47
SINDROAME DE ISCHEMIE MIOCARDICA Dr. Ilinca Savulescu- Fiedler

Sindroame de Ischemie Miocardica Stud- 2011

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Sindroame de Ischemie Miocardica Stud- 2011

SINDROAME DE ISCHEMIE MIOCARDICA

Dr. Ilinca Savulescu- Fiedler

Page 2: Sindroame de Ischemie Miocardica Stud- 2011

Despre protagonisti:

ENDOTELIUL

SUPRAFATA ANTITROMBOGENA/ANTICOAGULANTAANTIINFLAMATORIE

ECHILIBRU INTRE VASODILATATORI SI VASOCONSTRICTORI

MIOCARDUL

Page 3: Sindroame de Ischemie Miocardica Stud- 2011

CE INSEAMNA “CARDIOPATIE ISCHEMICA”?

= suferinta miocardica de origine ischemicaMecanism dezechilibru intre nevoi (necesar de vascularizatie) si oferta de O2 (aport de sange)

Simptomul cel mai frecvent, NU obligatoriu: durerea (CID). Absenta durerii (~ 25%): CIND (!DZ)

Mecanism principal (nu singurul!): ATS

Page 4: Sindroame de Ischemie Miocardica Stud- 2011

STRIU GRAS (FIBROFATTY LESION)- PLACA DE ATEROM (MIEZ LIPIDIC MARGINIT DE O CAPSULA FIBROASA, ACELULARA)- PLACA COMPLICATA

MB

L

LDL

LEI

CELULE SPUMOASE L + =

X

X= proliferarea CMN

Page 5: Sindroame de Ischemie Miocardica Stud- 2011

FACTORI DE RISC PENTRU BOALA ATEROTROMBOTICA

FACTORI GENETICISEX MASCULIN; FEMEIE LA MENOPAUZAFUMATULHIPERTENSIUNEA ARTERIALADISLIPIDEMIADIABETUL ZAHARATSEDENTARISMULOBEZITATEASTRESUL; DEPRESIA…

Page 6: Sindroame de Ischemie Miocardica Stud- 2011

ISCHEMIA MIOCARDICA- FIZPAT

DEPRIVARE DE OXIGEN AVAL DE OBSTRUCTIE

ISCHEMIE MIOCARDICA

SCADEREA INLATURARII DE METABOLITI- ↑PO4 det ↓sensibilitatii

miofilamentelor la CaSCADEREA CONTRACTILITATII

SCADEREA DISTENSIBILITATII DIASTOLICE

INIMA NU FACE REZERVE DE OXIGEN. DE ACEEA, IN CATEVA SEC DUPA OBSTRUCTIE:DISFUNCTIA (SISTOLICA SI DIASTOLICA) VS

COMPENSATORIU VASODILATATIE AVAL SI DESCHIDEREA CIRCULATIEI COLATERALE

GLICOLIZA ANAEROBA- ACUMULARE DE LACTAT

MODIFICARI ELECTRICE

DURERE

+

Page 7: Sindroame de Ischemie Miocardica Stud- 2011

DISPNEE, INOMOGENITATE ELECTRICA

(ARITMII)

ISCHEMIE MIOCARDICA….LEZIUNE….NECROZA

DISFUNCTIA (SISTOLICA SI DIASTOLICA) VS

MODIFICARI ELECTRICE

DURERE

ISCHEMIE

Hipoxie moderata;MODIFICARI uT

Ischemie subendocardica uT +

Ischemie subepicardica uT-

(vector de la – la +; dinspre zona nerepol

spre cea repol)

LEZIUNE

Hipoxie severa;MODIFICARI uT si sST Leziune subepicardica:

supradenivelareLeziune subendocardica:

subdenivelare

NECROZA

Activitatea electrogenetica inceteaza

in acea zona:uQ

Page 8: Sindroame de Ischemie Miocardica Stud- 2011

MECANISMUL DURERII ANGINOASE

GANGLIONI SPINALI (METAMERE C7- T4)

DURERE

TERMINATII SIMPATICEGANGLIONI SIMPATICI

ISCHEMIE ACID LACTIC; METABOLITI

Page 9: Sindroame de Ischemie Miocardica Stud- 2011

ISCHEMIE- CLINIC

SCADEREA PERFORMANTEI CONTRACTILE

DISPNEE, SCADERE TENSIONALA- SOC

SCADEREA RELAXARII VENTRICULARE

DISPNEE

INOMOGENITATE ELECTRICA

ARITMII DIVERSE- FIBRILATIE VENTRICULARA- DECES

DURERE

Page 10: Sindroame de Ischemie Miocardica Stud- 2011

DECI:

