SINDROMES HEMORRAGIPAROS

SINDROMES SINDROMES HEMORRAGIPAROSHEMORRAGIPAROS

ALGORITMO ALGORITMO DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

PREGUNTAS ANTE UN SANGRADOPREGUNTAS ANTE UN SANGRADO

EL SANGRADOEL SANGRADO

¿Es una urgencia? ¿Amenaza la vida del paciente?¿Es una urgencia? ¿Amenaza la vida del paciente?

Mayor vs. menorMayor vs. menor

¿Se debe a una lesión vascular local o a un trastorno sistémico (de la ¿Se debe a una lesión vascular local o a un trastorno sistémico (de la

hemostasia o del sistema vascular)?hemostasia o del sistema vascular)?

Normal vs. patológico (sme. hemorragíparo)Normal vs. patológico (sme. hemorragíparo)

¿El síndrome hemorragíparo es por falla del tapón plaquetario o del coágulo ¿El síndrome hemorragíparo es por falla del tapón plaquetario o del coágulo

de fibrina?de fibrina?

Trastorno vásculoplaquetario vs. de la coagulación plasmáticaTrastorno vásculoplaquetario vs. de la coagulación plasmática

PACIENTE CON PACIENTE CON SANGRADOSANGRADO

SANGRADO MAYOR: SANGRADO MAYOR: Amenaza la vidaAmenaza la vida

Shock o P.A.S.<90 mmHgShock o P.A.S.<90 mmHg

↓ ↓ Hto. ≥ 20%Hto. ≥ 20%

Sitio de sangrado: S.N.C., cuello, pericardio, broncopulmonarSitio de sangrado: S.N.C., cuello, pericardio, broncopulmonar

ESTUDIO BASICO DE COAGULACION: para intentar una corrección urgente ESTUDIO BASICO DE COAGULACION: para intentar una corrección urgente

del trastorno hemostáticodel trastorno hemostático

Hemostasia primaria: recuento de plaquetas, T. de sangríaHemostasia primaria: recuento de plaquetas, T. de sangría

Hemostasia 2ª: vías extrínseca (T.P.), intrínseca (A.P.T.T.), y final común (T.T.)Hemostasia 2ª: vías extrínseca (T.P.), intrínseca (A.P.T.T.), y final común (T.T.)

PACIENTE CON SANGRADOPACIENTE CON SANGRADO

SANGRADO Menor: SANGRADO Menor: permite un estudio más profundo

1)1) Estudio básico de coagulaciónEstudio básico de coagulación

2)2) Estudios especializados: para diagnosticar el defecto hemostáticoEstudios especializados: para diagnosticar el defecto hemostático

TESTS DE HEMOSTASIA TESTS DE HEMOSTASIA PRIMARIAPRIMARIA

RECUENTO de PLAQUETASRECUENTO de PLAQUETAS

Recuentos inferiores a 100.000/Recuentos inferiores a 100.000/µL dificultan progresivamente la hemostasia µL dificultan progresivamente la hemostasia

primariaprimaria

FROTIS de S. PERIFERICAFROTIS de S. PERIFERICA

T. de SANGRIAT. de SANGRIA

Evalúa “Evalúa “in vivo” in vivo” la hemostasia primariala hemostasia primaria

Mide el tiempo de persistencia del sangrado en una incisión superficialMide el tiempo de persistencia del sangrado en una incisión superficial


T. de SANGRIAT. de SANGRIA

Esfigmomanómetro en el brazo a 40 mm Hg (durante todo el test)Esfigmomanómetro en el brazo a 40 mm Hg (durante todo el test)

Desinfección e incisión con un dispositivo especial (Simplate), 6 a 7 mm de Desinfección e incisión con un dispositivo especial (Simplate), 6 a 7 mm de

longitud y 1 mm de profundidadlongitud y 1 mm de profundidad enen superficie anterior del antebrazo superficie anterior del antebrazo sin vasos sin vasos

visiblesvisibles

Se seca la sangre que exuda de la incisión, cada 15”, con papel de filtroSe seca la sangre que exuda de la incisión, cada 15”, con papel de filtro

