Sindromul Hipoton Neuropediatrie

  • Published on
    04-Jan-2016

  • View
    233

  • Download
    13

DESCRIPTION

Cursuri studenti Gomoiu

Transcript

  • SINDROMUL HIPOTON

  • SINDROMUL HIPOTONTONUSUL MUSCULAR:Starea de contracie permanent a muchiului n repaus. Este rezultatul echilibrului ntre circuitul tonigen i cel corector, acestea fiind supuse influenelor de la nivelul scoarei cerebrale, trunchiului cerebral, sistemului extrapiramidal, cerebelului. Elementul fundamental al activitii tonigene este reflexul miotatic

  • EVALUAREA TONUSULUI MUSCULARExamenul tonusului muscular trebuie s se efectueze la un copil treaz, linitit, care prezint un grad oarecare de motilitate spontan.

    Examenul tonusului muscular cuprinde: tonusul de repaustonusul posturaltonusul de aciune

  • EVALUAREA TONUSULUI MUSCULARTonusul de repaus se refer la: consistena muchiului, apreciat prin palpare i prin inspecie (exagerarea reliefului muscular sau etalarea muchiului, dup cum este vorba de hiper- sau hipotonie);extensibilitatea, cercetat prin mobilitatea pasiv (n caz de hipotonie muscular extensibilitatea este crescut; n hipertonie se ntmpin o rezisten crescut);pasivitate, testat prin proba de balotare a membrelor (pasivitatea se poate evidenia i la examinarea reflexului rotulian).

  • EVALUAREA TONUSULUI MUSCULARTonusul postural se examineaz prin: Cercetarea reflexelor de posutrTonus postural normal permite sugarului:- susinerea capului cteva secunde la 1 lun i permanent la 3 luni; - susinerea n ejut cu sprijin la 6 luni i fr sprijin la 8 luni;- susinerea n picioare cu sprijin la 10 luni i fr sprijin la 12 luni; - instalarea mersului nainte de 18 luni Tonusul de aciune se observ n timpul micrilor voluntare.

  • TULBURRILE TONUSULUI MUSCULAR Tulburrile tonusului muscular sunt reprezentate de hipertonia muscular i de hipotonia muscular.

    Hipertonia muscular apare sub form de:- spasticitate (hipertonie piramidal); - rigiditate (hipertonie extrapiramidal);- rigiditate de decerebrare- contractur reflex.Hipotonia muscular se caracterizeaz prin flaciditatea maselor musculare i rezisten minim la mobilizarea pasiv.

  • CIRCUMSTANE DE APARIIE A HIPOTONIEIAfectarea acut/progresiv localizat:

    CerebralMedularUnitate motorie

  • (Fenichel G., 2005)

    HIPOTONIA DE CAUZ CENTRAL/CEREBRAL Boli cromozomiale: Sindrom Prader-Willi Trisomii Encefalopatii cronice nonprogresive: Malformaii cerebrale Detresa perinatal Dezordini postnatale Boli peroxizomale: Sindromul cerebrohepatorenal (sind. Zellweger) Adrenoleucodistrofia neonatal Alte defecte genetice: Disautonomia familial Sindromul Lowe (oculocerebrorenal) Anomalii metabolice Hipotonia congenital benign

  • HIPOTONIA DE CAUZ MEDULARMielopatia hipoxic-ischemicInjuria medular: prezentaia pelvian prezentaia cranian

  • HIPOTONIA SECUNDAR AFECTRII UNITII MOTORII Boli/afeciuni ale cornului medular anterior: Afeciuni acute: Poliomielita anterioar acutAfeciuni cronice: Amiotrofii spinale progresive Boli/afeciuni ale trunchiurilor i rdcinilor nervoaseAfeciuni acute: Poliradiculonevrite acute (Sindromul Guillain Barr) Polineuropatii acute periferice Afeciuni cronice: Polineuropatii periferice cronice sau constituionale (Neuropatii congenitale hipomielinizante, neuropatii axonale gigante, neuropatii senzitivomotorii ereditare) Boli/afeciuni ale transmitrii neuromusculareAfeciuni acute: Botulism, Paralizii dup nepturi de insecte, Intoxicaii cu insecticide, fosfai organici, curara, neostigmin Afeciuni cronice: Miastenia gravis, Sindroame miastenice congenitale Boli/afeciuni musculareAfeciuni acute: Miopatii medicamentoase (corticoizi, antimalarice, vincristin) Miopatii inflamatoriiAfeciuni cronice: Distrofii musculare progresive, Distrofii musculare congenitale Miopatii congenitale, Miopatii metabolice, Distrofii miopatice Paralizii periodice familiale

  • ORIENTAREA DIAGNOSTICULUI N FAA UNEI HIPOTONII (1)Anamneza: depistarea cazurilor similare n antecedentele heredo-colaterale; : studiul sarcinii i al naterii (calitatea micrilor fetale, prezentaia, semnele de suferin fetal cronic/acut etc.); : vrsta debutului simptomelor; : evolutivitatea i severitatea simptomelor.

  • ORIENTAREA DIAGNOSTICULUI N FAA UNEI HIPOTONII (2)Examenul clinic- Tonusul variaz la copil n raport cu vrsta (hipotonia este apreciat n raport cu ceea ce ar trebui copilul s fac, din punct de vedere motor, la vrsta respectiv). - Bolnavul este anormal de moale; - ntrzierea achiziiilor posturale (susinerea capului, statul n ezut, staiunea n picioare sau mersul).

  • Proba de traciune la nou-nscut Poziia normal a unui nou-nscut n suspensie ventral Examenul clinic- Inspecia sugarului culcat pe spate permite observarea posturii (rspunsul la traciune i suspendarea vertical) . (A) evaluarea tonusului muscular la nivelul membrelor superioare,(B) evaluarea tonusului muscular la nivelul membrelor inferioare

  • ORIENTAREA DIAGNOSTICULUI N FAA UNEI HIPOTONII (3)Examenul clinic- Postura de repaus a nou-nscuilor i sugarilor hipotoni este similar indiferent de boala de fond (postur de picior de broasc);- Copiii care nu se mic spontan, prezint frecvent o zon de alopecie la nivelul scalpului occipital, iar occiputul este turtit; - iptul copilului poate s fie slab; - Alimentaia se realizeaz cu dificultate, regurgitaiile i aspiraia se asociaz frecvent; - Slbiciunea musculaturii toracice este caracterizat prin apariia unei respiraii paradoxale i prin pectus excavatum. - Deformrile articulare fixe, prezente de la natere (artrogripoza), indic o hipotonie intrauterin

  • CAUZE DE ARTROGRIPOZMalformaii cerebraleSindromul cerebrohepatorenalAfeciuni cromozomialeAfeciuni ale unitii motorii- Atrofie muscular spinal congenital benign- Atrofie muscular spinal congenital cervical- Miopatie congenital cu disproporie a fibrelor- Distrofie muscular congenital- Degenerescen neuronal congenital- Distrofie miotonic- Artrogripoza neurogen- Miastenia tranzitorie neonatal

  • ORIENTAREA DIAGNOSTICULUI N FAA UNEI HIPOTONII (4)Stabilirea diagnosticului de hipotonie

    Hipotonie generalizat sau localizat

    sever sau moderat

    dac a debutat acut sau lent, progresiv

    Hipotonie non sau discret paralitic sau hipotonie paralitic

  • HIPOTONIE CRONICFOR MUSCULARDIMINUAT NORMALHIPOTONIE GLOBAL amiotrofie areflexie tulburri vasomotorii deformri osteoarticulareAfectare a SNPNeuropatii motoriiNeuropatii senzitivo-motoriiMiopatii Afectarea SNCHIPOTONIE AXIALHipo sau hipertonie posterioarHipo sau hipertonie a membrelorSindrom piramidal sau extrapiramidalSindrom cerebelosAfectare intelectualConvulsii Anamnez, alte semne neurologice, evoluieInvestigaii (EEG; TC; RMN; LCR; QI, bilan auditiv, vizualEncefalopatie cronic fix sau progresiv

