SINDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO CRONICO

UNIVERSIDAD DE ORIENTE

NUCLEO ANZOATEGUI

ESCUELA DE MEDICINA

PEDIATRIA

SINDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO AGUDOSINDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO AGUDO

Oropeza, Miguel

Pacheco, Limnabeth


DEFINICIÓNDEFINICIÓN

• Manifestaciones clínicas determinadas por la obstrucción de las vías respiratorias inferiores, producido por múltiples entidades.

• Presentación más frecuente de las infecciones virales en menores de 5 años.

• Caracterizado Clínicamente por: Sibilancias, Taquipnea y tiraje.

• Manifestaciones clínicas determinadas por la obstrucción de las vías respiratorias inferiores, producido por múltiples entidades.

• Presentación más frecuente de las infecciones virales en menores de 5 años.

• Caracterizado Clínicamente por: Sibilancias, Taquipnea y tiraje.

Fuentes: http://escuela.med.puc.cl/publ/ManualPed/BronquitisObst.html SBOA, Moreno; universidad Nacional de Córdoba, Argentina. Abril, 2005


EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA

• Causa más frecuente a nivel primario de consultas y en servicios de urgencias.

• Es la primera causa de hospitalización en los servicios de Pediatría.

• 25-35% de los diagnósticos de egreso.

• Carácter estacional.

• Mortalidad de 2%.

• En niños de riesgo aumenta la mortalidad: 35-40%.

• Causa más frecuente a nivel primario de consultas y en servicios de urgencias.

• Es la primera causa de hospitalización en los servicios de Pediatría.

• 25-35% de los diagnósticos de egreso.

• Carácter estacional.

• Mortalidad de 2%.

• En niños de riesgo aumenta la mortalidad: 35-40%.



• 50% de lactantes y niños pequeños presentará 1 o más episodios antes de los 3 años. Esta cifra disminuye al 30% en los 5 años.

• VSR: Causa más frecuente de bronquiolitis y neumonías, mayor incidencia entre los 3 y 6 meses.

• Virus de la Influenza: Lactantes. Producen epidemias invernales con alta tasa de sobreinfección bacteriana.

• Adenovirus: Comportamiento endemo-epidémico.

• 50% de lactantes y niños pequeños presentará 1 o más episodios antes de los 3 años. Esta cifra disminuye al 30% en los 5 años.

• VSR: Causa más frecuente de bronquiolitis y neumonías, mayor incidencia entre los 3 y 6 meses.

• Virus de la Influenza: Lactantes. Producen epidemias invernales con alta tasa de sobreinfección bacteriana.

• Adenovirus: Comportamiento endemo-epidémico.


EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA



FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO


2. MODERADO2. MODERADO

1. LEVE1. LEVE


• Exacerbaciones agudas: < 1/mes• No alteran la calidad de vida.

• Frecuencia: > 1 vez/ mes o sibilancias persistentes por 1 mes .• Exacerbaciones agudas moderadas. • Tos nocturna, sin antecedentes de dificultad en alimentación. • Sin antecedentes de consultas en Urgencias. • Antecedentes de uso de corticoides sistémicos

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN


3. SEVERO3. SEVERO


• Síntomas permanentes: tos y sibilancias.• Exacerbaciones agudas graves. • Despertares frecuentes con tos nocturna.• Tos con el llanto o alimentación . • Consultas frecuentes en Urgencias. • Uso de corticoides sistémicos: >2 veces en 6 meses. • Antecedente: > 1 hospitalización por SBO. • Antecedente: hospitalización en UTI por SBO.


1. Sibilantes tempranos transitorio1. Sibilantes tempranos transitorio


•Niños que comienzan a sibilar de lactantes y dejan de hacerlo a los 3 años. •Presentan VACE (Vias aéreas congénitamente estrechas)•Presentan función pulmonar disminuida desde el nacimiento•Sin evidencias HRB (Hiperreactividad bronquial)

2. Sibilantes tardíos no atópicos2. Sibilantes tardíos no atópicos

•Inician las sibilancias después 3 años de edad hasta pre-adolescencia. No presentan signos de atopia. •No son asmáticos. •No se observa remodelación de la vía aérea. Su función pulmonar es normal

FENOTIPO DE NIÑOS SIBILANTESFENOTIPO DE NIÑOS SIBILANTES


3. Sibilantes persistentes (atópicos)3. Sibilantes persistentes (atópicos)


•Inician las sibilancias en el período de lactantes y persisten a los 11 años. •Presentan función pulmonar normal al nacer, y disminuye hacia los 6-11 años. •Presentan HRB y signos de atopia. •Daño inmunológico con remodelación e inflamación de la vía aérea. • Es el Asma del lactante. Presentan factores de riesgo para asma. 4. Sibilantes tardíos atópicos4. Sibilantes tardíos atópicos

•Comienza a sibilar > 6 años y continúa haciéndolo con la edad. •Tienen signos de atopia pero menos intensos que el grupo de asma del lactante. • Presentan HRB, y antecedentes familiares menos significativos para asma que el grupo 3.

