Sindrom Nefrotik Anak 1

8/11/2019 Sindrom Nefrotik Anak 1

1/13

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Sindroma Nefrotik (SN) adalah kelainan keadaan klinik yang khas ditandai oleh

Proteinuria massive, hipoalbuminemia dan edema yang biasanya disertai dengan atau tanpa

hiperkolesterolemia. Di Amerika Serikat di laporkan kejadian tahunan penyakit tersebut adalah

2-5 per 100.000 anak usia < 10 tahun. Angka prevalensi kurang lebih 15,5 per 100.000 orang

usia


2/13

kasus SN merupakan SN primer (idiopatik). Pada anak-anak (< 16 tahun) paling sering

ditemukan nefropati lesi minimal

Kebanyakan SN pada anak memberikan respon terhadap pengobatan kortikosteroid

(prednison / prednisolon), hanya 10 20% yang tidak memberikan respon terhadap pengobatan

kortikosteroid. Disebut SN sensitif steroid (SNSS) bila penderita memberikan respon dan terjadi

remisi dalam empat minggu pengobatan dengan kortikosteroid, sedangkan bila tidak mengalami

remisi disebut SN resisten steroid (SNRS). Walaupun presentase SNRS dalam jumlah kecil,

namun jika tidak tertangani dengan baik dalam kurun 3 tahun akan mengalami komplikasi

ekstrarenal dan berkembang menjadi gagal ginjal terminal.

Mengingat pengobatan sindrom nefrotik pada anak memerlukan kecermatan dan ketelitian

dalam pemberian obat, seperti dosis dan indikasi pemberian. Perlu pembahasan lebih lanjut

dengan runtut mengenai tata laksana pada sindrom nefrotik steroid dependen atau steroid

sensitif dan sindrom nefrotik steroid resisten.


3/13

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Sindrom nefrotik adalah keadaan klinis yang ditandai dengan proteinuria masif

(proteinuria >2+ dengan dipstik, atau protein urin >40 mg/m2/jam, atau >50 mg/kgbb/hari,

atau rasio protein:kreatinin >2 mg/mg); hipoalbuminemia (albumin < 2,5 g/dL), edema, dan

hiperkolesterolemia.

Terdapat beberapa definisi atau batasan yang dipakai pada sindrom nefrotik, antara lain :

1. Remisi, yaitu proteinuria negatif atau trace (proteinuria < 4mg/m 2 LPB/jam) selama 3

hari berturut turut dalam 1 minggu.

2. Relaps, yaitu proteinuria > 2+ (proteinuria > 40 mg/m 2 LPB/jam ) selama 3 hari berturut

turut dalam 1 minggu.

3. Relaps jarang, yaitu relaps yang terjadi kurang dari 2 kali dalam 6 bulan pertama setelah

respon awal, atau kurang dari 4 kali per tahun perngamatan.

4. Relaps sering ( frequent relapes ), yaitu relaps terjadi > 2 kali dalam 6 bulan pertama atau

> 4 kali dalam periode satu tahun.

5. Dependen steroid, yaitu keadaan dimana terjadi relaps saat dosis steroid diturunkan atau

dalam 14 hari setelah pengobatan dihentikan, dalam hal ini terjadi 2 kali berturut turut.

6. Resisten steroid, yaitu suatu keadaan tidak terjadinya remisi pada pengobatan prednison

dosis penuh 2 mg/kg BB/hari selama 4 minggu.


4/13

2.2 Epidemiologi

Di klinik (75%-80%) kasus SN merupakan SN primer (idiopatik). Pada anak-anak paling

sering ditemukan nefropati lesi minimal (75%-85%) dengan um ur ra ta -r at a 2 ,5 ta hu n,

(80%) pada usia < 6 tahun saat diagnosis dibuat, dan laki-laki dua kali lebih

banyak dari pada wanita. Kejadian SN idiopatik 2-3 kasus/100.000 anak/tahun.

