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SíNDROME AÓRTICO AGUDO SíNDROME AÓRTICO AGUDO GUIAS ESC 2014 Dr. Víctor M. Puebla Rojo. Servicio de cardiología. Hospital Universitario Lucus Augusti. Octubre 2015

SíNDROME AÓRTICO AGUDO · Hematoma intramural. Hematoma intramural y ulcera penetrante. Síndromes aórticos agudos. ... Tratamiento: Evitar la ruptura y su evolución a disección

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SíNDROME AÓRTICO AGUDOSíNDROME AÓRTICO AGUDOGUIAS ESC 2014

Dr. Víctor M. Puebla Rojo.Servicio de cardiología.

Hospital Universitario Lucus Augusti.Octubre 2015

No suele superar los 40mm y se va estrechando conforme se hace más distal.

Índice de expansión es de 0,9mm en varones y 0,7 en mujeres por cada década.

SAA

SAA

SAA

DISECCIÓN DE AORTA

DISECCIÓN DE AORTA.

● Definición:Definición: Rotura de la capa media causada por una hemorragia intramural con separación de las capas de la pared aórtica y posterior formación de la luz verdadera y luz falsa con o sin comunicación entre ellas.

● Incidencia: 6/100.000.

● Factores de riesgo: Edad, sexo, HTA (65-75%), enfermedades aórticas o de la válvula aórtica previas, AF+, antecedentes de cirugía cardíaca, tabaco, traumatismo torácico, consumo iv de cocaína, y/o anfetaminas.

● Complicaciones: Taponamiento, Insuficiencia aórtica, síndromes de mala perfusión.

DA

DA

Clínica y complicaciones:

● Dolor torácico: Abrupto, intenso, de desgarro. Síntoma más frecuente. Puede migrar.

● Insuficiencia aórtica: Dilatación del anillo, rotura de cúspides...

● Taponamiento cardíaco: (20%).

● Isquemia miocárdica: TnI 25%. Disección, compresión, HTA, IAo, hipotensión, Shock...

● ICC:(tipo A) IAo, disfunción diastólica, HTA...

● Shock cardiogénico: Rotura cardíaca, isquemia, taponamiento, hemorragia masiva...

● Complicaciones pulmonares: Derrame pleural, compresión de a. pulmonar, fistulas...

DA

Clínica y complicaciones:

● Síncope: Se asocia a mayor mortalidad.

● Síntomas neurológicos:15-40%. Paraplejia, isquemia de médula, ACV... disfonía.

● Isquemia mesentérica: 5%. Síntomas poco específicos. Aumenta en 3 veces la mortalidad.

● Insuficiencia renal: 20% tipo A, 10% tipo B.

DA

Exámenes complementarios:

● Laboratorio: Dímero D.

Otros en estudio: miosina, calponina, elastina, tenascina C....

● ETT: S: 77-80%, E: 93-96%.

● ETE: S: 99%, E: 89%. Flaps, roturas intimales, trombos, flujos por doppler, (LF-LV)

● TAC: S: 95%, E: 93-98%. La más utilizada. Sin realce para ver Ca, y HI. Permite el triple descarte: TEP, DA, obstrucciones coronarias.

● RNM cardíaca: S y E: 98%. Localización del Flap, LV-LF.

● Aortografía: Ya no se utiliza.

DA

Disección de aorta tipo A

DA

Probabilidad pretest:

● 3 grupos:

1.-Enfermedades predisponentes.

2.-Características del dolor.

3.-Características de la exploración.

● De 0 a 3. 0 y 1 poco probable, 2 y 3 alta probabilidad

DA

Probabilidad pretest:Condiciones de riesgo:

1.- Marfan u otras enfermedades del tj conectivo

2.- AF+

3.- Enfermedad de la válvula aórtica.

4.- Aneurisma de aorta torácica conocido.

5.- Manipulación aórtica previa.

Características del dolor:

1.- Súbito.

2.- De intensidad grave.

3.- Desgarro-rotura.

Características del examen:

1.- Déficit de perfusión: Déficit de pulso, diferencia de TA, déficit neurológico, (con el dolor).

2.- Soplo aórtico nuevo, acompañado del dolor.

3.- hipotensión o Shock

DA

DA

Tratamiento: DAAT-A:

Quirúrgico emergente.

Factores de mal pronóstico:

1.-Coma.

2.- Shock por taponamiento.

3.- Mala perfusión en arterias coronarias o periféricas.

4.- ACV`s. (Recuperación si llegan antes de 5 h).

Tratamiento híbrido con fenestración del flap intimal, con aguja de brockenbourgh, técnica de tijera.