FENOTIPO DE NIÑOS SIBILANTESFENOTIPO DE NIÑOS SIBILANTES

Fisiopatología

-Vía aérea mas corta y estrecha.-Menor diámetro bronquial.-Tendencia al colapso (Espiración).-Mayor índice de glándulas mucosas.

-Inflamación.-Contracción muscular lisa.-Obstrucción intraluminal.-Compresión extrínseca.-Respuesta inmune mayor.-Exposición al humo del cigarrillo.-Infección respiratoria a edad temprana.

del de la Vía aérea

Espiración prolongadaSibilancias.

Hiperinsuflación.

ANATOMIA

MECANICO

Manifestaciones clínicas

- Tos.- Sibilancias.- Espiración prolongada.- Aumento del diámetro AP torácico.- Retracción costal.- Hipersonoridad a la percusión.- Fiebre.Fiebre.- Síntomas respiratorios altos.Síntomas respiratorios altos.- Escalofríos y mialgias.Escalofríos y mialgias.- Taquipnea.Taquipnea.- Tiraje.Tiraje.

Clasificación clínica de severidadEscala clínica de Pearson y TAL

LeveLeve: 0 – 4 puntos.ModeradaModerada: 5-8 puntos.SeveraSevera: 9 – 12 puntos.

Diagnostico1.1. Clínico – Epidemiológico.Clínico – Epidemiológico.

2.2. Rayos x de TóraxRayos x de Tórax

3.3. Diagnóstico etiológicoDiagnóstico etiológico -Métodos de aislamiento: Partículas virales. Alto costo. -Métodos rápidos: IF directa e indirecta (95 – 98%). -Métodos de biología molecular: Alto costo. -Serología: Fijación de complemento, ELISA y neutralización. (escasa S y E).

Sospecha de neumonía o complicacionesSospecha de neumonía o complicaciones-Fiebre elevada.-Mal estado general.-Leucocitosis con neutrofília (15% inmaduros).-VSG >30mm y PCR > 40mg/ml.-Hipoxemia.-Pacientes de riesgo.

DiagnosticoRayos x de Tórax (AP y Lateral)Rayos x de Tórax (AP y Lateral)

-Signos de Hiperinsuflación 1. Hipertransparencia. 2. Aplanamiento diafragmático. 3. Aumento del espacio retro esternal. 4. Horizontalización de los arcos costales. 5. Aumento de la trama intersticial y peribroncovascular. 6. Atelectasias.

Tratamiento Inicial Tratamiento Inicial Puntaje clínico modificado de Tal y Cols:

SBO leve: 0 - 5 SBO moderado 6 - 8 SBO Grave 9 – 12

Requieren evaluación y manejo clínico. Objetivos:

Corregir la hipoxemia. Corregir rápidamente la obstrucción bronquial. Indicar manejo en domicilio. Referencia a especialista.

Puntaje clínico modificado de Tal y Cols: SBO leve: 0 - 5 SBO moderado 6 - 8 SBO Grave 9 – 12

Requieren evaluación y manejo clínico. Objetivos:

Corregir la hipoxemia. Corregir rápidamente la obstrucción bronquial. Indicar manejo en domicilio. Referencia a especialista.

Medidas Generales Posición de fowler.

Alimentación fraccionada.

Uso de ropas desajustadas.

Control de la temperatura.

Posición de fowler.

Alimentación fraccionada.

Uso de ropas desajustadas.

Control de la temperatura.

Salbutamol: Agonista b2 adrenérgico.

SBO leve: en aerosol presurizado de dosis medida con aerocámara 2 Puff cada 4-6 horas por 7 días.


SBO leve: en aerosol presurizado de dosis medida con aerocámara 2 Puff cada 4-6 horas por 7 días.

Medidas terapéuticas

Aerosolterapia

Debe utilizarse aerocámara de aproximadamente 450 ml de volumen y 18

cm de longitud.

Agite el inhalador presurizado y colóquelo en posición vertical en la parte

posterior de la aerocámara.

Aplique la aerocámara sobre la boca y nariz, con el niño sentado.

Debe utilizarse aerocámara de aproximadamente 450 ml de volumen y 18

cm de longitud.

Agite el inhalador presurizado y colóquelo en posición vertical en la parte

posterior de la aerocámara.

Aplique la aerocámara sobre la boca y nariz, con el niño sentado.

Administre un puff y permita que el niño respire 5 a 6

veces o espere 10 segundos sin retirar la

aerocámara.

Espere 3 a 5 minutos para aplicar un segundo puff.