  • HIPOTONIE NON SAU DISCRET PARALITIC(LEZIUNE A NEURONULUI MOTOR CENTRAL)Caractere generale: - deficit motor moderat sau absent (hipotonie axial)- asocierea cu diferite disfuncii cerebrale dismorfism facial malformaii viscerale- ROT vii, exagerate- micri anormaleTablouri clinice variate:- hipotonie axial + hipertonie a membrelor de tip piramidal- hipotonie axial + hipertonie de tip extrapiramidal (asociat cu micri distonice ale extremitilor i/sau tulburri de deglutiie)- hipotonie axial + tulburri de echilibru i de coordonare

  • Hipotoniile paraliticeSindrom de neuron motor periferic;

    ROT diminuate sau absente; Falimentul micrilorFasciculaiiAtrofie/pseudohipertrofie muscularNu exist anomalii din partea altor organe

  • Hipotoniile paralitice(1)manifestri ale sindromului de neuron motor periferic; tabloul clinic: - hipotonie global, interesnd musculatura axial i membrele, - atrofie i/sau pseudohipertrofie muscular; - absena sau diminuarea micrilor voluntare, automate, reflexe i sinkinetice;

  • Hipotoniile paralitice(2)Atrofia muscular este o trstur precoce a denervrii; Mrirea de volum a maselor musculare (pseudo-hipertrofie) traduce o suferin muscular.Muchii sunt fermi n distrofiile musculare progresive i n miopatiile inflamatorii, n timp ce n polineuropatii ei sunt moi.Fasciculaiile, care se prezint ca nite vibraii musculare (rippling) subcutanate, se observ cel mai bine de-a lungul muchilor superficiali (ex. la nivelul limbii, minilor etc) consecinta neuronopatiei/neuropatiei;

  • Hipotoniile paralitice(3)Fatigabilitatea muscular reprezint o alterare a forei musculare care este variabil n timp i se accentueaz dup repetarea contraciei musculare. Fatigabilitatea muscular caracte-rizeaz anomaliile jonciunii neuromusculare.

  • Hipotoniile paralitice(4)Miotonia: - se caracterizeaz printr-o lentoare i dificultate n contracia muchiului n timpul micrii voluntare. Rigiditatea miotonic se amelioreaz pn la dispariie prin repetarea micrii. - La percuia cu ciocanul de reflexe apar contracii ale muchiului lovit care persist cteva secunde, manifestndu-se printr-o depresiune sau o proeminen la locul percuiei. - Aceast reacie este deosebit de evident la limb sau la eminena tenar. - Apare n miotonia congenital Thomsen, paramiotonie, distrofia miotonic Steinert

  • Hipotoniile paralitice(5)ROT: - diminuate disproporionat fa de severitatea slbiciunii musculare sugereaz o neuronopatie sau neuropatie; - diminuate proporional cu slbiciunea muscular, sugereaz o miopatie, - conservarea ROT este sugestiv pentru miastenie;

  • ETIOLOGIA AFECTRII UNITII MOTORIICircumstanele de apariie ale tulburrilor (dup un toxic, medicament, un sindrom infecios, caracter familial, etc.); Tabloul clinic: semiologie neurologic, cu instalare acut sau progresiv, redus la deficit motor sau alte tulburri; Examene complementare: - concentraia enzimelor musculare- explorarea neurofiziologic- biopsia muscular, de nerv- alte investigaii (testul la Tensilon)- teste genetice

  • HIPOTONIA SECUNDAR AFECTRII UNITII MOTORII1. Boli/afeciuni ale cornului medular anterior: Afeciuni acute: Poliomielita anterioar acutAfeciuni cronice: Amiotrofii spinale progresive2. Boli/afeciuni ale trunchiurilor i rdcinilor nervoaseAfeciuni acute: Poliradiculonevrite acute (Sindromul Guillain Barr) Polineuropatii acute periferice Afeciuni cronice: Polineuropatii periferice cronice sau constituionale (Neuropatii congenitale hipomielinizante, neuropatii axonale gigante, neuropatii senzitivomotorii ereditare)3. Boli/afeciuni ale transmitrii neuromusculareAfeciuni acute: Botulism, Paralizii dup nepturi de insecte, Intoxicaii cu insecticide, fosfai organici, curara, neostigmin Afeciuni cronice: Miastenia gravis, Sindroame miastenice congenitale4. Boli/afeciuni musculareAfeciuni acute: Miopatii medicamentoase (corticoizi, antimalarice, vincristin) Miopatii inflamatoriiAfeciuni cronice: Distrofii musculare progresive, Distrofii musculare congenitale Miopatii congenitale, Miopatii metabolice, Distrofii miopatice Paralizii periodice familiale

  • 1. AFECTARTEA CORNULUI ANTERIOR MEDULARDeficitul motor localizat proximal asociat cu fasciculatii; Hipotonia i amiotrofia muchilor paralizai; Abolirea ROT n teritoriul paraliziilor; Absena tulburrilor senzitive obiective; EMG tip neurogen (fibrilaii n repaus, traseu cu contracii voluntare , srac i accelerat, cu prezena eventual de poteniale polifazice largi i ample)Vitez de conducere normal

  • AMIOTRIFIILE SPINALE PROGRESIVEAmiotrofiile spinale progresive reprezint un grup heterogen de dezordini genetice care apar la sugar sau n copilrie, caracterizate prin degenerare progresiv a neuronilor motori din cornul medular anterior i, uneori, a neuronilor motori ai trunchiului cerebral i care se manifest prin hipotonie marcat; Reprezint a doua cauz, ca frecven, de dezordine genetic letal care debuteaz n copilrie, dup fibroza chistic;

  • AMIOTRIFIILE SPINALE PROGRESIVEModul de transmitere genetic este variat (AR, AD sau recesiv X-linkat). Genele implicate: SMN1 i SMN2 (survival motor neuron) cr.5q12.3-q13.3; 95% prezint deleie homozigot sau absena exonului 7 i 8 pentru ambele copii ale genei SMN1Mecanismele responsabile pentru procesul de degenerare i moarte neuronal nu sunt pe deplin cunoscute

  • AMIOTRIFIILE SPINALE PROGRESIVEIpoteze: Absena/deficitul genei SMN1 reduce funcionali-tatea neuronilor motori; SMN are un efect antiapoptotic: amiotrofiile sunt primele afeciuni ale apoptozei n care apare o degenerare patologic a neuronilor nc din viaa intrauterin;Proliferare glial exagerat n regiunea proximal a rdcinilor spinale anterioare care debuteaz nc din viaa intrauterin: degenerare neuronal secundar

  • Clasificarea amiotrofiilor spinale progresive (ASP)25% prezint tipul 1; 50% tipul 2; 25% tipul 3

    Tipul de afeciuneSindroameTransmitereASP tip IBoala Werdnig-Hoffmann, Forma infantilARASP tip IIForma intermediarARASP tip IIIBoala Kugelberg-Welander, forma juvenilARASP distalTipul Charcot-Marie-ToothAR sau ADSindromul scapuloperonier neurogenAD, AR, X-linkatSindromul facio-scapulo-humeral neurogenADASP a sugarului i copilului asociat cu atrofie cerebeloasBoala Norman, hipoplazia cerebeloas amiotroficARASP a adultuluiBoala KennedyAR, AD, X-linkat

