Siete Días Médicos nº 848

F O R M A C I Ó N C O N T I N U A D A

n.º 848 enero-febrero 2013

ESIE DÍASrevista de atención primaria

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Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónicaacreditada por el SNS

Epigenética:La nueva frontera

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3

En este número

7DM n.º 848 • Enero-Febrero 2013

Redactora-jefe: Mercedes López MongayRedacción: Ángel López del Castillo, Javier MarchDirector médico: Ramon Planas VilàRedactor-jefe médico: Xavier Tena Marsà

CONSEJO MÉDICO DE REDACCIÓN

Alergología: V. González Núñez, M. Rueda García Anestesiología/Reanimación: A. Escudero Teixidó Angiología/ Cirugía vascular: C. Corominas Roura Cardiología: C. Paytubí GaríCirugía: M.A. López-Boado Cirugía ortopédica/ Traumatología:J.A. Fernández-ValenciaDietética/Nu trición: L. Arribas HortigüelaEndocrinología: N. García de la Torre Lobo, J.C. Aguirre RodríguezGastroenterología: M. Mañosa, M. Planella de Rubinat Geriatría/ Gerontología: C. Verdejo Bravo Ginecología/ Obstetricia: C. Castelo-Branco, P. FustéHematología/ Hemoterapia: J. Juncà PieraHepatología: V. Lorenzo-Zúñiga GarcíaHipertensión arterial:C. Santos AltozanoMedicina preven tiva/Salud pública: A. Vilella MoratóMedicina del deporte:J.L. Ribas Fernández Neumología: M. Molina Molina, A. RañóNeurología: A. Arboix DamuntOtorrinolaringología: M. Caballero Borrego, G. García ArranzPsiquiatría: R.M. Pont DalmauRadiología/Diagnóstico por la imagen: R. Vilana Puig, T. Pujol Farré, M. Sánchez González, F. Gimeno Solsona Rehabilitación: R. Coll Fernández Reu matología: E. Casado Burgos, S. MínguezUrgencias/Emergencias: A. Piñana LópezUrología: F.J. Blasco Casares, J.A. Delgado MartínCoordinación Grupos de Trabajo SEMERGEN: S. Giménez Basallote

Con la colaboración de los Grupos de Trabajo de la Sociedad Española de Médicos de AtenciónPrimaria (SEMERGEN)

Edita:

w w w. e d i c i o n e s m a y o . e sRedacción y Administración:Aribau, 185-187. 08021 [email protected]:Barcelona: Aribau, 185-187. 08021 BarcelonaTel.: 932 090 255. Fax: 932 020 643Montse Tort: [email protected]: Condado de Treviño, 9. Local. 28033 MadridTel.: 914 115 800. Fax: 915 159 693Virginia Castelo: [email protected]ón artística, diseño y portada: Emili SagólsCorrección: Aurora PereiraDiagramación: M4 Autoedición Asociados, S.L.Producción: Carlos Bueno GarcíaFotografía: Óscar Gómez de Vallejo, Martín Marco, AGE, iSTOCKPHOTO, EFE

Impresión: Rotocayfo S.L.Depósito legal: B. 37615 - 1988Soporte válido Ministerio de Sanidad: SV 88036 RsISSN 0214-3011Suscripciones: 6 nú meros al año 54 €Control voluntariode la difusión por

© Ediciones Mayo, S.A. Reservados todos los derechos. Queda prohibida la reproducción total o parcial de los contenidos, aun citando la procedencia, sin la autorización del editor.

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Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónicaacreditada por el SNS

Epigenética:La nueva frontera

5 EDITORIAL

Más allá de la genética

6 EN PORTADA

Epigenética: una nueva frontera

FORMACIÓN CONTINUADA

13 EPOC

En este número iniciamos la publicación de un nuevo bloque

temático de nuestro curso de formación médica continuada

acreditada dedicado a la EPOC y cuya coordinación ha sido

encomendada a José Antonio Quintano Jiménez, coordinador

del Grupo de Respiratorio de la SEMERGEN. El bloque se

estructura en cinco temas: Diagnóstico precoz de las EPOC,

Clasifi cación actual según fenotipo y gravedad, Tratamiento

farmacológico según fenotipo; Atención primaria en la EPOC

reagudizada y un Caso clínico interactivo.

En este número aparece una selección de los temas, pero los

lectores podrán disponer próximamente de todo el bloque

temático en las webs www.sietediasmedicos.com y en www.

aulamayo.com, web esta última en la que podrán matricularse,

examinarse y obtener los créditos de formación (0,2 por cada

tema aprobado).

ZONA FRANCA

32 ¿Se nos olvida?

Valorar etiologías infrecuentes de diabetes

33 Gestión sanitaria

Marketing, adventistas y longevidad centenaria

34 Opinión

Síntomas e ignorancias que no se explican

03 7DM848 SUMARIO+STAFF.indd 303 7DM848 SUMARIO+STAFF.indd 3 11/02/13 12:1711/02/13 12:17

4 7DM n.º 848 • Enero-Febrero 2013

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En www.sietediasmedicos.com

CARDIOLOGÍA DIABETES HEMATOLOGÍA REUMATOLOGÍA URGENCIAS NEUROLOGÍA

La raza condiciona el riesgo

cardiovascular

Controversias sobre los inhibidores de la dipeptidilpeptidasa

IV

Predicción de riesgo cardiovascular: ¿qué aportan la

proteína C reactiva y el fi brinógeno?

Ranelato de estroncio: también

para la artrosis

Adolescentes en urgencias por

intoxicación etílica

Trastornos del habla y la voz en la enfermedad de Parkinson

LIBROS

Sano y salvo (y libre de intervenciones médicas

innecesarias)Juan Gérvas y

Mercedes Pérez FernándezLos Libros del Lince

Barcelona, 2013

Cartas desde el fi n del mundo por un superviviente

de Hiroshima Toyofumi Ogura

Ediciones de Pasado y PresenteBarcelona, 2012

VIDEO ENTREVISTA

Entrevista con MANEL ESTELLER,

Responsable del Programa de Epigenética

y Biología del Cáncer. IDIBELL

CASO CLÍNICO INTERACTIVO

Prescripción de dieta y ejercicio en atención primaria

ACTUALIDAD SANITARIA

• La exposición materna a la contaminación atmosférica se asocia con un bajo peso de los bebés

• El yoga, ¿una terapia para tratar la fi brilación auricular?

• El VHIR lidera un ensayo europeo que utiliza por primera vez un colirio contra la retinopatía diabética

• Los efectos del Real Decreto-Ley 16/2012 en los pacientes con cáncer

ERRORES QUE ENSEÑAN

• Aprendiendo de los errores

• Yo no era pediatra pero tenía que ver a los niños

• Dios ilumina

LITERATURA MÉDICA COMENTADA

SUMARIO

todo el

en tu móvil

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5

EDITORIAL


Las alteraciones epigenéticas

que un individuo experimenta

durante su vida las transmite

a sus descendientes

Con frecuencia se habla de la investigación científi ca en relación con las capas de la cebo-

lla. Profundizar en un conocimiento implica abrir la puerta a nuevos misterios que no ha-

cen más que poner de manifi esto la inmensa complejidad de la naturaleza que pretendemos

comprender. Es una de las características que hacen de la ciencia algo apasionante, un mun-

do en el que la mayor parte de los dogmas establecidos puede caer en cualquier momento con

nuevos descubrimientos.

Tenemos un ejemplo reciente con la epigenética, disciplina a la que dedicamos el reportaje de

este número de 7DM. Desde hace mucho tiempo se pensaba que todo estaba escrito en los

genes. En un proyecto internacional de la envergadura de la secuenciación del genoma huma-

no se depositaron enormes esperanzas respecto a la posibilidad de tratar, incluso curar, enfer-

medades que causan hoy día gran sufrimiento y mortalidad. Y es obvio que esas esperanzas

siguen vigentes. Sin embargo, también cada vez está más claro que la genética clásica no lo

explica todo y que encontrar respuestas requieren ir «más allá de la genética», es decir, recu-

rrir a la epigenética, una disciplina muy joven destinada a comprender los mecanismos por los

cuales unos genes se expresan y otros no, por qué unos genes están activos en determinadas

células y no en otras, por qué se activan o desactivan a una determinada edad, qué sucede

cuando la normalidad resulta alterada...

Durante años y años ha habido partidarios del determinismo genético y defensores de la ma-

yor infl uencia del ambiente en lo que atañe al desarrollo de enfermedades. La epigenética ac-

túa como un interlocutor entre ambas formas de pensamiento, puesto que establece que los

factores ambientales pueden desactivar o activar genes. Y además ha hecho caer una exten-

dida y asentada creencia sobre la herencia genética, al demostrar que las alteraciones epige-

néticas que un individuo experimenta durante su vida las transmite a sus descendientes.

A pesar de ser una disciplina joven –los primeros hallazgos datan de los años ochenta–, ha si-

do capaz de dar lugar a aplicaciones clínicas en muy poco tiempo. Como se puede ver en el

reportaje, esas aplicaciones se circunscriben hoy día al cáncer, aunque en pocos años amplia-

rán sus horizontes a otros tipos de enfermedades, como las autoinmunes, las neurológicas o

las cardiovasculares. El estudio de las marcas epigenéticas sirve para conocer mejor el com-

portamiento de tumores, para saber si un paciente concreto responderá a un determinado tra-

tamiento, y los médicos disponen ya de varios fármacos basados en la epigenética para tratar

linfomas y leucemias, con buenas perspectivas para obtener nuevas indicaciones en el trata-

miento de tumores sólidos.

Es evidente que se trata de una rama de la ciencia con un enorme potencial para ayudar a los

seres humanos a combatir algunas de las patologías que más morbimortalidad provocan, co-

mo son el cáncer, la enfermedad cardiovascular o el Alzheimer. La investigación epigenética

reúne todos los requisitos para apostar por ella. Sin menosprecio de otras muchas disciplinas,

claro está.

Lamentablemente, la ciencia y la atención sanitaria son de las primeras sacrifi cadas por los

políticos en tiempos de crisis. Los recortes en sanidad pública están haciendo mucho daño, y

el presupuesto dedicado a la investigación y desarrollo está cayendo en picado en nuestro país,

impidiendo pelar más capas de la cebolla y retrasando los posibles progresos hacia la mejora

de la salud humana. Parece que las autoridades responsables de la investigación en nuestro

país prefi eren apostar por aquello de «¡que inventen ellos!» que dijo Unamu no, una apuesta

desgraciada, igual que todas las que repercuten negativamente en la salud de nuestra pobla-

ción. ■

Más allá de la genética

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EN PORTADA

Epigenética:

Una nueva fronteraÓscar Giménez

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En el año 2000 se anunció al mundo

que se había completado el primer

borrador del mapa del genoma huma-

no, uno de los mayores proyectos cientí-

fi cos de la historia de la humanidad –si

no el mayor–, que tuvo como propósito

secuenciar los 3 millones de pares de

bases que conforman nuestro ADN, así

como identifi car y cartografi ar nuestros

genes, que resultaron ser algo más de

25.000.

Se llamó al genoma humano «libro de

la vida», compuesto de más de 3 mi-

llones de pares de letras que determi-

nan el funcionamiento de nuestro or-

ganismo, nuestras características

físicas o nuestras enfermedades. Pero

esto es cierto sólo hasta cierto punto,

puesto que cada vez se ve más claro

que la genética clásica no ofrece por sí

sola todas las respuestas que se espe-

raban.

En este punto entra en escena la epi-

genética. El término fue acuñado en

1939 por el británico Conrad H. Wadd-

ington (1905-1975), que la defi nió co-

mo «la rama de la biología que estudia

las interacciones entre los genes y sus

productos que dan lugar al fenotipo».

Nueva disciplinaManel Esteller, uno de los científi cos

más reputados en este campo y res-

ponsable del Programa de Epigenética

y Biología del Cáncer en el Instituto de

Investigación Biomédica de Bellvitge

(IDIBELL) de Barcelona, defi ne la epi-

genética como «la actividad de los ge-

nes que no viene determinada por la

secuencia genética».

A la hora de explicarlo más claramen-

te se emplean a menudo comparacio-

nes con el mundo de los ordenadores.

Así, si la genética es el hardware –los

componentes del sistema informático

como el procesador, la placa base o el

disco duro–, la epigenética sería el

software, es decir, los programas que

nos permiten realizar tareas con el or-

denador.

Otro símil útil es el que propone el

científi co Thomas Jenuwein, del Insti-

tuto Max Planck de Inmunobiología y

Epigenética (Alemania): «La diferen-

cia entre genética y epigenética pro-

bablemente pueda compararse con

la diferencia que existe entre escribir

y leer un libro. Una vez que el libro ha

sido escrito, el texto (los genes o la in-

Ratones portadores de gen agouti

A pesar de su juventud como disciplina

científica, la epigenética ya ha dado sus primeros

frutos en forma de aplicaciones clínicas

para el diagnóstico y el tratamiento de varios

tipos de cáncer. Sus misterios siguen siendo

muchos, pero poco a poco los científicos van

desentrañando sus claves hasta el punto de considerarla una nueva

frontera en el estudio de las enfermedades

humanas.


EN PORTADA Epigenética: Una nueva frontera


formación almacenada en el ADN)

será el mismo en todas las copias

que se distribuyan entre los lectores.

Sin embargo, cada lector podría inter-

pretar la historia del libro de una for-

ma ligeramente diferente, con sus di-

ferentes emociones y proyecciones,

que pueden ir cambiando a medida

que se desarrollan los capítulos. De

una forma muy similar, la epigenética

permitiría diferentes interpretaciones

de un molde fi jo (el libro o código ge-

nético) y resultaría en diferentes lec-

turas, dependiendo de las condicio-

nes variables en las que se interprete

el molde».

