SINDROMI MIELOPROLIFERATIVE. MALATTIE NEOPLASTICHE DEL SISTEMA EMOPOIETICO CARATTERIZZATE DA UNA ABNORME PRODUZIONE DI CELLULE, MATURE O IMMATURE DELLE

SINDROMI MIELOPROLIFERATIVE


MALATTIE NEOPLASTICHE DEL SISTEMA EMOPOIETICO CARATTERIZZATE DA UNA ABNORME PRODUZIONE DI CELLULE, MATURE O IMMATURE DELLE LINEE MIELOIDI:

GRANULOMONOCITICA

PIASTRINICA

ERITROCITICA


PROLIFERAZIONE CLONALE DI UNO o PIU’ PROGENITORI EMOPOIETICI NEL MIDOLLO OSSEO e in SEDI EXTRAMIDOLLARI

Possono originare da:

CELLULA STAMINALE CELLULA STAMINALE

TOTIPOTENTE, NON ORIENTATA MULTIPOTENTE, ORIENTATA

IN SENSO MIELOIDE


ACUTE LEUCEMIE ACUTE

SUBACUTE SINDROMI MIELODISPLASTICHE

CRONICHE LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA

POLICITEMIA VERA

TROMBOCITEMIA ESSENZIALE MIELOFIBROSI IDIOPATICA

CON METAPLASIA MIELOIDE

SMP CRONICHE

SMP

SUBACUTE

SPM

ACUTE

CARATTERISTICA: possibile trasformazione dall’una all’altra forma durante il decorso della malattia

CELLULA STAMINALE TOTIPOTENTE

CELLULA STAMINALE

MULTIPOTENTE

CELLULA STAMINALE COMMITTED

LMC PV TE MFI

LEUCEMIE ACUTE

Interrelazione ed evoluzione delle malattie mieloproliferative

PRINCIPALI CARATTERI BIOLOGICI E PATOGENETICI

DELLE SINDROMI MIELOPROLIFERATIVE ACUTE

PROLIFERAZIONE : INCONTROLLATA, AUTONOMA ,

SENZA DIFFERENZIAZIONE

MATURAZIONE: MOLTO RIDOTTA O ASSENTE

PRODUZIONE DI ERITROCITI, GRANULOCITI,

PIASTRINE: FORTEMENTE DIFETTOSA

CLINICA: ANEMIA, INFEZIONI, EMORRAGIE

CARATTERI BIOLOGICI E PATOGENETICI DELLE

SINDROMI MIELOPROLIFERATIVE SUBACUTE

PROLIFERAZIONE: PARZIALMENTE CONTROLLATA CON

PARZIALE PROLIFERAZIONE

MATURAZIONE: RIDOTTA E INEFFICACE

PRODUZIONE DI ERITROCITI, GRANULOCITI, PIASTRINE:

DIFETTOSA

ACCUMULO DI BLASTI: MODESTO

CLINICA: ANEMIA, raramente INFEZIONI ED EMORRAGIE

CARATTERI BIOLOGICI E PATOGENETICI DELLE SINDROMI MIELOPROLIFERATIVE CRONICHE

PROLIFERAZIONE: parzialmente controllata con differenziazioneMATURAZIONE: normale

ACCUMULO DI BLASTI: irrilevante

PRODUZIONE DI ERITROCITI, GRANULOCITI, PIASTRINE: aumentata

CLINICA: secondaria all’espansione del tessuto mieloide:splenomegalia ed epatomegaliae delle cellule mature :eritrocitosi, trombocitosi, leucocitosi

LEUCEMIA ACUTA MIELOIDE

DEFINIZIONE: malattia neoplastica che origina nella cellula staminale emopoietica orientata in senso mieloide

PATOGENESI LEUCEMIA ACUTA

ALTERAZIONI DELLA FUNZIONE DI GENI PREPOSTI ALLA PROLIFERAZIONE E DIFFERENZIAZIONE CELLULARE

INCIDENZA LAM 3,5 casi/ 1OO.OOO abitanti

FREQUENZA : AUMENTA CON L’ETA’

le LAM costituiscono la quasi totalità delle LA dell’anziano

PREDISPOSIZIONE GENETICA (?)

SECONDARIE AD ESPOSIZIONE A PESTICIDI, FARMACI, RADIAZIONI, etc.

LEUCEMIE ACUTE “DE NOVO” O PRIMARIE

LEUCEMIE ACUTE SECONDARIE

ALL’ESPOSIZIONE AD AGENTI LEUCEMOGENI

LEUCEMIE ACUTE SECONDARIE

ALL’EVOLUZIONE DI UNA SMD

Le LA de novo hanno prognosi migliore rispetto alle secondarie.

Fra le LA secondarie particolare importanza hanno quelle che

conseguono alla terapia di una precedente neoplasia.

Tutte le LA secondarie hanno estese e marcate alterazioni del

genoma, con alterazioni cromosomiche multiple e complesse

APPROCCIO DIAGNOSTICO INTEGRATO

delle LEUCEMIE ACUTE

MORFOLOGIA classificazione FAB CITOCHIMICA

MICROSCOPIA IMMUNOLOGIA

ELETTRONICA CITOGENETICA

---------------------------------------------------------------

classificazione Morfologica, Immunologica, Citogenetica

MIC

DIAGNOSI LA

MORFOLOGICA: colorazioni panottiche di strisci di sangue periferico (blasti >10%) e di midollo osseo (blasti >20%)

CITOCHIMICA: evidenza di attività enzimatiche e/o presenza di particolari sostanze ritenute specifiche per alcuni tipi cellulari

IMMUNOLOGICA: evidenza di marker di superficie e/o citoplasmatici specifici per un lineage e/o per alcuni stadi di differenziazione cellulare mediante impiego di anticorpi monoclonali

CITOGENETICA e MOLECOLARE: evidenza di anomalie cromosomiche e genetiche che caratterizzano sottotipi a diversa prognosi e terapia

