts stamveg og Rv med to-felt fram mot krysset.
Føre-, vær- og lysforhold
God sikt, opphold. Dagslys.
Hendelsesforløp En personbil kjører Rv fram mot krysset til Ev, og har vikeplikt for kryssende trafikk. Kjører kjører inn i krysset og kolliderer med et vogntog som kommer fra venstre.
Kjøretøy A Personbil (31). med fører Mann 74 år. og passasjerer 2 Kjøretøy B Vogntog (en lastebil med slepevogn). med fører Mann 53 år. og passasjerer - Andre Skadeomfang (personer)
Fører av kjøretøy A blir drept, passasjerer blir lettere skadd.
Skisse:
32
Personbil
Tid
Passasjerer i personbil
(to personer)
Fører av personbil
Mann 74 år
Passasjer foran og i baksetet sitter usikret
i bilen
Blir truffet av vogntoget på venstre side
Personbilen blir totalskadet
OVERORDNEDE SIKKERHETSPROBLEMER FORKLARING KODE
1. Manglende bruk av sikkerhetsutstyr Passasjerene brukte ikke bilbelte R342. Manglende kjøreferdigheter Ukjent bil, høy alder R323. Uhensiktsmessig plassering av skilt Vikepliktsskilt ikke plassert i riktig avstand fra vikelinje B313 4. Utilfredsstillende beskyttelse vha. airbag Kollisjonspute ikke utløst; sidekollisjonspute mangler B1225. Dårlig passiv sikkerhet Karosseriet dårlig sikret mot sidekollisjoner R21
Vogntog (lastebil og slepevogn)
Fører av vogntog.
Mann 53 årKjører Ev gjennom tunnel
Vogntoget reduserer
farten kraftig
Kjører Rv (m/bilbelte)
Kjører videre 230 m fram mot kryss til
Rv (slak venstrekurve)
Føreren er uskadd
Blir alvorlig skadet
Passasjer foran blir lettere skadd.
Passasjer bak blir lettere skadd
Vogntoget får en liten deformasjon
i fronten
Blir kastet/skjøvet ut av
vegbanen
Kjører inn i personbilens
venstre side i ca. 54 km/t
2
Kjører fram mot krysset til Ev, slakker litt på
farten
Kjører ut i Ev rett foran vogntoget
(uten å overholde vikeplikten)
Observerer en personbil
komme opp mot krysset
Ser personbilen kjøre rett ut i vegen
foran ham
Bremser det han makter
Føreren dør seinere på
kvelden
43
1
Kaster/ skyver personbilen ut av vegbanen
Krysser vikelinjen og kommer ut i
Ev
Dokumenterte sikkerhetsproblemer
Mulige sikkerhetsproblemer
5
Vogntoget holder ukjent fart gjennom tunnel
Kollisjon
Personbilen holder ukjent fart på Rv
Kollisjon i kryss (kode 64)
1
33
RPF-oversikt: Kollisjon i kryss. Risikopåvirkende Faktor (RPF)
Beskrivelse
Info- grunn-lag
Til-stand
Negativ betyd-ning
Veg
R11 Vegdesign (linjeføring, tverrprofil) 0 R12 Vegdekkets tilstand / egenskaper (ikke føre) 0 R13 Siktstrekning (ut fra fysiske hindre) 0
Kjøretøy
R21Passiv sikkerhet (Innebygd kollisjonsvern) Karosseriet dårlig sikret mot sidekollisjoner 3 1 3
R22 Teknisk tilstand (vedlikehold/modifikasjoner) 0 R23 Aktiv sikkerhet (kjøreegenskaper) 0 R24 Betjeningsvennlighet av kjøretøyets funksjoner 0 R25 Andre forhold 0
Fører / passasjer / fotgjenger
R31 Kjøre- og atferdsmønster (førers fartsvalg, avstand til forankjørende; fotgjengers atferd, etc.)
