BAB I

PENDAHULUAN

I. 1Latar Belakang

Demam berdarah dengue (DBD) atau Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) adalah demam

dengue yang disertai pembesaran hati dan manifestasi perdarahan, dan bertendensi

mengakibatkan renjatan yang dapat menyebabkan kematian. Seluruh wilayah di Indonesia

mempunyai resiko untuk terjangkit penyakit DBD, sebab baik virus penyebab maupun nyamuk

penularnya sudah tersebar luas di perumahan penduduk maupun fasilitas umum diseluruh

Indonesia.1,2,3

Penyakit infeksi virus dengue disebabkan oleh virus. Virus dengue termasuk ke dalam

kelompok arbovirus B. Dikenal 4 serotipe virus dengue yang saling tidak mempunyai imunitas

silang. Dengue 1 dan 2 ditemukan di Irian ketika berlangsungnya Perang Dunia ke-II, sedangkan

dengue 3 dan 4 ditemukan pada saat wabah di Filipina tahun 1953-1954. Keempat serotipe telah

ditemukan pada pasien-pasien di Indonesia. Dengue 3 merupakan serotipe yang paling banyak

beredar. 2,3

Penularan infeksi virus dengue terjadi melalui vektor nyamuk Genus Aedes. Peningkatan

kasus setiap tahunya berkaitan dengan sanitasi lingkungan dengan tersedianya tempat perindukan

bagi nyamuk betina yaitu bejana yang berisi air jernih (bak mandi, kaleng bekas, dan tempat

penampungan air lainnya). 3,4

Penyakit DBD merupakan masalah kesehatan di Indonesia. Seluruh wilayah di Indonesia

mempunyai resiko untuk terjangkit penyakit DBD. Laporan yang ada sampai saat ini penyakit

DBD sudah menjadi masalah yang endemis pada 122 daerah tingkat II, 605 daerah kecamatan

1

dan 1800 desa/kelurahan di Indonesia. 4 Sejak tahun 1968 angka kesakitan rata-rata DBD di

Indonesia terus meningkat dari 0,05% (1968) menjadi 14,9% (1997), dengan angka kematian

menurun dari 41,3% (1968) menjadi 2,3% (Maret 1998). Namun demikian angka kematian DBD

berat/Dengue Shock Syndrome (DSS) masih tetap tinggi.5 Sampai saat ini, dari sekian faktor

yang mempengaruhi angka kematian adalah kesukaran menduga penderita DBD mana yang akan

mengalami renjatan, renjatan berulang dan berakhir dengan kematian. 6

Infeksi dengue pada umumnya mempunyai prognosis yang baik. Kematian dijumpai pada

waktu ada pendarahan yang berat, shock yang tidak teratasi, efusi pleura dan asites yang berat

dan kejang. 2,3,7

1.2 Definisi

Demam berdarah dengue (DBD) atau Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) ialah penyakit

yang terdapat pada anak dan dewasa dengan gejala utama demam, nyeri otot dan sendi, yang

biasanya memburuk setelah dua hari pertama. Uji tourniquet akan positif dengan atau tanpa ruam

disertai beberapa atau semua gejala perdarahan seperti petikie spontan yang timbul serentak,

purpura, ekimosis, epitaksis, hematemesis, melena, trombositopenia, hematokrit meningkat dan

gangguan maturasi megakariosit. Pada keadaan tertentu DBD dapat memburuk yaitu terjadi

syok. Syok adalah suatu keadaan klinis akibat perfusi jaringan yang tidak adekuat.5,6

1.3 Etiologi

Penyakit ini disebabkan oleh virus dengue serotipe 1 (DENV-1), 2 (DENV-2), 3 (DENV-

3), dan 4 (DENV-4) yang terutama ditularkan melalui nyamuk Aedes aegypti. Nyamuk Aedes

albopictus, Aedes polynesiensis, dan beberapa spesies Aedes lain merupakan vektor yang kurang

berperan namun juga dapat menularkan derajat efek yang bervariasi. 1,3

2

Gambar 1. Aedes Aegypti

1.4 Patogenesis dan Patofisiologi

Virus dengue memasuki tubuh manusia melalui gigitan nyamuk. Setelah itu disusul oleh

periode tenang selama kurang lebih 4 hari, dimana virus melakukan replikasi secara cepat dalam

tubuh. Apabila jumlah virus sudah cukup maka virus akan memasuki sirkulasi darah (viraemia),

dan akan timbul gejala panas. Dengan adanya virus dengue dalam tubuh, maka tubuh akan

memberi reaksi. Reaksi yang amat berbeda akan tampak, bila seseorang mendapat infeksi

berulang dengan tipe virus dengue yang berlainan. Berdasarkan hal ini timbullah yang disebut

the secondary heterologous infection.Reinfeksi ini akan menyebabkan reaksi amnestik antibodi,

sehingga menimbulkan konsentrasi kompleks antigen antibodi (kompleks virus-antibodi) yang

tinggi1,8.