Administre un puff y permita que el niño respire 5 a 6

veces o espere 10 segundos sin retirar la

aerocámara.

Espere 3 a 5 minutos para aplicar un segundo puff.

AerosolterapiaAerosolterapia


SBO moderada- severa: en aerosol presurizado de dosis medida con aerocámara, 2 Puff cada 10 minutos, hasta 5 veces.

Oxigeno con mascarilla o bigote nasal. SaO2 95%. Nebulización con solución de salbutamol diluida en Suero

fisiológico, cada 20 minutos, hasta 3 veces.


SBO moderada- severa: en aerosol presurizado de dosis medida con aerocámara, 2 Puff cada 10 minutos, hasta 5 veces.

Oxigeno con mascarilla o bigote nasal. SaO2 95%. Nebulización con solución de salbutamol diluida en Suero

fisiológico, cada 20 minutos, hasta 3 veces.

Medidas terapéuticas

NebuloterapiaNebuloterapia

Nebulizador Hudson, con oxígeno a un flujo de 6 a 8 litros por minuto

(flujómetro).

Salbutamol en solución 0,5%, dosis de 0,05 ml/Kg/dosis, con tope 1 ml,

diluido en suero fisiológico hasta completar 4 ml.

No usar agua destilada (riesgo de broncoconstricción)

La nebulización no debe durar más de 10 minutos (cambios pH y

osmolaridad). El excedente que quede en el nebulizador: se elimina.

Nebulizador Hudson, con oxígeno a un flujo de 6 a 8 litros por minuto

(flujómetro).

Salbutamol en solución 0,5%, dosis de 0,05 ml/Kg/dosis, con tope 1 ml,

diluido en suero fisiológico hasta completar 4 ml.

No usar agua destilada (riesgo de broncoconstricción)

La nebulización no debe durar más de 10 minutos (cambios pH y

osmolaridad). El excedente que quede en el nebulizador: se elimina.

Indicaciones para el cuidadorIndicaciones para el cuidador

Entrenarla en el uso de terapia inhalatoria. Posición Fowler 30° ,alimentación fraccionada. Control seriado de temperatura. Acudir a control al día siguiente en caso SBO

moderado. Volver a consultar en caso de : presencia de

apneas, fiebre alta > 24 horas, aumento de dificultad respiratoria.

Entrenarla en el uso de terapia inhalatoria. Posición Fowler 30° ,alimentación fraccionada. Control seriado de temperatura. Acudir a control al día siguiente en caso SBO

moderado. Volver a consultar en caso de : presencia de

apneas, fiebre alta > 24 horas, aumento de dificultad respiratoria.

Criterios de Hospitalización Criterios de Hospitalización

Puntuación > 10 Respuesta insuficiente después de 2 horas de tratamiento Edad < 6 semanas Neumonías que causen desaturaciones. Convulsiones o compromiso de conciencia. Apneas. Intolerancia alimentaria importante. Factores de Riesgo: Cardiopatías, Broncopatías,

Prematuridad, Inmunodeficiencia. Domicilio lejano. Falta de cumplimiento.

Puntuación > 10 Respuesta insuficiente después de 2 horas de tratamiento Edad < 6 semanas Neumonías que causen desaturaciones. Convulsiones o compromiso de conciencia. Apneas. Intolerancia alimentaria importante. Factores de Riesgo: Cardiopatías, Broncopatías,

Prematuridad, Inmunodeficiencia. Domicilio lejano. Falta de cumplimiento.

Tratamiento1. Oxigenoterapia2. Hidratación Adecuada3.Terapia de Nebulización:

B2 Agonistas, Bromuro de Ipatropio, Adrenalina Racémica

4. Broncodilatadores: Salbutamol (agonista B2 adrenérgico): Nebulización de 0,05 ml/kg (0.25 mg/kg), (máximo 1 ml) ,

C/20 min , 3 veces Aerosol de dosis medida 2 puf cada 10 minutos hasta 3

veces.

Medicamentos alternativos: Bromuro de Ipratropio: asociado

a B2 agonista Dosis: 0,025 ml/kg/dosis. Frecuencia máxima cada 6 horas.

Adrenalina Racémica (adrenérgico no selectivo):

Nebulización con bronquiolitis, Dosis de 0,02-0,05 ml/kg/dosis, (mínimo

0,25 ml y máximo 1 ml). Puede repetirse con igual frecuencia que el

salbutamol nebulizado

.5.- Esteroides sistémicos:

Debe preferirse la vía intravenosa. si se dispone de ella, se trata a pacientes graves o si existe un posible

compromiso de la absorción intestinal. Usar esteroide de acción corta :

Hidrocortisona Intravenosa: Dosis Ataque: 10 ml/kg (1 dosis) Dosis de Mantenimiento: 5 ml/kg cada 6 horas

Metilprednisolona Intravenosa Dosis de Ataque: 2 ml/kg (1 dosis) Dosis de Mantenimiento: 1 ml/kg cada 6 horas, Durante 24-48 horas y completar 5 a 7 días con

corticoides orales.

