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SÍNDROME DE DISTRES RESPIRATORIO
CALLE RUEDA DENNIS GONZALO
CAUSAS
Enfermedad de
membrana
hialina
Taquipnea
transitoria
Aspiración de
líquido amniótic
o meconial
Neumonía
ENFERMEDAD DE LA MEMBRANA HIALINA
Afecta principalmente prematuros
60-80% edad gestacional inferior a 28
sem,15% edad gestacional
32 y 36 sem
FACTORES DE RIESGO
• EG: < 34ss• Diabetes materna • Embarazos múltiples • Partos por cesárea • Antecedente de hermanos con
EMH• Déficit congénito de SP-B y SP-C• Hemorragia materna• Raza blanca
• Varón
• Embarazos con hipertensión crónica o asociada al embarazo.
• Rotura prematura de membranas
• Administración de corticoides antes del nacimiento
ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
• Déficit de producción o liberación de surfactante.• Imposibilidad de conseguir una CFR adecuada • Tendencia de pulmones a volverse atelectásicos.
• Elevada tensión superficial • Ausencia de agente
tensioactivo
SURFACTANTE Concentraciones altas = sem 20 Líquido amniótico = 28 y 32 sem.Madurez = 35 sem.
SÍNTESIS • PH• Temperatura • Perfusión
La asfixia, hipoxemia, isquemia pulmonarHipovolemia, hipotensión y estrés por frío
La atelectasia alveolar, la
formación de membrana hialina, y el edema intersticial
reducen la distensibilidad de
los pulmones
Se necesitan presiones más altas para expandir los
alveolos y vías respiratorias más
pequeñas
• La síntesis o liberación insuficiente de agente tensioactivo, unidades pequeñas yla distensibilidad de la pared torácica provocan ATELECTASIA
• Alveolos están perfundidos pero no ventilados provoca HIPOXIA
• La disminución de la distensibilidad pulmonar, volúmenes corrientes pequeños, aumento del espacio muerto fisiológico y ventilación alveolar insuficiente provoca HIPERCAPNEA
MANIFESTACIONES CLÍNICASNeonatos entre 35 y 37 sem y peso >2500g pueden presentar solo leve taquipnea, quejido intermitente
• Taquipnea, quejido intenso espiratorio, tirajes, aleteo nasal, coloración cianótica.• Disminución de ruidos respiratorios o abolición, Soplo rudo, estertores finos.• Fatiga, disnea intensa, cianosis, hipotensión, palidez, quejido, resp. irregular +
apnea, acidosis mixta, edema, íleo y oliguria.
0 puntos: sin asfixia ni dificultad respiratoria.1 a 3 : con dificultad respiratoria leve 4 a 6 : con dificultad respiratoria moderada7 a 10: con dificultad respiratoria severa
SCORE DE SILVERMA
N
DIAGNÓSTICO
• Antecedentes• Clínica y test de Silverman• Patrón radiográfico: aparece en 6-12h1. Diámetro A-P2. Patrón reticular granular fino y difuso3. Hipoventilación pulmonar(< 7 eic)4. Aspecto de vidrio esmerilado5. Broncograma aéreo6. Pulmón blanco.