3

Secondary Heterologous Dengue Infection

Virus replication

Anaphylatoxin (C3a C5a

Virus antibody complex

Annamnestic antibody response

Complement activation Complement ↓

↑ histamin level in 24 – hours urine

↑ vascular permeability

Leakage of plasma Ht ↑Na+ ↑Fluid in the serous cavities

SHOCK

Hypovolemia

Anoxia Acidosis ┼

> 30% in shock cases 24 – 48 hours

Kompleks virus-antibodi dalam sirkulasi akan mengaktivasi sistem komplemen. Akibat

aktivasi C3 dan C5 akan dilepaskan C3a dan C5a, dua peptida yang berdaya untuk melepaskan

histamin dan merupakan mediator kuat sebagai faktor meningginya permeabilitas dinding

pembuluh darah dan menghilangnya plasma melalui endotel dinding itu. Disseminated

intravascular coagulation (DIC) disamping trombositopenia, menurunnya fungsi trombosit dan

4

Gambar 2. Secondary Heterologous Dengue Infection

menurunnya faktor koagulasi (protrombin, faktor V, VII, IX, X dan fibrinogen) merupakan

faktor penyebab terjadinya perdarahan hebat, terutama perdarahan gastrointestinal pada DBD1,8,9

Fenomen patofisiologi utama yang menentukan berat penyakit dan membedakan demam

dengue dengan demam berdarah dengue ialah meningginya permeabilitas dinding kapiler karena

pelepasan zat anafilatoksin, histamin dan serotonin serta aktivasi system kalikrein yang berakibat

ekstravasasi cairan intravaskuler. Hal ini berakibat mengurangnya volume plasma, terjadinya

hipotensi, hemokonsentrasi, hipoproteinemia, efusi dan renjatan 8,9.

Sebagai reaksi terhadap infeksi terjadi (1) aktivasi sistem komplemen sehingga

dikeluarkan zat anafilatoksin yang menyebabkan peningkatan permeabilitas kapiler dan terjadi

perembesan plasma dari ruang intravaskuler ke ruang ekstravaskuler; (2) agregasi trombosit

menurun, apabila kelainan ini berlanjut akan menyebabkan kelainan fungsi trombosit sebagai

akibat mobilisasi sel trombosit muda dari sumsum tulang; dan (3) kerusakan sel endotel

pembuluh darah akan merangsang/mengaktivasi faktor pembekuan. Ketiga faktor di atas

menyebabkan (1) peningkatan permeabilitas kapiler; dapat bermanifestasi sebagai efusi pleura

dan asites (2) kelainan hemostasis, yang disebabkan vaskulopati, trombositopenia, dan

koagulopati yang dapat bermanifestasi sebagai petekie sampai perdarahan gastrointestinal.2,3

Trombositopenia dihubungkan dengan meningkatnya megakariosit muda dalam

sumsum tulang dan pendeknya masa hidup trombosit menimbulkan dugaan meningkatnya

destruksi trombosit. Selain itu, fungsi agregasi trombosit menurun mungkin yang dibuktikan

dengan peningkatan sekresi ADP dan metabolit prostasiklin plasma (PGI2) yaitu 6-keto-PGF1a

(6KPGF1).4

Setelah terinokulasi pada host manusia, virus dengue memiliki periode inkubasi 3-14

hari (rata-rata 4-7 hari). Mengikuti inkubasi, 5-7 hari terjadi demam akut. Kesembuhan lengkap

5

biasanya terjadi dalam 7-10 hari. DBD atau DSS biasanya berkembang sekitar hari ketiga sampai

hari ketujuh.2

1.5 Manifestesi Klinik

Manifestasi klinis infeksi virus dengue bervariasi, mulai dari asimptomatik, penyakit

paling ringan, demam dengue, demam berdarah dengue, sampai dengan sindrom syok dengue.

Masa inkubasi dengue antara 3-14 hari, rata-rata 4-6 hari. 1,10

Gejala klinis yang ditunjukkan antara lain : 1,3,10,11,12

1. Demam

Demam yang terjadi pada infeksi virus dengue ini timbulnya mendadak, tinggi (dapat

mencapai 39-40oC) dan dapat disertai dengan menggigil. Demam ini hanya berlangsung

untuk 5-7 hari. Pada saat demamnya berakhir, sering kali dalam bentuk turun mendadak

(lysis), dan disertai dengan berkeringat banyak, dimana anak tampak lemah.

2. Nyeri seluruh tubuh

Pada umumnya yang dikeluhkan adalah nyeri otot, nyeri sendi, nyeri punggung dan nyeri

pada bola mata yang semakin meningkat apabila digerakkan.

3. Ruam

Ruam dapat timbul pada saat awal panas yang berupa flushing yaitu berupa kemerahan

pada daerah muka, leher, dan dada; yang disebabkan oleh kongesti pembuluh darah di

bawah kulit. Ruam juga dapat timbul pada hari ke-4 sakit, berupa bercak-bercak merah

kecil.