0
R32 Dyktighet (manøvrering, reaksjonsevne, beslutninger) Manglende kjøreferdigheter 2 2 3
R33 Tilstand (påvirket, trøtt, stresset) 0 R34 Manglende eller feil bruk av sikkerhetsutstyr Manglende bruk av bilbelte 3 9 1
Ytre forhold
R41 Sikt (værforhold) 0 R42 Føreforhold, glatt (is/snø) 0 R43 Føreforhold, annet (f.eks. vannplaning) 0 R44 Trafikkbildets kompleksitet 0 R45 Distraksjoner langs vegen (reklame etc.) 0 R46 Distraksjoner i bilen (radio, CD, passasjerer, …) 0
Barriereoversikt: Kollisjon i kryss.
Barriere Vurdering av betydning
Nr.
Navn
Beskrivelse
Til stede
Info. - grunn- lag
Forbed-rings- potensiale
Ved aktuell tilstand
Ved optimal barriere
Veg (Fysiske og Varslende) B313 Skilting Ikke riktig
Avstand Ja 3 1 1 1
Kjøretøy (Fysiske, Funksjonsbarrierer og Varslende)
1. Kollisj.pute ikke utløst
B122 Kollisjonspute (airbag)
2. Sidekollisjons-pute mangler
Ja
Nei
3
3
3
3
0
0
2
2
Fører/Fotgjenger (Fysiske og Varslende)
34
Ulykke 5: Fotgjengerulykke (kode 74)
35
Oversiktstabell: Fotgjengerulykke. Type ulykke Fotgjengerulykke (kode 74) Sted Tidspunkt Beskrivelse av ulykkessted
Trafikkert bygate nær jernbanestasjonen. Påkjørsel i umerket(?) fotgjengerovergang.
Føre-, vær- og lysforhold
Gatebelysning, men forholdsvis mørkt.. Noe glatt etter snøvær.
Hendelsesforløp Kvinne løper fra parkeringsplass ned trapp og inn på fotgjengerfelt (muligens på veg til jernbanestasjonen). Hun ser seg ikke for, og fører av lastebil som observerer kvinne allerede på toppen av trappa klarer ikke å stoppe raskt nok til å forhindre påkjørsel.
Kjøretøy Lastebil. med fører Mann, 35 år. og passasjerer - Kjøretøy med fører og passasjerer Fotgjenger Kvinne 61 år. Skadeomfang (personer)
Fotgjenger omkommer av skadene som blir påført ved sammenstøtet.
Skisse:
36
Fotgjenger Kvinne 61 år
Tid
Treffes av kjøretøyet
OVERORDNEDE SIKKERHETSPROBLEMER FORKLARING KODE
1. Kjøremønster: Høy hastighet etter føreforholdene Feil fartsvalg på snø og noe glatt føre R312. Kjøredyktighet: Situasjonsforståelse/oppmerksomhet Fører reagerer noe sent på at fotgjenger kommer løpende mot kjørebanen R323. Uoppmerksomhet av fotgjenger Løper ut i gangfeltet uten å se seg for R314. Skille mellom myke trafikanter og biltrafikk Trapp fører rett ut i kjørebane uten hindring B1175. Kjøredyktighet Nødbremser og låser hjulene; mister styringsmulighet R326. Teknisk tilstand kjøretøy Piggdekk på foraksel, sommerdekk bak R227. Intelligente førerstøttesystem Har ikke ABS bremser B2148. Føreforhold Glatt vegbane pga lett snøvær R42
Fotgjengerulykke (kode 74)AKTØRER
Kjøretøy
Fører av kjøretøyMann 35 år
Fører, kjent på stedet, holder
hastighet på ca 40 km/t
Hjulene låser seg på det glatte føret og kjøretøyet sklir inn mot gangfeltet
Ser kvinne på toppen av trappa
og oppfatter faren.
Uskadd
Kastes forover og blir liggende foran kjøretøyet. Omfattende hodeskader;
dør dagen etter.