  • debut precoce (viaa intrauterin, n.n, sugar mic) hipotonie marcata de la natere + IRA extrapulmonar deficit motor bilateral, simetric, sever (aspect de "batracian) asociat cu limitarea progresiv a motilitii spontane; fibrilaii musculare EMG traseu de tip neurogen Viteza de conducere normal Teste genetice

  • Alte boli ale neuronului motor extrem de rare n patologia copilului;Poliomielita reprezint principala cauz acut de hipotonie muscular care apare n copilrie; Infeciile cu enterovirusuri cum ar fi infecia cu virusuri Coxackie sau ECHO; Scleroz spinal amiotrofic (forma juvenil): se produce o pierdere progresiv a neuronilor motori centrali (neuronii din nucleii nervilor cranieni bulbopontini, fasciculele piramidale) i periferici (neuronii motori din regiunea cervical) cu constituirea unui tablou clinic sugestiv (sindrom piramidal asociat cu sindrom de afectare a cornului medular anterior); Sindroamele Pena-Shokeir i Marden-Walker: degenerare progresiv a neuronilor motori, artrogripoz sever i malfor-maii viscerale multiple .

  • 2. AFECTAREA NERVULUI PERIFERIC (1)Deficit motor cu predominan distal; Prezena hipotoniei n teritoriile muchilor paralizai;Areflexie osteotendinoas;Amiotrofie;Apar tulburri senzitive subiective i obiective, tulburri vaso-motorii n teritoriul cutanat al paraliziei (transpiraii, rcire, cianoz);EMG cu aspect neurogen;Viteza de conducere diminuat (afectare mielinic) sau normal (afectare axonal).

  • ASPECTUL EMG N NEUROPATII

    NEUROPATIEAXONALDEMIELINIZANTFasciculaiiPoteniale de denervareReducerea numrului de uniti motoriiPoteniale cu amplitudine mareVelocitate motorie redusPoteniale senzoriale reduse******

    ***

    ***

    0

    0******

    ***

    ***

    *

    ***

    0

    0

    ***

    ***

  • AFECTAREA NERVULUI PERIFERIC (2)Polineuropatiile sunt rare n copilrie i excepionale la sugar;Apar ca o consecin a afectrii mielinei (demielinizant) sau a axonului (axonal); Cele mai frecvente afeciuni ale rdcinilor i/sau trunchiurilor nervoase se produc prin neuropatii ereditare senzitivo-motorii (Hagberg B. i colab., 1990); Dintre neuropatiile dobndite, cea mai frecvent este poliradiculonevrita inflamatorie demielinizant sau sindromul Guillain-Barr.

  • POLINEUROPATII CU DEBUT POSIBIL LA SUGARI(dup Fenichel G.M., 2005)

    AXONALDisautonomia familialNeuropatie senzitivo-motorie ereditar tip IIIdiopatic asociat cu encefalopatieDEMIELINIZANTSindromul Guillain-BarrPolineuropatiile cronice demielinizante inflamatoriiNeuropatia congenital hipomielinizantLeucodistrofia cu celule globoideNeuropatia ereditar senzitivo-motorie tip INeuropatia ereditar senzitivo-motorie tip IIILeucodistrofia metacromatic

  • NEUROPATII SENZITIVO-MOTORII EREDITARE (NSME)Cele mai frecvente boli degenerative, progresive ale SNP, reprezentnd aproximativ 40% din neuropatiile cronice ale copilriei (Ouvrier RA, 1992); Demielinizarea i/sau degenerarea axonal determin o amiotrofie paralitic care predomin distal, interesnd n mod deosebit membrele inferioare (paralizii sau pareze simetrice, cu amiotrofii, hipotonie, abolirea refelxelor); Tabloul clinic este dominat de afectarea componentei motorii, dar implicarea senzitiv i neurovegetativ devin evidente n cursul evoluiei afeciunilor.

  • Clasificarea neuropatiilor senzitivo-motorii ereditare(dup Gabrels-Festen et al. 1993, Harding 1995)

    TIPUL DE BOALA TRANSMITERETipul I (hipertrofic, demielinizant, remielinizant, cu vitez de conducere nervoas redus)CMT 1A (duplicaie sau mutaie la nivelul cromozomului 17p11.2, interesnd gena care codific proteina PMP22)CMT 1B (anomalie a cromozomului 1q21-23, interesnd gena care codific proteina Po) CMT 1C (fr afectarea cromozomului 1 sau 17)Tipurile autosomal recesive (CMT 4) AD

    ADADARTipul II (neuronal, cu vitez de conducere nervoas normal sau diminuat) Tipul clasic (anomalie a cromozomului 1p36) Tipul autosomal recesiv Forma sever a copiluluiADARAR sau ADTipul III (hipertrofic cu hipomielinizare) Tipul amielinic Tipul clasic care asociaz aspectul de bulb de ceap al nervuluiAR sau Sporadic Formele X-linkate (CMT X) Forma intermediar (anomalie localizat pe cromozomul Xp13.1- deleii, mutaii sau inserii la nivelul genei care codific connexina 32) Forma axonal (mutaii la nivelul cromozomului Xp22.2) Forma care asociaz retard mental i surditate (mutaii ale cromozomului Xq26)XDXRXR Forme complexe: cu spasticitate (tipul V) cu atrofie optic (tipul VI) cu surditate (tipul VII) cu retinit pigmentar (tipul VIII)ADARAR?AR?

  • BOALA CHARCOT-MARIE-TOOTH/NEUROPATIE SENZITIVO-MOTORIE EREDITAR (Bird, 2004)

    BOALAMODUL DE TRANSMITERELOCUSPROTEINCMT1ACMT1BCMT1CCMT1DCMT2ACMT2BCMT2CCMT2DCMT2ECMT2GCMT2LCMT4A

    CMT4B1CMT4B2CMT4CCMT4DCMT4ECMTTXADADADADADADADADADADADAR

    ARARARARARXLD17q111q2216p13.1.1-p12.310q21.1-22.11p363q2112q23-247p158p212q12-1312q248q13-q21

    11q2211q155q328q24.310.q21Xq13.1Proteina periferic miuelinicProteina P0 mielinic

    Proteina 2 responsabil de creterea rapidMitofusin2Proteina "ras-related?Sintetaza glicil-ARNtProteina L??Prot. Gangliosid care induce difereniereaProteina 2 legat de miotubularinProteina 13 legat de miotubularin?Proteina NDRG1Proteina 2 responsabil de creterea rapidConnexina 32

  • Neuropatia senzitivo-motorie ereditar tip I (NSME tip I)Corespunde afeciunii descris de Charcot, Marie i Tooth; Prevalena de 3,8 cazuri/100000 de locuitori; reprezint 51% din cazurile pediatrice de neuropatie periferic ereditar; Afeciune eredo-familial caracterizat prin atrofii distale, cu debut de obicei peronier, la vrsta copilrieiSe constituie leziuni degenerative (nevrit hipertrofic primitiv) ale nervilor periferici; Modul de transmitere al bolii este diferit (dominant, recesiv legat de sex i autosomal recesiv); Anomalia genetic a fost identificat la nivelul cr.17p11.2 (duplicaie sau o mutaie punctiform a unei gene care codific sinteza proteinei PMP 22 -peripheral myelin protein) sau proteina Po (CMT 1B) localizat pe cr. 1q21-q23 .

  • Aspect histopatologic de nevrit hipertrofic primitiv (reprodus dup Aicardi J., 1998.)

