1 / 11

SIFILISUL I. Definiţie - sifilisul este o boală infecţioasă sistemică determintă de T. pallidum - se caraterizează clinic prin stadii de evoluţie şi prin perioade de latenţă. II. Etiologie - 1905 de Schaudin şi Hoffmann (Levaditi o colorase din 1903 dar nu o identificase) - T. pallidum: mişcări de flexie şi rotaţie care sunt patognomonice; se divide la 30 ore - modalităţi de transmitere: sexual, transplacentar, transfuzii, inoculare accidentală (medici) III. Stadii - netratat, sifilisul poate parcurge stadiile: primar, secundar, latent şi terţiar - numai 25-30% dintre pacienţi vor manifesta terţiarism IV. Patogenie - inoculare Tp � invadează noduli limfatici � vase sanguine - după apariţia lezinii primare, pacientul nu mai poate fi reinfectat decât după vindecare - Tp nu există la nivelul leziunilor maculare precoce - afectarea sistemului nervos şi a celui cardiovascular este prin răspunsul imun celular - infecţia cu Tp � imunitatea mediată celular � proliferare locală şi sistemică V. Istoria naturală - incubaţie: 9-90 de zile – medie 21 zile - adenopatia inghinală apare la aproximativ 5 săptămâni - seroconversia apare la 5-6 săptămâni - erupţia maculară din sifilisul secundar – 8 săptămâni VI. Manifestări clinice

1. SIFILISUL PRIMAR

• ŞANCRUL DE INOCULARE (sifilom primar) - leziune unică, persistă până la 5-8 săptămâni - maculă roşie, nedureroasă, bine delimitată sau eroziune nedureroasă, suplă

• ADENOPATIA SATELITĂ -”însoţeşte şancrul primar ca umbra pe om” - apare în a 7-8 a zi după constituirea şancrului - caracteristici: este poliganglionară, ganglionii având dimensiuni inegale (“cloşcă cu pui”),

unilaterală, indoloră, dură, bine delimitată, neaderentă, mobilă, rezolutivă în timp

2. SIFILISUL SECUNDAR - micropoliadenopatie, nedureroasă, discretă, mobilă, fermă, φ = 0,5 la 2 cm.

• MANIFESTĂRI CUTANATE = sifilide 1. Sifilide maculare (eritematoase, rozeola sifilitică)

- macule rotunde, roz-pal, φ = 0,5 la 1,5 cm, cu margini estompate fără scuame - nepruriginoase, dispar la vitropresiune

2 / 11

2. Sifilide papuloase

- a doua eflorescenţă a bolii: papule lenticulare, reticulate, hemisferice, φ = 3-10 mm, roz – arămii, indolore, dure la palpare şi nepruriginoase; guleraş Biett

- faţă, palmo-plantar sau genital. - forme particulare de sifilide papuloase: psoriaziforme, seboreice, papulo- erozive, papulo-hipertrofice, verucoase, papulo-pustuloase

3. Sifilide foliculare - se localizează electiv în jurul foliculilor pilosebacei (spate, piept, antebraţe) 4. Sifilide pigmentare (leucomelanodermia sifilitică, colierul lui Venus) - se localizează pe zonele laterale ale gâtului, simetric 5. Sifilide ulcerate - sunt rotunde, acoperite de cruste şi cu adâncimi variate.

- intră în tabloul clinic al sifilisului malign precoce (erupţie monomorfă, diseminată, cu leziuni ulcero-crustoase mari, rotunde, acompaniată de stare generală alterată şi considerat reacţie hiperalergică

•••• MANIFESTĂRI MUCOASE - Sifilidele mucoase sunt cele mai contagioase manifestări de secundarism.