Se mide el tiempo en que cesa el sangradoSe mide el tiempo en que cesa el sangrado


CAUSAS de ↑ del T. de SANGRIACAUSAS de ↑ del T. de SANGRIA

TrombocitopeniaTrombocitopenia

Trombocitopatías hereditariasTrombocitopatías hereditarias

Trombocitopatías adquiridasTrombocitopatías adquiridas

Enfermedad de von WillebrandEnfermedad de von Willebrand

Enfermedades vasculares: Ehler-Danlos, pseudoxantoma elástico, etc.Enfermedades vasculares: Ehler-Danlos, pseudoxantoma elástico, etc.

TESTS DE HEMOSTASIA TESTS DE HEMOSTASIA PRIMARIA Estudios más PRIMARIA Estudios más

complejoscomplejos

Agregación plaquetariaAgregación plaquetaria

Liberación de ATP plaquetario Liberación de ATP plaquetario

M.E. plaquetariaM.E. plaquetaria

Citometría de Flujo plaquetaria Citometría de Flujo plaquetaria

Estudios para vWEstudios para vW

Antígeno de vWAntígeno de vW

Cofactor de RistocetinaCofactor de Ristocetina

Multímeros de vWMultímeros de vW

Agregación por transmisión de luz LTA. Mide cambios en la transmisión de luz

que atraviesa el plasma rico en plaquetas bajo agitación.

1- En una primera etapa Cambio de forma.

Disminuye transmitancia transitoriamente

ESTUDIO de AGREGACION ESTUDIO de AGREGACION PLAQUETARIAPLAQUETARIA

2- en una segunda etapa al producirse la agregación la transmitancia aumenta

pues el plasma residual entre los grumos es translúcido

ESTUDIO de ESTUDIO de AGREGACION AGREGACION PLAQUETARIAPLAQUETARIA

ESTUDIO de ESTUDIO de AGREGACION AGREGACION PLAQUETARIAPLAQUETARIA

DEGRANULACION PLAQUETARIADEGRANULACION PLAQUETARIA

PLAQUETOPENIAS HEREDITARIASPLAQUETOPENIAS HEREDITARIASMicrotrombocitopenia: Sme. de Wiskott-Aldrich

Macrotrombocitopenia: Sme. de MYH-9

Sem Thromb Hemost. 2009; 35 (2): 213-23

TROMBOCITOPATIAS TROMBOCITOPATIAS HEREDITARIASHEREDITARIAS

1. Normal

2. Sme. de Paris-Trousseau

3. y 4. SPD α

Sem Thromb Hemost. 2009; 35 (2): 213-23

1

2

4

3

TESTS DE COAGULACION: TESTS DE COAGULACION: Hemostasia SecundariaHemostasia Secundaria

MUESTRA A ESTUDIAR: PPP (2000xG 15’ 4ºC)MUESTRA A ESTUDIAR: PPP (2000xG 15’ 4ºC)

T.P.: PPP + Tromboplastina (F. Tisular + Fosfolípidos) + CaClT.P.: PPP + Tromboplastina (F. Tisular + Fosfolípidos) + CaCl

VIA EXTRINSECAVIA EXTRINSECA

A.P.T.T.: PPP + Tromboplastina Parcial (Fosfolípidos A.P.T.T.: PPP + Tromboplastina Parcial (Fosfolípidos s/F. Tisulars/F. Tisular) + Cargas ) + Cargas

negativas (activador) + CaCl negativas (activador) + CaCl

VIA INTRINSECAVIA INTRINSECA

T.T.: PPP + F.IIa (bovino diluido)T.T.: PPP + F.IIa (bovino diluido)

VIA FINAL COMUNVIA FINAL COMUN

TESTS DE COAGULACION: TESTS DE COAGULACION: Hemostasia SecundariaHemostasia Secundaria

