SINDROM NEFROTIK

Oleh: Tri Catur Sari, S.KedI11111048Pembimbing: dr. Bambang Sri Nugroho, Sp.PDSINDROM NEFROTIKKEPANITERAAN KLINIK PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS TANJUNGPURARSUD DOKTER SOEDARSOPONTIANAK2014

1BAB IPENDAHULUANSuatu kerusakan pada glomerolus yang disebabkan oleh kerusakan ginjal primer/sekunder. Glomerolus adalah suatu bagian dari anatomi ginjal yang mencegah sebagian besar filtrasi protein untuk masuk ke dalam tubular. Sindrom nefrotik muncul saat berkurangnya fungsi sel permeabilitas selektif dinding kapiler glomerolus sehingga tidak dapat membatasi jumlah protein yang masuk ke dalam urin. Jumlah protein >3,5g protein/urin 24 jam. (normal 3,5g/24 jam atau protein spot urine dengan rasio kreatinin >300-350mg/mmol pada dewasa

Etiologi Penyakit Ginjal Primer

Etiologi Penyakit Ginjal Sekunder

Patogenesis Sindrom NefrotikPerubahan dramatis meliputi hilangnya atau diferensiasi sebagian struktur proses kaki podosit pada dinding membran kapiler glomerolus. Mekanisme yang mendasari perubahan kaki podosit dan hubungannya dengan proteinuria hingga saat ini masih belum dipahami dengan jelas.Dua faktor yang mempengaruhi proteinuria pada sindrom nefrotik yaitu faktor intrinsik dan ekstrinsik.(studi pada hewan). }ekstrinsikBukti-bukti penelitian :- kerusakan glomerular primer (intrinsik) faktor sirkulasi, atau reaksi imunologis yang abnormal

Kerusakan glomerular primer hilangnya ion negatif proteoglikan sulfat heparin yang membatasi ion-ion molekul yang bermuatan negatif lainnya untuk melewati membran basal glomerularfaktor sirkulasi gangguan pada permeabilitas dinding pembuluh darah dikarenakan peranan mediator protein soluble urokinase-type plasminogen activator receptor (suPAR)Disregulasi fungsi limfosit T menjadi penyebab reaksi imunologis yang abnormalPatofisiologi Sindrom Nefrotikmanifestasi klinis edema, hipoalbuminemia, proteinuria, dan hiperlipidemiapenurunan tekanan onkotik disertai penurunan aktivitas degradasi karena hilangnya -glikoprotein sebagai perangsang lipase. Mekanisme hiperlipidemia pada sindrom nefrotik dihubungkan dengan peningkatan sintesis lipid dan lipoprotein hati tanpa gangguan katabolisme. Peningkatan sintesis hati dan gangguan konversi very low density lipoprotein (VLDL) dan intermediate density lipoprotein (IDL) menjadi low density lipoprotein (LDL) menyebabkan kadar VLDL tinggi pada sindrom nefrotik. Menurunnya aktivitas lipoprotein lipase (LPL) dapat menjadi penyebab berkurangnya katabolisme VLDL pada sindrom nefrotik. Hipoalbuminemia pada sindrom nefrotik konsentrasi serum dalam tubuh yang terbuang melalui urin (frothy). Sintesis albumin terjadi di hepar merupakan bentuk mekanisme kompensasi homeostasis albumin untuk mengganti albumin yang hilang namun tidak dapat tercukupiEdema merupakan tanda khas yang paling sering ditemukan pada sindrom nefrotik dan dapat ditemukan lokalis ataupun generalisata. Dua hipotesis patofisiologi yang menyebabkan edema pada sindrom nefrotik adalah underfill dan overfill.

Hipotesis Underfill Hipotesis underfill adalah retensi sodium pada sindrom nefrotik akibat penurunan volume intravaskular. Proteinuria hipoalbuminemia tekanan onkotik perpindahan cairan ke ruang interstisial volum plasma mengaktifkansistem renin-angiotensin-aldosteron (RAS), meningkatkan sistem saraf simpatik, menstimulasi pelepasan hormon arginine vasopressin (AVP) dari kelenjar pituitari posterior, dan menghambat atrial natriuretic peptide (ANP) retensi sodium edema