4. Perdarahan

Gejala perdarahan pada pasien DBD mulai tampak pada hari ke-3 sampai ke-4 berupa

petekie, purpura, ekimosis, hematemesis, melena, dan epistaksis. Jika tidak mendapat

6

Gambar 3. Manifestasi Infeksi Virus Dengue

pengobatan segera, maka pembuluh darah akan menjadi kolaps, dan menyebabkan syok,

disebut dengan dengue syok sindrome (DSS). Sindrom ini sering fatal.

5. Gejala lain yang dapat ditemukan antara lain : kelainan yang mungkin terjadi pada sistem

retikuloendotelial, seperti pembesaran kelenjar getah bening, hati dan limpa; lidah sering

kotor dan kadang-kadang pasien sukar buang air besar, mual, muntah, batuk ringan.

Pada penderita DBD yang disertai renjatan, setelah demam berlangsung selama beberapa

hari, keadaan umum penderita tiba-tiba memburuk. Hal ini biasanya terjadi pada saat atau setelah

demam menurun yaitu di antara hari ke-3 dan ke-7 sakit.1,8

1.6 Diagnosis

Pada awal mulainya demam, DBD sulit dibedakan dari infeksi lain yang disebabkan oleh

berbagai jenis virus, bakteri dan parasit. Setelah hari ketiga atau keempat baru pemeriksaan

darah dapat membantu diagnosa.Diagnosa ditegakkan dari gejala klinis dan hasil pemeriksaan

darah : 1,3,5

1. Trombositopeni, jumlah trombosit kurang dari 100.000 sel/ mm3

7

2. Hemokonsentrasi, jumlah hematokrit meningkat paling sedikit 20% diatas rata-rata.

Hasil laboratorium seperti ini biasanya ditemukan pada hari ketiga sampai ke-7. Kadang-

kadang dari x-ray dada ditemukan efusi pleura atau hipralbuminemia yang menunjukan adanya

kebocoran plasma. Kalau penderita jatuh dalam keadaan syok, maka kasusnya disebut sebagai

Dengue Shock Syndrome ( DSS ). 4,6

Pada prinsipnya, bentuk reaksi tubuh manusia terhadap keberadaan virus dengue melalui

beberapa tahapan: 6,7

1. Bentuk reaksi pertama adalah terjadi netralisasi virus, dan disusul dengan mengendapkan

bentuk netralisasi virus pada pembuluh darah kecil di kulit berupa gejala ruam (rash), berupa

bercak-bercak merah kecil seperti bercak pada penyakit campak.

2. Bentuk reaksi kedua terjadi gangguan fungsi pembekuan darah sebagai akibat.dari penurunan

jumlah dan kualitas komponen-komponen beku darah (trombosit) yang menimbulkan

menifestasi pendarahan. Penurunan trombosit ini mulai bisa dideteksi pada hari ketiga.

3. Bentuk reaksi ketiga terjadi kebocoran pada pembuluh darah yang mengakibatkan keluarnya

komponen plasma (cairan) darah dari dalam pembuluh darah sehingga membuat plasma

darah mengalir ke luar menuju ke rongga perut berupa gejala ascites dan rongga selaput paru

berupa gejala efusi pleura. Masa kritis penderita demam berdarah berlangsung sesudahnya,

yakni hari keempat dan kelima. Pada fase ini, suhu badan turun (sering kali mendadak/lysis)

dan biasanya diikuti oleh sindrom shock dengue karena perubahan yang tiba-tiba. Muka

penderita pun menjadi memerah atau facial flush. Biasanya, penderita juga mengalami sakit

pada kepala, tubuh bagian belakang, otot, tulang dan perut (antara pusar dan ulu hati). Tidak

jarang diikuti dengan muntah yang berkelanjutan dan suhu tubuh dingin dan lembab pada

ujung jari serta kaki.

8

Bila hanya memberi reaksi bentuk 1 dan 2 saja maka disebut Demam Dengue, sedang

bila ketiga bentuk reaksi terjadi baru disebut Demam Berdarah Dengue.

Kriteria klinik DBD menurut WHO (1996) : 4,6,7

1. Demam akut, yang tetap tinggi selama 2-7 hari, kemudian turun secara lisis. Demam disertai

gejala tidak spesifik, seperti anoreksia, lemah nyeri pada punggung, tulang, persendian dan

kepala

2. Manifestasi perdarahan : uji tornikuet positif, petekie, purpura, ekimosis, epistaksis,

perdarahan gusi, hematemesis dan melena

3. Dengan/tanpa hepatomegali

4. Kenaikan nilai hematokrit/hemokonsentrasi

Menurut derajat berat ringannya penyakit, DBD dibagi menjadi 4 tingkat (WHO 1997) :

4,6,13

I. Panas 2-7 hari, gejala umum tidak khas, uji tourniquet (+)

II. Sama dengan derajat I ditambah dengan gejala-gejala perdarahan spontan seperti petekie,

ekimosis, epistaksis, hematemesis dan melena, perdarahan gusi, uterus, telinga dan

sebagainya

III. Ditandai oleh gejala kegagalan peredaran darah seperti nadi lemah dan cepat ( ≥ 120/menit),

tekanan nadi sempit ( ≤20 mmHg), tekanan darah menurun, atau hipotensi disertai kulit yang

dingin, lembab dan pasien menjadi gelisah

IV. Nadi tidak teraba, tekanan darah tidak terukur (denyut jantung ≥ 140x/menit), anggota gerak

teraba dingin, berkeringat dan kulit tampak biru .