EXÁMENES DE LABORATORIO
NORMAL PH 7,35 – 7,45 < 7,25
PCO2 35 – 45 mm Hg > 45mm HgPaO2 55 – 65 mm Hg < 50 mm HgPO2 > 88 – 92 % < 90%
Hemograma, ionograma, calcemia, glucemia, urea en sangre
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Neumonía
neonatal
Cardiopatía
cianóticaHiperten
sión arterial
persistente
Derrame pleural
Neumotórax
Sd. Aspirativ
os
Taquipnea
transitoria
Proteinosis
alveolar congénit
a
TRATAMIENTO - OBJETIVOS
• Conseguir buena función pulmonar• Adecuada V/Q• Evitar complicaciones • Enfisema intersticial• Neumotórax• EPC
PREVENTIVO• Administración de surfactante a embarazadas con riesgo
de parto prematuro.• Solo se administrará a gestantes cuyos productos:
Estén entre 24-34 sem y trabajo de parto en curso<32ss con RPM y ausencia de corioamnionitis
• Dosis• Betametasona 12mg IM c/24h por 2 dosis• Dexametasona 6mg IM c/12h x 04 dosis
EN SALA DE PARTO• Evitar hipoxemia y asegurar una ventilación efectiva• Evitar hipotermia • Informar a los padres y transportar al niño al sector de Cuidados
Intensivos
INTERNACIÓN Mantener temperatura corporal en 36,5°• Administración de O2 (PaO2 entre 50 y 70 mmHg y una Sat
O2 entre88 Y 94%)• En RN con peso >1500 = PPC si la Sat O2 <90%, Pa O2 <50
mmHgARM=Sat O2 <90%, con FiO2 >0,4 y acidosis respiratoria descompensda • Surfactante= Si la FiO2 es de 0,4 o más ( 90 -100 mm/kg max de 3
o 4 veces)• Colocar una vía intravenosa y administrar dextrosa al 10% con un
aporte inicial 40 -50ml/kg/día y un flujo de glucosa de 5 mg /kg/diaMantener PA media entre 28 a 30 mmHg en prematuros pequeños y >34 -40 en los de mayor peso • Colocar cáteter arterial umbilical • Solicitar Rx de Torax y estudios de gabinete
Mantener temperatura corporal en 36,5°• Administración de O2 (PaO2 entre 50 y 70 mmHg y una Sat
O2 entre88 Y 94%)• En RN con peso >1500 = PPC si la Sat O2 <90%, Pa O2 <50
mmHgARM=Sat O2 <90%, con FiO2 >0,4 y acidosis respiratoria descompensda • Surfactante= Si la FiO2 es de 0,4 o más ( 90 -100 mm/kg max de 3
o 4 veces)• Colocar una vía intravenosa y administrar dextrosa al 10% con un
aporte inicial 40 -50ml/kg/día y un flujo de glucosa de 5 mg /kg/diaMantener PA media entre 28 a 30 mmHg en prematuros pequeños y >34 -40 en los de mayor peso • Colocar cáteter arterial umbilical • Solicitar Rx de Torax y estudios de gabinete
MEDIDAS GENERALES
• Mantener al RN en una incubadora, para evitar las pérdidas mayores de calor y mantener buena oxigenación para evitar progresión de acidosis.• Nutrición parenteral e Hidratación( 60cc/kg/día)• Hb<11g/dL Transfusión de paquete globular 20cc/Kg en 2h.
OXIGENOTERAPIA
• Es dañino en menores de 32ss y <1.500gr• Importante: evitar hiperoxia-injuria, mantener una buena
oxigenación.• El O2 debe ser usado al inicio.• Objetivos:
PaO2: 50-70 mmHg; SatO2 óptima
• Sat de O2 óptima:Menores de 32 ss o menores de 1200gr: 88-92%Mayores de 32ss o mayores de 1200gr: 88-94%
FASE I:CANULA NASAL, CASCO CEFÁLICO:
Mantener la Pa02 entre 50-70 mmHg
S u uso se aplica para requerimientos de oxigeno menores de 0,4 de Fio2
En recien nacidos mayores de 1500 gr
FASE II: PRESIÓN CONTINUA POSITIVA DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS
En RN menores de 1500 gr que requieren una Fio2 mayor 0,4
Mantener una presión de agua entre 4-6 cm H2O (hasta 8 cmHO2) FASE III:
VENTILACIÓN MECÁNICA CONVENCIONAL Y ALTA FRECUENCIA Fracaso de CPAP para mantener una PaCO2 mayor de 50 mmHg con una FiO2 mayor de 0.6 y presión de agua de 6-8 cmH2O
