Síndrome de Síndrome de compartimento compartimento

abdominalabdominal

Dr. Hugo FerreiraDr. Hugo Ferreira

IntroducciónIntroducción

El síndrome de compartimento El síndrome de compartimento abdominal (SCA), también abdominal (SCA), también denominado denominado hipertensiónhipertensión intraabdominalintraabdominal, se debe al , se debe al desarrollo de una presión desarrollo de una presión intraabdominal (PIA) aumentada que intraabdominal (PIA) aumentada que resulta en resulta en alteraciones en la alteraciones en la función cardiovascular, función cardiovascular, respiratoria y renalrespiratoria y renal..

Situaciones clínicasSituaciones clínicas

El síndrome de compartimento abdominal puede El síndrome de compartimento abdominal puede presentarse en pacientes con diversos trastornos presentarse en pacientes con diversos trastornos en los que se presenta presión intraabdominal, en los que se presenta presión intraabdominal, como en el caso de:como en el caso de:

aneurisma aórtico abdominal roto,aneurisma aórtico abdominal roto, ascitis,ascitis, hemorragia intraperitoneal, hemorragia intraperitoneal, traumatismo abdominal,traumatismo abdominal, tumores ováricos,tumores ováricos, trasplante de hígado,trasplante de hígado, pancreatitis hemorrágica.pancreatitis hemorrágica.

Situaciones clínicasSituaciones clínicasA.A. Los pacientes con traumatismos son Los pacientes con traumatismos son

especialmente suceptibles a especialmente suceptibles a desarrollar síndrome de desarrollar síndrome de compartimento abdominal, sobre compartimento abdominal, sobre todos aquellos con lesiones hepáticas todos aquellos con lesiones hepáticas o de la vasculatura intraabdominal. o de la vasculatura intraabdominal. Por el hemoperitoneo que aumenta Por el hemoperitoneo que aumenta en forma constante debido a la en forma constante debido a la presencia de hipotermia, presencia de hipotermia, coagulopatía y a los grandes coagulopatía y a los grandes volúmenes de productos hemáticos y volúmenes de productos hemáticos y soluciones que se utilizan durante la soluciones que se utilizan durante la reanimación.reanimación.

Situaciones clínicasSituaciones clínicas

B.B. La presión intraabdominal aumentada La presión intraabdominal aumentada también puede desarrollarse en el también puede desarrollarse en el paciente con traumatismo a causa de paciente con traumatismo a causa de

hemorragia retroperitoneal, hemorragia retroperitoneal, presencia de edema vísceral posterior a la presencia de edema vísceral posterior a la

reanimación, reanimación, uso de pantalones neumáticos antichoque, uso de pantalones neumáticos antichoque, un taponamiento abdominal,un taponamiento abdominal, cierre abdominal bajo tensión excesiva, cierre abdominal bajo tensión excesiva, hemorragia persistente de origen hemorragia persistente de origen

quirúrgicoquirúrgico o médico (como la o médico (como la coagulopatía).coagulopatía).

Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas RespiratorioRespiratorio::1.1. El El diafragmadiafragma se eleva, disminuyendo el se eleva, disminuyendo el

volumen torácico.volumen torácico.2.2. La La presión inspiratoria máximapresión inspiratoria máxima

aumenta; aumenta; la resistencia vascular la resistencia vascular pulmonar pulmonar aumenta; se presenta aumenta; se presenta anomalías de la relación ventilación-anomalías de la relación ventilación-perfusiónperfusión..

3.3. Para oxigenar al paciente se requiere un Para oxigenar al paciente se requiere un aumento progresivo de la aumento progresivo de la presión positiva presión positiva al final de la espiraciónal final de la espiración (PEEP) (PEEP)

4.4. Continúan desarrollándose Continúan desarrollándose alteraciones en la ventilación y la alteraciones en la ventilación y la oxigenación que se manifiestan como oxigenación que se manifiestan como hipercarbia, acidosis e hipoxemia hipercarbia, acidosis e hipoxemia progresiva.progresiva.

Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas

CardiovascularCardiovascular::

1.1. Al mismo tiempo que aumenta la Al mismo tiempo que aumenta la presión intraabdominal, se elevan la presión intraabdominal, se elevan la presión venosa central (PVC), la presión venosa central (PVC), la presión en cuña de la arteria presión en cuña de la arteria pulmonar (PCAP) y la resistencia pulmonar (PCAP) y la resistencia vascular periférica.vascular periférica.