CLASSIFICAZIONE FAB DIAGNOSI MORFOLOGICA

esame di strisci di sangue periferico e di strisci di midollo osseo con una conta differenziale di 500 cellule

LA : blasti midollari > 30% (sola eccezione LA promielocitica in cui non sempre i blasti raggiungono il 30%)

LEUCEMIE ACUTE NON LINFOBLASTICHE

CLASSIFICAZIONE FAB

M0 MIELOBLASTICA INDIFFERENZIATA

M1 MIELOBLASTICA SENZA SEGNI DI

MATURAZIONE

M2 MIELOBLASTICA CON SEGNI DI

MATURAZIONE

M3 PROMIELOCITICA

M4 MIELOMONOCITICA

M5 MONOBLASTICA

M6 ERITROBLASTICA

M7 MEGACARIOBLASTICA

LEUCEMIA MIELOIDE INDIFFERENZIATA M0

blasti % > 90%, di piccole o medie dimensioni,

elevato rapporto nucleo/citoplasma, nucleo

eccentrico, cromatina lassa, più nucleoli

citoplasma basofilo

LEUCEMIA MIELOIDE SENZA SEGNI DI MATURAZIONE M1M1

BLASTI > 90%, MEDIE O GRANDI DIMENSIONI

rapporto nucleo/citoplasma variabile, nucleo

ovale o rotondo con 1 o + nucleoli

citoplasma talora con granulazioni

MIDOLLO ipercellulato

SERIE MIELOIDE maturante < 10%

SERIE MONOCITARIA maturante < 10%

LEUCEMIA MIELOIDE ACUTA CON MATURAZIONE M2

BLASTI 30-89%, con aspetti di maturazione

(granulazioni citoplasmatiche, corpi di Auer)

COMPONENTE GRANULOCITA > 10%

COMPONENTE MONOCITARIA < 20%

LEUCEMIA ACUTA PROMIELOCITICA M3

variante classica : promielociti atipici < 30%

ampio citoplasma stipato di granulazioni

rosso-porpora cosiì stipate da nascondere il

nucleo (a contorni irregolari, bilobato)

corpi di Auer multipli e affastellati (faggots)

Variante microgranulare: cellule con nucleo reniforme,

bilobato o multilobato

citoplasma con fini granulazioni disperse

alcuni corpi di Auer

inclusioni citoplasmatiche con caratteristiche

di granuli primari

LEUCEMIA ACUTA MIELOMONOCITICA M4

BLASTI midollari > 30%

COMPONENTE GRANULOCITARIA < 20%

midollo > 20%

COMPONENTE MONOCITARIA

sangue perif. > 5X 109/l

LEUCEMIA ACUTA MIELOIDE MONOCITICA/MONOBLASTICA M5


COMPONENTE MONOCITARIA > 80%

Variante M5a : monoblasti citoplasma basofilo, abbondante, vacuolato, con fini granulazioni disperse

Nucleo rotondeggiante, convoluto, cromatina lassa, grossi nucleoli prominenti

Promonociti: citoplasma più basofilo, nucleoli prominenti

M5b: monociti basso rapporto nucleo/citoplasma, nucleo lobulato, citoplasma debolmente basofilo

Sangue Periferico: elementi monocitari più maturi di quelli midollari

LEUCEMIA ACUTA MIELOIDE CON PREDOMINANTE DIFFERENZIAZIONE ERITROIDE - M6

ERITROBLASTI MIDOLLARI > 50%

BLASTI MIDOLLARI > 30%

SERIE ERITROIDE megaloblastica con aspetti di displasia (binuclòearità, carioressi, asincronie maturative nucleo-citoplasmatiche, vacuolizzazioni citoplasmatiche e presenza di elementi giganti)

M6a m6bLeuc. Eritroblastica Eritroleucemiaimmatura

LEUCEMIA ACUTA MEGACARIOBLASTICA M7

identificazione dell’origine megacarioblastica mediante l’ausilio di uno studio immunofenotipico e ultrastrutturale

blasti con notevole polimorfismo, con nucleoli prominenti e citoplasma basofilo , talvolta protrusioni citoplasmatiche


REAZIONI CITOCHIMICHE DI PIU’ FREQUENTE IMPIEGO NELLA DIAGNOSI DELLE LAM

RISULTATO FABMIELOPEROSSIDASI – MPO - MO, M7

EQUIVALENTI

SUDAN NERO – SBB + M1, M2, M3, M4

CLOROACETATO-ESTERASI – CAE + M2, M3, M4

ESTERASI NON SPECIFICA – NSE + M5, M4

FOSFATASI ACIDA - FA + M6, M5

PAS – acido periodico di Schiff + M6 , M5 ()

Marker di piu’ frequente riscontro nella caratterizzazione immunofenotipica

delle LAM

FAB ANTICORPI MONOCLONALI

__________________________________________

M0 CD34, CD13 e/o CD33,HLA-DR

anti-MPO

M1, M2 CD11. CD13, CD33, MLA-DR

M3 CD19, CD33

M4, M5 CD11, CD13, CD33, CD14, HLA-DR,

CD68

M6 Glicoforina,HLA-DR, Ag ABH

M7 CD41, CD42a,CD42b, CD61

GRUPPI DI RISCHIO IN RELAZIONE ALLE CARATTERISTICHE CITOGENETICHE

FAVOREVOLE INTERMEDIO SFAVOREVOLE

t(8;21) normale del(5q)/-5

Inv16 +8 del(7q)/-7

del(16q) +6 t(9;22)

t(15;17) 11q233q,9q,11q,20q 21q, 17p

+21 t(6;9)

+ 22 cariotipo complesso

(3 anomalie non correlate)

del(12p)

-Y

ELEMENTI FONDAMENTALI PER LA DIAGNOSI DIFFERENZIALE fra LANL e LAL (nel 90% dei casi i criteri

morfologici sono sufficienti)

