SSíndrome Diarréicoíndrome Diarréico

Dr. Alejandro Cañas Dr. Alejandro Cañas CotoCoto

Residente de Residente de GastroenterologíaGastroenterología

UCR -CCSSUCR -CCSS

DiarreaDiarrea

►Se define: El paso de heces Se define: El paso de heces líquidas o parcialmente formadas líquidas o parcialmente formadas con aumento en la frecuencia.con aumento en la frecuencia.

► > 200 gramos por día> 200 gramos por día

DiarreaDiarrea

►Pseudo-diarrea:Pseudo-diarrea:► Paso frecuente de pequeñas cantidades Paso frecuente de pequeñas cantidades

de heces usualmente con urgencia rectal.de heces usualmente con urgencia rectal.► Digestivo irritableDigestivo irritable► Desórdenes ano-rectales (Proctitis)Desórdenes ano-rectales (Proctitis)

► Incontinencia fecal:Incontinencia fecal:► Salida involuntaria de contenido fecal – Salida involuntaria de contenido fecal –

Desórdenes neuromuscularesDesórdenes neuromusculares

Clasificación de la diarreaClasificación de la diarreaDuraciónDuración

►AgudaAguda < 2 semanas< 2 semanas

►Sub-AgudaSub-Aguda 2 – 4 semanas2 – 4 semanas

►CrónicaCrónica > 4 semanas> 4 semanas

ClasificaciClasificación de la diarreaón de la diarreaSeveridadSeveridad

►LeveLeve

Menos de 5 mL/kg/hora de gasto fecalMenos de 5 mL/kg/hora de gasto fecal

►ModeradaModerada

De 5 a 10 mL/kg/hora de gasto fecalDe 5 a 10 mL/kg/hora de gasto fecal

►SeveraSevera

Más de 10 mL/kg/hora de gasto fecalMás de 10 mL/kg/hora de gasto fecal

Clasificación de la diarreaClasificación de la diarreaFisiopatologíaFisiopatología

►Diarrea osmóticaDiarrea osmótica

►Diarrea secretoraDiarrea secretora

►Diarrea citotóxicaDiarrea citotóxica

►Diarrea inflamatoriaDiarrea inflamatoria

►Diarrea facticiaDiarrea facticia

Diarrea osmóticaDiarrea osmótica► Se detiene con el ayunoSe detiene con el ayuno►Osmolaridad de las hecesOsmolaridad de las heces

(290)-2(Na+k) >125.(290)-2(Na+k) >125.

► Solutos pobremente absorbidosSolutos pobremente absorbidos►Malabsorción generalizadaMalabsorción generalizada► Falla para absorber una sustancia específica Falla para absorber una sustancia específica

– Lactosa– Lactosa► Intolerancia a la lactosa, MalabsorciónIntolerancia a la lactosa, Malabsorción► Ingestión de magnesio (laxantes).Ingestión de magnesio (laxantes).

Causas de diarrea Causas de diarrea osmóticaosmótica

► Ingesta de CHO o OH no absorbidosIngesta de CHO o OH no absorbidos Lactosa (Deficiencia de Lactasa)Lactosa (Deficiencia de Lactasa) FructosaFructosa ManitolManitol SorbitolSorbitol LactulosaLactulosa

► Ingesta de iones no absorbidosIngesta de iones no absorbidos MagnesioMagnesio FosfatoFosfato SulfatoSulfato

Diarrea secretoraDiarrea secretora►Osmolaridad de las hecesOsmolaridad de las heces

(290)-2(Na+k) = <50.(290)-2(Na+k) = <50.

►No disminuye con el ayunoNo disminuye con el ayuno►Diarrea acuosa de gran volumen > 2 L.Diarrea acuosa de gran volumen > 2 L.►Disminución de la absorción del sodio y cloruroDisminución de la absorción del sodio y cloruro► Ejemplos:Ejemplos:

ColeraColera Tumor secretor de VIPTumor secretor de VIP Enteropatía por ácidos biliaresEnteropatía por ácidos biliares Diarrea inducida por ácidos grasosDiarrea inducida por ácidos grasos

Diarrea secretoraDiarrea secretora

► InflamatoriaInflamatoria

►Deposiciones frecuentes con pus y sangreDeposiciones frecuentes con pus y sangre