TEST FACTORES MEDIDOS CAUSAS de PROLONGACION

T.P. VII, X, V, II, IA.C.O./ ↓ vit. KEnf. hepática CID

A.P.T.T.KAPM, Prekalikreína, XII, XI,

IX, VIII, X, V, II, I

CIDEnf. hepáticaTransfusión masivaHeparinaInhibidor (ACL, anti VIII)A.C.O./ ↓ vit. K

T.T. I↓ F.I↑ PDFHeparina

TESTS DE COAGULACION: TESTS DE COAGULACION: Estudios más complejosEstudios más complejos

HEMOSTASIA SECUNDARIAHEMOSTASIA SECUNDARIA

Estudios de corrección con mezcla con plasma normal 1:1 (APTT, TP, TT)Estudios de corrección con mezcla con plasma normal 1:1 (APTT, TP, TT)

Dosaje de factores de coagulaciónDosaje de factores de coagulación

Titulación de inhibidoresTitulación de inhibidores

T. de reptilasaT. de reptilasa

FIBRINOLISISFIBRINOLISIS

Lisis de euglobulinasLisis de euglobulinas

PDF/DDPDF/DD

FibrinógenoFibrinógeno

A.P.T.T. PROLONGADOA.P.T.T. PROLONGADO

MOTIVO DE CONSULTAMOTIVO DE CONSULTA

♂ ♂ 52 años52 años

Hematuria post prostatectomíaHematuria post prostatectomía

Transfusión de 6 U G. R.Transfusión de 6 U G. R.

Reexploración quirúrgica: sin lesión Reexploración quirúrgica: sin lesión

local p/sangradolocal p/sangrado

Transfusión de 8 U P.F.C.Transfusión de 8 U P.F.C.

Hematuria persistenteHematuria persistente

LABORATORIO PRE CxLABORATORIO PRE Cx

T.P.: 12,8” (91%)T.P.: 12,8” (91%)

A.P.T.T.: 45” (A.P.T.T.: 45” (: 30-45): 30-45)

Hb: 13,6 g/dLHb: 13,6 g/dL

Gs Bs: 7.100/ µLGs Bs: 7.100/ µL

Plaquetas: 228.000/Plaquetas: 228.000/µLµL

Cr: 1,0 mg/dLCr: 1,0 mg/dL

Hepatograma Hepatograma

LABORATORIO de HEMOSTASIALABORATORIO de HEMOSTASIA

T.P.: 13,4” (86%)T.P.: 13,4” (86%)

A.P.T.T.: 52” (A.P.T.T.: 52” (: 35-50): 35-50)

Plaquetas: 385.000/µLPlaquetas: 385.000/µL

Fibrinógeno: 244 mg/dL Fibrinógeno: 244 mg/dL ((: 200-400): 200-400)

T.T.: 18” (T.T.: 18” (: 15-20): 15-20)

No antecedentes de sangrado, quirúrgicos ni de accidentes severosNo antecedentes de sangrado, quirúrgicos ni de accidentes severos

¿QUE ESTUDIO PIDE A CONTINUACION?¿QUE ESTUDIO PIDE A CONTINUACION?

1)1) Dosaje de factores VIII, IX y XIDosaje de factores VIII, IX y XI

2)2) Dosaje de factores II, V y XDosaje de factores II, V y X

3)3) A.P.T.T. de la mezcla de plasma del paciente 50% + plasma normal 50%A.P.T.T. de la mezcla de plasma del paciente 50% + plasma normal 50%

4)4) Dosaje de factores XII, K.A.P.M. y P.K.Dosaje de factores XII, K.A.P.M. y P.K.

CORRECCION del A.P.T.T. con PLASMA NORMALCORRECCION del A.P.T.T. con PLASMA NORMAL

Diferencia déficit de factores de presencia de un inhibidor de la coagulaciónDiferencia déficit de factores de presencia de un inhibidor de la coagulación

Déficit de 1 ó + factores: A.P.T.T. de la mezcla se normalizaDéficit de 1 ó + factores: A.P.T.T. de la mezcla se normaliza

Inhibidor de la coagulación: A.P.T.T. de la mezcla se mantiene prolongado Inhibidor de la coagulación: A.P.T.T. de la mezcla se mantiene prolongado

(en forma inmediata ó tras incubación a 37(en forma inmediata ó tras incubación a 3700C x 2 hs). Anticoagulante lúpico. C x 2 hs). Anticoagulante lúpico.