Por lo tanto, la epigenética ofrece res-

puestas allá donde la genética clásica

no llega. Dos hermanos gemelos idén-

ticos no tienen su vida completamente

determinada por su genoma, puesto

que los factores ambientales –desde la

dieta a la exposición solar, pasando

por el consumo de diferentes tóxicos o

de tabaco– infl uyen en qué genes se

expresan y cuáles no, de modo que

las enfermedades que sufrirán serán

distintas o aparecerán a diferentes

edades, a pesar de que su secuencia

genética sea exactamente idéntica.

También se suele poner el ejemplo de

los animales clonados. La oveja Dolly

se creó a partir de una célula proce-

dente de una oveja adulta. En princi-

pio debía ser una copia idéntica, dado

que compartían el mismo ADN. Pero

Dolly desarrolló problemas de salud

tempranos –artritis, diabetes, obesi-

dad...– que no habían afectado al ani-

mal original. Esos problemas fueron la

consecuencia de alteraciones epige-

néticas.

En el caso de la oveja, esas alteracio-

nes fueron probablemente conse-

cuencia del proceso de clonación, pe-

ro diversos estudios han demostrado

en diferentes tipos de organismos vi-

vos que los factores ambientales como

los mencionados anteriormente provo-

can cambios epigenéticos. Por lo tan-

to, la epigenética se ha considerado

un interlocutor entre la genética y el

ambiente.

Un aspecto muy importante de todo

esto es que esos cambios epigenéticos

son heredables. Las características

adquiridas a través de dichos cambios

se transmiten a la siguiente genera-

ción, una afi rmación que fue desecha-

da durante mucho tiempo pero que

ahora se considera válida.

Randy Jittle, de la Universidad de

Duke, publicó hace unos cuantos años

un estudio realizado con ratones porta-

dores de un gen llamado agouti y de-

mostró que alimentar a estos animales

de pelaje amarillento con una dieta rica

en grupos metilo los volvía de color ma-

rrón –la dieta provocaba una alteración

epigenética que silenciaba el gen en

cuestión–. Estos roedores transmiten el

color del pelaje más oscuro a su des-

cendencia. Pero una de las caracterís-

ticas de las alteraciones epigenéticas –

al contrario que las genéticas, que son

muchísimo mas inmutables–, es que

se pueden revertir, de modo que los ra-

tones marrones descendientes de

aquellos que se habían investigado ori-

ginalmente volvieron a recuperar el pe-

laje blanco cuando se suprimió la dieta

rica en grupos metilo. Esto significa

que las consecuencias de nuestra dieta

y de otros factores ambientales en

nuestro genoma también forman parte

de la herencia que pasará a nuestras

futuras generaciones.

Cáncer, punta de lanzaSi bien Waddington acuñó el término

hace muchas décadas, la epigenética

como disciplina científi ca comenzó a

desarrollarse a mediados de los ochen-

ta del pasado siglo. Hasta ahora, el

cáncer ha sido el campo en el que más

se ha investigado, tal como comenta

Manel Esteller, quien recuerda que «no

fue hasta fi nales de los noventa cuan-

do encontramos el primer gen supre-

sor tumoral inactivado por una marca

epigenética en cáncer, la metilación.

Fue el gen p16, que está implicado en

el melanoma y cáncer de pulmón».

«La epigenética –añade– es un meca-

nismo fi siológico para permitir la ex-

presión adecuada de los genes en los

tejidos adecuados. Esto se altera en

muchas enfermedades. Evidentemen-

te, la punta de lanza ha sido el cáncer.

Sabemos que hay genes protectores

frente al cáncer que dejan de estar ac-

tivos porque se hipermetilan. Pero en

otras enfermedades, como las autoin-

munes o incluso las neurodegenerati-

vas, vemos que empieza a haber una

implicación epigenética clara».

Mecanismos epigenéticosLos mecanismos epigenéticos que re-

gulan la actividad de los genes son bá-

sicamente tres. El primero de ellos –el

más estudiado– es la metilación del

ADN, consistente en que un grupo me-

tilo se añade en un punto del ADN, pro-

vocando que el gen afectado quede in-

activado y deje de expresarse. Si esto

ocurre con genes supresores tumora-

les o reparadores del ADN se facilita el

desarrollo de cáncer.

Un segundo mecanismo epigenético

es la modifi cación de histonas, proteí-

nas que forman el nucleosoma en el

que se enrolla la secuencia de ADN.

Las histonas pueden sufrir alteracio-

nes por medio de distintos procesos

–fosforilación, metilación, acetilación,

etc.–, cambios que determinan si un

gen se expresa o se silencia.

Finalmente, otro mecanismo de regula-

ción de los genes tiene como protago-

nista el ARN no codifi cante. Al respec-

Conrad H. Waddington



to, Esteller explica que constituye uno

de los grandes enigmas de nuestras

células: «Cuando hablamos del geno-

ma clásico –el genoma mendeliano, el

genoma del ARN mensajero, de las

proteínas...– estamos hablando sola-

mente de un 10% de nuestro genoma.

El 90% es un genoma «oscuro», lo que

llamamos ARN no codifi cante, que pro-

duce otras moléculas que desempeñan

funciones celulares. ¿Qué están ha-

ciendo? Pues sabemos poco. ¿Cómo

están desregulando el cáncer? Todavía

sabemos menos. Pero la epigenética es

clave para entender esa desregulación

de ese material «oscuro» del ADN que,

además, en el futuro también podría

ser una diana terapéutica. A ese geno-

ma «oscuro» se le llamó «ADN basu-

ra». Ahora sabemos que es «ADN ba-

sura reciclable», puesto que nos

permite hacer otros productos».

Aplicaciones clínicasLas aplicaciones clínicas actuales de la

epigenética son principalmente tres. Se

pueden emplear los marcadores epige-

néticos para predecir el comportamien-

to de una enfermedad –la agresividad

de un tumor, por ejemplo–, para saber

si un cáncer va a responder a una qui-

mioterapia u otra, y como diana de fár-

macos que funcionan reparando la epi-

genética de las células.

Para poner un ejemplo del primer tipo

de aplicaciones, Esteller explica que,

«en diagnóstico molecular, la epigené-

tica ha contribuido de manera impor-

tante en el ámbito del cáncer de prós-

tata. Este tumor afecta principalmente

a varones mayores. Sabemos que el

antígeno prostático (PSA) puede estar

elevado debido a una hiperplasia be-

nigna de próstata o a un cáncer de

próstata. Ahora sabemos que se trata

de un cáncer si está metilado un gen

llamado GSTP1 y, por lo tanto, nos

permite hacer el diagnóstico diferen-

cial en estos casos».

En cuanto a la utilidad de la epigenéti-

ca para predecir la respuesta a fárma-

cos, comenzó con un gen reparador

del ADN llamado MGMT. «La inactiva-

ción epigenética de este gen –apunta

Esteller– predice qué tumores van a

ser sensibles a terapias con temozola-

mida, procarbazina, dacarbazina...,

una familia de fármacos que dañan el

ADN. Esta aplicación se está utilizan-

do en gliomas, pero también está em-

pezándose a plantear su uso en otros

tumores sólidos como los de colon.

Hay otros ejemplos –prosigue–, la in-

activación epigenética del gen BRCA1

predice una mejor respuesta a los in-

hibidores de PPAR y a derivados de

platino (cisplatino y carboplatino) en

cáncer de mama y cáncer de ovario».

Medicina epigenéticaLa investigación y desarrollo de fárma-

cos basados en la epigenética es uno

de los campos más prometedores. Ma-

nel Esteller señala que «tenemos cin-

co fármacos epigenéticos para su uso

en leucemias y linfomas. Son inhibido-

Fármacos epigenéticos

Actualmente hay varios fár-

macos basados en la epige-

nética aprobados para el tra-

tamiento de varios tipos de

cánceres hematológicos,

aunque se espera que también puedan ser útiles para tratar tumores sólidos

y otras enfermedades no neoplásicas.

En 2004 se aprobó la 5-azacitidina (Vidaza), utilizada para el tratamiento del

síndrome mielodisplásico. Emparentado con este medicamento y con la

misma indicación está la decitabina (Dacogen), autorizada por la FDA esta-

dounidense en 2006. Ambos fármacos se han ensayado para tratar la leu-

cemia mieloide aguda.

Ese mismo año se aprobó el vorinostat (Zolinza), inhibidor de la histona dea-

cetilasas con múltiples efectos epigenéticos, indicado para los linfomas cu-

táneos de linfocitos T. Algo más tarde, en 2009, obtuvo la aprobación otro

fármaco de la misma clase, el romidepsin (Istodax), con la misma indicación

que el anterior.

Pendiente de su próxima aprobación está el panobinostat, otro inhibidor de

histona deacetilasas que se ha ensayado en linfomas cutáneos de linfocitos

T, linfoma de Hodgkin y otros tipos de cáncer.

Pronto se cumplirán 12 años de la presentación del primer mapa del genoma humano. ¿Cree que se están cumpliendo las expectativas respecto a los avances clínicos que iba a suponer la medicina genómica?Conteste a nuestra encuesta en www.sietediasmedicos.com


EN PORTADA Epigenética: Una nueva frontera


res de la metilación del ADN e inhibi-

dores de histona deacetilasas. En po-

cas palabras, lo que hacen es permitir

la expresión adecuada de los genes.

Además de los aprobados, hay otros

fármacos en el laboratorio contra otras

dianas epigenéticas, como histona

metiltransferasas e histona demetila-

sas que quizá sean aprobados en el

futuro».

Uno de los más destacados científi cos

en el campo de la epigenética es Ste-

phen Baylin, de la Universidad Johns

Hopkins (Estados Unidos), donde tra-

bajó Esteller antes de regresar a Espa-

ña en 2001. Fue Baylin quien, en los

años ochenta, observó regiones de los

genes que presentaban una mayor

metilación y que ese proceso bioquí-

mico parecía ocurrir solamente en cé-

lulas tumorales. Ese cambio químico

actuaba como un interruptor que des-

activaba los genes supresores tumo-

rales.

Al cabo del tiempo se ha comprobado

que mediante fármacos se puede con-

seguir encender de nuevo ese inte-

rruptor. El primero de ellos fue la

5-azacitidina, el primer agente que re-

vierte la metilación, aprobado por la

FDA de Estados Unidos en 2004 co-

mo tratamiento de síndromes mielo-

displásicos y que hoy día se sigue es-

tudiando en otros tipos de cáncer.

Después llegó la decitabina y los pri-

meros inhibidores de histona deaceti-

lasas (HDAC): verinostat, romidepsin y

panobinostat (este último pendiente

de aprobación).

Los ensayos clínicos actuales en cán-

cer suelen combinar un agente como

la azacitidina con inhibidores HDAC,

con idea de actuar tanto sobre la me-

tilación de los genes como sobre las

alteraciones en el empaquetado del

ADN, en las cuales están implicadas

las modifi caciones de histonas. Se tra-

ta de un concepto novedoso mediante

el que se intenta activar genes que

combaten el cáncer y que habían re-

sultado desactivados por alteraciones

epigenéticas. En lugar de atacar y des-

truir las células que se replican des-

controladamente con quimioterapia

convencional, lo que pretende este ti-

po de terapia «es una reprogramación

celular, convirtiendo una célula tumo-

ral indiferenciada en célula diferencia-

da», explica Manel Esteller.

El equipo de Stephen Baylin ha obser-

vado en sus investigaciones en pa-

cientes con cáncer de pulmón que la

estrategia puede funcionar y, aunque

todavía es prematuro aventurar lo mis-

mo en cánceres de mama y de colon,

los investigadores son optimistas al

respecto.

Cuando empezó a investigarse la aza-

citidina en los años ochenta se em-

pleaba a dosis altas que causaban

una importante toxicidad. Sin embar-

go, el hecho de que estos fármacos

se dirijan específi camente a mecanis-

mos epigenéticos anómalos, permite

administrar a los pacientes dosis me-

nores manteniendo la efectividad. Los

científi cos creen que el uso de esas

dosis más pequeñas les permitirá al-

canzar la diana epigenética sin inter-

ferir con la actividad de otros genes y

sin dañar a las células sanas, con

efectos adversos más leves y menos

frecuentes.

En defi nitiva, la epigenética abre las

puertas a un mejor conocimiento del

funcionamiento de nuestro organismo

y ya «ha empezado a dar los primeros

frutos clínicos», dice Esteller. «Pero en

los próximos cinco años veremos –va-

ticina– otros productos, en principio

para pacientes con cáncer, pero tal

vez se podrán extender a otras enfer-

medades para las que no tenemos tra-

tamiento, como la enfermedad de Al-

zheimer».

Si te ha interesado este tema te recomendamos en You Tube el reportaje sobre Epigenética: cómo la alimentación afecta a nuestros genes emitido en La noche temática(la 2)



Manel EstellerResponsable del Programa de Epigenética y Biología del Cáncer en el Instituto de

Investigación Biomédica de Bellvitge (IDIBELL). L’Hospitalet de Llobregat (Barcelona)

«Los marcadores epigenéticos van a permitir administrar un fármaco

específico para cada paciente»

–En alguna ocasión ha dicho que la epigenética ofre-

ce respuestas que la genética no puede proporcionar.

–Está claro que la genética tiene unas limitaciones que

son invisibles en muchos aspectos. Por ejemplo, en el

ámbito del cáncer, sabemos que los tumores cambian

rápidamente: se adaptan a la radioterapia, a la quimio-

terapia, al distinto riego sanguíneo... Esos cambios son

demasiado rápidos para que se puedan explicar me-

diante la genética. Por el contrario, los cambios epige-

néticos son más plásticos y dinámicos, y pueden ocurrir

en unas pocas horas. Por lo tanto, es posible que sean

utilizados por la célula tumoral para adaptarse a los cam-

bios ambientales que la rodean.

–¿Los factores epigenéticos son una especie de inter-

locutores entre los genéticos y los ambientales?