►Destrucción de la mucosa, salida de moco y Destrucción de la mucosa, salida de moco y

sangresangre

►Disminución de la superficie de absorciónDisminución de la superficie de absorción

►Disminución de la absorción de electrolitosDisminución de la absorción de electrolitos

►Resección intestinal, fístula entéricaResección intestinal, fístula entérica

Diarrea citotóxicaDiarrea citotóxica

►Destrucción de vellosidadesDestrucción de vellosidades►Bloqueo de Na/K ATPasa basolateralBloqueo de Na/K ATPasa basolateral►Lisis celularLisis celular►Disminución de superficie de absorciónDisminución de superficie de absorción►Células de las criptas se mantienen Células de las criptas se mantienen

intactas y continúan secretandointactas y continúan secretando►Marcada disminución de absorciónMarcada disminución de absorción►Causa más común: viralCausa más común: viral

Diarrea inflamatoriaDiarrea inflamatoria

► Invasión de mucosa y/o submucosaInvasión de mucosa y/o submucosa► Inflamación, edema, sangradoInflamación, edema, sangrado►Leucocitos y eritrocitos en el lúmenLeucocitos y eritrocitos en el lúmen►Deposiciones con moco y sangreDeposiciones con moco y sangre►Causa más común:Causa más común:

Bacteriana (Shigella, Salmonella, Yersinia, Bacteriana (Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter)Campylobacter)

Diarrea agudaDiarrea aguda

►Diarrea infecciosaDiarrea infecciosa 90%.90%.►MedicamentosMedicamentos► Ingesta tóxicosIngesta tóxicos 10%. 10%. ► IsquemiaIsquemia

►Disentería – diarrea con moco y sangre Disentería – diarrea con moco y sangre (PMN)(PMN)

► Síndrome disenteriforme – diarrea con moco Síndrome disenteriforme – diarrea con moco y sangre, con pujo y tenesmoy sangre, con pujo y tenesmo

Diarrea aguda – Agentes infecciososDiarrea aguda – Agentes infecciosos

►ViajeroViajeroAfrica, Asia,Africa, Asia, Enterotoxi E.ColiEnterotoxi E.ColiLatino AméricaLatino América CampylobacterCampylobacter Shigella.Shigella. Salmonella.Salmonella.

RusiaRusia Giardia.Giardia.NepalNepal Cyclospora. Cyclospora.

CampamentosCampamentosMochilerosMochileros Giardia. Giardia.

Diarrea aguda – Agentes infecciososDiarrea aguda – Agentes infecciosos► Consumidores de ciertas comidasConsumidores de ciertas comidas► Salmonella, Shigella, CampylobacterSalmonella, Shigella, Campylobacter

PolloPollo► E.coli (0157: H7) E.coli (0157: H7)

Carne molida crudaCarne molida cruda► Bacillus cerus Bacillus cerus

Arroz fritoArroz frito► Staph aureus, Salmonella Staph aureus, Salmonella

Mayonesa, cremaMayonesa, crema► SalmonellaSalmonella

HuevosHuevos► Vibrio, Salmonella, Hep A or BVibrio, Salmonella, Hep A or B

MariscosMariscos

Diarrea aguda – Agentes infecciososDiarrea aguda – Agentes infecciosos

►Niños en guarderíasNiños en guarderías Shigella.Shigella.

Giardia.Giardia.

Cryptosporidium.Cryptosporidium.

Rotavirus.Rotavirus.

Norwalk Virus.Norwalk Virus.

Diarrea aguda – Agentes infecciososDiarrea aguda – Agentes infecciosos

►Diarrea NosocomialDiarrea Nosocomial Clostridium difficileClostridium difficile MedicamentosaMedicamentosa AntibióticosAntibióticos AntihipertensivosAntihipertensivos AINESAINES AntiácidosAntiácidos BroncodilatadoresBroncodilatadores

Agentes causales y clínicaAgentes causales y clínica

► Agents. Incubation Vomiting. Abd Pain. Fever. Diarrhea.Agents. Incubation Vomiting. Abd Pain. Fever. Diarrhea.