Hingga kini, diagnosis DBD/DSS, masih berdasarkan atas patokan yang telah

dirumuskan oleh WHO pada tahun 1975, ditemukannya 2 atau 3 patokan klinis pertama (satu di

9

antaranya ialah panas) disertai trombositopenia dan hemokonsentrasi sudah cukup untuk

membuat diagnosis DBD. 1,2,6

1.7 Penatalaksanaan13

Pada dasarnya terapi DBD adalah bersifat suportif dan simtomatis. Penatalaksanaan

ditujukan untuk mengganti kehilangan cairan akibat kebocoran plasma dan memberikan terapi

substitusi komponen darah bilamana diperlukan. Dalam pemberian terapi cairan, hal terpenting

yang perlu dilakukan adalah pemantauan baik secara klinis maupun laboratoris. Proses

kebocoran plasma dan terjadinya trombositopenia pada umumnya terjadi antara hari ke 4 hingga

6 sejak demam berlangsung. Pada hari ke-7 proses kebocoran plasma akan berkurang dan cairan

akan kembali dari ruang interstitial ke intravaskular. Terapi cairan pada kondisi tersebut secara

bertahap dikurangi. Selain pemantauan untuk menilai apakah pemberian cairan sudah cukup atau

kurang, pemantauan terhadap kemungkinan terjadinya kelebihan cairan serta terjadinya efusi

pleura ataupun asites yang masif perlu selalu diwaspadai.15

Terapi nonfarmakologis yang diberikan meliputi tirah baring (pada trombositopenia

yang berat) dan pemberian makanan dengan kandungan gizi yang cukup, lunak dan tidak

mengandung zat atau bumbu yang mengiritasi saluaran cerna. Sebagai terapi simptomatis, dapat

diberikan antipiretik berupa parasetamol, serta obat simptomatis untuk mengatasi keluhan

dispepsia. Pemberian aspirin ataupun obat antiinflamasi nonsteroid sebaiknya dihindari karena

berisiko terjadinya perdarahan pada saluran cerna bagaian atas (lambung/duodenum) 13.

Tatalaksana Demam Berdarah Dengue tanpa syok13

Anak dirawat di rumahsakit

10

Berikan anak banyak minum larutan oralit atau jus buah, air tajin, air sirup, susu, untuk

mengganti cairan yang hilang akibat kebocoran plasma, demam, muntah/diare. Berikan

parasetamol bila demam. Jangan berikan asetosal atau ibuprofen karena obat-obatan ini dapat

merangsang terjadinya perdarahan. Berikan infus sesuai dengan dehidrasi sedang:

o Berikan hanya larutan isotonik seperti Ringer laktat/asetat

o Kebutuhan cairan parenteral

Berat badan < 15 kg : 7 ml/kgBB/jam

Berat badan 15-40 kg : 5 ml/kgBB/jam

Berat badan > 40 kg : 3 ml/kgBB/jam

o Pantau tanda vital dan diuresis setiap jam, serta periksa laboratorium (hematokrit, trombosit,

leukosit dan hemoglobin) tiap 6 jam

o Apabila terjadi penurunan hematokrit dan klinis membaik, turunkan jumlah cairan secara

bertahap sampai keadaan stabil. Cairan intravena biasanya hanya memerlukan waktu 24–48 jam

sejak kebocoran pembuluh kapiler spontan setelah pemberian cairan. Apabila terjadi perburukan

klinis berikan tatalaksana sesuai dengan tata laksana syok terkompensasi (compensated shock).

11

Demam dengue

· Gejala Klinis :· demam 2–7 hari· uji bendung (+) atau perdarahan

spontan· Laboratorium :· Ht: tidak ada hemokonsentrasi· Dengan atau tanpa trombositopeni

Pasien tidak dapat minumPasien muntah terus-menerus

Pasien masih dapat minum

RAWAT INAPPasang infus

Jumlah dan jenis sesuai kebutuhan

Pantau gejala klinis dan laboratoriumPerhatikan tanda syokPalpasi hati setiap hariUkur diuresis setiap hariAwasi perdarahanPeriksa Hb, Ht, trombosit tiap 12–24 jam

Ht naikPerbaikan klinis dan laboratorium

Pulang ( kriteria pulang )tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretiknafsu makan membaik

Protokol 7. Tatalaksana Kasus Demam Dengue

RAWAT JALANBeri minum banyak 1-2 liter/hari

atau satu sendok makan tiap 5 menitJenis minuman: teh manis, sirup, jus buah, susu, oralit.