  • Neuropatia senzitivo-motorie ereditar tip I (NSME tip I)Debutul are loc la orice vrst, cel mai adesea ntre 5 15 ani; Semnele revelatoare sunt deformarea progresiv a picioarelor : piciorul scobit bilateral (pes cavus) i tulburrile de mers. Patognomonic este neuropatia periferic senzitivo-motorie,bilateral i simetric a membrelor care se manifest printr-o atrofie progresiv a muchilor gambei, n special a muchilor peronieri: aspectul de picior de cocoi cu extremitatea proximal normal i extremitatea distal atrofiataspect de atrofie n manet la membrele superioare;ROT absenteTulburrile de sensibilitate sunt discrete; Tulburrile vasomotorii (cianoz, hipo- sau hipersudoraie, hipotermie cutanat).Excepional: tulburri sfincteriene, interesarea nv. cranieni.

  • Neuropatia senzitivo-motorie ereditar tip I (NSME tip I)n 50% din cazuri, examinarea LCR permite evidenierea unei proteinorahii importante;EMG: reacie de degenerareViteza de conducere nervoas motorie i senzitiv este semnificativ redus Potenialele evocate senzitive au o laten prelungit; n 50% din cazuri, conducerea potenialelor evocate vizuale este ncetinit n absena tulburrilor de vedere;Enzimele musculare sunt normale.Teste genetice (cartografierea ADN) confirm anomalia

  • Neuropatia senzitivo-motorie ereditar tip II (tipul axonal) 5% din cazurile pediatrice de neuropatie periferic ereditar ; Transmis AD, anomalia cr. 1p35-36 (Ben Othmane, 1993), clinic similar cu NSME tip I, dar debutul simptomatologiei este tardiv, ritmul progresiei deficitului motor este lent, iar tulburrile de mers sunt reduse. Acest tip se poate asocia cu o nefropatie glomerular ca o consecin a unei hialinoscleroze segmentare i/sau focale.

  • Neuropatia senzitivo-motorie ereditar tip III (Boala Djrine-Sottas, nevrita interstiial hipertrofic, CMT3)Afeciunea se consider c este o variant clinico-evolutiv a bolii Charcot-Marie-Tooth, particular prin modelul de transmitere AR i nu AD, prin debutul su precoce (uneori neonatal), prin evoluia rapid progresiv; Anomalia genetic este similar cu cea care apare n NSME tip I, (cr.17p11.2). Debut precoce ( primul an de via); Tabloul clinic (Neuropatia periferic a membrelor) asemntor cu cel din boala Charcot-Marie-Tooth, dar mult mai sever.Bolnavii prezint un retard al achiziiilor motorii, mai ales n ceea ce privete mersul; nu pot s alerge sau s sar, asociaz ataxie;

  • Neuropatia senzitivo-motorie ereditar tip III (Boala Djrine-Sottas, nevrita interstiial hipertrofic, CMT3)Clinic se pot palpa traectele nervilor care pot fi hipertrofiate (nervul cubital, sciatic popliteu extern, median, etc.); Tulburrile de sensibilitate sunt frecvente. n evoluie, apar tulburri vasomotorii (cianoz, hipersudoraie, hipotermie cutanat). n 35% din cazuri se constat deformri osteoarticulare (cifoscolioz, picior scobit). Anomaliile oculare (mioz, inegalitate pupilar, abolirea reflexului fotomotor, nistagmus) sunt obinuite

  • Alte neuropatii genetice Neuropatia cu axoni gigani Este o boal rar cu transmitere AR; Debuteaz n copilrie ca o neuropatie periferic progresiv.Tabloul clinic asociaz neuropatie periferic senzitivo-motorie care evolueaz progresiv i anomalii ale prului (pr scurt, cre, cenuiu sau rocat). Pe durata evoluiei bolii se constat: ataxie, retard psihomotor, semne de afectare a nervilor cranieni (paralizie facial, ptoz bilateral, oftalmoplegie, nistagmus, tulburri de deglutiie), deformri osoase -scolioz.

  • Neuropatii senzitive i autonome ereditareTulburrile senzitive sunt inconstante. Evoluia bolii este progresiv cu accentuarea deficitului motor. Unii bolnavi pot pstra o oarecare motilitate la vrsta de 17 ani, n timp ce alii sunt imobilizai n crucior nainte de 10 ani.Att la nivelul SNC ct i la nivelul SNP se constat c axonii prezint dilataii focale pline cu neurofilamente, rupturi ale tecii de mielin i o proliferare a celulelor Schwann n bulb de ceap` ca o consecin a unei tulburri generalizate de formare a microfilamentelor citoplasmatice att la nivelul celulelor nervoase ct i n cele somatice, probabil prin anomalia unei proteine (Treiber-Held S.i colab., 1994).

  • Neuropatii acute difuzeNeuropatiile acute se produc prin diferite mecanisme: - mecanism inflamator; - aciunea unor toxice; - cauze nedeterminate. Cele mai frecvente boli inflamatorii care afecteaz SNP sunt polineuropatiile acute (poliradiculonevritele), neuro-patiile toxice i polineuropatiile cronice progresive.

  • Poliradiculonevrita acut (Sindromul Guillain-Barr)Sindromul Guillain-Barr este o afeciune acut demielinizant care intereseaz nervii periferici, caracterizat prin slbiciune muscular progresiv; Tabloul clinic se constituie rapid, la cteva zile dup o boal acut infecioas (respiratorie sau digestiv) sau dup o imunizare;Afeciunea se caracterizeaz prin prezena de leziuni inflamatorii care intereseaz ntregul sistem nervos periferic, dar predomin la nivelul rdcinilor anterioare i posterioare medulare.

  • Sindromul Guillain-Barr (2)Sindromul Guillain Barr apare la orice vrst, dar la copil survine cel mai frecvent ntre 3 i 4 ani; Boala afecteaz n mod egal ambele sexe, avnd o inciden de 0,5 i 1,5 cazuri/100000 locuitori cu vrste sub 18 ani (Charlotte J. Sumner, 2005);Etiologie: - boli virale (v. citomegalic, v. Epstein Barr, v. varicelo-zosterian, v. hepatitic B, v. nonA, non B, ECHO), - infecia cu Campylobacter jejuni ( reprezint cea mai frecvent mbolnvire bacterian care precede debutul bolii) - Excepional, precedat de febr tifoid sau paratifoid, bruceloz, listerioz, tularemie, sarcoidoz sau purpur reumatoid. - boli autoimune (LES, ACJ)- 2,5%.

  • Sindromul Guillain-Barr (3)TEORII ETIOPATOGENICE:

    Se produce o sensibilizare a limfocitelor periferice la o component proteic a mielinei urmat de migrarea limfocitelor ctre nervul periferic unde acestea vor liza mielina.Prezena unui agent patogen care poate liza celulele Schwann cu eliberarea secundar de antigene care vor declana o cascad de evenimente care conduc, n final, la demielinizare segmentar

  • MANIFESTRI CLINICEDebut: insidios afeciunea este precedat de un episod gripal cu stare subfebril, algii generalizate, faringit sau amigdalit. Perioada de stare: - n cteva zile apar parestezii (furnicturi, nepturi), crora le urmeaz dureri vii n membre sau n regiunea dorso-lombar. - Durerile se accentueaz la palparea maselor musculare, prin manevre de elongaie i traciune (semnul Lasgue este pozitiv) Frecvent afeciunea debuteaz sau este

  • MANIFESTRI CLINICE

    Examenul obiectiv: - Hipoestezie tactil i dureroas nsoit de tulburri ale sensibilitii profunde; - Topografia tulburrilor senzitive se suprapune n mare cu a tulburrilor motorii. - Tulburrile motorii sunt de obicei simetrice i de tip flasc. - La nceput paraliziile intereseaz membrele inferioare (picior, apoi gamba, muchii coapsei). Paraliziile se extind apoi la membrele superoare, trunchi, ceaf. - Sindrom Landry (mielit ascendent) complet cu interesarea nucleului frenicului i nucleilor bulbari. n aceste cazuri evoluia este fatal. Alteori, cnd nucleii bulbari nu sunt interesai i se produce lezarea exclusiv a nucleilor ponto-pedunculari, evoluia este favorabil.