Hipotesis Overfillretensi sodium pada pasien sindrom nefrotik terutama disebabkan disebabkan oleh kerusakan primer intrarenal dan tidak bergantung pada stimulasi sistemik perifer. Pembentukan edema terjadi sebagai akibat overfill cairan ke dalam kompartemen interstitial.Mekanisme yang berperan dalam overfill yaitu reabsorpsi sodium pada cortical collecting tubule, peranan Na-H cotransporter (NHE3), mekanisme transport aktif pompa Na+/K+-ATPase, dan peranan amiloride-sensitive sodium channel (ENaC)Penelitian observasi pertama yang mendukung hipotesis overfill dilakukan pada hewan tikus normal yang diinduksi dengan pemberian puromycin aminonucleoside (PAN) menunjukkan bahwa jumlah sodium pada end distal convoluted tubule sama jumlahnya dengan ginjal normal. Jumlah sodium tiga kali lebih rendah ditemukan pada hasil final pembentukan urin dibandingkan dengan ginjal normal. Kondisi tersebut menyimpulkan bahwa reabsorpsi sodium pada sindrom nefrotik terjadi di cortical collecting tubule.Sebanyak 66% sodium difiltrasi di tubulus proximal dengan menggunakan NHE3, tubulus proximal berkontribusi terhadap retensi sodium yang terjadi di sindrom nefrotikAktivitas NHE3 meningkat sebanyak 88% dibandingkan dengan tikus normal. Lokasi NHE3 dapat ditemukan pada dua tempat di brush border tubulus proksimal.Filtrasi albumin akibat rusaknya dinding sawar glomerolus menyebabkan perpindahan NHE3 ke celah-celah intervili dan menyebabkan retensi sodium Mekanisme transport aktif pompa Na+/K+-ATPase. Peningkatan aktivitas pompa ditemukan pada cortical collecting tubule dan menyebabkan terjadinya retensi sodiumTransporter sodium ENaC salah satu penyebab utama dan berhubungan kuat dengan retensi sodium pada sindrom nefrotik terutama pada epitel chanel sodium atau ENaC. Komposisi ENaC terdiri atas tiga sub unit yaitu , , dan peningkatan ekspresi protein ketiga sub unit ENaC retensi sodiumMekanisme lain seperti peranan protease serin dan aktivasi ENaC melalui plasmin yang diubah dari plasminogen oleh urokinase menyebabkan retensi sodium yang pada akhirnya menyebabkan edema

Evaluasi Diagnostik

Manajemen Sindrom NefrotikBeberapa rekomendasi manajemen sindrom nefrotik berikut merupakan hasil analisis studi serial kasus, studi observasional, dan opini dari tenaga medis yang ahli dalam menangani sindrom nefrotik Cairan dan NutrisiAlbuminDiuretikACE InhibitorsKortikosteroidLipid-lowering treatmentTerapi AntikoagulasiAntibiotik

Cairan dan NutrisiBatasi asupan sodium 3g per hari, dan membatasi asupan cairan +1,5 L per hari. AlbuminAcuan terapi dengan albumin sampai saat ini belum ditentukan meskipun pemberian albumin dengan akses intravena terbukti memberikan keuntungan pada diuresis

KortikosteroidDosis inisial yang diberikan yaitu prednisone 1-2mg/kg/hari yang diberikan 3-4x sehari sampai urin bebas dari protein selama tiga hari tanpa terputus (maksimum 28 hari), lalu diikuti 1-1,5mg/kg/tiap dua hari sekali selama empat minggu. Dosis lanjutan untuk kambuhan 0,5-1mg/kg/tiap dua hari sekali selama 3-6 bulan.Pemberian dosis 2 minggu tappering off (pengurangan dosis dosis awal)Maintain dose: 1-0-0,5-0 0,5-0-0 Acute treatment 3x1mg (1 minggu)

Lipid-lowering treatmentPemberian obat-obatan penurun kolesterol hingga saat ini masih belum ditentukan dosisnya meskipun banyak penelitian menunjukkan keterkaitan level kolesterol yang tinggi pada komplikasi infark miokardiaTerapi Antikoagulasi Rekomendasi mengenai terapi antikoagulasi untuk profilaksis tromboembolik pada pasien sindrom nefrotik belum ditentukan hingga saat iniAntibiotikPemberian antibiotik sebagai tindakan preventive atau pengobatan infeksi pada pasien dewasa sindrom nefrotik tidak dianjurkan apabila belum diketahui penyebab pasti infeksi.

26BAB IIIKESIMPULAN

Sindrom nefrotik adalah suatu kumpulan gejala klasik yang menunjukkan adanya kerusakan pada ginjal berupa edema, proteinuria, hiperlipidemia, dan hipoalbuminemiaSindrom nefrotik dapat terjadi pada anak-anak atau dewasa, meskipun umumnya kasus sindrom nefrotik terjadi pada anak-anak Etiologi sindrom nefrotik sangat bervariasi mulai dari penyakit ginjal primer dan sekunderPatogenesis sindrom nefrotik menunjukkan adanya keterkaitan dengan kerusakan glomerular primer, faktor sirkulasi, atau reaksi imunologis yang abnormal

Mekanisme patofisiologis yang kompleks memberikan gambaran dalam manajemen terapi sindrom nefrotik. Acuan mengenai manajemen terapi pada pasien dewasa hingga saat ini belum ditetapkan Terapi yang diberikan disesuaikan dengan opini para ahli berdasarkan studi klinis, observasional, dan eksperimental. Pengawasan gejala-gejala klinis tambahan yang terdapat pada pasien sindrom nefrotik menjadi dasar pertimbangan dalam pemberian terapi.

TERIMA KASIH

30