Treffer kvinnen midt på front av
bilen
6
Starter nødbremsing
Fortsetter nødbremsing
1
3
Stanser med bakhjul i gangfeltet og litt inn i motgående kjørefelt
Løper fra fortauet rett ut i gangfeltet, fremdeles uten å
se seg for.
Dokumenterte sikkerhetsproblemer
Mulige sikkerhetsproblemer
2
Kjøretøy på veg mot gangfelt.
Veggrep 0,4
Sammen-støt
Kommer løpende fra en parkeringsplass og løper videre ned en trapp mot
fortauet
5
4
7 8
37
RPF-oversikt: Fotgjengerulykke. Risikopåvirkende Faktor (RPF)
Beskrivelse
Info- grunn-lag
Til-stand
Negativ betyd-ning
Veg
R11 Vegdesign (linjeføring, tverrprofil) 0 R12 Vegdekkets tilstand / egenskaper (ikke føre) 0 R13 Siktstrekning (ut fra fysiske hindre) 0
Kjøretøy
R21Passiv sikkerhet (Innebygd kollisjonsvern) 0 R22 Teknisk tilstand (vedlikehold/modifikasjoner) Piggdekk+sommerdekk 3 2 1 R23 Aktiv sikkerhet (kjøreegenskaper) 0 R24 Betjeningsvennlighet av kjøretøyets funksjoner 0 R25 Andre forhold 0
Fører / passasjer / fotgjenger
1. Feil fartsvalg R31 Kjøre- og atferdsmønster (førers fartsvalg, avstand til forankjørende; fotgjengers atferd, etc.) 2. Løper ut i gangfelt
2 3
2 1
2 3
1. Reagerer sent R32 Dyktighet (manøvrering, reaksjonsevne, beslutninger) 2. Nødbremser
1 3
2 2
2 2
R33 Tilstand (påvirket, trøtt, stresset) 0 R34 Manglende eller feil bruk av sikkerhetsutstyr 0
Ytre forhold
R41 Sikt (værforhold) 0 R42 Føreforhold, glatt (is/snø) Glatt pga snøvær 3 2 2 R43 Føreforhold, annet (f.eks. vannplaning) 0 R44 Trafikkbildets kompleksitet 0 R45 Distraksjoner langs vegen (reklame etc.) 0 R46 Distraksjoner i bilen (radio, CD, passasjerer, ...) 0
Barriereoversikt: Fotgjengerulykke.
Barriere Vurdering av betydning
Nr.
Navn
Beskrivelse
Til stede
Info. - grunn- lag
Forbed-rings- potensiale
Ved aktuell tilstand
Ved optimal barriere
Veg (Fysiske og Varslende) B117 Skille mellom myke
trafikkanter og biltrafikk Trapp fører rett ut i gangfelt Nei 3 3 2
Kjøretøy (Fysiske, Funksjonsbarrierer og Varslende) B224 Førerstøttesystem som
griper inn ABS bremser Nei 3 3 2
Fører/Fotgjenger (Fysiske og Varslende)
38
Ulykke 6: Utforkjøring i kurve (kode 92)
39
Oversiktstabell: Utforkjøring i kurve. Type ulykke Utforkjøring i kurve (kode 92). Sted Tidspunkt Beskrivelse av ulykkessted
Firefelts motorveg med midtfelt som fører inn i toløpstunnel.
Føre-, vær- og lysforhold
God sikt, tørr, bar veg og dagslys
Hendelsesforløp Fører av personbil sovner bak rattet i ca 80-90 km/t. Skjener over mot venstre, inn i midtfeltet og kolliderer med jordvoll og lysstolpe.
Kjøretøy Personbil. med fører Mann 25 år. og passasjerer Kvinne 23 år. Kjøretøy med fører og passasjerer Andre Skadeomfang (personer)
Fører overlever med lettere skader. Passasjer i forsetet blir drept. Ligger og sover med belte på, rammes av beltet og store blødninger i lever.