► Preformed Toxin.Preformed Toxin.► B. Cerus 1-8 hrs 3 – 4 + 1 – 2+ 0 – 1+ 3 – 4+B. Cerus 1-8 hrs 3 – 4 + 1 – 2+ 0 – 1+ 3 – 4+► Staph aureusStaph aureus► C.perfringensC.perfringens

► EnterotoxinEnterotoxin► V.Cholerae 8 – 72 hrs 2 – 4+ 1 – 2+ 0 – 1+ 3 – 4+V.Cholerae 8 – 72 hrs 2 – 4+ 1 – 2+ 0 – 1+ 3 – 4+► Enterotoxigenic E.coliEnterotoxigenic E.coli► K.pneumoniaK.pneumonia

► EnteroadherentEnteroadherent► E.coli,Giardia 1 -8 d 0 – 1+ 1 – 3+ 1 – 2+ 1 – 2+ WateryE.coli,Giardia 1 -8 d 0 – 1+ 1 – 3+ 1 – 2+ 1 – 2+ Watery► CryptosporidiosisCryptosporidiosis► HelminthsHelminths

Agentes causales y clínicaAgentes causales y clínica► Agents. Incubation Vomiting. Abd Pain. Fever. Diarrhea.Agents. Incubation Vomiting. Abd Pain. Fever. Diarrhea.

► Cytotoxin ProducersCytotoxin Producers► C diffcile 1 – 3 d 0 – 1+ 3 – 4+ 1 – 2+ 1 – 2+ C diffcile 1 – 3 d 0 – 1+ 3 – 4+ 1 – 2+ 1 – 2+ ► HemorrhagicHemorrhagic► E. Coli 12 – 72 h 0 – 1+ 3 – 4+ 1 – 2+ 1 – 3+E. Coli 12 – 72 h 0 – 1+ 3 – 4+ 1 – 2+ 1 – 3+► Invasive OrganismInvasive Organism► Minimal InflammationMinimal Inflammation► RotavirusRotavirus► Norwalk Agent 1 – 3 d 1 – 2 2 – 3+ 3 – 4+ 1 – 3+ Norwalk Agent 1 – 3 d 1 – 2 2 – 3+ 3 – 4+ 1 – 3+ ► Variable InflammationVariable Inflammation► Salmonella, Vibrio 12 h 11d 0 – 3 2 – 4+ 3 – 4+ 1 – 4+ Salmonella, Vibrio 12 h 11d 0 – 3 2 – 4+ 3 – 4+ 1 – 4+ ► Yersinia, CampylobactYersinia, Campylobact► Severe InflammationSevere Inflammation► Shigella, E.coli 12 h 8 d 0 – 1 3 – 4+ 3 – 4+ 1 – 2+Shigella, E.coli 12 h 8 d 0 – 1 3 – 4+ 3 – 4+ 1 – 2+► Entamoba HistEntamoba Hist

Diarrea por C.difDiarrea por C.dif

►Factores de riesgo: Factores de riesgo: Ampicilina, Amoxicilina,Clindamycina, Ampicilina, Amoxicilina,Clindamycina,

CefalosporinasCefalosporinas Hospitalización por cualquier causaHospitalización por cualquier causa Cirugía recienteCirugía reciente RadioterapiaRadioterapia

►Tratamiento:Tratamiento: MetronidazoleMetronidazole Vancomicina oralVancomicina oral

Diarrea aguda en pacientes con VIH Diarrea aguda en pacientes con VIH o pacientes inmunocomprometidoso pacientes inmunocomprometidos

► Bacterias:Bacterias: Salmonella, Shigella, CamplobacterSalmonella, Shigella, Camplobacter

► Protozoarios: Protozoarios: Cryptosporidum, MicrosporidiumCryptosporidum, Microsporidium

► Virus: Virus: CytomegalovirusCytomegalovirus

► Hongos: Hongos: CandidaCandida

► Tumores intestinales: Tumores intestinales: LinfomaLinfoma

► Pancreatitis: Pancreatitis: ► Idiopática: Idiopática:

Enteropatía por VIHEnteropatía por VIH

Intoleracia a la Intoleracia a la lactosa/Malabsorciónlactosa/Malabsorción

► SíntomasSíntomas Diarrea y dolor abdominal tipo cólicoDiarrea y dolor abdominal tipo cólico