2.2. DisminuyeDisminuye el gasto cardiaco. el gasto cardiaco.

Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas

AbdomenAbdomen::Aumenta el perímetro abdominal. Al Aumenta el perímetro abdominal. Al tiempo que se eleva la presión tiempo que se eleva la presión intraabdominal, se desarrolla una intraabdominal, se desarrolla una mayor tensión a nivel del abdomen.mayor tensión a nivel del abdomen.El flujo sanguíneo esplácnico El flujo sanguíneo esplácnico disminuyedisminuye al mismo tiempo que al mismo tiempo que evoluciona el síndrome de evoluciona el síndrome de compartimento abdominal.compartimento abdominal.

Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas Renal:Renal:

Se desarrolla oliguria a pesar de la Se desarrolla oliguria a pesar de la presencia de una presión venosa central y presencia de una presión venosa central y presión en cuña de la arteria pulmonar presión en cuña de la arteria pulmonar ligeramente elevadas o normales.ligeramente elevadas o normales.El flujo sanguíneo del riñón disminuye; la El flujo sanguíneo del riñón disminuye; la compresión directa que se ejerce sobre el compresión directa que se ejerce sobre el parénquima renal también contribuye a la parénquima renal también contribuye a la disfunción renal de este órgano.disfunción renal de este órgano.Con frecuencia la Con frecuencia la oliguriaoliguria es el signo más es el signo más temprano de síndrome de compartimento temprano de síndrome de compartimento abdominal.abdominal.

DiagnósticoDiagnóstico

A.A. Para poder integrar el Para poder integrar el diagnóstico y efectuar una diagnóstico y efectuar una intervención oportuna durante intervención oportuna durante casos de desarrollo de casos de desarrollo de síndrome de compartimento síndrome de compartimento abdominal debe tenerse un alto abdominal debe tenerse un alto índice de sospecha.índice de sospecha.

DiagnósticoDiagnóstico

B.B. El síndrome clínico:El síndrome clínico:Consiste en la presencia de distensión Consiste en la presencia de distensión abdominal que coincide con aumento de la abdominal que coincide con aumento de la presión inspiratoria máxima, de la presión presión inspiratoria máxima, de la presión venosa central (si el paciente presenta venosa central (si el paciente presenta euvolemia), oliguria e hipercarbia.euvolemia), oliguria e hipercarbia.Con frecuencia debe integrarse un Con frecuencia debe integrarse un diagnóstico con base en la sospecha clínica diagnóstico con base en la sospecha clínica y debe procederse a una celiotomía de y debe procederse a una celiotomía de descompresión sin intentar la medición de descompresión sin intentar la medición de la presión intraabdominal.la presión intraabdominal.La medición de esta presión durante la fase La medición de esta presión durante la fase temprana del síndrome es útil cuando la temprana del síndrome es útil cuando la oliguria es el único signo clínico presenteoliguria es el único signo clínico presente. .

DiagnósticoDiagnóstico

C. Para determinar la presión C. Para determinar la presión intraabdominalintraabdominal::

Es necesario medir la Es necesario medir la presión presión intravesicalintravesical, intragástrica o registrar la , intragástrica o registrar la presión intraabdominal utilizando un presión intraabdominal utilizando un catéter venoso femoral largo colocado en catéter venoso femoral largo colocado en la vena cava inferior.la vena cava inferior.

Medición de la presión Medición de la presión intravesicalintravesical

La presión intraabdominal puede medirse en forma indirecta La presión intraabdominal puede medirse en forma indirecta usando una sonda de Foley. Este es el método que se aplica usando una sonda de Foley. Este es el método que se aplica con mayor frecuencia. Es un método simple y sus resultados con mayor frecuencia. Es un método simple y sus resultados son confiables.son confiables.

1.1. Se inyectanSe inyectan 50 a 100 ml de solución salina estéril dentro de la 50 a 100 ml de solución salina estéril dentro de la vejiga vacía a través de una sonda de Foley previamente colocada.vejiga vacía a través de una sonda de Foley previamente colocada.

2.2. Se pinza en forma cruzadaSe pinza en forma cruzada las conexiones estériles del drenaje las conexiones estériles del drenaje urinario a nivel de la bolsa, justamente en un punto distal al tubo de urinario a nivel de la bolsa, justamente en un punto distal al tubo de aspiración para cultivo.aspiración para cultivo.

