Sindrom Koroner Akut dengan elevasi segmenSTPosted on February 9, 2011 by suvianto Sumber : Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut dengan Elevasi Segmen ST, Ikatan Keseminatan Kardiovaskular Indonesia (IKKI)-PAPDI, Nopember 2009DefinisiSindrom Koroner Akut (SKA) dengan elevasi segmen ST adalah salah satu spektrum sindrom klinis dari sindrom koroner akut yang biasanya disebabkan oklusi total yang mendadak pada arteri koroner akibat ruptur plak aterosklerosis.DiagnosisDiagnosis ska dengan elevasi segmen ST ditegakkan berdasarkan gejala klinis, gambaran EKG dan pemeriksaan enzim jantung.Gejala klinisnya adalah nyeri dada yang khas atau tipikal yaitu nyeri dada atau rasa tidak enak yang bersifat substernal, menetap yaitu lamanya berlangsung >20 menit, nyeri tidak berkurang dengan istirahat atau pemberian nitrat, nyeri dapat menjalar ke rahang, lengan atau punggung, dan disertai gejala penyerta seperti keringat dingin, mual dan muntah.Nyeri dada yang tipikal bersifat substernal, berlokasi di tengah atau kiri dada seperti diremas, ditusuk, terbakar. Kadang-kadang nyeri dapat dirasakan di daerah epigastrium dan terjadi salah diagnosis sebagai dispepsia. Gejala penyerta yang juga dapat timbul adalah pusing seperti melayang, sinkop dan sesak napas. Pada pasien DM dan usia lanjut gejala nyeri dada dapat bersifat tidak khas.Dianjurkan melakukan pemeriksaan EKG 12 sadapan. Gambaran EKG yang bermakna adalah adanya gambaran elevasi segmen ST > 1 mm pada 2 atau lebih sadapan prekordial atau ekstremitas yang berhubungan, ditemukannya gambaran Left Bundle Branch Block (LBBB) yang baru atau dianggap baru bila tidak ada data EKG sebelumnya.Lokasi Infark Berdasarkan Letak Perubahan Gambaran EKGAnterior : V1 s/d V6Anteroseptal : V1 s/d V4Anterior ekstensif :V1 s/d V6, I, aVLInferior : II, III, aVFLateral :I, aVL, V5 s/d V6Posterior : V7 s/d V9Ventrikel Kanan : V3R V4RPemeriksaan enzim jantung yang paling spesifik adalah CKMB dan troponin. Kedua enzim ini mulai meningkat beberapa jam setelah terjadinya infark miokard. CKMB bertahan 24-48 jam sedangkan troponin bertahan hingga 14 hari. Pemeriksaan enzim mungkin perlu dilakukan secara serial. Bila pemeriksaan pertama hasilnya negatif maka perlu dilakukan pemeriksaan ulang bila gejala klinis mencurigakan infark miokard. Pemeriksaan troponin sebaiknya yang kuantitatif karena dapat membantu prognosis. Diagnosis SKA dengan ST elevasi dapat ditegakkan tanpa menunggu hasil pemeriksaan enzim jantung sehingga terapi revaskularisasi atau reperfusi dapat secepatnya dilakukan bila memungkinkan.Pemeriksan ekokardiografi juga penting dilakukan bila diagnosis SKA dengan elevasi diragukan atau ada kecurigaan penyebab lain seperti diseksi aorta, emboli paru atau efusi perikard. Pemeriksaan ekokardiografi tidak boleh sampai menyebabkan penundaan terapi yang diberikan.Diagnosis BandingBerbagai diagnosis banding sindrom koroner akut :a. Mengancam jiwa dan perlu penaganan segera : diseksi aorta, perforasi ulkus peptikum atau saluran cerna, emboli paru, tension pneumothoraxb. Non-Iskemik : miokarditis, perikarditis, kardiomiopati hipertropik, sindrom