–Es muy difícil que el ambiente cambie la genética. Te-

nemos un sistema de reparación del ADN muy efi caz

para evitar la aparición de mutaciones. Sin embargo,

nuestro sistema no es tan efi caz para evitar pequeños

cambios epigenéticos. Estos cambios, que vienen dados

por la dieta o los hábitos tóxicos, son fácilmente incor-

porables a través de las marcas epigenéticas.

–¿Qué factores ambientales pueden producir altera-

ciones epigenéticas?

–La respuesta es la misma que para los cambios genéti-

cos. Aquellos factores que pueden alterar eventualmente

nuestro ADN también alteran nuestras marcas epigené-

ticas, nuestra regulación del genoma. Por ejemplo, pro-

vocan cambios la radiación solar excesiva, las dietas que

contienen determinados carcinógenos, el consumo de

tabaco, la alteración de los hábitos de vigilia.

–Por lo tanto, ¿un individuo puede evitar alteraciones

epigenéticas siguiendo hábitos de vida saludables?

–Hay otra parte de la historia y es que, si hay hábitos tóxi-

cos que provocan cambios epigenéticos, por qué no pue-

de haber hábitos saludables que provoquen cambios epi-

genéticos dirigidos hacia la prevención de la enfermedad

o hacia una mayor longevidad. Puede haberlos. Es muy

difícil de estudiar, pero sabemos que hay personas cuyo

epigenoma es más joven de lo que les correspondería de-

bido a que tienen una vida más ordenada, hábitos más

saludables y pueden mantener unos patrones epigenéti-

cos más estables, correspondientes a unas personas más

jóvenes de lo que cronológicamente son.

–¿Qué es y qué signifi có haber elaborado el mapa del

metiloma humano, que su grupo publicó en Cell en

2008?

–El mapa del metiloma humano es muy importante por-

que permite saber, por ejemplo, por qué una célula de la

retina y una célula del corazón tienen unas funciones tan

distintas, a pesar de tener el mismo ADN. Tienen una re-

gulación distinta del ADN, lo que permite que exista una

expresión distinta en la retina que en el corazón y vice-

versa. Lo mismo en una neurona que en una célula del

colon. Mismos genomas, distintos epigenomas, distintos

metilomas. Además, si conocemos esa base –la normal,

la fi siológica–, sabemos que todo lo que se salga de ella

será patológico, y así podremos estudiar qué alteraciones

existen en el cáncer, en la enfermedad cardiovascular, en

las neurológicas, las autoinmunes, etc.

–¿En qué proyectos en el ámbito de la epigenética tra-

baja en estos momentos?

–Aunque tenemos la marca de metilación del ADN bien

establecida como marca epigenética, queremos tener

todas las marcas epigenéticas de una célula, tanto en

una célula sana como en una cancerosa. Además, que-

remos usar este conocimiento para encontrar nuevos

fármacos contra el cáncer basados en la epigenética y

nuevos marcadores que proporcionen predicción de res-

puesta a la quimioterapia, porque queremos dar el fár-

maco adecuado al paciente adecuado. La epigenética

va a contribuir a una parte a la medicina personalizada

a la que ahora contribuyen las mutaciones genéticas.

Los marcadores epigenéticos van a permitir administrar

un fármaco específi co para cada paciente. ■


1 Hepatitis CCoordinadorRosa MorillasServicio de Aparato Digestivo.

Hospital Universitari Germans Trias i Pujol.

Badalona (Barcelona)

2 Enfermedades importadas y reemergentesCoordinadorSilvia RouraUnidad de Salud Internacional Metropolitana

Nord. Unidad de Enfermedades Infecciosas.

Hospital Universitari Germans Trias i Pujol.

Badalona (Barcelona)

3 Prescripción de dieta y ejercicio en Atención PrimariaCoordinadoresLlorenç Caballeria y Pere Torán Montserrat*CAP Premià de Mar (Barcelona).

*Coordinador de l’Unitat de Suport

a la Recerca Metropolitana Nord

4 EPOCCoordinadorJosé Antonio Quintano JiménezCoordinador del Grupo de

Respiratorio de SEMERGEN

5 Enfermedades rarasCoordinadorXavier Herranz PérezServicio de Medicina Interna.

Hospital General de Catalunya.

Sant Cugat del Vallès (Barcelona)

6 AdolescenciaCoordinadorJosep Bras MarquillasCoordinador pediátrico de la Unidad

de Investigación, Formación Continuada

y Docencia del ICS de Barcelona.

Pediatra de Atención Primaria.

ABS Poblenou. Barcelona

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13

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T E M A 2P R E S C R I P C I Ó N D E D I E TA Y E J E R C I C I O E N AT E N C I Ó N P R I M A R I A

TítuloAutoresCargos

Objetivos de aprendizaje

◗ 1

◗ 2

◗ 3

◗ 4

José Antonio Quintano JiménezCoordinador del Grupo de

Respiratorio de la SEMERGEN

Diagnóstico precoz de la EPOC 13

EPOC: clasifi cación actual según el fenotipo y la gravedad

Tratamiento farmacológico 20 de la EPOC según el fenotipo

Atención primaria en la EPOC reagudizada


T E M A 1E P O C

Diagnóstico precoz de la EPOC M.L. López Díaz-UfanoMédico de familia. Centro de Salud Rosa de Luxemburgo. San Sebastián de los Reyes

(Madrid)


◗ ¿Cuáles son los factores de riesgo de la EPOC?

◗ ¿Ante qué síntomas clínicos se debe sospechar una EPOC?

◗ ¿Qué pruebas hay que realizar para confirmar una EPOC?

◗ ¿En qué consiste el cuestionario COPD-PS para la detección de EPOC?

◗ ¿Cuáles son los fenotipos de la EPOC?

IntroducciónLa enfermedad pulmonar obstructiva

crónica (EPOC) es una patología preve-

nible y tratable. Aparte de los respirato-

rios, la EPOC tiene algunos efectos ex-

trapulmonares importantes, que en de-

terminados pacientes pueden contribuir

a aumentar la gravedad de la enferme-

dad. El componente pulmonar de la

EPOC se caracteriza por una limitación

al fl ujo aéreo que no es completamente

reversible, suele ser progresiva, se aso-

cia sobre todo al humo de tabaco y se

debe a una respuesta infl amatoria anó-

mala del pulmón. Se trata de una enfer-

medad infradiagnosticada (se estima

que el 60-85% de los pacientes, princi-

palmente los casos leves-moderados,

no se diagnostican) y que tiene una ele-

vada morbimortalidad.

Es evidente que la EPOC es una enfer-

medad compleja, con características

que se solapan con las de otras pato-

logías clásicamente defi nidas, como la

bronquitis crónica, el enfi sema y el as-

ma. Los síntomas principales son la

disnea, la tos y la expectoración. Su

presentación clínica es muy heterogé-

nea y, dentro de lo que hoy denomina-

mos EPOC, se pueden defi nir dife-

rentes formas clínicas o fenotipos con

repercusión clínica, pronóstica y tera-

péutica1. En España, la prevalencia de

la EPOC en la población hoy en día de

40-80 años, defi nida por el criterio de

la guía GOLD (Global Initiative for

Chronic Obstructive Lung Disease) de

un cociente FEV1/FVC (volumen espi-

ratorio máximo en el primer segundo/

capacidad vital forzada) inferior a 0,7

posbroncodilatación, fue del 10,2%

(15,1% en varones y 5,7% en mu-

jeres)2.

La EPOC es actualmente la cuarta cau-

sa de muerte en el mundo, y la Orga-

nización Mundial de la Salud (OMS)

estima que será la tercera en el año

20303. Tiene, además, un coste eleva-

do, tanto en recursos sanitarios como

en pérdida de años de calidad de vida.

En España se observa una tendencia a

la disminución de la mortalidad3.

Definición, factores de riesgo y fenotipos de EPOCLa EPOC se defi ne como una enferme-

dad respiratoria caracterizada esen-

cialmente por una limitación crónica al

13-19 EPOC 1.indd 1313-19 EPOC 1.indd 13 11/02/13 12:2811/02/13 12:28

FORMACIÓN CONTINUADADiagnóstico precoz de la EPOC


fl ujo aéreo que no es totalmente rever-

sible4.

Es un trastorno respiratorio que es re-

sultado de la interacción entre la sus-

ceptibilidad genética y la exposición a

factores ambientales. No hay duda de

que el hábito tabáquico es la principal

causa de EPOC en todo el mundo. Sin

embargo, hay otros factores que au-

mentan el riesgo de desarrollar la en-

fermedad o agravarla en los fumado-

res, y que pueden causarla incluso en

los no fumadores. Desde los primeros

años de vida, el tabaquismo materno,

el asma infantil y las infecciones respi-

ratorias en la infancia se asocian signi-

fi cativamente a una disminución del

FEV1; por otra parte, factores como los

antecedentes de tuberculosis, la con-

taminación atmosférica, la exposición

laboral a polvos y humos, el tabaquis-

mo pasivo y la exposición al humo pro-

veniente de la combustión de biomasa,

particularmente en algunos países, se

relacionan con el desarrollo de obs-

trucción al fl ujo aéreo y de síntomas

respiratorios crónicos5.

El único factor genético claramente

identificado como predisponente al

riesgo de desarrollar EPOC es la defi -

ciencia de alfa-1-antitripsina, una an-

tiproteasa protectora. Sin embargo,

también hay una serie de genes candi-

datos en investigación que podrían es-

tar asociados a una cierta susceptibili-

dad a desarrollar EPOC.

La EPOC se caracteriza por la apari-

ción de agudizaciones y por la presen-

cia frecuente de comorbilidades, que

en algunos pacientes pueden aumen-

tar la gravedad de la patología.

Factores de riesgo

para desarrollar EPOC

Son factores de riesgo para sufrir esta

enfermedad los siguientes:

• Consumo de tabaco. Desde hace dé-

cadas se sabe que el tabaco es el

factor de riesgo más importante para

el desarrollo de EPOC. Múltiples es-

tudios estiman que el riesgo absoluto

de desarrollar EPOC entre fumadores

se sitúa en el 25-30%6.

• Tabaquismo pasivo. Varios estudios

observacionales han relacionado el

tabaquismo pasivo, también llamado

humo ambiental de tabaco, con un

mayor riesgo de sufrir EPOC7,8.

• Quema de combustible de biomasa.

En diversas revisiones sistemáticas

se han identificado la biomasa y

otros combustibles como factores de

riesgo de sufrir EPOC9,10. En España

se ha documentado un aumento del

riesgo de ingreso por EPOC en muje-

res que habían estado expuestas de

forma signifi cativa en su infancia y

su juventud al humo de leña o de

carbón.

• Contaminación atmosférica. Algu-

nas revisiones recientes incluyen

como factores de riesgo para desa-

rrollar EPOC el ozono, las partículas

en suspensión, el monóxido de car-

bono, el dióxido de sulfuro, el dióxi-

do de nitrógeno y otros gases11. Por

otra parte, la alta contaminación at-

mosférica, relacionada sobre todo

con el tráfi co rodado, es también un

factor desencadenante de exacer-

baciones en individuos suscepti-

bles12.

• Exposición ocupacional. La exposi-

ción a diversos polvos, gases y hu-

mos se asocia a un mayor riesgo de

sufrir EPOC y a una mayor gravedad

de la enfermedad.

• Tuberculosis pulmonar. El estudio

epidemiológico de EPOC en América

Latina (PLATINO) ha demostrado

que el antecedente de tuberculosis

se asocia a un riesgo entre 2 y 4 ve-

ces mayor de desarrollar EPOC, de

forma independiente de otros facto-

res de riesgo, en particular el taba-

quismo13.

• Factores genéticos. El défi cit congé-

nito de alfa-1-antitripsina predispone

a una disminución acelerada de la

función pulmonar. La defi ciencia de

esta proteína es una enfermedad au-

tosómica de expresión recesiva que

causa EPOC y cirrosis.

• Otros factores de riesgo que se han

descrito son la edad, el sexo, el en-

vejecimiento pulmonar, las infeccio-

nes respiratorias repetidas del niño o

el adulto a edades tempranas y fac-

tores socioeconómicos.

Los pacientes con EPOC sufren a me-

nudo efectos extrapulmonares, como

pérdida no intencionada de peso, mio-

patía y un aumento de los parámetros

de inflamación sistémica. También

presentan un aumento de enfermeda-

des crónicas asociadas, o comorbilida-

des: cardiopatía isquémica, insufi cien-

cia cardiaca, arritmias, hipertensión

pulmonar, cáncer de pulmón, osteopo-

rosis, miopatía, caquexia, glaucoma o

cataratas, ansiedad, depresión, hiper-

tensión arterial, síndrome metabólico,

síndrome de apnea del sueño y enfer-

medad tromboembólica.

En su revisión de 2011, la iniciativa

GOLD recomienda explícitamente que

la evaluación de la EPOC se haga mi-

diendo los síntomas del paciente, el

riesgo futuro de exacerbaciones, la

gravedad de la anormalidad espiromé-

trica y la identifi cación de las comorbi-

lidades14.

Fenotipos clínicos de la EPOC

El término «fenotipo» se utiliza para re-

ferirse a formas clínicas de los pacien-

tes con EPOC15, y se define como

«aquellos atributos de la enfermedad

que, solos o combinados, describen

las diferencias entre individuos con

EPOC en relación con parámetros que

tienen relevancia clínica (síntomas,

agudizaciones, respuesta al tratamien-

to, velocidad de progresión de la enfer-

medad, o muerte)»15. Los fenotipos

permiten clasifi car a los pacientes en

subgrupos y elegir el tratamiento más

adecuado.

La Guía Española de la EPOC (Ges-

EPOC)16 propone cuatro fenotipos bá-

sicos:

1. Fenotipo agudizador. Corresponde

al paciente con EPOC que sufre dos

o más agudizaciones moderadas o

graves al año. Se puede presentar

en cualquiera de los tres fenotipos

siguientes.