Bila suhu > 38,50C beri parasetamol

Infus ganti RL(tetesan disesuaikan, lihat Protokol 8)

12

DBD derajat I atau II

Cairan awal RL/RA/NS : BB < 15 Kg : 6–7 ml/kgBB/jam BB 15 – 40 Kg : 5 ml/kgBB/jam BB > 40 Kg : 3 – 4 ml/kgBB/jam

Perbaikan

tidak gelisahnadi kuattekanan darah stabildiuresis cukup (≥ 1 ml/kgBB/jam)Ht turun(2 kali pemeriksaan)

Tetesan dikurangi

Rumatan atau sesuai kebutuhan

PerbaikanSesuaikan tetesan

Rumatan

IVFD stop pada 24-48 jambila tanda vital/Ht stabil dan

diuresis cukup

Protokol 8. Tatalaksana kasus DBD derajat I atau II

Perburukan

gelisahdistres pernapasanfrekuensi nadi naikHipotensi/tekanan nadi ≤ 20mmHgdiuresis kurang/tidak adaPengisian kapiler >2 detikHt tetap tinggi/naik

Masuk ke Protokol Syok

(Protokol 9)

Tanpa tanda-tanda syokHt tetap tinggi/naik

Tetesan dipertahankan

Pantau lebih ketatTanda vital setiap jam,

Ht tiap 3 jam

Pantau tanda-tanda vital tiap 3 jam, Ht dan trombosit tiap 6 jam

Tatalaksana Demam Berdarah Dengue dengan Syok13,14

13

Perlakukan hal ini sebagai gawat darurat. Berikan oksigen 2-4 L/menit secarra nasal. Berikan 20

ml/kg larutan kristaloid seperti Ringer laktat/asetat secepatnya. Jika tidak menunjukkan

perbaikan klinis, ulangi pemberian kristaloid 20 ml/kgBB secepatnya (maksimal 30 menit) atau

pertimbangkan pemberian koloid 10-20ml/kgBB/jam maksimal 30 ml/kgBB/24 jam.

Jika tidak ada perbaikan klinis tetapi hematokrit dan hemoglobin menurun pertimbangkan

terjadinya perdarahan tersembunyi; berikan transfusi darah/komponen. Jika terdapat perbaikan

klinis (pengisian kapiler dan perfusi perifer mulai membaik, tekanan nadi melebar), jumlah

cairan dikurangi hingga 10 ml/kgBB/jam dalam 2-4 jam dan secara bertahap diturunkan tiap 4-6

jam sesuai kondisi klinis dan laboratorium. Dalam banyak kasus, cairan intravena dapat

dihentikan setelah 36-48 jam. Ingatlah banyak kematian terjadi karena pemberian cairan yang

terlalu banyak daripada pemberian yang terlalu sedikit.

Tatalaksana komplikasi perdarahan

Jika terjadi perdarahan berat segera beri darah bila mungkin. Bila tidak,beri koloid dan segera

rujuk.

Penanganan kelebihan cairan

Kelebihan cairan merupakan komplikasi penting dalam penanganan syok. Hal ini dapat terjadi

karena:

- kelebihan dan/atau pemberian cairan yang terlalu cepat

- penggunaan jenis cairan yang hipotonik

- pemberian cairan intravena yang terlalu lama

- pemberian cairan intravena yang jumlahnya terlalu banyak dengan

kebocoran yang hebat.

Tanda awal:

14

- napas cepat

- tarikan dinding dada ke dalam

- efusi pleura yang luas

- asites

- edema peri-orbital atau jaringan lunak.

Tanda-tanda lanjut kelebihan cairan yang berat

- edema paru

- sianosis

- syok ireversibel.

Tatalaksana penanganan kelebihan cairan berbeda tergantung pada keadaan apakah klinis masih

menunjukkan syok atau tidak:

• anak yang masih syok dan menunjukkan tanda kelebihan cairan yang berat sangat sulit untuk

ditangani dan berada pada risiko kematian yang tinggi. Rujuk segera.

• Jika syok sudah pulih namun anak masih sukar bernapas atau bernapas cepat dan mengalami

efusi luas, berikan obat minum atau furosemid intravena 1 mg/kgBB/dosis sekali atau dua kali

sehari selama 24 jam dan terapi oksigen (lihat halaman 302).

• Jika syok sudah pulih dan anak stabil, hentikan pemberian cairan intravena dan jaga anak agar

tetap istirahat di tempat tidur selama 24–48 jam. Kelebihan cairan akan diserap kembali dan

hilang melalui diuresis.