DA

Tratamiento: DAAT-B:

Tratamiento médico: Control del dolor, FC, y TA, y vigilar complicaciones:

DAAT-B complicado: Reparación endovascular. Obliterar rotura intimal proximal.

Signos de complicación:

1.- Dolor que no cede pese a tratamiento.

2.- HTA no controlada.

3.- Expansión aórtica precoz.

4.- Mala perfusión.

5.- Signos de rotura aórtica.

6.- Otros: Diámetro de la LF, localización del punto de entrada y que haya componente retrógrado de la disección.

DA

Tratamiento: DAAT-B:

Reparación endovascular. El tratamiento quirúrgico: Solo si no se puede implantar un STENT:

1.- Enfermedad arterial de EEII.

2.- Tortuosidad extrema de arterias iliacas.

3.- Angulación aguda del arco aórtico.

4.- Ausencia de zona de anclaje proximal.

Mortalidad: 25-50%, Isquemia médula espinal: 8,8%, ACVs: 9%, infarto-isquemia mesentéricos: 4,9%, Insuficiencia renal aguda 19%.

DA

Fila 1 Fila 2 Fila 3 Fila 40

2

4

6

8

10

12

Columna 1

Columna 2

Columna 3

D

DA

Disección de aorta tipo B

HEMATOMA INTRAMURAL

● Definición: Hematoma en la pared de la aorta en ausencia de falsa luz.

● Diagnóstico:

1.-TAC: Engrosamiento semilunar de la pared de aorta, de al menos 5 mm. No flap ni realce de la pared de aorta tras administrar contraste.

2.-La RNM puede ayudar en caso de dudas: Diferenciar de engrosamiento aterosclerótico de la aorta, trombo o disección trombosada.

3.-ETT: No es válido.

Hematoma intramural

Hematoma intramural

Hematoma intramural

● Pronóstico: Similar al de la disección.

● Predictores de complicaciones en el HI:

1.- Dolor persistente a pesar del tratamiento.

2.- Mal control de TA a pesar de tratamiento.

3.- Afectación de aorta torácica ascendente.

4.- Diámetro aórtico de más de 50 mm.

5.- Grosor de la pared de aorta de más de 11 mm.

6.- Derrame pleural recurrente.

7.- Ulceras, disecciones intimales en el segmento afectado.

8.- Detección de isquemia de órganos.

Hematoma intramural

● Tipo A: Cirugía emergente si derrame pericárdico, hematomas periaórticos o aneurismas grandes.

Cirugía urgente, (< 24 horas): En todos los demás casos.

● Tipo B: Similar al de la disección tipo B: TTO médico, vigilando estrechamente al grupo que presente signos de complicación, (dilatación de aorta, proyecciones similares a úlcera, roturas intimales, o expansión del hematoma), en cuyo caso el tratamiento será con TEVAR, (reparación endovascular) siempre que sea posible.

Hematoma intramural

Hematoma intramural y ulcera penetrante

Síndromes aórticos agudos

ÚLCERA AÓRTICA PENETRANTE

● Definición: Ulceración de una placa aterosclerótica penetrante a través de la elástica interna dentro de la media.

● Suponen el 2-7% de los SAA.

● Pacientes con aterosclerosis extensa, generalmente en aorta torácica descendente y baja, (UAP tipo B).

● Características: Varones, ancianos, fumadores, HTA, enfermedad coronaria previa, EPOC, aneurismas abdominales concomitantes

Úlcera penetrante aórtica

● Diagnóstico: TAC con contraste, y reconstrucción multiplanar.

● La RNM es incapaz de revelar las calcificaciones intimales que acompañan a la UAP.

● Tratamiento: Evitar la ruptura y su evolución a disección.

● Factores de mal pronóstico:

1.- Dolor recurrente, a pesar de tratamiento.

2.- Signos de rotura contenida, (úlcera aórtica de rápido crecimiento asociada a derrame pericárdico o pleural).

3.- Diámetros de más de 20mm y cuellos de más de 10mm.

Úlcera penetrante aórtica

Úlcera penetrante aórtica

Úlcera penetrante aórtica

Úlcera penetrante aórtica

Exclusión de una úlcera penetrante mediante endoprótesis con angiotomografía computerizada

Úlcera penetrante aórtica

Exclusión de una úlcera penetrante mediante endoprótesis con angiotomografía computerizada

Úlcera penetrante aórtica

SEUDOANEURISMA AÓRTICO

● Definición: Dilatación de la aorta por rotura de todas las capas de la pared.

● Complicaciones:

1.- Rotura del seudoaneurisma.

2.- Fístulas, erosión y compresión de estructuras colindantes.