2. Fenotipo mixto EPOC-asma. Se defi -

ne por la presencia de una obstruc-

ción no completamente reversible al

fl ujo aéreo acompañada de síntomas

o signos de una reversibilidad au-

mentada de la obstrucción17.



3. Fenotipo bronquitis crónica. Identi-

fi ca al paciente con EPOC en quien

la bronquitis crónica es el síndrome

predominante.

4. Fenotipo enfi sema. Incluye a los pa-

cientes con EPOC y con diagnóstico

clínico, radiológico o funcional de

enfi sema que presentan disnea e

intolerancia al ejercicio como sínto-

mas predominantes.

Proceso diagnósticoSegún recomienda la GesEPOC, en

el proceso diagnóstico de la EPOC

se deben seguir tres pasos (figura

1): 1) diagnóstico de EPOC, 2) carac-

terización del fenotipo clínico y 3) va-

loración multidimensional de la grave-

dad. (En este módulo sólo abordare-

mos el primer paso.)

¿Cuándo sospechar una EPOC?Hay que considerar un diagnóstico de

EPOC ante cualquier paciente que pre-

sente disnea, tos crónica, producción

crónica de esputo y/o antecedentes de

exposición a factores de riesgo de la

enfermedad, en particular el tabaquis-

mo (figura 2). Ante la sospecha de

EPOC, en la anamnesis deben valorar-

se los siguientes datos:

• Intensidad y duración de la exposi-

ción a factores de riesgo. En caso de

exposición al tabaco, utilizar el índice

total paquetes/año.

• Historia médica previa que incluya:

asma, alergias, sinusitis, pólipos na-

sales, infecciones respiratorias en la

infancia y otras enfermedades respi-

ratorias.

• Antecedentes familiares de EPOC o

de otras enfermedades respiratorias.

• Historia natural del desarrollo de sín-

tomas.

• Antecedentes de exacerbaciones o

ingresos previos.

• Existencia de comorbilidades: enfer-

medades cardiovasculares o reumá-

ticas, obesidad, apnea del sueño,

anemia o desnutrición.

• Tratamientos realizados. Intentos de

abandono del hábito tabáquico.

Presencia de síntomas

Se tendrá en cuenta la presencia de

los siguientes síntomas:

• Disnea. Persistente y progresiva que

se agrava con el ejercicio. Puede ser

percibida de forma desigual, sobre

todo entre los pacientes de mayor

edad. Debemos recoger en la histo-

ria clínica el grado de disnea según

la escala modifi cada del Medical Re-

search Council (mMRC) (tabla 1)18.

• Tos crónica. Puede ser intermitente

y no productiva, y no guarda relación

Figura 1. Pasos en la evaluación diagnóstica del paciente con EPOC

Paso 1

Paso 2

Paso 3

Primer nivel asistencial

Primer nivel asistencial

Segundo nivel asistencial

Segundo nivel asistencial

Nivel de gravedad

Diagnóstico de EPOC

Caracterización del fenotipo

Figura 2. Primer paso en la evaluación del paciente con EPOC. Algoritmo de sospecha diagnóstica y diagnóstico de EPOC. FEV

1: volumen espiratorio máximo en el primer segundo; FVC: capacidad vital

forzada; LIN: límite inferior de la normalidad; PBD: prueba broncodilatadora

Paso 1

Diagnóstico diferencial

EPOC

Diagnóstico de EPOC

Tabaquismo(≥10 paquetes/año)

Edad ≥35 años Síntomas

Sospecha clínica

Espirometría + PBDFEV

1/FVC posbroncodilatación <0,7

(valorar LIN en >70 años y <50 años)




con el grado de obstrucción al fl ujo

aéreo.

• Producción crónica de esputo.

Muestra patrones variables. Los pa-

cientes con EPOC leve pueden pre-

sentar escasos síntomas, e incluso

no tenerlos.

También se tendrá presente la edad

(valoración en pacientes mayores de

40 años).

Las manifestaciones clínicas de la

EPOC son inespecífi cas, y en las eta-

pas tempranas de la enfermedad la

sintomatología puede ser mínima y la

progresión y la intensidad de los sínto-

mas muy variables, según los indivi-

duos. Los pacientes con EPOC pueden

permanecer asintomáticos hasta esta-

dios avanzados de la enfermedad.

También aparecen efectos asociados a

la enfermedad, efectos sistémicos; en-

tre éstos los más relevantes son la pér-

dida de peso, la disfunción muscular,

la osteoporosis, la depresión y la infl a-

mación sistémica19.

¿Cómo se confirma el diagnóstico de EPOC?Ante la sospecha clínica, el diagnósti-

co debe confi rmarse mediante una es-

pirometría forzada con prueba bronco-

dilatadora, realizada en la fase estable

de la enfermedad (fi gura 2). Los obje-

tivos de la espirometría en la valora-

ción inicial del paciente son confi rmar

el diagnóstico de sospecha y evaluar la

gravedad de la obstrucción al fl ujo aé-

reo. Deben determinarse la FVC, el

FEV1 y cociente FEV

1/FVC.

Los resultados de la espirometría se ex-

presan como porcentaje (%) del valor

de referencia, utilizando valores norma-

les apropiados para el sexo, la edad y la

estatura. Se considera que hay obstruc-

ción al fl ujo aéreo si el resultado del co-

ciente FEV1/FVC posbroncodilatación es

inferior a 0,7; la prueba broncodilatado-

ra se considera positiva cuando existe

un aumento en el FEV1 superior a 200

mL y al 12% del valor prebroncodilata-

ción. En general, el grado de anomalía

espirométrica refl eja la gravedad de la

EPOC determinada por los resultados

del FEV1. Actualmente, como propone

la GesEPOC, para valorar la gravedad

de la EPOC hay que seguir índices mul-

tidimensionales como el BODE o el BO-

DEx, que incluyen la medida de la fun-

ción pulmonar. Siguiendo la guía GOLD,

la medición del FEV1 sirve para clasifi -

car la obstrucción bronquial en cuatro

grados (tabla 2)14.

En el proceso diagnóstico de la EPOC

debe efectuarse un diagnóstico dife-

rencial con otras patologías que tam-

bién cursan con obstrucción crónica al

fl ujo aéreo, como la insufi ciencia car-

diaca, las bronquiectasias, la bron-

quiolitis obliterante y la tuberculosis,

pero sobre todo con el asma bronquial

(tabla 3), no sólo por su prevalencia si-

no también porque podemos estar an-

te un fenotipo mixto (EPOC-asma).

Otras pruebas en el diagnóstico de la EPOC• Radiografía simple de tórax. Puede

ser normal en la mayoría de los ca-

sos. La sensibilidad de esta prueba

para detectar EPOC es baja, pero su

lectura sistemática es muy útil para

la detección de enfi sema20.

• Electrocardiograma. Es esencial en el

diagnóstico diferencial de la disnea,

así como en la sospecha de enfer-

medad cardiovascular asociada o cor

pulmonale.

• Analítica. Hemograma y proteinogra-

ma. Evaluación de anemias o poli-

globulias asociadas. La poliglobulia

es proporcional a la gravedad y a la

antigüedad de la insufi ciencia respi-

ratoria. La anemia se ha relacionado

con la presencia de infl amación sis-

témica y comporta un peor pronós-

tico21.

• Determinación de la alfa-1-antitripsi-

na sérica. Debe realizarse al menos

una vez en la vida (recomendación

ATS/ERS) con fi nes pronósticos, eva-

luación de la posibilidad de adminis-

trar tratamiento sustitutivo, estudio

familiar y consejo genético22.

• Gasometría arterial. Está indicada en

pacientes con EPOC moderada o

grave, hematocrito >55%, cianosis

y/o pulsioximetría <92%.

• Pulsioximetría. No sustituye a la ga-

sometría. Es una medida no invasiva,

útil en la valoración de la sospecha

de hipoxemia, ya sea en los pacien-

tes muy graves o en el tratamiento de

las exacerbaciones.

• Prueba de la marcha de 6 minutos.

Consiste en que el paciente recorra

la mayor distancia posible en 6 mi-

nutos, en terreno llano y siguiendo

un protocolo estandarizado. Es un

componente del índice BODE.

Diagnóstico precozLa EPOC es una enfermedad infradiag-

nosticada en todo el mundo, como ya

se ha señalado. En España el infra-

Tabla 1. Escala modificada del Medical Research Council (mMRC)

0. Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso

1. Disnea al andar deprisa en llano o al subir una pendiente poco pronunciada

2. La disnea impide al individuo mantener el paso de otras personas de la misma edad al caminar en llano o le obliga a parar a descansar al andar en llano a su propio paso

3. La disnea obliga al individuo a parar a descansar tras caminar unos 90 metros o tras andar unos pocos minutos en llano

4. La disnea impide al individuo salir de casa o se manifiesta al realizar acciones como vestirse o desvestirse

Tabla 2. Nivel de gravedad de la obstrucción bronquial

Nivel de gravedad FEV1 posbroncodilatador (% del teórico)

Leve >80

Moderado ≥50 y <80

Grave <50 y ≥30

Muy grave <30

FEV1: volumen espiratorio máximo en el primer segundo.



diagnóstico alcanza el 73% según el

estudio EPISCAN. El diagnóstico de

EPOC generalmente se realiza cuando

ya existe una disminución signifi cativa

de la función pulmonar.

Ante el elevado índice de infradiagnós-

tico de la EPOC, es necesario adoptar

una actitud proactiva en su detección

y su diagnóstico tempranos. Esta pato-

logía cumple los criterios aceptados

para la aplicación de estrategias de cri-

bado: a) que sea una enfermedad pre-

valente; b) que el resultado del diag-

nóstico modifi que el hábito tabáquico,

y c) que el tratamiento en fases tem-

pranas modifi que el pronóstico de la

enfermedad23. También se debe tener

en cuenta que los costes de hospitali-

zación y otras intervenciones de cuida-

dos de los pacientes con EPOC pue-

den reducirse con un diagnóstico y

una intervención precoces.

Existe evidencia de que la detección

temprana de la limitación al fl ujo aé-

reo y la intervención precoz pueden

retrasar el declive de la función pul-

monar, mejorando la calidad de vida

del paciente diagnosticado de

EPOC24. Se ha demostrado que dejar

de fumar es la intervención más sig-

nifi cativa para detener el deterioro de

la función pulmonar.

Una intervención farmacológica tem-

prana puede mejorar el estado de sa-

lud y la capacidad de realizar ejercicio

en el paciente con EPOC, así como re-

ducir el número de exacerbaciones. La

limitación al fl ujo de aire durante el

ejercicio se asocia a una disfunción de

las vías respiratorias pequeñas, inclu-

so en pacientes que no presentan nin-

guna sintomatología. Este tipo de pa-

cientes serían los más benefi ciados

con la realización de un diagnóstico

temprano, no sólo por la intervención

farmacológica, sino por el cambio en el

estilo de vida y por la rehabilitación

pulmonar. El manejo temprano y efi caz

de las exacerbaciones protege la pro-

gresión de la EPOC. Cada exacerba-

ción conlleva una disminución de la

función pulmonar, lo que infl uye en la

calidad de vida del paciente y en su

longevidad.

La vacunación, una nutrición adecua-

da y una intervención farmacológica

apropiada reducen la probabilidad de

sufrir una exacerbación. El autocuida-

do y la educación del paciente con

EPOC son dos factores cruciales para

el control de la enfermedad.

Principales causas de la falta de un diagnóstico precoz de la EPOCExisten muchas causas por las que no

se llega a un diagnóstico precoz de la

EPOC, entre ellas las siguientes:

• Los síntomas de la EPOC son poco

relevantes; su progresión es muy

lenta, de manera que los pacientes

no los perciben hasta que la enfer-

medad está claramente establecida.

• Los pacientes suelen ser fumadores

con poca motivación para dejar el

hábito tabáquico.

• Existe una falta de conocimiento de

la enfermedad y su tratamiento por

parte de la población general y de los

profesionales sanitarios.

• Desconocimiento de la morbilidad y

la mortalidad causadas por la EPOC

por parte de los profesionales sanita-

rios.

• Atención primaria no tiene un fácil

acceso a la espirometría.

• En estos pacientes se asocian fre-

cuentemente comorbilidades, lo que

difi culta el diagnóstico de EPOC.

¿Cómo podemos llegar a un diagnóstico precoz?Entre las diferentes estrategias dispo-

nibles para obtener un diagnóstico

precoz de EPOC, cabe destacar dos:

• Realizar una espirometría a todos los

fumadores mayores de 35 años, con

o sin síntomas, que fumen ≥10 pa-

quetes/año.

Tabla 3. Cuestionario de diagnóstico diferencial para distinguir la EPOC del asma26

Pregunta Opciones de respuesta Puntos

Edad (años) 40 a 49 0

50 a 59 5

60 a 69 9

Cigarrillos fumados (paquetes/año)

0 a 14 0

15 a 24 3

25 a 49 7

>50 9

Tos en los últimos años Sí 0

No 1

En los últimos 3 años, ¿ha tenido dificultad respiratoria que le haya impedido ir a trabajar?

Sí 6

No 0

¿Ha ingresado en el hospital por dificultad respiratoria?

SíNo

60

En los últimos años, ¿ha tenido dificultad para respirar?

Sí 1

No 0

En general, ¿qué cantidad de flemas (esputo) expulsa al día?

Nada o <15 mL/día 0

>15 mL/día 4

Cuando tiene un resfriado, ¿acaba afectándole al pecho?

Sí 5

No 0

¿Está tomando algún tratamiento para mejorar la respiración?

Sí 5

No 0

Se suman todos los puntos correspondientes a las respuestas; una puntuación total de 18 o menos sugiere el diagnóstico de asma y una puntuación igual o superior a 19 sugiere el diagnóstico de EPOC.




• Utilizar cuestionarios para detectar

los síntomas iniciales de la EPOC.