3.3. Se conectaSe conecta a la sonda de Foley el extremo terminal del tubo que a la sonda de Foley el extremo terminal del tubo que sale de la bolsa colectora.sale de la bolsa colectora.

4.4. Se liberaSe libera la pinza sólo por el tiempo necesario para permitir que la la pinza sólo por el tiempo necesario para permitir que la porción del tubo que se encuentra en dirección proximal a la pinza porción del tubo que se encuentra en dirección proximal a la pinza se llene con líquido proveniente de la vejiga y después se vuelve a se llene con líquido proveniente de la vejiga y después se vuelve a pinzar.pinzar.

5.5. Se conecta en “Y”Se conecta en “Y” el trasductor de presión utilizando el tubo para el trasductor de presión utilizando el tubo para aspiración para cultivos con una aguja de calibre 16. Otro método es aspiración para cultivos con una aguja de calibre 16. Otro método es conectar la sonda de Foley a un manométro manual simple y crear conectar la sonda de Foley a un manométro manual simple y crear una columna de líquido proveniente de la vejiga y despúes se vuelve una columna de líquido proveniente de la vejiga y despúes se vuelve a pinzar.a pinzar.

6.6. Se determinaSe determina la presión intraabdominal por medio del transductor la presión intraabdominal por medio del transductor y se calcula a partir del punto cero, que se define como la altura de y se calcula a partir del punto cero, que se define como la altura de la sínfisis del pubis mientras el paciente se encuentra en posición la sínfisis del pubis mientras el paciente se encuentra en posición supina.supina.

Medición de la presión Medición de la presión intragástricaintragástrica

Otro método que puede emplearse es la Otro método que puede emplearse es la medición de la presión intragástrica medición de la presión intragástrica (las (las mediciones obtenidas por este método mediciones obtenidas por este método puede ser menos confiables que las puede ser menos confiables que las realizadas a través de la vejiga).realizadas a través de la vejiga).

1.1. Se introducenSe introducen 50 a 100 ml de agua a 50 a 100 ml de agua a través de una sonda nasogástrica que través de una sonda nasogástrica que colocada en posición correcta.colocada en posición correcta.

2.2. Se mantieneSe mantiene la sonda en posición la sonda en posición perpendicular al piso.perpendicular al piso.

3.3. La distanciaLa distancia entre el nivel de agua y la entre el nivel de agua y la línea axilar media corresponde a la presión línea axilar media corresponde a la presión gástrica expresada en centímetros de agua gástrica expresada en centímetros de agua (H2O).(H2O).

Medición de la presión Medición de la presión intraabdominalintraabdominal

Se ha encontrado que una presión Se ha encontrado que una presión intraabdominal > 25 mm Hg se intraabdominal > 25 mm Hg se correlaciona con la presencia de correlaciona con la presencia de disfunción renal.disfunción renal.

La presencia de presión intraabdominal La presencia de presión intraabdominal >25 mm Hg en el periodo posquirúrgico >25 mm Hg en el periodo posquirúrgico en un paciente con un volumen sanguíneo en un paciente con un volumen sanguíneo adecuado y presencia de oliguria adecuado y presencia de oliguria constituye una indicación para realizar una constituye una indicación para realizar una celiotomía de descompresiónceliotomía de descompresión

Síndrome de compartimento Síndrome de compartimento abdominalabdominal

Se caracteriza por:Se caracteriza por: Presiones ventilatorias Presiones ventilatorias

elevadas (picos de presión elevadas (picos de presión inspiratoria < 60 cm H2O),inspiratoria < 60 cm H2O),

PaO2 disminuida,PaO2 disminuida, PaCO2 aumentada, PaCO2 aumentada, Gasto urinario disminuido Gasto urinario disminuido

(debido a la disminución en (debido a la disminución en la perfusión órgano la perfusión órgano Terminal).Terminal).

TratamientoTratamiento El tratamiento del síndrome de El tratamiento del síndrome de

compartimento abdominal depende de la compartimento abdominal depende de la presión intraabdominal registrada, así como presión intraabdominal registrada, así como de la sospecha clínica.de la sospecha clínica.

A.A. Celiotomía de descompresiónCeliotomía de descompresión..1.1. Deben realizarse las siguientes acciones Deben realizarse las siguientes acciones

durante una descompresión abdominal para durante una descompresión abdominal para prevenir una descompensación prevenir una descompensación hemodinámica.hemodinámica.a.a. Se Se restaurarestaura el volumen intravascular. el volumen intravascular.b.b. Se aumenta Se aumenta el aporte de oxígeno al el aporte de oxígeno al máximo.máximo.c.c. Se Se corrige la hipotermia.corrige la hipotermia.d.d. Se Se corrigen las alteraciones de la corrigen las alteraciones de la coagulación.coagulación.