SUFERINTA MIOCARDICA DE ORIGINE ISCHEMICA= CIMEC. PRINCIPAL AL ISCHEMIEI= ATS CORONARIANA

DEZECHILIBRU NEVOI- APORTTREBUIE CAUTATI FACTORII DE RISC PTR ATS

ISCHEMIA DETERMINA:AFECTAREA RELAXARII SI CONTRACTIEI

VENTRICULAREMODIFICARI ELECTRICE (uT, sST)DURERE (CID/CIND)

Page 11: Sindroame de Ischemie Miocardica Stud- 2011

PLACA DE ATEROM

ANGINA STABILA

ANGINA INSTABILA

INFARCT MIOCARDIC ACUT……. MOARTE SUBITA

ECHIVALENTE DE ISCHEMIE

ISCHEMIE

NECROZA

Page 12: Sindroame de Ischemie Miocardica Stud- 2011

CLASIFICARE

CARDIOPATIE ISCHEMICA DUREROASA

CARDIOPATIE ISCHEMICA NEDUREROASAISCHEMIA SILENTIOASAARITMII INSUFICIENTA CARDIACA DE ORIGINE ISCHEMICAMOARTEA SUBITA

SINDROM X CORONARIAN

Page 13: Sindroame de Ischemie Miocardica Stud- 2011

ANGINA STABILA

SINDROAME CORONARIENE ACUTE

1. ANGINA INSTABILA 2.INFARCTUL MIOCARDIC ACUT SUBENDOCARDIC(non-Q/ NSTEMI)3. INFARCTUL MIOCARDIC ACUT TRANSMURAL(STEMI)

N.B. IMA INDOLOR

PRACTIC:

Page 14: Sindroame de Ischemie Miocardica Stud- 2011

ANGINA STABILA:

L: torace anterior (retrosternal; precordial)I: interscapulovertebral, gat, umeri, membrul sup stang,

coate, maxilar etc.T: durata minute- 20Ca: constrictie; apasare; arsura. NU intepaturaCA: IN efortCC: oprirea efortului; NTG sl (2-3 min)FI: dispnee, palpitatii, diaforeza, panica

LOCALIZARE + IRADIERE + TIMP + CARACTER + APARITIE + REMISIE/CALMARE + FEN DE INSOTIRE + IMPACT

Page 15: Sindroame de Ischemie Miocardica Stud- 2011

ANGINA STABILA

< 60%

NEVOIA MIOCARDICA DE OXIGENAPORTUL DE OXIGEN

ISCHEMIE MIOCARDICA

Page 16: Sindroame de Ischemie Miocardica Stud- 2011

DUREREA ANGINOASA- DG DIFERENTIAL

- PERICARDITA- ANEVRISM DISECANT DE AORTA

- EMBOLIE PULMONARA- SUFERINTA PLEURALA

- PNEUMONIE- PNEUMOTORAX

- REFLUX GASTROESOFAGIAN- BOALA ULCEROASA

- COLICA BILIARA- PANCREATITA

- COSTOCONDRITA- SPONDILOZA CERVICALA - NEVRALGIE INTERCOSTALA

- HERPES ZOSTER- ATAC DE PANICA

- ANGINA STABILA? ANGINA INSTABILA? IMA?

ANAMNEZA + INSPECTIEPALPAREPERCUTIE

AUSCULTATIE

Durere:LOCALIZARE + IRADIERE + TIMP + CARACTER + APARITIE + REMISIE/CALMARE

+ FEN DE INSOTIRE + IMPACT

Page 17: Sindroame de Ischemie Miocardica Stud- 2011

ANGINA STABILA

DURERE ANGINOASA? LA O PERSOANA CU FACTORI DE RISC (CU ATAT MAI MULT; CAPCANA?)