Brugada, Sindrom Wolf-Parkinson-White, angina vasospastikc. Non kardiak : nyeri bilier, ulkus peptikum, ulkus duodenum, pleuritis, refluks gastroesofageal (GERD), nyeri otot dinding dada, serangan panik dan gangguan Psikogenik.Tatalaksana Pra Rumah SakitA. Bagi orang awam mengenali gejala serangan jantung dan segera mengantarkan pasien mencari pertolongan ke rumah sakit atau menelpon rumah sakit terdekat meminta dikirimkan ambulan beserta petugas kesehatan terlatih.B. Petugas kesehatan/ dokter umum di klinik- Mengenali gejala sindrom koroner akut dan pemeriksaan EKG bila ada.- Tirah baring dan pemberian oksigen 2-4 liter/menit- Berikan aspirin 160 325 mg tablet kunyah bila tidak ada riwayat alergi aspirin- Berikan preparat nitrat sublingual misalnya isosorbid dinitrat 5 mg diulang setiap 5 15 menit sampai 3 kali- Bila memungkinkan pasang jalur infus- Segera kirim ke rumah sakit terdekat dengan fasilitas ICCU (Intensive Coronary Care Unit) yang memadai dengan pemasangan oksigen dan didampingi dokter/paramedik yang terlatih.Tatalaksana di Unit Gawat Darurat- Tirah baring- Pemberian oksigen 2-4 liter/menit untuk mempertahankan saturasi oksigen > 95 %- Pasang jalur infus dan pasang monitor- Pemberian aspirin 160-325 mg tablet kunyah bila belum diberikan sebelumnya dan tidak ada riwayat alergi aspirin- Pemberian nitrat : bisa diberikan nitrat oral sublingual yaitu isosorbid dinitrat 5 mg dapat diulang tiap 5 menit sampai 3 kali untuk mengatasi nyeri dada.- Klopidogrel dosis awal 300 mg, kemudian dilanjutkan 75 mg/hari- Segera pindahkan ke Ruang Rawat Intensif Koroner (ICCU)Tatalaksana di ICCU1. Pasang monitor 24 jam2. Tirah baring3. Pemberian oksigen 3-4 liter/menit4.Pemberian nitrat : sebagai vasodilator koroner untuk mengurangi gejala nyeri dada, menurunkan tekanan darah pada hipertensi dan vasodilator pada edema paru. Preparat nitrat oral sublingual isosorbid dinitrat 5 mg dapat diulang tiap 5 menit sampai 3 kali untuk mengatasi nyeri dada. Bila nyeri belum berkurang dapat diberikan nitrogliserin drip intravena secara titrasi sesuai respon tekanan darah, dimulai dengan dosis 5 10 mikrogram/menit dan dosis dapat ditingkatkan 5 20 mikrogram/menit sampai respons nyeri berkurang atau mean arterial pressure (MAP) menurun 10 % pada normotensi dan 30 % pada hipertensi, tetapi tekanan darah sistolik harus > 90 mmHg.Perhatikan kontraindikasi pemberian nitrat : Bradikardia berat (denyut jantung < 50 x/menit), tekanan darah sistolik 100 x/menit, dugaan infark ventrikel kanan, mempunyai riwayat penggunaan phospodiestrase inhibitor (misalnya sildenafil) dalam 24-48 jam sebelumnya5. Penyekat Beta (Beta Bloker) bila tidak ada kontraindikasi terutama pada pasien SKA dengan hipertensi dan takiaritmia yaitu bisoprolol mulai 2,5 5 mg atau metoprolol 25 50 mg atau atenolol 25 50 mgPerhatikan kontraindikasi Penyekat betaa. Hipotensi atau tanda syokb. Tanda gagal jantung akutc. Gejala atau riwayat Asma Bronkiald. Penyakit saluran nafas perifere. Interval PR memanjang >0,24 dan blok AV derajat dua atau tigaf. Riwayat pemakaian kokain sebelumnya6. Pemberian ACE InhibitorDiberikan peroral pada pasien infark anterior, kongesti paru atau fungsi ventrikel kiri yang rendah dengan fraksi ejeksi (EF) 100 mmHgDosis ACE Inhibitor pada tatalaksana SKAACE-I. Dosis awal. Dosis target- Kaptopril. 