2.3 Etiologi

Secara klinis sindrom nefrotik dibagi menjadi 2 golongan, yaitu :

1) Primer atau idiopatik ( ~ 90% kasus)

a) Minimal change nephrotic syndrome (MNCS) 84,5%

b) Focal segmental glomerulosclerosis (FSGS) 9,5%

c) Membranous nephropathy (MN) 3,5%

d) Membrano proliferative glumerulonephritis (MPGN)

e) Mesangial proliferative glumerulonephritis (Mes PGN) 2,5%

2) Sekunder (~ 10% kasus)

a) Infeksi (HIV, Hepatitis, Malaria, Toxoplasmosis, Sipilis, dan infeksi bakteri)

b) Obesitas

c) Toxin atau obat ( NSAID, Interferon, lithium)

d) Malignansi (lymphoma, leukimia)

e) Penyakit sistemik (SLE Nefritis, nefropati dabetikum, tiroiditis)


5/13

2.4 Patofisiologi

1. Proteinuria

Penyebab proteinuria pada SN adalah kerusakan fungsi atau struktur membran filtrasi

glomerulus. Membran filtrasi glomerulus terdiri dari endotel fenestra sebelah dalam, membran

basalis dan sel epitel khusus dibagian luar yang dikenal dengan podosit.

Podosit memiliki tonjolan tonjolan menyerupai kaki ( foot processes ), diantara tonjolan

tonjolan tersebut, terdapat celah diafragma, yang berperan penting dalam pemeliharan fungsi

filtrasi glomerulus.

Terdapat dua mekanisme yang berperan pada patogenesis SN, yaitu pertama secara

imunologis sel T memproduksi circulating factor , berupa vascular permeability factor (VPF)

yang merupakan asam amino identik dengan vascular endothelial growth factor (VEGF). Hal ini

menyebabkan meningkatnya permeabilitas kapiler gromelurus sehingga terjadi kebocoran

protein. Mekanisme kedua adalah terdapatnya defek primer pada barier filtrasi glomerulus yang

mengakibatkan celah diafragma melebar.


6/13

Zat zat terlarut yang dapat melewati sawar gromelurus ditentukan oleh besarnya molekul.

Molekul > 10 kDa akan ditahan sehingga tidak dapat melewati sawar tersebut ( size selectivity

barrier ). Bila ada gangguan pada mekanisme ini menyebabkan proteinuria baik protein dengan

berat molekul besar (proteinuria nonselektif). Faktor lain yang dapat mempengaruhi adalah

adanya daya elektrostatik dari muatan negatif permukaan molekul pada epitel foot processes

yang dibentuk oleh sialoprotein kapiler, heparan sulfat membran basalis gromelurus dan

podokaliksin ( charge-selectivity barrier ). Gangguan pada daya elektrostatik tersebut

menyebabkan proteinuria selektif (protein dengan berat molekul < berat molekul albumin dapatmelewati membran filtrasi gromelurus). Kerusakan struktur dan sawar elektrostatik ini

menyebabkan banyaknya protein plasma yang melewati filtrasi gromelurus. Pada penderita

SNRS diduga selain charge selectivity barrier juga berperan size selectivity barrier yang

menyebabkan proteinuria yang keluar selain berat molekul rendah (selektif) juga protein dengan

berat molekul tinggi (non-selektif).

2. Hipoalbuminemia

Hipoalbuminemia disebabkan oleh hilangnya albumin melalui urin dan peningkatan

katabolisme albumin di ginjal. Sintesis protein di hati biasanya meningkat (namun tidak

memadai untuk mengganti kehilangan albumin dalam urin), tetapi mungkin normal atau

menurun.


7/13

3. Edema

Edema pada SN dapat diterangkan dengan teori underfill dan overfill. Teori underfill

menjelaskan bahwa hipoalbuminemia merupakan faktor kunci terjadinya edema pada SN.

Hipoalbuminemia menyebabkan penurunan tekanan onkotik plasma, sehingga cairan bergeser

dari intravaskular ke jaringan interstitium dan terjadi edema. Akibat penurunan tekanan onkotik

plasma dan bergesernya cairan plasma terjadi hipovolemia, dan ginjal melakukan kompensasi

dengan meningkatkan retensi natrium dan air. Mekanisme kompensasi ini akan memperbaiki

volume intravaskular tetapi juga akan mengekserbasi terjadinya hipoalbuminemia sehingga

edema semakin berlanjut.Teori overfill menjelaskan bahwa retensi natrium adalah defek renal utama. Retensi natrium

oleh ginjal menyebabkan cairan ektraselular meningkat sehingga terjadi edema. Penurunan laju

filtrasi glomerulus akibat kerusakan ginjal akan menambah retensi natrium dan edema akibat

teraktivasinya sistem renin angiotensin aldosteron terutama kenaikan konsentrasi hormon

aldosteron yang akan mempengaruhi sel sel tubulus ginjal untuk mengabsorbsi ion natrium

sehingga eksresi ion natrium (natriuresis) menurun. Selain itu juga terjadi kenaikan aktivasi saraf

simpatetik dan konsentrasi katekolamin yang menyebabkan tahanan atau resistensi vaskuler

glomerulus meningkat, hal ini mengakibatkan penurunan LFG dan kenaikan desakan starling

kapiler peritubuler sehingga terjadi penurunan eksresi natrium.