LANL LALMorfologia:Granulazioni Citoplasmatiche presenti assenti

Citochimica:Perossidasi, esterasi positive negative

Ab monoclonali chericonoscono antigeni odeterminanti antigenici positivi negativi(granulo-monocitici, mega-cariocitici, eritroblastici)

Ab monoclonali che riconosconodeterminanti antigenici linfoidi(T o B) negativi positivi

Riarrangiamento dei geni generalmentedelle Ig o dei T cell receptor assente presente

SEGNI E SINTOMI CLINICI DI ESORDIO DELLA LAM PRIMARIA (466 casi)

-ASTENIA 93%-CARDIOPALMO, DISPNEA 55%-FEBBRE 62%-FEBBRICOLA 25%-EMORRAGIE 61%-DOLORI OSSEI o MUSCOLARI 23%-SUDORAZIONE PROFUSA 8%-SPLENOMEGALIA 18%-EPATOMEGALIA 11%-LINFOADENOMEGALIA 9%-IPERTROFIA GENGIVALE 11%-INTERESSAMENTO CUTANEO 5%-SINTOMI E SEGNI NEUROLOGICI 1%

GRADI DI ANEMIA NELLE LAM PRIMARIE (466 casi)

%

GRAVE Hb < 7 g/dl 15

MODERATA Hb 7 – 10 g/dl 57

LIEVE Hb 10 – 12 g/dl 21

ASSENTE Hb > 12 g/dl 7

GRADI DI LEUCOCITOSI NELLE LAM PRIMARIE

(466 CASI)

%

MASSIVA > 100.000/L 13

MARCATA 50 – 100.000/L 17

MODERATA 10 – 50.000/L29

ASSENTE < 10.000/L 41

GRADI DI PIASTRINOPENIA NELLE LAM PRIMARIE

(466 casi)

%

GRAVE < 20.000/L 23

MODERATA 20 – 50.000/L 38

LIEVE 50 – 100.000/L 22

ASSENTE > 100.000/L 17

ESAMI DI LABORATORIO NELLA LAM

IPERURICEMIA

IPERPOTASSIEMIA

IPOCALCEMIA

LEUCEMIE ACUTE

QUADRO CLINICO FASI AVANZATE DI MALATTIA

E’ CORRELATO A:

-ANEMIA

BATTERICHE-NEUTROPENIA INFEZIONI VIRALI MICOTICHE

-PIASTRINOPENIA EMORRAGIE

LEUCEMIE ACUTE MIELOIDI

FATTORI PROGNOSTICI NEGATIVI

ETA’ > 60 anni

COMPROMISSIONE o fegato, rene,

INSUFFICIENZA cuore, SNC,

DI ALTRI ORGANI app. respiratorio,

alterazioni metabol.

LEUCOCITOSI > 100 x 109/L

CITOTIPO MORFOLOGICO M0,M5, M6, M7

IMMUNOFENOTIPO Leucemie ibride

CARIOTIPO t(9;22), (Ph1); t(4:11)alterazionicromosomichecomplesse

TERAPIA DELLE LEUCEMIE ACUTE MIELOIDI

TERAPIA INIZIALETERAPIA INIZIALE

POLICHEMIOTERAPIA DI INDUZIONE INTENSIFICAZIONE CONSOLIDAMENTOBase: CITOSINA ARABINOSIDE, ANTRACICLINEAltri farmaci: MITOXANTRONE, AMSACRINA, VP 16,

6-THIOGUANINA, CICLOFOSFAMIDE

Risultati della terapia inizialeRisultati della terapia iniziale15-20% resistenti o rapida ricaduta15-20% exitus per complicanze prima della remissione

o durante il consolidamento60-70% remissione stabile

SINDROMI MIELOPROLIFERATIVE SUBACUTE

“SINDROMI MIELODISPLASTICHE”

Malattie primitive e clonali dell’emopoiesi, eterogenee per caratteristiche biologiche, cliniche e di durata, che hanno come comune denominatore la displasia dell’emopoiesi, cioè alterazioni della forma, della proliferazione e delle funzioni delle cellule emopoietiche.

CARATTERISTICHE GENERALI DELLE SMD

ANEMIA di grado variabile, normocitica o macrocitica, con anomalie non specifiche degli eritrociti, reticolocitopenia, sideremia elevata e, talora, bilirubina non coniugata lievemente aumentata (eritropoiesi inefficace)

PIASTRINE ridotte o normali, raramente aumentate, con anomalie morfologiche e funzionali non specifiche

LEUCOCITI normali o ridotti o aumentati, con o senza granulocitopenia, con o senza anomalie morfologiche e funzionali non specifiche dei granulociti neutrofili. Il numero dei monociti può essere aumentato. Possono essere presenti blasti in periferia

SMD: CARATTERISTICHE GENERALI

MIDOLLO: ipercellulare ( talora normo o ipocellulare) con o senza fibrosi.

DISERITROPOIESI costante, con o senza sideroblasti a corolla.

TROMBOCITOPOIESI e GRANULOCITOPOIESI displastiche.

Possibile aumento di PRECURSORI ATIPICI o di BLASTI

CARIOTIPO : spesso alterato, con interessamento più frequente dei cromosomi 5, 7, 8.

MIELODISPLASIE o DISPLASIE EMOPOIETICHE

COSTITUZIONALI

ACQUISITE, REVERSIBILI, NON CLONALI

ACQUISITE, IRREVERSIBILI, CLONALI

MIELODISPLASIE COSTITUZIONALI:

-SINDROME DI FANCONI

-ANEMIE DISERITROPOIETICHE CONGENITE

MIELODISPLASIE ACQUISITE, REVERSIBILI, NON CLONALI, SECONDARIE A:

DEFICIT VITAMINICI (B12, FOLATI)

FARMACI

ALCOOL

INFEZIONI

MALATTIE CRONICHE

*MIELODISPLASIE ACQUISITE, IRREVERSIBILI, CLONALI, SECONDARIE A:

agenti ignoti, non riconosciuti ( invecchiamento)

esposizione a mutageni iatrogeni (chemioterapia, radioterapia)

esposizione a mutageni ambientali, lavorativi, ecc.