1. sifilide ale mucoasei bucale 2. sifilide ale mucoasei genitale

•••• ATINGERI ALE FANERELOR - păr - alopecie în luminişuri, de obicei parieto-temporală

- unghii – onixis şi perionix luetic

•••• MANIFESTĂRI GENERALE ŞI VISCERALE - simptome generale: cefalee, nevralgii, febră, poliadenopatie, etc - reacţie meningeală - hepatită

3. SIFILISUL LATENT - pentru stabilirea acestui diagnostic este necesară respectarea unor criterii riguroase.

♦ manifestări clinice absente (inclusiv adenopatia!)

♦ LCR normal

♦ RX cord pulmon (faţă şi oblic anterior stâng pentru a evidenţia aorta) normal

♦ reacţiile serologice pozitive pentru T. pallidum trebuie confirmate prin al doilea test - sifilis latent precoce (sub doi ani) şi sifilis latent tardiv (peste doi ani). (SUA limita la 1 an)

4. SIFILISUL TERŢIAR - apare după un interval variabil de latenţă. - 1/3 sintre bolnavii netrataţi vor dezvolta leziuni de terţiarism.

•••• CUTANAT - sifilide tuberculoase (nodulare)

- gome: nodozitate ovală sau rotundă cu φ = 2 cm, dură ramolire ulcerare

•••• MUCOS - gome

•••• OSTEO-MIO-ARTICULAR: osteoperiostita hiperplazică , osteoperiostita gomoasă

•••• MANIFESTĂRI VISCERALE

3 / 11

♦cardiovascular anevrism aortic, insuficienţă aortică, stenoza ostiumului coronar

♦neurosifilis

→ asimptomatic -

→ meningita acută sifilitică cefalee, iritaţie meningeală, confuzie

→ meningovascular paralizii de nervi cranieni

→ paralizii generale cefalee, vertij, tulburări de personalitate urmate de evenimentul vascular cu semne de focar

→ tabes dorsalis demenţă cu debut insidios asocită cu delir, oboseală, tremor intenţional, pierderea tonusului musculaturii faciale

♦gome infiltrate monocitare cu distrucţie tisulară poate afecta orice organ

5. SIFILISUL CONGENITAL (sifilisul transmis intrauterin de la mamă la făt)

• SIFILISUL CONGENITAL PRECOCE - include manifestările de sifilis care apar în primii doi ani de viaţă. - aspectul general al copilului: prematuritate sau facies senscent.

- coriza luetică (→ "nas în şa"), leziuni osoase şi articulare ("dinţi de fierăstrău"), periostită dureroasă, pseudoparalizia Parrot, craniotabes

- leziuni cutaneo-mucoase ¤ similare luesului II al adultului ¤ exanteme macolo-papuloase palmo-plantare ¤ condiloma lata flexurale ¤ sifilide infiltrative peri-orificiale cu ulceraţii fisurare (liniile Parrot) ¤ sifilide inelare sau corimbriforme ¤ limfadenopatie mobilă, nedureroasă

• SIFILISUL CONGENITAL TARDIV - include manifestările de sifilis care apar după primii doi ani de viaţă. - stigmate sigure ale sifilisului congenital tardiv ¤ nas în şa ¤ liniile Parrot ¤ triada Hutchinson: dinţi Hutchinson (incisivi "în şurubelniţă" = bombaţi, cu bază largă, ascuţiţi, scizuraţi ocluzal) + keratită interstiţială + surditate - stigmate probabile ale sifilisului congenital tardiv ¤ osteocondrită hiperplazică difuză ¤ frunte olimpiană ¤ tibie în iatagan

4 / 11

- stigmate posibile ale sifilisului congenital tardiv ¤ placentă cu greutate mare şi nou-născut mic ¤ boltă palatină ogivală ¤ semn Dubois (deget mic scurtat)

VII. Diagnosticul de laborator în sifilis A. Metode de evidenţiere a Treponemei pallidum = ULTRAMICROSCOPIA B. Metode care evidenţiază răspunsul imunologic al gazdei TESTE NETREPONEMICE (LIPOIDICE, CARDIOLIPINICE) - reacţii de fixare a complementului (reacţia Bordet-Wasserman) - reacţii de floculare (VDRL) - reacţii fals pozitive: vaccinare recentă, mononucleoza infecţioasă, hepatita, rujeola, varicela, limfogranumomatoza veneriană, malaria, sarcina, LES, artrita reumatoidă, anemii hemolitice autoimune. - testele netreponemice se negativează în timp, dovadă a tratamentului corect efectuat.

