27-10-2010

1

SIGNALEN OVER FALEN

SUGGESTIES VOOR SLAGEN

HET HRO-INITIATIEF

Bijeenkomst Herman de Bruine

11 oktober 2010 Peter Noordhoek

Jos Tjon

PROGRAMMA

16.00 Introductie

16.10 Voorbeelden en hoofdlijnen

HRO-benadering

16.30 Diverse casusposities met

discussie

17.45 Afronding, „lessons learned‟

en oproep

18.00 Einde – borrel en broodjes

27-10-2010

2

DOEL

Kennis delen over „hoog betrouwbaar organiseren‟

Informeren over uitkomsten lopende onderzoeken en jullie

reflectie daarop horen

Input voor promotie-onderzoek

Jullie hulp bij het versterken van de empirische basis en het

zo mogelijk opstarten van nieuwe trajecten

Jullie het idee geven dat HRO een relevante nieuwe

benadering is voor zowel risico-denken als kwaliteitszorg

TE BELANGRIJK OM TE MOGEN FALEN

27-10-2010

3

FALEN ILOVE PARADE DUISBURG 24 JULI 2010

http://www.dokumentation-loveparade.com/

FALEN IISTRANDRELLEN IN HOEK VAN HOLLAND

DANCEFESTIVAL VERONICA SUNSET GROOVES, 22 AUGUSTUS 2009

27-10-2010

4

WAT ER GEBEURDE I

21.10 uur: De Algemeen Commandant besluit contact te zoeken met de districtschef van een ander district die de eigen districtschef 'horizontaal' vervangt. Deze districtschef heeft ruime ervaring met grootschalig optreden en ordeverstoringen.

De waarnemend districtschef hoort van de komst van hooligans, maar ook van een bezoekersaantal dat groter is dan op basis van de vergunning werd verwacht.

De Algemeen Commandant meldt dat hij voldoende man personeel ter beschikking heeft, onder wie de Regionale Ondersteunings Groep. Vervolgens wordt een aantal alternatieven doorgenomen, waaronder de rol en taak van de beveiliging, de muziekkeuze, het oproepen van het videoteam, de beschikbaarheid van voldoende ambulances en het al dan niet beëindigen van het evenement.

De Algemeen Commandant en de districtschef komen tot de conclusie dat ME-inzet, gezien het tijdstip, eigenlijk geen optie meer is, maar dat die ook niet functioneel is gelet op de duisternis en het rulle zand. De ME zou nog kunnen dienen ter bescherming van collega's, maar niet langer preventief.

De Algemeen Commandant besluit daarop geen ME op te roepen.

WAT ER GEBEURDE II

21.20 uur: De Chef van Dienst Directe Hulpverlening heeft gedurende de avond op momenten meegeluisterd met het portofoonverkeer rond Veronica Sunset Grooves. Hij maakt zich zorgen en heeft telefonisch contact met het plaatsvervangend Hoofd Wijkpolitie en vertelt hem over de mogelijkheid van extra capaciteit in de vorm van de avonddienst van het district. Het plaatsvervangend Hoofd Wijkpolitie koppelt dit terug aan de Algemeen Commandant en Operationeel Commandant. De reactie van de Algemeen Commandant is voorzichtig, dit omdat er voldoende capaciteit in het district moet zijn in verband met mogelijke inzet. De Chef van Dienst Directe Hulpverlening belt met collega's in de districten Noord en West. Zij zijn direct bereid capaciteit vast te houden uit de avonddienst.

22.10 uur: De organisator oordeelt rond 22.00 uur dat het relatief rustig is. Hij heeft contact met de politieliaison en vraagt hem hoe het gaat. Op dat moment is ook zijn oordeel dat het wat rustiger is en dat het relatief goed gaat. Zij constateren dat het einde van het feest gehaald zal worden.