  • MANIFESTRI CLINICEParaliziile de nervi cranieni sunt frecvente (diplegie facial)Paralizia n sfera nervilor pontobulbari duce la fenomene grave: - tulburri de masticaie i deglutiie (V, IX, X, XI), - tulburri de ritm cardiac (tahicardie)- tulburri respiratorii (dispnee). Rar prezint sindrom Miller-Fischer (oftalmoplegie extern, areflexie, ataxie). ROT sunt abolite. Areflexia este precoce i durabil (luni sau ani, dup vindecarea bolii). Reflexele cutanate sunt n general conservate. Reflexul cutanat plantar nu este modificat. Atrofia muscular este, n general, puin marcat.

  • MANIFESTRI CLINICETulburrile vaso-motorii: - transpiraie abundent, - dureri difuze cu caracter simpatalgic, - edeme localizate Tulburri circulatorii (tablou similar celui din acrodinie): - tahicardie/bradicardie, - hipo- sau hipertensiune arterial) Simptome medulare: paraparez sau paraplegie, realiznd tabloul de mielopoliradiculonevrit, Componenta psihic afectat (desinteres fa de mediu, apatie, tristee).

  • INVESTIGAII PARACLINICEExamenul LCR: disociere albumino-citologic care este net i durabil. (Albuminorahia variaz ntre 1-2g%0; s-au citat cifre de 12-15g%0. Citologia este normal. Albuminorahia este precoce i crete pn n a-40-a zi, apoi descrete lent, meninndu-se ca o sechel durabil dup vindecarea bolii).Enzimele musculare: N sau crescut mai ales n formele dureroase.EMG pune n eviden hipoexcitabilitate galvanofaradic i n mod excepional reacie de degenerescen neuromuscular.Conducerea nervoas motorie i senzitiv se reduce progresiv.Biopsia de nerv evideniaz demielinizare segmentar, inflamaie focal i degenerare valerian.

  • Forme clinice de sindrom Guillain-Barr(modificat dup Asbury AK., 2006) Legend: PDAI = Poliradiculoneuropatie acut inflamatorie demielinizant; NAMA = Neuropatie acut motorie axonal; NASAM =Neuropatie acut axonal senzitivo-motorie; MFS = Sindrom Miller Fischer

    PDAINAMANASAMMFSVrstaLa orice vrstCopiii i adulii tinerin special aduliiFrecvent la aduli, rar la copiiClinicMotor i senzitivMotorMotor i senzitivAtaxie i oftalmoplegieElectrodiagnosticDemielinizareAfectare axonalAfectare axonalDemielinizareAnatomopatologicAfectat teaca Schwann i leziuni cu aspect vezicular la nivelul mielinei, infiltrat limfocitar i activare macrofagicAfectare periaxonal cu infiltraie macrofagic Aspect similar cu NAMA, n plus afectare a nervilor senzitivi i a rdcinilor dorsale cu leziuni grave axonaleRecuperareRapid (cel mai frecvent)Rapid (cel mai frecvent)LentVariabil

  • Obiuni terapeutice utilizate n sindromul Guillain-Barr(modificat dup Charlotte J. Sumner, 2005)

    TERAPIEREGIMEFECTE ADVERSEPlasmaferezaSchimb de plasm 200-250 mL/kg n decurs de 7-10 zileCateterul central poate s produc pneumotorax, sngerare, tromboze profunde, embolie pulmonar, sepsisHipotermie, anemie, trombocitopenie, perturbri hidroelectroliticeImunoglobuline administrate i.v.0,4 g/kg/zi timp de 5 zileFebr, mialgii, rceal, HTA, grea, vrsturi, rash, cefalee, meningit chimic, necroz acut tubular, fenomene trombembolice, oc anafilactic, deficit de IgA

  • NEUROPATIA CONGENITAL HIPOMIELINIZANTTermenul include mai multe afeciuni care au un tablou clinic similar; Apar sporadic (de regul); n unele familii AR; Este consecina unei alterri congenitale de formare a mielinei; Clinic debuteaz de la natere, seamn cu SMA la care artrogripoza poate s fie prezent la 50% din cazuri; Nou nscutul prezint slbiciune muscular progresiv, atrofie a musculaturii scheletale, paralizie bulbar care produce o reducere a motilitii extraoculare, areflexie, IRA, decesParaclinic: proteinorahie : viteza de conducere nervoas mult redus : demielinizarea sau hipomielinizarea fibrelor nervoase la biopsia de nerv Screening-ul pentru a evidenia mutaia de la nivelul proteinei care codific mielina periferic i gena Po mielin; Terapie: corticoterapie (prednison 2mg/kg/zi, iniial, apoi alternativ 0.5 mg/kg) pe termen lung (1 an); imunoglobuline

  • 3. AFECTAREA JONCIUNII NEUROMUSCULAREDate anamnestice sugestive cu noiunea de variabilitate a simptomatologiei n funcie de timp; Examenul clinic care confirm aceast variabilitate a manifestrilor clinice n funcie de efort, prin repetiia manevrelor; Testul la tensilon pozitiv; EMG: se remarc o descretere semnificativ a rspunsului muscular n cursul stimulrii repetitive a unui nerv aferent; Cercetarea de anticorpi antireceptori ai acetilcolinei.

  • AFECTAREA JONCIUNII NEUROMUSCULARE Boli autoimune (Miastenia Gravis) Sindroame miastenice congenitale Blocaje neuromusculare produse de medicamente, toxice, factori exogeni

  • MIASTENIA GRAVISReprezint 10% din totalul cazurilor de tulburri ale transmiterii nervoase la nivelul jonciunii neuro-musculare; Aproximativ 75% din cazuri apar la vrste cuprinse ntre 10 i 15 ani; Exist predispoziie a bolii la sexul feminin; Boal cronic care se caracterizeaz printr-un defect al transmiterii neuromusculare produs de un blocaj sinaptic mediat de anticorpi orientai mpotriva receptorilor de acetilcolin; Clinic se exprim prin oboseal muscular la efort susinut, cu revenire la normal dup repaus.

  • Diminuarea numrului de receptori de acetilcolin disponibili pe membrana postsinaptic muscular

    Diminu transmisia neuromuscular

    Insuficiena transmiterii influxului nervos ntr-un numr important de jonciuni neuromusculare

    Slbiciunea contraciei musculare

    La pacientul miastenic, diminuarea transmisiei neuromusculare asociate unei epuizri fiziologice antreneaz activarea unui numr din ce n ce mai mic de fibre musculare: crete slbiciunea/ oboseala miastenic.

  • Un rspuns autoimun mediat de anticorpii antireceptori de acetilcolin (Ac anti-R ach) specifici

    reduc numrul de receptori disponibili n jonciunile neuromusculare

    Anomaliile neuromusculare din miastenia gravis

  • Anticorpii reduc numrul de receptori disponibili n jonciunile neuromusculare prin trei mecanisme:

    distrucia membranei postsinaptice musculare ca urmare a aciunii complementului activat de anticorpi; accelerarea procesului de distrugere a receptorilor de acetilcolin; blocajul situsurilor active ale receptorilor de acetilcolin de ctre anticorpi.

