Síndrome Hemolítico UrémicoExpositores:

Rodrigo Núñez MéndezHéctor Martin del Campo

Síndrome Hemolítico Urémico (SHU)

Es el conjunto de síntomas y signos clínicos y de laboratorio que expresan una anemia hemolítica microangiopatica y con compromiso renal.

La lesión que genera este síndrome se denomina microangiopatia trombotica (MAT), caracterizada por lesión endotelial sistémica y trombos plaquetarios en la microcirculación.

La anemia hemolítica microangiopatica

Reconoce un mecanismo extracorpuscular y se caracteriza por la presencia de hematíes fragmentados (esquistocitos, microesferocitosis) y trombocitopenia. La lesión renal se expresa en diferentes grados de insuficiencia renal y alteraciones urinarias: hematuria, cilindruria y proteinuria.

Definición:

Es una entidad clínica y anatomopatologica caracterizada por la aparición brusca de anemia hemolítica, compromiso renal agudo (insuficiencia renal aguda 90%, hematuria y/o proteinuria), y trombocitopenia consecuencia de una microangiopatia de localización renal predominante, pero que puede afectar también otros parénquimas como sistema nervioso central y/o gastrointestinal.

Síndrome Hemolítico Urémico: Revisión, Córdoba, Blanco, Malawka, Ojeda, Revista de Posgrado de Vía Cátedra de Medicina.N°166-Febrero 2007 Pag. 25-31

El Sistema del Complemento

Proteólisis factor I, Cofactores: Factor H, MCP, CR1

Disociación CR1, C4BP, DAF

Disociación factor H, DAF, CR1

Clasificación actual del SHU (2007)Causas Patogenia Denominación y

Características

Infecciosas E. Coli EH (ST), Shigella (ST)Neumococo (Neuroaminidasa)Otros: Salmonella, Clostridium, Campylobacter, E. histolytica, etc.

Clásico, D+, Típico, Epidémico

Desregulación vía alterna del C

Déficit de Factor HMutaciones Factor HAnticuerpos anti factor HDéficit factor IMutaciones ganancia de función en factor BDéficit de MCP (CD 46)

Recurrente. Recurre en TxRecurrente. Recurre en TxRecurrente. Recurre en TxRecurrente. No recurre en Tx

Multimeros del factor vW Déficit de proteasa (ADAMTS 13)-Génico-Inmunológico

RecurrentesPurpura Trombocitopenica Trombotica

Otras condiciones sistémicas o renales

Hipertensión MalignaCáncerGlomerulonefritisRechazo del TxPost-parto

Tóxicos Ciclosporina, Tracrolimus, Sirulimus, Mitomicina

InmunosupresoresCitotoxicos

No Clásico, D-, Atípico, No estacional5-10%

90-95%

Diferencias entre el SHU Típico y SHU Atípico

Características SHU D+ SHU D-

Antecedentes Patológicos Familiares

NO SI

Edad <1 año >5 años

Variedad estacional

SI NO

Pródromos Diarrea No Diarrea

Hipertensión endocraneana

Moderada Severa

Complicaciones Poco Comunes Comunes

Histología Microangiopatia Glomerular

Arteriopatia

Recurrencia Rara Común

Frecuencia 90% 10%

Evolución Buena Mala

Factor vW disfuncional

Presente Ausente

Alteración Factor H

No SiSíndrome Hemolítico Urémico: Revisión, Córdoba,

Blanco, Malawka, Ojeda, Revista de Posgrado de Vía Cátedra de Medicina.N°166-Febrero 2007 Pag. 25-31

SHU Asociado a Toxina Shiga (STX)

Factor Etiológico:Escherichia coli EH (O157:H7) Shigella dysenteriae tipo 1 Campylobacter sp. S. Pneumoniae Otros

Escherichia coli

O157:H7 fue identificado por primera vez como patógeno humano en 1982, es el serotipo asociado a grandes brotes y casos esporádicos de colitis hemorrágica y SHU.

+100 serotipos que poseen potencial similar.

EH: -O26:H11 -O103:H2 -O111:NM -O121:H19 -O145:NM

La habilidad de estas cepas para causar enfermedad depende de:

Su capacidad de secretar Stx1 y Stx2 (c-h).

Otros factores de virulencia son:Proteína de membrana externa

de 94-kDa, llamada intimina.

Gen eae localizado en la isla de patogenicidad LEE

Reservorios y vía de transmisión Los rumiantes Ganado Vacuno Ganado Ovino

Principal vía de transmisión es: Alimentos contaminados

Como: Carne picada, embutidos fermentados, productos de carne cruda, hamburguesas, embutidos, leche no pasteurizada, quesos, patatas, entre otros.

10 a 100 bacterias por gramo de alimento.

Epidemiologia

Ampliamente distribuido en el mundo. Mayor incidencia en costa oeste de EU,

Canadá, Gran Bretaña y Japón.

En América del sur se concentra los casos en Argentina, Chile y Uruguay.

En argentina el SHU es endémico y es la principal causa de Lesión Renal Aguda y la segunda causa de IRC en la población pediátrica.

Toxina Shiga (stx) y patogenia

AB5 Subunidad A:

Componente ActivoSubunidad B: Componente de Adhesión (Pentámero)

Gb3

Subunidad B se une a Receptor Gb3 Se internaliza la toxina

(Endocitosis)

Transporte Retrogrado

Penetra membrana nuclear

Se libera Subunidad A

5S5.8 S

28S

18S

Colitis hemorrágica por Escherichia coli enterohemorrágica O157 H:7. Comentario 

en relación a dos casos clínicos, Emilfork, Rev. chil. pediatr. v.70 n.3 Santiago mayo 1999

Micrographs of Samples from Patients with Atypical Hemolytic–Uremic Syndrome.

