Síndrome NefróticoDra. Sara Fernández Rojas

Nefrología Pediátrica

HNN.

Historia “Nefrosis en 1905”, Friedrich Miüller

Degeneración grasa de los túbulos con forma glomerular normal.

Nefritis Parenquimatosa crónica.

Síndrome Nefrótico. Mortalidad 50%--- años 50’s. Ulceración de piel x edemas, sepsis y peritonitis. Mortalidad 40% por uso AB. Luego 35% uso ACTH y corticoesteroides.

Definición Son un grupo de enfermedades glomerulares capaces de

cuasar una proteinuria masiva.

Proteinuria ≥ 40 mg/m²sc/h ó > 50mg/kg/día. Proteinuria de Rango Nefrótico.

Albúmina < 2,5 mg / dl.

Edemas.

Hiperlipidemia ( colesterol > 200mg/dl)

Barrera de Filtración Glomerular

Mecanismos Fisiopatológicos

Inmunológicos.

Cambios en la Barrera de Filtración.

Alteración de Lípidos

Inmunológicos

Antígenos HLA-B12/ DR7

Alteración Linf. T

IL2/RIL2

Alteración Carga Polianiónica MB

Proteinuria

Medio Ambiente

Proteinuria I Pérdida de cargas negativas membrana.

Proteoglicanos heptarán sulfato, entre lamina interna y externa, proporcionan carga (-)

Sulfatación MB causa pérdida de cargas (-)

II Aumento de poros de la membrana.

Proteinuria

Plasma Plasma

Filtrado Filtrado

Edema

Inicia cuando Alb. < 1,5 gr/dl.

Existen dos mecanismos.

Alteración de las fuerzas de Starling en capilar periférico: “Hipotesis Underfill”

Retención renal primaria de Na. “Hipotesis Overflow”

Underfill o Alteración de las Fuerzas de Starling Disminución de albúmina y dism. Pres. Onc.

Favorece paso de líquido al espacio intersticial.

Lleva a hipovolemia que estimula la secreción de Aldosterona (Na-K).

Hipovolemia lleva a dismin. Pre. Onc. Intraglomerular.

Activa vasoconstricción arteriolas eferentes para mantener filtración glomerular

Edemas

π NaCl,Kcl,Ca, mg

π NaCl, KCl,

Mg, Ca

NaCl + H2O

Retención de Overflow o Retención primaria de Na (10%) La hipoalbuminemia no es necesaria para

edema (analbuminemia).

Reabsorción inadecuada de Na.

Se debe a factores hormonales circulantes intrarrenales.

Anormalidades de Lípidos Incremento en la producción de lipoproteínas hepática (Beta-

lipoproteínas Apo-B). Estimulada por pérdidas urinarias de HDL y disminución de P. Onc.

Vena porta.

Asociado al aumento en la síntesis de Alb-----secundariamente se crean lipoproteínas por vía común o alterna.

Hiperlipidemia x Disminución de la actividad de lipoproteína lipasa (perdida Urin. alfa-glicoproteína ácido estimulante lipasa)

Causas I SN Ideopático 90%

Lesiones glomerulares mínimas. ( CM) 70-80%

Glomeruloesclerosis focal y segmentaria. (GEFS) 10%

Glomerulonefritis membranoproliferativa.(GMNMP)* 7%

Glomerulonefritis mesangial difusa leve. (GNMDL) 5%

Glomerulonefritis membranosa.(GMNM) 1,5%

* Rara < 7 años,

Causas II SN. Secundario

A Púrpura de Schonlein Henoch, Lupus, Enfermedad Alport, GMNPE, medicamentos, Lues congénita, enf. Hodgkin.

III SN Congénito Hereditario o no hereditario SN. Finlandés

SN Cambios Mínimos 65-75%

Proteinuria selectiva albúmina

Microhematuria en 10-30%

Usualmente PA, Creat, Bun son normales.

Ligera dilatación capilar, adelgazamiento MB, podocitos ensanchados.

SN Glomeruloesclerosis Focal y Segmentaria Del 7-15 % Proteinuria severa, no

selectiva. Hematuria 25-75% HTA 30-50% Alteración de PFR 20-30% C3 normal. Mas frecuentes hombres y

africanos.

SN Glomerulonefritis Mesangial Difusa Leve Más de 4 cel. En el

mesangio.

Incremento de la matriz mesangial.

Capilares glomerulares adelgazados.

SN Glomerulonefritis Membranoproliferativa Enfermedad de

depósitos densos. A lo largo del capilar

glomerular.

Tres tipos histológicos.

Hipercelularidad mesangial.

SN Glomeruloneritis membranosa Adultos

Secundaria (LES, Hep)

Proteinuria no selectiva, hematuria, alteración PFR.

Asas de capilares redondeadas y lisas.