  • MANIFESTRI CLINICEDebut dup vrsta de 1 an, mai frecvent interesnd sexul feminin. Perioada de stare: ptoz palpebral diplegia facial paralizia velopalatin i faringian tulburri de deglutiie pareza muchilor masticatori, apoi afectarea muchilor gtului, trunchiului i extremitilor.

    Aspect caracteristic: - capul aruncat pe spate pentru ca s se poat adapta ptozei palpebrale, - faa imobil, trsturile terse i buzele czute.

  • MANIFESTRI CLINICEMicrile active se execut normal, ns epuizarea forei musculare este aa de rapid, nct dup repetarea de mai multe ori a contraciilor musculare, bolnavul nu mai poate face nici un fel de micare i deficitul motor mbrac aspectul unei adevrate pareze. Nu exist atrofii musculare, nici fibrilaii musculare. ROT i reflexele cutanate sunt normale. Nu exist tulburri de sensibilitate i nici sfincteriene. Nu se constat tulburri psihice.

  • DIAGNOSTIC POZITIVTestul la medicamente anticolinesterazice (Edrophonium chloride -Tensilon)ElectromiogramaPrezena anticorpilor orientai mpotriva receptorilor de acetilcolin (Ac anti R-Ach)Conducerea nervoas motorie i senzitiv este normalBiopsia muscular nu este recomandat la pacienii cu miastenie

  • Tratamentul recomandat n Miastenia gravis(modificat dup Crowford T.O., 2003)

    Diagnostic rapidInhibitori de AchEEdrophonium (Tensilon) i.v.Diagnostic rapid/susinere n ATIInhibitori de AchENeostigmin (Prostigmin) i.v. sau i.mIniierea de terapie cu aciune rapidInhibitori de AchEPyridostigmine bromide (Mestinon) p.o.Efedrin p.o.Terapie de scurt durat (zile)ImunomodulatoriPlasmaferezaImunoglobuline i.v.Terapie de lung durat (sptmni)ImunomodulatoriCorticoterapieTerapie de lung durat (luni)Azathioprin (Imuran)Cyclosporin (Sandimmune)Mycophenolate mofetil (CellCept)Timectomie

  • EVOLUIE, PROGNOSTICEvoluia natural a miasteniei gravis este variabil, de cele mai multe ori fiind lent progresiv.50% din pacieni prezint una sau mai multe remisiuni;n 20-40 % din cazuri, musculatura afectat este localizat strict la nivel ocular;Se citeaz cazuri la care au aprit crize miastenice, dup mbolnviri acute febrile, care au evoluat cu afectarea musculaturii respiratorii i constituirea rapid a unui tablou de insuficien respiratorie acut. Aceti pacieni au necesitat ventilaie asistat i intubaie. n unele cazuri s-a nregistrat deces.Prognosticul bolii care debuteaz n copilrie este mai bun n comparaie cu perioada de adult. Mortalitatea n copilrie este de aproximativ 5% din cazuri. n aproximativ 25% din cazuri se obine vindecare sub tratament.

  • 4. AFECTAREA MUSCULARDeficit motor localizat proximal; Persistena ROT pn n stadiile tardive ale afeciunii, Posibilitatea apariiei de hipertrofie sau pseudohipertrofie; Absena tulburrilor senzitive obiective, Concentraia seric a enzimelor musculare crescut; EMG tip miogen (n timpul contraciei musculare tseu bogat n poteniale polifazice de amplitudine mic i de durat mic);Vitez de conducere normal; EKG, ecografie cardiac: evidenierea unei cardiomiopatii;

  • Distrofiile musculare progresive Distrofiile musculare congenitale Miopatiile congenitale Distrofiile miotonice Miopatiile inflamatorii Miopatiile metabolice

  • DISTROFIILE MUSCULARE PROGRESIVE

  • DEFINITIE:grup de afeciuni degenerative ale muchiuluistriat, condiionate genetic, avnd drept cadrucomun: debutul in copilrie;interesarea preferenial a musculaturii proximale;asocierea de hipertrofii sau pseudohipertrofii musculare;evoluia progresiv.

  • ANATOMIE PATOLOGICAEpisoade repetate de necroze si regenerri a fibrelor musculare, consecina epuizrii membranei celulare: necroze ale fibrelor musculare; semne de regenerare musculara care determina rupturi ale fibrelor, hialinizari; aparitia de fibre musculare atrofice, fibre hipertrofice, proliferare de colagen si grasimi.

  • Distrofiile musculare progresive se datoresc deficitului unei proteine citoscheletale constitutive sau doar legate de membrana celular a fibrei musculare (sarcolema).

  • ISTORIC1974, Mokri si Engel: intreruperi ale sarcolemei (ME);1986, Monaco, Koenig si colab.: descopera deficitul genetic din DMD localizat pe cromozomul X;1987, Hoffman si colab.: identifica proteina deficitara in DMD - distrofina.

  • STRUCTURA FIBREI MUSCULARE STRIATA

    Sarcoplasma (citoplasma) alcatuita din organite celulare comune (mitocondrii, complex Golgi, lizozimi, reticul sarcoplasmic) si organite celulare specifice (miofibrile, incluzii citoplasmatice)nucleelesarcolema (sarcolema propriu-zisa, membrana bazala)

  • Schema structurala a sarcolemei (1)Funcia fibrei musculare reprezint un stress pentru membrana celulei (sarcolema) care trebuie s fac fa modificrilor de form ale fibrei i fortelor care se exercit asupra ei n timpul contractiei acesteia. O serie de proteine aflate sub membrana, transmembranar sau extracelular n lamina bazal, proteine legate ntre ele, conlucreaz pentru stabilizarea membranei, insera aparatul contractil al fibrei pe sarcolema i fac legatura ntre acest aparat contractil i esutul conjunctiv din jurul fibrei, precum i cu fibrele vecine.

  • Schema structurala a sarcolemei (2) Complexul citoscheletal al distrofinei (distrofina, sarcoglicani, distroglicani, sintrofine, utrofina) - contracareaz forele destabilizatoare produse de contracia fibrei musculare; Complexul spectrinei i asociatele ei (ankirina) - contracareaza fortele generate de schimbarea formei celulei, mediaza interactiunile dintre proteine - canalele ionice - receptori. Complexul laminina - integrina - tenascina

  • CLASIFICAREA GENETICA A DISTROFIILOR MUSCULARE (modificat dupa Mastaglia si Laing, 1997) AFECTIUNE LOCALIZAREA PROTEINA GENEI1. Distrofii X-linkateDISTROFINOPATII DMD Xp21.1 distrofina DMB Xp21.1 distrofina Miopatia cvadricep- silor DISTROFIA MUSCULARAEmery-Dreiffus Xp28 emerinaMIOPATIA CENTRONUCLEARA Xp28

  • CLASIFICAREA DISTROFIILOR MUSCULARE - continuare2. Distrofii ADDISTROFIA FACIOSCAPULOHUMERALA 4q3.5 ?DISTROFIILE MUSCULARE ALECENTURILOR (tipul 1A, 1B) 5q22-24 ? DISTROFIILE DISTALE 14q ? 3. Distrofii AR DISTROFIILE MUSCULARE ALE CENTURILOR Tipul 2A 15q15-21 ?Tipul 2B 2q13-16 ?Tipul 2C 13q12 alfa sarcoglican Tipul 2D 17q12-21 adalinaTipul 2E 4q12 beta sarcoglicanTipul 2F 5q33-34 gama sarcoglican

  • CLASIFICAREA DISTROFIILOR MUSCULARE - continuare4. Distrofiile musculare congenitaleTIPUL FUKUYAMA 9q31-33 ?SIND. WALKER-WARBURG ? ?DISTROFIA MEROZIN POZITIVA ? ?DISTROFIA MEROZIN NEGATIVA 6q2 merosina