22.00 – 23.15 uur. Vele incidenten. Verlamming transport

27-10-2010

5

WAT ER GEBEURDE III:

‘ERNSTIGE ONGEREGELDHEDEN’

23.30 – 23.45 uur ernstige rellen, waarschuwingsschoten en gerichte schoten

HOOG BETROUWBAAR ORGANISEREN

Vragenstellen wordt gestimuleerd

1 Helemaal niet van toepassing

2 In zekere mate van toepassing

3 Volledig van toepassing

1 2 3

27-10-2010

6

WAAR KOMT HET VANDAAN

EEN VOLGENDE STAP IN HET RISICODENKEN

Risico als absoluut gegeven

Risico als statistisch gegeven

Risico als acceptatiegraad

Risico als uitkomst gedrag

27-10-2010

7

ONDERZOEK WAAR HET GOED GAAT

EIGENAARDIGE VAN HRO’S

Enerzijds ordelijk en systematisch,

anderzijds ruimte voor improvisatie

“een bijzondere vorm van

gehoorzaamheid”

27-10-2010

8

KENMERKEN VAN HRO’S

vakmanschap, discipline/ compliance, vertrouwd leiderschap, heldere en uitvoerig gestandaardiseerde

leidraden, gedifferentieerde besluitvormingsstructuren

Routine, Structuur en Orde

risicom

anagem

en

t

HET BIJZONDERE VAN HRO’S

Het routineuze, ordelijke en betrouwbare dat HRO‟s cultiveren, is tegelijkertijd gevaarlijk doordat fouten zich in het systeem kunnen „nestelen‟ en op een gegeven moment naar boven kunnen komen met ernstige gevolgen.

Besluitvormingsprocessen lijken meer op vuilnisvaten dan op mechanische systemen (Weick 1998)

Dus alles van de vorige sheet maar:

Aangevuld met opmerkzaamheid: Zwakke signalen opvangen en Schade beperken(Weick & Sutcliffe 2007)

27-10-2010

9

WEICK & SUTCLIFFE

Opmerkzaam managen, samengevat in 5

kernbegrippen/ principes:

Gerichtheid op verstoringen

Terughoudendheid t.o.v. simplificeren

Betrokkenheid bij het uitvoerende proces

Toewijding aan veerkracht

Respect voor expertise

GERICHTHEID OP VERSTORINGEN

Niet richten op succes

maar op falen

(tegennatuurlijk)

We zijn gericht op

succes

Groepscohesie:

voordeel en nadeel

Geen nieuws is slecht

nieuws

27-10-2010

10

TERUGHOUDENDHEID T.O.V.

SIMPLIFICEREN

“We begrijpen het wel”

Verwachtingen helpen ons de wereld te vereenvoudigen en besluiten te nemen enbeperken ons

Nodig: rijk gevarieerd beeld van de werkelijkheid Een leeg olievat bestaat niet

GEVOELIGHEID UITVOERENDE PROCES

Wees goed op de hoogtewat er in het hier en nu van de uitvoering gebeurt.

Zorg dat mensen zich uitspreken.

Check of je het goed begrepen hebt.

Stevig reageren op kleine verstoringen, voor ze grote gevolgen hebben

Gezien vanaf de maan zijn we allemaal even groot

27-10-2010

11

• Geen systeem is perfect, niet alles is te voorzien

• Zorg voor improvisatie capaciteit vanuit kennis waar „het‟ om gaat

Bricolage: (ned) knutselwerk

the construction or creation

of a work from a diverse range

of things which happen to be available

TOEWIJDING AAN VEERKRACHT

RESPECTEREN DESKUNDIGHEID

• De baas kan niet alles weten

• Gebruik bij besluiten de aanwezige expertise en ervaring

• Flexibiliseer besluitvormingsstructuren

27-10-2010

12

VRAGEN EN ANTWOORDEN

ACTIEVRAGENLIJST

Gericht op bewustwording

Ongenuanceerde antwoorden

(ja/ nee of niet/ enigszins/ volledig)

Kan ongemakkelijke gevoelens creëren

Uitkomsten in vier kleuren

groen = goed op weg

geel = aandachtspunten

rood = actie

paars = urgent

27-10-2010

13

Negen vragen op 7 puntsschaal

Gevalideerd op VS verpleegkundigen

Verband: hogere score op schaal,

minder fouten en incidenten

Meet opmerkzaamheid binnen team (niet

direct de rol leidinggevende)

GEVALIDEERDE VRAGENLIJST

CASUS: UITVAARTORGANISATIE

27-10-2010

14

KENMERKEN VAN HRO’S

vakmanschap, discipline/ compliance, vertrouwd leiderschap, heldere en uitvoerig gestandaardiseerde

leidraden, gedifferentieerde besluitvormingsstructuren

Routine, Structuur en Orde

Maar: Kleine oorzaken, grote gevolgen

risicom

anagem

ent

WAT HEEFT EEN UITVAARTORGANISATIE MET

HRO TE MAKEN

De ring in de oven

Verkeerde naam op een kist

Het belang van goede en heldere afspraken

De checklist die ritualiseert

“Als het niet zo lekker loopt met de familie,

beroep ik me op de regels”