Skisse: (her utelatt)
40
Passasjer,Kvinne 23 år
Tid
Ankommet bilist
Dør av leverskader-blødninger
OVERORDNEDE SIKKERHETSPROBLEMER FORKLARING KODE 1. Førers tilstand Påvirket av rusmidler og trett, R33, B221, B3312. Feil bruk av sikkerhetsutstyr Passasjer i forsetet sover, nedlagt ryggstø R343. Førers dyktighet Fører mister kontrollen over bilen (sovner?) R324. Mangler intelligente førerstøttesystem Lane-keeping B224 (B321) 5. Midtrekkverk mangler Midtrekkverk ville endret skadeomfanget B1126. Annet sikkerhetsutstyr Beltestrammer, seteposisjon B123
Utforkjøring i kurve (kode 92)
Personbil
Fører av personbil
Mann 25 år
Kjører Ev nordover på veg inn mot
tunnel uten belte
Airbager utløses, bilbelter strammes
Kjører ut av Hanekleivtunnelen
motsatt retning
Taper kontrollen over bilen i slak
venstrekurve
Går ut av bil og stanser bil som
kommer
Kaster opp
Blir stående mellom lysmast og jordvoll på skrå fremover. Store
matrielle skader
Stanser bilen,går ut for
å hjelpe-ringer112
Observerer jordvoll rett foran bilen
2
1
5
Kvinne skades av bilbelte
Dokumenterte sikkerhetsproblemer
Mulige sikkerhetsproblemer
Personbilen i høyre felt,
hastighet ca 100 km/t
Kollisjon
Sover i forsetet, nedlagt rygg,
belte på
3
Skrår mot venstre, over romlelinjer og
ut i midtfeltet
Kjører ut av vegen og inn i jordvoll og
lysmast
Iverksetter førstehjelp
Lettere skadd
4
2 6
41
RPF-oversikt: Utforkjøring i kurve. Risikopåvirkende Faktor (RPF)
Beskrivelse
Info- grunn-lag
Til-stand
Negativ betyd-ning
Veg
R11 Vegdesign (linjeføring, tverrprofil) 0 R12 Vegdekkets tilstand / egenskaper (ikke føre) 0 R13 Siktstrekning (ut fra fysiske hindre) 0
Kjøretøy
R21Passiv sikkerhet (Innebygd kollisjonsvern) 0 R22 Teknisk tilstand (vedlikehold/modifikasjoner) 0 R23 Aktiv sikkerhet (kjøreegenskaper) 0 R24 Betjeningsvennlighet av kjøretøyets funksjoner 0 R25 Andre forhold 0
Fører / passasjer / fotgjenger
R31 Kjøre- og atferdsmønster (førers fartsvalg, avstand til forankjørende; fotgjengers atferd, etc.)
0
R32 Dyktighet (manøvrering, reaksjonsevne, beslutninger)
Nedsatt dyktighet pga tretthet/rusmidler; ellers ukjent dyktighet
1
2
1
R33 Tilstand (påvirket, trøtt, stresset) Påvirket rusmidler; trøtt 3 3 3 R34 Manglende eller feil bruk av sikkerhetsutstyr Feil bruk av bilbelte hos
passasjer 3 3 3
Ytre forhold
R41 Sikt (værforhold) 0 R42 Føreforhold, glatt (is/snø) 0 R43 Føreforhold, annet (f.eks. vannplaning) 0 R44 Trafikkbildets kompleksitet 0 R45 Distraksjoner langs vegen (reklame etc.) 0 R46 Distraksjoner i bilen (radio, CD, passasjerer, …) 0
Barriereoversikt: Utforkjøring i kurve.
Barriere Vurdering av betydning
Nr.