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

ECG- modificare uT (in durere)

Page 18: Sindroame de Ischemie Miocardica Stud- 2011

CLASIFICAREA CANADIANA - ANGINA STABILA

CLASA 1- durere anginoasa la efort sustinut, intens

CLASA 2- durere anginoasa la efort mediu; limiteaza usor activitatea

CALSA 3- durere anginoasa la activitati uzuale; limiteaza marcat activitatea pacientului

CLASA 4- durere anginoasa de repaus

Page 19: Sindroame de Ischemie Miocardica Stud- 2011

DECI:Daca DURERE ANGINOASA (DIAGONSTIC POZITIV + DIAGNOSTIC DIFERENTIAL) atunci:

ANGINA STABILA sau SINDROM CORONARIAN ACUT

CUM SE INTELEGE ANGINA STABILA?CA ISCHEMIE MIOCARDICA (ECG, FARA CITOLIZA

MIOCARDICA)CA “PROMISIUNE” DE EVENIMENT CORONARIAN

MAJOR

Page 20: Sindroame de Ischemie Miocardica Stud- 2011

SINDROAME CORONARIENE ACUTE

ANGINA INSTABILAINFARCTUL MIOCARDIC ACUT NON-Q (SUBENDOCARDIC)INFARCTUL MIOCARDIC ACUT Q (TRANSMURAL)

DIAGNOSTIC DIFERENTIALECG

- NECROZA MIOCARDICA (ANGINA INSTABILA)

+ NECROZA MIOCARDICA (IMA)

Page 21: Sindroame de Ischemie Miocardica Stud- 2011

< 60%

ANGINA STABILA

TcTc

COAG

ANGINA INSTABILAIMA

DAR SI DAR SI

Page 22: Sindroame de Ischemie Miocardica Stud- 2011

TROMBOZA IN PLACA

FRACTURA IN CAPSULA FIBROASA(3/4 IMA)

EROZIUNI SUPERFICIALE INTIMALE(1/4 IMA)

?SINTEZA SCAZUTA DE COLAGEN

(CMN- COLAGEN)DEGRADARE CRESCUTA A MECPLACA MOALE- MACROFAGE

BOGATE IN GRASIMI

?PIERDERI DE CELULE ENDOTELIALE

Page 23: Sindroame de Ischemie Miocardica Stud- 2011

MECANISM OCLUZIE CORONARA- eroziuni/rupturi in placa

! Tromboliza spontanaSPASM CORONAR

MICROEMBOLIZARI

RISCUL DE RUPERE A PLACII DE ATEROMVulnerabilitate- compozitie (moi, capsula subtire,

inflamatie, densitate scazuta de fibre musculare netede, dilatatie compensatorie)

DimensiuneDimineata (tonus simpatic, Hcoagul, Hreact Tc)

Page 24: Sindroame de Ischemie Miocardica Stud- 2011

ANGINA INSTABILA

ENTITATI: prim acces de angor,

angor de repaus,angor agravat*,

angina varianta (Prinzmetal),angor de novo

*durere mai lunga/ eforturi mai mici/ cedeaza mai greu la NTG

+

ECG MODIFICAT (uT, sST), in min 2 derivatii concordanteENZIME DE CITOLIZA MIOCARDICA NORMALE (max 2 ori val normale)

Page 25: Sindroame de Ischemie Miocardica Stud- 2011

ANGINA INSTABILA- clasificarea Braunwald

I- angina agravata (ult 2 luni) FARA durere de repausII- angina de repaus (ult 2 luni), INCLUSIV durere de

repaus, dar NU in ultimele 48hIII- angina de repaus IN ultimele 48h

A- secundara (motiv: TK, Htir, anemie etc)B- primara (nu se deceleaza un agravant)C- post IMA- in primele 2 saptamani

1- fara tratament2- tratament pentru angina stabila3- tratament maximal

Page 26: Sindroame de Ischemie Miocardica Stud- 2011

DECI:ANGINA STABILA= ISCHEMIE

ANGINA INSTABILA= ISCHEMIE, LEZIUNEIMA= NECROZA

MECANISME= PLACI VULNERABILE dar si SPASM dar si STENOZE SEVERE

ANGINA INSTABILA- ENTITATIPRIMA DURERE DIN VIATAPRIMA DURERE ALTFEL (EFORT- REPAUS)PRIMA DURERE DUPA O PERIOADA LIBERAANGINA PRINZMETAL

Page 27: Sindroame de Ischemie Miocardica Stud- 2011

INFARCTUL MIOCARDIC ACUTZONA CEA MAI VULNERABILA REGIUNEA

SUBENDOCARDICA- IM non Q

INFARCT TRANSMURAL- IM cu Q

IMA= NECROZA

Page 28: Sindroame de Ischemie Miocardica Stud- 2011

CAUZE DE IMA IN AFARA ATEROSCLEROZEI

BOALA CORONARIANA NEATEROSCLREOTICA:ARTERITE (luetica, PAN, LES, Sp Ank, PAR)TRAUMATIZAREA CORONARIANA: accidente, radioterapieINGROSAREA DE PERETE CORONARIAN: homocisteinuria, amiloidoza, Hurler, Fabry etcALTELE: disectia de aorta, disectie de coronara