* queste forme costituiscono il gruppo delle SMD propriamente dette

CLASSIFICAZIONE DELLE SMD

ARSC: ANEMIA REFRATTARIA CON SIDEROBLASTI A COROLLA

AR : ANEMIA REFRATTARIA

AREB: ANEMIA REFRATTARIA CON ECCESSO DI BLASTI

AREB-t: ANEMIA REFRATTARIA CON ECCESSO DI BLASTI IN TRASFORMAZIONE

LMMoC: LEUCEMIA MIELOMONOCITICA CRONICA

PRINCIPALI CARATTERISTICHE EMATOMIDOLLARI

DELLE SMD

SIDEROBLASTI A COROLLA

ARSC > 15%

AR <15%

AREB + -

AREB-T + -

LMMoC + -

CARATTERISTICHE EMATOMIDOLLARI DELLE SMD

BLASTI NEL SANGUE PERIFERICO

ARSC 0

AR 0

AREB <5%

AREB-T 5 – 10%

LMMoC <5%

CARATTERISTICHE EMATOMIDOLLARI DELLE SMD

MONOCITI NEL SANGUE

ARSC

AR < 1 x 109/L

AREB

AREB-T

LMMoC > 1 x 109/L

SINTESI DEL DECORSO DELLE SINDROMI MIELODISPLASTICHE

sopravvivenza sopravvivenza progressione mediana a 5 anni verso LA

ARSC >6 aa. 70% <10%

AR 5 aa 50% 20%

LMMc 2,5 aa. 20% 30-40%

AREB 1,2 aa <5% 40-50%

AREB-T 0,6 aa. <1% > 50%

SINDROMI MIELOPROLIFERATIVE CRONICHE

LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA

POLICITEMIA VERA

TROMBOCITEMIA ESSENZIALE

MIELOFIBROSI IDIOPATICA CON METAPLASIA

MIELOIDE

LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA

DEFINIZIONE

SINDROME MIELOPROLIFERATIVA CRONICA, DERIVATA DALLA TRASFORMAZIONE NEOPLASTICA DELLA CELLULA STAMINALE TOTIPOTENTE E CARATTERIZZATA DA UNA PREVALENTE IPERPLASIA DELLA LINEA GRANULOCITARIA

LMC : EPIDEMIOLOGIA

PIU’ FREQUENTE NEL SESSO MASCHILE

INCIDENZA MAGGIORE IV e V DECENNIO DI VITA

range : 25-60 anni

rara nel bambino

LEUCEMIA MIELODE CRONICA

EZIOPATOGENESI

Caratterizzata da uno specifico rimaneggiamento del genoma : traslocazione reciproca di una parte delle braccia lunghe del cromosoma 9 (9q) e di una parte delle braccia lunghe del cromosoma 22 (22q)

accorciamento cromosoma 22

CROMOSOMA PHILADELPHIA

formazione di un nuovo gene sul Ph1

Gene di fusione BCR/ABL

Il gene che si forma sul cromosoma Ph1 non esiste nelle cellule normali

Origina dalla fusione di un oncogene cellulare (ABL) normalmente situato nelle braccia lunghe del cromosoma 9, con sequenze geniche normalmente situate in una regione precisa del cromosoma 22 detta “breakpoint cluster region” (BCR) perché è in essa che avvengono con maggiore frequenza le rotture del cromosoma.

Il gene di fusione BCR/ABL è specifico di queste cellule neoplastiche e ne costituisce il principale marker biologico e diagnosticoLe prove che la malattia leucemica Ph1+ nasce da una cellula staminale totipotente stanno nella dimostrazione che l’alterazione cromosomica Ph1 e genica (BCR/ABL) si ritrovano contemporaneamente nelle cellule di tutte le linee ( granulomonocitica, eritrocitica, piastrinica e linfocitica B)

L’origine della LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA nella cellula staminale totipotente spiega come nel corso della malattia possono comparire cellule blastiche di ogni linea dal mieloblasto al linfoblasto B, dal monoblasto all’eritroblasto , al megacarioblasto

La progenie della cellula staminale Ph1 differenzia e matura prevalentemente lungo la linea granulocitaria determinandone un’espansione con caratteristiche tumorali, ma conservando capacità maturative sostanzialmente normali

La granulocitopoiesi pertanto si ipertrofizza mantenendo il suo ordinamento piramidale: questo avviene sia nel midollo osseo che nella milza e nel fegato.

LMC FASE CRONICA

F Le cellule Ph+ differenziano e aumentano i precursori e i blasti A

maturano con efficienza nel midollo e nel sangue periferico S

progressivamente minore Si accentua la fibrosi midollare E

Compaiono altre anomalie del Il numero di leucociti e piastrine

Cariotipo diventa sempre più difficile da A

Il volume splenico cresce controllare C

C

compaiono febbre, dolori ossei e muscolari, sudorazioni E

astenia, calo ponderale L

si sviluppa il quadro clinico ed ematologico di leucemia acuta, E

che può avere fenotipo mieloide, linfoide , ibrido o R

multilineare A

T

LMC FASE BLASTICA A

ESEMPLIFICAZIONE DELLA METAMORFOSI DELLA LMC dalla fase vronica a quella blastica,

attraverso una fase detta “accelerata”---------------------------------------------------

fasi

cronica accelerata blastica

---------------------------------------------------

Febbre --- +-- ++±

---------------------------------------------------Dolori ossei e muscolari --- +-- ++---------------------------------------------------------------------------Sudorazioni profuse notturne ---- + - - + + ---------------------------------------------------------------------------Astenia - - - + - - + + ---------------------------------------------------------------------------Splenomegalia - - - + - - + +