Anti F.VIII. HeparinaAnti F.VIII. Heparina

Pte: 52”. Pte: 52”. : 42”. Mezcla: 44”: 42”. Mezcla: 44”

Indice de Rozner: mezcla - normal / pacienteIndice de Rozner: mezcla - normal / paciente

<10%: corrige <10%: corrige déficit de 1 ó + factores de coagulación déficit de 1 ó + factores de coagulación

>10%: no corrige >10%: no corrige presencia de 1 inhibidor en el plasma del paciente presencia de 1 inhibidor en el plasma del paciente

Indice de Rozner: 44” - 42” / 52” = 4%Indice de Rozner: 44” - 42” / 52” = 4%

A.P.T.T. se corrigió con agregado de plasma normalA.P.T.T. se corrigió con agregado de plasma normal

↓ ↓

El paciente presenta déficit de 1 ó más factores de coagulaciónEl paciente presenta déficit de 1 ó más factores de coagulación


1)1) Dosaje de factores VIII, IX y XIDosaje de factores VIII, IX y XI

2)2) Dosaje de factores II, V y XDosaje de factores II, V y X

3)3) Dosaje de factores XII, K.A.P.M. y P.K.Dosaje de factores XII, K.A.P.M. y P.K.

4)4) Dosaje de factores I y XIIIDosaje de factores I y XIII

1) y 3) prolongan el A.P.T.T.1) y 3) prolongan el A.P.T.T.

2) y 4) prolongan el T.P. y el A.P.T.T. y el 4) el T.T.2) y 4) prolongan el T.P. y el A.P.T.T. y el 4) el T.T.

Déficit de los factores de 3) no causan sangradoDéficit de los factores de 3) no causan sangrado

1) es CORRECTA1) es CORRECTA

F. VIII: 125%F. VIII: 125%

F. IX: 23%F. IX: 23%

F. XI: 96%F. XI: 96%

A.P.T.T. PROLONGADOA.P.T.T. PROLONGADO


DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

Hemofilia B leveHemofilia B leve

HEMOFILIASHEMOFILIAS

Enfermedades hemorragíparas hereditarias por déficit congénito del F. VIII Enfermedades hemorragíparas hereditarias por déficit congénito del F. VIII (A) o IX (B)(A) o IX (B)

PREVALENCIAPREVALENCIA

Hemofilia A: 1/5.000 Hemofilia A: 1/5.000 ♂♂

Hemofilia B: 1/30.000 Hemofilia B: 1/30.000 ♂♂

HERENCIAHERENCIA

Recesiva ligada al sexoRecesiva ligada al sexo

MUTACIONES ESPONTANEASMUTACIONES ESPONTANEAS

30% de los casos son 30% de los casos son “de novo”“de novo”


MANIFESTACIONES CLINICASMANIFESTACIONES CLINICAS

1.1. Sangrados en aparato locomotor: 90%Sangrados en aparato locomotor: 90%

Articulares: rodillas (>50%), codos, tobillos, hombros y Articulares: rodillas (>50%), codos, tobillos, hombros y

muñecasmuñecas

o Hemartrosis (agudo)Hemartrosis (agudo)

o Sinovitis crónica, fibrosis articular, dolor y limitación al movimientoSinovitis crónica, fibrosis articular, dolor y limitación al movimiento