EMBOLIE CORONARIANA: EI, tromb cord stg, embolie paradoxala, mixom

Page 29: Sindroame de Ischemie Miocardica Stud- 2011

CAUZE DE IMA IN AFARA ATEROSCLEROZEI

ANOMALII CONGENITALE CORONARIENE: ACS care iese din APu; ACS ce iese din sin Valsalva; fistule arteriovenoase si arteriocamerale; anevrisme de coronara

BOLI CARDIACE: ST Ao; I Ao; tirotoxicoza; hTA prelungitaBOLI HEMATOLOGICE: PRV; trombocitoza; CID etcALTELE: COCAINA; cateterism cardiac

Page 30: Sindroame de Ischemie Miocardica Stud- 2011

IMAPREZENTARE CLINICA IMA:

DURERE/ECHIVALENTE

ECG: mod uT, sST (subdenivalare descendenta, orizontala)ECG: complex Pardee (supradenivelare de sST care include si uT)

MOD ENZIMATICE: TROPONINA T/I, MIOGLOBINA, LANTURI USOARE DE MIOZINA, CK, CK-MB, LDH

UTIL: ECO CORD

Page 31: Sindroame de Ischemie Miocardica Stud- 2011

DUREREA DIN IMA vs. angina stabila

L: …..I: ….T: durata > 20 min…ore Ca: ….CA: in efort, in repaus

CC: nu cedeaza dupa oprirea efortului; nu cedeaza dupa NTG sl

FI: dispnee, palpitatii, lipotimie, sincopa, diaforeza, varsatura (!), panica, agitatie

5-10-15 min

In timpul efortului

Cedeaza in repaus/ NTG sl

Palpitatii, diaforeza, panica

Page 32: Sindroame de Ischemie Miocardica Stud- 2011

ECG IN IMA

• supradenivelare ST ce inglobeaza uT (IM transmural)...uQ

• subdenivelare ST (IM subendocardic)

• notiuni (cateva) despre localizare:trunchi comun/LAD dincolo de prima perforanta septala- BRSLAD- modificari V1-V6, D1, aVLACXS- modifcari D1, aVL/V4-V6ACD- modificari in teritoriul inferior D2, D3, aVF+/-

imagine inversa in V1-V2. OBLIGATORIU V3R-V5R (pentru a se cauta IM de VD)

Page 33: Sindroame de Ischemie Miocardica Stud- 2011

MARKERI DE CITOLIZA MIOCARDICA

CK (CK-MB)- dupa 4-6 oreTROPONINA T, I- dupa 1-2 oreMIOGLOBINA- prima ce cresteGOT; LDH

NEGATIVI DACA:ESTE AI

NU AU AVUT TIMP SA CREASCA ESTE ALTA BOALA

Page 34: Sindroame de Ischemie Miocardica Stud- 2011

DECI:IMA= DURERE (! Durata, absenta raspunsului la NTG sl,

fen de insotire)+

ECG: SUPRADENIVELARE sST (IMAtransmural); SUBDENIVELARE sST (IMA subendocardic)

+MODIFICARI ENZIMATICE (DUPA INTERVALUL

LIBER!)

Page 35: Sindroame de Ischemie Miocardica Stud- 2011

Complicatii IMA-

INSUFICIENTA CARDIACA (clasificarea Killip)

• clasa 1 – raluri; - GV3• clasa 2 + congestie pulmonara; raluri < 50%; + GV3• clasa 3 + edem pulmonar acut; raluri peste 50% din

campurile pulmonare• clasa 4- soc cardiogen:

TAs < 90 mmHg + wp > 20 mmHg (raluri) + extremitati reci, cianotice sau IC < 1,8 l/min/m2

Page 36: Sindroame de Ischemie Miocardica Stud- 2011

Inainte de diagnosticarea socului cardiogen trebuie excluse:

HipovolemiaReactia vagalaTulburari electroliticeTamponada cardiacaAritmiiEfecte adverse hemodinamice

Page 37: Sindroame de Ischemie Miocardica Stud- 2011

COMPLICATII ARITMICETRADUC INSTABILITATE ELECTRICA/INSUFICIENTA DE POMPA/EXCES DE CATECOLAMINE/TULBURARI ELECTROLITICE (K esp)/ACIDOZA1. EXTRASISTOLE VENTRICULARE (risc crescut: multifocale,

multiple, fen R/T, sistematizate)2. RIVA- reperfuzia/ischemia retelei Purkinje3. TV nesustinuta sau sustinuta (> 30 sec)4. FiV- 75% in primele 12 h; primara (fara IC) sau secundara

(IC)5. Tulburari de ritm supraventricular: Ex SV, FiA, TPSV, Flutter

atrial

Page 38: Sindroame de Ischemie Miocardica Stud- 2011

TULBURARI DE CONDUCERE

1. BAV I/II + BK

2. BAV II Mobitz II

3. BAV III! Prognostic prost: complexe largi; IM anterior

Page 39: Sindroame de Ischemie Miocardica Stud- 2011

INFARCTUL DE VD

hTA + JUGULARE TURGESCENTE + CAMPURI PULMONARE CLARE.