  • DISTROFII MUSCULARE PROGRESIVE 70% din distrofiile musculare ale baieilor/brbailor i aproximativ 10% din distrofiile fetelor/femeilor - deficit al distrofinei. 2% din distrofiile copilului si adultului - deficit primar al unui sarcoglican 30% din cazurile de distrofii musculare congenitale cu debut neonatal - deficit de merosina (alfa - 2 laminina). (Hoffman EP, 1997)

  • DISTROFINA : caracteristiciProteina fibrilar mare cu GM de 427 kDa, codat de o gen foarte mare (2 mil. perechi de baze, 79 exoni).Structural, molecula este alcatuita: - domeniu in bastonas - heterodimer; - un capt alctuit din gruparea -NH2 (punct de legare de moleculele de actina); - un capt alctuit din gruparea - COOH , ( prin care se leag de beta distroglican, proteina transmembranara)

  • ExtracelularSarcoglicaniIntracelularSyntrofinaActinaMerozinaDistroglicaniDistrofinaMembrana celulara

  • ANOMALIILE DISTROFINEI1. Anomalii cantitative :poate s lipseasc ntreaga molecul de distrofin.2. Anomalii calitative: lipsesc poriuni din distrofin. - domeniul central - gruparea - COOH - gruparea - NH2

  • ANOMALIILE DISTROFINEI- continuareRafael JA, 1996: nu toate segmentele moleculei de distrofina au aceeai importan pentru buna functionare a fibrei musculare. Deletia regiunii bogate in cisteina rupe legatura distrofinei cu proteinele citoscheletale trans-membranare si extracelulare. Deletia capatului -COOH nu pare s aib implicaii clinice. Deletii in domeniul de legare cu actina (capatul NH2) determina aparitia unui fenotip blind de boala.

  • DEFICITUL DE DISTROFINA

    intreruperi ale sarcolemei

    intrri de calciu n exces

    contracie prelungit a poriunii corespunzatoare a fibrei

    NECROZA FIBREI MUSCULARE

  • CONSECINTELE ANOMALIILOR DISTROFINEIMuschi scheletici necroze scade capacitatea de contracie muscularCord degenerare a fibrelor + fibroz tulburri de (Sapp J., 1997) ritm/conducereCreier afectare a neuronilor cortexului cerebral/cerebelos scade transmitera sinaptic ( Crone A.J., 1996)Ochi afectarea stratului plexiform al retinei/ cel. Schwann ale nervului periferic scade acuitatea vizual

  • DISTROFIA MUSCULARA PROGRESIVA DUCHENNE (DMD) 1868 Guillaume Duchenne de Boulogne forma clinica cea mai comun de DMP care apare la copil; incidenta : 1 caz/3000-3500 biei nscuti.

  • ETIOPATOGENIE (1) boal genetic, transmis recesiv X-linkat; cazuri ale cror fenotipuri sunt feminine sunt excepionale: - bolnavi afectai de sind. Turner (45 XO) al cror cromozom X este purttor al tarei; - fete purtatoare a unei translocaii cromozomiale X; - fete purtatoare a unei inversiuni a cromozomului XPrin aceste mecanisme genetice apar cazurile de boala la fete, dintre care unele sunt extrem de grave.

  • ETIOPATOGENIE (2)gena distrofiei musculare localizata pe cromozomul Xp21 la nivelul genei apar: deleii : duplicaii : mutaii punctiforme : mutaii de novoTEORIA schimbarii cadrului de citire:Deleiile intrerup cadrul de citire al codonilor fcnd posibil doar sinteza unui fragment de distrofin sintetizat pna la punctul de deleie unde s-a ntrerupt un stop codon. Rezult o protein truncat sever care se degradeaz rapid.

  • MUTAII ASOCIATE DMD70% din cazuri au o ruda afectata; 30% mutaii DE NOVO60% deleii mari5 % duplicaii35% mutaii punctiformeBachrach E, Perez A, 2007

  • MANIFESTRI CLINICE Tulburari de mers si de tonus; Tulburari scheletice :scolioza severa, deformari toracice severe, imobilizare; Afectare cardiaca (95%): tulburari de ritm si de conducere, cardiomiopatie Afectarea musculaturii netede: dureri abdominale, varsaturi, distensie abdominala Tulburari neuropsihice (40%): QI 75 si sub 75

  • DMD: semne clinice, criterii de diagnostic

    VrstaSimptomatologieDiagnostic1-5 aniRetard motorCad frecvent, se mpidedicMerg pe vrfuriIstoric familial, pattern de afectare muscular, vrsta de debut, semnul Gower, pseudohipertrofii6-10 aniCad din ce n ce mai frecvent, se mpieducCrete nivelul enzimelor musculareExamen ADN: teste PCRExamen al proteinei 11-15 aniNu mai pot sa meargScolioz, apar manifestri pulmonare (atelectazii)CardiomiopatieExamen histologic20-25 aniScade capacitatea pulmonarDificulti in ceea ce privete elimimarea de sectreiilor pulmonareRisc crescut de pneumonie asociat cu IRAgravarea cardiomiopatiei

  • INVESTIGAII PARACLINICE dozarea enzimelor musculare - valori foarte crescute; EMG - traseu miogen (creste activitatea de efort, potentiale polifazice scurte, reducerea amplitudinii si duratei potentialului de actiune musculara); metode imunohistochimice - apreciaza deficitul de distrofina pe fragment de muschi cu ajutorul Ac monoclonali investigatii genetice - analiza mutatiilor genetice; Dg. prenatal - dup 10 sptmni de sarcin analiza AND-ului genomic

  • DMD - principii de tratament Tratament simptomatic : prevenirea contracturilor musculare; : prevenirea deformarilor

    kinetoterapie, orteze multiple, suporturi trunchi Terapie genic (vectori virali, vectori artificiali,utrophine) Preventia bolii - identificarea purtatoarelor

  • PRINCIPII TERAPEUTICE, METODE TERAPEUTICE IN CERCETARETerapie fizic: previne contraciileTerapie ortopedic cu rol de corectareSuplimente nutriionale: glutamina, coenzima QTerapie farmacologic: steroizi, AB, ageni anabolizaniTerapie genic: lentivirusuri, adenovirusuri ca vectoriTerapie cu celule stem: mioblasti, celule stem pluripotente din diferite tesuturiTerapie ARN: corectarea transcripiei

  • LOCALIZAREA SIMPTOMATOLOGIEITERAPIEMuscular (hipotonie)Corticoterapie (Prednison 0.4 - 0.75 mg/kg/zi, timp de 18-36 luni)Aparat respirator (insuficiena respiratorie cronic)Tratament agresiv al infeciilor respiratoriiO2 nazal sau ventilaie n caz de IRAAparat cardiovascular (tulburri de ritm, cardiomiopatie, IC)Inhibitori ai enzimei de conversieBeta-blocaniDigoxin ?DiureticeAparat osteoarticularOrtezeGimnastic medical susinutMedicaie cu trofice musculare"Stabilizare" chirurgical a spinalSNC (inciden crescut a problemelor cognitive i de dezvoltare)Suport psihologicMethilphenidate

  • DISTROFIA MUSCULARA BECKER (DMB) transmitere recesiva X-linkata anomalia genetic : cromozomul Xp21, la nivelul exonului 45

    sinteza de distrofin n cantitate redus si/sau sinteza de distrofin normal cantitativ dar cu configuraie molecular anormal incidenta 5,4 cazuri/100000 locuitoriORICE DISTROFIE MUSCULARA CU DISTROFINA PREZENTA DAR ANORMALA PRIMAR CANTITATIV SAU CALITATIV = DMB