Hematomas musculares (30%)Hematomas musculares (30%)

o Síndrome compartimentalSíndrome compartimental

o Shock hipovolémicoShock hipovolémico

SINDROMES HEMORRAGIPAROSSINDROMES HEMORRAGIPAROS

MANIFESTACIONES CLINICASMANIFESTACIONES CLINICAS

2.2. Sangrados mucosos: 10%Sangrados mucosos: 10%

Hematuria espontáneaHematuria espontánea

Mucosa orofaríngeaMucosa orofaríngea

GastrointestinalGastrointestinal

3.3. Sangrado en S.N.C.: 2,6 a 13,8%Sangrado en S.N.C.: 2,6 a 13,8%

1ª causa de muerte (hasta la llegada del SIDA)1ª causa de muerte (hasta la llegada del SIDA)

Mortalidad: 30%. Secuelas neurológicas: >50%Mortalidad: 30%. Secuelas neurológicas: >50%

SINDROMES HEMORRAGIPAROSSINDROMES HEMORRAGIPAROS

F. VIII/IXF. VIII/IX PREVALENCIAPREVALENCIA SANGRADOSANGRADOFORMA FORMA

CLINICACLINICA

<2%<2% 50-60%50-60% EspontáneoEspontáneo SeveraSevera

2 a 5%2 a 5% 10%10% Traumas menoresTraumas menores ModeradaModerada

>5%>5% 30-40%30-40%Quirúrgico/ Quirúrgico/

Traumas importantesTraumas importantesLeveLeve


DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

T.P. T.P. + + A.P.T.T. A.P.T.T. ↑ ↑ + T.T. + T.T. + T.S. + T.S.

A.P.T.T. prolongado corrige con plasma A.P.T.T. prolongado corrige con plasma

Dosaje de factores: F. VIIIDosaje de factores: F. VIII↓ ó F. IX ↓↓ ó F. IX ↓

PORTADORAPORTADORA

Cociente F. VIIIc/Atg. vW < 0,5Cociente F. VIIIc/Atg. vW < 0,5

Niveles de F. VIII, F. IXNiveles de F. VIII, F. IX

T.P. PROLONGADOT.P. PROLONGADO



Pre cirugía de simpaticectomía Pre cirugía de simpaticectomía

de ganglio estrelladode ganglio estrellado

Sin antecedentes de sangrado Sin antecedentes de sangrado

ni trombosisni trombosis

LABORATORIO PRE CxLABORATORIO PRE Cx

T.P.: 18,6” (48%)T.P.: 18,6” (48%)

A.P.T.T.: 39” (A.P.T.T.: 39” (: 30-45): 30-45)

T.T.: 19” (T.T.: 19” (: 15-20): 15-20)

Hb: 14,2 g/dLHb: 14,2 g/dL

Gs Bs: 9.300/ µLGs Bs: 9.300/ µL





1)1) Dosaje de factores VII, X y IIDosaje de factores VII, X y II

2)2) T.P. de la mezcla: plasma del pte. 50% + plasma normal 50%T.P. de la mezcla: plasma del pte. 50% + plasma normal 50%

3)3) Evaluación de función hepática (hepatograma, albúmina, CHE)Evaluación de función hepática (hepatograma, albúmina, CHE)

4)4) Evaluación toxicológica por sospecha de exposición a rodenticidas Evaluación toxicológica por sospecha de exposición a rodenticidas

(superwarfarinas)(superwarfarinas)

CORRECCION del T.P. con PLASMA NORMALCORRECCION del T.P. con PLASMA NORMAL

Es muy rara la presencia de un inhibidor del VIIEs muy rara la presencia de un inhibidor del VII

T.P. del paciente: 48%. T.P. del paciente: 48%. : 105%. Mezcla: 75%: 105%. Mezcla: 75%

El T.P. se corrigió con agregado de plasma normalEl T.P. se corrigió con agregado de plasma normal

El paciente presenta déficit de 1 ó más factores de coagulaciónEl paciente presenta déficit de 1 ó más factores de coagulación


¿CUAL ES EL ESTUDIO SIGUIENTE?¿CUAL ES EL ESTUDIO SIGUIENTE?