27-10-2010

15

INTERVENTIES/ AANGRIJPINGSPUNTEN

Uitvaartleiders ondersteunen om directer zicht op de uitvoering te krijgen

Opmerkzaamheid/professionaliteit bij chauffeurs expliciteren (gerichtheid)

Assertiviteit (bv chauffeurs) verhogen; vglverpleegkundigen en artsen, “wie ben ik dat ik dat mag zeggen” (terughoudendheid)

En: de uitvaartleider zou het ook allemaal moeten zien (waan van de centraliteit)

Betrokkenheid gastvrouwen bij de organisatie verhogen (gevoeligheid)

BASIS: SURVEY FEEDBACK

Actievragenlijst: bewustwording

Ongenuanceerde antwoorden (oneens/ eens of niet/ enigszins/ volledig)

Kan ongemakkelijke gevoelens creëren (Weick & Sutcliffe 2001, 2007)

Gevalideerde vragenlijst: vergelijking

Genuanceerde antwoorden

Hogere score betekende minder fouten bij verpleegkundigen (Vogus en Sutcliffe, 2007)

27-10-2010

16

**

VERSCHILLENDE

BEELDEN

27-10-2010

17

TERZIJDE

Tov de vijf kernprocessen van Weick en

Sutcliffe is bewaren/ onderzoeken

toegevoegd.

Met name auteurs uit Resilience Engineering

(Woods, Hollnagel, Dekker) wijzen er op dat

het niet bijstellen van aannames op basis

van nieuwe bevindingen een gebrek aan

veerkracht kan veroorzaken.

Bewaren en onderzoeken

onthoud en laat los

Doe en denk na.

1. Wat waren we van

plan te doen?

2. Wat heeft er werkelijk

plaatsgevonden?

3. Waarom heeft het zo

plaatsgevonden?

4. Wat gaan we de

volgende keer doen?

Leg vast en pas aan wat

nodig is.

27-10-2010

18

CASUS: BEVEILIGING MUSEUM

WAT HEBBEN BEVEILIGERS MET HRO TE MAKEN

De meeste fouten/ incidenten ontstaan als het rustig is.

Hoe houden we ze scherp?

Hoe leren van iets dat lang geleden is gebeurd, en wellicht zelfs in een andere organisatie.

Hoe opmerkzaam te blijven: “leren van elke afwijking van het verwachte”

Regels, maar ze zijn nooit volledig, hanteren naar de geest niet naar de letter

27-10-2010

19

VERSCHILLENDE

BEELDEN

27-10-2010

20

BEELD EN INTERVENTIES

BEELD: Score vergelijkbaar met zelfstandig opererende adviseurs (hoger was gewenst)

INTERVENTIES:

Goed en actief luisteren door de leidinggevenden, uitnodigen tot alternatieven (gerichtheid en terughoudendheid)

Ga het gesprek aan over eigen ontwikkeling, gebruik elkaars deskundigheid (veerkracht, respecteren)

Beter toerusten, betekent meer zien, interessanter werk (undercover training) (veerkracht)

Het belang van briefings en met name debriefings(bewaren)

Verleid mensen tot het geven van slecht nieuws (gerichtheid)

ONDERLIGGEND

27-10-2010

21

BASIS AANNAMES

Betrouwbaarheid = het gebrek aan ongewenste, ongeanticipeerde en onverklaarbare variatie in de uitvoering (Hollnagel1997)

Realiteit = condities waaronder een dienst of product worden geleverd kunnen fluctueren of (sterk) afwijken van verwachtingen.