Acidosis respiratoria con PaCO2 mayor de 55-60 mmHg y se acompaña de un PH menos de 7.2
Gravedad clínica rápida y progresiva
RN con peso menos a 1000gr con cuadro clínico compatible
SURVANTA
• Dosis:• Menor de 1200 gr: 4ml por dosis• Mayor de 1200 gr: 4ml/kg por dosisSe debe administrar máximo 2 dosis
Entre las 2 primeras horas de nacido una vez Dx la enfermedad2-6 horas después de la dosis inicial y si el RN:Requiere Fio2 mayor a 0.3 para mantener una saturación de O2 mayor de 90%
Extracto de pulmón de bovino natural, estéril no pirógenoCada ml contiene 25 mg de fosfolípidos Viales de un solo uso contienen 8mlRefrigerar entre 2ºc -8ºc
INDICACIONES CONTRAINDICACIONES
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
• Enfermedad hialina en prematuro confirmado antes de las 24 h de vida
• Profilaxis de enfermedad de membrana hialina en prematuros
• Otras: • SALAM• Bronconeumonía• Hemorragia pulmonar• Hernia diafragmática congénita
• Prematuros menores de 26 ss y menores de 700 gr de peso al nacer• Malformaciones
congénitas mayores• Cromosomopatías
incompatibles con la vida
Surfactante profilactico
Mayor de 28 ss EG
26-28 ss EG
CPAP nasal
Esfuerzo respiratoria adecuado
Monitorización:FC,FRSp02PaO2Rx control
Surfactante de rescate
UCIN
Intubación orotraqueal
Esfuerzo respiratorio espontaneo eficaz
Continuar con CPAP Destete inmediato
Ventilacion mecanica
Segunda dosis de surfactante:ApneasFio2 mayor 0.3, para SpO2 mayor o igual 90%Indice a/A menor 0.33
Esfuerzo respiratorio inadecuado
Estabilización y Valoración inicial Maniobra de reanimación
• Presencia de aire ectópico en el tórax• Presentación simultánea o
sucesiva• Patogenia común• 1-2% RN presenta neumotorax
asintomatico,y son unilaterales; el neumotorax sintomatico y neumomediastino son menos frecuentes.
NEUMOTORAX
Ruptura Alveolar
Enfisema Pulmonar Intersticial
Neumomediastino
Neumotórax
ETIOLOGÍA Y FISIOPATOGIA
• CAUSAS• Espontáneos o
idiopáticos• Yatrogénicos• Secundarios a
enfermedad pulmonar: hipoplasia pulmonar.
Factores de riesgo
Hipoxia neonatal
Reanimación
neonatal
Patología Respiratoria previa
Tratamiento con
Ventilación Asistida
CLINICANEUMOTÓRAX• N.A.: Hiperresonancia, y disminucion de los ruidos
respiratorios con o sin taquipnea.• N.S.: DR disnea, taquipnea y cianosis • Disminución murmullo vesicular• Desplazamiento latido cardiaco hacia el lado
contrario• Brusco empeoramiento respiratorio y
hemodinámico
DIAGNOSTICO Debe sospecharse neumotorax o neumomediastino en :
Rn con signos de dificultad respiratoria
Inquietud o irritabilidad
Que sufra un cambio brusco en su estado
El diagnóstico de neumotórax consiste en un estudio radiológico donde se observa el borde del pulmón colapsado contra el neumotórax.
El neumomediastino se caracteriza por una zona de hiperclaridad alrededor del borde cardíaco y entre el esternón.
Neumotórax izquierdo
http://campus.usal.es/~ogyp/Clases%20teoricas%202012%202013/Neonatologia/Patologia%20respiratoria.pdf
NEUMOTORAX DERECHO
http://campus.usal.es/~ogyp/Clases%20teoricas%202012%202013/Neonatologia/Patologia%20respiratoria.pdf
Figura 101-13. A, Neumotórax a tensión del lado derecho con gran enfisema intersticial del pulmón derecho en un recién nacido pretérmino en cuidados intensivos.
PEDIATRIA DE NELSON PAG.751
RX
• Figura 101-14. Neumomediastino en un recién nacido. La proyección anteroposterior muestra la compresión de los pulmones y la lateral, la prominencia del esternón, todo ello debido a la distensión del mediastino por el aire atrapado en su interior.