LMC : FASI DI MALATTIA

--------------------------------


----------------------------------------------------------------------

Anemia - - + - + + +

---------------------------------------------------------------------- Piastrinopeniao piastrinosi + - - + + - + + +

---------------------------------------------------------------------- Leucocitosiinstabile o crescente - - - + + - + + + ----------------------------------------------------------------------

LMC : FASI DI MALATTIA

-----------------------------------


--------------------------------------------------------------Alterazioni Formula leucocitaria - - - + + - * + + + **-------------------------------------------------------------- fibrosi + - - + + + + + Midollo osseo blastosi - - + + + + +--------------------------------------------------------------Anomalie aggiuntivedel cariotipo - - - + - + + *Aumento del numero dei precursori con atipie morfologiche, e comparsa di eritroblasti e nuclei di megacariociti** blasti circolanti > 10%

CLINICA FASE CRONICA LMC

Diagnosi casuale in un terzo dei casi: leucocitosi di grado variabile

splenomegalia di entità variabile

i sintomi dipendono da:

> volume della milza

> espansione granulociti

> espansione piastrine

SPLENOMEGALIA:

SENSAZIONE DI PESO IPOCONDRIO DX

SENSAZIONE DI RIPIENEZZA GASTRICA

DOLORE VIOLENTO IPOCONDRIO SX

INFARTI SPLENICI

LEUCOCITOSI E/O TROMBOCITOSI

OCCLUSIONE VASI RETINICI E CEREBRALI

SCOTOMI, ACUFENI, FOSFENI, VERTIGINI

OCCLUSIONE VASI CAVERNOSI

PRIAPISMO

AUMENTO PRODUZIONE ACIDO URICO

(secondario elevata massa cellulare)

Atralgie

Coliche renali

Insufficienza renale

LABORATORIO LMC – FASE FLORIDA

Sangue PerifericoEMOCROMO:

- MODESTA ANEMIA NORMOCROMICANORMOCITICA(globuli rossi senza anomalie)

- LEUCOCITOSI VARIABILE (> 25 X 109)

- CONTA PIASTRINICA: NORMALE 60%

AUMENTATA 30%

LMC : FORMULA LEUCOCITARIA- prevalgono i granulociti neutrofili maturi senza anomalie morfologiche significative

-Elementi immaturi della serie granulocitaria neutrofila

mieloblasti, promielociti, mielociti, metamielociti

- possibile aumento percentuale di eosinofili, monociti e in particolare dei basofili

CITOCHIMICA

FOSFATASI ALCALINA LEUCOCITARIA:

RIDOTTA O ASSENTE

Importante nella diagnosi differenziale vs. altre SMC

LMC : MIDOLLO OSSEO

MIDOLLO IPERCELLULATO, aumento del rapporto mielo/eritroide (l’incremento della serie mieloide è sostenuto soprattutto dalla proliferazione di promielociti, mielociti ed elementi granulocitari giovani)

Serie megacariocitaria iperrappresentata talora con aspetti displastici

serie eritroide : talora con riduzione relativa

frequente riscontro di cellule pseudoGaucher derivanti dal sovraccarico di elementi degenerati e fagocitati

LMC : FASE ACCELERATA

Sangue periferico

Incremento percentuale ed assoluto dei blasti e comparsa di anomalie maturative quali neutrofili con mancata segmentazione nucleare (pseudo.Pelger)

incremento dei basofili

Accentuazione dell’anemia con anisopoichilocitosi delle emazie ed aumento degli eritroblasti in periferia

piastrinopenia

LMC : FASE ACCELERATA

Midollo osseo:

Incremento della quota blastica

stesse anomali morfologiche rilevabili a livello periferico

LMC : CRISI BLASTICA

Sangue periferico:

Blastosi assoluta con segni di insufficienza midollare a carico della serie eritroide e piastrinica

crisi blastiche, di tipo: mieloblastico mielomonocitico e monocitico megacioblastico (rare) eritroblastico (rare) promielocitico eosinofilo basofilo crisi blastiche di tipo linfoide (25-30% dei casi) non rare le forme miste linfoidi e mieloidi

LMC : CRISI BLASTICA

MIDOLLO OSSEO

Incremento degli elementi blastici oltre il 30%, fino a sostituzione completa del tessuto midollare

blasti con caratteristiche morfologiche che possono essere di tipo:

- mieloide

- mielomonocitico

- monocitico

- megacarioblastico

- linfoide

- misto( linfoide e mieloide)

marcata depressione delle altre filiere

LMC: CRISI BLASTICA

CITOCHIMICA

Blasti con caratteristiche citochimiche proprie del tipo cellulare coinvolto nella trasformazione

blastica

LMC: CRISI BLASTICA

IMMUNOLOGIA

BLASTI CON CARATTERISTICHE IMMUNOLOGICHE PROPRIE DEL TIPO CELLULARE COINVOLTO NELLA TRASFORMAZIONE BLASTICA

-CRISI BLASTICA DI TIPO MIELOIDE: CD33+, CD13+,CD11b+/-, DR+,CD34+/-

-CB MONOCITARIA (CD14, CD11c+/-)

-CB MEGACARIOCITARIA CD41a+, CD61+

-CB ERITROIDE : Ab monoclonali anti-glicoforina

-CB LINFOIDE: CD19+, TdT+, HLA-DR+, CD10+ e c+ (pre-B)

-CB MISTE BIFENOTIPICHE :marcatori mieloidi e linfoidi

TEST BIOCHIMICI

VIT. B12 aumentata di 10 – 20 volte

livelli proporzionali al numero dei globuli bianchi

i neutrofili contengono nei granuli specifiche proteine leganti la Vit B12, tra cui la TRANSCOBALAMINA I e

TRANSCOBALAMINA III

TEST BIOCHIMICI

-IPERURICEMIA per aumentata lisi cellulare, soprattutto dopo terapia citoriduttiva