Se han diseñado diferentes cuestiona-

rios que podrían servir para identifi car a

los pacientes con más posibilidades de

sufrir EPOC antes de realizar la espiro-

metría. En España sólo está validado en

castellano el COPD-PS, a partir del ori-

ginal de Martínez et al.25 (tabla 4). Es un

cuestionario de fácil autocumplimenta-

ción que incluye cinco preguntas relati-

vas a la disnea, la expectoración, la li-

mitación de actividades, el hábito de fu-

mar y la edad. La puntuación total

máxima son 10 puntos y la mínima 0;

el punto de corte más útil para sospe-

char una EPOC es de 5.

El International Primary Care Respira-

tory Group (IPCRG) ofrece una serie

de recomendaciones que seguir ante

pacientes mayores de 35 años que

son susceptibles de desarrollar una

EPOC:

• Realizar una historia clínica median-

te la utilización de cuestionarios vali-

dados, basados en la combinación

de factores de riesgo y síntomas.

• Efectuar una espirometría para

identifi car los casos de EPOC, utili-

zando una variedad de «miniespiró-

metros» que permitan distinguir a

los pacientes que tienen un FEV1

normal de los que no. A estos últi-

mos se les realizaría un estudio más

completo para un posible diagnósti-

co de EPOC.

• Hacer una espirometría a los pacien-

tes con factores de riesgo y sínto-

mas, o con un cuestionario de criba-

do positivo, o con alteración en el

FEV1 (fi gura 3).

ConclusionesEl diagnóstico precoz de la EPOC es

benefi cioso para el paciente y benefi -

cioso para la comunidad. Ante la sos-

pecha de EPOC, habría que realizar un

cuestionario al paciente o efectuar un

cribado con miniespirómetros, y llevar

a cabo una espirometría para confi r-

mar el diagnóstico. El abandono del ta-

baquismo y la intervención farmacoló-

Tabla 4. Cuestionario de detección de casos de EPOC COPD-PS

En esta encuesta se le hacen preguntas sobre usted, su respiración y su capacidad para realizar algunas actividades. Para contestar la encuesta, marque con una X la casilla que describa mejor su respuesta a cada una de las preguntas que le hacemos a continuación

1. Durante las 4 últimas semanas, ¿cuántas veces sintió que le faltaba el aliento?

Nunca 0 Pocas veces 0 Algunas veces 1 La mayoría de las veces 2 Todo el tiempo 2

2. ¿Alguna vez ha expulsado algo al toser, como mucosidad o flema?

No, nunca 0 Sólo con resfriados o infecciones del pecho ocasionales 0 Sí, algunos días del mes 1

Sí, casi todos los días de la semana 1 Sí, todos los días 2

3. Durante el último año, ¿ha reducido sus actividades cotidianas debido a sus problemas respiratorios?

No, en absoluto 0 Casi nada 0 No estoy seguro 0 Sí 1 Sí, mucho 2

4. ¿Ha fumado al menos 100 cigarrillos en toda su vida?

No 0 Sí 2 No sé 0

5. ¿Cuántos años tiene?

De 34 a 49 0 De 50 a 59 1 De 60 a 69 2 De 70 en adelante 3

Sume la puntuación de cada una de sus respuestas (anotando el número que figura al lado de cada una de ellas) y escriba el resultado total.Respuesta 1 + Respuesta 2 + Respuesta 3 + Respuesta 4 + Respuesta 5 = Resultado totalSi el resultado es igual o superior a 4, es probable que tenga enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Consulte con su médico.Si el resultado está entre 0 y 3 pero tiene problemas respiratorios, consulte con su médico.

Figura 3. Algoritmo de decisión en atención primaria para identifi car un caso de EPOC. Adaptación del artículo publicado en Primary Care Respiratory Journal (disponible en: http://dx.doi.org/10.4104/pcrj.2009.00055). FEV

1: volumen espiratorio máximo en el primer segundo; FEV

6: FEV en 6 segundos;

FVC: capacidad vital forzada; IPCRG: International Primary Care Respiratory Group

Opción 1 Identificación del caso por espirometría

FEV1 ≤80%

Valor predictivoo

FEV1/FVC ≤80%

oFEV

1/FEV

6 ≤80%

Cuestionario de evaluación de riesgo de EPOC

positivo

Espirometría diagnóstica

Opción 2

Fumadores mayores de

35 años

Síntomas de sospecha

de EPOC

Fumadores mayores de

35 años

Síntomas de sospecha

de EPOC

Cuestionario IPCRG de

evaluación de riesgo positivo



gica temprana para prevenir las exa-

cerbaciones preservan la función

pulmonar, mejoran la calidad de vida y

disminuyen la mortalidad en los pa-

cientes con EPOC. ■

Bibliografía1. Miravitlles M, Calle M, Soler-Cataluña JJ. Clinical phenotypes of COPD. Identification, definition and implications for guidelines. Arch Bronconeumol. 2012; 48: 86-98.2. Miratvilles M, Soriano JB, García-Río F, Muñoz L, Du-rán-Tauleria E, Sánchez G, et al. Prevalence of COPD in Spain: impact of undiagnosed COPD on quality of life and daily life activities. Thorax. 2009: 64(10): 863-868.3. WHO. World Health Statistics 2008. Disponible en: http://www.who.int/whosis/whostat/EN_WHS08_Full.pdf.2010.4. Peces-Barba G, Barberà JA, Agustí A, Casanova C, Casa A, Izquierdo JL, et al. Guía clínica de diagnós-tico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obs-tructiva crónica. SEPAR. Arch Bronconeumol. 2008; 44: 271-281.5. Celli BR, MacNee W. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary or the ATS/ERS position paper. Eur Respir J. 2004: 23: 932-946.6. Lokke A, Lange P, Scharling H, Fabricius P, Vestbo J. Developing COPD: a 245 year follows up study of the general population. Thorax. 2006; 61: 935-939.

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• Se considerará un diagnóstico de EPOC en todo paciente mayor de 35 años que tenga factores de riesgo y presente en la espirometría un cociente FEV

1/

FVC <0,7 tras broncodilatación.

• Ha de realizarse una espirometría de cribado a todos los individuos mayores de 35 años con historia acumulada de tabaquismo (>10 paquetes/año) y síntomas respiratorios.

• En la primera evaluación de un paciente con EPOC hay que efectuar una analítica, una radiografía de tórax y una espirometría con prueba broncodilatadora.

• Hay que intentar establecer el fenotipo clínico de todos los pacientes con EPOC.

RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA



20

Artículo disponible en:


Evaluación y acreditación en:

www.aulamayo.com

@@

Cada tema está acreditado por el Consell Català de Formació Continuada

de les Professions Sanitàries-Comisión de Formación Continuada del

Sistema Nacional de Salud con0,2 créditos

José Antonio Quintano JiménezCoordinador del Grupo de

Respiratorio de la SEMERGEN

Diagnóstico precoz de la EPOC 13

EPOC: clasifi cación actual según el fenotipo y la gravedad

Tratamiento farmacológico 20 de la EPOC según el fenotipo

Atención primaria en la EPOC reagudizada

T E M A 2E P O C

TítuloAutoresCargos


◗ 1

◗ 2

◗ 3

◗ 4


T E M A 3E P O C

Tratamiento farmacológico de la EPOC según el fenotipoJosé Tomás Gómez SáenzMédico de familia. Servicio Riojano de Salud. Grupo de Respiratorio de la SEMERGEN


◗ ¿Cuáles son las medidas generales en el tratamiento de la EPOC?

◗ ¿Cuáles son los fármacos que emplear en el tratamiento de la EPOC?

◗ ¿Cómo tratamos la EPOC según los fenotipos?

◗ ¿Cómo intensificamos el tratamiento en la EPOC estable?

La enfermedad pulmonar obstructiva

crónica (EPOC) se defi ne como una

enfermedad respiratoria caracterizada

esencialmente por una limitación cró-

nica al fl ujo aéreo que no es totalmen-

te reversible. Esta limitación al fl ujo aé-

reo se suele manifestar en forma de

disnea y, por lo general, es progresiva.

Se asocia a una respuesta infl amatoria

anormal de los pulmones a partículas

nocivas y gases, principalmente deri-

vados del humo del tabaco, que pue-

den producir otros síntomas, como tos

crónica acompañada o no de expecto-

ración. La EPOC se caracteriza también

por la presencia frecuente de agudiza-

ciones y de comorbilidades que pue-

den contribuir a aumentar la gravedad

en algunos pacientes1.

El abordaje de la EPOC debe ser inte-

gral, y los objetivos del tratamiento

son: prevenir la progresión de la enfer-

medad, aliviar los síntomas, aumentar

la tolerancia al ejercicio y la calidad de

vida relacionada con la salud, mejorar

y preservar la función pulmonar, con-

trolar la infl amación subyacente, dis-

minuir la frecuencia y gravedad de las

exacerbaciones y reducir la mortali-

dad. La única medida que ha demos-

trado que puede frenar la pérdida de

función pulmonar a largo plazo es el

abandono del consumo de tabaco. De-

jar de fumar y el uso de oxigenoterapia

crónica domiciliaria en pacientes con

insufi ciencia respiratoria se asocian a

un aumento de la supervivencia de los

pacientes con EPOC2.

Las diferentes guías recomiendan la

terapia escalonada y progresiva, con-

sistente en ir añadiendo fármacos en

función de la gravedad de la obstruc-

ción al fl ujo aéreo, de los síntomas y

del número de agudizaciones1,3. Sin

embargo, la práctica clínica se ajusta

poco a las recomendaciones. Así, en el

2008 el porcentaje de pacientes trata-

dos en España con corticoides inhala-

dos (CI) superaba ampliamente el

80%4, mientras que las guías reservan

estos fármacos para los pacientes más

graves, con un volumen espiratorio

máximo en el primer segundo (FEV1)

<50% y agudizaciones frecuentes, y

siempre asociados a broncodilatado-

res5.

Cuando hablamos del pronóstico de

una enfermedad nos referimos al tiem-

po de vida que le queda al sujeto des-

de que se le diagnostica aquélla. En el

caso de la mortalidad en la EPOC, la



epidemiología se ha centrado en el de-

terioro de la función pulmonar. Desde

la última década del siglo pasado los

efectos de la enfermedad, y por tanto

el pronóstico, tienden a centrarse es-

pecialmente en el paciente, conside-

rando el deterioro de la calidad de vi-

da, los síntomas, la capacidad para

realizar las actividades de la vida dia-

ria, la utilización de recursos sanitarios

y los costes de la enfermedad6. Valorar

únicamente el potencial de mortalidad

de una enfermedad crónica es infrava-

lorar su impacto para el paciente y la

sociedad.

Aunque el FEV1 sigue siendo el pará-

metro con mejor valor pronóstico para

la EPOC7, es muy poco sensible al

efecto de los tratamientos, que sin em-

bargo mejoran las respuestas clínicas

(por ejemplo, la disnea), la calidad de

vida o la utilización de recursos sanita-

rios6. La EPOC, sobre todo en las fases

avanzadas, tiene importantes repercu-

siones sistémicas, como infl amación,

desnutrición y debilidad muscular, y

en la evaluación clínica de un pacien-

te no debe olvidarse esta premisa. La

disnea es la principal consecuencia de

la EPOC, y las guías recomiendan su

medición1,3. La limitación al ejercicio

mide también la progresión de la en-

fermedad, aunque se correlaciona

muy poco con el FEV1. Su valoración

mediante pruebas sencillas, como el

test de la marcha de 6 minutos, ha

mostrado ser un buen predictor de

mortalidad tanto en la EPOC como en

las miocardiopatías y la hipertensión

pulmonar.

En los últimos años hemos aprendido

también que las exacerbaciones, ade-

más de suponer casi el 60% del coste

total de la enfermedad8, conllevan

cambios en el pronóstico. Así, hasta

un 39% de los pacientes que ingresan

por una agudización de EPOC fallece-

rán en los 3 años siguientes9 y, por otra

parte, un mayor número de exacerba-

ciones y una mayor gravedad de éstas

aumentan el riesgo de fallecer (por en-

cima del 70% si hay más de 3 agudi-

zaciones de EPOC por año y/o múlti-

ples ingresos)10.

Por todo lo anterior, se imponía un

cambio en el manejo del paciente con

EPOC; así lo refl ejan las guías GOLD

(Global Initiative for Chronic Obstructi-

ve Lung Disease)3 y GesEPOC (Guía

Española de la EPOC)1, que han ido

más allá del FEV1 como patrón guía de

la clasifi cación y el tratamiento.

La GesEPOC, publicada en 2012, se

elaboró por iniciativa de la Sociedad

Española de Neumología y Cirugía To-

rácica (SEPAR) y con la colaboración

de todas las sociedades científi cas im-

plicadas en la atención a los pacientes

con EPOC, junto con las asociaciones

de pacientes y la Unidad de Evalua-

ción de Tecnologías Sanitarias de la

Agencia Laín Entralgo, con el objetivo

de que fuese el manual de referencia

en EPOC en España. La GesEPOC pro-

pone un proceso diagnóstico y unas

recomendaciones de tratamiento si-

guiendo diversos pasos, uno de cuyos

aspectos más novedosos es la tipifi ca-

ción de los pacientes por fenotipos,

entendiendo como tales «aquellos atri-

butos de la enfermedad que, solos o

combinados, describen las diferencias

entre individuos con EPOC en relación

con parámetros que tienen un signifi -

cado clínico (síntomas, agudizaciones,

respuesta al tratamiento, velocidad de

progresión o muerte)»1.

El proceso diagnóstico se expone en

otro artículo de esta serie.

Proceso diagnóstico de la EPOC (figura 1)

• Paso 1: establecer la sospecha clíni-

ca.

• Paso 2: hacer la caracterización del

fenotipo. La GesEPOC propone cua-

tro fenotipos (fi gura 2):

– No agudizador con enfi sema o bron-

quitis crónica.

– Mixto EPOC-asma.

– Agudizador con enfi sema.

– Agudizador con bronquitis crónica.