Navn
Beskrivelse
Til stede
Info. - grunn- lag
Forbed-rings- potensiale
Ved aktuell tilstand
Ved optimal barriere
Veg (Fysiske og Varslende) B112 Midtrekkverk Hindre avkjøring Nei 3 3 3 Kjøretøy (Fysiske, Funksjonsbarrierer og Varslende) B221 Alkolås Påvirket Nei 3 3 3 B224 Intel.førerstøttsyst. Lanekeeping Nei 3 3 3 B331 Varsel om tretthet Sovnet Nei 3 3 3
Fører/Fotgjenger (Fysisk og Varslende) B123 Annet
sikkerhetsutstyr Beltestrammer,
seteposisjon Nei 3 3 3
42
Ulykke 7: Utforkjøring i kurve (kode 92)
43
Oversiktstabell: Utforkjøring i kurve. Type ulykke Utforkjøring på venstre side i høyrekurve (kode 92). Sted Tidspunkt Beskrivelse av ulykkessted
Tofelts veg, fartsgrense 80 km/t. Utforkjøringen skjedde i en høyrekurve, som følger etter en venstrekurve. Kurven forvarslet med skilt ”Farlig sving til høyre”. Retningsmarkering gjennom hele kurven.
Føre-, vær- og lysforhold
God sikt, opphold. Dagslys.
Hendelsesforløp Trekkbil m/semitrailer begynner å skrense i høyrekurve, velter over i venstre kjørebane og kjører ut i bekkefar på vegens venstre side.
Kjøretøy Trekkbil med semitrailer (enhetskode 57). med fører Mann 38 år. og passasjerer Kvinne 27 år. Andre Skadeomfang (personer)
Både fører og passasjer blir drept.
Skisse:
44
Fører av trekkbil m semitrailer. Mann 38 år
Tid
Passasjer. Kvinne 27 år
Trekkbil med semitrailer
Kjører sørover Ev
Sitter på i trekkvogna
Kjører inn i høyrekurve med
Rmin=134 m med 85-90 km/t
1
Får skrens i høyrekurven
Velter over på siden i
motgående kjørefelt
Sklir ut av veien, ned skråning og
blir liggende i bekkefar
Skadd mot interiør. Drept
Skadd mot interiør. Drept
Førerhytte sammenklemt
5
Utforkjøring i kurve (kode 92)
Aktører
Mister kontrollen over kjøretøyet
2
4 6 7
8
Dokumenterte sikkerhetsproblemer
Mulige sikkerhetsproblemer
OVERORDNEDE SIKKERHETSPROBLEMER FORKLARING KODE1. Feil fartsvalg Kjører med høy fart inn i kurve med kantstolper og som
er varslet m fareskilt og retningsmarkering B312, B313, R312. Mangler ved vegdesign Kurve med sammensatt radius R11 3. Mangler midtrekkeverk Kjører ut på venstre side B1124. Mangler ved vegdekkets egenskaper Setning i kjørebanen R125. Feil lasting Semitrailer for høyt lastet? R236. Rekkverk mot sideterreng ikke tilstrekkelig dimensjonert Ikke dimensjonert for tunge kjt, gir etter B1117. Mangler ved kjøretøyets passive sikkerhet Førerhytte med for svak konstruksjon R218. Manglende bruk av bilbelte Fører brukte ikke bilbelte R349. Kjøretøy har ikke kollisjonsputer Fører og passasjer drept B122
3
8 9
9
45
RPF-oversikt: Utforkjøring i kurve. Risikopåvirkende Faktor (RPF)
Beskrivelse
Info- grunn-lag
Til-stand
Negativ betyd-ning
Veg R11 Vegdesign (linjeføring, tverrprofil) 3 1 3 R12 Vegdekkets tilstand / egenskaper (ikke føre) 3 2 3 R13 Siktstrekning (ut fra fysiske hindre) 0
Kjøretøy R21Passiv sikkerhet (Innebygd kollisjonsvern) For svak førerhytte 3 9 3 R22 Teknisk tilstand (vedlikehold/modifikasjoner) 0 R23 Aktiv sikkerhet (kjøreegenskaper) For høyt lastet 1 9 2 R24 Betjeningsvennlighet av kjøretøyets funksjoner 0 R25 Andre forhold 0
Fører / passasjer / fotgjenger R31 Kjøre- og atferdsmønster (førers fartsvalg, avstand til forankjørende; fotgjengers atferd, etc.)