TratamientoTratamiento

2.2. El abdomen puede abrirse en la unidad El abdomen puede abrirse en la unidad de cuidados intensivos quirúrgicos; sin de cuidados intensivos quirúrgicos; sin embargo, es preferible utilizar el embargo, es preferible utilizar el quirófano para este efecto.quirófano para este efecto.

3.3. La diuresis ocurre con rapidez y es La diuresis ocurre con rapidez y es frecuente que se desarrolle poliuria frecuente que se desarrolle poliuria después de la descompresión quirúrgica.después de la descompresión quirúrgica.

4.4. La presión máxima de la vía respiratorias La presión máxima de la vía respiratorias disminuye en el momento en que se abre disminuye en el momento en que se abre el abdomen; por ello es necesario el abdomen; por ello es necesario realizar los ajustes apropiados al realizar los ajustes apropiados al ventilador en forma simultánea.ventilador en forma simultánea.

TratamientoTratamiento5.5. Síndrome de reperfusiónSíndrome de reperfusión. .

Inmediatamente después de abrir el abdomen Inmediatamente después de abrir el abdomen se puede presentar se puede presentar asistoliaasistolia como resultado como resultado de la liberación de ácido y metabolitos de los de la liberación de ácido y metabolitos de los tejidos que presentan reperfusión.tejidos que presentan reperfusión.Para disminuir los efectos de la reperfusión Para disminuir los efectos de la reperfusión que se desarrollan por la liberación de que se desarrollan por la liberación de productos colaterales del metabolismo productos colaterales del metabolismo anaerobio, se puede usar una solución que anaerobio, se puede usar una solución que contenga manitol con carbonato de sodio contenga manitol con carbonato de sodio durante la reanimación de volumen que se durante la reanimación de volumen que se administra en forma inicial después de la administra en forma inicial después de la celiotomía de descompresión.celiotomía de descompresión.Se preparan 2 Litros de solución usando 1 Se preparan 2 Litros de solución usando 1 Litro de solución salina al 0.45% con 50 Litro de solución salina al 0.45% con 50 gramos de manitol y 50 meq de bicarbonato gramos de manitol y 50 meq de bicarbonato de sodiode sodio

Cierre del abdomenCierre del abdomen

Se realiza un cierre abdominal Se realiza un cierre abdominal temporal después de practicar la temporal después de practicar la celiotomía de descompresión y el celiotomía de descompresión y el cierre abdominal permanente se cierre abdominal permanente se efectúa en una fecha posterior.efectúa en una fecha posterior.

Métodos para cierre abdominal Métodos para cierre abdominal temporaltemporal

A.A. Cierre de aponeurosis con material sintéticoCierre de aponeurosis con material sintético..Se han utilizado diversos materiales absorbibles y no Se han utilizado diversos materiales absorbibles y no absorbibles, porosos y no porosos, para prevenir la absorbibles, porosos y no porosos, para prevenir la evisceración del paciente y entre ellos se encuentran los evisceración del paciente y entre ellos se encuentran los siguientes:siguientes:1. Malla.1. Malla. Se pueden utilizar diversos tipos de malla, entre Se pueden utilizar diversos tipos de malla, entre los que se encuentran la de ácido poliglicólico (vicryl), los que se encuentran la de ácido poliglicólico (vicryl), polipropileno (marlex) o politetrafluoroetileno (PTFE). Como polipropileno (marlex) o politetrafluoroetileno (PTFE). Como opción de cierre temporal se puede suturar la malla a la piel opción de cierre temporal se puede suturar la malla a la piel únicamente; debe cubrirse con vendajes húmedos estériles únicamente; debe cubrirse con vendajes húmedos estériles y una cubierta de tipo no poroso. Esto conserva la y una cubierta de tipo no poroso. Esto conserva la aponeurosis y permite su uso durante el cierre definitivo.aponeurosis y permite su uso durante el cierre definitivo.2. Implemento artificial sintético (tipo Velcro).2. Implemento artificial sintético (tipo Velcro).3. Silo de plástico.3. Silo de plástico.