Tratamiento de la EPOC estable (figuras 3 a 6)

La elección del tratamiento vendrá de-

terminada por el fenotipo del paciente,

y la intensidad del tratamiento por el

nivel de gravedad, asociando fármacos

a medida que ésta aumenta.

Medidas generales

Las medidas generales, que deben

contemplarse en todos los pacientes,

son las siguientes:

• Tratamiento del tabaquismo. El aban-

dono del tabaco es la intervención

que más puede infl uir en la evolu-

ción natural de la enfermedad, retra-

sando la pérdida de la función pul-

monar y mejorando la supervivencia,

incluso en la EPOC grave1. Se puede

conseguir hasta en un 25% de los

pacientes a largo plazo cuando se

emplean todos los recursos disponi-

bles, pero incluso una intervención

mínima de 3 minutos puede lograr

resultados hasta en un 5-10%3.

• Actividad física regular. La rehabilita-

ción pulmonar realizada mediante

programas de al menos 6 semanas

de duración ha demostrado reducir

los síntomas y mejorar la calidad de

vida relacionada con la salud

(CVRS), incrementando la participa-

ción física y emocional en las activi-

dades diarias. Parece que los pa-

cientes con un grado 4 en la escala

mMRC pueden no benefi ciarse de

esta medida. Estudios observaciona-

les refl ejan que incluso los progra-

mas de ejercicio no estructurados,

consistentes en caminar diariamente

unos 20 minutos, son efectivos3.

• Vacunas. La vacuna de la gripe dis-

minuye las hospitalizaciones por rea-

gudización y las muertes en los pa-

cientes con EPOC (grado de eviden-

cia A). La vacuna antineumocócica

se recomienda en los pacientes ma-

yores de 64 años y en los menores

de esta edad con comorbilidades im-

portantes. Se ha demostrado que re-

duce las neumonías en los menores

de 65 años con un FEV1 inferior al

40%3 (evidencia B). Se recomienda

la revacunación a partir de los 8 años

de la primera administración1.

• Broncodilatadores (BD) de acción

corta a demanda. Tanto los antimus-

carínicos de acción corta (como el

bromuro de ipratropio) como los ago-

nistas beta-2 de acción corta (como

el salbutamol o la terbutalina) son


FORMACIÓN CONTINUADATratamiento farmacológico de la EPOC según el fenotipo


efi caces en el control sintomático rá-

pido, siendo de elección en los pa-

cientes con síntomas ocasionales o

añadidos al tratamiento de base para

el tratamiento de los síntomas a de-

manda cualquiera que sea el estadio

de la enfermedad.

Cuando predominen los síntomas noc-

turnos, se requiera disminuir el núme-

ro diario de inhalaciones o se precise

aliviar los síntomas de forma continua-

da, serán de elección los BD de acción

prolongada10.

• Tratamiento de las comorbilidades.

Opciones terapéuticas (tabla 1)

Broncodilatadores

Son los fármacos de primera línea en

el control de los síntomas, sobre todo

de la disnea y la tolerancia al ejercicio.

La mejoría que proporcionan no se re-

laciona necesariamente con cambios

Figura 1. Proceso diagnóstico de la EPOC según la GesEPOC1

+

A

Anamesis

No

B

Expl. complementarias iniciales

Fenotipo agudizador con enfisema

C

Fenotipo agudizador con bronquitis crónica

D

¿≥2 agudizaciones al año?

Sí

¿FMEA*? ¿FMEA*?

No

¿Tos y expectoración crónica?

SíNo

FENOTIPO-GesEPOC

Caracterización del fenotipo

Espirometría + PBDRx tórax (PA y L)

Analítica

FENOTIPO MIXTO EPOC/ASMA /FMEA)

Comprobaremos criterios diagnósticos (consensuados) del fenotipo mixto EPOC-Asma MARCAR

Mayor

Prueba broncodilatadora muy positiva (aumento del FEV1 ≥ 400 ml respecto al valor basal) ■■

Eosinofilia en esputo ■■

Antecedentes personales de asma (antecedentes previos a los 40 años) ■■

Menor

IgE elevada ■■

Antecedentes personales de atopia ■■

Prueba broncodilatadora positiva en 2 o más ocasiones (aumento del FEV

1 ≥ 12% y ≥ 200 ml respecto al valor basal)

■■

Según casillas marcadas

■■ 2 criterios mayores o■ ■ 1 mayor + 2 menores

RestoSí No

No Sí

¿Clínica y radiología compatibles con enfisema?

Fenotipo no agudizador, con enfisema o bronquitis crónica

Fenotipo mixto EPOC-Asma (± agudizac.)



espirométricos (FEV1 o capacidad vital

forzada), pero sí con una mejoría de la

hiperinsufl ación dinámica1,3.

Se pueden clasifi car por su mecanis-

mo de acción y por la rapidez y dura-

ción de su efecto. Distinguimos tres ti-

pos:

Agonistas beta-2 adrenérgicos

Actúan estimulando los receptores

adrenérgicos beta que se expresan de

forma elevada en la musculatura lisa

de las vías respiratorias. Tienen un

efecto mayor en las vías pequeñas,

donde no hay inervación colinérgica.

Según su rapidez de acción, distingui-

mos entre los de acción corta (SABA),

como el salbutamol y la terbutalina

(moléculas hidrofílicas), y los de ac-

ción prolongada (LABA), como el sal-

meterol, el formoterol y el indacaterol.

Aunque son lipofílicos, los dos últimos

interaccionan con la fase acuosa del

receptor beta, lo que explica su rápido

inicio de acción. Los LABA mejoran

signifi cativamente el FEV1, la disnea, el

número de exacerbaciones1 y la CVRS,

mientras que el salmeterol disminuye

las hospitalizaciones3.

Los SABA (salbutamol y terbutalina)

deben usarse por vía inhalatoria y a de-

manda; la dosis recomendada es de

200 y 500 μg, sin sobrepasar los 1.200

y 6.000 μg, respectivamente. En cuan-

to a los LABA, el salmeterol y el formo-

terol están formulados para ser aplica-

dos cada 12 horas. Formoterol tiene un

inicio de acción más rápido que salme-

terol (1-2 frente a 20 minutos), lo que

podría ser relevante en algunos pacien-

tes, sobre todo en los síntomas matuti-

nos. Indacaterol es un LABA indicado

para administrar una vez al día; tiene

un inicio de acción similar a salbutamol

y formoterol, y es superior a formoterol

y salmeterol en la mejora de la función

pulmonar y de los síntomas1,2,10.

Aunque son medicamentos bien tole-

rados y seguros, no están exentos de

efectos adversos. Los más habituales

son el temblor fi no de extremidades

por un desequilibrio entre grupos mus-

culares de contracción rápida y lenta10,

cefalea, calambres, palpitaciones, hi-

pertensión arterial, alargamiento del

intervalo QTc, dispepsia, hipopotase-

mia, vasodilatación periférica, tos y

broncoespasmo1. La administración

continuada ocasiona tolerancia a las

alteraciones de los iones, glucemia,

efectos cardiacos y temblor5,10.

Anticolinérgicos

Actúan por bloqueo competitivo de los

receptores colinérgicos muscarínicos

frente a la acetilcolina, de forma que

inhiben la broncoconstricción y la hi-

persecreción bronquial. En este mo-

mento están comercializados dos fár-

macos de este grupo: el bromuro de

ipratropio, de acción corta (4-6 horas)

(SAMA), y el tiotropio11. Este último tie-

ne mayor selectividad frente a los re-

ceptores M1

y M3 (localizados en las

paredes alveolares y en las vías respi-

ratorias de gran tamaño, respectiva-

mente), por lo que consigue mantener

Figura 2. Fenotipos clínicos de la EPOC según la GesEPOC1

Fenotipo mixto EPOC-asma

Fenotipo agudizador (≥2 agudizaciones/año)1

Fenotipo no agudizador (<2 agudizaciones/año)

Fenotipo enfisema

Fenotipo bronquitis crónica

(C) (D)

(B)

(A)

Figura 3. Esquema de tratamiento del fenotipo no agudizador. BD-AC: broncodilatadores de acción corta; CAT: COPD Assessment Test; LABA: beta-2 adrenérgicos de acción prolongada; LAMA: antimuscarínicos de acción prolongada

Abandono tabaco Actividad física regular BD-AC a demanda Comorbilidad

LAMA + LABA + Teofilina

Fenotipo mixto EPOC-Asma

(± agudización)

Fenotipo agudizador

tipo enfisema

Fenotipo agudizador

tipo bronquitis crónica

I

II

III

IV

Sínt

omas

y/o

CAT

Vacunación

Fenotipo enfisema o bronquitis crónica, no agudizador

A

LAMA o LABA

LAMA + LABA




la permeabilidad de la vía 24 horas (es

un anticolinérgico de acción prolonga-

da [LAMA]). El tiotropio mejora la dis-

nea, la tolerancia al ejercicio, la capa-

cidad inspiratoria y la CVRS, disminuye

la probabilidad de presentar una exa-

cerbación (número de pacientes nece-

sario que tratar [NNT]: 14) y previene

la hospitalización debida a reagudiza-

ción (NNT de 30)11.

Salvo en el subgrupo de pacientes con

un FEV1 ≤40%, en los que el tiotropio

parece ser más efi caz en la reducción

de agudizaciones, no hay diferencias

entre LAMA y LABA1.

El bromuro de ipratropio presenta un

pico de acción a los 30-90 minutos de

su administración por vía inhalatoria;

se usa en dosis de 40 μg (2 inhalacio-

nes o una cápsula de polvo microniza-

do) cada 6-8 horas, pudiendo alcan-

zarse hasta 120 μg cada 6 horas. No

produce efectos adversos relevantes,

si bien se ha descrito la aparición de

glaucoma agudo en relación con el

contacto directo ocular cuando se usa

con nebulizador y mascarilla. El tiotro-

pio en una dosis de 18 μg inicia su ac-

ción a los 15 minutos y alcanza un pi-

co a las 4-6 horas; la acción se prolon-

ga hasta 24 horas. Se presenta en

cápsulas de polvo micronizado (18

μg/24 h) o en solución para inhalación

(dos disparos de 2,5 μg al día). El efec-

to adverso más frecuente es la seque-

dad de boca, aunque también puede

ocasionar retención urinaria y glauco-

ma1,3,11.

Metilxantinas

Son fármacos que inhiben la fosfodies-

terasa (en dosis terapéuticas no más

del 20% de su actividad). La teofi lina

se considera un fármaco de segunda

línea; se reserva para pacientes sinto-

máticos que han agotado el esquema

terapéutico con BD (nivel de gravedad

IV o V de la GesEPOC)1, y puede man-

tenerse si se observa una mejoría clíni-

ca de forma individualizada12. Las me-

tilxantinas mejoran la fuerza del dia-

fragma, aumentan el rendimiento de

los músculos respiratorios y reducen el

atrapamiento aéreo. Regulan la resis-

Figura 4. Esquema de tratamiento del fenotipo mixto EPOC-asma. BD-AC: broncodilatadores de acción corta; CAT: COPD Assessment Test; Csi: corticoesteroides inhalados; LABA: beta-2 adrenérgicos de acción prolongada; LAMA: antimuscarínicos de acción prolongada


LAMA + LABA + Csl

Fenotipo agudizador

tipo enfisema

Fenotipo agudizador

tipo bronquitis crónicaI

II

III

IV Sínt

omas

y/o

CAT

agu

diza

cion

esVacunación


B

LAMA + Csl


(± agudización)

+

Figura 5. Esquema de tratamiento del fenotipo agudizador tipo enfi sema. BD-AC: broncodilatadores de acción corta; BQ: bronquiectasias; CAT: COPD Assessment Test; Csi: corticoesteroides inhalados; IBC: infección bronquial crónica; LABA: beta-2 adrenérgicos de acción prolongada; LAMA: antimuscarínicos de acción prolongada


Fenotipo agudizador


I

II

III

IV Sínt

omas

y/o

CAT

agu

diza

cion

es

Vacunación


C

LAMA o LABA


(± agudización)

+

Fenotipo agudizador

tipo enfisema

Bronquiectasias (BQ) No BQ

IBC No IBC

Triple combinación

Corticoides inh

Antibiótico

+



tencia a los corticoides en algunos pa-

cientes con EPOC12.

Para que sea efi caz, su concentración

plasmática debe situarse entre 10 y 20

mg/L. La dosis se calcula en función

del peso ideal del paciente, ya que no

difunden al tejido adiposo. La toxicidad

de la teofi lina es dosis-dependiente,

pudiendo aparecer incluso en rango

terapéutico. Interacciona con propra-

nolol, alopurinol, macrólidos, clindami-

cina, ciprofl oxacino, cimetidina y anti-

conceptivos, disminuyendo su aclara-

miento plasmático, y con fenobarbital,

rifampicina y benzodiacepinas, au-

mentándolo. Potencia la acción de la

furosemida y la toxicidad de los digitá-

licos. Debe evitarse su ingestión simul-

tánea con bebidas de cafeína y con el

chocolate. Entre sus efectos adver-

sos1,3,12 cabe destacar las arritmias

cardiacas, las convulsiones, la taqui-

cardia, la hipopotasemia, la irritabili-

dad y la cefalea.

Corticoides

Inhalados

Los CI no se recomiendan en monote-

rapia. La GesEPOC1 sólo los considera

como primera opción, siempre asocia-

dos a LABA, en el fenotipo mixto

EPOC-asma.

Las guías recomiendan añadir los CI al

tratamiento broncodilatador en los pa-

cientes graves o muy graves, con rea-

gudizaciones frecuentes1,2,7,12. El trata-

miento regular con CI mejora los sínto-

mas, la función pulmonar y la CVRS y

disminuye las exacerbaciones en los

pacientes con un FEV1 <60%3 (1,47

frente a 1,75 exacerbaciones/año en la

EPOC moderada-grave, pero no en la

leve)12. Este último efecto parece ser

más acusado en pacientes mayores de

65 años. Podrían reducir la mortalidad,

con un NNT de 363.