For høy fart inn mot kurve 3 1 3
R32 Dyktighet (manøvrering, reaksjonsevne, beslutninger)
0
R33 Tilstand (påvirket, trøtt, stresset) 0 R34 Manglende eller feil bruk av sikkerhetsutstyr Manglende bruk av bilbelte 3 1 3
Ytre forhold R41 Sikt (værforhold) 0 R42 Føreforhold, glatt (is/snø) 0 R43 Føreforhold, annet (f.eks. vannplaning) 0 R44 Trafikkbildets kompleksitet 0 R45 Distraksjoner langs vegen (reklame etc.) 0 R46 Distraksjoner i bilen (radio, CD, passasjerer, …) 0
Barriereoversikt: Utforkjøring i kurve.
Barriere Vurdering av betydning
Nr.
Navn
Beskrivelse
Til stede
Info. - grunn- lag
Forbed-rings- potensiale
Ved aktuell tilstand
Ved optimal barriere
Veg (Fysiske og Varslende) B111 Rekkverk mot
sideterreng Gir etter Ja 3 3 0 2
B112 Fysisk midtdeler Nei 3 2 Kjøretøy (Fysiske, Funksjonsbarrierer og Varslende) B122 Kollisjonspute
(airbag) Nei 3 2
B312 Annen vegmerking Kantstolper Ja 3 1 0 0 B313 Skilting Fareskilt og
bakgrunns-markering
Ja
3
1
0
0
Fører/Fotgjenger (Fysiske og Varslende)
46
Ulykke 8: Utforkjøring i kurve med motorsykkel (kode 94)
47
Oversiktstabell: Motorsykkelulykke. Type ulykke Motorsykkelulykke (kode 94). Sted Tidspunkt Beskrivelse av ulykkessted
Landlig og oversiktlig riksveg, svak venstresving.
Føre-, vær- og lysforhold
Gode føreforhold, men mørkt.
Hendelsesforløp Motorsykkel kjører utfor vegen i svak venstresving og treffer provisorisk vegbom.
Kjøretøy Tung motorsykkel (enhetskode 629). med fører Mann 40 år, ruspåvirket. og passasjerer - Kjøretøy med fører og passasjerer Andre Ektefelle og kamerat av fører. Skadeomfang (personer)
Fører av motorsykkel omkommer som følge av skadene.
Skisse:
48
Tid
OVERORDNEDE SIKKERHETSPROBLEMER FORKLARING KODE
1. Førers tilstand Kjører i ruspåvirket tilstand; har også kranglet med kona R332. Skadelige elementer i sideterreng Provisorisk bom med betongfundament i vegkanten B114 3 Hjelm Bruker ikke hjelm. Neppe av betydning her B123
Motorsykkelulykke (kode 94)
AKTØRER
Motorsykkel
Fører av motorsykkel.(Mann 40 år)
Kjører med ukjent hastighet i ruspåvirket tilstand (2.3 i promille);
etter krangel.
Fortsetter rett fram og treffer provisorisk
vegbom med fundament
Mister kontrollen eller er
uoppmerksom
Kastes av sykkel og treffer vegbom
Dokumenterte sikkerhetsproblemer
Mulige sikkerhetsproblemer
Kjører Rv; smal tofelts veg. Landlig og oversiktlig men
mørkt
Påkjørsel
Ektefelle og kamerat av fører
Forsøker å hindre føreren i å kjøre
motorsykkelen da han er ruset
1
2
Kjører utenfor vegen på høyre
side i svak venstresving
Skades i brystkasse og
lever. Omkommer
Skade på forhjul, gaffel kåpe/deksler
3
49
RPF-oversikt: Motorsykkelulykke. Risikopåvirkende Faktor (RPF)
Beskrivelse
Info- grunn-lag
Til-stand
Negativ betyd-ning
Veg
R11 Vegdesign (linjeføring, tverrprofil) 0 R12 Vegdekkets tilstand / egenskaper (ikke føre) 0 R13 Siktstrekning (ut fra fysiske hindre) 0
Kjøretøy
R21Passiv sikkerhet (Innebygd kollisjonsvern) 0 R22 Teknisk tilstand (vedlikehold/modifikasjoner) 0 R23 Aktiv sikkerhet (kjøreegenskaper) 0 R24 Betjeningsvennlighet av kjøretøyets funksjoner 0 R25 Andre forhold 0
Fører / passasjer / fotgjenger
R31 Kjøre- og atferdsmønster (førers fartsvalg, avstand til forankjørende; fotgjengers atferd, etc.)