  • DISTROFIA MUSCULARA BECKER - continuare vrsta de debut dup 7-8 ani tabloul clinic asemanator DMD, dar simptoma-tologia variaz de la forme severe la forme asimptomatice (Heald A. si colab., 1994) rata de progresie a bolii este lent - sperana de via pn n decada a 4-a sau a 5-a. Evoluie progresiv, dar mai lent dect DMD

  • DISTROFIA MUSCULARA EMERY - DREIFUSS afectiune rara caracterizata prin: hipotonie humeroperoniera recesiva X-linkat : contracturi articulare : afectare cardiaca anomalia genetica pe bratul lung al cr. Xq28 - emerina (Mora H., 1997) clinic :slabiciune musculara cu distributie neobisnuita (bicepsi, tricepsi, peronieri); :contracturi severe la coate, genunchi, glezne, retractia coloanei cu limitarea flexiei gatului Dg. Pozitiv = investigatiile genetice

  • DISTROFIA MUSCULARA FACIOSCAPULOHUMERALA (LANDOUZY - DEJERINE) Transmitere AD, incidenta 1 caz/20000 anomalia genetica localizata pe cr. 4q35 tabloul clinic: debut in copilarie/adolescenta: - deficitul musculaturii faciale = FACIES MIOPATIC - progresiv :afectarea musculaturii centurii scapulare : hipotonia m. anteriori ai gambei = TULBURARI DE MERS :20% afectarea m. centurii pelviene = IMOBILIZARE :hipoacuzie, retard mental, tulb. oculare

  • DISTROFIILE MUSCULARE CONGENITALEClasificare 1. TIP OCCIDENTAL (fara interesare SNC) - Distrofia musculara merozin pozitiva - Distrofia musculara merozin negativa 2. TIP ORIENTAL ( cu interesarea SNC) - tip Fukuyama -boala musculo-cerebrala - tipurile musculo-oculo-cerebrale (sind. Walker- Warburg, sind. Santavuori) 3. SIND. CEREBRO-MUSCULARE NECLASIFICATE

  • MEROSINA (laminina ) proteina : lamina lucida a sarcolemei fibrei musculare : in unele arii ale SNC : in celulele Schwann din nv. periferic gena responsabila de sinteza proteinei localizata pe cr. 6q22-23 merosina = isoforma a lamininei (componenta heterotrimerica a membranei bazale alcatuita din lanturi , , care alcatuiesc diferite combinatii) absenta merosinei: hipotonie severa neonatala : intirziere in dezvoltarea motorie : evolutie lent progresiva

  • HIPOTONIE NON SAU DISCRET PARALITIC(LEZIUNE A NEURONULUI MOTOR CENTRAL)Caractere generale: - deficit motor moderat sau absent (hipotonie axial)- asocierea cu diferite disfuncii cerebrale dismorfism facial malformaii viscerale- ROT vii, exagerate- micri anormaleTablouri clinice variate:- hipotonie axial + hipertonie a membrelor de tip piramidal- hipotonie axial + hipertonie de tip extrapiramidal (asociat cu micri distonice ale extremitilor i/sau tulburri de deglutiie)- hipotonie axial + tulburri de echilibru i de coordonare

  • (Fenichel G., 2005)

    HIPOTONIA DE CAUZ CENTRAL/CEREBRAL Boli cromozomiale: Sindrom Prader-Willi Trisomii Encefalopatii cronice nonprogresive: Malformaii cerebrale Detresa perinatal Dezordini postnatale Boli peroxizomale: Sindromul cerebrohepatorenal (sind. Zellweger) Adrenoleucodistrofia neonatal Alte defecte genetice: Disautonomia familial Sindromul Lowe (oculocerebrorenal) Anomalii metabolice Hipotonia congenital benign

  • ANOMALII CROMOZOMIALECaractere generale: - dismorfism facial i al minilor- hipotonie marcat malformaii viscerale- studiul genetic

  • SINDROMUL PRADER WILLICaracteristici: - hipotonie- hipogonadism- retard mental- retard statural- obezitateGenetica: - 70% dintre pacieni prezint deleia cr.15q11-13 (pacienii fr deleie au disomie matern)(disomia patern a cr. 15 certific sindr. Angelman)

  • CRITERII DE DIAGNOSTIC CLINIC N SIND. PRADER-WILLI (1)

    CRITERII MAJORE Hipotonie central neonatal sau n perioada de sugar asociat cu supt dificil care se ameliorez cu vrsta; Alimentaie dificil asociat cu faliment ponderal n perioada de sugar, ceea ce impune gavaj sau alte tehnici de alimentare; Crestere rapid n greutate n perioada 12 luni-6 ani cu constituirea obezitii de tip central Hiperfagie Facies particular: diametru bifrontal ngust, fisura palpebral cu aspect de migdal, gura cu aspect ntors n jos; Hipogonadism: hipoplazie genital, pubertate incomplet, infertilitate Retard mental uor-moderat.CRITERII MINORE Scderea micrilor fetale i letargie a sugarului care se amelioreaz cu vrsta; Tulburri de comportament Tulburri de somn/apnee de somn Talie mic comparativ cu talia familiei apreciat la 15 ani hipopigmentare; Mini, picioare mici pentru talie Mini nguste asociate cu marginea ulnar neted Miopie, estropie Saliv groas, vscoas Articulaiile implicate n vorbire anormale

  • CRITERII DE DIAGNOSTIC CLINIC N SIND. PRADER-WILLI (2)Criteriu major = 1 punctCriteriu minor= punct

    Precizri: - pentru copil sub 3 ani, dg cert. 5 puncte, dintre care 4 criterii majore- pentru copii peste 3 ani, dg. cert 8 puncte, dintre care 5 criterii majore

  • HIPOTONIA DE CAUZ MEDULAR (1)Mielopatia hipoxic-ischemicInjuria medular: prezentaia pelvian prezentaia cranian

  • 1. Mielopatia hipoxic-ischemicComplicaie posibil ce survine dup asfixie sever perinatal; Nou nscutul afectat: hipotonie + areflexieHipotonia este consecina: - leziunii cerebrale i a disfunciei medulare- necroza ischemic a substanei cenuii de la nivel cerebral i medular

  • 2. Lezarea mduvei spinriiLezarea mduvei cervicale apare: - la 75% din prezentaiile pelviene (hiperextensie a extremitii cervicale)- la 25% din prezentrile craniene (rotaie i extensie a capului peste 90)- aplicaia de forcepsAnatomic: edem medular, hemoragie sever (epidural, subdural, intramedular, de fos posterioar), dilaceraie cerebeloas

  • 2. Lezarea mduvei spinrii (1)Aspecte clinice: 1. Hemoragia de fos posterioar: com; atonie/hipotonie marcat interesnd membrele; respiraie tip diafragmaticdeces

  • 2. Lezarea mduvei spinrii (2)2. Leziunea regiunii cervicale superioar dup o prezentaie cranian: - hipotonie neonatal; - nu poate s respire spontan; - com prin edem secundar al trunchiului cerebral, - cnd sugarul este contient: suge, mic ochii, reflexul de retragere este prezent - ROT iniial absente, ulterior exagerate dac sugarul supravieuiete; - priapism- deces prin sepsis/complicaii respiratorii

  • 2. Lezarea mduvei spinrii (3)3. Leziunea regiunii cervicale inferioare i toracale superioare: - paraplegie flasc la membrele inferioare- micrile spontane absente, - ROT la membrele inferioare absente, dar planta, la stimulare se retrage consecina reflexului spinal (reflex de retragere)- tulburri sfincteriene- tulburri de sensibilitate sub nivelul injuriei

    ***************************************************************************