Síndrome Nefrótico Idiopático Incidencia: 2 a 4 casos /100.000 niños.

Edad: 1 ½ a 2 ½ años.

Sexo: más frecuente en varones.

Herencia: se ha reportado en el 3% hermanos.

Cuadro clínico Edema periorbitario que se generaliza, en sitios de

declive.

Pobre apetito, irritabilidad, trastornos GI., infecciones y dificultad respiratoria.

PA normal

Orina escasa, oscura y concentrada

Semejar cuadro de broncoespasmo

Complicaciones

Peritonitis Primaria: Streptococo pneumonie y E.Coli

Fenómenos tromboembólicos: Trombosis: vena cava inferior, venas renales, vena

hepática, femoral, pulmonar, venas profundas MI. Pérdida urinaria antitrombina III Pérdida Prot. C y S Aumento factores I, II, VII, y X

Retardo Crecimiento

Diagnóstico (antes iniciar tx)

Proteínas totales y fraccionadas Colesterol Nu / Creat. Complemento C3 EGO Orina 12 h prot. Y creat. Rx tórax PPD Examen heces por parásitos

Sedimento Urinario Se observan cilindros hialinos y granulosos.

Celular epiteliales con gotas de grasa, en su interior o libres.

No eritrocitos, no leucocitos ni bacterias.

Laboratorio Nu y creat. Normales 90%

Pueden elevarse por hipovolemia

Hiperlipidemias generalizada ( colest.)

Complemento C3 nl 100%.

Urianálisis ++/ +++ prot.

Relación prot / creat en mg, ≥ 3,5

Tratamiento Objetivo:

Iniciar la remisión lo antes posible, prevenir complicaciones.

Evitar recaídas.

Evitar efectos secundarios de tx

Prednisona Inicia 60 mg/m²sc/d ó 2 mg/kg/d , vo x 4

semanas Máximo 80 mg al día vo

Continua 40 mg/m²sc/48h ó 1,5 mg/kg cada 48h, vo, x 4 semanas.

Se disminuye 10mg cada 15 días hasta s/s

Soporte Nutricional

Dieta hiposódica.

Normoproteica

Sin restricción de líquidos

Conceptos/ Respuesta al Tratamiento Remisión

Cintillas neg. x 3 días dif. o proteinas < 4 mg/kg/dia

Remisión Completa Desaparece el edema, la proteinuria, se normaliza Alb. >

3,5mg/dl.

Remisión parcial Desaparece edema, persiste proteinuria

Conceptos Recaídas

Cintillas > 2+ x 3 días, + edemas.

Recaídas Frecuentes 2 ó más en 6 meses / 3 ó más 1 año.

Recaídas Infrecuentes una en 6 meses / 3 ó menos 1 año

Conceptos Esteroides dependencia

Recaídas al disminuir dosis de esteroides o bien dentro 15 días, luego de s/s esteroides.

Esteroides resistente Fallo a remisión luego de 8 semanas esteroides ( 3 dosis

metilprednisolona)

Resistencia parcial a esteroides. Proteinuria persistente a pesar de no edemas y normaliza

albúmina

Orienta SNCM

Respuesta a esteroides. Ausencia de Hematuria C3 normal PA normal Nu y Creatinina normales Edad inicio ( < 1 año y > 12 años)

Indicaciones de Biopsia Menores 12 meses y

adolescentes Hematuria

microscópica HTA PFR alteradas C3 bajo Dependencia esteroides

(CM/MDL)

Resultados Bx:

LM 40% GEFS 40% GNMDL 20%

Resist. Esteroides

Evolución del SN

Remisión completa 93% SNLM. 72 % SN idiopático. 50 % Neg. proteinas en 8-14 días de tx. 97 % responde a esteroides en 4 sem. 60-80 % alguna recaída primer año. 33-45% recidiva o Rec. Poco Frec.

Respuesta a esteroides según histología

LM 93% GEFS 30% GNMDL 56% GNM 0%

Tratamientos Alternativos Citotóxicos:

Endoxán 2-3 mg/kg/día vo x 12 sem

Inmunosupresores: Ciclosporina A 5 mg/kg/día vo c/12h Micofenolato (MMF)1200 mg/msc/día c 12h Tacrolimus 0,15- 0,2 mg/kg/dia c/12h vo.

Enalapril e Indocid.

Tratamiento Recaídas

Iniciar prednisona a dosis 2 mg/kg/día.

Control cintillas proteínas (dipstick)

Con 3 cintillas neg, continuar prednisona por 5 días misma dosis y luego iniciar descenso. (similar)

GEFS

No responden a citotóxicos ni CSA 50 % IRC 20% Como SN 30% con Remisión Completa 25-30 % Recae Primer Trasplante 80% Recae Segundo Trasplante.

Gracias !!

Preguntas…???