TRATAMIENTOLeves:
expectante. Monitorización Sat O2 y vigilancia
DR: FiO2 100%
NT a tensión:
Toracocentesis y
drenaje pleural
SCORE DE DOWNESPARAMETR
OS0 1 2
MURMULLO VESICULAR
CLARO REDUCIDO DIFICILMENTE AUDIBLE
TIRAJE NO LEVE SUB/INTERCOST
AL
MARCADO SUBCLAVICULA
RFRECUENCIA
RESPIRATORIA<60 60 – 80 >80 o apnea
FRECUENCIA CARDÍACA
<120 >120
QUEJIDO ESPIRATORIO
AUSENTE LEVE (AUSCULTABLE)
AUDIBLE
CIANOSIS NO SI CON FiO2 40%
0 = SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA 1 – 3 = DIFICULTAD RESPIRATORIA LEVE 4 – 6 = DIFICULTAD RESPIRATORIA MODERADA 7 – 11 = DIFICULTAD RESPIRATORIA GRAVE
GRADOSGrado I Grado II Grado III Grado IV
Imagen reticulonod
ular
Fina, casi imperceptible
Ocupa todo el campo pulmonar
Confluente, ocupación de los bronquios de segundo y tercer orden
Opacidad total,
imágenes confluentes
Broncograma aéreo
Discreto, no sobrepasa la
silueta cardiaca
Muy visible, sobrepasa los límites de la
silueta cardiaca
Sobrepasa completamente la silueta
cardiaca
Distribuido en todo el
campo pulmonar
Silueta cardiaca
Conservada Conservada Disminuida pero aún
distinguible
Indistinguible
Radiolucides pulmonar
Conservada Disminuida Disminuida Perdida
GRADO I
GRADO II
GRADO III
GRADO IV
TAQUIPNEA TRANSITORIA
• Aumento de la frecuencia respiratoria de manera transitoria, es una enfermedad benigna y auto limitada que afecta principalmente el neonato a termino, aunque puede afectar a los neonatos pre-término limite nacidos por cesárea.• También se conoce como retraso de la eliminación de líquido pulmonar fetal
FACTORES DE RIESGO
ETIOPATOGENIA• La causa puede ser una lenta reabsorción del líquido pulmonar, el cual disminuye la
distensibilidad, el volumen corriente y aumenta el espacio muerto.• Puede llegar a complicarse con hipertensión pulmonar, ya que el líquido pulmonar
disminuye en la disminución fisiológica de la resistencia vascular pulmonar.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS• Se puede observar
taquipnea de inicio precoz FR >80 , retracciones con quejido espiratorio y cianosis. Todo ello mejora con O2>40%.• Los pulmones están
limpios, sin estertores ni roncus.• No suele haber acidosis
ni hipercapnia.• Existe recuperación
brusca y pronta en 3 días.
EXAMEN FÍSICO Y RADIOGRÁFICO
TRATAMIENTO
SINDROME DE ASPIRACIÓN DE LÍQUIDO MECONIAL
El líquido amniótico
meconial se presenta en un 10 – 20% de los
nacimientosEs más
frecuente en los RN de término y
post-término
MECONIO
Primera descarga intestinal
SUSTANCIA verde obscura y espesa
CONTIENE secreciones GI, bilis, moco, jugo pancreático, sangre, vernix caseosa, lanugo y desechos celulares
LIQUIDO MECONIAL ALGUNOS DATOS
LIQUIDO AMNIOTICO MECONIAL8 – 20 % de todos los partos
23–52% Luego de 42 sem de gestación
2–9% SAM
1/3 Intubación y VM
Insuf. Placentaria
Hipertensión maternaPreeclampsia, Oligohidramnios,Abuso de drogas maternas
FACTORES DE RIESGO
• Asfixia perinatal• RCIU• Preeclampsia• Diabetes materna• Compromiso de bienestar fetal
agudo
FISIOPATOLOGÍA
Dentro del útero existen mov. Respiratorios entre 30 y 70
veces por min. Produce un
ingreso reducido de líquido
amniótico en los pulmones
En caso de hipoxia fetal se producen
boqueadas profundas y aumentan el
ingreso de líquido
CUADRO CLÍNICO
oPost madurosoDepresión respiratoriaoTórax en toneloDistrés respiratorio
• Taquipnea >60• Cianosis • Retracción intercostal y xifoidea• Respiración abdominal• Quejido y aleteo nasal• Crepitantes y roncus
LEVE MODERADO GRAVE• Es el más frecuente• Taquipnea, o dificultad
respiratoria ligera • PCO2 suele ser normal o
baja • Ph normal
• Taquipnea importante (90 -100)
• Signos de dificultad respiratoria progresiva
• Requieren O2 en concentranciones >30-40%, y ARM
• Cuidado de funciones miocárdica y renal
• Neumotórax es la complicación mas frecuente
• Insuficiencia ventilatoria progresiva con hipoxemia severa
• Dificultad respiratoria es intensa
• Tórax hiperexpandido (AP)
• Estertores gruesos y subcrepitantes en ambos campos
• Coloración palida grisácea
DIAGNÓSTICO
Antecedentes de signos de asfixia
intrauterina o embarazo
prolongado
Baja puntuación de APGAR al
nacer
Presencia de meconio en la
tráquea
Cuadro clínico de dificultad
respiratoria, acidosis mixta e
hipoxemia
Criterio radiológico◦ En las formas leves no se observa alteraciones. Algunos presentan cambio extensos de infiltración nodular que desaparecen en horas.