1)1) Dosaje de factor VIIDosaje de factor VII

2)2) Dosaje de factores II, V, VII, X y DDDosaje de factores II, V, VII, X y DD

3)3) Evaluación de función hepática (hepatograma, albúmina, CHE)Evaluación de función hepática (hepatograma, albúmina, CHE)

4)4) Evaluación toxicológica por sospecha de exposición a rodenticidas Evaluación toxicológica por sospecha de exposición a rodenticidas

(superwarfarinas)(superwarfarinas)

DIFERENCIAR ↓ F. VII, ↓ VIT. K, HEPATOPATIA y C.I.D. PRECOZDIFERENCIAR ↓ F. VII, ↓ VIT. K, HEPATOPATIA y C.I.D. PRECOZ

2) es CORRECTA2) es CORRECTA


F. II: 106%F. II: 106%

F. V: 98%F. V: 98%

F. X: 88%F. X: 88%

F. VII: 47%F. VII: 47%

DD: no detectableDD: no detectable

Diagnóstico: déficit congénito heterocigota de F. VIIDiagnóstico: déficit congénito heterocigota de F. VII

Indicaciones para la cirugía: no requiere correcciónIndicaciones para la cirugía: no requiere corrección

TESTS NORMALESTESTS NORMALES



Adenocarcinoma de próstata Adenocarcinoma de próstata

con metástasis óseascon metástasis óseas

Tratamiento hormonal + Tratamiento hormonal +

radioterapiaradioterapia

Aparición de hematomas Aparición de hematomas

espontáneosespontáneos

LABORATORIOLABORATORIO

T.P.: 14,3” (70%)T.P.: 14,3” (70%)

A.P.T.T.: 38” (A.P.T.T.: 38” (: 35-50): 35-50)

T.T.: 20” (T.T.: 20” (: 15-20): 15-20)

Hb: 8,3 g/dLHb: 8,3 g/dL

Gs Bs: 8.100/ µLGs Bs: 8.100/ µL



PSA: 200 ng/mLPSA: 200 ng/mL


¿Cuál de estos diagnósticos diferenciales es menos probable?¿Cuál de estos diagnósticos diferenciales es menos probable?

1)1) Hiperfibrinolisis secundaria al Ca. de próstataHiperfibrinolisis secundaria al Ca. de próstata

2)2) Coagulación intravascular diseminadaCoagulación intravascular diseminada

3)3) Autoanticuerpos anti F. XIIIAutoanticuerpos anti F. XIII

4)4) Enfermedad de von Willebrand adquirida (paraneoplásica)Enfermedad de von Willebrand adquirida (paraneoplásica)

2) con parámetros de CID crónica (plaquetopenia y coagulograma casi 2) con parámetros de CID crónica (plaquetopenia y coagulograma casi

normal, hay trombosis y no sangrado)normal, hay trombosis y no sangrado)


¿Qué estudios pediría si sospecha hiperfibrinolisis 2¿Qué estudios pediría si sospecha hiperfibrinolisis 2dariadaria al Ca? al Ca?

1)1) Dosaje de factor XIIIDosaje de factor XIII

2)2) Dosaje de F. VIII, F. V, F. I, PDF y DDDosaje de F. VIII, F. V, F. I, PDF y DD

3)3) Lisis de euglobulinas + dosaje de F. I + PDF y DDLisis de euglobulinas + dosaje de F. I + PDF y DD

4)4) Dosaje de antígeno de von Willebrand + cofactor de RistocetinaDosaje de antígeno de von Willebrand + cofactor de Ristocetina

3) es correcta3) es correcta


El paciente evolucionó con aparición de 1 hematoma sofocante El paciente evolucionó con aparición de 1 hematoma sofocante

en piso de boca que obligó a una traqueostomía de urgenciaen piso de boca que obligó a una traqueostomía de urgencia

Lisis de Euglobulinas: 30’ (Lisis de Euglobulinas: 30’ (: >120’): >120’)

Fibrinógeno: 91 mg/dL (Fibrinógeno: 91 mg/dL (: 170 - 300): 170 - 300)

PDF: 160 PDF: 160 μμg/mL (g/mL (: < 10): < 10)

DD: 1,68 DD: 1,68 μμg/mL (g/mL (: < 0,5): < 0,5)

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