Salinan Kad Pengenalan Pemohon, Ibu & BapaSalinan SPM / SPM UlanganSalinan Sijil Kelahiran Pemohon, Ibu & BapaSalinan penyata gaji / surat pengesahan pendapatan Ibu & Bapa

Rekod Akademik di UiTM / Kolej-kolej Bersekutu UiTMProgram: _____________________________________________________

Tamat Tidak berkaitanTidak tamat

SILA SERTAKAN DOKUMEN YANG TELAH DISAHKAN ( √ ) STATUS AKADEMIK ( √ )

*BORANG INI ADALAH PERCUMA 500-19/3/1 (a) Jld 1/2015

Saya boleh diberhentikan pada bila-bila masa andainya didapati saya telah memalsukan maklumat.

3

DAN• Lulus Sejarah (Mula digunapakai SPM 2013)

Syarat Khas Program :

• Lulus Matematik/ Matematik Tambahan• Lulus Bahasa Inggeris

DAN• Lulus Sejarah (Mula digunapakai SPM 2013)

Syarat Khas Program : Kepujian Matematik/ Matematik Tambahan

DAN : Lulus Bahasa Inggeris

SERTA : Lulus satu (1) daripada mana-mana matapelajaran yang berikut:• Fizik• Kimia• Biologi• Sains Tambahan