4. Hiperlipidemia

Kolesterol serum, very low density lipoprotein (VLDL), low density lipoprotein (LDL),

trigliserida meningkat, sedangkan high density lipoprotein (HDL) dapat meningkat, normal atau

menurun. Hal ini disebabkan peningkatan sintesis lipid di hepar dan penurunan katabolisme di


8/13

perifer (penurunan pengeluaran lipoprpotein, VLDL, kilomikron, intermediate densitiy

lipoprotein dari darah). Peningkatan sintesis lipoprotein lipid distimulasi oleh penurunan albumin

serum dan penurunan tekanan onkotik.

2.5 Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis yang sering ditemukan adalah edema menyeluruh dan terdistribusi

mengikuti gaya gravitasi bumi. Edema sering ditemukan dimulai dari daerah wajah dan kelopak

mata pada pagi hari, yang kemudian menghilang, digantikan oleh edema di daerah peritibial pada

sore hari.

Asites sering ditemukan tanpa udem anasarka, terutama pada anak kecil dan bayi yang

jaringannya lebih resisten terhadap pembentukan edema interstitial dibandingkan anak yang

lebih besar. Efusi transudat lain sering ditemuakn, seperti efusi pleura. Bila tidak diobati edema

dapat menjadi anasarka, sampai ke skrotum atau daerah vulva.

Dalam laporan International Study Of Kidney Diseases In Children (ISKDC), ditemukan

22% disertai hematuri mikroskopik, 15 20% disertai hipertensi, dan 32% dengan peningkatan

kadar kreatinin dan ureum darah yang bersifat sementara.

2.6 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan antara lain :

1. Urinalisis dan bila perlu biakan urin

2. Protein urin kuantitatif, dan dapat berupa urin 24 jam atau rasio protein / kreatinin pada

urin pertama pagi hari.


9/13

3. Pemeriksaan darah, antara lain :

a. Darah tepi lengkap (hemoglobin, leukosit, hitung jenis, trombosit, hematokrit, LED)

b. Kadar albumin dan kolesterol plasma

c. Kadar ureum, kreatinin, serta klirens kreatinin dengan cara klasik atau dengan rumus

Schwartz

d. Kadar komplemen C3 bila curiga Lupus Eritematous Sistemik, pemeriksaan ditambah

dengan komplemen C4, ANA ( Anti Nuclear Antibody ) dan anti ds-DNA.

2.7

Penatalaksanaan1. Terapi awal sindrom nefrotik :

a. Prednison 2 mg/kgBB per hari selama 6 minggu (dosis maksimum 60mg)

b. Kemudian dilanjutkan prednison dengan dosis 1,5 mg/kgBB per hari selama 6

minggu ( maksimum 40 mg).

c. Kombinasi prednison 2mg/kgBB per hari selama 6 minggu ditambah

Cyclophospamid 2mg/kgBB selama 12 minggu, keduanya diberikan bersamaan.

Dosis prednison setelah 6 minggu tetap diturunkan menjadi 1,5mg/kgBB per hari

hingga 12 minggu.

2. Terapi pada relaps sindrom nefrotik relaps jarang :

a. Prednison 2 mg/kgBB per hari, diberikan sampai proteinuria negatif atau hasil

proteinuria negatif selama tiga hari.

b. Kemudian dilanjutkan prednison dengan dosis 1,5 mg/kg BB per hari, diberikan

hingga 4 minggu. Penggunaan prednison 2 mg/kgBB per hari, pada keadaan

kambuhan dapat diberikan hingga nilai proteinuria normal selama 3 hari.


10/13

3. Pilihan terapi untuk sindrome nefrotik relaps sering ( frequent ) :

a. Prednison 2 mg/kg BB per hari, diberikan hingga proteinuria negatif selama 3 hari.

Kemudian diturunkan dosis menjadi 1,5 mg/kgBB per hari selama 4 minggu,

kemudian dilanjutkan dengan dosis 0,5 mg/kgBB per hari selama 2 bulan. Total

pengobatan selama 3 4 bulan.