Indicado: En episodios obstructivos recurrentes y en casos de obstrucción aguda grave.

3. Sulfato de Magnesio: En Unidad de Cuidados Intensivos Dosis: 30-70 mg/kg diluido Administrar en 30 minutos (máximo 2 g) Dosar magnesemia a 3-5 mg/dl (no pasar de

7mg)Contraindicado :a)Pacientes con cardiopatía con shunt b) Insuficiencia renal

4. Teofilina ( Aminofilina) Dosis: 5 mg/Kg diluida en 20cc de Solución

0,45%, c/ 6 horas.

6. Kinesiterapia Respiratoria ( KTR) Tto Adicional Mayor indicación en los episodios obstructivos recurrentes, en

lactantes con hipersecreción bronquial. Es más frecuente en los lactantes menores y en los pacientes

con factores agregados que les condicione dificultad en la movilización de secreciones (trastornos neuromusculares, hipotonía, etc)

Contraindicaciones:• En la crisis aguda no se recomienda• Las percusiones o clapping.• En cuadros de obstrucción bronquial moderada a severa• Etapas de resolución del cuadro obstructivoTécnicas kinésicas a usar son: Bloqueos Vibraciones

Tos asistida Compresiones

Descompresiones Aspiración

aunque en el período de recuperación puede ser útil,

Criterios de Ingreso a UTI

Tratamiento de los Episodios Recurrentes:

• Evitar el contacto con pacientes que presentan infecciones respiratorias (salas cunas, jardín infantil).

• Tratamiento broncodilatador en las crisis obstructivas (salbutamol en dosis similares a los descritos). Uso sólo durante los días en que el paciente se mantenga sintomático.

• Kinesioterapia Respiratoria Los ejercicios más ampliamente utilizados

incluyen Masoterapia, Drenaje postural, ejercicios respiratorios (bloqueos), y también los Kinesiólogos realizan una importante labor educativa en terapia inhalatoria y nebulización.

• Uso de Corticoides Inhalatorios: el uso de estos medicamentos esta indicado si el paciente presenta episodios de obstrucción bronquial recurrente, a pesar de haberse evaluado y corregido los factores ambientales (tabaquismo, exposición frecuente a infecciones virales), En :lactantes las opciones terapéuticas incluyen :

Beclometasona en dosis de hasta 300 ug/día, Si mantiene sintomatología la indicación incluye cambio a

Budesonida 200 ug/día o Fluticasona 200 ug/día.

• Evitar el contacto con pacientes que presentan infecciones respiratorias (salas cunas, jardín infantil).

• Tratamiento broncodilatador en las crisis obstructivas (salbutamol en dosis similares a los descritos). Uso sólo durante los días en que el paciente se mantenga sintomático.

• Kinesioterapia Respiratoria Los ejercicios más ampliamente utilizados

incluyen Masoterapia, Drenaje postural, ejercicios respiratorios (bloqueos), y también los Kinesiólogos realizan una importante labor educativa en terapia inhalatoria y nebulización.

• Uso de Corticoides Inhalatorios: el uso de estos medicamentos esta indicado si el paciente presenta episodios de obstrucción bronquial recurrente, a pesar de haberse evaluado y corregido los factores ambientales (tabaquismo, exposición frecuente a infecciones virales), En :lactantes las opciones terapéuticas incluyen :

Beclometasona en dosis de hasta 300 ug/día, Si mantiene sintomatología la indicación incluye cambio a

Budesonida 200 ug/día o Fluticasona 200 ug/día.

• Otros medicamentos: El uso de mucolíticos ni el de descongestionantes

como tratamiento de episodios obstructivos. En relación al uso de antibióticos, éstos sólo se

indican en :1. Casos de neumonía agregada2. Compromiso ótico o sinusal 3. En casos específicos de rinobronquitis purulenta

de duración mayor a una semana.

Es importante recalcar que el uso rutinario de antibióticos en los episodios obstructivos recurrentes del lactante no tiene una base racional.

• Otros medicamentos: El uso de mucolíticos ni el de descongestionantes

como tratamiento de episodios obstructivos. En relación al uso de antibióticos, éstos sólo se

indican en :1. Casos de neumonía agregada2. Compromiso ótico o sinusal 3. En casos específicos de rinobronquitis purulenta

de duración mayor a una semana.

Es importante recalcar que el uso rutinario de antibióticos en los episodios obstructivos recurrentes del lactante no tiene una base racional.

COMPLICACIONES

• Neumonía• Neumotórax• Neumomediastino• Atelectasia• Enfisema subcutáneo• Insuficiencia respiratoria

• Gracias por su atención…

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