En algunos pacientes la retirada brus-

ca del CI puede favorecer el desarrollo

de reagudizaciones, un inicio más rá-

pido de éstas y un deterioro de la

CVRS. No disponemos de criterios que

permitan identifi car a esos pacientes12.

Hay que recordar que hasta un 40%

de los pacientes a quienes se les retira

el CI no las presentan12, y que existe

un elevado porcentaje de pacientes

que los emplean sin indicación5. De

forma global, los CI disminuyen la tasa

de exacerbaciones en un 30%, por lo

que habrá que considerar su uso en

los pacientes con fenotipo agudiza-

dor1,3,12. Pueden ensayarse en pacien-

tes con un nivel de gravedad II que

presenten agudizaciones pese al trata-

miento con uno o dos BD de acción

prolongada.

Entre sus efectos adversos frecuentes

fi guran la candidiasis oral, la ronquera

y la equimosis cutánea. Triamcinolona

se asocia a desmineralización ósea, un

efecto secundario que no se ha cons-

tatado con fl uticasona ni con budeso-

nida. La fl uticasona incrementa el nú-

mero de neumonías, pero sin ocasio-

nar un aumento en la mortalidad1,3,12.

Sistémicos

No existe ninguna indicación para la

utilización de corticoides sistémicos en

la EPOC estable. Su uso conlleva la

aparición de comorbilidades (osteopo-

rosis, diabetes, hipertensión arterial) y

frecuentes efectos adversos. Induce

miopatía esteroidea, que contribuye a

la debilidad muscular, el empeora-

miento de la funcionalidad y fracaso

respiratorio en pacientes con EPOC

muy grave3.

Figura 6. Esquema de tratamiento del fenotipo agudizador tipo bronquitis crónica. BD-AC: broncodilatadores de acción corta; BQ: bronquiectasias; CAT: COPD Assessment Test; Csi: corticoesteroides inhalados; IBC: infección bronquial crónica; IPE4: inhibidores de la fosfodiesterasa 4; LABA: beta-2 adrenérgicos de acción prolongada; LAMA: antimuscarínicos de acción prolongada


I

II

III

IV Sínt

omas

y/o

CAT

agu

diza

cion

esVacunación


D


(± agudización)

+

Fenotipo agudizador

tipo enfisema

Bronquiectasias (BQ) No BQ

IBC No IBC

IPE4

Antibiótico

+

Fenotipo agudizador


Cort. Inh.

+

LAMA o LABA

o

Cuadruple combinación

Triple combinación




Inhibidores de la fosfodiesterasa 4

(IPE4)

Los IPE4 son fármacos que actúan en

las células relacionadas con la infl ama-

ción de la EPOC; reducen la infl ama-

ción y las exacerbaciones y mejoran la

CVRS. Dentro de este grupo tenemos

las metilxantinas, que son IPE no se-

lectivos, y el rofl umilast, un IPE4 selec-

tivo que ha demostrado prevenir las

agudizaciones en pacientes con EPOC

grave que presentan tos y expectora-

ción crónica y que además sufren rea-

gudizaciones frecuentes, siendo por

tanto útiles en los pacientes con feno-

tipo reagudizador con bronquitis cróni-

ca1. Roflumilast consigue un incre-

mento en el FEV1 de 50 a 70 mL en

pacientes en tratamiento con LABA o

LAMA1 y disminuye hasta un 20% las

reagudizaciones de moderadas a gra-

ves3 (NNT de 5 en 1 año).

Los efectos adversos más habituales

son las náuseas, la anorexia, la dia-

rrea, el dolor abdominal, la cefalea y

las alteraciones del sueño (NNH de

34). Se producen al inicio del trata-

miento y suelen desaparecer en las 2

primeras semanas. La diarrea y la pér-

dida de peso son los efectos más fre-

cuentes (6-12%)1,3. Rofl umilast debe

evitarse en pacientes con bajo peso y

administrarse con precaución en pa-

Tabla 1. Fármacos para la EPOC

Formulaciones y dosis habituales de los fármacos para la EPOC

Fármaco Inhalador (μg) Solución para nebulización(mg/mL)

Vía oral Inyectable Duración de la acción (h)

Beta-2 adrenérgicos

De acción corta (SABA)

Salbutamol 100-200 mdi 1 0,05% 4-6

Terbutalina 400-500 dps 2,5-5 mg 4-6

De acción prolongada (LABA)

Formoterol 4,5-12 mdi y dps 12

Salmeterol 25-50 mdi y dps 12

Indacaterol 150-300 dps 24

Anticolinérgicos

De acción corta (SAMA)

Ipratropio 20-40 mdi 0,25-0,5 6-8

De acción prolongada (LAMA)

Tiotropio 18 dps5 res

24

Metilxantinas

Aminofilina 200-600 mg 240 Variable hasta 24

Teofilina 100-600 mg

Inhibidores de la fosfodiesterasa 4

Roflumilast 500 μg 24

Corticoides inhalados

Beclometasona 50-400 mdi-dps 0,2-0,4

Budesonida 100-200-400 dps 0,2-0,25-0,5

Fluticasona 50-500 mdi-dps

Corticoides sistémicos

Prednisona 5-60 mg

Metilprednisolona 4-8-16 mg

Combinación de beta-2 con corticoides en un dispositivo

Formoterol-budesonida 4,5/160 mdi9/320 dps

Salmeterol-fluticasona 50/100, 250, 500 dps25/50, 125, 250 mdi

mdi: inhalador de dosis medida; dps: dispositivo en polvo seco; res: Respimat. Tomada de Baloria5.



cientes con antecedentes depresivos3.

Nunca debe asociarse a teofi lina.

Mucolíticos

La carbocisteína a largo plazo disminu-

ye el número de exacerbaciones, retra-

sa el empeoramiento de los síntomas y

mejora la CVRS. La GesEPOC contem-

pla su uso en pacientes agudizadores

frecuentes con niveles de gravedad III y

IV que no mejoran pese al tratamiento

con BD1. La N-acetil-cisteína disminuye

las exacerbaciones en pacientes no tra-

tados con CI. No se puede generalizar

el empleo de este grupo de fármacos3.

Antibióticos

En la última década, la efi cacia clínica

de los antibióticos en la EPOC estable

se ha estudiado mediante dos aproxi-

maciones: a) empleo de macrólidos,

intentando aprovechar su acción anti-

infl amatoria, y b) empleo de quinolo-

nas, para lograr la erradicación bacte-

riana. Aunque ambas prácticas dismi-

nuyen la aparición de reagudizaciones,

deben reservarse para pacientes con

un nivel de gravedad IV y reagudiza-

ciones frecuentes pese a un tratamien-

to correcto que en el último año hayan

presentado ingresos hospitalarios o ne-

cesitado múltiples tratamientos anti-

bióticos, y únicamente en centros de

referencia. Las pautas más utilizadas

en los estudios fueron 500 mg/día de

azitromicina durante 3 días por sema-

na durante 1 año y 400 mg/día de

moxifl oxacino durante 5 días cada 2

meses durante 1 año1.

Tratamiento de la EPOC por fenotipos (figuras 3 a 6

y tabla 2)

El manejo de la EPOC estable debe ba-

sarse en el fenotipo y en el nivel de

gravedad del paciente. La base del tra-

tamiento son los BD de acción prolon-

gada. Los fármacos que se añadan de-

penderán del fenotipo.

El tratamiento del fenotipo no agudiza-

dor, tanto con enfi sema con bronquitis

crónica, se basa en los BD solos o en

asociación. Las teofi linas tienen su lu-

gar en niveles de gravedad IV.

El tratamiento del fenotipo mixto

EPOC-asma se basa en la asociación

Tabla 2. Tratamiento farmacológico de la EPOC según los fenotipos y niveles de gravedad

Fenotipo

No agudizador con enfisema o bronquitis crónica

Mixto EPOC-asma

Agudizador con enfisema

Agudizador con bronquitis crónica

Niv

el d

e gr

aved

ad

I LAMA o LABASABA o SAMA

LABA + CI LAMA o LABA LAMA o LABA

II LAMA o LABALAMA + LABA

LABA + CI (LAMA o LABA) + CILAMA + LABALAMA o LABA

(LAMA o LABA) + (CI o IPE4)LAMA + LABALAMA o LABA

III LAMA + LABA LAMA + LABA + CI LAMA + LABA + CI LAMA + LABA+ (CI o IPE4)(LAMA o LABA) + (CI o IPE4)Valorar añadir carbocisteína

IV LAMA + LABA + teofilina LAMA + LABA + CI(valorar teofilina o IPE4 si hay expectoración

LAMA + LABA + CI(valorar teofilina)

LAMA + LABA + (CI o IPE4)LAMA + LABA + CI + IPE4Valorar añadir carbocisteínaValorar añadir teofilinaValorar añadir antibióticos

CI: corticoides inhalados; IPE4: inhibidores de la fosfodiesterasa 4; LABA: beta-2 adrenérgicos de acción prolongada; LAMA: anticolinérgicos de acción prolongada; SABA: beta-2 adrenérgicos de acción corta; SAMA: anticolinérgicos de acción corta. Tomada de la GesEPOC1.

• La base del tratamiento de la EPOC estable son los broncodilatadores (BD) de acción prolongada.

• Los fármacos que se deben añadir a los BD de acción prolongada dependerán del fenotipo del paciente.

• El tratamiento del fenotipo mixto se basa en la combinación de BD de acción prolongada asociados con corticoesteroides inhalados (CI).

• El tratamiento del fenotipo agudizador con enfi sema se basa en los BD de acción prolongada, a los que se puede añadir los CI y la teofi lina, según el nivel de gravedad.

• El tratamiento del fenotipo agudizador con bronquitis crónica se basa en los BD de acción prolongada, a los que se puede añadir CI, inhibidores de la fosfodiesterasa 4 o mucolíticos, dependiendo de la gravedad, o en casos especiales, antibióticos de forma preventiva.

• Se debe prestar especial atención a las comorbilidades.

RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA




de LABA con CI desde los primeros ni-

veles, pudiendo asociarse posterior-

mente LAMA (estadio III) y teofi linas o

IPE4 (estadio IV).

El tratamiento del fenotipo agudizador

con enfi sema se basa en los BD de ac-

ción prolongada, a los que se puede

añadir CI (estadios II-III) o teofi lina en

dosis bajas (estadio IV).

El tratamiento del fenotipo agudizador

con bronquitis crónica se basa en los

BD de acción prolongada, a los que se

pueden añadir CI e IPE4 a partir del

estadio II y mucolíticos o antibióticos

en casos muy seleccionados (estadio

IV).

Se debe prestar especial atención a las

comorbilidades, optimizando su con-

trol. ■

Bibliografía1. Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tra-tamiento de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Guía española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol. 2012; 48 Supl 1: 1-83.2. Calle Rubio M, Pinedo Sierra C, Rodríguez Hermo-sa JL. Tratamiento farmacológico de la EPOC. ¿Dónde nos encontramos? Arch Bronconeumol. 2010; 46 Supl 10: 3-7.3. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Di-sease. Updated 2011. Disponible en: http://www.goldcopd.org/Guidelines/guidelines-resources.html 4. Izquierdo Alonso JL, Rodríguez Glez-Moro JM. Uti-lización excesiva de corticoides inhalados en la en-fermedad pulmonar obstructiva crónica. Arch Bron-coneumol. 2012; 48(6): 207-212.5. Baloira A. Triple terapia en el tratamiento de la EPOC. Arch Bronconeumol. 2010; 46 Supl 8: 25-30.

6. Marín JM. Viejos y nuevos criterios para clasificar la EPOC. Arch Bronconeumol. 2004; 40 Supl 6: 9-15.7. Guía de práctica clínica de diagnóstico y tratamien-to de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. SEPAR-ALAT, 2009. Disponible en: www.separ.es8. Masa FJ, Sobradillo V, Villasante C, Jiménez-Ruiz CA, Fernández-Fau L, Viejo JL, et al. Costes de la EPOC en España. Estimación a partir de un estudio epidemiológico poblacional. Arch Bronconeumol. 2004; 40(2): 72-79.9. Nie JX, Wang L, Upsher R. Can Respir J. 2007; 14(8): 485-489.10. Soler-Cataluña JJ, Martínez-García MA, Román-Sánchez P, Salcedo E, Navarro M, Ochando R. Severe acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 2005; 60(11): 925-931.11. Alfageme Michavila I. El bloqueo colinérgico en el tratamiento de la EPOC. Arch Bronconeumol. 2007; 43(6): 297-299.12. García Río. Otros fármacos (no broncodilatado-res) en la EPOC. Arch Bronconeumol. 2004; 41 Supl 1: 34-40.


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¿Se nos olvida?Sección coordinada por M. Blasco Valle


Valorar etiologías infrecuentes de diabetes

Victor Abadía GallegoEspecialista MFyC. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.

José María Ferreras AmezEspecialista MFyC. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.

En 1997 la Asociación Americana de diabetes (ADA) y

un comité asesor de la OMS establecieron la clasifi ca-

ción de la diabetes aún vigente, introduciendo categorías

como diabetes tipo 1 y tipo 2, gestacional y un cuarto

grupo secundaria a defectos genéticos en la acción de la

insulina y otras enfermedades endocrinas, así como in-

fecciones, enfermedades inmunes y por fármacos.

La resistencia insulínica tipo A se caracteriza por la triada

de hiperinsulinemia, acantosis nigricans e hiperandroge-

nismo ovárico en mujeres sin lipodistrofi a ni sobrepeso.