◦ En las formas moderadas:◦ Infiltrados nodulares gruesos, irregulares,
alternados con zonas de radiotransparencia.◦ Consolidación atelectásica.◦ Hiperaireación con diafragmas aplanados◦ Edema pulmonar◦ Aumento de la silueta cardio-tímica◦ Neumotórax
◦ Se resuelven en 7-10 días, aunque puede persistir por semanas
SINDROME DE ASPIRACION MECONIAL
OBSTRUCCION TRACTO AÉREO
DISFUNCION O INACTIVACION DEL SURFACTANTE
NEUMONITIS QUIMICA c/ liberación de mediadores Vasoconstrictores e inflamatorios
HIPERTENSION PULMONARPERSISTENTE c( shuntExtrapulmonar D/I
HIPOXEMIA COMPLIANCE DISMINUIDO
SINDROME DE ASPIRACION MECONIAL
SINDROME DE ASPIRACION MECONIAL
AMNIOINFUSIONINTERVENCIÓN OBSTÉTRICASolución isotónica estéril (SF o LRinger) se infunde hacia la cavidad amniótica
- Se diluye el meconio- Se disminuye la compresión del cordón- Mejora la hipoxia y el “gasping” fetal
SINDROME DE ASPIRACION MECONIAL
Continuar con los siguientes pasos:
•Aspirar boca y nariz•Secar, estimular y re-posicionar
•Evaluar•Dar O2 (si es necesario)
NO SUCCIONAR después de la salida de
la cabeza, ESPERAR EL
EXPULSIVO TOTAL
No
Sí
Bebé vigoroso*
Intubacion succión TRAQUEA
SíNo
Autonomía respiratoria, buen tono muscular y frecuencia cardíaca > 100 latidos por minuto
¿Líquido Meconial?
TRATAMIENTO
• SALA DE PARTOS • Hay antecedente de CBF o no hay esfuerzo espiratorio
Aspiración de fauces, intubación endotraqueal.• Autonomía respiratoria, buen tono muscular y frecuencia
cardíaca <100 latidos por minuto Ventilación pulmonar
• TTO. POSTERIOR • Vigilancia de signos vitales y diuresis• Hidratación adecuada, corrección de la acidosis• Oxigenoterapia (leves – moderados)
• ASISTENCIA DE VENTILACIÓN MECÁNICA • Dificultad respiratoria importante con Hipoxemia (respirando FiO2 de
0,5 o más)• Restricción de Líquidos• En antecendente de asfixia grave, efectuar balance de ingresos y
egresos y control de valores de sodio, potasio y urea
• DROGAS VASOACTIVAS• Hipotensión arterail y disminución de gasto cardíaco • Dopamina (5 -10 mg/kg/mi) + dobutamina (2,5 – 10 mg/kg/min)• BICARBONATO DE SODIO• Hipertensión pulmonar grave (2 – 4 mEq /kg en solución 1/6 o ¼ molar
NEUMONÍA NEONATAL • Es uno de los estadios mas frecuentes en el periodo
neonatal. Puede causar complicaciones, secuelas graves e incluso la muerte si no es atendida a tiempo.• Con el incremento del uso de las técnicas invasivas de las
vías aéreas del recién nacido, esta condición ha ido en aumento.
• Se puede presentar dentro de las primeras 48 a 72 horas de vida extrauterina (aparición temprana) o después de la primera semana (aparición tardía). • Se puede manifestar como una infección aislada o como una
septicemia.
•La neumonía neonatal puede ser calcificada de 4 formas, según la vía por la cual el agente causal alcanza el tejido pulmonar.•Congénita • Intrauterina • Adquirida durante el
parto • Posnatal
CONGÉNITA • En la neumonía congénita el microorganismo es adquirido
por vía hematogenotransplacentaria, la infección pulmonar solo constituye un componente de una infección generalizada.