- LDH per aumento degli elementi leucemici proliferanti

- LISOZIMA SIERICO ed URINARIO, enzima contenuto nelle granulazioni specifiche degli elementi mieloidi e monocitari

POLICITEMIA VERA (PV)

DEFINIZIONE:

Disordine proliferativo della cellula staminale totipotente, caratterizzato da un aumento della massa ematica e da splenomegalia in assenza di cause apparenti

EZIOPATOGENESI PV

ipotesi

Fattore responsabile abnorme sensibilitàdi proliferazione incontrollata delle cellule midollari delle cellule midollari all’azione di fattori di

crescita, in

particolare dell’eritropoietina

CELLULE STAMINALI NELLA PV

CELLULE STAMINALI

NEOPLASTICHE

proliferazione proliferazione

CELLULE STAMINALI

NORMALI

CLASSIFICAZIONE EZIOPATOLOGICA DELLE ERITROCITOSI

ERITROCITOSI ASSOLUTE

PRIMITIVE SECONDARIE

- diminuita ossigenazione

tissutale

- iperproduzione primitiva

di Eritropoietina

ERITROCITOSI SECONDARIE

ERITROCITOSI ASSOLUTE PRIMITIVE

POLICITEMIA VERA ERITROCITOSI PURA

FAMIGLIARE

ERITROCITOSI ASSOLUTE SECONDARIE

DIMINUITA OSSIGENAZIONE TISSUTALE

Grandi altezze

Malattie polmonari croniche (enfisema, fibrotorace)

Ipoventilazione primitiva o dei grandi obesi (sindrome di Pickwich)

Alterazione dei vasi polmonari (sindrome di Ayerza Arillaga)

Anomalie congenite cardiovascolari con shunt destro-sinistro

Cardiopatie acquisite con scompenso cardiaco

Emoglobinopatie ad alta affinità per l’ossigeno (metemoglobinemia ereditaria enzimopenica, sulfoemoglobinemia, emoglobina M)

Carbossiemoglobinemia (eritrocitosi dei fumatori)

Diminuzione congenita del 2,3 DPG eritrocitario

ERITROCITOSI ASSOLUTE SECONDARIE

IPERPRODUZIONE DI ERITROPOIETINA Cisti renali

Idronefrosi

Carcinoma renale

Adenoma corticosurrenale

Feocromocitoma

Emangioblastoma cerebellare

Carcinoma ovarico

Carcinoma polmonare

ERITROCITOSI SECONDARIE

PSEUDO-POLIGLOBULIA

- Sindrome di Gaisbock , eritrocitosi relativa o

spuria:

incremento dell’ematocrito in assenza di un

aumento della massa eritrocitaria

numero eritrociti : 7-10 X 1012/l SANGUE

concentrazione Hb (18-24 g/dl) PERIFERICO

ematocrito (55-80%) PV striscio periferico: eritrociti morfologicamente normali, talora alcuni eritroblasti

Alterazioni morfologiche degli eritrociti nelle fasi evolutive della malattia : anisocitosi, poichilocitosi, elissocitosi, policromatofilia

Leucocitosi (15X 109/l)) neutrofila, con percentuale di mielociti e metamielociti < 5%

incremento assoluto e percentuale di eosinofili e basofili

piastrine : 500-1000 X 109/l

anomalie morfologiche e funzionali delle piastrine (piastrine giganti)

MIDOLLO OSSEO PV

Fase iniziale:cellularita’ aumentata senza grossolane anomalie maturative e diminuzione della componente adiposa

Fasi avanzate: incremento fibrosi midollare simile, per l’insufficienza midollare, alla mielofibrosi idiopatica, con metaplasia mieloide epatica e splenica, citopenia, anisopoichilocitosi delle emazie, incremento della quota blastica

Fase terminale: evoluzione in leucemia acuta mieloide (soprattutto nei pazienti trattati con chemioterapia o con

P32)

PV : CITOCHIMICA


SCORE ELEVATO

DD nei confronti di LMC

CITOGENETICA:

Fase florida : cariotipo normale

Fase di accelerazione e di trasformazione leucemica:

- anomalie quali –5/5q o –7/7q- (possibile origine secondaria: trattamento citostatico)

TEST DI LABORATORIO PVVIT. B12 : normale o aumentata

capacità legante Vit.B12 sierica per incremento delle proteine leganti la vitamina (transcobalamina III) presenti nelle granulazioni secondarie degli elementi granulocitari

Eritropoietina sierica : o N

VES :

massa eritrocitaria , valutata mediante marcatura di eritrociti del paziente con 51Cr è:

> 36 ml/Kg nel maschio

> 32 ml/Kg nella femmina

TEST DI LABORATORIO PV

SATURAZIONE ARTERIOSA di O2 : > 92%

VISCOSITA’ EMATICA : > 5 volte il normale ( Ht)

ISTAMINA SIERICA ed URINARIA :

CRITERI PER LA DIAGNOSI DI PV

CRITERI MAGGIORI

A1 : massa eritrocitaria aumentata

> 36 ml/Kg maschio

> 32 ml/Kg femmina

A2 : saturazione arteriosa O2 > 92%

A3 : splenomegalia palpabile

A4 : marker di clonalità (cariotipo anomalo, etc.)