El leprechaunismo es una muy rara enfermedad autosó-

mica recesiva, defi nida por un grave retraso de creci-

miento, facies dismórfi ca, lipoatrofi a e hipotrofi a muscu-

lar, con una esperanza de vida de pocos meses. El

síndrome de Rabson-Mendenhall puede considerarse

una forma menos grave del anterior asociando displasia

dental, anomalías del pelo y uñas, hirsutismo y facies

acromegaloide. La diabetes MODY o del adulto de inicio

juvenil se caracteriza por antecedentes familiares de dia-

betes, debut en la segunda a quinta década de la vida

(generalmente antes de los 25 años) e hiperglucemia le-

ve sin tendencia a la cetosis y sin precisar tratamiento

con insulina, aunque a veces sea necesaria para un con-

trol óptimo. Representa el 1-2% del total de diabetes pe-

ro se considera infradiagnosticada, ya que su identifi ca-

ción es un reto diagnóstico por su similitud clínica con

los tipos 1 y 2.

Las pruebas diagnósticas genéticas específi cas no son

de uso rutinario y sólo se realizan cuando se plantea el

diagnóstico diferencial con la diabetes tipo 1.

La afectación difusa y extensa al páncreas puede originar

también diabetes y así sucede en la pancreatitis aguda

necrótica, traumatismos, fi brosis quística, pancreatecto-

mía total, adenocarcinomas, hemocromatosis y pancreo-

patía fi brocalculosa.

En diversas endocrinopatías el efecto antagónico a la in-

sulina de las hormonas liberadas puede originar diabe-

tes, así sucede en la acromegalia y gigantismo (aumento

de la hormona del crecimiento), en el feocromocitoma

(catecolaminas), hipertiroidismo (hormonas tiroideas),

enfermedad de Cushing (glucocorticoides) y glucagono-

ma (glucagón). En el caso de un aldosteronoma la hipo-

potasemia inducida puede inhibir la secreción de la insu-

lina. La hiperglucemia secundaria suele revertir al

corregir el trastorno hormonal.

Entre las enfermedades autoinmunes fi gura el Síndrome

stiff-man, una rara enfermedad neurológica de causa des-

conocida caracterizada por rigidez muscular progresiva,

preferentemente axial, con espasmos dolorosos.

Entre los fármacos que pueden originar diabetes se inclu-

yen los corticoides, los anticonceptivos orales, hormonas

tiroideas, inmunosupresores como tacrolimus y ciclospo-

rina, ácido nicotínico, doxazosina, clonidina, estatinas,

tiazidas y betabloqueantes (BB) La diabetes secundaria a

tratamiento corticoideo precisa siempre de la administra-

ción de insulina como tratamiento. El interferón alfa pue-

de provocar durante su tratamiento trastornos autoinmu-

nes entre los que también se incluye la diabetes. La

pentamidina, utilizada para el tratamiento y profi laxis de

la neumonía por neumocistys carinni en pacientes inmu-

nodeprimidos, puede producirla por destrucción de célu-

las beta. Existe evidencia que apoya la relación causal en-

tre estatinas y la aparición de diabetes, aunque el

aumento del riesgo se da en pacientes con hiperglucemia

en ayunas y otros factores de riesgo como hipertensión

arterial, hipertrigliciremia o aumento del índice de masa

corporal (IMC). Con todo, el balance benefi cio-riesgo es

favorable en este tipo de pacientes. Las tiazidas pueden

inducir de forma temprana el desarrollo de diabetes por

cambios en el potasio sérico (hipocaliemia) especialmen-

te si existe intolerancia a la glucosa en cuyo caso es pre-

ferible no usarlas como antihipertensivo aunque no estén

estrictamente contraindicadas. Con respecto a los BB

existe riesgo de desarrollar diabetes con aquellos que no

tienen propiedades vasodilatadoras asociadas, siendo

más frecuente con atenolol; no obstante, el tratamiento

concomitante con un inhibidor de la enzima conversora

de la angiotensina (IECA) disminuye su incidencia. El car-

vedilol no empeora los niveles de la hemoglobina glucosi-

lada por el contrario disminuye la resistencia a la insulina

y retrasa la aparición de microalbuminuria. ■

BibliografiaTimsit J, Bellanné-Chantelot C, Dubois-Laforgue D, Velho G. Diag-nosis and management of maturity-onset diabetes of the young. Treat Endocrinol. 2005; 4(1): 9-18.

32 7DM848 SE NOS OLVIDA.indd 3232 7DM848 SE NOS OLVIDA.indd 32 11/02/13 08:5711/02/13 08:57

33

Gestión sanitaria

Marketing, adventistas y longevidad centenaria


Gerard CostaProfesor de Esade. Barcelona

A veces a los propios profesionales del marketing nos

atemoriza constatar lo efi caz que puede llegar a ser

el uso del marketing. No hablamos de la publicidad, sino

del marketing que detecta qué valoran los clientes y mo-

difi ca el producto o servicio para hacerlo tan atractivo

que no se pueda resistir a su compra. Y aún más: es en

el ámbito de la venta de ideas, de intentar modifi car

comportamientos, dónde se obtienen los resultados más

inesperadamente efi caces. Porqué, ¿cómo podríamos

convencer a un ciudadano de que modifi que su estilo de

vida hacia opciones más sanas o de que abrace una re-

ligión?

El marketing social busca promover ciertos comporta-

mientos sociales; no referidos a la compra de algún pro-

ducto, sino a que los ciudadanos dejen el consumo de

tabaco, se realicen las mamografías pertinentes como

pruebas preventivas, o lograr acólitos para mi partido po-

lítico o causa social. Un programa exitoso de marketing

social debe conectar emocionalmente, hacer pensar al

público, pero evitando esa vía de educar al ciudadano

que sabemos que acaba siendo contraproducente: nadie

quiere ser educado a cierta edad, y menos en temas y

comportamientos sobre los que nos da pereza pensar,

donde ya sabemos que no actuamos responsablemente.

No lograremos más aceptación de la revisión de colon o

más donantes de órganos a través de educar a las perso-

nas, sino a través de un marketing que haga que estos

comportamientos sean percibidos como mucho más

atractivos.

Insistir e intentar educar a los ciudadanos en los hábitos

saludables es pues una batalla perdida: todos sabemos

cuan insalubres son muchos de nuestros hábitos, pero

por favor no me lo recuerde. Así lo vio el Florida Hospital,

una red de centros en Florida, y con el asesoramiento de

un especialista en marketing social logró realizar una

nueva propuesta de valor: ¿le gustaría pensar en cómo

llegar a los 100 años de edad de un modo saludable?. A

casi todas las personas les apasiona pensar en su longe-

vidad, y aún más si lo tangibilizamos en cómo llegar a los

100 años con salud. Para todos ellos se creó el programa

Healthy 100 (www.healthy100.org), una visión y un pa-

quete de herramientas que nos ayudan a pensar cómo

hacerlo posible.

A partir de este eje, muchas políticas, muchas acciones:

recetas saludables, videos testimoniales de adorables

centenarios, newsletters periódicas, o una app para el

móvil con la que poder realizar un seguimiento de mi sa-

ludable ingesta diaria de agua. Y como herramienta defi -

nitiva el Life Expectancy Calculator (www.healthy100.org/

tools). Otras organizaciones ya habían desarrollado cal-

culadoras de expectativa de vida: las del sector público

que ofrecen algo tan poco atractivo y generador de com-

portamientos como es saber el promedio de vida para los

nacidos en un lustro; las de las compañías de seguros,

donde siempre sospechamos acabará apareciendo una

prima más elevada o un nuevo seguro ofertado; o la mu-

cho más amena www.livingto100.com que te ofrece con

sólo 40 preguntas, y algunas tan sorprendentes como el

número de amigos nuevos que tienes o las veces al día

que te cepillas los dientes, una expectativa de vida razo-

nable.

La calculadora del Florida Hospital mejora las versiones

anteriores con nuevas aplicaciones y resultados: una res-

puesta personalizada a cada comportamiento que haya-

mos detallado, o un listado de hábitos a modifi car. Pero

el más innovador es su mayor aportación en términos de

marketing: una permanente aplicación what if, qué ocu-

rre si, que me permite ir recalculando cuantos años de

vida saludable me puede aportar cada cambio de hábi-

tos. Un ejemplo magistral de marketing, de cómo recon-

vertir una educación en hábitos alimentarios a una apli-

cación muy valorada por el usuario potencial.

Aunque siempre, en cualquier proyecto de marketing,

ocurre como en los clásicos guiones de cine de David

Mamet: siempre hay una última intención no detectada.

Cuando el usuario de la calculadora ya está enganchado,

aparece el acrónimo CREATION de ocho secretos para

una vida sana, uno de los cuales es la confi anza en Dios.

Y se nos desvela como el hospital es propiedad de los

adventistas, que aportan un estudio del National Geogra-

phic mostrando cómo algunas de las zonas del globo con

mayor longevidad de sus ciudadanos son zonas con una

alta concentración de adventistas (Okinawa, Loma Lin-

da….). Con lo que el marketing ha sido utilizado nueva-

mente para dar valor a una idea, a un valor que quere-

mos compartir con los ciudadanos, evitando la publicidad

o la educación y potenciando que la idea sea el máximo

atractiva posible. ■

33 7DM848 GESTION.indd 3333 7DM848 GESTION.indd 33 11/02/13 08:5811/02/13 08:58

34

¿Quiere compartir su opinión?


@@O P I N I Ó N


Cuando uno padece una enfermedad descu-

bre la existencia de un conjunto de síntomas

que quedan ocultos en la relación que se tienen

con los médicos y los demás. Las enfermedades

tienen en común su tendencia a ubicarse con ra-

pidez, muchas veces antes de ser diagnosticadas,

en tres dimensiones: la orgánica o física, la emo-

cional o psicológica, y la social. La medicina res-

ponde muy bien a la dimensión orgánica siguien-

do los mapas anatómicos y las trayectorias

fi siopatológicas descritas en los tratados médicos

y aprendidas en los estudios de pregrado. Sin em-

bargo, el estado de vulnerabilidad que acompaña

a la enfermedad y a sus consecuencias está au-

sente en los libros y en las aulas de la facultad.

Durante años hemos hablado con enorme

complacencia de que teníamos uno de los me-

jores sistemas sanitarios del mundo, un hecho

que sólo se puede valorar si tenemos claros

cuáles son los resultados que queremos medir

y los sistemas con los que nos vamos a compa-

rar. La supuesta perfección de nuestro sistema

es poliédrica, atribuible más a la incorporación

de nuevas tecnologías, a la competencia técni-

ca de los profesionales y a la construcción de

equipamientos, que a los aspectos relaciona-

dos con las competencias de trato humano, la

capacidad de cuidar o la coordinación entre ni-

veles asistenciales. La navegación por el siste-

ma sanitario y por la enfermedad resulta de

una gran complejidad para la mayoría de los

pacientes, sobre todo cuando ésta se realiza

mediante un lenguaje y unas instituciones he-

chas por y para profesionales. En la mayoría de

las casas son instituciones gélidas que invitan

al trato frío, dónde la confortabilidad parece ha-

bitar más en la tecnología y en el lenguaje téc-

nico que en la relación entre personas. El refu-

gio está en tratar la enfermedad, la difi cultad

radica en saber tratar a los enfermos.

Sorprende esa ausencia de formación en desa-

rrollar la empatía apropiada para que el paciente

perciba que se comparte su dolor, aquel que pro-

duce el duelo asociado a lo que uno empieza a

perder como consecuencia de la enfermedad. A

veces, generamos profesiones que intermedian,

como si eso del miedo también tuviera itinerarios

anatómicos conocidos. Ahí comienzan los recur-

sos fáciles, desde el anímese al pensamiento po-

sitivo. ¿Cómo alguien que ve cerca la muerte va a

sentarse en el balancín del pensamiento positivo

tragándose el miedo envuelto en una sábana de

happy faces? Mientras tanto, las esperas en el

hospital se hacen muy largas y las visitas médicas

cada vez son más cortas. Y en esa brevedad, a

veces el familiar quiere hablar más que el pacien-

te, buscando certezas dónde no las hay e inco-

modando al médico, al que le cuesta reconocer

que no hay respuestas o si lo hace debe limitarse.

Es ahí dónde el paciente anda bloqueado dicien-

do que todo va bien para no dañar la relación, ol-

vidándose de lo que le preocupa, porque si no le

preguntan los demás por ello quizás es que eso

del miedo, la incertidumbre y el vértigo sean me-

ras sensaciones banales.

Todo transcurre así en el tiempo hasta que hay

pacientes que acaban sintiéndose culpables de

su propio devenir. A eso ayuda la ignorancia, nu-

la preparación y ausencia de empatía de políticos

como la ministra, de cuya presunción de

ignorancia nadie duda cuando habla de copago

disuasorio, o cuando se habla de que los «geren-

tes se asustan cuando hay que sufragar varios

tratamientos de cáncer por vida». ¿Y cuánto se

asustan los pacientes cuando son diagnosticados

de un cáncer? ¿Es que el objetivo es matar a los

pacientes para ahorrar dinero o es el de disuadir-

les de que vayan al médico para no asustar a los

gerentes? ¿Cuánto vamos a seguir tolerando tanta

deshumanización, cretinismo y mezquindad? Es

que hay políticos de la sanidad que se mueven

por el mundo en viajes sufragados y desde terra-

zas de áticos como si estuvieran vacunados

contra la enfermedad de por vida.

Finalmente, preocupa, y mucho, que la parte

que más va a sufrir las tensiones entre políticos

y profesionales van a ser los pacientes. Y al

miedo que produce la enfermedad, el pánico a

la incertidumbre y el desconocimiento sobre

có mo funcionan los dispositivos sanitarios, ha-

brá que añadirle la inseguridad de una asisten-

cia sanitaria intervenida dónde hasta se han

llegado a pintar calaveras en los quirófanos.

Tantos años hablando de la seguridad del pa-

ciente para acabar teniendo un sistema más

inseguro. Pero ya se sabe, ojos que no ven… ■

Síntomas e ignorancias que no se explican

Albert JovellPresidente del Foro Español

de Pacientes

www.albertjovell.com

twitter: @AlbertJovell

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Siete Días Médicos nº 848