Pengobatan dengan glukokortikoid (prednison) dapat diindikasikan untuk dilanjutkan

pemberianya jika tidak ditemukan adanya efek samping atau tampak ada perbaikan

minimal > 4 minggu.

b.

Oral cyclophospamide 2mg/kgBB per hari selama 12 minggu, dimulai bersamaandengan terapi inisiasi prednison 2 mg/kgBB per hari.

Cyclophospamid yang merupakan sitotosik agen dapat diberikan bersamaan atau

kombinasi dengan prednison. Dari hasil penelitian didapatkan hasil yang signifikan

terjadi remisi sebesar 72% dan menurunkan frekuensi relaps hingga 5 tahun atau

lebih.

c. Mycophenolate mofetil 25 36 mg/kgBB per hari (dosis maksimum 2 g/hari)

diberikan 2 kali sehari selama 1 sampai 2 tahun.

Mycophenolate mofetil lebih efektif digunakan bersamaan dengan prednison 1,5

mg/kgBB pada saat dosis prednison diturunkan (setelah nilai proteinuria normal).

d. Cyclosporine A 3 5 mg/kgBB per hari, diberikan 2 kali sehari selama 2 5 tahun.

Memiliki efek nefrotoksik sehingga jarang dipakai dalam praktek klinis.


11/13

4. Terapi pada sindrom nefrotik sensitif steroid / dependen steroid :

Pada sindrom nefrotik dependen steroid sangat bergantung pada glukokortikoid

(prednison) dapat dapat kambuh jika dosis diturunkan atau dihentikan. Mengingat efek

samping dari glukokortikoid seperti obesitas, hipertensi, katarak dll, sehingga diperlukan

pengobatan alternatif yang lebih aman dan memiliki efek yang baik untuk sindrom

nefrotik jenis ini. Antara lain :

a. Cyclophospamid 2 3 mg/kgBB per hari diberikan 8 12 minggu.

b. Tacrolimus 0.05 0.1 mg/kgBB per hari, diberikan dua kali sehari.

c.

Mycophenolate mofetil 24

36 mg/kgBB per hari (maksimum 2g/hari).

Pada penelitian di eropa, membandingkan antara glukokortikoid dengan beberapa obat

seperti cyclophospamid, mychopenolate mofetil, clorambucil, tacrolimus atau torambucil

dapat menurunkan resiko relaps tanpa pemberiaan glukokortikoid.

5. Terapi pada sindrom nefrotik resisten steroid

Sindrom nefrotik resisten steroid meningkatkan resiko mengalami komplikasi dan

secara progresif dapat berkembang menjadi gagal ginjal terminal. Tujuan terapi pada

sindrom nefrotik resisten steroid adalah pengendalian proteinuria dan memelihara

fungsi ginjal. Berdasarkan guidelines EBM terdapat 3 kelompok kategori dalam

pengobatan sindrom nefrotik dependen steroid, antara lain : 1) immunosuppresif, 2)

imunostimulator dan 3) non-immunosuppresif.

a. Immunosuppresif

Calnecerium inhibitor, mycophenolate mofetil, methylprednisolon dan sitotoksik

agen (cyclophospamid ).


12/13

b. Immunostimulator

Levamisole

c. Non-immunosuppresif

Pada pengobatan ini merupakan pengobatan konservatif antara lain ; ACE Inhibiotr,

Angiotensin Reseptor Blocker (ARB) dan vitamin E.

Disamping terapi utama, juga diberikan terapi supportif untuk membantu memperbaiki keadaan,

antara lain :1. Manajemen hipertensi

- Kontrol tekanan darah sistolik < 90 mmHg

- Diet rendah garam, olahraga atau aktivitas dan kurangi BB pada anak dengan obesitas.

- ACE Inhibitor atau ARB dapat digunakan untuk manajemen hipertensi, dan merupakan

lini pertama sebagai antihipertensi. Efeknya dapat menurunkan proteinuria karena

sifatnya sebagai nefroprotektan dan mengontrol tekanan darah.

- ACE Inhibitor atau ARB direkomendasikan pada sindrom nefrotik resisten-steroid.

2. Manajemen edema

- Diet rendah sodium 1500 2000 mg per hari.

- Penggunaan diuretik ; loop diuretik, tiazide diuretik

- Dan infus albumin 25%.


13/13

2.8 Komplikasi

Documents

Sindrom Nefrotik Anak 1