2-3 x 6,25 mg. Sampai dengan 3 x 25-50 mg- Ramipril. 2 x 2,5 mg. Sampai dengan 2 x 5 mg- Lisinopril. 1 x 5 mg. Sampai dengan 2 x 10-20 mg- Enalapril. 12,5-5 mg. Sampai dengan 1 x 10 mg- Perindopril. 1 x 2 mg. Sampai dengan 1 x 4 mg7.Angiotensin II Receptor Blocker (ARB)Bila pasien intoleran dengan ACE inhibitorDosis ARB pada SKA- Losartan, dosis awal 1 x 12,5 mg, dosis target sampai dengan 1 x 50 mg- Valsartan, dosis awal 20 mg/hari dan dosis titrasi dinaikkan dalam 4 tahapan, dosis target sampai dengan 50 mg/hari 8.Mengatasi nyeriPemberian morfin sulfat iv 2-4 mg dengan interval 5-15 menit sampai 3 kali bila nyeri belum teratasi, dosis maksimal 20 mg9.Pemberian LaksatifUntuk memperlancar defekasi10.Pemberian antiansietas Sesuai evaluasi selama perawatan. Dapat diberikan diazepam 2 x 5 mg atau alprazolam 2 x 0,25 mg11.Hindari segala obat NSAID kecuali aspirin12.HeparinisasiHeparinisasi dilakukan yaitu pada kondisi : infark anterior luas, fungsi ventrikel yang buruk (EF kurang dari 40%), resiko tinggi trombosis, fibrilasi atrial, trombus intrakardiak dan onset nyeri dada>12 jam tanpa tindakan revaskularisasi.Heparinisasi sebagai ko-terapi pasca fibrinolitik diberikan 48 jam sampai 8 hari. Pada pasien yang akan mendapat terapi heparin atau dengan resiko untuk terjadinya Heparin Induced Thrombocytopenia (HIT), direkomendasikan untuk pemeriksaan hitung trombosit awal dan diulang tiap 2-3 hari untuk monitor efek terapi.Terjadinya HIT sangat jarang tapi perlu diwaspadai pada pasien yang mengalami penurunan hitung trombosit > 50% dari nilai pemeriksaan awal. Pada pasien dengan HIT dianjurkan menghentikan terapi heparin dan penggunaan antikoagulan non heparin sesuai konsultasi dengan bagian hematologi.Cara Pemberian Heparin : a. Unfractionated Heparin (UFH): Dosis awal bolus 60 U/kgBB maksimum 4000 U dengan dosis pemeliharaan per drip intravena 12 U/kgBB maksimum 1000 U/jam dengan target aPTT 105 2,5 kali kontrol. Monitor aPTT tiap 6 jam dan dosis heparin dititrasi sesuai target terapi.b.Low Molecular Weight Heparin (LMWH)Terutama pada pemakaian > 48 jamEnoxaparin diberikan sebaiknya pada pasien dengan nilai kreatinin serum dibawah 2,5 mg/dL pada laki laki dan dibawah 2,0 mg/dL pada perempuan. Pada pasien dengan usia dibawah 75 tahun, dosis awal bolus 30 mg diberikan dan kemudian dilanjutkan dengan injeksi subkutan dengan dosis 1 mg/kgBB tiap 12 jam. Pada pasien usia diatas 75 tahun dosis awal bolus tidak diberikan dan dosis lanjutan dikurangi menjadi 0,75 mg/kgBB tiap 12 jam. Bila nilai hitung klirens kreatinin (Cockroft-Gault) kurang dari 30 ml/menit tanpa memandang umur, regimen LMWH 1 mg/kgBB diberikan satu kali tiap 24 jam. Dosis pemeliharaan dapat diberikan sampai 8 hari.FondaparinuxSebaiknya diberikan bila nilai kreatinin serum dibawah 3 mg/dL. Dosis awal 2,5 mg injeksi subkutan satu kali tiap 24 jam. Dosis pemeliharaan diberikan selama perawatan sampai maksimal 8 hari.