0
R32 Dyktighet (manøvrering, reaksjonsevne, beslutninger)
0
R33 Tilstand (påvirket, trøtt, stresset) Ruspåvirket, har kranglet 3 3 3 R34 Manglende eller feil bruk av sikkerhetsutstyr 0
Ytre forhold
R41 Sikt (værforhold) 0 R42 Føreforhold, glatt (is/snø) 0 R43 Føreforhold, annet (f.eks. vannplaning) 0 R44 Trafikkbildets kompleksitet 0 R45 Distraksjoner langs vegen (reklame etc.) 0 R46 Distraksjoner i bilen (radio, CD, passasjerer, …) 0
Barriereoversikt: Motorsykkelulykke.
Barriere Vurdering av betydning
Nr.
Navn
Beskriv-else
Til stede
Info. - grunn- lag
Forbed-rings- potensiale
Ved aktuell tilstand
Ved optimal barriere
Veg (Fysiske og Varslende) B114 Fjerning av skadelige elementer
i sideterreng Vegbom 3 3 3
Kjøretøy (Fysiske, Funksjonsbarrierer og Varslende)
Fører/Fotgjenger (Fysiske og Varslende) B131 Personlig sikringsutstyr Hjelm 2 3 1
50
6 Sammenfatning og konklusjoner I denne rapporten har vi presentert en metodikk som representerer en sammensying av en barrieremodell for trafikkulykker og STEP-metoden. Vi håper å ha lykkes med å samkjøre de to metodene til å gi en samlet analysemetodikk, som både går i detalj, og samtidig har en fast struktur, som gir gode muligheter for å sammenfatte et større antall ulykker for videre analyse, evt. oppfølging av trender osv, (jfr. SINTEF 2005). I alt åtte eksempler på ulykkesanalyser med denne angrepsmåten er presentert. I tillegg er det foreslått en viss standardisering av STEP-metoden (ved bruk i analyse av trafikkulykker), for å gjøre de enkelte analyser mer sammenliknbare/ensartede og slik øke ”lesbarheten”. Vi håper den foreslåtte metodikken kan være til nytte bl.a. for arbeidet til UAG i Statens vegvesen, og at vi kan ha en videre dialog med disse om utformingen av analysesmetode og bruk av resultater fra analysene. Dette kan f.eks. skje i form av workshop e.l. Det kunne også være nyttig å opprette dialog med utenlandske miljøer (f.eks. i Sverige) om bruk av denne type metodikker. I tillegg kan metodikken benyttes i forskningssammenheng bl.a. på spesielle ulykkestyper/problemstillinger som en ønsker informasjon om, (f.eks. langtransport, vinterkjøring, farlig gods-transport, osv). Det kan også være interessant å analysere mindre alvorlige ulykker, og å se på potensialet for å utnytte disse i sikkerhetsarbeidet.
51
7 Referanser SINTEF 2005, Møte- og utforkjøringsulykker i et barriereperspektiv. SINTEF rapport STF50 A05001. Hendrick, K. & Benner, L. Jr, 1987, Investigating Accidents with STEP. Marcel Dekker inc., New York. Vatn J. m.fl., 1998, DIATS/WP600, Deployment of Interurban ATT Test Scenarios RO-96-SC.301. Deliverable 15: Assessment of the Safety Issues Relevant to the Deployment of ATT. (www.trg.soton.ac.uk/diats/D15.pdf).