● Etiología:

1.- Traumatismos, (deceleración).

2.- Iatrógenas: (cirugía cardíaca, intervenciones con catéter...).

3.- Raras veces: infecciones, (aneurismas micóticos) y úlceras penetrantes.

Seudoaneurisma aórtico

Seudoaneurisma aórtico

● Mujer de 38 años, operada de CoAo a los 16. Ingresa por dolor y hemoptisis por fístula aortobronquial.

Seudoaneurisma aórtico

Se intervino de urgencia con reparación endovascular, con buen resultado.

Seudoaneurisma aórtico

ROTURA CONTENIDA DE ANEURISMA AORTICO

● Definición: Tras la rotura del aneurisma el hematoma está sellado por estructuras periaórticas, (pleura, pericardio, retro-peritoneo), así como órganos circundantes.

● Clínica: Dolor torácico o dorsal, agudo. Por presencia de fístulas: Hemoptisis, (bronquio), hematemesis, (esófago). Cuanto más próximo a la válvula aórtica esté, mayor mortalidad tiene.

● Mortalidad: 54% a las 6 horas, 76% a las 24.

● Diagnóstico: TAC, sin contraste, (detección HI) con contraste, (ver fugas). Cubrir también iliacas y femorales.

● Tratamiento: Intervencionista urgente, individualizando cirugía abierta o reparación endovascular dependiendo del paciente. A largo plazo y tras ajuste multivariable las tasas de morbimortalidad fueron similares en ambos grupos.

Rotura contenida de aneurisma aórtico

Rotura contenida de aneurisma aórtico

Rotura contenida de aneurisma aórtico

LESIÓN AÓRTICA TRAUMÁTICA

● Consecuencia de deceleración brusca, (accidentes de tráfico o caídas de gran altura).

1.- Tipo I: Rotura intimal.

2.- Tipo II: Hematoma intramural.

3.- Tipo III: Seudoaneurisma.

4.- Tipo IV: Rotura aórtica.

● Después de las lesiones cerebrales son la segunda causa de muerte.

● La mortalidad in situ puede llegar al 80%.

● Diagnóstico: TAC

Lesión aórtica traumática

● Predictores de mortalidad:

1.- Mediastino ensanchado.

2.- Hipotensión, (<90mmHg).

3.- Fracturas de huesos largos.

4.- Contusiones pulmonares.

5.- Fracturas de la escápula izquierda.

6.- Hemotórax.

7.- Fracturas de pelvis

Lesión aórtica traumática

● Tratamiento:

● Emergente: Roturas aórticas libres y grandes hematomas periaórticos.

● Urgente, (<24h), para el resto, tras estabilización del paciente.

1.- Cirugía: Toracotomia del 4º espacio intercostal izdo y ventilación selectiva del pulmón dcho. Se disminuye el riesgo de muerte y paraplejia con circulación extracorpórea.

2.- TEVAR: Para todos los pacientes aptos.

Lesión aórtica traumática

DISECCIÓN AÓRTICA IATRÓGENA

● Incidencia: 4/10000 coronariografías y 2/1000 intervenciones coronarias.

● La propagación de la lesión empeora con nuevas inyecciones de contraste.

● Tratamiento: Conservador y en general evoluciona a curación espontánea.

● Las roturas suelen ser raras, aunque las disecciones tipo A, extensas y secundarias precisan de una meticulosa monitorización.

Lesión aórtica iatrógena

Disección aguda de aorta tipo A por cateter. Se iba a realizar ICP a DA. Se paró el procedimiento y 3 días después se objetiva la franca mejoría de la disección y se procedió al implante del STENT sin complicaciones.

Lesión aórtica iatrógena

LESIONES ATEROESCLERÓTICAS:ENFERMEDAD AORTICA TROMBOEMBÓLICA

● Epidemiología: Similar a la arterosclerosis.

● Émbolos de colesterol, (más pequeños-dedo azul), embolias trombóticas, (ACVs, infarto renal, TE periférica).

● En el French study of aortic plaques in stroke tiene riesgo similar de ACV que la FA, o las placas en carótidas.

● Émbolos inducidos también por intervenciones, (cate, acceso radial- femoral:0,1%-0,5%)-cirugía cardiaca, con y sin aterosclerosis: 8,7-1,8%)

● Diagnóstico: ETE, TAC, RNM.

● Tratamiento: antiagregantes-anticoagulantes. Estatinas.

Enfermedad aórtica tromboembólica

● ETE de aorta torácica descendente que muestra embolismos de cristales de colesterol en paciente con infarto intestinal y fallo renal. Notese la placa ateromatosa masiva.