► Presente en 85-90% AsiáticosPresente en 85-90% Asiáticos►Gabinete: Gabinete:

pH bajo en hecespH bajo en heces Azúcares reductores en hecesAzúcares reductores en heces

► Tratamiento: Tratamiento: Dieta libre de lácteosDieta libre de lácteos RemplazoRemplazo

Evaluación de la diarreaEvaluación de la diarrea

►Diarrea profusa con deshidrataciónDiarrea profusa con deshidratación

► Heces claramente melénicas o sanguinolentasHeces claramente melénicas o sanguinolentas

► Fiebre >38.5CFiebre >38.5C

►Duración de la diarrea > 48 horasDuración de la diarrea > 48 horas

► Epidemia en la comunidadEpidemia en la comunidad

► Paciente mayor de 50 añosPaciente mayor de 50 años

► Pacientes inmunocomprometidosPacientes inmunocomprometidos

Evaluación de la diarrea Evaluación de la diarrea AgudaAguda

► Historia Clínica y Examen FísicoHistoria Clínica y Examen Físico► Heces:Heces:

Frotis para ova y parásitosFrotis para ova y parásitos Tinción de Wright para WBCTinción de Wright para WBC Toxina de C.dif #3Toxina de C.dif #3 CoprocultivoCoprocultivo

► Sangre: Sangre: Hemograma y electrolitosHemograma y electrolitos

► Rayos X:Rayos X: Serie gastroduodenalSerie gastroduodenal Tránsito intestinalTránsito intestinal

► Endoscopia:Endoscopia: AltaAlta BajaBaja

Terapia de soporteTerapia de soporte

► Soluciones de rehidratación oralSoluciones de rehidratación oral

(Deben tener sodio y glucosa)(Deben tener sodio y glucosa)

► Líquidos IV cuando requeridosLíquidos IV cuando requeridos

►Dieta: Comida hervida, salada y con Dieta: Comida hervida, salada y con

CHO simplesCHO simples

►Galletas de soda, bananos, yogurt & Galletas de soda, bananos, yogurt &

vegetales hervidosvegetales hervidos

► Lácteos pueden no ser toleradosLácteos pueden no ser tolerados

Terapia antidiarréica no Terapia antidiarréica no específicaespecífica

►Antiespasmódicos (Buscapina)Antiespasmódicos (Buscapina)

►Loperamida (Imodium)Loperamida (Imodium) ►Diphenoxylate con Atropine Diphenoxylate con Atropine

(Lomotil)(Lomotil)

►Salicilato de bismuto Salicilato de bismuto (PeptoBismol).(PeptoBismol).

Terapia específica para las Terapia específica para las diarreasdiarreas

►AntibióticosAntibióticos

►Acetato de octreotido (Sandostatin)Acetato de octreotido (Sandostatin)

Diarrea por VIHDiarrea por VIH

Diarrea por ileostomíaDiarrea por ileostomía

Por uso de 5-FUPor uso de 5-FU

Diarrea por tumores endocrinosDiarrea por tumores endocrinos

Tratamiento en niñosTratamiento en niños

►Plan APlan A Prevención de la enfermedad diarréicaPrevención de la enfermedad diarréica Prevención de la desnutriciónPrevención de la desnutrición Prevención de la deshidrataciónPrevención de la deshidratación

►Plan BPlan B Rehidratación oralRehidratación oral

►Plan CPlan C Rehidratación endovenosaRehidratación endovenosa

Rehidratación oralRehidratación oral

►SRO (Solución 90)SRO (Solución 90) ComposiciónComposición

►GastroclisisGastroclisis Vómitos frecuentesVómitos frecuentes Diarrea profusaDiarrea profusa Lesiones en bocaLesiones en boca Falta de acompañante o personalFalta de acompañante o personal Rebeldía para tomar SRORebeldía para tomar SRO

Rehidratación endovenosaRehidratación endovenosa

►Deshidratación grave y estado de shockDeshidratación grave y estado de shock

►Alteraciones del estado de la concienciaAlteraciones del estado de la conciencia

►Complicaciones abdominales que Complicaciones abdominales que

contraindiquen el uso de la vía oralcontraindiquen el uso de la vía oral EAN, ileo paralítico, peritonitisEAN, ileo paralítico, peritonitis

►SepticemiaSepticemia

HospitalizarHospitalizar

Diarrea agudaDiarrea aguda• Historia y ExFísico

Probablementeinfecciosa

ProbalementeNo infecciosa

• Leve• Eval & tx

• Moderada• Severa

• Remplazo de fluidos y electrolitos

• ObservarFiebre >38C Heces sangre,

Leucos ,Immuno, Viejito

• Resulta

• Persiste NO

• Anti Diarrhoeal Anti-diarréico

• Resuelta • Persiste

SIFrotisHeces

Patógeno identf.

• Tx• Empírico

Diarrea Diarrea crcrónicaónica

Diarrea crónicaDiarrea crónica

►Diarrea crónica Diarrea crónica Cualquier diarrea que dure más Cualquier diarrea que dure más

de 4 semanasde 4 semanas

►Usualmente se da por:Usualmente se da por: Digestivo irritableDigestivo irritable Enfermedades inflamatorias Enfermedades inflamatorias

intestinalesintestinales MalabsorciónMalabsorción ParásitosParásitos

Diarrea crónica - HistoriaDiarrea crónica - Historia

► Inicio, patrón y duración de la diarreaInicio, patrón y duración de la diarrea► Características de las heces Características de las heces ► IncontinenciaIncontinencia►Dolor abdominal y pérdida de pesoDolor abdominal y pérdida de peso► Factores agravantes y mitigantesFactores agravantes y mitigantes►Diarrea iatrogénica o facticiaDiarrea iatrogénica o facticia► Enfermedades sistémicas: DM, SIDA, Enfermedades sistémicas: DM, SIDA,

Colagenopatía, Vasculitis, Sindromes Colagenopatía, Vasculitis, Sindromes paraneoplásicosparaneoplásicos

Diarrea crónica - Diarrea crónica - LaboratorioLaboratorio

►Exámenes de rutina:Exámenes de rutina:►HemogramaHemograma►Química sanguíneaQuímica sanguínea►ElectrolitosElectrolitos►Estado NutricionalEstado Nutricional►Proteínas y globulinasProteínas y globulinas

Diarrea crónica – Análisis Diarrea crónica – Análisis hecesheces

► PesoPeso

► Electrolitos – Brecha osmóticaElectrolitos – Brecha osmótica

► pH – Malabsorción de CHOpH – Malabsorción de CHO

►Guayaco – Sangrado, EIIGuayaco – Sangrado, EII

► Leucocitos – Inflamación Leucocitos – Inflamación

►Grasas – Tinción de SudánGrasas – Tinción de Sudán

► LaxantesLaxantes

Diarrea crónicaDiarrea crónica

►Clasificar en:Clasificar en:►Diarrea acuosa Diarrea acuosa

SecretoriaSecretoria OsmóticaOsmótica

►Diarrea inflamatoriaDiarrea inflamatoria►Diarrea grasosaDiarrea grasosa►Diarrea facticiaDiarrea facticia

Chronic Diarrhea.Chronic Diarrhea.

Osmotic Diarrhea

Stool Analysis

Low PhCarbohydrate Mal

High MgLaxative Abuse.

Dietary reviewLactose-H2 test

Chronic Diarrhea.Chronic Diarrhea.Inflammatory

Diarrhea.

Exclude Structural dis:

Small bowelSeries

Colonoscopy Biopsy.

CT Abd SmallBowelBiopsy

Look for BacterialPathogen.

Other Pathogens

Exclude Infection

Chronic Diarrhea.Chronic Diarrhea.Fatty Diarrhea+ Sudan stain

Fat >6 gm/day.

Exclude Structural dis:

Small bowelSeries CT Abd

Secretin Test Stool Chymotrypsin

Activity.

Exclude Pancreatic

Insufficiency.

Small BowelCulture Biopsy

BentromideTest

• Positive • Mucosal Disease

• D-xylose test

Exclude Infection.

Exclude Structural dis:

GastrinCalcitonin

Somatostatin.

Tsh, ActhSerum Proteins

SelectiveTesting.

Urine 5-HIAAMetanephrines

Secretory Diarrhea

Bacterial Pathogens

Other PathogensMcrosporidia

Giardia Antigen..

Chole-styramine

Trial

• Chronic Diarrhea

Muchas graciasMuchas gracias

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