15

DBD derajat III atau IV

AirwayBreathing : O2 2-4 l/menit Circulation : cairan kristaloid * dan atau koloid **, 20 ml/kgBB secepatnya Perhatikan : Tanda-tanda hipovolemia, hipervolemia/overload dan respon pemberian cairan. ¤

EVALUASI

TIDAK TERATASI TERATASI****

· Lanjutkan cairan · Kristaloid 20 ml/kgBB/jam dan atau koloid 10-20 ml/kgBB/jam (Sesuai dengan dosis maksimal koloid ***) · O2 2 – 4 l/menit· Hb, Ht, trombosit, leukosit,· Status keseimbangan Asam-Basa· Pantau tanda vital · Pantau diuresis (≥ 1ml/kgBB/jam)· Stabil dalam 6-12 jam· Ht ≤ 40% atau penurunan Ht 10-20%

· Kristaloid 10 ml/kgBB/jam· O2 2 – 4 l/menit· Hb, Ht, trombosit, leukosit,· Status keseimbangan Asam-Basa· Pantau tanda vital · Pantau diuresis (≥ 1ml/kgBB/jam)· Stabil dalam 6-12 jam· Ht ≤ 40% atau penurunan Ht 10-20%

Kembali sesuai protokol 8

EVALUASI

TIDAK TERATASI TERATASI****

Ht tetap tinggi / naikTidak ada tanda-2 kelebihan cairan

Koloid 10-20 ml/kg BB/jamSesuai dosis maksimum

TIDAK TERATASI *****

Pertimbangkan pemakaian inotropik dan koloid

(sesuai dosis maksimum)

TERATASI ****

Transfusi PRC 10 ml/ kgBB

EVALUASI

Syok Berulang

Kembali sesuai protokol 9

Protokol 9. Tatalaksana DBD Grade III dan IV pada Anak

Ht turun

1.8 Pencegahan14

a. Kebersihandiridanlingkungandengan 3 M (mengubur, menutup, membakar) sampahataukaleng

yang memungkinkantempatperindukannyamuk

16

b.Mengurasbakmandiatautempat air satuminggusekali

c. Membunuhnyamukdenganfogingdanjentiknyamukdenganabatisasi.

1.9 Prognosis

Infeksi dengue pada umumnya mempunyai prognosis yang baik, DD dan DBD tidak ada

yang mati. Kematian dijumpai pada waktu ada pendarahan yang berat, shock yang tidak teratasi,

efusi pleura dan asites yang berat dan kejang. Kematian dapat juga disebabkan oleh sepsis karena

tindakan dan lingkungan bangsal rumah sakit yang kurang bersih. Kematian terjadi pada kasus

berat yaitu pada waktu muncul komplikasi pada sistem syaraf, kardiovaskuler, pernapasan,

darah, dan organ lain. 13

17

BAB II

SIMULASI KASUS

2.1 Kasus

Seorang laki-laki 12 tahun datang ke IGD diantar oleh ibunya dengan keluhan keluar darah

dari hidung 2 jam sebelum masuk rumah sakit. Darah bewarna merah kehitaman dna kental.

Perdarahan terjadi 1 kali dan baru kali ini dialami pasien. Riwayat trauma disangkal. Ibu juga

mengeluhkan anak demam 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam mendadak tinggi dan

terus-menerus. Demam turun dengan pemberian parasetamol namun naik kembali. Keluhan

juga disertai badan pegal-pegal, mual dan nyeri kepala.Pada lengan pasien juga didapatkan

bintik-bintik merah yang tidak gatal 1 hari setelah demam muncul. BAB (-) sejak 2 hari,

BAK dalam batas normal.

Pemeriksaan Fisik:

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Tanda vital : Tekanan darah : 100/70

N : 82 x/menit

T : 380 C

Kepala dan leher : konjungtivapucat

Thorax : dalambatas normal

Abdomen : dalambatas normal

Ekstremitas : akrtalhangat. Terdapatuji tourniquet (+) padakeduaextremitas superior

petekie (+)

18

Pemeriksaan Penunjang:Hasil pemeriksaan laboratorium darah lengkap

Hb : 14 gr%

Trombosit : 50.000/

Ht : 48%

LED : 40mm/jam

Diagnosis : Demam Berdarah Dengue grade II

2.2 Tujuan Pengobatan

Menurunkan panas dan mencegah terjadinya kebocoran plasma.

2.3 Alasan Pengobatan

Pada dasarnya pengobatan demam berdarah dengue bersifat suportif. Jadi, diberikan

antipiretik untuk menurunkan panas dan nyeri sendi. Pemberian cairan diperlukan untuk

mencegah terjadinya kebocoran plasma disertai pengawasan yang ketat terhadap terjadinya

kemungkinan syok (hari ke 3-5 fase demam). Karena pada awal timbulnya gejala klinis,

sangat sulit untuk membedakan antara demam dengue dengan demam berdarah dengue.

Perbedaan bisa dilihat dari adanya hemokonsentrasi atau kebocoran plasma pada demam

berdarah dengue, yang ditandai dengan adanya peningkatan hematokrit ≥ 20% dari nilai

hematokrit pada pemeriksaan sebelumnya.

