Short Case TB DM

  • View
    68

  • Download
    1

Embed Size (px)

DESCRIPTION

TB DM

Text of Short Case TB DM

SHORTCASETB PARU DENGAN DIABETES MELITUS

Oleh:Bayu Aulia Riensya

Pembimbing:Dr. Afdhalun A.Hakim, Sp.JP, FIHA, FAsCCDr. Alfian Nurdi, Sp.PDDr. Wahyu, Sp. PDDr. Oke Viska, Sp.P

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTIRUMAH SAKIT OTORITA BATAMBATAM2013

BAB ILAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIENNama: Tn. BJenis kelamin: PerempuanUmur: 51 tahunAlamat: Batu besar RT 03 RW 01 NongsaPekerjaan: Karyawan swastaStatus perkawinan: MenikahAgama: IslamPendidikan: SLTASuku: MelayuMasuk RS: 23 Januari 2013

ANAMNESISDilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 26 Januari 2013 pukul 14.00 WIB Keluhan Utama: Batuk bercampur darah sejak 3 hari SMRS Keluhan Tambahan: Batuk berdahak sejak 3 bulan yang lalu, demam, sakit kepala bagian belakang, maag. Riwayat Penyakit sekarangOs datang ke RSAL dr.Mintohardjo dengan keluhan sejak 3 hari yang lalu Os batuk darah. Warna darah merah segar bercampur dengan dahak 1 sendok makan, batuk lebih sering terjadi pada saat istirahat. Os batuk berdahak sejak 3 bulan yang lalu. Dahak berwarna putih kental. Os mengaku demam, demamnya naik turun tidak beraturan. Os juga mengaku setiap batuk timbul nyeri di dada kiri, nyeri dirasakan tajam dan kadang menjalar sampai ke punggung, nyeri hilang saat tidak batuk. Kadang-kadang disertai sesak terutama saat batuk dan berbaring, sesak tanpa bunyi ngik. Os mengeluh berkeringat banyak pada pagi dan malam serta sering menggigil jika terlambat makan. Nafsu makan masih baik 3 kali sehari, ada mual, tidak ada muntah, tidak ada nyeri ulu hati, namun terjadi penurunan berat badan selama 6 bulan terakhir sekitar 14 kg. BAB lancar 1 kali sehari dan sering BAK warna kuning jernih. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat pengobatan paru selama 6 bulan disangkal Riwayat hipertensi disangkal Riwayat DM sejak 5 tahun yang lalu Riwayat asma disangkal Riwayat alergi disangkal Riwayat penyakit jantung disangkal Riwayat sakit maag (+) Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat hipertensi (-) Riwayat DM (+) Ibu Riwayat alergi (-) Riwayat asma (-) Riwayat penyakit jantung (-) Riwayat penyakit paru (-) Riwayat Pribadi dan KebiasaanOs mengaku merokok sejak umur 18 tahun 5 batang/hari. Minum minuman berakohol dan pemakaian obat-obatan suntik disangkal. Os mengaku jarang berolahraga, makan 3-4 kali/hari, dan suka begadang. Riwayat LingkunganOs tinggal di kontrakan di daerah Condet bersama keluarga. Lingkungan sekitar padat namun cukup bersih. Di lingkungan tempat tinggal tidak ada yang menderita batuk-batuk maupun sakit paru. Di lingkungan kerja ada 2 teman os yang sakit batuk. Riwayat Sosio EkonomiOs bekerja sebagai karyawan di sebuah perusahaan AC dengan gaji 3 juta per bulan.

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan UmumKesan sakit : Tampak sakit ringanKesadaran : Compos mentisStatus GiziBerat badan: 41 kg Tinggi badan : 165 cmIMT : 15,05 kg/m2 (underweight)Tanda vital Suhu : 36,10 CNadi : 76 x/menit Pernafasan : 24 x/menit, abdominothorakalTekanan Darah: 110/80 mmHgStatus GeneralisKepala : Normocephali, rambut hitam, tidak mudah rontok, distribusi merata Mata : Pupil : Isokhor Refleks cahaya : +/+ Konjungtiva : Anemis +/+ Sklera : Ikterik -/-Hidung : Septum deviasi : - Sekret : -/- Hiperemis : -/- Hipertrofi : -/-Telinga : Bentuk telinga normal kanan dan kiri MT Intak: +/+ Nyeri tekan: -/- Mukosa hiperemis : -/- Serumen : -/- Sekret : -/-Mulut : Mukosa bibir normal Oral hygiene baik Faring tidak hiperemis Tonsil T1-T1 tenangLeher : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid Trakea letak di tengah tidak ada deviasi JVP 5+1Thorax Paru Inspeksi : Normochest Bentuk dada simetris saat statis dan dinamis Tidak ada retraksi dinding dada Palpasi : Tidak ada nyeri tekan Vokal fremitus +/+ simetrisPerkusi : Sonor diseluruh lapang paru Batas paru hepar : linea midclavicularis dekstra ICS 5Auskultasi : Vesikular dikedua lapang paru Ronkhi -/- Wheezing -/- Jantung Inspeksi : Iktus cordis tak tampak Palpasi : Iktus cordis teraba di linea midclavicularis sinistra ICS 5Perkusi : Batas jantung kanan linea sternalis dekstra ICS 4, Batas jantung kiri di linea midclavicularis sinistra ICS 5Auskultasi : BJ 1 dan BJ 2 reguler, murmur -, gallop -Abdomen Inspeksi : Perut tampak datar, simetris, sikatriks(-) Palpasi : Supel (+) Hepatomegali (-) Splenomegali (-) Nyeri tekan epigastrium (+) Perkusi : timpani, shifting dullness (-)Auskultasi: Bising usus 4x/menitEkstremitas Atas : Akral hangat, edema -/- Ekstremitas Bawah : Akral hangat, edema -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan LaboratoriumGlucotest

Pemeriksaan HasilRujukan

Gula darah sewaktu201*mg%