INTRAUTERINA • El microorganismo llega a mucofaringe por vía ascendente de
una infección de vías urinarias materna. Se asocia a RPM de larga evolución. • Estas dos formas de neumonía son difíciles de diferenciar
tanto en clínica como en signos radiográficos
ADQUIRIDA DURANTE EL PARTO
• O también llamada transparto, el microorganismo patógeno alcanza al pulmón por medio de la bucofarínge. El mecanismo se basa que el recién nacido aspira las secreciones que se encuentran en el canal de parto o liquido amniótico infectado.• Se asocia a RPM y sufrimiento fetal agudo
POSNATAL • Frecuentemente es de origen nosocomial, transmitido por
quienes cuidan al niño.• Es mas susceptible aquel niño que esta en UCIN, que con tan
solo su estancia los pone en riesgo.• Los microorganismos son nosocomiales como enterobacterias
y estreptococos.
Maternos Obstétricos Neonatales
Nivel socioeconómico bajo
Parto difícil Prematurez
Muertes fetales y neonatales previas
Manipulación obstétrica excesiva
Bajo peso al nacer
Productos prematuros previos
Monitoreo pobre Asfixia
Pobre incremento de peso materno
RPM Aspiración de meconio
Coito preparto Fiebre materna Procedimientos invasivos
Infección materna perinatal
Liquido amniótico fétido
Malformaciones congénitas
Flora genital potencialmente patógena
Corioamnionitis UCIN
polihidramnios
MANIFESTACIONES CLÍNICASDatos sistémicos Datos pulmonares
Letargia o irritabilidad Taquipnea
Distermia Apnea
Taquicardia o bradicardia Aleteo nasal
Rechazo al alimento Tiraje intercostal xifoideo
Residuos gástricos o vomito Quejido respiratorio
Distención abdominal Disociación toracoabdominal
Hepatomegalia/Esplenomegalia Tos
Perfusión periférica anormal Estertores
Ictericia Cianosis
DIAGNOSTICO
• AGO• Examen físico al
neonato • Labs, inespecíficos • Rx
CLINICA• Inespecífico. • Taquipnea, respiración
ruidosa y difícil, tirajes, aleteo nasal, quejido, apneas y cianosis.• Letargia, irritabilidad,
rechazo a la LM• Acidosis respiratoria o mixta,
apnea profunda, choque o falla respiratoria, incluso falla multiorgánica.• Se presenta siempre un
cuadro séptico.
RADIOGRAFÍA
•Consolidación lobar o segmentaria•Broncograma aéreo•Abscesos pulmonares•Virus y C. trachomatis,
etc presentar patrón intersticial e hipersinsuflación
COMPLICACIONES
IRADPP- EMPIEMA- NEUMO-
HIDROTÓRAXHipertensión pulmonar persistenteInjuria pulmonar por ventiladorDisplasia pulmonarRetinopatía de la prematuridadOtotoxicidadNefrotoxicidadResistencia ATB
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• EMH• Atelectasia • Neumonía por aspircion • Edema pulmonar • Hemorragia
• Infarto pulmonar • Fibrosis quística • Hernia de Hochdalek• Cardiopatías congénitas • Eventración
diafragmatica
TRATAMIENTO• Todo RN con sospecha de NNN debe ser
hospitalizado•Medidas generales:• Mantener T° axilar entre 36.5-47°C• Aporte hidroelectrolítico según peso y edad.• Balance Hidroelectrolítico y funciones vitales• Asegurar VAE• Hidratación parenteral si FR> 80rpm• LM por SNG si FR 70-80, si presenta cianosis,
quejido o tirajes. LM directa si no cumple.
Fármacos de elección
Duración
Forma patogénica Congénita/IUAdquirida al nacer Ampi+amino 10-14Nosocomial Dicloxa+amino 14-21Comunitaria Penicilina 10
Agente enterobacteriaceae Ampi+amino o
cefotaxima14-21
Estafilococo Dicloxa+amino 14-21
Estreptococo gpo B Penicilina 10Listeria monocytogenes
Ampicilina 14
Chlamydia trachomatis
Eritromicina 14