B.B. La aponeurosis se deja abiertaLa aponeurosis se deja abierta y se tapona el abdomen. y se tapona el abdomen.1. Se cierra la piel1. Se cierra la piel con suturas o pinzas de campo. con suturas o pinzas de campo.2. La piel debe dejarse abierta2. La piel debe dejarse abierta si su propio cierre si su propio cierre aumenta la presión intraabdominal (puede utilizarse un aumenta la presión intraabdominal (puede utilizarse un vendaje estéril para cubrir el abdomen). Esta práctica vendaje estéril para cubrir el abdomen). Esta práctica aumenta el riesgo de formación de fístula enterocutánea y aumenta el riesgo de formación de fístula enterocutánea y no se recomienda.no se recomienda.

Métodos de cierre abdominal Métodos de cierre abdominal permanentepermanente

Se realiza el cierre abdominal luego de corregirse Se realiza el cierre abdominal luego de corregirse hipovolemia, hipotermia, coagulopatía y acidosis, hipovolemia, hipotermia, coagulopatía y acidosis, lo que sucede por lo general tres a cuatro días lo que sucede por lo general tres a cuatro días después de la descompresión abdominal. después de la descompresión abdominal.

a.a. Cierre primario de la aponeurosisCierre primario de la aponeurosis. Puede ser . Puede ser necesario hacer una disección de las capas de necesario hacer una disección de las capas de tejido para lograr este objetivo.tejido para lograr este objetivo.

b.b. Implante de pielImplante de piel. Si se coloco la malla como . Si se coloco la malla como método de cierre abdominal temporal (material método de cierre abdominal temporal (material absorbible de preferencia), se puede dejar en su absorbible de preferencia), se puede dejar en su sitio durante dos semanas y cubrirse después sitio durante dos semanas y cubrirse después con implantes de piel de espesor parcial que se con implantes de piel de espesor parcial que se colocan sobre el tejido de granulación adyacente.colocan sobre el tejido de granulación adyacente.

c.c. Reconstrucción tardía de la pared Reconstrucción tardía de la pared abdominalabdominal. Puede realizarse la reconstrucción . Puede realizarse la reconstrucción entre 6 a 12 meses después si la aponeurosis no entre 6 a 12 meses después si la aponeurosis no se cerró.se cerró.

PrevenciónPrevención

A.A. No debe cerrarse la aponeurosis No debe cerrarse la aponeurosis abdominalabdominal en pacientes con hipotermia o en pacientes con hipotermia o coagulopatía en quienes se requiera una coagulopatía en quienes se requiera una laparotomía para tratamiento de las laparotomía para tratamiento de las lesiones.lesiones.

B.B. Debe prevenirse la hipotermiaDebe prevenirse la hipotermia. Se . Se deben usar calentadores de sangre cuando deben usar calentadores de sangre cuando se administran productos hemáticos y se administran productos hemáticos y soluciones intravenosas. Así como la soluciones intravenosas. Así como la exposición al ambiente.exposición al ambiente.

C.C. Se debe corregir la coagulopatíaSe debe corregir la coagulopatía por por medio de la recuperación de la temperatura medio de la recuperación de la temperatura normal del cuerpo y la administración de los normal del cuerpo y la administración de los factores de coagulación necesarios.factores de coagulación necesarios.

Morbilidad y mortalidadMorbilidad y mortalidad

A.A. Con frecuencia, Con frecuencia, la morbilidadla morbilidad se debe a sepsis se debe a sepsis e insuficiencia orgánica múltiple. El aumento de e insuficiencia orgánica múltiple. El aumento de la presión intraabdominal produce la presión intraabdominal produce hipoperfusión esplácnica que se correlaciona hipoperfusión esplácnica que se correlaciona con una disminución del pH intramucoso del con una disminución del pH intramucoso del intestino. Esta reducción de la perfusión intestino. Esta reducción de la perfusión esplácnica se puede correlacionar con el esplácnica se puede correlacionar con el desarrollo subsecuente de sepsis y de desarrollo subsecuente de sepsis y de insuficiencia orgánica múltiple en estos insuficiencia orgánica múltiple en estos pacientes.pacientes.

B.B. Se encuentran tasas de Se encuentran tasas de mortalidad altas mortalidad altas (42%).(42%). La mayoría de los pacientes muere en La mayoría de los pacientes muere en forma tardía como consecuencia del daño forma tardía como consecuencia del daño subyacente del síndrome de disfunción de subyacente del síndrome de disfunción de múltiples órganos.múltiples órganos.