POLICITEMIA VERA: DIAGNOSI

CRITERI MINORIB1 TROMBOCITOSI (>400 x 109/L)

B2 LEUCOCITOSI (> 12 x 109/L)

B3 FOSFATASI ALCALINA LEUCOCITARIA

B4 B12 SIERICA : > 900 pg/ml

POLICITEMIA VERA : DIAGNOSI

La diagnosi di PV può essere posta quando sono soddisfatti contemporaneamente:

3 CRITERI A

oppure

quando sono presenti i CRITERI A1 e A2 e 2 CRITERI B

INDAGINI DA EFFETTUARE NEI SOGGETTI CON ERITROCITOSI ASSOLUTA

I FASEEsame emocromocitometrico con formula leucocitaria

Emogasanalisi

Ferritina

B12 e Folati

Creatinina

Test di funzionalità epatica

Uricemia

Eritropoietina sierica

INDAGINI DA EFFETTUARE NEI SOGGETTI CON ERITROCITOSI ASSOLUTA

BIOPSIA OSTEOMIDOLLARE

Cariotipo

Colonie BFU-E

Curva di dissociazione O2

Prove spirometriche

Rx torace

Ecocardiogramma

Analisi delle mutazioni del recettore dell’EPO

DECORSO DELLA PV

FASE ASINTOMATICA eritrocitosi

FASE ERITROCITOSICA eritrocitosi( piastrinosi, leucocitosi) splenomegalia, trombosi, emorragia, prurito FASE “ SPENTA” crasi ematica stabile nessuna terapia

METAPLASIA MIELOIDE anemia, piastrinosi o piastrinopenia, leucocitos splenomegalia, febbre, calo ponderale LEUCEMIA ACUTA LAM o altri tipi di LA

QUADRO CLINICO PV

Cefalea, prurito, acufeni, vertigini, scotomi, acrocianosi, parestesie,trombosi

CAUSE DI MORTE

CARDIOVASCOLARI EMORRAGICHETrombosi arteriose (IMA) intestinaliTrombosi venose( ictus, emobolia cerebrali trombosi splancnica)

NEOPLASIE ALTRELAM mielodisplasiaCa mammellamielofibrosiCa colonCa polmone

TERAPIA PV

SALASSOTERAPIA

BUSULFANO

IDROSSIUREA

INTERFERONI

ANAGRELIDE


DEFINIZIONE

Malattia clonale caratterizzata da iperplasia megacariocitaria e da trombocitosi periferica


EZIOPATOGENESI

Proliferazione incontrollata, clonale della cellula staminale totipotente a prevalente differenziazione megacariocitaria

ipersensibilità delle CFU-Meg ai fattori di crescita


EPIDEMIOLOGIA

ETA’ MEDIA : 50 ANNI

SESSO : uguale rapporto M/F

TROMBOCITEMIA ESSENZIALESANGUE PERIFERICO

-piastrinosi : > 600 x 109/L

-STRISCIO PERIFERICO: aggregati piastrinici, piastrine con alterazioni morfologiche (megapiastrine con granulazioni), frammenti megacariocitari

-Nel 50% dei casi modesta leucocitosi con piccola percentuale di mielociti e metamielociti; modesta basofilia

-Anemia (se presente) microcitica, ipocromica, iposideremica (per stillicidio ematico, soprattutto gastrointestinale)

MIDOLLO OSSEO

-spiccata iperplasia megacariocitaria

-Megacariociti di grandi dimensioni, atipici ed organizzati in cluster

-Serie mieloide ed eritroide iperplastiche (talora il quadro è difficilmente distinguibile dalla policitemia vera)


CITOCHIMICA


- SCORE NORMALE o AUMENTATO


CITOGENETICA

Cariotipo generalmente normale


TEST DI LABORATORIO

-FUNZIONALITA’ PIASTRINICA:

- AUMENTO AGGREGABILITA’ IN PLASMA RICCO

NON DILUITO

- RIDUZIONE DELL’AGGREGABILITA’ PIASTRINICA

IN PLASMA RICCO DILUITO

-ANOMALIA DELLA REAZIONE DI RILASCIO DEI GRANULI DI DEPOSITO

-ANOMALIA DELLE SUBUNITA’ PLASMATICHE DEL FATTORE DI von WILLEBRAND

anomalie non presenti nelle forme secondarie

TROMBOCITOSI SECONDARIE (TS)

SPLENECTOMIA o AGENESIA SPLENICA

NEOPLASIE (soprattutto polmonari)

INTERVENTI CHIRURGICI

MALATTIE RENALI CRONICHE

FASE POST-EMORRAGICA

SIDEROPENIA DA SANGUINAMENTO CRONICO

INFEZIONI

Condizioni di trombocitosi transitoria

CRITERI PER LA DIAGNOSI DI TE

piastrinosi : > 600 X 109/l

Hb normale e massa esritrocitaria normale

assenza del Cromosoma Philadelphia

Iperplasia megacariocitaria

Assenza di fibrosi midollare

Reazione leucoeritroblastica

splenomegalia

assenza di altre cause di trombocitosi

PRINCIPALI CARATTERISTICHE DI LABORATORIO DI TE E TS

TE TS

Progressivo delle piastrine + -

Trombosi/emorragie + -

Splenomegalia + -

Fisbrosi midollare + -

Cluster megacariociti (midollo osseo) + -

Anomalie citogenetiche +/- -

Incremento PCR e IL-6 - +

CLINICA esordio asintomatico e diagnosi casuale

manifestazioni trombotiche venose e arteriose in 1/3 dei pazienti (a carico di tutti i distretti):incidenza correlata all’età e alla storia clinica

manifestazioni emorragiche: più frequenti a carico dell’apparato gastroenterico

manifestazioni neurologiche: cefalea, parestesie, instabilità, disartria, vertigini, scotomi, transitoria cecità, crisi sincopali

eritromelalgia: trombosi del microcircolo di piedi e dita

splenomegalia di grado modesto (60% dei pazienti)

Epatomegalia (40%)

STRATIFICAZIONE PER RISCHIO DELLA TE

RISCHIO

BASSO INTERMEDIO ALTO

Età 60 aa età 60 aa.

precedentiAn neg per trombosi assenza di fattori trombosi di alto o basso

rischioPLT 1500 x109/LNO fattori Rischio per malattiecardiovascolari

DIAGNOSI DIFFERENZIALE CON ALTRE SMC

PV : massa eritrocitaria aumentata, piastrinosi di grado minore rispetto TE

MIELOFISBROSI IDIOPATICA: quadro midollare con fibrosi diffusa e cluster di megacariociti; eritrociti a goccia