Mereu de gandit la IMA VD, cand este IM inferior, sau cand TA < 90 mm Hg + jugulare turgide + absenta ralurilor de staza

Page 40: Sindroame de Ischemie Miocardica Stud- 2011

COMPLICATII MECANICERUPTURA DE PERETE LIBER VS

1. Ruptura acuta: colaps + disociatie electromecanica (activitate electrica fara puls)

2. Ruptura subacuta (25%): mimeaza reinfarctul- recurenta durerii + supradenivelare sST + deteriorare hemodinamica brusca si hTA persistenta. Eco: lichid in pericard (+/- semne de tamponada)Chirurgie de urgenta.

Ruptura de cord apare in special la cei cu antecedente hipertensive; este de gandit la dupa durere lunga (chiar mai lunga de 24 h).

Tabloul clasic: durere lunga; se ridica din pat si moare in asistola (absenta activitatii ventriculare)

Page 41: Sindroame de Ischemie Miocardica Stud- 2011

COMPLICATII MECANICE

RUPTURA DE SEPT INTERVENTRICULAR

Deteriorare brusca + suflu in spite de roataEco Doppler.CHIRURGIE

Page 42: Sindroame de Ischemie Miocardica Stud- 2011

COMPLICATII MECANICE

INSUFICIENTA MITRALA ACUTAEste comuna; in zilele 2-7Mecanisme:

ischemia de pilier (posterior mai frecvent decat anterior)dilatatie de inel, secundara dilatatiei VSruptura de cordajruptura de pilier (esp cel posterior- ocluzie ACD/ACx). Debut brutal + suflu slab + congestie pulmonara (poate fi unilaterala). Soc cardiogen + EPA; chirurgie de urgenta (inlocuire valvulara). Moare fara chirurgie

Page 43: Sindroame de Ischemie Miocardica Stud- 2011

COMPLICATII MECANICE

ANEVRISMUL VENTRICULAR

In special in IM anterior;Apare in special in zilele 2-5; zona diskinetica apical.Revascularizarea scade riscul de anevrism apical;Dg- ecg- imagine inghetata; eco; RMNRisc crescut de IC, aritmii maligne, MS, embolii sistemice.

Page 44: Sindroame de Ischemie Miocardica Stud- 2011

REINFARCTIZAREA/EXTINDEREA ARIEI DE INFARCT

Angina, ischemia recurenta sau reinfarctizarea post IM,indiferent de tratamentul administrat, reprezinta indicatii de angiografie de urgenta si interventie potrivita sST care supraniveleaza la zile de la IMA

CK-MB creste cu 50%.

Page 45: Sindroame de Ischemie Miocardica Stud- 2011

PERICARDITA EPISTENOCARDICA

ZILELE 1-5 ale IMADIAGNOSTIC CLINIC: DURERE SPECIFICA, FRECATURA

PERICARDICA

Pericardita + pleurezie la distanta de IMA (saptamani)+/- febra, leucocitoza, VSH crescut, infiltrate pulmonare.

SINDROMUL DRESSLER

Page 46: Sindroame de Ischemie Miocardica Stud- 2011

EMBOLIA SISTEMICA- IM ANT INSTINSE

Page 47: Sindroame de Ischemie Miocardica Stud- 2011

DECI:COMPLICATII ACUTE ALE IMA:

IC (Killip 1-4)ARITMII (!FiV primara…DECES, alte aritmii ventriculare maligne; aritmii

supraventriculare)TULB DE CONDUCERE (BAV grd 1- 3)RUPTURI de: perete liber, SiV, pilieri, cordajeEXTINDEREA NECROZEI, REINFARCTIZARE etc. PERICARDITA EPISTENOCARDICAEMBOLII

COMPLICATII LA DISTANTA:ANEVRISMUL VENTRICULARSINDROM DRESSLER……INSUFICIENTA CARDIACA