● Las imágenes A fueron tomadas segundos después.

● Síndrome del dedo azul típico del tromboembolismo

Enfermedad aórtica tromboembólica

Enfermedad aórtica tromboembólica

OTRAS LESIONES ATEROESCLERÓTICAS:

● Trombo móvil en la aorta: 1.- Se han descrito incluso en pacientes jóvenes sin aterosclerosis desde que está disponible el ETE.

2.- Pueden asentar en aorta sana o en placa aterosclerótica.

3.- Tratamiento: heparina. Implante STENT/cirugía.

4.- Estas lesiones no suelen darse en estados trombofílicos.

Enfermedades ateroscleróticas de la aorta

● Oclusión aórtica aterosclerótica:Oclusión aórtica aterosclerótica:

1.- Síntomas pueden aparecer progresivamente o de forma súbita.

2.- La oclusión de aorta abdominal es rara pero muy grave.

3.- Placa con trombo móvil, úlcera, o > 4mm: Riesgo ACV 4 veces el normal.

4.- Tratamiento: By-pass, o endovascular.

● Aorta calcificada:

1.- Aorta en cáscara de huevo o porcelana. Interfiere en la canulación de aorta y el camplaje. Intervención sin CEX.

● Aorta en arrecife de coral:

1.- Rara. En aorta yuxtarrenal y suprarrenal. Placas calcificadas que crecen dentro de la arteria.

2.- Etiología: Posiblemente calcificación de trombo de plaquetas o de fibrina.

Enfermedades ateroscleróticas de la aorta

Síndrome de Leriche

Enfermedades ateroscleróticas de la aorta

TAC: aorta calcificada

TUMORES AÓRTICOS

● Tipos: Sarcomas intimales: los más frecuentes. Se derivan de células endolteliales, (Angiosarcomas), o de miofibroblastos. Los leiosarcomas y fibrosarcomas se originan en la media o la adventicia de la pared aórtica.

● Presentación: Asemejan a enfermedad arterial periférica: Oclusión embólica, (mesentérica o periférica).

● Diagnóstico: RNM: Inhomogeneidad de la lesión que es átipica para un trombo mural. Gammagrafía: ver metástasis óseas.

● Tratamiento: Quirúrgico. Paliativo: endarterectomía-STENT.

● Pronóstico: 16+/- 24 meses al diagnóstico.

Tumores malignos aórticos

● Leiomiosarcoma sobre una dilatación de aorta abdominal infrarenal.

● Luz dilatada rodeada de una tumoración nodular.

Tumores malignos aórticos

Tumores malignos aórticos

Fin de la primera parte

SEGUIMIENTO DE LAS ENFERMEDADES AÓRTICAS

● Requieren monitorización de por vida.

● Fases: Aguda: <14 días. Subaguda: 15-90 días. Crónica > 90 días.

● Síntomas de progresión: Ronquera, disfagia, dolor torácico o dorsal, signos de mala perfusión...

● Precisa control estricto de TA,-130/80- (50% HTA resistente):

1.- B-bloqueante: Menor degeneración de la aorta disecada y menor nº de intervenciones.

2.- Antag. Ca: Mejor supervivencia en pacs con DA tipo B.

3.- ARA II: Adecuados en Marfan.

4.- IECAS: TTO combinado para reducir TA si no se logra con el B-bloqueante.

Seguimiento tras intervención aórtica

● El estudio INSTEAD: No objetivó beneficio de TEVAR vs TTO clínico óptimo en pacientes con DA subagudas/crónicas asintomáticos.

● Pacientes con DA crónica tipo B, pero con dilatación progresiva >10mm/año, aneurismas en la LF (>60mm) o síndrome de mala perfusión precisan TEVAR o cirugía.

● TEVAR -DA Tipo B-, (largo plazo): Tasa de éxito: 89,9%. Mortalidad: 9,2%. Endofugas: 8,1%, Aneurismas de aorta distal o perfusión continuada de LF 7,8%.

● Cirugía -DA Tipo B- Tiene un riesgo quirúrgico muy alto. El implante anterógrado del STENT en trompa congelada puede ser un alternativa util.

Seguimiento tras intervención aórtica

Seguimiento tras intervención aórtica

Seguimiento tras intervención aórtica

● Tras cirugía o TEVAR: 1mes, 6 meses, 12 meses.

● Si se ha optado por tto conservador: 6 meses.

● Seguimiento con TAC o RNM-Rx, (no radiación, pero no ve los struts de los STENTs).

● TEVAR: Tras un año: Cada 2 años, si todo va bien.

● Cirugía: Intervalos menos estrictos.

Seguimiento tras intervención aórtica

GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN