Anatomia si fiziologia organelor genital

ANATOMIA SI FIZIOLOGIA ORGANELOR GENITALE FEMININE

1. Orgaenele genitale externe (vulva)

Totalitatea organelor genitale externe alcatuiesc vulva, care este compusa din urmatoarele formatiuni :

● labiile mari ;

● labiile mici ;

● vestibulul ;

● himenul ;

● glandele Bartholin ;

● clitorisul.

Tot aici se afla si formatiunea anatomica numita muntele lui Venus.

ORGANELE GENITALE LA FEMEIE

1.1 Muntele lui Venus numit si muntele pubian, este o regiune anatomica situata deasupra simfizei pubiene, acoperita cu par si avand sub tegument un strat mai abundent de grasime.

Perii pubieni se termina in partea superioara dupa o linie orizontala (sistem pilos feminin). Este o zona cu o sensibilitate crescuta ce ii confera un caracter erigen.

1.2 Formatiunile labilare : sunt plici tegumentare ce delimiteaza despicatura vulvara. In functie de dimensiuni se delimiteaza labiile mari si labiile mici.

 Labiile :

Labiile mari sunt 2 cute tegumentare avand o forma ovoida alungita, acoperite cu par pe fata lor externa, fata lor interna are aspect de mucoasa si prezinta numeroase glande sebacee care secreta smegma vuivara. La femeia nupilara (care nu a nascut) labiile mari sunt aplicate una pe alta, ascunzand restul organelor genitale externe si sunt indepartate delimitand o usoara crapatura vulvara la femeia care a nascut. Labiile mari se unesc la cele doua extremitati formand o comisura anterioara si alta posterioara. Comisura anterioara se continua cu muntele lui Venus ; cea poaterioara este mai aparenta decat prima si este cunoscuta sub numele de furculita.

Labiile mici sunt doua repliuri cutanate cu aspect de mucoasa, care sunt situate in interioarul labiilor mari, fiind acoperite in mare parte de acestea. Anterior ele se unesc sub clitoris formand fraul clitoridian, iar pe fata dorsala a clitorisului formeaza capisonul sau preputul clitoridian ; posterior labiile mici se pierd treptat in labiile mari.

Vestibulul vulvar este delimitat de clitoris, labiile mici si orificiul extern al uretrei (meatul). Este o regiune de forma triunghiulara in care se deschid uretra si canalele glandelor Skene.

Himenul este un sept membraniform care inchide intrarea in vagin. Prezinta un orificiu a carui forma poate fi : inelara, cribiforma (ciuruit), semilunara. Prin orificiul himenului se scurge in afara sangele menstrual. La

primul raport sexual himenul se rupe in mai multe locuri, dand nastere dupa cicatrizare la carunculii himenali ; ia nastere, rupturile se accentueaza si mai mult, lasand cateva resturi numite carancul mirtiformi

Glandele Bartholin, in numar de doua, sunt situate la baza labiilor mari, de fiecare parte cate una. Fiecare glanda are un canal excretor care trece prin baza labiilor mici si al carui orificiu extern se deschide in santul dintre labii si himen, santul nimfo-himenal. Rolul glandei este de a secreta un lichid filant care lubrifiaza organele genitale externe.

1.3 Organele erectile ale vulvei, prin structura si functionalitatea lor, participa la crearea unei senzatii placute si realizarea actului sexual. Sunt reprezentate de clitoris corpusculii tactili speciali ai labiilor mici (corpusculi ai voluptatii) si bulbii vestibulari. Fac parte din zonele erogene ale femeii. Clitorisul este un organ impar, median, cu structura erectila omoloaga corpilor cavernos ai penisului, situat in partea anterioara a vulvei, inapoia comisurii anterioare a labiilor. Lungimea sa este in general de 5-7 centimetri ; 2-3 pentru radacina, 2-3 pentru corp si 1 centimetru pentru gland. In hermafroditism clitorisul poate simula un penis. Ca structura, el este format din doi corpi cavernosi, cu volum redus, inveliti intr-o membrana fibro-elastica. Din cele trei parti componente, la exterior se reliefeaza numai o parte a corpului si a glandului, fiind in legatura cu ramul osos si ischionuf prin "crus" sau radacina sa. Corpul mai mic este ascuns intre labiile mari, iar glandul clitorisului este un mic tubercul de 0,5 centimetri, rotund, avand in structura sa tesut erectil spongios si foarte senzitiv. Pe dinaintea acestuia, labiile mici se unesc formand preputul clitoridian. In structura sa se gasesc cateva glande sebacee care fabrica smegma clitoridiana.

Corpusculii voluptatii au fost mentionati anterior la deschiderea labiilor mici in structura carora se afla.

Bulbii vestibulului - denimure data de Kobelta - sunt organe erectile imperfect dezvoltate, situate pe partile laterale ale deschiderii vaginului in baza labiilor mici, reprezentand formatiuni analoage cu corpul spongios al uretrei de la barbat. Au o lungime de aproximativ 4 centimetri si 1-2 centimetri latime. Cei doi bulbi se unesc pe dinaintea uretrei prin extremitatile lor anterioare, luand aspectul general de potcoava cu concavitatea spre exterior.

Extremitatile lor posterioare, mai volumioase, contribuie in erectie, alaturi de muschiul constrictor al vaginului, la ingustarea ostului vaginal si exprimarea

glandelor Bartholin. Tesutul erectil ce intra in constitutia acestora este legat de cel al clitorisului, explicandu-se astfel senzatia erotica provocata prin atingere.

Din punct de vedere fiziologic, vulva in totalitate protejeaza actul mictiunii, labiile dirijand jetul urinar. In actul sexual labiile constituie o prelungire a canalului vaginal. Vulva poate avea mai multe pozitii : anterioara, la ~80% din femei ; verticala, vulva fiind vizibila in intregime ; posterioara, aceasta fiind ascunsa intre coapse.

2. Organele genitale interne

Organele genitale interne cuprind :

● vaginul ;

● uterul ;

● tuba ;

● uterina ;

● ovarul - intre care exista o stransa corelatie fiziologica. Ele ocupa cea mai mare parte a pelvisului (micul bazin), strabatand perineul, pana la vulva.

2.1 Vaginul este un organ cavitar care se intinde de la colul uterin la vulva. Lungimea sa este variabila intre 7 si 9 centimetri. Canalul vaginal este turtit antero-

posterior, incat i se pot distinde un perete anterior in raport cu vezica urinara si cu urtetra si un perete posterior, in raport cu rectul si fundul de sac peritoneal, Douglas ; peretii laterali ai vaginului vin in contact cu muschiul ridicator anal, diferite planuri ale perineului si bulbii vaginului. Limita extremitatii inferioare a vaginului este formata de membrana himenala care se rupe la primul contact sexual. Prin extremitatea superioara, vaginul se insereaza pe colul uterin, inconjurand portiunea vaginala a colului. Se realizeaza astfel un sant circular numit dom sau fundul de sac vaginal. Acestui fund de sac i se descriu mai multe portiuni : o portiune anterioara, putin adanca, care este in raport cu vezica urinara numita fundul de sac vaginal anterior ; doua portiuni laterale sau fundurile de sac laterale in raport cu parametrele, prin care trec la acest nivel artera uterina si uterul ; o portiune posterioara sau fundul de sac posterior, cel mai adanc, care este in raport cu fundul de sac Douglas, deci cu peritoneul.

Peritoneul este o seroasa intraabdominala, peritoneul parietal captuseste cavitatea peritoneala in care se afla organele abdominale pelviene. Partea de jos a acestei cavitati se numeste fund de sac Douglas situat intre vagin (anterior) si rect (posterior) ; peritoneul visceral acopera fiecare viscer intraabdominal, este aderent la viscerul respectiv

a. tunica externa, formata din tesut conjunctiv ;

b. tunica medie musculara, formata din fibre musculare netede

dispuse in doua planuri : unul extern, cu fibrele orientate longitudinal si altu intern, cu fibrele orientate circular ;

c. tunica interna sau mucoasa vaginului este acoperita de un epiteliu pavimentos.

Mucoasa vaginala nu contine glande, secretia provenind din glandele colului ; ea se continua cu mucoasa vulvara la exterior si mucoasa uterina la nivelul orificiului extern al colului. Secretia vaginala are o reactie acida, continand acid lactic. Epiteliul mucoasei contine glicogen, care sub influenta bacililor Doderiein (bacili saprofiti ai vaginului), se transforma in acid lactic. Reactia acida constituie un mijloc de protectie impotriva infectiilor.

Vaginul este un conduct extensibil si elastic care face legatura intre organele genitale interne si externe. Prin el, spermatozoizii, depusi in timpul actului sexual patrund in uter si in trompe si tot prin el se scurg afara secretiile uterine si sangele menstrual ; de asemenea serveste drept canal de trecere a fatului in timpul nasterii.

2.2 Uterul. Este un organ musculos, cavitar, nepereche, asezat in mijlocul bazinului mic, intre vezica si rect. Are rolul de a primi in cavitatea sa ovulul fecundat, sa-l protejeze, sa-l nutreasca in timpul dezvoltarii sale si sa-l elimine la exterior cand a ajuns la maturitate. Uterul are forma de para, extremitatea superioara mai lata din care pleaca trompele uterine se numeste corpul uterin, iar cealalta inferioara mai stramta se numeste colul uterin (cervix). Intre corp si col se gaseste o portiune numita istm. Uterul este turtit dinainte-inapoi si prezinta prin urmare doua fete, una anterioara, numita vezicala, fiindca este in raport cu vezica urinara si separata de aceasta prin fundul de sac vezico-uterin si una posterioara in raport cu rectul de care o separa fundul de sac recto-uterin. Are de asemenea doua margini laterale - una dreapta, alta stanga - la nivelul carora circula arterele uterine.

Dimensiunile uterului la femeia care nu a nascut (nupilara) sunt de 18 centimetri lungime, 4 centimetri latime si 2-2,5 centimetri grosime ; la multipare, uterul are 8-9 centimetri lungime, 5-6 centimetri latime si 3 centimetri grosime.

In timpul gestatiei, uterul creste in volum, caudal este oprit in expansiunea sa de planseul muscular pelvin. Dar uterul poate deveni organ abdominal nu numai in cursul sarcinii ci si datorita unor tumori uterine (fibrom, cancer) cand poate creste in volum cranio-caudal, transversal, putand determina tulburari prin compresiunea organelor vecine (vezica urinara, uretera).

Clasic uterul negravid are urmatoarele portiuni de sus in jos :

Fundul uterului - partea craniala a uterului, mai inalta, ce prezinta dinainte inapoi insertia celor doua tube uterine, ligamentele utero-ovariene ligamente rotunde.

Corpul uterin - usor turtit anteroposterior cu o fata ventrala plana (fata vezicala si o fata dorsala - fata intestinala).

Istmul uterin: este partea care in sarcina desparte corpul de colul uterin.Deschis in a doua jumatate a sarcinii sub denumirea 'segment',

resprezinta un reper important in efectuarea inciziei operatiei cezariene. Colul uterin este lung de aproximativ 3 centimetri; el se subimparte in doua subportiuni: una superioara, supravaginala si alta caudala, proeminand in vagin, reprezentand partea vaginala a colului. Cavitatea uterina este mai larga in partea superioara, reducandu-se spre col, unde da nastere canalului cervical ce comunica cu vaginul. El comunica cu vaginul prin orificiul uterin extern punctiform la virgine si transversal cu margini neregulate citiceale la multipare.

a. la virgine ;

b. la secundipare ;

c. la multipare.

Uterul primeste si fixeaza blastocistul in endometrul (ovoimplantatia) transformat estrogeno-progestativ ; asigura hranirea si dezvoltarea oului lipsit de rezerve nutritive in cele 9 luni (280 zile) de gestatie.

2.3 Tubele uterine (salpinga, trompa), in numar de doua, cate una de fiecare parte a uterului, sunt conducte in forma de trompeta ce se intind intre uter si ovar.

Ele conduc ovulul capatat spre uter, adapostesc intalnirea garnetului feminin (ovulul) cu cel masculin (spermatizoidul) si permite fecundarea in treimea exterioara a sa (a uneia dintre ele). Fiecare tuba are lungimea de 10-12 centimetri. Descriptiv prezinta patru parti: interstitiala (in peretele uterin), istmica (3-4 centimetri), ampulara de 7-8 centimetri si pavilionara in forma de palnie cu fimbrii de 1,5-2 centimetri.

Tuba prezinta doua orificii : unul uterin, cu deschidere in cavitatea uterina in dreptul fundului uterin si altul abdominal, in mijlocul pavilionului tubei, cu deschiderea in cavitatea abdominala.

Pavilionul tubei prezinta mai multe franjuri, dintre care unul mai mare, care asigura legatura intre ovar si pavilionul tubei. Pavilionul tubei cupleaza ovulul de la suprafata ovarului. Uneori, anormal nodarea oului se face in afara uterului, in tube, pe ovar, peritoneu sau ansele intestinale, dand nastere sarcinii ectopice sau extrauterine. Obstructia tubei constituie o cauza de sterilitate.

2.4 Ovarele sunt glande perechi, cu dubla functie excretorie (gametogeno, de producere a celulelor germinate feminine-ovulul). Ele determina caracterele

sexuale principale si secundare ale femeii si au rol deosebit in constructia endocrina a acesteia. Sunt situate in interiorul abdomenului, in cavitatea pelvina, de o parte si de alta a uterului in retrouterin. Ele sunt fixate pe organele vecine prin ligamente (tubo-ovarian, utero-ovarian, lombo-ovarian, mezo-ovarian) si prin formatiuni vasculonervoase (artera ovariana, venele utero-ovariene, vase limfatice si nervi simpatici peri vasculari), toate acoperite de peritoneu.

Congenital, ovarele se dezvolta in regiunea lombara si coboara in bazin. Ele pot sa nu coboare, determinand o situatie ectopica, sau pot cobori mai mult ajungand in canalul inghinal sau labiile mari.

Au forma ovoida, cu lungime de 3-5 centimetri, latime 3 centimetri, grosime 1-2 centimetri, greutate de 6-8 g, culoare alb-galbui, consistenta elastica. In general de marimea unei migdale verzi, volumul lor variaza cu varsta (pubertate, adolescenta, senescenta) si cu starea fiziologica (preovulatie, ovulatie, sarcina). Pe suprafata ovarelor exista mici vezicule cu dimensiuni ce variaza de la o gamalie de ac la o cireasa. Ele sunt foliculii ovarieni, De Graf.

Fiecare ovar contine la nastere aproximativ 400.000 de foliculi din care, pe parcursul activitatii ovariene, se vor matura doar 300-400 foliculi primari ce vor ajunge sa fie ovulati, restul degenereaza. Dezvoltarea foliculului si a ovarului se face sub influenta foliculostimulinei (FSH) produsa de hipofiza.

ANATOMIA SI FIZIOLOGIA ORGANELOR GENITALE MASCULINE

Sistemul genital masculin este alcatuit din organe genitale externe: penis, testicule, scrot si organe genitale interne: epididim, cai spermatice, funicul spermatic, uretra si glandele anexe ale sistemului reproducator masculin: veziculele seminale, glande bulbo-uretrale, prostata

Anatomie/ structura

1. Testiculul este glanda genitala masculina. Acesta este un organ pereche si are doua functii:

- spermatogenetica

- endocrina

Testiculele sunt localizate in scrot, testiculul stang fiind situat cu 1 cm mai jos decat dreptul. Forma acestora este ovoidala si li se descriu doua fete (laterala si

mediala), doua margini (anterioara si posterioara) si doua extremitati (superioara si inferioara) .

Lungimea unui testicul este de aproximativ 4-5 cm, grosimea este de aproximativ 3 cm iar latimea de 2-2, 5 cm

2. Epididimul

- este anexat testiculului, are forma unei virgule si i se descriu: capul, corpul si coada epididimului.

Testiculul si epididimul sunt acoperite de albuginee. Intre testicul si epididim, posterior se gaseste lama viscerala a tunicii vaginale care formaza sinusul epididimar. Medial si posterior albugineea e traversata de nervii testiculului si vasele acestuia iar la acest nivel albugineea prezinta mediastinul testiculului.

Extremitatea inferioara a testiculului si coada epididimului sunt situati extravaginal, aderand la fascia spermatica interna prin ligamentul scrotal.

3. Cai spermatice

a) Cai spermatice intra-testiculare :

- tubi seminiferi drepti

- retea testiculara

b) Cai spermatice extra-testiculare

- ducte eferente: sunt aproximativ 15-20 cu o lungime de 15-20 cm. Acestea formeaza capul epididimului impreuna cu canalul epididimar.

- duct epididimar: are un traiect foarte sinuos cu o lungime de 6-7 m. Acesta continua primul canal eferent si la nivelul acestuia se deschid celelalte canale eferente. Acesta formeaza corpul si coada epididimului.

- duct deferent: are o lungime de aproximativ 50 cm si se intinde de la coada epididimului pana la fundul vezicii urinare, la nivelul caruia se uneste cu canalul excretor al veziculei seminale, formand astfel canalul ejaculator. Canalul deferent prezinta trei segmente: segmentul epididimar, segmentul funicular si segmentul abdomino- pelvin.

- duct ejaculator. Acesta continua ductul deferent si are o lungime de 2 cm. Acesta strabate prostata deschizandu-se in uretra prostatica la nivelul coliculului seminal.

- funicul spermatic: are aproximativ 15 cm si se intinde de la capul epididimului pana la orificiul inghinal profund. Acesta prezinta un segment scrotal si unul inghinal. Continutul funiculului spermatic: canal deferent, artera testiculara

- uretra

4. Funiculul spermatic

- are forma de cordon care suspenda tesiculul

- are o lungime de aproximativ 15 cm

- se intinde de la capul epididimului pana la orificiul inghinal profund

- are invelisuri provenite din structurile peretelui abdominal traversate in urma procesului de coborare a tesiculelor.

- prezinta doua segmente: segmentul scrotal si segmentul inghinal

- tunicile funiculului sunt: fascia spermatica externa, fascia cremastericasi fascia spermatica interna

- continutul funiculului spermatic: canalul deferent, artrea testiculara, plexul pampiniform, artera diferentiala si cremasterica, plexul testiculat posterior si ramura genitala a nervului genito-femural.

5. Uretra masculina

- are o lungime de 14-16 cm

- calibrul sau nu este uniform

- incepe de la orificiul uretral al vezicii urinare si se termina la orificiul uretral extern.

- i se descriu trei segmente:

a) uretra prostatica strabate prostata de la baza la varf si prezinta pe peretele posterior o creasta sagitala numita creasta uretrala

b) uretra membranoasa se intinde intre varful prostatei si corpul spongios al penisului, are raport anterior cu ligamentul transvers al perineului si cu plexurile venoase vezico-prostatice.

c) uretra spongioasa prezinta doua dilatatii (una la nivelul penisului si una la nivelul glandului penisului) .

- uretra are o parte fixa (intre prostata si perineu) si una mobila (la nivelul penisului) .

6. Veziculele seminale participa prin intermediul produsului lor de secretiei la formarea lichidului seminal adaugat la lichidul secretat de caile spermatice.

- au o lungime de 5 cm, o grosime de 5 mm si o capacitate de 5-10 ml

- au forma conica, cu baza catre superior si varful inferior

- are raporturi: anterior cu fundul vezicii urinare, posterior cu rectul, medial cu ampulele canalelor deferente si lateral cu plexurile venoase prostatic si vezical si plexurile nervoase hipogastrice inferioare.

- sunt irigate de ramuri ale arterei vezicale inferioara si rectala mijlocie.

7. Glande bulbo-uretrale (Cowper)

- sunt situate la nivelul unghiului dintre segmentul membranos al uretrei si bulbul penisului

- au o culoare albicioasa

- canalele excretoare au o lungime de 3-4 cm

- au raport inferior cu fascia inferioara a diafragmei urogenitale, superior cu fascia superioara a diafragmei urogenitale si antero-medial cu uretra membranoasa.

8. Prostata

- este un organ musculo-glandular

- are rol in formarea lichidului spermatic si excretia lichidului prostatic

- are o greutate de aproximativ 20 g si este un organ pelvis-subperitoneal

- este localizat in loja prostatica delimitata astfel: peretele anterior: oasele si simfiza pubiana, perete posterior: sept recto-vezico-prostatic, peretii laterali: muschii ridicatori anali, peretele inferior: diafragma urogenitala, peretele superior: ligamentele pubo-prostatice si fundul vezicii urinare, ductele deferente si veziculele seminale.

Fiziologie- rol, mecanisme, functii

1. Testiculele

-spermatogeneza

- functie endocrina (secretie testosteron)

Spermatozoizii se formeaza in tubii seminiferi contorti apoi sunt eliberati in epididim, care se continua cu vasul deferent, merg spre ampula vasului deferent, inainte ca vasul sa patrunda in corpul glandei prostate. Veziculele seminale isi elimina secretiile in terminatia prostatica a ampulei, apoi continutul va trece in ductul ejaculator si se elimina in uretra interna. In acelasi timp ductele prostatice evacueaza secretiile prostatei in ductul ejaculator si de aici in uretra prostatica.

Uretra reprezinta ultimul segment de legatura intre testicul si exterior. Aici se gaseste mucusul secretat de glandele uretrale, in special de glandele bulbo-uretrale Cowper.

Semne si simptome asociate patologiei prostatei

- disurie

- nicturie

- oligo/anurie

Semne si simptome asociate patologiei testiculare

-hipogonadism

- caractere sexuale secundare feminine

Patologia asociata prostatei

- adenom de prostata

- adenocarcinom de prostata

Patologia asociata testiculelor

- criptorhidia (incapacitatea testiculelor de a cobori in scrot)

- sterilitate

- hipogonadism

- tumori testiculare

Notiuni generale despre sifilis Sifilisul Definitie

Sifilisul este o infectie cronica sistemica determinate de Treponema pallidum subspeciile pallidum, gazda naturala fiind omul, aceasta este transmisa de obicei sexual si caractrizata prin episoade de boala active intrerupte de perioade de latent. Dupa o perioada de incubatie de medie 3 saptamani, apare o leziune primara, care este adesea asociata cu limfadenopatie regional; sifilisul secundar bacteriemic este asociat cu leziuni mucocutanate generalizate si limfadenopatie generalizata, urmat de o perioada latenta de infectie subclinical, cu o durata de mai multi ani. In aproape o treime din cazurile netratate, stadiul tertiar este caracterizat prin leziuni mucocutanate distructive progressive, musculoscheletice sau parenchimatoase, aortic, sau boala simptomatica a sistemului nervos central.

Transmiterea pe cale nesexuala se face prin leziuni infectioase, fluide biologice (inclusive in timpul nasterii), transplacentar de la gravid infectata.

Etiologie

T. pallidum este o bacterie care apartine ordinului Spirochetalae, familia Treponematacee. Nu poate fi distinsa prin metode morfologice, chimice sau imunologice de treponemele care produc pianul (T. pertenue), pinta (T. carateum)si sifilisul endemic (T. pallidum var. Bosnia), ceea ce explica dificultatile careapar uneori in diferentierea serologica a afectiunilor determinate de acesteorganisme.

Structura. T. pallidum este un bacil spiralat, cu lungimea de 5-20 grosimea de 0,1-2 . Are 8-14 spire egale, regulate, cu o amplitudine de0,2-0,3 si o distanta intre ele de 1,1, caracteristici care se mentin sidupa fixare. T. pallidum nu este vizibila la examenul microscopic obisnuit,dar poate fi observata prin ultramicroscopie (v. pag. 363) sau microscopieelectronica. Aceasta din urma permite evidentierea elementelor structuraleprincipale: protoplastul, filamentul axial si peretele celular. Protoplastul esteinconjurat de o membrana citoplasmatica cu rol de bariera osmotica, esentialapentru metabolismul celular. Filamentul axial, format din 6-8 fibrile elastice,rasucite in jurul protoplastului, este responsabil de forma helicoidala a treponemei.Peretele celular contine diferite proteine imunogene1 si este alcatuitla randul lui din trei straturi; cel mai important este stratul intern, compusdin peptidoglicani care alcatuiesc un "microschelet" cu rol de mentinere aformei si proteqie a citoplasmei fata de agresiunile fizice. T. pallidum esteinconjurata de un strat extern amorf, format din mucopolizaharide, care protejeazaimpotriva fagocitozei.

Metabolism si cultivare. T. pallidum este un organism facultativ anaerob. Arecapacitatea de a metaboliza glucoza si piruvatul si poseda sistemul citocromic.in conditii optime, in vitro, replicarea se produce prin fisiune, la intervale de30-33 ore. Este sensibila la temperaturi mai mari de 38°C, ceea ce explicaeficacitatea piretoterapiei utilizata inaintea descoperirii penicilinei. Tulpinilevirulente nu pot fi cultivate in vitro, ci numai prin inoculare in testicule deiepure; acesta dezvolta orhita si treponemele pot fi recoltate dupa 6-10 zile dela inoculare.

Epidemiologie

Aproape toate cazurile de sifilis sunt contractate prin contact sexual, datorita unor leziuni infectante (de exemplu: sancrul, leziunea mucoasei, eruptia pielii). Modalitati mai putin frecvente include contactul personal non-sexual si infectia in utero sau post-transfuzional. Numarul total de cazuri raportate anual in Statele Unite a scazut constant de la 575.593 cazuri in 1943 la 64.621 cazuri in 1987, o scadere de 88 %, dar a crescut apoi la 134.255 in 1990. Populatia cu cel mai inalt risc de contaminare s-a modificat. Intre 1977 si 1982, aproximativ o jumatate dintre toti pacientii cu sifilis precoce in Statele Unite erau barbate homosexuali sau bisexuali.

Incidenta sifilisului congenital urmeaza cu aproximatie pe cea a sifilisului infectios la femei. Nu,arul cazurilor de sifilis congenital raportat la sugari mai mici de un an a fost cel mai scazut in 1978 (107 cazuri), cand sifilisul infectios a fost prevalent intre barbatii homosexuali si bisexuali. Aproximativ 1 din 2 indivizi care sunt contacti sexuali ai persoanelor cu sifilis infectios devin infectati. Multi dintre contactii sexuali au déjà manifestari vizibile de sifilis la prima consultative, si aproxiimativ 30% dintre contactii apparent neinfectati, examinati in primele 30 de zile de la expunere, sunt de fapt in stadiul de incubatie si vor dezvolta infectia sifilitica. Este de asemenea importanta identificarea persoanellor infectate, prin testarea femeilor gravide, a celor ce se interneaza in spital, a recrutilor militari si a persoanelor controlate in cabinet medicale. Mai controversate sunt legile si regulie care solicita testatrea serologica premarital de rutina pentru sifilis, cazuri in care complianta este indubitabil scazuta si deci nu exista date la nivel national.

Patogenie

Pielea si mucoasele intacte reprezinta o bariera protectoare impotriva infectieicu T. pallidum. Penetrarea are loc, probabil, la nivelul unor leziuni cu pierderede substanta, micro- sau macroscopice, produse in timpul contactului sexual.

Sifilisul primar. Dupa ce au ajuns in derm, treponemele stimuleaza mecanismeleimunitare ale gazdei. Principalele celule implicate sunt:

1. Neutrofilele. Initial se produce o acumulare de neutrofile, care fagociteazao parte din treponeme, fara ca opsonizarea lor prealabila sa fie obligatorie.Unele treponeme scapa insa acestui mecanism de aparare, observatieexplicabila prin urmatoarele ipoteze: a) existent a unui inveli~ care face treponemele rezistente la actiunea enzimelor lizozomale; b) lipsa de fuziune a fagozomilor cu lizozomii, fapt ce permite persistent a intracitoplasmatica a treponemelor.

2. Limfocitele. o parte dintre treponemele care au rezistat "atacului" neutrofilelorraman la poarta de intrare, iar altele ajung pe cale limfatica in ganglionii regionali. Aici sunt inconjurate de limfocite T si B si determina un raspuns imun celular si umoral specific.

3. Macrofagele. Sunt atrase in zona portii de intrare si activate de limfokine.Fagociteaza treponemele, determinand reducerea numarului lor si vindecarea sifilomului.

Sifilisul secundar. Paradoxal, desi mecanismele imunologice rezolva infectiade la poarta de intrare, la 3-6 saptamani de la debutul sancrului apar manifestaride infectie treponemica generalizata. Acestea au urmatoarele caractere: a) sunt rezultatul diseminarii hematogene a treponemelor; b) leziunile sunt predominant cutanate, zona care datorita temperaturii scazute ofera conditii mai bune de multiplicare; c) aspectul leziunilor, diferit de cel al sancrului, sugereaza dezvoltarea unui grad de imunitate sistemica. in acest stadiu, titrul anticorpilor este foarte ridicat, dar numai o parte a lor are efect protector. Desi gazda este incapabila sa vindece infectia, injectarea intradermica de T. pallidum nu produce leziuni (stare de premunitie).

Sifilisul latent. Dupa 0 perioada variabila de timp imunitatea gazdei devineeficienta si inhiba aparitia de noi leziuni. Boala intra in faza de latenta. Treponemele continua sa persiste si, dupa un interval cuprins Intre 1 si 20 ani,apar manifestarile de tertiarism.

Sifilisul tertiar. Este caracterizat prin leziuni cu aspect histopatologic granulomatos, ceea ce sugereaza ca ar fi produse printr-un mecanism de hipersensibilitate la antigene treponemice.

Evolutia naturala a sifilisul

Treponema pallidum penetreaza rapid membranele mucoase intact sau pielea lezata prin microbraziuni si in cateva ore, intra in sange si in sistemele limfatice pentru a produce infectie sistematica si focare metastazice , cu mult inainte de aparitia leziunii primare. Sangele unui pacient cu sifilis in perioada de incubatie sau timpuriu este infectant. Timpul de replicare a Treponemei pallidum in cursul bolii active timpurii in vivo este estimate la 30-33 ore , iar perioada de incubatie a sifilisului este invers proportionaal cu numarul de microorganism inoculate. Concentratia treponemelor atinge in general cep putin 107 pe gram de tesut

inainte aparitiei leziuniiclinice. In infectiile experimentale pe iepuri si oameni, un numar foarte scazut de teponeme pot initia infectia, care conduce la o leziune vizibila doar dupa cateva saptamani, desi modificarile histopatologice sunt evidente mai devreme; injectarea intradermica a 106 microorganisme de obicei produce o leziune in 72 de ore. Prin injectarea intradermica a unor doze gradate de Treponema pallidum la 8 voluntari, s-a stability doza infectanta de 50% , a fost calculate ca fiind de 57 de microorganism. Perioada medie de incubatie la om, de aproximativ 21 de zile, sugereaza un inocul mediu de 500-1000 de microorganism infectioase, necesar pentru a obtine boala pe cai natural. Perioada de incubatie de la inoculare pana cand leziunea primara este vizibila, depasteste rar 6 saptamani. Terapia subcurativa in cursul perioadei de incubatie poate amana aparitia leziunii primare, dar nu este sigur ca acest tratament reduce probabilitatea de dezvoltare a bolii simptomatice.

Leziunea primara apare la locul inocularii ,persista de obicei 2-6 si apoi se vindeca spontan. Histopatologia leziunii primare arata infiltrarea perivasculara în principal limfocite, plasmocite si macrofage, cu proliferare capilara endoteliala si obliterare a vaselor sanguine.

In acest timp, Treponema pallidum este evidentiabila si in spatiile dintre celulele epiteliale, ca si in investigatiile sau fagozomii celulelor epiteliale, in fibroblasti, plasmocite si in celulele endoteliale ale capilarelor mici, in canalele limfatice si in gsnglionii limfatici regionali. Fagocitoza microorganismelor de catre macrofagele activate determina in final distructia lor, rezultand vindecarea spontana asabcrului.

Manifestarile generale parenchimatoase, sistematice si mucocutanate ale sifilisului secundar apar deobicei in 6-8 saptamani dupa vindecarea sancrului, desi 15℅ dintre pacientii cu sifilis secundar au sancre persistente sau in curs de vindecare. La alti pacienti, leziunile secundare pot aparea la mai multe luni dupa vindecarea sancrului, iar unii pacienti pot intra in stadiul latent fara sa dezvolte vreodata leziuni secundare. Leziunile secundare maculo-papulare evidentiaza caracteristici histopatologice de hipercheratoza epidermica, proliferare capilara cu hipotrofia endoteliului in corionul superficial, papile dermice cu transmugrare leucocitelor polimorfonucleare, iar in corionul mai profund, infiltrare perivasculara cu

monocite, plasmocite si limfocite. Treponemele dunt intalnite in multe tesuturi, inclusiv in umorile apoase ale ochiului si in lichidul meningeal.

Invazia sistemului nervos central de catre Treponema pallidum apare in cursul primelor saptamanii sau luni de infectie, uar modificarile LCR sunt dedectate la 40% din pacienti in cursul stadiului secundar. Hepatita clinica si glomerulonefrita membranoasa cu complexe imune sunt relativ rare, dar sunt manifestari recunoscute ale sifilisului secundar; teste hepatice modificate pot fi demostrate la mai mult de un sfert din pacentii cu sifilis timpuriu. Lamfadenopatia generalizata nedureroasa este ptezenta la 85% din pacientii cu sifili secundar.

Leziunile secundare cedeaza in 2-6 saptamani si pacientul intra in stadiul de latenta, care este detectabil doar prin testare serologica. In era preantibiotica, pana la 25% din pacientiibnetratati sufereau de una sau mai multe recaderi mucocutanate consecutive, generalizate sau localizate, intr-o perioads corespunzatoare primilor 2-4 ani dupa infectare. Deoarece 50% din aceste recaderi infectioase apar in primul an, indentificarea si examinarea contactilor sexuali sunt foarte importante pentru pacientii ci sifilis cu msi putin de un an vechime.

In era preantibiotica, aproximativ o treime dintre pacientii cu sifilis latent netratat au dezvoltat boala tertiara aparent clinic; azi, in tarile industrializate tratamentul specific si terapia identica a sifilisului latent si timpuriu au redus masiv incidenta aparenta a bolii tertiare, cu exceptia cazurilor sporadice a neurosifilis la persoanele infectate cu HIV. In trecut, cea mai frecventa forma de boala tertiara a fost goma de obicei o leziune granulomatoasa benigna. Azi,gomele sunt foarte rare.

Leziunile tertiare sunt determinate de endarterita obliteranta a vsselor mici,care implica de obicei vasa vasorum a aortei ascedente si mai rar sistemul nervos central. Implicarea asistomatica a SNC este demostrabila la pana la 25% dun pacientii cu sifilisul latent tardiv. Factorii care determina dezvoltarea si progresiunea bolii tertiare sunt necunoscuti.

Manifestari clinice

Sifilisul primar

Perioada primara a sifilisului se caracterizeaza prin sancrul sifiliticsi adenopatia satelita.

Sancrul sifilitic sau sancrul dur este manifestarea initiala cutanata saumucoasa a sifilisului ce apare in medie la 21 pina la 25 de zile dupa contactulinfectant sau mai tirziu, daca bolnavului i s-a administrat, in perioada de incubatie, un antibiotic in doze mici, pentru o infectie intercurenta. Aceastaleziune clinica a sifilisului mai poarta numele de sifilom primar.

Simptomatologie. Caracterele pe care le prezinta sancrul sifilitic variazacu perioada in care este observat. Se disting patru perioade in evolutiasancrului sifilitic:

Perioada de inceput: cand apare pe piele, sancrul sifilitic se manifesta ca o pata rosie, cat o gamalie de ac. Pe mucoase si semimucoase, sancrul sifilitic incepe printr-o eroziune rotunda sau ovalara, cu suprafata neteda, de culoare rosiatica, bine delimitata si fara duritate la baza. Durata perioadei de inceput este de 2-3 zile, diagnosticul précis neputind fi facut decat prin ultramicroscopie.

Perioada de crestere. Incetul cu incetul, leziunea atinge dimensiunile unui bob de linte, devine rosiatica palida si incepe sa se erodeze la suprafata.

Perioada de stare survine dupa 8-12 zile. In aceasta perioada, sancrul sifilitic ia aspectul unei eroziuni , cu caractere speciale, care permit un diagnostic si anume:

- forma leziunii este rotunda sau ovalara, net circumscrisa, ca si candar fi trasa cu compasul;

- marginile se pierd pe nesimtite in tesuturile sanatoase, in asa felincat leziunea pare a nu avea margini;

- culoarea este rosie-inchis, rosie musculara;

- suprafata eroziunii este neteda, curata, fara supuratie, ea fiind acoperitade o serozitate clara, care, uscandu-se, da sifilomului un luciu special;- leziunea este neinflamatorie ~i nedureroasa;- baza sancrului sifilitic este indurata, de o duritate speciala.

Induratia poate fi nodulara sau lamelara, aceasta la randu-i putind fipergamentoasa sau foliacee. Induratia sancrului se poate constata prin palpare

bidigitala. Pentru induratia nodulara, senzatia la palpare este aceea a unui tesut tare, insa elastic, iar pentru induratia lamelara, pergamentoasa ori foliacee, aceea a unei bucati de pergament, ori de foaie de hartie, inclavata la baza sancrului.

Baza indurata a sancrului sifilitic este un caracter care lipseste foarterar. Induratia este perfect de bine limitata, ea oprindu-se aproape bruscla marginile sancrului. Aparitia induratiei urmeaza indeaproape ivirii sancrului,ea survenind in decurs de cateva zile. Durata induratiei este mult mai mare ca aceea a sancrului, ea persistind sidupa cicatrizarea acestuia, uneori un timp indelungat, de 2-3 luni. In felulacesta, induratia constituie un element important de diagnostic retrospectiv. Perioada de reparatie. Daca nu se intervine cu tratamentul, dupa operioada medie de 4-6 saptamini, sancrul sifilitic incepe sa se epidermizezede la periferie spre centru, in locul lui raminind o pata rosiatica sau pigmentara,care cu timpul dispare fara urma. Sancrul sifilitic cu o evolutie normala nu lasa cicatrice. Daca insa leziuneaeste ceva mai profunda, se produce o cicatrice alba, neteda, cu periferia mai mult sau mai putin pigmentata.

Sancre sifilitice atipice. $ancrul sifilitic poate avea uneori caractere deosebitede cele ale formei tipice, pe care am descris-o. Acestea sint sancrelesifilitice atipice, care se pot prezenta sub urmatoarele forme:

- sancrul pitic, de dimensiuni foarte mici, putind fi intalnit la femei, in incretiturile regiunii vulvo-vaginale, iar la barbati, in depresiunilede o parte si de alta a frenului.

- sancrul gigant, atingind 5 - 6 cm in diametru, situat de obiceiperigenital.

- Sancrul ulceros, cu pierdere de substanta mai importanta, cu fundul anfractuos; leziunea poate lua un aspect inflamator, fiind inconjurata de o zona eritemato-edematoasa, usor dureroasa spontan sau la palpare(fig. 233)

- sancrul crustos sau ectimatos (fig. 234).- sancrul hipertrofic (fig. 235), care ia un aspect proeminent si de dimensiuni

mai mari (buza inferioara, regiunea narinara, barbie, colul uterin, amigdale).- sancrul difteroid (fig. 236), cu localizare la nivelul mucoaselor

genitale.- sancruI fisurat sau ragadiform, pe limba, regiunea anala.

Tipurile de sancru cel mai frecvent intalnite in practica sunt sancrul eroziv, difteroid si erustos (ectimatos), varietatea depinzand si de sediu. Sediul sancrului sifilitic. $ancrul sifilitic poate aparea in orice regiune a tegumentului. In 93% din cazuri este vorba de sancre genitale, ele avand o

origine veneriana, prin contact sexual, restul de 7% fiind sancre extragenitale. Sancrele extragenitale ocupa in 6,33% din cazuri regiunea cefalicii (buze,limba, barbie), iar in 0,67% regiunea perigenitalii (anala, perianala, coapse,regiunea pubiana) (fig. 237) si mai rar alte regiuni.

Sancre genital In regiunea genitala, sancrul sifilitic poate ocupa la barbati: $antul balano-preputial. Aici induratia este frecvent nodulara. Uneori sancrul ia in aceasta regiune o forma denumita sancru in balama, el fiind situate jumatate pe gland, jumatate pe preput. Glandul. Forma cea mai frecventa este forma superficiala, eroziva, cu induratie abia perceptibila, foliacee. Preputul. $ancrul sifilitic se localizeaza mai frecvent pe fata externa a preputului si da o induratie lamelara. Teaca penisului. In aceasta regiune, sancrul este de obicei crustos, cu induratie prea putin apreciabila. Meatul. $ancrul sifilitic poate ocupa o buza a meatului, o comisura sau toata circumferinta. Forma obisnuita este cea eroziva, care se insoteste de o secretie tulbure sau sanghinolenta, simuland o uretrita blenoragica. Mai rar sifilomul primar al meatului ia forma ulceroasa. Induratia este uneori accentuata, incat palparea glandului in sens vertical lasa impresia unei duritati lemnoase. La femeie, sancrul sifilitic, prin aspectele sale deseori atipice (pitic, fisurar) si localizarile insolite (colul uterin etc.) face ca la acestea, poarta de intrare a infectiei sa fie rar depistata (5-10% din cazuri dupa Huriez). In ordinea frecventei, sancrul poate ocupa: buzele mari, buzele mici, clitorisul, pragul vaginului, meatul urinar,

colul uterin. Sancrele vulvei pot fi insotite uneori de un edem dur, prin limfangita, care dureaza mai multa vreme, avand deci o valoare retrospectiva.

Buzele mari constituie un sediu frecvent al sancrului sifilitic, forma obisnuita fiind cea eroziva. Pe buzele mici sancrul poate fi adesea pitic, cu induratie mai putin accentuata,foliacee. In regiunea clitorisului, sancrul este de obicei eroziv, cu induratie foliacee sau nodulara. In vagin, sancrul poate ocupa intrarea (pragul) si exceptional peretii vaginului. Mai adesea este eroziv si cu induratie lamelara. Meatul prezinta sancre cu aceleasi caractere ca si la barbat. Vindecarea lor este lentil, din cauza iritatiei urinare continue. Uter,sancrul sifilitic al colului uterin este relativ frecvent. Ocupa de obicei orificiul colului si mai rar una din fetele lui, cu predilectie pentru fata anterioara. Ca forma poate fi eroziv, ulceros si uneori hipertrofic.

Sancre extragenitale Sancrele extragenitale se intalnesc mai des la femeie decat la barbat.Cele mai frecvente sant sancrele din regiunea cefalicii, si in special, cele cusediul bucal, unde ocupa mai adesea buzele, limba sau amigdalele. Urmeazaca frecventa cele ,din regiunea perigenitalii.

A. Sancrele sifilitice ale regiunii cefalice Buzele constituie sediul cel mai obisnuit al sanerelor extragenitale bucale. Se loealizeaza mai frecvent la buza inferioara (fig. 238) si mai rar pe cea superioara (fig. 238 bis). SanCrul sifilitie al buzelor ia un aspect eroziv pe portiunea mucoasa si erustos pe semimucoasa; mai rar intalnim forma hipertrofica, mult reliefata, simuland un epiteliom. Limba este, de asemenea, un sediu frecvent al sanerelor bucale, loculde predilectie fiind fata superioara, in 1/3 sa anterioara; mai rar sint afectatevirful si marginile laterale ale limbii. Sancrul sifilitic al limbii poate lua treiaspecte: forma eroziva, eea mai freevent intalnita, forma fisurara si formahipertrofica. Amigdale. Sanerele amigdalei pot lua o forma eroziva, ulceroasa, anginoasasi mai rar o forma gangrenoasa:

- forma eroziva este cea mai des intalnita; se prezinta sub forma unei eroziuni unilateral de nuanta rosie, bine circumscrisa;

- forma ulceroasa se caracterizeazii printr-o ulceratie unilaterala, insotita de fenomene inflamatorii, datorita asociatiilor microbiene;

- forma anginoasa consta dintr-o "amigdalita plus un sancru"; fenomenele inflamatorii sant accentuate, amigdalele sant hipertrofiate, bolnavii au

disfagie, febra, stare generala proasta. Unilateralitatea leziunii si evolutia mai trenanta deosebeste sifilomul anginos de o angina banala ;

- forma gangrenoasa se traduce printr-un proces gangrenos al uneia din amigdale. Acest aspect pe care-l ia sancrul sifilitic este datorit unor infectii banale supraadaugate. Leziunea se insoteste frecvent de fenomene generale, cu febra, dureri, disfagie.

Gingie. $ancrul gingiei se localizeaza in dreptul incisivilor si caninilor, sub forma unei leziuni ulceroase, de forma semilunara, moale, sangerinda, cu fundul murdar, burjonant. Se insoteste de fenomene de periostita, care provoaca dureri vii. Adenopatia regionala si examenul ultramicroscopic precizeaza diagnosticul. Barbie si obraz. Localizarile in aceste teritorii sint datorite, de cele mai multe ori, contaminarii prin brici, la frizerii. Sancrul poate avea o forma eroziva, crustoasa si uneori hipertrofica.

In regiunea cefalica mai pot fi afectate, insa mai rar: nasul (uneori forma hipertrofica), urechea, ochii (pleoape, marginea ciliara, luand forma eroziva sau crustoasa), pielea capului, ceafa.

B. Sancrele sifilitice perigenitale Acestea pot interesa regiunea mucoasei anale, unde iau un aspect eroziv sau fisurar, coapsele (forma crustoasa sau ulcero-crustoasa) si regiunea pubiana (gigant, hipertrofic). Alte localizari extragenitale posibile: Mamela. Se intalneste exclusiv la femeie si ocupa mamelonul si areola.Sancrul mamelei este eroziv sau crustos. Degete. Se localizeaza mai frecvent pe indice si are o origine profesionala(stomatologi, ginecologi); in acest teritoriu poate lua o forma crustoasa sau de panaritiu dureros, cu evolutie trenanta. Pe brate, sancrul sifilitic este, de obicei, postvaccinal, de tip crustos, infectia facandu-se prin lanteta de vaccinat, de la un sifilitic. Sancrele sifilitice tipice sau atipice sunt leziuni unice in 70-80% din cazuri, in rest putand fi discret multiple (2-3, rar mai multe). Sancrele sifilitice multiple pot aparea simultan, cand contaminarea se face concomitent in mai multe locuri, in aceeasi regiune sau la distanta (sancre multipolare) si succesiv, cand inocularea s-a facut dupa contacte repetate; in acest caz, primul sifilom este mai mare. Mai mentionam ca pot exista infectii sifilitice fara sancru, ca, de pilda, in sifilisul congenital, cand fatul se infecteaza de la mama, prin intermediul sangelui, apoi in sifilisul transcutanat sau transmucos, cand infectia s-a produs cu un numar mic de treponeme, ca si in sifilisul transfuzional, cand transmiterea se face cu ocazia transfuziilor, cu sange de la un sifilitic florid.

Adenopatia sifilitica sau bubonul satelit, a doua leziune in cadrul sifilisuluiprimar, constituie un simptom, obligatoriu, ea insotand sancrul sifiliticca umbra pe om (Ricord). Adenopatia sifilitica survine a 7-a - 8-a zi de laaparitia sancrului sifilitic si are urmatoarele caract ere :

- este poliganglionara, mai rar monoganglionara; de obicei, unul din ganglioni, cel mai apropiat de sancru, este mai mare, iar acesta imprennacu ceilalti constituie pleiada ganglionara;

- dimensiunile lor variaza: cat o cireasa, aluna sau nuca; ei pot lua dimensiuni mai mari, in sancrele cavitatii bucale;

- mobilitatea ganglionilor este unul din caracterele lor importante; ei nu adera nici la piele, nici la planurile profunde;

- este dura, nedureroasa si aflegmazica; uneori, si anume in sancrele sifilitice ale cavitatii bucale, din cauza infectiilor. secundare, pot avea un character discret inflamator;

- este rezolutiva. De remarcat ca in 3% din cazuri, adenopatia poate lua un character inflamator, ganglionii devin durerosi, pielea se inroseste, fara insa sa ajunga la supuratie; in cazuri cu totul rare, procesul inflamator duce la formarea unui "abces puriform aseptic", care se resoarbe dupa tratamentul antiluetic.

Durata adenopatiei sifilitice este destul de mare, ea putand persista uneori cateva luni. Sediul adenopatiei satelite este in functie de topografia sancrului. Sancrul sifilitic al regiunii genitale si perigenitale da adenopatie inghinalabilaterala.

Sancrul sifilitic situat in regiunea perianala se intovaraseste de adenopatieinteresind grupul ganglionilor inghinali interni. Complicatiile sancrului sifilitic. La barbat, sancrul sifilitic situat in santul balano-preputial si fata intern a a preputului, se complica frecvent de o fimoza, adica imposibilitatea de a decalota glandul. Aceasta se traduce printr-un edem al preputului insotit de fenomene inflamatorii moderate si de o secretie minima la nivelul orificiului preputial. Prin palpare se poate simti o induratie subfimotica, reprezentand sifilomul primar. Parafimoza consta in imposibilitatea ca glandul decalotat sa mai poatafi acoperit de preput, din cauza infiltratiei sancrului. Fimoza ca si parafimoza au cel mai adesea punctul de plecare din inflamatia, prin germeni supraadaugati, a preputului si a glandului, inflamatie denumita balano-postita. Mai rar, sancrul sifilitic se complica cu fagedenism si gangrena. La femeie, sancrul sifilitic al labiei mari se poate complica de un edemelastic, de origine limfatica. $ancrele mixte. Infectii mixte, observate in trecut, datorita inocularii

in acelasi timp a sifilisului si a altor afectiuni veneriene. Cand se inoculeazain acelasi timp spirocheta sifilisului si virusul limfogranulomatozei inghinaleNicolas-Favre, dupa 10-12 zile de la contact, apare microsancrul limfogranulomatos, care, daca persista, incepe de la a 21-a zi sa se indureze, luandcaracterul sancrului sifilitic.

Diagnosticul sancrului sifilitic. sancrul sifilitic trebuie deosebit de:- Herpes, care, dupa spargerea veziculelor confluate, lasa o suprafata erodata,

rosie si dureroasa, neindurata, cu margini policiclice si microciclice- Balanita eroziva circinata, cu sediul pe gland, datorita unor spirili, asociati

cu bacili si coci gram-negativi. Aceasta este caracterizata prin eroziuni rotunde, care, prin confluarea lor, dau nastere la suprafete intinse, cu margini policiclice si macrociclice.

- Eroziuni traumatice care sunt neregulate, dureroase si trecatoare.

- $ancrul moale, datorit bacilului Ducrey, cu care se putea confunda in trecut; aceasta se caracterizeaza prin ulceratii multiple, dureroase, cu margini neregulate, deslipite. De toate acestea, sancrul sifilitic se deosebeste prin caracterele sale clinice, urmand ca precizarea diagnosticului sa se faca prin ultramicroscopie, recoltand serozitatea de la periferia leziunii.

Anatomia patologica a sancrului sifilitic. in derm se constata un infiltrat compus din limfocite, plasmocite, situat in jurul unor capilare dilatate, ce prezinta leziuni de endotelita. La acestea se adauga 0 proliferare a tesutului conjunctiv. Epidermul este in parte distrus, cu conservarea stratului germinativ, ceea ce explicii aspectul eroziv al sancrului si absenta de cicatrice.

Sifilisul secundar

Manifestarile stadiului secundar sunt variabile, dar include de obicei leziuni mucocutanate localizate sau difuze, simetrice si limfadenopatie generalizata, nedureroasa. Sancrul primar in curs de vindecare este inca przent la 15% din cazuri. Rash-ul tegumentar consta in sifilide masculare, papuloase, papulo-scuamoasesi ocazional pustulare, adesea cu mai multe forme prezentate simultan. Eruptia poate fi foarte discrete si aproximativ 25% din pacientii cu eruptive vizibila de sifilis secundar pot sa nu realizeze ca au manifestari dermatologice. Leziunile initiale sunt simetrice bilateral, rosu palid sau roz, nepruriginoase, discrete, macule rotunde de 5-10 mm in diametru, distribuite pe trunchi si extremitatile proximale. Dupa mai multe zile sau saptamani apar de asemenea si leziuni papulare, rosi de 3-10 mm diametru. Acestea pot evolua spre leziuni necrotice, in asociere cu endarterita tot mai intense si infiltrare perivasculara mononucleara. Aceste leziuni sunt disseminate, implicand frecvent palmele si talpile si pot aparea la nivelul fetei sau scalpului. Sifilidele foliculare papuloase mici, care implica foliculii pilosi, pot determina alopecie circumscrisa (alopecie in luminisuri0, caderea parului capului, al sprancenelor sau al barbii pana la 5% din pacienti. Ischemia si endarterita obliteranta progresiva determina formarea unei scoame superficial la nivelul papulelor (sifilide papulo-scuamoase) si pot determina in final necroza central (sifilide pustuloase). In zonele calde, umede, cu pliuri, inclusive zona perianala, vulva, scrotal, zona interna a coapselor, axile si pielea de sub sani, papulele se maresc, se erodeaza si determina leziuni mari, umede , roz sau alb-gri, extreme de infectante numite condiloame late care sunt intalnite la 10% din pacientii cu sifilis secundar. Eroziunile mucoase superficial, numite placi mucoase, apar la 10-15% din pacienti si pot implica buzele, mucoasa bucala, limba, palatal, faringele, vulva si vaginul. Glandul penisului sai preputul. Placa mucoasa tipica este eroziune gri-argintie inconjurata de o margine rosie si este de obicei incolora. In cursul recaderilor de sifilis scundar, condiloamele late sunt foarte frecvente, iar leziunile pielii tind sa fie asimetric distribuite si mai infiltrative, semanand cu leziunile pielii de sifilis tardiv. Aceste caracteristici reflecta probabil cresterea imunitatii celulare.

Simptoamele constitutionale ce pot acompania sau precede sifilisul secundar include durere de gat (15-30%), febra (5-8%), pierdere in greutate (2-20%), stare de rau general (25%), anorexie (2-10&). Cefalee (10%), meningism (5%). Meningita acuta apare numai la 1-2% din pacienti, dar au fost identificate cresteri ale proteinelor si celulelor din lichidul cefalorahidian (LCR) la 30% sau mai mult dintre pacienti. Treponema pallidum a fost de asemenea indentificata in LCR in cursul sifilisului primar si secundar la 30% dintre pacienti. Alte complicatii mai putin frecvente ale sifilisului secundar include hepatita, nefropatie, afectare gastrointestinal sau tumora rectrosigmoidiana. Afectarile ocular care sugereaza sifilisul secundar cuprind modificari papulare astfel neexplicate, nevrita optica si un sindrom de retina pigmentara. Diagnosticul de sifilis secundar este adesea luat in considerare numai dupa lipsa de raspuns la terapia cu steroizi.

Sifilisul latent

Teste reagenice positive pentru sifilis si teste positive pentru sifilis cu anticorpi specifici pentru terponema, impreuna cu un examen normal al LCR si absenta manifestarilor clinice de sifilis, indica diagnosticul de sifilis latent. Diagnosticulee este adesea suspicionat de baza unui istoric de leziuni secundare sau primare, relatarea unei expuneri la sifilis sau a nasterii unui copil cu sifilis congenital. Un test serologic anterior negative si un istoric de leziuni sau expunere pot ajuta la stabilirea vechimii infectiei latent. Sifilisul latent timpuriu cuprinde primul an dupa infectie, in timp ce siflisul tardiv, care incepe la un an sau mai mult dupa infectie la pacientii netratati, este asociat cu o relative imunitate la recaderea infectioasa si o rezistenta crescand la reinfectie. Treponema pallidum poate inca sa contamineze intermittent sangele in cursul acestui stadiu. Femeile gravid cu sifilis latent pot infecta fatul in utero. Mai mult, sifilisul a fost transmis prin transfuzii de sange de la pacientii cu sifilis latent cu vechime de multi ani. S-a crezut ca sifilisul latent tardiv netratat are 3 posibile solutii:

1. Poate persista in cursul vietii persoanei infectate:2. Poate evolua spre dezvoltarea sifilisului tardiv:3. Poate sfarsi prin vindecare spontana a infectiei, cu negativarea testelor

serologice. Totusi, azi este clar ca testele mai sensibile cu anticorpi antitreponemici se negativeaza rar sau niciodata. Aproximativ 70% din pacientii netratati, cu sifilis latent, nu dezvolta niciodata sifilis tardiv apparent clinic, dar vindecarea spontana este indoielnica. In sifilisul tardiv instalarea bolii inflamatorii este lent progresiva si conduce la stadiul tertiar care incepe timpuriu in cursul patogenezei sifilisului, desi poate sa nu fie aparenta clinic multi ani. Clinic, sifilisul tertiar are urmatoarele manifestari: sifilisul tertiar benign, neurosifilisul si sifilisul cardiovascular. Neurosifilisul asimptomatic . Sifilisul sistemului nervos central reprezinta evolutia afectarii din perioada invaziei timpurii, de obicei in primele saptamani sau luni de infectie, si de afectare asimptomatica care poate sau nu sa determine complicatii neurologice. Diagnosticul de neurosifilis asmptomatic a fost pus la pacinetii care nu mai aveau manifestari de sifilis primar sau secundar, care nu prezentau semen si simptome neurologice si care aveau anumite modificari ale

LCR. Asemenea modificari sunt prezente la mai mult de o patrime din pacientii cu sifilis tardiv lent netratat, iar acesti pacienti sunt cunoscuti ca avand risc de a dezvolta complicatii neurologice. Totusi, in sifilisul timpuriu se poate izola Treponema pallidum din LCR concordante cu neurosifilisul asymptomatic sau ambele. La pacientii cu neurosifilis asymptomatic netratat, probabilitatea totala cumulative de progresie spre neurosifilis clinic este de aproximativ 20% in primii 10 ani. Pacientii cu sifilis latent netratat si LCR normal probabil nu au risc de dezvoltare ulterioara a neurosifilisului. Neurosifilisul symptomatic. Desi trasaturile mixte sunt comune, categoriile clinice majore de neurosifilis simptomatic include sifilisul meningeal, meningovascular si parenchimatos. Ultima categorie include pareza generala si tabes dorsal. Intervalul dintre infectie si instalarea simptomelor este de la cateva luni la 20 de ani pentru sifilisul meningeal (de obocei in primul an) si pentru sifilisul meningovascular in medie 7 ani, 20 de ani pentru pareza generala si 25-20 de ani pentru tabesul dorsal. Totusi, multi pacienti cu neurosifilis symptomatic, mai ales in era antibioticelor, nu prezinta un tablou clinic, ci au sindroame mixte si discrete sau incomplete. Sifilisul meningeal poate implica creierul sau maduva spinarii, iar pacientii pot prezenta cefalee, greata, voma, redoare de ceafa, paralizii de nervi cranieni, convulsii si modificari ale statutului mental. Sifilisul meningovascular se asociaza cu inflamatia difuza a piamater si a arahnoidei, impreuna cu dovezi ale implicarii focale sau generalizate a vaselor mici, medii si mari. Cel mai frecvent tablou este un sindrom de accident vascular cerebral la un adult relative tanar implicand artera cerebral medie. Sifilisul meningovascular implica de asemenea prodrom encephalitic subacut cu cefalee, vertij, insomnia si tulburari psihice. Preza generala prerezinta manifestari care reflecta lezarea difuza parenchimatoasa si include modificari de personalitate, affect, reflexe hyperactive, ochi (pupile Argyll-Robertson), senzoriale (iluzii, deliruri, halucinatii), intellect (scaderea memoriei recente, a orientarii, a judecatii, a cunostintei de sine) si vorbire. Tabesul dorsal prezinta semen si simptome ale demielinizarii cordoanelor posterioare, radacinilor dorsale si ganglionilor radacinilor dorsale. Simptomele include mers ataxic cu baza larga de sustinere si stepaj, parestezii, tulburari ale vezicii urinare, impotent, areflexie si pierderea senzatiei postural, a durerii

profunde si sensibilitatii termice. Degenerarea articulara trofica (articulatiile lui Charcot) si ulcerele perforate ale picioruui pot rezulta din pierderea sensibilitatii dureroase. Pupila Argyll-Robertson intalnita atat in tabesul dorsal cat si in pareza, este o pupila mica neregulata care reactioneaza la acomodare, dar nu si la lumina. Atrofia optica apare de asemenea frecventa in asociere cu tabesul. Sifilisul cardiovascular. Manifestarile cardiovasculare sunt datorate endarteritei obliterante in vasa vasorum, care asigura vascularizarea vaselor mari. Acesteaproduce necroza si distructia tesutului elastic, mai ales in segmentele ascendente si transversal ale arcului aortic, rezultand aortita necomplicata, insuficienta aortic, anevrism secular. Debutul simptomelor apare la 10-40 de ani dupa infectie. Complicatiile cardiovasculare sunt mai frecvente si apar la o varsta mai timpurie la barbate decat la femei si pot fi mai frecvente la negri decat la albi. In era preantibiotica, incidenta complicatiilor cardiovasculare simptomatice in sifilisul tardiv netratat a fost de aproximativ 10% insuficienta aortic fiind de 2-4 ori mai frecventa decat anevrismul. Totusi, aortita sifilictica a fost demonstrate la autopsie la aproximativ o jumatate din barbatii negri cu sifilis netratat. Leziuni tardive ale ochilor. Irite asociate cu durere, fotofobie si limitarea vederii apar nu numai in cursul sifilisuluisecundar, dar si ca o manifestare relative frecventa a sifilisului tardiv. Sifilisul tardiv benign (goma). Gomele pot fi multiple sau difuze, dar sunt de obicei leziuni solitare care pot avea dimensiuni microscopic sau pana la cativa centimetri in diametru. Histologic constau in inflamatie granulomatoasa cu necroza central, inconjurata de cellule mononucleare, epiteloide si fibroblastice, ocazional cellule gigante si perivasculita. Treponema pallidum este prezenta in leziuni, zonele cel mai frecvent implicate sunt pielea si oasele, cavitatea bucala si tractul respirator superior, laringele, ficatul, stomacul, sau orice alt organ. Gomele pielii produc leziuni nodular indolore, papuloscuamoase sau ulcerative indurate, care formeaza cercuri sau arcuri caracteristice, cu hiperpigmentare periferica. Gomele sunt de obicei indolore si se pot vindeca spontan cu cicatrizare, dar pot fiexplozive ca evolutie si adesea distructive. Gomele osoase implica cu cea mai mare frecventa oasele lungi ale picioarelor, desi orice os poate fi afectat. Simptomele aparute include de obicei durere locala si sensibilitate. Gomele tractului respirator superior pot conduce la perforarea septului nazal sau a palatului. Hepatita gomoasa poate produce durere epigastrica si sensibilitate, febra scazuta si se poate asocial cu splenomegalia si anemia. Diagnosticul de sifilis

tardiv benign se confirma prin testare serologica si prin testare terapeutica. Tratamentul cu penicilina determina o vindecare rapida a leziunilor gomoase.

Sifilisul tertiar

Dupa stingerea perioadei secundare, caracterizata clinic prin leziunicutaneo-mucoase, contagioase, spontan rezolutive, mai mult sau mai putindiseminate, iar evolutiv, prin alternant e de eruptii si stari latente, urmeazao perioada de liniste de 3-4 ani, pana la 10-20 ani, dupa care pot aparea o serie de leziuni cu caractere speciale, constituand accidentele perioadei tertiare. Toata simptomatologia perioadei tertiare este dominata de legile patologiei generale a sifilisului si anume:

1. Cu cat sifilisul este mai vechi, cu atat teritoriile cutanate lipsite de imunitate, apte sa permita dezvoltarea spirochetilor, sunt mai restrinse. Existenta acestor teritorii a facut pe prof. Nicolau sa afirme ca imunitatea in perioada tertiara este o "imunitate cu gauri". Consecinta acestui fapt este aceea ca leziunile tertiare sunt in numar limitat.

2. Fenomenele alergice continuu progresive in cursul infectiei sifilitice ating apogeul in perioada tertiara. Prin acest maxim de alergie se explica aspectul leziunilor tertiare, caracterizate printr-o infiltratie accentuata si nerezolutiva, conducand la necroza si ulceratie.

Accidentele perioadei tertiare se pot localiza pe orice organ. Fournier a gasit la

24% din 5 726 cazuri, leziuni la nivelul pielii si pe mucoasa cavitatii bucale; in

32% leziuni ale S.N. (creier); in 44% manifestari osoase,pulmonare, in ficat,rinichi.

In aparitia accidentelor tertiare contribuie si unii factori favorizanti, ca: tratament incomplet, traumatismele (contuzii etc.), iritatii cronice (fumatul), tulburari circulatorii locale (varice), stari morbide generale (tuberculoza, alcoolismul, surmenajul etc.).

Sifilisul tertiar cutanat Acesta cuprinde doua categorii de leziuni: sifilidele tuberculoase (nodulare)si goma.

A. Sifilidele tuberculoase (nodulare). Sifilidele tuberculoase au ca leziuneelementara tuberculul situat in dermul profund. Acesta se prezinta sub formaunui nodul solid, dur, de forma rotunda, de coloratie roSie-aramie, variandca dimensiuni de la un bob de linte la un bob de mazare.

Histopatologic se constata la nivelul corionului prezenta unui infiltrat compus din plasmocite, limfocite, epitelioide si uneori celule gigante, situat in jurul vaselor atinse de endomezo si perivascularita. Acest proces duce la tromboza vasului, cu necroza consecutive.

Localizarea sifilidelor tuberculoase nodulare poate fi: la fata (nas, frunte, buza superioara, sprincene), in pielea capului, pe trunchi, membre. In mod obisnuit, tuberculii din sifilidele tuberculoase se grupeaza dand placarde de marimi variabile, placarde care au o evolutie excentrica, cu cicatrizare in partea centrala si extindere prin periferie. Gruparea tuberculilor realizeaza aspecte geometrice dintre cele mai variate: cerc complet (sifilide inelare sau orbiculare) (fig. 243); mai multecercuri concentrice ; segmente de cercuri izolate (sifilide arciforme) sau tangente, in care caz leziunile iau un aspect policiclic. In afara de aceasta dispozitie "circinata", tuberculii sifilitici se mai pot grupa in buchet, luand aspectul unor impuscaturi de alice. Dupa evolutia nodulilor se disting doua feluri de sifilide tuberculoase: sifilide uscate si ulcerate.

1. Sifilidele tuberculoase uscate. In aceasta forma, tuberculii nu ulcereaza; infiltratul se rezoarbe, tesutul elastic dispare si este inlocuit cu tesut conjunctiv, care duce la aparitia unei cicatrici atrofice, usor deprimata, depigmentata in centru si hiperpigmentata la periferie.Diagnosticul diferential. Aceasta forma de sifilis tertiar se poate confunda cu lupusul tuberculos plan, neulcerat, de care se deosebeste prin aceea ca in sifilidele tuberculoase nodulul are culoare rosie-inchis si este dur, pe cand lupusul are o nuanta rosie-galbuie si o consistenta moale. Dispozitia in sifilis este geometrica, iar cicatricea perfecta, fara leziuni de recidiva, spre deosebire de tuberculii din lupus, care au o dispozitie neregulata chiar in formele serpiginoase, iar in cicatrice se gasesc noduli de recidiva.

2. Sifilidele tuberculo-ulceroase. In aceasta forma, infiltratul dermic, care sta la baza aparitiei tuberculului, sufera din cauza trombozei vaselor un proces de necroza ce atinge dermul superficial si epidermul si in cele din urma leziunea ulcereaza. Ulceratia are o forma rotunda, cu margini taiate drept.Tuberculii ulcerati se grupeaza ca si cei uscati, realizand prin confluarea lor o ulceratie rotunda sau policiclica. Uneori, ulceratiile se acopera de o crusta bruna, groasa, aderenta (sifilidele ulcero-crustoase). Dupa vindecarea sifilidelor tuberculo-ulceroase raman cicatrici depigmentate, cu periferia hiperpigmentata.Diagnosticul diferential se face cu lupusul tuberculos ulcerat, care are margini neregulate, decolate, fundul murdar, anfractuos si o evolutie mai lunga decat sifilidele ulceroase.

B. Goma sifilitica. Goma sifilitica este o nodozitate circumscrisa, care-siare originea la nivelul hipodermului. In cazul gomei, treponemele afecteazaun vas arterial mai mare. Procesul de vascularita duce la trombozarea vasului si ulterior la necrozarea tesuturilor. Infiltratul din jurul vasului afectat are aceeasi componenta ca in cazul tuberculilor sifilitici tertiari. Goma este in general, unica; alteori, gasim gome multiple (3-5) isolate sau confluate (fig. 244). Sediul gomei poate fi oriunde pe tegument, insa mai frecvent pe membreleinferioare, apoi pe membrele superioare, cap, torace si abdomen. In evolutia sa, goma trece prin patru stadii successive. Perioada de cruditate. La inceput goma se prezinta ca o nodozitate cat un bob de mazare, apoi cat o aluna, ajungand uneori la dimensiunile unei nuci sau unui ou. Caracterele leziunii in aceasta perioada sunt: nodozitate bine delimitata, indolora, dura, neinflamatorie, mobila pe planurile profunde si superficiale. Durata primei faze este de 2-3 saptamini. Perioada de ramolitie. Pielea ia o nuanta rosie-violacee si goma incepe sa se ramoleasca de la centru spre periferie. Palparea leziunii da senzatie de fluctuenta, provocand si o usoara durere. Perioada de ulceratie. Inceputul ulceratiei apare in partea centrala aleziunii, sub forma unui mic orificiu fistulos, prin care se scurge un lichidviscos, filant, analog gumei arabice. Incetul cu incetul, procesul ulcerativse intinde, iar tesutul necrozant (burbionul gomei) se elimina, sub formaunei mase albe, compacte, care seamana cu carnea de morun. Caracterelegomei in perioada de ulceratie sunt: pierdere de substanta, rotunda sau ovalara,cu marginile taiate drept, fundul neted, de culoare rosie, sau acoperit cu resturilealbe-galbui ale burbionului. In cazul gomelor multiple, confluente, ulceratiadevine policiclica. Perioada de cicatrizare. Ulceratia, vindecandu-se in decurs de 6 saptamanipana la 2 luni, lasa o cicatrice la inceput rosie-violacee, apoi acromica, cuhiperpigmentare la periferie, avand dimensiunile si forma gomei. Durata gomeloreste in general de 3-4 luni. In cursul evolutiei survin rar unele complicatii: fagedenism, gangrena, erizipel. Forme clinice:- Gomele scleroase, cand goma este situata intr-o masa de scleroza.- Infiltratiile gomoase difuze intalnite mai des la gamba; pe fondul unei

infiltratii difuze se gasesc mai multe ulceratii gomoase ce conflueaza, dand nastere la placarde ulceroase, policiclice.

Diagnosticul diferential al gomei sifilitice. In perioada de cruditate goma se deosebeste de un fibrom, care este dur,

mai putin circumscris, are o evolutie lunga, fara tendinta la ulcerare.

In perioada de ramolitie goma s-ar putea confunda cu furunculul, care este dureros si evolueaza cu fenomene inflamatorii acute; goma tuberculoasa, caracterizata prin evolutie lenta si localizarile sale particulare (laterocervical,presternal). In perioada de ulceratie, diagnosticul se pune cu: goma tuberculoasa ulcerata, care are margini neregulate, decolate, fundul murdar; epiteliom, in care marginile ulceratiei sunt proeminente si dure; ulcerul cronic de gamba, care evolueaza pe fondul unor tulburari circulatorii (varice ortostatice sau sindrom posttrombotic); eritemul indurat Bazin' si tuberculidele ulceroase, intalnite la fete tinere, vechi bacilare.

Sifilisul tertiar al mucoaselor Cea mai frecventa localizare este cavitatea bucala, putind fi interesata limba, bolta palatina si uneori buzele si amigdalele. La nivelul limbii, manifestarilesifilitice tertiare se traduc obisnuit prin goma, mai rar prin leziuni difuze-glositele tertiare. Goma sifilitica a limbii, cu sediul pe fata dorsala sau laterala (fig. 245), este de obicei unica si are dimensiunile unei alune. Aceasta leziune se deosebeste prin caracterele sale de ulcerul tuberculos (ulceratie neregulata, dureroasa, coexistand cu o tuberculoza pulmonara) si epiteliom de limba (ulceratie cu margini proeminente si dure; evolutie cronica). Glositele tertiare. Se disting 3 aspecte.

- Glosita ulceroasa, interesand fata dorsala a limbii, sub forma unor ulceratii, cu dispozitie circinata.

- Glosita scleroasa, caracterizata prin aceea ca limba este dura, mamelonata si cu mucoasa atrofica.

- Glousita sclerogomoasa, tradusa prin prezenta mai multor ulceratii gomoase, intr-o masa de scleroza.

Sifilisul boltei palatine La nivelul palatului dur putem intalni perforarea boltei, din cauza unei gome a planseului foselor nazale, care se deschide pe linie mediana, dand nastere unei pierderi de substanta ce face sa comunice cavitatea bucala cu fosele nazale. Sifilisul tertiar al valului palatin. Acesta se caracterizeaza printr-o goma solitara, care se prezinta initial ca o formatie hemisferica, dura, nedureroasa, situata la baza luetei. Aceasta evolueaza destul de repede spre ulceratie, lasand in urma o

perforatie rotunda si uneori distrugerea completa a luetei. Vocea bolnavului capata un timbru nazonat si lichidele refuleaza pe nas. La nivelul buzelor, sifilisul tertiar ia aspectul de sifilide tuberculoase sau tuberculo-ulceroase; mai rar se intalnesc gome difuze. Leziunile tertiare ale amigdalelor, foarte rare, sunt reprezentate de goma,care se ulcereaza rapid, simuland un epiteliom sau limfosarcom.

Sifilisul tertiar osos In perioada tertiara, oasele sunt atinse in proportie de 18%. Se descriu doua aspecte anatomo-clinice de sifilis tertiar osos: osteoperiostita plastica,osteoperiostita si osteomielita gomoasa.

1. Osteoperiostita plastica. Aceasta afecteaza oasele lungi si indeosebi tibia. Oasele se ingroasa, iar in cazul tibiei, se incurbeaza luand aspectul de iatagan. Radiologic, oasele prezinta un manson de hiperostoza, prin hiperplazie periostala.

2. Osteoperiostita si osteomielita gomoasa:Osteomielita gomoasa se traduce prin gome osoase ce afecteaza atat oasele lungi cat si pe cele late. Cand procesul intereseaza si maduva oaselor, ceea ce se intimpla aproape de regula, avem osteomielita gomoasa. Gomele osoase se deschid, de obicei, la suprafata pielii, dsnd nadtere laulceratii asemanatoare celor din goma cutanata. Localizarile mai frecventeale gomelor osteoperiostale sint:

- La craniu unde goma poate interesa tabla externa, ulceratia deschizandu-se la exterior si tabla interna, in care caz gomele evolueaza spre creier, putand da hemiplegie, manifestari oculare si auditive.

- La nivelul nasului: aici gomele sunt destructive si produc deformari ale arhitectonicii nazale. Cand sunt afectate oasele proprii, se produce o infundare a radacinii, in timp ce lobulul si aripile nasului se ridica (nasul in sa).

Cand procesul gomos intereseaza locul de insertie al cartilajului pe osul nazal, lobulul nasului se invagineaza, din cauza sclerozei retractile (nas in lorgneta). Cand goma se localizeaza pe septul cartilaginos, se produce distrugerea acestuia si apoi o turtire a virfului nasului, care, din cauza retractiei scleroase, ia aspectul de cioc de papagal.

Sifilis congenital

Patologia generala

Prin sifilis congenital se intelege acel sifilis care este transmis produsului conceptiei de la genitori. Mult timp s-a socotit ca infectia sifilitica mostenita poate deriva intr-o masura egala de la mama ca si de la tata. Astazi, majoritatea sifiligrafilor admit ca rolul preponderant in transmiterea sifilisului la descendenti, il are mama, tatal neavand decat un rol indirect, acela de imbolnavire prealabila a mamei. Mostenirea materna. Sifilisul congenital se transmite de la mama prin intermediul circulatiei placentare. Inainte de a vedea mecanismul, datoritcaruia se face propagarea infectiei de la mama la fat, cateva cuvinte despreinf ectia sifilitica a mamei. Infectia sifilitica a mamei este cu atat mai periculoasa pentru fat, cu cat ea este mai recenta. Din datele statistice ale diferitilor autori reiese ca primii trei ani ai infectiei materne reprezinta epoca cu cea mai mare nocivitate, locul de frunte ocupandu-l primul an. Un fapt demn de remarcat este acela ca sifilisul mamei nu este intotdeaunamanifest; el ramane deseori lipsit de antecedente valabile sau chiar ignorat cliniceste, infectia neputand fi relevata in astfel de imprejurari decat cu ajutorul reactiilor serologice. Numeroase observatii au aratat ca aceste femei, in aparenta sanatoase, pot da nastere unui copil cu manifestari sifilitice. Aceasta curioasa forma de sifilis ascuns indeosebi la femei, si-a gasit explicatia in urma cercetarilor experimentale facute la iepuri de Gastinel si Pulvenis. Acesti autori au aratat ca inocularile unui material sarac in treponeme nu mai dau nastere la aceste animale decat la infectii inaparente, fara dezvoltarea unui sifilom la locul de inoculare. Astfel de infectii paucispirochetice, asemanatoare celor obsinute experimental, se pot realiza in mod natural si in clinica umana, anume, cand contaminarea femeilor se face de la barbati cu sifilis latent, indemni de orice leziuni genitale floride, infectia lor facandu-se in acest ultim caz, prin intermediul spermei, produs incomparabil mai sarac in spirocheti, decat o manifestare specifica propriu zisa. In asemenea conditii, sifilisul acestor femei, rezultand dupa cum am vazut dintr-ocontaminare paucispirochetica, se va comporta la fel cu cel obisnuit la iepuri,adica un sifilis decapitat, lipsit de sancru, iar accidentele secundare, atuncicand se produc, imbraca forme atat de usoare, incat ele scapa de cele maimulte ori atentiei bolnavei. Aceasta eventualitate de sifilis congenital, transmis de mame cu sifilisignorat, s-ar intalni, dupa statisticile lui Gardin, in 52% din cazuri, iar dupacea a lui Lesser in 60% din cazuri.

O alta problema care prezinta O deosebita valoare practica este aceeaa femeilor infectate chiar in cursul sarcinii si mai ales in ultimele doua luniale graviditatii. S-a crezut mult timp ca fătuI ar putea să ramâna indemn dacă femeia este contaminata la aceasta epoca, susținându-se ca in asemenea condiții, nașterea copilului se face inainte ca infecția mamei sa fi avut timp sa se generalizeze. Aceasta explicație se baza pe faptul ca copiii nascuți din mame infectate catre sfirșitul graviditații se nasc in aparență sanatoși. Acest mod de a vedea nu mai este admis astazi. Intr-adevar, se știe ca de la apariția sifilomului și in tot timpul celei de a doua perioade de incubație, spirocheții in numar restrâns pot patrunde in singe, aceasta facând posibila imbolnavirea fatului - organism tânar și receptiv, chiar daca infecția mamei nu s-a generalizat. Acești copii se nasc numai in aparența sanatoși, dovada este serologia pozitiva și posibilitatea apariției la aceștia a unor manifestari sifilitice tardive. Interpretarea acestei forme inșelatoare de sifilis congenital, provenit de la femeile contaminate in ultimele luni ale nașterii, este aceea ca infecția acestor copii se datoreaza unui izvor relativ sarac in spirocheți, cum este sângele mamei in cursul celei de a doua perioade de incubație. Mecanismul transmiterii sifilisului de la mama la produsul conceptiei.Infectia sifilitica a mamei se propaga la fat prin intermediul placentei, spirochetiiajungând in circulatia fetala prin cordon. In sprijinul acestor fapte vin doua argumente, unul direct – prezența spirochetilor in placenta materna, fapt dovedit prin cercetari anatomopatologice și altul indirect, și anume, acela in legatura cu avorturile sifilitice. Or, toate statisticile arata ca majoritatea acestor avorturi se produc intre a 6-a și a 9-a luna, dupa dezvoltarea placentei, prin urmare atunci când grașie acestui organ s-au putut stabili raporturi strânse intre organismul matern și cel fetal. Se știe ca placenta se dezvolta începând din luna a 3-a a sarcinii. Cu toate acestea, ea nu se lasa invadata de treponeme decât mai târziu, și anume, de la a 5-a luna, inainte. Aceasta intirziere in invazia treponemelor se datorează fenomenelor involutive fiziologice care au loc in structura organului, și anume, la nivelul vilozitatilor placentei fetale, denumite trofoblaști, care sunt captușiti la inceputul dezvoltarii lor, de doua straturi suprapuse, unul profund, stratul Langhans, compus din celule globuloase, și altul superficial, cu structura plasmoidala. Atâta timp cât aceste straturi iși pastreaza integritatea anatomica, placenta nu permite traversarea treponemelor. Incepând insa din luna a 3-a, se produce in mod progresiv o atrofie și apoi disparitia completa, mai intâi a stratului Langhans și apoi a stratului plasmodial subjacent. Din acest moment se produce o permeabilizare a invelișului protector placentar, permitând astfel invadarea spirochetica a acestui organ și maideparte a organismului fetal

Moștenirea paterna. Dacă transmiterea materna este aproape unanim admisa astazi, posibilitatea existentei unui sifilis congenital de origine exclusiv paterna, mama fiind sanatoasa, este o concpptie mai veche, bazata pe ipoteze și fapte de analogie. Moștenirea paterna s-ar concepe ca o infectie ovulară. sau germinativă., fiind vorba deci de infectarea ovulului de catre spirochetii vehiculati de sperma unui bolnav de sifilis. Infectarea ovulului s-ar putea produce când acesta este la suprafața ovarului, in momentul fecundarii; in acest caz, treponemele singure sau lipite de capul spermatozoidului patrund in ovul. 0 altă posibilitate este aceea ca ovulul sa fie infectat in momentul când acesta s-a fixat pe mucoasa uterina, de treponemele patrunse in cavitatea uterina, cu ocazia unui act sexual. Aceasta s-arputea petrece in primele 10 zile. când ovulul nu este inca imbracat de caducă. Împotriva unui sifilis germinativ, care in mod teoretic ar fi posibil, pledeaza in prirnul rând extrema raritate a avorturilor ovulare, adică cele din primele luni ale graviditatii, Or, se știe ca avorturile in sifilis se petrec dupa luna a 6-a, ele fiind avorturi placentare. Pe de altă parte, in produsele acestor rare avorturi ovulare, care sunt datorite de fapt unei endometrite sifilitice, nu s-au putut pune in evidenta spirocheti ți nici leziuni anatorno-patologice de tip specific. Din cele de mai sus, relative la moștenirea materna și paterna a sifilisuluicongenital, trebuie de retinut ca infectia mamei reprezinta izvorul principalde transmitere a sifilisului moștenit; de aceea, masurile profilactice trebuiesa fie indreptate, in primul rând, asupra femeii bolnave. Simptomatologia sifilisului congenital Sifilisul congenital difera de cel dobândit prin aceea ca, infectarea fatuluifacându-se direct pe cale sanghina, prin intermediul circulatiei placentare,este de la inceput generalizat; de aici importanta manifestarilor viscerale șigravitatea evolutiei. Pe de alta parte, infecția sifilitica atingând un organism tânar, uneleorgane pot fi afectate timpuriu, in momentul dezvoltarii lor, in felul acestaputând aparea mai târziu o serie de distrofii parțiale sau generale. In sfârșit,din cauza septicemiei ce apare de la inceput, fara poarta de intrare, imunitateași alergia nu urmeaza drumul obișnuit. De aceea, in sifilisul congenitalprecoce, de pilda, putem intâlni uneori leziuni de tip secundar, asociate cualtele, care, prin caracterele lor, se apropie de cele terțiare. La acestea seadauga și slaba aparare a organismului, in fața unei infecții de la inceputmasive.

Sifilis congenital precoce

Sifilisul congenital precoce reprezinta manifestarile cu care se naștenou-nascutul sau care apar mai târziu, in cursul primilor 2 ani. Acestea sunt,in linii generale, comparabile cu cele din sifilisul secundar al adultului. Simptomele sifilisului congenital precoce cuprind doua grupe: simptomede certitudine și de probabilitate.

A. Simptomele de certitudine. Acestea se caracterizeaza prin manifestaricutanate, manifestari mucoase, viscerale și osoase.

1. Manifestarile cutanate. Acestea sunt reprezentate de: Pemfigusul palmo-plantar. Acesta apare de la naștere, mai rar dupa 2-3 zile, cu localizari la palme și plante (fig. 246). Leziunile inițiale sunt niște pete eritematoase, rotunde, de la câțiva mm la un cm in diametru, ele fiind izolate unele de altele sau grupate. Pe aceste macule nu intârzie sa apara bule cu un conținut seros sau serosanghinolent care abunda in treponeme. Dupa ruperea bulelor apar suprafețe erodate ce se acopera deseori de o crusta bruna, hematică Pemfigusul palmo-plantar este un simptom care are asupra evoluției bolii un prognostic grav. Diagnosticul diferential al pemfigusului palmo-plantar sifilitic se face cu pemfigusul contagios streptococic al nou-nascutului. Acesta apare mai târziu, de la câteva saptamâni, pâna la câteva luni de la naștere și se localizeaza pe trunchi și membre, insa respecta intotdeauna palmeleși plantele. Sifilida infiltrativa difuza. Aceasta apare intre a 2-a și a 3-a luna și se localizeaza la nivelul regiunii periorale. Tegumentul buzelor este lucios, edematos, se infiltreaza și in cele din urma devine rigid, inextensibil. Din cauza mișcarilor se produc fisuri adânci, perpendiculare pe orificiul oral, care se infecteaza, se acopera de cruste și impiedica copilul sa suga (fig. 247). Dupa vindecarea acestor leziuni fisurare, ramân cicatrice liniare albe, cu dispoziție radiara, care vor constitui mai târziu un stigmat de sifilis congenital. O alta localizare a sifliidei infiltrative este regiunea anala și perianala,leziunile având același aspect fisurar, cu cicatrice consecutive.

Sifilidele eritemato-papuloase. Acestea apar, de obicei, de la a doua saptamâna pâna la doua luni dupa naștere, sub forma unui exantem maculopapulos, diseminat pe trunchi și membre, constituit din pete reliefate, infiltrate, rotunde, de câțiva mm in diametru, având o colorație roșie inchis. Sifilidele papuloase. Sifilidele papuloase, asemanatoare celor din perioada secundara a sifilisului dobândit, sunt reprezentate prin papule tipice, acoperite de o scuama mai evidenta la periferie (gulerașul lui Biett)(fig. 248).In afara de sifilidele papuloase obișnuite, mai putem întâlni sifilide papulo-erozive și papulo-hipertrofice, in regiunea plicilor și genitala, sifilide impetiginoase, papulo-crustoase, la fața, crustele luând un aspect meliceric, sifilidele papulo-pustuloase cu sediul mai ales la fața (sifilide acneiforme),sifilide psoriaziforme, sifilide variceliforme.

2. Manifestarile mucoase. Cea mai frecventă este mucoasa nazala dând coriza sifilitica, manifestare care apare cam dupa 2-3 saptamâni de la naștere. Mucoasa nazala este roșie, tumefiata, erodata și acoperita de un exudat serosanghinolent, care, uscându-se, da naștere la cruste hematice care astupa orificiul nazal. Respiratia copilului in timpul suptului este dificila, de aceea il intrerupe des.Diagnosticul diferential se face cu o coriza banala care apare mai târziu, secretia este filanta, starea generala nu este alterata, apoi cu difterie nazala, in care gasim false membrane și coincide cu localizari bucale.

3. Manifestari viscerale. Dintre acestea o semnificatie deosebita o are splenomegalia și hepatomegalia, ambele fiind manifestari visceral constante, in sifilisul congenital precoce. Splenomegalia se traduce printr-o splina mare, palpabila, dura, scleroasa. Prezenta unei splenomegalii precoce, inainte de 3 luni, are o deosebita valoare diagnostica. Hepatomegalia. Ficatul este marit mult de volum, putând ajunge pâna la ombilic și are o consistenta dura.

4. Manifestari osoase. Manifestarile osoase se asociaza, de obicei, cu cele cutanate, insa pot fi și solitare. Frecventa manifestarilor osoase atinge 70-75% din cazuri. Leziunile osoase intereseaza craniul și mai ales oasele lungi.La craniu se realizeaza cranio-tabesul, care se instaleaza in primele luni. Cranio-tabesul se caracterizeaza printr-o moliciune caracteristica a oaselor

cutiei craniene, ceea ce duce la deformari. Osul frontal este moale, bosele frontale sunt proeminente,. osul occipital este moale, turtit, oasele parietale, sunt de asemenea moi, cartonoase.