• TESTE TREPONEMICE - identifică Ac pacientului ce reacţionează cu Ag specifice Tp. - se folosesc ¤ reacţii de fluorescenţă (FTA, FTA-abs) ¤ reacţii de hemaglutinare (TPHA) ¤ reacţii imunoenzimatice (ELISA) ¤ reacţia de imobilizare a treponemelor (testul Nelson) - cronologia pozitivării testelor serologice în sifilis 25-30 zile 30-40 zile 35-45 zile 50-60 zile FTA-abs > VDRL > TPHA > testul Nelson - sensibilitatea testelor serologice este maximă în stadiul de sifilis secundar şi mai redusă în stadiul primar şi cel terţiar. - în stadiul de secundarism o concentraţie mare a Ac poate inhiba reacţiile ("fenomen de pro-zonă"). Pentru evitare se efectuează determinări cantitative cu seruri diluate.

VIII. Tratamentul sifilisului - există norme OMS şi norme ale MSF (ultimul în vigoare din 2001). - numeroase dispute pentru stabilirea tratamentului, existând scheme cu doză redusă pentru oprirea contagiozităţii şi scheme cu doze multiple pentru încercarea sterilizării gazdei. - Tp răspunde excelent la Penicilină. Au fost identificate şi alte antibiotice (cefalosporine, macrolide) dar sunt păstrate de OMS drept tratament de rezervă. - schemele folosite în România ¤ sifilis primar şi secundar # tratament recomandat Moldamin im 1.200.000 U x 2 / doză unică repetată după 7 zile # cazuri de alergie la Penicilină Doxiciclină po 100 mg x 2 / zi, 15 zile

5 / 11

Tetraciclină po 2 g / zi, 15 zile Eritromicină po 2 g / zi, 15 zile ¤ sifilis latent recent # tratament recomandat Moldamin im 1.200.000 U x 2 / doză unică repetată după 7 zile # cazuri de alergie la Penicilină Doxiciclină po 100 mg x 2 / zi, 15 zile Tetraciclină po 2 g / zi, 15 zile Eritromicină po 2 g / zi, 15 zile ¤ sifilis latent tardiv # tratament recomandat Moldamin im 1.200.000 U x 2 / doză unică repetată după 7 şi 14 zile # cazuri de alergie la Penicilină Doxiciclină po 100 mg x 2 / zi, 30 zile Tetraciclină po 2 g / zi, 30 zile Eritromicină po 2 g / zi, 30 zile

¤ sifilis terţiar # tratament recomandat Moldamin im 1.200.000 U x 2 / doză unică repetată după 7 şi 14 zile ¤ neurosifilis # Peniciliă G cristalină iv 18 - 24.000.000 U / zi, 10 - 21 zile apoi # Moldamin im 1.200.000 U x 2 / doză unică repetată după 7 şi 14 zile ¤ sifilis la gravide # la fel ca şi la negravide ¤ sifilis congenital # Peniciliă G cristalină iv 100-150.000 U / kg corp x zi, 14 zile - reacţia Jarisch-Herxheimer: accident terapeutic manifestat prin febră, cefalee, dureri osoase, greaţă, tahicardie şi exacerbarea leziunilor luetice. Reprezintă răspuns terapeutic brutal cu distrugerea a numeroase treponeme ce-şi eliberează endotoxinele. Apere după prima administrare de antibiotic şi se remite spontan în 24 ore. - toţi pacienţii cu sifilis precum şi contacţii acestora vor fi monitorizaţi serlogic 1-2 ani pentru confirmarea eficienţei tratamentului.