19

Daftar Kelompok Obat beserta Jenisnya untuk Kasus Demam Berdarah Denguesesuaikasus

Keluhan pada kasus meliputi : Demam, badanpegal-pegal, mual, dannyerikepala

2.4 Daftar kelompok obat dan jenisnya yang berkhasiat untuk kasus demam berdarah

dengue

KelompokObat JenisObat

Cairan Infus 1. Ringer Laktat2. Ringer Asetat

Antipiretik 1. Paracetamol

2.5 Perbandingan Kelompok Obat/jenisnya menurut Khasiat, Keamanan dan Kecocokan

25.a CairanInfus

Kelompok/jenis obat

Khasiat (efek) Keamanan BSO (Efek Samping Obat)

Kecocokan (kontraindikasi BSO)

Ringer laktat Mengembalikan keseimbangan elektrolit

Efek samping :Edeme jaringan pada penggunaan volume yang besar

Kontraindikasi:· Hipernatremia· Kelainan ginjal· kerusakan sel

hati· asidosis laktat

Ringer Asetat Sebagai cairan resusitasi (pengganti kehilangan cairan akut), loading cairan pada saat induksi anestesi

Efek samping :Trombosis vena atau flebitis, hipervolemia dan demam

Kontraindikasi :· Gagal jantung

kongestif· Kerusakan

ginjal· Edeme paru· Hipernatremia· Hiperkloremia

Hiperhidrasi

25.b. Antipiretik

20

Kelompok Obat/Jenisnya

Khasiat (efek)

Keamanan BSO (Efek Samping Obat)

Kecocokan (Kontra Indikasi BSO)

Asetaminofen(Parasetamol)

Analgesik, antipiretik

Eritem atau urtikaria. Pemakaian lama menyebakan anemia hemolitik, gangguan ginjal, nekrosis hati.

Pada penderita kelainan fungsi hati

2.5 Cairan Infus dan Obat yang Tepat untuk Kasus Demam Berdarah Dengue dan

Alternatifnya

2.5. a. Cairan Infus

Uraian Obat Pilihan Obat AlternatifNama Obat Ringer laktat Asering (Ringer asetat)BSO (generik, paten, kekuatan)

Ringer laktatSedian: cairan infus, larutan Ringer laktat 500 ml

Asering (Ringer asetat)Sedian : Cairan infus, larutan asering 500 ml

BSO yang diberikan dan alasannya

IVFD RLMerupakan cairan infus yang baik dan tepat untuk penatalaksanaan resusitasi cairan

IVFD AseringMerupakan cairan infus yang baik dan tepat untuk penatalaksanaan resusitasi cairan

Dosis referensi protap penatalaksanana DBD grade I atau II:BB < 15 kg : 6-7 ml/kgBB/jamBB 15-40 kg : 5 ml/kgBB/jamBB > 40 kg : 3-4 ml/kgBB/jam

protap penatalaksanana DBD grade I atau II:BB < 15 kg : 6-7 ml/kgBB/jamBB 15-40 kg : 5 ml/kgBB/jamBB > 40 kg : 3-4 ml/kgBB/jam

Dosis kasus dan alasannya 5 ml/kgBB/jampasien berusia 12 tahun dengan berat badan ideal berkisar dari 15-40 kg (39 kg),

5 ml/kgBB/jampasien anak berusia dengan berat badan berkisar dari 15-40 kg (39 kg),

Frekuensi pemberian dan alasannya

49 tpm (makro)Sesuai dengan kebutuhan cairan berdasarkan berat badan

49 tpm (makro)Sesuai dengan kebutuhan cairan berdasarkan berat badan

Cara pemberian dan alasannya

Diberikan cairan infus guna sebagai cairan

Diberikan cairan infus guna sebagai cairan

21

resusitasi (pengganti kehilangan cairan akut), karena pada demam berdarah dengue terjadi kebocoran plasma akibat meningkatnya permeabilitas pembuluh darah

resusitasi (pengganti kehilangan cairan akut), karena pada demam berdarah dengue terjadi kebocoran plasma akibat meningkatnya permeabilitas pembuluh darah

Waktu pemberian dan alasannya

Pemberian dilakukan sesegera mungkin, guna menghindari syok hipovolemia.

Pemberian dilakukan sesegera mungkin, guna menghindari syok hipovolemia.

Lama pemberian dan alasannya

IVFD stop pada 24-48 jam bila tanda vital/Ht stabil dan diuresis cukup

IVFD stop pada 24-48 jam bila tanda vital/Ht stabil dan diuresis cukup

2.5.b Antipiretik

Uraian Obat PilihanNama Obat ParasetamolBSO (generik, paten, kekuatan)

Generik : ParacetamolTablet : 500 mgSirup : 120 mg/5mlPaten : Sanmol®

BSO yang diberikan dan alasannya

Tablet, karena jikapasien masih bisa menelan

Dosis referensi 10-15 mg/kgBB/kaliDosis kasus tersebut dan alasannya

390-585 mg, sesuai dengan berat badan anak

Frekwensi pemberian dan alasannya

4-6x sehari

Cara pemberian dan alasannya

Oral, karena sediaan berupa tablet dan jikakondisi pasien yang masih memungkinkan untuk penggunaan obat secara oral