Leziuni sifilitice ale oaselor lungi. Se descriu 3 aspecte: osteocondritadiafizoepifizara; osteoperiostita sifilitica; osteomielita sifilitica.

1. Osteocondrita diafizoepifizara. Este reprezentata prin leziuni sifiliticela nivelul metafizei, zona foarte vascularizata și impregnata masiv de spirocheti,leziuni care produc tulburari in procesul de osificare. Acestea sunt caracterizate prin formarea la nivelul metafizei (cartilajul de conjugare) a unor benzi izolate, de calcificare excesiva. Radiologic, metafiza in loc sa se vada ca o linie neta, precisa, apare neregulata, sinuoasa, cu dintaturi ce patrund in epifiza. Un grad mai accentuat de osteocondrita este atunci când, din cauza unui proces infiltrativ mai important, legatura dintre diafiza și epifiza slabește, producându-se astfel o adevarata fractura diafizoepifizara, care clinic se traduce prin așa zisa "pseudoparalizie" Parrot. Pseudoparalizia Parrot apare dupa 3-4 saptamâni de la națtere ți afecteazamai frecvent membrele superioare, la nivelul extremitatilor distale ale humerusului, mai rar la capatul inferior al oaselor antebratului. Tabloul clinic al pseudoparaliziei este urmatorul: membrele superioareatârna inerte, sunt flasce, bratele uint in rotatie interna, mâinile in pronatie.Copilul nu poate mișca singur mâinile, din cauza durerilor provocate de fractura;mobilizarea pasiva este, de asemenea, foarte dureroasa. Atitudinea de inertie a membrului sugereaza ideea·unei paralizii, insa este vorba de o pseudoparalizie, intrucât copilul poate mișca degetele și nu prezinta tulburari de sensibilitate. Diagnosticul diferential se face cu paralizia obstetricala datorita elongarii plexului brahial, in urma manevrelor chirurgicale, care apare imediat dupa naștere și poliomielita ce nu se intâlnește mai curând de 4 luni.

2. Osteoperiostita sifilitica. Aceasta se asociaza, de obicei, cu alte manifestariosoase și afecteaza oasele lungi și cele plate. Leziunile se traduc prin ingroșari ale suprafetei osului, care se pun in evidenta radiologic. La nivelul tibiei, localizarea cea mai frecventa, aspectul este mai special. Creasta, ca și fata anterioara a acestui os, este proeminenta, neregulata și incurbata, in forma de iatagan. Aceasta modificare este ireversibila chiar dupa tratament, ea constituind astfel un stigmat de sifilis congenital.

3. Osteita și osteomielita sifilitica. Osteita se traduce prin prezenta unorcavitati rotunde situate fie la periferie, fie in plina masa osoasa. Acestea sunt produse de procese osteogomoase, ce duc la distrugeri osoase. Când procesul se dezvolta spre maduva, atunci este vorba de o osteomielita sifilitica.

B. Simptomele de probabilitate. Acest fel de simptome sunt: facies special caracterizat prin aceea ca pielea fetei este subtire, flasca, cu riduri (facies de batrân); greutate subnormala ; anorexie și varsaturi persistente; hipertrofia ganglionilor epitrocleeni; malformatii congenitale (buza de iepure, picioare strâmbe); deformatii craniene (frunte olimpiana, craniu natiform, hidrocefalie).

Sifilisul congenital tardiv

Perioada sifilisului congenital tardiv cuprinde manifestarile care apardupa doi ani și in tot cursul existentei individului, ele fiind, in esenta, echivalentulsifilisului tertiar al adultului. Simptomatologia sifilisului congenital tardiv cuprinde doua grupe de manifestari:

- manifestari active, proprii tertiarismului, datorite localizarii treponemelorin diverse teritorii, cele mai semnificative fiind sifilidele tuberculoaseși gomele cutaneo-mucoase, osoase și viscerale;

- stigmatele care cuprind: 1) stigmate propriu-zise, care nu sunt altceva decât sechele ale unor leziuni anterioare; 2) distrofii, reprezentate prin manifestari datorite unoI' tulburari generale produse de sifilis.

Manifestari active proprii tertiarismului Dintre acestea, cele mai importante sunt: manifestarile cutaneo-mucoase,leziunile osteogomoase nazale, manifestarile osoase și articulare, oculare și auditive, leziuni testiculare.

A. Manifestari cutaneo-mucoase. Manifestarile cutanate și mucoase incadrul sifilisului congenital tardiv se suprapun celor din sifilisul tertiar dobândit,ele fiind reprezentate prin:

- sifilidele tuberculoase uscate și ulcerate, care au aceeași dispozitie circinata;- gome cutanate, care trec prin aceleași stadii de evolutie;- gome ale cavitatii bucale, localizate frecvent pe valul palatin, ducând la

perforatie, cu tulburari in fonatie și deglutitie.

B. Leziuni osteogomoase nazale. Una din localizarile importante alesifilisului congenital este cavitatea foselor nazale. Leziunile sunt de naturaosteogomoasa și intereseaza mai ales oasele și cartilajele. Din cauza procesului

destructiv se produc diformitati indelebile. Astfel, când procesul osteogomosintereseaza numai oasele proprii, se produce o infundare a radacinii nasului,dedesubtul spinei frontalului, iar lobulul se ridica împreuna cu orificiile nazale,realizindu-se nasul in șa. Daca este distrus septul cartilaginos, la nivelul insertiei pe osul nazal, lobulul este tras inauntru, din cauza cicatricei scleroase: nasul in binoclu. In sfîrșit, mai putem avea aspectul de cioc de papagal și nasul complet turtit, când este afectat atât cartilajul cât și oasele proprii.

C. Manifestari osoase și articulare. Manifestarile osoase iși fac aparitiaintre al 6-lea și al 12-lea an. Se disting 3 forme anatomo-clinice, cu aceleașicaractere ca și in sifilisul tertiar dobândit: osteoperiostita plastica; osteoperiostitagomoasa; osteomielita gomoasa. La nivelul articulatiilor putem intâlnihidrartroza, localizata cel mai adesea la genunchi, cu evolutie cronică și insidioasași artrita, simulind o tumora alba.

D. Manifestari oculare. Acestea pot interesa corneea, irisul sau fundulde ochi. Cea mai importanta dintre leziuni este keratita parenchimatoasa.Leziunile pot fi in focare sau difuze și constau dintr-o infiltratie, urmata de oscleroza interstitiala cu opacifierea corneii, care atunci când este mai importantapoate duce la cecitate. Leziunile de fund de ochi consta din coroidite,corioretinite pigmentare și nevrite optice.

E. Tulburarile auditive. La nivelul urechii poate fi afeetată și urecheamijlocie și cea interna. Leziunile urechii mijlocii incep in prima copilarie subforma unei otite medii cu otoree cronica, otita care conduce la perforatia timpanului, distrugerea osișoarelor și consecutiv la pierderea auzului. La nivelul urechii interne este afectat nervul acustic, bilateral, leziunileducând rapid la surditate. Sediul aeestor leziuni poate fi central, la nivelulcelui de al patrulea ventricul. Alteori este vorba de o nevrita parenchimatoasace intereseaza traiectul sau periferic, dupa ce s-a angajat in conductulauditiv intern. Cu timpul surditatea antreneaza mutitatea.

F. Leziunile testiculare. Acestea sunt de natura gomoasa și cuprinddoua forme: orhita gomoasa și orhita sclerogomoasa. In afara de manifestarile descrise, bolnavii cu sifilis congenital tardivmai pot prezenta o serie de simptome nervoase ca: cefalee, ameteli, convulsii,sindroame coreiforme, paralizii oculare partiale, hemiplegii, paraplegii, ca șitulburari psihice (apatie, indiferenta, iritabilitate).

Stigmatele sifilisului congenital tardiv 1. Stigmate propriu-zise. Acestea sunt reprezentate de cicatricele peribucale,

sechele ale sifilidei infiltrative, cicatricele lumbofesiere consecutive unorsifilide ulceroase, din timpul sifilisului congenital precoce, ca și de secheleleoculare, auditive și osoase, care ramân dupa vindecarea leziunilor active.

2. Distrofiile. Acestea pot fi generale și partiale. Distrofiile generale: acestea sunt datorite indeosebi atingerii glandelor endocrine și intereseaza sistemul osos și muscular; ele se pot traduce prin infantilism, gigantism sau sindrom adipozogenital Distrofiile partiale: dintre acestea cele mai importante sunt distrofiiledentare, care intereseaza dintii din a doua dentitie; ele exprima tulburariin odontogeneza datorite leziunilor ce au loc la nivelul papilei dentare. Se știe ca sifilisul congenital este cel mai virulent, in ultimele 3 luni ale vietii intrauterine și in cele 3-4 luni dupa naștere, epoca in care o parte dintre dintii definitivi incep sa-și fabrice dentina, și anume primul molar in luna a 6-a a vietii intrauterine, incisivii in prima luna dupa naștere, caninii la 3-4 luni dupa naștere. Ordinea cronologica a dentificarii ne permite sa intelegem de ce aceste grupuri de dinti, in plina dezvoltare, sunt cei mai afectati de infectia sifilitica. Din contra, alti dinti care se osifica mai târziu, adica atunci când sifilisul și-a atenuat actiunea sa nociva, sunt mai rar atinși de boala. Procesul de dentificare incepe totdeauna la virful papilei dentare catre baza. Daca papila dentara sufera o tulburare in acest timp, atunci și dentificarea se va face in mod defectuos in aceasta perioada. Cu cât tulburarea va fi mai timpurie, cu atât stigmatul se va inscrie mai aproape de virful dintelui și, invers, daca aceasta va fi mai târzie, repercusiunile se vor resimti la baza. Distrofiile dentare sunt deci rezultatul tulburarilor in dentificare, tulburari care au la baza leziuni ale papilei dentare produse de sifilis, in epoca sa cea mai virulenta, epoca ce coincide cu inceputul dentificarii primului molar, caninilor și incisivilor. Aceasta va duce mai tirziu la aparitia distrofiilor dentare, reprezentate printr-o serie de anomalii privind structura, forma, volumul și rezistenta acestor categorii de dinti. Anomalii structurale. Acestea sunt reprezentate prin eroziunile dentare,care constituie tipul cel mai frapant al distrofiilor dentare sifilitice. Termenulde eroziune este impropriu, deoarece nu este vorba de o pierdere de dentina,in anumite teritorii, ci de lipsa depunerii ei, ca urmare a leziunilor la nivelulpapilei dentare. Eroziunile dentare cuprind:

a) Eroziuni coronariene, interesind coroana dintelui. Ele pot fi punctiforme sau cupuliforme, liniare sau difuze, interesind intreaga coroana:

- eroziunile punctiforme se prezinta ca niște depresiuni, hemisferice, de coloratie cenușie sau neagra, situate orizontal pe incisivi, canini, primul molar;

- eroziunile liniare intereseaza mai des incisivii și iau forma unor șanturi liniare, situate simetric, la aceeași inaltime;

- eroziunile in suprafata: suprafata dintilor este rugoasa, inegala, cu ridicaturi și depresiuni.

b) Eroziuni cuspidiene care afecteaza partea taioasa a dinților. La nivelul primului molar, acesta are corpul normal, insa suprafața taietoare in loc sa prezinte acele eminențe mamilare rotunde, arata 3-4 conuri ascuțite, puse pe corpul dintelui. Dupa un timp, aceste proeminențe se tocesc, realizind dintele in platou. Pe canini, atrofia cuspidiana are aspectul unui con rasucit (dinte in șurubelnița). Pe incisivi, mai ales pe cei median superiori, atrofia cuspidiana poate lua urmatoarele aspecte: dinte in fierastrau, dinte laminat, dinte cu scobitura semilunar a – dinții Hutchinson.

Dintii Hutchinson, care prezinta o semnificație deosebita, pentru sifilisulcongenital tardiv, are urmatoarele caractere: a) sediul pe incisivii median superiori; b) oblicuitatea convergenta a axelor lor; c) stenoza marginii libere.Dinții Hutchinson impreuna cu keratita parenchimatoasa ți surditatea constituie triada Hutchinson, revelatoare pentru sifilis congenital. Anomalii de volum. Datorita tulburarilor in procesele de dentificare sepoate intâlni microdontie, nanism sau gigantism dentar, interesând indeosebiincisivii mediani superiori. Anomalii de forma. Acestea sunt caracterizate prin devieri de la tipul obișnuit, incisivii semanind cu caninii, apoi dinți rasuciți, dinți triangulari, dinți in forma de corn, tricorn. Vulnerabilitatea dentara. Din cauza ca dinții sunt prost acoperiți de dentina,ei se altereaza ușor și prezinta carii precoce, cea mai semnificativa fiind caria neagra, cu sediul la coletul dintelui, situata orizontal și care se observa, de obicei, pe incisivii superiori.