LMC : iperplasia granulocitaria con iperplasia trilineare

positività cromosoma Philadelphia

positività BCR

EVOLUZIONE


METAPLASIA LEUCEMIA

MIELOIDE ACUTA

EXITUS

trombosi, emorragie

TERAPIA TROMBOCITEMIA ESSENZIALE

IDROSSIUREA

OINTERFERONI

ANAGRELIDE (IMIDAZOCHINAZOLINA)

MIELOFIBROSI IDIOPATICA CON METAPLASIA MIELOIDE

DEFINIZIONE

SINDROME MIELOPROLIFERATIVA CRONICA CARATTERIZZATA DA:

FIBROSI MIDOLLARE

PRESENZA NEL SANGUE PERIFERICO DI ELEMENTI IMMATURI DELLA LINEA GRANULOCITARIA ED ERITROBLASTICA

SPLENOMEGALIA (METAPLASIA MIELOIDE PREVALENTEMENTE SPLENOEPATICA)

MIELOFIBROSI PATOGENESI

IPERSENSIBILITA’ DEI PRECURSORI GRANULOCITARI E MEGACARIOCITARI AI FATTORI DI CRESCITA

SANGUE PERIFERICO

ANEMIA

- NORMOCROMICA, NORMOCITICA :

- insufficienza midollare ed eritropoiesi inefficace

- espansione del volume plasmatico

- sequestro splenico

- EMOLITICA

- MACROCITICA:

-consumo di folati per ematopoiesi

STRISCIO PERIFERICO

spiccata anisopoichilocitosi

numerosi dacriociti

Emazie pinzettate (pinced red cells)

Elementi con punteggiature basofile

eritroblasti orto e policromatici

MIELOFIBROSI SANGUE PERIFERICO

leucocitosi neutrofila con piccola percentuale di mielociti e promielociti e talvolta di blasti (1-5%)

neutrofili con anomalie morfologiche nucleari

iposegmentazione

ipersegmentazione

anomalia di Pelger-Huet

e granulazioni abnormi

frequente modesta basofilia

neutropenia (15% dei casi)

MIELOFIBROSI SANGUE PERIFERICO

PIASTRINE aumentate (30% dei casi)

normali

lievemente ridotte

anomalie morfologiche piastriniche:

gigantismo

granulazioni abnormi

micromegacariociti frammenti di megacariociti circolanti

MIELOFIBROSI: MIDOLLO OSSEO

AGOASPIRATO : punctio sicca fibrosi midollare

BOM : fase iniziale

iperplasia mieloide e megacariocitaria

incremento della trama reticolinica argentofila

Presenza di collagene di tipo III per effetto della stimolazione dei fibroblasti da parte di fattori di crescita liberati dalle granulazioni dei megacariociti

anomalie morfologiche dei megacariociti: macro- micromegacariociti, nuclei nudi, anomala lobulazione nucleare

sinusoidi dilatati per aumento fibre reticoliniche

BOM MIELOFIBROSI FASE EVOLUTIVA

INCREMENTO PRODUZIONE DI COLLAGENE

NEOGENESI OSSEA CON OSTEOSCLEROSI

GRAVE RIDUZIONE DELL’EMOPOIESI MIDOLLARE

SVILUPPO SEDI DI EMOPOIESI

EXTRAMIDOLLARE METAPLASIA MIELOIDE

polpa rossa della milza , dei linfonodi,

del fegato (micromegacariociti intrasinusoidali)

MIELOFIBROSI IDIOPATICA

CLASSIFICAZIONE IN STADI

CELLULARITA’ GRADO DI FIBROSI

STADIO I : ipercellularità trilineare , aumento dei megacariociti, incremento focale fibre reticolari

STADIO II : midollo ipocellulare, scomparsa componente adiposa, ispessimento del reticolo

STADIO III: midollo ipocellulare, ispessimento del reticolo, comparsa del collagene, neogenesi ossea

STADIO IV : marcata ipocellularità, fibrosi diffusa, incremento della neogenesi ossea


CITOCHIMICA

FOSFATASI ALCALINA LEUCOCITARIA

SCORE

NORMALE o AUMENTATO


CITOGENETICA

FASE CRONICA:

anomalie citogenetiche 30-75% dei casi

significato prognostico: non ben definito sopravvivenze minori (?)

ANOMALIE CITOGENETICHE PIU’ FREQUENTI: (75% delle anomalie presenti nella fase cronica di MI)

delezione braccio lungo del cromosoma 13

del(20q)

parziale trisomia del braccio lungo del cromosoma 1


CITOGENETICA

FASE DI EVOLUZIONE LEUCEMICA

ANOMALIE CITOGENETICHE 90%

TRISOMIA 8


TEST DI LABORATORIO

URICEMIA e URICOSURIA

LDH incremento massa granulocitaria

VIT. B12 incremento massa granulocitaria

BILIRUBINA eritropoiesi inefficace

ANOMALIE FUNZIONALI GRANULOCITARIE:

alterata fagocitosi, suscettibilità alle infezioni

ANOMALIE PIASTRINICHE:

adesività ed aggregazione in vitro


TEST DI LABORATORIO

ANOMALIE IMMUNOLOGICHE:

ipogammaglobulinemia

ipergammaglobulinemia

immunocomplessi circolanti

crioglobuline

Ab anti-nucleo

Ab anti-muscolo liscio

Ab anti-fosfolipidi

fattore reumatoide

positività test di Coombs


CON METAPLASIA MIELOIDE

LEUCEMIA ACUTA EXITUS

(10-15%) (trombosi, emorragie)

Documents

SINDROMI MIELOPROLIFERATIVE. MALATTIE NEOPLASTICHE DEL SISTEMA EMOPOIETICO CARATTERIZZATE DA UNA ABNORME PRODUZIONE DI CELLULE, MATURE O IMMATURE DELLE