Saat pemberian dan alasannya

Saat demam karena obat ini bersifat simptomatik dan sebaiknya diberikan sebelum makan karena efek parasetamol akan dihambat oleh makanan

Lama pemberian dan Selama suhu masih tinggi,

22

alasannya obat ini bersifat sebagai obat simptomatik yaitu antipiretik

23

PEMERINTAH PROPINSI DAERAH TINGKAT IKALIMANTAN SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH “ULIN”BANJARMASIN

Jl. A. Yani km 1,5 Banjarmasin Telp : (0511) 3252180

Nama Dokter : dr. Amin, Sp.A Tanda tangan dokterUPF/Bagian ; Anak

Banjarmasin,20februari 2013

R/ IVFD RL 500 ml fl.IIS.i.m.m

R/ Infusion set No. I Surflo no.24 No. Is.i.m.m

R/Paracetamol tab 500mg No.III S.prn.t.d.d.tab I.ac (febris)

Pro : An. RaffaUmur : 12 tahun/39 kgAlamat: Jl. Benyamin Permai 17 no 5. Banjarmasin

2.6 Resep yang Benar dan Rasional untuk Kasus Demam Berdarah Dengue

Resep Pilihan

24

2.6 Pengendalian Obat

Pengendalian obat dilakukan dengan memperhatikan dosis, frekuensi pemberian, cara

pemberian, saat pemberian, lama pemberian, efek samping dan riwayat alergi. Bila timbul efek

samping, maka diperlukan konsultasi dan obat tetap diteruskan untuk sementara atau dihentikan.

Bila terdapat riwayat alergi maka obat dapat diganti dengan obat alternatif.

Pemberian cairan intravena RL 5ml/kgbb/jam merupakan terapi awal untuk demam

berdarah dengue grade II sesuai dengan kasus. Setelah 3 jam keadaan pasien dievaluasi lagi.

Apabila membaik maka kebutuhan cairan akan dikurangi yaitu sesuai kebutuhan cairan

maintenence memakai rumus Darrow, karena berat badan ideal anak untuk umur 12 tahun adalah

39 kg maka kebutuhan cairan maintenencenya 50 ml/kgbb/hari, didapatkan 20 tpm.

Untuk obat antipiretik dan antiemetik hanya diberikan apabila gejala demam masih ada.

Apabila gejala sudah tidak ada dengan tanpa pengobatan, maka obat tersebut pemakaiannya

dihentikan.Dosis obat disesuaikan dengan referensi sesuai berat badan pasien untuk pasien yang

berusia12 tahunberatbadanidealnyaadalah 39 kg.

Informasi yang jelas tentang cara penggunaan obat sangat penting untuk pengendalian

obat dan jika masih didapatkan gejala setelah masa terapi maka perlu dilakukan evaluasi

terapi dengan meminta pasien kontrol ulang.

25

DAFTAR PUSTAKA

1. Sri RHH dan Hindra IS. Demam berdarah dengue. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 1999.h.1-64.

2. World Health Organization. Dengue haemorrhagic fever : diagnosis, treatment, prevention, and control. 2nd Ed. Geneva: WHO Library Cataloguing in Publication Data, 1997.p.1-42.

3. Suhendro dkk. Demam Berdarah Dengue. Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III. Edisi IV. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI : 2006 : 1709-1713.

4. Mansjoer Arif dkk. Demam Dengue. Dalam : Kapita Selekta Kedokteran Jilid I. Jakarta : Media Aesculapius FKUI : 2004 : 428-433.

5. World Health Organization. Communicable disease bulletin. Available from: http://www.who.com/communicable_disease.htm.

6. Rebecca George. Consensus statement on the management of dengue infection in the paediatric population. Malaysia: Chapter of paediatric, Academy of Medicine of Malaysia, 2002.p.1-14.

7. Thomas Suroso et al. Pencegahan dan penanggulangan penyakit demam dengue dan demam berdarah dengue. Jakarta: Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2000.h.13-71.

8. Sumarmo S.P.S. Demam berdarah (dengue) pada anak. Jakarta: Penerbit Universitas Indonesia, 1988.h.29-33.

9. Mansjoer, Arif, dkk. Demam berdarah dengue. Dalam: Kapita selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius, FKUI, 2000.h.419-427.

10. Tjay TH, Rahardja K. Obat-Obat Penting; Khasiat, Penggunaan, dan Efek-Efek Sampingnya. Jakarta: PT. Elex Media Komputindo, Gramedia, 2002.

11. WHO. Demam Berdarah Dengue : Diagnosis, Pengobatan, Pencegahan, dan Pengendalian. Jakarta : EGC : 1999.

12. Isselbacher J Kurt dkk. Hemorrhagic Fever. Dalam : Harrison’s Principles of Internal Medicine. 14th edition. United State of America : McGraw-Hill: 1998 : 1141-1143.

13. WHO. Bukusaku. PelayananKesehatanAnak di Rumah Sakit.2009

14. PanduanPraktikKlinikPediatri. 2011

26