Fluctuaties dus niet altijd te voorzien: betrouwbaarheid is gediend met een beredeneerde afwijking om ongewenste consequenties tegen te gaan (naar Weick, Sutcliffe & Obstfeld 1999)

EPISODISCHE VS CONTINUE VERANDERING

Organisaties zijn onbeweeglijk;

verandering komt weinig voor, is

opzettelijk en discontinu

Organisaties zijn steeds in beweging,

organiseren zichzelf; verandering is

constant, ontwikkelend en cumulatief

Veranderingen via

unfreeze – transition – freeze

Veranderingen via

freeze – rebalance – unfreeze

Change agent veroorzaakt

verandering

Change agent richt verandering door

betekenissen te veranderen

Proces gericht op doorbreken

onbeweeglijkheid en centrale

hefbomen

Proces gericht op het herkennen,

doorzichtig maken en herdefiniëren

van bestaande patronen

Verandering door nieuwe

systemen; spreek anders, nieuwe

schema’s/ helden, coördinatie en

commitment

Verandering door opzettelijke

interventies in de marge, betekenissen

veranderen, opheffen blokkades voor

leren en improvisatie

Weick & Quinn (1999)

27-10-2010

22

EPISODISCH – CONTINUE VERANDERING

Urgentiebesef vestigen

Leidende coalitie vormen

Visie en strategie

ontwikkelen

Verandering communiceren

Breed draagvlak creëren

Korte termijn successen

genereren.

Verbeteringen consolideren

en meer verandering tot

stand brengen

Nieuwe benaderingen in de

organisatiecultuur

verankeren

(naar Kotter, 1996)

TD en BU bestaande (belangrijke) problemen en oplossingen(richtingen) in kaart brengen (foto)

Betekenis geven (TD en BU) en toetsen op de foto (waarden)

Bepalen (on)wenselijkheden, mogelijkheden

Laten zien waar het (al) werkt

Stoppen waar het niet werkt

Ontwikkelingen laten gaan

(naar Weick & Quinn, 1999)

unfreeze

tran

sition

freeze

freeze

unfreeze

rebalan

ce

selecterenvasthoudenloslaten

oppikkenOmgeving

Omgevinginput output

organisatiestructuren,plannen,Instructies,systemen

Betrouwbaarheid uit structuur

Betrouwbaarheid uit processen

27-10-2010

23

STRUCTUUR NODIG?

Structuren = faciliteit/ gelegenheid om te interacteren, kennis vast te houden en gemeenschappelijkheid te produceren.

een noodzakelijke maar onvoldoende voorwaarde

Proces = mechanisme om betrouwbaarheid/ effectiviteit (kwaliteit?) te borgen.

Maar een structuur aanpassen lijkt veel makkelijker dan een proces aanpassen!

Gedrag in een crisis wordt bepaald door het in normale situaties „geleerde‟ (overlearnedbehaviour) (Weick 2009, p. 190)

BESPREEKBAAR MAKEN

27-10-2010

24

(ENIGE) KWESTIES

Verschil tussen de wereld zoals bedacht/ gepland en werkelijk (Dekker 2006)

Regels waar mogelijk uitschrijven en ruimtevoor een deskundig oordeel laten (LaPorte 1991)

Betrouwbaarheid is niet (compleet) te vangen in procedures, training en kaders (Rochlin 1999)

Eerst doen dan denken? Handelen zonder compleet (rationeel) beeld (Weick en Sutcliffe 2007)

Tegelijkertijd centralisatie en decentralisatie (Weick en Sutcliffe 2007)

Speciale vorm van gehoorzaamheid (Rochlin 1991)

27-10-2010

25

WAT WE VRAGEN EN BIEDEN

Vraag 1: geef ons commentaar

Per mail na afloop

In de (LinkedIn) groep „Het HRO-initiatief‟

Op slideshare

Bod 1:

Uitnodigingen volgende bijeenkomsten

Terugkoppeling uit onderzoek(en)

Op de hoogte blijven congres

Meedoen in boek / promotie

WAT WE VRAGEN EN BIEDEN

Vraag 2: geef ons kansen de empirische basis te

vergroten

Kijk voor uw team en/of organisatie of toepassing van de

methode past

Bij voorkeur meer dan 1 team om vergelijking mogelijk te

maken

Bod 2:

Uitwerking en verwerking vragenlijst

Terugkoppeling vragenlijst aan opdrachtgever

Terugkoppeling vragenlijst aan team (met begeleiding)

27-10-2010

26

TOT SLOT

Aandacht: Accent ligt op de meting

Begeleiding vraagt aandacht

Er komt nog aan: Congres

Vertaling boek Weick

Artikel: o.a. Sigma

Beschikbaar: opname colleges, syllabi

Promotie?

Dank voor aanwezigheid en feedback Volgende bijeenkomst: januari 2011