Noris M, Remuzzi G. N Engl J Med 2009;361:1676-1687.

Parámetros clínicos de laboratorio, Historia Natural y

secuelas

Presentación Clínica

Pródromo Diarreico (sangre

en heces)

Sistema Hemolítico:

Anemia Hemolítica MicroangiopaticaTrombocitopenia

Riñón-Hiponatremia-Hipercalcemia

-Proteinuria -Hematuria

-HAS-Anuria/Oliguria

Edema

Neurológico:-Convulsiones

-Alteración Edo Conciencia

-Coma

Cardiovascular

ICC

Niños entre 6 meses y 5 años>Incidencia en épocas primavera/ veranoRaza Anglosajona mas predisponente

Triada Clínica IRA

Anemia Hemolítica

Microangiopatica

Trombocitopenia

Marcadores de Daño renal PersistenteAnuria y Oliguria

Necesidad de Diálisis

Hipertensión Arterial Sistémica

Gravedad de compromiso Extra renal

Diagnóstico

Historia Clínica Biometría Hemática: Hb (4-5 g/dL),

Hto (<22 %), Leucocitosis, Plaquetas <100,000

Química Sanguínea: Azoados, Desequilibrio Electrolítico (Na, Ca, K), pH <7.35

Aumento en Deshidrogenasa Láctica Disminución Antitrombina III Acortamiento Tiempo Tromboplastina

Frotis en sangre

Standard Anemia Microangiopatica

con hematíes fragmentados (esquistocitos).

Hematíes de característica

anormales, triangulares, en casco, esferocitos y variedad de forma bizarra.)

Diagnostico Diferencial

Invaginación Intestinal Sepsis Meningitis Deshidratación con IRA Purpura Trombotica

Trombocitopenica

Tratamiento

Manejo:Cuidado del ganado, buena higiene personal, Control de productos contaminados y la forma de preparación de alimentos.

NO dar antibiótico o anticolinérgicos orales ( riesgo a SHU)

Sintomático y de Sostén:

Anemia Sintomática= Concentrado de Hematíes Convulsiones= Tx AnticonvulsivoHAS: Restricción Hidrosalina

Tratamiento Renal

a) Metabólico: Aportes calóricos y Restricción Proteica (NO <7 % y 1/3 alto valor biológico).

b) Volumenc) Disnatremias: Solución Isotónica

NaCld) Diskalemias: Ver EKG para valorar(

Infusión Gluconato de Calcio al 10 %, Nebulizar con B2, tratar acidosis e Infusión de Glucosa al 10 % con Insulina (1 u X cada g de GLU)

Diálisis???

En 40 % si Evitando desnutrición del paciente.

INDICACIÓN

1 CRITERIO:- Compromiso Neurológico- Anuria >48 hrs

>2 Criterios:-Hiponatremia + Acidosis + Hipervolemia-Anuria + Acidosis + Hipervolemia-Urea >60 mg/ día

Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina - N° 166 – Febrero 2007

Formas no Infecciosas de SUH (Atípico)

Enfermedad rara, no asociada con diarrea y de peor pronóstico. La mayoría de los pacientes presentan recurrencias y más de un 50% desarrollan una insuficiencia renal terminal (IRT).

Complemento

Nefrologia Sup Ext 2011;2(1):58-65

Patogenia

Nefrologia Sup Ext 2011;2(1):58-65

Tratamiento

Plasmaferesis

Trasplante: Renal o Renal/hepatico (mayor fuente Factor H circulante)

Recomendaciones Actuales:

No hay Contraindicación en Trasplante renal en SUH asociado a STEC

Indicado en caso de SUH asociado a déficit de MCP

SUH asociado a alteraciones en Factores H e I hay recurrencia y fallo en el injerto

Doble Trasplante (riñón e hígado)

Purpura Trombotica Trombocitopenica

Enfermedad poco frecuente , de comienzo brusco, con muy alta mortalidad (90 %), asociado a LES, Trasplantes de Medula

Formas Ultragrandes del Factor Von Willebrand (UlvWF) por anticuerpos (90%)

Deficiencia de proteasa (vWF-CP) por mautacion en gen ADAMTS 13 (mutacion familiar 4143insA)

Pacientes durante periodo neonatal presentan episodios de trombocitopenia y hemolisis microangiopatica que mejora rápidamente con una infusión plasmática.

Enfermedad menos grave pueden tener la PTT presentarse en adultez y recidivar esporádicamente.

Déficit Neurológicos como ictus cerebral, kernicterus, IR

GRACIAS POR SU ATENCION! Bibliografía:

1. Nefrología Clínica, Avendaño, 3era Edicion, Editorial Panamericano Pag. 287-297

2. Síndrome Hemolítico Urémico: Revisión, Córdoba, Blanco, Malawka, Ojeda, Revista de Posgrado de Vía Cátedra de Medicina.N°166-Febrero 2007 Pag. 25-31

3. Colitis hemorrágica por Escherichia coli enterohemorrágica O157 H:7. Comentario en relación a dos casos clínicos, Emilfork, Rev. chil. pediatr. v.70 n.3 Santiago mayo 1999

4. Síndrome Hemolítico Uremico Atípico, Cordoba, Montes, Revista Nefrologia 2011 1:2(1) pag. 58-65